CORPOSALUD

PROGRAMA DE AUXILIAR DE ENFERMERA

MODULO:
ADMISIN Y PRESTACIN SERVICIOS A LOS USUARIOS SEGN NORMAS
VIGENTES

UNIDAD DE APRENDIZAJE:
MANEJO HISTORIA CLNICA SEGN NORMAS VIGENTES

BUCARAMANGA, ENERO DE 2008

1. HISTORIA CLINICA
La historia clnica es un documento, el cual surge en el contacto entre el Equipo
de Salud y los usuarios, a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y
el hospital o Atencin Primaria. La historia clnica es el nico documento vlido
desde el punto de vista clnico y ley. En atencin primaria la historia clnica se
llama historia de salud.
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin del paciente, su
proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin, la historia clnica no se limita a ser
una narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye juicios,
documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado,
consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo en el tiempo,
documentando fundamentalmente la relacin mdico-paciente.
Funciones
La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de actividades de:

Docencia e Investigacin: A partir de las historias clnicas pueden realizarse

estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones
cientficas.

Epidemiologa.

Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las

normas de ontolgicas y por las normas legales como un derecho del
paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. puesto
que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un
registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente, su estudio y
valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Gestin y Administracin: La historia clnica es el elemento fundamental

para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones
sanitarias.

Mdico-legal: Es ms importante.

Soporte fsico
La historia clnica incluye documentos de distinto soporte como son:
1. Papel escrito: Tradicionalmente la historia clnica ha estado formada en
mayor parte por papel escrito, sobre todo manuscrito. La historia clnica en
papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafa, del
volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destruccin
programada, para recuperar espacio en los archivos de los centros de
salud.

2. Videos.
3. Fotografas.
4. Estudios radiolgicos.
5. Soporte informtico: En los nuevos hospitales y centros de salud las
historias clnicas estn informatizadas, mediante complejos programas
informticos que unifican la historia clnica. Existe un proyecto gratuito en
Amrica latina denominado Proyecto Angel, que est desarrollando un
sistema informtico de gestin hospitalaria, que incluye una historia clnica
con firma digital.
Origen
La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de
salud que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en Atencin Primaria. La
Historia Clnica es el documento principal de un sistema de informacin
hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Adems,
constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
Partes
La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse por diferentes vas
que son::

La anamnesis: Es la informacin surgida de la entrevista clnica

proporcionada por el propio paciente.

Exploracin fsica o clnica.

Pruebas o exmenes complementarios realizados por el mdico.

Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l

elabora para fundar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente,
dejar constancia del curso de la enfermedad.

Tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
2. Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones
complementarias.
3. Diagnstico.
4. Pronstico

5. Tratamiento.
Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad.

NORMA
MINISTERIO DE SALUD
RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999
(JULIO 8)
por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica
EL MINISTRO DE SALUD
En ejercicio de las facultades legales y en especial las conferidas por los artculos
1, 3, 4 y los numerales 1 y 3 del artculo 7 del Decreto 1292 de 1994 y
CONSIDERANDO
Que conforme al artculo 8 de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud le
corresponde formular las polticas y dictar todas las normas cientficoadministrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el
sistema de salud.
Que la Ley 100 de 1993, en su Artculo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de
Salud para dictar las normas cientficas que regulan la calidad de los servicios, de
obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud,
los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social
en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.
Que el Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organiz el Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el
numeral 4 del Artculo 5, estableci como uno de los objetivos del mismo,
estimular el desarrollo de un sistema de informacin sobre la calidad, que facilitara
la realizacin de las labores de auditoria, vigilancia y control y contribuyera a una
mayor informacin de los usuarios.

Que la Historia Clnica es un documento de vital importancia para la prestacin de

los servicios de atencin en salud y para el desarrollo cientfico y cultural del
sector.
Que de conformidad con el Artculo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al
Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la
Historia Clnica en el Sistema Nacional de Salud.
Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento,
administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de las historias clnicas,
conforme a los parmetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la
Nacin en lo concerniente a los aspectos archivsticos contemplados en la Ley 80
de 1989.
RESUELVE:
CAPITULO I
ARTICULO 1. DEFINICIONES.
a. La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento
nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del
paciente o en los casos previstos por la ley.
b. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e
informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural,
econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
c. Equipo de Salud. Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la
salud que realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los
Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la
evaluacin de la calidad del servicio brindado.
d. Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente
conformado por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro
obligatorio del estado de salud, los actos mdicos y dems procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un
paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado.
e. Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los
Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco
aos siguientes a la ltima atencin.
f. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los
Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del
prestador, transcurridos 5 aos desde la ltima atencin.

g. e) Archivo Histrico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas

que por su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas
permanentemente.
ARTICULO 2. AMBITO DE APLICACIN.
Las disposiciones de la presente resolucin sern de obligatorio cumplimiento
para todos los prestadores de servicios de salud y dems personas naturales o
jurdicas que se relacionen con la atencin en salud.
ARTICULO 3. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA.
Las caractersticas bsicas son:
Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los
aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en
las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus
aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el
punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera
cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de
salud brindados al usuario.
Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin
de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud
brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa,
el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del
paciente, diagnstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que
se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia
clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del
servicio.
ARTICULO 4. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la
atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas,
conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin.

CAPITULO II
ARTICULO 5. GENERALIDADES.
La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.

ARTICULO 6. APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA.

Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario
debe realizar el proceso de apertura de historia clnica.
A partir del primero de enero del ao 2000, la identificacin de la historia clnica se
har con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; el
nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete
aos, y el nmero del registro civil para los menores de siete aos. Para los
extranjeros con el nmero de pasaporte o cdula de extranjera. En el caso en que
no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizar el nmero
de la cdula de ciudadana de la madre, o el del padre en ausencia de sta,
seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor en
el grupo familiar.
PARAGRAFO 1. Mientras se cumple el plazo en mencin, los prestadores de
servicios de salud deben iniciar el proceso de adecuacin correspondiente a lo
ordenado en el presente artculo.
PARAGRAFO 2. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia
nica institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo
a los tiempos de retencin, y organizar un sistema que le permita saber en todo
momento, en qu lugar de la institucin se encuentra la historia clnica, y a quien y
en qu fecha ha sido entregada.
ARTICULO 7. NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA
Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en forma
consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la
misma.
ARTICULO 8. COMPONENTES.
Son componentes de la historia clnica, la identificacin del usuario, los registros
especficos y los anexos.

ARTICULO 9. IDENTIFICACIN DEL USUARIO.

Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de
identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento
de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del
domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre,
telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso;
aseguradora y tipo de vinculacin.
ARTICULO 10. REGISTROS ESPECFICOS.
Registro especfico es el documento en el que se consignan los datos e informes
de un tipo determinado de atencin. El prestador de servicios de salud debe
seleccionar para consignar la informacin de la atencin en salud brindada al
usuario, los registros especficos que correspondan a la naturaleza del servicio
que presta.
Los contenidos mnimos de informacin de la atencin prestada al usuario, que
debe contener el registro especfico son los mismos contemplados en la
Resolucin 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y
los generalmente aceptados en la practica de las disciplinas del rea de la salud.
PARAGRAFO 1. Cada institucin podr definir los datos adicionales en la historia
clnica, que resulten necesarios para la adecuada atencin del paciente.
PARAGRAFO 2. Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el
acto respectivo, los registros especficos, de conformidad con los servicios
prestados en su Institucin, as como el contenido de los mismos en los que se
incluyan adems de los contenidos mnimos los que resulten necesarios para la
adecuada atencin del paciente. El prestador de servicios puede adoptar los
formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del
cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.
ARTICULO 11. ANEXOS.
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico
y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de
atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia,
declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones
prestadoras consideren pertinentes.
PARAGRAFO 1. Los reportes de exmenes paraclnicos podrn ser entregados
al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clnica, en el
registro especifico de exmenes paraclnicos que el prestador de servicios deber
establecer en forma obligatoria para tal fin.

PARAGRAFO 2. A partir de la fecha de expedicin de la presente resolucin, en

los casos de imgenes diagnosticas, los reportes de interpretacin de las mismas
tambin debern registrarse en el registro especifico de exmenes paraclnicos y
las imgenes diagnosticas podrn ser entregadas al paciente, explicndole la
importancia de ser conservadas para futuros anlisis, acto del cual deber dejarse
constancia en la historia clnica con la firma del paciente.
PARAGRAFO 3. Los archivos de imgenes diagnosticas que hasta la fecha
existen en las Instituciones Prestadoras de servicios debern conservarse de
acuerdo a los tiempos fijados en l articulo 15 de la presente resolucin. Los
prestadores de servicios podrn efectuar la entrega de las imgenes que reposan
en estos archivos, al usuario, dejando constancia de ello en la historia clnica.
PARAGRAFO 4. En todo caso el prestador de servicios ser responsable de
estas imgenes, si no ha dejado constancia en la historia clnica de su entrega.
Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, ser este ultimo el
responsable de la conservacin de las mismas.
CAPITULO III
ARTICULO 12. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.
Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo nico de
historias clnicas en las etapas de archivo de gestin, central e histrico, el cual
ser organizado y prestar los servicios pertinentes guardando los principios
generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento
General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nacin y dems
normas que lo modifiquen o adicionen.
ARTICULO 13. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.
La custodia de la historia clnica estar a cargo del prestador de servicios de salud
que la gener en el curso de la atencin, cumpliendo los procedimientos de
archivo sealados en la presente resolucin, sin perjuicio de los sealados en
otras normas legales vigentes. El prestador podr entregar copia de la historia
clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los
efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
PARAGRAFO 1. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la
historia clnica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o
de devolucin, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades
encargadas de su custodia.
PARAGRAFO 2. En los eventos en que existan mltiples historias clnicas, el
prestador que requiera informacin contenida en ellas, podr solicitar copia al

prestador a cargo de las mismas, previa autorizacin del usuario o su

representante legal.
PARAGRAFO 3. En caso de liquidacin de una Institucin Prestadora de
Servicios de Salud, la historia clnica se deber entregar al usuario o a su
representante legal. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su
representante legal, el liquidador de la empresa designar a cargo de quien estar
la custodia de la historia clnica, hasta por el trmino de conservacin previsto
legalmente. Este hecho se comunicar por escrito a la Direccin Seccional,
Distrital o Local de Salud competente, la cual deber guardar archivo de estas
comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la
custodia de quien se encuentra la historia clnica.
ARTICULO 14. ACCESO A LA HISTORIA CLNICA.
Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos
previstos en la Ley:
1. El usuario.
2. El Equipo de Salud.
3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4. Las dems personas determinadas en la ley.
PARAGRAFO. El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los casos,
nica y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten
procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.
ARTICULO 15. RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN.
La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a
partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de
gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo quince (15) aos en el
archivo central.
Un vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse.
ARTICULO 16. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS.
El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clnica en un rea
restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las
historias clnicas en condiciones que garanticen la integridad fsica y tcnica, sin
adulteracin o alteracin de la informacin.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores
encargados de la custodia de la historia clnica, deben velar por la conservacin
de la misma y responder por su adecuado cuidado.

ARTICULO 17. CONDICIONES FSICAS DE CONSERVACIN DE LA HISTORIA

CLNICA.
Los archivos de historias clnicas deben conservarse en condiciones locativas,
procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo
con los parmetros establecidos por el Archivo General de la Nacin en los
acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen,
modifiquen o adicionen.
ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIN
DE LA HISTORIA CLNICA.
Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios fsicos o tcnicos
como computadoras y medios magneto-pticos, cuando as lo consideren
conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el
Archivo General de la Nacin, o las normas que la modifiquen o adicionen.
Los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las
Historias Clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, deben estar
provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporacin de
modificaciones a la Historia Clnica una vez se registren y guarden los datos.
En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clnica mediante
mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y
adoptar las medidas tendientes a evitar la destruccin de los registros en forma
accidental o provocada.
Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificacin del personal
responsable de los datos consignados, mediante cdigos, indicadores u otros
medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios fsicos, de forma
que se establezca con exactitud quien realiz los registros, la hora y fecha del
registro.
CAPITULO IV
ARTICULO 19. DEFINICION.
Defnase el comit de historias clnicas como el conjunto de personas que al
interior de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar
por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la historia clnica.
Dicho comit debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante
asignacin de funciones a uno de los comits existentes en la Institucin.
PARAGRAFO. El comit debe estar integrado por personal del equipo de salud.
De las reuniones, se levantarn actas con copia a la direccin de la Institucin.

