SINDROME DE OVARIO POLOQUSTICO

(Resumen)
El sndrome de ovario Poliqustico es una endocrinopata comn y de
etiologa desconocida, que afecta hasta el 20 % de las mujeres en el
mundo, y cuyas manifestaciones clnicas incluyen irregularidades
menstruales, signos de hiperandrogenismo y obesidad. Se ha
encontrado asociacin con resistencia a la insulina, con incremento del
riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y eventos cardiovasculares. As
mismo, se describe riesgo de preeclampsia, hiperplasia endometrial,
cncer endometrial e infertilidad. Este sndrome es un desorden
heterogneo, con evidencia gentica basada en estudios de familias con
herencia autosmica dominante y se ha identificado un alto nmero de
genes candidatos, tres de los ms estudiados han sido el gen del
receptor de insulina, la regin codificadora de globulina fijadora de
hormonas sexuales y el gen relacionado con el receptor de andrgenos .

ANTECEDENTES HISTRICOS:
1921: Achard y Thiers publican un caso de La mujer barbuda con Diabetes.
1935: Stein y Michael Leventhal, quienes hicieron conocer la asociacin de
poliquistosis ovrica y amenorrea, hiperandrogenismo y obesidad; en el estudio
patolgico, se observaron ovarios con mltiples quistes en su periferia, corteza
engrosada y albugnea blanca nacarada.
1947: Kierland: Acantosis nigricans en mujeres con hiperandrogenismo y diabetes
1949: Meigs, emple el acrnimo de sndrome de Stein Leventhal para
designar a la entidad de poliquistosis ovrica asociada a la triada de amenorrea,
hiperandrogenismo y obesidad.
1968: Acantosis Nigricans e Diabetes Mellitus Insulinoresistentes en hermanas y
gemelas con rasgos acromegaloides.
1976: Kahn: Insulinoresistencia severa en 3 mujeres adolescentes no obesas.
1980: Burghen asoci la Insulinoresistencia con el SOP
1987: Dunnaif : Insulinoresistencia y SOP en mujeres no obesas y obesas

Es la famosa la mujer
barbuda -cuadro del
espaol
Jos
de
Ribera- que muestra
un caso severo de
virilizacin
e
hirsutismo,
correspondiente
a
Magdalena
Ventura
de los Abruzos

INTRODUCCIN
El Sndrome Ovario Poliqustico (SOPQ) es el trastorno endocrinolgico frecuente
en mujeres en edad reproductiva y menos frecuente en nias y senectud, que se
caracteriza por varias alteraciones endocrinas y mltiples quistes ovricos. Los
quistes son en realidad mltiples folculos inmaduros que se desarrollan en los
ovarios y que son visibles en la ecografa.
Su etologa es desconocida, se cree que sera multifactorial, como ser el
incremento de los andrgenos ovricos, o ser secundaria a una disfuncin
hipotlamo-hipofisaria, hiperandrogenismo adrenal, e incluso a hiperinsulinismo,
entre otras. El conocimiento de la insulinorresistencia, independiente de la
obesidad ha implicado en su fisiopatologa.
Gradualmente el nombre vari a sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ), ya
que en la mayora d los casos no se encontraba el tipo morfolgico de ovario
descrito por Stein y Leventhal y se consider como patologa fundamental el
hallazgo de mltiples pequeos quistes en los ovarios, asociados a oligomenorrea
o amenorrea, obesidad, acn, hirsutismo e infertilidad.
Con el paso del tiempo, se ha llegado a reconocer que las mujeres con ciclos
menstruales regulares, hiperandrogenismo y/u ovarios poliqusticos (OPQ) pueden
tener el sndrome. Tambin en aquellas mujeres que tienen OPQ sin evidencia
clnica de exceso de andrgenos y con o sin evidencia de disfuncin ovrica.
La ecografa muestra muchas mujeres con ovarios poli qusticos sin que
necesariamente tenga alteraciones menstruales y menos las caractersticas de
SOPQ. Es decir, el SOQ es DIFERENTE al SOPQ.
Por ello, el SOPQ se mantiene como un sndrome y no tiene un criterio diagnstico
nico tal como hiperandrogenismo u OPQ - que sea suficiente para hacer el
diagnstico clnico. Tambin, el SOPQ queda como diagnstico de exclusin, pues
se debe descartar trastornos que simulan el fenotipo del SOPQ.
Alrededor del mundo al menos el 20% de las mujeres en edad reproductiva tienen
ovarios poliqusticos, una condicin en la cual los ovarios se agrandan y
desarrollan mltiples y pequeos quistes. Cerca de las tres cuartas partes de
estas mujeres tienen SOPQ, el que se caracteriza por uno o ms sntomas que
incluyen anomalas menstruales, hirsutismo, obesidad e infertilidad. El sndrome
clnico de hiperandrogenismo con oligomenorrea o amenorrea se halla en el 1% al
4% de estas mujeres. Corresponde aproximadamente a un 75% de los casos de
infertilidad anovulatoria

Las autoras.
DEFINICIN DE SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOPQ)
El sndrome de ovarios Poliqustico (SOPQ), tambin es llamado sndrome de
disfuncin ovrica, poliquistosis ovrica, sndrome de Stein Leventhal.
La definicin utilizada hasta hace poco por el Instituto nacional de salud del nio y
desarrollo humano de EE.UU. se basa en 3 criterios:
1. Evidencia de hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico
2. Anovulacin crnica.
3. Exclusin de otras causas: dficit parcial de 21 hidroxilasa, tumores
secretores de andrgenos, prolactinoma, sndrome de Cushing.
La Sociedad Europea De Reproduccin Humana Y Embriologa Y La Sociedad
Americana De Medicina Reproductiva; concluyeron que el SOPQ es un sndrome
de disfuncin ovrica. Aunque las caractersticas cardinales son el
hiperandrogenismo y la morfologa del ovario Poliqustico, no existe un criterio
nico suficiente para hacer el diagnstico clnico. Manifestaron los criterios de
Rtterdam para el diagnstico del SOPQ.
Criterios de Rtterdam para el diagnstico del SOPQ:

Se puede hacer el diagnostico a una mujer con dos de las siguientes tres
manifestaciones:
1. Oligoovulacin o anovulacin.
2. Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo.
3. Ovarios poliqusticos.

Otras manifestaciones clnicas:

- Irregularidades menstruales
- Signos de exceso de andrgenos (testosterona libre o ndice de
testosterona libre elevados)
- Obesidad
- Resistencia a la insulina (ocurre hasta en 50% de pacientes con SOPQ)

FISIOPATOLOGA:
La etiologa es desconocida, existiendo diversas hiptesis y teoras que han sido
planteadas acerca de la fisiopatologa del SOPQ:
Teora mecnica; propuesta por Stein y Leventhal, quienes afirmaban que la
causa de la enfermedad era la tnica ovrica engrosada, que no permita a los
folculos alcanzar la superficie.
Hiptesis clsica: como la de exceso de estrona (derivado de la aromatizacin
perifrica de androstenediona) o la que propugna una alteracin primaria en la
secrecin de gonadotropina (elevacin en la concentracin de LH junto con un
descenso de FSH durante la fase folicular) no explican todos los cambios
fisiopatolgicos del SOPQ.
Otras hiptesis:

Adrenarquia exagerada
Resistencia a la insulina/hiperinsulinemia
Trastorno funcional del eje hormona de crecimiento /IGF -1
Disfuncin adrenarquica
Factores genticos

En la actualidad, se apunta a un trastorno primario en la sntesis de andrgenos

como causa de anovulacin crnica.

Mutaciones de genes especficos que afectan l sntesis de andrgeno

Secrecin de insulina y actividad insulnica explican la mayora de los
sntomas endocrinos y metablicos.
Serian los factores ambientales (durante la vida prenatal o posnatal) que
convierten al SOPQ oculto en un sndrome clnico manifiesto.

