Obstetricia

Rama de la medicina que trata sobre la gestacin, parto y puerperio. Se refiere al Embarazo
Cambios normales que experimenta el cuerpo en el embarazo y complicaciones.
Puerperio: periodo de 6 semanas despus del embarazo de recuperacin del cuerpo
Tocologa: del griego Suma de conocimientos relativos al parto

Ovulacin, Fecundacin, Implantacin

Eumenorrea: ciclos menstruales bifsicos (fase estrognica, ovulatoria y progestacional) que se
presenta a intervalos regulares de cada 21 o 36 das, promedio 28, con una duracin de la
hemorragia de 2 a 8 das, promedio 4.
Amenorrea: Como signo, ausencia de la menstruacin cuando sta debera presentarse. Como
sndrome, es la ausencia de la menstruacin por ms de 3,6 o ms meses.
Ciclo menstrual
Da 1: primer da de la hemorragia menstrual
Ciclo ideal de 28 das la ovulacin se da en el da 14 del ciclo
Ovulacin
Mecanismo hormonal del ciclo menstrual
Regido por el eje hipotlamo-hipfisis-ovario. Hormonas incluidas: GnRh (estimulante
de secrecin de gonadotropinas hipofisiarias [LH, FSH actual sobre ovario y darn
estrgenos {E1: estrona, E2: estradiol, E3: Estriol} y progesterona])
Consta de dos fases de 14 das c/1 separadas por una brevsima fase llamada
Ovulatoria (menos de 24hrs)
1 Fase: fase folicular o estrognica (preovulatoria)
Se caracteriza por la maduracin folicular, aumento gradual de los niveles
de estradiol. Se subdivide en 3 etapas:
1. Del da 2 al 6 del ciclo, se inicia un aumento de la FSH y ste
aumento es consecutivo a la disminucin de estradiol del ciclo que
finaliz. Se inicia un discreto aumento de la LH. Inicia el crecimiento
folicular. Estradiol y progesterona bajos por la limitada produccin
folicular
2. Del da 7 al 10 del ciclo, contina el crecimiento folicular y se inicia la
maduracin folicular por accin de la FSH, estimula la formacin de
sus propios receptores en las clulas de la granulosa. Se inicia un
aumento discreto de estradiol, dado por dos mecanismos (1.maduracin folicular; 2.- por accin de la LH) Al aumentar estradiol
estimula la formacin para receptores de FSH. Al aumentar el
estradiol, la FSH disminuye (retroalimentacin negativa) A pesar de
que la FSH disminuye, su accin se mantiene intacta debido a la gran
cantidad de receptores para FSH que se han formado.
A pesar del aumento de E2, sus niveles an son bajos, ejercen accin
inhibitoria sobre la LH, sin embargo al aumentar lo suficiente, la LH
aumenta sucedido por una retroalimentacin positiva, se da en dos
escalones (1.- acta sobre las neuronas hipotalmicas, produce un
aumento gradual de la GnRh, tambin acta sobre hipfisis para
regular la accin de la GnRh sobre la propia hipfisis

3. Del da 11 al 14 del ciclo, se acenta la maduracin folicular esto a

pesar de los niveles bajos de la FSH es por eso que el estradiol
alcanza su pico mximo, estos niveles altos sirven para proteger al
folculo de la atresia (cierre del folculo). LH tambin alcanza su pico
mximo en sta fase. Ambos al alcanzar su pico mximo disminuyen
inmediatamente en un pico agudo, de manera simultnea hay un
aumento discreto de la FSH, sta elevacin se da por los niveles
elevados de GnRh, ste aumento discreto se llamar Pico ovulatorio.

Ovulacin
la LH alcanza su pico mximo que sigue al pico mximo de estradiol, estos
picos mximos son determinantes para la ovulacin, simultneamente se
presenta un pico ovulatorio de FSH. La cada en pico agudo de estradiol y
de la LH se da inmediatamente antes de la ovulacin.

Principales acontecimientos del ciclo menstrual se dan en los ovarios,

stos se expresan por cambios estructurales y hormonales, esto configura
lo que se conoce como el ciclo ovrico
Fase folicular el aumento de la FSH estimula el crecimiento y maduracin
folicular en ambos ovarios (hasta mil folculos) sin embargo a partir del da
11 del ciclo solo uno contina madurando y es el que se encarga de la gran
produccin de estradiol. El resto de los folculos presentan regresin hacia
la atresia de manera acelerada. Al concluir su maduracin, el folculo
protruye a la superficie del ovario presentando ruptura (dada por una
despolimerizacin de los mucopolisacridos de la pared folicular pero
tambin por aumento de la presin osmtica, por aumento en niveles de
estrgenos, por andrgenos), liberndolo por lo tanto da la ovulacin
(dada 16hrs despus del pico mximo de la LH)
2 Fase: fase progestacional o ltea (postovulatoria)
A pesar de la disminucin de un pico agudo de la LH su produccin de
mantiene esto gracias a la FSH. La LH estimula la luteinizacin de la las
clulas de la granulosa formando con ello lo que se conoce como cuerpo
amarillo (cuerpo lteo). El pico ovulatorio de FSH esto estimula la
formacin de receptores para LH en el cuerpo amarillo. A pesar de la
disminucin del pico agudo del estradiol su produccin tambin se
mantiene y esto gracias a la accin de la LH sin embargo a medida que
progresa esta fase tanto estradiol como progesterona aumentan
progresivamente, esto a medida que aumenta su masa del cuerpo
amarillo. En promedio, aproximadamente, entre los das 22 y 23 del ciclo
tanto estradiol como progesterona alcanzan sus niveles mximos de sta
fase. Si se da la fecundacin el cuerpo amarillo continua su crecimiento y
esto hace que aumente los niveles de progesterona para una adecuada
implantacin y para el mantenimiento del embarazo esto hasta las 7 SDG,
despus la placenta es la que produce la progesterona. Si no hay
fecundacin entre los das 24 y 25 se inicia una regresin progresiva del
cuerpo amarillo. Estradiol y progesterona disminuye gradualmente. Esta
nueva disminucin de estradiol suprime la retroalimentacin positiva
sobre la LH, se agrega probablemente una retroalimentacin negativa
sobre la LH y la FSH por lo tanto ambas disminuyen gradualmente, hacia el
final del ciclo inicia un aumento para la maduracin folicular del siguiente
ciclo. EL cuerpo amarillo completa su regresin hacia el final del ciclo pero
juega un papel importante los factores lutenicos (prostaglandinas y
estrgenos) ambos son producidos por el tejido lutenico.
Ciclo Endometrial
Consta de dos fases
1.- fase proliferativa
El endometrio tiene un grosor aproximado de entre 2 a 10mm, depender del
momento del ciclo. Esta fase corresponde del da 5 al 14 del ciclo, esta fase inicia al
finalizar la menstruacin. El endometrio tiene dos capas una basal ocupa el fondo de
la glndula y sus clulas son la responsables o se encargan de la regeneracin de la
mucosa de cada ciclo. La otra capa es la capa funcional (arriba de la basal) aqu es
donde se lleva acabo los principales cambios. Entre el 5 y el 7 da del ciclo el

