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Entrevista Motivacional

Esta abordagem foca no estmulo a adeso ao tratamento e motivao para a mudana do


comportamento aditivo, atravs do trabalho com a ambivalncia do indivduo, alm de
proporcionar uma maior conscientizao da sua condio (Miller e Rollnick, 1991 e 2002).
Amplamente utilizada no mundo para o tratamento de diferentes transtornos, chegou ao Brasil
h alguns anos e adotada principalmente para o tratamento das dependncias.
A Entrevista Motivacional (EM) postula que a aderncia do dependente ao tratamento depende
de sua motivao, atitude esta passvel de ser modificada ao longo do tratamento. De acordo
com Rollnick e Miller (1991), EM um estilo de aconselhamento diretivo, centrado no cliente,
que visa estimular a mudana do comportamento, ajudando os clientes a explorar e resolver
sua ambivalncia. A EM engloba tcnicas de vrias abordagens, tais como psicoterapias
breves, terapia centrada no cliente, terapia cognitiva, terapia sistmica e at a psicologia
social de persuaso. Neste sentido, a EM envolve componentes diretivos e no diretivos
(Jungerman e Laranjeira, 1999).
Nesta abordagem, a motivao vista como um estado e no como um trao de carter, e
neste sentido passvel de modificao.
A EM baseia-se em 2 conceitos. O primeiro o de ambivalncia, que, neste contexto, no
significa apenas a relutncia a fazer algo mas sim, a experincia de um conflito psicolgico
para decidir entre dois caminhos diferentes. Os dependentes de lcool e drogas, quando
buscam tratamento, geralmente o fazem com conflitos, com aquilo que chamamos de
motivao flutuante, isto , eles querem fazer algo a respeito do seu comportamento mas ao
mesmo tempo tambm no querem.
O segundo conceito o de prontido para a mudana, baseada no modelo de Estgios de
mudana, desenvolvido por Prochaska e DiClemente (1982). Tendo como base o conceito de
motivao como um estado de prontido ou vontade de mudar (como mencionado
anteriormente, um estado interno mutvel de acordo com fatores externos), esse modelo
acredita que a mudana se faz atravs de um processo e para tal, a pessoa passa por
diferentes estgios. Estes estgios sero melhor detalhados no captulo 12.
Na EM, o terapeuta tem a funo de estimular a motivao do cliente, buscando aumentar a
possibilidade de mudana sem, ao mesmo tempo, impor pessoa um curso de ao que no
seja apropriado ao seu momento pessoal.
Ao reeditarem sua obra (2002) , os autores passaram a destacar 3 componentes bsicos da
motivao:
- o desejo ou a importncia da mudana: a pessoa para mudar precisa querer e para querer
precisa dar importncia mudana. Enquanto seu comportamento est nos limites do
desejvel, nenhuma mudana acontece. atravs do trabalho com a discrepncia que esta
mudana ser feita, como veremos a seguir.
- a habilidade ou confiana para mudar: muitas vezes as pessoas querem mas no conseguem
mudar. Neste sentido, a auto-eficcia deve ser trabalhada para que a pessoa se sinta mais apta
a buscar as mudanas necessrias;
- prontido ou prioridade: muitas vezes, querer e ter habilidade para mudar no o suficiente.
Mas se no for a prioridade, a mudana no ocorrer.
a combinao destes trs aspectos que far a diferena. Estes que influenciam a frase `Sim,
mas... muito comum nas pessoas ambivalentes (Miller e Rollnick, 2002).
Os criadores da EM, Miller e Rollnick ressaltaram em sua primeira obra (1991), cinco princpios
bsicos desta abordagem e que na sua reviso em 2002 se transformaram em 4 (excluram o

