Cuestionario Del Encuestador

ENCUESTA DE SALUD Y BIENESTAR DEL ADULTO MAYOR 2015
CUESTIONARIO CONFIDENCIAL
AMPARADO POR EL DECRETO LEGISLATIVO N 604 Y POR EL DECRETO
SUPREMO 043-2001-PCM: SECRETO ESTADSTICO
ESBAM.01
Contiene: Caractersticas de la Vivienda,
Hogar y Miembros del hogar, Programas
Sociales, Percepcin del hogar y Gastos del
hogar.
N DE SELECCIN
DE LA VIVIENDA
CONGLOMERADO
N
Cuestionario
CUESTIONARIO
N
Adicional
1
UBICACIN GEOGRFICA
UBICACIN MUESTRAL
1. DEPARTAMENTO
5. ZONA N
2. PROVINCIA
6. MANZANA N
3. DISTRITO
7. AER N
4. CENTRO POBLADO
8. VIVIENDA N
9. DIRECCIN DE LA VIVIENDA
Nombre de la Calle, Av., Jr., Carretera, etc.
INT.
PISO
MZ.
LOTE
KM.
10. TOTAL DE HOGARES QUE OCUPAN LA VIVIENDA
TELFONO
11. HOGAR N
Cuntos hogares
ocupan esta vivienda?
Sr(a).: Si HOGAR es la persona o grupo de personas que se alimentan de

una misma olla y atienden en comn otras necesidades bsicas.
12. NOMBRES Y APELLIDOS DEL JEFE DEL HOGAR
13. ENTREVISTA Y SUPERVISIN

ENCUESTADOR/A
VISITA
HORA
FECHA
DE
SUPERVISOR/A LOCAL
PRXIMA VISITA
FECHA
HORA
RESULTADO
DE LA
VISITA (*)
HORA
FECHA
DE
RESULTADO
DE LA
VISITA (*)
Primera
Segunda
Tercera
Cuarta
Quinta
Sexta
14. RESULTADO FINAL DE
LA ENCUESTA
(*) CDIGOS DE RESULTADO

1. COMPLETA
FECHA
2. INCOMPLETA
RESULTADO
3. RECHAZO
4. AUSENTE
5. NO SE INICI LA ENTREVISTA
6. FALLECIERON TODOS LOS
MIEMBROS DEL HOGAR
DNI.
8. AM MIGR
(Especifique)
ENCUESTADOR/A: Pregunte por cada

AM entrevistado en el ao 2012.
15. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA

CARGO
7. OTRO
NOMBRES Y APELLIDOS
ENCUESTADOR/A:
SUPERVISOR/A LOCAL:
16. SR(A). EN ESTE HOGAR, VIVE EL

SR(A)..?
S ..............1
COORDINADOR/A
DEPARTAMENTAL:
No .............2
Contine la entrevista
Aplique Ficha de
Desplazamiento
SUPERVISOR/A NACIONAL:
17. TOTAL DE
PERSONAS
REGISTRADAS EN
18. NMERO DE PERSONAS QUE

LES CORRESPONDE EL:
EL CAPTULO 200
CAPTULO
1300
CAPTULO
1400
CAPTULO
1500
19. TOTAL DE
ADULTOS
MAYORES,
QUE FUERON
ENCUESTADOS
EN EL AO
2012.
19A. TOTAL DE
ADULTOS
MAYORES
NUEVOS.
20. TOTAL DE
CUIDADOR /
RESPONSABLE
QUE LES
CORRESPONDE
EL CAPTULO
700A
100. CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA Y DEL HOGAR

DATOS DE LA VIVIENDA
105. SIN CONTAR BAO, COCINA, PASADIZOS NI

GARAJE, CUNTAS HABITACIONES EN TOTAL
TIENE LA VIVIENDA?
101. TIPO DE VIVIENDA:
Casa independiente.......................................... 1
Departamento en edificio.................................. 2
Vivienda en quinta ............................................ 3
Vivienda en casa de vecindad (callejn,
solar o corraln)................................................ 4
Choza o cabaa................................................ 5
Vivienda improvisada........................................ 6
Local no destinado para habitacin humana.... 7
Anote la respuesta
en el recuadro
DATOS DEL HOGAR
106. LA VIVIENDA QUE OCUPA SU HOGAR ES:
Cul es el monto
mensual?
S/.
Alquilada?........................................ 1
Otro _________________________________ 8
Propia, totalmente pagada?............. 2
(Especifique)
PASE A 108
102. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LAS PAREDES

EXTERIORES ES:
Propia, por invasin? ....................... 3
Cul es el monto
mensual?
S/.
Propia, comprndola a plazos? ....... 4
Ladrillo o bloque de cemento? ....................... 1

Piedra o sillar con cal o cemento? ................. 2
Adobe? ........................................................... 3
Tapia?............................................................. 4
Quincha (caa con barro)?............................. 5
Piedra con barro? ........................................... 6
Madera? ......................................................... 7
Estera? ........................................................... 8
Cedida por centro de trabajo? ......... 5

Cedida por otro hogar o
institucin?......................................... 6
Otra forma? _________________ 7
(Especifique)
107. SI UD. ALQUILARA ESTA VIVIENDA, CUNTO

CREE QUE LE PAGARAN DE ALQUILER
MENSUAL?
Otro material?________________________ 9
(Especifique)
S/.
103. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LOS PISOS ES:
Parquet o madera pulida? .............................. 1

Lminas asflticas, vinlicos o similares?....... 2
Losetas, terrazos o similares?........................ 3
Madera (entablados)? .................................... 4
Cemento? ....................................................... 5
Tierra? ............................................................ 6
ENCUESTADOR/A: Aplique la pregunta 108 solo si en la

vivienda existe ms de 1 hogar.
108. SIN CONTAR BAO, COCINA PASADIZOS NI
GARAJE, CUNTAS HABITACIONES OCUPA ESTE
HOGAR?:
Anote la respuesta
en el recuadro
Otro material?________________________ 7
(Especifique)
109. EL ABASTECIMIENTO DE AGUA EN SU HOGAR

PROCEDE DE:
104. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LOS TECHOS ES:
Concreto armado?.......................................... 1
Madera? ......................................................... 2
Tejas? ............................................................. 3
Planchas de calamina, fibra de cemento
o similares?....................................................... 4
Caa o estera con torta de barro? ................. 5
Estera? ........................................................... 6
Paja, hojas de palmera, etc.?......................... 7
Red pblica, dentro de la vivienda? ............... 1
Otro material?________________________ 8
Otra?_______________________________ 7
Red pblica, fuera de la vivienda pero

dentro del edificio? .......................................... 2
Piln de uso pblico? ..................................... 3
Camin-cisterna u otro similar?.......................4
Pozo? ..............................................................5
Ro, acequia, manantial o similar? ..................6
(Especifique)
(Especifique)
110. EL BAO O SERVICIO HIGINICO QUE TIENE SU

HOGAR ESTA CONECTADO A:
112.
Red pblica de desage dentro de la

vivienda?........................................................... 1
CUL ES EL COMBUSTIBLE QUE USAN EN EL

HOGAR PARA COCINAR SUS ALIMENTOS:
(Acepte una o ms alternativas)
Electricidad? ................................................ 1
Gas (GLP)?.................................................. 2
Gas natural? ................................................ 3
Kerosene? ................................................... 4
Carbn? ....................................................... 5
Lea?........................................................... 6
Red pblica de desage fuera de la

vivienda pero dentro del edificio? ..................... 2
Letrina?........................................................... 3
Pozo sptico? ................................................. 4
Otro?______________________________ 7
Pozo ciego o negro?....................................... 5
(Especifique)
Ro, acequia o canal?..................................... 6
NO COCINAN.............................................. 8
NO TIENE ................................................................ 7
113. SU HOGAR TIENE:
111. CUL ES EL TIPO DE ALUMBRADO QUE TIENE SU
HOGAR:
Telfono (fijo)? .......................................... 1

Celular? ..................................................... 2
TV. Cable?................................................. 3
Internet? .................................................... 4
Electricidad? ..................................................... 1
Kerosene (mechero/lamparn)?........................ 2
Petrleo/gas (lmpara)? ................................... 3
Vela?................................................................. 4
Generador?....................................................... 5
NO TIENE.................................................... 5
114. CUNTAS HORAS DEMORAN EN LLEGAR DESDE SU
VIVIENDA A LA CAPITAL DISTRITAL?
N DE HORAS
Otro? ________________________________ 6
(Registre de 01 a 24 horas)
(Especifique)
(Si es menor de 01 hora anote 0)
NO UTILIZA ...................................................... 7
DEMORA MS DE 24 HORAS ................... 1

VIVE EN LA CAPITAL DISTRITAL ............. 2
115. EL LTIMO GASTO MENSUAL POR CONSUMO DE.... FUE:
(Nombre del servicio o producto)
Pagado por este hogar /
Regalado (donado) por
otro hogar?
Autoconsumo o
autosuministro?
MONTO MENSUAL (S/.)
MONTO MENSUAL (S/.)
INCLUIDO
EN EL
ALQUILER
NO
GAST
NO SABE / NO
RESPONDE
Agua .................................................... 1
Electricidad .......................................... 2
Kerosene ............................................. 3
Gas (GLP) ............................................ 4
Gas Natural........................................... 5
Vela ...................................................... 6
Carbn ................................................. 7
Lea ..................................................... 8
Petrleo ................................................ 9
Gasolina ............................................. 10
Telfono ............................................. 11
Celular ............................................... 12
TV cable ............................................. 13
Internet................................................ 14
Otro..................................................... 15
(Especifique)
TOTAL
Informante N
200. CARACTERSTICAS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
(201)
(202)
(203)
N
DE
ORD.
CUL ES EL NOMBRE Y APELLIDOS DE CADA

UNA DE LAS PERSONAS QUE VIVEN
PERMANENTEMENTE EN ESTE HOGAR Y LAS QUE
ESTN ALOJADAS AQU?
(NO OLVIDE REGISTRAR A LOS MIEMBROS DEL HOGAR
AUSENTES Y RECIN NACIDOS)
(204)
(205)
CUL ES LA
ES SE ENRELACIN DE
MIEM- CUENPARENTESCO
BRO
TRA
CON EL JEFE DEL DEL AUSENHOGAR?
HOTE DEL
Jefe(a) ...................... 1 GAR? HOGAR
Esposo(a)................ .2
30 DAS O
Hijo(a)....................... 3
MS?
Yerno/Nuera............. 4
Nieto(a) ................... 5
Padre/Madre ........... .6
Suegro/a .................. 7
Hermano(a) ............. .8
Abuelo(a) ................. 9
To(a)......................10
Otro pariente .......... 11
Trabaj . Hogar ........ 12
Pensionista ............ 13
Otro No Pariente .... 14
Fallecido15
Ya no vive en el
Hogar ....................... 0
Pase
a
206
(206)
(207)
(208)
ESTA SEXO QU EDAD

