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DIARREA AGUDA

I. Definicin de Diarrea Aguda:

Deposiciones de menor consistencia y mayor frecuencia.


3-5 veces por da, menos de 2 semanas (frecuentemente <7das).
Se denomina diarrea en vias de prolongacin cuando dura entre 2 y 4 semanas
(considerar como DA)

Cuadro: CEG, dolor abdominal, nuseas, vmitos, fiebre y deshidratacin.


Muy importante preguntar por: Frecuencia, sangre, volumen, mucosidades, pus y sntomas rectales (pujo,
tenesmo, urgencia defecatoria, incontinencia defecatoria) rara vez una diarrea aguda tiene esteatorrea
(esta es ms caracterstica de una DC).
II. Clasificacin y etiologa:
1. Inflamatorias o disentricas:
a. Caractersticas: Dolor muy intenso, persistente, y con exacerbaciones clicas.
Deposiciones con sangre, mucosidad, y pus. Alta frecuencia y escaso volumen.
Acompaadar de sint rectales, CEG, fiebre.
b. Causas ms frecuentes son bacterianas, pero tambin virus y parsitos: Shigella,
Salmonella, Campylobacter, E. Coli enterohemorrgica, Yersinia, Clostridium
difficile (asociado a uso de antibiticos). Tb virus (CMV principalmente en
inmunocomprometidos) y parsitos, como amebiasis (parsitos son ms propios de Diarrea
crnica y son menos prevalentes en Chile. Adems presentan fiebre baja).
c. Otras causas
d. Tto: ATB
2. No inflamatorias o acuosas: 3 tipos:
a. No febril coleriforme:
i. Caractersticas: Acuosa, alto volumen que puede llevar a la deshidratacin
(diarrea como agua de arroz), sin dolor abdominal o con dolor escaso y sin
fiebre. Puede llevar a hipovolemia marcada y se da en brotes epidmicos.
ii. Causa ms frecuente es por toxinas bacterianas: V. Cholerae, EC enterotxica,
Vibrio parahemoltico (menos frecuente) y toxina estafiloccica (raro).
iii. Tto: ATB
b. No febril no coleriforme (Aguda simple):
i. Caractersticas: Diarrea acuosa, con dolor leve (+), nauseas leves (+) y
vmitos (+), sin fiebre.
ii. Causada principalmente por toxinas bacterianas (toxina estafiloccica),
sobrecarga alimentaria, frmacos o virus.
iii. No usar ATB
c. Febril:
i. Caractersticas: Fiebre de baja magnitud y corta duracin (leve a moderda),
s/sntomas disentricos. Dolor abdominal moderado (+/++), nauseas (+) y
vmitos (+/++).
ii. Causada principalemente por virus (rotavirus, adenovirus, enterovirus,
norovirus, etc) y bacterias ~ a d. disentricas, pero con cuadros acuosos y en
general con fiebre(E. Coli enteropatgena, Salmonella, shiguella,
Campylobacter,etc).
iii.

III. Manejo:
Enfoque clnico:

No usar ATB.

Es importante establecer: duracin de la diarrea, frecuencia de deposiciones, presencia de


vmitos, fiebre o dolor abdominal. Caractersticas de las deposiciones como sangre, mucus o pus.
Ingesta de frmacos (antibiticos, laxantes, etc.), exposicin a txicos y estado emocional.
Preguntar por otras personas afectadas en un contexto familiar o social.
Recordar siempre que la principal complicacin de las DA es la deshidratacin, por lo que en el
examen fsico se debe evaluar especialmente: Edad (en nios se puede saber cunto vol han perdido en
base al grado de deshidratacin), el estado de conciencia, sed, pulso, presin arterial, FC, humedad de
pliegues y mucosas, perfusin distal, fiebre, taquipnea, estado nutritivo (estimacin del peso), Volumen
urinario y abdomen.
La deshidratacin puede ser:
a. Leve:
i.
Nios: Prdida de agua de 5-7%
ii.
Tto: Manejo ambulatorio. Hidratacin VO con sales de rehidratacin oral (REHSAL), que
tienen Glu y Na, por lo que usan el transportador Na/Glu asociado, el cual no es afectado por toxinas
bacterianas, por lo que sirve para enf. Bacterianas). Existen 2 tipos: de 60 mEq (no tan mal
sabor, por lo que es ms tomable), y 90 mEq (muy mala). Sed es el principal indicador del
aporte de volumen. Tambin se pueden usar otros tipos de lquidos (nunca OH, caf o bebidas
gaseosas).
b. Moderada
i.
Nios: Prdida de agua de 7-9%
ii.
Tto: ~ leve.
c. Grave
i.
Nios: Prdida de agua de >10%
ii.

iii.

