Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Trastorno donde hay el aumento en la cantidad de glóbulos rojos en la circulación sanguínea, la cual puede
traer el riesgo de la formación de coágulos (trombosis)
Llamada Policitemia primaria, Eritremia, Policitemia rubra vera o Enfermedad de Vázquez – Osler
Es una alteración clonal de las células progenitoras de la medula ósea que se caracteriza por un aumento
sostenido de los glóbulos rojos maduros, hemoglobina y hematocrito independiente de la cifra de
eritropoyetina.
Los glóbulos blancos y plaquetas también aumentan, pero en niveles más bajos.
A pacientes hay que controlarles el HCTO.
Síntomas
- dolor de cabeza
- fascie rubicunda
- sufunción conjuntival
LEUCOCITOS
Células sanguíneas que son los efectores celulares de la respuesta inmune, así intervienen en la defensa del
organismo contra sustancias extrañas o agentes infecciosos.
Neutrófilos
Granulocitos (polimorfonucleares) Basófilos
Eosinófilos
Linfocitos
Agranulocitos (mononucleares)
Monocitos
Valor Normal:
Leucopenia ← 4.000- 10.000 → leucocitosis
1
Innata o natural
Inmunidad - humoral
Adquirida o específica
- celular
-Virales
HUMORAL ----- LINFOCITOS B---- ANTICUERPOS contra infecciones -Bacterianas agudas
TH2
T4 -Bacilo de Koch
TH1 -Bacterias de Crecimiento lento -Bacilo de Hansen
- Infecciones parasitarias
CELULAR -----LINFOCITOS T----- - Infecciones micóticas
- Cel. Tumorales (Sarcoma de Kaposi)
-Transplante
Los glóbulos blancos van a presentar un conjunto de características comunes entre cada tipo:
- Fagocitosis
- Quimiotaxis
- Movimiento ameboideo
- Diapédesis
Al haber una lesión a nivel tisular (injuria) se liberan sustancias quimiotácticas (quimiotaxinas o quimiocinas)
las cuales atraen a los glóbulos blancos, y se produce una aglomeración en el sitio de la lesión (marginación),
activados por los factores de adhesión del endotelio (selectinas) las cuales se unen a la superficie de las
moléculas de adhesión de los glóbulos blancos (integrinas), pasan por diapédesis hacia los tejidos lesionados.
2DA LÍNEA DE DEFENSA: Macrófagos tisulares (monocitos de la sangre circulante al llegar a sitio de lesión
se convierten en macrófagos tisulares).
En una reacción inmunitaria la fagocitosis de los Ag. va a estar mediado por las opsoninas (Molécula que se une a
las células, los microorganismos o las partículas para facilitar su fagocitosis por células fagocíticas), al producirse la fagocitosis el
pH va a disminuir y la célula se va a destruir, los monocitos son los leucocitos con mayor actividad
fagocitaria (100 bacterias)y donde le siguen los neutrófilos (25 bacterias).
NEUTRÓFILOS
Denominados también micrófagos, son glóbulos blancos de tipo granulocito, es el tipo de leucocito más
abundante de la sangre en el ser humano, representa del 60 al 75% de leucocitos en la sangre, su periodo de
vida media es corto(6h).
Los neutrófilos actúan con los agentes quimiotácticos para migrar a los sitios invadidos por microorganismos.
Para ello penetran en la vénulas poscapilares en la región de la inflamación y de adhieren a las diversas
moléculas de selectina de las células endoteliales de estos vasos a través de sus receptores de selectina. La
interacción entre los receptores de selectina de los neutrófilos y las selectinas del endotelio da lugar a que los
neutrófilos rueden con lentitud pos el recubrimiento endotelial. Al desacelerar la migración de los neutrófilo,
2
la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF) inducen a las células endoteliales para que
expresen moléculas de adherencia tipo 1 (ICAM-1), a las cuales se unen las moléculas de integrina de los
neutrófilos. Al ocurrir esta unión, la migración de neutrófilos se detiene y pasan el endotelio por diapédesis.
Al entrar al tejido conectivo se unen a los microorganismos y los destruyen mediante fagocitosis y la
liberación de enzimas hidrolíticas. Además mediante la elaboración y liberación de leucotrienos, ayudan a
iniciar el proceso inflamatorio.
Su origen a nivel de la medula ósea es estimulado por los Factor Estimulante de Colonia (CSF) GM- CSF (de
granulocitos y monocitos), G- CSF (de granulocitos), M- CSF (monocitos).
EOSINÓFILO
Constituyen menos de 5% de la cantidad total de glóbulos blancos, son producidos en la medula ósea y su
histamina e IL-5 son la que origina la proliferación de sus precursores y su diferenciación a células maduras.
Presentan en su citoplasma gránulos específicos y azurófilos, de los cuales el primero contiene distintas
sustancias como la proteína básica mayor, la proteína eosinofílica catiónica y la neurotoxina derivada del
eosinófilo, de las cuales las primeras son eficaces para combatir parásitos; el segundo contiene enzimas
hidrolíticas similares a las del neutrófilo.
Participan en las reacciones alérgicas e inflamatorias, ya que migran a estos sitios al unirse a histamina,
leucotrienos o al factor quimiotáctico de los eosinófilos (producidos por mastocitos, basófilos o neutrófilos).
Participan en los procesos infecciosos (parasitosis por helmintos), al
CORRELACION CLINICA
verter su proteína básica mayor o catiónica sobre las cutículas de Aumento en la circulación de
los gusanos parásitos formando poros que facilita el acceso de corticosteroides deprime número
superóxido y peróxido de hidrogeno al interior del parásito. de eosinófilos.
BASÓFILOS
Constituyen menos del 0,5 % de la población total de leucocitos, presenta un núcleo en forma de S que suele
estar oculto por gránulos específicos que se encuentran en el citoplasma. Presenta varios receptores de
superficie, incluidos entre ellos los receptores de inmunoglobulina E.
Los gránulos contienen sustancias como: la heparina, histamina, factor quimiotáctico de eosinófilos, factor
quimiotáctico de neutrófilos y peroxidasa.
CORRELACION CLINICA
En respuesta a la presencia de algunos antígenos en ciertas En ciertas personas alérgicas, la 2da
personas, las células plasmáticas elaboran y liberan exposición a un mismo Ag. puede
inmunoglobulina E (IgE). Las porciones Fc de las moléculas de llevar a una reacción intensa
IgE se unen a los receptores del basófilo y mastocitos in ningún generalizada. Se desgranulan gran
efecto aparente. cantidad de Basófilos y mastocitos y
ella da como resultado vasodilatación
diseminada y reducción absoluta del
Sin embargo, en la siguiente ocasión que penetra el mismo
volumen sanguíneo (por escape
antígeno se une a las moléculas de IgE, lo que da lugar a que la vascular). Por consiguiente, la
célula libere el contenido de sus gránulos al espacio extracelular. persona sufre u choque circulatorio.
Se contraen los músculos lisos del
Al actuar distintas fosfolipasas en ciertos fosfolípidos del árbol bronquial produciéndose
plasmalema del basófilo, forman ácido araquidónico, los cuales insuficiencia respiratoria. El efecto
se metabolizan para producir leucotrienos C4, D4, y E4 combinado pone en peligro la vida y
(llamados antes sustancia de reacción lenta de la anafilaxia) se conoce como Shock anafiláctico.
MONOCITOS
Son las células mas grandes de la sangre circulante y constituyen el 0.5 % de la población de leucocitos, los
monocitos solo permanecen unos cuantos días en la circulación (72 h) y luego penetran en los tejidos y se
transforman en Macrófagos tisulares. Algunos de ellos terminan como células gigantes multinucleadas que
se aprecian en distintas enfermedades inflamatorias, así como en macrófagos tisulares que incluyen las
3
células de Kupffer del hígado, macrófagos alveolares del pulmón y la microglía del cerebro que constituyen
el llamado Sistema Reticuloendotelial.
