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Lassurance autonomie: Une innovation essentielle pour rpondre aux ds du vieillissement

Rjean Hbert
Canadian Journal on Aging / La Revue canadienne du vieillissement / Volume 31 / Issue 01 / March 2012, pp 1 - 11
DOI: 10.1017/S0714980811000614, Published online: 21 February 2012

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Rjean Hbert (2012). Lassurance autonomie: Une innovation essentielle pour rpondre aux ds du vieillissement. Canadian
Journal on Aging / La Revue canadienne du vieillissement, 31, pp 1-11 doi:10.1017/S0714980811000614
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Lassurance autonomie: Une innovation

essentielle pour rpondre aux dfis du
vieillissement
Rjean Hbert
Facult de mdecine et des sciences de la sant, Universit de Sherbrooke
Centre de recherche sur le vieillissement, Sherbrooke
ABSTRACT
The aging population and the epidemic of chronic diseases requires an accompanying finance reform of long-term care
that will become increasingly dominant. Many countries have faced this situation and have set up a separate public
funding for such care on the basis of a universal insurance covering both home care and institutions. Canada and Quebec
must adopt such autonomy insurance and create a separate fund financed partly by a more judicious use of current
budgets and tax credits, and also by a significant investment in home care. An autonomy support benefit could be
allocated in kind to fund public services and by contract to pay for services delivered by private, voluntary, and social
economy agencies. This benefit would be established following a standardized assessment of functional autonomy
achieved by the case manager who will manage the services and control their quality.

RSUM
Le vieillissement de la population et la pandmie de maladies chroniques qui laccompagne obligent une rforme du
financement des soins de longue dure qui deviendront de plus en plus prpondrants. De nombreux pays ayant fait
face cette situation ont mis sur pied un financement public distinct pour ces soins sur la base dune assurance universelle
couvrant tant les soins domicile quen institution. Le Canada et le Qubec doivent se doter dune telle assurance
autonomie et crer une caisse finance dune part par une utilisation plus judicieuse des budgets actuels et des crdits
dimpt, et dautre part par un investissement significatif dans les soins domicile. Une allocation de soutien
lautonomie pourrait ainsi tre verse en nature pour financer les services publics ou en espce pour rembourser des
organisations prives, bnvoles ou dconomie sociale. Cette allocation serait tablie suite une valuation standardise
de lautonomie fonctionnelle ralise par le gestionnaire de cas qui assurerait la gestion et la qualit des prestations.
Manuscript received: / manuscrit reu : 19/04/11
Manuscript accepted: / manuscrit accept : 29/06/11
Keywords: long-term care, social insurance, case manager, funding, home care, disabilities
Mots cls : soins long terme, assurance sociale, gestionnaire de cas, financement, soins domicile, incapacits
La correspondance et les demandes de tirs--part doivent tre adresses : / Correspondence and requests for offprints should
be sent to :
Rjean Hbert, M.D., M.Phil.
Professeur, Facult de mdecine et des sciences de la sant
Universit de Sherbrooke
Mdecin-conseil, Institut national de sant publique du Qubec
Chercheur, Centre de recherche sur le vieillissement
1036, Belvdre Sud
Sherbrooke, QC J1H 4C4
(Rejean.Hebert@USherbrooke.ca)

Le vieillissement de la population entrane un

changement majeur dans limportance relative des
maladies et des soins apporter. Dune prpondrance de maladies aigus au sicle dernier, nous
passons maintenant une re o les maladies

chroniques deviennent plus prvalentes. Le systme

de sant hospitalocentrique dvelopp aux 19
et 20 sicles pour faire face aux maladies aigus et
infectieuses savre maintenant inappropri pour
rpondre aux besoins dune population vieillissante.

Canadian Journal on Aging / La Revue canadienne du vieillissement 31 (1) : 111 (2012)

doi:10.1017/S0714980811000614

Canadian Journal on Aging 31 (1)

Le systme de sant doit donc tre recentr autour

du lieu de rsidence des personnes atteintes de
maladies chroniques et ncessitant des soins long
terme (Hbert, 2010a).
De plus, les soins et services que requirent les malades
souffrant de problmes chroniques vont bien au-del
des soins mdicaux qui prennent alors une place plus
marginale. Ce sont les incapacits dcoulant des maladies
chroniques qui conditionnent surtout le recours aux
soins et services (Hbert et al., 2001). Lobjectif devient
donc doptimiser lautonomie des individus en minimisant les incapacits et handicaps et en fournissant le
soutien ncessaire pour les pallier.
Or, le systme sociosanitaire actuel est loin davoir
complt ce recentrage. Dune part, lhpital est encore
au cur du rseau et dispense des services qui pourraient
tre donns de faon plus efficace et conomique
domicile. Pire, lhpital constitue la porte dentre du
systme (urgences) et la rponse universelle aux besoins,
mme pour lhbergement. Dautre part, les soins
domicile sont nettement insuffisants et les proches
aidants qui devraient tre reconnus comme des partenaires indispensables sont plutt considrs comme des
ressources et sont laisss eux-mmes sans soutien ni
rpit. Linsuffisance du soutien domicile ne laisse
aux ans et leurs proches quune seule alternative:
lhbergement en soins de longue dure avec souvent
lhpital comme antichambre (Hbert, 2010b). Cette
solution coteuse et non souhaite entrane son lot de
problmes: dpersonnalisation et exigut des lieux
de vie, rupture de lenvironnement historique et du
rseau social, transmission des infections, sparation des
couples, difficults reproduire un milieu de vie, etc.
Il est donc urgent de modifier lapproche en fournissant
les services l o la personne se trouve et ce, sans gard
au milieu de vie. Au lieu de demander aux personnes
daller rsider l o se trouvent les services, les services
devraient tre plutt dispenss l o habitent les personnes. Une telle approche implique un investissement
majeur dans le soutien domicile et un financement
bas sur les besoins des personnes et non le milieu de
vie o elles habitent. Or, la Loi canadienne sur la sant
qui est la base de notre rgime dassurance maladie
prvoit la couverture des soins mdicalement ncessaires . Si cette dfinition tait claire une poque o
les maladies aigus taient prpondrantes, elle devient
trs ambigu dans le cadre dune population vieillissante
prsentant surtout des maladies chroniques. Selon
cette dfinition, les soins domicile ne sont pas ncessairement couverts, ce qui a pour effet de relguer les
soins domicile la marge de la couverture de lassurance
maladie (Hbert, 2003). Bien plus, la rforme qubcoise de 2004 crant les centres de sant et services
sociaux en intgrant les fonctions hpital, hbergement

Rjean Hbert

et soins domicile au sein dune mme structure, a

ajout aux tensions budgtaires et ce, au dtriment des
soins domicile. Quand vient le temps dtablir des
priorits, il est clair que lhpital et lhbergement
ont ncessairement un avantage important. Il est donc
urgent de sparer le financement des soins de longue
dure de celui de la sant pour protger ce secteur
nglig et lui imprimer les changements ncessaires
vers les soins domicile (Hbert, 2011). Dans ce contexte,
il importe de crer une Caisse dassurance pour le
soutien de lautonomie (CASA) avec un financement
distinct de la sant. Une telle mesure faisait dailleurs
partie des recommandations de la Commission Clair
(Clair, 2000) et du comit Mnard (Mnard, 2005) pour
assurer le financement de services de sant de qualit
dans un contexte de vieillissement de la population.
Un rapport du parlement canadien recommandait
galement en 2003 la cration dune telle caisse
dassurance (Le Goff, 2003).
Avant de dcrire le projet propos pour le Qubec, il
convient tout dabord de rviser ltat actuel et projet
des dpenses pour les soins de longue dure, denvisager
lhypothse dune couverture prive dassurance
pour financer ce secteur puis de dcrire les systmes
dassurance des soins long-terme mis en place dans
la plupart des pays occidentaux.

