DIABETES MELLITUS

Integrantes
Colagioia, Lucio
Ghiglione, Carla
Gioffr, Valeria
Hollman, Luca
Laurito, Luis Ignacio
Recalt, Micaela
INTRODUCCIN
La diabetes mellitus es un trastorno metablico crnico caracterizado por una
concentracin sangunea de glucosa elevada, o hiperglucemia (glucosa plasmtica
en ayunas >126mg/dL o glucosa plasmtica > a 200mg/dL, 2 horas despus de
una comida). Est causada por una deficiencia de insulina (tipo I), una resistencia
insulnica (tipo II) o una combinacin de ambas.
La insulina es una hormona peptdica producida en el pncreas que permite que la
glucosa de los alimentos entre a las clulas del cuerpo donde se convierte en la
energa necesaria para que funcionen los msculos y los tejidos.
Existen tres tipos principales de diabetes:

Diabetes de tipo I: se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina

que se debe a la destruccin autoinmunitaria de las clulas b pancreticas.
Las personas con este tipo de diabetes necesitan insulina todos los das
para controlar los niveles de glucosa en sangre. Sin insulina, una persona
con diabetes de tipo I muere. Esta enfermedad suele desarrollarse
repentinamente,

los ms

afectados

suelen

ser jvenes

(nios

adolescentes), siendo determinantes, la predisposicin gentica, la

exposicin a un factor ambiental como una infeccin vrica y/o la dieta en
los primeros aos de vida.

Diabetes tipo II: se acompaa de resistencia a la insulina (que precede a la

diabetes establecida) y de una alteracin de la secrecin de insulina, ambos
factores son importantes en la patogenia. Por lo general se desarrolla en
adultos y si bien no se conocen las causas del desarrollo hay varios

factores de riesgo importante, como: obesidad, mala alimentacin,

sedentarismo, edad avanzada, antecedentes familiares, grupo tnico y la
alta glucosa en sangre durante el embarazo que afecta el feto.

Diabetes gestacional: se produce debido a que la accin de la insulina es

bloqueada, probablemente por las hormonas producidas por la placenta,
provocando insensibilidad a la insulina. Normalmente desaparece despus
del nacimiento.

FISIOPATOLOGA
Las manifestaciones clnicas de la diabetes se deben a las alteraciones
metablicas que ocasiona la falta de insulina. Estas alteraciones son
fundamentalmente:
- Disminucin de la glucosa celular y aumento de su produccin, alcanzndose
niveles de hasta 1200mg/dL.
- Movilizacin de la grasa.
- Prdida de protenas corporales, especialmente las musculares.
Las consecuencias en los principales tejidos y rganos son:
En el tejido adiposo disminuye la sntesis de triglicridos por falta de cidos
grasos procedentes de hgado y por falta de glucosa para la re-esterificacin; al
mismo tiempo, tiene lugar un aumento de la liplisis por estimulacin de la lipasa
producida por la falta de insulina y el aumento del glucagn.
En el msculo la sntesis de protenas desciende por falta de aminocidos
procedentes de la glucosa y aumenta la degradacin de protenas debido a la
escasez de insulina y al incremento de glucocorticoides.
En el hgado se sintetiza menos glucgeno por falta de insulina y aumento de
glucagn. Esta hormona tambin produce aumento de la gluconeognesis a partir
de los aminocidos liberados del msculo ya que disminuye la concentracin de
fructosa 2- 6 bifosfato, activador de la gluclisis y de la gluconeognesis.
SIGNOS

La hiperglucemia se debe a una sntesis heptica y una disminucin de la

captacin de glucosa y la sntesis de glucgeno. Cuando se supera el umbral renal
de la reabsorcin de glucosa, sta se vierte a la orina (glucosuria) lo que provoca
diuresis osmstica (poliuria) y deshidratacin, sed y aumento de la ingestin de
lquidos (polidipsia). Adems, el dficit energtico producto

de la patologa

conlleva a un aumento en la ingestin de alimentos (polifagia)

La deficiencia de insulina origina emaciacin debido al aumento de la degradacin
y la disminucin de la sntesis de protenas. La cetoacidosis diabtica es una
urgencia mdica. Aparece cuando, por falta de insulina, se produce una
degradacin acelerada de las grasas a acetilCoA, que, en ausencia de un
metabolismo hidrocarbonado aerbico, se convierte en acetoacetato y hidroxibutirato (que causan acidosis) y acetona (una cetona).
Los transtornos metablicos en la diabetes dan lugar a varias complicaciones,
generalmente al cabo de muchos aos. Muchas de ellas se deben a una
angiopata, que puede afectar a vasos grandes (macroangiopata) o pequeos
(microangiopata). La disfuncin del endotelio vascular es un hecho precoz y
fundamental

en

el

desarrollo

de

las

complicaciones

vasculares.