PRETIENE EN
SENTE
AOS CUMEN EL
PLIDOS?
HOGAR
30 DAS
O MS?
Pase
a
207
Hombre
(208-A)
(209)
EN QU PROVINCIA Y DISTRITO
NACI?
TIENE
DNI?
PARA 12 AOS Y
MS DE EDAD
(210)
CUL ES SU
ESTADO CIVIL O
CONYUGAL?
Conviviente ......... 1
Casado(a) ........... 2
Viudo(a) .............. 3
Divorciado(a) ...... 4
Separado(a)........ 5
Soltero(a) ............ 6
Slo para Naci

menores en este
de 1 ao Distrito
Mujer
NOMBRE
APELLIDOS
CDIGO
S NO
NO
NO
AOS MESES
PROVINCIA
DISTRITO
NO
10
11
12
13
14
Registre a los Adultos Mayores

que Ya no viven en el hogar y
en la P203, anote el cdigo 0.
OBSERVACIONES
Si tiene registrado 0,
Pase a la Ficha de
Desplazamiento.
CDIGO
PARA PERSONAS DE 5 A 17 AOS DE EDAD

(201) A continuacin, le voy a formular algunas preguntas sobre las tareas que realizaron la semana pasada, los menores de 5 a 17 aos de edad.
(211)
N DE
ORDE
(211A)
LA SEMANA
PASADA,
DEL.......AL...
.....................
(Nombre)
ESTUVO
TRABAJANDO O
REALIZANDO
ALGUNA TAREA
EN EL HOGAR O
FUERA DE L
PARA OBTENER
ALGN
INGRESO?
Pasar a
211B
No
1
2
3
4
5
(211B)
LA SEMANA PASADA, DEL......AL......,

LA TAREA QUE REALIZ..............................
(Nombre)
EN EL HOGAR O FUERA DE L FUE:

Ayud en el negocio de la casa o de un familiar ........1
Ayud realizando labores domsticas en
otra vivienda?.. ............................................................2
Ayud a elaborar productos para la venta?................3
Ayud en la chacra o pastoreo de animales .......4
Vendi productos: caramelos, dulces, etc.?......... ......5
Prest servicios: Lavando carros, lustrando
calzado, etc.? ............................................................. 6
Elabor productos: chompas, etc? .............................7
Solo realiz quehaceres del hogar?....... .8
Pase a
Solo estuvo estudiando?....................... .9
212
Otro? (Especifique) _______________ 10
Cdigo
LA SEMANA PASADA,
DEL............AL..............,
QU TAREAS
REALIZ....?
(Nombre)
(211C)
(212)
Tareas de la ocupacin
(214)
(215)
(215B)
(215C)
ADULTO PERSONA
PERSONAS DE
PERSONA
0 AOS A MS DE EDAD, EXCEPTO MAYOR
ESBAM
NUEVA
EL AM ENCUESTADO EN EL 2012. ENC. 2012
2012
LA SEMANA PASADA, DEL.

AL., ..
CAP. 1300 CAP. 1400 CAP. 1500 Cuestio(Nombre)
CUNTAS HORAS EN TOTAL EDUCACIN SALUD

REALIZ ESTA(S) TAREA(S):
(Para
(Especifique las tareas de

la(s) ocupacin(es) que
realiz la semana pasada
detallando la actividad y
lugar donde la realiz)
(213)
(Para
EMPLEO
E
INGRESO
narios
(02 y 04)
(Para
N de
No estaba
orden en registrada
el Cap.
en el Cap.
200 de la 200 de la
ESBAM
ESBAM
2012
2012
(Considere el total de horas de personas personas personas

de 14
todas las tareas realizadas la de 03 aos de 0 aos
aos a
a ms de a ms de
semana pasada)
ms de
edad,
edad,
edad,
excepto el excepto
excepto el
AM
el AM
AM
encuestado encuestaen el 2012) do en el encuestado en el
2012)
2012)
Total Horas
N Ord.
N Ord.
N Ord.
N Ord.
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
1
1
10
10
10
10
10
11
11
11
11
11
12
12
12
12
12
13
13
13
13
13
14
14
14
14
14
ENCUESTADOR/A: Para todas las personas que cumplan con lo siguiente:

a) Tiene marcado el cdigo 1 en la Pgta.204,
Concluya la entrevista con las personas que no cumplan con esta condicin.
b) Tiene marcado el cdigo 2 en la Pgta. 204, y el cdigo 1 en la Pgta. 206.
Verifique la edad, y luego:
i) Si tiene 03 aos a ms de edad, excepto el AM encuestado en el 2012, marque N de orden de la Pgta. 212 y aplique el Captulo1300: Educacin del Cuestionario 03, solo a estas personas.
ii) Para las personas de 0 aos a ms de edad, excepto el AM encuestado en el 2012, marque el N del Orden de la Pgta.213 y aplique el Captulo 1400: Salud del Cuestionario 03.
iii) Si tiene 14 aos a ms de edad, excepto el AM encuestado en el 2012, marque el N de orden de la Pgta. 214 y aplique el Captulo1500: Empleo e Ingresos del Cuestionario 03, solo a estas
personas.
iv) Para el Adulto Mayor que fue encuestado en el ao 2012, marque el N de orden de la Pgta. 215 y aplique los cuestionarios 02 y 04.
N Ord.
300. PROGRAMAS SOCIALES DE AYUDA ALIMENTARIA O NUTRICIONAL

(Solo para el Jefe del Hogar o Cnyuge)
Informante N
301. EN LOS LTIMOS 3 MESES, DE.. A , UD. O ALGN MIEMBRO DE SU HOGAR HA RECIBIDO AYUDA
ALIMENTARIA O NUTRICIONAL DE ALGN PROGRAMA SOCIAL COMO:
Vaso de leche? .......................................................................................................................................... 1

Comedor popular (incluye club de madres)? ............................................................................................. 2
Desayunos Escolares en Instituciones Educativas de Inicial, PRONOEI o Primaria QALI WARMA?.... 3
Almuerzos Escolares en Instituciones Educativas de Inicial, PRONOEI o Primaria QALI WARMA?..... 4
Atencin Alimentaria Wawa Wasi / Cuna Ms (Servicio de cuidado diurno)?.......................................... 5
Otro/a? ___________________________________________________________________________ 6
(Especifique)
Otro/a? ___________________________________________________________________________ 7
(Especifique)
Otro/a? ___________________________________________________________________________ 8
(Especifique)
NO RECIBI.............................................................................................................................................. 9
(301A)
N
ORDEN
(302)
QUINES RECIBIERON LA
AYUDA ALIMENTARIA O
NUTRICIONAL?
ENCUESTADOR/A:
Si una misma persona
recibi ms de un tipo de
ayuda, utilice un rengln
para cada ayuda recibida.
(303)
DE QU
PROGRAMAS
SOCIALES
RECIBI LA
AYUDA
ALIMENTARIA
O NUTRICIONAL?
ENCUESTADOR/
A:
Registre el cdigo
marcado en la
pgta. 301.
(304)
DNDE LO RECIBI?
Institucin Educativa o
PRONOEI....................... 1
Local comunal ............... 2
Comedor popular............ 3
CDIGO
Semanal.................2
Quincenal...............3
En su casa ..................... 5
Bimestral ................5
Municipio ........................ 6
Trimestral ...............6
Casa coordinadora,
presidenta, socia,
vecino, particular ............ 7
2 veces x
semana ..................7
Mensual .................4
Local Wawa Wasi........... 8
3 veces x
semana ..................8
INABIF(CEDIFCentro Comunal
Familiar).......................... 9
4 veces x
semana ..................9
Iglesia ........................... 10
Otra frecuencia
(Especifique)
NOMBRE
Diario .................. 1
Establecimiento de
Salud .............................. 4
Otro lugar __________ 11
(305)
CON QU
FRECUENCIA LO
RECIBI?
CDIGO
______________10
PASE A
CAP. 300A
(306)
UD. O ALGN
MIEMBRO DE SU
HOGAR TIENE O
TUVO QUE
PAGAR O
RETRIBUIR DE
ALGUNA FORMA
ESTA AYUDA
ALIMENTARIA O
NUTRICIONAL?
(Acepte una o ms
alternativas)
Si, con dinero . 1
(Acepte una o ms
alternativas)
Por el alimento
o racin?.............. 1
Por la
preparacin del
alimento?............. 2
Por el
transporte del
alimento, aviso
por la radio? ........ 3
Otros
pagos?
(Especifique) ....... 4
Si, realizando
alguna labor .... 2
Si, en
especie ........... 3
No pagaron ..... 4
NO SABE........ 5
(Especifique)
(307)
PAG:
NO SABE ............ 5
Pase a siguiente
lnea
CDIGO
CDIGO
CDIGO
300A. PROGRAMAS SOCIALES NO ALIMENTARIOS

Informante N
308. EN LOS LTIMOS 3 AOS, DE.A, UD. O ALGN MIEMBRO DE SU HOGAR HA SIDO
BENEFICIARIO DE ALGUNO DE LOS PROGRAMAS SIGUIENTES:
Programa Nacional Wawa Wasi / Cuna Ms Cuidado Diurno?.............................................................. 1
Programa Nacional Wawa Wasi / Cuna Ms Acompaamiento a Familias?.......................................... 2
Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual Centro de emergencia Mujer (CEN)? ........... 3
Programa de Apoyo Directo a los ms Pobres JUNTOS?...................................................................... 4
Programa Pensin 65? .............................................................................................................................. 5
Programa Nacional de Movilizacin por la Alfabetizacin PRONAMA / DIALFA? ................................. 6
Programa de Capacitacin Laboral Juvenil Jvenes a la Obra? ............................................................... 7
Programa Nacional para la Generacin de empleo Social Inclusivo Trabaja Per? ................................. 8
Programa Especial de Reconversin Laboral Vamos Per? ..................................................................... 9
Programa Beca 18? ................................................................................................................................. 10
Otro/a? __________________________________________________________________________ 11
(Especifique)
Otro/a? __________________________________________________________________________ 12
(Especifique)
Otro/a? __________________________________________________________________________ 13
(Especifique)
NO RECIBI............................................................................................................................................ 14
(308A)
N
ORDEN
(309)
QUINES RECIBIERON LA AYUDA NO
ALIMENTARIA?
(310)
(311)
DE QU PROGRAMAS
SOCIALES RECIBI LA
AYUDA NO ALIMENTARIA:
EN LOS LTIMOS 3 AOS,
ENCUESTADOR/A:
Si una misma persona recibi ms de un
tipo de ayuda, utilice un rengln (fila) para
cada ayuda recibida.
ENCUESTADOR/A:
Registre el cdigo marcado
en la pgta. 308.
DE.. A..
DURANTE QU PERODO FUE BENEFICIARIO
DEL PROGRAMA
.?
(Nombre del Programa)
DESDE:
N
NOMBRE
PASE A
CAP. 400
CDIGO
Mes
Ao
HASTA:
Mes
Ao
Hasta la
actualidad
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
OBSERVACIONES
400. PERCEPCIN DEL HOGAR

