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Antrag auf Erteilung eines Schengen-Visums

Zahtjev za izdavanje vize po engenskom sporazumu

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Dieses Antragsformular ist unentgeltlich


Ovaj zahtjev je besplatan
sterreichische Botschaft
Sarajewo
RESERVIERT FR

1. Name (Familienname) (x)


Prezime (-na)

AMTLICHE

EINTRAGUNGEN
Datum des Antrags:

2. Familienname bei der Geburt (frhere(r) Familienname(n)) (x)


Prezime (-na) po roenju (prijanja prezime(na))
3. Vorname(n) (Beiname(n)) (x)
Ime(na)
4. Geburtsdatum (Jahr-Monat-Tag)/
Datum roenja (godina, mjesec, dan)

Nr. des Visumantrags

5. Geburtsort/
Mjesto roenja

7. Derzeitige Staatsangehrigkeit/
Trenutno dravljanstvo

6. Geburtsland/
Drava roenja

Staatsangehrigkeit bei der Geburt (falls nicht wie


oben) Dravljanstvo po roenju
(ukoliko ne odgovara gore navedenom)

Antrag eingereicht bei


Botschaft/Konsulat
Gemeinsame
Antragsbearbeitungsstelle
Dienstleistungserbringer
Kommerzieller
Vermittler
Grenze

Name:
9. Familienstand/Porodini status
ledig/ledian verheiratet/oenjen/udana getrennt/razdvojen/a
Sonstige Stelle
weiblich
geschieden/razveden/a verwitwet/udovac/ica
enski
Sonstiges (bitte nhere Angaben)/ostalo (molimo za poblie informacije)
Akte bearbeitet durch:
10.Bei Minderjhrigen: Name, Vorname, Anschrift (falls abweichend von der des Antragstellers) und Staatsangehrigkeit
des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds
Kod maloljetnika: ime, prezime, adresa (ukoliko se ne podudara sa adresom podnositelja zahtjeva) i dravljanstvo osobe
koja posjeduje roditeljsku skrb/staratelja
Belege:
Reisedokument
Mittel zur Bestreitung des
11.ggf. nationale Identittsnummer (JMB)/ukoliko postoji jedinstveni matini broj (JMB)
Lebensunterhalts
Einladung
Befrderungsmittel
12. Art des Reisedokuments/Vrsta putne isprave
Reisekrankenversicherung
Normaler Pass/Paso/Putovnica Diplomatenpass/Diplomatski paso/putovnica Dienstpass/Slubeni
Sonstiges:
paso/putovnica Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben)/Druga putna isprava (molimo za poblie
8. Geschlecht
Spol
mnnlich
muki

informacije)
13. Nummer des Reisedokuments
Broj putne isprave

14.Ausstellungsdatum/
Datum izdavanja

17. Wohnanschrift und E-Mail-Anschrift des Antragstellers/


Adresa prebivalita i e-mail adresa podnositelja zahtjeva

15.Gltig bis/Vai do 16. Ausgestellt durch


/Izdata od strane

Telefonnummer(n)/
Broj(-evi) telefona

Visum:
Abgelehnt
Erteilt:
A
C
D
Visum mit rumlich
beschrnkter Gltigkeit

18. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem, dessen Staatsangehrige(r) Sie gegenwrtig sind/Prebivalite u drugoj
dravi, osim drave ije dravljanstvo trenutno posjedujete
Keine/Ne
Gltig
Ja. Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr./Da.
Boravina dozvola ili ekvivalentan dokument br. Gltig bis/Vai do
vom
* 19. Derzeitige berufliche Ttigkeit/Trenutno zaposlenje
* 20. Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Fr Studenten, Name und Anschrift der Bildungseinrichtung.
Adresa i telefonski broj poslodavca. Za studente: naziv i adresa obrazovne ustanove.

bis
Anzahl der Einreisen:
1
2
mehrfach

21. Hauptzweck(e) der Reise:/Glavni razlog (-zi) putovanja


Tourismus/Turizam Geschftsreise/Poslovno putovanje Besuch von Familienangehrigen oder Freunden/Posjeta Anzahl der Tage:
lanovima porodice ili prijateljima Kultur/Kultura Sport/Sport
Offizieller Besuch/Slubena posjeta Gesundheitliche Grnde/Zdravstveni razlozi Studium/Studij
Durchreise/Proputovanje Flughafentransit/Tranzit preko aerodroma

Sonstiges (bitte nhere Angaben)/Ostalo (molimo za poblie informacije)


..
22. Bestimmungsmitgliedstaat(en)/
23. Mitgliedstaat der ersten Einreise/
Drava(-e) lanica(-e) u koju se putuje
Drava lanica u kojoj e uslijediti prvi ulazak

