Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos completos:
Fecha de nacimiento:
Edad actual:
Sexo:
Estado civil:
Ocupacin:
Procedencia:
Residencia actual:
Sala y servicio, N de cama: Hospital
, Sala de internacin
,
piso
, cuarto
, cama
.
10 Fecha de ingreso:
11 Fecha de la historia clnica:
12 Responsable de la historia clnica:
FIRMA:
II
ANAMNESIS.
1 Fuente de la Historia y confianza que merecen los datos: mismo paciente
cuyos datos merecen confianza.
2 Motivo de consulta:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Enfermedad actual:
Paciente que ingresa por servicio de emergencia el domingo 13 de abril
del 2014 a horas 20:00 pm, por presentar un cuadro de diarrea en el
transcurso del da, refiere que sus deposiciones tenan una consistencia
muy lquida, eran de color caf oscuro, de gran cantidad y con una gran
fetidez, no presentaba moco, sangre o pus. Manifiesta que al inicio del
da, la frecuencia de las deposiciones no era muy intensa, sin embargo
en horas de la tarde alcanza una gran intensidad, porque a cada instante
senta la necesidad de defecar, presentaba pujo y tenesmo, hecho que le
obliga a asistir al servicio de emergencia. Adems estaba acompaado
de vmitos de moderada cantidad y contenido alimenticio, dolor en
regin umbilical tipo clico, debilidad general, dolor de cabeza
holocraneana. La paciente manifest una disminucin casi total del
apetito, no toleraba ningn tipo de alimentos, no presentaba dolor a la
masticacin, tampoco en cavidad oral, lengua o encas. No presentaba
problemas en la deglucin, presentaba pirosis retroesternal como
consecuencia de los vmitos, escuchaba sonidos de retortijn en su
abdomen, no presentaba melena, rectorragia o hematoquesia.
Manifiesta que el dolor se agrava con la ingesta de alimentos, y haber
tomado mate de manzanilla para tratar de calmar la diarrea. La
paciente atribuye la causa a la ingesta de alimentos ingeridos das
anteriores, pero no s porque su dieta fue casi .
-Fecha de ingreso
CONDICIONES AGRAVANTES
CONDICIONES ATENUANTES
ATRIBUCION
TRATAMIENTO
ANTECEDENTES
La paciente refiere que ya antes y no con mucha frecuencia tuvo
episodios de diarrea, sin embargo stos no presentaban gran intensidad
y se recuperaba rpidamente, por lo que no les prestaba mucha
atencin.
CONDICIONES DE INGRESO:
La paciente, que ingresa al servicio de emergencia acompaada de su
nieta, se encuentra consciente y orientada, aunque con muchas
manifestaciones de dolor intenso y de dificultad respiratoria, hecho que
obliga a la paciente a ingresar apoyada en su esposo.
-Modo de ingreso
-acompaantes
-nivel de conciencia
-sintomatologa
PERIODO DE INTERNACION
Paciente que ingresa a internacin y se le solicita qumica sangunea,
hemograma, radiografa de trax AP, coproparasitolgico, urocultivo,
valoracin por endocrinologa. La dieta que recibe es especial para
diabtico.
Tratamiento, ha recibido solucin fisiolgica, 1000 cc en 24 horas,
Solucin Ringer lactato 1000 cc en 24 horas, medicacin por va
endovenosa, OMEPRAZOL, METOCLOPROMIDA, CIPROFLOXACINA. Desde
o
o
o
o
o
Padre:
Madre:
Esposo:
Hijos Sexo, edad, estado de salud
d Antecedentes Gineco-obsttricos:
Ginecolgicos:
Menarquia:
Menopausia:
Ciclos Menstruales:
Obsttricos:
Gestas:
Partos:
Abortos:
# de hijos vivos:
Conoce los mtodos de anticoncepcin.
5 Revisin por sistemas.
a Sistema de la vista
No utiliza lentes.
Refiere no tener problemas de agudeza visual (miopa,
hipermetropa, astigmatismo).
Refiere no tener fotofobia.
Refiere no presentar visin borrosa.
Refiere no presentar dolor en el globo ocular o prpados.
Refiere no padecer de daltonismo.
b Sistema del odo
Refiere no padecer hipoacusia.
Refiere no padecer tinitus.
Refiere no tener problemas con el equilibrio.
Refiere no presentar otorrea.
Refiere no padecer hiperacusia.
c Sentido del olfato:
Manifiesta respirar por la boca durante la noche.
Refiere no tener epistaxis frecuentes.
No presenta prurito frecuente en la regin nasal.
No presenta excesiva secrecin nasal.
Distingue bien los olores.
No percibe anormalmente malos olores.
d Sentido del gusto
Refiere no presentar molestias en la lengua.
Refiere no padecer disfagia.
Refiere no presentar odinofagia.
Refiere percibir bien los sabores.
h
i
III
A. GENERAL.
Signos vitales
-Presin arterial
-Pulso
-Frecuencia cardiaca
-Frecuencia respiratoria
-Temperatura
Datos antropomtricos
-Peso
-Talla
-Circunferencia ceflica, Trax, Brazo
- Grosor de Pliegues cutneos
-Circunferencia abdominal
Actitud
-Decbito ventral, decbito dorsal, decbito lateral.
-Sentado, de pie, marcha.
Nivel de conciencia
-Alerta
-Somnolencia
-Obnubilacin
-Estupor
-Coma
Orientacin
-tiempo
-persona
-espacio
Facies
Biotipo
-Longilineo
-Brevilineo
-Atltico
Estado de nutricin
Estado de hidratacin
Estado aparente de salud
Edad aparente
B. REGIONAL
Cabeza
Cara
-frontal
-ojos y parpados
- nariz y senos maxilares
-odos y mastoides
-boca y labios
Cuello, ganglios y tiroides.
Trax anterior
Trax posterior
Abdomen posterior
Abdomen anterior
Regin inguino - plvica
Extremidades superiores e inferiores
C. EXPLORACION FISICA NEUROLOGICA
Central:
-pares craneales
-motoneurona inferior y superior
Perifrica
-reflejos superficiales
-reflejos profundos
-reflejos patolgicos.
IV
DIAGNOSTICOS
Regional u orgnico
Funcional
Sistmico
Sindromico
Diferencial
Etiolgico
Teraputico