The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis.

A consensus approach.
El diagnstico y manejo de la estomatitis aftosa recurrente.
Un enfoque consensuado.

Scully, C., Meir, G. & Lozada-Nur, F.

La estomatitis aftosa recurrente, EAR, es una condicin comn en la que sus lceras
redondas afectan la mucosa oral. Es una de las condiciones inflamatorias ulcerativas ms
dolorosas que pueden causar molestias y dolor en los procesos de alimentacin, tragado e
incluso articulacin de palabras. Este artculo est basado en una conferencia que
involucr a la Academia Americana de Medicina Oral AAOM- y a la Asociacin Europea
de Medicina Oral AEMO-, efectuada en Montreal, Canad, el 2001, en la que se resumi
la informacin acerca de la etiopatogenia, diagnstico y manejo en una establecimiento
de atencin primaria de odontologa.
Caractersticas clnica de la estomatitis aftosa recurrente
El inicio de la manifestacin de la condicin se da generalmente en la infancia, con una
disminucin de la frecuencia y severidad de los casos conforme avanza la edad. En
aproximadamente un 80% de los pacientes con EAR, la condicin se desarrolla antes de los
treinta aos de edad, por lo que el comienzo en aos posteriores sugiere una la existencia
de factores de predisposicin en el paciente, que pudieran generar una ulceracin desde
una simple EAR, o incluso una manifestacin de un desorden ms complejo como el
sndrome de Behcet.
La primera manifestacin prdromo- es una sensacin de quemado o dolor que precede
en 24 a 48 horas a las lceras. Las lesiones son dolorosas, claramente definidas,
superficiales, redondas u ovales, con un centro superficial necrtico cubierto por una
pseudomembrana amarilla-griscea rodeado por un margen levantada y una halo
eritematoso.
Presentacin clnica de la estomatitis aftosa recurrente
Tiene tres presentaciones clnicas.
1. Minor aphthae o Estomatitis aftosa menor.
Representa cerca del 75 a 85% de todos los casos de
estomatitis aftosa recurrente. Puede manifestarse
en cualquier epitelio no queratinizado de la mucosa
de la cavidad oral (normalmente en los labios y la
mucosa bucal, el piso de la boca y la superficie
ventral o lateral de la lengua), alcanzan un tamao
menor a entre 8 a 10mm, y tiende a sanar en un
perodo de 10 a 14 das sin dejar cicatrices. La
estomatitis aftosa menor sana ms lento que otras
lesiones orales, no deja cicatrices, un intenso
infiltrado linfocitario puede tener un efecto en esto.

Traduccin y Formato: Felipe Cifuentes Mardones

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2. Major aphthae o Estomatitis aftosa mayor.

Se le denomina tambin como periadenitis mucosa necrtica o enfermedad de
Sutton, tiende a involucrar la mucosa subyacente a las glndulas salivares
menores. Aproximadamente un 10% a 15% de las EAR son mayores. Usualmente
aparecen despus de la pubertad, y estn rodeados por mrgenes definidos y
tienen una forma redonda u ovoide. Los sntomas prodromales son ms intensos a
los de la estomatitis aftosa menor. Tienen mrgenes irregularmente definidos y
frecuentemente exceden el centmetro de dimetro, son dolorosas y tienen
tendencia a aparecer en los labios, en el paladar blando y en la garganta. Pueden
durar semanas o meses, y frecuentemente dejan una cicatriz despus de sanarse.
Fiebre, disfagia y malestar pueden ocurrir tempranamente en el proceso de la
enfermedad.

3. lceras herpetiformes
Constituyen el 5 a 10% de los casos de estomatitis aftosa recurrente, son raras. Son
mltiples -5 a 100-, de entre 1 a 3mm, son pequeas, redondeadas, ulceraciones
doloras o semejantes a lceras de herpes simplex, que se manifiestan por doquier
en la mucosa. Tienden a fusionarse y a producir lesiones ulcerosas, durando entre
10 a 14 das. Son ms comunes en mujeres y generalmente tienen una edad de
inicio mayor que otros tipos de estomatitis aftosa recurrente.
La mayora de los pacientes presentan uno de estos tres tipos de ulceraciones, y
algunos tienen recurrencia solamente de dos a cuatro por ao aftosis simple-.
Otros pueden tener condiciones continuas con nuevas lesiones desarrollndose
segn sanan las lesiones ms antiguas, o muchas lceras asociadas a
enfermedades sistmicas. aftosis compleja-.
Etiopatogenia
Antecedentes familiares. Frecuentemente existe una base gentica para el EAR. Ms del
42% de los pacientes con EAR tienen relacin de primer grado con la EAR. La probabilidad
de estomatitis aftosa recurrente es de 90% cuando ambos padres son afectados, pero de
slo 20% cuando ninguno de los pacientes tiene la condicin. Existe una probabilidad
mayor de presentar cuadros clnicos ms severos y un comienzo temprano de la
enfermedad cuando se presenta historia familiar al respecto.