24. Anzahl der beantragten Einreisen/Broj traenih ulazaka u zemlju 25. Dauer des geplanten Aufenthalts oder der
Einmalige Einreise/jedan ulazak
Durchreise/Duina trajanja planiranog
Zweimalige Einreise/Dva ulaska
boravka/proputovanja .
Mehrfache Einreise/Vie ulazaka
Anzahl der Tage angeben/Navesti broj dana
26. Schengen-Visa, die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden/engen vize koje su odobrene u protekle tri godine
Keine/Nijedna
Ja. /Da

RESERVIERT FR
AMTLICHE

EINTRAGUNGEN
Gltig von/Vai od.

bis/do..

27. Wurden Ihre Fingerabdrcke bereits fr die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst?/
Da li su Vai otisci prstiju u okviru podnoenja zahtjeva za engen vizu ve obraeni
Nein/Ne
Ja/Da
.. Datum (falls bekannt)/Datum (ukoliko je poznat)

Zulssigkeitsprfung d.
Antrags

Sachbearbeiter:

Datum:

28. Ggf. Einreisegenehmigung fr das Endbestimmungsland/Ukoliko postoji dozvola za ulazak u zemlju krajnjeg
odredita
Ausgestellt durch Gltig von/Izdana od, vai od .
Bis/do.

Zulssig
Unzulssig

29. Geplantes Ankunftsdatum im Schengen30. Geplantes Abreisedatum aus dem Schengen-Raum/Planirani


Raum/Planirani datum pristizanja u engen prostor
datum naputanja engen prostora

* 31.Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht
zutrifft, bitte Name des/der Hotels oder vorbergehende Unterkunft (Unterknfte) in dem (den) betreffenden
Mitgliedstaat(en) angeben./Prezime i ime osobe(-a) koja Vas poziva(-ju) u zemlji lanici, odnosno zemljama
lanicama. Ukoliko ovo ne odgovara, molimo da navedete ime(-na) hotela ili privremeni(-e) smjetaj(-e) koji se
nalazi u dravi lanici u koju putujete.

............................................................................................................................................................................
Adresse und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Hotels / jeder
Telefon und Fax/
vorbergehenden Unterkunft/Adresa i e-mail adrese osobe (-a) koja (-e) Vas poziva (- Broj telefona i faksa
ju)/svakog hotela/svakog privremenog smjetaja

*32. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden Organisation/


Naziv firme/organizacije koja Vas poziva

Telefon und Fax des


Unternehmens/der
Organisation/Broj telefona i
faksa firme/organizacije

Name, Vorname, Adresse, Telefon, Fax und E-Mail-Anschrift der Kontaktperson im Unternehmen/in der/Prezime, ime,
adresa, broj telefona, faks i e-mail adresa kontakt osobe u firmi
Organisation/Organizacija..

*33. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten whrend des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen/
Putne trokove i trokove ivota podnositelja zahtjeva e snositi
vom Antragsteller selbst/podnositelj zahtjeva
von anderer Seite (Gastgeber, Unternehmen,
Organisation), bitte nhere Angaben/drugo
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts/
(domain, firma, organizacija), molimo za
Bargeld/gotovina
poblie informacije
Reiseschecks/ putni ekovi
Kreditkarte/ kreditne kartice
siehe Feld 31 oder 32/vidi polje 31 ili 32
Im Voraus bezahlte Unterkunft/uplaen smjetaj
von sonstiger Stelle (bitte nhere Angaben)/
Im Voraus bezahlte Befrderung/novana podrka
drugo (molimo za poblie informacije)
Sonstiges (bitte nhere Angaben) /
drugo (molimo za poblie informacije)

34. Persnliche Daten des Familienangehrigen, der Unionsbrger oder Staatsangehriger des EWR oder der Schweiz ist
/ Lini podaci lanova porodice, graana Unije ili dravljanina Europskog privrednog prostora ili vajcarske
Name/Prezime:
Vorname(n)/Ime (-na):
Geburtsdatum/
Datum roenja

Nationalitt/
Dravljanstvo

Nr. des Reisedokuments oder des Personalausweises/


Broj putne isprave ili line karte

35. Verwandtschaftsverhltnis zum Unionsbrger oder Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz/
Rodbinski odnos sa graaninom Unije ili dravljaninom Europskog privrednog prostora ili vajcarske
Ehegatte/Suprug (-a) Kind/Dijete
Enkelkind/Unuk (-a)
abhngiger Verwandter in aufsteigender Linie/lan porodice po uzlaznoj liniji