Los estudios ms recientes describen la fisiopatologa del SOPQ como alteracin

en mujeres de la regulacin andrognica asociada a anovulacin (5 a 10%).
Existen algunos hechos observacionales que apoyan la etiologa del SOPQ
como:
Gentica:
Estudios de familias indican una susceptibilidad gentica del SOPQ e
hiperandrogenemia en un 50% de hermanas.
La mayor secrecin de andrgenos y resistencia a la insulina persisten en clulas
cultivadas de la teca y en fibroblastos de la piel, respectivamente, de mujeres con

SOPQ; esto sugiere defectos intrnsecos, posiblemente genticos. La resistencia a

la insulina y el colesterol LDL elevado tambin se encuentra en hermanas de
mujeres con SOPQ. Los hermanos de mujeres con SOPQ tienen resistencia a la
insulina y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) elevados.
En estudios de familias, varios genes se encuentran involucrados en la patogenia
del SOPQ, especial mente genes en la regin del receptor de insulina.
En general, se considera este trastorno como una herencia autosmica
dominante, aunque ms parece una secuencia compleja con base oligogenica.
Hipotlamo - hipfisis
Tanto los niveles absolutos de LH circulante como su relacin a FSH estn
significativamente elevados en las mujeres con SOPQ, lo que se debe a una
mayor amplitud y frecuencia de los pulsos de LH. La LH elevada, por encima del
percentil 95 del normal, puede ser observada en aproximadamente 60% de las
mujeres con SPOQ, mientras que la relacin LH/FSH puede estar elevada hasta
en 95% de las mujeres que no ovulan, por 10 que no puede ser usada como
criterio diagnostico.
Las acciones potenciales negativas de LH sobre la reproduccin humana son
motivo de gran controversia.
Algunos investigadores han sugerido que los valores altos de LH pudieran tener
efectos en detrimento de la maduracin y fertilizacin del ovocito resultando en
menos embarazos y ms abortos.
Sin embargo, otros estudios no han mostrado acciones negativas de la LH sobre
la calidad del ovocito y del embrin o sobre a fertilizacin, la implantacin y las
tasas de embarazo.
Los niveles de LH no afectan la ovulacin ni la consecucin de embarazo cuando
se usa citrato de clomifeno o gonadotropinas exgenas. Por ello, el panel de
Rotterdam determino que no se considerara necesario medir la LH para
diagnosticar el SOPQ, sino estimarlo como parmetro secundario, especialmente
en mujeres delgadas con amenorrea.
Prolactina
Entre 5 y 30% de las mujeres con SOPQ presentan hiperprolactinemia. EI principal
inhibidor de la secrecin de prolactina es la dopamina.
Varios investigadores han sugerido que es posible que exista un control
dopaminergico sobre la secrecin de gonadotropinas, de modo que una
disminucin en este control podra explicar un aumento en la liberacin de
prolactina y LH, tal y como se observa en muchas pacientes con SOPQ. La

prolactina estimula la produccin de DHEAS por parte de la glndula suprarrenal y

frecuentemente se acompaa de descenso en la concentracin de SHBG, con
aumento en la fraccin de testosterona libre.
En algunas series, la administracin de agonistas dopaminergicos ha sido eficaz
en el tratamiento del SOPQ.
Se ha descrito casos de mujeres con prolactinomas que presentaban SOPQ
asociado.
Tambin se requerir estudiar PRL en la evaluacin de pacientes con
hiperandrogenismo, a pesar que muchas pacientes hiperandrogenicas pueden
tener niveles de PRL en lmites normales altos o ligeramente por encima de lo
normal. As, se ha descrito que algunas mujeres con hiperprolactinemia han sido
tratadas como tal, sin haberse percatado que la enfermedad de fondo era un
SOPQ.
Hormona de crecimiento (GH)
Diversos estudios han objetivado disminucin en la concentracin de hormona de
crecimiento en las pacientes con SOPQ.
Sin embargo, parece una alteracin que acompaa fundamentalmente a la
obesidad, cuya prevalencia es alta entre las mujeres con SOPQ.
Neurotransmisores
Con respecto a la dopamina, la presencia de alteraciones en la respuesta de LH a
la administracin de sus agonistas y antagonistas orienta a una posible
disminucin en el tono dopaminergico como causa de la elevacin de LH.
Posteriormente, otros estudios no objetivaron cambios en la concentracin de
gonadotropinas tras la administracin de bromocriptina. La disminucin en el tono
dopaminergico podra explicar, adems, la hiperprolactinemia en 5 a 30% de las
pacientes segn las series.
La ausencia de elevacin de LH tras la administracin de naloxona en mujeres con
SOPQ sugiri el rol de una disminucin en el tono opioide en el aumento de la LH.
Sin embargo, la aparente reduccin del tono opioide hipotalmico en el SOPQ se
debera a una alteracin en el ambiente estrgenos/progesterona y no a una
alteracin intrnseca del hipotlamo.
Estrgenos y andrgenos
Segn la hiptesis de la estrona, la elevacin de estrgenos, originada par una
mayor aromatizacin perifrica de androstenediona a estrona, estimulara la
secrecin de LH. Sin embargo, estudios posteriores con la administracin de
testolactona (inhibidor de la aromatasa) no demostraron una reduccin en la
pulsatilidad de LH o modificar las respuestas de esta hormona ala GnRH. La

infusin intravenosa de estrona a pacientes con SOPQ y controles no fue seguida

de elevacin en la concentracin de LH, lo que devalu el posible papel de este
estrgeno dbil sobre la fisiopatologa del desequilibrio de LH/FSH.
Ausencia de retroalimentacin negativa de estradiol y progesterona
EI principal inhibidor de la frecuencia de la pulsabilidad de GnRH durante los ciclos
ovulatorios es el incremento de estradiol y progesterona, que tiene lugar durante la
fase ltea.
Las alteraciones en este fenmeno pueden promover la elevacin en la
concentracin de LH y produccin de de andrgenos por parte de la teca. Las
clulas de la granulosa obtenidas de pacientes con SOPQ demuestran una
capacidad anormal para sintetizar progesterona in vivo e in vitro. Esto puede
explicar la anovulacin y los abortos que ocurren en estas pacientes.
Inhibina B
La relacin Inhibina B/FSH en la fase folicular media sugiere que la Inhibina B
producida por el folculo preovulatorio regula la secrecin de FSH. En el SOPQ, la
Inhibina B D5 es mayor que en los controles normales. En la disfuncin ovulatoria
par SOPQ, no existe la pulsatilidad normal de la Inhibina B cada 60 a 70 minutos.
Esta alteracin del patrn pulstil ms los niveles basales altos de inhibina B
serian consecuencia de los mltiples pequeos folculos detenidos en su
desarrollo.
Se ha observado que con la diatermia ovrica laparoscpica se recupera la
pulsatilidad normal de la Inhibina B y se reinician los ciclos ovulatorios.
Esteroidognesis ovrica suprarrenal
La alteracin central del sndrome est constituida por una excesiva secrecin de
andrgenos de origen ovrico y, en un nmero significativo de pacientes, tambin
de procedencia suprarrenal.
La causa ms probable de este aumento en la secrecin andrognica por ambas
glndulas parece ser una alteracin en la regulacin de las actividades 17
hidroxilasa y 17, 20 liasa del citocromo P450c 17, paso limitante en la tasa de
sntesis estrognica.
Algunos estudios sugieren que este aumento de actividad no es un defecto
gentico heredado sino inducido por la hiperinsulinemia.
Hiperandrogenismo:
La determinacin de fenotipo del SOPQ significa determinacin de la presencia de
hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico y se excluye trastornos relacionados.