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Inmunopatognesis
La patognesis de la estomatitis aftosa recurrente involucra una predominancia de clulas
mediadoras de la respuesta inmune en las que el factor necrosis tumoral TNF- juega
un rol mayor. El infiltrado linfocitario de epitelio en el estado preulcerativo es seguido por
un una hinchazn papular localizada debido a una vacuolizacin de los keratinocitos
rodeado por un halo eritematoso representando una vasculitis. La ppula dolorosa luego
se ulcera y se cubre de una membrana fibrinosa, la cual es infiltrada presentando,
neutrfilos, linfocitos y clulas plasmticas.
Finalmente, hay un sanado con regeneracin epitelial. La inmunopatognesis
probablemente involucra clulas mediadoras de la respuesta inmune, generndose la
produccin de clulas T y TNF- por leucocitos, principalmente macrfagos y mastocitos.
El factor de necrosis tumoral o TNF- induce inflamacin en la clulas endoteliales por
su accin en la adhesin y en la quimiotaxis de los neutrfilos. EAR puede ser prevenida
por la talidomida y pentoxifilina, las cuales previenen la sntesis del TNF-; estos agentes
han sido introducidos en la especialidad prctica de medicina oral para controlar la
enfermedad. Otras citoquinas, como la interleucina tanto IL-2 como IL-10- juegan un rol
importante en la estomatitis aftosa recurrente.
Factores predisponentes
La EAR clsica es una condicin localizada que representa un enfermedad relativamente
simple, de todas maneras, una minora de los pacientes pueden tener predisposicin
debido a que poseen factores y cambios inmunolgicos provocados por un abanico de
factores.
- Trauma.
- Estrs, puede causar EAR, pero no es una condicin implicativa.
- Alimentacin. Tales como, chocolate, caf, cereales, almendras, frambuesas,
quesos, tomates, alimentos que contienen gluten; pueden estar implicados en
algunos pacientes. En un estudio de pacientes con estomatitis aftosa recurrente,
quienes previamente fueron diagnosticados en pruebas con parches como
reactivos a agentes como el cido benzoico y/o cinnamaldehdo, el 50% mostr
mejoras clnicas cuando ciertos alimentos fueron excluidos de la dieta.
- Desbalance hormonal. Relacionado con uso de anticonceptivos o durante el
embarazo.
- Consumo de tabaco. Los pacientes con EAR son generalmente no-fumadores, y
hay una baja prevalencia y severidad de estomatitis aftosa recurrente en
fumadores muy frecuentes versus fumadores moderados. Algunos pacientes
refieren un aumento de EAR despus del trmino del tabaquismo, mientras que
otros reportan control cuando volvieron a fumar. El uso de tabaco sin humo est
asociado a un descenso significativo de EAR. Las tabletas que contienen nicotina
tambin parecen control la frecuencia de EAR.

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Condiciones que pueden imitar la aftosis clsica

