UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

REA DE SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA
CUARTO MDULO
Dr. Luis Minga Ortega
Por: Sthefanny Gonzlez
Farmacoterapia de las Psicosis y las Manas
Las diferentes clases de agentes psicotrpicos son selectivos en su capacidad
para modificar los sntomas de las enfermedades mentales. El uso ptimo de
estos frmacos requiere, familiaridad con l diagnostico diferencial de los
trastornos psiquitricos.
Se establece distinciones bsicas entre psicosis, trastornos cognoscitivos,
alteraciones del talante, trastornos de ansiedad y problemas de personalidad.
Las psicosis; trastornos psiquitricos ms graves, y en ellas no solo aparece
alteracin notable de la conducta, sino tambin incapacidad grave para pensar
de manera coherente, comprender la realidad o lograr introspeccin en la
presencia de estas anomalas.
En general, las psicosis se caracterizan por
sntomas como creencias falsas (delirios) y sensaciones anormales
(alucinaciones).
Los trastornos cognoscitivos conllevan cambios neuropatolgicos, metablicos
o txicos (incluso inducidos por frmacos) definibles, caracterizados por
confusin, desorientacin y trastornos de la memoria, lo mismo que
desorganizacin de la conducta.
Aun no ha podido identificarse la base etiolgica de otros trastornos
psicolgicos, se han propuesto factores causales genticos y del
neurodesarrollo, lo mismo que ambientales.
Los sndromes representativos
en esta categora son esquizofrenia, psicosis breves y trastornos delirantes,
aunque tampoco son raras las caractersticas psicticas en los trastornos
mayores del talante, en particular mana y depresin grave.
Las
enfermedades psicticas se caracterizan por trastornos de los procesos del
pensamiento, comunicaciones ilgicas, con conducta desorganizada o
irracional y grados de agitacin excitada y el aislamiento emocional grave.
Las psicosis idiopticas, caracterizadas por pensamiento crnicamente
desordenado y aislamiento emocional, y en muchos casos aunadas a delirios y
alucinaciones auditivas, se llaman esquizofrenia.
En el trastorno delirante o
paranoia pueden originarse delirios mas o menos aislados.
Los trastornos mayores del talante o el afecto incluyen los sndromes de
depresin mayor (que antes incluan la melancola) y el trastorno bipolar (antes
trastorno maniaco depresivo).
Incluyen a menudo trastornos del
funcionamiento autonmico (ejemplo, alteracin de ritmo de actividad, sueo y
apetito) y de la conducta, anomalas persistentes del talante e incremento del
riesgo de lesionarse o suicidarse.
Entre los trastornos psiquitricos menos penetrantes destacan las neurosis y
trastornos relacionados con la ansiedad.
Aunque se conserva la capacidad
para comprender la realidad, el sufrimiento y la incapacidad son a veces muy
graves.
Las neurosis pueden ser agudas y transitorias o persistentes o

recurrentes.
Sus sntomas pueden incluir cambios del talante (ansiedad,
pnico, disforia) o anomalas limitadas del pensamiento (obsesiones, miedos
irracionales) o de la conducta.
Otras alteraciones que duran toda la vida, entre ellas los trastornos de
personalidad, (ejemplo, de evitacin, paranoide, de aislamiento, dependiente,
inestable). Otros trastornos abarcan patones de la conducta (ejemplo, abuso
de alcohol u otras sustancias, patrones de alimentacin extraos,
hipocondriasis, conductas antisociales o anormales de otros tipos).
Los
frmacos no son eficaces en estos trastornos crnicos, salvo cuando ocurren
ansiedad o depresin.
FRMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS
Eficaces diversas clases de frmacos para el tratamiento asintomtico de los
trastornos psiquitricos.
Se usan para tratar la esquizofrenia, la fase maniaca
de la enfermedad maniaco depresiva y otras enfermedades psicticas
idiopticas agudas.
Tambin se utilizan como alternativas del tratamiento
electro convulsivo (TEC) en la depresin grave con tintes psicticos, y a veces
para tratar trastornos psicticos orgnicos.
Compuestos antipsicticos
eficaces son fenotiazinas, tioxantenos estructuralmente similares y
dibenzazepinas
heterocclicas;
lo
son
tambin
butirofenonas
(fenilbutilpiperidinas) y difenilbutilpiperidinas, indolonas y compuestos
heterocclicos. Los alcaloides de la rauwolfia, menos eficaces.
ANTIPSICTICOS TRICICLICOS
Se utilizan para tratar a los pacientes con enfermedades psiquitricas o
psicticas graves de algn otro tipo, caracterizadas por agitacin y trastornos
del raciocinio.
Estos frmacos tienen otras propiedades que pudieran ser de
utilidad clnica, entre ellas efectos antiemticos y antihistamnicos, y capacidad
para reforzar la accin de analgsicos, sedantes y anestsicos generales.
Propiedades farmacolgicas
Los antipsicticos comparten muchos efectos farmacolgicos y aplicaciones
teraputicas como efectos sedantes, ansiolticos.
Los agentes de esta clase
no se utilizan en general con esta finalidad.
l trmino neurolptico para referirse a los efectos de la clorpromazina y la
reserpina en pacientes psiquitricos.
El sndrome neurolptico consiste en
supresin de los movimientos espontneos y de las conductas complejas, a la
vez que se conservan intactos los reflejos raqudeos y las conductas
nociceptivas de evitacin no condicionadas.
En el ser humano, los
neurolpticos reducen la iniciativa y el inters por el ambiente, lo mismo que
las manifestaciones de las emociones o el efecto.
Al principio puede haber
lentitud en la reaccin a los estmulos externos, y somnolencia. Sin embargo,
los sujetos despiertan con facilidad, pueden responder a preguntas directas, y
conservar intactas las funciones intelectuales; en dosis ordinarias no se
producen ataxia, incoordinacin ni disartria.
Los pacientes psicticos se
vuelven pronto menos agitados, y los sujetos aislados o autistas en ocasiones
son ms reactivos y comunicativos; disminuye la conducta agresiva e

