Sindrome intestino irritable 03.

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DEFINICION:
El SII es un conjunto de sntomas (se le llama cluster o racimo) que son recurrentes (Van y vienen juntos), ya
que es un cuadro crnico
Debe incluir:

DOLOR O MALESTAR SIGNIFICATIVO

Cambio en frecuencia y caractersticas deposiciones

(Distensin abdominal) Tambin esta presente en otras enfermedades (muy sensible, pero poco
especfico)
No tiene alteraciones estructurales evidentes
SII: EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO EN SALUD PUBLICA

10-20% poblacin mundial, por lo que es una enfermedad muy frecuente

En Chile hay datos preliminares que hablan de una prevalencia superior al 20% (estamos por sobre la
mayora de los pases del mundo, por lo que somos uno de los que tiene la mayor prevalencia)

De la gran cantidad de personas en el mundo que tiene SII, slo 30% recurre a mdico, ya que tienden a
minimizar los sntomas (porque no son lo suficientemente severos para que consulten)

Las mujeres tienen 2-3 veces ms SII que los hombres, especialmente dentro de las personas que
consultan por SII

Segunda causa ms frecuente de ausentismo laboral despus del resfro comn (USA).
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
No los pas tan detenidamente suponiendo que nos acordbamos de nuestras
clases de fisiopatologa (ja).
En el SII hay muchos mecanismos fisiopatolgicos descritos:

Trastornos motores

Trastornos psicosociales y estrs

Sobrecrecimiento bacteriano intestinal

Alteracin flora

Hipersensibilidad visceral

Intolerancia HdC
Sin embargo, la mayora de ellos estn presentes en un porcentaje muy bajo de los pacientes con SII, asique es posible
que estn en la patogena de muchos casos, pero no explican la presencia de SII
Lo primero y ms importante que se debe decir acerca del SII es que no existe evidencia cientfica que los
pacientes con SII inventen los sntomas (es algo real). Esto tiene que ver con la ignorancia de los doctores, ya que
hasta hace poco, como se hacan endoscopas y estaba todo bien, se pensaba que no haba ninguna alteracin (lo
mismo pas con la ulcera pptica, ya que antes se le echaba la culpa al nerviosismo, sin conocer el rol de HP).
En general los pacientes con SII son capaces de conocer bastante bien las contracciones que tienen en el tiempo. No
lo inventan, sino que el dolor se debe a fenmenos que efectivamente estn ocurriendo en el aparato digestivo.
Trastornos motores y SII
Los estudios que han evaluado la intensidad y frecuencia de las contracciones a travs de manometra, han mostrado
que hay hallazgos contradictorios. Nunca se han encontrado hallazgos que no estn en individuos normales. Es muy
difcil decir si este aumento de contracciones es la causa, ya que hay muchos individuos normales que tienen estos
mismos patrones.
Si estudiamos no las contracciones, sino que la velocidad con la que se mueven las cosas en el intestino, debemos
decir que hay un porcentaje de las personas con SII, tienen el transito en el colon e ID un poco ms rpido, y
cuando evaluamos el transito en SII predominio constipacin el transito es un poco ms lento.
El 70-80% de los individuos con SII no tiene ninguna alteracin del transito, asique si bien hay cierta
asociacin entre diarrea y transito un poco ms rpido, constipacin y transito un poco mas lento, las alteraciones de
la motilidad son muy sutiles y los resultados son contradictorios.
Adems, en la mayora los pacientes con SII predominio constipacin, el uso de procineticos que estimulan el transito,
no modifican los sntomas del SII.
Los trastornos motores, probablemente, no explican el cuadro clnico de SII, porque estn presente en una minora de
los casos. Es probable que estas alteraciones motoras sean secundarias a otra alteracin, que no sea la causa de los
sntomas.
*(Transito global y de colon:
SII-d transito acelerado (p < 0.01) 30% transito colon acelerado//SII-c transito ms lento 12% transito colon
enlentecido)

Problemas del animo (psicosociales y estrs)

