HGADO

INDICACIONES

Hepatomegalia.

Sospecha de absceso.

ctero.

Trauma abdominal.

Sospecha de enfermedad metastsica.

Dolor en el cuadrante superior derecho (CSD).

Quiste hidatdico.

Como gua para las punciones hepticas.

De todas las modalidades imagenolgicas empleadas en el estudio del hgado (TAC, IRM, US) la
Ecografa es la ms usada por:

Ser la ms econmica

No usar radiaciones ionizantes

Ofrece imgenes de alta resolucin

Puede repetirse las veces necesarias

PREPARACIN Y TCNICA
Paciente en ayunas con transductor de 3,5 a 5 MHz realizando cortes sagital, transversal, subcostal y
a veces intercostal cuando el paciente no puede realizar una inspiracin profunda. Los cortes deben
incluir ambos lbulos hepticos, lo que comprende al parnquima y a la cpsula. Deben visualizarse
tambin la VCI en su trayecto intraheptico y la aorta. Hay que comparar la ecogenicidad del hgado
con la ecogenicidad del rin. Deben estudiarse todas las estructuras hepticas vasculares en
inspiracin y en espiracin.
Al examinar el hgado hay que identificar las venas hepticas, as como las ramas derecha e izquierda
de la Vena Porta. Debe valorarse la posible dilatacin de los conductos biliares que no son visibles en
condiciones normales.
Aspecto normal
El hgado muestra una estructura homognea, interrumpida por las ramas de la VP, cuyas paredes
aparecen como estructuras ecognicas lineales. Las venas hepticas, mas finas, no muestran
paredes ecognicas. Se debe visualizar la VCI en su trayecto extraheptico y la aorta por detrs y por
dentro del hgado.
Hay que revisar ambos lbulos, as como el lbulo caudado, separado del resto del hgado por una
lnea muy ecognica. No debe confundirse con una tumoracin especialmente en los casos de CH.
Deben identificarse la vescula, el RD y el pncreas. La ecogenicidad normal del hgado se sita entre
la ecogenicidad del pncreas (mayor) y la del bazo (menor).
ANATOMA NORMAL
En el hgado hay que diferenciar el lbulo derecho, el lbulo izquierdo y el lbulo caudado. El lbulo
derecho se sita a la derecha de la lnea media y se divide en dos segmentos: anterior y posterior. El
lbulo izquierdo se divide en un segmento hacia la derecha o lbulo cuadrado y un segmento hacia la
izquierda o lnea media. El lbulo caudado es el ms pequeo y se sita posterior al lbulo cuadrado.
En el hgado normal existe una cisura mayor que forma un lmite incompleto entre los lbulos derecho
e izquierdo que se extiende por un plano vertical desde la fosa vesicular hasta la vena heptica medial
y que se visualiza como una estructura ecognica, por el tejido fibrograso que la acompaa.

La cisura del ligamento de teres que separa las porciones caudales de los dos segmentos del lbulo
heptico izquierdo y contiene al ligamento redondo que aparece en cortes transversales como una
estructura hiperecoica rodeada por el tejido fibrograso. El ligamento teres (resto de la vena umbilical)
cursa desde la Vena Porta izquierda hacia el ombligo y luego camina por el borde libre del ligamento
falciforme. La cisura del ligamento venoso separa al lbulo caudado por detrs del segmento medio
del lbulo izquierdo por delante y que cursa desde la VP izquierda a la cara anterior de la VCI y
aparece como una estructura ecognica en cortes sagital y transversal.
El ligamento venoso es el resto embriolgico del ductus venoso que transporta sangre fetal de la Vena
Porta izquierda a la Vena Cava Inferior (VCI). En el perodo prenatal la vena umbilical penetra en el
abdomen fetal a travs del ombligo llevando sangre a la Vena Porta izquierda y de ah, a travs del
ductus venoso a la VCI. La porcin intraheptica de la Vena Umbilical se convierte en el ligamento
teres y la porcin intraheptica del ductus venoso se transforma en el ligamento venoso.
Segmentacin heptica.

Segmento 1: Se corresponde con el lbulo caudado.

Segmento 2 y 3: Son los segmentos medio laterales.

Segmento 4a y 4b: Se corresponden con el lbulo cuadrado.

Segmento 6 y 7: Se corresponden con los segmentos posterior y dorsal del lbulo derecho.

