FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES FAC '99 EN PREVENCION

CARDIOVASCULAR

EDITORES: LUIS A. GUZMAN, CARLOS A. CUNEO

Direccin postal: Luis Guzmn. Victorino Rodrguez 1947. 5009 Crdoba.

Argentina.
e-mail: lguzman@arnet.com.ar

Summary

La Repblica Argentina padece una creciente epidemia de enfermedades

cardiovasculares, especialmente de enfermedad coronaria aterosclertica. En
1989 la Federacin Argentina de Cardiologa cre el Comit de Epidemiologa y
Prevencin, que edit las primeras normativas sobre dislipidemias en 1990.
Con el correr de la dcada, una gran avalancha informativa ha provocado
algunos cambios en la deteccin y el manejo del riesgo de padecer enfermedad
cardiovascular aterosclertica. En 1998 las autoridades del Comit de
Epidemiologa y Prevencin organizaron un grupo de trabajo para que redacte
estas normativas. Con este fin se realizaron reuniones en Crdoba y en Salta, al
final de las cuales se redact un fascculo denominado Prevencin de la
Enfermedad Cardiovascular Aterosclertica. Recomendaciones Prcticas, un
resumen de normativas que fue publicado durante el XVIII Congreso Nacional
de Cardiologa de la Federacin Argentina de Cardiologa en dos formatos:
Recomendaciones, un texto resumido, fcil de consultar, que fue presentado en
este Congreso y como artculo en la edicin 3/99 de la Revista de la FAC; y
Fundamentos de las Recomendaciones, un texto ms extenso que se publica
en este nmero de la Revista, en el que se revisan los conocimientos actuales
en prevencin cardiovascular que fundamentaron estas Recomendaciones y
algunos otros temas controvertidos o en plena investigacin.

Rev Fed Arg Cardiol 28: 463-467, 1999

La Repblica Argentina, como casi todos los pases del mundo occidental,
padece desde hace dcadas una grave y creciente epidemia de enfermedades

cardiovasculares que se han convertido en principal causa de muerte en los

ltimos treinta aos. A pesar de que la mortalidad de origen coronario tiende a
disminuir merced a los adelantos diagnsticos y teraputicos, la prevalencia de
enfermedad cardiovascular sigue en aumento. Todas las enfermedades del
aparato circulatorio sumadas son la principal causa de muerte de los
argentinos desde hace ms de 30 aos (Tabla I).

guzmant1.gif (1531 bytes)

Datos ms recientes (1996) confirman que entre los adultos de 50 aos o ms,
las enfermedades cardiocerebrovasculares, diabetes y aterosclerosis estn
entre las diez primeras causas de muerte y constituyen, sumadas, casi la mitad
de las causas de muerte entre ellos (Tabla II).

guzmant2.gif (4091 bytes)

Las autoridades de la Federacin Argentina de Cardiologa crearon, en 1989, el

Comit de Epidemiologa y Prevencin Cardiovascular que organiz, ese mismo
ao, en la ciudad de Salta, el Primer Simposio Mdico-Bioqumico sobre
Dislipidemias, del cual surgieron las primeras Recomendaciones para
Prevencin de Aterosclerosis, enfocadas hacia los lpidos. Estas normativas
fueron publicadas en la Revista de la FAC y en el Boletn del Instituto Modelo de
Cardiologa de Crdoba, en 1990.

Desde esa poca hasta este final de siglo ha transcurrido una dcada riqusima
en nuevos datos tiles para aplicar en la prevencin primaria y secundaria de

las enfermedades cardiovasculares, provenientes de miles de trabajos

cientficos nacionales y extranjeros.

Esta avalancha de informacin ha provocado en los expertos de las reas

involucradas, cambios en el enfoque del manejo del paciente en riesgo y ha
motivado a los miembros del Comit de Epidemiologa y Prevencin de FAC a
reeditar estas Recomendaciones, intentando acercar al mdico que enfrenta
problemas de prevencin cardiovascular una opinin actualizada, completa,
resumida y fundamentada, que le permita enfocar con un criterio moderno y
prctico el manejo del riesgo global a partir del ao 2000.