Informante N
412. CONSIDERA UD. QUE EL SR(A.) .
401. EN LA ACTUAL SITUACIN ECONMICA DE SU

HOGAR:
(Acepte solo un cdigo)
(Nombre)
ADULTO MAYOR QUE VIVE EN ESTE HOGAR:

(Entregue la tarjeta N 2)
Logra ahorrar dinero? .................................. 1

Apenas logra equilibrar sus ingresos
y gastos? .................................................... 2
Se ve obligado a gastar sus ahorros? ......... 3
Se ve obligado a endeudarse?.................... 4
Persona N
A
Muy
No
Siempre?
Nunca?
veces? poco?
aplica
402. EN EL LTIMO AO, EL NIVEL DE VIDA:

Mejor?
Est
Igual?
1. Ayuda a la economa familiar...
Empeor?
1. De los hogares de su
1
2
localidad o comunidad ...............................
Mejor?
Est
Igual?
Nombre:
2. Ayuda en las labores de

mantenimiento del hogar
(Limpiar, cocinar, etc.) .............
3. Ayuda en el cuidado de los
nios/as...................................
4. Ayuda con sus consejos y
experiencia..............................
3
Empeor?
2. De su hogar ............................................
1
2
5. Es una carga para la familia ....
406.
LOS INGRESOS DE SU HOGAR SON:
Muy inestables?........................................... 1
Ms o menos estables?.............................. 2
Estables? ..................................................... 3
Persona N
407. SI LA CONDICIN ECONMICA DE SU HOGAR ES

MEDIDA EN UNA ESCALA DEL 1 AL 10, DONDE EN EL
PRIMER ESCALN ESTN LAS PERSONAS MS
POBRES Y EN EL LTIMO ESCALN LAS MS RICAS,
EN QU ESCALN CONSIDERA SE ENCUENTRA LA
CONDICIN ECONMICA DE SU HOGAR?
(Entregue la tarjeta N 1)
Nombre:
Siempre?
1. Ayuda a la economa familiar....... 1

1
(Limpiar, cocinar, etc.) .................
1
nios/as.......................................
1
experiencia..................................
Ricos
10
9
8
7
5. Es una carga para la familia ........ 1
A
Muy
No
Nunca?
veces? poco?
aplica
5
4
3
Persona N
2
Pobres
Nombre:
A
Muy
No
Siempre?
Nunca?
veces? poco?
aplica
408. EN LOS LTIMOS 12 MESES DE.. A.. SU HOGAR

SE VIO AFECTADO POR ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
PROBLEMAS:
(Acepte uno o ms cdigos)
1. Ayuda a la economa familiar....... 1

1
(Limpiar, cocinar, etc.) .................
1
nios/as.......................................
1
experiencia..................................
Prdida de empleo de algn miembro

del hogar? ............................................ 1
Quiebra del negocio familiar?.............. 2
Enfermedad o accidente grave de
algn miembro del hogar? ................... 3
Abandono del jefe de hogar? .............. 4
Hecho delictivo (Robo, asalto, etc.)?... 5
Desastres naturales (sequa, tormenta,
plaga, inundacin, etc.)?...................... 6
Otro? _________________________ 7
5. Es una carga para la familia ........ 1
(Especifique)
NINGUNO ............................................ 8
8
Informante N
600. GASTOS DEL HOGAR (Para el Jefe del Hogar o Cnyuge)
A continuacin le voy a formular algunas preguntas sobre los alimentos y bebidas adquiridas en los ltimos 15 das para ser consumidos dentro del hogar.
601: Gastos en alimentos y bebidas
(601)
(601-A)
(601-B)
(601-C)
EN LOS LTIMOS 15 DAS,

DEL .... AL ,
UD. Y/O ALGN MIEMBRO DE ESTE
HOGAR OBTUVIERON, CONSUMIERON, COMPRARON O
LE REGALARON ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
PRODUCTOS:
CMO OBTUVIERON EL(LA) :

CON QU FRECUENCIA
COMPR EL(LA) , Y
CUL FUE EL GASTO TOTAL
DE LA COMPRA (cada vez que
compr)?
CON QU FRECUENCIA
OBTUVO EL(LA) .
Y CUNTO CREE QUE LE
COSTARA SI TUVIERA QUE
PAGAR POR ESTE
PRODUCTO?
PASE AL
SIGUIENTE
PRODUCTO
1.
PASE
A
601-C
NO
7 ..................
2.
LECHE?
3.
Leche
evaporada,
leche
fresca,
leche
maternizada, etc.
PAPA, CAMOTE Y OTROS TUBRCULOS?
7 ..................
4.
Papa blanca, papa amarilla, papa color y otras

variedades, camote, yuca, olluco, oca, mashua,
arracacha, chuo entero , etc.
AZCAR?
7 ..................
Azcar blanca, rubia.
7 ..................
7 ..................
7 ..................
7 ................
7 ................
HUEVOS?
Huevos de gallina, codorniz, etc.
6.
CARNES ROJAS?
7.
Carnes de Res, de carnero, de chancho, de cuy,

venado, cabrito, etc.
SUBPRODUCTO DE CARNE?
8.
Charqui, chalona, cecina, jamonada, salchicha,

pellejo de chancho, embutidos, etc.
CARNE DE POLLO Y OTRAS AVES?
Carne de pollo, gallina, pavo, pavita, pato,
pichn, etc.
Frecuencia de Adquisicin:
Diario ............ 1
Interdiario..... 2
Semanal........ 3
Quincenal ..... 4
Mensual ........ 5
Bimestral ...... 6
FREC.
PAN Y PRODUCTOS DE PASTELERA?

Pan corriente, pan francs y otras variedades de
pan, biscochos, tortas, empanadas, galletas, etc.
5.
Comprado? ........................................ 1
Autoconsumo? .................................. 2
Autosuministro? ................................ 3
Como parte de pago a
un miembro del hogar? ..................... 4
Regalado o pagado por algn
miembro de otro hogar? .................... 5
Regalado o donado por
algn programa social? ..................... 6
Otro? (Especifique) ........................... 7
Trimestral ............. 7
Semestral.............. 8
2 vec. x semana.... 9
Anual..................... 12
MONTO S/.
ENT.
DEC.
FORMULE LA PREGUNTA SI
EN 601-A
SELECCION EL CDIGO
2, 3, 4, 5, 6 y/ 7
FREC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
(601)
(601-A)
(601-B)
(601-C)

DEL .... AL ,
PRODUCTOS:

CON QU FRECUENCIA
COMPR EL(LA) , Y
compr)?
CON QU FRECUENCIA
OBTUVO EL(LA) .
Y CUNTO CREE QUE LE
PAGAR POR ESTE
PRODUCTO?
PASE AL
SIGUIENTE
PRODUCTO
9.
Comprado? ........................................ 1
Autoconsumo? .................................. 2
Autosuministro? ................................ 3
PASE
A
601-C
NO
7 ................
7 ................
7 ................
7 ..................
7 ................
7 ..................
7 ..................
7 ..................
10. ARROZ?
10
Arroz, arrocillo.
11. MAZ, TRIGO, QUINUA, CEBADA EN
GRANO/ENTERO, ETC. Y SUS DERIVADOS?
Maz blanco, maz pelado mote, chochoca,
avena, trigo pelado, partido, quinua, harina de
trigo, maz, smola, maicena, cebada en grano
entero.
12. FIDEOS?
Fideo tallarn, fideo a granel, envasado, etc.
13. PESCADO FRESCO, PESCADO SECO Y
MARISCOS?
Pescado jurel, caballa, liza, boquichico, merluza,
pejerrey, perico, cojinova, trucha, choros, pota,
machas, palabritas, etc.
14.
PESCADO ENLATADO?
Grated de atn, sardina, anchoveta, filete de
atn, etc.
15.
ACEITE (botella y a granel)?

Aceite vegetal envasado, granel,
compuesto envasado o granel, etc.
16.
aceite
DERIVADOS LCTEOS?
Yogurt, mantequilla y queso.
Diario ............ 1
Interdiario..... 2
Semanal........ 3
Quincenal ..... 4
Mensual ........ 5
Bimestral ...... 6
FREC.
VISCERAS DE RES, CARNERO,

CHANCHO, ETC. Y MENUDENCIA DE AVES
DE CORRAL?
Hgado, Mondongo, bofe, rin, corazn,
cabeza, hueso, pata, molleja, espinazo, etc.
Trimestral ............. 7
Semestral.............. 8
Anual..................... 12
MONTO S/.
ENT.
DEC.
EN 601-A
SELECCION EL CDIGO
2, 3, 4, 5, 6 y/ 7
FREC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
(601)
(601-A)
(601-B)
(601-C)

DEL .... AL ,
PRODUCTOS:

CON QU FRECUENCIA
COMPR EL(LA) , Y
compr)?
CON QU FRECUENCIA
OBTUVO EL(LA) .
Y CUNTO CREE QUE LE
PAGAR POR ESTE
PRODUCTO?
PASE AL
SIGUIENTE
PRODUCTO
17.
OTRAS
GRASAS
VEGETALES?
ANIMALES
SAL Y OTROS
CONDIMENTOS?
SAZONADORES
11
NO
7 ..................
7 ..................
7 ..................
20. LEGUMBRES,
VEGETALES?
HORTALIZAS
7 ..................
7 ..................
7 ..................
7 ..................
OTROS
Cebolla, tomate, zapallo, zanahoria, apio, poro,

lechuga, ajo entero, habas, choclo, arveja
fresca, culantro, y otras hierbas aromticas, etc.
AJ ENTERO, FRESCO?
Aj verde, aj rocoto, pimentn, aj limo, etc.
22. FRUTAS FRESCAS Y SECAS?
Papaya, mandarina, naranja, pltano, manzana.
pia, palta, limn, uva, pasas, pecanas, etc.
23. CAF, T, CACAO, HIERBAS
INFUSIN, COCA, ETC ?
PARA
T, caf (molido, instantneo), cocoa, hierbas

frescas, hierbas filtrantes, cebada, chocolate,
(taza), coca (infusin, o chacchar) etc.
Diario ............ 1
Interdiario..... 2
Semanal........ 3
Quincenal ..... 4
Mensual ........ 5
Bimestral ...... 6
FREC.
MENESTRAS?
Lenteja, frijol, pallar, arveja, habas secas,
garbanzo, frijol, soya, etc.
21.
Sal de mesa, sal de cocina, pimienta, comino,

sibarita, canela, clavo, caldo en cubitos, aj
especial, culantro molido, mayonesa, mostaza,
etc.
19.
PASE
A
601-C
Margarina (Dorina, sello de oro, etc.), manteca

de chancho, manteca vegetal, etc.
18.
Comprado? ........................................ 1
Autoconsumo? .................................. 2
Autosuministro? ................................ 3
Trimestral ............. 7
Semestral.............. 8
Anual..................... 12
MONTO S/.
ENT.
DEC.
EN 601-A
SELECCION EL CDIGO
2, 3, 4, 5, 6 y/ 7
FREC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
(601)
(601-A)
(601-B)
(601-C)