Los macrófagos de activan por linfocinas provenientes de linfocitos T, que a su vez migran en respuesta a
estímulos quimiotácticos tisulares y luego fagocitan y matan bacterias.
LINFOCITOS
• Linfocitos B
Son originados de una célula madre linfocitaria común, a diferencia de las células madre de los linfocitos T,
las de los B permanecen en la medula ósea para u maduración; la denominación de los linfocitos B tiene su
origen en la Bolsa de Fabricio, sitio donde maduran los linfocitos B en las aves.
Durante el proceso de maduración de los linfocitos B cada célula elabora IgM e IgD y las expresa en su
membrana citoplasmática, de modo que el paratopo (región Fc) del Ac mire al espacio extracelular, que se
encuentra anclada a esta mediante la ayuda de 2 proteínas transmembrana, Igα e Igβ, que reaccionan con el
epitopo y traducen la señal a un complejo proteínico intracelular, lo que inicia la activación de los linfocitos B
los cuales se dividen por mitosis en células plasmática y células B de memoria.
Puesto que los anticuerpos elaborados por las células plasmáticas se vierten en la sangre y en la linfa, los
linfocitos B tienen a su cargo la respuesta inmunitaria de mediación Humoral.
Durante la maduración los linfocitos B se comprometen, ya que adquieren receptores antigénicos específicos
en la superficie de su membrana formando así clonas o familias, las cuales solo reacciona con un
determinado Ag.
• Linfocitos T
También originados en la médula ósea, pero migran hacia la corteza tímica (8va semana de vida fetal) donde
forman clonas adquiriendo su capacidad inmunitaria específica.
El linfocito T presenta en la superficie de su plasmalema receptores específicos para antígenos (TCR), los
TCR están unidos a la membrana mediante 2 cadena polipeptídicas (α y β) unidas por puentes de disulfuro.
Las regiones constantes del TCR están unidas a la membrana, en tanto que las regiones amino variables que
contienen los sitios de unión de Ag se extienden hacia la superficie.
La región del TCR unida a la membrana esta en relación con la proteína CD3 y forma en complejo TCR-
CD3, el cual junto con otras proteínas de membrana tienen un sitio en la transducción de señales y refuerza la
iteración entre el TCR y el epitopo, lo que facilita la activación del linfocito T.
4
Hay varios tipos de células T:
Células T cooperadoras 1 y 2 (TH1 y TH2).- encargadas de secretar varias citocinas que modulan la actividad
de las demás células linfoides. Las secretadas por los TH1 despiertan la respuesta contra el ataque bacteriano
o viral, mientras las secretadas por los TH2 originan respuesta contra una infección mucosa (IgA) o
parasitaria (IgE). Expresan en su superficie los marcadores de membrana CD4.
Células T citotóxicas (TCL).- destruyen a las células que reconocen como extrañas. Expresan en su superficie
los marcadores de membrana CD8.
Células T supresoras.- reprimen la respuesta inmunitaria al inhibir la capacidad de otras células T y B.
Expresan en su superficie los marcadores de membrana CD8.
Células T de memoria.- son miembros de clonas que tienen una memoria especifica para un Ag en particular.
Las diferentes células del tejido linfático y hemopoyético contienen en la superficie de sus membranas un
grupo de proteínas de diferenciación o moléculas de Cúmulo de diferenciación (CD) específicas para cada
célula, las cuales se designan con números de acuerdo con un sistema internacional que los relaciona con
los antígenos expresados en sus diferentes etapas de diferenciación.
Son células encargadas de la destrucción de células extrañas transformadas viralmente y tumorales, así como
bacterias, parásitos y hongos, estas células no se van a ver restringidas por el MHC.
Estas células pueden reconocer la región Fc de los anticuerpos y destruyen a las células recubiertas con los
mismos, mediante la liberación de PERFORINAS y GRANZINAS; las perforinas se ensamblan en la
membrana de las células blanco y forman poros, a través de los cuales penetran las granzinas hacia el
citoplasma e inducen a la apoptosis.
Las células NK tienen receptores para la IL-12, LPS, IFN-α e IFN β; estas citocinas incrementan
considerablemente la capacidad citotóxica de las cel. NK, que a su vez liberan grandes cantidades de IFN- γ
que activa a los macrófagos para destruir las bacterias.
Innata o natural
- humoral
Inmunidad Adquirida o específica
- celular
Inespecífica
Consiste en barreras que impiden que los materiales dañinos ingresen al cuerpo. Estas barreras forman la
primera línea de defensa en la respuesta inmunitaria, Comprende:
• La piel que secreta sustancias inespecíficas de defensa como los ácidos grasos procedentes de las
glándulas sebáceas. Aquí también influye el pH.
• La destrucción de microorganismos ingeridos por los ácidos estomacales y las enzimas digestivas.
Es un sistema de defensa muy específico con el que el individuo no nace, sino que adquiere después del
nacimiento, donde antígenos determinados activan linfocitos B y T para que formen clonas que ataquen
proteínas extrañas.
Puede ser:
El anticuerpo esta constituido por 3 tipos de fragmentos: un fragmento Fc que se cristaliza con facilidad (de
ahí su denominación “c”), compuesto de cadenas pesadas y es el que se va a unir al complemento o a los
receptores de macrófagos; y un fragmento Fab que esta constituido por la parte restante de la cadena pesada
y una cadena ligera completa y es la región de unión al epitopo del antígeno (antigen- binding) del anticuerpo
( de ahí su designación “ab”), se la llama también paratopo.
- Dimérica
- Llamada anticuerpo secretorio.
- Representa el 13 % de las Ig.
IgA - PM- 170.000 D En lágrimas, sudor, leucorrea, luz del intestino,
- Presenta 2 isotipos: → IgA 1 o secretoria cavidad nasal, calostro, semen etc.
- Pentamérica
El bacilo tuberculoso permanece
- Representa el 6 % de las Ig. inactivo en un macrófago pero
- PM- 900.000 D puede reactivarse al bajar las
IgM - No atraviesa la barrera placentaria. defensas. Así mismo el zoster
- Es el de más rápida producción puede reactivarse y producir la
- Permanece en sangre 4 semanas neuritis posherpetica.
- Dosificación: 100 mg/ ml
- Dimérica
- Representa el 0-1 % de las Ig.
- PM- 185.000 D
IgD - Puede ser: → Es policlonal, se origina de varios clones, puede dar reacciones
cruzadas pues no tienen especificidad.
→ Es monoclonal, que reacciona con 1 solo antígeno, tiene especificidad.
-Interviene en la activación del Linfocito B
- Dosificación: 30 mg/ ml
En dengue se produce leucopenia,
linfocitosis, trombocitopenia; se
- Dimérica receta acetaminofen, pero NO
- Llamada también reaginas antinflamatorios pues estos
IgE - Representa el 0-1 % de las Ig. intervienen en la función plaquetaria
- PM- 190.000 D y puede producirse hemorragia
- Participa en las alergias y parasitosis por helmintos
- Facilita la desgranulación de Basófilos y mastocitos.
- Dosificación: 0,005 mg/ ml
7
FUNCION INMUNOGLOBULINAS
COMPLEMENTO
El sistema de complemento esta compuesto por 20 proteínas que se ensamblan en una secuencia y forma
especifica en la superficie de los microorganismos invasores para formar el complejo de ataque de
membrana que forma un poro liposoluble que provoca lisis osmótica. Las enzimas se identifican por
números de C1a C9.
Además, el C3b inicia una serie de reacciones que activan el resto de la cascada de complemento, hasta llegar
a sus componentes terminales C5- C9 que producen sustancias quimiotácticas y liberación de histamina.
También provocan lisis de las bacterias al insertar perforinas en sus membranas.
