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Anestesia en el paciente anciano

Delirium
Monografia.

Delirium
El envejecimiento global de la poblacin ha propiciado que el paciente con posible indicacin quirrgica
acumule ms enfermedades crnicas (comorbilidades) con el consiguiente incremento del riesgo de sufrir
complicaciones perioperatorias. Una de las complicaciones ms frecuentes es el sndrome confusional agudo
o delirium, cuyas consecuencias son devastadoras: mayor mortalidad y riesgo de complicaciones mdicas
durante el ingreso y aumento de riesgo de deterioro funcional, institucionalizacin y desarrollo de deterioro
cognitivo a largo plazo entre otras. Debido a esto, con el objetivo de optimizar los resultados quirrgicos, es
fundamental identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar delirium para realizar una correcta prevencin
as como un precoz tratamiento.

El rpido envejecimiento de la poblacin ha conducido a que aparezca un nuevo tipo de paciente quirrgico
diferente del tradicional, con la coexistencia de diferentes enfermedades crnicas, numerosos frmacos
(polifarmacia) y con menor reserva funcional, lo que le hace ms susceptible en situaciones de estrs,
aumentando el riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias como el deliriumo sndrome confusional. Todo lo
anterior influir sobre las decisiones quirrgicas ms all del mero dato de la edad cronolgica y representa un
claro desafo para el cirujano.

El delirium se define como un sndrome confusional agudo con cambios en la atencin y la cognicin y su
presentacin clnica vara desde el paciente con una importante agitacin psicomotriz hasta aquel en situacin
letrgica o hipoactiva. Debido a su fluctuacin clnica y la variedad de instrumentos de deteccin utilizados en
los estudios, hay una gran heterogeneidad de los criterios de inclusin de las muestras de pacientes,
condicionando esto la investigacin epidemiolgica. De hecho, cerca del 50% del delirium en pacientes
ingresados puede pasar desapercibido tanto a nivel clnico como administrativo. El delirium postoperatorio
(DPO) es muy frecuente en ancianos hospitalizados; su prevalencia es del 37-46% en pacientes quirrgicos y
puede llegar al 80% en UCI. La aparicin de DPO depende del estrs que suponga la intervencin quirrgica.
As, aunque en las intervenciones de cataratas puede ser del 4%, en la ciruga cardaca puede llegar al 73%.
En ciruga electiva ortopdica llega al 15%, y al 26% en ciruga intestinal no urgente. La aparicin
del delirium se ha relacionado con una mayor mortalidad, aparicin de sepsis, estancias hospitalarias ms
largas, aumento de costes, institucionalizacin, peor recuperacin funcional y peor calidad de vida. A largo
plazo se asocia con disfuncin cognitiva y demencia. De hecho en pacientes con demencia que
sufren delirium la velocidad de deterioro cognitivo puede llegar a triplicarse. El desarrollo de delirium puede
convertir a un paciente frgil en dependiente, lo que implica un elevado impacto econmico global, con costes
similares a la diabetes o las cadas.

La identificacin del paciente en riesgo de desarrollar delirium permitir al cirujano seleccionar al que precisa
mayor atencin y minimizar las consecuencias postquirrgicas no deseadas.

Fisiopatologa y etiologa
La fisiopatologa del DPO no se conoce en profundidad debido a la gran heterogeneidad en sus mecanismos
patognicos y a la dificultad de disponer de modelos experimentales fiables. En la actualidad, el modelo con
mayor capacidad de integrar los diversos factores de riesgo del delirium se apoya en el concepto de reserva
cerebral como capacidad del sistema nervioso central para responder de manera funcionalmente flexible a
las agresiones. Cualquier situacin que modifique el metabolismo cerebral puede suponer una modificacin