DEL .... AL ,
PRODUCTOS:

CON QU FRECUENCIA
COMPR EL(LA) , Y
compr)?
CON QU FRECUENCIA
OBTUVO EL(LA) .
Y CUNTO CREE QUE LE
PAGAR POR ESTE
PRODUCTO?
PASE AL
SIGUIENTE
PRODUCTO
24.
12
Refrescos instantneos, gelatina, mazamorra,

flan (para preparar) aceituna, menestras pre
cocidas, alimentos pre cocidos, carnes de soya,
leche, pollo a la brasa, tamales, chicharrn, etc.
7 ...................
7 ..................
7 ..................
7 ..................
7 ..................
7 ..................
ALIMENTOS CONSUMIDOS FUERA DEL

HOGAR POR PERSONAS DE 14 AOS Y
MS DE EDAD? (Excepto comedor popular,
club de madres, etc.)
Desayuno, almuerzo, cena (restaurante),
salchipapa, hamburguesa, pollo a la brasa,
helado, jugo, marcianos, fruta, golosina, etc.
Diario ............ 1
Interdiario..... 2
Semanal........ 3
Quincenal ..... 4
Mensual ........ 5
Bimestral ...... 6
FREC.
ALIMENTOS CONSUMIDOS FUERA DEL

HOGAR POR MENORES DE 14 AOS DE
EDAD? (Excepto comedor popular, club de
madres, etc.)
Desayuno, almuerzo, cena (restaurante),
salchipapa, hamburguesa, pollo a la brasa,
helado, jugo, marcianos, fruta, golosina, etc.
29.
NO
CARAMELO CHOCOLATE, MIEL, ETC.?

Caramelo, chocolate, miel, mermelada, manjar,
blanco, chancaca, etc.
28.
BEBIDAS ALCOHLICAS?
Cerveza, aguardiente, ron, vino, chicha de jora

(fermentada), etc.
26. OTROS ALIMENTOS PARA CONSUMO EN
EL HOGAR SIN PREPARAR, PREPARADOS?
27.
PASE
A
601-C
BEBIDAS SIN ALCOHL?

Agua mineral, gaseosa, jugos envasados,
chicha preparada, emoliente preparado, etc.
25.
Comprado? ........................................ 1
Autoconsumo? .................................. 2
Autosuministro? ................................ 3
Trimestral ............. 7
Semestral.............. 8
Anual..................... 12
MONTO S/.
ENT.
DEC.
EN 601-A
SELECCION EL CDIGO
2, 3, 4, 5, 6 y/ 7
FREC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
602. ALIMENTOS PARA CONSUMIR DENTRO DEL HOGAR OBTENIDOS DE INSTITUCIONES

BENFICAS
(602)
(602-A)
EN LOS LTIMOS 15 DAS, DEL...... AL

, UD. O ALGN MIEMBRO DE ESTE
HOGAR OBTUVIERON, COMPRARON O LE
REGALARON ALIMENTOS PARA CONSUMIR EN
EL HOGAR DE:
(602-B)
GENEGENERALRALMENMENTE,
TE,
CUNTAS
CUNRACIONES
TAS
RECIBIEVECES
RON CADA
POR
VEZ?
SEMANA?
(602-C)
(602-D)
(602-E)
(602-F)
GENERALMENTE,
CUNTOS
MIEMBROS
DE SU
HOGAR
CONSUMIERON CADA
VEZ?
PAG :
CUNTO PAG
CADA VEZ POR EL
ALIMENTO
RECIBIDO?
CUNTO PAG EN
EL MES ANTERIOR
POR OTROS
CONCEPTOS?
PASE A LA
SIGUIENTE
LNEA
S
A. VASO DE
LECHE
PREPARADO?
B. COMEDOR
POPULAR?
Por el alimento?......... 1
Por otros pagos
Asociados
(transporte del
alimento, kerosene,
cocinera, etc.)? .......... 2
NO REALIZ
NINGN PAGO......... 3
- Si es 1 pase a 602-E
- Si es 2 pase a 602-F
- Si es 3 pase a la sgte.
Lnea.
NO
1
1. _________________
CDIGO
MONTO S/.
ENT.
3. Almuerzo?......... 1
4. Cena? ............... 1
DEC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
(Especifique)
2. Desayuno?..
C. CLUB DE
5. Desayuno?........ 1
MADRES,
COCINA
POPULAR,
6. Almuerzo?......... 1
Y OTROS
_________________
7. Cena? ............... 1
(especifique)
603. ALIMENTOS CONSUMIDOS FUERA DEL HOGAR OBTENIDOS DE INSTITUCIONES BENFICAS

(Para menores de 14 aos)
(603)
(603-A)
(603-B)
(603-C)
EN LOS LTIMOS 15 DAS, DEL...... AL

, ALGN MIEMBRO DE ESTE HOGAR
MENOR DE 14 AOS OBTUVIERON,
COMPRARON O LE REGALARON ALIMENTOS
PARA CONSUMIR FUERA DEL HOGAR DE:
GENERALMENTE, CUNTAS VECES

POR
SEMANA?
GENERALMENTE,
CUNTAS
RACIONES
RECIBIERON
CADA
VEZ?
GENERALMENTE,
CUNTOS
MIEMBROS
DE SU
HOGAR
CONSUMIERON CADA
VEZ?
(603-E)
(603-F)
PAG :
CUNTO PAG
CADA VEZ POR EL
ALIMENTO
RECIBIDO?
CUNTO PAG EN
EL MES ANTERIOR
POR OTROS
CONCEPTOS?
MONTO S/.
MONTO S/.
Por el alimento?......... 1
Por otros pagos
Asociados
(transporte del
alimento, kerosene,
cocinera, etc.)? .......... 2
NO REALIZ
NINGN PAGO......... 3
- Si es 1 pase a 603-E
- Si es 2 pase a 603-F
- Si es 3 pase a la sgte.
Lnea.
PASE A LA
SIGUIENTE
LNEA
(603-D)
NO
CDIGO
ENT.
A. Desayuno Escolar? .................. 1
B. Almuerzo Escolar? ................. 1
C. _________________________ 1
(Especifique)
D. _________________________ 1
(Especifique)
E. _________________________ 1
(Especifique)
13
DEC.
ENT.
DEC.
OTROS GASTOS
604. MANTENIMIENTO DE LA VIVIENDA
(604)
(604-A)
(604-B)
(604-C)
EN EL MES ANTERIOR,
UD. Y/O ALGN MIEMBRO DE ESTE HOGAR OBTUVIERON,
CONSIGUIERON, COMPRARON O LE REGALARON:
CMO OBTUVIERON EL(LA)

..............................
CUNTO
FUE EL
MONTO
TOTAL POR
LA
COMPRA?
CUNTO
CREE QUE
LE
COSTARA
SI TUVIERA
QUE PAGAR
POR ESTE
PRODUCTO
O
SERVICIO?

Comprado?........................ 1
Autoconsumo? .................. 2
Autosuministro? ................ 3
Como parte de pago a un
miembro del hogar? .......... 4
Regalado o pagado por
algn miembro de otro
hogar? ............................... 5
Donado por alguna
institucin o programa
social? .............................. 6
Otro? (especifique) ........... 7
PASE AL
SIGUIENTE
PRODUCTO
O SERVICIO
PASE
A
604-C
SI EN 604-A
SELECCION
EL CDIGO 2,
3, 4, 5, 6 y/o 7
NO SABE /
NO RESPONDE ............... 8
PASE AL SGTE. PRODUC.
NO
1. JABN DE LAVAR ROPA, DETERGENTE Y LEJA?
7................
2. OTROS ARTCULOS COMO: AZUL,

SUAVIZANTE, SAL DE SODA, ETC.?
7................
3. PULITN, AYUDN Y SIMILARES, INSECTICIDAS,

DESINFECTANTES,
CIDO
MURITICO,
CAL,
PETRLEO PARA LIMPIAR, ETC.?
7................
4. PAPEL HIGINICO?
7................
5. OTROS ARTCULOS: NAFTALINA, SERVILLETA DE

PAPEL, ESCOBA, ESCOBILLA PARA LAVAR ROPA,
DESODORANTE PARA BAO, DESATORADOR,
ETC.?
7................
6. FSFOROS,
RECOGEDOR,
BOLSAS
PARA
BASURA, MECHAS PARA LMPARA, PILAS PARA
LINTERNA, VELAS?
7................
7. OTROS
GASTOS:
SERVICIO
DE
PINTOR,
GASFITERO, ELECTRICISTA, CHAPAS Y LLAVES
PARA PUERTAS, MANGUERAS, MEDIDOR DE AGUA
Y LUZ, ETC.?.
7................
ARTCULOS DE LAVANDERA
ALMIDN,
MONTO S/.
ENT.
ARTCULOS PARA ASEO DEL HOGAR
ARTCULOS PARA LA CONSERVACIN Y REPARACIN

DE LA VIVIENDA
OBSERVACIONES
14
DEC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
605. TRANSPORTES Y COMUNICACIONES

(605)
(605-A)
(605-B)
CUNTO
CUNTO
FUE EL
CREE QUE
MONTO
LE
TOTAL POR COSTARA
LA COMPRA SI TUVIERA
O SERVICIO? QUE PAGAR
POR ESTE
PRODUCTO
O
SERVICIO?

