FORMULRIO ELABORAO DE PPRA

EMPRESA:
RAZO SOCIAL:____ _______________________________________________________
NOME DE FANTASIA:_________________________________________________________
CNPJ/CGC___________________________CNAE:_____________GRAU DE RISCO:______
RUA/AV._______________________________________________BAIRRO:______________
CIDADE :
FONE :

_________________________ ESTADO:__________CEP : _________-_______

(______ ) - ________-__________

FAX : (______ ) - ________-__________

E-MAIL:_____________________________________________________________________

QUANTIFICAO DE EMPREGADOS :
homens maiores de 45 anos :

______

mulheres maiores de 45 anos :

______

homens maiores de 18 anos e at 45 anos :

______

mulheres maiores de 18 anos e at 45 anos : ______

homens menores de 18 anos :

______

mulheres menores de 18 anos :

_______

PLANEJAMENTO ANUAL DO PROGRAMA

ANO DE______
I. CRONOGRAMA
Tendo em vista a racionalizao das atividades a serem
desenvolvidas, sero efetivadas as seguintes etapas :
_________________ / __________ :
ms

ano

Inspeo e levantamento descritivo dos ambientes fsicos de cada setor, com

especificao e quantificao de tarefas em cada posto de trabalho, anlise e descrio da
organizao do trabalho, e reconhecimento e registro dos riscos ambientais existentes.
_________________ / __________ :
1

ms

ano

Elaborao e divulgao dos resultados.

_________________ / __________ :
ms

ano

Apresentao para apreciao da CIPA que registrar a anlise em ata de reunio

ordinria, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias, quando julgar
necessrias.
_________________ / __________ :
ms

ano

Mensuraes de eventuais riscos ambientais, fsicos ou qumicos, que exijam avaliaes

quantitativas.
_________________ / __________ :
ms

ano

Atualizao do Programa de Controle Mdico de Sude Ocupacional (PCMSO)

incluso dos riscos ambientais diagnosticados.

com

_________________ / __________ :
ms

ano

Avaliao dos dados obtidos para a quantificao de eventuais ndices de exposio

ou diagnsticos de doenas ocupacionais.
_________________ / __________ :
ms

ano

Formalizao dos treinamentos indicados e indicao de temas importantes para

SIPAT.

_________________ / __________ :
ms

ano

Reavaliao das medidas de controle estabelecidas e controle de sua eficcia.

_________________ / __________ :
ms

ano

Elaborao de Laudo de Avaliao de Riscos Ambientais, em conformidade com

NR-15 e 16 da Portaria 3214/78.

II. RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS

2

SETOR :____________________________________________
ATENO! Esta seo do checklist deve ser aplicada, em separado, para cada
setor da empresa.
1 - RUDO CONTNUO (Anexo n 1 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) no h rudo contnuo intenso no ambiente.

) aparenta haver rudo contnuo intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :

1________________________________

6 _____________________________

2________________________________

7 _____________________________

3________________________________

8 _____________________________

4________________________________

9 _____________________________

5________________________________

10_____________________________

Trajetrias / meios de propagao : ____________________________________________

________________________________________________________________________
Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua
ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
________________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( Postos de Trabalho ): __________________________________
________________________________________________________________________

2 - RUDO DE IMPACTO (Anexo n 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h rudo de impacto intenso no ambiente.

) aparenta haver rudo de impacto intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :

1________________________________
2________________________________

3 _____________________________
4 _____________________________

Trajetrias / meios de propagao : ____________________________________________

________________________________________________________________________
Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua
ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
________________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( Postos de Trabalho ): __________________________________
________________________________________________________________________

3 CALOR (Anexo n 3 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) temperatura ambiente satisfatria.

) temperatura ambiente elevada

Ventilao :
Natural:___________________________________________________________
___________________________________________________________
artificial : __________________________________________________________
__________________________________________________________
(

) no h fontes geradoras de calor.

) h fontes geradoras de calor :

1________________________________

3 ____________________________

2________________________________

4 ____________________________

4 - RADIAES IONIZANTES ( Anexo n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h fontes geradoras de radiaes ionizantes.