Con relacin al hirsutismo, su determinacin es relativamente subjetiva, pues

pocos mdicos usan mtodos de puntuacin estandarizados y se trata el
hirsutismo sin hacer una evaluacin endocrinolgica. El hirsutismo puede ser
menos prevalente en mujeres hiperandrogenicas de origen asitico o en la
adolescencia.
Se considera que la testosterona libre o el ndice de testosterona libre son los
mtodos ms sensibles para determinar hiperandrogenemia.
La sola presencia de acn tambin fue considerado como marcador potencial de
hiperandrogenismo, pero los estudios son conflictivos con relacin a la exacta
prevalencia de exceso de andrgenos en estas pacientes. La presencia aislada de
alopecia andrognica como indicador de hiperandrogenismo ha sido menos
estudiada.
Acerca del hiperandrogenismo, el Consenso de Rtterdam ha sealado que an
falta informacin sobre estudios en poblaciones grandes; la determinacin de
hirsutismo es generalmente subjetiva, pocos mdicos emplean mtodos de
puntuacin del androginismo en algunas poblaciones el hiperandrogenismo es
menos prevalente.
Insulina insulinorresistencia.
Se ha demostrado que existe importante insulinorresistencia como fenmeno
independiente de la obesidad y, por lo tanto, tambin presente en las mujeres
delgadas con SOPQ. Esta insulinorresistencia parece originarse por una
disminucin en la autofosforilacion del receptor insulnico o bien por alteraciones
en la sealizacin de la cascada pos receptor.
No hay certeza si la resistencia a la insulina resulta de un defecto gentico
especfico pos receptor, tal como un defecto en la fosforilacin de serina, o si es
comparable a lo que se observa en la diabetes tipo 2.
La resistencia a la insulina se define como una menor utilizacin de glucosa
mediada por insulina. Cuando se realiza estudios dinmicos de accin de la
insulina, la resistencia a la insulina se encuentra en 10% a 25% de la poblacin.
Es todava ms frecuente en mujeres con SOPQ, hasta 50%, tanto en mujeres
obesas como no obesas.
La insulina tiene un papel importante en la fisiopatologa del sndrome de ovario
Poliqustico, por sus acciones a nivel central, sobre hgado y ovario. A nivel central,
aumenta la amplitud de pulsatilidad de la hormona luteinizante, promoviendo de
este modo la sntesis andrognica ovrica. Sin embargo, estudios recientes
sealan que la secrecin inapropiada de gonadotropinas no parece ser
consecuencia de la hiperinsulinemia.

La fisiopatologa de la resistencia a la insulina en mujeres con SOPQ aun no ha

sido determinada. No parece haber decremento del numero de receptores de
insulina o de su afinidad en pacientes con este sndrome.
En la actualidad, no existe una prueba clnica validada para detectar resistencia a
la insulina en la poblacin general. Las pruebas invasivas y dinmicas de
pinzamiento euglicemico y la prueba de tolerancia a la glucosa son procedimientos
de investigacin. Sin embargo, hay imperfecciones que limitan su uso amplio,
debido a modificaciones en la funcin de la clula beta cuando se desarrolla la
diabetes, fluctuaciones fisiolgicas normales de los niveles de insulina y la falta de
un ensayo estndar y universal de insulina.
Las reuniones de consenso han recomendado no investigar resistencia a la
insulina en la poblacin general y en poblaciones con riesgo, debido a que estas
pruebas pueden no predecir situaciones clnicas. En su lugar, se ha desarrollado
los criterios para definir un sndrome metablico que incluye al sndrome de
resistencia a la insulina, obesidad centrpeta, hipertensin, hiperglucemia en
ayunas y dislipidemia.
Leptina.
Aunque la leptina fue descubierta por su relacin con la obesidad y ha sido
conceptuada como una seal molecular para la regulacin del balance energtico,
varios estudios sugieren que la leptina puede participar en la regulacin del eje
hipotlamo - hipfisis-gonadal.
La leptina acta sobre receptores en el hipotlamo, donde contrarresta los efectos
del neuropptido Y (potente estimulante del apetito segregado por las clulas del
intestino y del hipotlamo) y de la anandamida (otro potente estimulante del
apetito) y promueve la sntesis de MSH alfa (supresor del apetito). Esta inhibicin
es a largo plazo, mientras que la inhibicin rpida a comer lo hacen la
colecistoquinina (CCK) y una supresin ms lenta del hambre entre comidas es
mediada por PPY.
La ausencia de una hormona funcional o de su receptor lleva a una ingesta de
alimentos fuera de control, que resulta en obesidad. La leptina tambin acta
sobre las neuronas del hipotlamo responsables de estimular la secrecin de
GnRH. Las mujeres que son muy delgadas por ingesta alimenticia pobre o
ejercicio fsico intenso pueden cesar de menstrual' debido a falta de clulas grasa
secretoras de leptina.
Las mujeres con SOPQ presentan obesidad, insulinorresistencia y alteraciones
menstruales, signos y sntomas que recuerdan a los observados en ratones ob/ob
con dficit de leptina.
Algunos estudios han demostrado concentraciones elevadas de leptina srica,
mientras que otros no confirman este hallazgo cuando las cifras se ajustan por el
ndice de masa corporal.

Existen evidencias del posible papel estimulador de la leptina en la liberacin de

GnRH, LH y FSH. La presencia de obesidad atena la hipersecrecin de LH y su
respuesta a GnRH y algn estudio ha postulado una posible relacin de la
resistencia a la leptina con estas alteraciones. Otros estudios indican que la leptina
reduce la produccin basal de estrgenos y progesterona y aquella estimulada por
FSH.
Obesidad
La incidencia de obesidad en mujeres con SOPQ vara de acuerdo al pas y al
grupo tnico. En EE UU, cerca de 50% de las mujeres con SOPQ tiene sobrepeso
u obesidad, la que difiere un poco de la prevalencia de la comunidad general. En
otros pases, el SOPQ parece asociarse con la obesidad, pero menos que en EE
UU. La obesidad tiende a ser central (abdominal) en su distribucin, y aun las
mujeres delgadas con SOPQ pueden tener una distribucin grasa que favorece la
grasa del epipln y de las vsceras. En las mujeres obesas con SOPQ, la
progresin de la funcin normal de glucosa a tolerancia a la glucosa alterada o
diabetes es ms rpida que en las mujeres sin SOPQ.
Las mujeres con SOPQ tienen menos secrecin postprandial de colecistoquinina y
regulacin alterada del apetito asociada a los niveles aumentados de testosterona,
todo lo que puede tener importancia en el mayor deseo de comer y el sobrepeso.
Dislipidemia
Es comn encontrar en mujeres con SOPQ hipertrigliceridemia, aumento de
colesterol LDL y disminucin de colesterol HDL, particularmente si son obesas.
Tambin puede encontrarse elevado el inhibidor del activador de plasmingeno,
sugiriendo un proceso crnico inflamatorio subyacente.
Las mujeres con SOPQ y el sndrome metablico difieren de sus contrapartes sin
sndrome metablico en que tienen mayor hiperandrogenemia, menos globulina
transportadora de hormonas sexuales y mayor prevalencia de acantosis nigricans,
lo que refleja la resistencia severa a la insulina.
CLINICA
Se podra decir que las caractersticas del SOPQ se pueden manifestar a
cualquier edad, desde la niez (pubertad prematura), adolescencia (hirsutismo,
anormalidades de la menstruacin), adultez temprana y etapa reproductiva
(infertilidad, intolerancia a la glucosa), hasta la edad mayor (diabetes mellitus y
enfermedad cardiovascular). El trastorno pudiera tener su origen en la vida fetal,
asociado a restriccin del crecimiento intrauterino o parto pos trmino. Se ha
encontrado que estos nios tienen predisposicin a hiperinsulinismo, pubarquia
prematura y signos de SOPQ temprano en la vida reproductiva.