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neuroinflamatoria, habitualmente asociada a la liberacin de citoquinas, medidadores inflamatorios, estrs
oxidativo y eventual alteracin de la sntesis de neurotransmisores. Este modelo permite una va comn
final que provoca los sntomas centrales.
Las neuronas particularmente sensibles al estrs oxidativo son las colinrgicas, dopaminrgicas,
histaminrgicas, noradrenrgicas y serotoninrgicas. Segn el neurotransmisor y su ruta de sntesis esto
puede condicionar un aumento o disminucin de su disponibilidad siendo la situacin ms frecuente
en delirium la hiperdopaminrgica e hipocolinrgica. Las agresiones o situaciones que pueden modificar el
metabolismo cerebral y, con ello, precipitar el desarrollo del DPO son muy variadas.
Factores de riesgo y modelos predictivos
Identificar a tiempo a los ancianos con factores de riesgo para desarrollar delirium permitir iniciar medidas de
soporte con las que se ha demostrado prevenir la aparicin y la gravedad del mismo.
Es probable que los mejores mtodos para predecir el DPO sean los ndices de fragilidad, que caracterizan al
anciano con un exceso de vulnerabilidad al estrs quirrgico y la realizacin de una valoracin geritrica
integral. Entre los parmetros que cuantifican los ndices de fragilidad destacan algunos como niveles de
actividad fsica, fuerza y resistencia o velocidad de marcha. Algunos trabajos han demostrado la asociacin
entre fragilidad y riesgo de complicaciones postoperatorias, aunque no existe, por el momento, ningn ndice
de fragilidad consensuado de manera internacional. Ms all de la capacidad de prediccin de complicaciones,
el conocimiento de la fragilidad en el paciente quirrgico puede ayudar a tomar decisiones, pues estos
pacientes tienen una menor expectativa de vida.
Una revisin de los diferentes factores de riesgo de DPO los clasifica segn 3 variables:

Rapidez con que acta la etiologa del delirium: mayor riesgo de DPO en ciruga urgente.

Tipo de ciruga: cada tipo de ciruga tiene su propia idiosincrasia y factores implicados como, por
ejemplo, los descritos para ciruga cardaca, ciruga mayor abdominal o urolgica. Otro factor es la
envergadura del procedimiento que acta como desencadenante del delirium: es ms prevalente el
DPO en pacientes tratados con ciruga artica que con otras cirugas vasculares.

Caractersticas del paciente:

Edad avanzada

Deterioro cognitivo previo.

Depresin y optimismo prequirrgico

Gnero msculino

Aterosclerosis artica y coronaria

Tabaco

Comorbilidad

Ingesta preoperatoria de frmacos: ms de 3; con actividad en sistema nervioso central;


benzodiacepinas; con efecto anticolinrgico; resultados conflictivos con estatinas; exceso de
sedacin

Consumo de alcohol

Situacin funcional

Anemia o leucocitosis

Estado nutricional

Alteraciones del sodio, potasio, glucosa o de la protena C reactiva (PCR)

ndice de masa corporal bajo


La valoracin global preoperatoria de un paciente con riesgo de desarrollar delirium puede condicionar la
decisin de realizar o no una intervencin quirrgica, o de realizarla de manera ambulatoria o mediante
ingreso hospitalario.
Aproximacin diagnstica
El delirium es un diagnstico clnico. Corresponde a una situacin cerebral aguda y habitualmente transitoria y
fluctuante, que se desarrolla en un corto periodo de tiempo, caracterizada por una alteracin del nivel de
conciencia y cognitivo, con dificultad para centrar, mantener o modificar la atencin. Otros sntomas
habituales son dficits cognitivos, alteraciones del sueo o perceptivas, de la actividad psicomotora o
neuroconductuales y modificaciones afectivas. Segn el nivel de actividad motora el ms fcil de objetivar es
el tipo hiperactivo, habitualmente asociado a agitacin psicomotriz, pero el que peor pronstico tiene y suele

