Simpsio: EMERGNCIAS PEDITRICAS

Captulo VII

Par
ada car
daca em crianas
arada
cardaca
Cardiac arrest in children
Alessandra Kimie Matsuno

RESUMO
Este texto apresenta uma reviso da epidemiologia, das causas, do diagnstico e do manejo da parada
cardaca em crianas. Ao contrrio do adulto, a parada cardaca sbita de origem cardaca um evento
raro na criana. Geralmente, causada por insuficincia respiratria e/ou choque. Portanto, o reconhecimento precoce e o tratamento imediato destas condies podem evitar a parada cardaca e melhorar
o desfecho desses pacientes.
Palavras-chave: Parada Cardaca. Criana. Diagnstico. Tratamento.

Definio
Ritmo de colapso, parada cardiopulmonar ou
simplesmente parada cardaca so situaes clnicas
caracterizadas pela interrupo da circulao do sangue causada por ausncia ou ineficcia da atividade
mecnica cardaca.

Incidncia
A parada cardaca sbita em crianas pouco
comum. O que ocorre nas crianas, geralmente, a
parada cardaca decorrente da progresso da insuficincia respiratria e/ou do choque, associada hipoxemia e acidose, sendo bem menor a incidncia de
parada cardaca por arritmias cardacas na faixa etria
peditrica do que no adulto. O colapso sbito devido
fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular
(TV) sem pulso ocorre como manifestao clnica inicial em aproximadamente 5-15% de todas as paradas

cardacas peditricas pr-hospitalares; esta incidncia deve ser um pouco mais alta em pacientes acima
de 12 anos. Nos pacientes internados que sofreram
parada cardaca, haver um ritmo chocvel (TV/ FV)
em algum momento durante a tentativa de ressuscitao em aproximadamente 27% das crianas, sendo
que 10% apresentaro estes ritmos como manifestao inicial.1,2

Sobrevivncia alta hospitalar

As taxas de sobrevivncia esto relacionadas
localizao onde ocorreu a parada cardaca e o tipo
de ritmo de colapso presente. A sobrevivncia alta
hospitalar na parada cardaca dentro do hospital maior
quando comparada parada cardaca fora do hospital, assim como a sobrevivncia sem sequelas neurolgicas. Nos ltimos 30 anos, a sobrevivncia dentro
do hospital aumentou de 9 para 27%, enquanto que a
sobrevida em pacientes tratados fora do hospital se

Professora Colaboradora do Departamento de Puericultura e

Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

Correspondncia:
Avenida dos Bandeirantes 3900
14049-900 / Ribeiro Preto - SP.
matsuno@fmrp.usp.br
Artigo recebido em 11/04/2012
Aprovado para publicao em 20/06/2012

Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 223-33

Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 223-33

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mantm a mesma, 6% (3% para lactentes e 9% para

crianas e adolescentes). A sobrevivncia tambm
maior quando o ritmo inicial chocvel (25%-33%)
comparado ao ritmo no-chocvel apresentao
(7%-11%). Entretanto, quando um ritmo chocvel se
desenvolve durante a parada cardaca em crianas
hospitalizadas, o prognstico pior (sobrevida de 11%
vs. 27% com ritmo no-chocvel). De qualquer forma, a sobrevida baixa e, portanto, enfoque maior
deve ser dado preveno, pelo reconhecimento das
situaes de emergncia que potencialmente podem
levar parada cardaca.1,3,4,5

Apresentao da parada cardaca

De acordo com a etiologia, a apresentao da
parada cardaca em crianas pode ser de dois tipos:
parada cardaca hipxica ou por afixia e parada cardaca sbita. A parada hipxica o mecanismo
fisiopatolgico mais comum de parada cardaca na
criana e ocorre como evento terminal de hipxia tecidual progressiva e acidose, secundrias insuficincia respiratria, choque ou insuficincia cardiopulmonar. A parada cardaca sbita em crianas geralmente associada a arritmias cardacas, especificamente a FV e a TV sem pulso. As causas de parada cardaca esto relacionadas na Figura 1.
Qualquer que seja o evento inicial ou o processo patolgico envolvido no tipo de parada, os pacientes desenvolvem falncia cardiopulmonar imediatamente antes da parada cardaca. A falncia cardiopulmonar se caracteriza por oxigenao, ventilao e
perfuso tecidual inadequadas, e clinicamente o paciente se apresenta ciantico, com respirao agnica

ou irregular e bradicardia. O modelo de avaliao

peditrica permite que se reconhea e trate a falncia
cardiopulmonar imediatamente. A parada cardaca
reconhecida por ausncia de sinais da funo cardiorrespiratria (sem movimentao, sem ventilao e sem
pulso). Clinicamente, o paciente em parada cardaca
se apresenta com apneia ou respirao agnica, sem
pulsos detectveis e no responsivo (inconsciente). A
monitorizao do ritmo cardaco no mandatria para
o reconhecimento clnico da parada cardaca, mas
serve para direcionar a teraputica.6
Os ritmos de colapso ou de parada cardaca
so: assistolia, atividade eltrica sem pulso (AESP),
FV e TV sem pulso. Enquanto que a assistolia e a
AESP so os ritmos iniciais mais comumente observados na parada cardaca em crianas abaixo de 12
anos, a FV e a TV so os ritmos iniciais observados
em crianas que apresentam colapso sbito.7