MANIFESTACIONES DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO A DIFERENTES EDADES

En el tero
Alrededor de la pubertad
Adolescencia y adultez Edad mayor
- Sndrome de
- Adrenarquia exagerad.
- SOPQ
- Sndrome metablico
- andrgenos adrenales
- Anovulacin
- Hipertensin
bebe pequeo.
Hiperandrogenismo
- Dislipidemia
insulina
- RCIU
- SPQ
- inhibidor y activador
- Hiperandrogenismo
Obesidad
(50%)
ovrico
plasmingeno
origin
Alteracin de la
Pubertad precoz
Trastorno de la
Efectos metablicos
a
salud a largo
reproduccin
plazo

Se Ie ha considerado el trastorno endocrino ms comn en mujeres en edad

reproductiva, pues ocurre en 4% a 7% de mujeres en edad reproductiva -de 5% a
10% si se usa los criterios diagnsticos de los institutos Nacionales de Salud de
los EE UUI y algunos autores encuentran su prevalencia hasta en 30 a 40% de
mujeres con oligomenorrea/amenorrea.
Habitualmente, estas pacientes consultan por el problema esttico, pero las
evidencias muestran un riesgo aumentado de desarrollar diabetes mellitus y/o
enfermedad coronaria lo que debemos tener en consideracin para saber orientar
a la paciente sobre su cuidado futuro. La obesidad est presente en un 50 a 60%
posiblemente menos incidencia en mujeres fuera de los EE UU, ejerciendo
probablemente un efecto sinrgico sobre las manifestaciones del SOPQ.
Unidad pilosebcea (UPS)
EI aumento en la produccin andrognica y/o de una mayor sensibilidad
andrognica en la unidad pilosebcea puede originar hirsutismo, acn, seborrea y
alopecia. Los andrgenos ms activos a este nivel son la testosterona y su
metabolito dehidrotestosterona.
Es frecuente que la expresin clnica del efecto ANDROGNICO sobre la UPS sea
variable, dependiendo de la localizacin aspecto relacionado con la sensibilidad
andrognica tisular. En algunas UPS, como las localizadas en algunas reas del
cuero cabelludo, la estimulacin andrognica provoca una involucin del vello,
que se traduce en alopecia. En otras zonas, denomina das andrgenodependientes (cara, brazos, trax. produce desarrollo del vello terminal, mientras
que en otras regiones tiene lugar la hipertrofia de la glndula sebcea, que
constituye la base para la aparicin de acn. La principal manifestacin
hiperandrognica es el hirsutismo, debe ser valorado segn escalas como la de
Ferriman-Gallwey, el hirsutismo se evala desde 0 (ausencia) hasta 4 (abundante
vello terminal) en las diferentes reas androgenodependientes (labio superior,
submentoniano, trax anterior, abdomen, msculos y brazos), obteniendo una
puntuacin final que definir la existencia de hirsutismo por encima de un valor
segn la escala utilizada. EI Consenso de Rtterdam concluye que la presencia de
acn o alopecia andrognica son pobre marcadores de hiperandrogenismo, salvo
en la oligoanovulacion.
Acantosis nigricans

Es frecuente la presencia de acantosis nigricans, lesiones de hiperqueratosis y

papilomatosis con frecuencia hiperpigmentadas, clasicamente asociada a
situaciones de insulinorresistencia. Podemos localizar estas lesiones en la regin
cervical posterior, axilas, en 10s pliegues submamarios y otras reas
intertriginosas, as como en zonas de roce como codos y nudillos.

Alteraciones Menstruales e infertilidad

Las pacientes con SOPQ presentan con frecuencia sangrado uterino irregular e
impredecible. Tanto la oligomenorrea, que se la define como la presencia de
intervalos entre ciclos mayores de 35 das y menor de 3 meses, como la
amenorrea que implica ausencia de ciclos durante al menos 6 mese seguidos son
frecuentes en el SOPQ. Tambin se describe ciclos con intervalos menores de 21
das.
La produccin estrognica en el SOPQ es constante y no es contrapuesta por la
progesterona, debido a la ausencia de ovulacin. As que, la presencia de
metrorragia o polimenorrea debe hacer sospechar la presencia de hipertrofia o
hiperplasia endometrial. Probablemente, la anovulacin constituye el defecto
primario responsable de la infertilidad en las pacientes con este sndrome. La tasa
de embarazo es menos exitosa cuando de induce la ovulacin, y existe una mayor
prevalencia de aborto espontaneo.
Alteraciones cardiovasculares y metablicas
En las ltimas dos dcadas, un nmero creciente de estudios ha demostrado la
asociacin de SOPQ con la obesidad, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
hiperuricemia, resistencia insulnica, diabetes mellitus, dislipidemias, hipertensin
arterial, alteraciones en la fibrinlisis y otros factores de riesgo vascular.
Las caractersticas metablicas de SOPQ son un riesgo para la enfermedad
cardiovascular. Se ha comunicado mayor presencia de SOPQ en mujeres jvenes
con estrechamiento de los vasos coronarios en angiografa. Las mujeres con
SOPQ tambin tienen mayor evidencia sonogrfica de obstruccin prematura de
otros grandes vasos. Sin embargo, un estudio de historias clnicas y certificados
de muerte en el Reino Unido de mujeres con diagnostico histolgico de SOPQ no

mostro evidencia de mas infartos de miocardio u otros tipos de enfermedad

cardiaca.
Como consecuencia, el enfoque en el manejo de estas pacientes ha cambiado. No
se trata nicamente del problema esttico al que se enfrenta una mujer con
hirsutismo y acn ni de regularizar los ciclos menstruales. Estas pacientes deben
ser seguidas a largo plazo, prestando especial atencin al desarrollo de diabetes o
de enfermedad coronaria. La obesidad probablemente ejerce un efecto sinrgico
en las manifestaciones del SOPQ.
Por otro lado, se describe en mujeres de 40 a 42 aos dos formas de SOPQ, las
que aparentemente tuvieron diferente origen de acuerdo a su vida intrauterina. Las
mujeres obesas e hirsutas que presentan aumento en la secrecin de andrgenos
ovricos, se las asocia con peso alto al nacer y obesidad materna. Mientras que
las mujeres delgadas, que tienen alteracin del control hipotalmico para liberar
LH, pero testosterona normal, resultaron de embarazas prolongados.
EI impacto de la insulinorresistencia es notable, incluso en las pacientes no
diabticas. Por ejemplo, la insulinorresistencia aumenta la secrecin heptica de
VLDL, lo que origina mayor transferencia del ster de colesterol desde HDL a
VLDL y una consiguiente reduccin en la concentracin de HDL. La propia
resistencia a la insulina favorece la actividad simptica y con ello la hipertensin, a
travs del aumento del gasto cardiaco, la vasoconstriccin y la mayor reabsorcin
de sodio.
La hiperinsulinemia compensadora ha demostrado estimular la sntesis de PaI-1,
en algunos estudios, situacin que inhibe la fibrinlisis en respuesta a la oclusin
venosa. La persistencia de microtrombos en los vasos puede acelerar la aparicin
de enfermedad macrovascular a travs de la liberacin de mitgenos. La
resistencia a la insulina tambin puede afectar la funcin plaquetaria, de modo que
alteraciones en la sealizacin insulnica pueden resultar paradjicamente en
activacin plaquetaria, a pesar de la presencia de altas concentraciones
de insulina en sangre. Si consideramos que las plaquetas pueden ser
consideradas generadores de trombina, las alteraciones plaquetaria potenciarn la
cascada de la coagulacin.
En pacientes con diabetes se observa elevacin de fibringeno, factor von
Willebrand y factor VII de coagulacin, asociados con aumento de riesgo de
enfermedad macrovascular.
Los mecanismos potenciales de dislipidemia en la paciente con SOPQ incluyen la
presencia de hiperinsulinemia e hiperandrogenismo. EI patrn lipdico mas
frecuente entre las mujeres con SOPQ consiste en descenso en la concentracin
de colesterol HDL, elevacin de triglicridos y colesterol VLDL y, a veces, aumento
en la concentracin de apolipoprotena B y colesterol LDL.