item 4- evitar discusses). Isto se deve ao fato dos autores optarem por falar do que a
abordagem , e no do que ela no (evitar discusses uma forma de dizer o que NO deve
ser feito). So eles:
1- Expressar empatia. Mostrar empatia uma das essncias da EM e isso consiste
em:
- aceitar a postura do cliente, tentando entend-lo, sem julgamento ou crtica;
- escutar criticamente (reflective listening): esta tcnica especfica da EM. No to
frutfero apenas ouvir o que o cliente diz. O elemento essencial aqui o como o terapeuta
responder ao que ouve: o terapeuta de certa forma adivinha o que o cliente quer dizer,
decodificando aquilo que ouviu e refraseando para o cliente na forma de um afirmao. (Ex:
Terapeuta - Deixa eu ver se entendi o que voc est dizendo....);
- assumir ambivalncia como algo normal e parte do processo de mudana.
2- Desenvolver discrepncia, entre o atual comportamento do cliente (por exemplo, a
dependncia de droga) e objetivos mais amplos (por exemplo, ter uma carreira profissional ou
manter um relacionamento estvel). Isto , evidenciar a distncia entre onde a pessoa est e
onde ela gostaria de estar. Isto faz-se importante para que o cliente:
- tenha conscincia das consequncias do atual comportamento;
- vendo a discrepncia entre o comportamento atual e objetivos futuros, ficar mais
motivado a mudanas;
- deve ser estimulado a apresentar argumentos para mudana.
3- Evitar discusses, isto , confrontaes diretas e para tal, necessrio ter em mente:
- discusses so contraprodutivas;
- discusses suscitam defesas e defender-se gera defesas;
- discusses tambm suscitam resistncia e essa resistncia por parte do cliente um
sinal para o terapeuta mudar de estratgias;
- geralmente as discusses surgem da tentativa do terapeuta confrontar o paciente com
seu problema e consequentemente querer encaix-lo em alguma categoria ( isto , por
exemplo, o terapeuta esperar que o cliente se assuma como alcolatra ou drogado).
Categorizar desnecessrio.
4- Fluir com a resistncia, ao invs de enfrent-la e para tal importante:
- saber reconhecer o momento do cliente e saber us-lo (ao invs de ir contra ele) pode
ser positivo;
- ter em mente que as percepes do cliente podem mudar (principalmente se forem de
relutncia ao tratamento, ao contato teraputico ou mesmo mudana propriamente dita), se o
terapeuta estiver bem preparado para faz-lo;
- novas perspectivas so bem recebidas mas no devem ser impostas;
- o cliente uma rica fonte para possveis solues de problemas.
5- Estimular auto-eficcia, um conceito bastante importante quando se fala de EM. A
auto- eficcia, conceito criado por Bandura , a crena da prpria pessoa na sua habilidade de

executar uma tarefa. Auto-eficcia considerada um elemento chave no processo de


motivao para mudana (Marlatt, 1985; DiClementi, 1981;DiClementi e col, 1985) , um bom
fator preditivo do sucesso do tratamento (Godding e Glasgow, 1985; Solomon e Annis, 1990;
Wilkinson e LeBreton, 1986). Para estimular a auto eficcia necessrio:
- o terapeuta acreditar na possibilidade de mudana;
- o cliente ser responsvel por escolher e levar a cabo uma mudana pessoal;
- ter esperana na variedade de abordagens a qual o cliente pode recorrer.
As seguintes estratgias aqui mencionadas so utilizadas pela EM que acredita que uma
abordagem efetiva geralmente associa vrias dessas estratgias:
A- Aconselhar ( giving Advice): por mais valorizados que sejam os insights e o aspecto no
diretivo da EM, s vezes, um conselho claro, na hora e da forma certa, podem fazer a
diferena. E de um bom conselho faz parte: identificar o problema ou a rea de risco, explicar
porque a mudana necessria e recomendar uma mudana especfica;
B- Remover Barreiras (remove Barriers): uma pessoa no estgio de contemplao pode estar
considerando vir ao tratamento mas estar preocupada em faz-lo devido a alguns obstculos
do tipo custo, transporte, horrio, etc. Essas barreiras podem interferir no s na entrada no
tratamento como tambm no processo de mudana, j que muitas vezes essas barreiras so
mais de atitude ou internas do que abertas (isto , a pessoa que ainda no sabe se vale a pena
mudar, por exemplo. Neste caso, a abordagem deve ser mais cognitiva do que prtica). O
terapeuta bem preparado deve auxiliar o cliente a identificar essas barreiras e ultrapass-las,
asssistindo-o na busca de solues prticas para o problema;
C- Oferecer opes de escolha (providing Choices): provado que a motivao aumentada
quando a pessoa percebe-se capaz de decidir livremente sem influncia externa ou sem ter
sido obrigada a faz-lo (1) . Portanto, essencial que o terapeuta ajude o cliente a sentir sua
liberdade (e consequentemente responsabilidade) de escolha , o que fica facilitado se o
terapeuta oferecer vrias alternativas para o cliente optar;
D- Diminuir a vontade (decreasing Desirability): se um comportamento mantido apesar de
suas ms consequncias, porque este tambm traz algo de bom. funo do terapeuta
identificar os aspectos positivos do comportamento de uso de uma substncia do cliente que o
est estimulando a manter-se nele, e da buscar formas de diminuir esses incentivos. Nem
sempre, a simples constatao racional destes aspectos negativos suficiente. As pesquisas
mostram que o comportamento tem mais chance de mudar se as dimenses afetivas ou de
valor forem afetadas (1). Tcnicas comportamentais podem ser utilizadas, mas isso requer um
grande compromisso do cliente. Uma abordagem mais genrica a de aumentar a conscincia
do cliente para as consequncias adversas do comportamento;
E- Praticar empatia (practicing Empathy): o valor da empatia j foi mencionado anteriormente e
desta consiste no a habilidade de identificar-se com o cliente mas sim de entender o outro
atravs da chamada escuta crtica;
F- Dar feedback (providing Feedback): se o terapeuta (ou o cliente) no sabe bem onde se
encontra do(no) processo teraputico, fica difcil saber para onde ir. Muitas pessoas acabam
por no mudar por falta de retorno quanto sua atual situao. Portanto, deixar o cliente
sempre a par de seu estado presente um elemento essencial para motiv-lo mudana;
G- Clarificar objetivos (clarifying Goals): s dar feedback tambm no suficiente.
importante compar-lo com uma meta pr-estabelecida, que oriente o percurso de ao.
Portanto, importante auxiliar o cliente a estabelecer certos objetivos e que estes sejam
realistas e atingveis;
H- Ajuda ativa (active Helping): o terapeuta deve estar ativa e positivamente interessado no
processo de mudana do cliente e isto pode ser expresso pela iniciativa do terapeuta de ajudar