Identificao dos ritmos de colapso no eletrocardiograma (ECG)

Assistolia: Ritmo de parada cardaca associado
ausncia de atividade eltrica detectvel pelo ECG
e representado por uma linha reta (Figura 2). Devese confirmar clinicamente este diagnstico para
descartar artefato ou derivaes mal-fixadas do
ECG.8
Atividade Eltrica sem Pulso (AESP): Qualquer
atividade organizada observada no monitor cardaco ou no ECG em paciente sem pulso central palpvel; esta definio exclui FV, TV e assistolia. O
ECG pode mostrar a presena de complexo QRS
normal ou alargado, ou outras anormalidades como

Figura 1: Tipos de apresentao e causas de parada cardaca em crianas.

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Figura 2: Assistolia

onda T com baixa ou alta amplitude, intervalo PR e

QT prolongados e dissociao atrioventricular ou
bloqueio cardaco total. O ECG pode fornecer dados importantes para determinar a etiologia da parada cardaca. Geralmente, quando o QRS inicialmente normal, a AESP pode ter sido causada por
problemas de curta durao, como hipovolemia ou
hemorragia, embolia pulmonar macia, pneumotrax hipertensivo ou tamponamento cardaco. Por
outro lado, a AESP com ritmo lento e com complexos QRS largos observada em processos de maior durao, como hipxia tecidual e acidose. A AESP
pode ser causada por condies reversveis e, portanto, durante a reanimao cardaca deve-se sempre procurar e tratar suas causas.8
Fibrilao ventricular: O corao no apresenta
ritmo organizado, no tem contraes coordenadas

e a atividade eltrica catica; portanto, o corao

tremula e no bombeia sangue (Figura 3). A FV
pode ser causada por doenas cardacas, intoxicaes, choques eltricos, acidentes por submerso e
traumas, e geralmente se associa com colapso sbito. Os pacientes que apresentam FV ou TV sem
pulso como ritmo de colapso inicial tm taxa de sobrevivncia maior do que aqueles com assistolia e
AESP, principalmente se o diagnstico for precoce
e o tratamento iniciado o mais rpido possvel. Se
houver demora no reconhecimento da FV ela pode
evoluir para fibrilao de baixa voltagem, que apresenta um pior prognstico com menor resposta ao
tratamento (Figura 4).8
Taquicardia ventricular (TV) sem pulso: Caracteriza-se por complexos QRS organizados e largos.
Ao ECG, apresenta-se com frequncia ventricular

Figura 3: Fibrilao ventricular de alta voltagem.

Figura 4: Fibrilao ventricular com atividade eltrica reduzida ou de baixa voltagem.

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Matsuno AK. Parada cardaca em crianas

de pelo menos 120/min, QRS > 0,08 segundos de

durao, ondas P geralmente no identificadas, ou
quando presentes, podem no estar correlacionadas ao QRS, e ondas T geralmente de polaridade
oposta ao QRS. As causas podem estar associadas
doena cardaca de base (ou ps-operatrio de
cardiopatia), sndrome do QT longo, miocardite,
miocardiopatias, distrbios hidroeletrolticos
(hiperpotassemia, hipocalcemia, hipomagnesemia)
e intoxicaes (antidepressivos tricclicos e cocana). A TV sem pulso pode ser monomrfica, quando os complexos QRS tm aparncia uniforme (Figura 5) ou polimrfica, quando os complexos QRS
no so uniformes (Figura 6). Um exemplo de TV
polimrfica a chamada torsades de pointes (toro dos pontos), caracterizada por uma alterao
de polaridade e de amplitude dos complexos QRS,
que parecem rodar ao redor de uma linha isoeltrica
do ECG. As condies que predispem torsades
de pointes incluem a sndrome do QT longo, hipomagnesemia, intoxicao por antiarrtmicos (Classe IA: quinidina, procainamida e disopiramida; Classe III: sotalol, amiodarona), intoxicao por antidepressivos tricclicos, bloqueadores de canais de clcio e fenotiazina.8
Em todos os ritmos de colapso necessrio,
alm do tratamento do ritmo, procurar as causas pro-

Figura 5: Taquicardia ventricular monomrfica.