) h fontes geradoras de radiaes ionizantes :

1________________________________

2 _____________________________

Uso de dosmetro: ____________________________________________________________

5 CONDIES HIPERBRICAS (Anexo n 6 da NR-15 da Portaria 3214/78)

No h trabalho sob presso acima da atmosfrica.

6 -- RADIAES NO IONIZANTES (Anexo n 5 da NR-15 da Portaria

3214/78)
(

) no h fontes dessas radiaes.

) h fontes produtoras dessas radiaes :

1________________________________

3 _____________________________

2________________________________

4 _____________________________

7 VIBRAES (Anexo n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

4

) no h fontes produtoras de vibraes.

) h fontes produtoras de vibraes :

1________________________________

3 _____________________________

2________________________________

4 _____________________________

8 FRIO (Anexo n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente.

) h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente :

1________________________________
Temperatura :

2 _____________________________
Temperatura :

9 UMIDADE ( Anexo n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) No h reas encharcadas, permanentemente molhadas ou lquidos em condies

continuadas de asperso.

) H umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho :

1________________________________

por _____________________________

2________________________________

por _____________________________

10 - AGENTES QUMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h exposio aos agentes relacionados.

) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho
1________________________________

Agente
_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________

_________________________________

4________________________________

_________________________________

5________________________________

_________________________________

6________________________________

_________________________________

7________________________________

_________________________________
5

8________________________________

_________________________________

9________________________________

_________________________________

10_______________________________

_________________________________

11- POEIRAS MINERAIS (Anexo n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h exposio aos agentes relacionados.

) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

12- AGENTES BIOLGICOS (Anexo n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h exposio nas formas previstas no Anexo n. 14 da NR-15.

) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho
1________________________________

Contato direto com

_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________

_________________________________

13. ATIVIDADES E OPERAES PERIGOSAS (NR-16 da Portaria 3214/78)

A - EXPLOSIVOS:
(

) no h reas de risco para esses agentes.

) h reas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

B - INFLAMVEIS
(

) no h reas de risco para esses agentes.

6

) h reas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

C - ELETRICIDADE
(

) no h reas de risco para esses agentes.

) h reas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

D - RADIAO IONIZANTE
(

) no h reas de risco para esses agentes.

) h reas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

14. Ergonomia (NR-17 da Portaria 3214/78)

A - LEVANTAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAIS
(

) no h.

) h
Posto de trabalho

Tipo de esforo

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________

_________________________________

B - MOBILIRIO
Posto de trabalho

Mesa / bancada

Assentos

Comandos

1___________________

_____________

_________________

___________

2___________________

_____________

_________________

___________

3___________________

_____________

_________________

___________

4___________________

_____________

_________________

___________

5___________________

_____________

_________________

___________

C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO
Posto de trabalho

Equipamento

Postura

Esforo fsico

1___________________

_____________

_________________

___________

2___________________

_____________

_________________

___________

3___________________

_____________

_________________

___________

4___________________

_____________

_________________

___________

5___________________

_____________

_________________

___________

D - VENTILAO
[ ver item calor ]
(

) ambiente agradvel.

) abafado

E - ILUMINAO
Aparentemente

) satisfatrio

Portas/janelas/aberturas/telhas

) insuficiente
rea

1________________________________

_________________________________

2________________________________

_________________________________

3________________________________

_________________________________

4________________________________

_________________________________

5________________________________

_________________________________

F - RUDO
8

[ ver item rudo ]

(

) confortvel

) desconfortvel

G - ORGANIZAO DO TRABALHO
- normas de produo : ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o modo operatrio : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- a exigncia de tempo : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- a determinao do contedo de tempo : ___________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o ritmo de trabalho : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o contedo das tarefas : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- o sistema de avaliao : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

15. EDIFICAES (NR-8 da Portaria 3214/78)

9

) alvenaria

) outro _______________________________________________

P direito : __________metros

Pisos : __________________________________________

Cobertura : Estrutura : __________________________Telhas : _______________________

