Sindrome Coronario Agudo

Evaluacin clnica inicial

Juan J. Araya

Sntomas clsicos:

Dolor torcico (Solamente el 60% tiene

dolor de pecho): opresivo, retroesternal,
irradiado a los brazos, a la mandbula, a
la espalda, al epigastrio.

Dificultad respiratoria, nuseas, vmitos,

sudacin, hipotensin, crepitaciones, etc.

Presentaciones atpicas (ms frecuentes

en mujeres, diabticos y ancianos):
dificultad respiratoria, sncope, dolor de
espalda o epigstrico.

Definicin
Espectro de situaciones clnicas que tienen como
punto de partida signos y sntomas sugestivos de
isquemia cardiaca aguda. Ese espectro incluye
el Infarto de Miocardio con supradesnivel del
segmento ST (STEMI o SCAEST), y los SCA sin
elevacin de ST: infarto de miocardio sin
supradesnivel del segmento ST (NSTEMI o
SCASEST) y la angina inestable (AI).

Factores de riesgo coronario:

*Diabetes Mellitus
*Obesidad
*Hipercolesterolemia
*Tabaco
*Hipertensin Arterial
*Antecedentes familiares
-Edad: Hombre > 45, mujer > 55 a o
postmenopusica sin THR.
-Eventos cardiovasculares previos
-Alcohol
-Cocana
-Anticonceptivos Orales

Diagnstico diferencial de dolor torcico:

Aquellas de alto riesgo:

-Diseccin artica: ensanchamiento
mediastino Rx trax, HTA, pulsos
asimtricos. Dg con angioTAC.
-TEP: dolor pleurtico 50%, taquipnea, ojo
con factores de riesgo
-Pericarditis (Pacientes ms jvenes,
dolor > 12 horas con inspiracin, frotes
pericrdicos, sin Factores de RCV, sin
ondas Q al ECG.

luego aquellos de menor riesgo

(psicgenos, dolores de la pared,
espasmo esofgico, etc.)

-Signos vitales
-Sat. 02
-ECG 12 derivaciones en los primeros 10 min.
-Va intravenosa
-Solicitar enzimas cardiacas (troponina T eleva a
las 4 horas y normaliza a los 14 das. Ojo con
falsos positivos en insuf. Renal o cardiaca,
diseccin artica)
-Radiografa de Trax
-Lista chequeo para trombolisis (durante la
evaluacin inicial deben registrarse situaciones
que contraindiquen la trombolisis)
ECG
Clasifica al paciente en tres grupos:
1. Sndromes Coronarios Agudos con
elevacin del segmento ST (STEMI o SCAEST):

ST (<20 minutos) por encima de

0.5mm.
3. Cambios no diagnsticos:

ECG normal o cambios en el

electro que no permitan
clasificarlo en ninguno de los
otros dos grupos. Es la
categora de menor riesgo. En
estos pacientes, asintomticos
al momento de la evaluacin y
bajo riesgo por TIMI/GRACE, se
proceder a iniciar una unidad
de observacin. (si tiene
cambios en ECG, enzimas o
clnica, ingresar a UCO)

Manejo inicial del SCA

Elevacin nueva del segmento

ST en el punto J en al menos
dos derivaciones contiguas
2mm (0.2mV) en hombres o
1.5mm (0.15mV) en mujeres
en las derivaciones V2-V3

-O2 (Pacientes con saturacin <94%)

y/o 1mm (0.1mV) en otras

derivaciones contiguas
precordiales o de los miembros.

un nuevo o presumiblemente
nuevo bloqueo de rama
izquierda. (no considerarlo como
nico indicador, podra ser
previo)

-Nitroglicerina (contraindicada en PAS

<90, bradicardia <50 o taquicardia >100.
En pacientes con infarto del ventrculo
derecho la NTG est estrictamente
contraindicada as como en pacientes
que han ingerido Sildenafil en las
ltimas 24hs.