Figura 6: Taquicardia ventricular polimrfica.

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vveis e trat-las. H um mtodo mnemnico que ajuda a lembrar das causas mais comuns dos ritmos cardacos de colapso. So os 6 Hs e os 5 Ts 7:
Hipovolemia
Hipxia
Hidrognio (distrbios do H+ o mais comum a
acidose)
Hipo/hiperpotassemia
Hipoglicemia
Hipotermia
Txicos (intoxicaes em geral)
Tamponamento cardaco
Tenso no trax (Pneumotrax)
Trombose coronariana
Trombose pulmonar

Tratamento dos ritmos de cola

pso
colapso
A alta qualidade da ressuscitao cardiopulmonar (RCP) e a sistematizao do atendimento so bases fundamentais para o sucesso do tratamento da
parada cardaca, tanto no suporte bsico como no suporte avanado de vida.7
Suporte bsico de vida
O suporte bsico de vida (suporte dado fora do
hospital) inclui o reconhecimento dos sinais de parada

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Matsuno AK. Parada cardaca em crianas

cardaca, a realizao da RCP de qualidade e o uso da

desfibrilao com desfibrilador externo automtico
(DEA). Na recomendao de 2010, os profissionais
de sade e leigos devem considerar no atendimento
das crianas as seguintes faixas etrias: lactentes como
aqueles menores que 1 ano e crianas como aquelas
de 1 ano at a idade do incio da puberdade (adolescncia) definida como desenvolvimento de mamas nas
meninas e pelos axilares nos meninos; a partir da, o
tratamento igual ao ofertado aos adultos.3
Considerando o cenrio fora do hospital
Cenrio 1. Se um paciente peditrico estiver
com sinais de parada cardaca (inicialmente inconsciente, em apneia ou com respiraes agnicas) e a
parada no foi testemunhada, deve-se realizar a RCP,
da seguinte maneira: CAB, ou seja: C - checar o
pulso, se ele no for palpvel ou for difcil a sua
palpao (no demorar mais do que 10 segundos
com as tentativas de sentir o pulso) iniciar imediatamente a massagem cardaca e, subsequentemente, faz-se o A e o B.
A- Posicionar e garantir a abertura das vias areas, usando manobra de extenso do pescoo e elevao da mandbula.
B- Fornecer duas ventilaes e continuar a massagem cardaca, conforme relao descrita a
seguir.
A relao deve ser de 30 compresses: 2
ventilaes, se houver um socorrista; caso mais
um socorrista esteja ajudando, esta relao de
15:2 em crianas. Estudos demonstraram que a
qualidade da massagem cardaca imprescindvel para o retorno da circulao; portanto, a partir das recomendaes das diretrizes de 2005 e
2010 tem-se dado nfase qualidade da tcnica
da massagem, que deve ser feita da seguinte forma:9
- Local: Tero inferior do esterno, evitando o
apndice xifoide ou as costelas. Nas crianas abaixo de 1 ano, o local recomendado
1 cm abaixo da linha inter-mamilar (Figura
7) e nas crianas acima de 1 ano, o local
recomendado na linha inter-mamilar (Figura 8).3
- Profundidade: No mnimo, 1/3 do dimetro
anteroposterior ou 4 cm em lactentes e 5 cm
em crianas.3

- Tcnica: Em crianas abaixo de 1 ano, a melhor

tcnica a aquela que usa os dois polegares com
as mos circundando o corpo; se houver apenas
um profissional, pode-se tentar a tcnica dos dois
dedos (segundo e terceiro dedos da mo). Em
crianas maiores, deve-se realizar a massagem
com a palma de uma mo (regio tnar e
hipotnar) na regio intermamilar ou com a segunda mo por cima.
- Frequncia da compresso: 100/min.
- Relao compresso: ventilao: Como dito
anteriormente, deve ser de acordo com o nmero
de socorristas, o conhecimento do socorrista e a
faixa etria do paciente. Se os socorristas forem
leigos (1 ou 2) ou se for um profissional de sade
sozinho, esta relao ser sempre 30:2 para todas as faixas etrias. Se forem 2 socorristas e
um deles for profissional de sade, esta relao

Figura 7: Tcnica de massagem cardaca em lactentes.

Figura 8: Tcnica de massagem cardaca em crianas maiores de 1 ano.