Hay muchos doctores que cuando reciben los resultados negativos de los examenes, piensan que lo que tienen los
pacientes son trastornos del animo (depresin o ansiedad), que hacen que el paciente crea que tiene un dolor
abdominal, y su mente invente el sntoma.
Lo que es importante recalcar, es que un porcentaje bajo de los ptes con SII
consulta al doctor.
Entonces si miramos al 70% que si tiene SII pero no consulta al doctor, tienen
una frecuencia de hallazgos psicolgicos y psiquitricos exactamente igual a
la poblacin normal.
Y los que si tienen depresin y ansiedad, son los individuos que son
policonsultantes, son los que tienen SII ms severo. De todas maneras, es
difcil decir si estas personas tienen depresin por el dolor crnico severo que no
se les pasa o si es al revs.
Lo que hay que decir es que la mayor parte de los que tienen SII no tienen
depresin.
Probablemente los hallazgos de la esfera psicolgica son mas bien predictores de severidad y pronostico, y
predictores de quienes van a consultar, pero no participan en la gnesis del dolor y cambios en el habito intestinal.
Alteraciones de la flora bacteriana

Hay mas de 500 especies de bacterias en el organismo (hay muchas ms

bacterias en nuestro colon que clulas en el resto de nuestro cuerpo)
Difcil evaluar. PCR/FISH
Intestino delgado relativamente esteril (muy pocas bacterias, por el otro lado,
colon tiene muchas)
Lo que se ha descrito en general de la flora en el lumen de pacientes con SII

Menor lactobacilos y bifidobacterias (que tienen efecto

antiinflamatorio)

Mayor enterobacterias (coli) y bacterorides, y Clostridium

NO SE SABE SI ESTA FLORA ES PRIMARIA O SECUNDARIA a SII, es decir,
no se sabe si la flora intestinal alterada es la causa o el efecto del SII.

La flora intestinal es muy difcil de cultivar, la enorme cantidad de bacterias que tenemos en el colon son anaerobias.
Los primeros estudios son de PCR/FISH para determinar.
Desde ya nos puede decir que existe muy poca capacidad de modificar esto. Los estudios que han evaluado resetear
mediante ATB la flora de los individuos con SII muestran en globo que el beneficio es muy marginal (afectan a la flora
benfica y a la deletrea).
En general los estudios muestran NNT (numero necesario para tratar) ms cerca de 15 que de 10 para obtener
beneficios mayores al 50%, es decir, una magnitud muy penca. Superan al efecto, pero la magnitud del efecto es muy
marginal. Hay que tratar a 15 pacientes para que uno se beneficie.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI)
Aca no importa tanto cuales son las bacterias, sino que ms bien la ubicacin (no solo en el colon, sino que tambin en
el ID, particularmente en el ileon distal).
Al colon normalmente llega el agua y la fibra, todo lo dems es absorbido en el ID. De modo que, las sustancias que
tienen las bacterias para hacer su metabolismo y generar gas y tambin otras cosas, son solo las fibras y ciertas otras
cosas que no se han absorbido.
Las bacterias del ID tienen acceso a un montn de nutrientes que no se han absorbido todava, asique se generan un
montn de sntomas atribuibles a la metabolizacin bacteriana de nutrientes (fundamentalmente HdC).
Por lo tanto tener bacterias de forma importante en el ID puede asociarse a SII: Presencia anormal de
bacterias en el Intestino Delgado (>10 4 UFC/mL)