Les dpenses de sant pour les soins et

services de longue dure
Le Qubec consacrait en 20092010 une somme de 2,8
milliards de dollars en fonds publics aux soins et
services de longue dure pour les personnes ges en
perte dautonomie sur les 25 milliards consacres la
sant et aux services sociaux, soit 11%. Cela reprsentait
environ 1,2% du produit intrieur brut (PIB) de la
province, ce qui est la mme proportion que le Canada
qui se situe dans la moyenne infrieure des pays de
lOCDE ce chapitre, devant lAllemagne (0,9%) et la
France (1,1%), mais en de du Japon (1,5%), des Pays-Bas
(3,5%) et de la Sude (3,6%) (OECD, 2010).
Lutilisation des fonds publics dans ce secteur est
toutefois fort diffrente dun pays lautre. Alors quau
Qubec, seulement 17% de la somme (466 millions) est
consacre au maintien domicile, on note une proportion
beaucoup plus importante dans les autres pays de
lOCDE qui ont ragi au vieillissement de la population
en privilgiant le soutien domicile. Ainsi, les Pays-Bas
consacrent au soutien domicile 32% des sommes
dvolues aux soins de longue dure, la Sude 41%,
lAllemagne 42%, la France 43%, la Norvge 50%, la
Finlande 52% et le Danemark 73% (Huber, Rodrigues,
Hoffmann, Gasior et Marin, 2009).
Le Qubec gnre mme des incitatifs utiliser
lhbergement lors dune perte dautonomie. Dabord

Assurance autonomie publique

en finanant plus de 80% des soins et services dans

ces milieux (Tousignant, Hbert, Dubuc, Simoneau et
Dieleman, 2003) alors quil ne contribue qu peine
plus de 15% aux soins domicile (Tousignant, Dubuc,
Hbert et Coulombe, 2007). Ensuite, le Qubec est la
province canadienne qui demande le moins de contribution aux rsidants pour lhbergement en soins de
longue dure. En effet, au Qubec en 2008 la contribution
annuelle du rsidant lhbergement public tait de
12 157 $, alors quen Ontario elle tait en moyenne de
18 936 $, en Colombie Britannique 23 944 $, au Nouveau
Brunswick 25 550 $ et Terre-Neuve 33 600 $
(Fernandes et Spencer, 2010). La diffrence tient essentiellement au fait que dans toutes les autres provinces,
la contribution du rsidant est ajuste son revenu
alors quau Qubec, il sagit dun taux fixe, sauf pour
les personnes ne bnficiant que de la pension de
vieillesse et du supplment de revenu garanti ou encore
pour les personnes de laide sociale o la contribution
lhbergement est mme moindre. La contribution du
rsidant hberg au Qubec ne couvre que moins de la
moiti du cot rel du gte et couvert en tablissement. En
utilisant les donnes budgtaires dun tablissement
dhbergement de grande taille (760 lits), on constate
quil faudrait une somme annuelle moyenne de $35 000
pour couvrir uniquement les cots relatifs aux services
de soutien, aux quipements (non mdicaux) et aux
btiments. En plus de fournir la majorit des soins
requis, ltat subventionne donc largement les frais
de subsistance des rsidants en institution, ce qui contraste avec les personnes domicile o ltat ne fournit
que les soins et cela dans une trs faible proportion de ce
qui serait requis (15%).

volution des dpenses de soins de

longue dure
Le vieillissement attendu de la population, particulirement rapide au Qubec, affectera surtout les
dpenses publiques de soins et services de longue dure
(Rochon, 2002). En effet, ces dpenses sont surtout
conditionnes par les incapacits qui augmentent avec
lge. Il faut toutefois se garder de faire des projections
simplistes bases essentiellement sur lvolution
dmographique. Les travaux de Chen et Millar (2000)
Statistiques Canada, ont bien montr que ltat de
sant des baby-boomers qui formeront la nouvelle
gnration de personnes ges est bien meilleur ge
gal que celui de la gnration actuelle dans. Cela
ne sest pas encore traduit par une amlioration de
lesprance de vie sans incapacits au Canada, quoique la
mesure utilise dans les grandes enqutes de population
soit plus restrictive et moins constante que pour dautres
pays de lOCDE. Aux tats-Unis, par exemple, on
observe une compression nette des incapacits de 1982
2004 (Manton, Gu, et Lamb, 2006).

La Revue canadienne du vieillissement 31 (1)

Lafortune et Balestat (2007) ont projet laugmentation

du nombre de personnes prsentant des incapacits
graves (atteinte dau moins une activit de la vie
quotidienne) dans les pays de lOCDE. Leurs analyses
montrent que si la tendance actuelle se maintient au
Canada et quil ny a pas de compression des incapacits,
ce nombre augmentera de 100 150 pour cent en 2030
par rapport 2003. Aux tats-Unis, si la compression
observe des incapacits se poursuit, le nombre de
personnes avec incapacits graves augmentera
seulement de 50 pour cent par rapport 2003. On voit
donc limportance de considrer cette variable dans les
projections et de consacrer des efforts comprimer les
incapacits par la prvention des maladies chroniques et
leur radaptation.
LOCDE a aussi ralis des travaux pour estimer les
dpenses publiques de soins et services de longue
dure en 2050 (OECD, 2006). Plusieurs scnarios ont
t utiliss pour tenir compte de certaines hypothses.
Ainsi, pour le Canada, le seul vieillissement de la
population ferait passer les dpenses dans ce secteur
de 1,2% quelles taient en 2005 2,3% du PIB en 2050.
Si les cots demeurent les mmes, la facture passerait
3,2%, alors que dans un scnario de contrle des
cots (priorit au soutien domicile, utilisation de la
technologie, etc.), on pourrait ramener les cots 2,4%
du PIB. Selon un scnario de compressions des incapacits,
dj observ aux tats-Unis, le taux pourrait mme se
situer plutt 1,9%. Toutefois, si la disponibilit
daidants familiaux devenait moins importante, d
un taux dactivit plus lev, notamment chez les
femmes de 50 64 ans, la part du PIB consacre aux
soins et services de longue dure pourrait atteindre
2,9% en 2050. Ces divers scnarios permettent donc de
prvoir que la part du PIB pour les dpenses publiques
en soins et services de longue dure au Qubec en 2050
devrait se situer entre 2 et 3 pour cent du PIB, soit une
augmentation de 60 150 pour cent. Il faut toutefois
reconnatre que dans les quarante prochaines annes,
plusieurs vnements pourraient modifier ces donnes,
tant du ct de la demande (traitement efficace de la
maladie dAlzheimer, par exemple) que de loffre de
soins (virage majeur vers le soutien domicile). Force
est aussi de constater que mme dans le pire scnario,
les cots des services aux personnes ges en perte
dautonomie seront relativement faibles si on les
compare la part consacre actuellement la sant ou,
au moment du baby-boom, la famille et lducation.