Segmento 5 y 8: Estos segmentos del lbulo derecho estn separados por la Vena Heptica
derecha
Nota. La vena heptica izquierda principal se extiende parcialmente en la cisura longitudinal y marca
el lmite entre los segmentos 4 y los segmentos 2 y 3.
Anatoma Vascular
Las venas portales, las arterias hepticas y los conductos biliares cursan de modo conjunto en el
hgado a travs de las porciones centrales de los lbulos y segmentos. Ellos aparecen rodeados de
tejido fibrograso lo que facilita su visualizacin. Las ramas de la Vena Porta (VP) y de la arteria
heptica proveen la suplencia sangunea del hgado. La Vena Porta se forma por la unin de la Vena
esplnica (VE) y la Vena Mesentrica superior (Vms). La rama principal de la VP cursa oblicuamente
por el hilio heptico y se ramifica en las VP derecha e izquierda, que penetran en el hgado. La VP
tiene un dimetro promedio en su origen entre 10 y 12 mm en el adulto y vara con los cambios
respiratorios. A partir de su origen varia su calibre que puede ser mayor, menor o mantenerse sin
modificacin. La medicin debe realizarse durante una respiracin tranquila y despus de un ayuno
de no menos de 3 horas. En la inspiracin se produce un aumento del dimetro AP de la VP, as como
de sus vasos de origen mientras que en la espiracin hay disminucin.
Hay 3 venas hepticas (VH): derecha, media e izquierda, que drenan la sangre del hgado en la VCI a
nivel del diafragma, bien visualizadas en un corte transversal, mientras que los cortes sagitales u
oblicuos pueden mostrar las venas hepticas media e izquierda. Las VH cursan entre los lbulos y
entre los segmentos hepticos y por tanto facilitan la identificacin de los lbulos y segmentos. La VH
medial cursa entre los lbulos derecho e izquierdo; la VH derecha se sita entre los segmentos
anterior y posterior del lbulo derecho, y la VH izquierda cursa entre los segmentos medial y lateral
del lbulo izquierdo. Las paredes son menos ecognicas por el poco tejido fibroadiposo.
El lbulo caudado recibe su suplencia sangunea por ramas de la VP derecha e izquierda y las
arterias hepticas, su sangre es drenada a travs de VH pequeas que van directamente a la VCI, o
sea no cursan a travs de las VH.
TAMAO Y FORMA
De una manera general se mide la longitud crneo-caudal del lbulo derecho a nivel de la lnea medio
clavicular con un lmite mximo de 15 cm. El lbulo derecho es el mayor, aunque su forma y tamao
es difcil de cuantificar.
Cuando el hgado se agranda sus bordes se hacen redondeados aunque su forma y dimetro varan
mucho con el tipo corporal.

Una variante normal lo constituye el lbulo de Riedel que no es ms que un ensanchamiento de la

porcin caudal del lbulo heptico derecho y que predomina en el sexo femenino.
Hay grandes variaciones en el tamao del lbulo izquierdo, que cuando es muy pequeo dificulta su
examen, o alargado y contacta con el bazo.
ECOGENICIDAD HEPTICA
El parnquima heptico tiene ecos uniformes de mediano nivel siendo ms ecognico que la corteza
renal normal y ligeramente menos ecognico que el bazo. Se ve surcado por estructuras vasculares
ramificadas anecoicas.
PATOLOGA
QUISTES
Quistes simples: Es un hallazgo frecuente en mujeres entre la cuarta y la quinta dcada. La mayora
son pequeos y asintomticos y pocos en nmero aunque pueden llegar a medir hasta 20 cm. Tienen
una capa epitelial que lo recubre y una cpsula fibrosa. Su contenido es seroso y a veces
hemorrgico.
Ecografa: Masa anecoica con una pared bien definida y reforzamiento acstico posterior. Las
paredes pueden aparecer engrosadas e irregulares por hemorragia espontnea o traumtica.
D.D: Quistes del coldoco, biloma heptico, abscesos, metstasis necrticas, quistes hidatdicos y
linfoma.
Quistes disontognicos: Forma parte de una hamartomatosis, con combinacin frecuente de quistes
hepticos mltiples, quistes pancreticos y quistes renales. A veces toda la glndula est ocupada por
quistes de diferentes tamaos con un contenido claro. Son raras las infecciones y las hemorragias.
Ecografa: Hay mltiples quistes hepticos, renales, etc.
PROCESOS INFECCIOSOS
Lesiones granulomatosas. En la fase de actividad son de difcil diagnstico, no as en la fase de
cicatrizacin en que algunos granulomas se calcifican en formas de pequeas calcificaciones
punteadas y que frecuentemente interesan tambin al bazo.
Entre los grmenes ms frecuentes se citan a la Tb y a la Histoplasmosis.
Ecografa: En la fase de cicatrizacin las calcificaciones producen sombras acsticas finas.
D.D: Clips metlicos quirrgicos, gas en vas biliares o en la V.P.
Absceso pigeno. Pueden deberse a varios factores: en el curso de una obstruccin de las Vb, por
diseminacin hematgena, en una sepsis sistmica, por inflamaciones purulentas en las reas de
drenaje de la VP (apendicitis, diverticulitis, etc.). A veces se asocia a una colecistitis litisica, aunque
en el 50% se desconoce su etiologa. Los grmenes ms frecuentes son la E. Coli y los grmenes
anaerbicos. Son ms frecuentes en los ancianos con diabetes, insuficiencia cardaca o cirrosis
heptica. Tambin puede ser el resultado de la infeccin de un quiste o necrosis de una masa tumoral.
Ecografa: Puede ofrecer diferentes patrones:
Masas hipoecoicas redondeadas, a veces con ecos por material de deshecho en su interior
Otras veces producen ecos difusos e irregulares de bajo nivel, muchas veces con nivel lquido-lquido
en su interior.
En los abscesos anaerbicos o en los casos en que existen fstulas en su interior se pueden ver reas
hiperecognicas difusas, por la presencia de aire.
D.D: Absceso heptico amebiano, por hongos, metstasis necrotizante, absceso en una colangitis,
etc.
Absceso por hongo. Son frecuentes en los pacientes inmunodeprimidos y casi siempre provocados
por la Candida Albicans, el Aspergilio y la Criptococosis. Por lo general son mltiples. Ecografa: Se
puede identificar un anillo externo hiperecoico, por fibrosis, un anillo interno hipoecoico (por lesin
inflamatoria), una porcin central pequea hipoecoica por necrosis. A veces toma el aspecto descrito
en ojo de buey. En la fase tarda y en el perodo de curacin se ven zonas hiperecoicas pequeas.
Absceso heptico amebiano. La mayora son solitarios y predominan en el lbulo heptico derecho.
Los hallazgos Ecogrficos son similares a los de los abscesos pigenos. No es raro su complicacin