ARTICULO 20. FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLINICAS.

a. Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre
historia clnica y velar porque estas se cumplan.
b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y
procedimientos de los registros clnicos del Prestador, incluida la historia
clnica.
c. Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico-Cientfico, recomendaciones
sobre los formatos de los registros especficos y anexos que debe contener
la historia clnica, as como los mecanismos para mejorar los registros en
ella consignados.
d. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y
funcionamiento del archivo de Historias Clnicas.
ARTICULO 21. SANCIONES.
Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la
presente resolucin, incurrirn en las sanciones aplicables de conformidad con las
disposiciones legales vigentes.
ARTICULO 22. VIGENCIA.
La presente Resolucin rige a partir de la fecha de su publicacin y deroga las
disposiciones que le sean contrarias.
2. NORMAS GENERALES DE HISTORIAS CLINICAS

COMITE DE HISTORIAS CLINICAS

CIRCULAR No. 1 (Diciembre 15 de 1997)
NORMAS GENERALES SOBRE LAS HISTORIAS CLINICAS
Por recomendacin del Comit de Auditora de Historias Clnicas del hospital se ha
establecido un grupo similar dentro del Departamento de Pediatra. Una de las
funciones de este comit es asesorar al director del departamento respecto a
las estrategias para mantener la mejor calidad posible en las historias clnicas
de pacientes vistos por cualquier miembro del departamento en el hospital.
Para ello el comit emitir directrices respecto a la informacin consignada en
los diversos componentes de las historias clnicas, revisar el cumplimiento de
dichas directrices por los miembros del departamento, y recomendar
mecanismos para corregir aquellas situaciones que se aparten de las
recomendaciones y que conduzcan a una reduccin en la calidad, la claridad o
la precisin de la informacin consignada en las historias clnicas.
En esta primera circular se emiten recomendaciones de carcter general. En
prximas comunicaciones se darn a conocer instrucciones especficas respecto a

aspectos ms concretos, tales como la elaboracin de las historias nuevas, de las

evoluciones, de las rdenes mdicas, de las epicrisis, etc.
1. Importancia de la historia clnica. El Comit desea hacer nfasis en la
importancia clnica, acadmica, administrativa y legal de la informacin
consignada en las historias clnicas del hospital. Como ya se mencion, sus
esfuerzos van dirigidos a mejorar y mantener la calidad de dicha
informacin. Dado que este objetivo es de inters para todos los que
participan en el manejo de los pacientes espera la mxima colaboracin de
todos los miembros del Departamento.
2. Responsable de la historia clnica. Teniendo en cuenta la importancia de
la historia clnica, el comit ratifica que toda la responsabilidad respecto a
la informacin consignada en la misma recae en el/la docente
encargado(a) del manejo de cada paciente, en su condicin de pediatra
tratante.
3. Participacin de estudiantes en las historias. Dado el carcter
universitario del hospital es responsabilidad del/de la docente ensear a los
estudiantes a su cargo cmo elaborar historias clnicas de manera
adecuada. Reconociendo que esto implica el desarrollo de habilidades que
slo pueden adquirirse mediante la prctica, el comit acepta que los
estudiantes de pregrado y los residentes continen escribiendo en las
historias clnicas. Sin embargo, y al tenor de lo mencionado en el prrafo
previo, la delegacin de esta tarea asistencial no implica cambios en
el/la responsable por la informacin consignada. En otras palabras, si
bien se delega la funcin no se acepta una delegacin de la
responsabilidad. En caso de que se requiera clarificacin respecto a algn
aspecto relacionado con una historia clnica el Comit y el director del
departamento solicitarn las explicaciones al/a la docente responsable.
4. Supervisin docente. Con el objeto de garantizar un adecuado
cumplimiento a estas y las futuras directrices del Comit respecto a las
historias clnicas, se recomienda a los/las docentes supervisar de manera
ms cercana el desempeo de los estudiantes y residentes, y a estos
ltimos procurar que los/las docentes encargados(as) conozcan de primera
mano la informacin consignada en los expedientes. De manera ideal el/la
docente debera firmar y sellar las historias, evoluciones, rdenes,
resmenes, etc., de aquellos pacientes que se encuentran bajo su cuidado.
Este requisito es obligatorio para las solicitudes de interconsulta y
para las epicrisis, que deben tener la firma y el sello del docente.
5. Escritura. El Comit hace nfasis en la necesidad de emplear letra legible
y clara, que permita leer fcilmente la informacin consignada en las

historias clnicas. Se debe evitar el empleo de diferentes tipos de letra y de

tintas de colores distintos en el curso de una misma nota.
6. Correcciones y enmiendas. De acuerdo con las rdenes recibidas de la
Direccin del hospital, se ratifica la prohibicin absoluta de realizar
correcciones en las historias que oculten la informacin consignada. Esto
incluye el empleo de corrector lquido, las tachaduras o los borradores que
impidan ver la informacin errnea que se desea enmendar. En caso
necesario se proceder a encerrar entre parntesis la informacin
incorrecta de modo que cualquier auditora cientfica, administrativa o legal
no tenga duda respecto a la informacin errnea original. Por ejemplo, si se
desea cambiar la palabra microcefalia, escrita por error, por la palabra
macrocefalia, que es la correcta, debern aparecer como (microcefalia)
macrocefalia.
7. Siglas. El Comit de Auditora de Historias Clnicas del hospital se
encuentra estudiando las siglas que sern empleadas por cada
departamento. Se divulgar la informacin correspondiente a pediatra tan
pronto como sea posible. Entre tanto se solicita restringir su uso al mnimo
posible y solo para aquellas que se emplean con mayor frecuencia.
8. Ubicacin de las historias clnicas. Como se inform en una
comunicacin previa, la Direccin del hospital ha recomendado que las
historias clnicas permanezcan en los carros designados para el efecto, y
que estos estn ubicados en las centrales de enfermera.

3. IMPLICACIONES LEGALES HISTORIA CLNICA

La Historia Clnica aparece definida en el Diccionario Terminolgico de Ciencias
Mdicas como la relacin ordenada y detallada de todos los datos y
conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares como actuales relativos a
un enfermo, que sirve de base para el Juicio acabado de la enfermedad actual.
Definicin que resulta insuficiente si tenemos en cuenta que en ella tambin deben
obrar la ficha de anamnesis (cuestionarios hechos al paciente), el diagnstico, la
terapia o tratamiento a seguir, la evolucin y resultados obtenidos, medicacin
suministrada y en caso de ciruga el protocolo quirrgico, detallando el equipo
mdico que interviene, el parte anestsico, los estudios complementarios, la
ubicacin del paciente dentro de la Entidad Hospitalaria y el personal mdico y
paramdico o de enfermera que lo ha atendido.

Constituye de otra parte una preocupacin permanente las Historias Clnicas

ilegibles que resultan inexplicables incluso para los peritos, pues no se pretende
que sean prolijas, detalladas y exhaustivas o en un lenguaje vulgar sino que su
lectura e interpretacin realizada por cualquier mdico permita tener una idea clara
del servicio prestado y los medios puestos a disposicin del paciente.
Es que el profesional mdico debe acostumbrarse a pensar que la Historia Clnica
ha dejado de ser propiedad exclusiva de l y de la absoluta reserva. Dado el
Derecho Fundamental a ser informado que tiene el paciente sobre su Historia
Clnica, es elemento bsico para hacer efectivo los Derechos de los pacientes y
primordial medio de prueba en un juicio por Responsabilidad Mdica.
En materia jurisprudencial, a la Historia Clnica por ser elaborada exclusivamente
por el mdico, le han restado importancia como prueba decisiva o definitoria,
cuando es presentada por ste en descargo, Las decisiones mayoritarias juzgan
en contra del profesional, la inexistencia de la Historia Clnica o la presencia de
irregularidades en la misma, por cuanto constituye un recurso que muchas veces
conduce a la imposibilidad de probar. Ya que si llegare o establecer
intencionalidad en el ocultamiento de la verdad el mdico se podra ver incurso en
los terrenos de la Accin Penal tanto por falsedad documental como por Fraude
Procesal, Conductas Dolosas castigadas con mayor severidad frente a un hecho
culposo.
Al respecto aparecen en el texto del profesor ROBERTO VASQUEZ FERREIRA
daos y perjuicios en el ejercicio de la medicina, Ed, Dike Primera Edicin, tres
ejemplos que ilustran claramente la posicin de los tribunales argentinos, Al
respecto:
"Estas razones, que suponen graves irregularidades, son suficientes para generar
una presuncin judicial de culpa que impona a los demandados la prueba de su
falta de culpa. Es ms; el favor probationis o la "teora de las cargas probatorias
dinmicas", ante tal cmulo de hechos y, a todo evento, se inclina -ms all de
todo elemento presuncional- proponer la carga de la prueba de la inculpabilidad
sobre la parte que est en mejores condiciones de hacerlo, mxime que la Historia
Clnica es harto deficiente y los demandados integran un grupo mdico".
(Del voto del doctor ALBERTO J. BUERES, CNCiv., Sala D,24/5/90, LL, ejemplar
del 17/9/91.).
"Los que llevaron a cabo la tarea tienen el ineludible deber de detallar los pasos
que se fueron dando, para la Historia Clnica , si sta, como en autos peca de
insuficiente sobre aspectos esenciales, que impiden prcticamente a la perito
actuante, pese a lo intenso de su labor explicar, tramos esenciales de la labor
desarrollada en la clnica demandada, las omisiones y defectos que contiene
deben incidir sobre las acciones del recurrente y no sobre la adora".

(Cm. Civ. y Com, Morn, Sala II, 10/4/90, del voto del doctor Venini, Juris, 87168).
"La carencia de la Historia Clnica priva de un elemento valioso para la prueba de
la responsabilidad mdica y debe perjudicar a quien le era exigible como deber de
colaboracin en la difcil actividad probatoria y esclarecimiento de estos hechos".
(CApel, Civ. Com y Lab. Venado Tuerto. Santa Fe, acuerdo 31 del14/4/92, indito).
Por ltimo, citamos un fallo muy interesante en el cual no se pudo determinar cul
fue concretamente la causa de la muerte de una paciente, incertidumbre que fue
imputable al hospital en razn de no haber conservado-tai como era su deber- el
correspondiente parte anestsico, El Tribunal se encarga de expresar que el
accidente pudo obedecer a causas naturales de la anatoma o fisiologa de la
paciente o a una mala prctica anestsica, cuestin que no pudo determinarse por
faltar un elemento de juicio fundamental: el parte anestsico, Una de las
cuestiones ms interesantes del fallo, y que el tribunal asume expresamente, es lo
relativo a la determinacin del dao indemnizable, Es que a raz de la falta del
mencionado elemento, los peritos se vieron impedidos de emitir una opinin
cientfica, Frente a ello, el tribunal expresa:
"Podra afirmarse, acaso, que el hospital slo debera responder por la prdida de
la prueba (una especie de chance) y no por prdida de la vida. Dicha solucin que
en un primer acercamiento al tema alguna seduccin presenta, debe ser
desechada en mi opinin porque, en supuestos semejantes -que parecen ser cada
vez ms frecuentes- bastarale a los sanatorios con ocultar la Historia Clnica o
parte de ella para as disminuir el grado de responsabilidad. En todos los casos, a
la postre, los establecimientos asistenciales responderan por la chance de la
prueba frustrada y no por la mala praxis -que sera una prueba diablica sin la
Historia Clnica- con lo cual se generara una so-lucin apolgicamente
inaceptable".
(CNFed. Civ. y Com., Sala II, 30/8/91, JA, semanario del 29/4/92).
"El escritor tiene una situacin en su poca, cada palabra suya repercute y cada
silencio
tambin"
J.P. Sartre
Esta frase del filsofo francs, encierra un profundo sentido aplicado al campo de
la Actividad Mdica , referido especficamente a la funcin especial que
comprende la elaboracin y contenido de la Historia Clnica , Pues de ste se
pueden deducir implicaciones de orden jurdico y disciplinario que comprometen la
Responsabilidad del Galeno en el ejercicio profesional. De all que consideremos
necesario hacer especial nfasis en el sentido que la Historia Clnica constituye un
medio de prueba de carcter documental obligatorio y privado -pues debe
contener el registro de las condiciones de salud del paciente- por lo que se