Lassurance autonomie: la place du priv

On constate en gnral peu dintrt des assureurs
prives offrir des produits pour couvrir la dpendance.
Barr (2010) a bien expliqu ce phnomne que Pestieau
et Ponthire (2010) ont qualifi de long-term care

Canadian Journal on Aging 31 (1)

insurance puzzle . En fait, le mcanisme mme des

assurances actuarielles ne sajuste pas bien aux risques
associs aux soins long-terme de la dpendance.
Dabord, lassurance prive couvre habituellement
des risques individuels qui sont relativement rares.
Lentre en incapacit est par contre un risque trs
frquent, particulirement aprs 50 ans lorsque les
personnes deviennent effectivement conscientes du
risque ventuel de dpendance et sintressent ces
produits. Kemper, Komisar, et Alecxih (2005) ont montr
quune personne de plus de 65 ans a une probabilit
de 0,69 de prsenter au cours du reste de sa vie une
incapacit modre grave (0,58 pour les hommes et
0,79 pour les femmes) et quelle vivra en moyenne 3 des
18 annes de son esprance de vie avec une incapacit
(2,2/15,7 pour les hommes et 3,7/19,8 pour les
femmes). De tels produits dassurance deviennent donc
trs chers, incidemment parce quil est bien dmontr
que les gens intresses par de telles assurances ont en
fait plus de risques de dvelopper des incapacits, ce
que les actuaires appellent le phnomne d adverse
selection . De plus, il existe un risque moral associ
la dpendance car le fait dtre assur peut affecter la
probabilit de devenir dpendant (ngligence de se
plier des mesures prventives) ou encore le recours
ventuel des services couverts par les compensations.
De plus, le march de ces assurances est restreint par les
mesures de protection sociale en place dans la plupart
des pays. Ces mesures confortent les personnes dans
lide que ltat les prendra en charge en cas de besoins
(effet du bon samaritain ). Dans les pays o cette
prise en charge est module en fonction des ressources
financires, les personnes tenteront mme de distribuer
leurs biens en avance pour pouvoir se qualifier laide
de ltat. cela sajoute la confiance des personnes en
la solidarit familiale qui devrait leur fournir une aide
en cas dune ventuelle perte dautonomie. Lignorance
ou plutt le dni des personnes par rapport une ventuelle perte dautonomie participe aussi la faible demande pour un tel produit. Finkelstein et McGarry
(2003) rapportent quenviron 50 pour cent des personnes ges pense que leur probabilit de devenir
dpendantes est de zro! Ltroitesse du march contribue donc aux prix levs de ces assurances.
Les produits de ces assurances privs sont galement
peu attrayants car la plupart alloue une somme
forfaitaire mensuelle lorsque la dpendance devient
extrme (atteinte dau moins 3 activits de la vie quotidienne). Cette compensation survient donc de faon
tardive, souvent lorsque la personne est dj en institution,
et ne couvre quune faible partie des cots inhrents
la prise en charge. Les produits dassurance couvrant
le remboursement des frais dbourss sont plus rares
en raison de limportance de ces cots et de la difficult
pour les compagnies den valuer le caractre essentiel

Rjean Hbert

et surtout de prdire le cot de loffre de services dans

le futur. Aux tats-Unis toutefois, des assurances de
soins long terme existent depuis plusieurs annes,
leurs primes sont consquentes mais les bnficiaires
semblent jusqu maintenant satisfaits puisquelles
couvrent la plupart des services ncessaires que ce soit
domicile ou en tablissement (Doty, Cohen, Miller, et
Shi, 2010).
La perte dautonomie nest donc pas un risque intressant
couvrir pour les assureurs privs et leur contribution
ne peut tre que marginale et inquitable dun point de
vue populationnel. Lampleur du risque et les cots
inhrents la perte dautonomie justifient amplement
lintervention de ltat dans ce champ.

Les systmes de financement des soins

de longue dure travers le monde
Traditionnellement, les systmes de sant des pays
occidentaux se sont dvelopps selon deux modles de
base: le modle beveridgien de couverture universelle
et le modle bismarkien dassurance sociale. Suite au
rapport Beveridge dans les annes 40, lAngleterre, les
pays scandinaves et plus tard le Canada ont opt pour
des systmes de sant couverture universelle financs
par les impts. La majorit des services dans ces pays
est dispense par le rseau public et lintervention des
prestataires privs est plus marginale. Les soins de
longue dure se sont ajouts progressivement aux
services offerts au cours des dernires dcennies. Dans
ces pays, cest ltat plutt qu la famille que revient
la responsabilit de fournir des services. Ces systmes
sont gnralement plus gnreux et en consquence
plus coteux pour ltat, du moins dans les pays
scandinaves. Les soins de longue dure sont devenus,
notamment en Sude et au Danemark la responsabilit
des municipalits qui rpondent aux besoins des
personnes en perte dautonomie sans seuil minimal
dincapacits et sans considrer les ressources financires des bnficiaires (Schultz, 2010a; Stuart et Weinrich,
2001). Les personnes sont values par les professionnels
et les services ncessaires sont fournis par des prestataires financs et grs par les municipalits. La priorit
est donne au maintien domicile et les services sont
dispenss dans le milieu de vie de la personne, peu
importe o elle habite. Une quote-part du bnficiaire
(co-paiement) est exige, notamment en Sude, mais ne
reprsente quune faible part des cots (10%). Certaines
rgions de la Sude ont introduit en 2005 une allocation
en espces avec laquelle la personne peut acheter les
soins ncessaire mais cette allocation ne peut tre utilise
par les proches, suite aux protestations du mouvement
fministe qui voulait prvenir le confinement des
femmes dans des rles peu rmunrs et sans protection
sociale (Trydegard et Thorslund, 2010). En Angleterre,