A mediados de 1998 el Comit de Epidemiologa y Prevencin, presidido por el

Dr. Luis A. Guzmn, organiz una estructura encabezada por un Grupo de
Redaccin de Normativas, coordinado por el Dr. Carlos A. Cneo y constituido
por los Dres. Luis A. Guzmn, Alberto Lorenzatti, Oscar Kisen Briger, Julio
Waisman, Jorge Righetti y Jos F. De Rosa quienes, a su vez, lideraron grupos
de expertos en distintas reas. Expertos invitados a constituir los grupos de
trabajo fueron los Dres. Carlos Becker, Mario Bendersky, Eduardo Biasin,
Horacio Carbajal, Enrique Cornejo Sanmilln, Ladislao Endrei, Adalberto
Fernndez, Rubn Garca Durn, Mauricio Knopp, Juan C. Linares Casas, Carlos
Paterno, Daniel Piskorz, Ricardo Rasmussen, Silvia Saavedra, Alfredo Tonda,
Carlos E. Valeff, Nstor Vita y Jorge Waitman.

El Grupo de Redaccin realiz algunas reuniones informales de acuerdo,

seguidas de dos reuniones de trabajo con los expertos. En noviembre de 1998
se realiz la primera de estas reuniones de trabajo en Huerta Grande
(Crdoba), en coincidencia con un Congreso Federal de la Federacin Argentina
de Cardiologa. En esta primera reunin se constituyeron formalmente los
grupos de trabajo y se explicit la estrategia a seguir; durante el verano 19981999 se revisaron trabajos de investigacin, editoriales, revisiones, normativas
y consensos anteriores, publicados en la dcada de los 90, y se redactaron
algunos borradores y documentos de trabajo; en marzo de 1999 se realiz la
segunda reunin de trabajo en San Lorenzo (Salta). Los grupos de trabajo, en
dos jornadas muy intensas, revisaron la tarea realizada, discutieron criterios y
redactaron borradores finales que se elevaron al Grupo de Redaccin, que
finalmente elabor el documento final publicado en mayo de 1999, en
oportunidad del XVIII Congreso de la Federacin Argentina de Cardiologa.

Estas Normativas para prevencin de enfermedades cardiovasculares

aterosclerticas se editaron en dos formatos: Recomendaciones, un texto
resumido, fcil de consultar en breve tiempo, publicado durante el Congreso
mencionado y como artculo de la seccin Prevencin Cardiovascular, en el
nmero 3 del ao 1999 de la Revista de la FAC, y Fundamentos de las
Recomendaciones, el texto ms extenso que ahora nos ocupa. En este nmero
especial de la Revista de la FAC se revisan los conocimientos actuales en
prevencin cardiovascular que fundamentaron estas Recomendaciones, y
tambin algunos otros temas controvertidos o en plena investigacin.

FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES

Por qu determinar grupos de riesgo prioritarios?
Porque, como se destac en las Recomendaciones, la susceptibilidad personal
para padecer enfermedades cardiovasculares aterosclerticas es diferente para
cada individuo pero hay una serie de hbitos de vida saludable que son muy
recomendables para todas las personas. De all que se identifiquen grupos de
riesgo prioritarios, como por ejemplo los que padecen enfermedad coronaria
aterosclertica, en primer trmino del listado; pero la lista finaliza
recomendando establecer el riesgo de cualquier persona que por cualquier
causa concurra a la consulta.

Las recomendaciones para una vida saludable son: no fumar, alimentarse con
comidas sanas, aumentar la actividad fsica, disminuir el consumo de sal y de
alcohol.

Y los grupos de riesgo prioritarios son, en orden decreciente:

1. Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclertica establecida (con

manifestaciones de enfermedad coronaria, cerebral o de otros territorios
vasculares).
2. Personas aparentemente sanas en situacin de alto riesgo de padecer
enfermedad cardiovascular aterosclertica, por combinacin de factores de
riesgo o un factor de riesgo muy severamente desarrollado, o
hipercolesterolemia junto con diabetes mellitus.
3. Parientes en primer grado de enfermos con enfermedad cardiovascular
aterosclertica prematura o de personas en alto riesgo.

4. Cualquier persona que concurra a la prctica clnica por cualquier causa

debe ser evaluada en su riesgo cardiovascular global.

Por qu detallar objetivos de prevencin cardiovascular?

Porque es necesario explicar la utilidad prctica y la trascendencia de los logros
que se alcanzan con estas medidas de prevencin. Recordamos que los
objetivos que se deben alcanzar son:

- Reducir el riesgo de padecer eventos isqumicos coronarios.

- Reducir el riesgo de padecer eventos isqumicos cerebrales o vasculares.
- Reducir la posibilidad de discapacidad de causa cardiocerebrovascular y
mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades
cardiovasculares.
- Reducir la mortalidad por causa cardiocerebrovascular.