endometrio tiene un grosor de 2mm y est formado por clulas escasas mitosis se
disponen en formaciones glandular en un trayecto rectilneo y son perpendiculares a
la pared uterina. Estas estructuras glandulares estn rodeadas por estroma en este
momento el estroma es fibroso. Poco ms adelante en el ciclo la capa basal
prcticamente no sufre cambios o son mnimos esto a pesar de las grandes variaciones
hormonales. La capa funcional inicia un aumento en su grosor esto gracias a la accin
de los estrgenos (estradiol). Por aumento en las mitosis celulares, aumenta la
multiplicacin celular, proliferacin de las glndulas y adems presentan alargamiento
presentando aspecto tortuoso. A este momento el estroma ahora se torna
edematoso. El contenido de fosfatasa alcalina (glucosa 6 fosfatasa y otras enzima
aumentan). Las arteriolas rectas (las que nutren a la capa basal)no sufren cambios
durante el ciclo sin embargo las arteriolas espirales (las que nutren a la capa funcional)
se alargan conforme aumenta su grosor el endometrio
2.- Fase secretora
Con la ovulacin se inicia los cambios secretorios propios de sta fase. Estos cambios
secretorios estn principalmente regidos por las hormonas progesterona y en menor
medida por el estradiol. Para el da 16 a pesar del aumento del grosor del endometrio
an no es importante. Para el da 17 las clulas aumentan de tamao, se inicia
vacuolizacin (formacin de vacuolas en clulas) y disminuyen la mitosis celulares
(cesan definitivamente para el da 18 del ciclo). Las vacuolas contienen un material
eosinoflicos rico en glucgeno, se deposita en la porcin inferior de la clula
desplazando al ncleo a la porcin central. El contenido mximo de glucgeno se dar
del da 20 del ciclo. Para el da 23 el endometrio alcanza su mximo grosor debido a
que el edema del estroma se acenta, se intensifica la proliferacin en tortuosidad
glandular. El contenido de fosfatasa alcalina disminuye y hay aumento de la fosfatasa
cida, mucopolisacridos, lpidos, glucgeno.
Fecundacin
Es la unin de los elementos pronucleares masculino y femenino mediante la impregnacin
de un vulo maduro por un espermatozoide.
Se da en las trompas de Falopio, tras lo cual es transportada a la cavidad uterina donde se
implanta y continua su crecimiento y desarrollo.
Espermatognesis, dura 74 das, los espermas adquieren su motilidad a su paso por el
epiddimo y su capacitacin (a su capacidad de fecundacin, lo adquieren en el aparato
reproductor femenino al salir del lquido seminal) la adquieren al salir del lquido seminal
tras la eyaculacin. La eyaculacin promedio es de 1.5 a 6ml, contiene entre 200 y 300
millones de espermas, de los cuales, menos de 200 llegan a las proximidades del vulo y de
stos poco menos de 200 es el que fecunda. La gran perdida de espermas se da por diversos
factores como son el escape de lquido seminal por el introito vaginal, por destruccin (dada
por fagocitosis, por accin de enzimas vaginales y por la acidez vaginal [3.5 y 4.5 pH]) y el
paso de espermas a la cavidad abdominal a travs de las trompas de falopio.
Para llegar al canal endocervical debe haber una penetracin del moco cervical, las
condiciones ptimas para una adecuada penetracin espermtica de ese moco, el moco
debe aumentar en cantidad y al mismo tiempo disminuir su viscosidad. Esto se da por
aumento de estradiol poco antes de la ovulacin. Una vez que atraviesan el moco, estos
espermas son trasportados por canales mucosos hacia las criptas cervicales donde
permanecen un tiempo para despus ascender. Los espermas ascienden a las trompas por
su propia motilidad y por contraccin uterinas esto por accin de prostaglandinas del lquido

seminal. Este ascenso se da en dos oleadas, la primera oleada se da en los primeros 5

minutos posteriores a la eyaculacin con una capacitacin disminuida a los que llegan
posteriormente. La segunda oleada con mayor capacitacin se da en un transcurso en las
primeras 12 horas despus de la eyaculacin.. La capacitacin es un cambio fisiolgico de los
espermas en el aparato genital femenino, se les conocen como reaccin acrosomial, se
forma el acrosoma (lisosoma modificado), el cual se encuentra en la cabeza del esperma
acta a modo de un "taladro qumico" para penetrar al vulo, tiene 3 capas, la primera: es
una membrana plasmtica circundante, la segunda es una membrana acrosomial externa y
la tercera es la membrana acrosomial interna. El vulo est formado por una corona, una
zona pelcida y un oovocito. Cuando el esperma entre en contacto con el vulo, las primeras
dos capas se rompen y al romperse liberan hialurunidasa (neuroamidasa) es una enzima
dispersante de la corona. La tercera membrana entra en contacto con la zona pelcida. La
tercera membrana tiene acrosina la cual es la que lleva acabo la penetracin final hasta el
oovocito. Cuando la porcin post acrosomial del esperma entra en contacto con el oovocito
descarga su ncleo al ovoplasma. Al darse esto produce una liberacin de grnulos
corticales, conocida como reaccin cortical, el objetivo de sta reaccin produce
modificaciones en la membrana del ovocito y en la zona pelcida para evitar la
permeabilidad de otros espermas. El esperma ya incorporado al ovocito se descondensa
forma el proncleo masculino se une al proncleo femenino, dando como resultado la
fecundacin (huevo o cigoto). Con la fecundacin se recupera el nmero diploide de
cromosomas y queda determinado el sexo
Divisin, mrula, blastocisto
Posterior a la fecundacin el cigoto experimenta una serie de divisiones esto secundario a
unas rpidas divisiones mitticas, esto va a dar origen a una masa globular multilobulada
llamada mrula. La mrula pos una cavidad llena de lquido y en su interior existe una masa
de clulas aisladas unidas excntricamente con las clulas de la capa externa.
Posteriormente desaparecen la zona pelcida y ahora la mrula se denomina como
blastocisto
Implantacin
El cigoto es transportado hacia la cavidad uterina por accin hormonal. El cigoto tarda tres
das en llegar a la cavidad despus de la fecundacin. Estrgenos "por un lado "bloquean" el
paso del cigoto en la trompa pero la progesterona antagoniza este efecto. La prostagladina E
produce relajacin dela porcin istmo de la trompa (por ser la parte ms estrecha). La
prostaglandina F estimula la motilidad tubrica. Inicialmente la cara del cigoto que da a la luz
de la cavidad uterina est formada por una sola capa de clulas, la cara opuesta (en el sitio
de implatacin) es una capa ms gruesa debido a que est formado por dos zonas
(Trofoblasto y el disco embrionario). El cigoto en la cavidad contina desarrollndose dos o
tres das ms antes de la implantacin. Posteriormente desaparece la zona pelcida por lo
tanto se implanta como blastocisto. Una vez implantado, la cara que da a la luz de la cavidad
es una sola capa de clulas. El disco embrionario, 7-8 das despus se diferencia en un
ectodermo dorsal primitivo y en una capa adyacente que es el endodermo ventral, ms
adelante entre el trofoblasto y el disco embrionario se forma un espacio, tal espacio formar
a la cavidad amnitica. El estroma endometrial se transforma en lo que se conoce como
deciduo endometrial de la gestacin, esto por accin o estimulo de la progesterona. La
decidua est formada por clulas poligonales y redondas y durante el embarazo alcanza un
grosor de 5 a 10mm.

Existen tres tipos de decidua

Decidua basal: se encuentra en el sitio de implantacin
Decidua capsular: rodea al blastocisto y lo separa de la cavidad uterina
Decidua vera (parietal): cubre el resto de la cavidad uterina

La decidua basal participar en la formacin de la paca basal de la placenta (placa

placentaria). Esta decidua basal est formada por arterias y venas dilatadas, stas
presentarn una invasin profusa de clulas gigantes de trofoblasto. stas clulas ya
aparecen desde la implantacin.
El trofoblasto se une a la decidua por una zona de degeneracin fibrinoide. sta zona recibe
el nombre de capa de Nitabuch.
Al noveno da, el interior del sincitiotrofoblasto se forman unos espacios irregulares, los
cuales estn llenos de lquido (Lagunas). Al entrar en contacto con el endometrio el

blastocisto produce erosin tanto de tejido y vasos maternos, esto propicia que haya paso
de sangre materna hacia las lagunas.
El trofoblasto emite unas ramificaciones slidas que penetran y cruzan las lagunas. Estas
ramificaciones reciben el nombre de vellosidades primarias (o primitivas). Las vellosidades
ya son evidentes a los 12 das posteriores a la fecundacin. Inicialmente el huevo est
cubierto completamente por stas vellosidades, posteriormente desaparecen excepto en el
sitio de implantacin.
El mesnquima embrionario est formado por clulas aisladas en el interior de la cavidad
blastocstica, cuando la cavidad es cubierta completamente por mesodermo, recibe el
nombre de celoma embrionario, ste a su vez posee una membrana conocida como crion,
ste a su vez, est formado por trofoblasto o mesnquima.
Desde el mesodermo se emite unas proyecciones que atraviesan el eje central de las
vellosidades primarias. [

formando las vellosidades secundarias. Los senos venosos maternos se abren al 15 da

posterior a la fecundacin y para el da 17, los vasos sanguneos maternos y embrionarios se
consideran funcionales por tal motivo con esto se establece la circulacin placentaria. La
circulacin embrionaria se completa cuando los vasos sanguneos embrionarios entran en
contacto con los vasos corinicos esto a partir del trofoblasto
El trofoblasto prolifera a partir de las extremidades de las vellosidades, para formar
columnas citotrofoblsticas, stas se unen y al unir se forman la envoltura citotrofoblstica,
sta envoltura ya es muy gruesa para el da 19 de desarrollo. Para el da 21 la relacin
crion/decidua es evidente, la mayor parte del crion est desprovista de vellosidades
(crion liso). ste crion est separado de la cavidad amnitica por la cavidad celmica
extraembrionaria hasta las 13 SDG y despus se unen.
Las vellosidades en el sitio de implantacin proliferan formando el crion frondoso. A partir
del crion frondoso crece y desarrolla adoptando las caractersticas de la placenta definitiva

y entre las 18 y 20SDG aprox., el crion liso entra en contacto con la decidua vera, lo cual
obliteran a la cavidad uterina.