impulsiva.
De manera gradual tiende a desaparecer sntomas psicticos,
como alucinaciones, delirios y pensamiento desorganizado o incoherente.
Los efectos de la cloropromazina sealaron tambin efectos neurolgicos, entre
ellos bradicinina, rigidez leve, cierto temblor e inquietud subjetiva (acatisia)
que son similares a los signos de la enfermedad de Parkinson.
Efectos psicofisiolgicos generales y conductuales.
En dosis bajas se reduce
la conducta operante, pero se conservan sin cambios los reflejos raqudeos.
Disminuye la conducta exploratoria, y son de menor nmero, rapidez y
magnitud las reacciones a diversos estmulos.
Se inhiben las conductas
condicionadas de evitacin, no sucede con las reacciones no condicionadas de
escape o evitacin.
Se bloquea la activacin conductual, estimulada por
medios ambientales o farmacolgicos.
Se inhibe la alimentacin, la mayor
parte de los neurolpticos bloquean la emesis. En dosis altas, la mayor parte
de los neurolpticos inducen una inmovilidad catalptica.
Se incrementa el
tono muscular, y es tpica la ptosis.
La mayor parte de los neurolpticos no
inducen coma, y la dosis letal es extraordinariamente alta.
Efectos en la actividad motora.
Casi todos los neurolpticos utilizados en
psiquiatra disminuyen la actividad motora espontnea en animales y en seres
humanos.
Uno de los efectos secundarios mas perturbadores es la acatisia,
que se manifiesta por un incremento de la actividad inquieta, que no se puede
imitar con facilidad en la conducta.
Los antipsicticos alivian en ocasiones
los signos catatonicos.
Efectos en el sueo.
Los frmacos antipsicticos tienen efectos no sostenidos
en los patrones del sueo, pero tienden a normalizar los trastornos.
La
capacidad para prolongar y fomentar el efecto de opioides e hipnticos.
Efectos en la conducta compleja.
Los frmacos antipsicticos trastornan la
vigilancia en los sujetos humanos que efectan diversas tareas, como las
pruebas de persecucin rotatoria continua y de marcacin de la velocidad.
Producen poco trastorno de la sustitucin de dgitos por smbolos.
Efectos en reas especificas del sistema nervioso.
Los frmacos
antipsicticos son manifiestos a todos los niveles en el sistema nervioso.
Corteza cerebral.
Los efectos de los neurolpticos sobre las proyecciones
dopaminrgicas de las regiones prefrontal y temporal profunda (lmbica) de la
corteza cerebral, y en la falta relativa de cambios adaptativos, que sugeriran
tolerancia a las acciones de los neurolpticos.
Se tiene poca informacin de
accin de los frmacos antipsicticos.
Umbral convulsivo.
Muchos frmacos neurolpticos pueden disminuir el
umbral convulsivo en inducir patrones de descarga en el EEG que conllevan
trastornos epilpticos convulsivos.
Los agentes neurolpticos; clozapina y
fenotiazinas y tioxantenos de baja potencia deben emplearse con precaucin
extrema, en pacientes epilpticos no tratados y en abstinencia de depresores
del sistema nervioso central como alcohol, barbitricos o benzodiazepinas.
Ganglios bsales.
Dada la relevancia de los efectos extrapiramidales, los
frmacos antipsicticos con acciones sobre los ganglios bsales, en particular