Por qu insistir en la deteccin y el manejo del riesgo en personas que tienen

la enfermedad o alto riesgo de padecerla?
Las Recomendaciones FAC '99, a diferencia de otras, enfatizan las medidas
destinadas a los grupos de alto riesgo (prevencin secundaria y alto riesgo en
prevencin primaria) bajo el ttulo 'Medidas a implementar en personas que
padecen enfermedad cardiovascular aterosclertica o alto riesgo de padecerla'.

Esta estrategia se fundamenta en el hecho de que la mayor parte de nuestros

pacientes provienen de estos grupos de riesgo y en ellos las medidas de
prevencin tienen mayor impacto porque reducen en mayor proporcin las
tasas de eventos agudos. Esto permite lograr una mejor relacin costobeneficio de las medidas empleadas.

Debe destacarse que muchas de las medidas que se aplican en la poblacin de

alto riesgo en prevencin primaria son idnticas a las que se recomiendan en
prevencin secundaria, motivo por el cual el tratamiento de estos grupos de
alto riesgo se hizo bajo el mismo ttulo.

Recordamos las medidas que destacaban las Recomendaciones en el resumen

ya publicado.

Estilo de vida
Este trmino engloba una serie de cambios en la forma de vivir del paciente, ya
que algunos de sus hbitos pueden ser causa o concausa de la enfermedad.
Este cambio de hbitos de vida incluye la modificacin de una serie de
conductas o costumbres, por lo cual debe realizarse con apoyo profesional y
familiar para lograr el xito. Las medidas ms importantes son:

- Dejar de fumar. El nico hbito (o adiccin) predictor de mortalidad,

categorizado como factor de riesgo mayor, es el tabaquismo; adems, es el
nico factor de riesgo totalmente erradicable. Los pacientes deben evitar
incluso ser fumadores pasivos, es decir que deben evitar el humo del tabaco
ajeno, ya que hay informacin muy fidedigna que revela el riesgo aumentado
que tienen los que respiran involuntariamente el humo del tabaco de otras
personas.

Los fumadores no deben reemplazar el cigarrillo con cigarros o pipa, ya que el

uso de estos ltimos tambin conlleva la administracin inahalatoria o mucosa
de nicotina y otros productos. El fumador debe saber que no hay sustituto para
el tabaco. La nica manera de evitar el dao que provoca es abandonarlo
definitivamente.

La familia debe conocer el inmenso valor que tiene dejar de fumar para el
paciente cardiovascular o en categora de alto riesgo, ya que la contencin y
colaboracin familiar es crucial, especialmente cuando el paciente denota
adiccin a la nicotina. En este ltimo caso pueden adoptarse medidas
farmacolgicas para tratar las manifestaciones de abstinencia. Ms adelante,
en el captulo Tabaquismo se brinda ms informacin sobre este punto.

Organizaciones de salud internacional, como la Organizacin Mundial de la

Salud, han publicitado pautas de conducta frente al tabaco recomendadas para
los profesionales de la salud. Algunos de estos puntos se amplan ms
adelante. En la Repblica Argentina el ejemplo mdico es un problema serio ya
que muchos mdicos fuman, incluso dentro de las instituciones donde se

atienden pacientes coronarios. Hay que insistir en que los mdicos no fumen
para que la indicacin de 'no fumar' recupere autoridad moral frente al
paciente fumador (el Estudio TYM '98 hall alrededor del 30% de fumadores
entre los mdicos argentinos).

- Alimentacin adecuada. Todos los pacientes deben recibir consejo nutricional,

por escrito, como primera medida de tratamiento no-farmacolgico:
alimentacin reducida en grasas saturadas, colesterol, alcohol y sal. Estas
Recomendaciones se acompaan de un Anexo I con recomendaciones
nutricionales. Estos consejos deben ser proporcionados al paciente cuando se
detecta enfermedad cardiovascular aterosclertica o alto riesgo de padecerla.

Aqu tambin es esencial el rol de la familia que debe colaborar adhiriendo a

los hbitos de alimentacin sana, lo cual redundar en beneficio del paciente y
de toda la familia dado que muchas de las causas de enfermedad
cardiovascular son metablicas, de orden familiar y/o hereditario, como las
dislipidemias, la diabetes, la obesidad, la hipertensin arterial, etc.

Los pacientes deben ser pesados en sus primeras visitas e instruidos sobre los
conceptos de obesidad y peso ideal, buscando metas paulatinas y progresivas
para alcanzar y mantener el peso ideal. No es necesario alcanzar el peso ideal
para obtener los beneficios; perder algunos kilos puede ser suficiente para
observar mejoras en lpidos, glucemia, valores de tensin arterial, etc.