con un absceso subfrnico, derrame pleural y coleccin periheptica. Al inicio son isoecognicos y no
son visibles o bien ecognicos con mala definicin de sus bordes. Posteriormente el absceso se
delimita bien con finos ecos internos. Cuando se curan pueden calcificarse.
Absceso Subfrnico y Subheptico. Se muestran como reas anecoicas bien delimitadas, entre el
hgado y el hemidiafragma derecho. Cuando se hacen crnicos los bordes son irregulares, aparecen
tabiques y se ven ecos en su interior. Deben examinarse ambos espacios subfrnicos. A veces la
coleccin se extiende entre el hgado y el rin derecho, anecoica o compleja, con ecos internos.
Enfermedad Qustica hidatdica. Hay dos variedades de larvas: Echinococus granulosos o quiste
unilocular y el Echinococus alveolaris o multilocular.
1.

Echinococus granulosos o quiste unilocular. La morfologa de los estadios de infeccin

heptica son:
Quiste unilocular frtil. En la Ecografa hay una doble pared en el quiste: la interna o endoquiste y la
externa o periquiste. Se puede ver el parsito en el interior del quiste como finos ecos.
Quistes hijas. Se tratan de formaciones qusticas dentro del quiste primario. En la Ecografa se ven
quistes y tabiques dentro del quiste grande.
Quistes con endoquistes sueltos. En la Ecografa provoca una membrana ondulada dentro del lquido
del quiste.
Quistes en vas de organizacin. El quiste se llena de un material gelatinoso. En la Ecografa simula
una masa slida.
Quistes degenerados o calcificados. Los quistes se colapsan con calcificaciones internas o en la
pared. En la Ecografa se ven focos hiperecoicos con produccin de sombra acstica (Sa).

2.

Echinococus alveolaris o multilocular.

En esta variedad hay lesiones hepticas difusas con estenosis de los conductos biliares, venas
hepticas y venas portales. Otras veces se necrosan o infectan, a veces con microcalcificaciones.
Ecografa: Se ven masas hiperecoicas mal definidas que simulan un tumor. Si predomina la necrosis
pueden llenarse de lquido. Las microcalcificaciones se ven en ms del 50% de los casos.
D.D: Otras variedades de quistes, y en la variedad alveolar y sobre todo cuando no hay necrosis o
calcificacin, es muy difcil de diferenciar de un T maligno.
LESIONES HEPTICAS FOCALES TRAUMTICAS.
Trauma heptico. Puede asociarse a un trauma abdominal cerrado (accidente del trnsito), durante
la ciruga abdominal o biopsia percutnea. Tambin puede deberse a herida por arma blanca o de
fuego. Las lesiones traumticas incluyen: la contusin, el hematoma intraheptico y la laceracin. La
lesin puede quedar limitada por la cpsula o extenderse por el espacio periheptico o abrirse en el
peritoneo.
Ecografa: De acuerdo al tipo de lesin se han descrito una serie de patrones:
En la fase aguda de una contusin heptica se ve un rea hiperecoica mal definida, que se resuelve a
los pocos das.
En un hematoma reciente la lesin es iso o hiperecoica y a los pocos das se hace hipoecoica. Por lo
general dura varios meses para resolverse.
En los casos de laceracin heptica se puede ver una coleccin lineal lquida, que alcanza a menudo
la superficie heptica y que puede acompaarse de una coleccin periheptica.
Las secuelas de los traumas hepticos pueden manifestarse como seudoquistes biliares o
seudoaneurismas, como cicatrices fibrosas (focos lineales hiperecognicos) o como reas de
calcificacin con Sa.
La laceracin en la periferia del hgado puede provocar un hematoma subcapsular. A veces se
acompaa de lesiones de las VH y de la VCI, as como de las vas biliares, muchas veces con
aerobilia. La presencia de gas en las VB o de seudoquistes biliares (frecuentemente subcapsulares o
perihepticos) es expresin de una laceracin de las VB.
TUMORES BENIGNOS Y LESIONES SEUDOTUMORALES.

