LA FIEBRE TIFOIDEA: MAL USO DE LA PRUEBA DE WIDAL EN LIBIA

RESUMEN
El estndar de oro en todo el mundo de diagnstico de la fiebre entrica depende del
aislamiento de Salmonella enterica serovar Typhi desde la mdula sea de un paciente y /
o cultivo de sangre. En Libia los mdicos dependen en gran medida de la prueba de Widal
para el diagnstico de fiebre entrica que se ha utilizado sin determinar el ttulo umbral
localmente apropiado, porque los laboratorios no cuentan con los expertos, personal
experimentado y las instalaciones adecuadas para la deteccin y Salmonella serotipo
aislamientos. Para mejorar el proceso de diagnstico, manejo clnico y la fiabilidad de las
medidas de salud pblica, existe una necesidad urgente de que la formacin eficaz de los
tcnicos de laboratorio y proporcionar recursos para la cultura especies de Salmonella de
acuerdo con las directrices publicadas. Los mdicos deben comprender las limitaciones
de la prueba de Widal y reconocer que no se puede esperar para dar un diagnstico
fiable.
INTRODUCCIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que la incidencia anual mundial de la
fiebre tifoidea es de unos 21 millones de casos con 200.000 muertes causadas por la
fiebre tifoidea cada ao [1-3]. Estos datos son probablemente subestimada debido al
diagnstico de la enfermedad pobre. Adems, los datos en que se basa esta estimacin
es limitada, y proviene de estudios aislados realizados en pases con infraestructuras de
salud que no son capaces de evaluar la carga de la fiebre entrica. En la mayora de los
pases africanos de la incidencia de la fiebre tifoidea es 10-100 casos / 100.000 personasao con mayor incidencia en los nios [1]. El programa Global Salm-Surv inform que
Salmonella enterica serovar Typhi ocup el sexto lugar (5%) despus de Salmonella
enterica serotipo Typhimurium, Salmonella enterica serovar Enteritidis, Salmonella
enterica serovar Isangi, Salmonella enterica serovar Livingstone, y Salmonella enterica
serovar Corvalis. La fiebre tifoidea es considerada una enfermedad endmica en los
pases mediterrneos del norte de frica [4]. En Libia, la baja prevalencia de S. Typhi y S.
Paratyphi A, B y C se detectaron en muestras de heces de 30,163 pacientes
hospitalizados con diarrea aguda durante 1975 a 1980 [5], esto podra atribuirse al tipo de
muestra obtenida de stas pacientes. El Centro libio de Informacin y Documentacin
(CID) public que la incidencia en los aos 2004, 2005 y 2006 fue 7, 21 y 16 / 100.000
personas / ao, respectivamente [6-8]. A nivel mundial, la enfermedad se asocia
principalmente con el nivel socioeconmico bajo y la falta de higiene. Es considerada
como una de las ms graves amenazas de enfermedades infecciosas para la salud
pblica a nivel mundial, con especial preocupacin por la aparicin rpida y generalizada
de la resistencia a mltiples antibiticos entre las especies [9-11]. Segn tenemos
entendido, la validez de la prueba de Widal no ha sido evaluada en Libia. Por lo tanto, los
objetivos de este artculo son proporcionar un examen exhaustivo para evaluar el valor de
los mtodos de diagnstico de la fiebre tifoidea, con nfasis en la prueba de Widal como

herramienta de diagnstico utilizada en Libia. La informacin presentada en esta revisin

