INTOXICACIN POR ANESTSICOS LOCALES Y UTILIDAD DE LOS LPIDOS

AL 20%
ANA MARA ESPINOZA U. Rev Chil Anest, 2010; 39: 76-84.
Tratamiento de la ISAL
Cuando estamos enfrentados a una ISAL con compromiso neurolgico, debemos actuar
rpidamente asegurando la oxigenacin, permeabilidad de la va area y tratamiento de
las convulsiones si es que se presentan (tiopental, propofol o benzodiacepinas), evitando
dao del paciente y previniendo la aparicin de hipoxia, hipercarbia, hiperkalemia y
acidosis. Cuando se produce colapso cardiovascular se deben instaurar maniobras
avanzadas de reanimacin cardiopulmonar (ACLS) segn normas vigentes, recordando
que la droga de primera lnea en el tratamiento de arritmias es la amiodarona y que los
bloqueadores de los canales de calcio estn contraindicados. La utilidad de la epinefrina
en este escenario ha sido cuestionada por el riesgo de favorecer la aparicin de
arritmias, por lo que se ha sugerido el uso de drogas con menos accin sobre el tejido
xcito-conductor como norepinefrina o vasopresina. Aunque la vasopresina actualmente
tiene una indicacin basada en la evidencia cientfi ca y aparece en todas guas vigentes
de reanimacin cardiopulmonar, no se ha demostrado superioridad sobre epinefrina. La
reanimacin del colapso cardiovascular secundario a ISAL por bupivacana se ha
caracterizado por la refractariedad a las medidas farmacolgicas habituales, llegndose
a plantear incluso como alternativa la asistencia externa con circulacin extracorprea.
En este contexto, desde el ao 2006, hemos recibido con sorpresa la recomendacin de
disponer de un litro de SL al 20% en todo lugar donde se realice anestesia regional, ya
que despus de una dcada de estudio, se ha demostrado su utilidad en animales y en
humanos21.
Soluciones lipdicas al 20%
Al hablar de lpidos o emulsiones lipdicas al 20%, estamos refi rindonos bsicamente
a un 20% de aceite de soya purifi cado (triglicridos y cidos grasos libres), 1,2% de
lecitina de yema de huevo, 2,25% de glicerina, agua y electrolitos. Su principal
indicacin hasta el momento haba sido como componente de la terapia nutricional
parentereral; en el mbito de la anestesia se utiliza habitualmente como vehculo del
propofol. Actualmente, las SL son consideradas un verdadero antdoto para revertir el
efecto txico de los AL, ya que la accin descrita es rpida y evidente, logrndose
recuperar el ritmo sinusal en pocos minutos. Hasta el momento no existe reporte de
casos fallidos o reacciones adversas importantes secundarias a su administracin en el
manejo de una ISAL. Al ser una complicacin poco frecuente, impredecible y
potencialmente fatal, disponer de trabajos controlados es tcnica y ticamente difcil,
por lo que la recomendacin para su uso se basa principalmente en estudios en animales
y en el reporte de casos en seres humanos. Actualmente, se dispone en el comercio de
varias presentaciones que tericamente, al disponer de una formulacin parecida
tendran el mismo efecto, sin embargo, la mayora de los casos reportados han
involucrado a Liposyn III, Medialipid e Intralipid. Un trabajo de laboratorio
demostr una mayor solubilidad y afi nidad de los AL por Intralipid comparada con
Medialipid22
Cundo y cmo administrarlos?
En un principio se recomend considerar el uso SL en el manejo de ISAL cuando
todas las medidas de reanimacin hubiesen sido infructuosas34. Despus del reporte de
los numerosos casos en que su uso ha resultado ser exitoso, esa primera recomendacin
parece tmida y reida con la tica, por lo que actualmente se recomienda administrar
SL tan rpidamente como se disponga, frente a la sospecha de una ISAL3,4. Los

distintos protocolos de administracin de SL disponibles coinciden ampliamente y se