La

macroangiopatia consiste en ateromatosis acelerada. La microangiopata afecta

especialmente la retina, rin y nervios perifricos. La diabetes mellitus es la
causa ms frecuente de insuficiencia renal crnica. La hipertensin arterial
coexistente favorece el deterioro renal progresivo y su tratamiento reduce la
progresin de la nefropata diabtica y el riesgo de infarto de miocardio.
TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
La dieta y el ejercicio sern parte fundamental del tratamiento de la diabetes. Las
recomendaciones dietticas debern adaptarse a cada individuo para conseguir
los objetivos generales del tratamiento. En este sentido hay que considerar que la
obesidad es muy frecuente en los diabticos tipo 2 y, por tanto, uno de los
principales objetivos ser la reduccin ponderal. El contenido calrico de la dieta
deber ajustarse en cada individuo en funcin de su ndice de masa corporal y de
la actividad fsica que desempee habitualmente. En cuanto a la proporcin de

nutrientes de la dieta, se recomienda que las protenas constituyan el 10-20% del

total de las caloras ingeridas, y las grasas menos del 30%, con menos del 10% de
grasas saturadas. En cuanto a los hidratos de carbono, debe darse ms
importancia a la cantidad total ingerida que a la procedencia de los mismos, pero
deberan evitarse los de absorcin rpida.
El ejercicio fsico, adems contribuye a prevenir el desarrollo de diabetes durante
la vida adulta. En los pacientes con una diabetes tipo 2 el ejercicio moderado y
regular (30 min/da) es muy beneficioso, puesto que disminuye la glucemia al
aumentar la sensibilidad a la insulina, mejora el perfil lipdico, reduce la presin
arterial, contribuye a la reduccin ponderal y mejora el estado cardiovascular
(disminucin de la frecuencia cardaca en reposo, aumento del volumen sistlico y
disminucin del trabajo cardaco). Adems, proporciona una mejor sensacin de
bienestar y calidad de vida.
El principal inconveniente del ejercicio en los pacientes diabticos es la
hipoglucemia, que puede ocurrir varias horas despus y debe condicionar el ajuste
de la pauta teraputica. Adems, en los pacientes con diabetes tipo 1 con mal
control metablico, y en especial tras un ejercicio anaerbico, puede producirse
una descompensacin hiperglucmica o incluso cetosis. Al margen de las
alteraciones en el metabolismo de la glucosa, el ejercicio fsico puede comportar
otros riesgos que se detallan en la tabla siguente. Por tanto, el programa de
ejercicio debe planificarse de
forma individual en funcin de
la

capacidad

fsica

del

paciente y de los riesgos

potenciales.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

La dieta generalmente hipocalrica por la frecuencia de obesidad asociada y un
programa de ejercicio regular sern los pilares fundamentales del tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2. Cuando no se logra un control metablico aceptable, ya
sea porque el paciente no se adapta al cambio de estilo de vida, o bien porque, a
pesar de cumplir la dieta y realizar ejercicio de forma regular, no se alcanzan los
objetivos teraputicos, debe iniciarse el tratamiento farmacolgico.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Se utilizan hipoglicemiantes o antidiabticos orales (conjunto heterogneo de
drogas que se caracterizan por producir una disminucion de los niveles de
glucemia luego de su administracion por va oral) o insulina exgena.
Los frmacos destinados al tratamiento de las diabetes abarcan 4 familias de
drogas bien definidas:
Sulfonilureas
Biguanidas-Metformina
Tiazolidinedionas
Inhibidores de las alfa-glucosidasas
SULFONILUREAS (SU): A nivel pancretico, las SU estimulan la segunda fase
de secrecin de insulina por parte de las clulas beta pancreticas, es decir, la
liberacin de la insulina preformada. As pues, para que las SU puedan ejercer su
accin es necesaria la presencia de una masa crtica de clulas beta con
capacidad insulinosecretora. Por tanto, las SU no sern efectivas en pacientes
pancreatectomizados o con diabetes mellitus tipo 1. Las SU ejercen su accin a
travs de unos receptores de alta afinidad situados en las clulas beta
pancreticas. La unin a estos receptores inhibe la apertura de los canales de
potasio ATP-sensibles y evita la salida de potasio de la clula, desencadenando la