Lquido amnitico
Funciones del lquido
El saco amnitico junto con el lquido amnitico favorece o permite el adecuado
crecimiento, desarrollo y motilidad fetal.
Si hubiera una prdida de lquido en etapas tempranas del embarazo o que fuese escaso,
producir compresin fetal por las paredes uterinas lo que producir alteraciones
estructurales (distorsin facial, acortamiento de extremidades o anomalas de la pared
abdominal). En etapas avanzadas puede haber compresin del cordn umbilical
Favorece el desarrollo pulmonar fetal. Para esto debe de haber concentraciones suficientes
de lquido amnitico hacia mitad del embarazo (20SDG). El producto debe introducir y
expulsar lquido de sus vas respiratorias, es decir, deben estar llenos de lquido para que el
feto pueda "respirar" dentro del tero. Si a las 20 SDG el lquido es escaso hay un
subdesarrollo pulmonar, conocido como hipoplasia pulmonar.
Funcin de proteccin contra traumatismos externos, contra infecciones (el lquido tiene
actividad antibacteriana contra agentes patgenos); contra los traumatismos obsttricos
(presentados durante el parto [importante en productos de pretermino]) cuando las
membranas llegan intactas al parto son conocidas como membranas de Caul.
Durante el trabajo de parto, favorecen lo que se conoce como Borramiento y dilatacin
cervical
Comunicacin con la madre, es decir, comunica a la madre su disponibilidad para el parto
cuando ha compleado su madurez por hormonas urinarias fetales que son excretadas al
lquido amnitico.
El primer trimestre corresponde de las 0 a las 13 SDG, el segundo de las 14 a las 27 SDG y el
tercero de las 28 a las 40 SDG
Volumen
Est regulado por un sistema complejo de intercambio lquido entre el compartimiento
materno y fetal, el lquido amnitico es considerado como una extensin del compartimento
lquido extracelular fetal.
Primer trimestre
Aprox. De 5 a 25ml. Proviene de la trasudacin del plasma fetal a travs por la piel
fetal no queratinizada, hasta las 24 SDG. Proviene de la trasudacin del plasma del
cordn umbilical; del trasudacin del plasma materno por la decidua uterina
vascularizada. Para ste momento, El lquido amnitico es isotnico (isoosmtico) con
el plasma materno y fetal.
Segundo trimestre
El lquido amnitico se convierte en un modelo dinmico de intercambio de lquidos.
La principal fuente de produccin es la orina fetal de 600 a 700ml Aprox. Esta orina es
hipotnica. Otra fuente son las secreciones pulmonares fetales, de un 250m aprox. De
estos ml, parte de ellos se reabsorben gracias al flujo de agua corioamnitico, esto se
da en respuesta al gradiente osmtico creado entre el lquido amnitico (hipotnico) y

el plasma materno es isotnico. Para el segundo trimestre el volumen del lquido

amnitico es de 1000ml o un poco ms
Tercer trimestre
El volumen del lquido amnitico disminuye 600ml y este cambia cada 24hrs debido a
que la principal fuente ser la orina fetal. La produccin y reabsorcin de lquido es
controlada de manera autnoma por el feto. Lo hace por medio de hormonas fetales,
principalmente vasopresina, catecolaminas y en menor medida el cortisol. Se pueden
producir en algunos casos, alteraciones en el volumen del lquido amnitico, es decir,
que haya una disminucin en la produccin (oligohidramnios) o un aumento de la
produccin (Polihidramnios). Los factores para generar estas alteraciones son
anomalas en la deglucin por parte del feto, anomalas de las secreciones
pulmonares, anomalas a nivel renal o anomalas en la reabsorcin del lquido
transcorinico.

Diagnstico de Embarazo
Difcil diagnstico en etapas tempranas.
Sntomas
Amenorrea, sospecharlo con pacientes sexualmente activas, que no exista empleo de
anticonceptivos y antecedente de patrones menstruales regulares.
Cansancio
Poliaquiuria.- aumento en la frecuencia urinaria. Debido a la comprensin el tero gestante
sobre la vejiga
Urgencia matinal
Congestin mamaria, similar a la que se presenta hacia finales del ciclo menstrual. Sin
embargo es ms intensa y constante durante el embarazo.
Nuseas, con o sin vmitos, generalmente son matinales. Asociado en el primer trimestre al
aumento de los niveles de la HCG
Signos
De presuncin
Se asocian con los cambios en piel y mucosas, cambios en la coloracin.
En cara pueden aparecer manchas oscuras, de color pardo
A nivel mamario hay un aumento del dimetro de las areolas, a su vez presentan
hiperpigmentacin, los tubrculos de Montgomery los cuales durante el
embarazo presentan hipertrofia. El pezn se hace erctil, aumenta de tamao y
presenta hiperpigmentacin. Por el aumento de volumen de las glndulas
mamarias por debajo de la piel se observa las venas mamarias, conocida como
red venosa mamaria de Haller
En el abdomen, en la lnea media entre la cicatriz umbilical y el pubis se observa
una lnea hiperpigmentada (de color pardo oscuro) conocida como lnea morena
del embarazo o lnea nigra.
A la exploracin vaginal, la vagina y el crvix tienen un aspecto ciantico (color
azuloso o violceo) debido a la congestin plvica, conocido como signo de
Chadwick
Probables
Estos estn en relacin a los cambios estructurales del tero. Durante el embarazo
cambia de forma, de tamao y de consistencia.

 Forma. Durante el primer trimestre de su forma piriforme normal adopta una

forma globosa debido a que aumenta de tamao en sentido anteroposterior.

Sus consistencia es blanda. El crvix presenta un reblandecimiento. Por el
aumento de tamao del tero resulta difcil identificar el punto de unin entre
el crvix y el istmo del tero, conocido como signo de Hegar
Palpacin de partes fetales. Como el peloteo
Pulso vaginal de Ossiander, es debido a la congestin plvica (slo por cuestin
cultura)
Positivos
Deteccin de FCF, normal es de 120-160x'. Por Doppler se puede auscular entre las 10
y las 12 SDG. Con el estetoscopio de Pinnard desde las 16-18 SDG
Deteccin de movimientos fetales. Las pacientes multigestas los identifica entre las 16
-18SDG, mientras que la primigesta los identifica entre los 18-20 SDG. Un explorador
experto los identifica entre los 20-24 SDG
Mtodos de diagnstico
Prueba de embarazo.- determinacin de ttulos de HCG en orina, realizarla a las 9 semanas
de la amenorrea. Si se realiza muy temprano puede originar una reaccin cruzada entre la
LH y la HCG, dando como resultado falsos positivos. Esta reaccin es debida a que ambas
poseen una subunidad o fraccin alfa, la cul es comn entre ellas
Determinacin de la fraccin o subunidad beta-HCG, con esto se evita la reaccin cruzada.
Prueba muy sensible y confiable a las 5-6 semanas de amenorrea. Se puede detectar 8-9 das
despus de la implantacin. De esta prueba hay dos tipos
Cuantitativa.- nos dice los niveles. Se utiliza como factor tumoral
Cualitativa.- slo nos reporta si es positiva o negativa. sta se pide en cuestiones de
embarazo y de embarazo ectpico.
Ultrasonografa obsttrico, utilizado ms para la vigilancia del embarazo. Tambin se puede
utilizar en caso de sospecha de embarazo ectpico. Entre las 6-7 SDG, slo se observa el
saco gestacional. Solicitarlo a partir de las 8 SDG
Confirmar la presencia del embrin; vitalidad del embrin
Radiografa, El esqueleto fetal se hace visible por Rx a partir de las 16 SDG (cuestin cultural)

Historia Clnica Obsttrica

Antecedente heredofamiliares
Oncolgicos, DM, HTA, historia de malformaciones, cardiopatas, hepatopatas, nefropatas
APP
Alrgicos, transfusionales, quirrgicos (por riesgo de formacin de adherencia), conizacin
cervical (debido a que puede ser causa de incompetencia stmica cervical [misma dilatacin
que el istmo del tero]); antecedentes de cesreas previas o de miomectomas o plasta
uterina (extirpacin de un tabique uterino). Esta paciente tiene un riesgo elevado de ruptura
uterina, se puede romper durante el embarazo aunque ms frecuente es durante el parto
Traumticos, fractura de pelvis, debido a que la convierte en asimtrica.
Enfermedades crnico degenerativas, si no tiene DM, HTA, hipotiroidismo, hipertiroidismo,
epilepsia
Toxicomanas
GyO