ncleo caudado, putamen, globo plido y ncleo relacionados, que

desempean una funcin crucial en el control de la postura y en los aspectos
extrapiramidales de los movimientos.
Sistema lmbico.
Las proyecciones dopaminrgicas provenientes del
mesencefalo terminan sobre los ncleos septales, el tubrculo olfatorio, la
amgdala y otras estructuras dentro de los lbulos temporal y prefrontal del
cerebro.
Los sistemas mesolmbico y mesocortical como posibles sitios de
mediacin de algunos de los efectos antipsicticos. La fisiopatologa de las
psicosis idiopticas, como la esquizofrenia, se han ocupado de la regin
lmbica.
Hipotlamo y sistemas endocrinos.
Adems de los efectos neurolgicos y
antipsicticos mediados por las acciones antidopaminrgicas de los frmacos
neurolpticos, hay cambios endocrinos como resultado de los efectos sobre el
hipotlamo o la hipfisis.
Destaca capacidad de los frmacos neurolpticos
para incrementar la secrecin de prolactina en el ser humano.
El efecto de los neurolpticos en la secrecin de prolactina se debe,
probablemente, a bloqueo de las acciones hipofisarias del sistema
dopaminrgico tuberoinfundibular que se proyecta desde el ncleo arqueado
del hipotlamo hacia la eminencia media. Hay poca tolerancia al efecto de los
frmacos antipsicticos en la prolactina, incluso despus de aos de
tratamiento. Sin embargo, el efecto resulta rpidamente reversible cuando se
interrumpe la administracin de los frmacos.
Se supone que este efecto de
los antipsicticos es la causa de la ingurgitacin mamaria y la galactorrea que
en ocasiones se presentan con su administracin, a veces incluso en varones
que reciben grandes dosis de estos agentes.
Como los antipsicticos se
administran de manera crnica y, por tanto, producen hiperprolactinemia
prolongada, surgieron preocupaciones sobre su posible contribucin al riesgo
de carcinoma mamarios; no hay pruebas convincentes.
Deben evitarse los
neurolpticos y otros frmacos que estimulen la secrecin de prolactina en
pacientes con carcinoma mamario confirmado, sobre todo si ha hecho
metstasis.
Algunos neurolpticos reducen la secrecin de gonadotropinas,
estrgenos y progestgenos, con lo que tal vez contribuyan a la amenorrea.
Los efectos de los neurolpticos en otras funciones neuroendocrinas
hipotalmicas inhiben la descarga de hormona del crecimiento, para reducir la
secrecin de hormona liberadora de corticotropina (CDH) no son buenos
agentes teraputicos para la acromegalia. Hay aumento de peso y de apetito.
La clorpramazina puede trastornar la tolerancia a la glucosa y la liberacin de
insulina.
Los efectos neurolpticos, trastornan la capacidad del cuerpo para regular la
temperatura, puede sobrevenir hipotermia e hipertermia.
Tallo enceflico. Las dosis clnicas de neurolpticos suelen tener poco efecto
en la respiracin.
La mayor parte de neurolpticos tiene efecto protector contra los efectos
inductores de nusea y emesis de la apomorfina.
El efecto antiemtico se
produce con dosis bajas.

Sistema nervioso autnomo.

Diversos antipsicticos tienen interacciones
antagonistas a nivel de receptores perifricos (-adrenrgicos, de serotonina
(5HT2) y de histamina (H1), sus efectos en el sistema nervioso autnomo son
complejos e impredecibles.
Los efectos muscarnicos colinrgicos de los antipsicticos son relativamente
dbiles.
La clorpromazina produce con regularidad miosis en el ser humano,
que puede deberse a bloqueo (-adrenrgico. Otras fenotiazinas pueden causar
midriasis.
La clorpromazina puede producir tambin estreimiento y
reduccin de la secrecin y la motilidad gstrica.
Las fenotiazinas inhiben la
eyaculacin sin alterar la ereccin.
La tioridazina produce este efecto con
cierta regularidad.
Rin.
La clorpromazina puede tener efectos diurticos, a causa de su accin
depresora de la secrecin de hormona antidiurtica (ADH), o de su inhibicin
de la absorcin de agua y electrolitos en el tbulo renal. La disminucin leve
de la presin arterial no tiene un cambio importante en la filtracin glomerular,
tiende a incrementarse el flujo sanguneo renal.
Aparato cardiovascular.
Las acciones de la cloropromazina son complejas,
tiene efectos directos en el corazn y los vasos sanguneos, acciones indirectas
por medio de reflejos del SNC.
La clorpromazina produce hipotensin
ortosttica leve, y afecta mas a la presin arterial sistlica que a la diastlica.
Hay tolerancia al efecto hipotensor, despus de varias semanas de
administracin las presiones tienden a volver a los niveles normales.
Puede
persistir hipotensin ortosttica por tiempo indefinido, en ancianos.
La clorpromazina y otras fenotiazinas de baja potencia pueden tener una
accin inotrpica negativa y un efecto antiarrtmico sobre el corazn.
Los
cambios ECG incluyen prolongacin de los intervalos Q-T y P-R, embotamiento
de las ondas T y depresin del segmento ST.
Hgado.
Adems de las reacciones de hipersensibilidad, como una forma
obstructiva de ictericia, estos agentes carecen de efectos hepticos
caractersticos.
Efectos farmacolgicos diversos.
Las interacciones de los frmacos
antipsicticos con neurohumorales centrales distintos de la dopamina pueden
contribuir a efectos antipsicticos.
Ejemplo, muchos neurolpticos
incrementan el recambio de acetilcolina.
Absorcin, distribucin, biotransformacin y eliminacin.
Algunos frmacos
antipsicticos tienden a seguir patrones errticos e impredecibles de absorcin,
despus de la administracin oral.
La administracin parenteral
(intramuscular) incrementa entre cuatro y 10 veces la biodisponibilidad del
frmaco activo. Estas sustancias son muy lipfilas, se fijan en gran medida en
las membranas o en protenas, y se acumulan en cerebro, pulmn y otros
tejidos que cuentan con riego sanguneo rico; entran tambin en la circulacin
fetal y en la leche mamaria. Es imposible retirar estos agentes por medio de
dilisis.
La farmacocintica sigue un patrn multifsico.
Las vas medias y
concentraciones plasmticas de 20 a 40 h.
Los efectos biolgicos de dosis