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Matsuno AK. Parada cardaca em crianas

ser 15:2 at adolescentes, e 30:2 acima desta

faixa etria. A quantidade maior de ventilaes
na faixa etria peditrica decorre do fato de que
a hipxia causa comum de parada cardaca nestes pacientes.
- Interromper a massagem cardaca, o mnimo possvel, apenas durante a ventilao, pois
estudos demonstram que toda a vez que se para
a massagem cardaca, ao reinici-la, demora-se
um tempo para chegar novamente em uma presso tima para a perfuso coronariana (necessria para o retorno da circulao).3
- Trocar as funes de compressor e fornecedor da ventilao a cada 2 minutos, pois haver um cansao natural do compressor, prejudicando a qualidade da massagem. Caso haja apenas
um socorrista neste cenrio (colapso sbito no
testemunhado), deve-se fazer um ciclo de RCP
(massagens cardacas e ventilaes) por 2 minutos antes de chamar o servio de emergncia ou
de conseguir um DEA; se houver mais de uma
pessoa, deve-se pedir a ela que chame o servio
de resgate ou que busque o DEA imediatamente,
aps verificar que o paciente est inconsciente.3
Cenrio 2. Se o paciente tiver um colapso sbito testemunhado e se encontrar com sinais de parada cardaca, antes de iniciar a RCP na sequncia citada anteriormente, deve-se acionar o servio de emergncia ou conseguir um DEA, se voc estiver sozinho. O DEA programado para avaliar o ECG da
vtima e verificar se o ritmo chocvel ou no; se for
um ritmo chocvel, ele orienta o socorrista em relao ao momento ideal para dar o choque por meio de
mensagens sonoras e visuais. Nas novas diretrizes
de 2010 sobre o DEA, recomenda-se utilizar um
atenuador de carga eltrica peditrico para crianas
de 1 a 8 anos, mas na ausncia deste, pode ser utilizado o DEA com carga padro. Em crianas menores
de 1 ano, recomenda-se em primeiro lugar a utilizao
do desfibrilador manual, mas na ausncia deste, pode
ser utilizado o DEA com atenuador de carga eltrica
peditrico e se caso este tambm faltar, pode-se usar
o DEA com carga padro. Esta mudana ocorreu, pois
no se sabe a carga mnima eficaz nem a carga mxima prejudicial na desfibrilao das crianas, mas sabese, por estudos de modelos animais peditricos, que
cargas acima de 4 J/kg (at 9 J/kg) no tm efeitos
adversos significativos. 3
Observao: Nos casos de parada cardaca
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fora do hospital, se o socorrista for leigo, assim que

detectar inconscincia, ausncia de respirao ou respirao agnica da vtima, ele dever iniciar a massagem cardaca sem verificao do pulso.
Suporte avanado de vida
No cenrio intra-hospitalar, provavelmente o
atendimento no ser feito por um nico profissional.
Portanto, assim que se detectar que o paciente apresenta parada cardaca, deve-se pedir para que se traga o carrinho de emergncia com o desfibrilador e a
monitorizao e, enquanto isso, inicia-se a RCP. A meta
das intervenes teraputicas o retorno da circulao espontnea, definido como a restaurao de ritmo cardaco espontneo (ao monitor o aparecimento de atividade eltrica organizada) com perfuso (pulsos centrais palpveis e presso arterial mensurvel).
O tratamento dos ritmos de colapso inicia-se sempre
com o CAB:
C- Se houver ausncia de pulso central, inicia-se a
massagem cardaca de alta qualidade seguindo as
mesmas recomendaes anteriormente expostas
e depois, faz-se o A e o B. 7
A- Abertura de vias areas pelo posicionamento correto da cabea e aspirao.
B- Oferta de oxignio, que neste caso ser atravs da
bolsa-valva e mscara, pois o paciente em parada
cardaca no apresenta respirao espontnea ou
quando apresenta, ela totalmente ineficaz (respirao agnica). A intubao orotraqueal dever ser
feita assim que possvel, quando diminuir a efetividade da ventilao com bolsa-valva e mscara. O
momento adequado para a intubao depender
da experincia do socorrista, pois ela deve ser feita rapidamente e durante a sua realizao, necessrio parar as manobras de RCP.
Se dois socorristas estiverem atendendo crianas at a adolescncia, a relao compresso: ventilao deve ser 15:2 e em adolescentes e adultos, 30:2.
Aps a intubao, a maneira como se ventila e massageia muda, deixando de ser sincronizada e passa a
ser 8-10 ventilaes por minuto (6 segundos entre uma
ventilao e outra) e a massagem se torna contnua
sem interrupes. Esta mudana se deve a estudos
que mostram que durante a parada cardaca, o fluxo
sanguneo para os pulmes de somente 25% a 33%
do normal; isso significa que durante a ressuscitao
necessrio menos ventilao para satisfazer a perfuso.