despolarizacin de la membrana celular. Como consecuencia se abren los canales

del calcio, aumenta el contenido intracelular de calcio y su unin a la calmodulina
que, en definitiva, producira la contraccin de microfilamentos y la exocitosis de
los grnulos de insulina (Fig.1).
Fig. 1: Mecanismo de accin de
las sulfonilureas (SU) a nivel
pancretico. El receptor de las
SU regula la apertura y cierre
de los canales de K+ y contiene
unos

puntos

de

unin

especficos para ATP, SU y

repaglinida.

Las

SU

se

consideran

frmacos de primera eleccin para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

cuando no existe sobrepeso asociado, siempre que no se alcancen los objetivos
teraputicos mediante un programa individualizado de dieta y ejercicio. Las SU de
segunda generacin son las ms utilizadas y no existe ninguna que supere
claramente a las dems, por lo que quizs es ms importante emplear el
preparado con el que el mdico est ms familiarizado. Se aconseja empezar el
tratamiento con pequeas dosis para evitar la hipoglucemia (generalmente medio
comprimido) y aumentar a intervalos semanales hasta que se haya obtenido un
buen control metablico o se haya alcanzado la dosis mxima recomendada.
Cuando se obtiene una respuesta adecuada debera revisarse la posibilidad de
reducir las dosis y, en caso de precisar dosis bajas, es probable que se consiga
tambin un buen control slo con dieta. Si no se obtiene un buen control
glucmico con la dosis mxima de la SU utilizada, puede intentarse un tratamiento
combinado con metformina, o bien pasar a tratamiento insulnico.
BIGUANIDAS: a diferencia de las SU, no estimulan la secrecin de insulina por
las clulas beta pancreticas. Por tanto, de forma estricta no pueden considerarse

agentes hipoglucemiantes ya que slo disminuyen la glucemia en los pacientes

diabticos. Su principal mecanismo de accin reside en reducir la produccin
heptica de glucosa al disminuir tanto la gluconeognesis como la glucogenlisis.
Tambin aumentan la captacin de glucosa por parte del msculo esqueltico.
Uno de los frmacos que pertenecen a esta familia es la metformina que favorece
la accin de la insulina en el tejido muscular a mltiples niveles: aumenta el
nmero de receptores y la afinidad de la insulina por su receptor, facilita el
transporte de glucosa a travs de un aumento de la expresin o actividad del
GLUT-4 y estimula el metabolismo no oxidativo de la glucosa, lo que se traduce en
un aumento de los depsitos de glucgeno. Est claro que la metformina mejora la
sensibilidad a la insulina y es una frmaco de primera eleccin cuando la
resistencia a la insulina es el mecanismo predominante en la etiopatogenia de la
diabetes.

Cabe

mencionar que la incidencia de acidosis lctica con el uso de metformina es de

tres casos por 100.000 habitantes/ao, cifra similar a la tasa de fallecimientos por
hipoglucemia atribuidos a la glibenclamida. Dada su eficacia y seguridad, la
metformina es actualmente la nica biguanida recomendable para el uso
teraputico. Es el frmaco de primera eleccin en los diabticos tipo 2 con
sobrepeso, ya que en estos casos generalmente predomina la insulinorresistencia
sobre el dficit de insulinosecrecin. Evidentemente, slo se indicar si no se

consiguen los objetivos teraputicos tras efectuar dieta y un programa de ejercicio

adecuados. Si tras alcanzar la dosis mxima no se consiguen los objetivos
teraputicos, puede asociarse a SU o a secretagogos de accin rpida
(repaglinida o nateglinida). Aunque esta asociacin ha demostrado ser muy eficaz,
debido al carcter progresivo de la diabetes, con el paso del tiempo ir
empeorando la capacidad de secrecin de la clula beta y muchos pacientes
requerirn insulina. En estos casos, y siempre que exista cierta capacidad de
secrecin de insulina, es preferible mantener la terapia combinada con frmacos
orales y aadir insulina en una dosis nocturna administrada antes de
dormir (bedtime). Otra opcin sera suspender el tratamiento con secretagogos y
seguir el tratamiento con metformina e insulina.
Abordaje teraputico:
a

Los secretagogos de accin rpida son la

repaglinida y la nateglinida
b
De momento las tiazolidinadionas (TZD) an no
pueden prescribirse en monoterapia
c
Se realizar en funcin de las caractersticas del
paciente. As, por ejemplo, si predomina la
hiperglucemia basal y el paciente estaba tratado
con

sulfonilureas

(SU),

puede

aadirse

metformina (MET); en cambio, si el paciente sigue

tratamiento con MET y el mal control es a
expensas

de

picos

hiperglucmicos

posprandiales, debera aadirse un secretagogo o

un inhibidor de las alfa-glucosidasas
d
Se recomienda iniciar el tratamiento insulnico en
monodosis nocturna.