Hemangioma y Hemangioendotelioma. El hemangioma es el tumor ms frecuente. Su tamao

oscila desde pocos mm hasta grandes masas. Pueden ser nicos o mltiples y pueden sufrir
degeneracin qustica y a veces trombosis, malignizacin y raras veces calcificacin.
En la Ecografa pueden ofrecer diferentes patrones:
Patrn hiperecoico uniforme, redondeado, de unos tres centmetros, a veces con intensificacin del
sonido.
Patrn complejo con reas hipoecoicas provocadas por hemorragias, trombosis o fibrosis.
Patrn predominante hipoecoico, ms raro.
En los Hemangioendoteliomas, frecuentes en el nio, son comunes las calcificaciones amorfas con
una configuracin multicntrica, y que en el Doppler se demuestran gruesas arterias nutricias y
fstulas arteriovenosas.
En la TAC simple de estos tumores se ve un rea hipodensa uniforme, de bordes bien definidos. A
veces la lesin no es homognea, pero las alteraciones aparecen bien estructuradas y delimitadas.
Adenoma. Son neoplasias raras frecuentes en las mujeres jvenes que toman pldoras
anticonceptivas. Por lo general es solitario y bien definido y en ocasiones se complica con necrosis,
infarto y hemorragia. Su tamao vara desde muy pequeos hasta ms de 10 cm.
En la Ecografa y dependiendo de la presencia y tiempo de evolucin de la hemorragia se describen
varios patrones:
Patrn hiperecoico (difcil de diferenciar del hemangioma).
Patrn isoecoico.
Patrn mixto. Hay mezcla de elementos slidos y qusticos.
En la TAC endovenosa el tejido tumoral aumenta transitoriamente su densidad en la fase inicial del
bolo de contraste
D.D.: Hemangioma y la Hiperplasia focal nodular.
Lipoma. Son lesiones raras, pero deben tenerse en cuenta cuando es una lesin nica muy
ecognica.
Ecografa: Ndulo ecognico, generalmente nico en el LD, de bordes bien definidos, no
encapsulado.
D.D.: Hemangioma.
Hiperplasia focal nodular. Es un tumor muy raro, que tambin ocurre en mujeres entre la 3ra y 4ta
dcadas. Por lo general la lesin es solitaria y asintomtica o mltiple, con un tamao de hasta ms
de 20 cms. La complicacin de hemorragia es rara y se caracterizan por presentar una cicatriz central.
En la Ecografa se pueden presentar varios patrones:
Patrn hipoecoico.
Patrn isoecoico.
Patrn ligeramente hiperecoico.
Patrn con hiperecogenicidad central (cicatriz) que no da Sa.
D.D.: Adenoma. Hepatocarcinoma Fibrolamelar.
Hiperplasia adenomatosa. Es la hiperplasia que acompaa a la cirrosis postnecrtica. Se diferencian
de los adenomas verdaderos por el tejido de vascularizacin que se extiende desde la periferia al
centro de la lesin y su asociacin con la cirrosis postnecrtica.
En la Ecografa la hiperplasia adenomatosa se asocia a los signos de cirrosis.
TUMORES MALIGNOS
Carcinoma hepatocelular. Predomina en los hombres entre la quinta y sptima dcada, en pacientes
con cirrosis y en determinadas reas geogrficas. La diseminacin inicial es por va linftica, al hilio
heptico, a la regin pancretica y a la raz del mesenterio. Cuando son muy grandes pueden
extenderse a los rganos vecinos. Las metstasis hematgenas, predominan en el pulmn, huesos y
el bazo.
Se han descrito 3 patrones de presentacin anatmica:
Como masa multicntrica, con metstasis intraheptica por invasin venosa.

