Ecografía Del Aparato Locomotor

Ecografa del Aparato Locomotor
Ecografa
del Aparato Locomotor
Prof. Orlando Valls Prez

Lic. Jorge Luis Hernndez Castro
Dr. Ricardo Anillo Bada
La Habana, 2003
Edicin: Lic. Maura Esther Daz Antnez

Diseo y emplane: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Orlando Valls Prez ,

Jorge Luis Hernndez Castro,
Ricardo Anillo Bada, 2003
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2003
ISBN 959-212-090-0
Editorial Ciencias Mdicas
Calle I No. 202 esquina a Lnea
El Vedado, Ciudad de La Habana
CP 10400, Cuba
Telfono (53-7) 55 3375
ecimed@infomed.sld.cu
AUTORES
Prof. Orlando Valls Prez
Doctor en Ciencias, Profesor Titular de la Universidad Mdica de La Habana.
Lic.Jorge Luis Hernndez Castro
Licenciado en Tecnologa de la Salud. Especialista en Imagenologa.
Dr. Ricardo Anillo Bada
Especialista de I Grado en Medicina deportiva. Mster en Control Mdico del
Entrenamiento Deportivo. Instructor.
COLABORADORES
Dra. Mara E. Parrilla Delgado
Especialista de II Grado en Radiologa. Asistente.
Dr. Emilio Villanueva Cajigas
Especialista de I Grado en Medicina Deportiva
Dr. Rubn Prez Castillo
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa
Dra. Mara del C. Aguilar Callejas
Especialista de I Grado en Radiologa
Lic. Roberto Caballero Pinedo
Licenciado en tecnologa de la Salud
Lic. Jos A. Prado Gonzlez
Licenciado en Tecnologa de la Salud
Lic. Jos M. Chao Paredes
Licenciado en Tecnologa de la Salud
Tec. Especializado en Imagenologa Alfredo Matute Carrin
PRLOGO
Profesionales de gran experiencia en el rea de la Imagenologa, ponen en
nuestras manos la presente obra que recoge, de manera terica y prctica, el
empleo del Ultrasonido de Alta Resolucin en el diagnstico imagenolgico
del aparato locomotor o sistema osteomioarticular.
En l se sealan las alteraciones intraarticulares y periarticulares, imprescindibles en el diagnstico de las enfermedades ms frecuentes en los deportistas, tanto las provocadas por accidentes o por lesiones de sobreuso, las
cuales requeran, para su diagnstico, de mtodos invasivos y en muchos casos no eran lo suficientemente certeras.
Este libro representa un documento de referencia, sobre un mtodo de diagnstico de gran utilidad para los especialistas del rea de la Medicina Deportiva, as como para los traumatlogos, en la aplicacin ulterior de tcnicas
quirrgicas que han alcanzado un gran desarrollo en la Escuela Cubana de
Medicina del Deporte, lo que ha permitido obtener reconocidos xitos nacionales e internacionales.
Es por ello que a todo el colectivo de profesores que trabajaron en cada
captulo de este libro, le expresamos el reconocimiento de nuestra institucin
por tan valiosa contribucin al quehacer cientfico de nuestro pas, lo que
demuestra la razn por la que somos una potencia mdica.
Reconocer la importancia de esta obra es creer en el valor de ella como la
semilla que germinar en ulteriores textos.
Dr. Mario Granda Fraga

Director
Instituto de Medicina del Deporte
INTRODUCCIN
La historia de la imagenologa del aparato locomotor
o sistema osteomioarticular (SOMA), est ligada al desarrollo de varias tcnicas, iniciadas con la radiologa convencional y seguidas posteriormente por los estudios de
medicina nuclear (MN), radiologa digital (RD), tomografa
axial computarizada (TAC) y ms recientemente con la
resonancia magntica (IRM) y el ultrasonido de alta resolucin (USAR).
La TAC y en particular la IRM, ofrecen informacin
de las alteraciones intraarticulares y periarticulares, extendindose hasta las afecciones de la mdula sea, msculos y otros tejidos blandos, a los cuales slo podamos
acceder por medios invasivos.
.No obstante, la radiologa convencional y muy especialmente la digitlica, tiene un papel determinante en el
estudio de las enfermedades seas y en muchas ocasiones constituye el nico examen para su diagnstico.
La medicina nuclear, a pesar de su bajo nivel de resolucin, contina siendo una modalidad diagnstica para evaluar las lesiones esquelticas difusas..
Por su parte la historia de la ecografa del sistema
ostemioarticular, se pudiera remontar al ao 1877, en que
se realiza la descripcin anatmica en la ruptura del manguito rotador del hombro. Pero es slo hasta el ao 1939
en que se informa la primera exploracin ecogrfica de
este importante sistema.
Resulta difcil el realizar una breve resea de sus principales aplicaciones en el SOMA, pero intentaremos revisar algunas de ellas.
Como ya habamos sealado la radiologa convencional, slo poda diagnosticar la mayora de las lesiones seas,
estando muy limitada su aplicacin en el estudio de los
tejidos blandos vecinos. La introduccin de algunas tcnicas de avanzada como la tomografa axial computarizada
y muy especialmente la resonancia magntica, permitieron visualizar estructuras, no slo del hueso, sino tambin
de los tejidos blandos que la rodean.
El advenimiento de transductores de ultrasonido de
muy alta resolucin, ha permitido que compita con estas
tcnicas imagenolgicas sofisticadas, ofrecindonos adems, la posibilidad de realizar estudios dinmicos, de gran
importancia en la afeccin del SOMA.
Otro campo de aplicacin de la ecografa, ha sido en
las artropatas, y en la cual, algunos autores, la reconocen
como el dedo extendido del reumatlogo.
En las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, la ecografa permite un diagnstico muy precoz, es
mucho ms sensible que los rayos X para detectar las
lesiones erosivas iniciales de las artritis, sobre todo en sus
localizaciones perifricas. Adems, logra diagnosticar una
sinovitis inicial y diferenciar un derrame articular de una
hipertrofia sinovial.
En este campo del conocimiento es frecuente que sirva de gua para la localizacin adecuada de las agujas con
el fin de realizar inyecciones de agentes teraputicos, aspiraciones diagnsticas o biopsias.
Otra limitante de la radiologa convencional, es el
estudio de los cartlagos articulares y seos, que fue superado, luego de la introduccin de la IRM. Del mismo
modo, la ecografa permite el estudio del cartlago articular y seo, de gran importancia para la evaluacin de
los centros de osificacin, en el diagnstico de la displasia
de desarrollo de la cadera, y para el diagnstico de las
lesiones traumticas que interesan las epfisis
cartilaginosas y las metfisis de crecimiento de los huesos largos en el nio.
En aos recientes se ha demostrado el valor de la
ecografa en diferentes tipos de fracturas de los huesos
largos, costillas, etc. y particularmente en algunas de sus
complicaciones (osteomielitis). Existen mltiples artculos
en que se valora el uso de la ecografa como el mtodo
ideal para el seguimiento de las fracturas de los huesos
largos con la tcnica de estiramiento progresivo, con el fin
de conocer la evolucin del callo seo.
Otras de las aplicaciones recientes de la ecografa es
su extensin al diagnstico de la osteoporosis, en que la
evaluacin de la velocidad del sonido y la atenuacin acstica en la regin del tobillo, constituye una tcnica competitiva en el diagnstico precoz de la osteopenia y
osteoporosis.
Ahora bien, un campo reservado a la ecografa es el

referido al estudio de las lesiones de los deportistas. Se sabe
que el deporte, especialmente el de las grandes competiciones, provoca gran inters en los medios de comunicacin,
lo que ha incrementado la demanda del movimiento deportivo. Ello obliga a realizar esfuerzos fsicos notables, con el
aumento natural de lesiones, especialmente durante la
precompeticin, ya que los tcnicos exigen un mayor entrenamiento y sobre todo, por perodos prolongados. Hoy en
da las competencias deportivas de alto nivel, se desarrollan
casi de manera universal y es raro el mes o semana en que
no se rompa una marca internacional, lo que explica lo frecuente de estas lesiones en los deportistas.
Ello exige un diagnstico precoz y preciso, no solo por
la gravedad de las mismas, sino tambin por la posible
repercusin socioeconmica que ellas representan.
Las estadsticas demuestran que la mayora de las lesiones deportivas ocurren en las partes blandas y de ah el
papel determinante de la ecografa en el rea del deporte,
que no solo permite un diagnstico precoz y preciso, sino
tambin un diagnstico evolutivo de estas lesiones, lo que
unido al examen fsico permite al especialista en medicina
deportiva o cirujano ortopdico determinar el momento de
reanudar el entrenamiento, el tipo de trabajo fsico a realizar y por tanto, disminuir al mnimo, el perodo de reposo
para poder reiniciar la actividad deportiva.
Las ventajas generales de la ecografa son bien conocidas, y en particular en el SOMA debemos recalcar:
- La posibilidad de realizar una correlacin directa entre los sntomas del paciente y los hallazgos de la
ecografa.
- El poder establecer un estudio comparativo con el
lado sano.
- La valoracin dinmica en diferentes planos de estudio.
- El bajo costo y la velocidad del examen.
No obstante, existen algunas desventajas en la utilizacin de la ecografa en las afecciones del SOMA, entre
las que cabe citar:
- Experiencia previa del operador.

- Conocimiento anterior del aspecto ecogrfico de las
diferentes enfermedades.
- Dependencia tcnica con el operador.
- Limitaciones en el estudio del esqueleto.
La introduccin de nuevos equipos de ultrasonido con
nuevas tcnicas, tales como la ecografa extendida
(SieScape), el empleo de los armnicos y de los equipos
de tercera dimensin, nos impuls a realizar este Libro,
con el cual esperamos que todos los mdicos interesados
en esta tcnica encuentren una gua para el diagnstico
de la enfermedad del SOMA.
La incorporacin de la osteodensitometra
ultrasonogrfica completa, a nuestro parecer, las mltiples indicaciones actuales de la ecografa en el SOMA.
El libro contiene un captulo dedicado a una revisin
somera de la anatoma musculotendinosa del SOMA que
incluye tambin los haces vasculonerviosos de las extremidades, independientemente de que en cada una de las
grandes articulaciones aparece un recordatorio de sus estructuras anatmicas principales.
A continuacin se revisan los aspectos principales de
todas las articulaciones con la ecografa, lo que va precedido de un anlisis imagenolgico de las lesiones musculares, tendinosas, ligamentarias, articulares, peristicas, y
seas, y un captulo dedicado al aspecto ecogrfico en los
tumores seos y de la partes blandas.
El libro tiene un captulo dedicado a la experiencia de
uno de los colaboradores en lo que l ha llamado la Terapia Ecolgica. Quiromasaje Teraputico en algunas afecciones del SOMA.
La mayora de las ilustraciones ecogrficas aparecen
sealizadas, anexndose las abreviaturas de los trminos
utilizados.
ABREVIATURAS
A
Acetbulo: AC.
Acromion: Ac
Aductor menor:: Ad Mn.
Aductor mayor Ad My.
Arteria: Art
Artritis reumatoidea: AR.
Astrgalo: Ast.
D
Deltoides: Delt.
Derecho: Der.
Desgarros: *
Difisis: D.
Distal: dist.
E
B
Bceps braquial: B Br.
Bursa: B.
Bursa pretibial: BPT.
Bursa subacromial: BSA.
Bursa subdeltoidea: BSD.
Bursa suprapatelar: BSP.
C
Calcneo: Cal.
Calcificacin: Ca.
Carpo: Carp.
Cartlago articular: C.
Cartlago trirradiado: Ct.
Clavcula: Clav.
Coleccin: Col.
Complejo capsuloligamentoso medial: LCM.
Cndilo femoral lateral: CFL.
Cndilo femoral medial: CFM.
Cndilo tibial lateral: CTL.
Cndilo tibial medial: CTM.
Coracoides: Cor.
Cbito: Cub.
Cuerno posterior menisco lateral: cpml
Cuerno posterior menisco medial: cpmm
Cuerpo del menisco lateral: cupml
Cuerpo del menisco medial: cupmm
Cuerpo extrao: CE.
Cuerpo libre: Cuerp L.
Epicndilo: Epic.
Epfisis: E.
Epitrclea: Epit.
Espacio articular: EA.
F
Falanges: fal.
Fmur: Fem.
Fibras: Fb
Fibrocartlago: Tc.
Fosa olecraniana: FO.
Fractura: Fx.
G
Ganglios: G.
Ganglin qustico: Gq.
Gemelo lateral :GL.
Gemelo medial :GM.
Glteo medio: Glteo med.
Glteo mnimo: Glteo min.
Grasa de Hoffa: GH.
H, I
Hmero: Hum.
Infraespinoso: Ie.
Izquierdo: Izq.
L
Labrum: Lab.
Ligamento colateral peroneo: LCP.
Ligamento coracocromial: Lig. C-A
Ligamento humeral transverso: LHT.
Ligamento peroneoastragalino
anterior: Lig.PAA.
Ligamento transverso del carpo: LTC.
Lipoma: Lip.
Lquido: L.
R
Radio: R.
Rampa condlea medial: RCM.
Rampa condlea lateral: RCL.
Recto anterior: RA.
Recto interno: RI.
Redondo menor: Rm.
Retinculo lateral: Ret Lat.
Retinculo medial: Ret Med.
S
M
Malolo peroneo: Mal Per.
Malolo tibial: Mal. Tib.
Masa: M.
Media: med.
Menisco: Mn.
Metacarpiano: Metac.
Metacarpofalngica: MCF.
Metatarsianos: metat.
Miositis osificante: MO.
Msculo: Musc.
Msculo braquial anterior: Br A.
Msculo braquiorradialis: Br R.
Msculo flexor cubital del carpo: Fcc.
Msculo pronador redondo: Pr R.
N
Nervio citico: NC.
Nervio cubital: Nc.
Nervio mediano: Nm.
Ndulo: N.
O
Oblicuo externo: OE.
Oblicuo interno: OI.
Osteofitos: Ost.
P, Q
Patela: Pat.
Pectoral mayor: P May.
Pectoral menor: P Mn.
Peron: Per.
Porcin larga del bceps. PLB.
Proximal: prox.
Quistes: Q.
Sartorio: Sar.
Semimembranoso: SM.
Semitendinoso: ST.
Sesamoideo: Sesam.
Sinovial: S.
Sleo: Sol.
Sombra acstica: Sa.
Subescapular: SE.
Supraespinoso: Se.
T
Tabique: Tab.
Tejido celular subcutneo: TCS.
Tendn: T.
Tendn comn de los epicondleos: Ep.
Tendn comn de los epitrocleares: Et.
Tendn comn de los flexores plantares: FP.
Tendn de Aquiles: TA.
Tendn del cudriceps: TC.
Tendn del tibial anterior: T Ant.
Tendn del tibial posterior: T Post.
Tendn extensor comn de los dedos del pie: ECDP.
Tendn extensor propio primer dedo: EP1D.
Tendn patelar: TP.
Tendn peroneo corto: TPC.
Tendn peroneo largo: TPL.
Tibia: Tib.
Trapecio: Trap.
Tringulo de Kager: TK.
Trceps braquial: T Br.
Tumor: T.
V
Vaina tendinosa: V.
Vasto intermedio: VI.
Vasto lateral: VL.
Vasto medial: VM.
Vellosidades sinoviales: Vs.
Vena: V
CONTENIDO
Aspecto ecogrfico normal/ 14
Patologa muscular/ 14
Mecanismo del trauma/ 14
Hallazgos ecogrficos en el trauma/ 15
Breve revisin anatmica del aparato locomotor

(SOMA)/ 1
Hombro. Brazo/ 1
Hombro/ 1
Brazo/ 1
Paquete vasculonervioso del hombro y brazo/ 2
Codo. Antebrazo/ 2
Antebrazo/ 2
Mueca. Mano/ 4
Mueca/ 4
Mano/ 4
Enfermedades neuromusculares. Aplicaciones de la

ecografa/ 18
Introduccin/ 18
Miopatas/ 18
Distrofia muscular progresiva/ 19
Distrofia miotnica/ 19
Distrofia muscular congnita/ 19
Miopatas inflamatorias/ 19
Caractersticas en la ecografa de la distrofia muscular
progresiva y de las miopatas inflamatorias/ 19
Neuropatas/ 19
Neuropata hereditaria sensoromotora/ 20
Atrofia muscular espina/ 20
Cadera. Muslo/ 5
Cadera/ 5
Muslo/ 6
Rodilla. Pierna/ 7
Rodilla/ 7
Pierna/ 7
Tobillo. Pie/ 8
Tobillo/ 8
Pie/ 9
Breve revisin de la fsica de la ecografa aplicada

al estudio del aparato locomotor/ 11
Ecografa de los tendones/ 23

Introduccin/ 23
Tcnica/ 23
Ecografa normal/ 23
Patologa tendinosa/ 24
Procesos inflamatorios/ 24
Tendinitis y tenosinovitis agudas/ 24
Tendinitis crnica/ 24
Tendinitis de insercin/ 24
Tendinitis de causas miscelneas (trastornos
metablicos y sistmicos)/ 24
Tenosinovitis infecciosas/ 25
Tendinitis calcificante. Tendinitis estenosante/ 25
Procesos degenerativos. Tendinosis/ 25
Ecografa del sistema muscular/ 13

Introduccin/ 13
Ventajas. Desventajas. Indicaciones de la ecografa
muscular/ 13
Desventajas de la ecografa en relacin con la IRM/ 13
Indicaciones/ 13
Tcnica del examen/ 14
Ruptura tendinosa/ 25
Luxacin tendinosa/ 26
Tumores tendinosos/ 26
Ecografa de los ligamentos/ 29

Introduccin/ 29
Tcnica/ 29
Anatoma de los ligamentos/ 29

Ecografa normal/ 30
Mecanismo de lesin/ 30
Patologa de los ligamentos/ 30
Fisiologa de la cicatrizacin de los ligamentos/ 31
Fase I (de inflamacin)/ 31
Fase II (de proliferacin de matriz y clulas)/ 31
Fase III (de remodelacin)/ 31
Fase IV (de maduracin)/ 31
Aspecto particular de las lesiones ligamentarias/ 31
Ecografa en la patologa articular crnica/ 47

Introduccin/ 47
Ecografa en las artritis inflamatorias/ 48

Indicaciones de la ecografa en las afecciones
reumatoideas (resumen)/ 49
Ecografa en las artritis por depsito de cristales/ 50
Gota/ 50
Calcificacin del cartlago. Condrocalcinosis/ 50
Calcificacin de las bursas. Bursa
subacromiosubdeltoidea (SASD) o subcoracoidea / 50
Ecografa en otros procesos articulares/ 50
Ecografa de los nervios perifricos/ 35

Introduccin/ 35
Tcnica/ 35
Anatoma ecogrfica normal/ 36
Patologa de los nervios/ 36
Lesiones traumticas/ 36
Lesiones nerviosas por inyeccin muscular/ 36
Lesiones nerviosas inflamatorias/ 36
Ciruga reconstructiva de los nervios/ 36
Neuropatas por atrapamiento/ 36
Introduccin/ 36
Sndromes compresivos/ 37
Articulaciones. Ecografa. Generalidades/ 43

Introduccin/ 43
Tcnica/ 43
Patologa articular/ 44
Patologa articular traumtica/ 44
Patologa articular no traumtica/ 44
Hallazgos ecogrficos generales de la patologa

articular/ 45
Lquido articular/ 45
Alteraciones de la sinovial/ 45
Patologa tendinosa periarticular/ 45
Patologa de los ligamentos/ 45
Patologa de las inserciones tendinosas y
ligamentarias. Insercionitis. Entensiopatas/ 45
Breve estudio ecogrfico de la patologa de las principales articulaciones/ 46

Articulacin acromioclavicular/ 46
Articulacin glenohumeral/ 46
Articulacin del codo/ 46
Articulaciones de la mano y de la mueca/ 46
Articulacin de la cadera/ 46
Articulacin de la rodilla/ 47
Articulaciones del tobillo y del pie/ 47
Osteoartritis. Osteoartrosis/ 50
Procesos articulares spticos/ 50
Artritis por depsito de amiloide/ 51
Enfermedad articular rpidamente destructiva/ 51
Artropata neurotrfica. Artropata de Charcot/ 51
Artropata neurotrfica de los miembros superiores/ 52
Artropata neurotrfica de los miembros inferiores/ 52
Hombro de Milwaukee/ 53
Artropata hemoflica/ 53
Ecografa en las enfermedades de la sinovial/ 53

Introduccin/ 53
Aspectos tcnicos/ 53
Alteraciones patolgicas/ 54
Derrame articular. Sinovitis/ 54
Tenosinovitis/ 55
Masas sinoviales intraarticulares/ 55
Sinovitis pigmentada villonodular/ 55
Osteocondromatosis sinovial/ 55
Lipoma arborescente sinovial/ 56
Hemangioma sinovial articular/ 56
Masas sinoviales en las vainas tendinosas o bursas/ 56
Quistes sinoviales/ 56
Ecografa en las enfermedades de las bursas/ 56

Introduccin/ 56
Bursitis agudas no comunicantes/ 57
Bursitis comunicantes/ 57
Gangliones/ 57
Ecografa de los cuerpos libres intraarticulares y en

las bursas/ 57
Introduccin/ 57
Patogenia/ 58
Aspecto ecogrfico particular de los cuerpos libres en

diferentes articulaciones y bursas/ 59
Hombro/ 59
Codo/ 59
Rodilla/ 59
Tobillo/ 60
Aspecto ecogrfico del cartlago articular y seo/ 60

Introduccin/ 60
Tcnica/ 60
Aspecto ecogrfico normal/ 60

Lesiones traumticas/ 61
Lesiones no traumticas/ 61
Ecografa del periostio y la cortical/ 65

Cuerpos extraos en las partes blandas/ 66
Articulacin del hombro. Brazo/ 69

Ecografa del hombro/ 69
Introduccin/ 69
Anatoma normal del hombro/ 69
Cortes anatomorradiolgicos del hombro en los planos
axial, coronal y sagital/ 73
Tcnica y anatoma ecogrfica normal/ 74
Indicaciones de la ecografa en la patologa del hombro/ 76
Ecografa del brazo/ 83
Tendones y retinculos de la mano y mueca/ 97

Tendones palmares de la mano o flexores/ 97
Tendones del dorso de la mano o extensores/ 97
Tendones y msculos de los dedos/ 98
Cortes anatomorradiolgicos de la mano y de la mueca en los planos axial, coronal y sagital/ 98

Cortes anatomorradiolgicos de los dedos en los
planos axial, coronal y sagital/ 100
Aspectos tcnicos/ 100

Msculos/ 101
Tendones y compartimientos de la cara dorsal/ 101
Tendones de la cara palmar. Tnel carpiano y cubital/ 101
Paquete vasculonervioso de la mueca/ 101
Alteraciones patolgicas de la mano y de la mueca/ 102

Alteracin de los tendones/ 102
Otras lesiones traumticas de los ligamentos/ 105
Lesiones articulares/ 106
Otras artritis/ 107
Lesiones seas/ 108
Alteraciones ecogrficas en el sndrome del tnel

carpiano/ 109
Articulacin del codo. Antebrazo/ 87

Ecografa del codo/ 87
Breve recuento anatmico/ 87
Cortes anatomorradiolgicos del codo en los planos
Tcnica/ 88
Anatoma ecogrfica normal del codo/ 89
Alteraciones patolgicas del codo/ 89
Ecografa del antebrazo/ 92
Ecografa de la mano y de la mueca/ 95

Introduccin/ 95
Anatoma articular de la mueca/ 95
Articulacin radiocubital distal/ 95
Articulacin radiocarpiana/ 95
Articulacin mediocarpiana/ 95
Articulaciones interfalngicas/ 95
Articulacin metacarpofalngicas (MCF)/ 96
Anatoma de los ligamentos de la mueca/ 96

Ligamentos extrnsecos/ 96
Ligamentos intrnsecos/ 96
Estructuras de soporte de los dedos/ 97
Articulacin de la cadera. Muslo/ 113

Ecografa de la cadera/ 113
Introduccin/ 113
Indicaciones/ 113
Anatoma normal/ 114
Bursas de la cadera/ 114
Vascularizacin/ 114
Cortes anatomorradiolgicos de la cadera en los planos
Lesiones seas/ 117
Tcnica/ 118
Evaluacin ecogrfica de la cadera en la displasia del
desarrollo de la cadera/ 119
Ecografa dinmica de la cadera/ 120
Ecografa dinmica en el diagnstico neonatal
y manejo de la displasia del desarrollo de la cadera/ 122
Evaluacin ecogrfica de la DDC durante
el tratamiento/ 123
Otras anomalas congnitas de la cadera/ 124
Lesiones articulares de la cadera en el nio/ 124
Ecografa del muslo/ 125
Cortes anatomorradiolgicos del tobillo y pie

en los planos axial, coronal y sagital/ 153
Tcnica/ 154
Articulacin de la rodilla. Pierna/ 129

Ecografa de la rodilla/ 129
Introduccin/ 129
Cortes anatomorradiolgicos de la rodilla en los planos axial, coronal y sagital/ 129
Tcnica/ 130
Tendones y msculos/ 131
Ligamentos/ 131
Meniscos/ 131
Otras estructuras de la articulacin de la rodilla/ 134
Alteraciones patolgicas de la rodilla/ 134
Otras tendinopatas/ 135
Lesin de los ligamentos colaterales/ 136
Lesiones de los meniscos/ 137
Desgarros y rupturas de los meniscos/ 138
Clasificacin compartimental de los traumas
de la rodilla. Aspecto ecogrfico/ 139
Clasificacin de los traumas complejos de la rodilla basado en su mecanismo de produccin/ 141
Lesiones de los componentes articulares de la rodilla/ 142
Lesiones de las bursas/ 143
Lesiones de la articulacin femorotibial/ 143
Lesiones de la articulacin femoropatelar/ 145
Lesiones seas/ 146
Masas poplteas/ 147
Tumores de las partes blandas/ 147
Valor de la ecografa posartroscopia de la rodilla/ 147
Ecografa de la pierna/ 147
Ecografa del tobillo y del pie/ 151

Introduccin/ 151
Anatoma articular/ 151
Articulacin tibioperonea distal/ 151
Articulacin del tobillo o tibio-peronea-astragalina/ 151
Articulaciones del tarso/ 151
Regiones anatmicas del tobillo/ 152

Retinculos del tobillo. Sus relaciones
con los tendones y las estructuras vasculonerviosas
del tobillo/ 152
Articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas
del pie/ 152
Ligamentos del tobillo/ 152
Msculos de la planta del pie/ 153
Arcos del pie/ 153
Fascia plantar/ 153
Anatoma ecogrfica normal del tobillo/ 154

Estudio ecogrfico de los tendones del tobillo/ 154
Estudio ecogrfico de los tendones y fascias del pie/ 155
Estudio ecogrfico de los ligamentos del tobillo/ 155
Alteraciones patolgicas del tobillo y pie/ 155

Lesiones de los ligamentos/ 155
Sndromes asociados a ruptura crnica de los ligamentos
laterales/ 156
Lesiones de los tendones del tobillo y pie/ 156

Lesiones tendinosas especficas del tobillo y pie/ 157
Lesiones del tendn de aquiles y de la bursa
retrocalcnea/ 157
Lesiones del tendn del tibial posterior (TTP)/ 158
Lesiones de los tendones peroneos/ 158
Lesiones del tendn del flexor largo del dedo gordo
(FLH)/ 159
Lesiones del tendn del tibial anterior (TTA)/ 159
Lesiones de los tendones de la regin
metatarsofalngica/ 159
Alteraciones de las bursas/ 161
Masas qusticas en el tobillo y pie/ 161
Lesiones seas/ 161
Variantes normales/ 162
Neuropatas compresivas/ 162
Patologas de las PB/ 162
Cuerpos extraos/ 162
Patologa de la fascia plantar/ 162
Lesiones tumorales seas y de las PB/ 163
Ecografa en los tumores seos y de las partes

blandas/ 165
Consideraciones generales/ 165
Tumores seos/ 165
Introduccin/ 165
Patrones para la clasificacin de los tumores seos/ 166

Patologa/ 167
Tumores productores de cartlago/ 167
Benignos/ 167
Malignos/ 169
Tumores productores de hueso/ 169

Benignos/ 169
Malignos/ 169
Tumores que se originan de la mdula sea/ 171

Tumores de origen vascular. Tumores vasculares
intermedios o indeterminados/ 173
Tumores seos que se originan del tejido conectivo/ 174
Benignos/ 174
Malignos/ 174
Tumores de las partes blandas (PB)/ 175

Introduccin/ 175
Clasificacin. Principios de la clasificacin

internacional de los tumores de partes blandas/ 175
Clasificacin internacional de los tumores de los tejidos
blandos de F.M. Enzinger y colaboradores/ 176
Tumores y lesiones seudotumorales del tejido fibroso/ 181
Benignos/ 181
Tumores y lesiones seudotumorales del tejido

adiposo/ 182
Terapia ecolgica. Quiromasaje teraputico/ 199

Introduccin/ 199
Bases tericas del tratamiento/ 199
Generalidades/ 200
Tratamiento/ 200
Lesiones ortopdicas traumticas/ 201
Enfermedades ortopdicas no traumticas/ 201
Otras enfermedades/ 202
Benignos/ 182
Malignos/ 184
Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos sanguneos/ 184

Benignos/ 184
Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos

linfticos/ 185
Benignos/ 185
Malignos/ 186
Tumores derivados de las fibras musculares

estriadas/ 186
Captulo 2. Breve revisin de la fsica de la ecografa

aplicada al estudio del aparato locomotor/ 205
Captulo 3. Ecografa del sistema muscular/ 206
Captulo 4. Ecografa de los tendones/ 223
Captulo 5. Ecografa de los ligamentos/ 240
Malignos/ 186
Tumores del tejido sinovial/ 187
Captulo 6. Ecografa de los nervios perifricos/ 244
Malignos/ 187
Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios

perifricos/ 187
Benignos/ 187
Malignos/ 188
Tumores no especficos/ 188

Otras lesiones tumorales/ 188
Captulo 7. Articulaciones. Ecografa. Generalidades/ 248

