Escala de Quedas de Morse

Manual de utilizao

 Ficha tcnica
Ttulo: Escala de Quedas de Morse: Manual de utilizao
Autores: Pedro Barbosa, Lus Carvalho e Sandra Cruz
cone de capa: Freepik from www.flaticon.com
Design & paginao: ESEP Gabinete de Divulgao, Imagem e
Apoio Publicao
Editor: Escola Superior de Enfermagem do Porto, 2015
ISBN: 978-989-98443-8-4
Obra licenciada: Licena Creative Commons: Atribuio No Comercial,
Sem Derivaes 4.0 Internacional
Trabalho realizado no mbito do Mestrado em Superviso Clnica em Enfermagem.
Integrado no projeto de investigao: "Superviso Clnica para a Segurana e Qualidade dos Cuidados (C-S2AFECARE-Q)".

 ndice
Introduo
Tipos de queda
Escala de Quedas de Morse
Princpios de utilizao
Antecedentes de queda / Histria de queda
Diagnstico secundrio
Apoio na deambulao
Terapia endovenosa em perfuso
Tipo de marcha
Estado mental / Perceo mental
Referncias bibliogrficas

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 Introduo
A avaliao do risco de queda interveno essencial para a preveno
de quedas (Chang et. al, 2004), sendo para isso importante a correta utilizao da Escala de Quedas de Morse (EQM).
O Enfermeiro visa diariamente a excelncia no seu exerccio profissional pelo
que a preveno de complicaes, nomeadamente a referente s quedas,
um dos seus focos de ateno.
Segundo a Classificao Internacional
para a Prtica de Enfermagem (CIPE)
verso 2.0 (ICN, 2011, p.42) Cair :
realizar: descida de um corpo de um
nvel superior para um nvel inferior
devido a desequilbrio, desmaio ou
incapacidade para sustentar pesos e
permanecer na vertical, que se traduz
pelo evento ou episdio Queda. Por
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sua vez, de acordo com Saraiva (2008,

p.29), a queda pode ainda ser compreendida como um deslocamento
no intencional do corpo para um nvel
inferior posio inicial com incapacidade de correo em tempo til.
Sendo as quedas uma preocupao
enquanto indicador da qualidade em
sade uma vez que so a segunda
causa de morte por acidente a nvel
mundial (OMS, 2012), os enfermeiros
tm um papel fundamental na formao e criao de ambientes seguros
e normas que visem a sua preveno.

Decorrendo do imperativo de se desenvolverem estratgias para diminuir

o nmero de quedas promovendo a
qualidade de cuidados de enfermagem
prestados aos clientes, surge a necessidade de se identificarem corretamente os clientes com risco de queda,
pois tal como afirma Morse (2009), o
aspeto mais importante da preveno
das quedas antecipar o seu acontecimento. Assim a avaliao do risco de
queda interveno essencial para a
sua preveno (Chang et. al, 2004),
sendo para isso importante a correta utilizao da Escala de Quedas de
Morse (EQM).

este seja um instrumento que auxilie a

prtica diria dos Enfermeiros, com o
intuito de se minimizar a subjetividade
de interpretao da EQM e de se conseguir uma uniformizao da aplicao
da mesma.
Este manual encontra-se dividido em
duas partes. Inicialmente so apresentados os diferentes tipos de quedas
assim como os princpios bsicos de
aplicao da escala. Numa segunda
fase so explanados todos os elementos constituintes da escala assim como
as possibilidades de resposta para que
a avaliao seja efetuada com o maior
nvel de objetividade.

Este manual no substitui a necessidade de formao para a utilizao

da EQM, no entanto pode ser utilizado como uma ferramenta de apoio
mesma. Contudo, pretende-se que
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 Tipos de quedas
Segundo Morse (2009), as quedas tm diferentes causas e por isso devem
ser classificadas como:

Quedas acidentais:
Ocorrem por fatores externos pessoa,
acontecendo a clientes sem risco de
queda, no se podendo prever ou antecipar. Este tipo de quedas no podem
ser previstas pela escala e as estratgias para a sua preveno passam por
minimizar os riscos ambientais (Morse,
2009).

