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Palabras Clave:
Resumen
- Potasio
- Arritmias
Las alteraciones del metabolismo del potasio son muy frecuentes en la prctica clnica, con un
espectro de presentacin que vara desde leve hipopotasemia asintomtica secundaria al uso
de diurticos a hiperpotasemia grave con riesgo de arritmias graves o parada cardiaca. Tanto la
hipopotasemia como la hiperpotasemia ocasionan una alteracin de la polarizacin de la membrana celular, dando lugar a una alteracin en la excitabilidad del corazn, tejido nervioso y del
musculo liso y esqueltico. Por tanto, es esencial tanto el conocimiento de la homeostasis para
poder evitar sus efectos deletreos, como el reconocimiento precoz de este trastorno electroltico para poder instaurar rpidamente un tratamiento eficaz.
Keywords:
Abstract
- Potassium
Potassium disorders
- Hiperpotasemia
- Hipopotasemia
- Hyperkaliemia
- Hypokaliemia
- Arrhytmias
Alterations of potassium metabolism are common in clinical practice, with a diverse clinical spectrum
ranging from mild asymptomatic hypokalemia secondary to the use of diuretics to hiperkaliemiainduced life-threatening arrhythmias or cardiopulmonary arrest. Both hypo- and hyperkalemia
causing an alteration of the polarization of the cell membrane leading to altered excitability of the
heart, nervous system and smooth and skeletal muscle tissue. Therefore, it is essential knowledge of
potassium homeostasis to prevent its deleterious effects and early recognition of this electrolyte
disorder in order to establish an effective treatment.
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Requerimientos diarios
Los requerimientos mnimos diarios de K son de 1.600 a
2.000 mg (40-50 mEq). Tal aporte se consigue con una dieta
variada, no obstante, en personas ancianas que viven solas o
con limitaciones, el aporte de K con su dieta puede ser insuficiente para cubrir las necesidades diarias. Por el contrario,
personas que consuman elevadas cantidades de frutas y verduras pueden llegar a ingerir 200-250 mEq de K al da5.
Los pacientes que tomen medicacin crnica o tengan
alguna enfermedad que altere el balance de K (por ejemplo
la toma de diurticos o presencia de insuficiencia renal crnica) deben incrementar o restringir la ingesta de alimentos
ricos en K para evitar los efectos deletreos de la hipo o hiperpotasemia.
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Aldosterona
Aunque su principal actuacin es la excrecin de K a nivel
renal, estimula tambin la secrecin de K por el intestino, las
glndulas sudorparas y las salivares y favorece la entrada de
K en la clula.
Al igual que con la insulina, existe un feedback para la aldosterona. La hiperpotasemia estimula la liberacin de aldosterona (a travs de la angiotensina II) y la hipopotasemia la inhibe.
Hormona tiroidea
Estimula la sntesis de Na/K-ATPasa, lo cual puede contribuir a la hiperpotasemia que presentan los pacientes hipertiroideos7.
Cambios en el pH
La acidosis metablica se asocia a hiperpotasemia y la alcalosis a hipopotasemia. Las alteraciones respiratorias del equilibrio cido-base tienen poco efecto sobre el movimiento
transcelular del K.
En las acidosis inorgnicas (hiperclormicas o con hiato
gap normal), los hidrogeniones del medio extracelular entran
en la clula aumentando la carga positiva del lquido intracelular, lo que provoca la salida pasiva del K para mantener la
electroneutralidad. Sin embargo, si el mismo grado de acidosis es producido por cidos orgnicos como el cido lctico,
actico o E-hidroxibutrico (acidosis con hiato gap aumentado) este fenmeno es menos acusado, ya que stos son ms
permeables y penetran fcilmente en las clulas, con lo que
reducen el gradiente elctrico favorable a la salida de K.
En la alcalosis metablica, el aumento de bicarbonato en
el suero provoca la salida de hidrogeniones del interior de la
clula como mecanismo tampn, lo que provoca la entrada
de K para mantener la electroneutralidad.