Captulo 8. Ecografa del periostio y la cortical/ 266
Captulo 9. Articulacin del hombro. Brazo/ 271
Captulo 10. Articulacin del codo. Antebrazo/ 293
Intervencionismo/ 191
Procederes diagnsticos intervencionistas
con la ecografa/ 191
Captulo 11. Ecografa de la mano y de la mueca/ 302

Captulo 12. Articulacin de la cadera. Muslo/ 316
Captulo 13. Articulacin de la rodilla. Pierna/ 327
Osteosonometra/ 193
Introduccin/ 193
Mtodos ultrasonogrficos de densitometra. Tecnologa
de la osteosonometra/ 193
Correlacin de las mediciones entre la densitometra
radiolgica y la osteosonometra. T-score. Z-score/ 195
Indicaciones de una osteosonometra/ 195
Indicaciones absolutas/ 195
Indicaciones potenciales/ 195
Contraindicaciones/ 196
Captulo 14. Ecografa del tobillo y del pie/ 352

Captulo 15. Ecografa en los tumores seos y de las
partes blandas/ 364

Captulo 16. Intervencionismo/ 372
Captulo 17. Osteosonometra/ 373
Captulo 18. Terapia ecolgica. Quiromasaje tera-
putico/ 375
BREVE REVISIN ANATMICA DEL APARATO LOCOMOTOR (SOMA)

En este captulo solo nos vamos a referir a aquellas
estructuras del SOMA susceptibles de ser estudiadas con
la ecografa, especialmente de los planos musculotendinosos.
HOMBRO. BRAZO
HOMBRO
Planos musculotendinosos del hombro.
Los msculos del hombro son potentes y aseguran una
precisin y estabilidad, muy importante en esta articulacin, que es la ms mvil del organismo.
Los msculos del hombro se dividen en 4 grandes grupos:
Grupo muscular anterior. Est compuesto por 3 msculos que son: el pectoral mayor, el pectoral menor y el
subclavio. Los 2 ltimos forman el plano profundo, mientras que el pectoral mayor, que es el ms superficial, se
extiende desde el trax hasta el hmero terminando en el
labio anterior de la corredera bicipital. Su funcin es la de
ser aductor y rotador externo del brazo.
Grupo muscular interno. Est constituido por un solo
msculo, el serrato mayor. Se sita por debajo de los msculos pectorales. Su funcin es mantener el omplato fijo
al trax.
Grupo muscular posterior. Es el que ms nos interesa. Lo componen 5 msculos, uno en la cara anterior: el
msculo subescapular (SE) y los restantes en la cara posterior: el msculo supraespinoso (Se), el infraespinoso (Ie),
el redondo menor (Rm) y el redondo mayor (RM). Este
ltimo no ser objeto de estudio porque no forma parte del
manguito rotador del hombro (MR).
El msculo SE se extiende desde la escpula y a travs
de la cara anterior de la cpsula humeral,y termina por un
tendn en la porcin superointerna del troqun. Tiene 2 bol-
sas serosas: la subcoracoidea y la subescapular. Puede existir

comunicacin entre las 2 bolsas serosas y la cpsula articular. Su funcin es la de facilitar la rotacin interna.
El msculo Se se extiende desde la fosa supraespinosa
hacia la extremidad posterosuperior del hmero donde termina en un poderoso tendn en la cara superior del troquiter;
su parte distal se adhiere a la cpsula. Es aductor del brazo.
El msculo Ie se origina en la fosa infraespinosa, rodea al hmero y se inserta en el troquiter por debajo del
tendn del Se. No est adherido a la cpsula articular. Es
rotador externo y abductor del brazo.
El msculo Rm se sita por debajo del anterior y tiene
la misma funcin que el Ie.
Grupo muscular externo. Est constituido por un solo
msculo, el deltoides. Se origina de la clavcula, acromion
y espina del omplato y se inserta en la parte media de la
cara externa del hmero. En su cara interna hay una bolsa
muy amplia, que lo separa de la articulacin y que puede
comunicar con la cavidad articular. La principal funcin
del deltoides es la abduccin del brazo y en menor grado
interviene en la anteropulsin y retropulsin.
BRAZO
Planos musculotendinosos
Est formado por 2 compartimientos: uno anterior y
otro posterior.
Compartimiento anterior. Comprende 3 msculos:
bceps braquial, braquial y coracobraquial.
El bceps es el ms superficial y se extiende desde el
omplato hasta la extremidad superior del radio. Tiene una
porcin corta que se inserta por arriba en la apfisis
coracoides y una porcin larga que lo hace en el rodete
glenoideo. Esta ltima, despus de salir de la articulacin,
desciende en un canal seo, la corredera bicipital; luego
Breve revisin anatmica del aparato locomotor (SOMA)
los 2 cuerpos musculares se renen en un solo msculo,

que da origen a un tendn que termina en la tuberosidad
bicipital del radio. Accin: es flexor del brazo en la articulacin y participa en la supinacin del antebrazo; a expensas de la cabeza larga participa en la abduccin del brazo
y a expensas de la cabeza corta interviene en la aduccin
del mismo.
El msculo braquial pertenece al plano profundo y va
desde la parte anterior y media del hmero hasta el extremo anterosuperior del cbito. Accin: Interviene en la
flexin del antebrazo sobre el brazo y tensa la cpsula de
la articulacin del codo.
El msculo coracobraquial, tambin pertenece al plano profundo y va desde la apfisis coracoides hasta la cara
interna y medial del hmero. En su parte superior est
separado del SE por una bolsa. Accin: levanta el brazo y
lo acerca a la lnea media.
Compartimiento posterior del brazo. Est formado
por un msculo principal: el trceps braquial, constituido
por 3 grandes haces: el vasto interno, el vasto externo y la
porcin larga del trceps. Este ltimo se origina por arriba, en la tuberosidad subglenoidea del omplato, mientras
que los vastos se insertan en el hmero. Todos se renen y
terminan en un tendn que se inserta en la cara superior
del olcranon. Accin: es extensor del antebrazo sobre el
brazo; el movimiento del brazo hacia atrs y la aduccin
del hmero hacia el tronco tienen lugar a expensas de la
porcin larga.
Paquete vasculonervioso del hombro y brazo

La arteria axilar est situada en la regin del mismo
nombre, donde es continuacin de la arteria subclavia. Se
origina en la parte media del borde posterior de la clavcula y se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor,
donde se contina con la arteria humeral. Ella est dirigida oblicuamente hacia abajo, fuera y atrs y describe una
curva de concavidad inferointerna. La arteria est acompaada en toda su longitud por la vena axilar y las ramas
principales del plexo braquial.
La arteria humeral contina a la arteria axilar y se
sita en la regin anterior del brazo y del codo. Se extiende desde el borde inferior del pectoral mayor hasta el pliegue del codo, con un trayecto casi rectilneo. Ella va acompaada de 2 venas satlites, una interna y otra externa.
De los nervios de la regin solo nos vamos a referir a
dos de ellos: el supraescapular y el mediano.
El nervio supraescapular procede del primer tronco
primario del plexo braquial; penetra en la fosa
supraespinosa pasando por la escotadura coracoidea, de2
bajo del ligamento coracoideo, que lo separa de la arteria

subescapular; luego atraviesa la fosa supraespinosa por
debajo de este msculo, contornea el borde externo de la
espina del omplato y termina en el msculo Ie.
El nervio mediano, una de las ramas terminales del
plexo braquial, atraviesa la pared inferior de la axila, desciende por el lado interno del brazo y se extiende por la
lnea media hacia abajo.
CODO. ANTEBRAZO
El codo ser objeto de estudio independiente en la revisin de las grandes articulaciones.
ANTEBRAZO
Planos musculotendinosos del antebrazo
Est formado por 3 compartimientos musculares: anterior, externo y posterior.
Compartimiento muscular anterior. Est constituido por 8 msculos dispuestos en 4 planos superpuestos.
Plano profundo. Est formado por el pronador cuadrado que se extiende transversalmente desde el cbito
al radio, en la parte inferior del antebrazo. Accin:
interviene en la pronacin del antebrazo.
Plano de los flexores profundos. Est constituido por
el msculo flexor comn profundo de los dedos, que
se extiende desde la parte superior del radio y del cbito
hasta la mano, dividindose en 4 haces tendinosos que
se fijan en la cara palmar de la 3ra. falange de los 4
ltimos dedos y cuya funcin es flexor de las falanges
distales de los dedos II - V; y por el flexor largo del
1er. dedo, que originado por fuera del anterior y en la
cara anterior del radio, se dirige hacia la mano y termina por un tendn en la cara palmar de la 2da. falange del pulgar. Accin: es flexor de la falange distal del
pulgar.
Plano del flexor comn superficial. Est constituido
por el msculo del mismo nombre. Por arriba se origina por uno de los cabos en la regin humerocubital y
por el otro en el radio. Ambos cabos se renen dirigindose hacia la cara palmar de la mano donde finalizan en 4 tendones bfidos en la 2da. falange del II al
V dedos. Accin: es flexor de la mano y de las 2das.
falanges de los dedos (II al V).
Plano de los msculos epitrocleares. Es el plano ms
superficial y est constituido por 4 msculos que se
originan por arriba en la epitrclea a travs de un tendn comn. Ellos son: el pronador redondo, el flexor
radial del carpo, el palmar largo, y el flexor cubital

del carpo. El pronador redondo se origina por 2 cabezas, la mayor humeral y la menor cubital y termina
por un tendn estrecho en el tercio medio de la cara
lateral del radio. Accin: participa en la pronacin del
antebrazo y en su flexin.
El flexor radial del carpo es el ms lateral de los flexores
del antebrazo. Se inicia en el epicndilo medial del
hmero, pasa por debajo del retinculo de los msculos flexores hacia la cara palmar del 2do. y 3er.
metacarpianos. Accin: flexiona y participa en la
pronacin de la mano.
El palmar largo se origina en el epicndilo medial. En
la mano pasa a la aponeurosis palmar ancha. Accin: tensa la aponeurosis palmar y participa en la flexin de la
mano.
El flexor cubital del carpo ocupa el borde medial del
antebrazo. Se origina por 2 cabezas, una humeral y la otra
cubital y su tendn pasa por debajo del retinculo flexor
para insertarse en el pisiforme, ganchoso y 5to.
metacarpiano. Accin: flexiona la mano y participa en su
aduccin.
Compartimiento muscular externo o epicondleo.
Est constituido por 3 msculos, que son: braquiorradial,
extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del
carpo. El braquiorradial se inicia por encima del epicndilo
lateral y termina en la cara lateral del radio, cerca de la
apfisis estiloides. Accin: flexiona el brazo en el codo y
participa en la pronacin y supinacin del radio. El msculo extensor radial largo del carpo, cubierto en su porcin superior por el msculo braquiorradial, se inicia en el
epicndilo lateral, pasa por debajo del retinculo de los
extensores y se inserta en la base de la cara posterior del
2do. metacarpiano. Accin: flexiona el brazo en el codo,
lo extiende y participa en su abduccin. El msculo extensor radial corto del carpo se inicia en el epicndilo lateral
y termina por abajo en la base del 3er. metacarpiano. Accin: extiende el brazo y participa en su abduccin.
Compartimiento muscular posterior. Est constituido por 2 planos: uno profundo y otro superficial.
Plano profundo. Est formado por 5 msculos superpuestos que de fuera a dentro son:
. Supinador. Se inicia en el epicndilo lateral del hmero
y en la cpsula de la articulacin del codo y termina
en la extremidad superior del radio. Accin: es
supinador del antebrazo y participa en la extensin
del brazo en la articulacin del codo.
. Abductor largo del pulgar. Va desde los huesos del
antebrazo al primer metacarpiano. Accin: es abductor
del pulgar y de toda la mano.
. Extensor corto del pulgar. Parte del antebrazo, por

debajo del anterior y termina en la primera falange del
pulgar. Accin: es extensor y abductor de la falange
proximal del pulgar.
. Extensor largo del pulgar. Se extiende desde el cbito
a la 2da. falange del pulgar. Accin: es extensor del
pulgar y participa en la abduccin parcial.
. Extensor propio del ndice. Va desde el cbito al ndice. Accin: es extensor del ndice.
Plano superficial. Est formado por 4 msculos que
se originan en el epicndilo y se disponen de fuera a dentro, dirigindose hacia la mano. Ellos son:
. Extensor comn de los dedos. Es el ms externo de
los msculos superficiales y se inserta en los 4 ltimos dedos. Accin: es extensor de los dedos.
. Extensor propio del 5to. dedo. Se sita por dentro
del extensor comn y se inserta en el 5to. dedo. Accin: es extensor del 5to. dedo.
. Extensor cubital del carpo. Est situado en el borde
interno de la cara posterior del antebrazo. Se inicia en
el epicndilo lateral del hmero, borde posterior del
cbito y en la cpsula de la articulacin y termina en
la base de la cara posterior del 5to. metacarpiano.
Accin: participa en la abduccin del brazo hacia el
lado del codo y lo extiende.
. Ancneo. Parte del epicndilo lateral y ligamento colateral radial para terminar en la cara posterior del
olcranon. Viene a ser una continuacin de la cabeza
medial del trceps. Accin: extiende el antebrazo en el
codo y tira de la cpsula articular. aki
Paquete vasculonervioso del codo y antebrazo

A nivel del codo, la arteria humeral se divide en 2 ramas terminales: arteria radial y arteria cubital. La arteria
radial, es la rama de bifurcacin externa de la humeral. Se
extiende por la cara anterior del antebrazo y de la mueca,
desde el pliegue del codo hasta la palma de la mano. En el
antebrazo la arteria radial est en relacin por detrs, y de
arriba abajo, con el supinador corto, pronador redondo,
flexor comn superficial, flexor largo del pulgar y el
pronador cuadrado. Por delante est cubierta, en su parte
superior, por el supinador largo, mientras que en la parte
inferior del antebrazo, recorre el canal del pulso entre el
tendn del supinador largo por fuera y el del palmar mayor por dentro. Va acompaada por fuera, por una rama
del nervio radial. En la mueca la arteria radial contornea
al ligamento lateral externo de la articulacin
radiocarpiana, pasando por debajo de los tendones de los
msculos supinador largo y extensor corto del pulgar.
La arteria cubital es ms voluminosa que la radial, y

es la bifurcacin interna de la arteria humeral. Se sita en
la parte anterointerna del antebrazo y se extiende desde el
pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina
formando el arco palmar superficial. En el tercio superior
del antebrazo la arteria cubital pasa, sucesivamente, por
debajo del pronador redondo y del arco del flexor comn
superficial. Est cubierta por los msculos epitrocleares y
el nervio mediano cruza la arteria y pasa por delante de
ella.
El nervio mediano pertenece al grupo anterior de las
ramas terminales del plexo braquial. Su origen est constituido por 2 ramas: una externa y otra interna. Este nervio
desciende por el lado interno del brazo, atraviesa el pliegue
del codo, sigue por la lnea media del antebrazo, pasa por
debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma de la
mano. En el brazo, est en ntima relacin con la arteria
humeral; en el pliegue del codo se sita por dentro de la
arteria humeral, cubierto por la expansin aponeurtica del
bceps y se introduce despus por debajo del arco formado
por los haces del flexor comn superficial.
En el antebrazo desciende por la parte media de la
regin anterior, por detrs del flexor comn superficial;
mientras que en la parte inferior del antebrazo se sita por
fuera del tendn del ndice, siempre acompaado de la arteria del nervio mediano.
En la mueca, y como estudiaremos posteriormente,
el nervio mediano penetra en el conducto radiocarpiano,
situndose por delante del tendn superficial del ndice y
entre las bursas serosas digitocarpianas, dividindose en 5
ramas terminales.
MUECA. MANO
MUECA
La mueca ser objeto de estudio en el anlisis de las
grandes articulaciones.
MANO
Los msculos de la mano, en correspondencia con su
posicin, se dividen en 2 grupos: msculos de la cara palmar y de la cara dorsal. En la cara palmar se distinguen
los msculos del grupo medio, de la eminencia tenar (pulgar) y de la eminencia hipotenar (meique). En la mano
hay que identificar tambin los tendones flexores y
extensores procedentes del antebrazo.
Msculos de la cara palmar

. Msculos del grupo medio. Estn constituidos por
los msculos lumbricales y los msculos palmares
interseos. Los msculos lumbricales son 4, de aspecto fusiforme. Cada uno de ellos se inicia en el borde
radial del tendn correspondiente del msculo flexor
profundo de los dedos y se inserta en la cara dorsal de
las falanges proximales, desde el ndice al meique.
Accin: flexionan las falanges proximales de los 4
dedos y ponen rectas las falanges media y distal de los
mismos dedos.
. Los msculos interseos palmares tienen aspecto fusiforme y se sitan en los espacios interseos de los
huesos metacarpianos. Accin: flexionan las falanges
proximales y ponen rectas las falanges media y distal
de los dedos ndice, anular y meique; aproximan estos dedos al dedo medio.
. Msculos de la eminencia tenar (pulgar). Estn compuestos por 4 planos, superpuestos de la profundidad
a la superficie y todos dirigidos hacia el pulgar. En el
primer plano o profundo se sita el aductor del pulgar
que va desde el macizo carpiano y del 2do. y 3ro.
metacarpianos a la falange proximal del 1er. dedo.
Accin: aproxima el pulgar y participa en la flexin
de su falange proximal. En esta regin se sita el flexor
corto del pulgar que se extiende de la 2da. fila de los
huesos del carpo a la 1ra. falange del pulgar. Accin:
flexiona la falange proximal del pulgar. El 3er. plano
est compuesto por el haz profundo del flexor corto
del pulgar y el 4to. plano, el ms superficial, est compuesto por el msculo abducctor corto del pulgar, que
termina en la 1ra. falange del 1er. dedo. Accin: aproxima al pulgar y participa en la flexin de su falange
proximal. El msculo oponente del pulgar se aloja por
debajo del abductor corto y se inserta en el borde externo del 1er. metacarpiano. Accin: opone el pulgar
al meique.
. Msculos de la eminencia hipotenar (meique). Los
msculos de la eminencia hipotenar, anexos al meique son 4, dispuestos del plano profundo a la superficie en el siguiente orden:
. Oponente del meique. Va desde la 2da. fila del carpo
al 5to. metacarpiano. Accin: lleva el dedo meique
hacia delante y hacia fuera y lo opone al pulgar.
. Flexor corto del dedo meique. Se extiende de la
2da. fila del carpo a la 1ra. falange del 5to.dedo. Accin: es flexor del 5to. dedo.
. Abductor del meique. Ocupa la posicin ms medial
de todos los msculos de este grupo. Se origina en el
hueso pisiforme, tendn del flexor cubital del carpo y

retinculo de los msculos flexores y termina en el
borde cubital de la base de la falange proximal del
meique. Accin: separa el meique y participa en la
flexin de su falange proximal.
. Palmar breve o cutneo. Se extiende desde el borde
lateral interno de la aponeurosis palmar media, a la
cara profunda de la dermis del meique. Accin: prolonga la piel en la eminencia hipotenar.
Estn representados por los msculos interseos dorsales en nmero de 4, alojados en espacios interseos de la
cara dorsal de la mano. Se originan en los metacarpianos
y se insertan de la siguiente manera: el 1ro. y el 2do. msculo en el borde radial de los dedos ndice y medio y los
3ro. y 4to. en el borde cubital de los dedos medio y anular.
cubital. En nmero de 2, se distinguen con los nombres de

superficial y profundo.
Las venas profundas acompaan a las arterias, en nmero de 2 por cada arteria y reciben el nombre de la arteria correspondiente.
El nervio cubital desciende en el brazo por detrs de la
epitrclea pasando por el lado anterointerno del antebrazo
hasta el borde externo del pisiforme. En la mueca, por
dentro de la arteria, pasa por el conducto osteofibroso ya
descrito.
El nervio mediano desciende por el lado interno del
brazo, alcanza el eje vertical medio del antebrazo, pasa
por debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma
de la mano. En la mueca el nervio mediano penetra en el
conducto radiocarpiano. En este conducto est situado
delante del tendn superficial del ndice, a lo largo del borde externo del tendn del dedo medio y entre las 2 serosas
digitocarpianas.
Tendones de la mano
CADERA. MUSLO
Los tendones de la mano se dividen tambin en palmares y dorsales. Los de la cara palmar, en nmero de 9,
proceden del antebrazo y son responsables de la flexin de
los dedos. Su trayecto es superficial, con excepcin del
flexor propio del 1er. dedo. Los tendones de la cara dorsal, en nmero de 5, proceden del antebrazo y finalizan en
la cara dorsal de cada dedo.
CADERA
Msculos de la cara dorsal
Paquete vasculonervioso de la mueca y la mano

La arteria cubital, ms voluminosa que la radial, es la
rama de bifurcacin interna de la arteria humeral. Est situada en la parte interna de la regin del antebrazo y se extiende
del pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina
formando el arco palmar superficial. En la mueca pasa por
fuera del pisiforme y por la cara anterior del ligamento anterior del carpo, estando contenida en un conducto osteofibroso
formado por el pisiforme, por dentro, el ligamento anular
anterior por detrs y una expansin del cubital anterior y del
ligamento anular dorsal del carpo, por delante.
La arteria radial, rama de bifurcacin externa de la
humeral, se extiende por la cara anterior del antebrazo y
por la cara dorsal de la mueca, desde el pliegue del codo
hasta la palma de la mano. En la mueca pasa por debajo
de los tendones de los msculos separador largo y extensor corto del pulgar, atraviesa la tabaquera anatmica alcanzando la palma de la mano.
Los arcos palmares estn formados por las anastomosis que unen en la palma de la mano, las arterias radial y
Se disponen en 3 planos: profundo, medio y superficial.
Plano profundo. Est formado por el glteo menor, el
piramidal, los gminos, los obturadores y el cuadrado
crural.
. El glteo menor es un msculo grueso y aplanado de
forma triangular y se extiende de la parte de la fosa
ilaca externa situada debajo de la lnea semicircular
anterior al borde anterior del trocnter mayor. Generalmente hay una bolsa serosa entre su tendn y el
borde superior del trocnter mayor. Es separador del
muslo.
. El piramidal va desde la cara anterior del sacro a la
extremidad superior del fmur, situado, parte en la
pelvis y parte en la regin gltea. Es rotador del muslo hacia fuera y separador del mismo.
. El obturador interno, en forma de abanico se extiende
desde la cavidad pelviana al trocnter mayor. Participa en la supinacin del muslo.
. El obturador externo es aplanado y triangular y se
extiende desde el agujero squiopubiano al trocnter
mayor. Es rotador del muslo hacia fuera.
. Gminos. Los gminos son 2 haces carnosos, accesorios y extraplvicos del obturador interno, situados a
lo largo de los bordes superior e inferior de la porcin
extraplvica del obturador interno. Su funcin es similar a este ltimo msculo.
. Cuadrado crural o femoral. Es un msculo cuadriltero, aplanado y grueso, situado por debajo del gmino
inferior y por detrs del obturador interno. Va del
isquion al fmur. Es rotador del muslo hacia fuera y
aproximador del mismo.
Plano medio. Slo hay un msculo, el glteo mediano, que es ancho y grueso, situado por detrs del glteo
menor al cual cubre. Se extiende desde la fosa ilaca externa al trocnter mayor y es separador del muslo. Participa
en la ereccin del tronco inclinado hacia delante.
Plano superficial. Est constituido por el glteo mayor y el tensor de la fascia lata. El glteo mayor es ancho,
grueso y cuadriltero, situado por detrs de los otros msculos de la regin de la nalga. Se extiende desde el ilaco y
sacro a la extremidad superior del fmur. Es extensor y
rotador del muslo hacia fuera. Participa en la ereccin del
tronco cuando est inclinado hacia delante y tensa la fascia
lata.
El tensor de la fascia lata es aplanado y alargado, carnoso por arriba y tendinoso por abajo y se extiende del
coxal a la rodilla por la parte externa del muslo. Tensa la
fascia lata y participa en la flexin del muslo.
Paquete vasculonervioso de la cadera

En la regin gltea se identifican dos pedculos
vasculonerviosos, uno superior y otro inferior. En el superior estn la arteria gltea, las venas colaterales y el nervio glteo superior. La arteria gltea se divide en 2 ramas:
una superficial, que se ramifica entre el glteo mayor y el
mediano y otra profunda entre el glteo mediano y el glteo
menor. El pedculo inferior comprende las arterias
isquitica y pudenda interna, sus venas satlites, los nervios citicos mayores, menores, pudendo interno y obturador interno. La zona de emergencia de este pedculo
vasculonervioso inferior est situada a 3 cm por debajo
del punto de entrada del pedculo superior en la regin
gltea, en donde se divide en 2 haces, uno externo y otro
interno. El haz externo comprende la arteria isquitica,
sus venas satlites y sobre todo los nervios citicos.
El nervio citico mayor es continuacin del vrtice del
plexo sacro y sale de la pelvis por la escotadura citica
mayor, por debajo del piramidal, donde tiene un aspecto
aplanado y una anchura entre 1 y 1,5 cm. Desciende primero a la regin gltea y despus a la regin posterior del
muslo. En la nalga el nervio desciende por el canal comprendido entre el isquion y el trocnter mayor, cubierto
por el glteo mayor.
MUSLO
En el muslo hay 3 compartimientos: anterior, interno
y posterior.
Compartimiento anterior. Est formado por un msculo: el cuadrceps, que tiene 4 vientres: vasto externo,
vasto interno, recto anterior y crural o vasto intermedio.
El recto anterior, se origina en el ilaco, mientras que los
restantes lo hacen de la difisis femoral. Por abajo terminan en el tendn rotuliano que contina al tendn
cuadricipital despus que se inserta en la rtula para terminar en la tuberosidad tibial anterior. Accin: es extensor de la pierna sobre el muslo y a expensas del recto
femoral participa en la flexin del muslo.
Compartimiento interno. Est compuesto por los
msculos aductores (menor, mediano y mayor), el msculo sartorio y el msculo recto interno.
. Los msculos aductores se originan en el ilaco y todos terminan en la cara posterior del fmur. Accin:
son aproximadores del muslo sobre la pelvis e intervienen en su flexin y rotacin externa.
. El sartorio se origina del ilaco, y el recto interno del
pubis. Ambos terminan por un tendn en la cara interna de la meseta tibial, y junto con el semitendinoso,
constituyen los msculos de la pata de ganso. Accin:
el sartorio es flexor de la pierna y del muslo, rotando
el muslo hacia fuera y la pierna hacia dentro. El recto
interno es aproximador del muslo, rotndolo hacia
fuera y participa en la flexin de la pierna.
Compartimiento posterior. Est constituido por 3
msculos: el semimembranoso, el semitendinoso y el bceps femoral. Los 3 se originan en el squion y terminan,
mediante tendones en la cabeza del peron (el bceps
femoral), en el borde posterior de la meseta tibial (el
semimembranoso) y en la pata de ganso, el semitendinoso.
Accin: el semitendinoso extiende el muslo, flexiona la
pierna, girndola ligeramente hacia dentro; participa en la
extensin del tronco. Por su parte el semimembranoso extiende el muslo y flexiona la pierna, rotndolo hacia dentro, mientras que el bceps femoral extiende el muslo,
flexiona la pierna, rotndola hacia fuera.
Paquete vasculonervioso del muslo

La arteria femoral sigue a la arteria ilaca externa. Est
situada en la parte anteroexterna del muslo y se extiende
desde el arco femoral al anillo del 3er. aductor donde se
contina con la arteria popltea. Ella cursa por el conducto femoral acompaado por la vena femoral, que est por
fuera de la arteria en su tercio inferior. Tambin est en
relacin con el nervio crural.
La inervacin del miembro inferior depende de 4 nervios: crural, obturador, musculocutneo y citico. El citico
es un gran tronco de cerca de 1 cm de dimetro que cursa
en la parte posterior de la nalga y despus por el muslo por
delante del bceps femoral para dividirse un poco por encima de la rodilla en sus 2 ramas: citico poplteo interno
y externo.
RODILLA. PIERNA
RODILLA
La rodilla ser estudiada en el captulo correspondiente a su articulacin.
PIERNA
Planos musculotendinosos de la pierna
Los msculos de la pierna se disponen en 3 grupos:
anterior, posterior y lateral o externo. El grupo posterior
se dispone en 2 capas: superficial y profunda. Los msculos del grupo lateral son preferentemente flexores y
pronadores del pie, los del grupo anterior son extensores
del pie, mientras que los del grupo posterior, en lo primordial, son flexores y supinadores del pie.
Compartimiento anterior. Comprende 4 msculos:
tibial anterior, extensor propio del 1er. dedo, extensor largo de los dedos y peroneo anterior.
. Msculo tibial anterior. Se origina por arriba en la
difisis tibial y por abajo termina por un tendn en la
cara interna de la 1ra. cua y en la parte inferointerna
de la base del 1er. metatarsiano. Accin: extiende el
pie, levantando su borde medial
. Msculo extensor largo del 1er. dedo. Se origina del
peron y de la membrana intertibioperonea y termina
en la falange del 1er. dedo. Accin: es extensor del
dedo gordo del pie sobre el 1er. metatarsiano y participa en la extensin del pie, levantando su borde medial.
. Msculo extensor largo de los dedos. Se origina, principalmente en la cabeza del peron y por abajo se divide en 4 partes para insertarse en la cara superior de
cada uno de los 4 ltimos dedos. Accin: es extensor
de los 4 dedos (II-V) y extiende el pie levantando su
borde externo.
. Msculo peroneo anterior. Es de poca importancia.
Compartimiento lateral o externo. Est formado por