REACCION ALERGICA
Luego se produce una reacción alérgica generalizada de todo el sistema vascular y en los tejidos asociados a
lo que se denomina como anafilaxia. Se libera histamina, lo que produce una vasodilatación generalizada y un
aumento en la permeabilidad de los capilares por lo tanto una perdida acentuada de plasma de la circulación.
Además los basófilos y los mastocitos liberan la sustancia de reacción lenta de la anafilaxia que es un
leucotrieno que produce un espasmo del músculo liso en los bronquiolos, ocasionando una crisis de tipo
asmático que puede llegar a la muerte por asfixia. El proceso alérgico puede presentar distintas patologías:
urticaria, asma bronquial, rinitis alérgica.
8
Inmunidad Celular
Esta mediada pro los linfocitos T los que presentan una gran CORRELACION CLINICA
especificidad por un determinado antígeno gracias al proceso de El virus del VIH provoca muerte
selección clonal. Además encontramos que aquí participan las de los infectados en su mayoría por
llamadas Células presentadoras de antígeno (CPA), las cuales infecciones oportunistas o por
catabolizan y presentan al Ag y unen sus epitopos a las moléculas del cáncer ya que el VIH se une a los
MHC II y presentan este complejo a los linfocitos T. Las CPA linfocitos T CD4 y produce una
disminución en sus cantidades lo
incluyen macrófagos, células dendríticas (de Langerhans en la piel).
que afecta la proliferación de los
Células T cooperadoras 1 y 2 (TH1 y TH2 linfocitos CD8 y B lo que provoca
Células T citotóxicas (TCL) perdida de la función inmunitaria,
Linfocitos T Células T de memoria dejando expuesto al infectado.
Células T supresoras
GRUPOS SANGUINEOS
Las membranas de los eritrocitos humanos contienen una gran variedad de antígenos de grupos sanguíneos
llamados aglutinógenos, los más conocidos son los A y B que dan origen a los 4 grupos sanguíneos
principales A, B, AB, O. Las personas que carecen de los Ag A o B, o ambos, tiene Ac contra el Ag que falta
en su sangre; si reciben una transfusión con el Ag faltante, los eritrocitos del donador son atacados por los Ac
séricos del receptor y luego son fagocitados.
Además del sistema ABO existen otros sistemas como el Rh, el Kell, el MNS, el luterano, el Duffy y muchos
otros.
SISTEMA ABO
Tipo Aglutinógeno (Ag) Aglutinina (Ac) Frecuencia
A A anti B 2º 41%
B B anti A 3º 10 %
AB (receptor universal) A, B No posee aglutininas 4º 3%
O (donador universal) S anti A, anti B 1º 46%
Los antígenos A y B son oligosacáridos complejos que difieren solo en su azúcar terminal expresados en el
plasmalema de los eritrocitos, estos se heredan como alelomorfos mendelianos dominantes a partir de dos
genes, uno de cada dos cromosomas apareados determinando el tipo sanguíneo O- A- B.
Al donar sangre tipo a cualquier otro tipo sanguíneo solo se da 1 unidad en caso de emergencia
SISTEMA Rh
Es de gran importancia clínica, es un sistema compuesto principalmente por los antígenos C, D y E aunque de
hecho contiene muchos más. El D es con mucho, el componente más antigénico y el termino Rh positivo
indica que el individuo tiene el aglutinógeno D. En cambio el individuo Rh negativo no tiene antígeno D y
forma aglutinina anti D cuando se inyectan células positivas a D.
SISTEMA Rh
Tipo Aglutinógeno (Ag) Aglutinina (Ac) Frecuencia
Rh + Rh (D) -------------------- 85 %
Rh - -------------------- -------------------- 15 %
Puede formarlos
9
REACCIONES HEMOLÍTICAS DE TRANSFUSIÓN
Suceden cuando se transfunde sangre a un individuo con un grupo sanguíneo incompatible, es decir un
individuo que tiene aglutininas contra los eritrocitos de la transfusión.
Al tener el plasma del receptor aglutininas contra los eritrocitos del donador, las células se glutinan y se
hemolizan, con lo que la hemoglobina se libera al plasma. La gravedad de la reacción transfusional puede
variar desde la elevación asintomática de bilirrubina en el plasma, hasta ictericia grave y daño de los túbulos
renales con anuria y muerte.
La hemólisis excesiva va a producir una anemia hemolítica, las cantidades de Hb en la sangre van a aumentar,
si la cantidad de Hb liberada supera la capacidad de fijación de la haptoglobina del plasma, la hemoglobina
libre restante atraviesa los glomérulos, lo que va a producir hemoglobinuria (fiebre de aguas negras) así como
la formación de trombos en la microcirculación los cuales van a producir la obstrucción de los túbulos renales
ocasionando una INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA), los trombos se forman como consecuencia de
la activación de varios sistemas enzimáticos como: la actividad pro-coagulante de los fosfolípidos de
estromas eritrocitarios derivados de la hemólisis, la activación plaquetaria por la liberación de ADP
intraeritrocitario, la liberación de materiales tromboplásticos por leucocitos y plaquetas, y la disminución del
óxido nítrico neutralizado por la hemoglobina libre.
Todo esto originan un desbalance coagulación-fibrinólisis, que determinan un estado pro-coagulante varias
horas después de ocurrida la reacción hemolítica. Este desbalance contribuye al desarrollo de la disfunción y
el fallo de órganos.
La hemólisis va a producir diversos síntomas como: escalofríos, fiebre, dolor lumbar, anuria(a causa de IRA)
Para prevenir estas reacciones hemolíticas por transfusiones se debe realizar pruebas de compatibilidad
pretransfusionales, la mas usada es la Prueba de compatibilidad cruzada.
A través de las transfusiones sanguíneas se pueden contraer distintas enfermedades como: Hepatitis B y C, VIH,
paludismo, tifoidea.
10
INCOPATIBILIDAD MATERNO- FETAL (Enfermedad hemolítica en recién nacido)
Es una complicación debida a la incompatibilidad Rh, se presenta cuando la madre Rh negativo es portadora
de un feto Rh positivo, al tener el primer hijo durante el desprendimiento de la placenta (alumbramiento) los
eritrocitos Rh positivos de la sangre fetal penetran en la circulación materna lo cual desencadena la formación
de cantidades importantes de aglutininas (Ac) anti Rh, pues la madre se sensibiliza frente al Ag D.
Así, durante el siguiente embarazo las aglutinas maternas atraviesan la placenta hacia el feto Rh positivo
provocando hemólisis intrauterina y diversas formas de enfermedad hemolítica en el recién nacido
(ERITROBLASTOSIS FETAL).
Una complicación que se puede observar es que la madre anteriormente haya presentado abortos, en donde no
se sabe que tipo sanguíneo tuvo el producto, y la madre puede estar sensibilizada.
El tratamiento es la llamada exosanguíneo transfusión que consiste en reemplazar la sangre del recién
nacido con sangre Rh negativa; se les transfunde 400 ml de sangre Rh negativa durante un periodo de 1,5 o
mas horas mientras se elimina la sangre Rh positiva del recién nacido. Luego las células Rh negativas
transfundidas son reemplazadas por las propias células Rh positivas del niño, un proceso que dura 6 semanas
o más.
La prevención se logra con la administración de un anticuerpo anti Rh que se administra por vía
intramuscular durante las primeras 72 horas después del parto, lo cual previene la formación activa de
anticuerpo por la madre, destruyendo los aglutinógenos Rh positivos transmitidos de la circulación fetal
durante el alumbramiento. Esta gammaglobulina persiste en la sangre durante 4 semanas, comercialmente se
la llama RHOGAM.
HEMOSTASIA
Es el conjunto de mecanismos fisiológicos que están encargados de impedir la perdida de sangre. Siempre
que se corta o se rompe un vaso, se llega a la hemostasia por 3 mecanismos:
Espasmo vascular
Al lesionarse un vaso sanguíneo inmediatamente el traumatismo, induce al músculo liso de la pared del vaso
a contraerse, lo cual reduce el flujo de sangre del vaso roto. Esto se debe: 1) a la serotonina y a otros
vasoconstrictores liberados por las plaquetas que se adhieren al la pared del vaso dañado.2) a un espasmo
miogénico local mediado por la acción del sistema nervioso simpático el cual libera noradrenalina y produce
la oclusión del vaso a manera de un acto reflejo.