lceras parecidas a las aftosas generalmente EAR en adultos en lugar de EAR en niospueden ser asociadas a la exposicin a ciertas drogas o con algunas deficiencias inmunes.
Exposicin a ciertas drogas
Nicorandil (un bloqueador de los canales de potasio usado en enfermedad cardaca),
drogas antiinflamatorias no-esteroidales y otras drogas pueden producir lceras similares
a las aftosas, pero el comienzo es tpicamente es en personas mayores y est relacionado
al uso temporal de la droga, lo que lo diferencia de un afta real.
Condiciones inmunes
Grandes lceras similares a las aftosas pueden ser vistas cuando el paciente presenta un
conteo de linfocitos T CD4 que es menor a 100 clulas por mililitro de sangre, en pacientes
VIH-positivos y en pacientes con inmunodeficiencias que no tienen VIH, sndromes
mielodisplsicos, neutropenia benigna y otras formas de neutropenia como la
neutropenia cclica.
Estados de deficientes hemtica
Aunque algunos estudios niegan una relacin etiolgica entre la EAR y deficiencia de
hierro y cido flico, deficiencias de vitamina B 1, B2, B6 o B12, cido flico o hierro han sido
encontrados en 18 a 28% de los casos de EAR clsica comparado con 8% en gente sana. El
reemplazo de la deficiencia puede aumentar la estomatitis aftosa recurrente en algunos.
Enfermedades gastrointestinales
Enfermedad celaca, o enteropata sensible al gluten, es vista en ms de 4% de los
pacientes cuya primera presentacin fue EAR clsica, y en pacientes con EAR con
enfermedad celaca deriva en una dieta con ausencia total de gluten. Un estudio no
controlado reporta que en una dieta suprimida de gluten produce un produce un
respuesta favorable en pacientes con EAR sin enfermedad celaca, pero otro estudio
conducido de forma diferente muestra que paciente sanos sin EAR no mostraron
respuestas significativas a la retirada del gluten incluso con placebo. La enfermedad de
Crohn y la colitis ulcerativa son acompaadas de estomatitis aftosa recurrente u otras
lceras bucales.
El sndrome de Behcet
Se manifiesta con EAR clsica y un gran abanico de complicaciones sistmicas, afectando
notablemente los ojos, articulaciones, el sistema neurolgico y la piel.
Sndrome de la fiebre peridica, aftas, faringitis y adenitis
FPAFA es visto en nios pequeos que tienen EAR clsica.
Sndrome de Sweet
Tambin conocido como dermatosis neutroflica aguda febril, se caracteriza por fiebre,
leucocitosis neutroflica, placas eritematosas en la piel o ndulos y, frecuentemente, EAR.
Puede ocurrir junto a condiciones malignas como la leucemia.
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Diagnstico
Se tiene en cuenta la historia y el criterio clnico, considerando que no existe un test
especfico de laboratorio.
Una historia clnica debe ser considerada para descartar otros desrdenes ulcerativos y
condiciones como la enfermedad de Crohn, enfermedad celaca, neutropenia, VIH y el
sndrome de Behcet.
Un completo conteo de clulas sanguneas, una estimacin hemtica y un test para
anticuerpos antiendomisiales son indicados para descartas condiciones autoinmunes,
deficiencias de hierro y vitaminas, y mala absorcin.
Manejo de la enfermedad
Considerando que la etiologa de la EAR es an desconocida, sumado a la naturaleza
cclica de la enfermedad, se hace difcil un buen diseo prospectivo de un doble ciego de
estudios controlados, por lo que, no hay tratamientos definitivos. Aunque un conjunto de
terapias han sido probadas, pocas han sido estudiadas en controles de doble ciego
azaroso. La clasificacin errnea sesgada puede explicar la inconsistencia de los resultados
encontrados en la vasta literatura relativa a los tratamientos. Algunos pacientes han
tenido brotes ulcerosos leves, mientras que otros han presentado graves lceras o una
combinacin de leves y graves. En algunos pacientes, la severidad y la frecuencia de los
brotes es disminuida con el paso de los aos, en otros la severidad y la frecuencia
aumenta.
El tratamiento es sintomtico, la meta es: disminuir los sntomas, reducir el nmero y el
tamao de las lceras y aumentar el tiempo sin lesiones.
El mejor tratamiento ser aquel que controle las lceras por un largo perodo de tiempo
con la menor cantidad de efectos adversos. El enfoque del tratamiento debe ser
determinado por la gravedad de la condicin dolor-, la historia mdica del paciente, la
frecuencia de los rebrotes y la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento. En
todos los pacientes con estomatitis aftosa recurrente es importante eliminar los factores
que causan predisposicin antes de introducir una terapia especfica.
Quizs sorprendentemente, pocos estudios azarosos controlados han sido hechos para
determinar el ms efectivo tratamiento para la EAR. Los que existen muestran que un
enjuague bucal con clorhexidina gluconato y una aplicacin tpica de corticoesteroides
reducen la gravedad de las lceras por EAR, pero no afectan la frecuencia en la que se
presenta.
Para ayudar a determinar las estrategias de manejo de la enfermedad, el mdico debe
considerar til clasificar la EAR en tres presentaciones clnicas:
Tipo A. Cuando se presenta algunas veces al ao y tiene una duracin de algunos das. El
dolor es tolerable. El mdico debe encargarse de qu desencadena la condicin, qu usa
el paciente para tratarlo y cun efectivo es el tratamiento, de ser seguro el tratamiento se
debe instar al paciente a continuar usndolo. Si existe un factor desencadenante, este
debe suprimirse. No se recomienda medicacin.