...............
EN EL MES ANTERIOR, ...... ,

UD. Y/O ALGN MIEMBRO DE ESTE HOGAR
OBTUVIERON, CONSIGUIERON,
COMPRARON, LE REGALARON O
HICIERON USO DE:

Comprado?........................ 1
Autoconsumo? ................. 2
hogar?............................... 5
Donado por alguna institucin o programa social? 6
Otro? (especifique)........... 7
PASE AL
SIGUIENTE
PRODUCTO
O SERVICIO
PASE
A
605-C
SI EN 605-A
SELECCION
EL CDIGO 2,
3, 4, 5, 6 y/o 7
NO SABE /
NO RESPONDE ............... 8
MONTO S/.
ENT.
DEC.
NO
VIAJE POR MOTIVO FAMILIAR (OTRA

PROVINCIA, DEPARTAMENTO, PAS, URBANO
RURAL)?
7................
VIAJE POR ESTUDIO, TRABAJO (OTRA

PROVINCIA, DEPARTAMENTO, PAS, URBANORURAL)?
7................
TRANSPORTE PBLICO URBANO E

INTERURBANO PARA MENORES DE 14 AOS
(COMBI, MICRO, TAXI, MOTOTAXI, ETC.)?
7................
TRANSPORTE PBLICO URBANO E

INTERURBANO PARA PERSONAS DE 14 AOS Y
MS (COMBI, MICRO, TAXI, MOTOTAXI, ETC.)?
7................
5.
GASOLINA, PETRLEO, GAS NATURAL?
7................
6.
OTROS GASTOS: FLETE NACIONAL,

TRANSPORTE DE PASAJEROS EN CANOA,
PEQUEPEQUE, ALQUILER DE MOTO, ETC.?
7................
TRANSPORTES
1.
2.
3.
4.
COMUNICACIONES
7.
COMPRA DE CELULAR Y/O ACCESORIOS?
7................
8.
TELFONO PBLICO (MONEDERO,

LOCUTORIO, ETC.) Y COMPRA DE TARJETAS
(147, HOLA PER, ETC.) TELFONO
COMUNITARIO?
7................
OTROS GASTOS: ENVO DE GIROS, SERVICIO

DE CORREO, FAX, TELEGRAMA, RECEPCIN DE
LLAMADA TELEFNICA, ETC.?
7................
9.
OBSERVACIONES
15
(605-C)
MONTO S/.
ENT.
DEC.
606. SERVICIOS A LA VIVIENDA

(606)
(606-A)
EL GASTO REALIZADO POR ESTE
SERVICIO DE..FUE:
(acepte una o ms alternativas)
EN EL MES ANTERIOR, ..,

HOGAR HICIERON USO DE:
Pagado por algn miembro

de este hogar? ...................... 1
miembro de otro hogar? ........ 2
No gast? ............................. 3
Incluido en el alquiler? .......... 4
Otro? (especifique) ................ 5
PASE AL
SIGUIENTE
SERVICIO
(606-B)
(606-C)
CUL FUE EL
MONTO
MENSUAL POR
EL SERVICIO?
CUNTO CREE
QUE LE COSTARA
SI TUVIERA QUE
PAGAR POR ESTE
SERVICIO?
SI EN 606-A
SELECCION
EL CDIGO
2, 3, 4 y/o 5
PASE
A
606-C
PASE AL
SGTE.
SERV.
No sabe / No responde ......... 6
NO
1. SERVICIO DOMSTICO, SERVICIO

COMUNITARIO. SERENAZGO? ......
5 ........................... 6
2. RECOJO PRIVADO DE BASURA? .
5 ........................... 6
3. PAGO POR LIMPIEZA DE

RESERVORIO O POZO? ................
5 ........................... 6
4. OTROS GASTOS: PAGO DE AGUA

O LUZ DE VIVIENDA SECUNDARIA,
PAGO POR INSTALACIN DE
DESAGE, ETC.? .............................
5 ........................... 6
MONTO S/.
ENT.
DEC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
607. ESPARCIMIENTO, DIVERSIN Y SERVICIOS DE CULTURA

(607)
(607-A)
EN....., UD. Y/O ALGN MIEMBRO DE ESTE

(Periodo de referencia)
HOGAR
OBTUVIERON, CONSIGUIERON, COMPRARON O LE
REGALARON:

...............
Comprado?........................ 1
Autoconsumo? .................. 2
hogar? ............................... 5
Donado por alguna institucin o programa social? . 6
Otro? (Especifique)............ 7
PASE AL
SIGUIENTE
PASE
A
607-C
O SERVICIO
NO
7.................. 8
7.................. 8
7.................. 8
7.................. 8
7.................. 8
7.................. 8
EL MES ANTERIOR ()
2. ESPARCIMIENTO Y DIVERSIN
(IR AL CINE, COMPRAR CDs, JUGUETES,
ESPECTCULOS DEPORTIVOS, ETC.)?
3. OTROS GASTOS: CUOTAS A CLUBES,
ASOCIACIONES Y ARTCULOS DEPORTIVOS, ETC.?
LOS LTIMOS 12 MESES (De a.)
4.
UNIFORME ESCOLAR, CALZADO ESCOLAR, TILES

ESCOLARES,LIBROS Y TEXTOS, MTRCULA,
FOTOCOPIA, CUOTAS, ETC. (INICIAL, PRIMARIA,
SECUNDARIA, CEO, CETPRO Y ACADEMIA, ETC.)?
5.
TILES DE ESTUDIO, LIBROS Y TEXTOS,

IMPRESIONES, UNIFORME, MATRCULA, FOTOCOPIA,
MATERIALES DE PRCTICAS, ETC. (UNIVERSIDAD,
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO, PEDAGGICO,
ETC.)?
6.
PENSIN DE ENSEANZA (INICIAL, PRIMARIA,

SECUNDARIA, SUPERIOR UNIVERSITARIA, SUPERIOR
NO UNIVERSITARIA, CEO, CETPRO, ETC.)?
SI EN 607-A
SELECCION
EL CDIGO 2,
3, 4, 5, 6 y/o 7
NO SABE /
NO RESPONDE ............... 8
PRODUCTO
1. PERIDICOS, REVISTAS Y LIBROS?
(607-B)
(607-C)
CUNTO
CUNTO
FUE EL
CREE QUE
MONTO
LE
TOTAL POR COSTARA
LA
SI TUVIERA
COMPRA O QUE PAGAR
SERVICIO?
POR ESTE
PRODUCTO
O
SERVICIO?
16
MONTO S/.
MONTO S/.
ENT.
ENT.
DEC.
DEC.
608. BIENES Y SERVICIOS DE CUIDADOS PERSONALES

(608)
EN EL MES ANTERIOR, . UD. Y/O ALGN
MIEMBRO DE ESTE HOGAR OBTUVIERON,
CONSIGUIERON,
COMPRARON O LE REGALARON:
(608-A)
............
Comprado? ....................... 1
Autoconsumo? ................. 2
Autosuministro? ............... 3
hogar?............................... 5
Donado por alguna Institucin o programa social? 6
Otro? (Especifique) .......... 7
PASE AL
SIGUIENTE
PRODUCTO
O SERVICIO
PASE
A
608-C
NO SABE /
NO RESPONDE ............... 8
(608-B)
(608-C)
CUNTO
CUNTO
FUE EL
CREE QUE LE
MONTO
COSTARA SI
TOTAL POR TUVIERA QUE
LA COMPRA PAGAR POR
O SERVICIO?
ESTE
PRODUCTO O
SERVICIO?
S EN 608-A
SELECCION
EL CDIGO 2,
3, 4, 5, 6 y/o 7
MONTO S/.
NO
ENT.
1. JABN DE TOCADOR, CHAMP Y

REACONDICIONADOR? ..........................................
6 7 .................
2. PASTA DE DIENTES?............................................
6 7 .................
3. OTROS GASTOS: TOALLAS HIGINICAS,

MQUINA DE AFEITAR, CEPILLO DENTAL, TINTE
PARA CABELLO, BETN, COSMTICOS, COLONIAS,
ETC.?........................................................................
6 7 .................
4. CORTE DE CABELLO Y OTROS SERVICIOS DE

PELUQUERA?.........................................................
6 7 .................
5. OTROS SERVICIOS: USO DE BAO PBLICO,

LUSTRADA DE CALZADO, ETC.? ...........................
6 7 .................
DEC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
ARTCULOS PERSONALES
SERVICIOS DE CUIDADO PERSONAL
609. VESTIDO Y CALZADO

(609)
EN LOS LTIMOS 3 MESES,
DE. A ,
HOGAR OBTUVIERON, CONSIGUIERON,
(609-A)
(609-B)
(609-C)

............
CUNTO
FUE EL
MONTO
TOTAL POR
LA COMPRA
O
SERVICIO?
CUNTO
CREE QUE LE
COSTARA SI
TUVIERA QUE
PAGAR POR
ESTE
PRODUCTO O
SERVICIO?

Comprado? ............................. 1
Autoconsumo? ....................... 2
Autosuministro? ..................... 3
miembro del hogar? ................ 4
hogar?..................................... 5
Donado por alguna institucin o programa social? ...... 6
Otro? (Especifique) ................ 7
PASE AL
SIGUIENTE
PASE
A
609-C
S EN 609-A
SELECCION
EL CDIGO 2,
3, 4, 5, 6 y/o 7
PRODUCTO
NO SABE /
NO RESPONDE ..................... 8
O SERVICIO
NO
1. PRENDAS DE VESTIR PARA ADULTOS?
7.......................
2. PRENDAS DE VESTIR PARA NIOS?
7.......................
3. CALZADO PARA ADULTOS Y NIOS

(INCLUYE ZAPATILLAS)?
7.......................
4. REPARACIN DE CALZADO?
7.......................
5. OTROS GASTOS: EN CONFECCIN,

ARTCULOS DE CONFECCIN, LANA, HILOS,
ETC.?
7.......................
MONTO S/.
ENT.
17
DEC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
610. GASTOS EN SALUD

(610)
EN ....., UD. Y/O ALGN MIEMBRO DE ESTE
(Periodo de referencia)
HOGAR HICIERON USO DE:
(610-A)
(610-B)
(610-C)

............
CUNTO
FUE EL
MONTO
TOTAL POR
LA COMPRA
O SERVICIO?
CUNTO
CREE QUE LE
COSTARA SI
TUVIERA QUE
PAGAR POR
ESTE
PRODUCTO O
SERVICIO?
ENCUESTADOR/A: EXCLUYA
LOS GASTOS DE SALUD DE
LOS ADULTOS MAYORES
DEL HOGAR.
Comprado?........................ 1
Autoconsumo? ................. 2
hogar? ............................... 5
Donado por alguna institucin o programa social? . 6
Otro? (Especifique)........... 7
PASE AL
PASE
A
610-C
S EN 610-A
SELECCION
EL CDIGO 2,
3, 4, 5, 6 y/o 7
NO SABE /
NO RESPONDE ............... 8
SIGUIENTE
PRODUCTO
O SERVICIO
MONTO S/.
S
NO
ENT.
7.......................
7.......................
7.......................
4. CONSULTAS Y SERVICIOS DENTALES Y

OFTALMOLGICOS? .....................................
7.......................
5.
ANTICONCEPTIVOS?..................................
7.......................
6. VACUNAS, ARTCULOS DE BOTIQUN,

CONTROL DE SALUD DE LOS NIOS, ETC.?
7.......................
DEC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
EL MES ANTERIOR ()
1. CONSULTA POR SALUD? ............................
2. MEDICINAS (INCLUYA MEDICINA
TRADICIONAL)?..............................................
3. ANLISIS, RAYOS X, TOMOGRAFA,
HEMODILISIS U OTROS EXMENES?.......
LOS LTIMOS 3 MESES ()
LOS LTIMOS 12 MESES ()

7.
HOSPITALIZACIN O INTERVENCIN
QUIRRGICA?
7.......................
8.
ATENCIN DE PARTO, CONTROL DE

EMBARAZO?
7.......................
OTROS GASTOS POR SALUD?