Como masa solitaria grande (20-40%), seudoencapsulada, a veces con reas de necrosis y
degeneracin grasa.
Como una infiltracin difusa.
En la Ecografa el aspecto vara con la forma de presentacin anatmica:
Patrn de tumor slido grande, hipo, hiper, isoecoico o mixto. Los tumores pequeos tienden a ser
hipoecoicos, mientras que los tumores grandes con hemorragia, necrosis y fibrosis tienden a ser
hiperecoicos. No es raro ver la extensin tumoral a la Vena Porta o a las Venas Hepticas
Patrn de infiltracin difusa, de muy difcil diagnstico
D.D.: Metstasis hepticas. Hiperplasia adenomatosa. Tumores hepticos benignos.
Carcinoma Hepatocelular Fibrolamelar. Es una variedad rara, que predomina en la 2da y 3ra
dcadas sin asociarse a cirrosis, y con calcificaciones frecuentes (30 %).
En la Ecografa puede confundirse con un tumor benigno con una calcificacin central que produce
sombra acstica (Sa).
Metstasis heptica. Es la afeccin maligna ms frecuente en el hgado. Todos los tumores pueden
producir metstasis hepticas, aunque los ms frecuentes son: los T del TGI (especialmente el colon),
los de la mama, los Ca bronquiales y el hipernefroma.
En la Ecografa se pueden presentar diferentes patrones:
Patrn de mltiples ndulos hipoecoicos, hiperecoicos, o isoecoicos.
Patrn de ndulos mixtos con zonas anecoicas por necrosis o hemorragia, a veces con
calcificaciones.
Patrn de infiltracin difusa a pequeos ndulos (ms rara).
Patrn de ndulos mltiples calcificados. Se asocia con el Carcinoma de colon, Neuroblastoma,
Melanoma maligno y Carcinoma gstrico.
Patrn de ndulo en tiro al blanco u ojo de buey, frecuente en los adenocarcinomas mucinosos.
Patrn de ndulos seudoqusticos: se ven en las metstasis de los sarcomas.
Nota: No existe correlacin estrecha entre el tumor de origen y los aspectos imagenlogicos, aunque
algunas veces, y por el patrn que producen, se puede sugerir el tumor original.
Linfomas. La participacin heptica es muy frecuente en los perodos finales de los linfomas (50-80
% de las autopsias).
En la Ecografa se pueden observar diferentes patrones:
Patrn de hepatomegalia difusa.
Patrn de focos hipoecoicos discretos.
Patrn de focos hiperecoicos e imgenes en tiro al blanco (Ln-HDG).
Patrn anecoico (muy raro) o con calcificaciones (post radioterapia).
D.D.: Metstasis, Carcinoma heptico, reas de esteatosis.
Leucemia. Es poco frecuente la participacin heptica.
En la Ecografa se han descrito diferentes patrones:
No hay alteraciones, aunque haya lesiones (muy pequeas).
Lesiones focales mayores, hipo o anecoicas.
Cuando la masa focal sufre necrosis central puede verse un foco central hiperecoico dentro de la
masa hipoecoica.
LESIONES HEPTICAS DIFUSAS.
Hgado graso. El depsito de grasa en los hepatocitos ocurre en los pacientes obesos, en la
enfermedad de Cushing, diabetes, hiperalimentacin, malnutricin, infecciones crnicas, alcoholismo
y en la Quimioterapia, produciendo un aumento de tamao del hgado.
La grasa puede acumularse difusamente o de forma irregular: lobar, en forma de masas, como
infiltracin difusa con reas respetadas o en forma de parches mal definidos.
En la Ecografa el patrn varia con el tipo de infiltracin grasa:
En la forma difusa el hgado aparece agrandado e hiperecoico, con mala transmisin del sonido.
En la forma focal se manifiesta como masas hiperecoicas mal definidas.

En la forma de infiltracin con reas conservadas la Ecografa muestra reas hipoecoicas en forma de
masas o un patrn geogrfico de reas hipoecoicas. Casi siempre se respeta al lbulo cuadrado y a la
porcin heptica vecina del lecho vesicular. No hay distorsin de los vasos vecinos.
Hepatitis viral. Los hallazgos imagenolgicos son diferentes en la forma aguda y en la crnica.
1.

Hepatitis aguda. En la Ecografa se muestra un parnquima heptico hipoecoico (por

inflamacin y edema de los hepatocitos), con ligera hepatomegalia, con las paredes de la VP ms
hiperecoicas (por inflamacin y fibrosis de las paredes de los vasos).

2.

Hepatitis crnica. El patrn heptico aparece hiperecoico, con disminucin de la ecogenicidad