Assurance autonomie publique

alors que les soins infirmiers sont couverts par

lassurance maladie sans conditions de ressources, les
soins personnels et laide ne sont assums que lorsque
la personne est admissible (ce qui se rduit aux cas les
plus lourds), lorsquil ny a pas de proches aidants
et lorsque le revenu se situe sous un seuil de 27 000
annuellement. Ladmissibilit est value par un
gestionnaire de cas qui gre un forfait de soins
( care package ) afin de mettre en place un plan daide.
Lusager peut aussi choisir de recevoir une allocation
en espce ( direct payment ) pour engager des
prestataires qui ne peuvent toutefois pas rsider
dans le mme logement. Avec les compressions
budgtaires des dernires annes, ladmissibilit a
t considrablement restreinte mais une rforme est
annonce pour offrir une couverture gratuite plus universelle (Comas-Herrera, Wittenberg, et Pickard, 2010).
Le modle dassurance sociale cr lorigine en
Allemagne par Bismark la fin du XIXme sicle est
bas sur des cotisations obligatoires prleves en cours
demploi afin de couvrir les risques les plus importants
pour soi et sa famille: retraite, accidents du travail,
famille et sant. Les personnes non-salaries sont
couvertes par une assurance publique. La plupart des
pays europens continentaux ont dvelopp ce type de
couverture sociale au XXme sicle et la dpendance
sest ajoute comme un 5me risque au cours des
dernires dcennies par la cration dassurances
spcifiques pour les soins long terme (Joel et DufourKippelen, 2002). Mises en place dabord aux Pays-Bas
(1968) puis en Autriche (1993) et en Allemagne (1994),
ces assurances couvrent tant les personnes ges que
les personnes handicapes et ce, sans tenir compte
des ressources financires du bnficiaire. Dans ces
rgimes, ltat agit par subsidiarit lorsque la personne
ou la famille ne peut subvenir aux besoins.
Ladmissibilit est dfinie par des critres distinguant
diffrents niveaux de dpendance donnant droit
des allocations spcifiques. Un processus dvaluation
utilisant un examen mdical (Autriche et Allemagne)
ou un outil standardis comme aux Pays-Bas (Schut et
Van Den Berg, 2010) dterminent ladmissibilit
lallocation. Cette allocation peut tre utilise en nature
ou en espces, sauf en Autriche o seule lallocation en
espces est possible. En Allemagne, comme au Luxembourg, le cot des prestations prives est ngoci avec
les consortiums dassurances dpendances et il ny a pas
de surfacturation possible aux clients. On y retrouve
un mlange de prestataires publics et privs et des
allocations en espces ( cash-for-care ) sont disponibles
(Da Roit et Le Bihan, 2010). Lallocation en espces
( cash-for-care ) est souvent verse directement aux
personnes et ce, sans restriction. Elles peuvent sen servir pour rmunrer les proches aidants ou des employs,
ce qui a donn lieu dans certains de ces pays au dvel-

La Revue canadienne du vieillissement 31 (1)

oppement dun march gris , constitu principalement

dimmigrants souvent clandestins. Il ny a habituellement
pas de franchise (co-paiement) mais le reste charge pour
certains services peut tre lev, notamment en institution.
Ces assurances taient lorigine finances exclusivement
par le biais de cotisations des employeurs et des employs.
En Allemagne, par exemple, les travailleurs et les employeurs ( parts gales) doivent consacrer 1,95% des salaires
cette assurance et une surprime de 0,25% est exige des
adultes de plus de 23 ans sans enfants (Gabel, 2004;
Rothgang, 2010; Schulz, 2010b). On note maintenant dans
plusieurs pays une varit des sources de financement qui
incluent limpt, comme cest le cas en France, au Japon,
en Core du Sud, au Luxembourg et en Espagne.
En France (Le Bihan et Martin, 2010), lAllocation personnalise dautonomie (APA) a t instaure
en 2002 (Loi 2001-647) faisant suite la Prestation
spcifique dpendance (PSD) cre en 1997 (Loi 97-60).
Son financement relve en partie de la Caisse nationale
de solidarit pour lautonomie (CNSA), cre en 2004
(Loi 2004-626) et mise en place en 2005. Le reste de
lAPA est assum par les dpartements via la fiscalit
locale et des transferts dimpts de ltat. La CNSA est
finance par les employeurs (abolition dun cong
fri), un pourcentage des revenus des contribuables et
une part de la contribution sociale gnrale. LAPA est
dtermine suite une valuation standardise ralise
par des quipes multidisciplinaires dpartementales
(conseils gnraux) qui recommandent un plan daide.
Ladmissibilit lAPA repose sur latteinte dun certain
niveau de dpendance (4 des 6 niveaux). Le plan daide
dtermine par lquipe dvaluation tient compte des
aides apportes par les proches et tablit les services
complmentaires mettre en place et financer. LAPA
peut tre utilise en nature ou en espces et peut tre
utilise pour rmunrer des proches (mais pas le
conjoint) qui effectuent des tches dfinies par le plan
daide selon des ententes de gr--gr, le plus souvent
avec un chque emploi-service. Une quote-part
(co-paiement ou ticket modrateur) est aussi tabli
selon les revenues de la personne et peut slever
jusqu 90% de lAPA; en 2009, ce ticket modrateur
reprsentait en moyenne 18% de lAPA total (Debout et
Lo, 2009). Le reste charge pour les usagers peut souvent
savrer lev, dautant plus que les tarifs des prestataires
ne sont pas fixs par des ententes.
Au Japon (Ikegami, 2007; Ng, 2007; Tsutsui & Maramatsu,
2005, 2007), le Kago Hoken (KH) a t instaur en
1997 dans le cadre dun processus de socialisation
des soins dont le slogan tait: Des soins par la
famille vers des soins par la socit . L encore,
ladmissibilit repose sur des critres de dpendance
(6 des 7 niveaux) tablis suite une valuation standardise rvise par un comit dexpert et ce, sans tenir

Canadian Journal on Aging 31 (1)

compte des ressources financires du bnficiaire.

Lallocation sert exclusivement rembourser les soins
dispenss par des agences prives et ne peut tre
utilise en espces ou pour rmunrer les proches. Un
gestionnaire de cas est attribu chaque bnficiaire
pour valuer les besoins, laborer le plan de soins,
courter et coordonner les services, surveiller la qualit
des prestations et rvaluer la personne. Comme en
Sude, la rmunration des proches a fait lobjet dun
dbat o les groupes fministes ont manifest leur
opposition une telle mesure. Une quote-part forfaitaire
de 10% est exige du bnficiaire. Le financement du
KH est assur par des dductions sur les pensions de
vieillesse (1/6), une prime prleve chez les travailleurs de 40 64 ans (1/3) et les taxes municipales et
nationales (1/2).
Au Luxembourg (Cellule dvaluation et dorientation
de lassurance dpendance, 2009), lAssurance dpendance a t implante en 1998 et est gre par la Caisse
nationale de sant finance par ltat, une redevance
sur llectricit et une contribution dpendance des
employs tablie sur la base du revenu. Le systme en
place dans ce petit pays est centralis avec une quipe
nationale dvaluation qui tablit le nombre dheures
de soins ncessaires. La personne est admissible si elle
ncessite plus de 3,5 heures de soins par semaine et
lallocation peut tre octroye en nature ou en espces
et peut servir rmunrer les proches, sans quote-part
du bnficiaire. Plus rcemment (2006), lEspagne
(Costa-Font et Gonzalez, 2010) a implant un systme
de protection sociale pour les personnes en situation de
dpendance et a cre lImserso, une caisse finance par
ltat, les Communauts autonomes et les municipalits.
Ladmissibilit est tablie suite une valuation
standardise ralise par une quipe locale qui classifie
les personnes selon 6 niveaux dincapacit. Lallocation
peut tre verse en espces ou en nature et peut servir
rmunrer les proches. Une quote-part du bnficiaire
est tablie selon les revenus mais elle ne peut excder
25% de lallocation. LItalie (Costa-Font, 2010) a un systme dallocation en espces dont le financement est
plutt assur par limpt. Les critres dadmissibilit
sont beaucoup plus vagues et il ny a pas dvaluation
standardise. Cette allocation peut tre utilise pour
rmunrer les proches ou des employs avec le dveloppement l aussi dun march gris important, les
badanti . La Core du Sud a aussi cr une assurance
publique pour les soins long-terme des personnes
ges en 2008 (Seok, 2010) finance par ltat et les
cotisations des salaris.
Le tableau 1 compare les principales caractristiques
de ces diffrents systmes. On retient de cette analyse
internationale, les lments suivants:

Rjean Hbert

La ncessit de crer une caisse spare pour financer les

soins long-terme;
La varit des sources de financement: impts (Sude,
Espagne), primes chez les retraits (Japon), primes chez
les travailleurs (Allemagne, Japon), surprime chez les
adultes sans enfants (Allemagne), redevances de services
publics (Luxembourg);
Limportance dune valuation standardise;
La ncessit dtablir des critres dattribution de lallocation;
La mise en place dallocations sans tenir compte des
ressources financires de la personne, mais avec souvent
une quote-part exige du bnficiaire;
Une allocation en nature ou en espces, ce qui ajoute
de la flexibilit et donne au bnficiaire une possibilit de
choisir les prestataires;
Une modulation des allocations domicile ou en institution
qui permet de favoriser le maintien domicile avec plus
ou moins dincitation;
Lutilit dun gestionnaire de cas (comme au Japon) qui
permet dvaluer les personnes, de planifier les soins requis,
de coordonner les soins et de suivre la qualit des services;
Lexistence de risques inhrents une allocation en
espces sans restriction ou contrle, en termes de cration
dun march gris ;
Des rflexions intressantes (en Sude et au Japon,
notamment) quant aux risques inhrents la rmunration
des proches, notamment pour le maintien en emploi des
femmes;
Lefficacit dune gestion locale de lallocation;
La possibilit de couvrir dautres besoins avec lallocation
comme en Allemagne: amnagement du logement, aides
techniques, produits, vacances des aidants, avantages
sociaux des aidants, rpit;
La conclusion dentente avec les prestataires pour fixer
les tarifs et ainsi contrler loffre de service et le cot
pour lusager.

Une assurance autonomie pour le

Qubec
tant donn le vieillissement important de sa population et la pandmie de maladies chroniques qui
laccompagne, le Qubec doit se doter dune assurance
autonomie afin de rpondre aux besoins des ans et de
leurs proches tout en contrlant davantage les cots
inhrents aux soins et services de longue dure. la
diffrence de plusieurs pays qui ont implant de
telles innovations sociales, le Qubec compte sur de
nombreux atouts: une valuation standardise dj en
place, une classification des besoins pour la gestion des
services, un rseau intgr de services en implantation
avec des gestionnaires de cas. Il faudrait donc crer une
assurance autonomie avec la mise en place dune
Allocation de soutien lautonomie (ASA) finance par
une Caisse dassurance pour le soutien de lautonomie
(CASA).
Cette assurance autonomie devrait rpondre aux six
principes suivants:

1,8

% PIB

Rgions
Tous ges

3,5

Non

Selon les revenus (mais

demeure minimale)
Contribution de tous les
citoyens 15 ans qui
travaillent

0,9

1,95% des revenus (max:

3675 /mois) +0,25%
pour adultes 23 sans
enfants

Non (march gris)

oui

Complmentaire

Rgions
Tous ges

1995: cration du
Pegeversicherung
(assurance
dpendance)

quipe rgionale

4 des 6 niveaux dincapacits

Complmentaire pour les lourdes

incapacits seul.

1997: cration de la Prestation

spcique dpendance (PSD);
2004: cration de l Allocation
personnalise dautonomie
(APA) et de la Caisse nationale
de solidarit pour lautonomie
(CNSA)
Dpartements
60

France

En nature ou en espces (avec

contrle)

Oui

Fixe: 10% pour tous les

Selon les revenus (peut atteindre
services
jusqu 90% de lAPA)
1/6: dductions sur pensions Contribution employeur (cong
de vieillesse; 1/3: prime
fri); 0,3% des avoirs et du
chez les 4064 ans 1/2: taxes revenu; 0,1% contribution
centrales et municipales
sociale gnralise;
Transfert de crdits
1,5
1,1

n/a

Rmunration des prestataires; LAPA nance un plan de soins

Gestionnaires de cas sont
dtermin par lquipe
chargs de faire un plan de
dvaluation
soins, de courter les services
et de sassurer de la qualit
non
Oui (sauf conjoint)

Remboursement des agences

prives de soins

Grille de 79 items: Incapacits, Grille dincapacits (AGGIR)

heures de soins, mdical.

Professionnel Rvis par

comit dexpert

6 des 7 niveaux
dindpendance

Municipalits
65 (40-64 avec conditions
griatriques)
Non

1997: cration du Kago

Hoken (Assurance des
soins long terme);
Implantation en 2000

Japon

La Revue canadienne du vieillissement 31 (1)

* PA: personnes ges; PH: personnes handicapes.

3,3

Impt

Rmunration
des aidants
Mcanisme de n/a
reddition de
comptes
Quote-part des Selon les revenus
bnciaires
(minimale)
Financement
Impt

Allocation en
espces

Allocations

Instrument

valuation

Admissibilit

Non

Municipalit
Tous ges

1988: plus de
1968: creation de
nouveaux centres
lAlgemene wet
dhbergement;
bijzondere ziektekosten
1995: cration
(AWBZ)
des soins intgrs

Allemagne

Substitutive (doit avoir

mme couverture):
10% de la population
3 niveaux dindpendance
Toutes formes
Toutes formes
6 des 7 catgories
dincapacits
dincapacits
selon le degr dincapacits
+ soins exceptionnels
(dmence)
et besoin de soins
Professionnels locaux
Professionnels
quipe nationale (Center
Medical Review Board
(care manager)
for needs Assessment)
(public) Medicproof
(priv)
Pas dinstrument
valuation globale
Instrument dvaluation
Grille mdicale unique
standardis
standardis
national (108 items;
(inclut le Barthel)
nombre dheures de soin)
En nature ou en espces
En nature surtout
En nature (choix dun En nature ou en espces
prestataire public
(75%)
(50%) ou combin
ou priv)
Introduite en 2005
Dutch Persoonsgebonden
Allocation de soins
dans certaines rgions
Budget: Peut tre utilise
(Pegegerd): Verse
seul (attendance
pour rmunrer les
directement la
allowance); Seul 0,1%
aidants
personne
des bnciaires
Non
oui
oui

Municipalits
2 systmes: PA (65)
et PH
Non

Gestion
Couverture*

Assurance
prive

1992 (Rforme
del):
dcentralisation
et rforme des
soins long terme

Historique

Pays-Bas

Sude

Danemark

Bismarkiens

Beveridgiens

Tableau 1 . Comparaison des principaux rgimes de couverture des soins de longue dure dans diffrents pays

Assurance autonomie publique

7

Canadian Journal on Aging 31 (1)

Universalit: couvrant tous les citoyens sans tenir compte
de leurs ressources financires;
Solidarit: finance publiquement partir dun mode de
taxation spcifique (impt sur le revenu ou taxe de vente)
ou de cotisations;
Capitalisation (du moins en partie): pour prvoir
laugmentation des cots lie au vieillissement de la population dans une perspective dquit intergnrationnelle;
Individualisation: allocation dtermine suite une
valuation des besoins de la personne;
Rgionalisation: gre au niveau local ou rgional pour
tenir compte du contexte;
Neutralit: sans gard au lieu de rsidence.