Menarca
Inicio de vida sexual activa
Regularidad del ciclo, ejemplo: 30 x 6
FUM, tomar en cuenta el primer da de la menstruacin.
FPP, aplicar la regla de Negele (es la suma de 7 das de la FUM - 3 meses. Ejemplo: 20 junio
>> 27 de Marzo 16
Edad gestacional, ejemplo: 20 de junio, para el da 19 de agosto tiene 8.5 SDG
Gestas: 5; Partos: 2; Cesrea: 1; Aborto: 1. Se cuenta tambin la gesta actual
En caso de cesrea, preguntar el por qu se le hizo la cesrea y si hubo complicaciones
durante la misma
Acerca del aborto, es importante conocer en qu trimestre fue. (Aborto slo aplica
para productos de menos de 20 SDG). Tambin saber si se le hizo legrado (LUI:
Legrado Uterino Instrumental), tambin son causa de incompetencia
Los Partos, preguntar si fueron de trmino, preguntar peso, sexo, APGAR y Silvermann
Anderson. Preguntar si viven los productos
Investigar si hubo lactancia, preguntar qu tiempo
Edad del primer embarazo
Mtodo de planificacin familiar, investigar qu tipo. Si indica que utiliz hormonales
(orales o inyectados) saber el tiempo de uso y tiempo de suspendido, (si suspendi
para embarazarse) ver si tiene 6 o menos meses. Si el embarazo se dio durante el
empleo de hormonales, es un embarazo no deseado
Papanicolau, el ltimo y saber del resultado. Si tiene ms de un ao que se realice uno
Parejas sexuales, cantidad
DCP (desproporcin cefalo plvica)
Exploracin fsica
Debe de ser general y la exploracin obsttrica. En cada visita se debe determinar la talla,
peso, su TA, FC, FR y temperatura. Realizar una exploracin de:
trax (auscular campos pulmonares)
Abdomen
AFU, aplicar la regla de McDonald: medicin del fondo uterino desde el pubis.
Esto para conocer el crecimiento el producto. Tambin se puede determinar la
edad gestacional por clnica. El fondo uterino se encuentra
2 traveses de dedo tiene 8 SDG
En el punto medio de la distancia entre el ombligo y pubis tendr de 10-12
SDG
Si est a nivel de cicatriz umbilical, tendr 20-22 SDG
2 traveses de dedo por arriba de la cicatriz umbilical, tendr una 24-26
SDG
Si est en el punto medio de la distancia entre el apndice xifoides y de la
cicatriz umbilical, tendr unas 28 SDG
4 traveses de dedo por debajo del apndice Xifoides, tendr 36 SDG
6 traveses de dedo por debajo del apndice Xifoides, ser un embarazo a
trmino
Si se palpan partes fetales, se llevan a cabo las maniobras de Leopold, stas
sirven para determinar la situacin, presentacin y la posicin fetales.
Auscultacin: FCF por un minuto (Doppler: 10-12 SDG; Pinnard: +16 SDG
Tracto vaginal

En la primera cita del control vaginal se debe realizar. Se evaluar la pelvimetra.

Se palpar la forma de la entrada plvica, como son las paredes laterales de la
pelvis, evaluar espinas citicas, evaluar indidura sacrocitica, evaluar la
curvatura del sacro, su posicin. Tambin se evaluar el arco subpbico. Esto
debe hacerse en la primera cita y al trmino.
Palpacin bimanual del tero para valorar anexos
Extremidades inferiores
Presencia o ausencia de edema
ROTs

Control Prenatal
Objetivo: disminuir la morbimortalidad materno fetal, esto por medio de la deteccin de factores
de riesgo, complicaciones durante el embarazo
Demandas fisiolgicas que impone el embarazo pueden desencadenar patologas latentes (DM,
EHIE) o bien, patologas que empeoran con el embarazo o que interfieren con el adecuado
desarrollo fetal.
Se debe hacer una historia clnica completa
Con adecuada exploracin fsica general y obsttrica
Se deben solicitar ( desde la primera visita) exmenes de laboratorio de rutina: QS, QGO, BH,
Grupo Rh, VDRL. (VIH en caso necesario por factores de riesgo)
En casos especiales: urocultivo o frotis en fresco y cultivo de exudado cervicovaginal
En cada trimestre
USG Obsttrico, esto para vigilar y controlar el crecimiento y desarrollo fetal, adems de que
se puede descartar malformaciones. Evala la edad gestacional (el ms confiado es el que se
realiza en el primer trimestre del embarazo o inicios del segundo trimestre. El primer
trimestre tiene un margen de error +/- 7 das. Si se hace en el segundo trimestre [20SDG]
aumenta el margen de error +/- 10 das. Ya para el tercer trimestre aumenta ms el margen
de error [+/- 3 semanas]) volumen del lquido amnitico, madurez placentaria, sitio de
implantacin placentaria (slo en embarazos ms avanzados)
Frecuencia de las citas
Embarazo normal: cada 4 semanas hasta las 28SDG; cada 2 semanas hasta las 36 SDG; cada
semanas hasta las 40 SDG
Embarazo con complicaciones: las veces necesario segn sea el caso debido a la
complicacin
En cada cita
Talla, peso, FC, FR, Temp, TA
Interrogar
Si hay o no sintomatologa urinaria: disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical,
urgencia urinaria (sugieren IVU puede ser causa de APP [Amenaza de parto de
Pretrmino], RCIU [Restriccin del crecimiento intrauterino])
Si hay sintomatologa de vasoespasmo: cefalea (con o sin vmitos, fusfenos,
acfenos). En caso de EHIE
Sobre la motilidad fetal (dependiendo de la edad gestacional), las disminucin
gradual de los movimientos puede ser indicativo de que presente muerte fetal

Sobre si hay descarga o no por va vaginal

si hay salida de lquido. Esto puede ser causa de una ruptura prematura de
membranas (RPM).
Descarga hemtica: embarazo ectpico, amenaza de aborto, placenta
previa, DPPNI (desprendimiento prematuro de placenta normoincerta)
Medir AFU
Auscultar FCF
Exploracin abdominal y maniobras de Leopold
Diagnsticos en obstetricia
Ejemplo: 23 aos G2 P1 Emb 18 SDG x FUM, 17SDG por clnica normoevolutivo (en
caso de complicacin: ms IVU, EHIE
Plan
A toda paciente administrar
SuFe, FuFe 1xda VO (Incluso puerperio y lactancia)
Ac. Flico 1xda VO
Bienestar fetal
Es la ausencia de asfixia fetal, lo que indica una adecuada perfusin tero placentaria y una
adecuada oxigenacin fetal
Mtodos de evaluacin
Clnicos, recuento de movimientos fetales por parte de la paciente
Tcnicos, se utiliza el electrotococardiograma (Conocida como PSS, Prueba Sin Estrs).

Debe hacerse en embarazos de alto riesgo (embarazo gemelar, EHIE, RCIU,

hipomotilidad fetal, toxicomanas, cardiopatas, insuficiencia renal, insuficiencia
respiratoria, isoinmunizacin RH, DM, HTA crnica, anemia materna, etc.) Se debe
poner por 20mins. Se empieza a hacer a partir de las 28 SDG. Se reporta como:
Reactiva: normal, la FCF 120-160. hay una variabilidad normal es entre 5-25x' y no
debe haber desaceleraciones
No reactiva: cuando no cumple los criterios anteriores
Patolgica: cuando la FCF est por debajo de los 100x', la variabilidad es menor a
los 5x' y presencia de desaceleracin

PTO, Prueba de tolerancia a la oxitocina

Es un trazo toco cardiogrfico. A una Sol Glucosada al 5% se le agrega oxitocina
Indicacin: una PSS no reactiva de manera persistente
Contraindicaciones: una PSS patolgica, en caso de RPM, APP, Placenta previa,
incompetencia stmico-cervical. Paciente con antecedentes de cesrea clsica,
antecedente de cesreas previas, hemorragia de origen desconocido. Se puede
reportar como:
Negativa: normal
Positiva: anormal
Perfil biofsico
Evala parmetros:
PSS
USG: movimientos fetales, movimientos respiratorios fetales, tono fetal y
volumen amnitico
Evaluacin de factores de riesgo
Nos permite clasificar a un embarazo si es de bajo, mediano o de alto riesgo
Se pueden detectar un 25% o ms de embarazos con factores de riesgo, o bien, con
complicaciones
Un 33.3% de los factores de riesgo son detectados en la primera visita
Un 33.3% se han detectado durante el embarazo
Un 33.3% durante el parto
Hasta el 1% de esas pacientes
Pacientes con un control prenatal estricto y adecuado, puede complicarse.