exprese o se deje de expresar (por accin u omisin) puede incidir notablemente

en la valoracin, que aclara y precisa en esencia la labor desarrollada (qu se
hizo?). Es decir, es un elemento de juicio a posteriori que permite (cmo, cundo,
dnde actu el profesional mdico?).
Constituye igualmente la base inicial para la emisin de la opinin cientfica acerca
de la evolucin del diagnstico, tratamiento, terapia.
En lo posible la Historia Clnica debe contemplar o registrar en especial, la
advertencia de los Eventuales Riesgos a que se puede ver abocado el paciente en
desarrollo del tratamiento o terapia a seguir para constituir con ello el
consentimiento Informado y libre,
De no ser posible hacerlo saber al paciente por su estado de incapacidad o
inconsciencia, ser al familiar ms cercano a quien se le hacen saber de las
complicaciones ms generales o relevantes y de carcter previsible a que se ve
expuesto el paciente.
Ya que si no se procede con tal rigorismo la actuacin del mdico se podr ver
incursa en lo que se ha dado en llamar el Riesgo Injustificado, de cuyo resultado
ser responsable el mdico (Art. 15 y 1 Ley 23/81). Siendo este el principio en
que se puede erigir la calificacin de la conducta mdica como negligente
imprudente o imperita, es decir, culposa, Constituyendo como nica excepcin a la
advertencia el estado mental del paciente y ausencia de familiares o allegados. O
tambin que exista urgencia o emergencia para llevar a cabo el tratamiento o
procedimiento quirrgico.
4. IMPORTANCIA Y REPERCUSIONES HISTORIA CLNICA
Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano.
Por definicin, historia es la relacin de eventos de la vida de una persona. En ella
se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier
distorsin en la informacin puede redundar en su propio perjuicio.
Adicionalmente, se involucran datos familiares que tambin se consideran de un
manejo delicado por su confidencialidad.
Intenta encuadrar el problema del paciente
De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro
de un marco terico que sea capaz de involucrar sus sntomas, signos y
documentos paraclnicos, con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las
formas de combatirla en sus mismas races.
Orienta la teraputica

El individuo que acude en busca de consejo y alivio a sus enfermedades se llama

paciente. Quien recibe la informacin, la procesa y la utiliza para entregar una
opinin cientfica y con base en ella disponer un tratamiento, se llama mdico. Y
una de las partes ms importantes del acto mdico es la disposicin teraputica,
sea de tipo biolgico o psicolgico.
En la historia clnica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a
esa opinin cientfica. De all la importancia de su exhaustividad, con el objeto de
encuadrar el mayor nmero de datos en forma ordenada y as llegar a
conclusiones vlidas.
Posee un contenido cientfico investigativo
La investigacin cientfica es uno de los objetivos de la medicina. Y con esto no se
hace referencia a grandes proyectos y mtodos de extrema sofisticacin
nicamente.
Cada paciente es sujeto de su propia investigacin, comenzando por el
diagnstico de su enfermedad.
Ciertamente, en el campo teraputico, el mdico se debe atener a lo dispuesto en
las leyes, los cdigos de tica y la Lex Artis. Por lo tanto, debe orientar el
tratamiento, prescripcin de medicamentos y la planeacin de procedimientos
invasivos de acuerdo a las normas de excelencia aceptadas en ese momento por
la sociedad y la ciencia mdicas.
Adquiere carcter docente
Hoy en da el trabajo mdico, especialmente el de tipo hospitalario, se lleva a cabo
en equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada vez ms escaso. En las
escuelas de medicina y en los hospitales, se impone a los docentes la
responsabilidad de ver por el correcto desempeo de los practicantes (internos y
residentes) y de responder por sus errores culposos, claro est, con exclusin de
aquellos casos en que "pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitar el
hecho" (Cdigo Civil, art. 2347 in fine), como ocurrira frente a una conducta
francamente inapropiada de un estudiante que, desatendiendo todas las normas y
haciendo caso omiso de los procedimientos que debe conocer, aprovecha la
ausencia del docente para realizar un acto abiertamente contrario a la tica o al
Derecho.
En la historia clnica se registran las acciones teraputicas y de manejo mdico de
los pacientes. As mismo, en forma explcita o no, se encuentran elementos de la
participacin del equipo mdico, incluyendo las notas del personal en
adiestramiento, todas las cuales deben ir respaldadas por la firma del responsable
legal del enfermo.

El Decreto 3380 percepta: "... Artculo 30. Las historias clnicas pueden utilizarse
como material de consulta y apoyo a los trabajos mdicos, con sujecin a los
principios del secreto profesional y de la propiedad intelectual..."
Constituye importante elemento administrativo
Por obvias razones de tipo econmico y gerencia!, la historia clnica es el
documento ms importante para respaldar procedimientos practicados, aclarar las
complicaciones sufridas por el enfermo, y determinar los costos monetarios de
quienes responden por cada paciente.
Tiene implicaciones mdico-legales
Por un lado, es parte del contrato de servicios mdicos.
La historia clnica es uno de los elementos probatorios de la diligencia, desde su
ela-boracin formal hasta su transfondo cientfico.
De acuerdo con el Cdigo de Procedimiento Civil, Artculo 175:
"...Sirven como pruebas, la declaracin de parte, el juramento, el testimonio de
terceros, el dictamen pericial, la inspeccin judicial, los documentos, los indicios y
cualesquiera otros medios que sean tiles para la formacin del convencimiento
del juez..."
El mismo Cdigo, en su artculo 251 expresa:
"...Son documentos, los escritos, impresos, planos, dibujos, cuadros, fotografas,
cintas cinematogrficas, discos, grabaciones magnetofnicas, radiografas,
talones, contraseas, cupones, etiquetas, sellos y, en general, todo objeto mueble
que tenga carcter representativo o declarativo...".
Documento es todo aquel elemento perceptible por los sentidos del odo, el tacto y
la vista que al ser examinado sirva para comprobar la existencia de un hecho o
una manifestacin del intelecto y que, por lo tanto, puede ser llevado fsicamente
ante el juez.
Es un documento autntico, que prueba con certeza qu personas lo elaboraron o
firmaron (art. 252 dem) y que en un proceso tiene igual valor que un documento
pblico por mandato del artculo 279 idem ibidem.
Art. 264. "Los documentos pblicos hacen fe de su otorgamiento, de su fecha y de
las declaraciones que en ellos haga el funcionario que los autoriza. (...)"
De modo que en caso de un proceso judicial, frente al documento no tienen gran
valor las declaraciones ni otro tipo de pruebas con que pretenda desconocerse lo
que ya ha quedado escrito en el momento de su ocurrencia.

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

Su prctica es obligatoria.
La ley 23 ya lo haba contemplado en su Ttulo II, Captulo III, artculo 34:
"La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede
ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos
por la ley"
Es irremplazable
Debe permanecer tal y como queda elaborada, durante su vida til, que es de
cinco (5) aos en archivo activo y (10) en archivo inactivo, contados a partir de la
ltima atencin al paciente. Luego de este tiempo puede destruirse, aunque se
recomienda mantenerla por otros cinco (5) aos, con el fin de protegerse de una
demanda ordinaria, que puede ser presentada en un lapso de veinte (20) aos.
Es privada y pertenece al paciente
Esta norma tiene a su vez repercusin para efectos procesales, ya que el mdico,
al igual que otros profesionales, no est obligado a declarar sobre aquello que se
le ha confiado o ha llegado a su conocimiento por razn de su oficio o profesin
(Artculo 214 del cdigo de Procesamiento Civil).
Desafortunadamente, la confidencialidad de la historia clnica est siendo negada
por los nuevos sistemas de salud y las tecnologas que ellos utilizan. En principio,
tienen acceso a la historia clnica el mdico tratante, los interconsultantes, el
personal paramdico y el personal en adiestramiento que se admite para el
manejo del caso especfico.
Sin embargo, aunque existen indicaciones especficas sobre formatos de
informacin (Resolucin 3905 de junio de 1994), las EPS disponen de la
informacin a su arbitrio, particularmente a travs de sus auditores mdicos.
Igualmente, las compaas de seguros, amparadas en la autorizacin que el
tomador les otorga para corroborar las afirmaciones hechas en el momento de
suscribir el contrato de seguro, exigen para el pago de la indemnizacin el
suministro de datos contenidos en las historias clnicas de sus asegurados.
El Decreto 3380 contempla la violacin de la confidencialidad en la siguiente
forma:
" ...Artculo 23. El conocimiento que de la historia clnica tengan los auxiliares del
mdico o de la institucin en la cual ste labore, no son violatorios del carcter
privado y reservado de sta.

Artculo 24. El mdico velar porque sus auxiliares guarden el secreto

profesional, pero no ser responsable por la revelacin que ellos hagan..."
Informacin. La informacin que se presente al paciente debe ser verdadera,
clara, completa y discutida con el mismo.
Es objetiva y veraz
Adems, debe estar libre de especulaciones. Se aceptan nicamente las
disquisiciones diagnsticas y los criterios de las Juntas Mdicas. De resto, la
historia clnica es descriptiva.
En la elaboracin de la historia clnica el paciente debe expresar su versin de los
sntomas y el mdico no puede guiarlo hacia un diagnstico especfico.
Es clara
Porque contiene una relacin lgica y razonada de los actos mdicos y los
procedimientos efectuados sobre la humanidad del paciente. De su lectura puede
una persona bien lustrada, entender con claridad lo ocurrido a un enfermo.
Es legible
Uno de los defectos tradicionales de los mdicos es la falta de claridad en su
escritura. Y esto es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los
manuscritos en casos de urgencia o interconsulta, sino para quien juzga la
actividad mdica (Auditores, superiores jerrquicos, jueces, etc.).
La historia clnica debe ser completamente legible.
Las abreviaciones deben, en lo posible, evitarse. Las firmas deben ir
acompaadas del nombre de quien escribe en la historia clnica y, si es factible, de
un sello.
"...Artculo 36. En todos los casos la historia clnica deber diligenciarse con
claridad..."
Posee integridad y estructuracin interna
No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas. Debe existir orden y
coherencia entre las diferentes partes de la historia clnica. No solamente debe ser
completa, sino estructurada entre sus partes. Por ello, debe contar con un nmero
consecutivo que identifica al paciente, y debe estar diseada de manera uniforme,
para que todas las historias clnicas de la institucin sigan los mismos parmetros
y criterios de elaboracin.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

Interrogatorio
Es el punto esencial de contacto entre el mdico y el paciente. Se basa en
confianza, respeto y sinceridad de ambas partes.
Los cuatro primeros elementos son la presentacin mutua, la toma de los datos
generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el
paciente mismo la describe.
Examen fsico inicial
Est constituido por la percepcin sensorial del mdico. Sus elementos
constitutivos siguen siendo la inspeccin (apreciacin visual), palpacin (tacto),
percusin (odo) y auscultacin (odo).
Diagnstico de ingreso
La importancia del diagnstico radica en varios aspectos: Aclara lo que no se
conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino teraputico
a seguir; organiza la secuencia de eventos encaminada a buscar la curacin o el
alivio; integra el concurso de recursos tcnicos y humanos para tales fines;
controla el resultado de la intervencin mdica; es la base para efectuar
pronsticos; en fin, es la esencia misma del acto mdico.
El diagnstico es una hiptesis de trabajo.
El proceso diagnstico pasa por las siguientes etapas:

Etapa anatmica
Etapa de diagnstico funcional
Ubicacin en estereotipos sindromticos
Integracin fisiopatolgica
Confirmacin paraclnica
Investigacin etiolgica
Confirmacin anatomopatolgica

Exmenes paraclnicos
Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnologa, e incluyen el laboratorio
clnico, las imgenes diagnsticas y las pruebas funcionales, entre otros. Todos los
documentos que den cuenta de la realizacin de estas pruebas, as como sus
resultados, hacen parte de la Historia Clnica.
Procedimientos invasivos

Debido a que el paciente no se encuentra consciente en la mayora de las

ocasiones en que se le practican procedimientos invasivos (pues la anestesia es
para estos casos casi de obligatoria aplicacin), nada sabr de lo que ha ocurrido
en el interior de su organismo, si no es por las anotaciones dejadas en su Historia
Clnica. Igualmente, para el mdico tratante o para el cirujano constituye esta
pieza un medio excepcional de prueba.
El paciente es capaz de relatar con mucha claridad lo ocurrido durante el
tratamiento, si goza de memoria y conciencia. Por el contrario, en los eventos en
que falta su lucidez, no habr otra manera distinta de la Historia Clnica para
reconstruir los sucesos.
En los procedimientos invasivos, particularmente de tipo quirrgico, se describen
paso a paso las circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y
los efectos producidos. Ellas son la justificacin del acto teraputico invasivo y por
lo tanto deben ser meticulosas.
Evolucin
Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes
das, semanas, meses o aos de tratamiento.
Las notas de evolucin deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo
ocurrido en das anteriores.
Informe de complicaciones
Debe distinguirse entre los diversos tipos de eventos que ocurren en los pacientes.
latrogenia: Puede catalogarse como un dao (directo o indirecto) ocasionado por
el mdico en forma inevitable, cumplindose la norma de atencin, (ejemplo:
oxigenoterapia y fibrosis pulmonar; quimioterapia e infeccin, etc.). Puede
asimilarse en muchos casos al caso fortuito.
Accidente: Evento sbito, repentino e imprevisto en el cual no existe tampoco
violacin de la norma de atencin. Se puede asimilar, si se sigui la lex artis, a la
fuerza mayor.
Complicacin: Es un evento tardo o inmediato tambin con el nexo de causalidad
directo o indirecto de la actuacin del mdico, con produccin de un resultado no
satisfactorio, y que debi estar enmarcado dentro de la teora del riesgo previsto.
Complicacin culposa: Similar al anterior pero no encuadrada dentro del riesgo
previsto y debida a negligencia, impericia o imprudencia del mdico.
"... Artculo 16 . La responsabilidad del mdico por reacciones adversas,
inmediatas o tardas, producidas por efecto del tratamiento, no ir ms all del
riesgo previsto. El mdico advertir de l al paciente o a sus familiares o
allegados..." Ley 23/81.

Asimismo, el Decreto 3380 declara:

"... Artculo 12 . El mdico dejar constancia en la historia clnica del hecho de la
advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla.
Artculo 13 . Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento mdico
pueda comportar efectos adversos de carcter imprevisible, el mdico no ser
responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o
tardos de imposible o difcil previsin dentro del campo de la prctica mdica al
prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento mdico..."
Documentos especiales
Hacen referencia a eventos poco frecuentes de la relacin mdico paciente, e
incluyen entre otros: abandono de tratamiento, abandono de hospital, algunas
quejas especiales, autorizacin de donaciones, autorizacin de abandono de
procedimientos en caso de enfermedad terminal, etc.
Autopsia
La auditora mdica ms implacable es el departamento de anatoma patolgica,
que esencialmente evala el error y el actuar mdicos.
La autopsia clnica hospitalaria es sumamente complicada, pues el patlogo debe
tener conocimiento completo de la historia clnica, formacin cientfica profunda,
habilidad para encontrar las causas de la enfermedad y estructuracin profesional
suficiente para poder explicar las causas de muerte.
Los resultados de la autopsia deben incluirse en casos de fallecimiento
hospitalario.
Resumen de historia
Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los eventos en su
totalidad. De su estructura depende la credibilidad del acto mdico ante los
pacientes y de los profesionales de la salud ante la sociedad.
CONCLUSIONES
La historia clnica es el documento mdico por excelencia. Gran cantidad del
tiempo de quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor de la
elaboracin de una buena historia clnica de quienes se encuentran bajo su
cuidado.
Las implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente mdico
legal, en un momento en que el ejercicio mdico se ha tornado complicado,
presionado y, en muchos aspectos, verdaderamente angustioso.

Por ello, todo el tiempo que se invierte en su elaboracin cuidadosa y exacta, es

un tiempo ganado para los profesionales de la salud de cualquier nivel jerrquico,
constituye un documento probatorio invaluable en caso de cualquier accin judicial
o administrativa.
MARCO JURIDICO Y PENALIDAD HISTORIAS CLNICAS
Alterar, ocultar o destruir la historia clnica es delito
An cuando la Ley colombiana define con claridad el delito de falsedad en
documentos de naturaleza privada, preocupa su inadecuado uso por parte
de IPS y profesionales de la salud y las errneas interpretaciones
sobre el tema por parte de los administradores de justicia.
Departamento Penal SCARE *
No. 2 de 2006 17
Actualidad legislativa
Naturaleza jurdica de la historia clnica
Sea entonces lo primero mencionar que, de conformidad con el artculo 34 de la
ley 23 de 19811,por medio de la cual se dictan normas en materia de tica mdica,
la historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente,
establecindose con absoluta claridad en este artculo que la historia clnica es un
documento privado y que est sometido a reserva. En esta definicin encontramos
el punto de partida de nuestro anlisis, que ser precisamente el relativo a la
definicin de la naturaleza del documento que es la historia clnica.
As las cosas, encontramos que para algunas personas la historia clnica puede
comportar una dualidad jurdica en su naturaleza, ser considerada en algunas
ocasiones un documento privado y en otras uno pblico, contradiccin que
radicalmente rechazamos por resultar sin lugar a dudas ilgica, adems, de las
consecuencias jurdicas que se derivan de tal dicotoma.
Resulta entonces inverosmil que se pueda concebir que un mismo documento
como la historia clnica pueda llegar a tener doble naturaleza jurdica. Para
desvirtuar esta posicin, es importante plantear a continuacin un caso sobre el
particular: en un momento dado, al ser atendido un paciente por un profesional de
la salud en una Clnica particular, donde la historia clnica que se le realice es sin
lugar a dudas un documento privado, y no obstante, posteriormente, el paciente
deba ser remitido a una institucin hospitalaria de mayor nivel por requerirse un
tratamiento especializado, para este caso en una entidad pblica, donde quien
atiende ahora al paciente tiene la calidad de servidor pblico. Esto nos obligara a
preguntarnos si con dicho traslado del paciente la historia clnica puede sufrir

misteriosamente un cambio en su naturaleza y, para el caso que nos ocupa, en

adelante considerarse como documento pblico, ante lo que debemos responder
en voz alta que dicha trasformacin de la naturaleza jurdica del documento es
desde todo punto de vista inaceptable, pues independientemente de donde sea
atendido el paciente siempre ser un documento privado, en atencin a lo
dispuesto en la legislacin vigente sobre la materia.
De esta manera, consideramos que en forma errada interpretan quienes
consideran que la historia clnica puede ser considerada como un documento
pblico, en los eventos en que sta es diligenciada por profesionales de la salud
en ejercicio de sus funciones como servidores pblicos, al encontrarse vinculados
a instituciones hospitalarias pblicas, y al reposar dichos documentos en los
archivos de entidades prestadoras del servicio de salud del nivel central.
Esta tesis en principio podra ser viable jurdicamente si trajramos a colacin la
definicin que sobre documento pblico establece el artculo 251 del Cdigo de
Procedimiento Civil, donde se consagra que el documento pblico es el otorgado
por funcionario pblico en ejercicio de su cargo o con su intervencin y que
documento privado, por descarte, es el que no rene los requisitos para ser
documento pblico; sin embargo, cumpliendo la mencionada tesis aparentemente
con estos requisitos, debemos realmente entender que sta es la definicin
general que hace el ordenamiento jurdico para diferenciar los documentos
pblicos de los privados, teniendo claro est, plena y preferente aplicabilidad las
definiciones legislativas especficas que se realicen sobre una determinada clase
de documento, como lo es la historia clnica, siempre y cuando temporalmente la
definicin especfica sea posterior a la consagrada en forma general en el Cdigo
de Procedimiento Civil.
Veamos: el Cdigo de Procedimiento Civil adems de traer una disposicin de
carcter general en este tema, su consagracin se efectu en el ao de 1970, en
tanto que la Ley 23 es de 19812, 11 aos despus, representa una normatividad
especfica, en la que expresamente se establece que la historia clnica es un
documento privado, por lo que los funcionarios judiciales cuando se encuentren
investigando presuntas falsedades en historias clnicas no pueden encuadrar tales
hechos, en terrenos de lo jurdico, al delito de falsedad en documento pblico, sino
necesariamente al de falsedad en documento privado.
Definicin del delito de falsedad en la historia clnica
Valga decir que los lmites punitivos consagrados para el delito de falsedad en
documento pblico van desde un mnimo de 4 aos hasta un mximo de 8 aos
de prisin y existe la posibilidad procesal de imponer medida de aseguramiento
de restriccin de la libertad en el entretanto del transcurso del proceso, a
diferencia del delito de falsedad en documento privado, cuyos lmites punitivos van

de 1 a 6 aos y no es procedente medida restrictiva de la libertad mientras

transcurre el proceso, adems de tener plena aplicabilidad el subrogado penal en
caso de existir sentencia condenatoria, lo que en otras palabras quiere decir que
no existira cumplimiento en centro carcelario de la pena de prisin.
La Historia Clnica, es pues, a todas luces, un documento de naturaleza privada, y
sus alteraciones y falsificaciones son objeto de proteccin por parte del derecho
penal, especficamente con la tipificacin de esta conducta como falsedad en
documento privado, conducta punible consagrada en el artculo 289 del Cdigo
Penal, en el que se establece que: El que falsifique documento privado que pueda
servir de prueba, incurrir si lo usa, en prisin de uno a seis aos. En este tipo
penal se sancionan dos actos, (falsificar y usar) siendo el primero de ellos el
falsificar, lo cual implica una actividad fsica de contenido material, bien sea para
modificar un documento pre existente o para crear uno completamente diferente al
original.
Pues bien, la expresin falsificar tiene el significado preciso de adulterar,
contrahacer y la falsificacin es accin y efecto de falsificar, de donde se tiene
que en esencia se trata de una actuacin material del hombre sobre el objeto
documental o una manipulacin material mediante creacin total por fabricacin
del objeto , diferente al originalmente creado.
La Historia Clnica por disposicin legal, debe diligenciarse en forma clara, legible,
sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin
utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con
el nombre completo y firma del autor de la misma.
As tenemos entonces, que la falsificacin sobre este documento privado sujeto a
reserva puede consistir, siempre y cuando resulte intencional, al no ser procedente
la modalidad culposa, lo cual implica que no existe falsificacin de documentos por
error ni por ignorancia, en adulterar dolosamente su contenido inicial a travs de
tachaduras, enmendaduras y en general modificaciones al contenido inicialmente
plasmado en ste.
Debe hacerse claridad sobre el particular y para ello es importante mencionar que
estas alteraciones o supresiones deben ser representativas y significativas para la
historia clnica como tal, es decir, deben incidir realmente en el significado
probatorio del documento, de manera tal que con ellas se cambie el sentido de los
registros realizados por el equipo mdico en la historia clnica, de lo contrario
dichas falsedades resultan inocuas y por lo mismo no se lesionara con ello el bien
jurdico tutelado, que en este caso es la fe pblica.
La conducta punible que se sanciona puede recaer igualmente en la alteracin
que el autor realiza en el documento, irrespetando la secuencia histrica y el orden