TRATAMIENTO COMBINADO DE FRMACOS ORALES

Hasta en un 30% de los casos se produce una respuesta insuficiente a cualquiera
de los frmacos anteriormente mencionados antes de los 3 meses de haber
iniciado el tratamiento. Esto se conoce como fallo primario.
Es ms frecuente en los diabticos con importante hiperglucemia basal y sus
principales causas son la falta de cumplimiento diettico y/o la escasa reserva
insulnica motivada por una alteracin severa de la capacidad insulinosecretora de
las clulas beta pancreticas. En otras ocasiones los pacientes dejan de
responder despus de llevar por lo menos 6 meses de buen control metablico,
que se conoce como fallo teraputico secundario.
Esto refleja el deterioro progresivo de la capacidad de secrecin de insulina por la
clula beta y forma parte de la evolucin natural de la diabetes mellitus tipo 2. Es
importante distinguir entre fallo secundario verdadero y una prdida transitoria de
efectividad de los frmacos orales por una enfermedad intercurrente ya que, en
este caso, puede volver a obtenerse un buen control con terapia oral tras un
tratamiento temporal con insulina.
Ante el fracaso primario o secundario existe la opcin de la terapia combinada, ya
sea con otros frmacos orales o con insulina, cuyo fundamento es aprovechar el
efecto sinrgico o complementario que presentan en sus mecanismos de accin.
Adems de mejorar el control glucmico, el tratamiento combinado permite reducir
las dosis de los frmacos empleados en monoterapia, lo que puede minimizar los
efectos secundarios. La eleccin del segundo frmaco oral debe realizarse tras
analizar las principales causas que condicionan el mal control metablico y
siempre considerando las caractersticas individuales del paciente.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1
La administracin de insulina constituye el tratamiento fundamental de la diabetes
mellitus tipo 1.
La insulinoterapia puede dividirse en convencional e intensiva. La insulinoterapia
convencional comprende el uso de una o dos inyecciones de insulina (en
ocasiones ms), autoanlisis glucmico espordico y escasa modificacin de la
pauta de insulina por el paciente en funcin de la glucemia, o de variaciones en la
dieta o en la actividad fsica.

La insulinoterapia intensiva comprende un rgimen diettico y ejercicio fsico

programado e individualizado, mltiples dosis de insulina (3-4 inyecciones/da),
autocontrol glucmico frecuente (4-7 autoanlisis/da) y, especialmente, la
modificacin de las dosis de insulina en relacin con cambios glucmicos,
dietticos y en la actividad fsica.
La dosis media de insulina a emplear es muy variable (0,2-1 U/kg/da) ya que
depender tanto de la secrecin endgena de insulina (prcticamente nula en
pacientes con diabetes tipo 1 y variable en pacientes tipo 2) como de la presencia
de insulinorresistencia. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas (0,30,5 U/kg/da) en una o dos inyecciones/da de insulina de accin intermedia e ir
aumentando la dosis total y/o modificar el tipo de insulina utilizada en funcin del
perfil glucmico obtenido. En los pacientes diabticos tipo 1 se recomienda
emplear desde el inicio una pauta de 3-4 inyecciones/da combinando insulina de
accin rpida e intermedia.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL
Una vez diagnosticada, la diabetes gestacional ser tratada principalmente
mediante la dieta, puesto que los hipoglucemiantes orales estn contraindicados
durante la gestacin. El objetivo de este tratamiento es la regulacin del
metabolismo materno y el desarrollo normal del embarazo y del parto.
Es importante tener en cuenta la necesidad de ganancia de peso de la madre
gestante, sobre todo a lo largo del segundo y el tercer trimestre (350-400gr
semanales); por ello, el aporte calrico deber ser aproximadamente de 30-40 kcal
por kg de peso y da.
Para que la mujer pueda llevar un control de la glucemia se le proveer de un
medidor de glucemia con el que debe realizarse un autoanlisis domiciliario. Con
este aparato, la paciente podr obtener los datos de su nivel glucmico y podr
compararlos con el valor ideal; si este ltimo valor es superado dos o ms veces
en el transcurso de una o dos semanas, se proceder a instaurar un tratamiento
insulnico. La insulinoterapia se aplica solo en aquellas pacientes que no
responden adecuadamente a la dieta.