Se calcula que por cada 0,1 de descenso en el pH la concentracin plasmtica de K asciende 0,6 mEq/l, y desciende
igual cantidad con los ascensos del pH. No obstante, esta
relacin debe tomarse slo de forma orientativa, ya que el
valor final de la cifra de K va a depender de otros muchos
factores, como la naturaleza exacta y duracin del trastorno
cido-base, los depsitos preexistentes de K y fundamentalmente de la excrecin renal de K.
Osmolalidad del lquido extracelular
El aumento de la osmolalidad del lquido extracelular como
el producido por hiperglucemia intensa o administracin de
manitol produce un paso de agua desde el interior de la clula al espacio extracelular. La salida de agua arrastra pasivamente K hacia el lquido extracelular (arrastre de solvente),
dando lugar a hiperpotasemia. As, la presencia de una hipopotasemia o normopotasemia en un paciente con cetoacidosis diabtica indica una profunda deplecin de K por diuresis
osmtica.
En resumen, los factores que favorecen la entrada de K
en la clula son: alcalosis metablica, insulina, estimulacin
E2-adrenrgica y la aldosterona. El conocimiento de estos
factores tiene inters en la prctica clnica, ya que en ellos se
basa el tratamiento de la hiperpotasemia grave.
Los factores que favorecen la salida de K al espacio extracelular son: acidosis metablica, hiperosmolalidad extracelu-
Hiperpotasemia
Incremento de la aldosterona
El incremento en la ingesta o de la concentracin de K en el
plasma estimula la secrecin de aldosterona que aumenta la
reabsorcin distal de Na y la secrecin renal de K. La hipopotasemia inhibe la secrecin suprarrenal de aldosterona. La
aldosterona acta estimulando todos los procesos que secretan K: incrementa el nmero de canales abiertos de Na/K en
la membrana luminal y aumenta la actividad de la bomba
Na/K-ATPasa de la membrana baso lateral.
Mecanismo etiopatognico
Las causas de hiperpotasemia pueden ser debidas a una excrecin renal insuficiente de K, desplazamiento transcelular,
aporte excesivo y rpido de K y errores en la medida12 tabla 1.
Aunque las causas de hiperpotasemia son numerosas, en la
prctica clnica la insuficiencia renal es la principal causa de
hiperpotasemia, seguida del uso de frmacos y la hemolisis13.
TABLA 1
Causas de hiperpotasemia
Pseudohiperpotasemia
Hemolisis (in vitro o por error de extraccin de muestra)
Hiperviscosidad (leucocitosis o trombocitosis intensa)
Sobrecarga rpida de potasio
Transfusin masiva
Hipomagnesemia
Es un factor causante de prdidas renales de K, cuyo mecanismo fisiolgico es incierto. Tiene relevancia clnica debido
Derivacin urinaria
Derivacin urinaria-yeyunal
IRC: insuficiencia renal crnica.
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La excrecin renal de K depende de tres factores: adecuada secrecin de aldosterona, adecuada respuesta a aldosterona y adecuado aporte de Na y agua en la nefrona
distal.
Existen cuatro causas principales de hiperpotasemia secundaria a una reduccin en la secrecin renal de K13 que
enumeramos a continuacin.
Secrecin reducida de aldosterona
Observada en:
1. Insuficiencia suprarrenal. En todo paciente que curse
con hipotensin grave, acidosis metablica, hiperpotasemia e
hiponatremia debe plantearse el diagnstico diferencial de
crisis addisoniana.
2. Dficits congnitos en la sntesis de aldosterona (sndrome de Gordon, dficit de 21 hidroxilasa). Son muy raros.
3. Hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubular renal tipo IV). Cursa con hipercaliemia a pesar de presentar cifras de filtrado glomerular superiores a 20 ml/min, y
acidosis metablica hiperclormica. Aparece en diversas enfermedades renales como la nefropata diabtica y las nefropatas intersticiales. Diversos frmacos pueden causar hipoaldosteronismo hiporreninmico: los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) (inhiben la sntesis de renina), inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA),
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II),
heparina (inhibe la sntesis de aldosterona en la glndula suprarrenal), ciclosporina y tacrolims. Los IECA y ARA II son
hoy en da una de las causas ms frecuentes de hiperpotasemia, especialmente en pacientes con otros factores predisponentes como diabetes, insuficiencia renal o uso concomitante
de diurticos ahorradores de K.