se obtuvo de Highwire Press (incluyendo PubMed) buscar el periodo 1.950-2013 en ttulos
y los resmenes, utilizando 'prueba de Widal en Libia "los trminos,' fiebre entrica en el
Mediterrneo", "prueba de Widal en frica y Asia ',' una sola prueba, tubo de Widal ","
ttulo de aglutinacin de Widal ',' la serologa de la fiebre tifoidea "," la especificidad y
sensibilidad de la prueba de Widal "y" diagnstico de la fiebre tifoidea. Datos adicionales
tambin fueron obtenidos de una bsqueda en Google con los trminos antes
mencionados. Por otra parte, los documentos publicados en revistas biomdicas locales, y
cuando se incluyeron disponibles, los resmenes presentados en reuniones nacionales e
internacionales sobre el tema.
MTODOS DE DIAGNSTICO DE LA FIEBRE TIFOIDEA
Los diagnsticos de la fiebre tifoidea se pueden hacer en los siguientes factores: sntomas
clnicos, signos, marcadores serolgicos, cultura bacteriana, deteccin de antgeno, y
amplificacin de ADN. Sin embargo, ninguno es enteramente satisfactorio. Rendimiento
de deteccin del organismo a partir de la mdula sea (85-95%), la sangre (70%) y / o en
las heces (45-65%) se considera actualmente el mtodo de diagnstico ms fiable [12].
En un amplio estudio llevado a cabo en Arabia Saud usando 1.114 muestras para
controlar la validez de la prueba de Widal en comparacin con el cultivo de sangre, 74,8%
resultaron ser prueba de aglutinacin de Widal positivo, pero la sensibilidad de la prueba
de Widal aument a 77,6% cuando el lmite era tomado como 1/60 para el antgeno O y
1/320 para H antgeno de S. Typhi. [13]. En los pases con recursos limitados fueron la
mdula sea y hemocultivo son caros y requieren de equipo, suministros y personal de
laboratorio experto rara vez se encuentran en los centros de atencin primaria de la salud,
la prueba de Widal siguen siendo la herramienta de diagnstico predominante [14-16].
Para fines prcticos, una decisin de tratamiento debe basarse en los resultados
obtenidos con una nica muestra de fase aguda. El punto de corte para una Widal
positivo, elegido en una comunidad en particular depende del nivel de fondo de la fiebre
tifoidea (es decir, la probabilidad a priori) y el nivel de vacunacin contra la fiebre tifoidea,
la cual puede variar con el tiempo. El resultado puede carecer de sensibilidad y
especificidad en particular en una comunidad con fiebre tifoidea endmica. Dos estudios
indicaron que la prueba de hemaglutinacin pasiva (70% de sensibilidad y 92%
especfico) es comparable con la prueba de Widal [17,18]. Recientemente, un nuevo
ensayo de aglutinacin de microplacas usando las clulas rojas de la sangre de ovejas
absorbida para mejorar la reactividad de la prueba de Widal pareca ser una tcnica
alternativa til (19). La aplicacin clnica de una prueba de transferencia de puntos
(Typhidott y Typhidot-Mt) para detectar anticuerpos IgG e IgM contra la bacteria ha sido
evaluado y dio resultados superiores a la prueba de Widal [20,21]. Un ensayo de tira
reactiva desarrollado para su uso en pases en desarrollo dio resultados inaceptables para
la sensibilidad o especificidad [22]. El kit comercial TUBEX que detecta anticuerpos IgM
aparecido para proporcionar los resultados ms precisos, pero tiene algunas limitaciones
[23]. Estas nuevas pruebas de anticuerpos rpidos tifoidea disponibles en el mercado han
mostrado un rendimiento variable [24-26 de] y totalmente no han sido evaluadas en frica
[27-29 de] (Tabla 1). Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) no se ha convertido en

un mtodo establecido para el diagnstico fiebre tifoidea [30]. En un reciente estudio