En los vasos sanguíneos pequeños las plaquetas son responsables de la mayor parte de la vasoconstricción ya
que liberan una sustancia vasoconstrictora llamada TROMBOXANO A2.
Al lesionarse el recubrimiento endotelial de un vaso las plaquetas siguen 3 mecanismos para sellarlo:
1.- Adhesión.- al lesionarse el recubrimiento endotelial las plaquetas entran en contacto con la colágena
subendotelial que queda al descubierto cuando se daña la pared vascular, esto se debe a que las plaquetas son
11
electronegativas así como el endotelio vascular en condiciones normales, pero al lesionarse el endotelio la
colágena que es electropositiva queda al descubierto y se une a las plaquetas por diferencia de cargas.
Además otro factor que intervienen para unirse a la colágena subendotelial, a la laminina y al factor de von
Willebrand son las integrinas (glucoproteína GPIb) presentes en el plasmalema de las plaquetas.
El factor von Willebrand (vWf) está constituido por una glicoproteína sintetizada de forma específica por
células endoteliales y megacariocitos en respuesta a determinados estímulos .Este factor al ser secretado al
plasma ayuda en la adhesión plaquetaria y estabiliza el factor VIII.
2.- Agregación.- una vez adheridas las plaquetas estas se activan y cambian de apariencia, se hinchan, emiten
seudópodos y liberan sus gránulos que contienen ADP y tromboxano A2 los cuales actúan sucesivamente en
las plaquetas cercanas para activarlas también, estas se atraen unas a otras aglutinándose y adhiriéndose a
través de las glucoproteínas de membrana GP IIb y GP IIIa, formando el llamado COÁGULO BLANCO. La
agregación también es facilitada por el Factor Activador de Plaquetas (PAF) que es una citosina secretada por
los neutrófilos y monocitos así como por plaquetas.
Además el PAF tiene actividad antiinflamatoria, el PAF es un éter fosfolípido que es producido por los
lípidos de la membrana (neutrófilos, monocitos) cuyo receptor esta acoplado a una proteína G y al unirse a
este activa la Fosfolipasa C y al diacilglicerol (segundos mensajeros) que provocan que las plaquetas
liberen el contenido de sus gránulos. El aumento del Ca2+ citoplasmático (liberado por el sistema tubular
plaquetario) que actúa sobre sistema contráctil plaquetario, y de diacilglicerol activan a la fosfolipasa A2,
que provoca la liberación de acido araquidónico a partir de los fosfolípidos de membrana; la enzima
ciclooxigenasa transforma el ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos (PGG2 y PGH2), a partir de los
cuales se forma el tromboxano A 2 (TXA2) mediante la acción de la enzima tromboxano sintetasa .El TXA2
así como la trombina facilitan aun más el flujo de Ca2+ y la degradación de fosfatidil inositol.
CORRELACION CLINICA
El ácido acetilsalicílico (aspirina®) es un
fármaco que actúa como antiagregante
plaquetario, ya que acetila la enzima
ciclooxigenasa que esta involucrada en la
formación de tromboxano A2 (agregante
plaquetario y vasoconstrictor potente). Se
recomienda su uso en dosis bajas de 81 a
100 mg/día para evitar la formación de
trombos; se usa en el manejo de pacientes
con: angina de pecho, infarto del
miocardio, ataques isquémicos cerebrales
transitorios. Además produce una
inhibición de la prostaciclinas (PGI2, que
evita la agregación plaquetaria y es un
vasodilatador) en las células endoteliales,
En la activación de las plaquetas se liberan distintas sustancias pero a diferencia de plaquetas estas
como: producen en pocas horas ciclooxigenasa.
• El ADP y ATP, están presentes en dos depósitos: uno es Así el equilibrio final entre estas 2
el conjunto metabólico presente en las mitocondrias, membrana sustancia favorece a las prostaciclinas y
y en el citosol. Participa en el metabolismo de la plaqueta. Se así evita la agregación plaquetaria.
utiliza en la reacción de liberación de las plaquetas. Las
plaquetas, tienen además, el depósito denominado conjunto de El efecto secundario más frecuente son
trastornos gastrointestinales como
almacenamiento el cual solo es liberado en la reacción de
náuseas, dispepsia y vómitos. Los
liberación. síntomas gastrointestinales podrían
minimizarse si se administra AAS junto
• Ciclooxigenasa que convierte el ácido araquidónico, con alimentos. Puede producirse irritación
derivado de los fosfolípidos de la membrana, en endoperóxidos de la mucosa gástrica con erosión,
o prostaglandinas como el PGH2, PGG2, PGE2, PGF2. Las ulceración, hematemesis y melenas
plaquetas transforman el endoperóxido PGH2 en tromboxano
A2 el cual es vasoconstrictor y agregante plaquetario. A su vez, El clopidogrel (Plavix®) es también un
la célula endotelial transforma el mismo endoperóxido PGH2 en fármaco antiplaquetario ya que actúa
como un inhibidor especifico del receptor
PGI2 o prostaciclina que es vasodilatador y agregante P2Y12 para el ADP. Este no irrita la
plaquetario. mucosa gástrica.
• Fibrinógenos que han sido tomados del plasma, lo mismo sucede con el factor V y el factor VIII Las
plaquetas contienen también, factor XIII, factor XI, factor XII, plasminógeno, antiplasmina, hidrolasas y
proteasas.
Las enfermedades plaquetarias pueden presentarse por una anomalía numérica (trombocitopenia) donde la
deficiencia plaquetaria puede producir hemorragia cuando el número es menor a 80.000 plaquetas por mm 3
(V.N → 150.000 a 400.000); o por un trastorno funcional de las plaquetas (tromboastenia) que se
caracterizan por defectos en la agregación plaquetaria o en la liberación de sus principios activos.
En las enfermedades en las que se presenta hiperesplenismo (cirrosis, paludismo) la destrucción plaquetaria
aumenta ya que el bazo es el órgano que destruye de manera normal las plaquetas.
El coágulo blanco es bastante laxo y se destruye rápidamente y luego se forma el coagulo de fibrina, por la
aparición de hebras de fibrina que se unen a las plaquetas, construyendo un tapón inflexible.
Coagulación Sanguínea
La coagulación es el conjunto de reacciones que conducen a la formación de fibrina, proteína insoluble que
evita la perdida de sangre cuando se lesiona un vaso.
Según su función, estas reacciones se pueden clasificar en: 1) procoagulantes, que conducen a la formación
de la fibrina, evitando la perdida de sangre; 2) anticoagulantes, que regulan o controlan la coagulación e
impiden que los factores activados que se generan en un punto para evitar la hemorragia, se extiendan y se
produzca una coagulación generalizada; y 3) fibrinolíticas, que son necesarias para eliminar la fibrina cuando
ya no es necesaria para evitar la perdida de sangre, restableciendo el flujo sanguíneo.
La coagulación esta mediada por la activación secuencial de una serie de factores que se encuentran en el
plasma de forma inactiva. Esta activación secuencial se conoce como cascada de coagulación y tiene un
efecto de amplificación biológica, de forma que un mínimo estímulo inicial se transforma en la producción
explosiva de trombina que rompe el fibrinógeno originando fibrina.
El coágulo empieza a aparecer entre 15-20 seg. si el traumatismo de la pared vascular ha sido grave y en 1-2
min. si el traumatismo ha sido menor. Las sustancias activadoras de la pared vascular traumatizada, de las
plaquetas y de las proteínas sanguíneas que se adhieren a la pared vascular lesionada iniciando el proceso de
coagulación.
