Trastorno Afectivo Bipolar

Macarena Carrasco Beatriz Castillo William Campos Brbara Sandoval

Introduccin
El trastorno bipolar (TB) es una de las enfermedades graves del cerebro que
puede afectar a cualquier persona, sabemos de ella que pasa por fases de euforia
y depresin por lo que tambin la denominan enfermedad maniaco-depresiva.
Generalmente el diagnstico de este trastorno tarda meses y a veces aos en
determinarse ya que sus sntomas suelen no ser claros y confundirse con otros
trastornos afectivos, por lo que en el momento de consulta el paciente puede estar
en una etapa crnica e invalidante.
El tratamiento, tradicionalmente ha sido farmacolgico, aunque la combinacin con
terapias psicolgicas han dado muy buenos resultados por lo que se han
complementado, sin embargo, el tratamiento farmacolgico es el fundamental; en
este estudio nos referiremos principalmente a investigaciones farmacolgicas, sus
efectos y reas del cerebro involucradas.
La farmacologa comenz a aplicarse en trastornos psiquitricos a mediados del
siglo XIX, siendo la clorpromazina uno de los frmacos ms importante en la
dcada de 1950 con la que comienza la investigacin y el desarrollo de la
psicofarmacologa clnica que hasta ese momento estaba enfocada en
enfermedades infecciosas. (F. Lpez-Muoz, C. lamos. (2006).Historia de la
psicofarmacologa. Espaa: Editorial Mdica Panamericana S.A.).
Un paciente con TB no tratado conlleva un problema social, familiar y de salud
pblica, sus expectativas de vida disminuyen y su productividad laboral tambin,
aunque el tratamiento no logre mejorar la enfermedad definitivamente, le permite
aliviar los sntomas maniacos y depresivos e incorporarlo a un funcionamiento
psicosocial normal o cerca de lo normal. . El tratamiento actual implica: uso de

estabilizadores, en situaciones agudas se utiliza litio, anticonvulsivantes

(Valproato,

Carbamazepina),

Antipsicticos

convencionales

(Haloperidol,

Clorpromazina), Antipsicoticos Atpicos (Risperidona, Olanzapina, Quetiapina,

Ziprasidona, Aripiprazol, Clozapina), Benzodiazepinas (Lorazepam, Clonazepam).
Se trabaja con la prevencin en la automedicacin y como complemento al
tratamiento, como hemos mencionado estn las psicoterapias que fortalece al
paciente en reas afectivas como la autoestima, familiares, de pareja etc, dando
ms adhesin al tratamiento, disminuyendo el abandono del mismo.

Prevalencia en la poblacin de trastorno bipolar.

La edad promedio para el trastorno bipolar es a los 21 aos. Para el trastorno bipolar I es
18,4 aos y para el trastorno bipolar II es 20 aos con un intervalo de 5 a 10 aos desde la
edad de inicio de los sntomas a la edad de inicio de tratamiento .
Se estima que a nivel mundial el trastorno bipolar presenta una prevalencia de 2,4 % para el
espectro bipolar, 0.6% para el trastorno bipolar I y 0,4% para el trastorno bipolar IIEstudios nacionales muestran una prevalencia de vida para el trastorno bipolar de 2,2%
(mujeres 2,5%, hombres 1,8%)

Caractersticas del Trastorno Bipolar

El trastorno bipolar o trastorno afectivo bipolar (TAB) o antiguamente conocido como
psicosis maniaco depresiva (PMD) es un trastorno psiquitrico con mucha historia en la
humanidad, los griegos ya hacan mencin a un estado de "locura delirante con nimo
exaltado". Areteo de Capadocia fue el que hizo la conexin entre los estados de melancola
y los episodios de mana. Emil Kraepelin, psiquiatra alemn considerado como el padre de
la conceptualizacin moderna de este trastorno, fue el primero en agrupar todas las formas
de melancola y mana en el trmino de enfermedad manaco-depresiva. Presentando

algunas caractersticas comunes a los pacientes que desarrollaban solo depresiones, surge
entonces la idea de una base hereditaria comn, as como la alternancia de los episodios, los
intervalos libres de sntomas, la recurrencia y la presencia junta de depresin y mania en un
mismo episodio (episodio mixto).
Uno de los grandes aportes de Kraepelin fue diferenciar la enfermedad manaco-depresiva
de la "demencia precoz", conocida actualmente como Esquizofrenia; adems fue uno de los
primeros en sealar que el estrs psicolgico puede precipitar los episodios iniciales de
mana y que los episodios posteriores tienden a ocurrir en forma espontnea.
Posteriormente diversos autores han aportado al conocimiento de esta enfermedad,
destacando al Dr. David Dunner, quien en 1976 sugirio una subdivisin del este trastorno y
la denomino tipo II, en la actualidad y reconocidos por el DSM IV 1 existen los siguientes
tipos de trastornos bipolares:
-

Tipo I: Requiere la presencia de al menos un episodio maniaco, con o sin historia de

un episodio depresivo mayor.

Tipo II: Requiere la presencia de al menos un episodio hipomaniaco, con una
historia de al menos un episodio depresivo mayor previo. No debe haber historia de
episodios maniacos o mixtos, debido a la presencia de estos es determinante de un

diagnostico de trastorno bipolar tipo I.