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ser infradiagnosticado es el hipoactivo (enlentecimiento psicomotor, cambios cognitivos, somnolencia,
alteraciones perceptivas). En la mayor parte de las ocasiones suele existir una mezcla de ambos.
El delirium es una situacin de urgencia mdica y su diagnstico precoz nos permitir un tratamiento rpido e
integral, evitando las posibles complicaciones. Por lo tanto, deberamos intentar que todos los pacientes
ancianos con factores de riesgo fueran evaluados sobre la presencia de delirium al menos de manera diaria.
Criterios DSM-IV TR para el diagnstico de delirium

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y Confusion Assessment Method(CAM)

DSM-IV TRA. Alteracin de conciencia con reduccin de la capacidad de focalizar, mantener o cambiar la
atencin
B. Cambios en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteraciones de
lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa
o en desarrollo
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar
a lo largo del da
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la
alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, por intoxicacin o abstinencia de
sustancias o debido a mltiples etiologas
CAM
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente?
Si la contestacin es No, no seguir el cuestionario
2. Alteracin de la atencin
El paciente se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversacin?
Si la contestacin es No, no seguir el cuestionario
3. Pensamiento desorganizado
El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas?
4. Alteracin del nivel de conciencia
Est alterado el nivel de conciencia del paciente (vigilante, letrgico, estuporoso)?
Para el diagnstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de
los dos ltimos.
Otra entidad diferenciada es el delirium subsindrmico, es decir, aquel cuadro de delirium en el que no llegan
a cumplirse todas las premisas para el diagnstico. Es una entidad tambin prevalente y con importantes
consecuencias.
Diagnstico etiolgico
Una vez confirmado el diagnstico de delirium lo ms importante es descartar la etiologa orgnica causante
del cuadro clnico. Los pasos iniciales incluyen una historia clnica completa y una exploracin fsica con
valoracin cognitiva. Cuando hacen falta pruebas adicionales, hay que individualizar cada paciente pero de
manera global podemos resumir las pruebas en cuatro reas:

Pruebas de laboratorio: descartar alteraciones metablicas, anemia, electrolitos, glucosa, gasometra


arterial, calcio, fosfato y magnesio.

Infeccin: anlisis de orina con cultivo, radiografa de trax para descartar neumona, hemocultivos,
cultivos de la herida quirrgica. En ancianos, podemos tener casos de infeccin oculta sin las
respuestas fisiolgicas habituales como fiebre y leucocitosis. Un parmetro analtico til para
diagnstico y monitorizacin de procesos infecciosos o inflamatorios es la PCR.

Revisin de frmacos: cualquier frmaco introducido previamente al DPO ser considerado como
potencial causa de dicho cuadro hasta que no se demuestre lo contrario. Adems, puede existir un
efecto aditivo de frmacos con efecto anticolinrgico, algunos de los cuales son de uso habitual como
el levofloxacino.

Abstinencia de alcohol o de frmacos: requiere un tratamiento especfico. Los bebedores habituales


deben recibir tiamina, para el manejo del sndrome de Korsakof.