13
La mayoría de los factores que intervienen en la cascada de coagulación son de naturaleza proteica a
excepción de los fosfolípidos plaquetarios (factor 3 plaquetario) y el Ca2+. La mayoría se sintetiza en el
hígado; se pueden clasificar en varias familias según sus características:
a) Sensibles a la trombina: son los factores I, V, VIII, XII. Se consumen durante el proceso de
coagulación y son activados por la trombina. El factor V y VIII no tienen formas activas, son cofactores,
necesarios para la formación de complejos enzimáticos.
b) Factores dependientes de vitamina K: son los factores II, VII, IX y X. No se consumen durante la
coagulación. Depende para su síntesis en el hígado de vitamina K, ya que precisan una carboxilación de sus
residuos de ácido glutámico (Glu) en una reacción en la que actúa como cofactor la Vitamina K.
c) Factores del sistema de contacto: son los factores XII, XI, precalicreína y cimógeno de alto peso
molecular. No se consumen durante la coagulación. Participan en las fases iniciales de la coagulación y de la
fibrinólisis.
d) Factores asociados a membranas celulares: por fosfolípidos de la membrana plaquetaria (FP3), y
tromboplastina tisular, una lipoproteína de los tejidos.
1.-Vía intrínseca
14
lesionado, placas de ateroma, etc). Comienza con la activación del factor XII. La activación eficaz del
factor XII requiere de calicreina y cininógeno de alto peso molecular como cofactores. El factor XII
activado (XII), ejerce su acción proteolítica sobre el factor XI activándolo (XI a). A su vez, el factor XIa
actúa sobre el factor IX activándolo (IXa). Se forma un complejo enzimático compuesto por el factor
IXa+ FP3 + factor VIIIc + Calcio, que tiene acción proteolítica sobre el factor X, originando el factor X
activado (Xa). En este complejo el FP3 y el FVIIIa actúan como cofactores.
Es mucho más rápida y necesita de un factor tisular procedente de los tejidos adyacentes a la lesión,
conocido como tromboplastina tisular o factor III. La tromboplastina tisular activa el factor VII
(VIIa). S e forma con un complejo enzimático compuesto por el factor III +FP3 + factor VIIa + Calcio,
con acción proteolítica sobre el factor X1 originando factor X activado (Xa).
3. Vía común.
Ambas vías acaban generando factor Xa. Se forma un complejo enzimático compuesto por factor Xa +
FP3 + factor V + Calcio (FP3, FV y Calcio actúan como cofactores), con efecto proteolítico sobre la
protrombina (factor II), activándola a trombina (factor IIa). La trombina es una enzima proteolítica
capaz de:
a) Ejercer su acción enzimática sobre el fibrinógeno soluble (factor I) rompiéndolo y generando
fibrina, que se polimeriza.
b) Activar el factor XIII, que interacciona con la red de fibrina estabilizándola, conformándose el
coágulo estable.
c) Potencia la acción del factor V y del VIII (cofactores), acelerando la cascada.
d) Es un potente activador de la agregación y de la secreción plaquetaria.
Este examen se acompaña generalmente de un parámetro Esto significa un tiempo de coagulación que es 2,7
veces más prolongado que el estándar. Cuanto más
complementario, el INR (International Normalized Ratio) prolongado es el tiempo de coagulación del
cuyo intervalo normal es entre 2.0 a 4.5. paciente, más elevado es el INR.
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT).- examen que mide la capacidad de la sangre para coagular,
específicamente la vía intrínseca de la coagulación.
15
Valor Normal → 35 seg.
Vía
Traumatis
Contacto
Carga
4. Regulación de la coagulación plasmática.
En el plasma existen inhibidores de los factores activados de la coagulación que limitan la formación de
fibrina al lugar de la lesión, evitando una coagulación excesiva. Existen dos tipos de inhibidores
fundamentales.
a) Antitrombina III (ATIII), Forma un complejo irreversible con la trombina, inactivándola. Además
inhibe el factor Xa. La actividad de ATIII se acelera por la heparina, un mucopolisacárido presente en las
células de muchos tejidos.
b) Proteínas C y S. Son inhibidores de los cofactores V y VIII. Estas proteínas son vitamina K
dependientes y son activadas por la trombina.
XII XI
VITAMINA K
Es una vitamina liposoluble presente en verduras de hoja verde oscura (espinaca, lechuga, col rizada, brócoli,
col de Bruselas) además en los humanos la mayor parte de esta es sintetizada por la bacterias saprofitas
intestinales por eso es particularmente importante para aquellos cuyo equilibrio normal en la flora intestinal
ha sido alterado. .Actúa como cofactor en un proceso de carboxilación de los residuos glutámicos de los
factores II, VII, IX y X.
16
Además también interviene en el metabolismo óseo pues la osteocalcina, una proteína primordial de la matriz
ósea, requiere de esta vitamina para su consolidación.
La deficiencia de la vitamina K puede ocurrir por alteraciones en la absorción intestinal, lesiones en el tracto
gastrointestinal (como podría ocurrir en obstrucción del conducto biliar), ingesta terapéutica o accidental de
antagonistas de la vitamina K o muy raramente por deficiencia nutricional. Como resultado de un defecto
adquirido de deficiencia de Vitamina K, los residuos Glu no se forman o se forman incompletamente y por lo
tanto los factores II, VII, IX y X y de las proteínas C y S son inactivados. Debido a la ausencia de control de
los tres procesos antes mencionados, pudiendo ocasionar: riesgo de hemorragia interna masiva y
descontrolada, calcificación del cartílago y severa malformación del desarrollo óseo o deposición de sales de
calcio insoluble en las paredes de los vasos arteriales. Se deposita calcio en tejidos blandos, incluyendo
paredes arteriales, es muy común, especialmente en aquellos que sufren arteriosclerosis, sugiriendo que la
deficiencia de vitamina K es más común de lo que previamente se pensaba.
Los venenos anticoagulantes como los raticidas actúan inhibiendo la acción de la vitamina K impidiendo la
síntesis hepática de los factores II, VII, IX y X y de las proteínas C y S produciendo hemorragia y muerte.
ANTICOAGULANTES
Heparina
Es un polisacárido conjugado de carga negativa cuyo PM es 15-18 KD, que ejerce su función sobre la
antitrombina III y así potencia su acción para eliminar la trombina. El complejo que forma con la
antitrombina III elimina otros factores activados (XII, XI, X, IX) por lo que aumenta su eficacia en la
anticoagulación.
Se la usa en la medicina en distintos campos como en la hemodiálisis para que la sangre no se coagule al
pasar por los tubos de la máquina.
Su velocidad de acción es de 30 min. y su efecto dura entre 4 y 6 horas. El efecto biológico de la Heparina
puede controlarse, por ejemplo, mediante la determinación del tiempo parcial de tromboplastina (TPT). La
dosis se considera adecuada cuando el TPT es de 1,5 a 2,5 veces superior al control.
Se la puede administrar de forma continua en suero durante 24 horas (14 gotas/h) usando una bomba de
infusión continua; o, administrándola cada 6 horas vía intravenosa o subcutánea.
Uno de los efectos colaterales de la heparina es la causa de trombocitopenia, lo que puede causar un sangrado
significativo a nivel gastrointestinal o del tracto urinario durante la terapia anticoagulante.
Las heparinas de bajo peso molecular (LMWH, por sus siglas en inglés) cuyo PM es de 4-6 KD, son
aquellas derivadas de la división enzimática de la heparina sin fraccionar, las cuales se pueden administrar vía
subcutánea en casa y tienen distintas ventajas sobre la heparina sin fraccionar como: el que su efecto dura 12
horas, no producen trombocitopenia y además no necesitan del monitoreo frecuente en el laboratorio para
controlar el TPT.