Inadecuada respuesta a la aldosterona o resistencia
mineralcorticoide
La causa ms comn es el fracaso renal crnico y los diurticos ahorradores de K que actan compitiendo con aldosterona (espirinolactona) o bloqueando los canales de Na en las
clulas de tubos colectores (amiloride y triamterene). Antibiticos como pentamidina y trimetroprim actan de manera
similar15.
Disminucin del aporte distal de agua y sodio
La deplecin de volumen circulante eficaz bien por prdidas
(gastrointestinales o renales) o por diminucin del gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca) o vasodilatacin (cirrosis) da
lugar a un menor aporte de agua y Na a nivel de la nefrona
distal, alterndose la secrecin de K originando hiperpotasemia. Habitualmente los pacientes con insuficiencia cardiaca
y cirrosis suelen tomar de manera conjunta frmacos como
IECA y ahorradores de K, contribuyendo a aumentar la hiperpotasemia.
Enfermedad renal aguda y crnica
Varios de los factores anteriores estn presentes. En la insuficiencia renal aguda la hiperpotasemia es ms frecuente en
pacientes con oliguria y que adems tienen asociada una liberacin extracelular aumentada de K (rabdomiolisis o lisis
tumoral). En la insuficiencia renal crnica, hasta fases avan-
zadas de la enfermedad (aclaramiento de creatinina por debajo de 20 ml/minuto), se mantiene normal la excrecin de
K debido a que tanto la secrecin y respuesta a la aldosterona como la llegada de agua y el Na distal se mantienen intactas.
En determinadas enfermedades sistmicas como el mieloma, lupus, nefropata por cadenas ligeras, nefropata intersticial, nefropata por analgsicos, crioglobulinemia mixta,
drepanocitosis o el trasplante renal puede existir una disfuncin generalizada del conducto colector originando acidosis
metablica, hiperpotasemia y fracaso renal crnico.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la hiperpotasemia son debidas a las alteraciones en el potencial de membrana de reposo
de los tejidos excitables como corazn, msculo y nervios. La
elevacin de K extracelular va a dar lugar a una despolarizacin de la membrana, siendo de vital importancia a nivel cardiaco16.
Las manifestaciones clnicas son variadas, abarcando desde sntomas inespecficos de cansancio o malestar a trastornos graves de la conduccin cardiaca. La rapidez en el cambio del K extracelular es ms importante que el valor
absoluto de K, por lo que generalmente las manifestaciones
clnicas aparecen cuando el K srico es mayor de 7 mEq/l en
la hiperpotasemia crnica y a valores ligeramente ms bajos
cuando la hiperpotasemia es aguda17.
Manifestaciones neuromusculares
La aparicin de calambres, parestesia y debilidad es frecuente. Puede progresar a una parlisis flcida ascendente que
comienza en las piernas y progresa al tronco y brazos (imitando al sndrome de Guillain-Barr). Los reflejos osteotendinosos estn abolidos o disminuidos con preservacin de los
nervios craneales y tono del esfnter.
Raramente se afectan los msculos
respiratorios.
Existe una alteracin gentica
autosmica dominante, la parlisis
peridica hiperpotasmica que cursa
con episodios de miopata desencadenados por liberacin de K tras
ejercicio intenso o ingesta de pequeas cantidades de K.
Manifestaciones cardiacas
La hiperpotasemia despolariza la
membrana celular, enlenteciendo
la conduccin ventricular y disminuyendo la duracin del potencial de
accin. Estos cambios dan lugar a las
manifestaciones clsicas electrocardiogrficas, alteracin de la conduccin y arritmias vistas en la hiperpotasemia,
Con niveles de K alrededor de
6,5 mEq/l aparecen ondas T picu-
das, con cifras en torno a 6,5-7,5 mEq/l se prolonga el intervalo PR y la onda P se aplana o desaparece. El complejo QRS
se ensancha con cifras de K en torno a 7-8 mEq/l. Con cifras
superiores, el complejo QRS converge con la onda T formando una onda sinuosa seguida de fibrilacin ventricular y
asistolia (fig. 1).