cronolgico que debe reportar la historia clnica, como sucede en el caso en el que
el profesional de la salud altere posteriormente el documento con anotaciones que
originalmente no tena el registro de la historia clnica, vulnerando de esta forma
una de las funciones de los documentos en la vida social, que es la de brindar
garanta en el trfico general respecto de un autor y un contenido cierto y
conocido.
As, para evitar inconvenientes, para las anotaciones que requiera realizar el
profesional de la salud con posterioridad al momento de la atencin, respetando el
orden cronolgico de la historia clnica, debe dejar constancia de ello consignando
en la historia la razn de la anotacin.
El uso como requisito para la configuracin del delito de falsedad
El segundo acto requerido para la consumacin del delito de falsedad en
documento privado es el uso, en nuestro caso, de la historia clnica, y cuando
hablamos del momento consumativo de un delito, estamos hablando de aquel
momento en el cual la accin realizada por el sujeto agente de la conducta punible
ha recorrido todos los elementos que integran el tipo penal, que su
comportamiento ha reunido todos los elementos exigidos por la norma.
En el caso que nos ocupa, el tipo penal de falsedad en documento privado exige
para su configuracin adems de la falsificacin y el hecho de que el documento
pueda servir de prueba, condicin esta ltima que la historia clnica cumple sin
lugar a dudas en forma objetiva, que este documento sea usado, ya que de lo
contrario este comportamiento no tendr relevancia desde el punto de vista penal,
lo que significa que una persona an habiendo alterado un documento privado, si
no lo usa, tal actividad de alterar el documento no tiene relevancia ni consecuencia
penal y resultara inocuo.
As las cosas, es indispensable establecer el significado del uso en el delito de
falsedad en documento privado, ya que esto resulta fundamental para concluir si
efectivamente se cometi la conducta punible, siendo igualmente trascendente
este tpico en relacin con la iniciacin de los trminos de prescripcin de la
accin penal.
El uso del documento privado como elemento constitutivo de la falsedad tiene
relacin directa con la introduccin en el trfico jurdico del documento, es decir,
la posibilidad de acceso del respectivo documento a las personas; debindose
decir que, claramente en nuestro caso slo se podra considerar que se ha
consumado la falsedad en documento privado al momento de establecer que la
historia clnica fue colocada a disposicin de otras personas diferentes al autor o
autores de la alteracin o modificacin del documento, para que stas tuvieran o
pudieran tener acceso a la misma.

Este tema, que en principio parece claro, a la hora de abordar las particularidades
de la falsedad en la historia clnica no lo es tanto. Lo preocupante es que este
tema en algunos casos no es muy cristalino para los sujetos procesales y para los
operadores de la justicia, quienes permanentemente confunden en forma peligrosa
el momento en que se configura la falsedad en la historia clnica, encontrando
casos en los cuales se ha dicho sobre su uso, obviamente en forma errada, que la
falsedad de la historia clnica se consuma cuando el mdico, el paciente, sus
familiares o apoderados aportan dicho documento como prueba en el proceso
penal o peor an, cuando es obtenida en el proceso mediante inspeccin judicial
por el funcionario instructor.
Estas graves diferencias conceptuales, desfavorables en todo sentido para quien
est siendo investigado por este delito contra la fe pblica, se observan
comnmente en la prctica y obedecen al evidente desconocimiento del
significado del uso dentro del tipo penal de falsedad y del manejo de la historia
clnica como documento regulado normativamente en forma especfica.
El uso al que se refiere la norma no tiene nada que ver entonces con la aparicin
del documento dentro del proceso penal, ni se refiere al uso dado por otros sujetos
distintos al sujeto agente, realmente el uso es la aparicin o colocacin del
documento respectivo dentro del trfico jurdico en general, que es el momento en
que el documento sale de la esfera de proteccin del autor, para entrar en
contacto con otras personas diferentes a ste.
Necesariamente a la luz de la regulacin especifica de la historia clnica,
debindose tener as en cuenta, como lo mencionamos al inicio de este estudio,
que la historia clnica es un documento reservado, con acceso restringido a un
determinado numero de personas, entre ellas el paciente, sus familiares, el cuerpo
mdico y los funcionarios judiciales, encontrndose la custodia de este documento
privado sujeto a reserva a cargo de la institucin prestadora del servicio de salud.
Siendo as las cosas, para saber cundo se presenta el uso del documento de la
historia clnica, debemos establecer el momento en el cual se introduce la misma
en el trfico jurdico, es decir, desde qu momento otra u otras de las personas
que legalmente pueden tener acceso a este documento tienen esta posibilidad, al
encontrarse la historia clnica disponible para ello.
Debe resaltarse que el profesional de la salud tiene la obligacin de realizar el
documento, suscribirlo y entregarlo a la institucin hospitalaria, quien tiene el
deber legal de velar por su guarda y custodia, debiendo permitir, de conformidad
con la reserva legal, el acceso a ste documento, teniendo igualmente el deber
legal de otorgar copia de la historia clnica tan pronto sea solicitada por una de las
personas con acceso a ella; es decir, a partir de la suscripcin del documento se
pierde para el profesional de la salud el mbito de proteccin de la historia y por lo

mismo en ese momento se concreta el uso del documento y de esta forma se

consuma el presunto delito.
Veamos de esta forma a continuacin la importancia del momento consumativo del
delito de falsedad de la historia clnica frente a la figura procesal de la prescripcin
de este hecho punible y por lo mismo el momento especfico en el que inicia a
correr el trmino de extincin de la accin penal.
Tenindose as absolutamente claro que debemos partir de la base de que la
historia clnica sale de la esfera de la proteccin del profesional de la salud en el
momento en que se suscribe por su parte este registro de las condiciones de salud
del paciente, precisamente cuando se introduce el documento en el trfico jurdico
y por lo mismo se concreta el uso de este documento privado sujeto a reserva,
entendindose que la prescripcin de la accin inicia con la consumacin del delito
en estudio, podemos concluir que a partir del momento en que el profesional de la
salud suscribe el documento presuntamente alterado es cuando inicia a correr el
trmino de extincin de la accin penal por medio de esta figura jurdico procesal.
Implicaciones legales de destruir, ocultar o suprimir la historia clnica
Finalmente nos ocuparemos del hecho punible de falsedad en la historia clnica
cuando la tipificacin de este delito se presenta por destruccin, supresin u
ocultamiento de este documento, y para ello resulta importante mencionar que, de
conformidad con la Resolucin 1995 de 1999, expedida por el Ministerio de
Proteccin Social, mediante la cual se establecen normas para el manejo de la
historia clnica, todos los prestadores de servicios de salud deben tener un archivo
nico de historias clnicas.
Igualmente, la resolucin en mencin establece que los prestadores de servicios
de salud deben conservar la historia clnica en el correspondiente archivo de
acuerdo a los tiempos de retencin establecidos para tal fin, los que inicialmente
fueron estipulados en mnimo 20 aos a partir de la fecha de la ltima atencin; no
obstante, la Resolucin 1715 de 2005 expedida por el Ministerio de la Proteccin
Social, disminuy el periodo de conservacin de la historia clnica a un periodo
mnimo de 10 aos a partir de la ltima atencin.
Por lo anterior, resulta entonces trascendental determinar cules podran ser las
consecuencias de la violacin del mandato anteriormente comentado, es decir,
desde el punto de vista del derecho penal qu delitos podran configurarse en el
evento en el que la historia clnica no sea conservada durante los 10 aos
posteriores a la ltima atencin del paciente, tal y como lo ordena la Resolucin
1715 de 2005.

Al remitirnos de esta forma al Cdigo Penal, nos encontramos con el artculo 293
que consagra el delito de destruccin, supresin y ocultamiento de documento
privado, en el cual puede tipificarse la conducta consistente en no conservar
intencionalmente la historia clnica durante el tiempo ordenado por la ley,
procediendo a su destruccin antes de lo debido.
De esta forma, si cualquier funcionario de una entidad prestadora de servicios de
salud, destruyera intencionalmente una historia clnica, desatendiendo la
Resolucin 1715 de 2005, en lo relacionado con el tiempo de conservacin, podra
llegar a ser investigado por el delito de Falsedad en la modalidad de destruccin,
supresin u ocultamiento de documento privado.
Por ltimo, nos ocuparemos en este estudio de los problemas presentados
comnmente por algunas instituciones de salud, al no permitir el acceso directo a
la informacin contenida en la historia clnica, argumentando que sta es
restringida, que est bajo custodia o simplemente impidiendo el acceso al
profesional interesado por no ser ya funcionario de la entidad.
5. COMIT DE HISTORIAS CLNICAS
CMITES DE HISTORIA CLINICA
Pregunta: Cmo se conforma un Comit de Historia Clnica?
Responde: Jorge Manrique, MD. Gerencia Divisin Cientfica - SCARE
Comentarios:
ASPECTOS BSICOS
El comit de historias clnicas se considera una estructura de grupo que acta
para asegurar la calidad de los registros sobre los actos mdicos y servicios
relacionados que las instituciones prestan a los pacientes. Su funcionamiento en
las instituciones de salud es obligatorio segn la resolucin 1995 de 1999, en su
artculo 19 donde se puede encontrar la reglamentacin bsica.
Defnase el comit de historias clnicas como el conjunto de personas que al
interior de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar
por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la historia clnica. Dicho comit debe establecerse
formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignacin de funciones a uno de
los comits existentes en la Institucin.
PARAGRAFO. El comit debe estar integrado por personal del equipo de salud.
De las reuniones, se levantarn actas con copia a la direccin de la Institucin.

ARTICULO 20. FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLINICAS.

a. Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre historia
clnica y velar porque estas se cumplan.
b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y
procedimientos de los registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica.
c. Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico-Cientfico, recomendaciones sobre los
formatos de los registros especficos y anexos que debe contener la historia
clnica, as como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
d. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y
funcionamiento del archivo de Historias Clnicas.
En general la resolucin 1995 da la informacin suficiente para tener un parmetro
de los adecuados manejos de la historia clnica en las instituciones, que es el
objetivo esencial del Comit. Para aspectos del sistema de habilitacin de las
instituciones, hay unos requisitos que se refieren a la historia clnica y que se
encuentran en el anexo tcnico 1. numeral 6 de la resolucin 1439 de 2002,
reglamentario del decreto 2309 que crea el nuevo Sistema de Garanta de Calidad
en Salud.
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con
historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan
directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios.
CRITERIOS
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica. Toda atencin de primera vez
a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica.
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y
para el registro de entrada y salida de historias del archivo.
Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los
contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos.
Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservacin
integral de las historias clnicas en un archivo.
En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios
magneto pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas
automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las historias clnicas,
as como sus equipos y soportes documentales, cuenten con mecanismos para
proteger y recuperar la informacin.

Los registros asistenciales Son diligenciados y conservados sistemticamente,

garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por
reserva.
RECOMENDACIONES
La conformacin del Comit de Historias clnica lo pueden integrar un grupo de
funcionarios de las diferentes disciplinas, que representen el rea mdica,
odontologica, enfermera, archivo o administracin, departamento de calidad si lo
hay, etc. El nmero de integrantes depender principalmente del tamao de la
institucin, sin que se haga insuficiente o excesivo para su labor. (3 a 5 personas).
Es muy importante que este comit tenga el respaldo o haya sido designado de
manera formal por las directivas para que sus actividades puedan tener algn
efecto. Ms que auditar, el Comit lo que busca es detectar puntos dbiles para
reforzar mediante decisiones administrativas o capacitacin el desarrollo de un
mejor manejo de las historias clnicas, lo que redundar en beneficio para los
pacientes, los profesionales y la institucin.
Un punto especial es que la buena calidad de la historia clnica, aparte de todos
los otros beneficios, es de gran importancia para mejorar las posibilidades de
exoneracin en las demandas de responsabilidad por servicios de salud, tanto
para los profesionales como para las instituciones.
Ms que auditar, el Comit lo que busca es detectar puntos dbiles para reforzar
mediante decisiones administrativas o capacitacin el desarrollo de un mejor
manejo de las historias clnicas, lo que redundar en beneficio para los pacientes,
los profesionales y la institucin.
Un punto especial es que la buena calidad de la historia clnica, aparte de todos
los otros beneficios, es de gran importancia para mejorar las posibilidades de
exoneracin en las demandas de responsabilidad por servicios de salud, tanto
para los profesionales como para las instituciones.