2 msculos: el peroneo lateral corto y el largo. Ambos se
originan en la cara externa del peron. El peroneo largo
sigue el borde externo del tobillo y del pie para dirigirse
hacia la planta del pie e insertarse en la cara inferior del
1er. metatarsiano, participando en la conservacin de la
bveda plantar; mientras que el peron lateral corto pasa
por delante del anterior y termina en el borde externo del
pie a nivel del 5to. metatarsiano. Este ltimo interviene en
la extensin del pie sobre la pierna, la aduccin y rotacin
externa del pie.
Compartimiento posterior. Este compartimiento o
pantorrilla, est formado por un plano superficial, constituido por el trceps sural y el msculo plantar, y un plano
profundo con 4 msculos: poplteo, flexor largo del 1er.
dedo, flexor largo de los dedos y tibial posterior.
. Plano profundo del compartimiento posterior. Los 4
msculos se originan por arriba en la tibia y el peron,
el poplteo es el superior y los restantes se sitan en la
parte media y posterior de la pierna y de delante hacia
detrs en el siguiente orden: flexor largo de los dedos,
tibial posterior y flexor largo del 1er. dedo. El msculo poplteo va desde el extremo superior de la tibia
hasta el cndilo externo del fmur. Accin: flexiona la
pierna, rotndola hacia dentro y tira de la cpsula articular de la rodilla.
El msculo flexor largo del 1er. dedo se origina en la
cara posterior de la pierna y termina en un tendn que
pasa por detrs del malolo interno y por debajo del
pie y se fija en la cara interna del 1er. dedo. Accin:
flexiona el dedo grueso del pie y participa en la flexin
del 2do. al 5to. dedo. Adems flexiona y rota el pie
hacia fuera.
El msculo tibial posterior se origina por arriba en el
borde externo de la cara posterior de la difisis tibial,
cursa por debajo del flexor comn de los dedos, se
contina con su tendn, por detrs del malolo interno, por delante de los tendones de los msculos flexores
y termina en la cara interna del tarso. Accin: flexiona
el pie, rotndolo hacia fuera.
Por ltimo, est el msculo flexor largo de los dedos
que se origina en la cara posterior de la difisis tibial,
pasa por encima del tibial posterior y se contina con
un tendn largo, entre los tendones del flexor propio
del 1er. dedo y del tibial posterior para pasar por debajo del arco plantar y dividirse en sus 4 tendones que
se insertan en la cara inferior de los 4 ltimos dedos
del pie. Accin: flexiona las falanges distales de los
dedos II-V y participa en la flexin plantar del pie,
levantando su borde medial.
. Plano superficial del compartimiento posterior de la

pierna. Lo forman el trceps sural y el plantar. El trceps
sural tiene 3 vientres: los 2 gemelos y el sleo. Los
gemelos se originan de los cndilos femorales y terminan en la parte media de la pantorrilla en la cara posterior de una lmina tendinosa que se une a la del sleo
para formar el tendn de Aquiles. El sleo se origina
de 2 haces musculares, tibial y peroneo que se unen
para formar una arcada fibrosa de donde nace una
aponeurosis intramuscular en el interior del sleo. Las
fibras musculares se dirigen hacia abajo y se unen con
los gemelos. Accin: el trceps sural flexiona la pierna
en la articulacin de la rodilla, produciendo la flexin
plantar del pie, levantando el calcneo y con el pie
fijo, tira de la pierna y del muslo hacia atrs.
El plantar es un msculo rudimentario y muy inconstante. Se inicia en el cndilo lateral del fmur y en la
pared posterior de la cpsula articular de la rodilla y
termina por un tendn muy largo y estrecho entre los
gemelos y el sleo, unindose al tendn calcneo o
terminando de modo independiente. Accin: tensa la
cpsula de la articulacin de la rodilla.
Paquete vasculonervioso de la rodilla y pierna

La arteria popltea sigue a la arteria femoral, a la cual
contina. Comienza en el anillo del 3er. aductor, atraviesa
el hueco poplteo y termina en el arco del sleo, donde se
divide en arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo.
La arteria popltea camina de arriba abajo, por detrs del
fmur, por el plano posterior de la articulacin de la rodilla y del msculo poplteo. Est cubierta de arriba abajo,
por el semimembranoso, por la aponeurosis profunda del
hueco poplteo y por los msculos gemelos. Est acompaada por la vena popltea situada por detrs y por fuera de
la arteria, y por el nervio citico poplteo interno, situado
por fuera y por detrs de la vena.
La arteria tibial anterior es la rama de bifurcacin
anterior de la arteria popltea, atraviesa el orificio comprendido entre la tibia, el peron y el borde superior del
ligamento interseo y desciende hasta el borde inferior del
ligamento frondiforme, donde toma el nombre de arteria
pedia. La arteria cursa por el intersticio que separa al tibial
anterior (que est por dentro) de los msculos extensores
(que estn por fuera). Est acompaada, en toda su extensin, por el nervio tibial anterior. El tronco tibio peroneo
es la rama de bifurcacin anterior de la arteria popltea.
Comienza en el anillo del sleo, desciende verticalmente y
termina dividindose en 2 ramas: arteria peronea y arteria
tibial posterior.
8
La arteria peronea se origina del tronco tibioperoneo y

cursa por la cara profunda del sleo.
Las venas del MI se dividen en superficiales y profundas. Las venas profundas, con excepcin del tronco venoso tibio peroneo, de la vena popltea y de la vena femoral,
son en nmero de 2 para cada arteria y reciben el nombre
de la arteria que acompaan.
Las venas superficiales cursan por el TCS, formando
una red venosa, cuya sangre se vierte en 2 troncos colectores: las venas safenas interna y externa. La vena safena
interna se origina a nivel del malolo, asciende verticalmente por la cara interna de la pierna, en el borde interno
de la tibia, contorneando por arriba al cndilo interno del
fmur. Al llegar al muslo, camina paralela al msculo
sartorio, atraviesa la fascia cribiforme y desemboca en la
femoral a 4 cm por debajo del arco, donde describe una
curva de concavidad inferior o cayado de la safena. La
vena safena externa contornea la extremidad inferior del
borde posterior del malolo externo, alcanza la lnea media y desemboca en la cara posterior de la vena popltea,
en el cayado de la safena externa.
El nervio safeno externo acompaa a la vena del mismo nombre y cursa por la cara posterior de la pantorrilla.
El nervio citico poplteo externo es la rama de bifurcacin externa y se origina en el ngulo superior del hueco
poplteo, dirigindose hacia abajo y fuera por debajo de la
aponeurosis. Desciende por detrs de la cabeza del peron
y poco despus se divide en sus ramas terminales.
El nervio citico poplteo interno es ms voluminoso
que el anterior y desciende verticalmente del ngulo superior al ngulo inferior del hueco poplteo.
El nervio tibial posterior, comienza a nivel del anillo
del sleo donde sigue la direccin del citico poplteo interno. Tiene una direccin oblicua hacia abajo y dentro,
hasta el canal del calcneo, donde se divide en 2 ramas
terminales: plantar interno y externo.
En la garganta del pie, como veremos a continuacin,
el tibial posterior se introduce por debajo del ligamento
anular interno y camina por detrs de los vasos y en la
misma vaina que ellos.
TOBILLO. PIE
TOBILLO
Planos musculotendinosos del tobillo
En el tobillo se distinguen dos regiones: una anterior y
otra posterior.
Regin anterior. La regin anterior del tobillo da paso
a los tendones de la pierna, dispuestos en un solo plano,
que de dentro a fuera son: tendn del tibial anterior, del

extensor propio del 1er. dedo y del extensor comn.
Los tendones y sus vainas fibrosas estn separados
del plano osteoarticular, por un tejido celuloadiposo, en el
cual se encuentran la arteria tibial anterior, sus 2 venas
satlites y el nervio tibial anterior.
Regin posterior. En la regin posterior del tobillo se
distinguen 2 planos tendinosos:
Primer plano. Comprende el tendn de Aquiles y el
tendn del plantar delgado o sleo, en la parte media,
y a los tendones de los peroneos laterales por fuera.
El tendn de Aquiles ocupa la porcin media y se inserta en la mitad inferior de la cara posterior del calcneo, separado del mismo por la bursa serosa
retrocalcnea. El tendn del sleo, adosado al anterior, se inserta en el calcneo por dentro del tendn de
Aquiles. Los tendones de los peroneos laterales cursan por la corredera osteofibrosa retromaleolar externa, rodeados por una vaina serosa comn.
Segundo plano. El segundo plano musculotendinoso de
esta regin cursa por detrs del malolo interno, y de
dentro a fuera se identifican los tendones del tibial posterior, flexor comn de los dedos y flexor largo propio
del 1er. dedo. Cada uno de estos tendones estn rodeados por una vaina serosa, que se desliza en una vaina
osteofibrosa formada por el esqueleto, la hoja profunda
del ligamento anular interno y sus expansiones.
Paquete vasculonervioso del tobillo

El paquete vasculonervioso comprende a la arteria
tibial anterior, al nervio tibial anterior y a la arteria
peronea anterior. En la cara posterior el paquete
vasculonervioso est constituido por la arteria tibial posterior, sus venas satlites y el nervio tibial posterior. Este
haz vasculonervioso, cubierto por el ligamento anular,
ocupa el intervalo entre el tendn del flexor comn y del
flexor propio.
PIE
Los msculos del pie se dividen en msculos de la cara
dorsal y msculos de la cara plantar, separados por el esqueleto y las articulaciones del pie. Los msculos del dorso del pie son principalmente extensores, mientras que los
msculos plantares son esencialmente flexores.
Cara dorsal. El plano muscular de esta regin est
formado por 2 msculos: el extensor corto de los dedos y
el extensor corto del dedo grueso. El msculo extensor
corto de los dedos, situado en la cara dorsal, se inicia en la

porcin anterior del calcneo, se dirige hacia dentro, se
contina con 4 tendones estrechos y se une en su porcin
distal con los tendones del msculo extensor largo de los
dedos para insertarse en las falanges proximales de los
dedos II V. Accin: extiende a estos dedos y los tira
hacia el lado lateral. El msculo extensor corto del dedo
gordo se sita por dentro del anterior. Se inicia en la cara
anterosuperior del calcneo y se inserta por su tendn en
la base de la falange proximal del dedo grueso En su porcin distal se fusiona con el tendn del extensor largo del
dedo grueso. Accin: extiende el dedo grueso del pie.
En la cara dorsal se distingue el plano tendinoso, que
de dentro a fuera, est constituido por:
. Tendn del tibial anterior, que termina en la cara interna de la 1ra. cua y en la base del 1er. metatarsiano.
. Tendn del extensor propio del 1er. dedo que termina
en la falange distal de ese dedo.
. Tendones del extensor corto, que van a los ltimos 4
dedos.
. Tendn del peroneo anterior, que termina en la cara
dorsal del 5to. metatarsiano.
En su trayecto se pueden ver sus vainas serosas, que
rodean a los tendones en la garganta del pie y se prolongan
en la regin dorsal.
Cara plantar. La cara plantar o planta del pie, permite identificar por debajo del TCS a la aponeurosis plantar
superficial, que se contina por detrs con la aponeurosis
superficial de la garganta del pie, y por los lados se adhiere al 1ro. y 5to. metatarsianos. Ella se divide en 3 porciones: media, externa e interna.
La aponeurosis plantar media, muy gruesa y resistente, se ensancha de atrs a delante y termina por 5 cintillas
pretendinosas, que se unen por algunas fibras transversales y que forman, a nivel de las articulaciones
metatarsofalngicas, un ligamento transversal superficial
y un ligamento plantar interdigital.
La aponeurosis plantar externa es gruesa en su origen, en
el calcneo y se afina en su terminacin a nivel del 5to.
metatarsiano, mientras que la aponeurosis plantar interna es
delgada por detrs y aumenta su espesor en su parte anterior.
En los dedos la aponeurosis plantar superficial est
reemplazada por una vaina fibrosa que cubre a los tendones flexores y forma, con la cara anterior de las falanges
unos conductos osteofibrosos.
De la cara profunda de los lmites entre estas
aponeurosis parten 2 tabiques fibrosos intermusculares,
uno interno y otro externo, que junto a la aponeurosis
plantar superficial y la aponeurosis profunda que cubre
a los msculos interseos, forman 3 celdas plantares que
contienen a los msculos de la regin.
En la celda plantar interna se sitan:

. El msculo flexor corto del 1er. dedo, que termina por
2 haces en los sesamoideos interno y externo. Accin:
es flexor del dedo grueso.
. Abductor del dedo grueso. Es un msculo superficial.
Se inicia en el retinculo de los msculos flexores, en
la parte medial de la tuberosidad calcnea y en la cara
plantar del hueso navicular y se inserta en el
sesamoideo medial del dedo grueso y en la base de su
falange proximal. Accin: flexiona y separa el dedo
grueso del pie y refuerza la porcin medial de la bveda del pie.
. El aductor o aproximador del 1er. dedo, que termina
en el sesamoideo interno del dedo grueso. Accin: es
flexor y aproximador del dedo grueso y contribuye a
formar el conducto calcneo.
Los msculos lumbricales, situados entre los tendones

del flexor comn, van a las primeras falanges y al tendn
correspondiente del extensor comn. Accin: flexiona la
1ra. falange y extiende las otras 2.
Las serosas que rodean los tendones de los flexores en
la garganta del pie, se prolongan en la planta hasta la altura de la articulacin cuneoescafoidea.
Celda plantar externa. La celda plantar externa
contiene:
. Msculo abductor del 5to. dedo, que termina en la
1ra. falange de este dedo. Accin: separa y flexiona la
falange proximal del dedo pequeo.
. Msculo flexor corto del 5to dedo y el oponente del
5to. dedo, que van al 5to. dedo y al 5to. metatarsiano.
Accin: el primero es flexor de la 1ra. falange y el
2do. tira del 5to. metatarsiano hacia dentro.
Existe un conducto osteofibromuscular en la regin

retromaleolar interna de la garganta del pie y en la regin
plantar que contiene a los tendones del tibial posterior, del
flexor comn, del flexor largo del dedo grueso, los vasos y
nervios tibiales posteriores y las arterias y nervios plantares.
En realidad es un canal seo transformado en un conducto
por la hoja profunda del ligamento anular interno por arriba, y por el msculo y aponeurosis del msculo
aproximador del dedo grueso.
En la celda plantar media se pueden diferenciar, de la
superficie a la profundidad, 4 planos:
. Primer plano. Est ocupado por el flexor corto de los
dedos que va desde la tuberosidad interna del calcneo y de la aponeurosis plantar a los 4 ltimos dedos,
donde termina en sus tendones que se alojan en los
canales sinoviales junto con los tendones de los msculos flexores largo de los dedos. En la regin de las
falanges proximales de los II V dedos, el tendn del
msculo flexor corto se divide en 2 partes, insertndose en la base de las falanges medias de los dedos
indicados. Accin: flexiona la 2da falange de los 4 ltimos dedos sobre la 1ra. falange y stas sobre el
metatarsiano correspondiente.
. Segundo plano. En este plano, y por encima del flexor
corto plantar, cursa el paquete vasculonervioso: arteria y nervio plantar externo.
. Tercer plano. Contiene al tendn del flexor largo de
los dedos, su accesorio, los msculos lumbricales y el
tendn del flexor largo propio del dedo grueso. El tendn del flexor largo est unido en su trayecto con el
flexor largo del dedo grueso y se divide en 4 tendones
terminales. El tendn accesorio del flexor largo o msculo cuadrado plantar va desde la cara inferior del
calcneo al tendn del flexor corto de los dedos.
La celda profunda contiene a los metatarsianos y los

msculos interseos que ocupan los espacios
intermetatarsianos.
10
Paquete vasculonervioso del pie

El paquete vasculonervioso profundo de la regin dorsal del pie, est constituido por la arteria pedia (continuacin de la arteria tibial anterior), dispuesta en lnea recta
desde la regin intermaleolar hasta la extremidad posterior del 1er. espacio interseo, situada primero por fuera
del tendn extensor propio y por dentro del msculo pedio.
Aparece acompaada de sus 2 venas satlites y de la rama
interna del nervio tibial anterior.
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BREVE REVISIN DE LA FSICA DE LA ECOGRAFA APLICADA

AL ESTUDIO DEL APARATO LOCOMOTOR
El sonido se refleja en las interfases entre estructuras
con diferente impedancia acstica (Partes blandas-hueso).
El ngulo de incidencia del haz de US debe ser de 90 grados con respecto a las estructuras que se evalan, para
mantener la refraccin al mnimo y lograr una reflexin
mxima, especialmente en el estudio de las partes blandas
(PB). El grado de absorcin del haz de sonido es directamente proporcional a su frecuencia.
En los ltimos aos se han introducidos grandes avances tcnicos con el fin de reducir los artefactos y obtener
una mayor informacin, con el objetivo de garantizar una
alta resolucin de contraste (capacidad de diferenciar dos
estructuras hsticas de densidad casi similares), y una alta
resolucin espacial (capacidad de diferenciar entre estructuras tisulares vecinas). Esto se conoce genricamente
como Ecografa de alta resolucin (USAR) y se obtiene
con transductores entre 7.5 y 14 MHz, y que para el estudio de las partes blandas se prefieren los transductores
lineales.
La exploracin ecogrfica de los tejidos blandos permite la realizacin de los diferentes tipos de cortes incluso
con direccin oblicua o curva. De forma rutinaria se utiliza la contraccin o relajacin de las estructuras msculotendinosas y de los ligamentos, as como las maniobras de
estrs. La compresin de los tejidos por el transductor nos
ofrece una informacin valiosa sobre la permeabilidad de
las venas, grosor de la sinovial y la exploracin de zonas
con aumento de la sensibilidad.
Se han descrito una serie de artefactos en la tcnica
Ecogrfica, algunos de ellos (artefactos buenos) de gran
utilidad en el estudio de las PB. Entre ellos tenemos:
. Artefacto de sombra. Se corresponde con una ausencia de seales por detrs de la lesin que se examina.
Puede ser producido por tejido cicatricial, septum
fibrosos normales, calcificaciones o superficies seas.

. Ausencia del artefacto de sombra. Esto es debido
al empleo de un transductor de baja resolucin, que
motiva, que cuando las calcificaciones son muy pequeas con relacin al ancho del haz de US, no se
producen las sombras por detrs de las mismas.
. Artefacto de realce por aumento de la transmisin.
La ecogenicidad aumentada de los tejidos localizados
por detrs de estructuras que tienen una baja atenuacin del sonido, provoca un realce de las mismas. Esto
ocurre en estructuras normales como los vasos o en
procesos patolgicos como los quistes y las inserciones
tendinosas inflamadas.
. Artefacto por anisotropa. Es el artefacto en la
ecogenicidad normal de estructuras como los tendones y msculos, y se producen cuando se examinan
con ngulos que no son perpendiculares a los mismos.
. Artefacto de sombra retroactiva. Se conoce tambin
como sombra de ngulo crtico. Es la ausencia de ecos
de retorno en las mrgenes laterales de una superficie
muy curva, como sucede en los bordes de un quiste o
de un tendn.
. Artefacto de reverberancia. Se conoce tambin como
artefacto en cola de cometa y es producido durante el
estudio Ecogrfico de objetos metlicos o de cristal.
Se ven bandas ecognicas repetitivas que aparecen a
intervalos iguales al grosor del objeto y que disminuyen por la distancia del mismo. De modo caracterstico este artefacto cruza los lmites tisulares. El aire
tambin produce artefactos de reverberancia y provoca una sombra posterior de ecos difusos.
NOTA. A continuacin y comprendiendo los captulos desde
el 3 hasta el 8, se realizar un estudio con la ecografa, del aspecto
normal y las principales enfermedades de los msculos, ligamentos,
tendones, nervios perifricos, lesiones articulares, del periostio y de la
cortical, aunque volveremos a insistir en sus aspectos principales en
los captulos dedicados al estudio de las grandes articulaciones.
Breve revisin de la fsica de la ecografa aplicada al estudio del aparato locomotor
11
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ECOGRAFA DEL SISTEMA MUSCULAR

INTRODUCCIN
La ecografa es la tcnica imagenolgica ideal para el
estudio de las lesiones musculares, sobre todo en las personas que practican un deporte en que la enfermedad muscular y tendinosa, esencialmente de origen traumtico, es
cada da ms frecuente. Adems, pueden tener una importante repercusin funcional, as como presentar complicaciones que comprometen el porvenir de un deportista o
profesional. La realizacin tcnica del examen requiere de
una estrecha relacin con el paciente y de un examen clnico completo, la ecografa es para algunos, su prolongacin tcnica.
El msculo esqueltico es un msculo estriado,
constituido por fibras alargadas las que se agrupan en
fascculos.
Hay mltiples formaciones que participan en la arquitectura general del msculo:
. El endomisio, que es el espacio conjuntivo, muy vascularizado, que rodea a las fibras musculares.
. El perimisio, que rodea a cada fascculo.
. El epimisio, que rodea al msculo o aponeurosis de
envoltura.
. Los espacios intermusculares, constituidos por tejido
conjuntivo-adiposo.
La vascularizacin muscular es muy rica, en respuesta a la importancia de sus requerimientos energticos.
Los msculos presentan aspectos anatmicos bien diferentes y su fuerza es proporcional a la seccin fisiolgica del msculo correspondiente. Pueden ser monoarticulares, biarticulares o pluriarticulares. Algunos grupos
musculares pueden trabajar de modo sinrgicos o ser antagonistas.
Para su funcionamiento, es importante que los msculos tengan cierto grado de tensin en reposo, es lo que se
llama tono muscular.
Existen 2 tipos de contracciones musculares: la contraccin isotnica o con acortamiento y la contraccin

isomtrica o sin acortamiento.
VENTAJAS. DESVENTAJAS. INDICACIONES

DE LA ECOGRAFA MUSCULAR
VENTAJAS
DE LA ECOGRAFA SOBRE LA
IRM
EN
LAS AFECCIONES MUSCULARES:
Bajo costo.
Posibilidad de su desplazamiento a la cama del enfermo.
Existencia de un mayor nmero de equipos.
Permite realizar estudios comparativos con el lado sano.
Sirve de gua para una biopsia.
Se pueden estudiar los tejidos blandos vecinos a las
prtesis metlicas.
La resolucin de la ecografa es de 200 a 450 um y los
cortes pueden llegar a ser menores de 1 mm.
DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFA EN RELACIN

CON LA IRM
Depende de la habilidad del operador.
Tiene limitaciones en la evaluacin global de los tejidos del SOMA, especialmente de los huesos.
INDICACIONES.
Son mltiples las indicaciones de la ecografa en las lesiones musculares y entre ellas caben citar, su valor en las:
Lesiones traumticas, calambres, rupturas, evolucin,complicaciones.
Lesiones inflamatorias. Miositis viral o bacteriana.
Lesiones musculares perifricas. Lesiones de la fascia,
aponeurosis e insercin musculotendinosa.
Ecografa del sistema muscular
13
Sndrome compartimental. Agudo y crnico.

Rabdomilisis.
Tumores musculoesquelticos.
Enfermedad neuromuscular.
Como gua para las punciones aspirativas o
medicamentosas
TCNICA DEL EXAMEN

Es preferible utilizar transductores lineales de alta resolucin (7,5-14 MHz.), realizando cortes longitudinales
(CL), transversales (CT) y oblicuos (CO), siempre comparando con el lado opuesto sano y realizando, de modo
simultneo, una palpacin ultrasonogrfica con el
transductor.
Los msculos deben estudiarse en reposo y luego de
una contraccin isomtrica, a veces con maniobras de
flexin y extensin, pasivas y activas.
Cuando se quiere valorar el grado de vascularizacin
es aconsejable el empleo del DC, que tambin debe realizarse en reposo y luego del ejercicio.
En las lesiones no palpables es aconsejable utilizar la
ecografa para marcar en la piel el sitio de la lesin previa
a la biopsia aspirativa o al acto quirrgico. La puncin
aspirativa puede realizarse en tiempo real.
PATOLOGA MUSCULAR
Lesiones musculares traumticas
La afeccin traumtica es la enfermedad muscular ms
frecuente y predomina en las extremidades. Los accidentes relacionados con el deporte en el curso de un esfuerzo
muscular y los accidentes de la va pblica, constituyen la
enfermedad muscular traumtica ms frecuente. Es importante utilizar los mtodos imagenolgicos siempre en
colaboracin con los ortopdicos, reumatlogos y mdicos de Medicina Deportiva, que aportan datos de gran
importancia a la hora de interpretar las imgenes.
El papel de la ecografa en la evaluacin de los traumas musculares ha sido motivo de mltiples trabajos. Sus
principales indicaciones son:
. Valorar la extensin de una lesin y medir la distancia
de separacin de los bordes de la herida muscular, de
valor pronstico en el grado de cicatrizacin y como
gua para la evacuacin de los hematomas, cuando
estn presentes.
. Determinar el estado de la curacin, de valor pronstico para reiniciar las actividades fsicas o deportivas.
. Valorar la magnitud de la cicatrizacin o de fibrosis,
de valor pronstico sobre la prdida de la capacidad
muscular y presencia de lesiones residuales (quistes,
miositis osificante, etc.).
ASPECTO ECOGRFICO NORMAL

Como ya hemos sealado los msculos esquelticos
estn constituidos por fibras musculares agrupadas en fascculos, separados entre s por septum de tejido
fibroadiposo (perimisium). El msculo a su vez, est rodeado por el epimisium. La suplencia vascular es rica con
fluctuaciones importantes en el flujo que pueden variar
con el nivel de ejercicio.
El patrn ecogrfico es similar en todos los msculos
esquelticos: en cortes longitudinales el perimisium aparece como una estra ecognica, oblicua y paralela que
contrasta con el fondo muscular (hipoecoico); en corte
transversal el perimisium aparece como pequeos ecos en
mancha y lneas cortas distribuidas a lo largo del fondo
muscular hipoecoico. En ocasiones y en cortes transversales se pueden ver gruesos septum intramusculares
ecognicos, lo que produce un patrn reticulado. La fascia
intermuscular es muy ecognica.
Durante la contraccin muscular el msculo cambia
en su forma y en la orientacin de las estras ecognicas,
bien visibles en cortes longitudinales.
El DC puede mostrar los vasos intramusculares, de
pequeo tamao.
14
MECANISMO DEL TRAUMA

Los traumas musculares pueden ser clasificados en:
externos o directos, que pueden provocar desde una contusin hasta una ruptura, y en internos o indirectos que
pueden ir desde un calambre hasta una ruptura. Tambin
es importante el diferenciar las lesiones agudas, las manifestaciones evolutivas y sus complicaciones.
Trauma directo o externo

El trauma directo de un msculo puede ser provocado
por cualquier objeto romo. Durante algunos deportes el
trauma es producto del choque entre 2 jugadores o entre el
jugador y un objeto estacionario. En el trauma directo el
msculo interesado es comprimido contra el hueso vecino
y la lesin puede variar desde una contusin hasta un hematoma intramuscular de rpida evolucin. Cuando el
msculo est en tensin en el momento del trauma una
contusin puede llevar a una ruptura muscular.
Cuando se produce una isquemia de las fibras musculares por un trauma directo extenso o una compresin prolongada puede ocurrir una rabdomilisis en que se produ-
ce una prdida de la integridad de la membrana celular

con salida de su contenido en el espacio extracelular.
Trauma indirecto o interno

El trauma muscular indirecto o interno es frecuente en
las actividades atlticas, sobre todo cuando se exceden sus
lmites fisiolgicos, as como en los no atletas cuando realizan un estrs de intensidad normal sobre un msculo debilitado o sin entrenamiento previo.
En el trauma indirecto el msculo es estresado ms
all de sus lmites a travs de un estiramiento pasivo excesivo o ms a menudo por un aumento brusco de la presin
durante la contraccin. Este ltimo fenmeno puede resultar de un bloqueo brusco en un movimiento normal o a la
hora de realizar un movimiento en una posicin inadecuada. Los msculos ms afectados son el cuadrceps y los
msculos de la corva en los jugadores de ftbol, mientras
que el gemelo interno se lesiona ms frecuentemente en los
saltadores de altura, saltos largos, volley ball, baloncesto
y jugadores de tenis.
HALLAZGOS ECOGRFICOS EN EL TRAUMA