Es importante resaltar que sta es una clasificacin acadmica y que los cambios en el ECG pueden verse afectados
por el pH del lquido extracelular, concentracin de calcio y
Na y la rapidez en la elevacin del K, por lo que a cualquier
grado de hiperpotasemia pueden aparecer arritmias ventriculares como primera manifestacin o presentar un ECG
normal. Por tanto, la sensibilidad del ECG para detectar los
cambios en la cifras de K es baja18.
Las arritmias ms frecuentes en la hiperpotasemia son:
bradicardia, asistolia, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, actividad elctrica sin pulso y en pacientes portadores de marcapasos una alteracin en la captura al elevar el
umbral de estimulacin19.
Manifestaciones metablicas
La hiperpotasemia interfiere con la eliminacin renal de
amonio, dando lugar a acidosis metablica.
Diagnstico
Para el diagnstico de un paciente con hiperpotasemia debe
realizarse una historia clnica exhaustiva dirigida a la toma de
frmacos, debe obtenerse un ECG, anlisis de sangre con
parmetros de bioqumica renal (electrolitos y creatinina),
recuento celular, gasometra para valorar el estado cido base
y anlisis de orina que nos permitir valorar el pH y electrolitos presentes en la orina.
El primer paso ser distinguir entre verdadera hiperpotasemia y pseudohiperpotasemia. La pseudohiperpotasemia
Fig. 1. Electrocardiograma que muestra las caractersticas ondas T picudas de la hiperpotasemia. K srico
7,9 mmol/l.
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Tratamiento
Al ser la hiperpotasemia un trastorno potencialmente mortal,
debe instaurarse el tratamiento de forma rpida y precoz.
La cifra de K en la que se debe iniciar el tratamiento no
est definida, debido a que el valor aislado de K no es un
buen indicador y que el contexto clnico debe ser tenido en
cuenta. No obstante, se recomienda instaurar tratamiento de
forma inmediata cuando el K sea superior a 6,5 mEq/l o si
aparecen alteraciones en el ECG independientemente de la
cifra de K srico20.
El objetivo del tratamiento es: antagonizar los efectos del
K en la membrana, promover la entrada de K desde el espacio extracelular al interior de la clula y eliminar el exceso de
K del organismo.
Antagonista de membrana
El calcio antagoniza los efectos del K en la membrana, por lo
que debe ser la primera medida teraputica en un paciente
con manifestaciones electrocardiogrficas de hiperpotasemia. El efecto del calcio intravenoso comienza en minutos
pero tiene una vida media corta (30-60 minutos). Debe tenerse en cuenta que no disminuye la concentracin de K
plasmtico, por lo que debe ir seguida de otras medidas destinadas a introducir el K en el interior de la clula.
Puede darse en forma de gluconato clcico o cloruro clcico. El cloruro clcico contiene 3 veces ms de calcio ele4744
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o en enema. Tienen efectividad limitada y tardan horas en hacer efecto, por lo que no estn indicadas en el tratamiento de
la hiperpotasemia aguda. Su administracin rectal junto con
sorbitol debe evitarse, ya que han sido descritos casos de necrosis colnica27. Dosis: Resin Calcio 15-50 g/4-6 horas por
va oral o 30-100 g/4-6 horas diluidos en 250 ml en enema.
Dilisis. Indicada cuando las medidas anteriores han fallado
o existe insuficiencia renal anrica. La hemodilisis es ms
eficaz que la dilisis peritoneal para hacer descender el K.
En el tratamiento de la hiperpotasemia crnica asintomtica adems de tratar el proceso responsable puede utilizarse alguna de las siguientes medidas: restringir el K de la
dieta a 2-3 g/da, valorar la suspensin de frmacos que favorezcan la hiperpotasemia y administrar diurticos de asa6.