Actitud, Situacin, Presentacin, Posicin

A finales del embarazo el producto adopta una postura caracterstica, denominada como actitud o
hbito.
Actitud
El producto est plegado sobre s mismo. De tal manera que el mentn entra, o casi entra,
en contacto con el trax. Esto hace que el dorso forme una convexidad firme. Los muslos
estn flexionados sobre el abdomen. Las piernas dobladas sobre las rodillas y esto hace que
los arcos de los pies queden en la cara anterior de la pierna opuesta. Los brazos estn
flexionados sobre el trax y adems, son paralelos a los costados. El cordn umbilical
descansa en el espacio entre brazos y extremidades inferiores. sta postura se debe a un
proceso de adaptacin, adaptndose a la forma de la cavidad uterina. De tal manera, el
producto forma una masa ovoide. Tambin resulta de la forma de crecimiento del producto

Situacin
Es la relacin que guarda el eje longitudinal del producto con el eje longitudinal de la
paciente
Existen dos situaciones
o Longitudinal: el eje longitudinal fetal coincide con el eje longitudinal de la paciente.
99% o un poco ms de los embarazos
o Transversa: cuando el eje longitudinal del feto forma un ngulo de 90 con el eje
longitudinal materno.
o Oblicuo: Ocasionalmente el eje longitudinal fetal forma un ngulo de 45 con el eje
longitudinal materno. Sin embargo esta situacin es transitoria, debido a que durante
el trabajo de parto o se convierte en longitudinal o transversa
Presentacin
Porcin o parte fetal que se encuentra ms adelantada dentro del canal del parto o que est
ms prximo a l.
En la situacin transversa, slo hay una presentacin la cul se conoce como presentacin
de Hombro.
En la situacin longitudinales existen dos presentaciones.
La ceflica
Segn el grado de extensin o flexin de la cabeza fetal existen cuatro
presentaciones:
Presentacin de vrtice o de Occipucio. Totalmente flexionada: el mentn
entra en contacto con el trax. Aqu la parte ceflica ms adelantada es la
fontanela posterior (fontanela menor).
Presentacin de cara. Cuando est en hiperextensin (Deflexin). Aqu el
occipucio entra casi en contacto con el dorso.
Presentacin de Sincipucio. Cuando est parcialmente flexionada y la
parte de la cabeza ms adelantada ser la fontanela anterior (mayor).
Presentacin de frente. Cuando est parcialmente extendida, la parte de
la cabeza fetal ms adelantada es la frente.
stas ltimas dos son la mayoras de veces transitorias porque durante el trabajo
de parto la presentacin de sincipucio se convierte en una de Vrtice y la de
Frente se convierte en una presentacin de cara
Plvica (Podlica)
Puede ser:

Pura. Es cuando los muslos estn flexionados sobre el abdomen y las

piernas extendidas sobre el trax.

Completa. Los muslos quedan flexionados sobre el abdomen y las piernas

flexionadas sobre los muslos. Tambin llamada Flor de Loto

Incompleta. Es cuando una o ambas rodillas o, uno o ambos pies son la

parte ms adelantada dentro del canal del parto

Posicin
Es la relacin que guarda una porcin fetal dada con respecto al lado derecho o izquierdo de
la paciente. Tomar como referencia el dorso fetal.
Derecha
Izquierda
Punto toconmico es una porcin especfica de la presentacin fetal o de cada presentacin
fetal (punto de referencia)
Variedad de posicin. Es la relacin que guarda el punto toconmico de la presentacin fetal
con respecto a la porcin anterior, transversa o posterior de la pelvis materna. Para
determinarlo, la paciente debe estar en trabajo de parto y debe existir una dilatacin
cervical suficiente. Se determina por el tacto vaginal
Presentacin de vrtice, su punto es la fontanela anterior (forma triangular) [96%*]
Occipito izquierda anterior

Occipito izquierda posterior

Occipito izquierda transversa
Occipito derecha anterior

Occipito derecha posterior

Occipito derecha transversa

Presentacin plvica, su punto es el sacro [3.5%*]

Sacra izquierda anterior
Sacra izquierda posterior
Sacra izquierda transversa
Sacra derecha anterior
Sacra derecha posterior
Sacra derecha transversa
Presentacin de cara, su punto es el mentn [0.3%*]
Mento Izquierda anterior
Mento izquierda posterior
Mento izquierda transversa
Mento derecha anterior
Mento derecha posterior
Mento derecha transversa
Presentacin de hombro, su punto es dorso-acromion [0.4%*]
Dorso-acromion izquierda anterior
Dorso-acromion izquierda posterior
Dorso-acromion izquierda transversa
Dorso-acromion derecha anterior
Dorso-acromion derecha posterior
Dorso-acromion derecha transversa
Variedad de posicin OIA
Si viene en posterior puede haber sufrimiento fetal
Diagnstico de la posicin, presentacin y situacin fetal
Por palpacin abdominal obsttrica
Son las maniobras de Leopold. stas maniobras fueron introducidas por Leopold y
Sporlin en 1894. stas son 4 maniobras y se pueden realizar desde la 20 SDG. La
paciente debe estar en decbito dorsal con el abdomen descubierto y el explorador
debe estar a la derecha de la paciente. Las primeras tres maniobras se deben provocar
en direccin de a cabeza de la paciente. La ltima maniobra se invierte la posicin
Primer maniobra. Con ambas manos debemos identificar el fondo uterino y se
sigue el contorno del tero y se ejerce una presin suave y profunda. sta sirva
para identificar el polo fetal en el fondo uterino
Si se palpa una masa firme irregular, ser la pelvis
Si se palpa una masa redonda regular y resistente, ser la cabeza
Con esto se diagnostica la situacin y presentacin

Segunda maniobra. Desde el fondo del tero se desplazan ambas manos

siguiendo el contorno del tero y se ejerce presin suave y profunda.
En un lado se palpan mltiples nodulaciones irregulares, stas sern las
pequeas partes fetales y en el lado opuesto se palpa una masa firme y convexa,
el cul es el dorso
Con esto se diagnostica la posicin

Tercera maniobra. Se hace con una sola mano, se toma entre el pulgar y el resto
de los dedos a la parte fetal presentada. Esto se hace inmediatamente por arriba
del pubis
Sirve para confirmar los datos de la primera maniobra, tambin se puede
determinar si hay o no encajamiento fetal, es decir si ya entr a la pelvis o an
no. Si hay peloteo, no est encajada. Si s hay, ya encaj

Cuarta maniobra. Con ambas manos desde las porciones laterales del tero, se
deslizan ejerciendo presin suave en direccin caudal. Aqu, una mano podr
palpar la "prominencia ceflica", si sta se palpa del mismo lado que las
pequeas partes fetales , corresponde a la frente. Lo que hace referencia que la
cabeza est flexionada y se convierte en una presentacin de vrtice. Si la
prominencia ceflica se palpa del mismo lado que el dorso fetal, corresponde al
occipital del feto. La cabeza extendida menciona que es una presentacin de
cara.

Esta maniobra es intil es pacientes obesas y cuando la cabeza est encajada.

Por auscultacin de la FCF
Por tacto vaginal (para la variedad de posicin)
En casos dudosos, por USG
Tacto vaginal
Se utiliza para determinar la variedad de posicin, a lo que la paciente debe estar en trabjo
de parto y debe de existir un cierto grado de dilatacin cervical.
Al hacer el tacto se debe
identificar la presentacin
Identificar la sutura sagital, los dedos exploradores se abren a modo de comps
siguiente el trayecto de la sutura, esto con el fin de identificar las fontanelas
La presentacin plvica se palpa de manera muy similar a la presentacin de cara. Se
sentirn ambas como dos masas firmes con bordes irregulares, con reas rgidas y reas de

consistencia blanda. Si se palpa dos prominencias rgidas y entre ellas un orificio y entre
todas forman una lnea recta. Los cuales
En la presentacin de cara, si se palpa dos prominencias rgidas y abajo se siente un orificio,
los cules sern los malares y la boca
Auscultacin
De la FCF y con esto se hace Dx de presentacin y posicin peor no es 100% confiable sin
embargo refuerza los datos obtenidos por la exploracin abdominal. La FCF se ausculta con
mayor intensidad sobre la parte fetal que est en ntimo contacto con la pared uterina
(Hombro).
En las presentaciones de vrtice, la FCF se ausculta en el punto medio entre la cicatriz
umbilical y la cresta iliaca anterosuperior.
En la presentacin plvica, la FCF se ausculta a nivel de la cicatriz umbilical o ligeramente
arriba
Todo esto puede variar en altura si el feto ya est encajado o no
En pacientes extremadamente obesas, se debe usar USG

Caractersticas anatmicas del crneo fetal

La cabeza fetal es la porcin de mayor tamao y desde el punto de vista obsttrico es la parte ms
importante, esto independientemente si es una presentacin plvica o de vrtice.
Est conformada por base y una bveda.
Base. Est formado por huesos grandes osificados firmemente unidos, no son compresibles
y esto le da proteccin a las estructuras vitales del tronco cerebral
Bveda craneana. sta est formada por huesos finos, poco osificados, est unidos por
membranas lo que permite a la cabeza fetal que al estar bajo presin durante el trabajo de
parto, estan caracteristicas permiten el cabalgamiento de los huesos lo que cambia de forma
y sirve para una mejor adaptacin a la pelvis materna. A este proceso se le conoce como
moldeamiento.
La bveda est formada atrs por el occipital, lateralmente por los parietales y adelante por
los temporales
Suturas. Son los espacios membranosos situados entre los huesos del crneo. Son cuatro suturas
Sagital. Tiene un trayecto anteroposterior entre ambas fontanelas, est entre los huesos
parietales, por lo tanto esta sutura divide a la cabeza en derecha e izquierda.