Laje/forro : ___________________________

Cor do teto : __________________________

Aberturas de iluminao/ventilao : ______________________________________________

Revestimento das paredes : interno : ______________________ externo : _______________
Pintura interna : Tipo : __________________________ cor : ________________________
Divises Internas : Material : ______________________ altura : ______________________
Escadas / rampas/ passagens / mezaninos / canaletas :_______________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

16. INSTALAES ELTRICAS (NR-10 da Portaria 3214/78)

(

) h Laudo Tcnico de Regularidade das Instalaes Eltricas [ item 10.3.2.7.1 da NR-10 ]

( ) Fiao toda embutida em eletrodutos, com quadros de distribuio protegidos com tampas,
caixas individuais de chave geral para cada mquina com disjuntor magntico individual, com
protees contra contatos acidentais, devidamente sinalizadas, com tomadas de fora de
dimensionamento e nmero adequados, destinadas uma para cada equipamento.
(
) Se no, descrio :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Mquinas / equipamentos eltricos
Aterramento : _________________________________________________________________
Manuteno Eltrica : __________________________________________________________
____________________________________________________________________________

17. MQUINAS E EQUIPAMENTOS (NR-12 da Portaria 3214/78)

Distanciamento : entre mquinas : _______________________________________________
Mquina / parede : ______________________________________________
reas de circulao : ____________________________________________
10

Vias de circulao : ____________________________________________

Dispositivos de Acionamento e chaves gerais individuais : __________________________
____________________________________________________________________________
Protees de partes mveis e transmisses : _____________________________________
____________________________________________________________________________
Protees contra rupturas e partculas : __________________________________________
____________________________________________________________________________
Motosserras / Cilindros de Massa : ______________________________________________
____________________________________________________________________________

18. CALDEIRAS (NR-13 da Portaria 3214/78)

(

) no h.

) h

Pronturio :
Projeto Mecnico: __________________________________________________
Projeto Civil da Casa de Caldeira : _____________________________________
Projeto de Instalao : _______________________________________________
Relatrio Anual de Inspeo : ( ultimo ) -

____ / _____ / _____

Teste Hidrosttico :

____ / _____ / _____

( ultimo ) -

Caldeira :
Placa de Identificao : _____________________________________________
Indicao de Categoria : _____________________________________________
Manual de Operao :

_____________________________________________

Controle de Qualidade da gua : ______________________________________

Iluminao de Emergncia : __________________________________________
Registro de Segurana : ultima anotao :

_______________________________________

ultima assinatura : ________________________________________

Operadores :

numero : _________

qualificao : ________________________________
11

____________________________________________________________________________

19. VASOS DE PRESSO (NR-13 da Portaria 3214/78)

(

) no h.

) h

Pronturio :
Projeto Mecnico: __________________________________________________
Projeto de Instalao : _______________________________________________
Relatrio Anual de Inspeo : ( ultimo ) -

____ / _____ / _____

Teste Hidrosttico :

____ / _____ / _____

( ultimo ) -

Caldeira :
Placa de Identificao : _____________________________________________
Indicao de Categoria : _____________________________________________
Manual de Operao :

_____________________________________________

Controle de Qualidade da gua : ______________________________________

Iluminao de Emergncia : __________________________________________
Registro de Segurana : ultima anotao :

_______________________________________

ultima assinatura : ________________________________________

Operadores :

numero : _________

qualificao : ________________________________

____________________________________________________________________________

20. FORNOS (NR-14 da Portaria 3214/78)

(

) no h.

) h

Modelo / Marca : _____________________________________________________________

Combustvel : _____________________________

Tem projeto ? __________________

Instalaes Eltricas / GLP / leo : _______________________________________________

12

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

21. TRABALHOS A CU ABERTO (NR-21 da Portaria 3214/78)

(

) no h.