En el trauma muscular el ecografista debe tratar de
contestar las siguientes preguntas:
. Existe una lesin?
. En que msculo o compartimiento est localizada?.
. Est roto el msculo? Cul es la extensin de la
ruptura y que tamao tiene el hematoma?.
. Cmo se modifican las lesiones con el tiempo?.
Veamos el aspecto ecogrfico que nos ofrecen los diferentes tipos de trauma muscular:
Lesiones agudas
Calambres. Casi siempre es el resultado de un estiramiento o sobreuso muscular. En estos casos el examen
ecogrfico es negativo ya que no hay lesin
macroscpicamente detectable. El calambre desaparece de
modo espontneo.
Elongacin. En la elongacin hay un estiramiento muscular con microrrupturas de fibrillas y una pequea hemorragia localizada, asociado a edema local. En la ecografa,
sobre todo comparativa, se puede despertar el dolor durante el examen, existe aumento moderado del volumen
muscular, y es difcil de identificar la arquitectura normal.
Contusiones. Hematomas. Las contusiones pueden

ser mnimas, interesando a pocas fibras musculares con
poca hemorragia e infiltracin de sangre entre las fibras.
El aspecto del hematoma muscular vara con el tipo y edad
del mismo. Al inicio la efusin hemorrgica se muestra
como un rea difusa y mal definida, hiperecoica. Otras
veces un hematoma reciente, slo produce un engrosamiento muscular mal definido, con aumento de la ecogenicidad,
en cuyo caso se aconseja un estudio evolutivo. Ms adelante, el hematoma se define mejor por disminucin de la
ecogenicidad, que puede llegar a ser marcadamente
hipoecoico y simular una coleccin llena de lquido y cuya
aspiracin es negativa. Posteriormente el hematoma se hace
lquido y tiende a la reabsorcin, pueden observarse bandas de fibrina ecognicas o septum en su interior.
Rupturas. En estos casos hay discontinuidad de las fibras musculares (signo directo) y presencia de un hematoma (signo indirecto), con prdida total de la funcin. Cuando la ruptura es completa se ven los fragmentos musculares
ecognicos retrados, rodeados por un hematoma hipoecoico
que produce el signo del badajo de campana. En los casos
de hematomas pequeos u organizados, se aconseja realizar
el estudio en contraccin muscular para demostrar el defecto entre los fragmentos musculares rotos.
En los traumas musculares por aplastamiento las fibras musculares se comprimen contra el hueso, con destruccin de gran nmero de fibras y formacin de
hematomas. En estos casos pueden afectarse tambin las
fascias que separan a algunos msculos. Estas lesiones
muestran una cavidad de bordes irregulares con contenido
ecognico. Cerca del 20 % de estos traumas severos provocan una miositis osificante.
De un modo esquemtico se han diferenciado 3 fases
en la rotura muscular completa, casi siempre provocado
por un trauma directo.
. Fase aguda. Cavidad irregular con bordes difusos,
con un hematoma ecognico.
. Fase intermedia (24 -72 horas). Coleccin anecoica.
. Fase tarda o de curacin. El tejido cicatrizal que
rellena la cavidad, aparece hiperecoico. Pueden
visualizarse calcificaciones (miositis osificante).
La ruptura parcial tambin obedece a un mecanismo
de elongacin y se manifiesta por una coleccin hipoecoica
en el msculo, con prdida de continuidad de las fibras.
En las rupturas parciales se afecta un nmero limitado de
fascculos.
En la ecografa se puede ver una discontinuidad del
perimisium ecognico. El rea de rotura muestra unos bordes dentellados, rodeado, a veces, de un halo hiperecoico.
15
Cuando el hematoma asociado es muy hipoecoico se pueden detectar hasta las rupturas muy pequeas. En estos
casos es aconsejable realizar el examen durante una contraccin muscular que puede aumentar el tamao y el contraste del rea focal de la ruptura, realizando siempre cortes sagital y coronal. La extensin de la ruptura y el volumen del hematoma tienen importancia pronstica y teraputica. Muchas veces es difcil de determinar la extensin de la ruptura parcial en la fase aguda o cuando hay
un gran hematoma.
Algunos autores han independizado las rupturas musculares indirectas y las han clasificado en 3 grupos:
Grado I: se interesa menos del 5 % de la masa muscular. En la ecografa se ven cavidades con lquido
serosanguinolento de aspecto hipoecoico en el vientre
muscular, que desaparece a las 2 semanas de reposo.
Grado II: se interesa ms del 5 % de la masa muscular
sin separacin marcada del msculo. En la ecografa
se ve un rea hipoecoica intramuscular, con interrupcin de los septum fibroadiposos y fragmentos musculares libres en la cavidad.
Grado III: se interesa toda la masa muscular con separacin del tejido. En la ecografa hay una cavidad llena de sangre (hematoma). Los segmentos musculares
retrados y arrollados, pueden simular un tumor.
Evolucin ecogrfica de las lesiones musculares traumticas

La ecografa es ideal para el seguimiento de las rupturas musculares, sobre todo pequeas, en que deben extremarse las condiciones tcnicas. En los casos favorables,
la ecotextura del msculo regresa a la normalidad a las
pocas semanas, lo que va a permitir el reintegro del paciente a la vida normal.
En las lesiones musculares, bien sean intrnsecas o extrnsecas, ocurren 3 procesos evolutivos: un proceso inflamatorio, un proceso de reabsorcin y un proceso de reparacin muscular. La reparacin muscular implica 3 procesos equilibrados: regeneracin de fibras musculares, produccin de tejido conectivo y brote de vasos capilares.
La ruptura del equilibrio de estos procesos favorece la
produccin excesiva de tejido conectivo y fibrosis.
La ecografa es til para evaluar la evolucin de una
ruptura muscular cuya curacin, por lo general, ocurre
entre las semanas 3 y 16, pero cuya duracin depende de
la extensin y localizacin de la lesin y que debe realizarse con maniobras de contraccin y relajacin. Durante el
perodo de curacin el msculo roto se llena gradualmente
de tejido de granulacin que aparece como una estructura
16
ecognica finamente nodular en la periferia de la lesin, la

cual se engruesa progresivamente y reemplaza la cavidad
del hematoma. Al final la cicatriz puede verse como una
banda hiperecoica, a veces con sombra acstica.
Complicaciones de las rupturas musculares

Las rupturas musculares, como ya hemos sealado,
pueden complicarse por fibrosis, calcificacin, miositis
osificante o formacines qusticas. Tambin puede verse
retraccin de la fascia y septum, expresin de la prdida
de volumen muscular.
Las complicaciones de las rupturas musculares se han
dividido en 4 rdenes.
Primer orden
. Recidivas por movilizacin precoz con fibrosis tarda.
. Retardo en la reparacin, y como secuela tarda, una
fibrosis.
Segundo orden
. Fibrosis perineural y perimuscular.
. Hematomas enquistados.
Tercer orden
. Miositis osificante.
. Hernia muscular.
Cuarto orden
. Infeccin.
. Dolor fantasma o dolor muscular tardo.
. Tendinitis refleja.
Cicatrices fibrosas
Las rupturas pequeas curan, por lo general, sin secuelas. En los casos de rupturas recurrentes o no bien tratadas se forma un tejido de granulacin que impide la regeneracin de las fibras musculares con formacin de una
cicatriz fibrosa permanente. En la ecografa se ve un rea
ecognica, focal y estrellada, por lo general adherida al
epimisium, que no cambia su forma durante la contraccin muscular y que predispone a una nueva ruptura de
muy difcil diagnstico. En el caso de una ruptura completa crnica, se puede producir una cicatriz gruesa entre los
2 segmentos musculares rotos y separados, lo que provoca la formacin de un msculo digstrico. Otras veces el
rea de fibrosis puede atrapar a un nervio vecino.
Hematomas qusticos
cual se pueden identificar las asas intestinales. Se logra la

reduccin de la hernia con el transductor.
Es la evolucin de un hematoma hacia una coleccin

lquida, lo que interfiere a la curacin y predispone a una
nueva ruptura. El hematoma enquistado aparece como un
rea hipoecoica con una pared gruesa y bordes ntidos.
Dolor muscular de origen tardo
Miositis osificante
Se trata de la formacin de tejido seo heterotpico no
tumoral, dentro o vecino a un msculo y en relacin con el
hueso. Puede ser debida a un trauma marcado o a pequeos traumas repetidos y cuya localizacin se relaciona, a
veces, con la actividad deportiva. El deltoides, en los deportes con rifle de caza, el msculo braquial en la esgrima, los msculos aductores en los que montan a caballo o
el msculo sleo en el ballet, son los ms frecuentemente
afectados. La mayora de las miositis osificantes
traumticas se relacionan con el msculo cuadrceps. Tambin puede ser secuela de enfermedades, tales como quemaduras, trastornos neurolgicos o ser idiopticas.
El aspecto de la lesin vara con el tiempo. En el perodo inicial la ecografa puede mostrar sbanas de material
ecognico producto de calcificaciones laminares. A medida
que las calcificaciones se hacen ms groseras se muestran
como focos hiperecoicos grandes y con sombra acstica,
paralelos a la difisis vecina, lo que lo diferencia del patrn
de calcificacin en anillo fino que ocurre en la forma no
traumtica. Su madurez se alcanza entre 3 y 5 meses. El
diagnstico diferencial con un sarcoma parostal es muy difcil cuando no hay antecedentes de un trauma evidente.
Hernia muscular. Eventracin

Se trata de la herniacin de un msculo a travs de
una aponeurosis o fascia rota o debilitada. Otras veces
ocurren en reas debilitadas de la pared abdominal, sobre
todo en la regin umbilical e inguinal. Las eventraciones
casi siempre ocurren al nivel de una cicatriz posoperatoria.
El examen ecogrfico con contraccin del msculo interesado demuestra la herniacin muscular a travs de la
fascia o aponeurosis que explica la tumoracin palpable,
es ms frecuente en el recto anterior, msculos de la corva
y tibial anterior. Al inicio, la porcin muscular herniada
tiene la misma ecogenicidad que el msculo, que se aumenta con la contraccin muscular. Posteriormente toma
un aspecto hipoecoico, por agrupamiento de los septum
fibroadiposos. En la fase crnica el aspecto del msculo
herniado es hipoecoico, por edema y necrosis.
En las eventraciones y en las hernias a travs de orificios, la ecografa puede mostrar una masa mixta y en la
Se trata de un dolor muscular, posterior a un ejercicio intenso y en el cual el edema es el factor determinante. En estos casos se produce un aumento de la
ecogenicidad muscular que borra la estructura normal
del msculo.
Sndrome compartimental. Se ha dividido en 2 grandes grupos:
Sndrome compartimental agudo.
En la fase aguda hay aumento de los dimetros del
compartimiento con desplazamiento y adelgazamiento de
las fascias vecinas. En la ecografa hay aumento de la
ecogenicidad muscular mantenindose los septum
hiperecoicos. En la fase crnica hay reas hipoecoicas
(quistes) con material ecognico en su interior. Al final
hay fibrosis extensa y osificacin, bien identificables en la
ecografa.
Sndrome compartimental crnico: obedece a 2 mecanismos:
. No hay aumento de volumen y s engrosamiento y rigidez de las membranas interseas, a veces con hernia
muscular a travs de la fascia vecina. Constituye una
tercera parte de los casos.
. Hay una expansin normal del compartimiento, con
demora en la recuperacin fisiolgica (6 veces por
encima de lo normal). Constituye las dos terceras partes de los casos.
En conclusin, en la forma aguda del sndrome
compartimental, la ecografa muestra un aumento difuso
de la ecogenicidad mientras que los haces musculares
perifricos permanecen hipoecoicos. Se aumenta el volumen del compartimiento y se abomban las fascias y membranas interseas. Tardamente ocurre una rabdomilisis
con un patrn heterogneo. La necrosis muscular produce
fibrosis y osificacin y en los casos avanzados la evolucin es irreversible. Otras veces la evolucin es favorable
con recuperacin de la normalidad.
Miositis. Piomiositis
El diagnstico de una infeccin musculotendinosa no
siempre es evidente, ya que la presencia de una extremidad inflamada puede deberse, entre otras causas a: una
celulitis, ruptura de un quiste sinovial, ruptura de un tendn, tromboflebitis, artritis, infarto muscular, etc.
17
La ecografa es la tcnica ideal en estos casos debido a:

. Bajo costo y uso amplio.
. Puede realizarse de urgencia y en la cama del paciente.
. Puede repetirse evolutivamente.
. Es muy sensible para detectar la presencia de una coleccin lquida y facilita la puncin aspirativa.
La piomiositis se trata de un absceso primario
intramuscular que predomina en los pases tropicales, en
pacientes inmunosuprimidos y en los drogadictos. El agente
causal ms frecuente es el estafilococo ureo (90 %).
El aspecto en la ecografa vara con el estadio de la
enfermedad: en el primer estadio, en fase de flemn, se ve
un rea hipoecoica, mal definida intramuscular, provocado por edema y que es inespecfico; ms tardamente se ve
una coleccin intramuscular o absceso.
Lesiones perimusculares. Sndrome por

sobreuso de la canilla. Ruptura de las fascias
Ya hemos hablado de algunas de estas lesiones en las
rupturas musculares parciales en que se pueden interesar
las uniones musculotendinosas y las fascias.
Existen algunas lesiones fasciales que presentan caractersticas propias, como son:
. Sndrome por sobreuso de la canilla. Hay engrosamiento de la fascia medial de la tibia y del sitio de insercin del compartimiento muscular en el periostio, a lo
largo de los bordes posteromedial y lateral de la tibia.
. Sndrome de friccin de la banda iliotibial o rodilla del
corredor. La fascia disminuye su ecogenicidad por edema, confundindose con una bursa llena de lquido
(slo aparece despus del ejercicio).
. Ruptura de la fascia plantar. Predomina en 1/3 medio
o posterior de la fascia, aprecindose un engrosamiento
hipoecoico fusiforme, a veces con interrupcin de la
fascia. Hay que diferenciarla de la bursitis subcutnea del calcneo.
Rabdomilisis
Puede deberse a traumas, compresiones musculares
prolongadas, quemaduras, etc, o ser espontnea. Entre sus
causas se incluyen la glicognesis, la enfermedad de Mac
Ardle, las de causas metablicas, medicamentosas o
idiopticas. En los deportes pueden ocurrir despus de un
ejercicio muscular prolongado.
En la fase aguda la ecografa muestra que el tejido
muscular normal es reemplazado por un rea no homog-
18
nea de ecogenicidad mixta que posteriormente se hace

hipoecoica y se transforma en una coleccin llena de lquido. En los casos favorables la restitucin de la arquitectura muscular se obtiene a las 4 semanas.
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES.
APLICACIONES DE LA ECOGRAFA
INTRODUCCIN
Bajo este trmino incluimos las miopatas y las
miastenias.
Las miopatas se tratan de distrofias musculares progresivas e irreversibles. La ms frecuente es la miopata
de Duchenne o miopata seudohipertrfica.
Las otras miopatas son ms raras. Por su parte la
miastenia se asocia con frecuencia a otras afecciones
autoinmunes y el diagnstico slo se hace con la biopsia
neuromuscular.
La ecografa se ha utilizado para evaluar las afecciones neuromusculares en el nio y en el adulto. La tcnica
del examen debe ser estandarizada y se aconseja tener preparado patrones por grupos etreos entre 1 y 12 meses,
entre 12 meses y 5 aos y de 5 aos en adelante. El paciente debe ser examinado en posicin supina y siempre realizando estudios comparativos. Deben definirse los hallazgos anatmicos, identificarse la enfermedad y realizar
medidas del grosor muscular y de la grasa.
Existen 5 caractersticas principales que deben ser evaluadas durante esta tcnica, as como el grosor de la masa
muscular y de la grasa (tabla 1).
En los individuos normales los planos fasciales y las
interfases seas aparecen hiperecoicas y los huesos producen sombras acsticas, mientras que el parnquima
muscular normal muestra ecogenicidad de bajo o mediano
nivel.
MIOPATAS
En las enfermedades de esta naturaleza casi todos los
msculos esquelticos estn interesados, por lo que puede
seleccionarse la porcin media del brazo o el muslo, salvo
en las miopatas inflamatorias en que debe estudiarse el
msculo afectado.
La caracterstica ecogrfica principal de las miopatas
es un aumento de la ecogenicidad muscular y una disminucin en la diferenciacin de los planos miofasciales, de
las interfases con los bordes seos y de las sombras que
producen los huesos.
Tabla 1
Variables ecogrficas.
Trmino descriptivo.
Intensidad.
Isoecoica, hiperecoica o hipoecoica.
Distribucin.
Homognea o heterognea.
Ecogenicidad.
Visualizacin de interfases con el hueso.
Normal, disminuida, indeterminada, ausente.
Visualizacin de la sombra del hueso.
Visualizacin de las interfases fasciales.
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA

Bajo este trmino se incluyen varias entidades en
las cuales la ecografa refleja el estadio de la enfermedad: a mayor lesin muscular, mayor alteracin en la
ecografa. Al inicio el msculo se afecta ligeramente y
se ve un aumento de la ecogenicidad muscular, con pocas alteraciones anatmicas. A medida que avanza la
enfermedad aumenta la ecogenicidad de los msculos
recordando el aspecto de una tormenta de nieve, y que
puede ocultar, en los casos muy graves, la ecoestructura
normal del msculo.
MIOPATAS INFLAMATORIAS
En la polimiositis y en la dermatomiositis se interesa el
msculo en forma de parches, el cual muestra aumento de
la ecogenicidad, asociado a una pobre definicin de los lmites entre los bordes seos y los planos miofasciales. Este
patrn vara con la progresin o mejora de la enfermedad y
evolutivamente se interesan nuevos msculos. En el perodo final la ecogenicidad puede interesar a todos los msculos y en los casos de recuperacin clnica el msculo no
regresa a la normalidad. A veces resulta difcil diferenciar
con la ecografa estas 2 ltimas entidades (tabla 2).
DISTROFIA MIOTNICA
El aspecto en la ecografa es muy variable: puede ser
normal o existir un aumento de la ecogenicidad.
DISTROFIA MUSCULAR CONGNITA

Los pacientes con esta afeccin muestran aumento de
la ecogenicidad en el msculo cuadrceps, que puede ser
generalizada o afectar selectivamente al vasto intermedio.
CARACTERSTICAS EN LA ECOGRAFA
DE LA DISTROFIA MUSCULAR
PROGRESIVA Y DE LAS MIOPATAS
INFLAMATORIAS
NEUROPATAS
En las neuropatas, se requiere conocer el msculo
inervado para poder realizar un estudio ecogrfico. Los
Tabla 2
US
DMP
MI
Ecogenicidad
Ecotextura
Interfases seas
Sombras del hueso
Msculos afectados
Grosor del msculo
Aumentada
Homognea
Disminuida
Disminuida
Todos
Aumentado o sin modificar
Aumentada
Homognea
Preservada
Mayora preservada
Algunos
Disminuido o sin modificar
19
signos de denervacin se manifiestan en forma de reas

hipoecognicas en el msculo que alternan con reas de
ecogenicidad normal.
NEUROPATA HEREDITARIA SENSOROMOTORA

La ecografa de la musculatura perifrica de esta afeccin muestra un aumento de la ecogenicidad de los msculos y prdida de la masa muscular por atrofia, predominando en la porcin proximal de los miembros superiores.
ATROFIA MUSCULAR ESPINAL

El patrn predominante es un aumento heterogneo de
la ecogenicidad muscular. Se asocia con disminucin de la
ecogenicidad de las interfases con los bordes seos e
interfases miofasciales. La lesin, por lo general es difusa, lo que la diferencia de la anterior.
En ocasiones resulta difcil el diferenciar, con la
ecografa, una miopata de una neuropata (tabla 3).
Diferenciacin con US entre miopata y neuropata
Tabla 3
US
MIOPATA
NEUROPATA
Ecogenicidad
Ecotextura
Sitio de lesin
Visualizacin de las interfases seas
Sombras del hueso
Msculo afectado
Engrosamiento muscular
Aumentada
Homognea
Todo el msculo
Muy disminuida
Disminuida
Proximales o todos
Aumentado o normal
Aumentada
Heterognea
Parte del msculo
Disminuida
Relativamente conservada
Distal o focal
Disminuido
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ECOGRAFA DE LOS TENDONES

INTRODUCCIN
El tendn es un rgano de transmisin, regulador de la
motilidad y cuyas propiedades de resistencia, extensibilidad,
movilidad y sensibilidad son bien conocidas.
Las alteraciones de los tendones constituyen una de las
mejores aplicaciones de la ecografa, debido a su alta sensibilidad para detectar sus lesiones, su bajo costo y la capacidad de identificar diferentes condiciones patolgicas.
Los tendones forman parte integral de la unidad
musculotendinosa y transmiten al hueso las tensiones generadas en los msculos.
El tendn es una estructura compleja formada por
fibrillas colgenas embebidas en una matriz de
proteoglicanos, con pocas clulas (fibroblastos) que estn
distribuidas en filas paralelas entre los haces del colgeno.
El principal componente del tendn es el colgeno tipo I
(85 %) y a l se debe su aspecto en la ecografa.
Los fascculos, dentro del tendn, se mantienen unidos por un tejido conectivo laxo (endotendn) que permite
el movimiento longitudinal de los fascculos y soporta los
vasos sanguneos, linfticos y nervios. Estn rodeados por
una vaina que acta como polea.
Los tendones que se mueven en lnea recta no tienen
vainas y estn rodeados por un tejido conjuntivo laxo
(paratendn).
El estudio de los tendones obliga al anlisis de sus
anexos, que intervienen en la movilidad de los mismos y
en su capacidad de desplazamiento. Ellos comprenden:
. El paratendn, constituido de tejido conectivo laxo y
cuya funcin es amortiguar sus movimientos.
. Las vainas fibrosas y las sinoviales.
. Las bursas serosas, que juegan un papel de proteccin
y que facilitan su desplazamiento con el hueso.
. La unin osteotendinosa, conocida como entesis y que
comprende 4 zonas de cambios progresivos entre estas 2 estructuras.
La vascularizacin del tendn, se hace por el

mesotendn, con participacin de los vasos musculares y
peristicos, sobre todo en las uniones msculo-tendinosas
y steo-tendinosas. La inervacin se hace a travs de los
elementos neurotendinosos de los rganos de Golgi que
son estructuras sensibles al estiramiento y que intervienen
en el control del tono y en la contraccin muscular.
TCNICA
Se requieren de transductores lineales de muy alta resolucin con el haz dirigido en sentido perpendicular al
tendn. Todo examen debe ir precedido de un interrogatorio en que se investigue el modo de aparicin de la lesin,
el deporte practicado, el movimiento responsable de la lesin, etc. Se deben realizar cortes transversales y
longitudinales, comparando con el lado opuesto, as como
estudiarlos dinmicamente. El DC tiene gran valor, sobre
todo en los procesos inflamatorios y tumorales.
ECOGRAFA NORMAL
En la ecografa el tendn muestra una arquitectura interna de ecos finos y paralelos, fuertemente empaquetados, con un patrn fibrilar. Estos ecos se tratan de reflexiones especulares al haz de US y se definen mejor con los
transductores de muy alta frecuencia. Esto explica la marcada anisotropa de los tendones y la necesidad de realizar
un estudio cuidadoso de los mismos. El epitendn se ve
como una lnea reflectiva que rodea al tendn.
Los tendones que derivan de un solo msculo tienen
un patrn fibrilar uniforme. No sucede lo mismo con los
que se originan por la unin de varios msculos, como lo
es el tendn de Aquiles (TA), en que la convergencia de
los tendones determina la formacin de ecos centrales engrosados producto de la unin de las envolturas
peritendinosas que lo forman. Lo mismo sucede con el tendn del cuadrceps.
Ecografa de los tendones
23
En algunas regiones anatmicas, como sucede en los

tendones que forman el manguito rotador del hombro (MR),
la ecografa no es capaz de diferenciar los tendones, que
se entremezclan, pues lo hacen de una forma muy compleja y continua. Como ya hemos sealado los tendones estn
rodeados de las vainas sinoviales o paratendones. Estos
ltimos estn constituidos por un tejido areolar laxo adiposo, adherido al epitendn y dentro del cual el tendn se
moviliza. En la ecografa aparece como un tejido
hiperecoico, pobremente definido, en continuidad con la
grasa subcutnea.
La vaina sinovial es una estructura compleja compuesta
de dos capas: una capa visceral (interna) unida al tendn
subyacente y una capa parietal (externa) en continuidad
con el tejido conectivo vecino.
Ambas capas estn conectadas por un mesotendn que
proporciona la suplencia vascular. Las vainas facilitan los
movimientos del tendn y en la Ecografa se ven como
anillos finos hiperecoicos que rodean a los tendones, separados por una capa delgada de lquido hipoecoico. Esta
vaina sinovial rodea a los tendones largos que cursan por
los tneles osteofibrosos.
Existen estructuras que fijan a los tendones
(retinculos, poleas) y que los mantienen en sus surcos
durante la actividad fsica. Su aspecto depende del sitio
anatmico especfico, configuracin del tnel, poleas, etc.
Estas estructuras, ancladas en los extremos de las estructuras osteofibrosas, rectifican el curso del tendn, previniendo su compresin durante la actividad fsica.
En las porciones distales de los tendones la unin con
el msculo es gradual, mientras que la insercin sea es
brusca e incluye una pequea banda hipoecoica por el fibrocartlago interpuesto o por una capa de tejido fibroso.
PATOLOGA TENDINOSA
PROCESOS INFLAMATORIOS
En los procesos inflamatorios el aspecto vara de acuerdo con el tendn interesado y su forma de presentacin,
aguda o crnica. Por lo general el tendn se engruesa y se
hace heterogneo con reas focales hipoecoicas.
permite visualizar seales de flujo dentro y alrededor del

tendn con ndice de resistencia (IR) bajo.
En los tendones con vaina sinovial la inflamacin es
casi siempre secundaria a un trauma, sobreuso, friccin
sea, dispositivos ortopdicos vecinos, compresin extrnseca, infecciones o artritis. El signo ms importante es la
presencia de lquido en la vaina, asociado a engrosamiento sinovial.
En la fase aguda la cantidad de lquido se relaciona
con el grado de inflamacin. En las tenosinovitis infecciosas, el lquido se hace ms ecognico con puntos
hiperecoicos. En el DC puede haber aumento de la
vascularizacin.
TENDINITIS CRNICA
En los tendones sin vaina sinovial la tendinitis crnica
muestra, por lo general, un engrosamiento focal con
ecogenicidad heterognea. El tendn puede tener un aspecto nodular con borde irregular y mal definido.
La ecografa puede mostrar microrrupturas del tendn. La insercin tendinosa puede calcificarse y extenderse al tendn, en forma de focos hiperecoicos con sombra
acstica (SA).
En los tendones con vaina sinovial, se puede ver el
engrosamiento de la sinovial, que aparece irregularmente
hipoecoico o hiperecoico, con o sin lquido.
En la tenosinovitis tuberculosa la membrana sinovial
aparece muy engrosada por los cambios granulomatosos.
TENDINITIS DE INSERCIN
Se conoce tambin como entesiopata o lesin por
sobreuso. Estas lesiones se sitan a nivel de la unin del
tendn con el hueso y el conflicto es de naturaleza mecnica con microtraumas por contracciones repetidas en los
tendones. En la ecografa son difciles de identificar,
requirindose transductores de muy alta resolucin. Es rara
la presencia de ndulos y de calcificaciones.
TENDINITIS Y TENOSINOVITIS AGUDAS
TENDINITIS DE CAUSAS MISCELNEAS (TRASTORNOS

METABLICOS Y SISTMICOS)
En los tendones sin vaina sinovial, la tendinitis aparece como un engrosamiento del tendn con hipoecogenicidad
focal o difusa. En la forma focal se puede ver aumento del
sonido por detrs del tendn inflamado, as como formacin de sombras laterales debido al fenmeno de refraccin, con un aspecto similar a una ruptura parcial. El DC
Algunos trastornos metablicos y sistmicos pueden

inducir diferentes tipos de tendinitis, como ocurre en el
hombro y la mueca por depsito de hidroxiapatita. Tambin pueden ocurrir trastornos por depsito anmalo de
amiloide en los pacientes en hemodilisis prolongada, que
producen tendones engrosados y heterogneos.
24
En la tenosinovitis hipertrfica de la AR se ven

vellosidades hipoecoicas mejor visualizadas cuando hay
lquido articular. El pannus favorece la ruptura tendinosa.
Los tofos gotosos son menos destructivos y tienen una
ecotextura nodular heterognea.
TENOSINOVITIS INFECCIOSA
La tenosinovitis aguda supurada casi siempre es producida por el estafilococo, predominando en la vaina de los
tendones flexores de los dedos, casi siempre a partir de una
herida penetrante asociada, a veces, con un cuerpo extrao.
En la forma aguda la ecografa muestra acumulacin de lquido celular (pus) en la vaina de los tendones, los que pueden estar
engrosados. En el Doppler hay aumento de la vascularizacin.
En las tenosinovitis micobacterianas o por hongos se
produce por lo general una tenosinovitis subaguda o crnica (proliferativa). En estos casos se ve un engrosamiento de la membrana sinovial, que aparece hipoecoica o
isoecoica, que rodea al tendn y la cual no se deja deprimir con el transductor. En el DC hay aumento del flujo.
La ecografa puede utilizarse para realizar un lavado del
tendn o una biopsia de la membrana sinovial.
TENDINITIS CALCIFICANTE.
ESTENOSANTE
TENOSINOVITIS
En la tendinitis calcificante hay depsito de calcio, frecuente en los tendones del MR. Se trata de un proceso de
calcificacin activo. Despus de la reabsorcin del calcio,
el tejido de granulacin provoca una remisin espontnea.
La mayora de las calcificaciones se localizan en el tendn
del Se. La ecografa puede servir de gua para el tratamiento de estas calcificaciones con irrigacin y aspiracin.
En la tenosinovitis estenosante, como sucede en la enfermedad de Quervain, el atrapamiento y conflicto de los
tendones en los tneles osteofibrosos o por debajo de un
ligamento o polea, puede provocar microtraumas crnicos, a nivel del retinculo extensor, que llevan a la inflamacin del tendn del extensor corto del pulgar y del
abductor largo del mismo dedo, con engrosamiento del
retinculo. Los tendones interesados aparecen difusamente inflamados con alteracin de su estructura intrnseca y
engrosamiento focal o difuso de la vaina sinovial. En los
perodos de agudizacin hay derrame articular y durante
los movimientos pasivos puede verse el atrapamiento de la
vaina sinovial a la entrada del tnel interesado.
PROCESOS DEGENERATIVOS. TENDINOSIS