Quedas fisiolgicas
antecipveis:
Ocorrem em indivduos com alteraes
fisiolgicas e que apresentam risco de
queda. Este tipo de quedas constituem
quase 80% do total de quedas e so
as potencialmente prevenveis com a
utilizao da EQM (Morse, 2009).

Quedas fisiolgicas no
antecipveis:
Ocorrem em indivduos sem fatores de
risco para a queda. No sendo, portanto, possveis de prever, at que a
primeira ocorra de facto. Estas podem
ocorrer devido a fatores fisiolgicos
como convulses, perda de fora, ou
fraturas patolgicas (que ocorrem pela
primeira vez). Correspondem a cerca
de 8% do total das quedas (Morse,
2009).
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 Escala de Quedas de Morse

Informaes da e para a aplicao da escala.

Janice Morse, autora da Escala de

Quedas de Morse, iniciou a construo da escala num projeto piloto em
1985, tendo passado por vrias fases
da construo desta at 1989, quando publica o artigo Development of a
Scale to Identify the Fall-Prone Patient
(Morse et. al, 1989). Em 1997 publica
o livro Preventing Patient Falls o qual
sofre uma reviso com a segunda edio em 2009.

constituda por seis itens com duas

ou trs possibilidades de resposta para
cada um. A cada uma das respostas
corresponde uma pontuao.
De acordo com a avaliao efetuada a
soma das pontuaes obtidas em cada
um dos seis itens resulta num score
que indica o risco de queda. Essa pontuao varia de 0 a 125 pontos.

A escala encontra-se a ser aplicada a

nvel internacional. Em Portugal utilizada em vrios centros hospitalares e
a Direo-Geral da Sade indica a necessidade de se avaliar o risco de queda como uma interveno adequada e
personalizada para a preveno (DGS,
2011). A mesma encontra-se ainda em
fase de validao para a populao
portuguesa.

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 Princpios de utilizao
Princpios bsicos para a avaliao do risco de queda atravs da Escala
de Quedas de Morse.

1: A escala deve ser vista como um

todo e preenchida na sua totalidade;
2: A escala deve de ser aplicada a todos os clientes com mais de 18 anos;
3: O resultado obtido indicativo do
risco de queda, quanto maior o score
maior o risco;
4: Considera-se alto risco de queda
quando o resultado obtido, atravs da
aplicao da escala, igual ou superior a 45 pontos.

Nota:
A nvel institucional a avaliao do
risco de queda atravs da EQM deve
ser efetuada no momento da admisso assim como quando existe alterao da condio clinica do cliente ou
quando existe uma queda. A autora
recomenda que a periodicidade para
aplicao da escala seja uma vez por
turno.

Fator de excluso na utilizao

da Escala de Quedas de Morse:
Clientes com impossibilidade funcional de cair, ou seja, que no possuam
atividade motora. A queda um tipo
de auto cuidado, logo pressupe ao.
Assim, a um cliente tetraplgico, em
coma, sedado ou sem atividade motora no se aplica a EQM.
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 Antecedentes de queda
/ Histria de queda
No: 0 pontos
Sim: 25 pontos
Instrues

Observaes

No:

Nos antecedentes de queda no

considerada a queda acidental, uma
vez que no provocada por um fator
fisiolgico. Por exemplo uma pessoa
empurrada por outra com o intuito de
lhe provocar a queda, um jogador de
futebol que rasteirado ou algum que
cai no autocarro porque ia de p e o
condutor travou com intensidade instantaneamente, no se considera como
antecedente.

O cliente no teve nenhum episdio de

queda no ltimo ano.

Sim:
O cliente caiu durante o presente internamento hospitalar ou tem uma histria
de queda(s) fisiolgica(s) antecipveis
e no antecipveis no ltimo ano (Tinetti, 2003; Morse, 2009). Exemplos
incluem quedas resultantes de convulses ou de uma marcha debilitada
anteriormente admisso, que resulta
sempre da condio fsica e mental do
cliente.