Entre las heparinas de bajo peso molecular encontramos: → Enoxaparina (Fraxiparine®)
→ Nardroparina (Clexamen®)
→ Dalteparina (Fragmin®)
La heparina se la usa en la Profilaxis del tromboembolismo venoso que es una grave enfermedad que
usualmente aparece como complicación en pacientes adultos (60-65 años) hospitalizados e inmovilizados por
diversas enfermedades. Los pacientes forman trombos a nivel de una vena profunda del organismo, la
mayoría de las veces en las venas de las piernas, estos trombos se desprenden y a través de la circulación
17
llegan a un vaso venoso profundo, generalmente a un vaso venoso pulmonar, ocasionando embolia pulmonar,
la cual es la consecuencia más frecuente.
En el caso de sufrir intoxicación por heparina, el antídoto empleado es la protamina, en dosis de 1 mg por
cada 100UI de heparina
En enfermedades como la trombosis venosa profunda o de fibrilación auricular, las cuales se tratan con
terapias anticoagulantes de larga duración se usa por lo general anticoagulantes orales, cuyo representante
principal es la Warfarina.
Warfarina
La warfarina no tiene ningún efecto sobre el trombo ya formado. Como las otras drogas anticoagulantes esta
debe controlarse mediante el TP para prevenir la trombocitopenia y una ulterior hemorragia.
Esta presenta diferentes interacciones medicamentosas y puede potenciarse por varios medicamentos y
factores, incluyendo los antibióticos de amplio espectro (que eliminan la flora intestinal productora de
vitamina K), la fenilbutazona, hidrato de cloral, los salicilatos (aspirina), quinina, alcohol y cualquier forma
de lesión hepatocelular o colestasis extrahepática, incluida la congestión pasiva del hígado. La respuesta
terapéutica a los anticoagulantes del tipo cumarina puede reducirse de manera significativa mediante el
empleo simultáneo de barbitúricos, haloperidol, glutetimida, griseofulvina y antihistamínicos. La warfarina
puede elevar los niveles de las transaminasas séricas (AST y ALT)
La warfarina está indicada en la profilaxis y/o tratamiento de la trombosis venosa y de la embolia pulmonar.
Está indicada en la profilaxis y/o tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadas a la
fibrilación auricular y a las prótesis valvulares. La warfarina reduce el riesgo de muerte, infarto de miocardio
recurrente y otros episodios tromboembólicos como el ictus o los ataques isquémicos transitorios.
Dabigatran
La dosis recomendada es 200 mg/día, se debe con iniciar con 110 mg (1 capsula), administrados 1-4 h
después de la cirugía y continuar con 220 mg/día (2 capsulas) durante el resto del tratamiento.
Dado que este medicamento actúa sobre la coagulación de la sangre, la mayoría de los efectos adversos están
relacionados con hemorragias.
Existen otros anticoagulantes los cuales son usados que son usados in- vitro en los laboratorios para preservar
muestras, estos son los citratos y los oxalatos.
18
Oxalatos y citratos
Son sustancias quelantes que se unen con el Ca2+ de la sangre e CORRELACION CLINICA
impiden su coagulación. Se usan in- vitro en los bancos de En pacientes cirróticos la administración del
sangre para mantener las muestras. gluconato de Ca2+ se debe hacer cada 2
unidades, ya que el paciente no elimina
los citratos y oxalatos a nivel del ciclo
Hay que tener en cuenta que al administrar sangre que contenga
de Krebs, al tener lesionadas las células
estas sustancias anticoagulantes, se puede producir una
hepáticas, donde se realizan la mayor
disminución en los niveles de Ca2+ en el paciente, por lo cual
parte de procesos metabólicos.
generalmente se administra una ampolla (100 cc) de gluconato
de Ca2+ por cada 3 unidades de sangre.
5.- Fibrinólisis.
Es un proceso lento que se encarga de la disolución enzimática del coágulo, eliminando los depósitos de
fibrina y restableciendo la circulación del vaso una vez que el coágulo ha cumplido su función. El equilibrio
entre la formación y destrucción, contribuye a limitar la formación del coágulo en la zona lesionada.
La enzima responsable de la fibrinólisis es la Plasmina, una enzima proteolítica que degrada la fibrina,
fibrinógeno y los factores V y VIII.
El precursor inactivo de la plasmina es el plaminógeno, que es activado por la acción de factor XIIa (y otros
factores del sistema de contacto), de la trombina y de activadores tisulares sintetizados en las células del
endotelio.
La plasmina es rápidamente inactivada por sus inhibidores plasmáticos entre los que destacan la
α2-macroglobulina y la α2-antiplasmina, los cuales evitan la fibrinólisis excesiva.
Hay que tener en cuenta que al iniciarse la coagulación se inicia simultáneamente la fibrinólisis y que en
ambos procesos van parejos la activación de los factores y sus correspondientes inhibidores. Este complejo
sistema permite una respuesta precisa, limitando el proceso de la coagulación en el lugar y momento
adecuado.
Activadores
Además del factor XII existen otras sustancias en la sangre, denominadas precursores, como la precalicreína o
el quininógeno de alto peso molecular (HMW-K) que pueden inducir la activación del plasminógeno. La
Fibrinólisis
activación del factor XII conduce a la generación de calicreina que va a ser un potente activador de la
fibrinólisis intrínseca. Actualmente se ha demostrado que la calicreina puede activar una forma proenzimática
de la uroquinasa, habiéndose sugerido que éste podría ser el principal mecanismo de activación de la
fibrinólisis intrínseca. También interviene el activador de tipo tisular del plasminógeno (t-PA), el cual es
sintetizado por las células endoteliales y el activador tipo uroquinasa del plasminógeno (u-PA) sintetizado en
el riñón.
19
Existen muchos tejidos del organismo como: el corazón, el cerebro, el pulmón, el riñón y la próstata los
cuales son capaces de sintetizar activadores extrínsecos del sistema fibrinolítico. La mayor parte de estos
activadores extrínsecos en almacenada en la próstata.
Algunos tejidos son especialmente ricos en activadores como el pulmón, cuya manipulación quirúrgica excesiva puede llegar a liberar
grandes cantidades de estas sustancias potenciadoras del plasminógeno; esto explicaría la relativa frecuencia de las hemorragias
postoperatorias por fibrinólisis, en la cirugía pulmonar.
En la orina se contienen también grandes cantidades de un activador muy potente al que se ha denominado uroquinasa: las hemorragias
postoperatorias tras una resección transuretral de la próstata pueden ser debidas a la presencia de esta uroquinasa en la orina.
Por el contrario, el hígado contiene pocos activadores, por lo que se estima que el aumento de la actividad fibrinolítica después de una
exéresis hepática sería la consecuencia de un fracaso en el mecanismo normal de eliminación por el tejido hepático de los activadores del
plasminógeno.
El activador intravascular se encuentra en las paredes de los vasos sanguíneos, siendo las paredes venosas más ricas que las arteriales. Este
hallazgo podría explicar por qué las venas se recanalizan y las arterias no. Los traumatismos vasculares reducen localmente la cantidad de
activador, lo que favorecería la persistencia de las trombosis en estas zonas.
Las sustancias de procedencia bacteriana capaces de transformar los proactivadores sanguíneos en activadores completos son,
fundamentalmente, la estreptoquinasa, producida por el estreptococo hemolítico y la estafiloquinasa, formada a partir del estafilococo
coagulasa positivo.
Inhibidores
20
SISTEMA CARDIOVASCULAR
El corazón está formado por 2 bombas separadas: un corazón derecho que bombea sangre hacia los pulmones
y un corazón izquierdo que bombea sangre hacia los órganos periféricos; y a su vez cada uno de estos
corazones son bombas bicamerales compuestos por una aurícula y un ventrículo.
El corazón está compuesto por 3 tipos principales de músculo cardíaco: músculo auricular, músculo
ventricular y fibras musculares del sistema cardionector. Las fibras auriculares y ventriculares se contraen de
forma ordenada: a la contracción de las aurículas (sístole auricular) le sigue la contracción de los ventrículos
(sístole ventricular) y durante la diástole las 4 cámaras se relajan. En cambio en las fibras del sistema
cardionector es donde se va a originar el latido cardiaco (nódulo S-A) y a través de ellas se va a distribuir por
todo el miocardio.
