planvital

Formulario
de Reclamacin

La proteccin que t necesitas

Ciudad: __________________________________________

Fecha: ____________________________________

Nmero de Contrato: ________________________________

Tipo de Plan: _______________________________

Tipo de Reembolso

1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Contratante Principal Empresa: _______________________________ R.U.C. _____________________________________________________
Titular: Apellidos __________________________________________ Nombres: ___________________________________________________
Paciente: Apellidos _______________________________ Nombre: _________________________ Parentesco: _____________ Edad: _______
C.I ___________________________________________ Direccin de Domicilio:___________________________________________________
Telfono: ______________________________ Celular: ________________________________E-mail: __________________________________
Banco: ______________________________ Cta. Ahorro: _____________________________ Cta. Corriente: _____________________________
Nombre del Titular de la Cuenta: ___________________________________________________________________________________________

2. DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA EL REEMBOLSO (Revisar si cumple con la documentacin)

EMERGENCIAS

ATENCIN DE DOCUMENTOS AMBULATORIOS

Formulario de solicitud de Reembolso de atencin mdica

Todo lo incluido en atencin de documentos ambulatorios

Factura original de consulta, clnica, laboratorio, farmacia,

imgenes, estudios de patologa, etc

Hoja de Emergencia completa (copia)

Parte policial en caso de accidente de trnsito

rdenes o recetas de exmenes de laboratorio, imgen,

medicamentos y de cualquier procedimiento Realizado

Factura de la clnica original con su respectivo desglose

Resultados e informes de exmenes realizados.

HOSPITALIZACIN

COORDINACIN DE BENEFICIOS

Original de la factura del hospital

Copia de la Historia Clnica y de las facturas presentadas

en otro plan de asistencia mdica

Desglose de la factura

Liquidacin original de los gastos presentados al otro seguro

Factura de honorarios mdicos

rdenes o recetas de exmenes de laboratorio, imagen,

medicamentos y de cualquier procedimiento Realizado

Copia completa de la Historia Clnica (epicrisis, anamnesis,

exmen fsico, protocolo operativo, Notas de evolucn mdica,
hoja de anestesia)

Resultados e informes de exmenes realizados

Desglose de los exmenes de laboratorio e imagen

Copias del resultado del estudio histopatolgico (si es pertinente)
NOTA

En casos especiales el auditor mdico podr solicitar otros resultados o exmenes pertinentes.
Las facturas deben ingresar cumpliendo las normas del SRI, de no ser asi sern devueltas.

3. DETALLE DE FACTURAS PRESENTADAS

EMISOR

FACTURA NO.

VALOR

COBERTURA

4. DETALLE DE FACTURAS PRESENTADAS

Firmo la presente solicitud de reembolso, confirmando que todas las declaraciones dadas son verdicas y reales, asi mismo autorizo para verificar
y pedir ante cualquier mdico o institucin hospitalaria la informacin que sea necesaria, incluyendo la historia clnica respectiva. En caso de
de comprobarse falsedad en la informacin suministrada acepto la prdida de mis beneficios para esta reclamacin.

Ciudad: _____________________________
PACIENTE: Si es menor de edad firma el Titular

FIRMA DEL TITULAR

C.I. ___________________________________

C.I. ___________________________________

Oficinas en la que deseo retirar mi reembolso: Norte

Fecha: ______________________________

Sur

5. ANTECEDENTES MDICOS ( A ser llenado por mdico tratante)

Nombre del mdico tratante : _______________________________ C.I / R.U.C. _________________________________________________

Especialidad: __________________________________________ Telfonos: ____________________________________________________
Diagnstico Definitivo: _________________________________________________________________________________________________
Fecha de Inicio: __________________________________________ CIE 10 ____________________________________________________
Cundo se presentaron los primeros sntomas de esta enfermedad? Fecha: ____________________________________________________
Antecedentes clnicos quirrgicos: ________________________________________________________________________________________
Causa de la primera vez que el paciente lo consult :_________________________________________________________________________
La enfermedad actual es producto de: Accidente
En caso de embarazo F.U.M

Embarazo

Congnita

Otros

Fecha:_____________________________

Si practic algn procedimiento srvase describirlo: __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Fecha: ___________________________________

Si practic algn tipo de tratamiento srvase describirlo: _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Se presentaron complicaciones: S

No

El paciente tena conocimiento de esta enfermedad: Si

Fecha: ____________________________________

Cules? _______________________________________________________________
No

Se trata de una enfermedad :

Crnica

Aguda

Como mdico certifico que los antecedentes indicados son verdaderos y que proporcionar los
Respaldos mdicos tanto de exmenes complementarios, de apoyo , diagnstico, as como la
Copia de la Historia Clnica, si fueran requeridos por parte de PLAN VITAL VITALPLAN S.A
FIRMA Y SELLO DEL MDICO TRATANTE
6. PARA USO EXCLUSIVO DE AUDITORIA MDICA PLAN VITAL

APROBADO:
NEGADO:
DEVOLUCIN:
OBSERVACIONES

SELLO Y FIRMA DEL MDICO AUDITOR

NOMBRE:

CIE 10 Y CPT