La accin de los estrgenos y los andrgenos sobre la funcin vascular tambin

est siendo objeto de investigacin. Los estrgenos, como antioxidantes, influyen
en las respuestas inflamatorias y afectan la cascada de la coagulacin.
Disminuyen la acumulacin de colesterol LDL sobre la pared vascular, aumentan
los niveles de HDL, descienden los de LDL y endotelina. Adems, tienen efecto
vasodilatador y antagonista del calcio y aumentan los niveles de prostaciclina. Los
niveles circulantes de estradiol en las mujeres con SOPQ son menores que los
que alcanzan las mujeres que ovulan con normalidad.
Por tanto, las mujeres con SOPQ son hipoestrogenicas y esto probablemente
aumenta su riesgo vascular. En cuanto a los andrgenos y su efecto directo sobre
la pared vascular, parece que podran aumentar la adhesin monocitaria en las
clulas endoteliales, un efecto proaterognico mediado, al menos en parte, por un
aumento en la expresin de la molcula de adhesin VCAM-I en la superficie
endotelial. La hiperandrogenemia a largo plaza desciende la capacidad de unin
de la SHBG, aumentando la biodisponibilidad de la testosterona.
Recientemente, se ha descrito un riesgo aumentado de sndrome de apnea
obstructiva del sueo (SAOS) en mujeres obesas con SOPQ, al compararlas con
controles tambin obesos pero con ciclos ovulatorios. Hoy en da est demostrado
que la presencia de SAOS se asocia con mayor riesgo de hipertensin, infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular. Su mayor frecuencia entre las pacientes
con SOPQ probablemente se debe al exceso crnico de andrgenos que a su vez
ocasiona una distribucin central de la grasa, que se traduce en un aumento del
ndice cintura-cadera. Tambin se ha objetivado alteraciones ecocardiogrficas
(tendencia a disfuncin diastlica no restrictiva) en mujeres con SOPQ
La disfuncin diastlica es considerada como un signa precoz de enfermedad
coronaria, por tanto, esta alteracin contribuira a aumentar el riesgo
cardiovascular.

SECUELAS Y RIESGOS A LARGO PLAZA

Las secuelas a largo plazo observadas son:
Diabetes mellitus
Las evidencias indican que 20 a 40% de las mujeres obesas con SOPQ presentan
antes de los 50 anos intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus (DM) tipo 2.
Pero, tambin las mujeres con DM tipo I tienen alta prevalencia de trastornos
hiperandrogenicas, incluyendo SOPQ e hirsutismo. Adems, las mujeres con
historia de DM gestacional tienen mayor prevalencia de ovarios poliqusticos, mas
glucosa en ayunas y caractersticas reminiscentes del sndrome metablico, como
mayor ndice de masa corporal, relacin cintura/cadera, mas insulina en ayunas,
mas triglicridos y menor sensibilidad a la insulina.
Enfermedad cardiovascular
Est condicionada por la obesidad, por su accin sinrgica sobre las
consecuencias metablicas de este sndrome: dislipidemia con aumento de los
cidos grasos libres, triglicridos y fraccin LDL-c, y disminucin de la fraccin
HDL2. La insulina, ms que los andrgenos, se correlaciona con la dislipidemia.
En el SOPQ se ha encontrado disfuncin endotelial, por su asociacin con niveles
ms altos de andrgenos circulantes y por la resistencia a la insulina; por ello, el
mayor riesgo de enfermedad macrovascular. Tambin se ha observado un menor
ndice de pulsatilidad y presin de retorno (sugestivo de reduccin del tono
vascular) en la circulacin cerebral de mujeres con SOPQ, lo que seala riesgo de
enfermedad cerebro vascular.
Ello es independiente de la presin arterial, de la resistencia a la insulina y de
otros factores endocrinos o metablicos.
Sin embargo, el Consenso de Rtterdam 2003 seala que estudios
epidemiolgicos limitados no muestran evidencia directa de mayor incidencia de
enfermedad coronaria en mujeres en edad mediana con SOPQ, aunque s se ha
encontrado ligero aumento de apopleja.
La oligomenorrea y el hirsutismo pueden ser seales de un trastorno metablico
subyacente que aumenta el riesgo cardiovascular en las mujeres, principalmente
con ambos sntomas se asocian con obesidad. Las mujeres jvenes con rasgos
clnicos de SOPQ deberan controlar su riego cardiovascular de manera regular, lo
que debe continuar en la adultez.
Cncer endometrial
Se ha encontrado que las mujeres con SOPQ tienen mayor riesgo de desarrollar
cncer endometrial, debido a la anovulacin crnica con exposicin permanente
sin oposicin del endometrio, aunque la evidencia epidemiolgica aun es limitada.

DIAGNSTICO
Segn los criterios de Rtterdam, el diagnstico de SOPQ se puede hacer a una
mujer con dos de las siguientes tres manifestaciones:
1. Oligoovulacin o anovulacin,
2. Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo,
3. Ovarios poliqusticos.
Se debe descartar otros trastornos con signos similares, como hiperplasia
suprarrenal congnita, tumores secretores de andrgenos o sndrome de Cushing.
Los ovarios poliqusticos con funcin ovrica normal y sin hiperandrogenismo no
pueden ser considerados SOPQ sin un estudio exhaustivo. EI descarte de la
hiperplasia suprarrenal no clsica de deficiencia de 2l-hidroxilasa puede hacerse
determinando los valores basales matutinos de 17-hidroxiprogesterona, que varan
entre 2 y 3.
La evaluacin inicial en las mujeres que presentan oligo/anovulacin puede
tambin incluir la determinacin de FSH y E2 en sangre, de manera de excluir el
hipogonadismo hipogonadotrpico o la falla ovrica prematura, caracterizada por
concentraciones bajas de E2 y altas de FSH. De acuerdo a la clasificacin de la
OMS, el SOPQ es parte de la anovulacin normogonadotrpica normoestrogenica
(OMS 2). Se debe recordar que la LH se encuentra elevada con frecuencia en
estas pacientes.

Al igual que en la sintomatologa, los hallazgos de laboratorio carecen de

uniformidad, siendo caracterstica la produccin excesiva de andrgenos. Las
limitaciones de definir exceso de andrgenos midiendo niveles de andrgenos
circulantes es en parte debido a que los mtodos de laboratorio no son siempre
precisos y tienen gran variabilidad. Se explica que hay mltiples andrgenos que
no son considerados, que hay gran variabilidad en la poblacin, que no se ha
caracterizado apropiadamente las poblaciones control, ni se ha considerado edad
ni ndice de masa corporal para establecer los valores normales. La medida de T
libre o el ndice de T libre (andrgeno libre) son los mtodos ms sensibles para

determinar hiperandrogenemia. Un pequeo grupo de pacientes con SPOQ

puede tener elevaciones aisladas de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
Hay poca informacin sobre la estimacin rutinaria de androstenediona, aunque
podra estar algo ms elevada en pacientes con hiperplasia adrenal no clsica por
deficiencia de la 21-hidroxilasa que en pacientes con SOPQ.
Finalmente, se debe excluir sndromes de resistencia severa a la insulina, el
sndrome de Cushing, neoplasias secretoras de andrgenos o empleo de altas
dosis de andrgenos exgenos. Las mujeres con SOPQ obesas comparadas con
mujeres con SOPQ no obesas presentan niveles elevados de
insulina,
testosterona libre y estrona, pero bajas en SHBG, IGF BPI y normales de LH. Se
ha sealado que los tres mejores modelos predictivos para identificar resistencia a
la insulina en mujeres con SOPQ son: a) circunferencia de Cintura, junto con
aumento de insulina (modelo 1:R(2) = 0,77); b) triglicridos (modelo II: R(2) =
0,65); y, c) pliegue de piel subscapular (modelo III: R(2) = 0,64).
Las pacientes con SOPQ muestran un riesgo aumentado de desarrollar diabetes
mellitus y/o enfermedad coronaria.
La obesidad est presente en un 50% a 60%, ejerciendo probablemente un efecto
sinrgico sobre las manifestaciones del SOPQ. Debido a ello, el panel de
Rotterdam recomend que se debe evaluar por sndrome metablico a las mujeres
con SOPQ, midiendo la obesidad abdominal, triglicridos, lipoprotenas de alta
densidad, hipertensin y glicemia en ayunas y por prueba de tolerancia.
Esto es porque ellas tienen mltiples factores de riesgo para diabetes (riesgo
incrementado 3 a 7 veces) -obesidad, historia familia de diabetes tipo 2-, as como,
resistencia a la insulina y disfuncin de la clula beta. Tambin, las mujeres con
SOPQ tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, existiendo dislipidemia
y marcadores de funcin vascular anormal. Es esencial excluir intolerancia a la
glucosa con la prueba respectiva. Hay duda sobre si se debe estudiar insulina,
pues su interpretacin es alterada par la obesidad. Algunos investigadores han
recomendado calcular el ndice de re resistencia a la insulina a partir de los
niveles de glucosa e insulina.