Ciclotimia: Es un trastorno de animo fluctuante, crnico con numerosos sntomas
hipomaniacos y depresivos leves. Ambos sntomas no son suficientes en intensidad,
persistencia o duracin para encontrar los criterios completos de un episodio
depresivo mayor o episodio maniaco. Este trastorno es usualmente crnico
(presencia durante al menos 2 aos).

Etiologa y presentacin Clnica

El trastorno bipolar presenta una etiologa multifactorial, siendo principal la predisposicin
gentica, con diferentes genes afectados en diferentes individuos pero que producen un
trastorno clnico similar. La transmisin del trastorno bipolar no depende del sexo del
1

paciente, aunque habra sugerencias sobre una mayor transmisin por la lnea materna. El
trastorno bipolar se producira, entre otras cosas, por desbalances en distintos sistemas
neurotransmisores, los cuales pueden ser influenciados por diversos factores estresantes
psicosociales que actan como gatillantes.
En el trastorno bipolar se pueden apreciar variadas fases anmicas, siendo la ms frecuente
la aparicin de episodios depresivos. Para una mejor comprensin de las fases anmicas
revisaremos la descripcin de que realiza en DSM IV las fases depresivas, maniacas,
hipomaniacas y mixtas que son las que le dan su caracterstica clnica ms especfica:
Episodio depresivo mayor
Esta fase se caracteriza por una marcada disminucin del estado anmico por un perodo
mnimo de dos semanas, previo a un estado de nimo normal. Los sntomas caractersticos
son el nimo depresivo, presente durante la mayor parte del da, la inhibicin del pensar, la
inhibicin psicomotora, los trastornos de la vitalidad, los trastornos neuro-vegetativos y el
delirio depresivo. El nimo depresivo es el sntoma principal. Se observa una continuidad
entre un ligero abatimiento hasta una profunda sensacin de desaliento y desesperanza.
Existe una expresin facial rgida y sufriente, la postura corporal decada y el lenguaje
monocorde, lento y poco modulado. Frecuentemente los pacientes no pueden llorar, aunque
lo deseen. En los casos ms graves destaca la culpa, el pesimismo, el escepticismo y la
autodescalificacin. En las depresiones con melancola sobresalen la sensacin de ausencia
de sentimientos, la rigidez emocional y la incapacidad de relacionarse.
La persona refiere una disminucin de la atencin, de la capacidad de concentracin y
ocasionalmente de la capacidad de memorizar. La productividad del lenguaje est reducida.
La generacin de ideas es pobre, reducindose a pocos temas. Existe una tendencia a
perseverar en determinados contenidos relacionados con la culpa o temores. En los casos
con melancola, la inhibicin psicomotora y el estado anmico depresivo presentan mayor
intensidad en las maanas, para disminuir durante el da. La inhibicin psicomotora se
manifiesta por una reduccin en la capacidad de decidir y actuar y puede llegar a un grado

mximo denominado estupor depresivo. En estos casos, menos frecuentes, observamos una
incapacidad de reaccionar o responder a los estmulos del medio, con un estado de
conciencia lcido.
Con mayor frecuencia se observan las disminuciones del impulso para desarrollar
actividades. El paciente refiere una gran dificultad para realizar las actividades cotidianas
como levantarse, vestirse, comer, leer o estar en sociedad. Junto con el trastorno del estado
anmico y del impulso el paciente frecuentemente refiere manifestaciones corporales
denominadas trastornos vitales. Estos trastornos pueden manifestarse por la sensacin de
pesadez corporal, molestias generalizadas o bien de presiones y, ocasionalmente, de dolores
localizados en la regin torcica, en el epigastrio, en la cabeza o a veces en zonas
especificas como los dientes o los ojos. En ocasiones pueden presentarse signos
neurolgicos como hipoacusia (disminucin del nivel de audicin por debajo de lo normal),
parestesias (sensacin anormal de hormigueo, adormecimiento o ardor), rigidez muscular o
sensacin de extraeza ante el propio organismo. Los fenmenos delirantes se presentan
habitualmente asociados a mucha angustia, desesperanza y pesimismo. Los pacientes se
encuentran muy preocupados por su situacin de salud, familiar, financiera o laboral.
Finalmente, entre los sntomas vegetativos los pacientes pueden presentar trastornos de
sueo, caracterizados principalmente por una interrupcin de la continuidad del sueo, por
insomnio de conciliacin o insomnio del despertar, disminucin de la libido y de la
potencia o trastorno del trnsito intestinal, caracterizados por constipacin y frecuente baja
de peso. En casos especiales, el apetito y el peso pueden estar aumentando.
Episodio maniaco
Esta fase puede describirse como el cuadro clnico opuesto al estado depresivo. De acuerdo
con esto, los sntomas cardinales son el estado afectivo eufrico, la exaltacin y
desinhibicin del pensamiento y la conducta, el aumento de los sentimientos vitales y las
vivencias maniacales delirantes. La mana se caracteriza por euforia sin causa aparente, un
optimismo patolgicamente sobredimensionado, un humor exaltado y contagioso, una falta