realizado en la India, la sensibilidad del diagnstico basado en la PCR fue del 95% en
comparacin con el test de Widal que tiene una sensibilidad de slo el 63%. En ciertos
casos, el ensayo de PCR fue ms sensible que el cultivo de sangre [31]. En Turqua, la
prueba de Widal no era til para el diagnstico diferencial en comparacin con
hemocultivo y PCR [32]. La sensibilidad de diagnstico de PCR se puede aumentar por
medio de pruebas de forma simultnea en la sangre, de heces y orina [33,34], o el uso de
PCR en tiempo real y la PCR multiplex que puede tener incluso mayores sensibilidades
[34,35]. Somily et al sugiere que la disponibilidad de este tipo de instalaciones an
quedara limitado a centros especializados, y la dependencia de la prueba de Widal para
el diagnstico de fiebre entrica probablemente continuar hasta que la introduccin de
un relativamente simple, rentable, y prueba fiable para la deteccin de infeccin por
Salmonella [36].
El diagnstico de fiebre tifoidea mediante la prueba de Widal La prueba de Widal se ha
utilizado durante ms de 100 aos para el diagnstico de la fiebre tifoidea [37-39]. Es una
prueba de dilucin en tubo para medir anticuerpos aglutinantes contra el lipopolisacrido
O y los antgenos flagelares de protenas (HD) de S. Typhi. El valor de la prueba para el
diagnstico de la fiebre tifoidea mucho tiempo se ha debatido [40-42]. Para algunos
pacientes, la prueba de Widal no detecta anticuerpos incluso en hemocultivo casos
[43,44] confirm. Existe reactividad cruzada significativa con otros agentes infecciosos,
que pueden producir resultados falsos positivos, lo que lleva a un sobrediagnstico de la
fiebre tifoidea. La Sociedad Filipina de Microbiologa y Enfermedades Infecciosas propuso
algunas recomendaciones publicadas en un documento de posicin en 1991 sobre el uso
de la prueba de Widal en el diagnstico de fiebre entrica / tifoidea. Afirm que: 1. la
sangre y / o cultivo de mdula sea son las pruebas de diagnstico para la confirmacin
de la fiebre tifoidea; 2. una sola prueba en un rea endmica no tiene ningn valor y no
debe ser utilizado como prueba de deteccin para los individuos asintomticos; 3. una
prueba negativa no descarta la fiebre tifoidea en pacientes con signos y sntomas de la
enfermedad y no se debe utilizar como base para decidir la duracin del tratamiento [45].
Adems, Reynolds et al [43] lleg a la conclusin de que el diagnstico de la fiebre
tifoidea basado en la serologa sola frecuencia es incorrecto. Hay informes de un gran
nmero de casos de falsos positivos, especialmente en las zonas donde la fiebre tifoidea
es endmica y en pacientes que anteriormente tenan fiebre tifoidea [46]. Por ltimo, la
OMS ha emitido ninguna recomendacin sobre el uso de las pruebas de anticuerpos
rpidos tifoidea [47].

LIMITACIONES DE LA PRUEBA DE WIDAL

La prueba de Widal es fcil de realizar, que hace que sea prctico para su uso en el
campo para el diagnstico presuntivo de la fiebre tifoidea. En las zonas endmicas una
proporcin sustancial de sana seropositividad exhibicin poblacin contra antgenos O y H
para S. Typhi o Paratyphi (Figura 1). En un estudio de seroprevalencia realizado por el
Ministerio de Salud de Turqua en anticuerpos O y H contra S. Typhi o Paratyphi
(mediante el uso de diapositivas prueba de aglutinacin), se demostr que el 25% de los
adultos sanos fueron seropositivos para anticuerpos O y H [48]. En un estudio de Malasia,
el 61% de los adultos sanos fueron seropositivos frente al antgeno H y 6% eran
seropositivos contra el antgeno O [49]. Una de las razones de estas altas tasas de seropositividad contra el serotipo Typhi es la presencia generalizada de infecciones por
Salmonella en la comunidad, y los antgenos O y H comparte con otros serotipos de
Salmonella y otras bacterias [37, 50-53]. Aglutinacin anticuerpos contra el antgeno Vi se
pueden detectar mediante el ensayo de Widal, pero incluso con antgenos del control
apropiado, los resultados no son fiables [54]; un ELISA tambin se desarroll con xito
que detectan anticuerpos sricos contra el antgeno Vi, pero debido a la cintica de la
produccin de anticuerpos en suero Vi antgeno, los autores sugieren que estos
anticuerpos pueden ser de valor limitado en el diagnstico serolgico de la infeccin
tifoidea aguda [55]. Sin embargo, la deteccin de anticuerpos Vi se puede utilizar para la
deteccin de portadores durante las investigaciones especficas [14,56,57]. Adems, la
Prueba de Widal puede ser falsamente positivos en pacientes con vacunacin previa o
infeccin con S. Typhi [37]. La vacunacin no es un factor que influye en los resultados en
la poblacin libia, porque no existe un programa nacional de la vacunacin tifoidea. Los
ttulos de Widal planteadas tambin se han reportado en asociacin con otras
enfermedades [58-61]. Numerosos estudios indican que la sensibilidad, especificidad y
valores predictivos de la prueba varan drsticamente entre los laboratorios; esto hace