nicas de la mayor parte de los neurolpticos suelen persistir durante 24 h por

lo menos.
La eliminacin del plasma puede ser mas rpida que desde los
sitios de contenido y fijacin altas de lpidos, en particular en el SNC.
Se han
identificado metabolitos de algunos agentes en la orina, hasta durante varios
meses despus de haber interrumpido la administracin.
La administracin intramuscular del frmaco evita gran parte del metabolismo
heptico de primer paso y brinda concentraciones perceptibles en el plasma en
plazo de 15 a 30 min; se puede incrementar la biodisponibilidad hasta 10 veces
con inyecciones, pero la dosis clnica suele disminuir en tres a cuatro veces.
Los alimentos modifican de manera impredecible la absorcin gastrointestinal
de clorpromazina, algunos neurolpticos, agentes antiparkinsonianos.
Las
concentraciones de algunos neurolpticos (haloperidol) en el cerebro pueden
ser mas de 10 veces las de la sangre, y su volumen manifiesto de distribucin
puede ser de hasta 20 min/kg.
Tolerancia y dependencia fsica. Los antipsicticos no causan adiccin, puede
haber cierto grado de dependencia fsica, con malestar y dificultad para dormir
que se presenta varios das despus de la interrupcin repentina de su
administracin.
Suele haber tolerancia a los efectos sedantes de los neurolpticos durante un
periodo de das o semanas. Se demuestran tambin tolerancia a los frmacos
antipsicticos y tolerancia cruzada entre ellos.
Esta forma de tolerancia
puede ser menos relevante en las reas lmbicas y corticales del prosencfalo.
Preparados y posologa.
Efectos neurolgicos adversos de frmacos neurolpticos.
Reaccin Disfona aguda.
Aspectos Espasmo de los msculos de lengua, cara, cuello, y dorso; puede dar
la impresin de convulsiones, no es histeria.
Tiempo de riesgo mximo 1 a 5 das Mecanismo propuesto No se conoce
Tratamiento Los agentes antiparkinsonianos son diagnsticos y curativos
Reaccin Acatsia
Aspectos Inquietud motora; no es ansiedad ni agitacin
Tiempo de riesgo mximo 5 a 60 das
Mecanismo propuesto No se conoce
Tratamiento Reducir la dosis o cambiar de frmaco; puede ser de utilidad los
agentes antiparkinsonianos, las benzodiazepinas o el propanolol.
Reaccin
Parkinsonismo
Aspectos Bradicinesia, rigidez, temblor variable, facies de mascara, marcha
pesada
Tiempo de riesgo mximo de 5 a 30 das
Mecanismo propuesto Antagonismo de la dopamina
Tratamiento Resultan tiles los agentes antiparkinsonianos.
Reaccin
Sndrome neurolptico maligno
Aspectos Catatonia, estupor, fiebre, presin arterial inestable, mioglobinemia;
pueden ser mortales

Tiempo de riesgo mximo Semanas; puede persistir durante das despus de

terminar la administracin del neurolptico
Mecanismo propuesto Puede contribuir al antagonismo de la dopamina
Tratamiento Detener de inmediato el neurolptico; puede ser de utilidad el
dantroleno o la bromocriptina; son eficaces los agentes antiparkinsonianos.
Reaccin
Temblor peribucal (sndrome del conejo)
Aspectos Temblor peribucal (puede ser una variante tarda del parkinsonismo)
Tiempo de riesgo mximo Despus de meses o aos de tratamiento
Mecanismo propuesto No se conoce
Tratamiento Suelen resultar tiles los agentes antiparkinsonianos
Reaccin Discinesia tarda
Aspectos Discinesia bucofacial; coreo atetosis o disfona generalizada
Tiempo de riesgo mximo Despus de meses o aos de tratamiento (peor
durante la abstinencia)
Mecanismo propuesto Se supone una funcin excesiva de la dopamina
Tratamiento Es crucial la prevencin: el tratamiento es insatisfactorio
No es raro que se observen reacciones diatnicas agudas al iniciar el
tratamiento con antipsicticos, y pueden manifestarse como gesticulacin
facial, tortcolis o crisis oculgiras.
La administracin oral de anticolinrgicos
puede prevenir tambin la disfona.
Se tratan con facilidad, las reacciones
diatnicas agudas son aterradoras para los pacientes; ha sobrevenido muerte
repentina en casos raros, quiz por trastorno de la respiracin causados por
disfona de msculos farngeos, larngeos.
Tambin acatisia se refiere a sensaciones subjetivas intensas de tensin o
malestar, que suelen irradiarse a las piernas, necesidad insuperable de estar
en movimiento constante.
Los pacientes sienten que deben levantarse y
caminar o moverse de manera continua, y pueden ser incapaces de controlar
esta tendencia.
La acatisia se confunde a menudo con agitacin en los
pacientes psicticos. Este sndrome frecuente no suele diagnosticarse
Sndrome parkinsoniano que puede ser indistinguible del parkinsonismo
idioptico, ocurre retardamiento generalizado de los movimientos voluntarios
(acinesia) con facies de mascara y reduccin de los movimientos de los brazos.
Los signos ms notables son rigidez y temblor en reposo, que afectan en
especial a las extremidades superiores, hacer pldoras.
Hay un trastorno raro, el sndrome neurolptico maligno, parece una forma
muy grave de parkinsonismo con catatonia, fluctuaciones en la intensidad del
temblor burdo, signo de inestabilidad autonmica (pulso y presin arterial
lbiles, hipertermia), estupor, aumento de la creatincinasa del plasma y, en
ocasiones, mioglobinemia.
En su forma mas grave, este sndrome puede
persistir durante mas de una semana despus de interrumpir el tratamiento.
Como la mortalidad es alta (sobre 10%), se requiere atencin medica
inmediata. Adems de la interrupcin inmediata del tratamiento neurolptico
y de la prestacin de cuidados de sostn.
Un trastorno raro de los movimientos, que puede aparecer en fase tarda
durante el tratamiento de los pacientes crnicos con agentes antipsicticos, es
el temblor peribucal, llamado tambin sndrome del conejo movimientos
peculiares que lo caracterizan.