de autocrtica y de cualquier forma de angustia vital. Generalmente los pacientes no tienen

conciencia de su enfermedad debido al bienestar que sienten. Esta situacin anmica puede
presentarse en una forma eufrica, juguetona y alegre, o bien en una forma irritable y
agresiva.
La exaltacin y la desinhibicin del pensamiento se caracterizan principalmente por el
aumento del contenido y la velocidad de las ideas. El pensamiento no sigue un hilo
conductor definido, sino que cambia de meta continuamente por la interferencia de
asociaciones intercurrentes. En la mayora de los casos los pacientes producen
continuamente nuevas ideas y ocurrencias que se van alterando sin un hilo conductor. En
algunos casos puede llegar a tal magnitud que el pensamiento parece incoherente.
La exaltacin psicomotora se caracteriza por una desinhibicin en el lenguaje, en la
conducta y en el actuar. La persona refiere una gran capacidad de trabajo sin ser, en
realidad, eficiente. Junto a ello, se observa una elevacin de la autoestima, que lleva a la
total prdida de autocrtica, a un optimismo patolgico y a un desconocimiento de la
realidad. La elevacin de los sentimientos vitales se puede observar en personas manacas
como lo opuesto a los trastornos descritos en los estados depresivos. La sensacin corporal
es ptima, las personas presentan la sensacin de salud plena, gran vitalidad y fuerza.
El contenido delirante de la persona en estado manaco suele ser congruente con su estado
anmico exaltado. Suelen predominar los delirios de grandeza y sobredimensin de sus
propias posibilidades y capacidades. En estos estados expansivos de la mana todo lo que
aparece recibe una asignacin mayor que la real. La persona cree poder resolver todo tipo
de problemas fcilmente, cree poseer enormes capacidades en el mbito laboral, social o
personal, desconoce completamente sus limitaciones. En algunos casos pueden coexistir
sntomas delirantes con sntomas alucinatorios auditivas.
Los sntomas vegetativos se caracterizan principalmente por una significativa disminucin
del sueo, que suele ser uno de los primeros sntomas de este estado. El paciente manaco

no conoce el cansancio, se siente continuamente activo y pleno de energa. Esta

hiperactividad suele acompaarse de un aumento de la actividad sexual y de la libido.
Episodios Mixtos
Cuando en una misma persona se observa simultneamente la presencia de sintomatologa
depresiva y sintomatologa maniaca se habla de un trastorno mixto. Los trastornos mixtos
suelen presentar gran irritabilidad, angustia y agitacin, unidas a ideas de grandeza,
desinhibicin conductual e insomnio. Con frecuencia se observa un trastorno importante del
curso formal del pensamiento con ideofugalidad, o bien, incoherencias. Frecuentemente es
subdiagnosticado debido a la gran variabilidad clnica que presenta.
Episodio Hipomaniaco
Un episodio hipomanaco se caracteriza por un persistente perodo de estado anmico
expansivo o irritable, claramente distinguible del estado anmico habitual no depresivo y
que presente, una duracin mayor a los 4 das, siendo de menor intensidad que un episodio
manaco y sin tantos desajustes conductuales como ste. Es habitual la dificultad en
identificar estos episodios, ya que la persona que lo padece y su familia, ante un
sentimiento de bienestar importante, les es dificultoso distinguirlo como un perodo de
exaltacin anmica anormal, lo que aumenta el riesgo de recurrencias a futuro debido a la
ausencia de tratamiento. Frecuentemente esta alteracin persiste en el tiempo y puede ir
incorporndose a la personalidad.

El funcionamiento cerebral del trastorno bipolar

Como ya se ha mencionado el trastorno bipolar afecta a la persona en la expresin de las
emociones, estado de nimo y conducta. Las principales vas cerebrales que actan en la
regulacin de las emociones son el sistema lmbico-tlamo-cortical y el circuito lmbicoestriado-plido-cortical.

Si bien no se ha dilucidado la causa exacta del trastorno bipolar, varios estudios apuntan
diversas reas del cerebro y dirigen la atencin hacia las anomalas de los procesos
intracelulares de la funcin cerebral, como receptores celulares y efectos de los
neurotransmisores. Ms recientemente, los estudios exploraron la posibilidad de la
degeneracin neural como probable va final comn del trastorno.
Es posible que las anomalas presentes en estos circuitos confieran una vulnerabilidad
biolgica que, al combinarse con factores del entorno, provoca trastornos del estado de
nimo (Soares Mann, 1997).
Las estructuras que intervienen en la regulacin del nimo afectadas por ese tipo de
trastorno comprenden los lbulos frontal y temporal, la corteza pre frontal, los ganglios
basales y partes del sistema lmbico. El hipocampo tambin puede tener una funcin en el
trastorno bipolar desde el momento en que, en algunas personas, se ha relacionado este
trastorno con cambios estructurales en esta rea del cerebro. La corteza cerebral interviene
en los procesos del pensamiento y es posible que anomalas en esta parte del influyan en
las ideas negativas asociadas con los episodios depresivos del trastorno bipolar.
Algunas zonas situadas a mucha profundidad en el centro del cerebro, el llamado eje
hipotlamo-pituitaria o HP, colaboran en el control de la produccin de adrenalina. Si la
zona HP sufre un desequilibrio, la produccin de adrenalina puede elevarse en exceso,
causando la mana, mientras si desciende anormalmente, aparecer la depresin. As pues,
un desequilibrio en la zona HP del cerebro es una de las posibles explicaciones de la
enfermedad bipolar.
Los expertos sospechan que el trastorno bipolar se activa en varias zonas del cerebro que
estn interconectadas y reciben los nombres de amgdala, lbulo frontal, lbulo temporal e
hipocampo. Los estudios ponen de relieve que las clulas cerebrales de estas zonas mueren
a una velocidad superior en los individuos con trastorno bipolar. Tambin sabemos que las
lesiones, los ataques de apopleja o la epilepsia en el lbulo temporal pueden originar
sntomas semejantes a los del trastorno bipolar. Al examinar pacientes en las horas y los
das siguientes a su primer episodio maniaco-depresivo, se puede observar problemas
cognitivos asociados con el rea correspondiente al lbulo temporal. Esta circunstancia