e pela expresso de cuidado (por exemplo, um simples telefonema frente a uma falta). Muito
se discute se esta atitude estaria tomando das mos do cliente a responsabilidade pelo
tratamento. Os criadores da EM dizem: ...a idia que primeiro necessrio engajar e manter
o cliente no tratamento e depois se preocupar com sua responsabilidade(Millere Rollnick,
1991)
Como lidar com a resistncia outro aspecto essencial em EM e neste sentido que a
abordagem aqui radicalmente oposto das tcnicas de confronto. Um objetivo importante em
EM o de evitar estimular ou aumentar a resistncia: quanto mais o cliente resistir, menos
chance de mudar ele ter (Miller e col, 1980) e tambm estar mais propenso a desistir do
tratamento ( Chamberlain, 1984).
Primeiro importante reconhec-la e depois saber como lidar com ela. De acordo com a
perspectiva da EM, a resistncia algo que surge durante o tratamento, da relao terapeutacliente. Segundo Prochaska e DiClemente (1982), a resistncia pode ser um sinal de que o
terapeuta est usando tcnicas inapropriadas para o estgio de mudana na qual o sujeito se
encontra naquele momento. De alguma forma , como se o cliente dissesse: Ei espera um
pouco, pois eu no estou te seguindo! Existem vrios tipos de comportamento por parte do
cliente que assinalam resistncia: discutir, interromper, negar e ignorar (1), mas o que importa
no tanto identificar o tipo mas sim o fato de alguma resistncia estar existindo. De certa
forma, comum existir alguma resistncia em todo processo teraputico, especialmente no
incio. Cabe ao terapeuta perceber se esta relutncia inicial vai tornar-se um padro e no
como o terapeuta responde resistncia que faz a diferena e distingue a EM das demais
tcnicas.
A melhor forma de lidar com esta dissonncia a conversa para a mudana (change-talk)
(Miller e Rollnick, 2002)
As trs fases do processo de mudana Primeira fase: Estimulando motivao para mudana
Assume-se que o cliente neste momento est ambivalente e possivelmente no estgio de
contemplao inicial ou mesmo pr-contemplao. Alguns pontos sobre esta fase sero
mencionados (Miller e Rollnick, 1991).
A primeira sesso crucial e portanto h algumas coisas que precisam ser evitadas (e no
apenas na primeira sesso!):
- perguntas e respostas, onde o terapeuta faz as primeiras e o cliente as segundas. Isso por um
lado, estimula o cliente a dar respostas curtas e por outro, pressupe uma dinmica onde h
uma pessoa ativa (o terapeuta) e outra passiva (o cliente). O ideal fazer uma pergunta aberta
e no responder com outra pergunta mas sim com a escuta critica, e nunca fazer 3 perguntas
seguidas.
- confrontar o cliente com um problema e v-lo reagindo com uma negao. Quanto mais
confrontar o cliente, mais ele resistir.
- o terapeuta assumir o papel de expert, deixando o cliente numa postura muito passiva.
- categorizar o cliente (tipo alcolatra ou dependente).
- no levar-se em conta o ritmo e as necessidades do cliente. Muitas vezes, querer ir direto ao
assunto dependncia pode acirrar a resistncia. Muitas vezes, o cliente prefere falar de
preocupaes mais gerais e isto deve ser respeitado. Portanto, o foco de discusso deve ser
determinado pelas necessidades do cliente.
- discutir de quem a culpa, mesmo porque isso irrelevante ao tratamento.
Abaixo sero mencionadas 5 tcnicas comumente usadas na primeira fase:
A- Fazer perguntas abertas: na fase inicial da EM, importante que o terapeuta estabelea
uma atmosfera de aceitao e confiana, para permitir ao cliente explorar seus problemas. E