____________________________________
(Especifique)
7.......................
9.
8
8
611. GASTOS DE TRANSFERENCIAS

(611)
EN LOS LTIMOS 3 MESES, DE ..... A ..,
UD. Y/O ALGN MIEMBRO DE ESTE HOGAR GASTARON EN:
(611-A)
PASE A LA
SIGUIENTE
LNEA
CUNTO GAST?
NO
1. PROPINAS A MENORES DE 14 AOS MIEMBROS DEL HOGAR?..........................
2. PROPINAS A PERSONAS FUERA DEL HOGAR? .....................................................
3. REMESAS, DONACIONES O REGALOS A MIEMBROS DEL HOGAR QUE ESTN

FUERA DE L?.............................................................................................................
4. IMPUESTOS DIRECTOS (RENTAS, AUTOVALO, ETC.)?.......................................
5. REMESAS PERIDICAS A OTROS FAMILIARES QUE NO RESIDAN EN LA

VIVIENDA? ...................................................................................................................
6. OTROS GASTOS (PENSIN POR ALIMENTOS, PAGO POR SEGURO SOCIAL Y

OTROS SEGUROS, DONACIONES A INSTITUCIONES: IGLESIA, LIMOSNAS,
CRITAS, ETC.)?
___________________________________________________
(Especifique)
18
MONTO S/.
ENT.
DEC.
612. MUEBLES Y ENSERES

(612)
EN LOS LTIMOS 12 MESES DE ............... A ....., UD.
Y/O ALGN MIEMBRO DE ESTE HOGAR OBTUVIERON,
CONSIGUIERON,
PASE AL
SIGUIENTE
PRODUCTO
O SERVICIO
(612-A)
...............
(612-B)

Comprado? ..........................1
Autoconsumo? ....................2
Autosuministro? ..................3
miembro del hogar? ............4
hogar?..................................5
Donado por alguna institucin o programa social? ...6
Otro? (Especifique) .............7
PASE
A
612-C
(612-C)
CUNTO
CUNTO
FUE EL
CREE QUE
MONTO
LE COSTATOTAL POR
RA SI TULA
VIERA QUE
COMPRA O PAGAR POR
SERVICIO? ESTE PRODUCTO O
SERVICIO?
S EN 612-A
SELECCION
EL CDIGO
2, 3, 4, 5, 6 y/o
7.
NO SABE/NO RESPONDE....8
MONTO S/.
ENT.
NO
1. REPARARON MUEBLES O APARATOS ELECTRNICOS

DEL HOGAR (CAMA, MESA, RADIO, TV, ETC.)?
7 .................
2. TEJIDOS, ARTCULOS DE TELA PARA EL HOGAR

(CORTINAS, SBANAS, TOALLAS, ETC.)?
7 .................
3. VAJILLA Y UTENSILIOS DOMSTICOS?
7 .................
4. COMPRARON MUEBLES DEL HOGAR (MUEBLES DE

SALA, DORMITORIO, COCINA, ARMARIOS, SILLAS, ETC.)?
7 .................
5. OTROS GASTOS? _______________________________
7 .................
DEC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
(Especifique)
613. OTROS BIENES Y SERVICIOS

(613)
(613-A)
(613-B)
(613-C)
EN LOS LTIMOS 12 MESES,

DE .... A , UD. Y/O
ALGN MIEMBRO DE ESTE HOGAR OBTUVIERON,
CONSIGUIERON,
COMPRARON, LE REGALARON O HICIERON USO DE:

...........
CUNTO
FUE EL
MONTO
TOTAL POR
LA COMPRA
O SERVICIO?
CUNTO
CREE QUE
LE COSTARA SI TUVIERA QUE
PAGAR POR
ESTE PRODUCTO O
SERVICIO?
Pagado por algn miembro

de este hogar? ...............1
Autoconsumo? ...............2
Autosuministro? ..............3
Regalado o pagado
por algn miembro
de otro hogar? ................4
No gast? ......................5
Otro? (especifique)..........6
PASE AL
NO SABE /
NO RESPONDE .............7
SIGUIENTE
PRODUCTO
PASE
A
613-C
S EN 613-A
SELECCION
EL CDIGO 2,
3, 4, 5 y/o 6.
PASE AL
SGTE.
PRODUC.
O SERV.
O SERVICIO
MONTO S/.
CDIGO
NO
1. DNI, PARTIDA DE NACIMIENTO?..................................
6 ...............
2. MATRIMONIOS, FUNERALES Y OTRAS CEREMONIAS? .
6 ...............
3. ARBITRIOS MUNICIPALES? ...........................................
6 ...............
6 ...............
6 ...............
6 ...............
4. MONEDEROS, LLAVEROS, PARAGUAS, GANCHOS, Y

ADORNOS PARA EL CABELLO? ......................................
ENT.
5. OTROS BIENES Y SERVICIOS?
_____________________________________________
(Especifique)
EN EL MES ANTERIOR
6. CIGARRILLOS O TABACO? ...........................................
19
DEC.
MONTO S/.
ENT.
DEC.
614. EQUIPAMIENTO DEL HOGAR

(614)
(614-A)
(614-B)
SU HOGAR TIENE:
CUNTOS
TIENE?
LO(S) USA(N)
EXCLUSIVAMENTE PARA EL
HOGAR, TRABAJO, O AMBOS?
Lea esta pregunta y cada una de sus

alternativas en forma vertical, luego
para cada alternativa que tenga
marcado el cdigo 1 (S), formule en
forma horizontal las preguntas 614-A a
614-F, segn corresponda.
NO
(614-C)
EN QU
EN QU
Para los bienes
AO LO
MES LO
comprados
ADQUI- ADQUIRI?
RI?
(614-E)
(Solo para
CUNTO
(Referido al los bienes
COST.......?
ms nuevo) adquiridos (Anote el precio de
en el ao
contado)
2014 o
2015)
PASE A 614-G
PARA
HOGAR TRABAJO TRABAJO Y
HOGAR
1. RADIO?................................. 1
2. TV A COLOR?....................... 1
3. EQUIPO DE SONIDO?.......... 1
4. DVD? .................................... 1
5. COMPUTADORA? ................ 1
6. PLANCHA ELCTRICA?....... 1
7. LICUADORA? ....................... 1
8. COCINA A GAS?................... 1
9. REFRIGERADORA/CONGELADORA? ........................ 1
10. LAVADORA?......................... 1
11. HORNO MICROONDAS?
12. BICICLETA?.......................... 1
13. AUTO, CAMIONETA? ........... 1
14. MOTO? ................................. 1
Solo para los artculos que fueron

adquiridos desde 2005 en adelante
(614-D)
AO
MONTO S/.
(ENTEROS)
MES
Para los bienes

adquiridos excepto los
comprados
(614-F)
S UD. QUISIERA
COMPRAR EL BIEN EN
LAS MISMAS
CONDICIONES QUE LO
ADQUIRI, CUNTO
LE COSTARA?
MONTO S/.
(ENTEROS)
614-G. EN LOS LTIMOS 12 MESES, EL HOGAR HA VENDIDO:

Si
1
1
1. Bienes Races (vivienda, terrenos, propiedad rural, etc.)? .....

2. Equipos del Hogar (auto, tv, cocina, etc.)?.............................
No
2
2
Valor S/.
615. CRDITOS
615-A.
615-B.
EL CRDITO FUE OTORGADO POR:
CUL FUE EL
MONTO TOTAL
DEL CRDITO
RECIBIDO?
615.
EN LOS LTIMOS 12 MESES DE.. A., UD. O
ALGN MIEMBRO DE SU HOGAR OBTUVO ALGN CRDITO
PARA:
(Acepte uno o ms alternativas)

Banco privado?..........................1
Banco de la nacin?...................2
Caja municipal? .........................3
Caja rural? .................................4
Banco de materiales? ................5
Prestamista?..............................6
Persona particular?....................7
Otro? ____________________ 8
NO
8 .....................
8 .....................
8 .....................
8 .....................
5. MEJORAMIENTO, AMPLIACIN O CONSTRUCCIN DE

VIVIENDA DEL HOGAR?
8 .....................
6. OTRO? ______________________________________
(Especifique)
8 .....................
1. FINANCIAR GASTOS DEL HOGAR (ALIMENTOS,

VESTIDO, SALUD, EDUCACIN, ETC.)?
2. COMPRA DE EQUIPOS PARA EL HOGAR (AUTO
CAMIONETA, TV, COCINA, ETC.)?
3. INVERTIR EN EL NEGOCIO FAMILIAR?
(PRODUCCIN, COMERCIO, SERVICIO)
4. COMPRA DE VIVIENDA, TERRENO, PROPIEDAD
RURAL, ETC.?
20
(Especifique)
MONTO S/.
ENT.
DEC.
616. TENENCIA DE UNIDAD AGRCOLA O PECUARIA

616. UD. O ALGN MIEMBRO DE SU HOGAR ES
PROPIETARIO DE ALGUNA CHACRA O TERRENO
DE CULTIVO (EXPLOTACIN AGRCOLA)?
618. UD. O ALGN MIEMBRO DE SU HOGAR ES

PROPIETARIO DE ANIMALES (EXPLOTACIN
PECUARIA)?
S .............................................1
S............................................. 1
No ............................................2
No ........................................... 2
PASE A 618
NO SABE / NO RESPONDE ........3
NO SABE / NO RESPONDE ........ 3
617. EL(LOS) ADULTO(S) MAYOR(ES) MIEMBRO(S) DE

SU HOGAR ES (SON) PROPIETARIO(S) DE ALGUNA
CHACRA O TERRENO DE CULTIVO?
CONCLUYA EL
CAPTULO
619. EL(LOS) ADULTO(S) MAYOR(ES) MIEMBRO(S) DE