La ecografa permite identificar los cambios
degenerativos, diferenciar entre ruptura parcial y comple-
ta y determinar si la lesin necesita tratamiento mdico o

quirrgico.
La tendinosis se manifiesta por engrosamiento con irregularidad del aspecto fibrilar del tendn, con reas focales
hipoecoicas y calcificaciones. En el tendn de Aquiles y
en el patelar, las reas hipoecoicas se corresponden con
degeneracin fibromixoide.
En la hiperlipidemia, se pueden visualizar los ndulos
xantomatosos, frecuentes en el tendn de Aquiles, que se ven
como ndulos focales o difusos dentro de un tendn engrosado.
En la tendinosis patelar (rodilla del saltador) hay engrosamiento focal del tendn en la porcin proximal de la
insercin patelar con un patrn hipoecoico y aumento del
flujo en el DC. En las lesiones de insercin patelar (OsgoodSchlatter y Sndrome de Larsen-Johansen) se ven los signos de osteocondrosis en forma de reas focales de engrosamiento del cartlago y fragmentacin de los centros de
osificacin dentro de la sustancia del tendn.
RUPTURA TENDINOSA
Como ya hemos sealado, los tendones son estructuras fuertes que se comportan absorbiendo los fenmenos
de choque y evitan daos potenciales al msculo. Por ello
solo se rompen en presencia de traumas directos importantes, salvo cuando hay cambios degenerativos previos o
microtraumas repetidos.
Se sabe que en el 90 al 95 % de las rupturas del tendn
de Aquiles de un lado, hay alteraciones en el tendn
contralateral y que la ruptura es el perodo final de un
proceso degenerativo de los tendones, en que existe un espectro de lesiones que va desde una degeneracin
intratendinosa (tendinosis) a una ruptura parcial o total.
Es posible que juegue un papel importante el sobreuso,
las alteraciones metablicas, enfermedades sistmicas, inyecciones de esteroides, etc.
En la ruptura completa hay una interrupcin total del
tendn interesado con retraccin de los extremos y desarrollo de un hematoma o tejido de granulacin. La ausencia de hematoma asociado a un engrosamiento tendinoso
habla a favor de una ruptura no reciente. En los casos
dudosos y con maniobras pasivas, se puede lograr ver mejor
la separacin de los extremos del tendn.
El aspecto ecogrfico es muy variable y depende del
sitio de la ruptura y de la presencia o no de vaina sinovial.
En los tendones con vaina se ve una cantidad pequea
de lquido entre los bordes retrados y engrosados del tendn y cuando tambin se rompe la vaina se produce un
hematoma mayor con bordes difusos.
En las rupturas parciales no hay retraccin de los bordes, y solo se ve la desaparicin del patrn fibrilar en el
25
rea de rotura parcial, pero permanece normal en el lado

no roto.
En el tendn de Aquiles la ruptura parcial interesa con
mayor frecuencia las fibras anteriores del sleo y muestra
una irregularidad o discontinuidad localizada en su superficie. En la ruptura de este tendn la grasa de Hoffa puede
herniarse en el tendn roto.
En la ruptura parcial del MR el msculo deltoides
puede provocar una concavidad o aplanamiento, vecino al
tendn del Se.
En la ruptura del tendn del tibial posterior (TTP) o
del peroneo se pueden ver rupturas parciales longitudinales
a lo largo del eje del tendn. A veces se asocian a fracturas
por avulsin en sus inserciones seas o rupturas de las
uniones miotendinosas.
En cuanto al estudio evolutivo posoperatorio, la
ecografa sirve para monitorear el proceso reparativo, as
como para excluir nuevas rupturas.
Cuando se produce una lesin directa sobre un tendn
vascularizado (paratendn) la herida se llena de productos
inflamatorios y fibroblastos, generndose un tejido de
granulacin que tiene poca capacidad de fuerza tensil.
Posteriormente los extremos del tendn empiezan a fusionarse por un puente fibroso, debido a la proliferacin de
fibroblastos y colgeno (callo fibroso).
La cicatrizacin en un tendn con vaina es controversial.
Antiguamente se crea que la reconstruccin solo era a expensas de la vaina fibrosa, pero hoy se sabe, que predomina
la respuesta intrnseca del endotendn, siempre que se realicen movimientos pasivos controlados; mientras que en el
tendn inmovilizado la cicatrizacin se produce por crecimiento hacia el interior del mismo del tejido conectivo de la
vaina y de la proliferacin celular del endotendn.
En la ecografa se ver como el tendn permanece aumentado de volumen, a veces durante varios meses, con
contorno irregular y una ecoestructura heterognea. La
evolucin muchas veces depende del tipo de sutura que se
emplee y por tanto debemos velar por la ubicacin correcta de los puntos de sutura en relacin con el foco de ruptura y que deben realizarse perpendiculares al tendn antes
de pasarla por la lesin. Tambin es importante conocer el
grado de separacin entre los muones del tendn. Hay
que vigilar los beneficios de la movilidad pasiva en los
primeros meses de la reparacin evitando sobreesfuerzos
o roturas secundarias por maniobras inadecuadas.
LUXACIN TENDINOSA
La luxacin ocurre en los tendones con vaina sinovial
posterior a la lesin de uno o varios de los elementos del
26
canal osteofibroso que lo contiene. El examen dinmico

con ecografa facilita el diagnstico, sobre todo en los casos de subluxaciones recidivantes e intermitentes. En los
pacientes sintomticos con luxacin tendinosa hay una
tenosinovitis con derrame.
A continuacin vamos a revisar el aspecto particular
de la luxacin de algunos tendones.
. Luxacin del tendn de la PLB.
Se produce cuando hay prdida de la integridad del
tendn del subescapular (SE) y del ligamento
transverso. En estos casos el tendn de la PLB se desplaza hacia dentro por detrs del SE siempre que se
conserve el ligamento transverso. Si se rompe el ligamento transverso el tendn del bceps se desplaza por
delante del SE. El canal bicipital aparece vaco, salvo
cuando se llena con material de desecho de la sinovial.
Puede haber aumento de lquido sinovial peritendinoso.
. Luxacin del tendn peroneo.
Es secuela de un esguince del tobillo con ruptura del
retinculo peroneo superior. El tendn sale del surco
por detrs del malolo externo y migra hacia la cara
lateral del tobillo. Es de valor el examen con
dorsiflexin y eversin del pi, sobre todo en los casos
de subluxacin.
. Luxacin del flexor largo de los dedos.
Ocurre secundario a una ruptura aguda de la polea
digital anular. En estos casos el tendn se aleja de la
cara palmar del plano seo y no cursa por la concavidad de las falanges. El estudio dinmico con ecografa,
durante una flexin con resistencia del dedo afectado,
aumenta el grado de luxacin tendinosa.
TUMORES TENDINOSOS
La mayora de los tumores primarios proceden de las
vainas, son ms frecuentes los benignos: fibromas,
gangliones y tumores de clulas gigantes de las vainas.
Los gangliones son lesiones qusticas, no tumorales
con contenido lquido mucoide y que predominan en el
dorso de la mano o del pie. La mayora son anecoicos,
aunque los crnicos o inflamados muestran ecos de bajo
nivel. Raras veces crecen dentro del tendn y predisponen
a su ruptura.
Los tumores de clulas gigantes de las vainas tendinosas,
se presentan como masas de crecimiento lento en las manos
y pies, prximos a los tendones. En la ecografa aparecen
como una masa slida hipoecoica, bien definida, a veces
con erosin sea y pueden mostrar flujo en el DC.
Los tumores malignos de los tendones son muy raros.
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ECOGRAFA DE LOS LIGAMENTOS

INTRODUCCIN
La literatura mundial confirma que la mayora de las
lesiones deportivas afectan a las articulaciones del tobillo
y de la rodilla; los esguinces del tobillo son las lesiones
ms frecuentes.
El valor del USAR en la determinacin de las lesiones
tendinosas, rupturas musculares, derrames articulares y otras
lesiones intraarticulares, estn muy bien documentadas, no
as en cuanto a las afecciones de los ligamentos, estructuras
que por su pequeo tamao y difcil visualizacin, deben
ser estudiadas con transductores de muy alta frecuencia y
para cuyo examen el ecografista debe conocer detalladamente la anatoma y la tcnica adecuada para su estudio.
La mayor experiencia informada en la literatura mundial, relacionada con el empleo del USAR en las lesiones
de los ligamentos, se refiere a las articulaciones de la rodilla y del tobillo. En la rodilla, el ligamento ms estudiado
es el colateral medial, cuya valoracin requiere de un examen de la rodilla en posicin neutra o con estrs, para
medir (entre otras) la apertura del espacio articular medial.
En el tobillo se estudian con relativa facilidad los ligamentos peroneo-astragalino anterior, peroneocalcneo y
tibioperoneo anterior, adems del ligamento deltoideo, es
posible el diagnstico de desgarro o ruptura, as como de
lesiones asociadas de gran importancia.
En el hombro, y especialmente en el sndrome de choque se
puede estudiar el ligamento coracoacromial, de gran importancia para la toma de decisiones teraputicas. Tambin se ha
reportado el estudio de las distensiones del ligamento
acromioclavicular relacionadas con traumas en el hombro as
como ruptura del ligamento humeral transverso, que puede
cursar con luxaciones del tendn de la porcin larga del bceps.
En lo que se refiere al ligamento triangular del carpo,
sus lesiones son frecuentes en algunos deportes como el
baln mano, voleibol y basquetbol, en los cuales el sobreuso
de la articulacin y los microtraumas repetidos, provocan
lesiones en este ligamento.
Una de las mayores razones para determinar con acierto

las afecciones de los ligamentos articulares, radica en tomar decisiones en cuanto a su tipo de tratamiento, el cual,
en la mayora de los casos, es de tipo conservador.
El realizar estudios evolutivos es de gran importancia
en el pronstico y en la determinacin del tiempo de recuperacin de cada paciente afectados por lesiones de los
ligamentos articulares. Por tal motivo, el mdico debe estar en constante comunicacin con el paciente para evitar
posibles deserciones del seguimiento ecogrfico.
TCNICA
Las ventajas del USAR sobre la IRM son bien conocidas, pero se requieren transductores entre 7,5 y 14 MHz,
debido a que los ligamentos son muy delgados y de localizacin muy superficial.
Se debe tener cuidado con el manejo de las ganancias
del equipo y el estudio se facilita si el transductor se alinea
con el eje longitudinal del ligamento a examinar. Los CT
son de poco valor diagnstico, y como siempre, la comparacin con la extremidad contralateral es de mucho valor.
ANATOMA DE LOS LIGAMENTOS

Los ligamentos se definen como bandas formadas por
tejido conjuntivo fibroso, resistentes pero flexibles, que
conectan a los huesos o sujetan estructuras.
Los ligamentos estn constituidos por fibras paralelas
de fibroblastos y haces de fibras colgenas. Su componente fundamental (70 % de su peso) es el colgeno tipo I.
El colgeno est dispuesto de una manera caracterstica,
que junto a la accin de otros componentes extracelulares,
le confieren propiedades especiales. Desde el punto de vista biomecnico el colgeno se dispone en un patrn ondulado, lo que se relaciona con la elasticidad del ligamento,
similar a un muelle, en que el patrn se recupera despus
Ecografa de los ligamentos
29
de habrsele aplicado una carga, lo que permite que los

ligamentos puedan someterse a importantes tensiones internas en el curso del movimiento normal de una actividad
fsica.Su insercin en el hueso se hace a travs de una
zona de transicin con fibrocartlago y fibrocartlago mineralizado, lo que permite un cambio gradual en la rapidez de los movimientos, evitando la concentracin de la
tensin en el lugar de insercin.
ECOGRAFA NORMAL
Los ligamentos estn compuestos por tejido conectivo
denso, muy similares a los tendones. Su estructura difiere
de los tendones en que los ligamentos poseen fibras de
colgeno lo que les da una apariencia histolgica y
ecogrfica menos regular.
Todos los ligamentos aparecen como bandas homogneas hiperecognicas aproximadamente de 2 a 3 mm de
grosor que acercan 2 contornos seos. La nica excepcin
a este aspecto ecogrfico es el ligamento colateral medial
de la rodilla.
La ecografa es especialmente valiosa en la exploracin de los ligamentos extraarticulares y se visualizan mejor
en un plano longitudinal paralelo al eje mayor del ligamento.
MECANISMO DE LESIN
Los mecanismos de lesin de los ligamentos estn relacionados directamente con sus propiedades materiales y
sus inserciones.
Cuando se sobrepasa el lmite de elongacin de un ligamento se produce un patrn de falla caracterstica. Los
ligamentos poseen una curva de tensin-estiramiento muy
caracterstica que puede dividirse arbitrariamente en 4
componentes principales, que reflejan la respuesta fsica
del ligamento:
La zona inicial se denomina regin de la punta y representa el estiramiento de las bandas del colgeno. La
zona siguiente de la curva es la regin funcional. Esta porcin media, casi lineal, representa el tiempo en que se produce el reclutamiento y la resistencia de las fibras. Esta es
la zona de trabajo del ligamento, que se produce frente a
cargas fisiolgicas normales. A medida que aumenta la
carga hasta los lmites del ligamento, puede producirse la
falla microscpica de las fibras de colgeno y de los haces. Esto queda representado en la curva de tensin-estiramiento como la regin de falla precoz. Aunque en este
punto se produce la disrupcin microscpica del ligamento, este conserva su aspecto macroscpico normal y sigue
siendo capaz de resistir cierta traccin. La regin final de
30
la curva de estiramiento, es la regin de falla. Esta zona

representa el fracaso completo del ligamento, en la que no
es capaz de resistir ninguna traccin. Es interesante sealar que en esta zona de la curva (falla completa) los ligamentos pueden seguir mostrando continuidad.
El tipo de falla de los ligamentos, parece depender de
diversos factores, incluyendo el eje de carga, la velocidad
de estiramiento, edad del paciente y nivel de actividad.
En estudios experimentales se ha demostrado que las
avulsiones seas por lesiones ligamentarias se producen
ms frecuentemente a velocidades bajas de estiramiento,
mientras que las lesiones de la zona media del ligamento
son ms frecuentes a velocidades superiores.
En cuanto a la edad, se cree que en los sujetos que
poseen epfisis de crecimiento abiertas, todas las fallas
ligamentosas se producen por avulsin sea, mientras que
en los que tienen epfisis cerrada los ligamentos fallan en
la zona media. El desuso o la inmovilizacin durante perodos prolongados, ha demostrado que causa una importante disminucin en la resistencia de la insercin del ligamento en el hueso. En general la lesin de los ligamentos,
es un fenmeno multifactorial.
PATOLOGA DE LOS LIGAMENTOS

Segn el Comit de Aspectos Mdicos del Deporte de
la AMA, la lesin de los ligamentos se puede clasificar en
3 grados:
. Lesin de primer grado. Se trata de un desgarro de un
nmero mnimo de fibras, menor de 1/3 del ligamento,
con dolor local y sin inestabilidad apreciable, ni laxitud.
. Lesin de segundo grado. Hay desgarro de un mayor
nmero de fibras del ligamento, ms de 1/3 y menos
de 2/3 del mismo, con impotencia funcional y derrame
articular, pero sin laxitud ni inestabilidad.
. Lesin de tercer grado. Hay desgarro de un mayor
nmero de las fibras del ligamento, ms de 2/3 del
mismo, con laxitud demostrable.
Los criterios ecogrficos aplicables a la mayora de
los ligamentos para definir sus afecciones son:
. Esguince o ruptura parcial.
Engrosamiento del rea del ligamento que est comprometida
Disminucin de la ecogenicidad en la zona lesionada
. Ruptura total:
Solucin de continuidad en el ligamento
Separacin de las porciones proximal y distal
Coleccin lquida (hematoma) que ocupa la hendidura del ligamento y que aparece hipoecoica o anecoica,
dependiendo del tiempo de evolucin que tenga el hematoma.
FISIOLOGA DE LA CICATRIZACIN
DE LOS LIGAMENTOS
La cicatrizacin de los ligamentos extraarticulares es
anloga al proceso de reparacin observado en otros tejidos vascularizados.
Despus de la lesin se produce la exudacin de sangre y productos hemticos asociados; a partir de los vasos
afectados se organiza el cogulo de fibrina, se vasculariza
este cogulo, proliferan las clulas y se sintetiza la matriz
extracelular y por ltimo se remodela y madura el tejido
de reparacin.
Aunque el proceso se realiza de manera continua se
han tratado de independizar 4 fases que dependen de los
fenmenos morfolgicos y bioqumicos que se producen:
FASE I (DE INFLAMACIN)

Despus de la rotura completa de un ligamento, los
extremos desgarrados se retraen. La lesin de los capilares en el interior del ligamento y en los tejidos vecinos
provoca un hematoma que llena el espacio generado por
el desplazamiento y la retraccin de los extremos del
ligamento. En respuesta a la lesin se liberan
vasodilatadores y mediadores de la respuesta
inflamatoria. Estos mediadores, en combinacin con el
tejido lesionado y el cogulo, ayudan a que se inicie la
cicatrizacin. Esto se produce a las 72 horas de la lesin. En el perodo final de la fase inflamatoria comienza la proliferacin fibroblstica. Estos fibroblastos producen un molde de cicatriz extracelular a base de
colgeno y proteoglicanos.
FASE II (DE PROLIFERACIN DE MATRIZ

Y DE CLULAS)
Esta fase, que se produce a las 6 semanas siguientes
a la lesin, est asociada a la organizacin del cogulo
de fibrina y se caracteriza por la proliferacin matricial
y celular. El espacio que existe entre los extremos del
desgarro ligamentoso se llena de tejido friable de granulacin vascularizado, en el que predominan los
fibroblastos.
FASE III (DE REMODELACIN)

Existe una disminucin relativa de la celularidad
(fibroblastos y macrfagos) y de la vascularizacin de
la cicatriz de reparacin, y un aumento de la densidad

del colgeno. El contenido de colgeno del ligamento
en cicatrizacin se estabiliza, mientras que la fuerza
tensil que se opone a la falla por carga sigue aumentando. Se cree que la remodelacin de la cicatriz es suficiente a las 6 semanas, lo que permite hablar de una
buena cicatrizacin. En ello se fundamenta la aplicacin de un perodo de inmovilizacin de 6 semanas en
el tratamiento de las lesiones ligamentarias. No obstante, aunque el ligamento aparece cicatrizado
estructuralmente, no alcanza una normalidad completa
hasta varios meses despus.
FASE IV (DE MADURACIN)

La cicatriz del ligamento va madurando de forma gradual en los meses siguientes, aunque sigue estando algo
desorganizada y se mantiene ligeramente hipercelular. La
duracin de esta fase de cicatrizacin se considera muy
variable y probablemente requiere no menos de 12 meses.
Se ha demostrado que los ligamentos reparados (suturados)
se curan con menor formacin de cicatriz.
La aposicin precisa de los ligamentos seccionados
limpiamente, ha mostrado como resultado una respuesta del tipo de cicatrizacin primaria, caracterizada en
las primeras fases de la reparacin por un proceso ordenado, en comparacin con el modelo de cicatrizacin
espaciada.
Se seala que los ligamentos suturados son
significativamente ms resistentes que los ligamentos no
reparados en las primeras fases de la cicatrizacin. Mientras ms temprana sea la reparacin (sutura) ms resistencia del ligamento (especialmente en los 3 primeros das).
Los ligamentos que tienen gran suplencia vascular pueden
cicatrizar por reparacin espontnea.
ASPECTO PARTICULAR DE LAS LESIONES

LIGAMENTARIAS
Veamos a continuacin el aspecto particular de las lesiones de algunos ligamentos.
- En las lesiones del ligamento humeral transverso
el diagnstico se basa en la no identificacin del
tendn de la porcin larga del bceps dentro de la
corredera bicipital y su desplazamiento hacia la
lnea media por luxacin del mismo.
- En las lesiones del ligamento coracoacromial del
hombro el criterio ecogrfico ms frecuente es un
31
aumento de su grosor y de su ecogenicidad, generado por reas de fibrosis producto de la friccin constante con las estructuras que cursan por
debajo de este ligamento.
- En las lesiones de la articulacin acromioclavicular son frecuentes las lesiones de los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular. Las
lesiones traumticas de esta articulacin se clasifican en 3 grados:
. Grado I. Se corresponde con la distensin de
los ligamentos, que se observa en la ecografa
como una distensin de la cpsula y ligero aumento del espacio articular entre el acromion y
la clavcula.
. Grado II. Hay ruptura del ligamento acromioclavicular, con distensin de los ligamentos
coracoclaviculares.
. Grado III. Hay rupturas de ambos ligamentos
asociado a luxacin.
- En las lesiones ligamentarias de la rodilla, el

diagnstico de lesin de los ligamentos colaterales los muestra engrosados y heterogneamente
hipoecoicos. Ya hemos sealado la importancia
del estudio dinmico en estos casos, utilizando
maniobra de estrs en valgo o en varus segn el
caso, con el fin de realizar medidas en la apertura del espacio articular. Una diferencia entre la
medida de reposo y en estrs, mayor de 3 mm es
considerada positiva, lo que permite determinar
el grado de lesin e inestabilidad de la rodilla.
- En las lesiones ligamentarias de la articulacin
del tobillo, una de las ms afectadas en los atletas, se beneficia del empleo del USAR, que no
slo permite el diagnstico de la lesin
ligamentaria, que aparece difusamente engrosado e hipoecoico, sino tambin otras lesiones asociadas de gran importancia.
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33
Ecografa de los nervios perifricos

INTRODUCCIN
TCNICA
En la mayora de los pacientes con lesiones de los nervios, su evaluacin se hace con la HC, el examen
neurolgico y los estudios electrofisiolgicos, los que, por
otra parte, tienen poca especificidad. Los mtodos
imagenolgicos, sobretodo la TAC y la IRM, permiten
demostrar los tumores de origen nervioso, pero solo a nivel de los nervios de grueso calibre. En aos recientes la
ecografa se ha utilizado para el estudio de los nervios
perifricos.
La ecografa con transductores entre 5 y 15 MHz. permite visualizar, con alta precisin, la mayora de los nervios, demostrando su estructura fascicular, es capaz de
reconocer alteraciones especficas, diferenciar entre tumores intraneurales y extraneurales y evaluar la extensin de
la lesin y el seguimiento evolutivo del nervio interesado.
Si bien los sndromes de compresin nerviosa se basan en un diagnstico apoyado con la clnica y la
electromiografa, ellos no proporcionan una informacin
espacial del nervio ni de las estructuras que lo rodean, que
suele ser la causa de estos sndromes. Adems la Ecografa
permite estudiar largos segmentos de los troncos nerviosos, as como realizar estudios estticos y dinmicos.
Una aplicacin importante de la ecografa lo constituye la evaluacin de los sndromes de atrapamiento nervioso en determinadas regiones anatmicas.
Los tneles osteofibrosos incluyen en el miembro superior al tnel del carpo para el nervio mediano (1/3 inferior) y cubital (1/3 superior), y al tnel de Guyn para el
nervio cubital (1/3 inferior); mientras que en los miembros inferiores se incluyen el tnel del cuello peroneo para
el nervio peroneo comn, el del tnel tarsiano para el nervio tibial posterior y el de los espacios intermetatarsianos
para los nervios interdigitales.
Se prefieren los transductores lineales entre 3,5 y 14,0

MHz. para el estudio de los nervios y deben examinarse a
lo largo de su curso anatmico con cortes longitudinales y
transversales. Los cortes transversales permiten diferenciarlo de los sptum fibrosos intramusculares que aparecen como ecos lineales. Las tcnicas dinmicas con movimientos de flexin y extensin permiten distinguir las estructuras musculotendinosas movibles, de un nervio, que
no se moviliza.
ANATOMA ECOGRFICA NORMAL

Los nervios son cordones redondeados o aplanados con
una estructura interna compleja que recuerdan a un cable
elctrico. Estn compuestos por fibras nerviosas (axones,
vainas de mielina y clulas de Schwann) agrupadas en fascculos. El tamao y nmero de los fascculos de un nervio depende del nervio que se trate, de la distancia a partir
de su origen y de la presin a que est sujeto.
Los fascculos estn protegidos y fijados por una serie
de cubiertas concntricas y finas de tejido conectivo. Las
fibras individuales estn cubiertas por el endoneuro, cada
fascculo por el perineuro y el tronco nervioso por el
epineuro, que tiene una capa superficial y otra que se extiende hacia dentro. El epineuro es grueso y contiene tejido colgeno laxo, fibras elsticas y vasos.
En la ecografa un nervio normal aparece compuesto
de reas lineales mltiples y paralelas (hipoecoicas),
discontinuas, separadas por bandas hiperecoicas. En un
CT las lneas paralelas, hipoecoicas, se hacen redondeadas con un fondo hiperecoico. Las estructuras hipoecoicas
se corresponden a los fascculos longitudinales del nervio
y las estructuras hiperecoicas al epineuro profundo. La
membrana de Schwann es ms ecognica.
Ecografa de los nervios perifricos.
35
Los tendones se parecen mucho a los nervios, no obstante los primeros tienen ms anisotropa y los nervios
aparecen ms vascularizados en el Doppler.
El reconocimiento de los nervios normales depende de
su tamao y curso. Los mejores identificados son: el mediano, cubital y radial en el MS y el citico, el peroneo
comn y tibial posterior en el MI. Hay que tener en cuenta
las variaciones anatmicas, sobre todo la presencia de ramas accesorias y bifurcaciones prematuras, de gran importancia desde el punto de vista quirrgico.
El dimetro de los nervios vara de acuerdo con la localizacin anatmica; el citico que es el ms grueso, puede llegar a medir 9 mm. y en un estudio comparativo normal puede verse ligera asimetra, cuando se compara con
el lado sano.
PATOLOGAS DE LOS NERVIOS

LESIONES TRAUMTICAS
Las lesiones traumticas pueden ser debidas a una
contusin, o a una laceracin directa del nervio en el curso
de una puncin o por un trauma penetrante. Casi siempre
se debe a una compresin local en las fracturas-luxaciones
de la cadera que tienen tratamiento de reemplazo. Tambin ocurren en las parlisis anestsicas, por torniquetes,
etc. Otras veces obedecen a un hematoma, lipoma, aneurisma o cicatriz posoperatoria.
No obstante, las lesiones menos evidentes, se refieren
a estiramiento de un nervio por esguince repetido o
sobreuso. Los microtraumas repetidos pueden conducir a
fenmenos de compresin del nervio, que puede tener carcter acumulativo. Las presiones mecnicas mantenidas
se asocian con cierto grado de isquemia localizada del nervio, capaz de producir lesiones de las fibras nerviosas,
que cuando son severas y prolongadas, pueden determinar
prdida axonal y degeneracin Walleriana. La alteracin
puede ser ligera, con prdida focal del patrn fascicular y
aumento de la vascularizacin dentro del nervio. En los
traumas ms importantes puede verse una interrupcin de
la continuidad del nervio.
En los casos de una ruptura muy amplia se produce
un neuroma en forma de una masa hipoecoica alargada,
conectada con la porcin proximal del nervio lesionado.
La mayora de los neuromas tienen una cpsula fibrosa y
aparecen bien definidos, a veces con calcificaciones internas. El estudio con ecografa de la compresin de un
nervio obliga a descartar una masa vecina responsable
de la lesin.
36
LESIONES NERVIOSAS POR INYECCIN

INTRAMUSCULAR
Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en las
regiones glteas en pacientes delgados o crnicamente enfermos o por mala tcnica. En su mecanismo intervienen
el trauma directo con la aguja, la constriccin secundaria
a la cicatriz y la accin qumica neurotxica del medicamento.
La ecografa permite localizar el sitio de la coleccin
o el ndulo de la cicatriz responsables de la compresin
local. En el caso particular del nervio citico se pueden
detectar gangliones degenerativos intraneurales.
LESIONES NERVIOSAS INFLAMATORIAS

Se han descrito los hallazgos en la ecografa de la
neurilenitis, degeneracin fibrosa de los nervios y en la
lepra tuberculoide. En la neurilenitis la ecografa puede
mostrar engrosamiento local o difuso del nervio con disminucin de la ecogenicidad interna y desaparicin de la
ecotextura fibrilar paralela. En la lepra se ve una masa
hipoecoica relacionada con la bolsa que rodea al nervio
engrosado.
CIRUGA RECONSTRUCTIVA
DE LOS NERVIOS
La ecografa es de gran valor en las lesiones nerviosas
reparadas quirrgicamente, que permite evaluar la continuidad del segmento interpuesto entre los bordes del nervio lesionado, as como identificar la formacin de un tejido fibroso en el sitio de la sutura. En los casos con buena
evolucin el nico signo reconocible es el cambio de calibre entre el nervio original y el puente interpuesto.
Las fallas quirrgicas pueden deberse a infeccin en
el sitio de la sutura o a una tensin excesiva, lo que provoca la formacin de tejido fibroso, a veces detectable en la
ecografa.
NEUROPATAS POR ATRAPAMIENTO
INTRODUCCIN
Los canales osteofibrosos son pasajes anatmicos estrechos que redireccionan el curso de los nervios, (junto
con los vasos y tendones), al cruzar una articulacin
sinovial. El piso est constituido por huesos y el techo por
engrosamiento focal transversal de una fascia profunda