3º El nódulo auriculo-ventricular (nodo A-V), ubicado en la porción posterior derecha del tabique
interauricular, inmediatamente por detrás de la válvula tricúspide. Tiene la capacidad de generar sus propios
impulsos de 35-40 impulsos x min. ayudando cuando se lesiona el nodo S-A.
4º Haz de His, este se divide en 2 ramas derecha e izquierda, en la porción superior del tabique
interventricular por debajo del endocardio, estas ramas se dirigen hacia abajo en el interior del tabique a la
punta del corazón, la rama derecha no se va a dividir y se va a ramificar distalmente, mientras la rama
izquierda se va a dividir en un fascículo anterior y otro posterior, los cuales entran en contacto con el sistema
de Purkinje. También presentan la capacidad latente para generar impulsos con 30-35 impulsos x min.
Las características del músculo cardiaco son similares a las del músculo esquelético, este presenta estrías y
gran cantidad de mitocondrias alargadas asociadas estrechamente a las fibras musculares, pero a diferencia de
este muestra una ritmicidad intrínseca y una característica morfológica sincitial con la aparición de los
llamados discos intercalados.
En cambio las células del sistema cardionector están compuestas por músculo cardiaco modificado que tiene
pocas estrías y limites mal definidos, a estas células se las considera las verdaderas células marcapaso por lo
que se las llama células P (pacemaker cells).
Las fibras miocárdicas tienen un potencial de reposo de -90 mv, al producirse la despolarización esta se
disemina rápidamente a través de las uniones comunicantes (nexos) presentes en el músculo cardiaco.
El potencial de acción transmembranal se caracteriza por una despolarización rápida debida a 1) la entrada
rápida de Na+ a través de los canales rápidos de Na+ (fase 0), 2) una fase de meseta que dura aprox. 0.2 seg.
que se ocasiona por la entrada de Ca2+ por la apertura lenta de los canales lentos de Ca2+-Na+ , lo que va a
21
hacer que el potencial de acción del músculo cardiaco sea más duradero ;3) y una repolarización rápida que
está dada por la salida neta de K+ a través de sus distintos tipos de canales .
Por otro lado, vamos a ver que el potencial de reposo en el tejido cardionector es de -60mv, lo que inactiva
los canales rápidos de Na+ al cerrar sus compuertas de inactivación, por lo que la despolarización se va a
producir por la entrada de Ca2+ a través de los canales lentos de Ca2+-Na+ (L), los cuales son regulados por
proteincinasas dependientes de cAMP (estimuladores) y por proteincinasas dependientes de cGMP
(inhibidores); estos canales pueden ser bloqueados por los llamados bloqueadores de los canales de Ca 2+( p.
ej. Verapamil). Los canelas rápidos de Ca2+ (T) llamados también transitorios los cuales sirven para
incrementar adicionalmente la concentración mioplásmica de Ca2+.
Cuando existe un retardo o bloqueo en la conducción entre las aurículas y los ventrículos llamamos a esta
patología BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR, el cual la mayoría de veces esta asociado al nodo A-V,
pero puede ocurrir por daño en otras estructuras del sistema de conducción.
Generalmente cuando el nodo S-A se despolariza el impulso recorre las aurículas derecha e izquierda a través
de los músculos auriculares o de las fibras auriculares internodales y de estas pasa al nodo A-V que es el que
permite el paso del impulso de las aurículas a los ventrículos a través del haz de His y de las fibras de
Purkinje, este estado de conducción normal se conoce como RITMO SINUSAL.
En la excitación del nódulo sinusal influye la concentración de Na+ en el exterior de la fibra nodular el cual
entra a través de los canales de sodio previamente abiertos hacia el interior de la fibra entre cada latido
cardiaco lo cual eleva lentamente el potencial de reposo en dirección positiva hasta alcanzar la zona de
descarga o voltaje liminal (-40 mv) lo que activa los canales lentos de Ca2+-Na+ y desencadena el potencial de
acción.
Luego del potencial de acción se producen 2 fenómenos que impiden la despolarización permanente del
nódulo sinusal:
22
Además los canales de K+ permanecen abiertos unas decimas
de segundo mas, lo cual produce la salida adicional de K+ e
hiperpolariza la fibra llevándola hasta el potencial de reposo
en -60 mv.
EKG
Los impulsos generados por la despolarización de las células
cardiacas pueden ser captados por electrodos colocados en la
parte externa, que es el principio en cual se basa en llamado
electrocardiograma (EKG), cuyo registro se da gracias al
movimiento de la aguja del electrocardiógrafo la cual es
sensible al calor generado por los impulsos de la actividad
eléctrica del corazón.
Siguiendo el complejo QRS, hay un segmento horizontal de línea basal conocido como segmento ST, el cual
representa la fase de meseta de la repolarización ventricular; después del cual aparece la onda T ancha, la que
representa la fase final rápida de repolarización ventricular.
23
La sístole ventricular empieza con el complejo QRS y persiste hasta el CORRELACION CLINICA
final de la onda T, por lo tanto las contracciones ventriculares abarcan El intervalo QT es un buen indicador de la
la despolarización y repolarización de los ventrículos. repolarización ventricular, ya que esta
representa la mayor parte del intervalo QT.
El intervalo QT representa la duración de la sístole ventricular y se Los pacientes con “Síndrome de intervalo
QT Largo” son vulnerables a ritmos
mide desde el principio del QRS hasta el final de la onda T. ventriculares rápidos que son a veces
mortales. Para prevenir esto se debe examinar
El intervalo PQ representa el tiempo que demora un impulso nacido en rutinariamente el intervalo Q.
l nodo SA en llegar a los ventrículos, cuyo valor normal va de 0,12-
0,20 seg. Cuando este intervalo se ve prolongado estamos frente a un El intervalo QT es considerado normal
Bloqueo AV de Primer grado que se debe a un trastorno de conducción cuando este es menor a la mitad del intervalo
a nivel del sistema cardionector. R-a-R de frecuencias normales.
BLOQUEOS AV
El bloqueo AV puede retardar o eliminar la conducción desde las aurículas hacia los ventrículos.
1.- Bloqueo AV de primer grado.- que prolonga la demora entre la despolarización auricular y ventricular,
prolongando el intervalo PR más de 0.2 seg en el EKG.
2.- Bloqueo AV de segundo grado.- permite la conducción de algunas despolarizaciones (ondas P) a los
ventrículos (produciendo una respuesta QRS), mientras que otras despolarizaciones auriculares son
bloqueadas, dejando las ondas P solas sin un QRS asociado.
3.- Bloqueo AV de tercer grado.- es un bloqueo total de la conducción de las despolarizaciones a los
ventrículos, en donde uno de los componentes del sistema cardionector actúa como un marcapaso ectópico
estimulando los ventrículos a su frecuencia inherente.
Un bloqueo AV de 3º puede llevar a una crisis de bradicardia severa e hipotensión arterial, lo que produce
síntomas relacionados a una anoxia cerebral lo que se conoce como crisis de Stokes-Adams.
Este bloqueo produce una disociación AV que ocurre gracias a la falta de sincronía entre las aurículas y los
ventrículos, pues el foco que escapa para estimular a los ventrículos permanece independiente de la
estimulación auricular que está dada por el nodo SA. Esto se refleja en el EKG como una frecuencia sinusal
estimulada (onda P) y una frecuencia ventricular (QRS) lenta, focoestimulada y totalmente independiente.
BLOQUEO DE 3ER
GRADO
Disociación AV
24
El tratamiento de un bloqueo lleva a la colocación de un marcapasos
electrónico que es implantado mediante una sonda a nivel del ventrículo
derecho, y este va a dictar la frecuencia cardiaca.