6. EPICRISIS
Epicrisis (del griego = posterior y = apreciacin, juicio) es el
resumen de su enfermedad que es entregado al paciente cuando ste se va de
alta o es derivado.
Normalmente es un documento emitido para la derivacin de pacientes, informes
entre mdicos o informe mdico de alta. Dicho documento debera incluir los datos

ms reseables del historial del paciente como diagnsticos, tratamientos

realizados, medicacin recomendada y circustancialmente el pronstico.
El orden de importancia de los diagnsticos (con sus cdigos internacionales)
deben quedar consignados as:
1. Enfermedad o estado patolgico considerado como la principal causa de
hospitalizacin.
2. Causas o antecedentes de la enfermedad arriba consignada,
mencionandolas en orden descendente, siendo la primera la causa bsica o
fundamental.
3. Otros estados patolgicos importantes que se asocian a la enfermedad
principal, la cual perpetan o agravan. Ej: Desnutricin, vacunacin
incompleta, etc. Debe quedar consignado claramente el plan a seguir,
exmenes o resultados pendientes. Debe tener las firmas mdicos
participantes, por ejemplo: interno, residente, etc.
No olvidar que la epicrisis es uno de los elementos ms importante de la historia
clnica, pues constituye el compendio y resumen del transcurso del paciente
durante su estada hospitalaria. Debe ser breve y concisa, pero lo suficientemente
explcita para permitir la formacin de una idea clara sobre la evolucin y destino
del paciente.
Hay que hacer original y dos copias de las cuales una se entregara a los padres
del paciente, al paciente o familiares para trmites cuenta . Los diagnsticos
definitivos deben codificarse segn la clasificacin estadstica internacional de
enfermedades traumatismos y causas de defuncin anexo.
En la epicrisis o resumen de hospitalizacin debe anotarse la fecha de ingreso y
egreso en el servicio (Urgencias, Hospitalizacin en la sala general y UCIP),
Igualmente las estancias en das individuales y la estancia total de hospitalizacin,
la cual inicia desde que el paciente se encuentra hospitalizado oficialmente, puede
no incluir el tiempo transcurrido en urgencias.
Siempre debe hacerse Hoja de resumen de laboratorios a todos los pacientes
que tengan ms de un mismo tipo de examen.
NORMATIVIDAD
MINISTERIO DE SALUD RESOLUCIN NUMERO 03374 DE 2000
(diciembre 27)

Por la cual se reglamentan los datos bsicos que deben reportar los
prestadores
de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de
beneficios
sobre los servicios de salud prestados.
La Ministra de Salud, en uso de sus facultades legales, en especial las
conferidas por los numerales 3 y 7 del artculo 173 de la Ley 100 de 1993, y
CONSlDERANDO:
Que corresponde al Ministerio de Salud reglamentar la recoleccin, transferencia
y difusin de la informacin en el subsistema al que concurren obligatoriamente
todos los integrantes del Sistema General de Seguridad Social de Salud;
Que se hace necesario regular, estandarizar y racionalizar el esfuerzo
institucional en la generacin de datos e informacin sobre los servicios de
salud prestados;
Que compete al Ministerio de Salud establecer los datos bsicos que deben
generar los Prestadores de Servicios de Salud, sobre los servicios individuales
de salud prestados y facturados a las Entidades Administradoras de Planes de
Beneficios, la definicin, estructura, flujo y almacenamiento de los mismos, la
administracin y disposicin de la informacin y las responsabilidades que les
compete a los distintos participantes del SGSSS obligados a reportar al Sistema
Integral de Informacin de Salud,
RESUELVE:
CAPITULO I
Generalidades
Artculo 1. Definiciones. Para efectos de la presente Resolucin, se entender
por:
1. Prestacin individual de servicios de salud: Todos los servicios de salud,
sean stos de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin,
que se presten como parte de un plan de beneficios del SGSSS, o por fuera de
este.
2. Entidades administradoras de planes de beneficios: Son las entidades
responsables de la prestacin de servicios de salud a una poblacin especfica,
en razn de un plan de aseguramiento o por disposicin del SGSSS, tales como:
Las Entidades Promotoras de Salud -EPS- y las que se les asimilen, para el Plan
Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo; las Administradoras del Rgimen

Subsidiado, ARS, para el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado; las
direcciones departamentales, distritales y locales de salud para los servicios
de salud cubiertos con recursos de oferta; las Compaas de Seguros para
accidentes de trnsito, plizas de hospitalizacin y ciruga o cualesquiera otra
proteccin en salud; el Fondo de Solidaridad y Garanta de la Salud, Fosyga,
para accidentes de trnsito y eventos catastrficos y las administradoras de
planes de beneficios en regmenes especiales de seguridad social.
3. Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS: Es el conjunto
de datos mnimos y bsicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud
requiere para los procesos de direccin, regulacin y control, y como soporte de
la venta de servicio, cuya denominacin, estructura y caractersticas se ha
unificado y estandarizado para todas las entidades a que hace referencia el
artculo segundo de la presente Resolucin. Los datos de este registro se
refieren a la identificacin del prestador del servicio de salud, del usuario
que lo recibe, de la prestacin del servicio propiamente dicho y del motivo que
origin su prestacin, diagnstico y causa externa.
El Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS, esta
conformado por tres clases de datos:
De identificacin
Del servicio de salud propiamente dicho
Del motivo que origin su prestacin
Los datos de identificacin son los de la entidad administradora del plan de
beneficios, los del prestador del servicio y los de la transaccin, reportados
en una factura de venta de servicios.
Los datos del Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS, son
los relacionados con las consultas los procedimientos, el servicio de urgencia,
de hospitalizacin y de medicamentos, las caractersticas de dichos datos y los
valores para cada uno de ellos.
Los datos de consulta son aplicables a todo tipo de consulta, programada o de
urgencia, mdica general y especializada, odontolgica general y especializada y
las realizadas por otros profesionales de la salud.
Los datos de procedimientos son aplicables a todos ellos, trtese de
procedimientos diagnsticos o teraputicos, de deteccin temprana o de
proteccin especfica.
Los datos de hospitalizacin son los generados cuando haya lugar a ella,
cualquiera sea el motivo que la origine, e incluye las consultas, procedimientos
y estancias. La transferencia de dichos datos se har en archivos separados.

Los datos correspondientes a la prestacin individual de servicios de salud de

urgencia, incluye las consultas, procedimientos y estancia en observacin. La
transferencia de dichos datos se har en archivos separados.
Los datos de recin nacidos corresponden individualmente a los de las
condiciones y caractersticas al nacer de uno o ms nios o nias.
Los datos de medicamentos estn relacionados con la denominacin y forma
farmacolgica de estos.
4. Procesos informticos: Los procesos informticos son los siguientes:
Actualizacin: Consiste en el registro primario del dato, la modificacin, la
eliminacin y el ingreso de estos a medios magnticos o electrnicos.
Validacin: Consiste en la verificacin de los datos registrados, en trminos
de la correspondencia con la definicin, estructura y caractersticas definidas
en esta Resolucin; la correspondencia con los valores y la referencia cruzada
entre variables.
Organizacin: Consiste en el ordenamiento de los datos sobre los servicios
individuales de salud que genera la institucin de acuerdo con las estructuras
estandarizadas que maneja el Sistema Integral de Informacin en Salud y que se
establecen en esta resolucin.
Administracin de los datos: Consiste en la conservacin, depuracin y
eliminacin de la informacin en las bases de datos y en el establecimiento de
los niveles de control y seguridad de los datos.
Transferencia de datos: Consiste en el envo de los datos, utilizando un medio
de comunicacin magntico o electrnico, que permita la actualizacin de los
mismos entre las diferentes entidades.
Disposicin de informacin: Consiste en la oferta de informacin de dominio
pblico en medios masivos de comunicacin.
5. Epicrisis: Es el resumen de la historia clnica del paciente que ha recibido
servicios de urgencia con observacin o de hospitalizacin, con los contenidos y
caractersticas que se definen en el anexo tcnico de esta Resolucin.
Artculo 2. Ambito de aplicacin. Las disposiciones contenidas en la presente
resolucin son de obligatorio cumplimiento por parte de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), de los profesionales independientes, o
de los grupos de prctica profesional, las entidades administradoras de planes
de beneficios, definidas en el numeral 2 del artculo primero de esta
Resolucin y los organismos de direccin, vigilancia y control del SGSSS.

CAPITULO II
De los datos bsicos sobre los servicios individuales de salud
Artculo 3. Fuente de los datos sobre prestacin individual de servicios de
salud. Las fuentes de estos datos son las Facturas de Venta de Servicios y las
Historias Clnicas de los pacientes.
Artculo 4. De los datos bsicos que deben incluir los prestadores de servicios
de salud en la descripcin especfica. De acuerdo con lo dispuesto en los
artculos 617 y 618 del Estatuto Tributario, en concordancia con el artculo
618-3 del mismo ordenamiento, en relacin con los requisitos que deben cumplir
las facturas, se establecen los siguientes datos que se deben registrar en la
descripcin especfica de los servicios de salud prestados.

Dichos datos bsicos se refieren a la transaccin, al servicio y al valor

facturado por estos:
1. Datos relativos a la transaccin:
Cdigo de identificacin del prestador del servicio de salud en el SGSSS,
asignado por la Direccin Local, Distrital, Departamental de Salud, o por el
Ministerio de Salud para las instituciones de su competencia:
Nombre o razn social cuando es una persona jurdica o apellidos y nombre del
prestador cuando este es un profesional independiente
Tipo de documento de identificacin del prestador
Nmero del documento de identificacin del prestador
Nmero de la factura
Fecha de expedicin de la factura
Fecha de inicio del perodo de la facturacin enviada
Fecha de finalizacin del perodo de la facturacin enviada
Cdigo y nombre de la Entidad Administradora de Planes de Beneficios o quien
paga la factura
Nmero de contrato, cuando se requiera
Plan de beneficios
Nmero de la pliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT)
Valor del pago compartido (Copago)
Valor de la comisin a reconocer por la EPS, por los estudios diagnsticos
realizados para confirmar enfermedad profesional
Valor de descuentos
Valor neto a pagar por la entidad contratante
2. Datos relativos al servicio de salud y a los valores facturados:
Los datos especficos correspondientes a la prestacin de servicios individuales
de salud a los usuarios deben reportarse en forma unitaria, en el Registro

Individual de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS, con los siguientes datos:

Datos de identificacin de usuarios
Cuando los servicios de salud se presten a personas que se encuentren afiliadas
al SGSSS, bien sea en el rgimen contributivo o en el subsidiado, se deben
diligenciar los siguientes datos:
Tipo y nmero de identificacin del usuario
Tipo de usuario
Para todos los usuarios de los dems planes de beneficios o eventos
especiales, se deben diligenciar, adems de los anteriores, los siguientes:
Apellidos
Nombres
Edad
Unidad de medida de la edad
Sexo
Departamento y municipio de residencia habitual del usuario
Zona
Datos de la Consulta:
Fecha de la consulta
Nmero de autorizacin, cuando se requiera
Cdigo de consulta
Finalidad de la consulta
Causa externa que origin la consulta
Diagnstico principal
Diagnstico relacionado No. 1
Diagnstico relacionado No. 2
Diagnstico relacionado No. 3
Tipo de diagnstico principal
Valor de la consulta
Valor de la cuota moderadora
Valor neto a pagar por la entidad administradora del plan de beneficios
Datos de los procedimientos
Fecha del procedimiento
Nmero de autorizacin, cuando se requiera
Cdigo del procedimiento
Ambito de realizacin del procedimiento
Finalidad del procedimiento
Personal que atiende, el cual aplica exclusivamente cuando el procedimiento es
relacionado con el parto
Diagnstico principal, solo para procedimientos quirrgicos
Diagnstico relacionado, solo para procedimientos quirrgicos
Complicacin (cuando ocurra dentro de un procedimiento)
Forma de realizacin del acto quirrgico
Valor del procedimiento