PERFIL FARMACOCINTICO
METFORMINA
Las biguanidas y sus derivados son administrados va oral y absorbidos por la
mucosa digestiva. En la sangre estn en forma libre activa y se fijan a diferentes
tejidos (tubo digestivo, hgado y rin). Aproximadamente el 90% de la droga
absorbida es eliminada sin modificar por va renal dentro de las primeras 24 horas
siendo la secrecin tubular la principal ruta de eliminacin con una vida media de
eliminacin plasmtica de aproximadamente 6,2 horas. En sangre, la vida media
de eliminacin es de aproximadamente 17,6 horas, sugiriendo que la masa de
eritrocitos podra ser un compartimiento de distribucin.
SULFONILUREAS
Las sulfonilureas se absorben bien tras su administracin oral y la mayora de
ellas alcanzan concentraciones plasmticas mximas en 2-4 horas. Su duracin
de accin es variable. Todas se unen intensamente a la albumina plasmtica y
presentan interacciones con otros frmacos (p. ej., salicilatos y sulfamidas) que
compiten por esos lugares de unin. La mayora de las sulfonilureas (o sus
metabolitos activos) se excretan con la orina, por lo que su efecto es mayor en
ancianos y en pacientes con insuficiencia renal. La mayor parte de las
sulfonilureas atraviesan la placenta y pasan con facilidad a la leche materna; como
consecuencia de ello, su administracin est contraindicada durante el embarazo
y la lactancia cuando se utilizan, si fueran necesarias, modificaciones de la dieta e
insulina.
INSULINA
La insulina se degrada por acciones de las enzimas digestivas y, por tanto, debe
administrarse por va parenteral, generalmente subcutnea, aunque tambin
intravenosa y, en ocasiones, intramuscular en urgencias. Puede aplicarse por via
intraperitoneal en diabticos con insuficiencia renal terminal tratados mediante
dilisis peritoneal ambulatoria. Una vez absorbida, la insulina presenta una
semivida de eliminacin de unos 10 minutos. Se inactiva enzimticamente en el

hgado y el rin y el 10% se excreta con la orina. La insuficiencia renal reduce las
necesidades de insulina.

MONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE

PROTENAS GLICOSILADAS
Las protenas reaccionan espontneamente en sangre con la glucosa para formar
derivados glicosilados. Esta reaccin se produce lentamente en condiciones
fisiolgicas y sin la participacin de enzimas. El alcance de la glicosilacin de
protenas est controlado por la concentracin de glucosa en sangre y por el
nmero de grupos amino reactivos presentes en la protena que estn accesibles
para que reaccione la glucosa. Todas las protenas con lugares reactivos pueden
estar glicosiladas y la concentracin de las protenas glicosiladas que pueden
medirse en sangre es un marcador de la fluctuacin de las concentraciones de
glucosa en sangre durante un cierto perodo. Desde el punto de vista del
diagnstico clnico tienen inters las protenas glicosiladas que tienen una vida
ms prolongada en sangre, ya que reflejan la exposicin de estas protenas a la
glucosa en perodos ms prolongados.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
En trminos muy simples podemos decir que la hemoglobina glicosilada, HbA1c o
simplemente A1c, es un examen que permite una visin en retrospectiva del
control de la diabetes. As como una glicemia capilar es una foto del momento, la
A1c es la pelcula de los ltimos 3 meses aproximadamente. Los glbulos rojos
que circulan en la sangre contienen una protena llamada hemoglobina. La
glucosa, que tambin circula en la sangre, tiene dentro de sus caractersticas el
poder adherirse a la hemoglobina del glbulo rojo y as se queda con l durante su
promedio de vida, que es de ms o menos 90 a 120 das. Entonces lo que hace el
examen de hemoglobina glicosilada es justamente medir la cantidad de glucosa
adherida a los glbulos rojos. El resultado se expresa en un porcentaje (%) que
finalmente indica el nivel promedio de glicemias durante el trimestre anterior a la
prueba.
Un valor de hemoglobina glicosilada menor o igual al 6% es normal. Los siguientes
son los resultados cuando la hemoglobina glicosilada se usa para diagnosticar
diabetes:
Normal: menos de 5.7 %