LASA serait un montant dont la valeur est tablie

suite lvaluation des incapacits de la personne. Les
informations permettant son calcul sont dj collectes
par les outils actuellement utiliss au Qubec. LOutil
dvaluation multiclientle (OEMC), actuellement en
place dans tout le rseau pour lvaluation des usagers
des services de maintien domicile ou en besoin
dhbergement comprend le Systme de mesure de
lautonomie fonctionnelle (SMAF) (Hbert et al., 2003).
Cet instrument value les incapacits dans 29 fonctions
couvrant les activits de la vie quotidienne et domestique,
la mobilit, la communication et les fonctions mentales.
partir de cette valuation, un systme de classification
a t dvelopp pour soutenir la gestion des services.
Ainsi, les milliards de profils dincapacits possibles
peuvent tre regroups en 14 Profils Iso-SMAF (Dubuc,
Hbert, Desrosiers, Buteau, et Trottier, 2006) qui
conditionnent chacun une offre de services et un cot.
Les Profils Iso-SMAF sont actuellement implants au
Qubec pour la gestion des tablissements et services
publics.
LASA serait donc tablie selon le Profil Iso-SMAF de
lindividu. Cette allocation serait verse en nature pour
les personnes hberges en institutions et servirait au
financement de ces tablissements. Elle serait aussi
verse en nature dans des ressources intermdiaires ou
des rsidences prives par contrat de service avec les
tablissements du rseau (achat de places). Lorsque la
personne reoit des services domicile par les tablissements publics, le financement li ces services proviendrait galement de lASA. On pourrait donc, par
ce moyen, oprationnaliser le principe voulant que
largent suit le client et assurer aux tablissements
un financement ajust aux clientles quils desservent.
Pour les autres situations, lASA prendrait la forme dune
allocation en espces pour acheter des services
dun organisme communautaire (ex: popote roulante),
dune entreprise dconomie sociale (ex.: aide aux
tches domestiques) et dorganisations prives (ex.:
services de soins et daide). LASA pourrait tre aussi
utilise pour financer les soins dispenss dans des
organisations prives desservant plusieurs personnes

Rjean Hbert

en perte dautonomie (ex. rsidences prives). Des

ententes formelles devraient tre conclues avec les
organismes prestataires pour fixer les tarifs et conditions
de prestations. Des normes, en particulier concernant
le nombre et la formation des membres du personnel
devraient tre intgrs ces ententes pour assurer
une prestation de qualit. Un processus dvaluation
priodique permettrait de sassurer du respect de ces
normes lors du renouvellement des ententes.
linstar de la France et du Luxembourg, il ne devrait
pas y avoir de diffrentiel de plafond de la PSA pour
les services domicile ou en institution. Labsence
dun diffrentiel constitue un incitatif puissant pour le
maintien domicile.
Comme cest le cas en Sude et au Japon, lASA ne
devrait pas tre utilise pour rmunrer les proches
aidants, sauf dans des situations exceptionnelles o les
services ne peuvent tre assums par un prestataire
(ex.: services de soir ou de nuit). Dans ce cas, lattribution
de lASA devrait se faire par lutilisation du Chque
emploi-service qui garantit le respect de normes
minimales de travail et le versement davantages sociaux. Des allocations libres en espces ne permettent
pas de favoriser le maintien des femmes sur le march
du travail ni dassurer des services de qualit car il ny
a pas de contrle sur la prestation. une poque o le
renforcement de la professionnalisation des prestations
est un objectif incontournable, il napparat pas opportun de rmunrer lintervention non-professionnelle.
De plus, une allocation libre en espce ouvre la voie au
travail au noir et au dveloppement dun march gris
, sans parler des risques dabus o des pressions de
membres de la famille sans scrupule peuvent amener le
versement dune allocation sans prestation effective
de services. Par contre, lASA pourrait couvrir les
mesures de rpit, les vacances de laidant ou mme les
bnfices sociaux lorsque laidant doit quitter son
emploi de faon partielle ou transitoire.
Les gestionnaires de cas qui sont actuellement
dploys dans le cadre de la mise en place des rseaux
de services intgrs aux personnes ges seraient
responsables de lvaluation continue des besoins, de
la planification des services, de la gestion de lASA
et pourraient tre impliqus dans le processus
dvaluation de la qualit des prestataires. Cela donnerait
aux gestionnaires de cas un levier important pour
mettre en place les services ncessaires. Une telle
mesure na pu tre implante dans les expriences
PRISMA (Hbert et al., 2010) et SIPA (Bland et al.,
2006), alors quelle fait habituellement partie des
lments des modles dintgration de service.
linstar du Japon et de plusieurs pays europens, une
Caisse dassurance pour le soutien de lautonomie
(CASA) devrait tre cre pour assurer le financement

Assurance autonomie publique

de lASA et des cots connexes la perte dautonomie.

Le financement des amnagements du logement et des
aides techniques devraient par exemple tre transfrs
cette caisse. La gouvernance de cette Caisse devrait
se calquer sur le modle de la Rgie des rentes, de la
Rgie de lassurance maladie, de la Commission de la
sant et scurit au travail ou de la Socit dassurance
automobile du Qubec. Cette caisse devrait financer
les besoins actuels des bnficiaires et capitaliser une
partie de son avoir pour prvoir laugmentation des
cots due au vieillissement de la population dans
une perspective dquit intergnrationnelle. Une
tanchit stricte de cette caisse devrait tre assure
pour viter que dventuels surplus soient transfrs
pour quilibrer le budget gouvernemental.
Comment financer cette caisse? Une partie du financement
est dj incluse dans le budget actuel de la sant et
des services sociaux, soit les 2,8 milliards de dollars
consacrs actuellement aux soins de longue dure. On
peut toutefois ajouter cette contribution les quelques
606 millions consacrs chaque anne aux multiples
programmes de crdits dimpts: pour maintien
domicile, pour aidants naturels, pour rpit un aidant
naturel, pour services mdicaux touchant linvalidit
(Gibeault, 2009). Ces crdits dimpts ne sont pas
attribus selon les besoins des personnes et leur valeur
est souvent conditionne par le revenu, ce qui les rend
inquitable. En plus, ils sont souvent utiliss au bnfice
des rsidences prives dhbergement qui aident leurs
rsidents complter les formulaires de demandes
souvent complexes.
Lorsquon ajoute cet effort gouvernemental, on constate
que dans les faits, 3,4 milliards de dollars en fonds
publics sont dj consacrs aux soins et services de
longue dure, soit 1,4% du PIB. Mais il faut aussi une
injection significative supplmentaire pour oprer un
rel virage vers les soins domicile. partir des
donnes dune tude ralise en Montrgie (Tousignant
et al., 2007), nous avons calcul quun investissement
de 400 millions de dollars serait ncessaire pour faire
passer le taux de rponse aux besoins de 15% 40%.
Ajoutons cela une somme de 100 millions pour
amliorer les services de radaptation et de nutrition
domicile et on obtient au total une dotation de 3,9
milliards de dollars, soit en fait prs de 2% du PIB, ce
qui est comme nous lavons vu la borne infrieure
de lvolution des dpenses dans ce secteur en 2050,
compte-tenu du vieillissement de la population. Dans
lintervalle, un tel investissement ralis immdiatement
permettrait dimprimer au systme le virage ncessaire vers les soins domicile, de diminuer le taux
dhbergement et mme de capitaliser des surplus
ventuels.