SU HOGAR ES (SON) PROPIETARIO(S) DE
ANIMALES (EXPLOTACIN PECUARIA)?
S............................................. 1
S .............................................1
No ........................................... 2
No ............................................2
NO SABE / NO RESPONDE........ 3
NO SABE / NO RESPONDE ........3
OBSERVACIONES
21
ENCUESTA DE SALUD Y BIENESTAR DEL ADULTO MAYOR 2015

CUESTIONARIO CONFIDENCIAL
AMPARADO POR EL DECRETO LEGISLATIVO N 604
Y POR EL DECRETO SUPREMO 043-2001-PCM: SECRETO ESTADSTICO
ESBAM.03
Contiene: Educacin, Salud, Empleo e
Ingreso, (Para personas de 0 a ms
aos de edad)
CONGLOMERADO
N
N DE SELECCIN
DE LA VIVIENDA
CUESTIONARIO
N
Cuestionario
Adicional
UBICACIN MUESTRAL
UBICACIN GEOGRFICA
1. DEPARTAMENTO
5. ZONA N
2. PROVINCIA
6. MANZANA N
3. DISTRITO
7. AER N
4. CENTRO POBLADO
8. VIVIENDA N
OBSERVACIONES
10. TOTAL DE HOGARES QUE

OCUPAN LA VIVIENDA
11. HOGAR N
1300. EDUCACIN (Para personas de 3 a ms aos de edad, excepto el adulto mayor panel)
Persona N
2.
Nombre :
Informante N
CUL ES EL LTIMO AO O
ESTUDIOS Y NIVEL QUE APROB?
Ao
Grado
Sin nivel.................... 1
Educacin inicial....... 2
Primaria incompleta..... 3
Primaria completa. ..... 4
Secund. incompleta ..5
Secund. completa ..... 6
Sup. no universitaria
incompleta ................ 7
Sup. no universitaria
completa................... 8
Sup. universitaria
incompleta ................ 9
Sup. universitaria
completa................. 10
Postgrado ............... 11
5.
GRADO
6.
DE
Ao
Centro de Estudios
Estatal
No Estatal
1
1
2
2
1
1
1
2
2
2
Grado
Centro de Estudios
Estatal
No Estatal
Educacin inicial ........ 1
Primaria...................... 2
Secundaria ................. 3
Sup. no universitaria .. 4
Sup. universitaria ....... 5
Postgrado................... 6
Solo para personas menores de 15 aos de edad

8.
EN LA SEMANA PASADA, CUNTAS HORAS LE

DEDIC AL ESTUDIO, FUERA DEL CENTRO DE
ESTUDIOS?
(8A)
Lunes a Viernes
ESTE AO, EST MATRICULADO EN ALGN

CENTRO O PROGRAMA DE EDUCACIN BSICA O
SUPERIOR?
S..........................................1
No ........................................2
CUL ES EL AO O GRADO DE ESTUDIOS EN EL

QUE EST MATRICULADO?
N Das
(8B)
Sbado a Domingo
DIARIO
Horas
Minutos
TOTAL
Horas
Minutos
PASE A 1400
OBSERVACIONES
1
2
1400. SALUD (Para personas de 0 a ms aos de edad, excepto el adulto mayor panel)
Persona N
Nombre:
Informante N
SEGURO DE SALUD
7.
EL SISTEMA DE PRESTACIN DE SEGURO DE SALUD AL CUAL UD. EST AFILIADO ACTUALMENTE ES:
7A.
Si
No
QUIN APORTA LAS CUOTAS POR ESTAR AFILIADO:
Su centro de
Trabajo?
Un familiar es
Ud. mismo?
Es jubilado?
el titular del
seguro?
1. ESSALUD (antes IPSS)?....................
2. Seguro privado de salud?...................
3. Entidad prestadora de salud?.............
4. Seguro de FF.AA. / Policiales?...........
5. Seguro Integral de Salud (SIS)?.........
6. Seguro universitario?..........................
7. Seguro escolar privado? ....................
8. Otro? __________________________
No Paga?
(Especifique)
DISCAPACIDAD
8.
PRESENTA UD. ALGN TIPO DE DISCAPACIDAD:
Visual, parcial o total (problemas para leer an con lentes / no puedo ver)?.....................................................1
Para or, parcial o total (problemas para or con audfonos / no puedo or)? .....................................................2
Para hablar, parcial o total (dificultad para hablar / no puede hablar)? ..............................................................3
Para usar brazos y manos/piernas y pies?.........................................................................................................4
Mental o intelectual (dificultades permanentes, para entender o para relacionarse con los dems) .................5
NO TIENE DISCAPACIDAD ...............................................................................................................................6
OBSERVACIONES
1
3
1500. EMPLEO E INGRESO

(Para personas de 14 aos a ms de edad, excepto el adulto mayor panel)
Persona N
Nombre :
Informante N
CONDICIN DE ACTIVIDAD
1.
A.
LA
SEMANA
PASADA,
DEL...........
AL..., TUVO UD. ALGN TRABAJO?
(Sin contar los quehaceres del hogar)
S.............................. 1
ENCUESTADOR/A: Verifique pregunta 4.
Si todas las alternativas tienen

marcado el cdigo 2
Si alguna alternativa tiene
marcado el cdigo 1
PASE A 5
PASE A 25
Contine con 5.
No ............................ 2
2.
OCUPADOS
AUNQUE NO TRABAJ LA SEMANA PASADA,

TIENE
ALGN
EMPLEO
FIJO
AL
QUE
PRXIMAMENTE VOLVER?
S.............................. 1
OCUPACIN PRINCIPAL
5.
PASE A 5
a) CUL ES LA OCUPACIN PRINCIPAL QUE

DESEMPE?
No ............................ 2
___________________________________
3.
(Especifique)
AUNQUE NO TRABAJ LA SEMANA PASADA,

TIENE ALGN NEGOCIO PROPIO AL QUE
PRXIMAMENTE VOLVER?
S.............................. 1
b) QU TAREAS REALIZ EN SU OCUPACIN

PRINCIPAL?
PASE A 5
No ............................ 2
___________________________________
4.
LA SEMANA PASADA, REALIZ ALGUNA

ACTIVIDAD AL MENOS UNA HORA PARA OBTENER
INGRESOS EN DINERO O EN ESPECIE, COMO:
___________________________________
(Especifique)
No
Trabajando en algn negocio propio

1
o de un familiar? ........................................
2. Ofreciendo algn servicio? ........................

1
3.
Haciendo algo en casa para

1
vender? .....................................................
4.
Vendiendo productos de belleza,

1
ropa, joyas, etc.? .......................................
5. Realizando alguna labor artesanal? ..........

1
6.
Haciendo prcticas pagadas en un

1
centro de trabajo? .....................................
7.
Trabajando para un hogar

1
particular? ..................................................
8. Fabricando algn producto? ......................

1
9.
Realizando labores remuneradas en

1
la chacra o cuidado de animales? .............
10.
Ayudando a un familiar sin

1
remuneracin? ..........................................
1.
6.
1
11. Otra? _____________________________
A QU SE DEDICA EL NEGOCIO, ORGANISMO O

EMPRESA EN LA QUE TRABAJ EN SU
OCUPACIN PRINCIPAL?
____________________________________
(Especifique)
7.
UD. SE DESEMPE EN
PRINCIPAL O NEGOCIO COMO:
SU
OCUPACIN
Empleador o patrono? ............................... 1

Trabajador independiente?........................ 2
Empleado? ................................................ 3
Obrero? ..................................................... 4
Trabajador familiar no
remunerado? ............................................. 5
Trabajador del hogar? ............................... 6
Otro?_____________________________ 7
(Especifique)
(Especifique)
4
6
8.
EN SU TRABAJO, NEGOCIO O
INCLUYNDOSE UD. LABORARON:
12.
CUNTO FUE SU INGRESO TOTAL SIN

DESCUENTOS EN EL (LA)............
Frecuencia
ANTERIOR,
INCLUYENDO
HORAS
EXTRAS,
BONIFICACIONES, PAGO POR CONCEPTO DE
REFRIGERIO, MOVILIDAD, COMISIONES, ETC.?
Hasta 20 personas?......................1
De 21 a 50 personas? ..................2
De 51 a 100 personas? ................3
De 101 a 500 personas? ..............4
Mas de 500 personas? .................5
9.
EMPRESA,
N de personas
MONTO S/.
(Enteros)
No
Sabe
No
Recibe
A. Monetario (ingreso bruto)
B. En especie (alimentos,
servicio de transporte)
CONCEPTO
CUNTAS HORAS TRABAJ LA SEMANA

PASADA, EN SU OCUPACIN PRINCIPAL, EL
DA
HORAS
PASE A 14
Domingo ....................?
Lunes .........................?
Martes........................?
Mircoles ...................?
Jueves .......................?
Viernes.......................?
Sbado ......................?
INGRESO DE LA OCUPACIN PRINCIPAL

INDEPENDIENTE
13.
EN SU OCUPACIN PRINCIPAL CUL FUE SU

GANANCIA NETA EN EL MES ANTERIOR?
TOTAL
MONTO S/.
(Enteros)
No
Sabe
No
Recibe
A. Monetario (ganancia neta)
B. En especie (ingreso en
productos)
CONCEPTO
10.
LA SEMANA PASADA. CUNTO TIEMPO LE TOM

TRASLADARSE DE SU CASA U OTRO LUGAR A SU
TRABAJO, EN SU OCUPACIN PRINCIPAL?
(Considere el tiempo de ida y vuelta e incluya el
tiempo de espera)
Da de semana
(lunes a viernes)
N Das
Horas por da
Horas
Minutos
Fin de semana
(sbado a domingo)
N Das
Horas por da
Horas
OCUPACIN SECUNDARIA
Minutos
14.
LA SEMANA PASADA, ADEMS DE SU OCUPACIN

PRINCIPAL, TUVO UD. OTRO TRABAJO PARA
OBTENER INGRESOS?
TRABAJA EN SU CASA ................................ 1

S.............................. 1
B.
No ............................ 2
ENCUESTADOR/A: Verifique la respuesta de

la pregunta 7.
Igual a 1 2
PASE A 13
Igual a 3, 4 6
PASE A 11
Igual a 5 7
PASE A 14
15.
PASE A C
UD. SE DESEMPE EN SU
SECUNDARIA O NEGOCIO COMO:
OCUPACIN
Empleador o patrono? ............................... 1

Trabajador independiente?........................ 2
Empleado? ................................................ 3
INGRESO POR OCUPACIN PRINCIPAL
Obrero? ..................................................... 4
INGRESO DE LA OCUPACIN PRINCIPAL

DEPENDIENTE
11.
Trabajador familiar no
remunerado? ............................................. 5
EN SU OCUPACIN PRINCIPAL, A UD. LE PAGAN:
Trabajador del hogar? ............................... 6
Diario?............................................. 1
Semanal?........................................ 2
Quincenal?...................................... 3
Mensual? ........................................ 4
Otro?_____________________________ 7
(Especifique)
5
7
16.
LA SEMANA PASADA. CUNTO TIEMPO LE TOM