ayudara a explicar por qu la mayora de los eutimizantes (estabilizadores del nimo) que
bloquean el trastorno bipolar puede tambin emplearse para bloquear la epilepsia en el
lbulo temporal.
Asimismo, el hecho de sufrir un episodio maniaco o depresivo puede provocar cambios
permanentes en las clulas nerviosas de la amgdala, siendo ms fcil que estas clulas se
activen anormalmente. Este fenmeno recibe el nombre de potenciacin. Una vez que la
respuesta de estas clulas se vea alterada, la potenciacin podr extenderse por otras zonas
del cerebro. Lo anterior sirve para explicar por qu los episodios maniaco incontrolados
parecen agravar el trastorno bipolar de manera irreversible. (Manual del Trastorno Bipolar,
Dr. Wes Burgues Barcelona 2006).
Exmenes cerebrales, tales como las tomografas y resonancias magnticas nos dan pistas
sobre lo que est sucediendo en el trastorno bipolar. Se ha demostrado cambios en la
actividad en partes del cerebro que estn asociadas con la emocin y la coordinacin de
movimientos. Tambin se ha encontrado alteraciones de la actividad en algunas partes del
cerebro asociadas con la concentracin, la atencin, la inhibicin y el juicio. Algunas
regiones cerebrales cambian de tamao en personas con trastorno bipolar; lo que esto
significa no es claro, y es el foco de muchas investigaciones. La amgdala es una parte del
sistema de regulacin emocional del cerebro. Algunos estudios han demostrado cambios en
el tamao de la amgdala. Del mismo modo, algunos estudios han analizado el hipocampo,
un rea del cerebro responsable de la memoria. Los resultados son a menudo inconsistentes,
y la magnitud de estos cambios en el cerebro son pequeos. Debido a esto, los cambios en
los escneres cerebrales no se pueden utilizar para el diagnstico, pero se espera que arrojar
luz sobre los procesos implicados en la enfermedad. (Vivir con trastorno bipolar. Berk L, M
Berk, D Castillo, S. Lauder Allen and Unwin, 2008).
Los trastornos del nimo se acompaan de alteraciones en los ritmos circadianos,
incluyendo la temperatura corporal y hormonas como el cortisol, la melatonina y la
hormona del crecimiento. No obstante, no est claro si tienen un papel etiopatognico o son
slo fenmenos accesorios, por lo que no se incluyen como marcadores clnicos

Estudios identificaron a un grupo de estructuras cerebrales relacionadas con la actividad

afectiva, destacando la participacin de la corteza ejecutiva, regin frontal interna, lbulo
temporal, tlamo, caudado y ncleo lentiforme.
Las anomalas halladas en el circuito dorso-lateral prefrontal-subcortical, en el que se
localiza la mayor parte de funciones cognitivas, pueden ser uno de los factores implicados
en el desarrollo del trastorno bipolar. Segn Julio Vallejo, jefe del Servicio de Psiquiatra
del Hospital de Bellvitge 2007, es necesario investigar qu circuitos cerebrales estn
involucrados en el desarrollo de esta enfermedad, dado que su mejor conocimiento
permitir un mejor tratamiento. Si el TAC, que aporta datos sobre la estructura del cerebro,
constituye la primera fase en las tcnicas de imagen en neurologa, y la neuroimagen
funcional, en la que se obtienen datos sobre la actividad y densidad de los receptores, es la
responsable de la segunda fase, la tercera se abre paso a travs de la neuroimagen
cognitiva, que consiste en someter al cerebro al esfuerzo de realizar una tarea, por ejemplo,
reconocer una cara, distinguir unos estmulos... Son test que se utilizan en neuropsicologa
al mismo tiempo que se realiza una prueba de imagen.
Los estudios funcionales de neuroimagen han identificado anormalidades en los cerebros de
las personas con Trastorno bipolar, que pueden ser indicativas de una alteracin en los
principales circuitos de los nervios. Estos circuitos se distribuyen en una amplia gama de
estructuras neuronales, incluyendo la amgdala, la corteza prefrontal orbital y medial (PFC),
el cingulado anterior, el tlamo medial, y las regiones relacionadas de los ganglios basales.
Es plausible que la disfuncin o la modulacin de estos circuitos pueden predisponer a un
individuo hacia la manifestacin de los sntomas del Trastorno bipolar. Por ejemplo, los
estudios han mostrado una reduccin de la actividad del Cortex Prefrontal derecho durante
los episodios de mana, por lo que se cree que contribuyen a un perfil desinhibido, incluido
el control de los impulsos, la asuncin de riesgos, la distraccin, la atencin sostenida
pobres, y ideas delirantes, las cuales se asemejan a los sntomas de la mana. (Keri
Martinowich, Robert J. Schloesser, and Husseini K. Manji 2009).
El avance de la tecnologa ha aportado nuevos y mejores estudios en relacin a los
trastornos mentales, ya que mediante imgenes cerebrales es posible observar los cambios