Notas
Se um cliente cai pela primeira vez
(dentro dos critrios referidos anteriormente nas instrues) durante o presente internamento, ento a sua pontuao passa imediatamente de 0 para
25 pontos neste tpico.

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 Diagnstico secundrio
No: 0 pontos
Sim: 15 pontos
Instrues

Observaes

No:

Doenas ou condies de sade do

cliente tais como: hipotenso, dfices
nutricionais, insnia, incontinncia ou
urgncia urinria, tonturas, vertigens,
alteraes neurolgicas, desequilbrio
ou alteraes posturais, doenas crnicas como diabetes, hipertenso e outras que, mesmo medicadas e/ou controladas, possam, a qualquer momento,
sofrer alteraes que interfiram na probabilidade de queda, so consideradas
como Diagnsticos Secundrios.

Se no existir um diagnstico secundrio que possa contribuir para a queda.

Sim:
Se existir mais do que um diagnstico
mdico ou de Enfermagem identificado
no processo clnico que possa contribuir para a queda.

Notas
No existe nenhum tpico com medicao pois a escala j a contabiliza
implicitamente neste tpico, podendo
apenas a multimedicao ser uma estratgia de perceo de diagnsticos
secundrios.

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Outros diagnsticos resolvidos, tais

como apendicectomia ou fratura de
algum membro que j no apresentem interferncia na condio fsica do
cliente, no so considerados como
diagnsticos secundrios.

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 Apoio na deambulao
Sem apoio: 0 pontos
Auxiliar de marcha: 15 pontos Apoiado na moblia: 30 pontos
Instrues

Notas

Sem apoio:
O cliente anda sem qualquer apoio.
considerado tambm sem apoio se o
cliente andar sempre apoiado por outra
pessoa.
Se usa uma cadeira de rodas e esta
adaptado utilizao e transferncia
autnoma de e para a mesma. Tambm considerado sem apoio quando
transferido sempre por algum de e
para a cadeira de rodas.
Se est em repouso e cumpre o repouso na cama, no saindo da mesma.

A utilizao de suporte rodado no

pode ser considerado como Apoio na
Deambulao uma vez que j se encontra contabilizado no item Terapia
Endovenosa em Perfuso.

Observaes
Neste ponto apenas aferida a utilizao ou no de dispositivos ou apoios
na deambulao, no avaliado o tipo
de marcha ainda que tenha semelhanas com o tpico Tipo de Marcha.

Auxiliar de marcha:
Se utiliza algum auxiliar de marcha
(bengala, canadianas, andarilho).

Apoiado na moblia:
Se anda apoiando-se na moblia, ou
em tudo o que se encontra ao seu redor
(ex.: medo de cair).

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 Terapia endovenosa em perfuso

No: 0 pontos
Sim: 20 pontos
Instrues

Observaes

No:

Este item encontra-se atualmente na

escala como Terapia Endovenosa/Heparina, o termo heparina foi usado com
o intuito de se tentar demonstrar a necessidade de perfuso, pois em alguns
casos a heparina endovenosa usada
em perfuso contnua (durante longos
perodos).

O cliente no se encontra com terapia

endovenosa em perfuso.

Sim:
O cliente encontra-se com terapia endovenosa em perfuso.
O cliente apenas se encontra em risco
quando conetado terapia endovenosa. Portanto, se o cliente se encontra
a efetuar uma perfuso intermitente,
ainda que por curtos perodos, como
por exemplo, antibitico ou outro tipo
de perfuso de curta durao, pontuase com 20 pontos.

Notas
Antibiticos ou outras medicaes efetuadas em blus no so considerados
como terapia endovenosa em perfuso.
Outros tipos de perfuso que no endovenosa (como por exemplo perfuso
com cateter epidural) podem tambm
contribuir para a queda, pelo que so
ponderados como Sim.