En resumen, las mujeres con SOPQ, comparadas con normales, presentan

elevaciones de los niveles de testosterona libre, de androstenediona, LH, aumento
de la relacin LH/FSH (en 70% de los casos), estradiol libre, estrona e insulina en
ayunas, as como la reduccin de los niveles de SHBG. Algunos estudios han
publicado elevaciones significativas de homocisteina y cido rico en pacientes
con SOPQ, as como protena C reactiva. Otros anlisis clnicos que se
recomienda realizar a una paciente con sospecha de SOPQ son 17
hidroxiprogesterona, DHEA-S, prolactina, TSH y perfil lipdico.
Ecografa.
Despus que los ovarios poliqusticos (OPQ) hablan pasado a un segundo plano
en el diagnostico del SOPQ, el Consenso de Rtterdam los ha considerado como
uno de los criterios diagnsticos del SOPQ. Con suficiente especificidad y
sensibilidad.
La ecografa trasnvaginal es actual mente el mtodo de eleccin para el
diagnstico de los ovarios de apariencia Poliqustico segn los criterios de
Rotterdam, en el SOPQ se determina ovarios agrandados que contienen por lo
menos 12 folculos cada uno que miden 2 a 9 mm de dimetro y/o con volumen
incrementado a 10ml volumen o mas. Solo se necesita que un ovario Ilene estos
criterios para corresponder a la definicin de ovarios poliqusticos. Se debe omitir
la distribucin de los folculos y el aumento en la ecogenicidad del estroma.
Tambin se ha sealado un estroma aumentado en grosor. Sin embargo, estas
alteraciones ecogrficas no siempre se acompaan de las caractersticas propias
del SOPQ. Alteraciones similares pueden ser visualizadas en otras patologas,
como el dficit parcial de 21-hidroxilasa, hiperprolactinemia, disfuncin tiroidea y
periodo perimenarquico. Su significado en mujeres asintomticas es hoy en da un
tema de investigacin.
Varios investigadores han sealado que los ovarios de apariencia poliquistica
(OPQ) alcanzan una prevalencia de hasta el20 a 25% en las mujeres jvenes, en
mujeres que usan anticonceptivos orales, en mujeres menores de 35 aos; y 8%
en mujeres de 36 o ms aos. Los OPQ sin anovulacin o hiperandrogenismo no
deben ser considerados como SOPQ. La ecografa ayuda, adems, a monitorizar
las inducciones de la ovulacin y se estar atento al sndrome de
hiperestimulacion ovrica (SHEO). Para la induccin de la ovulacin, se debe
tener una ecografa trasnvaginal de la fase foliculartemprana (das 3-5 del ciclo),
incluyendo las mujeres con oligo-/amenorrea, luego de sangrado par disrupcion
con progestinas. Si hay un folculo dominante mayor de ]0 mm 0 un cuerpo luteo,
se repetir la ecografa en el ciclo siguiente, La presencia de un quiste anormal o
de asimetra ovrica debe ser investigada. Cuando se encuentra OPQ por
ecografa, los ovarios al ser estimulados para fertilizacin de alta complejidad se
comportan como ovarios en SOPQ, con mayor riesgo de hiperestimulacion y
SHEO.

Adems, el ultrasonido demuestra hiperplasia endometrial. No se justifica el

empleo de la laparoscopia plvica, tomografa computarizada y resonancia
magntica para diagnosticar solo SOPQ. La biopsia endometrial y la histeroscopia
pueden ser usadas para investigar sangrado uterino sin diagnostico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse el diagnostico diferencial con las siguientes patologfas:
Hirsutismo idiopatico.
Deficiencia enzimatica suprarrenal.
Tumor ovarico 0 suprarrenal productor de androgenos.
Hipertecosis estromal.
Sfndrome de Cushing.
Prolactinoma.
Acromegalia.
latrogenia.
El hiperandrogenismo bioqumico oculto puede ser descubierto usando agonistas
de GnRH (GnRH-a) en mujeres ovulatoriaS con ovario Poliqustico (OPQ): con
esta prueba, las respuestas suprarrenales permanecen normales.

TRATAMIENTO DEL SOPQ

La complejidad en la etiologa del sndrome ha motivado que el tratamiento de
estas pacientes depende de la sintomatologa que presenten y el momento de la
vida en que se encuentren.
En la adolescencia, habitualmente consultan por hirsutismo, acn 0 alteraciones
menstruales y, ms adelante, por infertilidad. No debemos perder la pista a estas
pacientes en edades ms avanzadas, a fin de evaluar su riesgo vascular y
metablico.
Como la mayor frecuencia de pulso de GnRH contribuye a una mayor secrecin
de LH, que se acompaa de FSH insuficiente y anovulacin, en el SOPQ las
estrategias tratan de desacelerar al gene radar de pulso de GnRH. Se ha probado
agonistas y antagonistas de dopamina, anticonceptivos orales (ACO) combinados,
anti andrgenos o bloqueadares de los receptores de andrgeno y
sensibilizadores de insulina.
Los ACO suprimen la hiperandrogenemia ovrica, regulan la menstruacin y
reducen el riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial. Los
bloqueadores de andrgenos y los antiandrogenos mejoran el acn e hirsutismo
inducidos por los andrgenos y pueden restablecer la ovulacin.
Se desconoce si el efecto es mediado perifrica o centralmente.
Han ganado popularidad los 'modificadores de insulina, que tratan de mejorar la
sensibilidad a la insulina y la disponibilidad de glucosa, lo que podra revertir
algunas de las caractersticas del SOPQ, incluyendo la anovulacin y la fertilidad.
El efecto podra ser central.
MEDIDAS GENERALES
La normalizacin del peso, mediante la modificacin en los hbitos de vida, un
plan de alimentacin equilibrado y practicando ejercicio fsico con regularidad,
disminuye la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. EI ndice de masa
Corporal mayor de 28-30 kg/m2 se correlaciona con hirsutismo, alteraciones del
ciclo e infertilidad. Al disminuir el peso aumenta la produccin heptica de SHBG e
IGFBP-1, disminuyen las fracciones libres de andrgenos e IGF-I y la produccin
andrognica; mejora el perfil endocrino y, con ello, la ovulacin espontanea e
inducida y puede obtenerse un embarazo saludable. La reduccin de peso
mediante una dieta no debe ser de corto plazo, ser guiada por el mdico y/ o una
nutricionista y puede lograrse en un plazo de 4 a 5 meses. Si bien la modificacin
del estilo de vida es difcil de mantener, las mujeres que buscan embarazo estan
muy motivadas, lo que permite la intervencin de la mujer con SOPQ y sobrepeso.
El abandono del habito tabquico es una medida aconsejable si consideramos que
el SOPQ acompaa a la paciente de por vida y sus consecuencias deletreas

pueden aparecer en el periodo peri menopusico en forma de patologa

cardiovascular.

UNIDAD PILOSEBACEA: HIRSUTISMO, ACN, SEBORREA Y ALOPECIA

Estas manifestaciones pueden ser tratadas can medidas cosmticas y
farmacolgicas. Los mtodos de depilacin pueden resultar eficaces, siendo de
eleccin la electrolisis. No existen de momento estudios sobre la eficacia del
tratamiento con laser.
Sin embargo, esto no modifica las alteraciones hormonales presentes, siendo
10mas probable que el vello vuelva a aparecer. Los frmacos anti andrgenos
bloquean la accin andrognica, inhibiendo la unin de testosterona o
dihidrotestosterona al
receptor andrognica (espironolactona, acetato de
ciproterona y flutamida) 0 bloqueando la conversion de testosterona a
dihidrotestosterona mediante la inhibicin de la Sareductasa (finasterida).
Si adems de bloquear el receptor andrognica o inhibir la 5 reductasa
suprimimos la secrecin de andrgenos ovricos, aumentaremos notablemente la
respuesta al tratamiento. Esto habitualmente se realiza administrando compuestos
que contienen estrgenos y progestgenos, que adems corrigen un efecto
secundario frecuente bajo tratamiento con espironolactona y acetato de
ciproterona, como es la irregularidad menstrual. Adems, aumentan la
concentracin de SHBG, disminuyendo la fraccin libre de androgenos. Sin
embargo, el uso de estos compuestos se ha asociado con efectos adversos sobre
el metabolismo hidrocarbonado y lipdico en mujeres normales, pudiendo agravar
la presencia de hiperinsulinemia y dislipidemia en mujeres con SOPQ. La
magnitud y variabilidad de los efectos metabolicos adversos observados con estos
compuestos dependen fundamentalmente del componente progestageno.
Probablemente, el compuesto estrgeno - gestagnico ms adecuado para las
mujeres hirsutas es el que contiene acetato de ciproterona como progestageno.