Lambdoidea. sta sale a cada lado de la fontanela posterior y separa al occipital de los
parietales.
Coronal. sta sale a cada lado de la fontanela anterior y separa a los parietales del frontal.
Frontal. Tiene un trayecto anterior hasta la glabela saliendo de la porcin anterior de la
fontanela mayor o anterior

Fontanelas. Son espacios membranosos situados en los puntos de interseccin de las suturas. Son
dos
Anterior o mayor (bregma). sta osifica a los 18 meses de vida. Es la mayor, mide 2x3cm y
tiene forma de rombo y es el punto de interseccin de la sutura sagital, coronal y frontal
Posterior o menor (Lambda). sta cierra entre 6 y 8 semanas posteriores al nacimiento.
Tiene una forma triangular y es el punto de interseccin de la sutura lambdoidea y sagital
Puntos caractersticos
Son siete que de adelante hacia atrs:
Raz de la nariz

Glabela
Sincipucio (frente), es el rea situada entre la glabela y la fontanela anterior.
Fontanela anterior
Vrtice, es el rea entre las fontanelas y entre las eminencias parietales
Fontanela posterior
Occipucio, es el rea situada por atrs de la fontanela anterior y por debajo de la
sutura lambdoidea

Dimetros
stos son cuatro, cuatro anteroposteriores y dos transversales
Son cuatro porque va a depender del grado de extensin o flexin de la cabeza , es
importante porque tiene diferentes longitudes
Dimetro suboccipitobregmtico, mide 9.5cm. Es un dimetro que se presenta con la
cabeza totalmente flexionada (presentacin vrtice). Va del borde inferior occipital al
punto medio de la fontanela anterior
Dimetro Occipitofrontal, mide 11cm, se presenta cuando la cabeza est parcialmente
flexionada. (presentacin de sincipucio). Va de la protuberancia occipital externa a la
glabela.
Dimetro submentobregmtico, mide 9.5cm. ste se presenta con la cabeza en
hiperextensin (deflexin) (presentacin de cara). Va de la unin de la columna con el
maxilar inferior hacia el punto medio de la fontanela anterior
Dimetro supraoccipitomentoniano, mide 13.5cm. Se presenta cuando la cabeza est
parcialmente extendida (presentacin de frente). Va del vrtice al mentn
Transversales
Biparietal, mide 9.5cm. Va de un parietal al otro
Bitemporal, mide 8cm. Va de un temporal al otro
Permetro ceflico promedio en un producto a trmino y que sea medido en el plano
occipito frontal es de 34.5cm

Anatoma de la pelvis sea desde el punto de vista

obsttrico
Pelvis sea est formada por cuatro huesos que son el sacro, coxis y los dos huesos innominados,
formados a su vez por leon, isquion y pubis. stos huesos estn unidos por las articulaciones
sacroilaca, sacrocoxgea y por la snfisis del pubis.
La unin de la columna con la pelvis tiene dos funciones:
Estabiliza a la propia pelvis
Transmite el peso hacia las extremidades inferiores
El sacro est formado por cuatro vrtebras fusionadas, el borde anterior superior de la primera
vrtebra sacra sobresalen o protruyen hacia la cavidad plvica, esta porcin recibe el nombre de
Promontorio. Generalmente la cara anterior de sacro es cncava. El sacro se articula arriba con el
leon, a los lados con los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos y abajo se articula con el
coxis
Coxis son entre 3 a 5 vrtebras rudimentarias, se articula arriba con el sacro y ocasionalmente
ambos huesos estn fusionados
La pelvis se divide en falsa y verdadera. Estn separadas por la lnea terminal
Falsa, est por arriba de la lnea terminal. Est limitada atrs por los cuerpo vertebrales, a los
lados est limitado por las fosas iliacas y adelante est limitado por la pared abdominal. Su
nica funcin obsttrica ser la de sostn del tero gestante.
Verdadera. Est por debajo de la lnea terminal, su cara posterior tiene una longitud dos
veces mayor que la anterior. De tal manera que forma un canal seo. Est limitado atrs por
el sacro y el coxis, a los lados por el isquion y por delante por el pubis
Planos plvicos
Se divide en cuatro planos (con fines descriptivos)

Estrecho superior. Limitado adelante por la cresta pbica, lateralmente por la lnea
iliopectina de los huesos innominados y atrs por el promontorio
Plano de las mayores dimensiones plvicas
Estrecho medio (plano de las menores dimensiones plvicas). Limitado adelante por el
borde inferior del pubis, a los lados est limitado por las espinas citicas y los
ligamentos sacroespinosos y atrs por el borde inferior del sacro
Estrecho inferior. Est formado por dos tringulos, uno anterior y otro posterior.
Ambos comparten una base comn, la cul est situada entre ambas tuberosidades
isquiticas, recibe el nombre de dimetro bituberoso.
Tringulo anterior, su vrtice es el arco subpbico, sus lados son las ramas del
pubis y si base es el dimetro bituberoso
Tringulo posterior, su vrtice es la unin sacro coxgea, a los lados est limitado
por los ligamentos sacrotuberosos y su base el dimetro bituberoso

Dimetros plvicos
Estrecho superior
Conjugado verdadero, 11.5cm promedio. Va del borde superior del pubis al
promontorio
Conjugado obsttrico, 10.5cm. Va de la cara posterior del pubis al promontorio
Conjugado diagonal Va del borde inferior del pubis al promontorio. Se mide por tacto
vaginal. Donde se identifica el promontorio, la mano exploradora entra en contacto
con el borde inferior del pubis. Se mide y a la medicin se le resta de 1.5 a 2cm, esto
depende del grado de inclinacin del pubis

Todos estos dimetros son anterio-posteriores.

Dimetro transverso, 13.5cm. Se encuentra entre las lneas iliopectinas
Dos dimetros oblicuos, derecho e izquierdo, 12.5cm. Cada uno de ellos va de la unin
sacroilaca de un lado a la eminencia iliopectina del lado opuesto

Estrecho medio
Dimetro anteroposterior, 12cm. Va del borde inferior del pubis a la unin de la 3 y
4 vrtebra sacras
Dimetro biespinoso (interespinoso), dimetro transversal, 10.5cm. Va de una espina
citica a la otra
Dimetro sagital posterior, 4.5-5cm. Va del punto medio del dimetro biespinoso a la
unin de la 3 y 4 vrtebra sacras
Estrecho inferior
Dimetro anterio-posterior anatmico, 9.5cm. Va del borde inferior del pubis a la
punta del coxis
Dimetro anteroposterior obsttrico, 11.5cm. Va del borde inferior del pubis a la
unin sacrocoxgea
Dimetro bituberoso, dimetro transversal, 11cm. Va de una tuberosidad isquitica a
la otra

Dimetro sagital posterior, 7.5cm . Val punto medio del dimetro bituberoso a la
unin sacrocoxgea

Tipos de pelvis
Existen cuatro tipos de pelvis, stos segn la clasificacin de Caldwell-Moloy. Pueden ser:
Ginecoide
Androide
Antropoide
Platipeloide
Frecuencia

50%

Forma

Clsica de mujer, Clsica de

Curva acentuada Curva suave
cilndrica
hombre, embudo

Caractersticas Amplia y
espaciosa

30%

Frecuente en la
detencin del
parto a nivel del
estrecho medio

20%

3%

Llamada as por Llamada as por

recordar la
recordar a los
cadera del mono platos ovalados
antropoide

Tipo de
Occipitoanterior Occipitoposterior Occipitoposterior Occipitotransversal
encajamiento
Estrecho
superior

Redondo en
dimetro
transversal,
ligeramente
mayor que el
anteroposterior.
Sus paredes
laterales son
rectas, sus
espinas citicas

Dimetro
triangular,
dimetro
transverso ms
cerca del sacro
que la ginecoide

Forma de valo
vertical. El
dimetro antero
posterior es
mucho mayor
que el transverso

valo horizontal. El
dimetro
transverso es
mucho mayor que
el anteroposterior

Paredes
laterales

Rectas

Convergentes

No convergentes Pueden ser rectas

o incluso
divergentes

Espinas
citicas

Poco
prominentes

Son prominentes Poco

prominentes
pero muy cercas
entre s

Hendidura
sacrocitica

Redonda, amplia Larga y estrecha

Es ancha pero
estrecha (corta)

Sacro

Buena
concavidad

Puede tener una Tiene una

inclinacin
inclinacin
variable pero
posterior
generalmente es
posterior

Arco
subpbico

Forma un ngulo Estrecho

de 90, amplio

Curvatura poco
pronunciada

Separadas por la
forma de la pelvis

Ancha pero
estrecha

Estrecho y est
Amplia
proyectado hacia
delante

Encajamiento
Es cuando el dimetro mayor de la presentacin rebasa el estrecho superior de la pelvis. Se
toma como referencia a los dimetros transversos.
Ejemplo
En la presentacin ceflica y en la de vrtice, el dimetro mayor transverso (el
dimetro biparietal)
En la presentacin plvica, su dimetro intertrucantreo
Plano: se refiere a la altura de la presentacin dentro de la pelvis materna. Esto se detecta
por tacto vaginal. En este tacto se toma como punto de referencia la porcin de la
presentacin ms adelantada dentro de la pelvis.
Ejemplo
presentacin de vrtice: fontanela posterior.