que el valor de la prueba cuestionable a ambas epidemilogos y clnicos [36,40,50,52,6264]. La reaccin de Widal es ndicativa de la fiebre tifoidea en slo el 40-60% de los
pacientes en el momento de la admisin. Interpretacin de la prueba en las zonas
endmicas es difcil, ya que la mayora de los individuos sanos tienen anticuerpos
detectables [65]. Las altas tasas de seroprevalencia tambin se pueden encontrar en la
poblacin normal [66] que indica que la prueba de una sola muestra de suero es
inadecuada para la confirmacin de la fiebre tifoidea.

La prueba de aglutinacin en tubo Widal se evalu entre los nios de Tanzania febril
hospitalizados con casos de fiebre tifoidea confirmados por cultivo. A ttulo de Widal
1:80 se encontr el ser el indicador ptimo de la fiebre tifoidea entre la poblacin
estudiada, y se realiz relativamente bien en trminos de sensibilidad (75%) y
especificidad (98%). Para consideraciones econmicas, los autores esperan que la
prueba de Widal se mantenga la opcin importante en muchos pases en desarrollo [67].
Widal prueba realizada en el suero de fase aguda de los pacientes de Kenia con una
evidencia clnica de fiebre tifoidea haba limitado eficacia diagnstica, que revela que el
26% de los pacientes tenan los ttulos de diagnstico de la infeccin [68]. Un estudio
comparativo de la seccin transversal realizado en Egipto detect discrepancias
marcadas entre los antgenos de cuatro fuentes disponibles localmente diferentes en tres
valores de corte diferentes, cuando la sensibilidad y especificidad se compararon [69].
Estas discrepancias entre las diferentes marcas fueron apoyados por diferentes estudios
[70,71]. Adems, una aglutinacin en lmina semi-cuantitativo y de un solo tubo de
ensayo Widal se realiz mal en dos sub-Sahara africano cita [29]. Los datos obtenidos de
diferentes estudios indican una importante limitacin de la prueba con rangos variables de
sensibilidad y especificidad en diferentes poblaciones, lo que impide su aceptacin como
el ensayo de diagnstico definitivo [72,73]. Ms recientemente, la prueba de Widal se
evalu sobre el terreno en la Repblica Democrtica del Congo. Lleg a la conclusin de
que los mdicos altamente basan en prueba de Widal para el diagnstico de la fiebre
tifoidea a pesar de los malos resultados y la interpretacin inexacta [74]. Sin embargo,

sera posible mejorar el rendimiento de los laboratorios en zonas rurales y remotas

