TRAUMA EN LA EMBARAZADA

LECCIONES APRENDIDAS
Mauricio Vasco Ramrez.

QUE HACER ?
LECCIONES APRENDIDAS

TRAUMA Y EMBARAZO
EPIDEMIOLOGA
5 10% de todos lo embarazos
Principal causa de muerte no obsttrica
Trauma aumenta con la edad gestacional
8% 1er trimestre
40% 2do trimestre
52% 3er trimestre
JOY L. HAWKINS. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY.
VOL. 46, No.3, 649-87. 2003

P.I.E. POSITIVA 0.3% - 2%

PREVENCIN

NO DESACTIVAR AIRBAG

CENTRO TRAUMA
ABCDE

ANESTESILOGO
CIRUJANO

QUIRFANOS

BANCO SANGRE

OBSTETRA

PEDATRA

IMGENES DIAGNSTICAS

UCIS

ABCDE

MANEJO DE LA VA AREA
ESTABILIZACIN CERVICAL

CALIDAD Y CANTIDAD DE LA
VENTILACIN
BUENA VENTILACIN

CNULAS ORO /NASOFARINGEAS

SUMINISTRO DE OXGENO
Mscaras con bolsa reservorio

INTUBACIN OROTRAQUEAL

POR QU ?

LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA

ATLS

NEUMOTRAX A TENSIN
NEUMOTRAX ABIERTO
HEMOTRAX MASIVO
TAPONAMIENTO CARDIACO
TRAX INESTABLE

STUBBY

PRESIN CRICOIDEA

Lancet 1961;2:404.

ESTABILIZACION MANUAL

Cervical spine injury and airway management.

Current Opinion in Anaesthesiology 2002, 15:193201

DECISION DE INTUBACIN
PREMEDICACION
FRMACOS
PRIMER INTENTO DE LARINGOSCOPIA

CORMACK III IV

BURP

BURP
Back Up Right Pressure

Cartlago tiroides
Mejora la visualizacin laringea

BURP
Back Up Right
Pressure

Hacia atrs
Arriba
Derecha

BURP
INEFECTIVO

ESCHMAN

EXTRAGLTICOS

EXTRAGLTICOS

TRASTRAQUEALES

TAMAO DEL TUBO OROTRAQUEAL ?

CAMBIO DE TUBO
PRESIONES DEL NEUMOTAPONADOR
ESTENOSIS TRAQUEAL

TORACOSTOMA
CERRADA
Uno a dos espacios mas
arriba

CIRCULACIN Y CONTROL DE
HEMORRAGIA

IDENTIFICACIN DE LA HEMORRAGIA
OBSTTRICA
Evaluacin visual subestima las prdidas
Las prdidas sanguneas pueden estar ocultas
La clnica slo es evidente > 30% de prdidas
Duty J Eur Obst Gynec 1991 V38: 119-124

Taquicardia Hipotensin-Vasoconstriccin
HIPOVOLEMIA SEVERA

CIRCULACIN
SITIOS OCULTOS
RETROPERITONEO
ABRUPTIO PLACENTAE

J TRAUMA. 2001; 50:68950:689-94

TRAUMA CERRADO

NEGATIVA

ECOGRAFA ABDOMINAL

HEMODINAMICAMENTE INESTABLE
CON IRRITACIN PERITONEAL

LAPAROTOMA

POSITIVA

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
SIN IRRITACIN PERITONEAL

TAC ABDOMEN

CIRCULACIN
Detectar signos de perfusin anmala
Shock

PAS < 90 mmHg

Colocacin de 2 lneas perifricas

calibre 14 o 16
Cristaloides a 39C
Titulados
Respondedores o NO

TOMA DE MUESTRAS
HEMOCLASIFICACIN - Hb - Hto
TPT - TP - Fibrinogeno Plaquetas
Dmero D
Lactato arterial - Gases arteriales
P.I.E (edad reproductiva)

HIPOTERMIA
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
TEMPERATURA < 32 C / MORTALIDAD 100 %

ALTERACIONES EN LA COAGULACIN
CONTROL AMBIENTAL
CALENTAMIENTO ACTIVO
CALENTAR FLUIDOS / HEMODERIVADOS

 CALCIO IONIZADO > 1 mmol/ L

Hto > 30 FASE AGUDA
TEMPERATURA > 34 C
PAM > 65 mmHg
PH: < 7.1, EB: < -12.5

Anaesthetic issues related to postpartum

haemorrhage
RESPUESTA A LA CARGA DE VOLUMEN ; CRISTALOIDES
NO DAR CARGAS PREDETERMINADAS DE 2 Litros
BOLOS 250 cc 500 cc. CRISTALOIDES
TIPO DE RESPUESTA
PARMETROS CLNICOS