Acetato de ciproterona
EI acetato de ciproterona (ACP) es un potente progestageno, con efecto
antiandrogeno moderadamente potente y dbil accin glicocorticoide. Bloquea la
union de dihidrotestosterona (DHT) a su receptor con una afinidad del 12,5%
(comparada con la DHT). Ademas, reduce la actividad de la 5a-reductasa y altera
la produccion de androgenos. De este modo, suprime la produccion androgenica
de origen ovarico y disminuye la testosterona plasnuitica, ademas de bloquear el
receptor andrognico.
Presenta una vida media biologica larga, en parte. porque se almacena en tejido
adiposo. Esta disponible a dosis de 2 mg combinado con 35 flg de etinilestradiol o
en comprimidos de 50 mg. Aunque bajo tratamiento con 2 mg de ACP y 35 flg de
etinilestradiol el crecimiento del vello se reduce, habitual mente es necesario
utilizar dosis mas elevadas de ACP para tratar el hirsutismo. La pauta habitual
consiste en administrar 50 a 100mg de ACP en los primeros 10das del ciclo
menstrual junto con un estrgeno los das 1 a 21 del ciclo, suspendiendo durante 7
das ambas medicaciones. Esta combinacin ha demostrado ser tan eficaz como
los agonistas de GnRH en suprimir los niveles de LH y testosterona, siendo los
resultados clfnicos de ambos tratamientos similares.
Normalmente es bien tolerado. Si es administrado sin estrogenos, con cierta
frecuencia produce irregularidades menstruales, manchado y amenorrea. En altas
dosis favorece el aumento de peso, probablemente deri vado de su efecto
glicocorticoide. Se ha publicado algun caso de hepatotoxicidad severa, siendo
poco frecuente su aparicin cuando es administrado cclicamente. En ocasiones
produce descensos en la concentracion de HDL y LDL colesterol.
A pesar de la considerable mejora en el perfil androgenico, el tratamiento con
etinilestradiol/acetato de ciproterona no altera la accin de la insulina sobre el
SOPQ y esta resistencia a la insulina no parece estar determinada por la
frecuencia de pulso de la insulina"OR1L. a hiperinsulinemia y la resistencia a la
insulina parecen empeorar espontneamente en el SOPQ, pero no el
hiperandrogenismo. El tratamiento prolongado estrgeno - progestageno
contrarresta esta tendencia, probable mente al mejorar el patron de distribucion de
la grasa corporal, pues se reducen los depsitos grasos del abdomen.
Espironolactona
La espironolactona es un antagonista de la aldosterona. Originalmente usada para
tratar la hipertensin por su antagonismo mineralocorticoide. Posteriormente, se
observo que las pacientes hirsutas que tomaban este frmaco presentaban un
descenso en el crecimiento del vello, ya que se una al receptor andrognico con
una afinidad relativa del 67%, comparada con DHT. Adems, es un progestgeno
muy dbil, inhibe directamente
Directamente la 5-reductasa e inhibe las enzimas 17- hidroxilasa y 17,20-liasa,
ambas necesarias para la sntesis andrognica resultando en un descenso
moderado en los niveles de testosterona. La eficacia del tratamiento con

espironolactona directamente con la dosis, siendo mxima a dosis de 100 a 200

mg/da. Posteriormente, se puede dejar una dosis de mantenimiento de 25 a 50
mg/da. Como agente nico, la espironolactona es tan efectiva como el acetato de
Ciproterona con estradiol para el tratamiento prolongado del hirsutismo idioptico.
En el SOPQ, reduce el hirsutismo, pero para las manifestaciones hormonales o
metablicas es mejor combinarla con un agente antigonadotropico o medicacin
que mejore la sensibilidad perifrica a la insulina. De este modo, tambin se evita
la aparicin de polimenorrea e irregularidades menstruales, extremadamente
frecuentes en Ias pacientes que toman espironolactona de forma exclusiva.
Otros efectos secundarios son poliuria habitualmente desaparece en unas
semanas-, nauseas, mastodinia, cefalea y disminucin de la libido. Su uso est
contraindicado en la insuficiencia renal, por el riesgo de hiperpotasemia.
Flutamida
La flutamida es un antiandrogeno no esteroideo ampliamente utilizado en el
tratamiento del cancer de prstata. Su afinidad reJativa por el receptor
androgenico es de 0.08%.la dosis habitual es de 125 a 250 mg dos veces al da,
siendo conveniente asociar estrogenos, porque la flutamida carece de efecto
antigonadotropico. La tolerancia farmacolgica es buena, en lneas generales,
siendo el efccto secundario ms frecuente la sequedad cutnea. Otros efectos
posibles son el descenso de la libido, aumento de apetito e induccion de
amenorrea.
El principal problema que presenta es el riesgo de hepato toxicidad, que aparece
con menos del 0,5% de las pacientes y que aconseja realizar un control de
pruebas de funcin heptica alas dos semanas de iniciar el tratamiento. Por este
motivo, y por su elevado costo, no se encuentra entre los frmacos de primera
eleccin para tratar las manifestaciones del hiperandrogenismo.
La flutamida a dosis bajas es efectiva y segura en adolescentes con
hiperandrogenismo ovarico funcional, para reducir el hirsutismo y los andrgenos
circulantes, el colesterol LDL y los triglicridos. Sin embargo, no aumenta el
colesterol HDL a disminuye la hiperinsulinemia, que son factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Finasterida
EI finasterida es un inhibidor de la 5-reductasa, que bloque la conversin
intracelular de testosterona a dihidrotestosterona.
Tiene un efecto predominante sobre la isoenzima tipo 2, expresada en la glndula
sebcea. Esta isoenzima tambin es la responsable de la masculinizacin del feto
varn y, por tanto, el fenasterida puede causar genitales ambiguos en el feto varn
si se le adminsitra durante el primer trimestre de embarzao. La dosis
habitualmente utilizada es de 5 mg diarios. Los niveles plasmtica de testosterona
pueden aumentar durante el tratamiento, mientras que los de dehidrotestosterona

