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item 4- evitar discusses). Isto se deve ao fato dos autores optarem por falar do que a
abordagem , e no do que ela no (evitar discusses uma forma de dizer o que NO deve
ser feito). So eles:
1- Expressar empatia. Mostrar empatia uma das essncias da EM e isso consiste
em:
- aceitar a postura do cliente, tentando entend-lo, sem julgamento ou crtica;
- escutar criticamente (reflective listening): esta tcnica especfica da EM. No to
frutfero apenas ouvir o que o cliente diz. O elemento essencial aqui o como o terapeuta
responder ao que ouve: o terapeuta de certa forma adivinha o que o cliente quer dizer,
decodificando aquilo que ouviu e refraseando para o cliente na forma de um afirmao. (Ex:
Terapeuta - Deixa eu ver se entendi o que voc est dizendo....);
- assumir ambivalncia como algo normal e parte do processo de mudana.
2- Desenvolver discrepncia, entre o atual comportamento do cliente (por exemplo, a
dependncia de droga) e objetivos mais amplos (por exemplo, ter uma carreira profissional ou
manter um relacionamento estvel). Isto , evidenciar a distncia entre onde a pessoa est e
onde ela gostaria de estar. Isto faz-se importante para que o cliente:
- tenha conscincia das consequncias do atual comportamento;
- vendo a discrepncia entre o comportamento atual e objetivos futuros, ficar mais
motivado a mudanas;
- deve ser estimulado a apresentar argumentos para mudana.
3- Evitar discusses, isto , confrontaes diretas e para tal, necessrio ter em mente:
- discusses so contraprodutivas;
- discusses suscitam defesas e defender-se gera defesas;
- discusses tambm suscitam resistncia e essa resistncia por parte do cliente um
sinal para o terapeuta mudar de estratgias;
- geralmente as discusses surgem da tentativa do terapeuta confrontar o paciente com
seu problema e consequentemente querer encaix-lo em alguma categoria ( isto , por
exemplo, o terapeuta esperar que o cliente se assuma como alcolatra ou drogado).
Categorizar desnecessrio.
4- Fluir com a resistncia, ao invs de enfrent-la e para tal importante:
- saber reconhecer o momento do cliente e saber us-lo (ao invs de ir contra ele) pode
ser positivo;
- ter em mente que as percepes do cliente podem mudar (principalmente se forem de
relutncia ao tratamento, ao contato teraputico ou mesmo mudana propriamente dita), se o
terapeuta estiver bem preparado para faz-lo;
- novas perspectivas so bem recebidas mas no devem ser impostas;
- o cliente uma rica fonte para possveis solues de problemas.
5- Estimular auto-eficcia, um conceito bastante importante quando se fala de EM. A
auto- eficcia, conceito criado por Bandura , a crena da prpria pessoa na sua habilidade de
e pela expresso de cuidado (por exemplo, um simples telefonema frente a uma falta). Muito
se discute se esta atitude estaria tomando das mos do cliente a responsabilidade pelo
tratamento. Os criadores da EM dizem: ...a idia que primeiro necessrio engajar e manter
o cliente no tratamento e depois se preocupar com sua responsabilidade(Millere Rollnick,
1991)
Como lidar com a resistncia outro aspecto essencial em EM e neste sentido que a
abordagem aqui radicalmente oposto das tcnicas de confronto. Um objetivo importante em
EM o de evitar estimular ou aumentar a resistncia: quanto mais o cliente resistir, menos
chance de mudar ele ter (Miller e col, 1980) e tambm estar mais propenso a desistir do
tratamento ( Chamberlain, 1984).
Primeiro importante reconhec-la e depois saber como lidar com ela. De acordo com a
perspectiva da EM, a resistncia algo que surge durante o tratamento, da relao terapeutacliente. Segundo Prochaska e DiClemente (1982), a resistncia pode ser um sinal de que o
terapeuta est usando tcnicas inapropriadas para o estgio de mudana na qual o sujeito se
encontra naquele momento. De alguma forma , como se o cliente dissesse: Ei espera um
pouco, pois eu no estou te seguindo! Existem vrios tipos de comportamento por parte do
cliente que assinalam resistncia: discutir, interromper, negar e ignorar (1), mas o que importa
no tanto identificar o tipo mas sim o fato de alguma resistncia estar existindo. De certa
forma, comum existir alguma resistncia em todo processo teraputico, especialmente no
incio. Cabe ao terapeuta perceber se esta relutncia inicial vai tornar-se um padro e no
como o terapeuta responde resistncia que faz a diferena e distingue a EM das demais
tcnicas.
A melhor forma de lidar com esta dissonncia a conversa para a mudana (change-talk)
(Miller e Rollnick, 2002)
As trs fases do processo de mudana Primeira fase: Estimulando motivao para mudana
Assume-se que o cliente neste momento est ambivalente e possivelmente no estgio de
contemplao inicial ou mesmo pr-contemplao. Alguns pontos sobre esta fase sero
mencionados (Miller e Rollnick, 1991).
A primeira sesso crucial e portanto h algumas coisas que precisam ser evitadas (e no
apenas na primeira sesso!):
- perguntas e respostas, onde o terapeuta faz as primeiras e o cliente as segundas. Isso por um
lado, estimula o cliente a dar respostas curtas e por outro, pressupe uma dinmica onde h
uma pessoa ativa (o terapeuta) e outra passiva (o cliente). O ideal fazer uma pergunta aberta
e no responder com outra pergunta mas sim com a escuta critica, e nunca fazer 3 perguntas
seguidas.
- confrontar o cliente com um problema e v-lo reagindo com uma negao. Quanto mais
confrontar o cliente, mais ele resistir.