portanto, o cliente deve ser o que mais fala, com o terapeuta estando atento e estimulando esta
fala. Uma forma de ating-lo, fazendo perguntas amplas e abertas, que no podem ser
facilmente respondidas brevemente. Sempre ajuda, ter uma noo de qual o problema do
cliente previamente.
B- Escutar reflexivamente: na concepo popular, escutar significa s ficar quieto e ouvir o que
o outro tem a dizer. Nesta escuta reflexiva, o terapeuta participa oferecendo pequenos
comentrios, ou perguntas que possam auxiliar ao cliente uma nova percepo de seu prprio
discurso, seja repetindo o que ele disse com uma outra intonao, seja repetindo parte do que
foi dito e deixando reticncias (Por exemplo, o paciente diz: s vezes acho que estou fumando
muito. AI o terapeuta fala: Muito....), seja introduzindo pequenos comentrios ao que foi dito.
C- Reassegurar: pode ser de muita ajuda, apoiar seu cliente durante o processo de tratamento
e isto pode ser feito atravs de reconhecimento pela sua evoluo, com comentrios de
apreciao e de empatia. O simples fato de haver a escuta reflexiva uma forma de dar uma
fora a ele.
D- Resumir: fazer resumos espordicos ajuda durante todo o processo da EM, pois alm de
ligar vrias idias tratadas em momentos diferentes, permite ao terapeuta mostrar ao cliente
que vem escutando o que ele diz e d uma viso mais geral ao cliente sobre seus prprios
comentrios, muitas vezes facilitando uma mudana. Sempre vale iniciar o resumo com uma
breve introduo sobre o que ocorrer a seguir.
E- Estimular a conversa para a mudana, inclusive atravs das afirmaes de auto-motivao
(elicit self-motivational statements): se o terapeuta apenas se usar das 4 estratgias anteriores,
existe uma grande chance de que o cliente ficar preso na ambivalncia. Esta ltima tcnica
visa exatamente ajudar o cliente a resolver esta ambivalncia. funo do terapeuta facilitar a
elaborao destas afirmaes de auto-motivao (1). Elas podem ser de 4 tipos:
reconhecimento de problema (ex: Eu nunca havia pensado no quanto estou bebendo),
expresso de preocupao (ex: Estou realmente preocupado com isso), inteno de mudar (ex:
Eu tenho que fazer algo a respeito) e otimismo (Ex: Eu acho que posso faz-lo). Como o
terapeuta pode promover essas afirmaes uma das funes chave da EM.
Segunda fase: Estimulando o compromisso com a mudana
Este o momento de mudar as estratgias. Aqui, a pessoa j est pronta para mudar e o
principal objetivo de auxiliar o cliente a confirmar e justificar a deciso de mudana tomada.
Para tal, preciso que o cliente esteja no momento certo, isto , chegado ao estgio de
preparao.
Algumas dicas de que a pessoa est pronta para passar da primeira para a segunda fase so:
- diminuio da resistncia;
- diminuem as questes do cliente sobre seu problema;
- o cliente parece ter resolvido algo, mostrando-se mais calmo;
- o cliente j faz afirmaes de auto-motivao;
- aumentam as perguntas sobre mudana: como seria, o que fazer, etc;
- o cliente comea a falar de como seria se ele mudasse;
- o cliente comea a experimentar mudana, por exemplo, entre as sesses, ficar sem
consumir.
Uma vez atingida esta segunda fase, a maior parte do trabalho de EM foi feito. como se
faltasse ao cliente colocar as botas, escolher qual dos caminhos pegar e comear a
caminhada. partir daqui, o papel do terapeuta de ser um guia neste caminho. preciso ter