La discinesia tarda es un sndrome neurolgico de aparicin tarda.

Se
produce con mayor frecuencia en ancianos, y el riesgo puede ser mayor en los
que tienen trastornos del talante que en aquellos que experimentan
esquizofrenia. La prevalencia es de 15 a 25% con incidencia anual de 3 a 5 %
y una tasa anual ms pequea de remisiones espontneas.
La discinesia
tarda se caracteriza por movimientos estereotipados, repetitivos, indoloros,
involuntarios y coreiformes rpidos (a manera de tics) de cara, prpados
(parpadeo o blefaroespasmo), boca (gestos), lengua, extremidades o tronco.
Son varios los grados de atetosis ms lenta y las posturas diatnicas
sostenidas ms frecuentes en varones jvenes y pueden ser incapacitantes.
Estos movimientos desaparecen durante el sueo, su intensidad varia con el
paso del tiempo, y depende del nivele de excitacin o de tensin emocional.
Algunos pacientes discinticos que manifiestan aspectos distnicos, pueden
beneficiarse del uso de clozapina.
Los agentes antiparkinsonianos tienen
poco efecto en la discinesia tarda y otras formas de coreoatetosis.
Los frmacos antidopaminrgicos tienden a suprimir las manifestaciones de
discinesia tarda o de enfermedad de Huntington, en tanto que los agonistas
dopaminrgicos empeoran estos trastornos; a diferencia del parkinsonismo, los
agentes antimuscarnicos tienden a empeorar la discinesia tarda, pero los
colinrgicos suelen ser ineficaces.
Ictericia.
Se observo poco despus de la aparicin de la clorpromazina.
Fenmeno que ocurre por la segunda a la cuarta semanas del tratamiento,
suele ser leve y es raro el prurito.
La reaccin es una manifestacin de
hipersensibilidad, porque se produce infiltracin eosinfila del hgado lo mismo
que eosinofilia.
Discrasia sangunea. En ocasiones, se presenta leucocitosis leve, leucopenia y
eosinofilia con las medicaciones antipsicticas, en particular clozapina y menos
a las fenotiazinas. La clozapina se ha relacionado con supresin de la medula
sea o, con menor frecuencia, agranulocitosis.
Puede ser repentina la
iniciacin de las discrasias sanguneas, la aparicin de fiebre, malestar general
o infeccin de las vas respiratorias superiores en un paciente, con un frmaco
Antipsictico, debe realizarse de inmediato una citologa hemtica completa.
Reacciones cutneas.
Son frecuentes las reacciones dermatolgicas a las
fenotiazinas. Ocurre urticaria o dermatitis en 5 % de los pacientes.
Suelen
ocurrir entre la primera y la octava semana del tratamiento reacciones de
hipersensibilidad del tipo de la urticaria, maculopapulares, petequiales o
edematosas.
Puede ocurrir dermatitis por contacto en el personal que
manipula clorpromazina, es posible la sensibilidad cruzada.
Reacciones de
fotosensibilidad que semejan quemaduras solares graves. Durante el verano
es indispensable prescribir un filtro solar eficaz.
Se observa queratopata epitelial en los pacientes bajo tratamiento prolongado
con clorpromazina, y opacidad en la cornea y el cristalino, retinopatas
pigmentaria.
Interacciones con otros frmacos.
La clorpromazina se utilizo para potenciar
agentes depresores centrales en anestesiologa.
Estos frmacos pueden
potenciar de manera intensa las acciones de los sedantes y analgsicos

prescritos, alcohol, sedantes e hipnticos, antihistamnicos. La clorpromazina

incrementa efectos mitico y sedantes de la morfina, y puede potenciar sus
acciones analgsicas.
Incrementa de manera notable la depresin
respiratoria producida por la meperidina.
Otros efectos en el aparato cardiovascular.
Clorpromazina y otros
antipsicticos, pueden bloquear los efectos antihipertensivos de la guanetidina.
La tioridazina puede anular en parte efecto inotrpico de la digital, puede
originar de presin miocrdica, puede producir taquicardia e intensificar los
efectos perifricos y centrales.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS PSICOSIS
Los frmacos antipsicticos; tienen clara eficacia en las psicosis agudas de
etiologa no identificada, entre ellas mana, psicosis ideopticas agudas y
exacerbaciones agudas de la esquizofrenia.
Los frmacos antipsicticos se
utiliza de manera emprica en muchos trastornos, son notorios los sntomas
psicticos y la agitacin grave.
Tardo mucho tiempo en aceptarse que las fenotiazinas y otros neurolpticos
son antipsicticos.
Han establecido la eficacia y su superioridad respecto de
otros como las benzodiazepinas.
Los sntomas blanco sobre los cuales
parecen ser especialmente eficaces los neurolpticos son tensin,
hiperactividad, combatividad, hostilidad, alucinaciones, delirios agudos,
insomnio, anorexia, descuido personal, negativismo y, en ocasiones,
aislamiento y retraimiento; son menos probables las mejoras en la
introspeccin, el juicio, la memoria y la orientacin.
En general, los sntomas positivos (pensamiento psictico, delirio, tormentas
intensas alucinaciones) y negativos (apata, aislamiento emocional, falta de
interaccin social) tienden a reaccionar, o a no hacerlo, de manera conjunta.
No se puede elegir un frmaco Antipsictico con base en el efecto teraputico
esperado, la seleccin de una medicacin particular para el tratamiento suele
depender de los efectos adversos.
Si un paciente ha reaccionado bien a un
frmaco con anterioridad, probablemente deber administrrsele de nuevo.
El rgimen de dosificacin optima de los frmacos antipsicticos requiere
individualizacin para establecer las dosis que son eficaces, bien toleradas y
aceptadas por un paciente.
Las relaciones entre dosis y reaccin de los
efectos antipsicticos y los efectos neurolgicos adversos se superponen, y
puede ser difcil establecer un punto terminal de una reaccin te4rapeutica
deseada.
En el tratamiento de las psicosis agudas se incrementa la dosis del frmaco
Antipsictico durante los primeros das, para lograr control de los sntomas.
A continuacin, la dosis ajusta durante las varias semanas que siguen, segn lo
justifique el estado del paciente.
En ocasiones esta indicada la medicacin
parenteral en los pacientes muy agitados; se administran por va intramuscular
5 mg de haloperidol o flufenazina.
La reaccin deseada suele obtenerse
cuando se dan adicionales a intervalos de cuatro a ocho horas durante las
primeras 24 a 72 horas.
Otra aplicacin de los frmacos antipsicticos es en tratamientos cognoscitivos
(ejemplo, delirio o demencia).
Se puede administrar de manera temporal
mientras se busca con energa una causa estructural, infecciosa, metablica o
toxica corregible.
Tampoco hay frmacos especficos.
En pacientes con