de las paredes de las ramas de la VP.
Cirrosis. La forma de cirrosis septal es la ms frecuentes (57%), seguida de la variedad colangioltica
o biliar (20%) y la post necrtica. La cirrosis septal se desarrolla secundaria a una enfermedad grasa
del hgado, con aumento del tejido fibroso y disminucin del tamao del hgado.
La cirrosis biliar provoca agrandamiento heptico mientras que en la forma postnecrtica se pueden
ver ndulos grandes de regeneracin. Si hay hipertensin portal se pueden ver esplenomegalia,
ascitis y circulacin venosa colateral. Se puede complicar con hepatocarcinoma y trombosis portal.
En esta afeccin hay fibrosis alrededor de las venas centrales y sinusoides hepticas venosos
vecinos, lo que provoca alteracin del flujo sanguneo con modificaciones en la presin del sistema
venoso portal.
En la Ecografa y en el perodo inicial el diagnstico es muy difcil. En los casos avanzados hay
disminucin del tamao del hgado sobre todo del lbulo derecho y del segmento medial del lado
izquierdo con agrandamiento del lbulo caudado y del segmento lateral del lbulo izquierdo. La
relacin lbulo caudado/lbulo derecho es til (normal = 0.37).
En la variedad de cirrosis biliar el hgado est agrandado. La superficie heptica se hace lobulada y
las venas intrahepticas aparecen comprimidas. El parnquima aparece hiperecoico y finamente
heterogneo, o a veces con lesiones nodulares por hiperplasia adenomatosa. Los signos avanzados
(secundarios) de cirrosis incluyen: ascitis, esplenomegalia y circulacin venosa colateral.
Hemocromatosis. En su forma idioptica hay una absorcin inexplicable de hierro por el intestino el
cual se almacena en diferentes rganos, sobre todo en el hgado y pncreas. La reaccin de los
rganos parenquimatosos a este depsito de hierro es una metaplasia cirrtica.
En su forma secundaria la alteracin en la absorcin del hierro obedece a: anemia, a transferronemia
congnita y raramente a cirrosis alcohlica.
En la Ecografa se aprecia una ecogenicidad difusa y marcada del hgado.
D.D.: Depsitos de oro en el hgado en el tratamiento de una artritis reumatoide, con los depsitos de
glucgeno, los efectos de la hemodilisis y la intoxicacin crnica por arsnico.
Insuficiencia cardaca congestiva (ICC). La insuficiencia del corazn derecho implica un aumento
de la presin y volumen en el sistema venoso heptico y por tanto un aumento de su contenido
lquido.
En la Ecografa se puede observar:
Agrandamiento de las venas hepticas y de la VCI.
Hepatomegalia.
Disminucin de la ecogenicidad del hgado.
Visualizacin del flujo antergrado y retrgrado en las venas suprahepticas y en la VCI.
Derrame pleural y alteraciones ecocardiogrficas.
El Doppler muestra pulsatilidad de tipo cava en el sistema venoso Portal.
Lesiones Hepticas en el SIDA. Es frecuente que la toma heptica en el SIDA afecte a otros
rganos del abdomen.
En la Ecografa se han descrito las siguientes alteraciones:
Aumento de la ecogenicidad (posiblemente por granulomas o esteatosis).
Abscesos hepticos.
Sarcoma de Kaposi.
Adenopatas reactivas en el hilio heptico y tejidos vecinos.

Alteraciones compatibles con una hepatitis.

LESIONES VASCULARES HEPTICAS
Hipertensin venosa portal. Se trata de un aumento de la presin sangunea dentro de la Vena
Porta (VP), por incremento en la resistencia al flujo. La lesin puede tener diferentes localizaciones:

En la VP

En las ramas pequeas intraparenquimatosas de la VP.

En el parnquima heptico.

En las VH.
En la Ecografa tiene valor el dimetro de la VP. Hay mltiples factores que hacen variar
fisiolgicamente este dimetro, especialmente los movimientos respiratorios. En los casos de
hipertensin portal se demuestra que hay muy poca o ninguna modificacin del dimetro de la VP con
los movimientos respiratorios.
Evaluacin con el Doppler. En las afecciones crnicas hepticas, la resistencia al flujo aumenta en el
sistema portal lo que se acompaa de un aumento de la presin. En respuesta hay un aumento del
flujo en la circulacin esplnica y adems desarrolla drenajes venosos porto sistmicos. Parece
tratarse de una respuesta a la presin en la VP, con presencia de vasos en el hilio esplnico, y vasos
de circulacin colateral, lo que ayuda a mejorar la hipertensin portal.
En la hipertensin portal si el volumen de flujo sanguneo se mantiene uniforme, el Doppler muestra el
patrn hepatopedal normal. A medida que fallan los mecanismos compensadores el volumen de flujo
disminuye y cuando las cifras son prximas al 0 se ve un flujo retrgado y antergrado en la V.P. El
flujo retrgrado, o sea, hepatofugal es raro y solo ocurre cuando se forman fstulas arterioportales
intrahepticas.
A medida que disminuye el flujo portal por cirrosis avanzada, aumenta el flujo proveniente de la arteria
heptica, la que aparece dilatada y se desarrollan los diferentes sistemas colaterales venosos portosistmicos.
Venas colaterales porto-sistmicas. En respuesta al aumento de la presin en la V.P., las pequeas
venas vecinas se agrandan para derivar la sangre del sistema portal al sistmico, tratando de
sobrepasar al hgado y que logra llevar la sangre a la VCS o a la VCI. El mtodo de estudio principal
es el Doppler, sobre todo a color.
El drenaje hacia la VCS puede realizarse a travs de las venas coronarias. Reciben la sangre venosa
de la regin gastroesofgica y del epipln menor que drena normalmente en el eje esplenoportal.
Cuando hay hipertensin portal el flujo se dirige hacia la VCS vindose como las venas coronarias
dilatadas miden ms de 5 mm. Cuando el calibre es mayor de 7 mm hay peligro de sangramiento por
vrices esofgicas.
las venas gstricas cortas. Drenan la sangre venosa del estmago en la vena esplnica (Ve). En el
Doppler se ve dilatacin de las venas gstricas en el hilio esplnico con inversin del flujo.
El drenaje hacia la VCI se realiza por las siguientes vas:

Venas paraumbilicales que comunican la rama izquierda de la VP con el ombligo (en el

embrin) y con la ilaca externa. El Doppler permite ver una gruesa vena (mayor de 3 mm) originada
en la rama izquierda de la VP y que cursa en el ligamento redondo del hgado hacia el ombligo.