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As manobras de abertura de vias areas e ventilao, principalmente na parada cardaca em crianas, cuja principal causa a hipxia, so extremamente importantes e no podem ser retardadas, pois
um estudo recente com pacientes peditricos mostrou
que h melhor desfecho, nestes casos, quando se combina a massagem cardaca com a ventilao do que
apenas com a massagem cardaca. Teoricamente, o
incio da ventilao no poder demorar mais que 18
segundos aps o incio da massagem com um socorrista
e se forem dois socorristas, este tempo dever ser
ainda menor (18 segundos o tempo que o socorrista
leva para aplicar 30 compresses, a 100/min).
O acesso venoso deve ser estabelecido assim que se detectar uma situao de emergncia. A
prioridade para o estabelecimento do acesso vascular
deve ser na seguinte sequncia: intravenoso, intrasseo e endotraqueal.8
- Veia perifrica: Este acesso prefervel como
primeira tentativa, pois alm de ser mais fcil de
ser obtido que o acesso central (que precisa de
habilidades especficas), durante a sua aquisio
no necessrio interromper as manobras de RCP.
Caso o paciente j esteja com um acesso central
antes do incio das manobras de RCP, esta via
deve ser utilizada para medicaes, porque possibilita incio de ao mais rpido e concentraes mais elevadas do que a veia perifrica.
- Via intrassea: Caso no se consiga o acesso
perifrico, deve-se dar preferncia via intrassea (IO), que pode ser estabelecida em qualquer
faixa etria, inclusive nos pacientes adultos. Constitui acesso fcil, frequentemente obtido em 30 a
90 segundos, onde podem ser feitos quaisquer tipos de medicao ou de fluido administrados normalmente por via endovenosa, pois a canulao
IO fornece um acesso no colapsvel para o plexo
venoso da medula ssea.
- Via endotraqueal: Deve ser utilizada apenas na
impossibilidade de obteno da via intravenosa
ou intrassea, pois ela possui algumas restries:
1) S podem ser administradas medicaes
lipossolveis como atropina, naloxona, epinefrina
e lidocana (ANEL); 2) a dose ideal da maioria
das medicaes desconhecida; 3) a absoro
das medicaes pela rvore traqueobrnquica
imprevisvel e, portanto, seus nveis e efeitos tambm sero imprevisveis; 4) a administrao
endotraqueal das medicaes resulta em nveis
sanguneos inferiores quando se compara com as

Matsuno AK. Parada cardaca em crianas

mesmas doses administradas por via intravenosa

ou intrassea; 5) a dose recomendada de epinefrina por via endotraqueal dez vezes maior que
aquela administrada por via intravenosa e para
as outras medicaes, duas a trs vezes maior.
A tcnica de administrao consiste em instilar
as drogas no tubo traqueal diludas em 5 ml de
soluo fisiolgica, aplicando-se 5 ventilaes com
presso positiva aps a instilao.
Aps a identificao do ritmo pelo ECG, devese iniciar o tratamento apropriado de acordo com o
tipo de ritmo (chocvel ou no-chocvel).
Tratamento dos ritmos no-chocveis
Constituem ritmos no-chocveis a assistolia e
a AESP. Assim que se detectar a ausncia de pulso
central, deve-se iniciar a massagem cardaca de alta
qualidade e administrar epinefrina durante as manobras de RCP, ou seja, enquanto se faz a massagem
cardaca. A cada 5 ciclos ou 2 minutos de RCP, verifica-se o ritmo. A dose de epinefrina por via intravenosa
ou intrassea de 0,01 mg/kg ou 0,1 mL/kg da soluo 1:10.000 (1 ampola diluda para 10 mL), podendo
ser repetida em intervalos de 3 a 5 minutos. A dose
pela via endotraqueal deve ser 10 vezes maior, ou seja,
0,1 mg/kg (0,1mL/kg da soluo 1:1.000). No existem benefcios quanto sobrevivncia que justifiquem
o uso de altas doses de epinefrina (0,1 a 0,2 mg/kg);
isto pode ser at mesmo prejudicial, principalmente
em casos de parada hipxica.10 No entanto, o uso de
altas doses pode ser considerado em algumas situaes especiais, como na intoxicao por -bloqueadores. Ressalta-se que a epinefrina a nica droga
indicada na RCP dos ritmos no-chocveis em crianas. Aps iniciar a massagem cardaca, devem-se assegurar as vias areas e fornecer oxigenao rapidamente. necessrio tambm tratar as condies reversveis associadas a estes ritmos (pensar nos 6Hs e
5Ts). Os ritmos assistolia e AESP nunca devem ser
tratados com choque eltrico.3
Tratamento dos ritmos chocveis
Constituem ritmos chocveis a FV e a TV sem
pulso. Inicialmente, faz-se a sequncia de massagem
cardaca, abertura das vias areas e oxigenao apropriada.7 Aps 5 ciclos ou 2 minutos de RCP, verificase o ritmo.
Ao chegar o desfibrilador, que no cenrio intrahospitalar provavelmente ser um desfibrilador ma229