- o terapeuta assumir o papel de expert, deixando o cliente numa postura muito passiva.
- categorizar o cliente (tipo alcolatra ou dependente).
- no levar-se em conta o ritmo e as necessidades do cliente. Muitas vezes, querer ir direto ao
assunto dependncia pode acirrar a resistncia. Muitas vezes, o cliente prefere falar de
preocupaes mais gerais e isto deve ser respeitado. Portanto, o foco de discusso deve ser
determinado pelas necessidades do cliente.
- discutir de quem a culpa, mesmo porque isso irrelevante ao tratamento.
Abaixo sero mencionadas 5 tcnicas comumente usadas na primeira fase:
A- Fazer perguntas abertas: na fase inicial da EM, importante que o terapeuta estabelea
uma atmosfera de aceitao e confiana, para permitir ao cliente explorar seus problemas. E
portanto, o cliente deve ser o que mais fala, com o terapeuta estando atento e estimulando esta
fala. Uma forma de ating-lo, fazendo perguntas amplas e abertas, que no podem ser
facilmente respondidas brevemente. Sempre ajuda, ter uma noo de qual o problema do
cliente previamente.
B- Escutar reflexivamente: na concepo popular, escutar significa s ficar quieto e ouvir o que
o outro tem a dizer. Nesta escuta reflexiva, o terapeuta participa oferecendo pequenos
comentrios, ou perguntas que possam auxiliar ao cliente uma nova percepo de seu prprio
discurso, seja repetindo o que ele disse com uma outra intonao, seja repetindo parte do que
foi dito e deixando reticncias (Por exemplo, o paciente diz: s vezes acho que estou fumando
muito. AI o terapeuta fala: Muito....), seja introduzindo pequenos comentrios ao que foi dito.
C- Reassegurar: pode ser de muita ajuda, apoiar seu cliente durante o processo de tratamento
e isto pode ser feito atravs de reconhecimento pela sua evoluo, com comentrios de
apreciao e de empatia. O simples fato de haver a escuta reflexiva uma forma de dar uma
fora a ele.
D- Resumir: fazer resumos espordicos ajuda durante todo o processo da EM, pois alm de
ligar vrias idias tratadas em momentos diferentes, permite ao terapeuta mostrar ao cliente
que vem escutando o que ele diz e d uma viso mais geral ao cliente sobre seus prprios
comentrios, muitas vezes facilitando uma mudana. Sempre vale iniciar o resumo com uma
breve introduo sobre o que ocorrer a seguir.
E- Estimular a conversa para a mudana, inclusive atravs das afirmaes de auto-motivao
(elicit self-motivational statements): se o terapeuta apenas se usar das 4 estratgias anteriores,
existe uma grande chance de que o cliente ficar preso na ambivalncia. Esta ltima tcnica
visa exatamente ajudar o cliente a resolver esta ambivalncia. funo do terapeuta facilitar a
elaborao destas afirmaes de auto-motivao (1). Elas podem ser de 4 tipos:
reconhecimento de problema (ex: Eu nunca havia pensado no quanto estou bebendo),
expresso de preocupao (ex: Estou realmente preocupado com isso), inteno de mudar (ex:
Eu tenho que fazer algo a respeito) e otimismo (Ex: Eu acho que posso faz-lo). Como o
terapeuta pode promover essas afirmaes uma das funes chave da EM.
Segunda fase: Estimulando o compromisso com a mudana
Este o momento de mudar as estratgias. Aqui, a pessoa j est pronta para mudar e o
principal objetivo de auxiliar o cliente a confirmar e justificar a deciso de mudana tomada.
Para tal, preciso que o cliente esteja no momento certo, isto , chegado ao estgio de
preparao.
Algumas dicas de que a pessoa est pronta para passar da primeira para a segunda fase so:
- diminuio da resistncia;
- diminuem as questes do cliente sobre seu problema;
- o cliente parece ter resolvido algo, mostrando-se mais calmo;
- o cliente j faz afirmaes de auto-motivao;
- aumentam as perguntas sobre mudana: como seria, o que fazer, etc;
- o cliente comea a falar de como seria se ele mudasse;
- o cliente comea a experimentar mudana, por exemplo, entre as sesses, ficar sem
consumir.
Uma vez atingida esta segunda fase, a maior parte do trabalho de EM foi feito. como se
faltasse ao cliente colocar as botas, escolher qual dos caminhos pegar e comear a
caminhada. partir daqui, o papel do terapeuta de ser um guia neste caminho. preciso ter
Tem um aspecto otimista, pois v o paciente como algum que pode mudar, j que
concebe a motivao como um estado passvel de alteraes e no como um trao de carter
imutvel;
Delega ao indivduo o poder de mudar, o que gera uma apropriao do mesmo sobre o
seu prprio destino. Na EM o terapeuta apenas um guia e no o `expert`, o que confere ao
paciente um papel mais ativo na construo do seu prprio caminho. Para o usurio de drogas
em geral,e mais especificamente de maconha, que tem uma tendncia a depositar no externo a
responsabilidade de seus atos, esta abordagem facilita a retomada destes valores. O terapeuta
no dita as metas, mas oferece um menu de sugestes que o paciente poder escolher;
Por ser no confrontativa, esta abordagem busca fluir com a resistncia do indivduo,
eliminando quaisquer obstculos que se transponham ao objetivo final que a melhora do
paciente;
Leva em considerao o estgio em que o paciente se encontra e consequentemente oferece
estratgias mais apropriadas. Baseada na teoria dos Estgios de mudana (Prochaska e
DiClemente 1984), a EM v a mudana como um processo composto de vrias fases que so
respeitadas e consideradas quando da elaborao do plano de tratamento.