TRASLADARSE DE SU CASA U OTRO LUGAR A SU
TRABAJO, EN SU OCUPACIN SECUNDARIA?
(Considere el tiempo de ida y vuelta e incluya el
tiempo de espera)
Da de semana
(lunes a viernes)
N Das
Horas por da
Horas
Minutos
20.
NORMALMENTE, CUNTAS HORAS TRABAJA A

LA SEMANA EN TODAS SUS OCUPACIONES?
Nmero de Horas
Fin de semana
(sbado a domingo)
N Das
Horas por da
Horas
21.
Minutos
LA SEMANA PASADA, QUERA TRABAJAR MS

HORAS DE LAS QUE NORMALMENTE TRABAJA?
S.............................. 1
No ............................ 2
TRABAJA EN SU CASA ................................ 1

22.
17.
CUNTAS OCUPACIONES SECUNDARIAS TUVO

UD. LA SEMANA PASADA?
LA SEMANA PASADA, ESTUVO DISPONIBLE PARA

TRABAJAR MS HORAS?
S.............................. 1
Solo 1 ocupacin secundaria....................... 1
No ............................ 2
2 o ms ocupaciones secundarias .............. 2
18.
PASE A D
CUNTAS HORAS TRABAJ LA SEMANA PASADA

EN SU(S) OCUPACIN(ES) SECUNDARIA(S)?
D.
ENCUESTADOR/A:
1.
Si el informante tiene slo (1) ocupacin

secundaria, Verifique la respuesta de la
pregunta 15, y si es:
Nmero de Horas
(todas las ocupaciones secundarias)
C.
Igual a 1 2
Igual a 3, 4 6
ENCUESTADOR/A: Transcriba el total de

horas de la pregunta 9 y el nmero de horas de
la pregunta 18 a los recuadros respectivos;
luego realice la suma.
Igual a 5 7 y
ocupacin principal no
es TFNR
Total de horas de Pgta. 9
Igual a 5 o 7 y
ocupacin principal es
TFNR y Total de la
Pgta. 9 es menor
de 15 horas.
N de Horas de Pgta. 18
TOTAL
Transcriba el total obtenido a la lnea punteada

de la pregunta 19.
19.
Igual a 5 o 7 y
ocupacin principal es
TFNR y Total de la
Pgta. 9 es mayor o
igual a 15 horas.
EN TOTAL UD. TRABAJ. HORAS LA

SEMANA PASADA. NORMALMENTE TRABAJA
ESAS HORAS A LA SEMANA?
2.
S.............................. 1
PASE A 21
No ............................ 2
6
8
PASE A 24
PASE A 23
PASE A 28
PASE A 25
PASE A 28
Si tiene ms de (1) ocupacin secundaria,

pregunte tambin por los ingresos de las
otras
ocupaciones
secundarias
y
regstrelos en la pregunta 23 y/o 24,
segn corresponda.
INGRESO POR LA(S) OCUPACIN(ES)

SECUNDARIA(S)
TRANSFERENCIAS CORRIENTES
INGRESO DE LA OCUPACIN SECUNDARIA

DEPENDIENTE
23.
28.
CUNTO FUE SU INGRESO TOTAL EN EL MES

ANTERIOR,
INCLUYENDO
HORAS
EXTRAS,
BONIFICACIONES, PAGO POR CONCEPTO DE
REFRIGERIO, MOVILIDAD, COMISIONES, ETC. EN
SU(S) OCUPACION(ES) SECUNDARIA(S)?
MONTO S/.
(Enteros)
No
Sabe
No
Recibe
A. Monetario (ingreso bruto)
B. En especie (alimentos,
servicio de transporte)
CONCEPTO
MONTO POR VEZ (S/.)
1. Pensin de divorcio o
separacin? .......................
2. Pensin por
alimentacin? .....................
3. Remesas de otros
hogares o personas? .........
4. Pensin de jubilacin
/cesanta? ..........................
5. Pensin por viudez,
orfandad o
sobrevivencia? ...................
6. Transferencia del
Programa JUNTOS? ..........
7. Otras transferencias de
las instituciones pblicas
o privadas?.
NO CORRESPONDE............................3
INGRESO DE LA OCUPACIN SECUNDARIA

INDEPENDIENTE
24.
No
Sabe
No
Recibe
A. Monetario (ganancia neta)
B. En especie (ingreso en
productos)
CONCEPTO
SI
NO
FRECUENCIA
DEL
PAIS?
FRECUENCIA
DEL EXTRANJERO?
.....................................
EN SU(S) OCUPACIN(ES) SECUNDARIA(S) CUL

FUE SU GANANCIA NETA EN EL MES ANTERIOR?
MONTO S/.
(Enteros)
EN LOS LTIMOS 6 MESES, DE........ A........,

RECIBI UD. INGRESOS POR CONCEPTO DE:
(Especifique)
TOTAL
FRECUENCIA:
Diario........... 1
Semanal ...... 2
Quincenal.... 3
Mensual ...... 4
Bimestral ... 5
Trimestral .. 6
Semestral .. 7
Anual ......... 8
NO CORRESPONDE............................3
PASE A 28
OTROS INGRESOS
DESOCUPADOS
25.
LA SEMANA PASADA,
CONSEGUIR TRABAJO?
S ........................... 1
No.......................... 2
26.
LA SEMANA PASADA,
CONSEGUIR TRABAJO?
HIZO
29.
ALGO
PARA
PASE
A 28
QU
HIZO
1. Arrendamiento de casas,
habitaciones, vehculos y/o
maquinarias? ......................
2. Arrendamiento de tierras
agrcolas? ...........................
3. Intereses por depsitos en
bancos, cooperativas? ..........
4. Indemnizaciones? ...............
PARA
Consult:
Empleador / patrono...................................... 1
Agencia de empleo / bolsa
de trabajo ...................................................... 2
Solo amigos, parientes ................................. 3
Solo ley avisos ............................................ 4
Bsqueda a travs de INTERNET ................ 5
Otro _______________________________ 6
(Especifique)
NO HIZO NADA
PARA CONSEGUIR TRABAJO .................... 7
27.
EN
LOS
LTIMOS
12
MESES,
DE...A, RECIBI UD. INGRESOS
POR CONCEPTO DE:
LA SEMANA PASADA. CUNTO

DEDIC A BUSCAR TRABAJO?
TIEMPO
5. Gratificacin, escolaridad de
jubilados, etc.?
6. Otro ingreso?
______________________
(Especifique)
PASE
A 28
No
FREMONTO
CUENCIA
S/.
TOTAL
FRECUENCIA:
Diario ....................... 1
Semanal ................... 2
Quincenal................. 3
LE
Mensual ......................4
Bimestral.....................5
Trimestral ...................6
Semestral ...............7
Anual ......................8
Nmero de Horas
(Tiempo de bsqueda)
7
9
30.
EL SISTEMA DE PENSIONES AL CUAL UD. EST AFILIADO ES:

No
1. Sistema Privado de Pensiones (AFP)?........................................................
2. Sistema Nacional de Pensiones: Ley 19990?..............................................
3. Sistema Nacional de Pensiones: Ley 20530 (cdula viva)? .......................
4. Otro? _____________________________________________________
(Especifique)
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ENCUESTA DE SALUD Y BIENESTAR DEL ADULTO MAYOR 2015

10. TOTAL DE HOGARES QUE OCUPAN LA VIVIENDA

Sr(a).: Si HOGAR es la persona o grupo de personas que se alimentan de

12. NOMBRES Y APELLIDOS DEL JEFE DEL HOGAR

13. ENTREVISTA Y SUPERVISIN

(*) CDIGOS DE RESULTADO

ENCUESTADOR/A: Pregunte por cada

15. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA

16. SR(A). EN ESTE HOGAR, VIVE EL

18. NMERO DE PERSONAS QUE

100. CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA Y DEL HOGAR

105. SIN CONTAR BAO, COCINA, PASADIZOS NI

101. TIPO DE VIVIENDA:

Propia, totalmente pagada?............. 2

102. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LAS PAREDES

Propia, por invasin? ....................... 3

Propia, comprndola a plazos? ....... 4

Ladrillo o bloque de cemento? ....................... 1

Cedida por centro de trabajo? ......... 5

107. SI UD. ALQUILARA ESTA VIVIENDA, CUNTO

Parquet o madera pulida? .............................. 1

ENCUESTADOR/A: Aplique la pregunta 108 solo si en la

109. EL ABASTECIMIENTO DE AGUA EN SU HOGAR

104. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LOS TECHOS ES:

Red pblica, dentro de la vivienda? ............... 1

Red pblica, fuera de la vivienda pero

110. EL BAO O SERVICIO HIGINICO QUE TIENE SU

Red pblica de desage dentro de la

CUL ES EL COMBUSTIBLE QUE USAN EN EL

Red pblica de desage fuera de la

Pozo ciego o negro?....................................... 5

Ro, acequia o canal?..................................... 6

Telfono (fijo)? .......................................... 1

DEMORA MS DE 24 HORAS ................... 1

MONTO MENSUAL (S/.)

MONTO MENSUAL (S/.)

Gas (GLP) ............................................ 4

200. CARACTERSTICAS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR

CUL ES EL NOMBRE Y APELLIDOS DE CADA

ESTA SEXO QU EDAD

Slo para Naci

Registre a los Adultos Mayores

PARA PERSONAS DE 5 A 17 AOS DE EDAD

LA SEMANA PASADA, DEL......AL......,

EN EL HOGAR O FUERA DE L FUE:

LA SEMANA PASADA, DEL.

CUNTAS HORAS EN TOTAL EDUCACIN SALUD

(Especifique las tareas de

(Considere el total de horas de personas personas personas

ENCUESTADOR/A: Para todas las personas que cumplan con lo siguiente:

300. PROGRAMAS SOCIALES DE AYUDA ALIMENTARIA O NUTRICIONAL

Vaso de leche? .......................................................................................................................................... 1

Local Wawa Wasi........... 8

Otro lugar __________ 11

300A. PROGRAMAS SOCIALES NO ALIMENTARIOS

EN LOS LTIMOS 3 AOS,

400. PERCEPCIN DEL HOGAR

412. CONSIDERA UD. QUE EL SR(A.) .

401. EN LA ACTUAL SITUACIN ECONMICA DE SU

ADULTO MAYOR QUE VIVE EN ESTE HOGAR:

Logra ahorrar dinero? .................................. 1

402. EN EL LTIMO AO, EL NIVEL DE VIDA:

1. Ayuda a la economa familiar...

2. Ayuda en las labores de