Normalmente diagnosticamos SBI a travs de un examen que se llama test de

lactulosa (donde se le da lactulosa a los individuos y se va midiendo el hidrogeno que
tienen en la espiracin).
En las personas normales alrededor de los 90-100 min se genera un peak.
En los individuos con sobrecrecimiento hay otro peak que es precoz, lo que quiere decir
que no solo hay bacterias en el colon sino que tambin en el ID.
La presencia de SBI dentro de los pacientes con SII se ha decrito en una frecuencia
extraordinariamente variable (distintos grupos en el mundo han hecho estudios con
criterios diagnosticos diferentes): 4-85%
En nuestra institucin probablemente un 20% de los pacientes con SII tienen
relacin con SBI.
Estos pacientes tienen una mejora sintomtica muy importante con el tratamiento con ATB (rifaximina),
donde alrededor de un 50-85% de estos pacientes mejoran. Por lo tanto, vale la pena buscarlo en casos
seleccionados.
Hipersensibilidad visceral
Este elemento esta presente en la enorme mayora de los pacientes con SII. Lo cierto es que no se ha
demostrado la presencia en el 100% de los casos, pero probablemente la tasa se acerca a ms del 80%
de los casos.
Se analiza con un estudio bastante fcil de hacer (no se hace en la practica clnica, pero si con fines de investigacin),
que consiste en determinar cuando un paciente comienza a sentir un globo que se infla en el recto a travs de una
sonda.
Los individuos normales sienten mucho despus que los individuos con SII.
Tanto es as que son capaces de sentir incluso estimulos que no son nocivos, y probablemente, la mayor parte de los
sntomas que tienen los pacientes con SII son no nocivos (una contraccin normal por ejemplo). Son capaces de sentir
fenmenos que son fisiolgicos: ALODINIA (sentir como dolorosos estimulos que no deberan serlo)
Los mecanismos por los cuales los pacientes con SII pueden sentir ms los estimulos, pueden ver con:

Alteraciones en el intestino mecanismos perifricos

o Corresponden bsicamente a inflamacin, lo que tiene que ver con la flora del paciente en algunos
casos o a infecciones (gatillantes)

Alteraciones en las neuronas, desde la medula espinal hasta el cerebro mecanismos centrales
o Percepcin e interpretacin de lo que son los fenmenos
o Hay ciertas zonas en el cerebro que estn bloqueando la llegada de sensaciones dolores (corteza
singulada anterior): en los pacientes con SII, en particular en los severos, esta zona no funciona
bien.
o Estrs: Es capaz de modular la sensibilidad visceral solo en los pacientes con SII(los
pacientes no inventan, pero son aun ms sensibles). En los pacientes sanos el estrs no modifica la
sensibilidad visceral.
o Estresores vitales importantes (muerte de familiar, etc)
o Hipervigilancia: en las personas normales las puertas entre las neuronas que llevan la sensibilidad
visceral estn normalmente cerradas porque hay un fenmeno de adaptacin a los estimulos
normales. En los pacientes con SII estas puertas estn ms abiertas que en los pacientes
normales, ya que estn ms concentrados en lo que les esta pasando por lo que apagan la adaptacin
a los estimulos normales. Este mecanismo es muy importante en las personas que tienen mucha
conciencia en lo que saben que les va a caer mal al comer (SII intolerantes a la lactosa).
En general no se puede hacer un corte, pero los pacientes con SII leve tienen alteracin a nivel
perifrico, y los SII severo tienen alteraciones a nivel central.
ENTONCES, todos los mecanismos probablemente actan a travs de un
mecanismo central, que es la HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL
SII CUADRO CLINICO: EL DIAGNOSTICO
Esta es una enfermedad crnica y cursa en reactivaciones.
Las reactivaciones consisten en dolor, en esos periodos las deposiciones cambian
(en trminos de frecuencia y caractersticas).
No es un solo sntoma, cuando utilizamos el cluster de sntomas que va y viene nos equivocamos menos.

Se distinguen distintas formas dependiendo el tipo de variacin de las deposiciones:

DOLOR ABDOMINAL con constipacin predominante

DOLOR ABDOMINAL con diarrea predominante

DOLOR ABDOMINAL con alternancia del transito intestinal

Esto es importante para el diagnostico.
La historia de los criterios diagnosticos de SII nacen de los estudios de Manning, que es un trabajo estadstico, donde
se siguieron pacientes en el tiempo. Los predictores que nacen de la estadstica son los
que estn en el cuadro rojo (parecidos a lo que se conoce actualmente como SII, no
aprendrselo, ya que ha cambiado)
Los que si son criterios de diagnostico son los de ROMA-III 2006:

Dolor abdominal asociado a 2 o ms de lo siguiente:

o Mejora al evacuar
o Inicio se asocia a cambio en frecuencia de deposiciones
o Inicio se asocia a cambio en forma de deposiciones
*Corresponde a optimizacin de criterios de Manning luego de mltiples estudios.
Predicen muy bien ausencia de cancer o enf inflamatoria intestinal
Respecto de los criterios de ROMA:

No es necesaria diarrea franca o constipacin franca (apoyan, lo hace ms probable) hace falta que
cambien un poco para que sea considerado

El stress NO es parte de los criterios diagnsticos

La distensin no aparece, a pesar de que 90% de los pacientes la relata (sensible), porque es poco
especfico (hay muchas enfermedades con distencin)

Sntomas que apoyan :

Sensacin de evacuacin incompleta

Eliminacin de mucosidades

Frecuencia muy alterada (>3v/d o <3 v/sem)

Utilizando criterios clinicos nos equivocamos, pero poco: en algunos estudios realizados hasta 30 aos despus del
diagnostico, en pacientes que cumplan criterios de ROMA, se cambio el diagnostico en un 2-3%.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Causas de Dolor abdominal crnico/recurrente:

Patologa litisica vesicular Crisis se separan por mucho tiempo. No tienen alteracin
significativa en deposiciones. Nunca cumple los criterios de SII.

Patologas de pncreas (pancreatitis crnica, Ca pancreas) Duelen de manera permanente y no

cambia consistencia de desposiciones

Obstrucciones intestinales (benignas como enf. Crohn, malignas) Pueden separarse de mucho
tiempo y tienen vomitos.
Constipacin

Ca colon
Otras causas de meteorismo/dolor abdominal:

Malabsorcin a lactosa u otros disacridos, enf. celaca.

Parsitos intestinales Excepcionales en Chile actualmente

Diarreas crnicas:

Enfermedad Celaca, malabsorcin a disacridos (lactosa, otros).

Hipertiroidismo

Cancer Colon

Enf. Inflamatoria Intestinal (CU, Enf. Crohn).

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA: COMO EVITAMOS EQUIVOCARNOS

Factores relevantes a considerar en anamnesis (signos de alarma) : nos dan probabilidad de que
sea otro diagnostico a SII, cuando estn estos, se estudia ms a fondo la enfermedad

Cuando el cuadro no es tpico de SII (dolor no fluctuante, por ejemplo)

Edad mayor (raro el inicio > 50aos).

Dolor nocturno frecuente.

Uso reciente de antibiticos.

Sangre en deposiciones

Anemia

Fiebre

Baja de peso inexplicable


COMO

Historia familiar de cncer, Enf. Celaca, EII.

DIAGNOSTICAMOS:
Roma (+) (cuadro tpico)
Signos de alrma (-) (incluyen examen fsico normal)
Entre los signos de alarma se incluye anemia
Qu estudios de laboratorio son necesarios?

Hemograma si tienen anemia se estudian ms

Serologa de Enf celaca

Puede solicitarse estudio de funcin tiroidea

Estudio endoscpico/colonoscpico si hay signos de alarma o en >50 aos

Otros estudios segn sospecha especfica

TRATAMIENTO
Terapia inicial: Relacin medico paciente

Relacin mdico-paciente es parte relevante de la terapia:

Escucha activa-determinar la agenda del paciente. Evaluar impacto de la enfermedad

Disminuir ansiedad e incertidumbre relativa a la

enfermedad

Educar. Explicar

El paciente debe ser parte del proceso terapeutico

Evaluar posibilidad de trastorno psicosocial que

requiera tto especfico (depresin, por ejemplo)

Tiene un impacto teraputico demostrado: los mismos

medicamentos dados a distintos grupos de personas
con SII, con las mismas dosis, a los individuos que no
se les dio nada de educacin ni apoyo tuvieron 30%
de beneficio. Si adems le dan apoyo subieron a 50%,
y si se les da educacin y apoyo se puede subir a
54%.
Farmacos:
1.