Neuroimagen: en caso de focalidad neurolgica

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Con frecuencia la causa del delirium es compleja y multifactorial. Se han descrito una serie de situaciones
en donde podra ser especialmente beneficiosa la colaboracin con un servicio mdico sensibilizado con el
diagnstico y tratamiento del delirium, como los servicios de geriatra.
Manejo no farmacolgico
La mayor parte de los episodios de delirium tienen un origen multifactorial, as que para optimizar su manejo
debemos desarrollar estrategias utilizando mltiples componentes. La intervencin multifactorial no
farmacolgica integrada en la prctica clnica habitual disminuye la aparicin de delirium en los pacientes
ancianos, mejora la calidad de los cuidados.
En torno a un 30-40% de los episodios de delirium se pueden prevenir mediante medidas no farmacolgicas,
pero es fundamental la adherencia a las recomendaciones para su efectividad. La participacin de
especialistas en geriatra en colaboracin con los cirujanos responsables, una ubicacin seleccionada para
pacientes susceptibles al DPO y la educacin del personal que atiende han demostrado su eficacia.
La prevencin debera iniciarse ya desde la primera consulta mediante la identificacin de factores de riesgo y
tambin en el quirfano mediante el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica, oxigenacin adecuada,
equilibrio cido-base, electrolitos y dosificacin farmacolgica apropiada. Hay que destacar la importancia de
un buen manejo analgsico, una correcta hidratacin y nutricin, cambios posturales y movilizacin, profilaxis
de trombosis venosa profunda, retirada de catteres y restricciones fsicas, el tratamiento del estreimiento y
las nuseas. La movilizacin precoz y la fisioterapia pueden ser estrategias muy eficaces en algunas cirugas.
Estrategias no farmacolgicas
Medidas generales
Movilizacin precoz y fisioterapia, fomentando la independencia para las actividades del autocuidado
Respetar el ciclo sueo-vigilia (adecuar toma de medicaciones, estimulacin diurna)
Evitar restricciones fsicas
Retirada precoz de catteres, oxigenoterapia, sueros
Presencia familiar
Personal sanitario entrenado en la reorientacin del paciente y en la educacin familiar
Lugar apropiado: con luz diurna y oscuro durante la noche, sin ruido excesivo durante el da y muy silencioso
durante la noche, con objetos familiares o que ayuden a reorientarle (calendarios, fotos, relojes)
Uso de dispositivos visuales y/o auditivos habituales
Evitar el desarrollo de complicaciones mdicas
Monitorizacin de signos vitales, balance de lquidos, oxigenacin
Tratar de forma precoz la deshidratacin, la insuficiencia cardiaca y las alteraciones electrolticas
Tratar de forma adecuada el dolor
Tratamiento de anemia, hipoxia e hipotensin
Prevenir aspiraciones (postura adecuada y correcta textura de lquidos)
Vigilancia de infecciones: rea quirrgica, urinarias, respiratorias, partes blandas
Asegurar una correcta nutricin, con suplementacin si es necesario
Vigilar el desarrollo de retencin urinaria
Tratamiento y prevencin del estreimiento
Prevencin farmacolgica
Se ha intentado prevenir la aparicin de delirium con diferentes frmacos como el haloperidol, risperidona,
gabapentina, dexmedotimidina o melatonina, en base al posible papel de la transmisin colinrgica en las
funciones cognitivas. Aunque no se lleg a reducir la incidencia de DPO, en algunos casos s se disminuy la
duracin y gravedad. Otros frmacos que puntualmente han demostrado xito son los inhibidores
colinestersicos, pero dos ensayos controlados aleatorizados que valoraban el uso preventivo del donepezilo
no hallaron diferencias significativas en pacientes con ciruga ortopdica y los que han probado con
rivastigmina tampoco han tenido resultados alentadores. De momento, hasta que no haya mayor evidencia, no
se aconseja el uso rutinario de frmacos para la prevencin del DPO.
Tratamiento farmacolgico
Antes de iniciar cualquier tratamiento farmacolgico para el DPO es importante recordar que la mera
presencia de delirium no es una indicacin para la prescripcin de sedantes o antipsicticos.