Venas esplenorrenales. En el Doppler se ven vasos tortuosos dilatados entre el hilio

esplnico y el hilio renal.

Venas esplenorretroperitoneales. En la hipertensin portal hay una comunicacin entre la Ve

y las venas lumbares (retroperitoneales) y de ah a la VCI. En el Doppler se pueden ver vasos que van
del hilio al borde externo del RI.

Venas peripancreticas o pancreatoduodenales. Hay una comunicacin entre la VMS y VCI a

travs de venas colaterales retroperitoneales.

Venas paraclicas. Hay una comunicacin entre la VMS y las venas lumbares y de ah a la
VCI.

Venas mesentricas. Hay una comunicacin directa entre la VMS y la VCI.

Venas plvicas. Hay una comunicacin entre la VMI y las venas ilacas, lo que incluye a las
venas hemorroidales.
Fstulas quirrgicas post-operatorias.
Se clasifican en 2 grupos: no selectivas (las ms frecuentes) y selectivas.
Las fstulas no selectivas que descomprimen todo el sistema venoso portal son:

Fstula Porto-Cava laterolateral.

Fstula Porto-Cava terminolateral

Fstula Esplenorrenal proximal con esplenectoma.

Interposicin Mesocaval (se usa un parche).

La fstula selectiva ms conocida es la de Warren que es una fstula esplenorrenal distal con
conservacin del bazo.
La tcnica para el estudio de estas fstulas es el Eco Doppler color que mostrar:
Un flujo hepatofugal que es seal de permeabilidad de la fstula.
Un flujo hepatopedal que debe hacernos sospechare una trombosis de la fstula.
En los casos de fstula de Warren se mantiene el flujo hepatopedal.
Trombosis de la V.P.
La trombosis no tumoral de la VP pueden deberse a: estados de hipercoagulabilidad, cirrosis,
procesos inflamatorios regionales, trauma, compresin extrnseca, etc. En los nios la deshidratacin,
la sepsis y el cateterismo de la vena umbilical son los factores desencadenantes. Lo mismo sucede en
los pacientes con hepatopatas crnicas en que una exacerbacin de la enfermedad con disminucin
de la funcin heptica puede provocar una trombosis de la VP.
En la Ecografa, sobre todo con Doppler color, se puede ver el trombo ecognico en la luz de la vena,
a la cual puede o no llenar. Al inicio es anecoico y por tanto difcil de ver. La luz de la vena puede ser
normal o estar dilatada. El trombo puede calcificarse, retraerse, con permeabilidad parcial y que es lo
que se conoce como cavernomatosis de la VP.
Gas en la VP.
Casi siempre se asocia a una isquemia intestinal, sobre todo en los nios con enterocolitis
necrotizante. El aire del intestino entra en las venas esplcnicas y de ah a la VP y sus ramas
intrahepticas ms perifricas.
En la Ecografa se ven estructuras lineales ecognicas que no dan sombra acstica, muy parecidas al
gas en vas biliares, pero que no llegan tanto a la periferia del hgado como lo hace el gas portal.
Oclusin de las venas hepticas (Sndrome de Budd-Chiari).
Implica la obliteracin de una o varias de la VH mayores y probablemente de la porcin intraheptica
de la VCI. Puede deberse a una obstruccin por una membrana de la porcin intraheptica de la VCI
(Sndrome de Budd-Chiari) o presentarse en un paciente con hipercoagulacin, que lleva a una
trombosis de la VH o en el curso de una enfermedad heptica que provoca compresin mecnica de
estos vasos. En ocasiones hay ausencia congnita de un segmento de la VCI, Pericarditis
constrictiva, Policitemia, Leucemia, etc.
En la Ecografa, sobre todo con tcnica Doppler color se puede ver:

Hepatomegalia y ascitis (en la fase aguda).

Hgado homogneo o en parches.

En caso de cirrosis, el lbulo caudado agrandado, se hace hipoecoico.

Visualizacin de vasos de circulacin colateral.

Se puede visualizar la permeabilidad o no de las VH y de la VCI.

Tumor de la VP.

La extensin hacia la VP de un tumor vecino es un hallazgo frecuente, sobre todo en el

hepatocarcinoma. Es muy rara en las metstasis.
En la Ecografa, sobre todo con tcnica Doppler color, se ve la continuidad entre el tumor heptico y la
VP tumoral con flujo intratumoral, en ambas lesiones.
Trasplante heptico (TH).
La Ecografa y sobre todo el Doppler color son necesarios en los casos de TH, tanto en el
preoperatorio como en el postoperatorio.
En los estudios con Doppler se puede observar:
Si la VP del receptor est ocluida o pequea (la anastomosis quirrgica es imposible).
Si el Doppler no muestra flujo en la VP o solo un pequeo flujo colateral perifrico, se hace necesaria
una angiografa para valorar la anatoma vascular del receptor.
En los nios con atresia biliar ms del 25% tienen anomalas de la VCI y de las arterias hepticas y de
ah el valor del Doppler.
En el perodo postoperatorio de un TH la Ecografa con tcnica Doppler color permite estudiar las
principales complicaciones:

Trombosis aguda de la arteria heptica o una estenosis severa asociada a un infarto. Si el

Doppler no muestra la arteria heptica hay que realizar arteriografa, pues la vascularizacin del
hgado en el TH depende fundamentalmente de este vaso

Trombosis de la VCI, de la VP o estenosis de la VP

Colecciones lquidas intra y extrahepticas

Obstruccin de los conductos biliares

Signos de rechazo por alteracin del parnquima difciles de diagnosticar.