2. Sndromes Coronarios Agudos sin

elevacin del segmento ST (NSTEMI o
SCASEST / Angina inestable)
Depresin del segmento ST
>0.5mm (0.05mV)
o inversin en las ondas T.
Tambin se incorporan a este
grupo la elevacin transitoria del

-Aspirina (162-325mg a todos salvo

contraindicaciones: alergia, hemorragia
activa gastrointestinal o paciente que ya
la haya ingerido)

-Morfina (considerada en pacientes cuyo

dolor no disminuye con la NTG. Efectos
similares a NTG sobre precarga. 2-4mg
IV)
- Betabloqueantes: disminuye FC y
consumo de oxgeno. Se recomienda
iniciar por va oral dentro de primeras 24
hrs a todos los pacientes sin
contraindicaciones (ASMA, Bloqueo AV,
falla cardiaca actual).

IAM CON ELEVACIN DE ST (STEMI)

Fisiopatologa: trombosis completa en
una arteria coronaria epicrdica que
determina un proceso isqumico
necrtico.
La clasificacin Killip categoriza al STEMI
con respecto a la situacin
hemodinmica y su mortalidad.

al centro de emergencia cuando por la

razn que sea no pueda realizarse
hemodinamia
Si los pacientes tienen entre 12 y 24hs
de evolucin del STEMI y persisten con
clnica o cambios electrocardiogrficos
sugestivos de isquemia activa se deber
intentar angioplastia como estrategia
primaria de reperfusin.

Como recomendacin general, la angioplastia

est especialmente indicada:
como primera opcin de reperfusin
cuando hay contraindicaciones para
fibrinlisis
cuando el paciente se encuentra en falla
cardiaca o inestable hemodinmicamente
o tras el fracaso de la fibrinlisis.

Dado que la arteria coronaria afectada

sufre una oclusin completa, debe
iniciarse de forma inmediata el
tratamiento de reperfusin:

Todos los pacientes con STEMI deben

recibir reperfusin dentro de las primeras
12hs de inicio de los sntomas; siendo la
angioplasta primaria el mtodo de
eleccin.
Debe intentar lograrse un tiempo de
puerta-dispositivo (baln) de 90 minutos.
Si el paciente arriba a un centro que no
cuenta con hemodinamia, pero puede
realizarse el procedimiento en otro centro
en un tiempo inferior a 120 minutos,
debera intentarse el traslado.
Si eso no es posible y no se lograr el
tratamiento en 120 minutos debe
intentarse fibrinlisis, siempre y cuando
no existan contraindicaciones.
Fibrinolticos deben administrarse dentro
de los 30 minutos de ingreso del paciente

En sitios rurales o de difcil acceso

La fibrinlisis prehospitalaria es un
mtodo para disminuir el tiempo puertadroga con un impacto benfico sobre la
mortalidad y morbilidad a corto y a largo
plazo.

Terapia adyuvante para angioplasta:

Anti agregacin doble:
AAS 162 a 325mg VO a masticar
mientras se evala al paciente y
luego de la angioplastia debe
continuar 75-100mg/ da de forma
indefinida.

Terapia adyuvante para fibrinolisis:

Doble antiagregacin: Aspirina 162325mg indefinido y Clopidogrel (300mg

en <75 y 75mg en >75) por un ao
Anticoagulacin: si se utiliza
estreptoquinasa no se anticoagula de
rutina salvo que sean pacientes de alto
riesgo para embolia sistmica.

Signos de reperfusin miocrdica:

Baja de 50% de dolor en primeros 90 min
de iniciada fibrinlisis.
Cada de supraST en ms de 50% en los
primeros 90 de iniciada fibrinlisis.
Inversin precoz onda T(1as 4 hrs)
Peak enzimtico precoz antes de 12 hrs
de iniciada fibrinolisis.

Segundo antiagregante. Previo a la

angioplastia y luego continuar un ao:
Clopidogrel: 600mg Carga
VO (>75 aos: 300mg).
Luego 75mg/da.
Prasugrel 60mg Carga VO.
Luego 10mg/da. Tiene un
mayor poder antiagregante
que el Clopidogrel, pero
mayor riesgo hemorrgico.
Ticagrelor 180mg Carga
VO. Luego 90 c/12hs.
Inhibidores de la GP
IIb/IIIa: (abxicimab)
Fibrinolticos en STEMI:
-No existe lmite de edad para su uso:
pacientes <75 aos usar SK a dosis ms
bajas, 750000 u.
-Pacientes con PA >180/110 tienen
mayor riesgo de hemorragia cerebral. Se
recomienda Angioplasta como primera
eleccin.