sndromes cerebrales agudos sin probabilidad de convulsiones, puede ser

eficaces dosis pequeas frecuentes (2 a 6 mg) de haloperidol o piperazina para
controlar la agitacin.
Evitarse agentes de potencia baja por mayor
tendencia a producir sedacin, hipotensin y convulsiones, y los que tienen
efectos anticolinrgicos centrales pueden empeorar la confusin y la agitacin.
Se ha considerado a la ansiedad como posible indicacin para el empleo de
frmacos antipsicticos, la gran variedad de efectos adversos, es inapropiado
el uso sistemtico.
Es limitada la informacin sobre frmacos antipsicticos en nios, y
preadolescentes
Las concentraciones teraputicas del ion litio (Li+) no generan casi efectos
psicotrpicos perceptibles en los individuos normales.
No es un sedante, un
depresor o un euforizante.
Sigue sin dilucidarse el mecanismo precisin de
accin del Li+ como agente estabilizador del nimo.
Una caracterstica del
Li+ es que tiene un gradiente de distribucin relativamente pequeo a travs
de las membranas biolgicas, a diferencia del Na+ y el K+, puede sustituir al
Na+ en el apoyo de un solo potencial de accin en una clula nerviosa, no
puede conservar los potenciales de membrana.
Sistema nervioso central.
Adems de las especulaciones de la distribucin
alterada de los iones en el SNC, se presentaron inters en los efectos de las
concentraciones bajas del Li+ en el metabolismo de las monomanas bigenas.
En el tejido enceflico de animales, el Li+, a concentraciones de 1 a 10 meq/L,
inhibe la secrecin de noradrenalina y dopamina.
El Li+ puede incluso
intensificar la descarga de serotonina, en el hipocampo.
Puede alterar la
recaptacin y el almacenamiento presinptico de catecolaminas. Puede inhibir
los efectos de los agentes bloqueadores de los receptores para producir
hipersensibilidad en ellos.
El Li+ modifica las reacciones hormonales
mediadas por la adenililciclasa o la fosfocinasa C en otros tejidos.
Absorcin, distribucin y eliminacin. El Li+ se absorbe con facilidad y casi
por completo a partir del tubo digestivo en 8 horas, con concentraciones
plasmticas mxima de dos a cuatro horas despus de administrar una dosis
oral.
Los preparados de liberacin lenta ofrece una velocidad ms lenta de
absorcin.
Sin embargo, su absorcin puede ser variable.
El Li+ se
distribuye inicialmente en l lquido extracelular, y a continuacin se acumula
de manera gradual en diversos tejidos. El volumen final de distribucin (0.7 a
0.9 L/kg) se aproxima al de agua corporal total, y es mucho ms bajo que el de
la mayor parte de los otros agentes psicotrpicos lipfilos y fijos a protenas.
Su paso por la barrera hematoenceflica es lento, y cuando se alcanza un
estado de saturacin la concentracin del ion en el lquido cefalorraqudeo es
de 40 a 50% de la concentracin plasmtica.
El ion no se fija a protenas
plasmticas.
Se elimina por la orina una proporcin aproximada de 95% de una sola dosis.
Se excreta durante una fase inicial de 6 a 12 h entre 33 y 66% de la dosis
aguda, a lo que sigue excrecin lenta durante los 10 a 14 das siguientes. La
vida media es de 20 a 24 h.
Cuando se interrumpe el tratamiento con Li+,
sobreviene una fase rpida de eliminacin renal, seguida de una fase lenta de
10 a 14 das.
Como 80% del Li+ filtrado se resorbe por los tbulos renales
proximales, la depuracin renal de este ion es aproximadamente de 20% la de

la creatinina, y varia entre 15 y 30 ml/min.