Art des beantragten


Visums:
Flughafentransit
(A)

Kurzfristiger Aufenthalt
(C)

Langfristiger Aufenthalt
(D)

Information
Informaticija na lokalnom jeziku na poledjini
Mir ist bekannt, dass die Visumgebhr im Falle der Visumverweigerung nicht erstattet wird.
Im Falle der Beantragung eines Visums fr mehrfache Einreisen (siehe Feld 24):
Mir ist bekannt, dass ich ber eine angemessene Reisekrankenversicherung fr meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im
Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten verfgen muss.
Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass im Hinblick auf die Prfung meines Visumantrags die in diesem Antragsformular
geforderten Daten erhoben werden mssen, ein Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrcke abgenommen
werden mssen. Die Angaben zu meiner Person, die in diesem Visumantrag enthalten sind, sowie meine Fingerabdrcke und mein Lichtbild
werden zwecks Entscheidung ber meinen Visumantrag an die zustndigen Behrden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen Behrden
bearbeitet.
Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung ber meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder
Verlngerung eines Visums werden in das Visa-Informationssystem (VIS) 1eingegeben und dort hchstens fnf Jahre gespeichert; die
Visumbehrden und die fr die Visumkontrolle an den Auengrenzen und in den Mitgliedstaaten zustndigen Behrden sowie die
Einwanderungs- und Asylbehrden in den Mitgliedstaaten haben whrend dieser fnf Jahre Zugang zum VIS, um zu berprfen, ob die
Voraussetzungen fr die rechtmige Einreise in das Gebiet und den rechtmigen Aufenthalt im Gebiet der Mitgliedstaaten erfllt sind, um
Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfllen, um einen Asylantrag zu prfen und um zu bestimmen, wer
fr diese Prfung zustndig ist. Zur Verhtung und Aufdeckung terroristischer und anderer schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser
Straftaten haben unter bestimmten Bedingungen auch benannte Behrden der Mitgliedstaaten und Europol Zugang zu diesen Daten. Die fr die
Verarbeitung der Daten zustndige Behrde des Mitgliedstaates ist das Bundesministerium fr Inneres, 1014 Wien, Herrengasse 7, Postfach 100,
Tel: +43 11/53126-0; E-Mail: post@bmi.gv.at.
Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darber einzufordern, welche Daten ber mich im VIS
gespeichert wurden und von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; auerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende
Daten, die unrichtig sind, korrigiert und rechtswidrig verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelscht werden. Die konsularische Vertretung, die
meinen Antrag prft, liefert mir auf ausdrcklichen Wunsch Informationen darber, wie ich mein Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner
Person zu berprfen und unrichtige Daten gem den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats ndern oder lschen zu lassen, sowie
ber die Rechtsmittel, die das Recht des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Die staatliche Aufsichtsbehrde dieses Mitgliedstaats, Die
Geschftsstelle der Datenschutzkommision Hohenstaufengase 3,; 1010 Wien; Telefon: +43 1 531 15/2525; Telefax: +43 1 531 15 /2690; E-Mail:
dsk@dsk.gv.at ; ist zustndig fr Beschwerden ber den Schutz personenbezogener Daten.
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollstndig sind. Mir
ist bewusst, dass falsche Erklrungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums fhren und die
Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslsen knnen.
Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde
davon in Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen fr die Einreise in das europische Hoheitsgebiet der
Mitgliedstaaten ist. Aus der Erteilung des Visums folgt kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 1
der Verordnung (EG) Nr. 563/2006 (Schengener Grenzkodex) nicht erflle und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die
Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut berprft.

Soweit das VIS einsatzfhig ist.