en las estructuras cerebrales de los pacientes afectados por trastornos de bipolaridad y otras
alteraciones. A principios de siglo los estudios que haban no eran tan especficos como los
actuales y la investigacin en relacin al trastorno bipolar eran acotadas en relacin a otras
enfermedades, los estudios de imagen estructurales demostraron recientemente la existencia
de una base neuroanatmica del trastorno bipolar (Manji Lenox, 2000). Los resultados
obtenidos de estos primeros estudios, demostraron una disminucin en el volumen total del
cerebro. En trminos especficos, el agrandamiento de los ventrculos y un menor volumen
de materia gris en algunas partes de las cortezas pre frontales orbital y media, el ncleo
estriado ventral y la corteza mesoisotemporal. La disminucin del volumen cerebral se
debe, en parte, a una disminucin de la cantidad de neuronas y clulas gliales en las capas
II y III de pacientes deprimidos o que sufren de trastornos de nimo. Se demostr que estas
dos capas son importantes para el trastorno bipolar (Manji Lenox, 2000)
Varias teoras de tipo neuroqumica, gentica, estructurales y hormonales se han formulado
con respectos a trastornos mentales, algunas de ellas relacionan fuertemente el trastorno
bipolar con la depresin.
En relacin a los neurotransmisores, algunas teoras especificaban que un aumento en los
niveles de serotonina, dopamina, noradrenalina y acetilcolina, seran los principales
causantes de estados maniacos y depresivos, sin embargo, los nuevos estudios han
especificado que no es el exceso de estos neurotransmisores el origen, sino que sera un
falla en la efectividad del funcionamiento celular. Segn pruebas sanguneas realizadas, los
eritrocitos de pacientes con trastorno bipolar se encontraron un nivel de colina inferior al
normal, lo que indujo a los investigadores a pensar que en la fisiopatologa del trastorno
bipolar es importante el desequilibrio de la actividad colinrgica y catecolaminrgica. Las
propiedades antimanacas de los agonistas colinrgicos y la modulacin de la
sintomatologa manaca por la figostigmina, inhibidor de la colinesterasa, aportan
evidencias que involucran al sistema colinrgico en el trastorno bipolar (Manji Lenox,
2000; Muller-Oerlinghausen y col., 2002).
Los estudios informan que la noradrenalina en plasma se reduce a niveles de gasto normal
en reposo en los pacientes deprimidos con trastorno bipolar (Manji Lenox, 2000). En los
pacientes con mana, un aumento en la concentracin de noradrenalina y de su metabolito,

3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG), en orina y lquido cefalorraqudeo indica que el

gasto de noradrenalina y MPHG es mayor en la mana que en la depresin, y pueden
aparecer valores ms altos en la depresin unipolar frente a la bipolar (Manji Lenox, 2000).
Las investigaciones tambin comunican que la alteracin en la sensibilidad de los
receptores receptores adrenrgicos a2- y b2puede tener una funcin en la etiologa de los
trastornos del estado de nimo, posiblemente a travs del aumento de actividad del
autorreceptor a2, lo que provoca la disminucin de la liberacin de noradrenalina (Delgado,
2000; Manji Lenox, 2000). Tambin se demostr que la densidad y afinidad de los
receptores a2 aumenta en el hipotlamo, la amgdala, el hipocampo y el cerebelo en los
suicidas deprimidos (Delgado, 2000).
El estudio de los receptores de serotonina aporta evidencias fundamentales del papel de la
serotonina en pacientes con trastorno bipolar. Varios estudios mostraron un aumento en la
densidad de los receptores 2 de serotonina en las plaquetas y el cerebro de pacientes
deprimidos. Este aumento podra ser causado por una regulacin por incremento para
adaptarse a la disminucin del nivel de serotonina en la sinapsis. Tambin se observ una
disminucin en la densidad de los receptores 1A de serotonina en diversas reas del cerebro
de pacientes deprimidos, especialmente en los que sufren trastorno bipolar (Delgado, 2000;
Manji Lenox, 2000).
Los estudios sobre la serotonina y el metabolismo de la serotonina mostraron una
disminucin

en

la

concentracin

del

metabolito

de

la

serotonina,

5-cido

hidroxindoloactico (5-HIAA) en los pacientes que sufren trastorno bipolar, especialmente

los agresivos y los que tuvieron intentos de suicidio. El triptfano es un aminocido
esencial del que depende la sntesis de serotonina. Al recetar triptfano a pacientes
deprimidos se logra, en ocasiones, revertir el efecto teraputico de la administracin de un
inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y comenzar la recurrencia de la
depresin. Por ltimo, los estudios genticos se disearon para investigar la relacin entre
trastorno bipolar y polimorfismos en el transportador de serotonina y la hidrolasa de
triptfano, importantes molculas que intervienen en los pasos clave del metabolismo de la
serotonina (Delgado, 2000; Manji