Pacientes con vmitos incontrolables, deshidratacin grave con riesgo de shock


hipovolmico, compromiso de conciencia o insuficiencia renal.

Tto: Manejo hospitalario. Hidratacin EV con CRISTALOIDES. En adultos se entrega todo el vol
necesario hasta que se compensen todos los parmetros (ojo en paciente con insuficiencia renal, ICC,
etc).

Frmula casera para REHSAL: 2cucharadas grandes azcar +1/2 chdita. Sal + 1chdta. NaHC03
(bicarbonato) + 3 tzas H2O +1tza de jugo naranja.
Estudio:
Diagnstico etiolgico casi nunca se determina. Generalmente lo principal es dedicarse a estudiar
el estado del paciente y tratar la deshidratacin.
El Dg etiolgico se hace en diarreas ms graves: diarreas disentricas, hospitalarias (20% son por
C. Diff que produce colitis pseudomembranosa), diarreas coleriformes, en inmunocomprometido,
cuando dura ms de 7 das, con fiebre por ms de 3 das, antecedentes epidemiolgicos (viajes).
En caso de que el cuadro no sea leve y autolimitado (mayora de los pacientes), uso estudios
complementarios como:

leucocitos fecales: un aumento de los PMN indica inflamacin, si hay placas de PMN es
signo de colitis
coprocultivo: Salmonella, Shigella, E coli, Campilobacter, Yersinia.
Toxina Clostridium difficile o PCR (cuando el paciente ha estado con ATB)
parasitolgico
estudio endoscpico bajo: Rectosigmoidoscopa + bp y cultivo de tejido alto rendimiento en
cuadros disentricos

Tratamiento:
El principal objetivo es mantener una hidratacin adecuada.
1. Reposo en cama.

2. Reposicin hidroelectroltica: REHSAL


3. Suprimir alimentos ricos en residuos, lcteos e irritantes como salsas, condimentos y caf.
4. Slo dar antibiticos en diarreas ms graves:
a. Quinolonas: Tto para todas las diarreas graves, excepto C. Diff. Cirpofloxacino es la eleccin.
b. Metronidazol: en diarreas por C. Diff y parsitos.
c. Rifamixina (rifampicina sinttica): Se usa mucho para diarreas del viajero. El beneficio es
que no se reabsorbe a nivel intestinal.
*Si hay que dejar ATB empricos, la mayora de las veces se deja Ciprofloxacino, pero si el paciente est
muy complicado se puede dejar metronidazol.
5. Para aliviar clicos intensos se da anticolinrgicos como viadil por ej.
6. No dar antidiarreicos a menos que la diarrea sea muy frecuente.
- Loperamida: dosis bajas y Contraindicados en disentera o fiebre. Se usa principalmente para
mejorar la calidad de vida (diarreas en la noche que interrumpen el sueo)
- Racecadotrilo: bloquea encefalinasas, y se usa mucho en nios con diarrea por rotavirus porque
disminuye la duracin de esta.
7. Antiemticos si hay vmitos profusos para alivio de sntomas y para uso de va enteral. En
general no se tratan los vmitos, a menos que sean muy profusos (para alivio sintomtico) y para uso de
va enteral (si no puedo darle REHSAL). En estos casos usar Domperidona (no pasa la BHE), o
metoclopramida.
IV. Resumen:

Diarrea aguda es un cuadro de deposiciones de menor consistencia y mayor frecuencia (> 3 veces
por da); que dura menos de 2 semanas.
Las principales causas son infecciosas (microorganismos y toxinas) y medicamentos.
Las formas de presentacin son variadas siendo importante diferenciar entre diarrea con nauseas y
vmitos; inflamatoria y no inflamatoria.
Tener presente la diarrea por Clostridium difficile: asociada a antibiticos.
El manejo se basa en rehidratacin, dieta, control de sntomas y antibiticos en casos
seleccionados.