resumen a continuacin35,36,37: 1.- Disponer de 1 litro de solucin lipdica al 20% en
todos los lugares donde se realicen bloqueos regionales. Las SL estn disponibles en
todo el pas y poseen indicacin rutinaria en el contexto de la terapia nutricional
parenteral. 2.- Cuando se sospeche una intoxicacin sistmica por anestsicos locales: a)
Solicite ayuda. b) Inicie maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada. c)
Administracin recomendada de soluciones lipdicas al 20%: Rev Chil Anest 2010; 39:
76-84 INTOXICACIN POR ANESTSICOS LOCALES Y UTILIDAD DE LOS
LPIDOS AL 20% 82 - bolo inicial de 1,5 ml kg-1 en un minuto. - infusin de
mantencin: 0,25 ml kg-1 min-1 d) Si el cuadro no cede, repetir bolo cada 3 5
minutos y subir la infusin de mantencin a 0,5 ml kg-1 min-1. Si se recupera el
ritmo sinusal, bajarla nuevamente a 0,25 ml kg-1 min-1. Se recomienda no exceder un
total de 5 - 8 g kg-1 durante el perodo de reanimacin. 3.- Se sugiere mantener los
matraces de SL en un lugar de acceso rpido, por ejemplo en el carro de paro ya que
adems debe existir chequeo de caducidad. Es necesario insistir en el concepto de que
las SL deben ser administradas en el contexto de una reanimacin cardiopulmonar
avanzada que mantenga presiones de perfusin y oxigenacin adecuadas. En cerdos en
que se indujo paro cardaco con bupivacana e hipoxia, se report mejor sobreviva en el
grupo que se reanim con drogas vasoactivas comparado con el grupo que recibi slo
SL38. Se plantea que la hipoxia probablemente sea un escenario que limite el
rendimiento de las emulsiones lipdicas39 ya que como se ha reportado ltimamente la
disminucin del pH disminuira la afi nidad de los lpidos por los AL22. Tambin es
recomendable mantener monitorizado a los pacientes posteriormente a un cuadro de
ISAL y poder disponer de ms SL, ya que existe el reporte de un paciente de 33 aos
que despus de una de exitosa reanimacin con SL, evolucion con recurrencia del
cuadro de ISAL tras 40 min de suspendida la infusin33.
Mecanismo de accin
No est absolutamente dilucidado cul es el mecanismo de accin por el cual las SL
revierten el efecto de los AL, pero se plantean algunas teoras. Una de las ms aceptadas
sostiene que los lpidos generan una fase plasmtica lipdica o lipid sink que extrae o
remueve la bupivacana desde el miocardio y desde el plasma, formando una verdadera
emulsin3,21,25. Tambin est la teora energtica, que postula que los lpidos
aportaran directamente energa al cardiomiocito. Lo anterior se basa en el conocimiento
previo del efecto que tiene la bupivacana y otros AL sobre el metabolismo energtico
miocrdico, inhibiendo el transporte de cidos grasos al interior de la mitocondria para
su oxidacin en el tejido cardaco, los que son sustratos de eleccin en dicho tejido. Se
plantea que las SL revertiran la inhibicin de la enzima carnitina translocasa, encargada
de transportar cidos grasos hacia la mitocondria, donde sern oxidados10-12,40.
Efectos secundarios
Hasta el momento no existe reporte de complicaciones importantes o reacciones
adversas en el contexto del manejo de una complicacin aguda como es la reversin de
la ISAL. Existe un caso en el que se report aumento de la amilasa plasmtica, por lo
que se plantea que habra que estar atentos al posible riesgo de pancreatitis que podra
gatillarse secundariamente a la hiperlipidemia aguda que ocurre tras la administracin
de grandes volmenes de SL33,39. Las dems complicaciones se han descrito en
pacientes que requieren apoyo nutricional por largo tiempo, generalmente en el mbito
de pacientes crticos: disminucin de la respuesta inmunitaria e infl amatoria, aumento
de eventos trombticos, embola grasa, hipertensin pulmonar, trombofl ebitis, aumento
de la presin intracraneana, etc41. Debe considerarse que las SL son susceptibles de

inducir reacciones anafi lcticas en pacientes que son alrgicos a la soya o al huevo, por
lo que hay que tener presente este antecedente antes de su administracin. Otras
indicaciones Existe evidencia en animales y en humanos que el uso de SL revertira el
efecto deletreo en casos de intoxicacin de otras drogas lipoflicas, como
antidepresivos, antimicticos y antiarrtmicos (verapamil, sertralina, quetiapina,
bupriopion, lamotrigina, clomipramina) 42. Existe reporte de dos casos de intento de
suicidio con antidepresivos que fueron rescatados con SL, posteriormente al manejo
infructuoso con otras medidas. En un caso hubo reversin de la fi brilacin ventricular y
colapso cardiovascular y en el otro caso, reversin de coma profundo3,42. En Internet
existe una pgina destinada a recopilar y publicar toda la informacin disponible,
relacionada con la investigacin y uso clnico de SL en el tratamiento de la toxicidad
sistmica por AL y otras drogas, a la que se puede acceder en http://
www.lipidrescue.org36.