Si esa porcin se encuentra a nivel de las espinas citicas, se dice que est en el plano (o
estacin) cero
Cuando la presentacin se encuentra por arriba de las espinas citicas, en este caso se
designa con nmeros negativos
Cuando a presentacin se encuentra a nivel del estrecho superior, se dice que est en
el plano -3.
Si esa presentacin desciende un tercio de la distancia entre el estrecho superior y las
espinas citicas est en el plano -2.
Si desciende dos tercios de la misma distancia, est en el plano -1.
Cuando la presentacin se encuentra por debajo de las espinas citicas, en este caso se
designa con nmeros positivos
Si desciende un tercio de la distancia entre las espinas citicas y estrecho inferior, ser
plano +1.
Si desciende dos tercio de la distancia entre las espinas citicas y estrecho inferior,
ser plano +2.
Si est a nivel de la salida plvica (casi en el piso plvico) estar en el plano +3

Planos paralelos de Hodge

Cuatro planos paralelos
1. Pasa a nivel del borde superior del pubis al promontorio (entrada plvica)
2. Paralelo al anterior, pasa al nivel del borde inferior de la pubis
3. Paralelo a los anteriores, pasa al nivel de las espinas citicas
4. Paralelo a los anteriores, pasa al nivel del coxis

El encajamiento se da cuando la altura de la presentacin est a nivel de la espinas

citicas o poco ms abajo
Cuando la porcin de la presentacin ms adelantada rebasa el estrecho superior pero
no el dimetro biparietal, se le llama descenso
La escuela anglosajona menciona que el encajamiento se da cuando la sutura sagital de la
cabeza fetal coincide con el dimetro transverso del estrecho superior
La escuela latina, menciona que el encajamiento se da cuando la sutura sagital de la cabeza
fetal coincide con uno de los oblicuos
La cabeza fetal puede encajar en sinclitismo o bien de forma sincltica, es cuando la cabeza
fetal al encajarse la sutura sagital es equidistante del promontorio y del pubis (la sutura
sagital queda en el punto medio de la distancia entre el promontorio y el pubis) y los
parietales entran de manera paralela a la acara anterior y posterior de la pelvis, cuando no
cumple estas condiciones entonces la cabeza se encaja en asinclitismo o de forma asincltica.
ste es anterior o posterior.
Anterior, es cuando la cabeza fetal al encajarse la sutura sagital queda ms cerca del
promontorio que del pubis
Posterior, es cuando la cabeza fetal al encajarse la sutura sagital queda ms cerca del
pubis que del promontorio
Con el asinclitismo se puede hacer una reduccin de los dimetros y esto puede ser de
8.7cm y esto permite una mejor adaptacin de la cabeza fetal en pelvis mas o menos
reducidas

Adaptacin materna al embarazo

Son los cambios que va a experimentar el cuerpo materno para mantener una nueva vida
Piel y pared abdominal
Estras gravdicas. stas son ligeras depresiones que se presentan en la piel y tienen un color
rojo. Aparecen en el abdomen, glndulas mamarias y muslos. stas estras se presentan en
el 50% de los embarazos. Se presentan en etapas finales del embarazo. Se dan por ruptura
de las fibras en la dermis. stas estras generan prurito. En otras mujeres, multigetas,
adems de las estras del embarazo actual presentan estras de un color banco macarado o
plata, stas reciben el nombre de estras argentes (son de embarazos previos)
Distasis de los rectos. Es la separacin en la lnea media de los msculos rectos del
abdomen. Esto debido a la presin que ejerce el tero gestante. Existen grados variables, sin
embargo, en casos extremos el tero es sostenido nicamente por peritoneo, fascia
adelgazada y piel. En casos an ms severos, hay separacin de los msculos. stos son
casos de abdomen pndulo. Esto slo se ve en las grandes multigestas
Pigmentacin. En la piel de la cara aparecen unas manchas pardo negruzcas de bordes
irregulares que reciben el nombre de Cloasma o mscara del embarazo. En la lnea media
del abdomen entre el ombligo y el pubis tambin aparece una lnea de color pardo, recibe
eAdaptacin materna al embarazol nombre de Lnea morena del embarazo o Lnea nigra. Se
da por accin hormonal. A partir de las 9 SDG hasta el trmino del embarazo se produce un
aumento de la hormona estimulante de los melanocitos, sta hormona es un polipptido
similar a la ACTH. Los estrgenos y la progesterona (las cuales aumentan durante el
embarazo) tambin estimulan a los melanocitos
Cambios vasculares cutneos. Aparecen los angiomas ("Araas vasculares"), stas son
pequeas elevaciones redondas de color rojo, stas emiten ramificaciones, stas aparecen
en cara en el cuello y en la porcin superior del trax. Tambin puede presentarse eritema
palmar, aparecen por el hiperestrogenismo que es inducido por el embarazo, es decir, por
las concentraciones elevadas de estrgenos. stas desaparecen al finalizar el embarazo.
Mamas.En etapas tempranas, la paciente refiere congestin mamaria, sensacin de
hormigueo y grados variables de mastalgia. A las 9 SDG, adopta un aspecto nodular y esto es
por hipertrofia de los alveolos mamarios. Al aumentar ms de volumen por debajo de la piel,

se observan las venas (red venosa mamaria de Haller).Areola. Aumenta su tamao y

pigmentacin. Adems, los tubrculos de Montgomery se encuentran hipertrficasPezn.
Aumenta de tamao, se hace erctil y puede estar hiperpigmentado. Si el aumento de
volumen de las mamas es considerable, aparecen las estras
Cambios metablicos
Durante el embarazo, son intensos y mltiples. Esto en respuesta al gran crecimiento del feto y de
la placenta
Aumento de peso. El aumento de peso se da en mayor proporcin por:
o El tero y su contenido
o Aumento del volumen sanguneo
o Aumento de las glndulas mamarias
o Aumento en el volumen del lquido extravascular extracelular
Y en menor medida, ser:
o Por las alteraciones del metabolismo
Retencin de lquidos
Depsito de las reservas maternas
El aumento de peso promedio en el embarazo a trmino, es de 11-13 kg. En el primer
trimestre el aumento de peso es de 1 kg. Para el segundo trimestre es de 5-6 kg. Para el
ltimo trimestre es de 5-6 kg
Metabolismo acuoso. La retencin de lquidos es un proceso normal durante el embarazo. El
contenido acuoso del feto, placenta y propio lquido amnitico totalizan 3.5 lt. A esto se
suman otros 3 lt que estn dados por el aumento de tamao del tero, aumento de tamao
de las glndulas mamarias y por aumento del volumen sanguneo materno. Por lo tanto se
espera que una paciente retenga 6.5 lt en total. Al final del da, la paciente retiene lquidos
en forma de edema en extremidades inferiores, sta retencin puede ser de hasta un ltro.
Es debido al aumento de la presin venosa central por debajo del tero gestante.
La cantidad de lquidos que la paciente eliminar posterior al parto, depender de
o De la cantidad de lquidos retenidos durante el embarazo
o Del grado de deshidratacin durante el parto
o De la cantidad de sangre perdida durante el parto
Sin embargo, en una mujer primpara, en los primeros 10 das postparto pierde dos kilos de
peso (elimina 2 litros de lquido)
Metabolismo protenico. El contenido de protenas de los productos de la concepcin del
tero y de la sangre materna se considera que es rico, en comparacin a los carbohidratos y
grasas pero se considera bajo en relacin a las protenas totales del organismo materno. Se
estima que en un feto y placenta a trmino, entre ambos pesan 4kg aprox. stos contienen
500gr de protenas, mientras que otros 500gr de protenas se distribuyen a la sangre (en
forma de hemoglobina y protenas plasmticas), al tero (en forma de protenas contrctil) y
a las glndulas mamarias.
Las concentraciones de algunas protenas se alteran durante el embarazo, por ejemplo, la
albmina disminuye considerablemente mientras que el fibringeno aumenta.
Las concentraciones de la IgG, IgA e IgM presentan una cierta disminucin
Metabolismo de los carbohidratos. Es bien sabido que el embarazo es potencialmente
diabetgeno, esto es que una mujer diabtica, la diabetes se agrava con el embarazo, en
otros casos lo desarrollan nicamente durante el embarazo. Esto se le conoce como
diabetes gestacional. En otros casos, puede haber una mujer no diabtica pero con carga
gentica, el embarazo puede desenmascarar la diabetes. Algunos estudios han sugerido que