(retinculo), los cuales se insertan en las porciones terminales de las prominencias seas correspondientes, para
prevenir la luxacin y los traumatismos de las estructuras
contenidas en el tnel durante la actividad articular. En
estos tneles los nervios son ms vulnerables a la compresin o al atrapamiento.
La compresin nerviosa puede ser de causa externa o
por la presencia de un tejido normal dentro del tnel. La
irritacin crnica o la lesin del nervio por efecto de la
presin pueden comprometer la microvascularizacin
intraneural con rotura de la barrera nervio-sangunea y
congestin venosa, lo que puede provocar edema alrededor del nervio y aumento de la presin del lquido
endoneural. En el perodo inicial los sntomas son intermitentes o muchas veces desaparecen despus del ejercicio,
por drenaje del edema. A medida que progresa la enfermedad el edema del perineuro sufre cambios fibrticos con
constriccin del mismo, que cuando es muy prolongado
puede lesionar la vaina de mielina y provocar degeneracin axonal, lo que puede llevar a una prdida de la funcin del nervio y del msculo correspondiente.
Los sndromes por atrapamiento neural, como ya hemos mencionado, son ms frecuentes en las zonas donde
ellos atraviesan los tneles osteofibrosos, o donde aparecen fijados por bandas de msculos prominentes o anmalos, o por debajo de puentes seos que los fijan.
Las lesiones compresivas de los nervios producen un
sndrome compartimental en miniatura con edema, que
como ya hemos sealado se asocia con congestin vascular
inicial que progresa hacia la fibrosis y constriccin del
nervio. Posteriormente hay lesin de la mielina de la vaina
y degeneracin axonal inducida por la fibrosis, que puede
llevar a la prdida permanente de la funcin del nervio y
atrofia de los msculos.
En los sndromes compresivos, la ecografa puede detectar cambios en la forma y ecotextura del nervio. Puede verse
un aplanamiento difuso o un estrechamiento localizado del
nervio, asociado a inflamacin de la porcin proximal del
mismo en relacin con la compresin. El nervio puede aparece uniformemente hipoecoico con prdida de su ecoestructura
fascicular. En el DC se puede ver aumento del flujo.
SNDROMES COMPRESIVOS
Sndrome del tnel carpiano
El nervio mediano entra en la mano por una va estrecha en la mueca; es el llamado tnel carpiano, delimitado
por detrs por los huesos del carpo y por delante por el
ligamento transverso del carpo, que se trata de un retinculo
flexor inextensible. Adems del nervio mediano el tnel contiene los 8 tendones de los flexores superficial y profundo y
el tendn flexor largo del dedo grueso. El retinculo, de 3 a
4 cm de ancho se inserta desde la tuberosidad del escafoides
y porcin proximal del pisiforme (tnel carpiano proximal)
hasta el tubrculo del trapezoide y gancho del ganchoso o
tnel carpiano distal. En su lado radial se divide en 2 capas
verticales que contienen al tendn del flexor largo radial del
carpo que se contina en la porcin media de la palma de la
mano con la aponeurosis palmar. El nervio mediano se sita inmediatamente por detrs del retinculo y cursa por
delante y paralelo a los tendones flexores del 2do. y 3er.
dedos y medial al tendn flexor largo del 1er. dedo. En la
palma de la mano da ramas sensoriales al 1er., 2do. y 3er.
dedos y a la mitad radial del 4to. dedo. Tambin da una
rama motora radial para los msculos de la porcin tenar.
Los sntomas ms frecuentes son: dolor quemante con
parestesia en la mano, sobre todo al dormir, y los signos
positivos de Tinel y de Phalen. Hay trastornos sensoriales
en la distribucin del nervio mediano con atrofia de la
eminencia tenar, debido al agotamiento del abductor corto
del dedo gordo, oponente del dedo gordo o el msculo flexor
corto del dedo gordo.
El diagnstico de este sndrome se hace con la historia
clnica y los hallazgos del examen fsico. El diagnstico
con imgenes puede ser til en casos atpicos, sobre todo
para evaluar las complicaciones posquirrgicas y diferenciar las tenosinovitis de los flexores de otras lesiones que
ocupan espacio.
Hay numerosas causas extrnsecas que provocan
atrapamiento de este nervio. A veces se trata de anomalas
congnitas, como ocurre en presencia del flexor aberrante
del ndice y en la persistencia de la arteria medial del antebrazo. Entre las enfermedades adquiridas que pueden provocar un aumento en el contenido del tnel estn: la
tenosinovitis de los tendones flexores, el ganglin qustico,
lipomas, tumores vasculares y el depsito de amiloide.
Estos procesos pueden producir una disminucin en el tamao del tnel, como tambin ocurre en el alineamiento
incorrecto de los huesos del carpo o fracturas seas.
En un corte transversal el nervio aparece elptico y se
aplana de manera progresiva a medida que cursa
distalmente. Con la ecografa dinmica en un corte
longitudinal y al realizar la flexin digital, se demuestra
un desplazamiento pasivo del nervio medial por delante de
los tendones flexores.
37
El criterio ecogrfico de compresin del nervio mediano incluye la trada clsica de aplanamiento del nervio
en la porcin distal del tnel, inflamacin del nervio en 1/3
distal del radio o en 1/3 proximal del tnel y un abombamiento palmar del retinculo flexor. Se acepta que un rea
mayor de 0,09 cm2 en un corte transversal del nervio a
nivel del tnel proximal, se considera como el mejor signo
diagnstico de esta lesin. Tambin se puede observar como
existe una reduccin del desplazamiento transversal del
nervio por debajo del retinculo durante la flexin y la
extensin. Tambin pueden verse sus causas: tenosinovitis,
ganglin, depsito de amiloide, anomalas musculares, etc.
El Doppler color puede mostrar el edema y las alteraciones de perfusin sangunea.
Despus de la descompresin, el aspecto y la movilidad del nervio pueden mejorar y se puede ver una hendidura quirrgica en el retinculo. La ausencia de mejora
despus de la operacin se debe a una seccin incompleta
del retinculo (complicacin precoz) o a la formacin de
un tejido cicatrizal (recidiva tarda).
Sndrome del tnel cubital proximal

En su paso a travs de la porcin medial del codo, el
nervio cubital se sita en un anillo osteofibroso o tnel
cubital, el cual est formado por una muesca entre el proceso olecraneano del cbito y el epicndilo medial del
hmero, cubierto por una vaina fascial que se conoce como
retinculo cubital del tnel o fascia de Osborne. El nervio
entra en el espacio entre las cabezas cubital y humeral del
msculo flexor cubital del carpo, cuyo origen est conectado por un arco aponeurtico o ligamento arcuato que
representa una expansin distal del retinculo cubital del
tnel. En el tnel cubital el nervio cubital es subcutneo y
puede palparse por detrs de la punta del epicndilo medial.
Durante los movimientos de flexin y extensin del codo
el tnel cubital cambia su forma, de ligeramente ovoideo a
elptico, as como de volumen, debido al origen excntrico
del retinculo. Cuando el nervio cubital se curva sobre el
epicndilo medial se produce una elongacin y aplanamiento de este relacionado con el mecanismo de traccin,
lo que ocurre normalmente en la flexin del codo. Cuando
existe aumento de la presin en el tnel cubital por efecto
del aumento de la tensin del retinculo y abombamiento
del ligamento colateral medial (LCM), se produce una reduccin de ms del 55 % de esta rea y un aumento marcado de la presin intersticial del tnel cubital.
Las lesiones del nervio cubital provocan dolor en la
parte interna del codo, trastornos sensoriales en el 4to. y
5to. dedos y trastornos motores en los msculos inervados
por l. Estos signos pueden ser provocados por enferme38
dad de las races cervicales, del plexo braquial o del trayecto del nervio; de ah la importancia de la ecografa.
El paciente es examinado en decbito supino con el brazo
en abduccin en cortes transversales y longitudinales, debiendo evitar confundirse con los msculos trceps y flexor
cubital del carpo que pasan por el mismo lugar. En el tnel,
el nervio cubital se ve como una estructura ovoide o bfida
muy prximo a la cortical hiperecoica, del epicndilo. Debido a su trayecto, el nervio tiende a ser menos ecognico
por el fenmeno de anisotropa. El retinculo cubital es muy
fino y difcil de observar. El Doppler color permite diferenciarlo de la arteria y venas cubitales recurrentes.
Cualquier proceso inflamatorio dentro del canal, inflamacin o engrosamiento de la vaina fascial pueden comprimir al nervio y comprometer su vascularizacin. Hay 2 reas
muy prximas, donde se observan las compresiones del nervio: una proximal en la muesca condlea y la otra distal en
el borde de la aponeurosis del flexor cubital del carpo.
Entre las lesiones responsables de atrapamiento del
nervio cubital se citan: exostosis en la muesca condlea,
osificacin heterotpica en el rea del tnel, engrosamiento del ligamento colateral medial en el piso del tnel, un
msculo epitroclear ancneo anmalo, cuerpos libres
intrarticulares, ganglin qustico, deformidad posterior a
fracturas, etc.
La ecografa puede mostrar un estrechamiento brusco
y desplazamiento del nervio dentro del tnel cubital, asociado a alteraciones de las estructuras vecinas. A veces se
puede ver un engrosamiento del retinculo a nivel de la
compresin.
En la porcin proximal al tnel el nervio comprimido
aparece con una estructura engrosada, hipoecoica, con
ausencia de su patrn fascicular. El examen durante la
flexin del codo puede determinar una subluxacin intermitente y anterior del nervio sobre el epicndilo con una
neuritis por friccin secundaria. Distal al tnel cubital el
nervio entra en un segundo canal, entre las cabezas cubital
y humeral del flexor cubital del carpo, que estn conectadas por el ligamento arcuato. A este nivel los signos
compresivos estn limitados a la deformidad del nervio
sin que se demuestre lesin extrnseca.
Sndrome del tnel cubital distal o del canal

de Guyn
Despus de descender en el antebrazo entre los msculos flexores digitales profundos y el flexor cubital del
carpo, el nervio cubital atraviesa la fascia profunda y entra en la mueca por el canal de Guyn. Este canal est
constituido por el pisiforme por dentro y el gancho del
ganchoso por fuera. El piso lo forma el retinculo flexor y
el techo est formado por el ligamento palmar carpiano y

el msculo palmar corto. Este canal contiene al nervio,
vena y arteria cubitales. En su porcin distal el nervio se
divide en una rama superficial sensitiva y en una rama
motora profunda, para los msculos de la porcin
hipotenar; luego atraviesa la palma de la mano para
distribuirse entre los msculos intrnsecos de la mano.
En la ecografa y en un CT a nivel del pisiforme, el
nervio cubital se ve como una estructura fina redondeada,
por dentro de la arteria; tambin pueden verse sus ramas
de bifurcacin.
Las neuropatas cubitales a nivel del canal son raras y
dependen del sitio de lesin y de la toma del tronco principal o sus divisiones. Las presiones externas, crnicas y
repetidas son las causas ms frecuentes de atrapamiento
nervioso. En la ecografa se pueden detectar algunas lesiones, tal como ganglin qustico relacionado con la articulacin piramidal-pisiforme, msculos anmalos,
seudoaneurismas de la arteria radial y fracturas residuales.
Sndrome de compresin del nervio peroneo

comn o del cuello peroneo
En el vrtice de la fosa popltea el nervio citico se
divide en 2 ramas: el mayor o nervio tibial y el ms pequeo o nervio peroneo comn (citico poplteo externo). Si
bien el nervio tibial contina el trayecto del nervio citico,
el nervio peroneo comn desciende oblicuamente a travs
de la fosa popltea rodeando al cuello peroneo. Este nervio
pasa profundamente a la insercin de la cabeza superficial
del msculo peroneo largo y se divide en 2 ramas: los nervios peroneos superficial y profundo, que tienen fibras
sensoriales y motoras.
Los nervios que inervan al peroneo superficial son: los
peroneos largo y corto (msculos eversores), mientras que
la rama profunda lo hace de los msculos extensores y
dorsiflexores del pie y de los dedos (tibial anterior, extensor
largo del primer dedo y extensor corto y largo de los dedos).
Una lesin completa del nervio peroneo comn produce
un pie pndulo y una marcha caracterstica con trastornos
sensoriales en la cara anterolateral de la porcin distal de la
pierna y dorso del pie. El nervio peroneo comn o citico
poplteo externo puede comprimirse cuando pasa superficial a la cabeza del peron, en la cara posterior de la rodilla.
Aunque no hay un verdadero tnel osteo-fibroso, el nervio
cursa por un espacio estrecho entre el hueso y la fascia.
En la ecografa se puede ver al nervio peroneo comn
en su trayecto por la porcin lateral de la fosa popltea
dirigido hacia el cuello peroneo. Para identificarlo mejor
se debe visualizar el borde posterior del tendn del bceps
femoral y el perfil ecognico de la cabeza del peron.

Aunque es una afeccin rara, el atrapamiento ocurre
en el pequeo espacio que existe entre el hueso y la fascia
cuando el nervio se arrolla alrededor de la parte posterior
del cuello peroneo. La lesin se produce por un aumento
de la presin en la regin durante el sueo o al cruzar la
pierna. Otras causas incluyen los gangliones qusticos,
tumores de partes blandas, masas seas o fabelas
hipertrficas, as como a secuelas de fracturas o luxaciones,
muchas veces en relacin con el tratamiento.
Las lesiones ganglionares de la vaina del nervio ocurren en el tronco comn y casi siempre estn relacionadas
con una extensin de la articulacin tibioperonea. En la
ecografa se puede ver una estructura qustica en forma de
huso. El quiste hipoecoico, provoca un agrandamiento
focal del nervio, muchas veces con prdida de la estructura fascicular y en ocasiones con tabiques.
Sndrome de compresin del nervio tibial

(proximal y distal) Sndrome del tnel tarsiano
En la porcin interna del tobillo el nervio tibial, continuacin del tronco medial del nervio citico pasa profundamente al retinculo de los flexores en el espacio entre el
malolo interno y la pared medial del calcneo. El retinculo
aparece como una fascia fina que forma el techo del canal
del tarso. Junto al nervio tibial se sitan los tendones del
tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del
dedo gordo, as como la arteria y venas tibiales posteriores. Por debajo y por detrs del malolo interno el nervio
tibial se divide en las ramas plantares medial y lateral y
una rama sensitiva al calcneo. El nervio plantar inerva a
los msculos intrnsecos del pie, con excepcin del extensor corto, que es inervado por la rama profunda del peroneo.
En el sndrome proximal del canal del tarso hay un
atrapamiento del nervio tibial en la regin retromaleolar,
mientras que el sndrome tarsal distal interesa las divisiones del nervio tibial. En los casos clsicos de este sndrome se asume que el proceso afecta a ambas zonas, aunque
en ocasiones, solo interesa una porcin de este nervio.
La causa ms frecuente de compresin externa se asocia a un yeso mal colocado en el tobillo. Otras veces se
debe a una lesin que ocupa espacio en la porcin medial
del tobillo como sucede en las tenosinovitis de los flexores,
ganglin relacionado con la articulacin calcaneoastragalina, sptum de la fascia, msculo o tendones anmalos
o fracturas residuales. Los sntomas incluyen molestias o
dolores en el tobillo y pie y parestesia en la planta, pero el
diagnstico es muy difcil, salvo que exista una inflamacin en la porcin interna del tobillo.
39
El tnel del tarso est formado por el retinculo flexor,

la pared medial del calcneo, la porcin posteromedial del
astrgalo y la porcin distal de la tibia. Contiene al nervio
tibial posterior, arteria y venas tibiales posteriores y 3 tendones (tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor
largo del dedo grueso). El sndrome del tnel tarsiano se
refiere al atrapamiento del nervio tibial posterior (tnel
proximal), o a sus 2 ramas plantares a lo largo de la porcin medial del tobillo (porcin distal del tnel).
Con la ecografa se puede estudiar la anatoma de este
canal y seguir el curso del nervio tibial y de sus ramas en
la parte interna del tobillo y del pie. El nervio tibial se
sita por detrs del tendn largo flexor de los dedos y superficial al tendn del flexor largo del 1er.. dedo, muy prximo a los vasos tibiales posteriores, los que se identifican
fcilmente con el Doppler color. En la ecografa se puede
ver el engrosamiento fusiforme del nervio con alteracin
del patrn fascicular o una diferencia de tamao entre la
rama medial y lateral.
En casos de lesiones que ocupan espacio en el tnel, la
ecografa es muy til, as como para ver las lesiones propias del nervio, en forma de engrosamiento fusiforme focal
asociado a prdida del patrn fascicular.
Sndrome de compresin de los nervios

interdigitales
Los nervios plantares medial y lateral se dividen, cerca de la base de los metatarsianos, en los nervios
interdigitales, que envan ramas motoras a los msculos
del pie y ramas cutneas a los dedos. En su curso hacia los
dedos los nervios interdigitales pasan por detrs del ligamento intermetatarsiano transverso, los que conectan a las
cabezas de los metatarsianos para mantener el arco transversal del pie. Fenmenos locales y repetitivos de choque
del nervio por debajo de este ligamento afectan a los nervios con una posterior degeneracin y fibrosis perineural
responsable de los neuromas de Morton (neuritis
interdigital). Otro mecanismo puede ser la presencia de
isquemia y compresin del nervio interdigital por una bursa
inflamada y agrandada.
Masas tumorales de los nervios

Neuroma de Morton
Los sntomas del neuroma de Morton son: dolor en la
planta del pie y parestesia en el dedo vecino, que se exacerba al estirar las articulaciones metatarsofalngicas como
ocurre en la dorsiflexin de los dedos o al caminar con
zapatos estrechos.
40
Aunque muchos ortopdicos consideran que el

neuroma es un diagnstico clnico, su diagnstico correcto se hace mejor con los mtodos imagenolgicos.
En la cabeza de los metatarsianos, los nervios
interdigitales pueden estar comprimidos, casi siempre por
una dorsiflexin repetida y marcada de los dedos, lo que
provoca atrapamiento de estos nervios. Los traumas crnicos y algunos sndromes de choque de la regin pueden
provocar engrosamientos fusiformes y degeneracin fibrosa
del nervio, con desarrollo de una masa plantar que se corresponde con el neuroma de Morton.
La ecografa puede hacerse por va dorsal o plantar.
Cuando se usa la va dorsal los dedos se colocan en flexin
plantar y con una presin manual en el lado plantar afectado. Cuando se usa la va plantar se realiza dorsiflexin
de los dedos con una presin manual en el lado dorsal. La
mayora de los autores prefieren utilizar la va dorsal, dado
lo fina de la piel y ausencia de queratosis. La tcnica
Doppler puede ayudar a localizar al nervio que camina
vecino a la arteria y la vena intermetatarsianas.
Neuromas traumticos
Los neuromas ocurren preferentemente en el 2do. y
3er. espacios, a nivel o ligeramente proximal a las cabezas
de los metatarsianos. En la ecografa aparecen como masas hipoecoicas fusiformes u ovoideas, bien definidas, con
su eje mayor paralelo a los metatarsianos. Las porciones
proximal y distal a la masa pueden aparecer ligeramente
engrosadas y en el Power Doppler aparecen
hipervascularizadas. En un CS se puede demostrar su continuidad con el nervio. El dolor local se puede aumentar
realizando una compresin con el transductor.
Tumores benignos y malignos de los nervios

perifricos
Los tumores neurognicos estn ntimamente relacionados con los haces neurovasculares y pueden asociarse
con ligera atrofia de los msculos inervados. Para su diagnstico hay que demostrar la ntima relacin entre el tumor y el nervio.
A veces se puede diferenciar con la ecografa a los
tumores benignos de los nervios perifricos (neurofibromas
y schwannomas) de los tumores malignos. La mayora de
los tumores perifricos son homogneos, con aumento de
la transmisin del sonido, cambios qusticos, mientras que
los neurofibromas tienen una ecogenicidad grosera y un
patrn hipovascular.
La distincin entre los diferentes tumores benignos es
a veces posible. Los tumores de las vainas aparecen como
masas globulosas, separadas de las fibras intactas del nervio por una cpsula fibrosa y se puede ver al nervio de
origen comprimido sobre la cpsula. Los neurofibromas,

por el contrario, aparecen como masas fusiformes, no
encapsuladas.
Los tumores malignos casi siempre se originan por
transformacin sarcomatosa de un neurofibroma previo.
Pueden ser globulosos o fusiformes, bien circunscritos,

con una seudocpsula fibrosa, el nervio citico es el ms
interesado. En la ecografa los bordes pueden ser mal definidos y estar adheridos a los tejidos vecinos. Se recomienda la biopsia que suele ser muy dolorosa.
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41
42
ARTICULACIONES. ECOGRAFA. GENERALIDADES

INTRODUCCIN
Si bien el estudio ecogrfico de cada una de las grandes articulaciones se va a realizar en sus captulos correspondientes, consideramos necesario el dedicarle un
subcaptulo al estudio ecogrfico de las articulaciones. Por
la importancia que tiene esta tcnica en las diferentes enfermedades articulares, nos referiremos en primer lugar a
su valor en la patologa general articular y posteriormente
al valor de la ecografa en la artritis reumatoide, en las
enfermedades articulares por artritis no reumatoidea,
osteoartrosis, procesos spticos, depsitos de amiloide o
de cristales, etc. Tambin incluiremos otros captulos que
abordan las enfermedades de la sinovial, las afecciones
del cartlago articular y seo, las enfermedades de las bursas
y la deteccin de los cuerpos libres intraarticulares.
La ecografa del SOMA se est utilizando de modo
cada vez ms frecuente, no slo por los radilogos, sino
tambin por los mdicos de Medicina Deportiva, mdicos
de urgencia y cirujanos ortopdicos. Aunque la IRM contina siendo la tcnica de eleccin para el estudio de las
alteraciones articulares se han sealado ventajas de la
ecografa sobre la IRM como son:
- Ms barata.
- Ms ampliamente disponible.
- Imagen en tiempo real (TR) con posibles estudios
dinmicos.
- No se requiere sedacin en los nios.
- Es portable.
- Los resultados pueden compararse con el lado sano.
- Permite una mejor caracterizacin de los lquidos.
- Es la tcnica ideal para el diagnstico de los cuerpos extraos no radiopacos y
- Sirve de gua para las punciones aspirativas diagnsticas y teraputicas.
No obstante, un buen estudio ecogrfico articular requiere de:

- Un conocimiento de la fsica de la ecografa.
- Un entrenamiento previo sobre el aspecto normal
y patolgico de las articulaciones y estructuras
periarticulares.
- Un conocimiento y familiaridad en el aspecto ecogrfico de la mayora de las lesiones patolgicas
de las articulaciones.
- Disponer de un buen equipo y de un transductor
con diferentes frecuencias.
- Conocer bien el cuadro clnico del paciente.
TCNICA
Se debe usar un transductor lineal entre 5 y 14 MHz,
con manejo adecuado de las ganancias para evitar fenmenos de ruido y de reverberancia. En las superficies curvas es conveniente el empleo de los proxones o de abundante gel. Deben realizarse los cortes necesarios para aclarar la anatoma de la articulacin estudiada y su relacin
con las estructuras vecinas. El Doppler color es de gran
utilidad cuando se sospecha un aneurisma o para detectar
el flujo intratumoral vecino a una articulacin.
Debe realizarse estudio anatmico y funcional comparativo con el lado sano, un estudio dinmico de la articulacin, as como durante la contraccin muscular, y con
compresin y descompresin con el transductor en el sitio
sospechoso de lesin, lo que permite diferenciar una bursa
inflamada o lquido intraarticular, de un pannus sinovial,
as como diferenciar entre lquido intersticial y las venas.
Tambin es de gran valor la exploracin de los puntos
dolorosos del paciente, que casi siempre se corresponden
con el sitio ms afectado.
Hay que evitar los artefactos de anisotropa en el estudio de los tendones y los ligamentos. En condiciones tcni-
Articulaciones. Ecografa. Generalidades
43
cas adecuadas, como ya hemos sealado, estas ltimas

estructuras se muestran en forma de haces de fibras paralelas y compactas, con un curso rectilneo o curvo. En un
corte paralelo a su eje mayor las fibras aparecen como
lneas ecognicas brillantes paralelas entre s, y en un corte transversal como puntos brillantes agrupados. Si el corte no es perpendicular a las fibras, stas aparecen con reas
hipoeoicas en su interior que simulan una ruptura o
tendinitis.
PATOLOGA ARTICULAR.
En la prctica clnica hay dos grandes categoras de
patologa articular susceptibles de estudiar con la ecografa:
1. Traumticas.
- Trauma crnico repetido.
- Lesiones de PB.
- Lesiones del cartlago no osificado.
2. No traumticas.
- Inflamacin local o masa.
- Inflamacin articular difusa.
- Dolor agudo con prdida de los movimientos.
- Dolor articular no especfico.
- Dolor articular al movimiento.
- Displasia de desarrollo de la cadera (nio).
PATOLOGA ARTICULAR TRAUMTICA

Los traumas crnicos y repetidos pueden producir una
masa localizada provocada por una bursa agrandada, un
ganglin o provocar lesiones focales en tendones, ligamentos, msculos, cartlago y an en el hueso, que casi nunca
se ven en los rayos X convencionales. La ecografa puede
detectar la mayora de estas lesiones, as como permite
detectar cuerpos libres intraarticulares y erosiones seas
asociadas.
En los traumas agudos articulares la radiologa convencional puede ser negativa o mostrar signos indirectos
de una enfermedad articular (hemartrosis, derrame) pero
no da informacin sobre los tejidos blandos vecinos. Esto
se logra con la ecografa que adems puede informarnos
sobre la presencia de hemartrosis o lipohemartrosis, as
como sospecha de una fractura intrarticular o lesin
osteocondral.
Si bien la radiologa convencional constituye la piedra de oro para valorar las fracturas completas, en algunas condiciones la ecografa es de ms valor. En los
nios pequeos y sobre todo en los neonatos, la ecografa
44
permite diagnosticar fracturas y desplazamientos en las

epfisis y apfisis no osificadas, no visibles en los rayos X. La ecografa puede mostrar fracturas, deformidades y desplazamiento del cartlago no osificado y por
tanto prevenir deformidades futuras y trastornos del crecimiento.
Un valor adicional de la ecografa es el diagnstico de
los cuerpos extraos no opacos en los tejidos blandos, frecuentemente asociados a pequeos traumas que a veces se
rodean de una reaccin inflamatoria marcada y se presentan como una masa vecina a la articulacin. Adems, se
facilita su extraccin guiada por la ecografa.
PATOLOGA ARTICULAR NO TRAUMTICA

En la mayora de los casos, el paciente con una enfermedad articular se presenta con una masa localizada en el
TCS o con una masa inflamatoria asociada a dolor e inflamacin. En estos casos la masa puede deberse a una bursa
distendida, ganglin qustico, inflamacin de un msculo
o tendn o debido a una ruptura tendinosa parcial. Otras
veces obedece a un tumor, granuloma de cuerpo extrao,
absceso, tofo, ndulo reumatoideo, pannus o tejido
amiloideo.
La ecografa se ha utilizado para la valoracin de las
infecciones articulares agudas y crnicas, en la AR, en la
sinovitis pigmentada villonodular (SPVN) y en las
artropatas por depsito de cristales. Los hallazgos casi
siempre son inespecficos: masa o engrosamiento sinovial,
detritus ecognico, erosiones seas o cartilaginosas, etc.
lo que requiere en ocasiones de una biopsia.
La presencia de un dolor agudo y la prdida de movimiento de la articulacin coxofemoral, en ausencia de un
trauma pueden indicar una infeccin, pero es
indiferenciable de la llamada osteoporosis transitoria o de
la sinovitis aguda por depsito de cristales. La ecografa
puede asegurar la presencia de derrame articular y comprobar su naturaleza, por aspiracin.
Otras veces los dolores articulares son inespecficos,
difciles de evaluar. En la enfermedad por depsito de
hidroxiapatita se pueden ver calcificaciones periarticulares
asociadas a dolor articular difuso y severo.
En las lesiones del MR es frecuente provocar el dolor
con los movimientos del hombro.
En el recin nacido (RN) la ecografa es el mtodo
ideal para el diagnstico de la displasia de cadera, ya que
permite visualizar el acetbulo y la cabeza femoral no osificadas, as como evaluar los efectos, en TR, de las maniobras de estrs.
HALLAZGOS ECOGRFICOS GENERALES

DE LA PATOLOGA ARTICULAR
Es conveniente revisar los diferentes datos ecogrficos
producidos por los diversos procesos patolgicos de las
articulaciones, lo que ayuda a entender y a detectar ciertos
hallazgos en determinadas afecciones articulares y que
pueden afectar a la articulacin propiamente dicha y a sus
estructuras vecinas.
LQUIDO ARTICULAR
El derrame articular se ve en la ecografa como un
rea hipoecoica, limitada por la cpsula articular, que cuando el lquido es simple aparece anecoico. Cuando aumenta
la ecogenicidad hay que pensar en una infeccin o
hemartrosis. A veces se asocia con engrosamiento sinovial,
cuerpos libres y muestra ecos irregulares.
No obstante, la ecografa no puede diferenciar un lquido infestado del que ocurre en una sinovitis traumtica,
en una artropata por depsito de cristales, en una artritis
inflamatoria o en una hemartrosis, lo que requiere de la
aspiracin con aguja.
ALTERACIONES DE LA SINOVIAL
Puede ocurrir en la cpsula articular, bursa o vaina
tendinosa. En las articulaciones y bursas la sinovitis aparece como un engrosamiento difuso o nodular de la articulacin o en los bordes de la bursa, con engrosamiento
nodular de los pliegues sinoviales, asociada a derrame. A
veces el pannus sinovial, se puede confundir con el lquido
articular y en estos casos es importante la compresin con
el transductor.
En las vainas tendinosas, la sinovitis se muestra como
un anillo hipoecoico alrededor del tendn que puede confundirse con lquido. El DC puede mostrar flujo en la
sinovial hipervascularizada.
PATOLOGA TENDINOSA PERIARTICULAR

Hay una gran variedad de enfermedad tendinosa que
acompaa a las afecciones articulares con un aspecto diferente en la ecografa.
La inflamacin tendinosa local puede deberse al sndrome de sobreuso, como sucede en la tendinosis patelar o
de Aquiles. Se caracteriza por presentar reas focales internas hipoecoicas o por el depsito de algunas sustancias
como sucede en los trastornos familiares del colesterol.
La tenosinovitis se manifiesta por engrosamiento de la

vaina, con presencia de un anillo hipoecoico alrededor del
tendn, debido al depsito de lquido o sinovitis.
Las calcificaciones tendinosas aparecen como reas
hiperecoicas focales y brillantes, con diferentes grados de
SA. Predominan en el hombro con una necrosis fibrinoide
intratendinosa que se acompaa con depsito de cristales de
hidroxiapatita o de pirofosfato clcico. En este ltimo caso
la calcificacin ocurre en el sitio de insercin del tendn y
no en la zona isqumica del tendn del Se del hombro.
Las rupturas totales pueden aparecer como un defecto
transversal de los haces fibrosos o como una deformidad
focal de su contorno, lo que se evidencia mejor cuando se
hace compresin local con el transductor o diferentes maniobras pasivas o activas.
La luxacin de algunos tendones puede ocurrir espontneamente o durante maniobras especficas.
PATOLOGA DE LOS LIGAMENTOS

Los ligamentos tienen una organizacin y grosor variables, por lo que el aspecto ecogrfico vara segn la
localizacin. Ellos se mezclan de modo imperceptible con
las cpsulas articulares y se pueden visualizar en el CS
como un verdadero engrosamiento capsular o como estructuras bien delimitadas. Se parecen a los tendones con
haces de fibras ecognicas paralelas y unidas estrechamente entre s.
En la ruptura completa el ligamento puede aparecer
interrumpido o reemplazado por un tejido de granulacin,
hipoecoico. En las rupturas parciales se ven reas focales
internas hipoecoicas.
PATOLOGA DE LAS INSERCIONES TENDINOSAS