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La tendencia actual parece indicar una efectividad similar de ambos tipos de neurolpticos a expensas de una
menor incidencia de efectos secundarios con los atpicos. En la ms reciente de las guas internacionales,
la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), se recomienda dar un tratamiento breve de una
semana o menos de haloperidol u olanzapina a la menor dosis posible y con un incremento progresivo de la
dosis segn los sntomas. El inicio de tratamiento farmacolgico requiere haber documentado bien la
conducta, descartando causas corregibles, intentando una aproximacin ambiental, psicolgica u ocupacional,
y demostrando que la intervencin es realmente necesaria y no por conveniencia. El proceso de prescripcin
es complejo e incluye elegir frmaco, dosis, cronologa, y monitorizacin de eficacia y efectos secundarios
entre los que destacan la aparicin de sintomatologa extrapiramidal, modificacin del intervalo QT, efectos
anticolinrgicos, hiperglucemia, sndrome neurolptico maligno, cadas o neumona, entre otros. El frmaco
debe emplearse durante el menor tiempo posible, con revisiones peridicas valorando la eficacia y la
posibilidad de reducir las dosis. Las medidas deben ser recogidas en la historia clnica, y discutidas cuando sea
posible con el paciente, pero habitualmente con sus familiares.
El haloperidol es el frmaco de eleccin de las diferentes asociaciones por su afinidad D2 con pocos efectos
anticolinrgicos. Algunos trabajos han asociado su utilizacin a menor mortalidad en pacientes ventilados y
debido a su estructura butirofenona, puede minimizar el estrs oxidativo cerebral y puede proteger contra la
lesin neuronal mediada por glutamato. Su uso endovenoso tericamente causa menos efectos
extrapiramidales. En el anciano se aconseja 0,25-0,5mg cada 4 horas pudiendo repetirse la dosis cada 30
minutos hasta que el paciente se calme. Si no remite incluso se puede usar una perfusin de 5-10mg/hora y
siempre con reduccin progresiva y al final, paso a va oral. No se han fijado dosis mximas pero se han
descrito incluso dosis de 1.000mg ev sin riesgos. Puede haber hipotensin si hay poco volumen y reducir el
umbral epileptgeno. No se asocia a depresin respiratoria y se tolera bien en EPOC.
Numerosos autores sugieren la utilizacin de neurolpticos atpicos por va oral como risperidona (0,5mg cada
12 h inicialmente), olanzapina (2,5-5mg cada 24 h) o quetiapina (12,5-25mg cada 12 h) con ajustes
progresivos, pero este manejo por desgracia no siempre es factible o pragmtico; s es til en delirium levemoderado pero a veces hace falta un frmaco rpido, seguro y por va parenteral que asegure que el paciente
no se hace dao a s mismo o a los que le rodean. Los antipsicticos tpicos y atpicos han estado bajo el punto
de mira por la posibilidad de incremento de la mortalidad en ancianos. A pesar de ello siguen siendo
importantes en el manejo farmacolgico actual, aunque dados los hallazgos es importante establecer un
dilogo con los familiares que valore los beneficios y los riesgos de iniciar el tratamiento farmacolgico.
Las benzodiacepinas en principio estn contraindicadas pero si existe una agitacin muy severa podemos
usarlas como coadyuvante parenteral. Tambin podemos plantear su uso en pacientes con abstinencia de
sedantes o alcohol, enfermos de prkinson o con sndrome neurolptico maligno, siempre teniendo en cuenta
la posibilidad de un efecto paradjico.
Por otra parte, el exceso de sedacin durante la intervencin quirrgica puede ser un factor de riesgo muy
importante para DPO, y sus implicaciones son sustanciales pues la sedacin es un procedimiento habitual, y
controlar la profundidad de dicha sedacin sera una manera simple de reducir la incidencia de delirium.
Es conveniente realizar una valoracin cognitiva y funcional antes de procedimientos quirrgicos que precisan
sedacin. Tradicionalmente la valoracin sobre la indicacin y seguridad de los procesos de sedacin se ha
enfocado casi siempre en el riesgo cardiorrespiratorio, pero en los ancianos es til aadir el riesgo cognitivo a
la ecuacin pues nos identificar con mayor precisin al anciano vulnerable.
Bibliografia:

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una mejora de la calidad y seguridad en la atencin de pacientes quirrgicos. Revista chilena de
ciruga, 64(3), 297-305.

Martnez-Velilla, N., Bouzon, C. A., Zazpe, C. R., & Snchez-Ostiz, R. (2012). Sndrome confusional
agudo postoperatorio en el paciente anciano. Ciruga Espaola, 90(2), 75-84.

Campaner, C. P. (2010). Valoracin del riesgo de delirium en pacientes mayores hospitalizados. Revista
Espaola de Geriatra y Gerontologa, 45(5), 285-290.

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