la insulina aumenta durante el embarazo, hay otros que indican que los niveles de insulina
se mantienen inalterados pero otros dicen que disminuye durante el embarazo.
En caso de un ayuno prolongado, presentar una disminucin de la glucosa con aumento de
los cidos grasos libres, esto por un estado de inanicin acelerada en respuesta a la relacin
husped-parsito entre la madre y el feto. Es por eso que el organismo materno tiene
mecanismo ahorradores de glucosa en los tejidos mientras que el feto contina con la
parasitacin de la glucosa. En estos casos, la paciente requiere de otro sustrato energtico
que sea alternativo a la glucosa. Durante el embarazo, la placenta sintetiza y secreta una
sustancia similar a la hormona de crecimiento, se le conoce como Lactgeno placentario. El
cual promueve o favorece la liplisis, por lo tanto hay un aumento de los cidos grasos y
stos vienen siendo el sustrato energtico alternativo.
El potencial diabetgeno se da por una resistencia perifrica a la accin de la insulina, esto
se da por accin de progesterona y cortisol, principalmente, y los estrgenos en menor
medida. Tambin se da por accin del lactgeno placentario, ste se opone a la accin de la
insulina y se puede dar degradacin de la insulina, esto se da por accin de la enzima
insulinasa placentaria
La glucosuria se da normalmente por aumento de la filtracin glomerular y por la
disminucin en la reabsorcin en el tbulo renal.
Metabolismo de las grasas. Los lpidos plasmticos aumentan de manera importante en la
segunda mitad del embarazo, como son: lpidos totales, grasa neutra, colesterol,
triglicridos, lipoprotenas, fosfolpidos.
Posterior al parto, la disminucin de colesterol, triglicridos y las lipoprotenas se da en
diferentes ritmos de disminucin, sin embargo, sta disminucin se intensifica durante la
lactancia.
En periodos prolongados de ayunos, si se realiza una EGO, es comn encontrar cetonemia y
cetonuria. Sin embargo, stas son ms intensas en una mujer gestante.
El mayor almacenamiento de grasas se da durante el primer y segundo trimestre. En el
tercer trimestre empieza a disminuir por las necesidades nutritivas crecientes del feto.

Cambios hematolgicos
Volumen hemtico. El volumen sanguneo aumenta un 45% en el embarazo, esto es para
satisfacer las demandas del tero gestante que est agrandado por su sistema vascular
hipertrofiado. Tambin aumenta para la proteccin del binomio, en especial para la
paciente. Protegerla de los efectos negativos de la prdida de sangre durante el parto.
El volumen sanguneo aumenta en el primer trimestre, se acenta durante el 2 trimestre.
Para el tercer trimestre el ritmo de aumento se desacelera.
Inicialmente se da primero por aumento del volumen plasmtico, seguido por un aumento
en la concentracin de eritrocitos. ste aumento es de 33% aprox. (450ml de eritrocitos). El
aumento de eritrocitos es ms por una produccin acelerada ms que una prolongacin de
su vida media. En la segunda mitad del embarazo disminuye la vida media de los eritrocitos.
Su produccin es secundaria a una hiperplasia eritroide, esto por los niveles elevados de
eritropoyetina. El eritrocito se vuelve esfrico debido a la produccin acelerada y porque
disminuye su dimetro y aumenta su espesor
Cambios en la hemoglobina (Hb). A pesar de los niveles elevados de eritropoyetina a
concentracin de Hb y por lo tanto el Hto, su concentracin disminuye. La Hb normal
durante el embarazo, oscila entre los 11-12.5gr. Las disminucin se da en parte por consumo
tanto materno como fetal pero principalmente por la hipervolemia gravdica, hay una

hemodilucin. La hemoglobina muy por debajo de los 11gr. Indica un proceso patolgico,
debido a dficit de He.
Depsitos de Hierro (He). En un varn adulto el hierro total del organismo es 4gr. En la mujer
es de 2-2.5gr. Por lo tanto sus reservas son de apenas 0.3gr.
Necesidades del Hierro. Las necesidades durante el embarazo totalizan 1gr, ste gramo
300mg se distribuyen al feto y a la placenta, 200mg se pierden por las vas de secreciones
normales. stas prdidas son obligadas esto incluso en pacientes con dficit de hierro. Los
500mg restantes son para el aumento de los 450ml de eritrocitos. Cada ml de eritrocitos
contiene aprox. 1.1mg de hierro. En la primera mitad del embarazo las necesidades de
hierro son ligeras, stas se acentan durante la segunda mitad del embarazo siendo de 67mg/da.
La absorcin del hierro obtenida de la dieta o bien la movilizacin de las reservas maternas
en algunos casos resulta ser insuficientes. Esto a pesar que la absorcin intestinal de hierro
durante el embarazo se encuentra elevada. De aqu la importancia de administracin de
hierro y cido flico, cuya administracin debe ser durante todo el embarazo y toda la
lactancia. Tambin durante el embarazo, la capacidad fijadora del hierro en plasma
(transferrina) aumenta.
Prdidas de sangre. En el parto, de los 450ml de eritrocitos que se elevaron durante el
embarazo se pierden aprox. 225ml, se pierden por el lecho placentario, por la placenta, por
la episiotoma, por desgarros y una pequea parte con los loquios, esto en los primeros das
del puerperio.
La prdida de sangre son:
En un parto de producto nico es de 600ml.
En un parto gemelar es de 1,000ml
La va de interrupcin gemelar es por cesrea, debido a que genera complicaciones en
el parto.
Si en el posparto existe un exceso de Hb por arriba de los niveles normales del embarazo,
sta pasa a las reservas maternas en forma de hierro.
Leucocitos. Su recuento vara de manera muy importante durante el embarazo, puede
aumentar de entre 5,000 a 12,000 mm3. Durante el parto y puerperio, aumentan hasta
25,000mm3 o ms. Sin embargo, en trminos generales, el aumento promedio durante el
embarazo es de 14,000 a 16,000mm3.

Sistema cardiovascular
Con el embarazo la frecuencia de las pulsaciones aumenta de 10-15x'. Tambin hay
elevacin del diafragma y con ello desplaza al corazn hacia arriba y a la izquierda y
simultneamente gira sobre su eje longitudinal, esto hace que la punta del corazn est muy
lateralizado. Radiolgicamente, hay un aumento de la silueta cardiaca. stos cambios son
favorecidos por el tamao y posicin del tero, por la fuerza de los msculos abdominales y
por la configuracin del trax y abdomen.
Tambin se produce un aumento del volumen cardiaco, ste es de 75ml, stos pueden
producir hipertrofia o dilatacin.
Cardilogos detectaron
alteraciones en los ruidos cardiacos, los cuales son normales durante el embarazo. Sin
embargo, seran patolgicos en una mujer no gestante.
De los ruidos cardiacos encontraron que hay un desdoblamiento exagerado del primer
ruido por aumento de la fuerza en ambos componentes
Murmullos cardiacos.

 96% de los casos encontraron murmullos sistlicos, los cules aumentaban con la

inspiracin y en otros casos aumentacin con la espiracin.

En el 19%, encontraron un murmullo diastlico que es suave y pasajero.
En el 10%, encontraron un murmullo continuo que se origina en la vasculatura del
trax.
Gasto cardiaco. En el embarazo normal hay una disminucin de la resistencia vascular y de la
TA, al mismo tiempo hay un aumento del peso materno, del volumen sanguneo y del
metabolismo basal. Lo que provoca que aumente el gasto cardiaco. ste aumento es ms
intenso en el primer trimestre, mientras que en el 2 y 3 ese ritmo de aumento disminuye,
se desacelera. Este aumento es de 1,000ml (aumento del 22% aprox.)
Durante el primer periodo del parto, el gasto cardiaco aumenta moderadamente pero para
el 2 periodo aumenta considerablemente, esto debido a los grandes esfuerzos periodos
expulsivos realizados por la paciente.
La mayor parte del aumento del gasto cardiaco desaparece poco despus del parto
Circulacin. Los cambios de postura de la paciente altera la TA. Ejemplo, si se encuentra en
posicin sedente, la TA es mxima. En decbito lateral es mnima y en decbito supino es
intermedia. Sin embargo, en esta ltima se puede dar en una hipotensin franca el cul se
denomina como Sndrome hipotensivo del decbito supino, esto debido a la compresin de
la aorta por el tero gestante
La TA en el embarazo disminuye en el 1 trimestre y especialmente a mitad del embarazo y
para el 3 trimestre, la TA se eleva. Un aumento de 30mmHg de la sistlica (esto por arriba
de la basal) o un aumento de 15mmHg de la diastlica, nos habla de una EHIE
Durante el embarazo hay un aumento de la presin venosa por abajo del tero gestante por
lo tanto tendr un retardo del retorno venoso y estancamiento del flujo sanguneo de
retorno, esto se da por compresin de la vena cava inferior por parte del tero, esto es
causa del edema por declive en extremidades inferiores y constituye a la aparicin de
vrices en extremidades inferiores y vulva; hemorroides
Flujo sanguneo cutneo. ste aumenta para disipar el calor excesivo generado por el
metabolismo

Vas respiratorias
Cambios anatmicos. El diafragma se eleva aproximadamente 4cm, esto produce un
aumento del ngulo subcostal por lo que produce un aumento del dimetro transversal de
trax en 2cm y un aumento en la circunferencia de 6cm. stos cambios va a producir un
aumento del volumen de ventilacin pulmonar