ANTIESPASMODICOS: Sustancias que tienen que ver con los canales de calcio o anticolinrgicos
que disminuyen la intensidad de las contracciones del intestino
a. Trimebutino. Mebeverina. Bromuro de Pinaverio
b. Disminuyen la tensin de la pared intestinal
c. Eficaces en alivio global y en disminucin del dolor en alrededor del 50-60% Muy buena
alternativa para partir, perfil de seguridad muy bueno
d. Metaanalisis (Poynard T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15(3):355)
i. Alivio global. 56% vs 38%. NNT 5-6
ii. Dolor. 53% vs 41%. NNT 8
iii. Distensin. 44% vs 35% . NNT 11 (mas o menos para esto)

2. MEJORIA TRANSITO INTESTINAL:

a.

FIBRAS (en pacientes constipados) mas o menos eficaz

i. Fibra soluble (psyllium) mejora la constipacin (aumenta 1-2 veces las idas al bao en una
semana). Efecto sobre sntomas de SII est en lmite de la significancia
ii. Fibra insoluble (salvado) sin mayor efecto
iii. Su efecto sobre transito muy probablemente se ve opacado porque producen
cantidades significativas de gas al ser fermentados en el colon.
iv. Titular la dosis

b. LOPERAMIDA (en pacientes con diarrea)

i. Loperamida trata muy bien la diarrea (frecuencia y consistencia)
ii. Escaso efecto sobre otros sntomas de SII

3.

SII. Psicofrmacos (casos ms severos): No se llaman antidepresivos porque la depresin es un cofactor y

no factor causal de SII, adems que las dosis que se usa en SII son muchsimo ms bajas que las dosis para
terapia antidepresiva.
a.

Tricclicos (Amitriptilina, Desipramina, Imipramina) son eficientes moduladores de la

sensibilidad visceral
b. Inh Recaptura Serotonina (sertralina, fluoxetina) menor efecto sobre sensibilidad visceral,
pero cuando hay comorbilidad sicolgica, el bienestar general es razonable
c. Ambos eficaces en tratar sntomas globales de SII (50-60%). Slo TCA efecto significativo sobre
el dolor (50-60%)
d. Psicofrmacos en gral:
i. Alivio global. 59% vs 39%. NNT 4
e. Tricclicos
i. Dolor. 54% vs 37%. NNT 4
f. No se usan mucho a pesar de su buen NNT, pq tienen muchos
efectos colaterales. Frecuente suspensin. Deben ser prescitos por
especialista
g. Entonces todo es un trastorno del animo? NO!
i. Trastornos del animo ms bien marcadores de severidadconducta de consulta
ii. Dosis NO terapeuticas para depresin (Triciclicos 25125 mg/d)
h. No se modifica el nimo en los estudios

SII:TERAPIA Inicial

SII con diarrea predominante

Evitar exceso de sustancias no absorbibles (lactosa en caso de malabsorcin, edulcorantes)

Frmacos antidiarreicos (loperamida, Colestiramina) y antiespasmdico (Trimebutino,

Mebeverina, Bromuro de Pinaverio)

Debe descartarse enfermedad celaca

SII con constipacin predominante

Incrementar fibra y agua en dieta. Aumentar ejercicio

Suplementar fibra soluble (psyllium) gradualmente.

Antiespasmdicos para tratar el dolor

Laxantes osmticos (lactulosa, leche de magnesio, PEG-3350).

Evitar anticolinrgicos

SII:TERAPIA En casos refractarios

En general, derivacin a Gastroenterlogo

Reevaluar diagnstico: Estudios endoscpicos, evaluar Sobrecrecimiento Bacteriano Intestinal

(Test Lactulosa)

Evaluar posibilidad de trastorno psicosocial significativo

Constipacin: Uso PEG hasta deposiciones no duras. Evaluar transito colon/Manometra anorectal

Uso psicofrmacos: Dosis bajas

Diarrea: Tricclicos en dosis bajas (Desipramina, Amitriptilina)

Dolor predominante: Tricclicos o Inh recaptura serotonina y noradrenalina (Duloxetina,

Milnacipram)