Informacija
Poznato mi je da, ukoliko mi se ne odobri viza neu dobiti povrat novca na osnuvu takse za obradu zahtjeva koju sam uplatio/la.
U sluaju da u zahtjevu navedem da elim vie ulazaka (vidi polje 24):
Poznato mi je da kako za prvi boravak, tako i za svaku narednu posjetu na teritoriji drava lanica moram raspolagati odgovarajuim putnikozdravstvenim osiguranjem.
Poznato mi je i saglasan/na sam sa tim da se u vezi sa provjerom mog zahtjeva za vizu traeni podaci sadrani u ovom obrascu moraju prikupiti,
da se mora napraviti moja lina fotografija i u sluaju potrebe uzeti moji otisci prstiju. Moji lini podaci koji su sadrani u ovom zahtjevu za vizu,
kao i moji otisci prstiju i moja fotografija e se u svrhe donoenja odluke o mom zahtjevu za vizu proslijediti nadlenim organima drava lanica,
te obraditi od strane istih.
Ovi podaci, kao i podaci vezani za donoenje odluke o mom zahtjevu ili ponitavanju, ukidanju ili produivanju vize e biti uneseni u VisaInformationssystem" (VIS) 1i u istom e biti sadrane najdue pet godina; upravno tijelo nadleno za izdavanje viza, te organi na vanjskim
granicama i u dravama lanicama koji su nadleni za provjeru viza, kao i uprave za useljenitvo i slube za pitanja azila u dravama lanicama
e tokom ovih pet godina imati pristup VIS-u kako bi provjerile da li su ispunjeni preduvjeti za zakonski ulazak na teritoriju, te zakonski
boravak na teritoriji drava lanica, kako bi identificirale osobe koje ove preduvjete ne ispunjavaju odnosno vie ne ispunjavaju, kako bi se
provjerio zahtjev za azil i potom donijela odluka o nadlenosti za provjeru istog. U svrhe spreavanja i otkrivanja teroristikih i drugih tekih
krivinih djela, te u svrhe istrage vezane za ova krivina djela pod odreenim uslovima navedeni organi drava lanica i Europol imaju pristup
ovim podacim. Organ koj je nadlean za obradu podataka drave lanice je Bundesministerium fr Inneres (Ministarstvo unutranjih poslova) ,
1014 Wien, Herrengasse 7, Postfach 100, Tel: +43 11/53126-0; E-Mail: post@bmi.gv.at.
Poznato mi je da posjedujem pravo da u svakoj dravi lanici zatraim informaciju o tome koji su moji podaci memorisani u VIS-u i od strane
koje drave lanice potiu; osim toga imam pravo da zahtijevam da se podaci koji se tiu mene, koji su netani isprave, te da se protupravno
obraeni podaci, koje se tiu mene izbriu. Konzularno predstavnitvo koje provjerava moj zahtjev mi prema mojoj izriitoj elji daje informacije
o tome kako mogu ostvariti svoje pravo da se moji lini podaci provjere i neispravni podaci prema pravnim propisima dotine drave lanice
izmjene ili izbriu, te o pravnom lijeku koje predvia zakon dotine drave lanice. Dravna nadzorna sluba ove drave lanice, Poslovna
jedinica komisije za uvanje podataka Hohenstaufengasse 3; 1010 Be; broj telefona: +43 1 531 15/2690; e-mail adresa: dsk@dsk.gv.at; je
nadlena za albe u vezi sa zatitom linih podataka.
Jamim da sam navedene podatke dao prema najboljem znanju i savjesti i da su isti tani i potpuni. Svjestan sam da davanjem lane izjave
dovodi do odbijanja mog zahtjeva ili ponitavanja ve odobrene vize, te moe izazvati krivino gonjenje prema zakonskim odredbama drave
lanice koja obrauje zahtjev.
Obvezujem se da u teritoriju drava lanica napustiti prije isteka vize, ukoliko mi se ista odobri. Upoznat/a sam s tim da je posjedovanje vize
samo jedna od pretpostavki za ulazak na europsku teritoriju drava lanica. Na osnovu odobravanja vize ne proizlazi pravo na traenje odtete,
ako ne ispunjavam pretpostavke iz lana 5 stav 1 odredbe (EZ) br. 563/2006 (engenski granini kodeks) i prema tome mi se uskrati ulazak u
zemlju. Pretpostavke za ulazak u zemlju e se prilikom ulaska na europsku teritoriju drava lanica ponovo provjeriti.
36. Ort und Datum/Mjest i datum

37. Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds)
Potpis (za maloljetnike potpis osobe koja posjeduje roditeljsku skrb/staratelja)

Die mit * gekennzeichneten Felder mssen von Familienangehrigen von Unionsbrgern und von Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz
(Ehegatte, Kind oder abhngiger Verwandter in aufsteigender Linie) in Ausbung ihres Rechts auf Freizgigkeit nicht ausgefllt werden. Diese
mssen allerdings ihre Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten nachweisen und die Felder Nr. 34 und 35 ausfllen.
* - ovako oznaena polja ne trebaju ispunjavati lanovi porodice graana Unije i dravljani Europskog privrednog prostora ili vajcarske (suprunici,
djeca ili lan porodice po uzlaznoj liniji) u vezi sa koritenjem svog prava o slobodi kretanja. Oni svakako na osnovu dokumentacije moraju dokazati
rodbinske veze i ispuniti polja br. 34 i 35.
(x) Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisedokument auszufllen.
(x) Polja 1-3 se moraju ispuniti prema podacima u putnoj ispravi.

Ukoliko je VIS u upotrebi