La Revue canadienne du vieillissement 31 (1)

LASA remplacerait aussi les mesures de financement

direct implantes au cours des dernires annes: allocation
directe, programme dexonration financire pour le
soutien domicile (PEFSAD). Cette simplification du
financement amliorerait sans doute laccs aux services.
Il conviendra dexaminer plus en dtails le moment
venu la faon dont seront prleves les contributions
pour la caisse: transfert de limpt ou encore utilisation
dune partie de la taxe de vente, cotisations sur les
salaires, redevances sur llectricit, etc.
Pour ceux qui prtendront que le Qubec ne peut se
permettre de payer plus pour une telle innovation
sociale, il faut raliser que nous devrons tous payer
davantage pour dventuelles pertes dautonomie, soit
par le biais de nos impts, soit par des assurances
prives, soit directement par lachat de services, soit
encore en nature par la prestation bnvole dans le rle
de proche aidant. la loterie de la perte dautonomie,
le risque est trs lev et le fardeau conomique individuel
des malchanceux trop important pour continuer dagir
aveuglment et sans prvoyance. La question est ici
dadopter la faon la plus quitable et efficace de financer
ce risque. La cration dune assurance autonomie
publique est de loin prfrable lalternative de
lassurance prive que seulement certains pourraient
se payer et qui ne couvrira que les pertes dautonomie
graves en fin dvolution. De plus, un investissement
significatif dans les soins domicile, de lordre de 500
millions de dollars se traduirait par la cration de plus
de 10 000 emplois par anne supplmentaires, ce qui a
un impact important sur lconomie, la participation
sociale et les recettes fiscales.

Conclusion
Lassurance autonomie est la condition essentielle un
financement adquat et une gestion efficiente des
soins long terme. Cest la seule faon de renverser la
prpondrance de lhbergement comme solution la
perte dautonomie. En amliorant les services aux personnes victimes dincapacits, elle agira sur lhpital,
tant en amont (diminution du recours aux urgences et
lhospitalisation) quen aval (raccourcissement des
dures de sjours et diminution des patients en attente
dhbergement). Cela permettra de diminuer la pression
exerce sur les hpitaux en leur laissant jouer leur
vritable rle de plate-forme technologique soutenant
des interventions diagnostiques et thrapeutiques
spcialises, tout en limitant les cots de sant.
Lassurance autonomie permettra aux individus et
leur famille de choisir la gamme de services dont ils
ont besoin et les prestataires quils prfrent. Elle donnera aux ans un vritable choix quant aux services
quils souhaitent, sans introduire dincitatifs indus

10

Canadian Journal on Aging 31 (1)

utiliser lhbergement en institution. Elle permettra

aussi dajuster les services lors de la perte dautonomie
sans changement de milieu de vie. Elle amliorera
lquit dans laccs aux services ncessaires pour pallier les incapacits et ce, peu importe le milieu de vie
choisi par la personne.
Si lassurance sant fut linnovation sociale du XXme
sicle dans les pays industrialiss afin de permettre tous
les citoyens dtre gaux et solidaires devant la maladie,
lassurance autonomie sera sans doute linnovation
sociale du XXIme sicle pour tendre la solidarit aux
incapacits qui accompagnent la prpondrance de
maladies chroniques associes au vieillissement des
populations.

Rfrences
Barr, N. (2010). Long-term care: A suitable case for social
insurance. Social Policy & Administration, 44(4), 359374.
Bland, F., Bergman, H., Lebel, P., Clarfield, A.M., Tousignant, P.,
Contandriopoulos, A.P., et al. (2006). A system of integrated care for older persons with disabilities in Canada:
Results from a randomized controlled trial. Journal of
Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical
Sciences, 61A, 367373.
Cellule dvaluation et dorientation de lassurance dpendance.
(2009). Lassurance dpendance: guide pratique. Luxembourg,
Luxembourg: Ministre de la scurit sociale.
Chen, J., et Millar, W.J. (2000). Les gnrations rcentes sont-elles
en meilleure sant? Rapports sur la sant, 11(4), 926.
Clair, M. (2000). Commission dtude sur la sant et les services
sociaux. Des solutions mergentes. Rapport de la Commission
dtude sur la sant et les services sociaux. Qubec, Qubec,
Canada: Gouvernement du Qubec.
Comas-Herrera, A., Wittenberg, R., et Pickard, L. (2010). The
long road to Universalism? Recent developments in the
financing of long-term care in England. Social Policy and
Administration, 44(4), 375391.
Costa-Font, J. (2010). Devolution, diversity and welfare
reform: Long-term care in the Latin rim. Social Policy
and Administration, 44(4), 481494.
Costa-Font, J., et Gonzalez, A.G. (2010). Long-term care
reform in Spain. Health Policy Development. Eurohealth,
13(1), 2022.
Da Roit, B., et Le Bihan, B. (2010). Similar and yet so different:
Cash-for-care in six European countries long-term care
policies. The Milbank Quarterly, 88(3), 286309.
Debout, C., et Lo, S.H. (2009). Lallocation personnalise
dautonomie et la prestation de compensation du handicap
au 30 juin 2009. tudes et analyses DREES, 710, 16.
Doty, P., Cohen, M.A., Miller, J., et Shi, X. (2010). Private
long-term care insurance: Value to claimants and impli-