Lenox, 2000). En cuanto a la relacin dopamina-

bipolaridad,sta participara en la desregulacin de la motivacin y en la hiperactividad

relacionada a los estados graves de mana.
La Sustancia P es un neuropptido ampliamente distribuido en los sistemas nerviosos
central y perifrico. Tiene importantes efectos neuromoduladores. Por ejemplo, regula la
liberacin de acetilcolina en la corteza. Diversas observaciones indican que la Sustancia P
puede tener una funcin en la etiologa de los trastornos del estado de nimo, como el
hallazgo de neuronas con Sustancia P en las reas del cerebro que intervienen en la
etiologa de tales trastornos, incluso en el locus ceruleus y el sistema lmbico. Estudios
realizados en ratas tambin mostraron que la aplicacin crnica de antidepresivos tricclicos
produce regulacin por decremento de la Sustancia P en el sistema lmbico. Incluso un
estudio reciente mostr que los antagonistas del receptor NK-1, el receptor de la Sustancia
P, tienen actividad antidepresiva y ansioltica. No obstante, se requieren ms
investigaciones para lograr comprender perfectamente la funcin de la Sustancia P en los
trastornos del estado de nimo y descubrir los posibles beneficios teraputicos (Lieb y col.,
2002).
En la regulacin de los estados de nimo a nivel hormonal, el rol fundamental lo tiene el eje
hpa hipotalmico-hipofisario-suprarrenal (eje HPA). El eje hpa eje HPA est compuesto por
un circuito de retroalimentacin que comprende el hipotlamo y las glndulas pituitaria y
suprarrenal. Las hormonas que regulan el eje HPA son la corticoliberina (CRH), la arginina
vasopresina (AVP), la corticotropina(ACTH) y el cortisol. El eje HPA interviene en la
respuesta al estrs y hace mucho tiempo se considera que las anomalas de este eje estn
implicadas en los trastornos del estado de nimo. Se estableci la relacin entre un aumento
en la actividad del eje HPA y estados manacos mixtos, depresin y episodios manacos
clsicos (Manji Lenox, 2000; Varghese ; Sherwood Brown, 1999).

Tratamiento.
La gua clnica de la American Psychiatric Association afirma que no hay cura para el
trastorno bipolar, pero si tratamientos complejos que disminuya la frecuencia, severidad y

consecuencias psicosociales dependiendo del tipo de TB que se ha diagnosticado para lo

cual es recomendable integrar farmacoterapia y psicoterapia.

Farmacoterapia
Los antidepresivos son los ms usados para el sustrato biolgico del trastorno bipolar,
necesita tratamiento constante y continuo, segn el caso esta enfermedad puede ser
progresiva, asociada con prdida de sustancia cerebral, disminucin de la corteza cerebral y
un 15% de los casos termina en suicidio.

El efecto que debe conseguir es aumentar la

concentracin de uno ms neurotransmisores en biofase, inhibiendo la recaptacin o

evitando su metabolismo o estimulando su liberacin. (Rojtenberg, 2001). El origen de los
antidepresivos resulta tras la investigacin de un inhibidor del crecimiento del bacilo de la
tuberculosis en 1951, los investigadores notaron que los pacientes a los que les
suministraron iproniazida (un derivado de la isoniazida) les produca euforia, mejoraba el
apetito y sobre esos resultado sus investigaciones dan como resultado un nuevo
medicamento, los antidepresivos.
Los

antidepresivos

ms

recomendados

encontramos

los

inhibidores

de

la

monoaminooxidasa (IMAO) esta es un complejo de enzimas que estn en la membrana

externa de la mitocondria y su accin transforma a las catecolaminas en sus respectivos
aldehdos, interviene en el metabolismo de la tiramina y la dopamina, se absorben
fcilmente por va oral, atraviesan con rapidez y facilidad la barrera hematoenceflica y
alcanza una concentracin en el sistema nervioso central entre el 20- 25% en la
concentracin plasmtica.

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

(ISRS) actan modificando los niveles cerebrales del neurotransmisor serotonina que se
encuentra alterado con la depresin, los ms conocidos son fluoxetina,

paroxetina,

sertralina, citalopram, escitalopram, Sus efectos secundarios ms frecuentes son

disminucin de la lbido, mareos, dolor de cabeza, insomnio o temblores.