TABLAS DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A- Hepatomegalia difusa con patrn homogneo

ICC. Hay dilatacin de las venas hepticas; la VCI no se modifica con la respiracin y puede
verse cardiomegalia y derrame pleural

Hepatitis aguda. La Ecografa sirve para diferenciar entre ctero obstructivo y no obstructivo

Hepatomegalia tropical. Se asocia a esplenomegalia

Parasitismo. Schistosomiasis. Produce engrosamiento de la VP y de sus ramas principales,

que aparecen hiperecognicas. Cuando hay hipertensin portal se asocia a esplenomegalia y a
dilatacin de la Ve.
B- Hepatomegalia difusa no homognea
Ausencia de una masa definida.
Hay aumento difuso de la ecogenicidad con prdida de los bordes reflectantes de las VP. Hay pobre
visualizacin de las estructuras profundas del hgado. Entre sus principales causas estn:

Cirrosis

Hepatitis crnica

Hgado graso
Presencia de masas mltiples ecognicas

Cirrosis macronodular. Hay reas de tejido heptico conservado con alteracin de la

anatoma vascular y masas ecognicas ms o menos voluminosas.

Abscesos mltiples. Hay ecos internos, con bordes mal definidos.

Metstasis. Pueden ser hipo o hiperecognicas, bien o mal delimitadas. No se puede

diferenciar de un Hepatocarcinoma multinodular.

Linfoma. Masas hipoecognicas mltiples de bordes irregulares.

Hematomas. Pueden ser hipoecoicos o hiperecoicos. Buscar antecedentes de trauma o

tratamiento con anticoagulantes.
Hgado pequeo y retrado.

Cirrosis micronodular. Hgado pequeo hiperecognico, con distorsin de las ramas de la Vena porta y
de la venas hepticas. La VP puede ser normal, o de pequeo tamao en la porcin intraheptica,
pero est dilatada en su trayecto extraheptico. Se asocia con esplenomegalia, ascitis y vrices. Debe
descartarse una trombosis de la VP.
Lesiones qusticas (En un hgado normal o agrandado)

Quiste solitario bien definido. Son redondeados, casi siempre menor de 3cm

Quiste solitario con contorno irregular. Quiste infectado o absceso.

Quistes mltiples. Enfermedad poliqustica

Quiste complejo. Por hemorragia o infeccin, muestra ecos internos

Quiste parasitario
Trauma heptico
Los hematomas intrahepticos pueden aparecer hiperecognicos o hipoecognicos.
Los hematomas subcapsulares se muestran como reas anecoicas o complejas entre la cpsula
heptica y el hgado
Los hematomas extracapsulares aparecen como reas anecoicas o complejas vecinas al hgado por
fuera de la cpsula, similar a un absceso extraheptico.
Bilomas. Se trata del acmulo de bilis dentro o alrededor del hgado. El aspecto US es similar a un
hematoma.
Diagnstico diferencial de las masas hepticas
Masa slida nica

Hemangioma. Hiperecognico, bien delimitado y prximo a la cpsula. Tiene reforzamiento

posterior del sonido sin sombra acstica. Cuando son grandes se hacen mixtos y simulan un T
maligno. A veces son mltiples.

Hepatocarcinoma. Pueden producir una masa homognea con ecos pobres en la periferia, a
veces con necrosis central o bien se presentan como una masa difusa con infiltracin portal o
heptica. A veces tienen un aspecto totalmente qustico, con bordes gruesos e irregulares,
indiferenciables de un absceso.
Absceso heptico.
Es difcil el diferenciar entre absceso bacteriano, amebiano o un quiste infectado. Pueden ser nicos o
mltiples, hipoecognicos con paredes gruesas de contornos irregulares y con restos internos. Puede
identificarse la presencia de gas.
Absceso amebiano.
Al inicio son isodensos y no son visibles, o bien ecognicos con mala definicin de sus bordes,
posteriormente el absceso se delimita bien y el material interno muestra ecos finos o restos slidos.
Cuando se curan pueden calcificarse.
Absceso subfrnico y subheptico.
Se muestran como un rea anecoica, bien delimitada entre el hgado y el hemidiafragma derecho.
Cuando se hace crnico, los bordes se hacen irregulares, aparecen tabiques y se ven ecos en su
interior. Deben examinarse ambos espacios subfrnicos. A veces la coleccin se extiende entre el
hgado y el RD, anecoico o complejo con ecos internos. El derrame

frecuente.

pleural es muy