Rjean Hbert
cations for long-term care financing. The Gerontologist,
50(5), 613622.
Dubuc, N., Hbert, R., Desrosiers, J., Buteau, M., et Trottier, L.
(2006). Disability-based classification system for older
people in integrated long-term care services: The
Iso-SMAF profiles. Archives of Gerontology and Geriatrics,
42, 191206.
Fernandes, N., et Spencer, B.G. (2010). The private cost of
long-term care in Canada: Where you live matters. Canadian
Journal on Aging, 29(3), 307316.
Finkelstein, A., et McGarry, K. (2003). Private information and
its effect on market equilibrium: New evidence from LTC
market. Washington, DC: NBER WP 9957.
Gabel, M. (2004). Linvitable rforme de lassurance dpendance. Bulletin conomique du CIRAC, 68.
Gibeault, A. (2009). La scalit, les soins de longue dure et le maintien
domicile. Sherbrooke, Qubec, Canada: Universit de
Sherbrooke.
Hbert, R. (2003). Oui aux services domicile, mais noublions
pas les personnes ges. ditorial: Perspectives sur le
Rapport de la Commission Romanow. Canadian Journal on
Aging/La Revue canadienne du vieillissement, 22(1), 1112.
Hbert, R. (2010a). Home care: From adequate funding to
integration of services. Health Care Papers, 10(1), 6869.
Hbert, R. (2010b). An urgent need to improve life conditions
of seniors. Journal of Nutrition, Health and Aging, 14(8),
711714.
Hbert, R. (2011). Public Long-Term Care Insurance: A way
to ensure sustainable continuity of care for frail older
people. Health Care Papers, 11(1), 6975.
Hbert, R., Desrosiers, J., Dubuc, N., Tousignant, M.,
Guilbeault, J., et Pinsonnault, E. (2003). Le systme de
mesure de lautonomie fonctionnelle (SMAF). La Revue
de griatrie, 28(4), 323334.
Hbert, R., Dubuc, N., Buteau, M., Desrosiers, J., Bravo, G.,
Trottier, L., et al. (2001). Resources and costs associated
with disabilities of elderly people living at home and in
institutions. Canadian Journal on Aging, 20(1), 121.
Hbert, R., Rache, M., Dubois, M.-F., Gueye, N.R., Dubuc,
N., Tousignant, M., et the PRISMA Group. (2010). Impact
of PRISMA, a coordination-type integrated service
delivery system for frail older people in Quebec (Canada):
A quasi-experimental study. The Journals of Gerontology.
Series B, Psychological Sciences and Social Sciences, 65B,
107118.
Huber, M., Rodrigues, R., Hoffmann, F., Gasior, K., et Marin,
B. (2009). Facts and gures on long-term care: Europe and
North America. Vienna, Austria: European Centre for
Social Welfare Policy and Research.
Ikegami, N. (2007). Rationale, design and sustainability of
Long-Term care insurance in Japan In retrospect. Social
Policy and Society, 6(3), 423434.

Assurance autonomie publique

Jol, M.E., et Dufour-Kippelen, S. (2002). Financing systems
of care for older persons in Europe. Aging Clinical and
experimental research, 14(4), 293299.
Kemper, P., Komisar, H.L., et Alecxih, L. (2005). Long-Term
Care over an uncertain future: What can current retirees
expect? Inquiry, 42, 335350.
Lafortune, G., Balestat, G., et the Disability Study Expert
Group Members. (2007). Trends in severe disability among
elderly people: Assessing the evidence in 12 OECD countries
and the future implications. OECD Health Working Papers
No. 26. Paris: OECD Publishing.
Lafortune, L., Bland, F., et Bergman, H. (2008). Fragilit,
incapacit et dpendance des personnes ges: Comment
complter larchitecture du systme de sant? In F. Bland,
A.P. Contandriolpoulos, A. Quesnel-Valle, & L. Robert
(Eds.), Le priv en sant: les discours et les faits. Montral,
Qubec, Canada: Les Presses de lUniversit de Montral.
Le Bihan, B., et Martin, C. (2010). Reforming long-term care
policy in France: Private-public complementarities.
Social Policy and Administration, 44(4), 392410.

La Revue canadienne du vieillissement 31 (1)

11

Rochon, M. (2002). Vieillissement dmographique et

dpenses de sant et de prise en charge de la dpendance au Qubec, 1981-2051. Sant, socit et solidarit, 2,
155171.
Rothgang, H. (2010). Social insurance for long-term care:
An evaluation of the German model. Social Policy and
Administration, 44(4), 436460.
Schulz, E. (2010a). The long-term care system in Denmark.
Discussion Papers No. 1038. Berlin, Germany: German
Institute for Economic Research (DIM Berlin).
Schulz, E. (2010b). The long-term care system in Germany.
Discussion papers No. 1039. Berlin, Germany: German
Institute for Economic Research (DIM Berlin).
Schut, F., et Van den Berg, B. (2010). Sustainability of
comprehensive universal long-term care insurance in
the Netherlands. Social Policy and Administration,
44(4), 411435.
Seok, J.E. (2010). Public long-term care insurance for the
elderly in Korea: Design, characteristics, and tasks.
Social Work in Public Health, 25, 185209.

Le Goff, P. (2003). Home Care, and caring for persons suffering

from a long-term loss of independence: A funding model for
Canada. Ottawa, Ontario, Canada: Parliamentary Research
Branch of the Library of Parliament.

Stuart, M., et Weinrich, M. (2001). Home- and community-based

long-term care: Lessons from Denmark. The Gerontologist, 41(4), 474480.

Manton, K.G., Gu, X., et Lamb, V.L. 2006. Change in chronic

disability from 1982 to 2004/2005 as measured by long-term
changes in function and health in the US elderly population. Proceedings of the National Academy of Sciences of the
United States of America 103(48):1837418379

Tousignant, M., Dubuc, N., Hbert, R., et Coulombe, C.

(2007). Home-care programmes for older adults
with disabilities in Canada: How can we assess the
adequacy of services provided compared with the
needs of users? Health and Social Care in the Community,
15(1), 17.

Mnard, J. (2005). Comit de travail sur la prennit du systme

de sant et de services sociaux du Qubec. Pour sortir de
limpasse: la solidarit entre les gnrations. Rapport du
Comit de travail sur la prennit du systme de sant et
de services sociaux du Qubec. Qubec, Qubec, Canada:
Gouvernement du Qubec.

Tousignant, M., Hbert, R., Dubuc, N., Simoneau, F.,

et Dieleman, L. (2003). Application of a case-mix
classification based on the functional autonomy of the
residents for funding long-term care facilities. Age and
Ageing, 32(1), 6066.

Ng, G.T. (2007). Learning from Japanese experience in aged

care policy. Asian Social Work and Policy Review, 1, 3651.
OECD. (2006). Projecting OECD Health and Long-term Care Expenditures: What are the main drivers? OECD Economics Department Working Papers, No. 477. Paris: OECD Publishing.
OECD. (2010). Health Data 2010. Statistics and indicators for 30
countries. Paris: OECD.
Pestieau, P., et Ponthire, G. (2010). Long-term care insurance
Puzzle. Working Paper No. 2010-14. Paris: School of Economics.

Trydegard, G.B., et Thorslund, M. (2010). One uniform welfare

state or a multitude of welfare municipalities? The
evolution of local variation in Swedish elder care. Social
Policy and Administration, 44(4), 495511.
Tsutsui, T., et Maramatsu, N. (2005). Care-needs certification
in the long-term care insurance system in Japan. Journal
of the American Geriatrics Society, 53, 522527.
Tsutsui, T., et Maramatsu, N. (2007). Japans universal long-term
care system reform of 2005: Containing costs and
realizing a vision. Journal of the American Geriatrics Society,
55, 14581463.