Es recomendable el traslado en general de

todo paciente trombolizado a un centro para
realizar angiografa y eventual colocacin de
stent en las siguientes 24-48 hrs aun si ha
tenido criterios positivos de reperfusin.
Indicacin de ciruga de revascularizacin
miocrdica:
ante fracasos o complicaciones de
angioplasta, en pacientes que presentan
dolor persistente y que cursan con un IAM
extenso, o presentan inestabilidad
hemodinmica.
Otra indicacin son los pacientes con
anatoma coronaria de alto riesgo:
1. Estenosis de tronco significativa. (>70%)
2. Equivalente de tronco
3. Enfermedad de tres vasos
4. Dos vasos con lesin proximal de la DA
Tratamientos complementarios

BB orales: Es razonable iniciarlos dentro de

las 24hs del STEMI en pacientes que no
tienen falla cardiaca o evidencia de bajo gasto

u otras contraindicaciones (bloqueo AV,

ASMA activo, etc.). Carvedilol, Metoprolol.
IECA-ARAII
Estatinas: Atorvastatina 80mg/da es el
nico rgimen que ha mostrado disminuir
la muerte y los eventos isqumicos en el
contexto del SCA.

Complicaciones del IAM:

-Trastornos del Ritmo
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Trastornos de la conduccin
-Complicaciones Mecnicas
Rotura de pared libre
Pseudoaneurisma
Rotura del tabique interventricular
Insuficiencia mitral (rotura msculo
papilar)
-Insuficiencia Cardaca
Insuficiencia ventricular izquierda
Shock Cardiognico
Fracaso cardaco derecho
-Pericarditis Post-IAM
-Complicaciones Tromboemblicas.
-Complicaciones Isqumicas
SINDROME CORONARIO AGUDO SIN
ELEVACIN DE ST
Se presentan con una frecuencia mayor que los
SCA con elevacin de ST.
Fisiopatologa: ruptura de placa inicia proceso
trombtico que provoca oclusin subtotal,
iniciando un proceso de isquemia que podra
terminar en necrosis con elevacin de troponinas.
Considerar casos raros donde no hay etiologa
aterosclertica (ej. Cocana)

-Dolor anginoso prolongado (>20min) en reposo

-Angina de nueva aparicin
-Desestabilizacin de angina previamente estable
-Angina post-IAM
La diferenciacin entre el NSTEMI y la angina
inestable requiere del aumento de enzimas
cardiacas. Los pacientes con angina inestable o
NSTEMI no son candidatos a la trombolisis (este
procedimiento aumenta la mortalidad en estos
grupos). Inicialmente llevan un manejo
farmacolgico y la angioplastia de urgencia se
indica en este grupo cuando hay aumento de los
biomarcadores en el contexto de un paciente
inestable.
La decisin del manejo conservador o la
angioplastia inmediata (<2hrs) variar
dependiendo del riesgo del paciente. Para evaluar
ello se usan Score de riesgo isqumico
(TIMI/GRACE) y riesgo hemorrgico (Crusade)
ver anexos.
Pacientes de bajo riesgo sin sntomas recurrentes
se les debe hacer pruebas de deteccin de
isquemia (Ej. Test de esfuerzo, SPECT). En caso
de positividad se debe hacer Coronariografa.
Pacientes con angina inestable/NSTEMI, con o sin
revascularizacin, deben concurrir a control
mdico 2 semanas post alta. Pacientes
revascularizados y con tto mdico requerirn
nueva prueba de isquemia entre 1 a 3 meses post
alta.
Tratamiento mdico
Terapia anti-isqumica:

La estrategia inicial de estos pacientes es aliviar la

isquemia y los sntomas, monitorizar con ECG y
repetir los marcadores de necrosis.

Al ingreso, la Angina inestable y el IAM sin SDST

(NSTEMI) son clnicamente indistinguibles. Se
han descrito varias presentaciones clnicas:

Terapia anti-trombtica:

Nitroglicerina
Betabloqueantes
BCC (no dihidrop.)

Antiplaquetarios:
-Aspirina

-Clopidogrel
-Inhibidores de la GP IIb/IIIa

Anticoagulantes:
-Heparinas