) h

Abrigos contra intempries : ____________________________________________________

____________________________________________________________________________
gua Potvel : _______________________________________________________________
Sanitrios : __________________________________________________________________
Local Alimentao : ___________________________________________________________
EPI especficos : ______________________________________________________________

22. PROTEO CONTRA INCNDIOS (NR-23 da Portaria 3214/78)

Brigada de Incndio : _________________________________________________________
Extintores :
Quantidade e tipo disponveis :
Espuma : ________________

gua - Gs :

PQS

gua Pressurizada : _______________________

: _________________

__________________________

Gs Carbnico : _________________________
Sinalizao : ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Distncia :______________________________________________________________
Etiquetas de Identificao : _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Fichas de Controle de Inspeo : ____________________________________________
_______________________________________________________________________
Hidrantes : __________________________________________________________________
13

23. CONDIES SANITRIAS (NR-24 da Portaria 3214/78)

conjuntos sanitrios :
masculino

feminino

nmero de gabinetes :

___________________

_______________

nmero de lavatrios :

___________________

rea

___________________

_______________

paredes

___________________

_______________

pisos

___________________

_______________

limpeza

___________________

_______________

_______________

banheiros :
masculino

feminino

nmero de chuveiros :

_____________________

________________

rea

_____________________

________________

paredes

_____________________

________________

pisos

_____________________

________________

limpeza

_____________________

________________

vestirios :
masculino

feminino

nmero

_________________________

________________

rea

_________________________

________________

paredes

_________________________

________________

pisos

_________________________

________________

nmero de armrios :

_________________________

________________

limpeza

_________________________

________________

locais de refeio :
Local de Instalao :

___________________________________________________

Mesas e Assentos

___________________________________________________

Pisos

___________________________________________________

Iluminao

___________________________________________________
14

Ventilao

___________________________________________________

Lavatrios

___________________________________________________

Pias

____________________________________________________

gua Potvel

___________________________________________________

Aquecimento de refeies :

______________________________________________

cozinha : ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

alojamentos :

______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

gua potvel :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

rea de lazer :

____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

24. RESDUOS INDUSTRIAIS (NR-25 da Portaria 3214/78)

Slidos : ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
Lquidos : __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

15

25. SINALIZAO DE SEGURANA (NR-26 da Portaria 3214/78)

Cores :

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Rotulagem Preventiva : ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

26. COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDENTES CIPA

( NR-5 da Portaria 3214/78)
(

Regularmente constituda e operante.

) Irregular.

Cipeiro indicado pelo empregador, com curso de Preveno de Acidentes do Trabalho.

27. SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E

MEDICINA DO TRABALHO SESMT (NR-4 da Portaria 3214/78)
(

) No exigida para o grau de risco e nmero de empregados.

) Regularmente constitudo e Registrado no MTb

) Irregular.

28. ACIDENTES E AFASTAMENTOS NOS LTIMOS DOIS ANOS

Data

Iniciais

Descrio

1-

___ / ___ /___

_______

___________________________________________

2-

___ / ___ /___

_______

___________________________________________

3-

___ / ___ /___

_______

___________________________________________

4-

___ / ___ /___

_______

___________________________________________

5-

___ / ___ /___

_______

___________________________________________

6-

___ / ___ /___

_______

___________________________________________

7-

___ / ___ /___

_______

___________________________________________
16

8-

___ / ___ /___

_______

___________________________________________

9-

___ / ___ /___

_______

___________________________________________

10 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

11 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

12 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

13 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

14 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

15 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

16 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

17 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

18 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

19 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

20 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

22 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

23 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

24 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

25 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

26 -

___ / ___ /___ *

_______ *

___________________________________________

29.

MEDIDAS DE CONTROLE J EXISTENTES

Agente

Medida

1 - _______________________

___________________________________________

2 - _______________________

___________________________________________

3 - _______________________

___________________________________________

4 - _______________________

___________________________________________

5 - _______________________

___________________________________________

6 - _______________________

___________________________________________
17

7 - _______________________

__________________________________________

8 - _______________________

___________________________________________

9 - _______________________

___________________________________________

10 - _______________________

___________________________________________

30. EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI) EM USO

(NR-6 da Portaria 3214/78)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES
E METAS DE AVALIAO E CONTROLE
PROVIDNCIA
SETOR
12345678910-

18

Mantidos, em carter provisrio, os uso dos seguintes EPIs encontrados

e/ou
introduzidos, enquanto conclui-se a avaliao tcnica dos riscos e exposies dos
trabalhadores :
POSTO DE TRABALHO

EPI

RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
CRM / CREA ________________ RG MTb-SSMT ____._________
19

CA