INTERVENCIN

MEJORIA SOSTENIDA

NINGUNA ADICIONAL

MEJORIA PARCIAL

RETOS DE VOLUMEN
CRISTALOIDES / COLOIDES

NO MEJORA CON RETOS

DE VOLUMEN

HEMODERIVADOS
CIRUGIA

NINGUNA RESPUESTA

CONTROL QUIRURGICO
INMEDIATO

TERAPIA DE FLUIDOS
CONTROLADA LA HEMORRAGIA ?
PULSO Y SENSORIO PRESENTES
ACCESOS VENOSOS # 2 (14-16)
CRISTALOIDES DE ELECCIN
COLOIDES ( Nivel de Atencin)
DEFINIR: RESPONDEDORES vs NO RESPONDEDORES
HORA DORADA DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA.

EVITAR ACIDOSIS IATROGENICA (S.S 0.9% > 30 cc / Kg)

NO HEMODILUIR EXCESIVAMENTE
DISPONIBILIDAD DE HEMODERIVADOS

INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS

Volume 48, Number 1, 2336. 2010

Pulse pressure variation (PPV) is the maximal difference in

pulse pressure seen over a respiratory cycle.
Normal value <13%.
VENTILACIN CONTROLADA
Hipotensin con VPP > 13% , responde a volumen

TRAUMA EN LA EMBARAZADA
MANEJO DE FLUIDOS

Uso Titulado de Fluidos

Evitar bolos predeterminados de 2 Lt.
Evitar frmulas de estimacin para remplazos; 4:1
VARIABLES DINMICAS PARA EVALUAR RESPUESTA
A FLUIDOS ( VPP)
Cristaloides 250 -500 ml, Almidones 130:0.4
Slo luego de desembarazar
REANIMACIN HIPOTENSIVA /RETARDADA
Sensorio Intacto, Pulso radial presente.
PAS < 80 mmHg, PAM 40 60 mmHg

PAQUETE DE TRANSFUSIN DE GLBULOS ROJOS DE EMERGENCIA:

2 U GRE O (-) 2 U GRE O (+) SIN PRUEBAS CRUZADAS
PROTOCOLO DE TRANSFUSIN MASIVA:
GRE 6 unidades , PFC 6 unidades, 1 afresis 6 unidades de plaquetas

Obstet Gynecol 2012;119:3604

Improved outcomes have been demonstrated in massively

transfused patients who receive less crystalloid replacement and
earlier and more aggressive infusion of red cells, platelets, and
especially fresh-frozen plasma in ratios that approximate those of
whole blood (1:1:1)

American Journal of Obstetrics & Gynecology.2011: 205:6 526-532

PTM EN OBSTETRICIA
CRIOPRECIPITADO
COADYUVANTES

CMO SUMINISTRAR FIBRINGENO?

J Trauma. 2008;64:S79 S85.

Para elevar el fibringeno plasmtico 100 mg/ dl en un adulto 70 Kg:

1000 2000 ml PFC or 260 mL crioprecipitado
2 g (100 mL) of concentrado de fibringeno. Haemocomplettan P
International Journal of Obstetric Anesthesia (2010) 19, 218234

cido Tranexmico:

1 gr en 10 minutos

Infusin:

1 gr para 8 horas

All-cause mortality was significantly reduced with tranexamic acid (1463 [145%]
tranexamic acid group vs 1613 [160%] placebo group; relative risk 091, 95% CI 085
097; p=00035). The risk of death due to bleeding was significantly reduced (489
[49%] vs 574 [57%]; relative risk 085, 95% CI 076096; p=00077).
Interpretation:Tranexamic acid safely reduced the risk of death in bleeding
trauma patients in this study. On the basis of these results, tranexamic acid
should be considered for use in bleeding trauma patients

Lancet 2011 Mar 26;377(9771):1096-101

Early treatment (1 h from injury) significantly reduced the risk of death due to bleeding
(198/3747 [5.3%] events in tranexamic acid group vs 286/3704 [7.7%] in placebo
group; relative risk [RR] 0.68, 95% CI 0.570.82; p<0.0001).
Treatment given between 1 and 3 h also reduced the risk of death due to bleeding
(147/3037 [4.8%] vs 184/2996 [6.1%]; RR 0.79, 0.64 0.97; p=0.03).
Treatment given after 3 h seemed to increase the risk of death due to bleeding
(144/3272 [4.4%] vs 103/3362 [3.1%]; RR 1.44, 1.12 1.84; p=0. 004)
TEMPRANO:

PRIMERAS 3 HORAS

PANTALONES NEUMATICOS
ANTISHOCK

SUERO SALINO HIPERTNICO 3-7.5%

RESUCITACIN EN EL CAMPO
TRAUMA ENCEFALOCRANEANO
NO ESTUDIOS EN GESTANTES
REANIMACIN RETARDADA
Trauma de torso penetrante
No en TEC
NO EN GESTANTE
SI EN POSTPARTO

Bickell et al : N Engl J Med 1994, 331: 1105

DISCAPACIDAD NEUROLGICA

DISCAPACIDAD NEUROLGICA
Escala de Glasgow
Pupilas
Focalizacin
PAS >
90 mmHg
Spo2 >
95%
NO HIPERVENTILAR
MANITOL < 1 gr/kg
SALINO HIPERTONICO. No reportes en embarazo

DISCAPACIDAD NEUROLGICA

EXPOSICIN /PREVENCIN HIPOTERMIA

VALORACIN SECUNDARIA
EN LA GESTANTE

Volumen tidal de 6 ml/kg. ???

Mantener presiones plateau < 30 cmH2O.
Hipercarbia permisiva PH: 7.20-7.25
PEEP : perfusin tero placentaria.

Oximetra de pulso > 90% con FIO2 < 60%.

PaCO2 > 28 < 45 mmHg EQUIVALENTE A UN PH >7.30
PaO2 > 70 mmHg EQUIVALENTE a SpO2 del 95%

HEMORRAGIA FETOMATERNA
Incidencia despus del trauma 8-30%
Trauma cerrado aumenta la probabilidad
Sensibilizacin Rh
Prueba de Kleihauer- Betke
Anti D segn edad gestacional ?
300 mcg de gammaglobulina anti-D toda madre O -

PREDICCION DE ACTIVIDAD UTERINA

TOCOLTICOS PROFILCTICOS
NO ESTAN INDICADOS
ACTIVIDAD UTERINA - ALERTA
Tocoliticos profilcticos SDRA
Fiebre
Balance positivo de lquidos
SRIS

TRATAMIENTO DE SOPORTE
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Profilaxis hemorragia tracto digestivo
Antibiticos profilcticos
Inmunizacin ttanos

TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL

INDICACIONES DE CESREA
Madre estable feto en SFA
Ruptura uterina traumtica
tero grvido que interfiere el
control quirrgico
Madre severa lesionada con feto
viable
Damage control ?.

Hawkins J: Anesthesia for the pregnant patient

Undergoing non obstetric surgery. ASA Refresher
Course lectures 1996; 235: 1-7

PREDICTORES DE
PRONSTICO

ISS bajo no
predice
Mortalidad
fetal o
Abruptio
plancentae

PREDICTORES DE PRONOSTICO
DE ELECCION LA CARDIOTOCOGRAFA
COMPLEMENTARIA A LA ECOGRAFA

Monitora fetal externa 4 6 h

Monitora durante 24 h :
Mas de 6 contracciones h
Dolor abdominal
Sangrado vaginal
Hipovolemia
Trazo inicial anormal

Pearlman MD, Tintinalli JE, Lorenz RP. Blunt

trauma during pregnancy. N Engl J Med.
1990;323:1609 1613

HISTEROTOMIA
CESREA PERIMORTEN
PERIMORTEM
VIABILIDAD FETAL
COMPROMISO HEMODINAMICO
EQUIPO MULTIDICIPLINARIO
TIEMPO
Katz V. Cesarean delivery:
A reconsideration of
terminology.
Obstet Gynecol
1995; 86: 152-153.

HISTEROTOMIA PERIMORTEM

HISTEROTOMIA PERIMORTEM

HISTEROTOMIA PERIMORTEM

 EN EL SITIO DE OCURRENCIA
NO SONDA VESICAL
CONSIDERACIONES ASPTICAS
CIERRE RPIDO DE LA FASCIA
RECURSO NEONATAL SI HAY VIABILIDAD
TIEMPO : LEY DE LOS 4 MINUTOS

TRAUMA EN LA EMBARAZADA
Lecciones Aprendidas
Mauricio Vasco Ramrez.