Hipopotasemia
Se define hipopotasemia como el valor de K srico inferior a
3,5 mEq/l. Es la alteracin electroltica ms frecuente, apareciendo en el 20% de los pacientes hospitalizados7.
Etiologa
Puede ser debida a un dficit en la ingesta, redistribucin al
espacio intracelular o por prdidas (renales o extrarrenales)
(tabla 2).
La pseudohipopotasemia consiste en falsas disminuciones de las cifras de K que ocurren en leucocitosis extremas
(ms de 1000.000/l) al retrasarse el procesamiento de la
muestra. Los leucocitos captan el K y las cifras que miden
son falsamente bajas.
TABLA 2
Causas de hipopotasemia
Captacin celular de potasio
Pseudohipopotasemia (leucocitosis extrema)
Disminucin de la ingesta
Es una causa infrecuente de hipopotasemia, ya que los riones son capaces de disminuir la excrecin diaria de K hasta
5-25 mEq/da.
Redistribucin al espacio intracelular
Existen numerosas causas de hipopotasemia secundaria al
desplazamiento del K hacia el interior de la clula28:
1. El aporte exgeno de insulina o su liberacin endgena tras una carga de carbohidratos.
2. Estimulacin E-adrenrgica: catecolaminas endgenas
(liberadas por estrs, cafena o teofilina), frmacos agonistas
E-adrenrgicos (broncodilatadores, descongestionantes y
agentes tocolticos).
3. Alcalosis metablica: a su vez la hipopotasemia perpeta la alcalosis al promover la reabsorcin de bicarbonato.
4. Parlisis peridica hipopotasmica: trastorno autosmico dominante que cursa con episodios de parlisis que
pueden afectar a los msculos respiratorios. Se desencadena
por el estrs o ingesta de carbohidratos. El K durante los
episodios disminuye a 1,5-2,5 mEq/l, siendo normal entre
los episodios.
5. Estados de anabolismo: el aumento de produccin de
clulas sanguneas conlleva la entrada de K (leucemias, linfomas, tratamiento de la anemia megaloblstica con vitamina
B12 y el tratamiento con factor estimulante de colonias de
granulocitos-macrfagos).
6. Intoxicaciones: bario, cloroquina y antipsicticos (quetiapina y resperidona).
Prdidas de K
Las prdidas de K renales o extrarrenales son una tercera
causa de hipopotasemia.
Prdidas extrarrenales. Prdidas digestivas en caso de vmitos, aspiracin gstrica, fstula gastrointestinal baja, diarrea profusa o abuso de laxantes. Pueden existir prdidas
cutneas importantes en quemaduras extensas o ejercicio fsico intenso.
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hipopotasemia: acidosis tubular, sndrome de Bartter, sndrome de Gilbert, tubulopatas intersticiales (como la tubulopata por reflujo o nefritis intersticial del sndrome de Sjgren),
hipercalcemia, lisozima y frmacos como cisplatino, aminoglucsidos y anfotericina B.
El incremento de la actividad mineralcorticoide es un
factor relevante de muchas hipopotasemias. Es el mecanismo
principal de los casos de aldosteronismo primario por adenoma suprarrenal, cursa con hipertensin arterial con niveles
bajos de renina. Un sndrome parecido puede producirse tras
la toma de grandes cantidades de cido glicorrinico (presente en el regaliz y el anticido carbenoxolona) que potencia el
efecto mineralcorticoide del cortisol en el rin. En el sndrome de Cushing (especialmente paraneoplsico) la hiperactividad mineralcorticoide provoca hipopotasemia.
En la hipertensin vasculorrenal y en las lesiones arteriolares e hipertensin arterial maligna, la isquemia renal aumenta la produccin de renina y aldosterona, favoreciendo la
hipopotasemia.
El sndrome de Liddle es un defecto congnito autosmico dominante en el canal de Na del tbulo colector que se
caracteriza por alcalosis hipopotasmica e hipertensin con
aldosterona normal. Mejora con amilorida y triamtereno.