 Prediabetes: 5.7 a 6.4%

Diabetes: 6.5% o ms
FRUCTOSAMINA
Las protenas glicosiladas (fructosaminas) se forman por enlace covalente de la
glucosa con residuos lisina de las protenas sanguneas dando lugar a bases de
Schiff que en una segunda etapa son transformadas irreversiblemente en
cetoaminas (fructosaminas).
La albmina es el principal componente de las protenas plasmticas, por lo que la
medida de albmina glicosilada puede actuar tambin como marcador para
monitorizar la glucosa en sangre, utilizndose como medicin retrospectiva de la
concentracin media de glucosa en sangre en un perodo de 1 a 3 semanas.
La interpretacin de esta medicin depender de la velocidad del metabolismo de
la albmina glicosilada que se altera en varias afecciones mdicas.
La prueba de Fructosamina no sustituye a los chequeos de glucosa en sangre
(monitoreo de glucemias) que toda persona con diabetes debe realizarse todos los
das
Los valores de fructosamina se expresan en m/L y los valores normales oscilan
entre 1.8 a 2.8 mmol/L.
Se diferencia de la HbA1c en el hecho de que la glicacin en vez de la
hemoglobina se hace en la albmina presente en el torrente sanguneo. La
albmina glicada es una alternativa til en los casos en donde se sabe que el
paciente puede tener falsos resultados con la HbA1c, como puede ser en
pacientes con hemoglobinopatas u otras anemias hemolticas en donde
caractersticamente se reduce la vida media del eritrocito. Tiene como problemas
el que no est estandarizada, como s lo est la HbA1c, no est disponible en los
laboratorios clnicos de rutina y que slo refleja el estado de glucosa de las dos a
tres semanas previas, cuando la HbA1c refleja la glucemia media del individuo en
los tres a cuatro meses previos a la toma de la muestra. La albumina glicada
puede estar modificada en pacientes con enfermedades digestivas perdedoras de
protenas o en pacientes sometidos a dilisis peritoneal. La albmina glicada es
una buena opcin para los pacientes diabticos con falla renal crnica debido a
que no se modifica ni por la anemia ni por el uso de eritropoyetina, adems de que

su concentracin se correlaciona positivamente con el grado de la severidad de la

insuficiencia renal.
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
Fundamento: cuando un paciente tiene la glucemia a niveles mayores de lo
normal, no significa que el paciente sea diabtico. Las pruebas de tolerancia a la
glucosa son una de las herramientas empleadas para diagnosticar esta
enfermedad.
La prueba de tolerancia a la glucosa oral (TGO) se utiliza, en el caso de mujeres
embarazadas, en bsqueda de diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 del
embarazo; tambin se puede utilizar en casos en los que se sospeche la
presencia de diabetes (por ejemplo debido a una tendencia gentica en el
paciente) a pesar de una glucemia en ayunas normal.
Este ensayo consiste en hacerle ingerir al paciente una solucin de glucosa (75g
en 375ml de agua) luego de haber realizado una medicin de la glucosa basal en
ayunas. No debe tardar ms de 7min en ingerirla. Luego se realizaran mediciones
de la glucemia a los 30, 60 y 120 minutos luego de que haya ingerido la solucin.
Valores normales de la TGO: Los valores sanguneos normales para una prueba
de tolerancia a la glucosa oral con 75 gramos utilizada para detectar diabetes tipo
2 son:

Ayunas: 60 a 100 mg/dL

1 hora: menos de 200 mg/dL
2 horas: menos de 140 mg/dL.

Si a las 2 horas encuentro valores entre 140 y 200 mg/dL se considera que existe
deterioro en la tolerancia a la glucosa (algunas veces llamada prediabetes). Este
grupo est en mayor riesgo de desarrollar diabetes. Un nivel por encima de 200
mg/dL es un signo de diabetes mellitus.
ENSAYOS CLNICOS

ENSAYO

QUE

COMPARA

LA

EFICACIA

DE

MONOTERAPIAS

HIPOGLUCEMIANTES

EFICACIA DE BIGUANIDAS (METFORMINA):

Su eficacia es similar a la de las SU, consiguiendo reducciones de la HbA1c entre
1.5 y 2%, pero sin producir aumento de peso ni hipoglucemias, asocindose
adems a reducciones de presin arterial, triglicridos y lipoprotenas de baja
densidad (LDL). En algunos estudios incluso se ha observado una ligera reduccin
de peso. Adems, es el nico frmaco que ha demostrado una reduccin
significativa de las complicaciones macrovasculares en el grupo de pacientes
con sobrepeso. En un estudio se determin que un 85% de los pacientes
consiguen la mxima reduccin de HbA1c (2%) con dosis de 2000 mg, sin
obtenerse reducciones adicionales cuando se llega a los 2500 mg.