Los antidepresivos heterocclicos (tricclicos y tetracclicos) actan como inhibidores de

canales de Na a la neuronas noradrenrgicas otras la serotonina, dopamina, no son la
primera opcin por sus efectos secundarios como sequedad de boca, somnolencia, visin
borrosa, estreimiento, taquicardia, trastornos sexuales y a veces retencin urinaria;
algunos ejemplos son: comipramina, desipramina, imiptamina.
Los estabilizadores del humor o antirrecurrenciales son tambin muy efectivos como el
litio, el valproato y la carbamezepina, pero en los adolescentes pueden presentar efectos
poliricos y generar acn por lo que su ingesta prolongada es problemtica.
Existen muchos estudios longitudinales sobre diferentes frmacos en los que se ha
comprobado su eficacia entre los que ellos los que ya nombramos, litio, valproato, la
carbamezepina, afectan la actividad elctrica de casi todas las clulas excitables, centrales y
perifricas. Ellos provocan una estabilizacin del potencial de membrana en reposo.
John Cade descubre en 1949 los efectos de carbonato de litio como estabilizador del estado
de nimo en el tratamiento del trastorno bipolar, aunque no present mejores resultados en
cicladores rpidos, personas que sufren ms de cuatro episodios al ao ya sean manacos,
hipomanacos, depresivos o mixtos.
El litio denominado regulador del humor es curativo en los periodos de estados de mana,
su efecto antidepresivo es menor y preventivo en la convalecencia de los trastornos
bipolares.

El litio es un catin monovalente, abundante en la naturaleza, similar

qumicamente con otros cationes, como el potasio (K+), el calcio (Ca++) y el magnesio
(Mg++); sin embargo la mayor semejanza la tiene con el sodio (Na+) y en los pacientes,
cualquier disminucin de Na (diurticos, regmenes hiposdicos, etc.) Provocar el
aumento de la concentracin del litio, lo que puede darse la acumulacin y toxicidad.
Su alta reabsorcin es buena va oral y se excreta por la orina, tambin por la saliva y la
leche materna por lo que se debe suspender la lactancia ya que la concentracin puede ser
toxica para el recin nacido.

El litio puede causar varios efectos secundarios, y algunos de ellos pueden llegar a ser
graves, entre estos se incluyen:
Prdida de coordinacin

Sed excesiva

Miccin frecuente

Apagones

Convulsiones

Dificultad para hablar

Ritmo cardaco acelerado, lento, irregular o fuerte

Alucinaciones (ver cosas o escuchar voces que no existen)

Cambios en la visin

Picazn, salpullido

Inflamacin de los ojos, cara, labios, lengua, garganta, manos, pies, tobillos o

pantorrillas.
Si una persona con trastorno bipolar est siendo tratada con litio, debe visitar al mdico con
regularidad para verificar los niveles de litio en la sangre, y asegrese de que los riones y
la tiroides estn funcionando normalmente.
Carbamazepina, es un alternativa a las sales de litio dependiendo del perfil del paciente, as
tambin ha funcionado muy bien en aquellos pacientes que no respondieron al litio en los
cicladores rpidos, en los que predominan las fases manacas. Igual que el litio se reabsorbe
rpidamente, posee un efecto estabilizante de membrana, asociado con sus propiedades
antiarrtmicas, sus mecanismos principales se relacionan con:

Reducir la descarga de alta frecuencia de potenciales de accin en los canales inicos

neuronales, por ejemplo Na y Ca.

Efectos sobre la transmisin sinptica y postsinptica, aqu la CBZ altera las

concentraciones de neurotransmisores, metabolismo, receptores y sistemas de segundo
mensajero.

Los neurotransmisores que se alteran incluyen adenosina, NA, 5-HT,

dopamina, serotonina, acetilcolina y GABA.

Sus efectos segundarios son principalmente neurolgicos, como diplopa (visin doble),
fatiga, vrtigo, ataxia (problemas de coordinacin de los movimientos). Estos sntomas
pueden ser transitorios y pasajeros si se acostumbra o se reduce la dosis.
El Valproato, tiene una eficacia similar al litio en el trastorno bipolar y se puede usar en
caso de resistencia al litio incluso es ms tolerable que ste sobre todo en adolescentes y
ancianos.
Es inhibitorio del GABA-transaminasa, enzima que interviene en la degradacin del
neurotransmisor inhibitorio GABA, incrementando su nivel en el SNC y potencia sus
efectos inhibitorios, disminuyendo la propagacin de los potenciales de accin y en
particular la que viene de la actividad de foco paroxstico (que sucede de forma repentina y
recurrente). Tambin tiene efecto bloqueantes sobre los canales de Na+.
Algunos de los efectos secundarios relacionados con el cido valproico / valproato de sodio
incluyen:

Cambios en el peso

Nusea

Dolor de estmago

Vmitos

Anorexia

Prdida del apetito.