Los marcapasos pueden ser de 2 tipos:
25
El bicarbonato se usa para quitar la acidosis a un paciente que entra en paro cardiaco, ya que la acidosis
deprime la actividad cardiaca .El gluconato de Ca++ se usa para ayudar a la contracción de miocardio ya que
la contracción se inicia con la entrada de Ca++.
La inervación simpática tiene un origen dorsal(I al IV ) y lumbar a nivel del asta lateral de la medula, una
neurona de primer orden que desciende desde el centro vasomotor del bulbo hace sinapsis con una neurona de
segundo orden ubicada a nivel del asta lateral de la medula, esta neurona sale a través de de las raíces
anteriores para hacer sinapsis con una neurona ubicada a nivel de los ganglios paravertebrales de donde sale
una neurona que sigue su trayecto hacia cada órgano, en el corazón estas fibras terminan en los nódulos
sinoauricular y aurículoventricular, en las fibras del músculo cardiaco y dilatación de las arterias coronarias,
comprendiendo tanto aurículas como ventrículos. La activación de estos nervios da por resultado: aceleración
cardiaca, aumento de la fuerza de contracción del músculo cardiaco y dilatación de las arterias coronarias.
GANGLIO
Prevertebral
Neurona Neurona
preganglionar postganglionar
Secreción de Ach Secreción de
Noradrenalina
Salbutamol
Noradrenalina
encontramos diversos receptores de constitución función cardiaca llegando inclusive a un paro cardiaco,
proteínica asociados al las células, los cuales debido al aumento del tono vagal de inervación
parasimpática rectal, estimulada durante el tacto.
RECEPTORES
pueden estar acoplados a la membrana plasmática
(receptores de membrana) o libres en el citoplasma unidos a
otro tipos de proteínas llamadas proteínas chaperonas
(receptores intracelulares). CORAZÓN β + + ̶
1 +
Entre los diversos tipos de receptores existentes tenemos los VASOS α + ̶ ++
RECEPTORES ADRENÉRGICOS los que son una clase de SANGUINE +
receptores asociados a la proteína G, los cuales son activados OS
por las catecolaminas adrenalina (epinefrina) y noradrenalina BRONQUIO β + + ̶
(norepinefrina). S 2 +
+
Existen varios tipos de receptores adrenérgicos divididos en dos
grupos principales, los receptores alfa (α) y los receptores beta (β).
26
• Receptores β: asociados a proteínas G y que activan a la adenil ciclasa. Los agonistas que se unen a los
receptores β producen un incremento en la concentración intracelular del segundo mensajero AMPc.
Existen tres subtipos, el β1, β2 y β3.
Los receptores α1 se encuentran en el músculo liso de los vasos sanguíneos, los bronquios, el tracto
intestinal, el útero y la vejiga. La activación de estos receptores es principalmente excitadora, y provoca la
contracción del músculo liso. Sin embargo el músculo liso de la pared intestinal (pero no los esfínteres) se
relaja después de la activación de estos receptores.
Los receptores α2 se localizan en el músculo liso de los vasos sanguíneos donde su activación induce a la
vasoconstricción.
Los receptores de Ach en las neuronas preganglionares de los ganglios autónomos se conocen como
receptores nicotínicos, ya que pueden ser activados también por el alcaloide nicotina.
Los receptores de Ach en los tejidos diana de fibras posganglionares parasimpáticas y simpáticas son
receptores muscarínicos, ya que pueden ser activados por la muscarina. Los receptores muscarínicos
también están presentes en las terminaciones nerviosas simpáticas de las glándulas sudoríparas y en los
músculos pilomotores. Pueden ser inhibidos por bajas concentraciones de atropina, además están
asociados con la proteína G, de modo que su activación da lugar a la modulación de los niveles celulares
de IP3 (trifosfato de inositol) o de AMP cíclico.
A pesar de que se han identificado 5 tipos diferentes de receptores muscarínicos mediante técnicas de
biología molecular, todos ellos pueden agruparse en tres tipos principales según sus características
fisiológicas:
1.- Los receptores M1, que se localizan principalmente en las neuronas del SNC y en las neuronas
periféricas. Su activación produce efectos excitadores. Por ejemplo la secreción de ácido gástrico que
sigue a la estimulación de nervio vago esta mediada por los receptores M1.
2.-Los receptores M2 que se localizan en el corazón y en la terminaciones del SNC y de las neuronas
periféricas. El enlentecimiento de la frecuencia cardiaca después de la estimulación del nervio vago esta
mediado por esta clase de receptores muscarínicos.
3.- Los receptores M3 que se localizan en las glándulas secretoras y en el músculo liso. La activación de
estos receptores produce, en general, un efecto excitador. En el músculo liso visceral, por ejemplo, la
activación de los receptores M3 por parte de la Ach provoca una contracción.
CICLO CARDIACO
Ciclo cardiaco se refiere al tiempo que va desde el final de un latido cardiaco hasta el final del siguiente.
El ciclo cardiaco comprende un periodo de relajación denominado diástole, seguido de un periodo de
contracción denominado sístole.
Desde el punto de vista de las presiones ejercidas dentro del corazón se considera al corazón izquierdo un
circuito de presiones altas (circuito mayor), mientras que el corazón de derecho con presiones hasta 12
veces menores se lo considera un circuito de presiones bajas (circuito menor).
Diástole.
27
1.- Llenado rápido
La aurícula esta llenándose continuamente, lo que aumenta el volumen de sangre en las aurículas, hasta
generar presiones mayores a las del ventrículo, lo cual va a abrir la válvula auriculo-ventricular
(mitral/tricúspide). Durante el llenado ventricular la presión del ventrículo se mantiene muy baja. Esta
fase es considerada la más importante de la diástole ya que es aquí donde el ventrículo recibe
aproximadamente el 70% del volumen total de sangre que va a tener el ventrículo a término de la diástole.
En esta fase la válvula auriculo-ventricular aun sigue abierta y la presión ventricular sigue baja, pero
cambia el volumen ventricular el que crece en un 5%.
Esta fase constituye el último tercio del llenado diastólico, donde la aurícula se contrae y termina de
llenar el ventrículo con el 25% de sangre restante. En ese instante aumenta la presión de la aurícula
(cuando se contrae).Con esto el ventrículo adquiere el volumen máximo, llamado Volumen diastólico
final que es aprox. 160 ml de sangre. Cuando empezamos a llenar el ventrículo este presentaba un
volumen residual de aprox. 80 ml (la mitad del total).
Sístole.
El ventrículo queda con las dos válvulas cerradas y el volumen max. de sangre en su interior. Las paredes
se ponen rígidas con lo que aumenta la presión hasta un punto en que se abre la válvula aórtica. En ese
momento la aorta tiene la presión mínima o diastólica (80mmHg. aprox.). Por lo tanto el ventrículo tiene
que generar una presión tal que supere los 80mmHg.
Se produce una expulsión reducida de sangre con lo que la presión ventricular decrece y la tensión arterial
comienza a superar la ventricular, lo cual produce el cierre de la válvula aórtica y el segundo ruido
cardiaco.
Se produce cuando el ventrículo se encuentra cerrado (válvula aórtica y A-V cerradas), manteniendo el
volumen residual en su interior y la presión va disminuyendo.
Durante todo este tiempo la sangre ha ido retornando a la aurícula, hasta que llega un momento en que la
presión del ventrículo cae y la de la aurícula es mayor, esta diferencia de presiones abre la válvula
auriculo ventricular y comienza un nuevo llenado diastólico. Durante la expulsión del ventrículo del
volumen diastólico final, expulsa aprox. 80ml de sangre y la otra mitad es la que queda como volumen
residual.
Por lo tanto:
Cambio de volumen cardiaco
- Volumen diastólico final 160 ml aprox.
28
- Volumen expulsivo o sistólico 80 ml aprox.
-Volumen residual 80 ml aprox.
RUIDOS CARDIACOS
29
30