EFICACIA DE SULFONILUREAS (SU):

Son frmacos muy eficaces, consiguiendo reducciones de la HbA1c del 1.5 al 2%.
Actualmente, no existen diferencias significativas en el control glucmico, a dosis
equipotentes, entre las distintas SU que permitan recomendar unas sobre otras.
Se evidenci que mediante el control intensivo de la glucemia con SU se
consegua una reduccin significativa de las complicaciones microvasculares,
pero no se observaron diferencias significativas en cuanto a la aparicin de
complicaciones macrovasculares y mortalidad. Las SU ms utilizadas en nuestro
pas son: glibenclamida, gliclazida y glimepirida. La glibenclamida es la ms
potente y, por tanto, la que presenta mayor riesgo de hipoglucemias e
hiperinsulinemia
En cuanto a la dosificacin de las SU, cabe destacar que la mayor parte de ellas
alcanzan el mximo de su efecto hipoglucemiante con dosis menores a las usadas
habitualmente y en contra de lo que cabra esperar, cuando se superan estas
dosis, se observa una menor secrecin de insulina y un empeoramiento del control
glucmico
ENSAYO QUE COMPARA LA EFICACIA DE DOS HIPOGLUCEMIANTES
COMBINADOS
Dos estudios aleatorizados y realizados a doble ciego que involucraron a 1 274
pacientes evaluaron la efectividad del tratamiento combinado de metformina y
glibenclamida (reunidos en un mismo comprimido) en pacientes con diabetes tipo
2 controlados en forma insuficiente con dieta y ejercicio fsico. En estos estudios
se observ que la reduccin en los niveles plasmticos de hemoglobina
glicosilada (HbA1c) fue mayor en el grupo que recibi el tratamiento combinado
frente a aquellos tratados con monoterapias. Tambin se observ que la secrecin
de insulina posprandial era significativamente mayor en los pacientes que
recibieron el tratamiento combinado, a pesar de que la dosis del secretagogo
(glibenclamida) era menor que la incluida en la monoterapia (2.8 mg vs. 5.3 mg).
Segn los autores, esta mejora en la secrecin se debi, por un lado, a la

recuperacin de la funcin de las clulas beta del pncreas y, por otro, a la

normalizacin de los niveles de glucemia que permiti mitigar el efecto txico de
la hiperglucemia prolongada sobre el pncreas (glucotoxicidad).
Participaron del estudio hombres y mujeres de entre 20 y 75 aos con diagnstico
de diabetes tipo 2 en los ltimos 5 aos. Los participantes se encontraban en
tratamiento con dieta y ejercicio y deban tener niveles de HbA1c mayores de
6.7% pero menores de 9.5%. En su mayora no haban sido tratados con
frmacos o si los haban recibido haban sido suspendidos al menos 8 semanas
antes de la seleccin. Fueron excluidos los individuos con obesidad mrbida,
insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular sintomtica en los ltimos 6
meses, enfermedad heptica y trastorno psiquitrico. Se trat de un estudio
aleatorizado, a doble ciego y de 20 semanas de duracin con 3 ramas paralelas.
En el momento de la incorporacin, los pacientes comenzaron a ingerir una dieta
eucalrica hasta el final del estudio. A la semana fueron divididos en 3 grupos: el
primero recibi tabletas que combinaban metformina/glibenclamida (250 mg/1.25
mg), el segundo grupo fue tratado con tabletas de 500 mg de metformina y al
tercero se le indic tabletas de 2.5 mg de glibenclamida. La dosis inicial en cada
rama de tratamiento fue una tableta con el desayuno, que poda aumentar cada 4
semanas si los niveles de glucemia superaban los 126 mg/dl y se poda ajustar
tambin a las 12 o 16 semanas si los niveles de HbA1c eran mayores de 7%. La
dosis mxima permitida fue 4 tabletas por da.
Al comienzo y al final del estudio, a todos los pacientes se les realiz una prueba
por va oral de tolerancia a la glucosa y una prueba de pinzamiento
hiperglucmico. Para este ltimo, los participantes primero reciban una infusin
de insulina y glucosa durante la noche previa con el fin de mantener los niveles de
euglucemia y la prueba comenzaba luego con la infusin de dextrosa al 20%, al
ritmo necesario para mantener los niveles de glucosa en 190 mg/dl, con el fin de
facilitar el clculo de parmetros como secrecin de insulina, disposicin de
glucosa e ndice de sensibilidad a la insulina. La insulina de segunda fase fue
definida como el promedio de los valores de insulina medidos a los 120, 150 y
180 minutos posteriores al bolo de glucosa durante el pinzamiento hiperglucmico
y la insulina de primera fase se estableci como la suma de los valores de