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 Tipo de marcha
Normal: 0 pontos
Desequilbrio fcil: 10 pontos Dfice de marcha: 20 pontos
Instrues
Normal:
O cliente caminha com a cabea erguida, os braos balanando livremente ao
lado do corpo, andando sem hesitao.
O cliente move-se em cadeira de rodas
(encontrando-se totalmente adaptado
utilizao e transferncia autnoma para e da cadeira de rodas e/ou
sempre transferido por algum de e
para a cadeira de rodas) ou se est e
cumpre repouso na cama, no saindo
da mesma.

Desequilbrio fcil:
O cliente anda curvado mas capaz de
erguer a cabea e andar sem perder o
equilbrio, se utilizar a moblia ou o que
est em redor como apoio, f-lo de forma leve para se sentir mais seguro e
no o agarra de modo a conseguir permanecer na posio vertical.

Dfice de marcha:

deira tenta levantar-se empurrando os

braos da mesma e/ou balanando-se
de forma a tentar colocar-se na posio
de p.
Quando tenta andar a cabea encontra-se virada para baixo, concentrandose no cho. Agarra-se a tudo o que se
encontra ao seu redor porque apresenta um dfice de equilbrio e no consegue andar sem essa assistncia.
Ao ajudar o cliente a andar, o/a enfermeiro(a) aperceber-se- que ele/ela
segura a sua mo com fora, ou quando agarra um corrimo ou os mveis,
agarra-se com tanta fora que as suas
mos ficam menos coradas. O cliente
d passos curtos e vacila.

Observaes
Se o cliente est numa cadeira de rodas, ter uma pontuao de acordo
com a sua capacidade de se transferir da cadeira de rodas para a cama e
vice-versa ( de acordo com o que j
referido nas instrues).

O cliente tem dificuldade em levantarse, realizando vrias tentativas para o

fazer, quando se encontra numa ca 13

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 Estado mental / Perceo mental

Consciente das suas limitaes: 0 pontos
No consciente das suas limitaes: 15 pontos
Instrues

Notas

Consciente das suas limitaes:

O estado mental diferente da orientao tempo-espacial. Um cliente pode

estar orientado no tempo e no espao
e no estar consciencializado das suas
limitaes em relao ao risco de queda, por conseguinte pode no agir de
acordo com as recomendaes.

O estado mental avaliado atravs da

verificao da autoavaliao (efetuada
pelo prprio cliente) relativamente
sua capacidade de andar.
Questione o cliente: " capaz de ir
casa de banho sozinho? ou Precisa
de ajuda?". Se a resposta do cliente
ao julgar a sua prpria capacidade
consistente com as prescries/percees de enfermagem, ento o cliente
tem conscincia do risco e das suas
limitaes, agindo de acordo com as
mesmas, logo est consciente das
suas limitaes.

Observaes
Um cliente confuso no est consciente das suas limitaes. Incluindo-se os
estados de confuso aguda, crnica ou
intermitente.

No consciente das suas limitaes:

Se a autoavaliao do cliente irrealista, ento considera-se que o cliente
sobrestima as suas capacidades e esquece-se das suas limitaes, logo no
est consciente das suas limitaes.

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 Referncias bibliogrficas
Chang, J.T., Morton, S.C., Rubenstein, L.Z., Mojica, W.A., Maglione, M., Suttorp,
M.J., Roth, E.A., Shekelle, P.G. Interventions for the prevention of falls in older
adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. British Medical Journal. 2004, N. 328, p. 328:680.
Comit Internacional de Enfermeiros Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem (CIPE). 2011. ISBN: 978-929-509-435-2.
Morse, J., et. al Development of a scale to identify the fall-prone patient. Canadian
Journal on Aging. 1989, Vol. 8, N.4, p. 366-377.
Morse, J. Preventing Patient Falls. 2nd. ed. Springer Pub., 2009, New York. ISBN:
978-0-8261-0389-5.
Saraiva, D.M.R.F. [et al.] Quedas: indicador da qualidade assistencial. Nursing.
2008, N. 235, p. 28-35.
Tinetti M. Preventing falls in elderly persons. The New England Journal of Medicine. 2003, N. 348: 42-49.
World Health Organization Falls [em linha]. 2012 [Consult. 16 Fev. 2013. Disponvel
em WWW: <URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/en/>.

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 Anotaes

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