CASO CLINICO

INTRODUCCIN

CASO CLINICO DE PACIENTE CON NEUMONA

I.- DATOS GENERALES:
Servicio: Neonatologa
Nombre: ngela, AGERO MATEO
Edad: RN
Peso: 2700 kg
Permetro ceflico: 33.5 cm
Permetro torcico: 31 cm
Talla: 46 cm
NCama: 24
SITUACIN PROBLEMTICA:
Neonato de 1 das de nacido llega al servicio con referencia del centro de salud
de Huayllay :
Dx:
RNT de 37 semanas
Sndrome de distres respiratorio agudo
D/c sepsis neonatal
A la entrevista con el personal refiere que la menor degluti lquido, ya se le
haba realizado la atencin inmediata pero a la llegada al hospital se le volvi a
realizar :
RNT: 37 semanas
APGAR: 8
SILVERMAN: 3 dificultad respiratoria leve
Ala aspiracin liquido turbio con rasgos de sangre
SIGNOS VITALES:
FC: 130 x

FR: 60 x

T: 36.6C

SPO2: 90%

TRATAMIENTO:
LMLD y/o FM 5 8 cc c/3 hrs
Administracin de O2 1-2 lt x CBN para mantener la SPO2 92 94 %

CFV
OSA
Permanece hospitalizada durante 4 das y se le observa ligera mejora en su
adaptacin al ambiente

sin apoyo ventilatorio aunque permanece la

acrocianosis, el Dr Ronal Rivera reporta su sospecha sobre posible cardiopata

congnita: soplo, el cual refiere que aun no es tan audible; se le contina
durante el da con la indicacin mdica.
El seor Fernando Agero, se acerca al servicio a solicitar su alta voluntaria
refiere que su seora esposa ya sali y que no tienen posibilidades para
permanecer ms das en la ciudad, al cual el Dr le otorga el alta
correspondiente con la responsabilidad respectiva.
A los 5 das de haber salido de la institucin con alta voluntaria regresa al
hospital con referencia del Centro de Salud de Huayllay:
Dx:
Neumona
SIGNOS VITALES:
FC: 140 x FR: 80 x

T: 36.8C

SPO2: %

Se le hospitaliza con el tratamiento:

FM 10 15 cc c/3 hrs x SOG
sulfato ferroso 2 gotas c/24hrs VO
multivitamnico 0.5 cc c/ 24h VO
ampicilina 156mg c/12 hrs
furosemida 2.4mg c/12 hrs
administracin de O2 1-2 lt x CBN
CFV
OSA
Con Silverman de 7 : dificultad respiratoria moderada

ANAMNESIS - FILIACIN
Nombre: ngela, AGERO MATEO
Edad:
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Fecha de nacimiento: 30 11 15
Lugar de nacimiento: Centro de Salud - Huayllay
Lugar de procedencia: Huayllay
Domicilio actual: Huayllay Santa Rosa de kives
Ocupacin: ----Viajes en el ultimo ao: -------------Fecha de ingreso al servicio: 11 12 - 15
Persona responsable:
Padre: Fernando Agero
Madre: Clotilde Huamn
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: desde nacimiento

Inicio: 30 11 15

Sntomas principales: Dificultad para respirar

FC: 140 x FR: 80 x

T: 36.8C

SPO2: % 60 70

Taquicardia
Polipnea
Roncantes presencia de quejido
Irritabilidad

Relato:
Paciente recin nacido viene referido del Centro de Salud de Huayllay es trada
por padres quienes refieren que la nia tiene dificultad para respirar presenta
malformaciones en el dedo pulgar derecho, en el antebrazo presenta pequeas
prominencias que aparentemente son los huesos radio y cubito que no
terminaron su desarrollo completo, el llanto es disminuido, realiza miccin y
deposicin una vez al da, piel tibia e hidratada.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: normal
Sed: normal
Orina: normal

Deposiciones: normal
Sudor: normal
Sueo: normal
ANTECEDENTES GENERALES
Vivienda de material: rustico
Luz: si
Agua: si
Desage: si
Ventilacin: si
N habitaciones: 1
N de personas: 4
Crianza de animales: no
Nivel socioeconmico: bajo
PRENATALES:
N de gestacin: 3
G : 3 P: 3002
CPN: SI
Medicacin durante el embarazo: no refiere
Complicaciones: no refiere
NATALES:
Parto: parto vaginal
Peso al nacer: 2700
Talla al nacer: 46 cm
Llanto inmediato: no refiere
Cianosis: si
Complicaciones: no refiere
Alta hospitalaria: 05/ 12/15 (alta voluntaria)
POSTNATALES:
LME: si