Poco ms baja en los pacientes
de avanzada edad (10 a 15 ml/min).
La carga con Na+ produce un
incremento pequeo de la excrecin del Li+, pero la deficiencia de Na+
promueve un grado clnicamente importante de retencin del Li+.
Los preparados son comprimidos o cpsulas de carbono de litio. Se disponen
tambin compuestos de liberacin lenta, de una presentacin liquida de citrato
de Li+ (con 8 meq de Li+ por 300 mg de sal de carbonato o 5 ml de una
cucharadita de citrato en forma lquida).
El Li+ no se prescribe por dosis; mas bien medir la concentracin del ion en la
sangre.
Las cifras consideradas eficaces y seguras se encuentran entre 0.75
y 1.25 meq/L; se recomiendan limites maniacos o hipomanacos. Se consideran
valores adecuados ms bajos 0.5 a 0.75 meq/L, para prevenir la enfermedad
maniaco depresiva recurrente Estos valores son muestras de suero o plasma
obtenidas 10 2 h despus de la ultima dosis oral del da. La concentracin
recomendada suele lograrse con dosis de 900 a 1 500 mg de carbonato de litio
al da en pacientes externos, y de 1 200 a 2 400 mg/da en sujetos maniacos
hospitalizados.
La farmacocintica varia mucho entre los sujetos, el volumen de distribucin y
depuracin es estable.
Se puede complicar un rgimen establecido por
periodos ocasionales de perdida de Na+, o con las perdidas y restricciones de
lquidos y electrlitos.
La mayor parte de reabsorcin tubular renal del Li+ parece producirse en el
tbulo proximal.
Aun as, puede incrementarse la retencin de este ion con
cualquier diurtico que produzca deficiencia de Na+ tiazida, diurticos
osmticos, acetazolamida o aminofilina. El triamtereno puede incrementar la
excrecin de este ion, la espironolactona no incrementa la excrecin del Li+.
Algunos antiinflamatorios no esteroides (indometazina y fenilbutazona) pueden
facilitar la resorcin tubular renal proximal del Li+ y, por tanto, incrementan las
concentraciones plasmticas hasta valores txicos.
Menos de 1 % del Li+ se elimina por las heces, y 4 a 5% se excreta en el sudor.
El Li+ se elimina en la saliva en cifras cercanas al doble de las plasmticas, su
concentracin en las lagrimas es mas o menos la misma que en el plasma.
Se excreta tambin en la leche humana, las mujeres que reciben Li+ no deben
amamantar.
Reacciones toxicas y efectos adversos.
La presencia de intoxicacin se
relaciona con la concentracin plasmtica del Li+ y su tasa de incremento
despus de la administracin.
La intoxicacin aguda se caracteriza por
vomito, diarrea profusa, temblor burdo, ataxia, coma y convulsiones.
Es ms
probable que ocurran sntomas de intoxicacin leve y consisten en nauseas,
vmitos, dolor abdominal, diarrea, sedacin y temblor fino.
Los efectos ms
graves ataen al sistema nervioso central y consisten en confusin mental,
hiperreflexia, temblor burdo, disartria, convulsiones y signos neurolgicos de
pares craneales y focales, que progresan hasta coma y muerte; en ocasiones,
la lesin neurolgica es irreversible.
Otros efectos txicos son arritmias
cardiacas, hipotensin y albuminuria.
Son frecuentes efectos adversos como
nuseas, diarrea, somnolencia nocturna, poliuria, polidipsia y aumento de peso.
El tratamiento con Li+ se acompaa, al principio, de incremento transitorio en
la excrecin de 17-hidroxicorticosteroides, Na+, K+ y agua. No suele persistir
mas de 24 h. Se retiene Na+, y en algunos casos se produce edema pretibial.

Algunos pacientes tratados con Li+ desarrollan aumento tiroideo difuso, no

hipersensible y benigno, puede ir precedido de tiroiditis.
Se incrementa la
captacin tiroidea de 131I, puede aumentar la secrecin de hormona
estimulante del tiroides (TSH). Estos efectos parecen deberse a interferencia
en la yodacin de la tiroxina y, a la sntesis de tiroxina.
En quienes
desarrollan bocio, la interrupcin o el tratamiento con hormona tiroidea da por
resultado retraccin de la glndula.
Ocurren polidipsia y poliuria en sujetos tratados con Li+ este efecto adverso se
puede reducir si se efecta la administracin una vez al da.
La poliuria
desaparece al terminar el tratamiento con Li+.
Se han encontrado cambios
inflamatorios crnicos en el tejido renal de biopsia; debe vigilarse las
concentraciones plasmticas de creatinina y el volumen urinario durante el
empleo prolongado del Li+.
Este ion tiene tambin una accin dbil en el mecanismo de los carbohidratos.
El empleo prolongado de Li+ genera depresin benigna y reversible de la onda
T del ECG.
El Li+ origina cambios EEG, caracterizados por retardamiento difuso, espectro
de frecuencia ampliado y potenciacin con desorganizacin del ritmo de fondo.
Se han informado convulsiones en pacientes no epilpticos.
La miastenia
grave puede empeorar durante el tratamiento con este elemento.
La administracin prolongada de Li+ produce un incremento benigno sostenido
de los leucocitos polimorfo nucleares circulantes, se corrige una semana de
concluido el tratamiento.
Puede ocurrir reacciones alrgicas como dermatitis y vasculitis. Un problema
frecuente es el empeoramiento del acne vulgar, y algunos pacientes pueden
mostrar alopecia leve.
El empleo de Li+ durante el principio del embarazo se puede acompaar de
incremento de la incidencia de anomalas cardiovasculares del neonato.
Anomala de Epstein (malformacin de la vlvula tricspide, de 1:20 000 recin
nacidos vivos.
Los anticonvulsivos antimaniacos cidos valproico y quiz
carbamazepina tiene un riesgo concurrente de generar espina bfida
irreversible que puede exceder de 1:100.
Tratamiento de la intoxicacin con litio.
No se cuenta con un antdoto
especifico para la intoxicacin por litio, y el tratamiento es de sostn.
Se
debe corroborar que el paciente no sufra deficiencia de Na+ y agua.
La
dilisis eficaz para retirar el ion del cuerpo, considerarse su uso en
intoxicaciones graves.
Interacciones con otros frmacos. Interacciones entre el litio y los diurticos.
Diurticos tiazdicos, lo mismo que la amilorida, puede corregir la diabetes
inspida nefrgena causada por dicho elemento.
La retencin del litio puede
limitarse durante la administracin de la amilorida, furosemida.
Con
frecuencia, se administra litio junto con antipsicticos, sedantes y
antidepresores. Puede incrementar la toxicidad del litio en el SNC cuando se
combina con haloperidol.
La retencin urinaria que resulta de los efectos
anticolinrgicos. Algunos antiinflamatorios no esteroides puede disminuir la
depuracin e incrementar las concentraciones plasmticas del litio; parece ser
particularmente con la indometacina; tal vez ocurra con ibuprofeno y
naproxeno, sulindac y cido acetilsaliclico.