El cido valproico puede causar daos en el hgado o el pncreas, por lo que las personas
que lo toman deben acudir al mdico con regularidad. El cido valproico puede afectar a las
nias y mujeres jvenes de manera nica. A veces, el cido valproico puede incrementar la

testosterona (hormona masculina) en las adolescentes y conducir a una condicin llamada

sndrome de ovario poliqustico (SOP). El sndrome de ovario poliqustico es una
enfermedad que puede afectar la fertilidad y hacer que el ciclo menstrual se vuelva
irregular, pero los sntomas tienden a desaparecer despus de que se suspende la ingesta de
cido valproico. Tambin puede causar defectos de nacimiento a los bebs en mujeres que
estn embarazadas. que su uso puede aumentar el riesgo de pensamientos y conductas
suicidas. Las personas que toman medicamentos anticonvulsivos para el trastorno bipolar u
otras enfermedades deben ser estrechamente monitorizados para detectar sntomas nuevos o

empeoramiento de la depresin, pensamientos o conductas suicidas, o cualquier cambio

inusual en el estado de nimo o el comportamiento. Las personas que toman estos
medicamentos no deben realizar ningn cambio sin consultar a su profesional de la salud.
(Mental Health Medications ,National Institute of Mental Health)

Los Efectos Secundarios de los Estabilizadores del Animo

Los efectos secundarios

perturbadores comunes que
usted podra ver temprano en
el tratamiento, dependiendo
de la dosis

Los problemas de largo

plazo que hay que observar
(frecuentemente hay
soluciones sin tener que
cambiar medicina)

Litio

Temblor

Ganancia de peso

Debilidad muscular

Problemas de la
tiroide

Molestia estomacal,
diarrea

Problemas de los
riones

Sed, orinar ms
frecuente

Acne

Problemas al
concentrarse

Valproate

Soolencia

Ganancia de peso

Estmago alterado

Prdida de cabellos

Mareos

Cambios moderados
en las del hgado

Temblor

Carbamazepina

Soolencia

Mareos

Dolor de cabeza

Visin borrosa

Estmago alterado

Cuenta disminuida
de los glbulos
blancos

Escasos pero
potencialmente con
efectos secundarios
dainos

Toxicidad de litio:
temblor severo,
nausea y confusin
debido a la sobredosis
y la deshidratacin

Dao poco comn al

hgado especialmente
si se toman junto con
otras medicinas que se
usan para la epilepsia

Salpullido; raramente
severo

Escasos cambios
drsticos de bajada en
Cambios moderados los glbulos blancos
en las pruebas del
hgado

Fuente: La Asociacin Nacional Depresiva y ManacaDepresiva

Conclusiones.
El trastorno bipolar es una enfermedad de salud mental tan antigua como la historia misma,
ha afectado a un sin nmero de personas y los registros de esta datan desde los antiguos
griegos, y los nimos revueltos por las bilis negras y las bilis amarillas, hasta las nuevas
investigaciones de la neurociencia que a logrado determinar los neurotransmisores y las
reas del cerebro involucradas.
Si bien la prevalencia del trastorno bipolar es baja respecto a la poblacin general (2,4%),
la cantidad de aos entre la aparicin de la enfermedad y el inicio del tratamiento puede
fluctuar entre cinco a diez aos, lo que constituye un largo periodo en que las personas no
son tratadas, cronificando este trastorno y cuestionando los sistemas de salud que no dan las
alertas oportunas cruzado por una baja oferta publica de salud mental. Este tema es
preocupante dada la edad de inicio de este trastorno, cercano a los 20 aos, es decir la
poblacin ms joven del pas.
Por otra parte, y dado el proceso conductual de la bipolaridad y su correlato biolgico, es
que resulta fundamental su diagnostico oportuno y como vimos en este trabajo su
tratamiento no solo psicolgico sino tambin farmacolgico, dado los neurotransmisores y
neuronas afectadas por esta enfermedad. En este mismo sentido los tratamientos
farmacolgicos buscan disminuir el espectro bipolar maniaco - depresivo para una mejor
calidad de vida de las personas, por ello la necesidad de recurrir a estos, un error
fundamental ha sido querer tratar estos trastornos slo con terapia psicolgica sin sumar lo
farmacolgico al tratamiento, por un desconocimiento o prejuicio hacia la medicacin
tradicional.
Los avances de la neurociencia nos ha permitido, desde la enfermedad, saber casi con
certeza las reas corticales y subcorticales involucradas en este trastorno, con ello se han
dado pasos importantes para conocer las causas biolgicas, mas all de los episodios
estresantes, de este trastorno. La neurociencia a logrado localizar los genes involucrados en
el proceso maniaco depresivo, tradicionalmente se ha sabido la importancia de la carga
gentica, la neurociencia nos ha ido revelando las causas con certeza y tal vez en un futuro

nos entregara mejores tratamientos y esperanzas para una enfermedad devastadora en la

persona y su mbito familiar y social.

Bibliografa
Rojtenberg, S. L. (2001). Depresin y antidepresivos: De la neurona y de la mente, de la
molcula y de la palabra. Buenos Aires: Editorial mdica Panamericana.
Pinel, John P.J ((2001). Biopsicologia, cuarta edicin, Madrid: Prentice Hall.
Minsal (2013). Trastorno Bipolar en Personas de 15 aos y mas, series guias clnicas
MINSAL. Chile.
MIDESO, (2008), Salud mental y adicciones, Chile.
Asociacin Americana de Psiquiatra (2002) Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM IV). EEUU.
Manual del Trastorno Bipolar, Dr. Wes Burgues Barcelona 2006
Vivir con trastorno bipolar. Berk L, M Berk, D Castillo, S. Lauder Allen and Unwin, 2008.

. Webliografia

www.brainexplorer.org/
www.psygnos.net/biblioteca/DSM/Dsm.htm
www.geosalud.com/Salud_Mental/medicamentos-trastorno-bipolar.htm