DIARREA CRNICA:
I. Definicin de Diarrea Aguda:

Diarrea que se prolonga ms de 4 semanas (deposiciones lquidas o de menor consistencia,


frecuentes , > 3 veces por da)
Prevalencia: ~5%
Puede confundirse con una incontinencia anal o una pseudodiarrea secundaria a un
fecaloma impactado.
Gap osmtico fecal = 290 2(Na+ + K+)fecal. Lo normal es que sea < 100 (usualmente < 50).

Es importante conocer las condiciones clnicas del paciente:


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Inmunosuprimido? VIH, IRC, Cirrosis, corticoides, oncolgicos, trasplante.


Autoinmune? hipertiroidismo, esclerodermia.
Cirugia? Bypass (obesos), colecistectoma, reseccin i.delgado, etc.
Carcinoide? irradiacin? Ca colon (radioterapia generalmente)
DM larga data? Enteropata diabtica
SII?

II. Clasificacin:
1) Orgnicas: tienen sntomas caractersticos: es diarrea nocturna, acompaada de baja de peso,
sintomatologa de signos carencias, fiebre, productos patolgicos en las deposiciones,
disentera, lientera, esteatorrea, anemia, edad de inicio >45 aos, presencia de masa a la
palpacin abdominal.
a) Alta: Estomago, duodeno o yeyuno. Tienen alto volumen y baja frecuencia, acompaado de
lientera o esteatorrea.
i) Malaabsortiva: Con baja de peso, lientera, esteatorrea, signos carenciales, anemia.
Alteracin en el 98% de los casos es del intestino delgado o pncreas.
ii) No Malaabsortiva o acuosa: Sin baja de peso, lientera, esteatorrea, signos carenciales, ni
anemia. Puede superponerse a veces con la diarrea funcional.
(1) Osmticas: Disminuyen o desaparecen con el ayuno, con anin Gap osmtico-fecal
elevado.
(2) Secretoras: No ceden con el ayuno, anin Gap osmtico-fecal bajo o normal.
b) Baja: Ileon distal o colon. Tienen bajo volumen y alta frecuencia (sntoma irritativo colnico
por aumento del reflejo defecatorio), acompaado de sntomas rectales.
i) Inflamatorias: Sangre, mucosidades y pus.
ii) No inflamatorias: acuosas.
2) Funcionales: Son las ms comunes. Se puede hacer tto directamente o hacer un estudio
bsico: hemograma, perfil bioquimico, TSH, parasitolgico seriado de deposiciones.
III. Tratamiento:

Principalmente sintomtico: Analgsicos (viadil, buscapina). No dar ms de 3 dosis al da de


cualquier antiespasmdico a menos que los dolores sean muy intensos.
Diarreas funcionales se tratan principalmente con anticolinrgicos como Trimebutilo, loperamida, etc.
* Respuesta a pregunta: Si las D. funcionales cumplen con los criterios de Roma tienen una mayor
prevalencia de enf. Celiaca, por lo que en estos casos se da tratamiento correspondiente y posteriormente
se puede hacer control con endoscopa con biopsia. Adems, si paciente tiene antecedentes familiares de
enf. Celaca se hace estudio directo.

VIII. Resumen:

Uso correcto en clnica Diarrea Crnica = ms de 4 semanas


Son causas frecuentes: Alts motilidad, SII, Deficiencia de Lactasa
Estudiar cada caso con una aproximacin clnica racional:
- Quin es el paciente
- Caractersticas de la diarrea
- Estado general y compromiso sistmico
- Exmenes de laboratorio general
- Estudio diagnstico dirigido segn causas probables
Indicar las medidas de tratamiento para las etiologas prevalentes

En qu situaciones derivar al Gastroenterlogo?

Diarrea con sangre y cultivos (-)


Diarrea crnica > 4 semanas
Diarrea persiste con el ayuno (secretora)
Esteatorrea (+)
Sospecha de EII
No responde al tratamiento antidiarreico
Pacientes inmunosuprimidos c/diarrea
Pacientes con comorbilidad (+) y laboratorio (-)