 Datos de la prestacin individual de servicios de urgencia con observacin

Fecha de ingreso a observacin
Hora de ingreso a observacin
Nmero de autorizacin, cuando se requiera para continuar con el servicio de
urgencia
Causa externa
Diagnstico principal a la salida
Diagnstico relacionado No. 1, a la salida
Diagnstico relacionado No. 2, a la salida
Diagnstico relacionado No. 3, a la salida
Destino del usuario a la salida de observacin
Estado a la salida
Causa bsica de muerte (cuando ocurra)
Fecha de salida de observacin
Hora de salida de observacin
Datos de hospitalizacin
Va de ingreso a la institucin
Fecha de ingreso
Hora de ingreso
Nmero de autorizacin, cuando se requiera
Causa externa
Diagnstico principal de ingreso
Diagnstico principal de egreso
Diagnstico relacionado No. 1, de egreso (si se requiere)
Diagnstico relacionado No. 2, de egreso (si se requiere)
Diagnstico relacionado No. 3, de egreso (si se requiere)
Diagnstico de la complicacin (si ocurriera)
Estado a la salida
Diagnstico de la causa bsica de muerte (cuando ocurra)
Fecha de egreso
Hora de egreso
Datos de recin nacidos
Fecha de nacimiento
Hora del nacimiento
Edad gestacional
Control prenatal
Sexo
Peso
Diagnstico del recin nacido
Diagnstico de la causa bsica de muerte (cuando ocurra)
Fecha de muerte
Hora de muerte
Datos de medicamentos:
Medicamentos del POS
Cdigo del medicamento

 Tipo de medicamento
Nmero de unidades aplicadas o administradas del medicamento
Valor unitario
Valor total
Medicamentos fuera del POS
Nmero de autorizacin, cuando se requiera
Cdigo del medicamento
Nombre genrico del principio activo (medicamento)
Forma farmacutica
Concentracin
Unidad de medida
Nmero de unidades administradas o aplicadas
Valor unitario
Valor total
Datos de otros servicios
Nmero de autorizacin
Tipo de servicio
Cdigo del servicio
Nombre del servicio
Cantidad
Valor unitario del material, insumo, traslado, honorarios o estancias
Valor total del material, insumo, traslado, honorarios o estancias
Artculo 5. De los datos bsicos que deben reportar las entidades
administradoras de planes de beneficios al Ministerio de Salud, sobre la
prestacin individual de servicios de salud. Los datos bsicos que deben
reportar las entidades administradoras de planes de beneficios al Ministerio de
Salud, en los Registros Individuales de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS,
son los siguientes:
Datos de identificacin:
Cdigo de la entidad administradora de planes de beneficios
Tipo de identificacin del usuario
Nmero de identificacin del usuario
Tipo de usuario
Tipo de afiliado
Ocupacin
Edad
Unidad de medida de la edad
Sexo
Departamento y municipio de residencia habitual del usuario
Zona de residencia habitual
Datos de la consulta:
Cdigo del prestador de servicios de salud
Nmero de la factura

 Fecha de la consulta
Cdigo de la consulta
Finalidad de la consulta
Causa externa que origin la consulta
Diagnstico principal
Diagnstico relacionado No. 1
Diagnstico relacionado No. 2
Diagnstico relacionado No. 3
Tipo de diagnstico principal
Valor de la consulta
Valor de la cuota moderadora
Valor neto a pagar por la entidad administradora del plan de beneficios
Datos de los procedimientos:
Cdigo del prestador de servicios de salud
Nmero de la factura
Fecha del procedimiento
Cdigo del procedimiento
Ambito de realizacin del procedimiento
Finalidad del procedimiento
Personal que atiende, exclusivamente cuando el procedimiento sea relacionado
con el parto
Diagnstico principal, solo para procedimientos quirrgicos
Diagnstico relacionado, solo para procedimientos quirrgicos
Diagnstico de la complicacin (cuando ocurra dentro de un procedimiento)
Valor del procedimiento
Datos del servicio de urgencia cuando incluye observacin:
Cdigo del prestador de servicios de salud
Nmero de la factura
Fecha de ingreso a observacin
Causa externa
Diagnstico principal a la salida
Diagnstico relacionado No. 1, a la salida
Diagnstico relacionado No. 2, a la salida
Diagnstico relacionado No. 3, a la salida
Destino del usuario a la salida de observacin
Estado a la salida
Diagnstico de la causa bsica de muerte (cuando ocurra)
Fecha de salida
Datos de la hospitalizacin:
Cdigo del prestador de servicios de salud
Nmero de la factura
Va de ingreso a la institucin
Fecha de ingreso
Hora de ingreso
Causa externa

 Diagnstico principal de ingreso

Diagnstico principal de egreso
Diagnstico relacionado No. 1, de egreso
Diagnstico relacionado No. 2, de egreso
Diagnstico relacionado No. 3, de egreso
Complicacin (cuando ocurra)
Estado a la salida
Causa bsica de muerte (cuando ocurra)
Fecha de egreso
Hora de egreso
Cuando la hospitalizacin haya sido relacionada con el parto, se debern
reportar los siguientes datos sobre el recin nacido:
Cdigo del prestador de servicios de salud
Nmero de la factura
Tipo y nmero de identificacin de la madre
Fecha de nacimiento
Hora del nacimiento
Edad gestacional
Control prenatal
Sexo
Peso
Diagnstico del recin nacido
Causa bsica de muerte (cuando ocurra)
Fecha de muerte
Hora de la muerte
Datos de medicamentos:
Medicamentos del POS
Cdigo del prestador de servicios de salud
Nmero de la factura
Cdigo del medicamento
Nmero de unidades aplicadas o administradas del medicamento
Valor unitario
Valor total
Medicamentos fuera del POS
Cdigo del medicamento
Nombre genrico del principio activo (medicamento)
Forma farmacutica
Concentracin
Unidad de medida
Nmero de unidades administradas o aplicadas
Valor unitario
Valor total
CAPITULO III
De la estructura y el flujo de los datos

Artculo 6. Estructura y transferencia de los datos. Los datos de la

descripcin especfica de los servicios prestados, junto con los dems
requisitos de la factura, que establece el Estatuto Tributario, en los artculos
617 y 618 que los prestadores de servicios de salud enven a las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios, deben estar contenidos en medio
magntico, con la estructura y caractersticas que se definen en esta Resolucin
y que se especifican en el Anexo Tcnico, que hace parte de la misma.
Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las
entidades administradoras de planes de beneficios ni cualquier otro organismo de
administracin, direccin, vigilancia y control, podr modificar, reducir o
adicionar los datos a que se refiere esta resolucin, ni la estructura en la
cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los
campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos.
Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias de los
prestadores de servicios de salud, puedan tener informacin adicional para su
propio uso.
Artculo 7. De los soportes sobre la prestacin individual de servicios de
salud que deben acompaar las facturas de venta. Los Registros Individuales de
Prestacin de Servicios de Salud, RIPS, en medio magntico, debern
presentarse conjuntamente con las facturas de venta y con los siguientes
soportes:
1. Copia de la epicrisis firmada por el mdico tratante o responsable de la
prestacin del servicio de salud, para las de urgencia con observacin, para la
hospitalizacin, para los servicios de salud de alto costo, o que sean objeto de
reaseguro.
2. En los casos de reclamaciones por accidentes de trnsito, eventos
catastrficos, actos terroristas o accidentes de trabajo, adems de la epicrisis
deben presentar los especficos que establezcan las normas vigentes al momento
de la facturacin.
Pargrafo. La entidad administradora de planes de beneficios, solo podr
solicitar por excepcin la copia de toda o parte de la historia clnica, cuando
se trate de servicios de salud de alto costo o servicios reasegurados.
Artculo 8. Flujo de datos. Los datos a que se refiere la presente resolucin
sern remitidos por los prestadores de servicios de salud a las entidades
administradoras de planes de beneficios, como parte de la factura de venta por
los servicios prestados, y estas los remitirn al Ministerio de Salud, para su
consolidacin en el Sistema Integral de Informacin en Salud.

Los datos por la prestacin de servicios individuales de salud cubiertos con

recursos de oferta, deben ser enviados por el prestador del servicio a la
direccin local de salud respectiva. Las direcciones locales de salud deben
enviarlos al Ministerio de Salud.
En los casos en que se haya realizado contratacin por capitacin, los
prestadores de servicios de salud estn obligados en igual forma, a registrar y
enviar mensualmente los datos sobre los servicios efectivamente prestados a la
entidad administradora del plan de beneficios en salud, con la misma estructura
definida en esta resolucin. La entidad administradora del plan de beneficios
debe enviar los datos al Ministerio de Salud.
Los datos de la prestacin individual de servicios de salud pagados
particularmente por los usuarios deben ser enviados por los prestadores de
servicios de salud a las direcciones locales de salud, de acuerdo con el
estndar de datos definido en esta resolucin. Las direcciones locales de salud
o quin haga sus veces deben enviarlos al Ministerio de Salud.
Pargrafo. Las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud y
las entidades administradoras de planes de beneficios no podrn solicitar a los
prestadores de servicios de salud datos adicionales a los definidos en esta
resolucin, ni estadsticas o reportes consolidados que puedan ser obtenidos a
partir de estos registros.
CAPITULO IV
Procesos informticos en la generacin de datos bsicos sobre la prestacin de
servicios de salud.
Artculo 9. Procesos informticos en los prestadores de servicios de salud. Los
prestadores de servicios de salud son responsables de los siguientes procesos
informticos:
1. En la actualizacin de datos, deben: i) estandarizar las formas de registro
manual o automatizado, que incluyan los contenidos y la estructura definida en
la presente resolucin; ii) hacer el registro de los datos simultneamente con
la prestacin del servicio de salud, y iii) garantizar la confiabilidad y
validez de los datos.
2. En la validacin de los datos, previo a su transferencia, deben verificar la
consistencia de estos, en cuanto a los valores que asumen las variables y la
referencia cruzada de las mismas.
3. En la transferencia de datos a las entidades administradoras de planes de
beneficios, deben enviar los datos en los respectivos archivos, dentro del mismo
mes o en los primeros veinte (20) das del mes siguiente a la facturacin de los