Manifestaciones clnicas
La magnitud de los sntomas es proporcional al grado y duracin de la reduccin del K. En general, los sntomas aparecen cuando el K srico cae por debajo de 3 mmol/l, exceptuando los pacientes con patologa cardiaca coexistente
(isquemia miocrdica, insuficiencia cardiaca o hipertrofia
ventricular izquierda) en los que favorece el riesgo de arritmias7.
Sntomas neuromusculares
Con hipopotasemia moderada-grave (K 2,5 mEq/l) aparecen
sntomas de debilidad que comienzan en las extremidades y
avanzan a tronco y miembros inferiores, pudiendo progresar
a parlisis con afectacin de los msculos respiratorios. En
hipopotasemias graves (menos de 2,5 mmEq/l) aparecen calambres, necrosis muscular y rabdomiolisis.
Manifestaciones cardiacas
La hipopotasemia produce unas alteraciones en el ECG caractersticas como son la presencia de onda U, aplanamiento
de la onda T y depresin del segmento ST29.
Predispone a la aparicin de extrasstoles auriculares y
ventriculares, taquicardia auricular paroxstica, bloqueo auriculoventricular, taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular. Asimismo, potencia la toxicidad de la digoxina y en
pacientes tratados con antiarrtmicos que prolongan el QT
incrementa el riesgo de torsades de pointes.
Afectacin renal
Por alteracin de la funcin tubular produce una disminucin de la capacidad de concentracin de la orina con poliuria y polidipsia secundaria, incrementa la produccin de
amonio (favoreciendo la encefalopata heptica) y la reabsor4746
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Diagnstico
Ante un enfermo con hipopotasemia debe realizarse una
anamnesis interrogando sobre el posible consumo de frmacos o la presencia de factores predisponentes a la hipocaliemia (vmitos, diarrea profusa, etc.).
Deber obtenerse un ECG, analtica de sangre con perfil
bioqumico y recuento hematolgico, gasometra arterial y
analtica de orina.
Lo primero ser distinguir si la prdida de K es de origen
renal o extrarrenal: en la hipopotasemia de causa extrarrenal,
el K en orina recogida de 24 horas es inferior a 20 mmol/l
(menos de 15 mmol/l en una muestra aislada): hipopotasemia secundaria a prdidas gastrointestinales, ingesta insuficiente o distribucin transcelular.
Una concentracin de K en orina superior a 20 mmol/l
indica que existe una prdida renal de K por exceso de mineralcorticoide o la presencia anormal de aniones en el tbulo
distal. No obstante, hay que tener en cuenta que la eliminacin de K se encuentra influida por la situacin de la volemia
efectiva. En situacin de hipovolemia llega menos Na al tbulo distal, por lo que se eliminar menos K, por tanto la
concentracin de K slo tiene validez diagnstica si el paciente tiene normovolemia y excreta ms de 100 mmol/da.
Las cifras de K en una muestra aislada puede ser de
orientacin, pero est influida por el estado de concentracin
o dilucin de la orina. El gradiente transtubular de K permite determinar la existencia de actividad mineralcorticoide en
el tbulo distal6.
GTTP = K (orina) x osmolaridad (plasma)/K (plasma) x
osmolaridad (orina).
GTTP menor de 4: ausencia de actividad mineralcorticoide. Indicando una hipopotasemia secundaria a diurticos,
ingesta de cloruro sdico o diuresis osmtica.
GTTP mayor de 7: indica presencia de mineralcorticoide.
La hipopotasemia secundaria a vmitos o aspiracin gstrica, tratamiento diurtico o exceso de mineralcorticoide
cursa con alcalosis metablica.
La hipopotasemia secundaria a diarrea o uso de laxantes,
acidosis tubular renal, nefropatas pierde sal o cetoacidosis
cursa con acidosis metablica.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es prevenir o tratar las complicaciones potencialmente graves (arritmias, parlisis, rabdomiolisis), reponer el dficit de K y diagnosticar y corregir la causa. La urgencia en el tratamiento depender de la magnitud
Bibliografa
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9. t
10.
11.
12. tt
13. t
14. tt
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