Aplicaciones teraputicas.
En la enfermedad maniaco depresiva (trastorno
bipolar).
El tratamiento con Li+ resulta ideal solo en pacientes con ingestin
normal de Na+ y funciones cardiacas y renal tambin normales.
El Li+ se
utiliza como equivalente o como auxiliar de los antidepresores en la depresin
recurrente grave.
La utilidad del Li+ en la teraputica de trastornos de la
infancia que se caracterizan por mana y depresin del tipo del adulto, o por
crisis de cambios del animo y la conducta.
Se ha valorado el Li+ en otros trastornos con crisis e incluso disforia
premenstrual, crisis de abuso del alcohol y crisis de violencia.
Se han
aprovechado los efectos colaterales del Li+ en el tratamiento del
hipertiroidismo y el sndrome de secrecin inapropiada de ADH, para eliminar
las leucopenias espontneas o inducidas por frmacos con beneficios limitados.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES
Los trastornos emocionales )trastornos afectivos) son extremadamente
frecuentes en la prctica mdica general, en psiquiatra. La gravedad abarca
un espectro amplio, desde las reacciones normales de pesar y la distimia, hasta
respuestas incapacitantes graves que pueden culminar en la muerte.
El
riesgo de suicidio en trastornos afectivos mayores durante toda la vida es de
10 a 15%.
Cierto que los sentimientos humanos de pesar, tristeza y
decepcin no siempre son indicacin para dar una teraputica medica, e
incluso los trastornos afectivos graves tienen una tasa alta de remisin
espontnea, a condicin de que pase tiempo suficiente.
En consecuencia,
los antidepresores y antimaniacos se reservan para las alteraciones
emocionales ms graves o incapacitantes, y los resultados ms satisfactorios
tienden a obtenerse en pacientes que presentan enfermedades
moderadamente graves con caractersticas endgenas o melanclicas sin
rasgos psicticos.
La depresin geritrica incluye un exceso de enfermedades crnicas y
psicticas, que tienden a reaccionar menos bien al tratamiento antidepresivo
por si solo, pero que puede evolucionar menos con teraputica electro
convulsiva o cuando se aaden un neurolptico o amoxapina.
Entre 1960 y 1990, los antidepresivos tricclicos del grupo de la imipramina
eran los antidepresores estndar sobre los que se baso la investigacin y del
ejercicio clnico.
Las tendencias actuales aceptan los inhibidores de la
captacin de serotonina recientes y menos txicos.
Los inhibidores de la
MAO suelen reservarse para aquellos que no reaccionan por lo menos uno de
los nuevos medicamentos y un antidepresor tricclico estndar, solo o con litio,
o con una dosis baja de hormona tiroidea.
La evolucin natural de la depresin mayor espordica consiste en que cada
crisis tiende a remitir de manera espontnea en plazo de seis a 12 meses; hay
riesgo de recada, despus de interrumpir tratamiento antidepresivo con
buenos resultados.
Este riesgo es de 50% en plazo de seis meses, y de 65 a
70% a un ao de vigilancia, que se incrementa a 85% a los tres aos.
Para
reducir este riesgo; lo mejor es proseguir con la medicacin antidepresiva
durante no menos de seis meses depuse de la recuperacin clnica total
manifiesta.

La bibliografa contiene informes de casos de posible tolerancia a los efectos

teraputicos de los antidepresores despus de administracin prolongada.
Los inhibidores de la MAO se consideran por lo general frmacos de segunda o
tercera eleccin en el tratamiento de la depresin grave.
En los ltimos aos, la intolerancia o la proteccin incompleta por el uso
prolongado del Li+ en la enfermedad bipolar han hecho que se consideren
tratamientos alternativos.
Los frmacos mejor establecidos son dos
anticonvulsivos, carbamazepina y cido valproico, que han mostrado actividad
antimaniaca y acciones estabilizadoras del animo.