servicios de salud.
Artculo 10. Procesos informticos en las entidades administradoras de planes de
beneficios. Las entidades administradoras de planes de beneficios estn
obligadas a garantizar la confiabilidad, seguridad y calidad de los datos sobre
la prestacin individual de servicios de salud; la entrega oportuna al
Ministerio de Salud y la conformacin de su propia base de datos sobre los
servicios prestados, de manera individualizada.
Las direcciones departamentales, distritales y locales de salud, que acten como
administradoras para la prestacin de servicios de salud a la poblacin
vinculada y a los beneficiarios del rgimen subsidiado cubiertos con servicios
de salud por fuera del POS-S, que sean financiados con recursos de oferta,
debern llevar a cabo los mismos procesos informticos y conformar la base de
datos de los servicios prestados a la poblacin, dentro de su mbito
territorial.
Estos procesos informticos tambin se aplican al manejo de datos sobre
prestacin de servicios individuales de salud por eventos catastrficos,
accidentes de trnsito y riesgos profesionales, sin perjuicio de los dems
requerimientos especiales que establezca el Ministerio de Salud, para estos
casos.
Para los anteriores efectos, las administradoras de planes de beneficios en
salud, y todas las entidades sealadas en el artculo segundo de esta
resolucin, son responsables de los siguientes procesos informticos:
1. En la actualizacin de datos, deben recibir la informacin enviada por los
prestadores de servicios de salud, verificar su procedencia y el perodo
reportado e integrar los datos recibidos para conformar la base de datos de
prestacin de servicios de salud de su poblacin usuaria.
2. En la validacin de los datos, deben verificar que la estructura de los
archivos corresponda a la establecida; que los datos sean consistentes y
verificar que los campos de datos estn diligenciados correctamente.
3. En la organizacin de la informacin para ser enviada al Ministerio de Salud,
deben generar, a partir de su base de datos de prestacin de los servicios
individuales de salud, los datos organizados que requiere el Sistema Integral de
Informacin del SGSSS. Este proceso de organizacin, debe incluir los datos que
estas generan en forma primaria y que complementan los recibidos de los
prestadores de servicios de salud.
4. En la transferencia de datos al Ministerio de Salud, deben enviar los
Registros Individuales de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS, en medio
magntico, segn el anexo de especificaciones tcnicas, que hace parte
integrante de esta resolucin.
Las entidades administradoras de planes de beneficios deben transferir los
Registros Individuales de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS, dentro de los
treinta (30) das siguientes a su recepcin, validacin y aceptacin. Cuando los

prestadores hayan transferido Registros de Individuales de Prestacin de

Servicios de Salud, RIPS, correspondientes a meses anteriores, las entidades
administradoras de planes de beneficios podrn incluirlas en el reporte del mes,
aclarando que dicha informacin corresponde a otro lapso.
Artculo 11. Procesos informticos del Ministerio de Salud:
1. En la actualizacin de datos, el Ministerio de Salud, en forma directa o
mediante un operador externo, recibir la informacin y actualizar sus bases de
datos, integrando peridicamente la informacin recibida de las entidades
administradoras de planes de beneficios para conformar la base de datos de la
prestacin de servicios de salud, con la informacin de todo el pas.
2. En la validacin de datos, el Ministerio de Salud directamente o por
intermedio de un operador externo, previo a la actualizacin de las bases de
datos, deber verificar la procedencia y perodos informados; solicitar a las
entidades administradoras de planes de beneficios la informacin que no haya
sido enviada; verificar que la estructura de los archivos corresponda a la
establecida y que los campos de datos estn diligenciados correctamente.
3. Las inconsistencias identificadas sern reportadas a las entidades
administradoras de planes de beneficios para su correccin. Los Registros
Individuales de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS, corregidos, debern ser
devueltos por las entidades en la misma estructura durante el mes siguiente.
4. En la retroalimentacin de informacin a los organismos de direccin
territorial, el Ministerio de Salud enviar trimestralmente a cada direccin
departamental de salud, en archivos planos, los datos de los servicios de salud
prestados a la poblacin de su departamento, discriminando la informacin por
municipio (lugar de residencia de las personas) y por entidades administradoras
de planes de beneficios. Las direcciones departamentales debern entregar la
informacin a sus respectivos municipios, con una periodicidad no mayor de
cuatro (4) meses.
5. La informacin de cada municipio contendr los datos de la prestacin
individual de servicios de salud a la poblacin cubierta por el rgimen
contributivo en cada EPS, los prestados dentro del POS-S a la poblacin cubierta
por el rgimen subsidiado, los prestados por fuera del POS-S a la poblacin
beneficiaria del rgimen subsidiado, los correspondientes a la poblacin
vinculada, financiados con recursos de oferta y los originados por eventos
catastrficos.
6. El Ministerio de Salud generar peridicamente la informacin consolidada y
agrupada, a nivel nacional, para uso comn de todos los participantes del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Artculo 12. Vigencia. La presente resolucin rige a partir de la fecha de su
publicacin, surte efectos a partir del 1 de abril del ao 2001, y deroga las

Resoluciones 2546 de 1998, 1958 de 1999 y 1832 de 1999.

Pargrafo. La fecha de entrada en vigencia de la presente resolucin para los
profesionales que presten en forma independiente servicios de salud, es el 1 de
junio del ao 2001, como lo establece la Resolucin nmero 1077 de 2000.
Dada en Bogot, D. C., a 27 de diciembre de 2000.
ESPECIFICACION DE DATOS PARA LA EPICRISIS
El resumen de historia clnica o epicrisis, como soporte de la factura de venta
de servicios de salud definida en la presente resolucin, debe contener los
siguientes datos mnimos, sin perjuicio de los adicionales que los prestadores
de servicios de salud decidan registrar.

Si dentro de la prctica actual de los prestadores, la estructura y formato de

epicrisis ya contiene los datos aqu definidos podrn anexar el formato ya
adoptado, en su totalidad.
Datos mnimos:
De identificacin
- Nombres y apellidos
- Tipo y nmero de identificacin y/o nmero de historia clnica
- Edad
- Sexo
- Servicio de ingreso
- Fecha y hora de ingreso
- Servicio de egreso
- Fecha y hora de egreso
Del ingreso
- Motivo de la solicitud del servicio (percepcin del usuario)
- Estado general al ingreso (especialmente cuando sea una urgencia)
- Enfermedad actual
- Antecedentes
- Revisin por sistemas, relacionada con el motivo que origin el servicio
- Hallazgos del examen fsico
- Diagnstico: incluir los presuntivos, confirmados y relacionados
- Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnsticos y el plan de
manejo teraputico.
De la evolucin
- Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el
manejo (se deben incluir complicaciones, accidentes u otros eventos adversos que
hayan surgido durante la estancia en el servicio de urgencia o de
hospitalizacin).
- Resultados de procedimientos diagnsticos, que justifiquen los cambios en el

manejo o en el diagnstico.
- Justificacin de indicaciones teraputicas cuando stas lo ameriten.
Del egreso
- Diagnsticos presuntivos, principales y relacionados confirmados
- Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad
funcional si la hubiere
- Plan de manejo ambulatorio
Del mdico que elabor la epicrisis
- Nombres y apellidos legibles
- Firma
- Nmero del registro

7. REGISTRO MANUAL Y SISTEMATIZADO HISTORIAS CLNICAS

La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
8. RETENCIN TIEMPOS CONSERVACIN HISTORIAS CLNICAS EN LAS
ENTIDADES DE SALUD.
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
RESOLUCION NMERO 1715 DE 2005
(Junio 13)
Por la cual se modifica la Resolucin 1995 del 8 de julio de 1999.
EL MINISTRO DE LA PROTECCIN SOCIAL
En ejercicio de las facultades legales y en especial las conferidas por los artculos
1, 3,
4 y los numerales 1 y 3 del artculo 7 del Decreto 1292 de 1994,
CONSIDERANDO
Que conforme al artculo 8 de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud (hoy
Ministerio
de la Proteccin Social) le corresponde formular las polticas y dictar todas las
normas
cientfico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que
integran el
Sistema General de Seguridad Social en Salud;
Que la Ley 100 de 1993, en su artculo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de la

Proteccin Social para dictar las normas cientficas que regulan la calidad de los
servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras
de
Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad
Social
en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud;
Que la Historia Clnica es un documento de vital importancia para la adecuada
prestacin
de los servicios de atencin en salud y para el desarrollo cientfico;
Que el Legislador mediante la Ley 791 de 2002, redujo los trminos de
prescripcin
veintenarios previstos en las normas comunes y que, como consecuencia, resulta
necesario ajustar los trminos de retencin y conservacin de las historias
clnicas,
establecido en el artculo 15 de la Resolucin 1995 de 1999;
Que igualmente, es necesario ajustar el procedimiento previsto en el pargrafo 3
del
artculo 13 de la Resolucin 1995 de 1999, aplicable a la destruccin de las
historias
clnicas por parte de los Liquidadores de las instituciones pertenecientes al
Sistema
General de Seguridad Social en Salud, que estn sometidas a proceso de
disolucin y
liquidacin por orden de la autoridad competente, con el fin de trmites
administrativos
innecesarios y costosos, que en virtud de circunstancias de hecho y de derecho en
la
actualidad conservan historias clnicas,
RESUELVE:
Artculo 1. Modificar el pargrafo tercero del artculo 13 de la Resolucin 1995 de
1999,
el cual quedar as:
"Pargrafo 3. En caso de liquidacin de una entidad perteneciente al Sistema
General de
Seguridad Social en Salud, responsable de la custodia y conservacin de las
historias
clnicas, esta entidad deber entregar al usuario o a su representante legal la
correspondiente historia clnica, para lo cual publicar como mnimo dos (2) avisos
en un
diario de amplia circulacin nacional con un intervalo de ocho (8) das, en el cual

se indicar el plazo y las condiciones para que los usuarios retiren sus historias
clnicas, plazo que podr extenderse hasta por dos (2) meses, contado, a partir de
la publicacin del ltimo aviso.
Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el
liquidador de la empresa levantar un acta con los datos de quienes no recogieron
dichos documentos, y proceder a destruir las historias clnicas no reclamadas en
las cuales la ltima atencin o tratamiento se hubiere practicado en un trmino
igual o superior a los diez (10) aos anteriores, contados en la fecha en la que se
cumpla el plazo previsto en el inciso anterior.
Para adelantar la destruccin se levantar un acta, que ser firmada por el
responsable del archivo de las historias clnicas y el Revisor Fiscal o Contralor del
proceso, segn el caso, en la cual se identificarn los documentos que sern
destruidos, sealando expresamente que la fecha de la ltima atencin se ajusta a
lo establecido en el inciso anterior, documento que ser remitido a la Direccin
Seccional, Distrital o Local de Salud competente y a la Superintendencia Nacional
de Salud, entidades que la conservarn, con el fin de informar al usuario o a la
autoridad que lo solicite, el destino de la historia clnica.
Las historias clnicas no reclamadas, cuya ltima atencin se hubiere practicado
en un plazo inferior a los diez (10) aos sealados en el inciso segundo de este
pargrafo, sern remitidas a la ltima Entidad Promotora de Salud en la cual se
encuentre afiliado el usuario".
Artculo 2. Modificar el artculo 15 de la Resolucin 1995 de 1999, el cual quedar de la
siguiente manera:
"Artculo 15. Retencin y tiempo de conservacin. La historia clnica debe conservarse
por un periodo mnimo de diez (10) aos, contados a partir de la fecha de la ltima
atencin. Mnimo tres (3) aos en e l archivo de gestin del prestador de servicios de
salud, y mnimo siete (7) aos en el archivo central.
Una vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse".
Artculo 3. La presente resolucin rige a partir de la fecha de su publicacin y deroga
expresamente las normas sealadas.

RESOLUCION 0058 DE 2007

(enero 15)
por la cual se deroga la Resolucin 001715 de 2005.
EL MINISTRO DE LA PROTECCIN SOCIAL,
en ejercicio de sus facultades legales, en especial las conferidas por los
artculos 2 y 6 del Decreto-ley 205 de 2003, y
CONSIDERANDO:
Que el Ministerio de la Proteccin Social, mediante la Resolucin nmero 001715
de 2005, modific parcialmente la Resolucin 1995 de 1999 por la cual se
establecieron normas para el manejo de la Historia Clnica;
Que de acuerdo con la solicitud efectuada por la Direccin General del Archivo
General de la Nacin y los parmetros fijados por este Ministerio y dicha entidad,
en lo concerniente a los aspectos archivsticos contemplados en la Ley 594 de
2000 y especficamente los referidos al dilig enciamiento, administracin,
conservacin, custodia y confidencialidad de las historias clnicas, se hace
necesario derogar la Resolucin 1715 de 2005;
Que en mrito de lo expuesto, este Despacho
RESUELVE:
Artculo 1. Derogar la Resolucin nmero 001715 de 2005 proferida por el
Ministerio de la Proteccin Social.
Artculo 2. La presente resolucin rige a partir de la fecha de su publicacin.
Publquese y cmplase.
Dada en Bogot, D. C., a 15 de enero de 2007.