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Tipo B. Se presenta estomatitis aftosa recurrente cada mes, durando entre tres a diez
das. Con esto el paciente puede haber cambiado sus hbitos alimenticios y de higiene oral
por el dolor. Si es encuentra un factor desencadenante se pueden discutir alternativas o
remedios con el paciente. Es imperativo identificar pacientes que han experimentado
sntomas prodromales, como hormigueo o hinchazn, debido a que el paciente puede
usar corticoesteroides, si le han sido indicados, para disminuir estos sntomas.
El tratamiento frecuentemente incluye el lavado con bucal con clorhexidina, sin una base
de alcohol, y una aplicacin corta de corticoesteroides al aparece la lcera.
Regmenes alternativos incluyen el uso de 0,05mg de dexametasona por cada 5mL
(enjuagar y escupir tres veces al da), o corticoesteroides tpicos de alta potencia como la
pomada de clobetasol en 0,05% de Orabase si la o las lceras se localizan en el mismo
lugar, usada tres veces al da. Si se usan corticoesteroides, los pacientes deben se
supervisados por levadura de superinfeccin. En paciente con una deficiente higiene oral,
se debe instar al paciente a consultar a un odontlogo.
En pacientes con EAR reincidente, una terapia con una pequea cantidad de
corticoesteroides sistmicos puede ser requerida, nunca excediendo los 50mg por da por
cinco das. Este tratamiento es mejor dejarlo al especialista odontolgico.
Tipo C. Se vuelve muy dolorosa, es comn que cuando termina una lesin ulcerosa por
EAR otra se desarrolle.
Para estos pacientes, es ms recomendable que sean tratados por un odontlogo, quien
frecuentemente usa potentes corticoesteroides (como betametasona, beclometasona,
clobetasol, fluticasona o fluocinonida), corticoesteroides sistmicos, azatioprina u otros
inmunosupresores como la dapsona, pentoxifilina y a veces talidomida.
Posibles efectos adversos del uso de drogas.
Colchicina
: Dolorosos sntomas gastrointestinales, diarrea, esterilidad masculina.
Dapsona
: Metahemoglobinemia.
Levamisol
: Disminuye la cantidad de leucocitos sanguneos.
Pentoxifilina
: Nauseas
Talidomida
: Teratognica, polineuropatas, cambios en el estado de nimo.

Antes y despus del uso de pomada con clobetasol, reduccin del eritema e inflamacin.

Traduccin y Formato: Felipe Cifuentes Mardones

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En resumen, los mdicos especialistas y los odontlogos pueden administrar

corticoesteroides para mejorar o potenciar la respuesta local, permitiendo as una
disminucin del tratamiento sistmico.
Conclusin
La estomatitis aftosa recurrente es un desorden oral comn de etiopatognesis incierta,
para la que hay terapias disponibles. Su etiopatognesis sigue siendo incierta, y no hay
test diagnsticos disponibles. Por ende, el diagnstico slo considera signos y sntomas
clnicos. Muchos factores como traumas, dieta y estrs- son conocidos por gatillar la
enfermedad. La misin ms importante de los profesionales de la salud es encontrar los
factores precipitantes y suprimirlos. Por lo dems, es importante educar al paciente
respecto a la naturaleza de la condicin, especialmente sobre el hecho de que no es
contagiosa, como frecuentemente se piensa, y que no es causada por el virus del herpes
simplex.
Debido a su presentacin dolorosa y su naturaleza inflamatoria, la estomatitis aftosa
recurrente responde muy bien al uso de drogas antiinflamatorias tpicas y sistmicas,
particularmente corticoesteroides. Desde la llegada de los corticoesteroides tpicos de
alta potencia, muchos pacientes con EAR han mejorado. De cualquier manera, la
intervencin temprana es la clave. Los esteroides tpicos, cuando son usados por un corto
perodo, tienen un perfil muy seguro y deben ser la primera lnea de tratamiento para la
estomatitis aftosa recurrente.

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