Y LIGAMENTARIAS. INSERCIONITIS. ENTESIOPATAS
Se trata de alteraciones de la insercin de los ligamentos, tendones y cpsulas en el hueso, en las llamadas fibras de Sharpey y que tienen como finalidad el estabilizar
las articulaciones.
En las artritis hay que distinguir 2 tipos de
entensiopatas.
Entesiopatas inflamatorias erosivas. Son frecuentes en
la espondilitis anquilopoytica, en la artritis que acompaa a las enfermedades inflamatorias del intestino y
en los sndromes de Reiter y de Behcet. En estas afecciones las lesiones predominan en la columna vertebral y se acompaan de erosiones en los bordes vertebrales con neoformacin sea vecina.
45
Entesiopatas no erosivas. Pueden obedecer a traumas, fenmenos de traccin crnica sin lesin
inflamatoria o erosin y sin inflamacin de las partes blandas vecinas. Con frecuencia ocurren en los
ancianos obesos con predomino de las lesiones seas
neoformativas. Una variedad especial es la que
ocurre en la hipertrofia difusa idioptica que predomina en el lado derecho de la columna dorsal,
pelvis, hombro y tendn de Aquiles.
Las lesiones de insercionitis modifican el aspecto
ecogrfico de las inserciones de los ligamentos, tendones y
cpsulas, que se hacen hipoecoicas.
BREVE ESTUDIO ECOGRFICO

DE LA PATOLOGA DE LAS PRINCIPALES
ARTICULACIONES.
Como ya hemos sealado, las articulaciones mayores
van a ser objeto de un estudio posterior. No obstante, consideramos de utilidad el hacer un breve resumen de los
principales aspectos patolgicos de estas articulaciones.
ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR
La inflamacin localizada casi siempre se debe a una
osteoartritis (OA). En la ecografa se ven osteofitos, engrosamiento capsular y derrame articular. La presencia de
derrame casi siempre se debe a comunicacin con la bursa
subacromial.
En los traumas agudos la articulacin puede mostrarse inestable y la ecografa permite visualizar el estado de
la cpsula, medir la distancia acromioclavicular y valorar
la reduccin o no de las luxaciones de esta articulacin.
ARTICULACIN GLENOHUMERAL
Las lesiones del MR provocan dolor en el hombro,
sobre todo en la abduccin y rotacin interna. La ecografa
no slo permite el estudio de la enfermedad esttica del
MR (lesiones tendinosas, bursitis, etc.) sino tambin permite explorar su enfermedad dinmica (sndrome de choque y luxacin de la PLB). Tambin tiene gran valor para
el diagnstico de las fracturas por avulsin o fracturas
impactadas, muchas veces con un estudio radiogrfico
convencional negativo.
La ecografa es de gran valor para detectar las calcificaciones de los tendones del MR o de las bursas. Tambin
permite el diagnstico de la lesin de Bankart, o sea, del
46
desgarro de la porcin anterior del labrum en la luxacin

recidivante, as como demostrar la deformidad de HillSachs, frecuente en la luxacin anterior del hombro.
ARTICULACIN DEL CODO

En los nios y jvenes, la ecografa permite visualizar
las fracturas epifisarias y del cartlago de crecimiento (no
osificado), imposibles de ver con los rayos X. Tambin
pueden diagnosticarse luxaciones, desplazamientos
apofisarios y fracturas del cartlago. En esta articulacin
la ecografa puede detectar de manera precoz la presencia
de lquido (entre 1 y 3 mL.). En las artritis spticas se
puede diagnosticar una periostitis reactiva.
Una de las lesiones ms frecuentes es la presencia de
cuerpos libres intrarticulares que dificulta la movilizacin
del codo, a veces no visibles en los rayos X convencionales, pero fcilmente detectables en la ecografa.
ARTICULACIONES DE LA MANO Y DE LA MUECA

La causa ms frecuente de una masa en esta regin es
el ganglin qustico.
La inflamacin local es frecuente en las artritis, asociadas a sinovitis y erosiones seas, a veces no visibles
con los rayos X, y muy frecuentes en las AR.
Tambin pueden estudiarse las alteraciones propias de
la gota, enfermedades por depsito de cristales y los depsitos amiloideos.
La enfermedad de Quervain es una tenosinovitis de la
mueca debido a sobreuso, o por una AR o Tb. En la
ecografa hay distensin de la vaina tendinosa con lquido
sinovial, hipoecoico. Puede asociarse a rupturas tendinosas
parciales o completas, con desarrollo secundario de
granulomas reparativos.
En el sndrome del tnel del carpo el nervio es comprimido en el canal osteofibroso por detrs del ligamento
transverso del carpo. Sus causas ms frecuentes son:
sinovitis, depsitos amiloideos, traumas repetidos y masas vecinas. Tambin se ven en el curso de una AR provocado por engrosamiento sinovial radiocarpiano o sinovitis
de la vaina del tendn. El rea de seccin del nervio est
aumentada por inflamacin y edema, llegando a medir ms
de 15 mm.
ARTICULACIN DE LA CADERA
La ecografa juega un papel determinante en la deteccin y manejo de la displasia de desarrollo de la cadera,
sobre todo con las maniobras de estrs, para evaluar la
estabilidad de esta articulacin. Tambin es til en la artritis sptica para guiar una puncin aspirativa.
Se ha demostrado su valor en el sndrome de la cadera

irritable, en la cual se provoca dolor y crepitacin en la
abduccin y rotacin externa. Se cree debido a una bursitis
del psoas-ilaco o a una tendinitis provocada por el paso
del tendn del psoas-ilaco a travs del tubrculo
iliopectineo. Otros lo atribuyen a un desgarro del labrum
acetabular.
ARTICULACIN DE LA RODILLA
La inflamacin de la rodilla puede deberse a derrame,
infeccin, artritis erosiva, hemorragias o masas sinoviales.
Otras veces se debe a afecciones tendinosas, osteocondritis,
traumas, etc.
La sinovitis de la rodilla se manifiesta por un engrosamiento hipoecoico de la sinovial. La SPVN se muestra en
forma de ndulos ecognicos intraarticulares con derrame
o hemartrosis y aumento del flujo en el Doppler.
Los quistes de Baker son uniformemente hipoecoicos
y comunican con la articulacin por un cuello estrecho.
Los quistes meniscales pueden aparecer hipoecoicos o
hiperecoicos, en el borde articular de la rodilla y a menudo
comunicando con una ruptura del menisco subyacente.
La condromatosis sinovial muestra mltiples cuerpos
ecognicos intrarticulares, libres o unidos a la sinovial.
La enfermedad del tendn patelar es causa frecuente
de dolor. En la rodilla del saltador, o tendinosis, el tendn
aparece engrosado, con reas focales hipoecoicas por degeneracin mucoide, que predomina en su insercin en el
polo inferior de la rtula. Puede asociarse a ruptura parcial o completa.
La osteocondritis de Osgood Schlatter ocurre en los
adolescentes a nivel de la insercin del tendn patelar en la
tuberosidad de la tibia. En la ecografa se puede ver la
degeneracin intratendinosa y la falta de continuidad de
sus fibras, as como su fragmentacin y el aumento de
volumen de las PB.
La ruptura postraumtica de los retinculos patelares
se visualiza en forma de una interrupcin de sus fascculos.
Las lesiones del ligamento colateral interno (LCI) aparecen como bandas hipoecoicas heterogneas, en un ligamento engrosado y asociado con frecuencia a ruptura del
ligamento cruzado anterior (LCA). En la ecografa hay un
rea focal hipoecoica por hematoma.
En la articulacin tibioperonea proximal se puede ver
un sndrome de atrapamiento y compresin del nervio
peroneo, asiento de un ganglin que produce una masa
hipoecoica profunda y que muestra comunicacin con la
articulacin.
ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE

La inflamacin focal del tobillo se debe con frecuencia a una enfermedad bursal, tendinosa, ligamentaria o a
un ganglin. La bursa es hipoecoica y en su localizacin
anatmica habitual, como es el caso de la bursa
retrocalcnea.
La tenosinovitis es una causa frecuente de dolor en el
tobillo, sobre todo a nivel del tibial posterior y flexor largo
del dedo gordo y menos frecuente en el tendn del peroneo
y del tibial anterior. En la ecografa aparece como un anillo hipoecoico alrededor del mismo.
La mayora de los gangliones se relacionan con los
tendones (tibial posterior) o proceden de articulacin
tibioastragalina.
La tendinosis y la ruptura tendinosa de la regin se
deben a traumas crnicos repetidos sin inflamacin y predominan en el tendn de Aquiles. En la tendinosis, hay
engrosamiento del tendn y presencia de defectos internos
hipoecoicos lineales o redondeados. En los casos de ruptura completa hay discontinuidad de las fibras del tendn
con formacin de un hematoma. A veces hay luxacin del
tendn tibial, posterior a un esguince del tobillo.
La lesin del ligamento tibio astragalino posterior puede
llevar a inestabilidad y dolor. La ecografa puede determinar la ruptura del ligamento y el derrame asociado y es
capaz de detectar hasta 2 ml de lquido, pero cuya naturaleza no puede ser determinada con la ecografa.
ECOGRAFA EN LA PATOLOGA
ARTICULAR CRNICA
INTRODUCCIN
La ecografa se ha considerado como el dedo extendido del reumatlogo. No obstante, existen limitaciones en
su uso, ya que hay puntos ocultos de las articulaciones
que por su disposicin anatmica hacen difcil el examen
como son:
- El visualizar las erosiones de las superficies articulares situadas profundamente como ocurre en la regin
retropatelar.
- En las lesiones de las articulaciones metacarpianas y
metatarsianas.
- En las lesiones espondiloartropticas que predominan
en la columna y articulaciones sacroilacas.
Aunque se considera a la ecografa como un complemento y no un sustituto de la radiografa, en la sinovitis y
47
en las erosiones de las artritis, tiene grandes ventajas, incluyendo al examen clnico, como son:
- Es de gran valor en las articulaciones de localizacin
relativamente profundas, por ejemplo el hombro y la
cadera, difciles de evaluar con el examen clnico.
- La deteccin clnica de una sinovitis ligera es difcil,
no as con la ecografa.
- En la clnica, es difcil diferenciar, una sinovitis de
otras causas de inflamacin articular. La ecografa permite una mejor valoracin cuantitativa y cualitativa
de la sinovial.
- La ecografa logra diferenciar el derrame de la hipertrofia sinovial y tomar la decisin o no de una puncin.
- Por ltimo, permite una localizacin adecuada de las
agujas para la inyeccin de agentes teraputicos, aspiraciones diagnsticas o biopsias.
ECOGRAFA EN LAS ARTRITIS

INFLAMATORIAS
La sinovial es el sitio de inflamacin primaria en la
mayora de las artritis. La deteccin de una sinovitis ayuda al clnico a diferenciar entre artritis inflamatoria y artritis mecnica.
La ecografa es mucho ms sensible que los rayos X
para demostrar las lesiones erosivas precoces de las artritis, sobre todo en las articulaciones pequeas.
En la mayora de las publicaciones los estudios se han
limitado al empleo de la ecografia en las grandes articulaciones, aunque esta tcnica es til tambin para demostrar
la presencia de derrame y de sinovitis en las articulaciones
pequeas, siendo capaz de visualizar las lesiones erosivas
iniciales en las articulaciones de las manos.
En la AR la identificacin precoz de una sinovitis y su
tratamiento, limitan la progresin de la enfermedad.
Veamos a continuacin el aspecto ecogrfico general de
las artritis en las principales localizaciones anatmicas.
En la artritis inflamatoria de la cadera el diagnstico
se basa en el hallazgo ecogrfico de un aumento de la distancia de 7 mm o ms entre el cuello femoral y la cpsula
articular, o de 1 mm o ms cuando se compara con el lado
sano, expresin de un derrame articular.
Se sabe que en el estudio con ecografa de la cadera de los
adultos con una AR activa, el 15 % mostrar derrame y de
ellos un tercio sern asintomticos. La ecografa sirve, adems, para evaluar los efectos del tratamiento con los esteroides.
El diagnstico de la sinovitis del hombro se basa en el
hallazgo de un aumento de la distancia (mayor de 3,5 mm)
entre la cpsula y el hmero estudiado con la ecografa
por va axilar, o por la diferencia de 1 mm o ms cuando
se compara con el lado sano.
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Los hombros dolorosos de los pacientes con AR muestran con mayor frecuencia: bursitis SASD (70 %),
sinovitis (58 %), tendinitis del bceps (57 %) y alteraciones del Se (33 %).
Cerca del 70 % de los pacientes con hombro doloroso
en la AR, muestran alteraciones mltiples en la ecografa
y solo el 11 % son normales.
La presencia de lquido en la bursa SASD, sobre todo
asociado con derrame articular, se ve con frecuencia en la
ruptura del MR, pero esto ltimo tambin es muy frecuente
en las artropatas inflamatorias, especialmente en la AR; de
ah la necesidad de tratar de diferenciar entre estas entidades. Ello se basa en la asociacin de erosin sea y de su
localizacin: en la AR la erosin ocurre en la superficie
articular de la cabeza humeral, en la espondiloartropata la
erosin ocurre en las tuberosidades por debajo de la insercin del MR, mientras que en el sndrome de choque ocurre
en la unin de la tuberosidad mayor y la cabeza humeral.
La sinovitis del codo se sospecha por la elevacin de
la grasa posterior, debida a derrame. El olcranon es asiento
frecuente de ndulos reumatoideos que aparecen como
cavidades redondeadas llenas de lquido, con bordes bien
definidos y con una ecogenicidad central provocada por el
lquido fibrinoide que contiene.
El DC es de gran utilidad en los casos de hiperemia a
nivel de la sinovial o tendones y parece que el contraste
gaseoso utilizado en la ecografa va a tener ms valor que
el Gd, ya que las burbujas no pasan a la sinovial sino
permanecen en el compartimiento intravascular.
En pacientes con sospecha o diagnstico de AR se ha
demostrado que las lesiones de las partes blandas de los
dedos se corresponden con una sinovitis. Cuando se comparan las articulaciones metacarpofalngicas e
intercarpianas en los pacientes con AR, se ve que existe
un aumento importante de alteraciones ecogrficas de la
sinovial y de erosiones seas, en relacin con los voluntarios normales.
La ecografa tambin es capaz de detectar las lesiones
seas corticales en forma de un defecto irregular de la
cortical que siempre debe ser confirmado en 2 planos.
Las alteraciones sinoviales y erosiones seas de las
manos en los pacientes con AR varan con el estado de
actividad o no de la enfermedad.
Cuando se evalan las articulaciones MCF de los pacientes con AR el 80 % muestra alteraciones en la ecografa,
especialmente ensanchamiento de la cavidad articular (ms
de 3 mm) por engrosamiento sinovial y/o derrame, y slo
el 80 % tiene erosiones seas en las manos sintomticas.
Tambin se ha demostrado prdida de la definicin del
cartlago articular metacarpiano en el 85 % de los pacientes con AR estudiados con ecografa.
Por su parte, cerca del 80 % de los pacientes con una

AR bien establecida presentan alteraciones ecogrficas en
los tendones, sobre todo engrosamiento de las vainas de
los flexores, por hipertrofia sinovial o derrame, o ambos.
El engrosamiento de la vaina en la tenosinovitis puede medir
13 mm o ms.
La tenosinovitis del flexor cubital del carpo en la mueca ocurre en ms del 50% de los pacientes y se muestra
en forma de prdida de la disposicin fibrilar del tendn.
Por su parte la tenosinovitis de los tendones extensores
se puede ver con la ecografa en el 30 % de los pacientes
con una AR estable, con participacin de la mueca. Los
signos de tendinitis con prdida de la ecotextura se ven en
el 55 % al 60 %, mientras que la tenosinovitis de los tendones extensores se observa, en la ecografa, en el 30 % de
los pacientes con una AR bien establecida. La formacin
de quistes sinoviales ocurre en el 20 % de los pacientes en
que hay participacin de la mueca.
La incidencia de ruptura tendinosa parcial o total reportada con la ecografa, oscila entre el 10 % y el 40 % en
los pacientes con tenosinovitis de la mueca.
En la AR lo frecuente es que se afecten mltiples tendones, aunque predominan en los de la mueca.
Otras veces se producen sndromes compresivos por
tenosinovitis localizadas en tneles osteofibrosos (sndrome del tnel del carpo).
La identificacin ecogrfica de lquido en las vainas
flexoras es un signo precoz de una tenosinovitis supurada
aguda, en ocasiones puede identificarse su causa.
La tenosinovitis estenosante, especialmente, la enfermedad de De Quervain, se puede demostrar en la ecografa.
Se trata de una tenosinovitis por sobreuso que afecta los
tendones del abductor largo y del extensor corto del primer dedo. El proceso puede llegar a provocar una fibrosis
local con engrosamiento y edema de la vaina sinovial.
No es posible diferenciar entre tenosinovitis reumtica, infecciosa o por sobreuso. En caso de dudas se aconseja la puncin aspirativa.
Por otro lado, la presencia de lquido en las bursas no
siempre refleja una enfermedad, sobre todo de modo aislado y mucho menos un proceso inflamatorio, ya que la
mayora es de origen mecnico. El efecto de la accin de
absorcin de los fenmenos de choque del lquido sinovial
en las bursas conduce, a una hipertrofia sinovial y acumulacin de lquido, que cuando es excesiva o cuando la
sinovitis es resultado de una artropata inflamatoria, aparecen los sntomas.
La acumulacin anormal de lquido anecoico, se ha
detectado en el 11 % de la bursa superficial infrapatelar y
en el 1 % de la bursa prepatelar, en trabajadores que descansan sobre sus rodillas, lo que no sucede en otro grupo
de trabajadores. La lesin del tendn patelar es rara en

este grupo de pacientes y posiblemente se relacione con el
tipo de trabajo.
El quiste de Baker en la rodilla, aunque frecuente en la
AR, puede verse en otras afecciones articulares.
INDICACIONES DE LA ECOGRAFA
EN LAS AFECCIONES REUMATOIDEAS
(RESUMEN)
En resumen, las indicaciones de la ecografa en las
afecciones reumatoideas son mltiples, especialmente en
el diagnstico precoz, deteccin del grado de inflamacin
y para el diagnstico de sus complicaciones, como se expresa a continuacin:
1. En el diagnstico precoz.
- Aumento del lquido intraarticular. En condiciones normales el lquido en los recesos sinoviales
no debe ser mayor de 3mm.
- Engrosamiento del cartlago por edema (se hace
mayor de 2,5 mm).
- Inflamacin de la sinovial. Aparece irregular con
aspecto hipoecoico que contrasta con la grasa vecina inflamada (hiperecoica). A veces se observan
sinequias y aparece el pannus, como una masa
hipoecoica de aspecto velloso o seudotumoral.
2. En la valoracin del grado de inflamacin.
- Debe medirse el grosor de la sinovial y el contenido lquido intraarticular. Cuando la inflamacin del cartlago se hace crnica, las superficies articulares se hacen borrosas, disminuyen
en grosor y aparecen lesiones erosivas corticales
en forma de crteres, que se llenan del pannus.
Posteriormente aparecen los quistes subcondriales que tambin se llenan del pannus (hipoecoico).
En la detecccin de complicaciones.
- Infecciones. Hay aumento rpido del lquido
intrarticular sin alteraciones en la membrana sinovial
con presencia de ecos internos en el lquido.
- Ruptura de un quiste de Baker.
- Complicaciones periarticulares. Tenosinovitis,
luxaciones y rupturas tendinosas; laxitud y rupturas ligamentosas; atrofia y ruptura muscular.
- Complicacin por el uso de esteroides. Lesiones destructivas, con aumento brusco del derrame articular, cuerpos libres cartilaginosos y
seos, as como lesiones de los ligamentos y
tendones.
49
ECOGRAFA EN LAS ARTRITIS POR DEPSITO DE CRISTALES

Aunque han sido mencionados anteriormente, cremos
conveniente el independizar su estudio ecogrfico.
GOTA
Es una enfermedad metablica en la que hay un aumento en la concentracin srica de urato, episodios de artritis
aguda, depsito de tofos dentro y alrededor de las articulaciones, litiasis urinaria de cido rico y enfermedad renal.
Las manifestaciones articulares ocurren en diferentes perodos de la enfermedad e incluyen: una fase de artritis aguda, una fase intermedia y por ltimo los tofos crnicos.
La forma monoarticular aguda de la gota es de difcil
diagnstico, mientras que la forma a tofos crnicos obliga
a una evaluacin imagenolgica. Los tofos crnicos predominan en el hombre entre la 5ta. y 7ma. dcadas, por lo
general de distribucin articular simtrica en la forma
poliarticular, similar a una AR. Las lesiones predominan
en los miembros inferiores y los sitios ms frecuentes son:
pies, manos, muecas, codos y rodillas.
Los tofos crnicos interesan las articulaciones y partes blandas vecinas. Se muestran como masas excntricas
o asimtricas vecinas a las articulaciones, son raras las
calcificaciones. Es frecuente la erosin sea intraarticular
y yuxtaarticular, por lo general vecina a la masa de partes
blandas. Las erosiones son de localizacin excntrica, casi
siempre con bordes esclerticos; no hay osteoporosis y el
espacio articular est conservado hasta el perodo final de
la enfermedad. La mayora de los tofos se localizan en el
espacio periarticular, aunque algunos pueden ser
intraseos, intraarticulares o extraarticulares. No es rara
la presencia de estos tofos en las inserciones de algunos
tendones, sobre todo del cuadrceps, trceps y tendn de
Aquiles, con ruptura frecuente de los mismos.
Los hallazgos de la ecografa en la gota no son especficos e incuyen: edema subcutneo, sinovitis, insercionitis, lesiones periarticulares y tofos. Los tofos, por depsito de cristales complejos de uratos alrededor de la articulacin, aparecen como ndulos hiperecoicos con sombra acstica, mientras que las erosiones seas son similares a las que ocurren en
la AR. A veces se ven calcificaciones periarticulares.
CALCIFICACIN DEL CARTLAGO.

CONDROCALCINOSIS
Las calcificaciones del cartlago hialino pueden ser fisiolgicas en los ancianos, casi siempre por depsito de
50
pirofosfato clcico deshidratado, expresin de la actividad metablica de los condorcitos y como mecanismo protector del cartlago hialino. Predomina en las articulaciones que tienen fibrocartlago.
La condrocarcinosis incluye a un grupo de afecciones
en que se afecta el metabolismo del Ca, del Fe , o del Mg.
El depsito de estos cristales provoca una sinovitis
inflamatoria, aunque no siempre se acompana de manifestaciones clnicas.
El aspecto es parecido a la gota pero las lesiones de
insercionitis y de erosin son menos frecuentes. Puede haber
calcificaciones de la cpsula y del menisco, especialmente
de la rodilla, asociados a osteoartritis con osteofitos y estrechamiento del espacio articular medial. La ecografa es
muy sensible para detectar los depsitos calcificados de
pirofosfato en el cartlago, que aparecen como una lnea
densa y definida, que cursa paralela a la superficie del
cartlago.
CALCIFICACIONES DE LAS BURSAS. BURSAS

SUBACROMIO-SUBDELTOIDEA (SASD)
O SUBCORACOIDEA
La calcificacin de la bursa SASD o subcoracoidea,

puede visualizarse cuando se asocia con inflamacin. Puede
producirse una artritis aguda secundaria a la ruptura
intraarticular de la calcificacin de la bursa, como ocurre
en la rotura del MR en que hay comunicacin entre la
bursa y la cavidad glenohumeral.
ECOGRAFA EN OTROS PROCESOS

ARTICULARES
OSTEOARTRITIS. OSTEOARTROSIS
Mucho tiempo se le consider como un proceso no
inflamatorio, pero en el 73% de los pacientes se ha demostrado sinovitis en las articulaciones sintomticas, sobre todo en la bursa suprapatelar (90 %).
En esta afeccin se ha demostrado un ampollamiento
de la superficie del cartlago, as como ulceraciones tardas y osteofitos en los bordes articulares, muchas veces
visualizados en la ecografa, con un examen radiolgico
negativo.
PROCESOS ARTICULARES SPTICOS

Las artritis infecciosas pueden provocar grandes alteraciones articulares que requieren de un tratamiento especfico, de ah la importancia de un diagnstico precoz, que
de no realizarse puede conducir a lesiones irreparables. Se

ha tratado de diferenciar entre artritis sptica y tuberculosa
(TB), utilizando la puncin espirativa guiada por la
ecografa, unida al cuadro cuadro clnico del paciente.
La artritis TB, de comienzo insidioso, se caracteriza
por la presencia de osteopenia y cierto grado de esclerosis
sea subcondral, con preservacin relativa del espacio articular. El pannus, en la TB, produce erosin y destrucin
del cartlago y posteriormente del hueso, pero lo hace de
una manera no homognea, mezclando reas de destruccin del cartlago con reas de tejido condral prcticamente normal; de ah que las alteraciones seas subcondrales
se presenten con un espacio articular conservado. En cuanto
a la extensin por las PB vecinas, hay que tratar de diferenciar un absceso TB de una miositis vecina.
La ecografa permite demostrar la localizacin exacta
de la inflamacin, su extensin y las caractersticas del
lquido sinovial. Adems, sirve de gua para las punciones
aspirativas. En el nio hay distensin capsular y la
ecografa muestra el derrame pero no su naturaleza. No es
raro la formacin de un absceso periostal.
La ecografa permite detectar tambin las infecciones
que complican las fijaciones internas de las fracturas, ya
que puede mostrar la prtesis metlica y su relacin con la
superficie del hueso, as como diferenciar una complicacin mecnica de una infecciosa. En estos casos y vecina
a la prtesis puede verse un derrame articular con aumento de la distancia entre el hueso y la cpsula de 10 mm
comparado con 2,6 mm que ocurre en las artroplastias no
infestadas de la cadera. La presencia de lquido extrarticular
es muy sugestiva de una infeccin.
ARTRITIS POR DEPSITO DE AMILOIDE

Es una afeccin que se ve con frecuencia en los pacientes sometidos a hemodilisis prolongada y se debe al
depsito extracelular de una protena amiloidea en uno o
varios sitios del organismo. La artropata puede interesar
al esqueleto axial, especialmente a la columna cervical o
al esqueleto perifrico. Estos pacientes, en que hay una
alteracin en la microglobulina beta-2, pueden presentar
lesiones osteolticas en el carpo y el sndrome del tnel
carpiano, que junto al dolor del hombro son los sntomas
que predominan. En las grandes articulaciones la artropata
amiloidea recuerda a otras artritis inflamatorias, al existir
alteracin de las PB periarticulares, osteoporosis vecina
ligera y quistes subcondrales con bordes esclerticos bien
definidos. El espacio articular se conserva hasta el final.
Son frecuentes las fracturas patolgicas.
Se han descrito alteraciones del hombro, especialmente

del MR asociadas con alteraciones de la cpsula y sinovial.
El derrame articular de la rodilla se presenta en el 30 % y
hay hipertrofia sinovial en el 50 %, similar a una AR.
ENFERMEDAD ARTICULAR RPIDAMENTE

DESTRUCTIVA
Es una variedad rara de osteoartritis, predominantemente unilateral aunque a veces interesa ms de una articulacin, pero predomina en la cadera. Ocurre con mayor
frecuencia en las ancianas y hay que diferenciarla de las
osteonecrosis, artritis sptica, neuroartropatas y
artropatas por depsito de cristales. Los estudios seriados
de la cadera muestran prdida progresiva del espacio articular y del hueso subcondral en la cabeza femoral y
acetbulo con aplanamiento y deformidad de la cabeza, lo
que puede llevar a una subluxacin superolateral de la
misma o una verdadera penetracin en el ilion, asociado a
defectos subcondrales y esclerosis ligera. En esta afeccin
el examen histolgico muestra cambios osteoartrticos
avanzados sin necrosis importante. Tambin hay cambios
inflamatorios con presencia de microorganismos o cristales. La ecografa no es especfica, aunque colabora en el
diagnstico.
ARTROPATA NEUROTRFICA. ARTROPATA

DE CHARCOT
El trmino se utiliza para designar a las alteraciones
articulares relacionadas con lesiones neurolgicas centrales o perifricas. La prdida de la sensibilidad profunda y
propioceptiva, unida a traumas repetidos juegan un papel
importante en su patogenia.
Se trata de un espectro de lesiones destructivas seas y
articulares asociadas con dficit neurosensorial. La prdida
de la sensibilidad propioceptiva se ha sealado como su
patogenia y ocurre frecuentemente en los pacientes con diabetes, siringomielia, sfilis etc. Su aspecto radiolgico puede confundirse con una osteoartritis, infeccin o tumor.
Hay 2 teoras principales que tratan de explicar la
fisiopatologa de las artropatas neurotrficas:
. Teora neurotraumtica. En estos casos la ausencia
de un mecanismo sensorial protector provoca que traumas mecnicos repetidos asintomticos, produzcan una
destruccin articular progresiva.
. Teora neurovascular. En estos casos la lesin vascular
es la ms importante. En ausencia del estmulo nervioso en el miembro, se pierde el tono simptico, lo
51
que lleva a vasodilatacin e hiperemia, lo que conduce a una reabsorcin sea.