Matsuno AK. Parada cardaca em crianas

nual, faz-se a preparao e a aplicao do choque da

seguinte forma:7,8, 11
Escolha das ps adequadas: Para crianas < 10
kg ou menores de 1 ano recomendam-se ps pequenas ou peditricas, enquanto que para crianas
> 10 kg ou maiores de 1 ano, recomenda-se o uso
de ps grandes ou de adultos. Os locais apropriados para a colocao das ps so o lado superior
direito do trax, abaixo das clavculas e esquerda
do mamilo esquerdo, na linha axilar anterior (no pice
do corao); as ps devem estar distantes pelo
menos 3 cm e nunca devem se tocar. Caso s estejam disponveis ps de tamanho grande e seja necessrio desfibrilar uma criana menor de 10 kg,
deve-se utilizar uma posio alternativa, que consiste em colocar uma p na regio anterior do trax
( esquerda do esterno) e a outra posterior, nas costas.
Podem-se utilizar ps autoadesivas ou convencionais. Caso sejam utilizadas ps convencionais,
deve-se colocar gel, pasta ou creme condutor entre
as ps e a pele do paciente para reduzir a impedncia
transtorcica. As ps NO DEVEM SER embebidas em soluo salina ou gel para ultrassom, muito
menos em compostos base de lcool.
A desfibrilao no deve ser sincronizada.
Escolher a carga: Inicialmente deve ser de 2 J/kg.
Colocar as ps na posio adequada.
Carregar o aparelho.
Para garantir a segurana da desfibrilao, devese realizar uma verificao visual do paciente e da
equipe de ressuscitao, avisando com voz firme e
forte antes de cada choque: Vou aplicar o choque no trs: um, estou fora (afastado do contato
fsico com o paciente, com a maca e com outro
equipamento; dois, vocs esto fora; e trs, oxignio fora (que deve estar fora da rea ao redor
do trax durante a desfibrilao). H outras situaes especiais, alm do uso de oxignio, que exigem cuidados durante a desfibrilao: se o paciente
estiver molhado, ele deve ser secado; na presena
de marca-passo, deve-se colocar as ps a 2,5 cm
de distncia dos dispositivos; e na presena de medicamentos em adesivos transdrmicos, as ps no
devem ser colocadas diretamente sobre estes adesivos (se necessrio, devem ser removidos).
O tempo desde o preparo do desfibrilador at a administrao do choque no deve ultrapassar 10 segundos; enquanto se prepara a desfibrilao, devese continuar a RCP. Aps aplicao do choque,
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reiniciam-se imediatamente as manobras de ressuscitao, comeando pela massagem cardaca, que

deve ser feita por dois minutos. Subsequentemente,
verifica-se o pulso central e o ritmo, e se este ainda
for chocvel, prepara-se para um novo choque com
4 J/kg. A partir do terceiro choque, esta carga ser
de 4 J/kg, ou poder ser aumentada at 9 J/kg, devendo-se considerar a administrao de epinefrina.
Administrao de medicamentos: Assim que se
detecta que o ritmo chocvel no reverteu aps o
primeiro choque e dois minutos de RCP, deve-se
administrar epinefrina. Embora no tenha sido determinado um momento exato para a administrao
de epinefrina, recomenda-se que ela deva ser feita
durante as compresses torcicas ou imediatamente antes do incio das compresses, pois a droga
deve circular para agir. As doses da epinefrina
so as mesmas utilizadas no tratamento dos ritmos
no-chocveis.
Outras medicaes: Logo aps o segundo choque,
inicia-se a massagem cardaca e faz-se a RCP por
dois minutos, verificando-se novamente o pulso e o
ritmo. Se a TV sem pulso ou a FV ainda persistirem, prepara-se um novo choque com 4 J/kg, podendo-se usar novamente a epinefrina ou algum
antiarrtmico como amiodarona, lidocana ou sulfato de magnsio (para torsades de pointes), cujas
doses recomendadas so: Amiodarona 5 mg/kg IV
ou IO (dose mxima nica 300 mg); lidocana 1mg/
kg IV ou IO, sendo que por via endotraqueal deve
ser feita 2-3 vezes esta dose; sulfato de magnsio
25 a 50 mg/kg IV ou IO, dose nica mxima de 2 g.
O algoritmo da parada sem pulso encontra-se na
Figura 9.
Motivos da mudana da abordagem ABC
para CAB
Durante a parada cardaca, a RCP de alta qualidade e, particularmente as compresses torcicas so
essenciais para enviar fluxo sanguneo para os rgos
vitais e, desta forma, fazer com que retorne a circulao espontnea. Os argumentos a favor de comear
pela massagem cardaca so os seguintes: 1) A maioria das paradas cardacas ocorre em adultos e o ritmo
mais frequente a fibrilao ventricular, em que a
compresso torcica mais importante que a ventilao; estes casos tm um melhor desfecho quando a
massagem cardaca se inicia o mais precocemente
possvel. 2) Para todos os socorristas mais fcil e
rpido iniciar com a massagem cardaca, do que ini-

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Matsuno AK. Parada cardaca em crianas

Algoritmo de Parada sem Pulso do PALS

PARADA SEM PULSO

Algoritmo de BLS: CAB: C Iniciar a massagem cardaca,
A Vias areas e B Ventilao.
Conecte o monitor/desfibrilador, quando disponvel

2
3

Cheque o ritmo

Chocvel

No Chocvel

Ritmo Chocvel ?