em mente algumas possveis complicaes: a ambivalncia ainda no desapareceu e o plano


de mudana feito deve ser algo aceitvel para o cliente. Deve-se lembrar que o terapeuta tem
de dar espao de deciso ao cliente. Ao mesmo tempo, ele deve cuidar para no cair no lado
oposto de dar insuficiente direo ao cliente, deixando-o perdido.
Vale, uma vez chegada a segunda fase, fazer uma recapitulao do que se passou at ento
no processo teraputico, com o principal intuito de listar o maior nmero de razes para seu
cliente mudar e ao mesmo tempo indicar qualquer ambivalncia ou relutncia. Este resumo
usado como a preparao final para a transio ao compromisso de mudana. Geralmente
nesta fase, o cliente pede opinio. bastante apropriado que o terapeuta oferea algum
conselho, caso isto lhe seja pedido. Alm disso, importante que o conselho seja dado de
forma bastante impessoal, permitindo ao prprio cliente julgar se isto se adapta sua situao.
Vale a pena tambm, no restringir sua opinio a um conselho, mas dar vrias alternativas,
tendo-se em mente que, quando a prpria pessoa a decidir o seu futuro, maiores as chances
de aderir e de ter sucesso (6).
Um aspecto importante da segunda fase a emergncia de um plano e deste processo de
negociao faz parte estabelecer objetivos e considerar opes de mudana. Uma vez
negociado um plano, deve-se auxiliar o cliente nos aspectos prticos deste, inclusive colocando
no papel o plano em si, datas, quem procurar no caso de isto ou aquilo acontecer, resultados
esperados, etc. Da, o que se segue o cliente assumir a responsabilidade por seu plano,
decidindo quais passos tomar imediatamente. Neste momento, seu cliente estar visivelmente
no estgio de ao.
Na terceira fase do tratamento, o objetivo checar o plano de ao e reassegurar a motivao
para a manuteno da mudana.
A Entrevista Motivacional essencial no tratamento do usurio de maconha pois:

Aborda o indivduo no primeiro momento de contato com sua condio e portanto, em


momento crucial de adeso mudana e ao tratamento;

Auxilia o terapeuta a incentivar a conscientizao do problema por parte do paciente o


que gera esclarecimentos quanto a ambivalncia e foco nas metas. A ambivalncia est muito
presente nos usurios de substncia e inclusive entre os que usam maconha principalmente
por acreditarem se tratar de uma droga considerada leve, natural e socialmente aceita, ao
menos por parte da sociedade. Atravs de diversas tcnicas, o terapeuta busca compreender
esta ambivalncia pessoal do paciente e ajud-lo a resolver o conflito, gerando mudana;

Tem um aspecto otimista, pois v o paciente como algum que pode mudar, j que
concebe a motivao como um estado passvel de alteraes e no como um trao de carter
imutvel;

Delega ao indivduo o poder de mudar, o que gera uma apropriao do mesmo sobre o
seu prprio destino. Na EM o terapeuta apenas um guia e no o `expert`, o que confere ao
paciente um papel mais ativo na construo do seu prprio caminho. Para o usurio de drogas
em geral,e mais especificamente de maconha, que tem uma tendncia a depositar no externo a
responsabilidade de seus atos, esta abordagem facilita a retomada destes valores. O terapeuta
no dita as metas, mas oferece um menu de sugestes que o paciente poder escolher;

Por ser no confrontativa, esta abordagem busca fluir com a resistncia do indivduo,
eliminando quaisquer obstculos que se transponham ao objetivo final que a melhora do
paciente;
Leva em considerao o estgio em que o paciente se encontra e consequentemente oferece
estratgias mais apropriadas. Baseada na teoria dos Estgios de mudana (Prochaska e
DiClemente 1984), a EM v a mudana como um processo composto de vrias fases que so
respeitadas e consideradas quando da elaborao do plano de tratamento.

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