insulina a los 2, 4, 6, 8 y 10 minutos posteriores al bolo de glucosa. Por ltimo, se

realizaron mediciones de las concentraciones plasmticas de metformina y
glibenclamida por cromatografa lquida acoplada a espectrometra de masa.
De los 50 pacientes aleatorizados, 5 abandonaron el estudio (2 tratados con la
terapia combinada, 2 que recibieron glibenclamida y 1 al que se indic
metformina). Los parmetros glucmicos se redujeron en todos los grupos. Los
valores

finales

promedio

de

HbA1c

fueron

7.0%

en

el

grupo

metformina/glibenclamida, 7.4% en los pacientes tratados con metformina y 7.1%

en los sujetos que recibieron glibenclamida. Los valores finales promedio de
glucemia luego del ayuno o durante la prueba por va oral de tolerancia a la
glucosa fueron similares. Los pacientes que recibieron el tratamiento combinado
requirieron, en promedio, dosis diarias menores de metformina y glibenclamida
(708 mg y 3.5 mg) frente a las dosis necesarias en el grupo metformina (1 500
mg) y glibenclamida (6.6 mg).
Cuando se analiz la respuesta insulnica durante las pruebas por va oral de
tolerancia a la glucosa o de pinzamiento hiperglucmico se observ un
incremento rpido y significativo en la secrecin de insulina en los pacientes
tratados con la combinacin metformina/glibenclamida, mientras que en el resto
de los sujetos fue ms lento y gradual. En todos los grupos se apreci una
mejora en el criterio de valoracin principal (cambios en la insulina de segunda
fase) pero sta fue mayor en los pacientes que recibieron el tratamiento
combinado. No se detectaron incrementos significativos en la secrecin de
insulina de primera fase.

BIBLIOGRAFA:
http://www.ugr.es/~cts131/esp/guias/GUIA_DIABETES.pdf
Rang y Dale Farmacologa 7edicion
http://www.bvs.sld.cu/revistas/res/vol11_1_98/res02198.htm
http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S165267762005000200012&script=sci_arttext&tlng=en
http://www.nefrologiaargentina.org.ar/numeros/2010/volumen8_supl1_parte1/articu
los/mesa_de_trabajo_4.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2010/myl105-6b.pdf
http://bd.com/mx/diabetes/main.aspx?cat=3258&id=62995
http://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2014/rmq141d.pdf
http://escuela.med.puc.cl/publ/temasmedicinainterna/ttodiabetes.html
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m025.htm
http://www.ugr.es/~cts131/esp/guias/GUIA_DIABETES.pdf
http://www.webconsultas.com/embarazo/complicaciones/diabetesgestacional/tratamiento-2397
http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/clmedweb580.htm
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol32_1ActuaTratDiabetes
Mellitus.pdf
http://www.revespcardiol.org/es/tratamiento-diabetes-mellitus-objetivosgenerales/articulo/13035236/
http://www.ub.edu/farmaciaclinica/projectes/webquest/WQ3/docs/simo.pdf
http://slideplayer.es/slide/2862758/
http://bioquimicaenelhospitalm2.wikifoundry.com/page/Mecanismo+de+acci
%C3%B3n+de+los+Hipoglicemiantes
http://bioquimicaenelhospitalm2.wikifoundry.com/page/Mecanismo+de+acci
%C3%B3n+de+los+Hipoglicemiantes
http://www.idf.org/sites/default/files/www_25610_Diabetes_Atlas_6th_Ed_SP_int_o
k_0914.pdf
http://www.lazar.com.ar/img/pdfs/Medobis%2036824-2.pdf
http://www.elea.com/files/prospectos/d1bfb03619aa8e74a1bee216b0e7819e.pdf
http://www.wiener-lab.com.ar/VademecumDocumentos/Vademecum
%20espanol/fructosamina_aa_liquida_sp.pdf