FV/TV

Assistolia/AESP

10

4
D 1 choque
*Manual: 2 J/kg
*DEA: todas as idades
Use sistema peditrico, se
disponvel, at 8 anos
Reinicie a RCP imediatamente

Reinicie a RCP imediatamente

D epinefrina
*IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
*Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita a cada 3 a 5 min

Faa 2 minutos de RCP

Cheque o ritmo
Ritmo Chocvel ?

No Chocvel

Cheque o ritmo

Ritmo Chocvel ?

Chocvel

12

Continue a RCP enquanto o desfibrilador carrega

Aplique 1 choque
* Manual: 4 J/kg
* DEA: todas a idades
Reinicie a RCP imediatamente
D epinefrina
* IV/IO: 0,01 mg/kg
(1:10.000: 0,1 mL/kg)
* Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita a cada 3 a 5 minutos

No Chocvel

*Se assistolia, v para a Caixa 10

*Se atividade eltrica, cheque o pulso.
Se no houver pulso, v para a Caixa 10
*Se houver pulso, inicie cuidados
ps- ressuscitao

Chocvel

13

V para a
Caixa 4

Faa 2 minutos de RCP

Cheque o ritmo

No Chocvel

Ritmo Chocvel ?

Faa 2 minutos de RCP

11

Chocvel

Continue a RCP enquanto o desfibrilador carrega

Aplique 1 choque
*Manual: 4 J/kg
*DEA: todas as idades
Reinicie a RCP imediatamente
Considere antiarrtmicos
(p.ex., amiodarona 5 mg/kg IV/IO ou
lidocana 1 mg/kg IV/IO)
Considere magnsio 25 a 50 mg/kg IV/IO, mx
2 g para torsades de pointes
Aplique 2 minutos de RCP*,
v para a Caixa 5 acima

Durante a RCP
* Comprima forte e rpido (100/min)
* Garanta o retorno completo do trax
* Minimize as interrupes nas
compresses torcicas
* Um ciclo de RCP: 15 compresses e
2 ventilaes: 5 ciclos ~ 1 a 2 min
* Evite hiperventilao
* Assegure a via area e confirme a posio
* Aps assegurar a via area, os socorristas
no mais realizam ciclos de RCP
Faa compresses torcicas contnuas
sem pausas para ventilar. Faa 8 a 10
ventilaes por minuto
Cheque o ritmo a cada 2 minutos
* Rodizie o compressor a cada 2 min, na
verificao do ritmo

Procure e trate possveis

causas associadas:
- Hipovolemia
- Hipxia
- Hidrognio (acidose)
- Hipo/hipercalemia
- Hipoglicemia
- Hipotermia
- Txicos
- Tamponamento cardaco
- Tenso no trax
(pneumotrax)
- Trombose coronria
- Trombose pulmonar

Figura 9: Algoritmo de Parada sem Pulso do PALS

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Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 223-33

http://www.fmrp.usp.br/revista

Matsuno AK. Parada cardaca em crianas

ciar com as manobras de abertura de vias areas e

tcnicas de ventilao; em muitos casos, houve retardo
do incio da massagem em decorrncia de dificuldade
tcnica nos primeiros passos. 3) Ainda no se sabe se
para as crianas, esta sequencia CAB tem diferenas em relao abordagem antiga ABC, mas ela
est sendo recomendada para simplificar o treinamento
do socorro s vtimas de parada cardaca e amplificar
a RCP adequada nas vtimas de colapso sbito, melhorando, desta forma, o seu prognstico.3,7,12,13
Quando parar a RCP?
Ainda no h consenso sobre o momento em
que se devem interromper os esforos de ressuscitao, tanto nos ritmos chocveis como nos no-chocveis. A deciso de parar a RCP influenciada
pela causa provvel da parada, pelos recursos disponveis e pela probabilidade da presena de quaisquer condies reversveis. Normalmente, o tempo de RCP varia de 20 a 30 minutos. Esforos
prolongados devem ser feitos em lactentes e em
crianas com FV ou TV recorrente ou refratria,
toxicidade por drogas (at que se possa fazer o
tratamento toxicolgico adequado) e hipotermia
(at que as medidas de reaquecimento adequado tenham sido realizadas). A evoluo da parada cardaca
em pacientes peditricos geralmente ruim. Assim, o
pronto reconhecimento dos ritmos de colapso e a RCP
imediata e de alta qualidade, alm da rpida correo
dos fatores contribuintes oferecem melhores chances
de sobrevivncias para estes pacientes.14