L mixta: si

Control torcico: no
Primeros pasos: no
Ablactancia: no
Gateo: no
Primeras palabras: no

Control ceflico: no
Bipedestacin: no
Denticin: no
INMUNIZACIONES
BCG: 01/12/15
PATOLOGICOS:
Asma: no
Sarampin: no
Transfusiones: no
Alergias: no
Varicela: no
Accidentes: no
TBC: no
Rubeola: no
Ciruga: no
C TBC: no
RAM: no
Hospitalizacin: si
Parotiditis: no
Parsitos: no
Medicinas: si
FAMILIARES:
Padre: vive
Madre: vive
EXAMEN CLNICO:
Fecha: 11 12 -15
Talla: 46 cm
T: 36.6C
EDAD: RN
FC: 140 x
SEXO: femenino
PESO: 2700 kg

EXAMEN GENERAL:
Aspecto General:
AREG, AREN, AREH neonato afebril respira con ayuda de O2 x CBN
PIEL Y ANEXOS: Integro sin eritema de paal
TCSC: normal
SOMA: normal
SISTEMA LINFATICO: no adenopatas
EXAMEN REGIONAL:
Cabeza:
Crneo: Normocfalo
Cara: simtrica
OJOS:
Parpado: normal
Escleras: blanquecinas
Cornea: normal
Pupilas: normal
NARIZ: aguilea permeable
ODOS: permeables
BOCA:
Labios:
Lengua: normal
Dientes: ---Mucosa: semihidratadas
Faringe: normal
Amgdalas: normal
ANTECEDENTES:
*ANTECEDENTES FAMILIARES
No presenta antecedentes.

Tratamiento especfico
LMLD y/o 60 70cc c/3 horas
sulfato ferroso 2 gotas c/24hrs VO
multivitamnico 0.5 cc c/ 24h VO

ampicilina 156mg c/12 hrs

furosemida 2.4mg c/12 hrs
administracin de O2 1-2 lt x CBN
CFV
OSA
A nivel cardiaco presencia de
. Taquicardia Fc. > 140 x'
A nivel perifrico

. Piel fra
. Diaforesis profusa
. Cianosis
. Edema palpebral
. Pulsos perifricos disminuidos.

Oxigenacin

Disnea
Tiraje intercostal
Retraccin xifoidea
Roncantes

Nutricin
Mucosas orales hidratadas
Eliminacin
Deposicin normal
Miccin disminuida
Conservacin del entorno
Permanece en un ambiente seguro.
Conservacin de la salud
Apoyo necesario para mantener o mejorar su salud.
Autocuidado
No aplica
Problemas actuales de salud

 Dificultad para regular la temperatura

Dificultad para respirar
Factores desencadenantes
Proceso infeccioso
Cardiopata congnita
Factores de alivio
Administracin de medicamentos
Oxigenoterapia
Comunicacin
No aplica
Relaciones
No aplica
Preocupaciones laborales
No aplica
Socializacin
No aplica
Prctica religiosa
Familia catlica
Problemas interdependientes
Dolor torcico relacionado con el desequilibrio entre el aporte y
demanda de oxgeno al miocardio, manifestada por: dolor,
diaforesis, piel fra, nusea, vmito, enrojecimiento de cara,
comportamiento confuso, coma.

Disminucin del gasto cardiaco relacionado con descenso de la

contractilidad del miocardio, manifestada por: palpitaciones,
taquicardia, bradicardia, hipotensin, diaforesis, piloereccin,
palidez, cianosis, volumen urinario < a 30ml/h.

Exceso potencial de volumen de lquidos relacionado con:

reduccin del flujo sanguneo renal.

Deterioro potencial del intercambio gaseoso relacionado con:

incremento de la permeabilidad alveolar.

Exceso potencial del volumen de lquidos relacionada con: la

disminucin del flujo sanguneo renal.

Complicaciones potenciales

. Edema agudo pulmonar

. Arritmias ventriculares
. Extensin del infarto agudo
. Ruptura de msculos papilares
. Aneurismas ventriculares
. Insuficiencia cardiaca
. Choque cardiognico
. Paro cardiaco

Diagnsticos de enfermera

Pronstico
En la persona que ha presentado un infarto agudo del miocardio,
con evolucin satisfactoria es de suma importancia eliminar y
controlar los factores clsicos de riesgo para la enfermedad
coronaria.
El pronstico de un individuo que ha cursado con un evento de
esta ndole y que contina fumando, con niveles sricos de lpidos
altos, diabetes mellitus sin control adecuado, hipertensin arterial,
obesidad, sedentarismo, tiene mayor riesgo de complicaciones
posteriores y muerte.