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Delirium
Monografia.
Delirium
El envejecimiento global de la poblacin ha propiciado que el paciente con posible indicacin quirrgica
acumule ms enfermedades crnicas (comorbilidades) con el consiguiente incremento del riesgo de sufrir
complicaciones perioperatorias. Una de las complicaciones ms frecuentes es el sndrome confusional agudo
o delirium, cuyas consecuencias son devastadoras: mayor mortalidad y riesgo de complicaciones mdicas
durante el ingreso y aumento de riesgo de deterioro funcional, institucionalizacin y desarrollo de deterioro
cognitivo a largo plazo entre otras. Debido a esto, con el objetivo de optimizar los resultados quirrgicos, es
fundamental identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar delirium para realizar una correcta prevencin
as como un precoz tratamiento.
El rpido envejecimiento de la poblacin ha conducido a que aparezca un nuevo tipo de paciente quirrgico
diferente del tradicional, con la coexistencia de diferentes enfermedades crnicas, numerosos frmacos
(polifarmacia) y con menor reserva funcional, lo que le hace ms susceptible en situaciones de estrs,
aumentando el riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias como el deliriumo sndrome confusional. Todo lo
anterior influir sobre las decisiones quirrgicas ms all del mero dato de la edad cronolgica y representa un
claro desafo para el cirujano.
El delirium se define como un sndrome confusional agudo con cambios en la atencin y la cognicin y su
presentacin clnica vara desde el paciente con una importante agitacin psicomotriz hasta aquel en situacin
letrgica o hipoactiva. Debido a su fluctuacin clnica y la variedad de instrumentos de deteccin utilizados en
los estudios, hay una gran heterogeneidad de los criterios de inclusin de las muestras de pacientes,
condicionando esto la investigacin epidemiolgica. De hecho, cerca del 50% del delirium en pacientes
ingresados puede pasar desapercibido tanto a nivel clnico como administrativo. El delirium postoperatorio
(DPO) es muy frecuente en ancianos hospitalizados; su prevalencia es del 37-46% en pacientes quirrgicos y
puede llegar al 80% en UCI. La aparicin de DPO depende del estrs que suponga la intervencin quirrgica.
As, aunque en las intervenciones de cataratas puede ser del 4%, en la ciruga cardaca puede llegar al 73%.
En ciruga electiva ortopdica llega al 15%, y al 26% en ciruga intestinal no urgente. La aparicin
del delirium se ha relacionado con una mayor mortalidad, aparicin de sepsis, estancias hospitalarias ms
largas, aumento de costes, institucionalizacin, peor recuperacin funcional y peor calidad de vida. A largo
plazo se asocia con disfuncin cognitiva y demencia. De hecho en pacientes con demencia que
sufren delirium la velocidad de deterioro cognitivo puede llegar a triplicarse. El desarrollo de delirium puede
convertir a un paciente frgil en dependiente, lo que implica un elevado impacto econmico global, con costes
similares a la diabetes o las cadas.
La identificacin del paciente en riesgo de desarrollar delirium permitir al cirujano seleccionar al que precisa
mayor atencin y minimizar las consecuencias postquirrgicas no deseadas.
Fisiopatologa y etiologa
La fisiopatologa del DPO no se conoce en profundidad debido a la gran heterogeneidad en sus mecanismos
patognicos y a la dificultad de disponer de modelos experimentales fiables. En la actualidad, el modelo con
mayor capacidad de integrar los diversos factores de riesgo del delirium se apoya en el concepto de reserva
cerebral como capacidad del sistema nervioso central para responder de manera funcionalmente flexible a
las agresiones. Cualquier situacin que modifique el metabolismo cerebral puede suponer una modificacin
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Rapidez con que acta la etiologa del delirium: mayor riesgo de DPO en ciruga urgente.
Tipo de ciruga: cada tipo de ciruga tiene su propia idiosincrasia y factores implicados como, por
ejemplo, los descritos para ciruga cardaca, ciruga mayor abdominal o urolgica. Otro factor es la
envergadura del procedimiento que acta como desencadenante del delirium: es ms prevalente el
DPO en pacientes tratados con ciruga artica que con otras cirugas vasculares.
Edad avanzada
Gnero msculino
Tabaco
Comorbilidad
Consumo de alcohol
Situacin funcional
Anemia o leucocitosis
Estado nutricional
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DSM-IV TRA. Alteracin de conciencia con reduccin de la capacidad de focalizar, mantener o cambiar la
atencin
B. Cambios en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteraciones de
lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa
o en desarrollo
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar
a lo largo del da
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la
alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, por intoxicacin o abstinencia de
sustancias o debido a mltiples etiologas
CAM
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente?
Si la contestacin es No, no seguir el cuestionario
2. Alteracin de la atencin
El paciente se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversacin?
Si la contestacin es No, no seguir el cuestionario
3. Pensamiento desorganizado
El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas?
4. Alteracin del nivel de conciencia
Est alterado el nivel de conciencia del paciente (vigilante, letrgico, estuporoso)?
Para el diagnstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de
los dos ltimos.
Otra entidad diferenciada es el delirium subsindrmico, es decir, aquel cuadro de delirium en el que no llegan
a cumplirse todas las premisas para el diagnstico. Es una entidad tambin prevalente y con importantes
consecuencias.
Diagnstico etiolgico
Una vez confirmado el diagnstico de delirium lo ms importante es descartar la etiologa orgnica causante
del cuadro clnico. Los pasos iniciales incluyen una historia clnica completa y una exploracin fsica con
valoracin cognitiva. Cuando hacen falta pruebas adicionales, hay que individualizar cada paciente pero de
manera global podemos resumir las pruebas en cuatro reas:
Infeccin: anlisis de orina con cultivo, radiografa de trax para descartar neumona, hemocultivos,
cultivos de la herida quirrgica. En ancianos, podemos tener casos de infeccin oculta sin las
respuestas fisiolgicas habituales como fiebre y leucocitosis. Un parmetro analtico til para
diagnstico y monitorizacin de procesos infecciosos o inflamatorios es la PCR.
Revisin de frmacos: cualquier frmaco introducido previamente al DPO ser considerado como
potencial causa de dicho cuadro hasta que no se demuestre lo contrario. Adems, puede existir un
efecto aditivo de frmacos con efecto anticolinrgico, algunos de los cuales son de uso habitual como
el levofloxacino.
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Tobar, E., Abedrapo, M., Godoy, J., & Romero, C. (2012). Delirium postoperatorio: Una ventana hacia
una mejora de la calidad y seguridad en la atencin de pacientes quirrgicos. Revista chilena de
ciruga, 64(3), 297-305.
Martnez-Velilla, N., Bouzon, C. A., Zazpe, C. R., & Snchez-Ostiz, R. (2012). Sndrome confusional
agudo postoperatorio en el paciente anciano. Ciruga Espaola, 90(2), 75-84.
Campaner, C. P. (2010). Valoracin del riesgo de delirium en pacientes mayores hospitalizados. Revista
Espaola de Geriatra y Gerontologa, 45(5), 285-290.
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