mediante la adopcin de un programa centrpeta de evaluacin de la calidad externa
como una introduccin al control de calidad interno [75]. Diagnstico errneo basado slo
en la prueba de Widal dio lugar a varios cientos de ms tratos casos y tambin puede
perpetuar la percepcin de que la fiebre tifoidea es comn. Esto llev a la creencia de que
ms del 30% de los pacientes se supone que tiene fiebre tifoidea en algunos hospitales
de Togo [76]. Por otra parte, la interpretacin inadecuada y etiquetado incorrecto
contribuyeron a interpretaciones equivocadas y plantearon la necesidad de una prueba
inmunolgica ms simple y fiable para el diagnstico de fiebre tifoidea en Togo [77]. Para
mejorar la especificidad de la prueba de Widal, una estandarizacin recomendada de
criterios de interpretacin y uso de aglutinacin en tubo debe ser aplicada [78].
APLICACIN Y LIMITACIN DE LA PRUEBA DE WIDAL EN LIBIA
Tifoidea y paratifoidea son endmicas en los pases del Mediterrneo Norte de frica y la
resistencia a mltiples frmacos es comn entre S. Typhi y S. Paratyphi aislados en esta
regin [73]. El rango variable de la sensibilidad y especificidad de la prueba de Widal en
diferentes poblaciones arroja dudas sobre el uso sistemtico para el diagnstico definitivo
en pacientes que presentan fiebre y el inicio del tratamiento antibitico basado en la
aglutinacin de un solo antgeno. Actualmente, no hay establecido un procedimiento
estndar en cualquier laboratorio en Libia para detectar y reportar S. Typhi. Estos
laboratorios cuentan con recursos limitados y carecen de personal calificado; Por lo tanto,
los mdicos son ms dependientes de la prueba de Widal. Pobres habilidades de
laboratorio y la interpretacin errnea de la prueba podran conducir a un diagnstico
errneo y la mala gestin de los pacientes. Para asegurar resultados consistentes por
diferentes fuentes de los antgenos utilizados en Libia, le sugerimos lo siguiente: 1.
Prueba de Widal debe interpretarse en relacin con el valor basal ttulos de anticuerpos
(valor de corte) obtenido por dilucin en tubo emparejado utilizando sueros de una
poblacin local sana y para determinar los valores de especificidad, sensibilidad y
prediccin, en lugar de depender de los ttulos establecidos por los fabricantes (hay seis
equipos de diagnstico diferentes disponibles en Libia); 2. una sola prueba de Widal no es
fiable para el diagnstico de la fiebre tifoidea y seguir siendo un tema de controversia
(esta prctica se aplica ampliamente en Libia); 3. una prueba negativa no descarta la
fiebre tifoidea en pacientes con signos y sntomas de la enfermedad; y no se debe utilizar
como base para tomar decisiones sobre duracin del tratamiento y 4. La deteccin de la
Salmonella desde la mdula sea, la sangre y / o cultivo de heces antes de iniciar la
terapia antimicrobiana sigue siendo el mtodo diagnstico de eleccin que se puede
lograr mediante la introduccin de la escala completa mejora de los recursos de
laboratorio y actualizacin del personal con la formacin continua. Es importante recordar
que las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos y la vinculacin epidemiolgica
molecular no pueden ser obtenidas en el diagnstico serolgico.
CONCLUSIONES
Desde el laboratorio clnico desempea un papel importante en el diagnstico de la fiebre
tifoidea, hay una necesidad urgente de una formacin eficaz del personal de laboratorio y

la provisin de los recursos adecuados para la mdula sea y cultivo de sangre de

acuerdo con las directrices publicadas. Introduccin de nuevos mtodos serolgicos para
el diagnstico precoz de la fiebre tifoidea sigue siendo crtica. Ambos tcnicos de
laboratorio y los mdicos deben comprender las limitaciones de la interpretacin de la
prueba de Widal. Es importante recordar que las pruebas de sensibilidad a los
antimicrobianos y la vinculacin epidemiolgica molecular no pueden ser obtenidas en el
diagnstico serolgico. Cultivo de sangre antes de iniciar la terapia antimicrobiana sigue
siendo el mtodo diagnstico de eleccin.