disminuyen. Presenta mnimos efectos secundarios gastrointestinales no altera a

ciclicidad menstrual; nicamente debe ser utilizada con precaucin en mujeres en
edad frtil, advirtindoles de la necesidad de usar un mtodo de anticoncepcin
eficaz.
En general, el tiramiento farmacolgico del hirsutismo requiere perodos
prolongados de administracin, advirtindose mejora clnica a partir del tercer o
cuarto mes de inicializado. La respuesta en las manifestaciones andrognica
menores, como acn o seborrea, tiene lugar en forma ms precoz. Dado que el
tratamiento antiandrgeno constituye una medida sintomtica, es conveniente
combinar los procedimientos fsicos que conduzcan a la eliminacin definitiva del
hirsutismo.
ANOVULACION E INFERTILIDAD
La causa de infertilidad en las pacientes con SOPQ es generalmente la falta de
ovulacin debido a que a los folculos no crecen mas halla de 10cm. Como la
mayora de los ciclos son anovulatorios, es esencial inducir la ovulacin.
Para regularizar el ciclo menstrual, es conveniente elegir un progestgeno de baja
actividad andrognica, como noretisterona, o anticonceptivos orales. Estos
frmacos suprimen la secrecin de LH y aumenta la produccin de SHBG,
reduciendo la sntesis de andrgenos y su fraccin libre circulante. Reducen el
riesgo de carcinoma endometrial, que puede ocurrir en presencia de una
estimulacin estrognica prolongada en ausencia se progesterona.
Sin embargo, no conseguimos corregir la ausencia de ovulacin. Se les
contraindica en aquellas mujeres con trastornos protrombticos o en las
fumadoras mayores de 35 aos.
El tratamiento de nias adolescentes que sufren de SOPQ es efectivo con el
empleo de preparados combinados de ciproterona y desogestrel, sin efectos
colaterales sobre el metabolismo lipdico.
Citrato de clomifeno.
El citrato de clomifeno bloquea la seal estrognica inhibidora en el eje
hopotalamohipofisiario, y aumenta la secrecin de FSH, la que estimula la sntesis
de estrgenos; stos, a travs de un mecanismo de retroalimentacin positiva,
provocan una descarga de LH y la ovulacin. La dosis inicial es de 50 mg diarios
de los das 2 al 6 del ciclo menstrual y puede aumentarse progresivamente hasta
200 mg si no conseguimos inducir la ovulaci6n.
Se estima que un 80% de las mujeres con SOPQ consigue ovular con clomifeno,
pero las tasas de embarazo son mucho menores.

Se ha encontrado que, cuando el clomifeno es administrado desde el da 2 del

ciclo, ovula 70 a 85% de las mujeres tratadas y concibe40 a50%. Pero, hay
embarazo mltiple en II%, aborto en 23% (los niveles de LH y E2 son ms altos
luego de tratamiento con clomifeno); no aumentan las malformaciones.
Se puede bajar la dosis a 25 mg, pero no se debe subir la dosis por encima de
100mg. Las obesas pueden necesitar mayor dosis.
Se monitoriza la terapia midiendo niveles de estr6geno, seguimiento de los
folculos por ecografa y niveles de progesterona ltea (> 20 nmol/L). La falla en la
respuesta se asocia con mayor ndice de masa corporal y niveles elevados de
andrgenos.
Administrar gonadotropinas corionicas (hCG) solo si el folculo no se rompe. Tener
presente la posibilidad de neoplasias de ovario a largo plazo, cuando se
administra citrato de clomifeno por ms de 12 ciclos.
Metformina
El empleo de este sensibilizador de la insulina a dosis de 500 a 2 500 mg por dfa
es controversial, pero parece que aumenta la ciclicidad menstrual y la tasa de
embarazo. Una revisin sistemtica reciente sugiere que el metformina es eficaz
en la induce ion de la ovulacin, sola o en combinacin con el citrato de
clomifendo. Los nuevos agentes sensibilizantes a insulina-las glitazonas'
troglitazona (descontinuada), rosiglitazona y pioglitazona-, han tambien
demostrado ser efectivas en la induccin de la ovulacin, pero existe temor sobre
sus efectos sobre el feto.
Gonadotropinas
La induccin con gonadotropinas -gonadotropinas menopusicas (hMG), homlona
estimulante folicular (FSH) o FSH recombinante se realiza en los casos de SOPQ
que no ovulan con clomifeno (alrededor de 20%) o cuando hay hipersecrecin de
LH o las pruebas poscoitales son negativas por efecto antiestrogenico en el moco
cervical.
Algunos prefieren no administrar gonadotropinas si el clomifeno falla en 6 (en
mujeres menores de 25 anos) o 12(mujeres mayores de 25 anos) ciclos
ovulatorios, y pasar a la fertilizacin asistida, pues las pacientes 'resistentes' al
clomifeno tambin lo son alas gonadotropinas.
Para la induccin con hMG o FSH en el SOPQ, se empieza el da 5 de la
menstruacin espontanea o inducida, con la determinacin del segundo o tercer
da que los ovarios no tienen quistes o folculos persistentes y el endometrio es

menor de 6mm. Se puede usar los esquemas creciente (step-up: 75 U hMG o

FSH, aumentar 75 U cada 3 as das luego del da 14 -primer ciclo- o da 7 -ciclos
subsiguientes-) 0 decreciente (step-down: 2 a 3 ampollas por 3 a 4 das y disminuir
a I ampolla, para mantener el desarrollo folicular). AI inicio del desarrollo folicular
hay mas receptores de FSH, lo que requiere 10 a 30% mayor dosis de FSH
exgena; luego se requiere menos, para mantener el crecimiento de los folfcuIos.
Las dosis bajas disminuyen la presentacin de embarazos mltiples y el sndrome
de hiperestimulacion ovrica (SHEO), que son ms probables en el SOPQ.
Finalmente, se indicara hormona gonadotropina cori6nica (hCG) 10000 ( 5000) U
IM cuando al menos haya un folculo mayor de 17 mm, mejor si es de 20mm, y el
endometrio es mayor de 8mm.No se debe indicar hCG ni mantener relaciones
sexuales si es que hay 2 0 mas folculos de 16 mm ms de 4 folculos de ms de
14mm.
En aos recientes, virtual mente todos los ciclos FlV incluyen un agonista de
GnRH, 10que resulta en mejores tasas de embarazo y menos abortos, que con el
uso de solo gonadotropinas.
La hiptesis es que disminuyen los niveles de LH que disminuyen la calidad del
ovocito. Otro mtodo utiliza anticonceptivos orales por 28 das; durante la ltima
semana, la paciente inicia el agonista de GnRH. Varios das despus de terminar
los anticonceptivos orales, la mayora de pacientes experimentara sangrado por
disrupcin. De acuerdo a los hallazgos en sangre y ecografa, la paciente
disminuye la dosis de agonista de GnRH y empieza una dosis baja de
gonadotropinas. Las pacientes que usan este protocolo normalizan su relaci6n
LH/FSH, disminuyen los andrgenos y tienen menos hiperestimulacin. Sin
embargo, el pretratamiento con GnRHa antes de inducir la ovulacin con FSH no
parece mejorar la ovulacion ni la tasa de embarazo en mujeres con SOPQ y
anovulacin.
Es conveniente realizar monitorizacin ecogrfica de la morfologa ovrica, porque
las pacientes con SOP presentan mayor predisposicin para desarrollar sndrome
de hiperestimulacion ovrica. Para prevenir el SHEO 0 el embarazo mltiple en las
pacientes con SOPQ, es mejor cancelar el ciclo el da 8 si hay ms de 7 folculos
de 8 o ms mm y la relacin FSH:LH es 1,6
En los pacientes con hiperprolactinemia, la administracin previa de cabergolina
mejora la respuesta ovrica a la administracin de gonadotropinas y reduce el
riesgo de sndrome de hiperestimulacion ovrica, sin disminuir la tasa de
embarazo.

CONCLUSIN
Despus de hacer un recorrido por los aspectos genticos, moleculares y
hormonales del trastorno endocrino con mayor presentacin clnica en mujeres
jvenes, podemos concluir la importancia genrica de determinar la transicin o la
inclusin diagnstica de marcadores moleculares que expresan un riesgo elevado
de desarrollo del sndrome secundario a la activacin gnica por los factores
ambientales debido a la representacin de grandes potencialidades mdicas y
teraputicas de aplicacin en el quehacer del mdico general y del especialista.
Con ello, se posibilita una aproximacin diagnstica integradora y completa en un
futuro mediato, con fcil acceso y oportunidad para las pacientes y sus familias.
Como producto de dicha transicin, emerge la necesidad de implementar medidas
preventivas orientadas al cambio en los estilos de vida que incluyen el control
mdico de peso, actividad fsica regulada e ingesta calrica que responda al perfil
metablico de cada paciente. Con ello, se impacta en la salud pblica en relacin
a la enfermedad cardiovascular, principal causa de mortalidad en nuestro medio, y
permite al personal de salud establecer acciones diagnsticas tempranas, iniciar
un tratamiento oportuno y propender por una rehabilitacin ampliada.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Jos Pacheco Romero. Ginecologa Obstetricia y reproduccin.

Sndrome de ovario Poliqustico. Segunda edicin editorial REP SAC. Per.
Pg. 293 - 301