Casos clnicos
Caso 1
Criana de 7 meses de vida, previamente saudvel, encontrada pela me no bero inconsciente e
ciantica, aps a mamada da madrugada. A criana
chega sala de emergncia inconsciente, ciantica,
em apneia e com pulsos centrais ausentes.
Pergunta-se: Quais so o diagnstico e a conduta?
Resposta: O diagnstico de parada cardiorrespiratria. A conduta inicialmente pedir para trazer a monitorizao / desfibrilador e iniciar o CAB:
C. Quando os pulsos centrais esto ausentes,
deve-se iniciar massagem cardaca de alta qualidade,
comprimindo forte e rpido (100 movimentos por min),
232

garantindo o tempo de recolhimento e minimizando as

interrupes.
A. Abrir as vias areas, posicionando o paciente com coxim sob os ombros, entre as escpulas e
aspirar as vias areas (houve sada de grande quantidade de leite).
B. Fornecer oxigenao, que neste caso, deve
ser sob a forma de ventilao com presso positiva
com bolsa-valva e mscara. A relao da compresso: ventilao, com dois socorristas, deve ser de 15:2.
Aps garantir as vias areas com a intubao traqueal, a ventilao no deve ser sincronizada, que deve
ser 8 -10/min e a massagem cardaca deve ser contnua. Assim que chegar o monitor, deve-se analisar o
ritmo, que neste caso se encontra da seguinte forma:

Pergunta-se: Quais so o diagnstico e a conduta?

Resposta: O diagnstico assistolia e a conduta manter RCP com massagem cardaca e ventilao. Aps o estabelecimento de acesso venoso ou
intrasseo, deve-se administrar epinefrina 0,01 mg/kg
ou 0,1 mL/kg da soluo 1:10.000, sempre infundindo
bolus de 3-5 mL de soro fisiolgico aps a administrao da medicao para ela circular e chegar at o
corao, devendo-se administrar o medicamento sempre durante a massagem cardaca. Deve-se reavaliar
o ritmo e o pulso a cada dois minutos, sendo que esta
reavaliao tambm deve incluir a efetividade da ventilao, verificando se as vias areas ainda permanecem prvias e procurando tratar as causas reversveis (lembrar dos 6Hs e 5Ts).
Caso 2
Paciente de 7 anos, 30 kg, internado na enfermaria de cardiologia peditrica no ps-operatrio tardio de cirurgia cardaca, apresenta sncope com perda
da conscincia. levado sala de emergncia e ao
chegar l, voc encontra a criana inconsciente, em
apneia, e apresentando o seguinte ritmo na monitorizao cardaca:

Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 223-33

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Pergunta-se: Quais so o diagnstico e a conduta?

Resposta: O diagnstico fibrilao ventricular e a conduta checar o pulso central e iniciar a
massagem cardaca, abrir as vias areas com posicionamento da cabea pela colocao de coxim sob o
occipcio, aspirar as vias areas (se necessrio) e fornecer oxignio com bolsa-valva e mscara, at a chegada e o preparo do desfibrilador. Assim que ele che-

Matsuno AK. Parada cardaca em crianas

gar, realiza-se um choque com 2 J/kg e logo aps,

reinicia-se a RCP comeando pela massagem cardaca. Aps dois minutos, verifica-se novamente o pulso
central e o ritmo, e se a fibrilao ventricular persistir,
prepara-se o prximo choque com 4 J/kg e administra-se epinefrina 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da soluo
1:10.000) enquanto se prepara o prximo choque, durante a massagem cardaca ou logo aps o choque,
antes de iniciar a massagem. Se o ritmo persistir aps
2 minutos de RCP e o segundo choque, prepara-se
para o terceiro choque com 4 J/kg e inicia-se antiarrtmico (amiodarona, lidocana ou sulfato de magnsio).
Lembrar de procurar e tratar as causas reversveis
(6Hs e 5 Ts).

ABSTRACT
This paper presents a review of the epidemiology, causes, diagnosis and management of cardiac arrest
in children. In contrast to adults, cardiac arrest in children rarely results from a primary cardiac and
sudden cause. Its usually due to respiratory failure and/or shock. Therefore, early recognition of these
conditions and prompt treatment may prevent cardiac arrest and improve outcome of these patients.
Keywords: Cardiac Arrest. Child. Diagnosis. Therapeutics.

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