Puede consultarse el captulo Obesidad para ampliar estos conceptos.

- Actividad fsica. Todos los pacientes deben tratar de lograr un objetivo de 3 a

6 horas semanales, como mnimo, de actividad aerbica moderada (caminar,
nadar o andar en bicicleta), no slo por el efecto que el ejercicio tiene sobre el
entrenamiento cardiovascular y pulmonar, sino tambin por su repercusin
favorable sobre el metabolismo glucdico y lipdico, el peso, la presin arterial y
la sensacin de bienestar. En este aspecto tambin debe colaborar la familia,
acompaando un estilo de vida saludable. La actividad fsica debe ser
adecuada al estado funcional del paciente, fijando un plan de trabajo para
lograr metas en forma ms paulatina si es necesario. El sedentarismo afecta a
la mayora de la poblacin en riesgo; en prevencin primaria de alto riesgo el

porcentaje de sedentarios llega al 80% (segn informe del Programa de

Prevencin del Primer Infarto de FAC).

- Mejorar factores psicosociales desfavorables. Los factores psicosociales

pueden acompaar y/o agravar la situacin de otros factores de riesgo y ser
causa desencadenante de eventos coronarios o cerebrovasculares.

En pacientes con enfermedad coronaria un episodio de 'enojo' intenso puede

desencadenar un evento isqumico tanto como lo hara el consumo de
cigarrillos, y la frecuencia cardaca puede aumentar en forma equivalente a la
producida por una actividad fsica intensa. Por lo tanto, es importante tratar de
modificar los efectos desfavorables que provocan los factores psicosociales
nocivos.

Por otra parte, las respuestas humanas a los ambientes que provocan estrs
incluyen hostilidad y depresin, y pueden llevar a estilos de vida que, por
incluir tabaquismo, alimentacin inadecuada y falta de actividad fsica,
provoquen o agraven otros factores de riesgo modificables como el
tabaquismo, la hipercolesterolemia, la obesidad, la diabetes y el sedentarismo.

SUMMARY
BASIS OF FAC '99 RECOMMENDATIONS ON CARDIOVASCULAR PREVENTION
The Argentine Republic is suffering a growing epidemic of cardiovascular
diseases, specially atherosclerotic coronary disease. During 1989 the Argentine
Federation of Cardiology created the Epidemiology and Prevention Committee,
which edited the first Normatives on Dyslipidemia during 1990.In the last
decade, an informative avalanche motivated some changes in detection and
management of atherosclerotic cardiovascular disease risk. On 1998, current
authorities of the Epidemiology and Prevention Committee organized a task
force to write new Normatives. Two meetings were held, in Huerta Grande
(Crdoba) and in San Lorenzo (Salta); at the end of the last one, a Writing
Group wrote the Recommendations, which were published during the XVIII
Congress of the Argentine Federation of Cardiology, on May 1999.These
Normatives for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention were edited

in two formats: Recommendations, a resume text, easy to consult in brief,

published during the aforementioned Congress, and an article in the 3rd 1999
number of the Revista de la Federacin Argentina de Cardiologa. And
Fundamental of Recommendations, the more extense text in this number of the
FAC journal.In this issue current knowledge on Cardiovascular Prevention that
motivated these Recommendations is reviewed, along with some other
controversial or under research themes.

Bibliografa

Comit de Epidemiologa y Prevencin de la Federacin Argentina de

Cardiologa. Primer Simposio Federal Mdico-Bioqumico sobre Dislipidemias.
Salta 1990. Rev Fed Arg Cardiol 20: 78, 1991.
Cneo CA: Prevencin Cardiovascular (Editorial). Rev Fed Arg Cardiol 27: 403,
1998.
Cneo C, Saavedra S, Lorenzatti A y col: TYM '98. Tabaco y Mdicos '98. XVIII
Congreso de la Federacin Argentina de Cardiologa 1999 (Abstract).
Guzmn LA, Cneo C, Lorenzatti A y col: Prevencin de la enfermedad
cardiovascular aterosclertica.
Recomendaciones prcticas. Comit de Epidemiologa y Prevencin
Cardiovascular. Federacin Argentina de Cardiologa. 1999.
Informe PWR Argentina. Julio 1993. OPS/OMS.
Pan American Health Organization: Health conditions in the Americas.
Washington DC, PAHO Scientific Publication N 549, Vol 1 y 2, 1994.
Ministerio de Salud y Accin Social de la Repblica Argentina: Programa
Nacional de Estadsticas de Salud. Buenos Aires, mayo 1998, N 77.