Ambas teoras parecen jugar papel en estas artropatas.
Un ejemplo de ello lo constituye el hecho de que estas alteraciones pueden ocurrir en pacientes inmovilizados y en
los cuales, pequeos traumas se sobreaaden a la debilidad del hueso por un mecanismo neurovascular.
La distribucin de las lesiones articulares vara con
las diferentes causas. En la siringomielia las lesiones predominan en los hombros, mientras que en los diabticos o
en el alcoholismo crnico, las articulaciones del tarso y
del metatarso son las ms afectadas. En los casos precoces simulan a una osteoartritis, pero en los casos avanzados hay fragmentacin, depresin, absorcin del hueso
subcondral, asociado a esclerosis, osteofitos y fragmentos
seos intrarticulares, as como presencia de subluxacin,
fractura de huesos vecinos y derrame articular.
Se ha descrito un patrn hipertrfico y otro atrfico.
En la variedad hipertrfica hay destruccin y fragmentacin articular, esclerosis sea y formacin de osteofitos
que aparecen muy precozmente y con bordes redondeados. La forma atrfica muestra un predominio de la
reabsorcin sea que da la impresin de una amputacin
quirrgica muchas veces similar a una Artritis sptica. La
forma atrfica pura es ms frecuente que la hipertrfica
aislada, aunque lo habitual es el patrn mixto.
No es raro que un paciente se inicie con un patrn
atrfico y evolucione hacia uno hipertrfico. Las fracturas no son raras y en los huesos largos tienen una direccin transversal, que cuando no se reconocen precozmente,
puede curar con formacin de un callo exuberante (IRM).
La ecografa es til al mostrar todas las alteraciones
en las PB articulares, lo que unido al cuadro clnico permite sospechar el diagnstico. Otras veces puede conducirnos a un diagnstico errneo, confundindose con una
lesin tumoral de la articulacin o una condromatosis.
ARTROPATA NEUROTRFICA DE LOS MIEMBROS

SUPERIORES
Como ya habamos sealado, son menos frecuentes

que la artropata de los miembros inferiores y sus causas
habituales son: la siringomielia o la lesin medular cervical, sobre todo posterior a un trauma y ms raramente a la
lepra o diabetes.
En la lesin del hombro hay una masa debida a la acumulacin de lquido en la articulacin glenohumeral y distensin de la bursa subacromio-subdeltoidea. La fragmentacin sea y los detritos, caractersticos de estas
52
artropatas, pueden confundirse con un tumor en las placas convencionales, sobre todo con un condrosarcoma. No
obstante, el aspecto amputado de la porcin proximal del
hmero, la luxacin, los grandes derrames articulares y
los fragmentos seos permiten el diagnstico. De modo
caracterstico, la lesin es articular con toma de los huesos vecinos.
En la lepra las lesiones predominan en las manos o
en los pies y simulan a una osteomielitis aguda o crnica
y se deben a la asociacin de traumas, infeccin secundaria y trastorno nervioso. Tambin se ha descrito un
tipo de atrofia sea concntrica con una deformidad tpica de las manos y los pies y que se cree debido a un
trastorno del balance entre las fuerzas tensiles y
compresivas que mantienen la arquitectura normal del
hueso. En la lepra el proceso de absorcin sea provoca
una reduccin en la longitud y ancho del hueso con afinamiento del mismo.
ARTROPATA NEUROTRFICA DE LOS MIEMBROS

INFERIORES
La sfilis, y actualmente la diabetes, son las causas

ms frecuentes de estas lesiones en el pie y tobillo. La
lesin es precipitada por un pequeo trauma con poco
dolor, inicindose las alteraciones en la porcin media
del pie y subluxacin de la articulacin
tarsometatarsiana del 2do. dedo. La presencia de una
fractura de Lisfranc o de una luxacin sin trauma agudo, debe obligar a descartar una diabetes o cualquier
tipo de neuropata sensorial. La asociacin de artropata
neurotrfica del pie y calcificacin vascular es muy frecuente en la diabetes.
Las lesiones pueden tener un patrn atrfico o
hipertrfico, siendo frecuentes los arrancamientos del tubrculo posterior del calcneo y las fracturas subcondrales
de la cabeza del 2do. metatarsiano. En los alcohlicos crnicos con neuropatas sensorial y motora son frecuentes
las lesiones en el pie.
Las lesiones del tobillo son muy raras, debido a la abundante inervacin nerviosa del tobillo, mientras que en las
de las caderas pueden presentar el patrn atrfico o
hipertrfico, o simplemente como una fractura del cuello.
Los nios con artropata neurotrfica de los MI, pueden manifestarse por arrancamientos epifisarios,
osteoartropatas neurotrficas, fracturas metafisarias o
diafisarias de los huesos largos. Las fracturas neurotrficas
de los MI, son frecuentes en los nios con mielomeningocele
inmovilizados despus de una fijacin de la columna, aunque las causas ms frecuentes de artropata neurotrfica
en el nio son: indiferencia o insensibilidad al dolor y

neuropata hereditaria sensorial y motora de los nervios
perifricos. La ecografa es til al mostrar las alteraciones
de las PB y la desorganizacin sea.
ECOGRAFA EN LAS ENFERMEDADES

DE LA SINOVIAL
HOMBRO DE MILWAUKEE
La importancia de esta estructura y el papel determinante que juega en la mayora de las afecciones articulares
justifican que insistamos en su estudio.
La membrana sinovial cubre la superficie interna de la
cavidad articular, extendindose a los recesos, bursas y vainas de los tendones. En su histologa la membrana sinovial
se compone de 2 capas: un componente superficial que es
esencialmente celular y una capa profunda que contiene tejido fibroadiposo. La superficie de la membrana sinovial es
lisa con algunas vellosidades y pliegues en forma de plicas.
Ella tiene 3 funciones:
1. Segrega lquido para lubricar la superficie articular.
2. Degrada material de desecho procedente de la articulacin.
3. Participa en la nutricin, regulando el transporte de
electrolitos entre la sangre y el lquido sinovial.
Es la asociacin de una rotura completa del manguito rotador, cambios osteoartrticos, derrame articular no inflamatorio que contiene cristales clcicos de
hidroxiapatita y de pirofosfato, hiperplasia sinovial, destruccin del cartlago y del hueso subcondral y mltiples cuerpos libres osteocondrales. Predomina en las
ancianas donde produce una artritis destructiva, rpida
y progresiva. Esta artropata provoca estrechamiento
del espacio articular, esclerosis subcondral con formacin de quistes, destruccin de hueso subcondral, calcificacin de la cpsula, cuerpos libres intrarticulares e
inflamacin de las PB.
La ecografa unida al cuadro clnico puede hacernos
sospechar el diagnstico.
ARTROPATA HEMOFLICA
La hemofilia clsica o A y la hemofilia B o enfermedad de Christmas, pueden asociarse a sangramientos repetidos en las articulaciones sinoviales con cambios
artropticos, que predominan en la rodilla, tobillo, codo y
hombro; es frecuente la toma bilateral. La artropata
hemoflica predomina durante la 1ra. y 2da. dcadas de la
vida. El sangramiento repetido en la misma articulacin
provoca hiperplasia, cambios inflamatorios crnicos,
fibrosis y hemosiderosis de la membrana sinovial. Tambin ocurre sangramiento en los msculos que provocan
contracciones articulares, seudotumores de PB y
seudotumores seos.
Los hallazgos radiogrficos varan mucho con los estadios de la artropata (hemartrosis aguda, subaguda o crnica) y reflejan la presencia de derrame articular, inflamacin sinovial e hiperemia, lo que provoca osteoporosis y
crecimiento exagerado de las epfisis, erosiones condrales
y subcondrales, estrechamiento del espacio articular, presencia de seudotumores y proliferacin sea con esclerosis y osteofitos. Puede verse ensanchamiento del espacio
intercondleo, aplanamiento de la superficie condlea y
cuadratura de la rtula.
Los hallazgos ecogrficos varan con el perodo de la
enfermedad: en los brotes agudos predominan los signos
de sinovitis mientras que en los procesos crnicos, las deformidades articulares y las alteraciones seas dificultan
la exploracin.
INTRODUCCIN
La aspiracin del lquido sinovial puede contribuir al

diagnstico y debe analizarse color, viscosidad y cantidad, realizar anlisis qumico, identificacin del contenido de cristales y evaluacin microbiolgica. La biopsia
est indicada cuando los dems exmenes no sean concluyentes y es de especial valor en los procesos inflamatorios
o infiltrantes, como son la sinovitis pigmentada,
amiloidosis, sarcoidosis, reticulohistiocitosis multicntrica
y en las enfermedades granulomatosas.
ASPECTOS TCNICOS
Se prefieren los transductores entre 5 y 14 MHz y todo
estudio ecogrfico articular, como ya hemos sealado, debe
incluir:
. Bsqueda de derrame o proliferacin sinovial.
. Evaluacin de los tendones, bursas, cartlago articular
y estructuras seas vecinas.
. Estudios dinmicos para valorar el movimiento de los
tendones y sus vainas o para demostrar desplazamiento
del lquido desde la articulacin hacia un receso articular o una bursa comunicante o para hacer visible,
aun mejor, una bursa llena de lquido como sucede en
la abduccin forzada del brazo en que se logra un relleno mximo de la porcin lateral de la bursa
subacromio-subdeltoidea.
. Realizar compresin graduada de los recesos articulares para poder observar mejor los pliegue sinoviales
hipertrficos o una masa atrapada entre el transductor
y el hueso vecino.
53
ALTERACIONES PATOLGICAS
La sinovial est constituida por escasas clulas que
tapizan todas las grandes articulaciones. Est muy
vascularizada por una fina red capilar que carece de membrana basal y que ultrafiltra el plasma para formar el lquido sinovial. Su principal propsito es lubricar la articulacin y nutrir al cartlago hialino, que es avascular, y
que contiene a los condrocitos.
Las lesiones inflamatorias de la sinovial son frecuentes y se caracterizan por provocar engrosamiento y edema, lo que se acompaa con aumento de la perfusin
vascular, congestin y desarrollo de pliegues papilares.
Ella puede proliferar y transformarse en el pannus.
Para entender mejor las manifestaciones imagenolgicas
de las alteraciones de la sinovial en la ecografa, es conveniente el recordar su aspecto en los estudios radiolgicos
convencionales. En el perodo precoz puede haber aumento
de volumen en las partes blandas periarticulares, con erosiones seas en las llamadas reas descubiertas, o sea,
aquellas donde la sinovial est en contacto con el hueso vecino sin la proteccin que le ofrece el cartlago hialino. Esto
se acompaa con cierto grado de osteopenia y destruccin
de la cortical y de alteracin del tejido trabecular vecino.
Estas alteraciones son frecuentes en los procesos
reumatoideos, sobre todo al final del segundo ao de su evolucin.
Otras veces, como sucede en la gota, hay una masa
focal sinovial que provoca identacin de la cortical, con
remodelacin de la misma.
Cuando la sinovial se engruesa puede aumentar su contenido en hierro (hemofilia, tumor sinovial), o en el contenido de calcio (sinovitis condromatosa). En estos casos se
produce una opacidad de la articulacin con presencia o
no de cuerpos cartilaginosos calcificados.
DERRAME ARTICULAR.SINOVITIS
La sinovial normal no puede visualizarse en la
ecografa. Cualquier proceso que afecte la sinovial provoca edema y estimula la secrecin de esta membrana, la que
se distiende por lquido, interesando las bursas y vainas
tendinosas vecinas.
La acumulacin de liquido es el signo ms precoz de
una lesin sinovial y la ecografa ayuda en el diagnstico,
aunque hay que tener en cuenta algunas condiciones anatmicas: en la rodilla se debe buscar en la regin
suprapatelar y paralela a los bordes medial y lateral de la
articulacin femoropatelar, mientras que en la cadera el
derrame se busca por va anterior con el transductor para54
lelo al eje longitudinal del cuello femoral, buscando la acumulacin de lquido en el receso articular anterior. En los
nios, y frente a un derrame muy tenso de la articulacin
coxo femoral, el lquido desplaza la cabeza femoral hacia
delante y se acumula por detrs. En la articulacin del
hombro hay que diferenciar el derrame, de una bursa muy
distendida. Esta ltima cubre la superficie anterior del surco
bicipital y se extiende lateralmente. En los derrames de la
articulacin del hombro el lquido se acumula entre la superficie anterior del tendn del infraespinoso y la cara
posterior de la cabeza humeral, por lo que se aconseja su
estudio por va posterior. En el tobillo debe utilizarse la
va anterior ya que los ligamentos lateral y medial limitan
la distensin de estos recesos.
El derrame es fcilmente visible en la ecografa, pero
carece de especificidad. La ecogenicidad del lquido vara
con su composicin. En la ecografa el derrame articular
es anecoico y pueden observarse tabiques finos o gruesos
que provocan un aspecto loculado. Pueden verse ecos internos que se mueven libremente en la cavidad o masas
ecognicas debidas a cogulos, depsitos fibrinosos o grandes masas sinoviales que hay que diferenciarla de la
sinovitis difusa proliferativa que se presenta como una
estructura hipoecoica de diferente forma (masas vellosas
nodulares) que flotan libremente o que estn adheridas a
la cpsula. Son frecuentes en las sinovitis traumticas.
Una vez diagnosticado el derrame, el prximo paso es
determinar la presencia o ausencia de proliferacin sinovial
asociada, para confirmar o eliminar el diagnstico de
sinovitis. El examen clnico algunas veces es til, pero en
los casos difciles la ecografa permite diferenciar entre
edema de partes blandas, derrame articular, hipertrofia
sinovial y acumulacin de lquido en la vaina tendinosa.
La compresin gradual de una articulacin distendida desplaza al lquido fuera de los recesos articulares, mientras
que la sinovial proliferante permanece atrapada por el
transductor.
La causa de un derrame con o sin hipertrofia sinovial
asociada, incluye: trauma, desorganizacin de la articulacin, sinovitis infecciosa o inflamatoria, artropata inducida por cristales y osteoartritis.
Si bien la ecografa no puede determinar la naturaleza
del lquido, s es importante en el manejo diagnstico, sobre todo como gua para una puncin.
Adems, la ecografa es capaz de contribuir al diagnstico precoz de una sinovitis asociada con artropata
antes del inicio de las lesiones osteocartilaginosas o del
estrechamiento articular.
Por otro lado, el examen puede repetirse para el seguimiento de la sinovitis inflamatoria y valorar su actividad o
remisin, as como para detectar algunas de sus complicaciones, tales como la artritis sptica o la ruptura tendinosa.
En la artritis sptica el derrame aparece
homogneamente hipoecoico.
En el nio existen algunas infecciones en que se afecta
procozmente la sinovial. En la sinovitis transitoria de la
cadera del nio hay aumento del lquido intraarticular con
desplazamiento anterior del ligamento liofemoral. En el
perodo tardo de la enfermedad de Perthes hay engrosamiento del cartlago y aplanamiento de la cabeza femoral.
Existen otras afecciones con engrosamiento sinovial:
. Un engrosamiento difuso e irregular de la sinovial se
ve en las enfermedades inflamatorias e infecciosas. En
la AR el engrosamiento puede ser difuso e irregular.
. En la sinovitis villonodular predomina el engrosamiento
focal.
. En la osteocondromatosis o posterior a la inyeccin de
esteroides, la sinovial puede presentar calcificaciones.
. La pared de la sinovial hipertrofiada es por lo general
hipoecoica y la medicin de su grosor debe obtenerse
por compresin de los recesos articulares.
TENOSINOVITIS
Hay un grupo de tendones rodeados por la membrana
sinovial. Su funcin es el facilitar el movimiento de los tendones y participar en su nutricin. Los trastornos de esta
membrana provocan edema y acumulacin de lquido.
En la tenosinovitis el tendn aparece como una estructura central hiperecoica, rodeada de un halo hipoecoico o
de la membrana sinovial engrosada. En los procesos crnicos este tejido o pannus aparece hipoecoico, lo que hace
difcil la diferenciacin con el lquido y donde tiene valor
la maniobra de compresin, que nunca desaparece en los
casos del pannus.
La presencia de un contorno irregular del tendn es
signo de una tenosinovitis crnica. Lo mismo sucede en la
tendinitis y tenosinovitis ocupacionales, producto de
microtraumas crnicos y repetidos.
En las tenosinovitis inflamatorias se puede ver este
tipo de alteraciones, y en la AR las lesiones predominan
en las manos, tobillos y en el tendn peroneo. En esta ltima afeccin se puede ver edema y pannus sinovial
peritendinoso y deben buscarse ndulos reumatoideos
intratendinosos y rupturas.
La tenosinovitis sptica aguda ocurre con mayor frecuencia en las manos y debe descartarse un cuerpo extrao, que en la ecografa puede aparecer en forma de foco
hiperecoico con sombra acstica o de artefacto en forma
de cometa.
MASAS SINOVIALES INTRAARTICULARES

Entre las masas sinoviales intraarticulares, de las cuales ya hemos hablado, deben tenerse en cuenta las siguientes entidades:
SINOVITIS PIGMENTADA VILLONODULAR (SPV)

Como ya hemos sealado es un proceso proliferativo
e inflamatorio que puede interesar la articulacin, las vainas o las bursas. Est compuesto de masas nodulares o
vellosas de color rojo-marrn. La pigmentacin de la
sinovial es una consecuencia del depsito de productos
derivados de la hemoglobina. Hay una forma difusa que
interesa toda la superficie sinovial, y otra focal. Tpicamente es monoarticular y el lquido sinovial es seroso o
teido con sangre. En la forma avanzada hay erosin sea
y cartilaginosa con destruccin articular.
En la ecografa hay un gran derrame articular con hipertrofia sinovial que aparece en forma de ndulos o
vellosidades que tapizan la superficie profunda de la cpsula articular. Otras veces produce masas pedunculadas,
hipoecoicas que flotan en el lquido y que se ven mejor en
los recesos con la tcnica de la compresin. Esta proliferacin sinovial puede ocurrir en otras artritis. Se ha reportado aumento del flujo en el DC.
OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL
Es un trastorno monoarticular benigno, de origen desconocido, caracterizado por proliferacin y transformacin metaplsica de la sinovial, con formacin de mltiples ndulos cartilaginosos u osteocartilaginosos en las
articulaciones, bursas o vainas tendinosas. La rodilla, el
codo, la cadera y el hombro son las articulaciones ms
afectadas. Algunas veces se asocia a un osteocondroma,
predominando en la 4ta. y 5ta. dcadas de la vida y sobre
todo en el hombre.
Puede confundirse con otras causas de cuerpos libres
intraarticulares, que es la llamada osteocondromatosis secundaria, debida a trauma, osteoartritis, osteonecrosis o
artropata neuroptica.
El anlisis patolgico muestra mltiples ndulos de
cartlago hialino unidos a la sinovial, los cuales pueden
desprenderse y convertirse en cuerpos libres.
El aspecto radiolgico de la forma primaria o
idioptica depende del estadio de la enfermedad y del
grado de calcificacin y osificacin de los ndulos
cartilaginosos. En los casos ms tpicos se ven mltiples
ndulos pequeos, bien definidos, de tamao uniforme y
de posicin yuxtaarticular. Otras veces hay una masa
55
amorfa grande mineralizada. La calcificacin puede estar ausente en el 25 % al 30 % y en estos casos se ve una
masa en las partes blandas que rodea la articulacin,
ensancha el espacio articular, erosiona los huesos vecinos o provoca cambios osteoartrticos precoces; no hay
osteoporosis. En la TAC aparecen cuerpos intraarticulares
mltiples, calcificados u osificados o una masa
intraarticular con densidad de agua con mltiples calcificaciones internas.
La ecografa puede demostrar las masas slidas de aspecto hipoecoico que al calcificarse producen una sombra
acstica.
LIPOMA ARBORESCENTE SINOVIAL

Se trata de una hiperplasia benigna de la membrana,
secundaria a una infiltracin por clulas adiposas por debajo de la sinovial y que predomina en la rodilla. En la
ecografa aparece como una masa intraarticular, hipoecoica
y bien delimitada.
HEMANGIOMA SINOVIAL ARTICULAR

Es monoarticular y predomina en la rodilla de los nios. En la ecografa se ve una masa blanda, compresible,
con estructuras tubulares tortuosas y que en el Doppler
muestra un flujo venoso en su interior.
MASAS SINOVIALES EN LAS VAINAS TENDINOSAS

O BURSAS
La mayora de las masas descritas anteriormente en la
sinovial tambin ocurren en las vainas de los tendones o
bursas, y por tanto hay que hacer la diferenciacin con las
lesiones restantes de las vainas tendinosas o las masas
dentro de una bursa.
QUISTES SINOVIALES
Los quistes sinoviales son cavidades tapizadas por
tejido fibroso o sinovial rellenos con lquido. Se asocian con trauma, artropatas degenerativas e
inflamatorias. Los quistes pueden observarse en cualquier articulacin, incluyendo tobillo, mueca, codo,
cadera y hombro.
El quiste del menisco es una coleccin de material
mucinoso que comunica con su periferia. En la ecografa
se ve un rea qustica hipoecoica vecina a un menisco roto.
56
ECOGRAFA EN LAS ENFERMEDADES

DE LAS BURSAS
INTRODUCCIN
Las bursas sinoviales son bolsones de forma y tamao
variables, tapizadas por dentro por la membrana sinovial.
Ellas facilitan el deslizamiento de ligamentos, tendones,
msculo y piel. Hay 3 tipos de bursas: superficial, profunda y adventicial.
De acuerdo con la forma de presentacin y evolucin, las lesiones de las bursas se han clasificado en
bursitis agudas o crnicas, comunicantes o no. De acuerdo
con su causa se han dividido en bursitis simple,
traumtica, hemorrgica, por friccin, qumicas,
metablicas y asociadas a enfermedades sistmicas o infecciosas.
La bursa normal es difcil de ver en la ecografa y
aparece como una hendidura hipoecoica en un rea anatmica especfica. Los procesos patolgicos producen
hipersecrecin por la sinovial con acumulacin de lquido
y engrosamiento de la pared, lo que provoca una coleccin
lquida circunscrita.
Como ya hemos sealado, su aspecto vara con su
contenido y forma de evolucin. Cuando se distienden
por lquido aparecen como estructuras hipoecoicas bien
definidas y con un contenido de ecogenicidad variable.
Las bursitis superficiales causadas por traumas, infeccin, gota, AR., etc., son de fcil diagnstico clnico,
salvo cuando hay edema de las partes blandas o cuando se
sospeche su naturaleza sptica. Las bursas profundas se
evalan mejor con la ecografa.
Las bursas adventiciales se desarrollan sobre una entidad patolgica previa (hallus valgus, exostosis, pie plano, amputacin). En el caso de la exostosis la bursa que la
cubre puede provocar una sobreestimacin del grosor del
cartlago.
Clasificacin
De acuerdo con su comunicacin o no con el espacio
articular vecino, como ya hemos sealado, se clasifican en:
1. Bursas no comunicantes.
2. Bursas comunicantes.
De acuerdo con su evolucin las bursitis se dividen en:

1. Bursitis aguda. La ecografa muestra aumento de volumen de la bursa con un contenido anecoico y paredes finas. Pueden ser inflamatorias, infecciosas o por
friccin y predominan en la regin rotuliana y
retrocalcnea.
2. Bursitis crnica. La pared se engruesa y su contenido
puede ser anecoico, hipoecoico o hiperecoico. Sus contornos son irregulares y difusos. Las bursas
neoformadas son de tipo crnico.
BURSITIS AGUDAS NO COMUNICANTES

Entre las bursitis agudas no comunicantes tenemos:
Bursitis de friccin o bursitis traumtica. Hay aumento de volumen de la bursa con su contenido lquido
anecoico, que favorece la visualizacin de las estructuras profundas. La bursa se distiende con ecos en su
interior con sus paredes engrosadas que aparecen visibles como una lmina hiperecoica fina. Su contorno
se hace irregular y pueden verse calcificaciones, as
como lesiones de los tendones o bursas vecinas.
Bursitis hemorrgica. Puede deberse a un trauma directo, ruptura de un tendn vecino, fractura sea o un
trastorno de la coagulacin. La bursa aparece muy
distendida y el lquido contiene ecos, que al inicio se
depositan en la porcin de declive y tardamente aparecen como masas heterogneas hiperecoicas e irregulares, debidas a cogulos que flotan en el lquido.
La pared sinovial est conservada.
Bursitis qumica. Se incluyen a las bursitis resultantes
de trastornos metablicos y a procesos inflamatorios
o degenerativos de los tendones vecinos. En el USAR
la bursa aparece distendida con lquido hipoecoico o
anecoico con focos hiperecoicos dentro de la bursa o
en los tendones vecinos, por calcificaciones.
Bursitis reumatoidea y sptica. El contenido de la bursa
es turbio con ecos internos y engrosamiento de las paredes sinoviales. En la bursitis sptica por organismos productores de gas, se producen sombras acsticas. Las bursitis spticas predominan en las bursas
olecraneana y prerrotuliana, con una pared gruesa y
un contenido homogneamente ecognico.
Bursitis inflamatoria e infecciosa. Ocurren en las enfermedades sistmicas. La pared de la bursa es gruesa y
el contenido lquido presenta ecos.
BURSITIS COMUNICANTES
En este grupo contamos con:
Bursitis adquiridas por aumento de la presin
Intraarticular. La bursa aparece distendida y contiene lquido hipoecoico o anecoico, pudiendo demostrarse
la conexin con el espacio articular.
Bursitis inflamatorias adquiridas. Se acompaan de engrosamiento de la membrana sinovial, a veces con ecos
intensos dentro del lquido.
Quiste de Baker. Por su frecuencia merece una consideracin especial. Este tipo de quiste, en la regin del
hueco poplteo, puede producirse por un aumento de
la presin intraarticular, lo que se acompaa de irregularidades de la superficie articular, con el contenido
lquido anecoico dentro del quiste. Otras veces se asocia a una artropata inflamatoria. En estos casos el
quiste es ms grande, con mltiples ecos en su interior
y marcada irregularidad de la membrana sinovial. En
ocasiones se pueden ver cuerpos libres intraqusticos
en forma de focos hiperreflectivos.
Bursitis traumtica por sobrecarga o sobreuso. En el
USAR la bursa distendida contiene lquido anecoico y
las estructuras vecinas son normales.
GANGLIONES
Los gangliones son estructuras qusticas rodeadas de
tejido fibroso, sin cubierta sinovial, llenos de lquido
mucinoso. Predominan en las manos y muecas donde
pueden provocar compresin. En la ecografa aparecen
como masas anecoicas y es importante demostrar su comunicacin con el espacio articular.
ECOGRAFA DE LOS CUERPOS LIBRES

INTRAARTICULARES Y EN LAS BURSAS
INTRODUCCIN
Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos
condrales, seos u osteocondrales, localizados en la cavidad articular. Ellos derivan de la superficie interna de las
articulaciones sinoviales, lo que incluye las superficies
seas cubiertas de cartlago hialino y la pared interna de la
cpsula cubierta por la membrana sinovial. Los cuerpos
libres pueden quedar atrapados en las superficies articulares y producir sntomas. Desde el punto de vista clnico se
57
pueden dividir en estables o inestables, y en sintomticos

y asintomticos. Cuando quedan limitados a una bursa o
receso sinovial son asintomticos. Con la ecografa no slo
hay que hacer el diagnstico de esta entidad, sino adems
referir su nmero, tamao y localizacin.
PATOGENIA
Es el resultado de un trauma agudo con desprendimiento de un fragmento osteocondral o por afecciones crnicas, tales como la osteoartritis, traumas crnicos repetidos y la osteocondromatosis sinovial. El mecanismo de
formacin de los cuerpos libres vara en cada una de estas
entidades.
En la osteocondromatosis los cuerpos libres se forman
en la membrana sinovial por una metaplasia
osteocondromatosa, mientras que en las otras variedades
los fragmentos se originan del cartlago articular y del hueso
subcondral vecino, como resultado de un trauma agudo o
crnico, o por un fenmeno isqumico subcondral. Cuando son mltiples son ms pequeos y casi siempre uniformes en forma y tamao. Cuando son nicos ocurren en las
fracturas transcondrales y en la ostecondritis disecante.
En la osteoartritis y osteonecrosis lo habitual es que hayan pocos fragmentos mientras que en la osteocondromatosis
los fragmentos son mltiples.
Una vez que el cuerpo libre yace en la cavidad articular, sufre el mismo proceso y los mismos cambios
morfolgicos que interesan al componente seo y condral
del cuerpo extrao, no importa la causa. Debido a la falta
de vascularizacin el componente seo sufre dao celular,
seguido de necrosis isqumica. Debido a que el cartlago
es avascular, y es irrigado por la sinovial, hay proliferacin del componente condromatoso y aposicin de nuevo
cartlago lo que conduce a su crecimiento y a un aspecto
ms uniformemente liso.
El cartlago original y las nuevas capas que se depositan tienden a la calcificacin secundaria, debido a la muerte
de los condrocitos. Ello explica la composicin de los cuerpos libres crnicos: un fragmento central original, con
cambios seos necrticos y anillos concntricos perifricos
de cartlago calcificado que muestran reas locales de formacin sea que le dan un aspecto laminar en los rayos X.
En ocasiones los fragmentos pueden unirse a la
sinovial a gran distancia de su origen, a veces con detencin del crecimiento, cuando no reciben el lquido sinovial
que los nutre. Cuando se fijan a la pared sinovial pueden
desaparecer o sumarse al hueso por una nueva
vascularizacin procedente de la membrana sinovial. Esto
ocurre en las articulaciones muy tensas. Otras veces pueden abrirse paso a travs de la cpsula y presentarse como
58
un condroma extracapsular que puede sufrir una transformacin maligna.

Las fracturas subcondrales con separacin de un fragmento de cartlago o de cartlago y hueso subcondral, es
casi siempre el resultado de un trauma tangencial sobre
una superficie articular convexa. Puede ser parcial o completa. En las fracturas osteocondrales los cuerpos libres
pueden tener slo cartlago articular o cartlago y hueso
vecino. Por lo general las fracturas osteocondrales afectan
a las articulaciones que soportan peso como consecuencia
de un movimiento brusco de torsin o luxacin articular.
Los sitios frecuentes son: las superficies articulares de la
rtula y la cara lateral de la trclea femoral en la luxacin
patelar lateral, la superficie que soporta peso del cndilo
femoral en el esguince de la rodilla, as como las caras
laterales del domo astragalino en la inversin traumtica
del tobillo.
La ostecondritis disecante, predomina en la rodilla (cndilo interno del fmur y la muesca intercondlea) y en el
codo (superficie del capitelum). Su aspecto recuerda a una
fractura osteocondral, que con frecuencia es bilateral. Predomina en la rodilla, a veces con distribucin familiar.
En la osteoartritis, osteonecrosis y en la artropata
neuroptica hay una desintegracin progresiva de la superficie interna articular con desprendimiento de fragmentos condrales y seos en la cavidad articular. Predomina
en las articulaciones que soportan peso y en el codo. En su
patogenia, se asocia a una incongruencia de la superficie
articular opuesta con ausencia de dolor, que lleva a la formacin de pequeos fragmentos que una vez libres en la
cavidad, pueden aumentar en tamao y que posteriormente no slo se agravan las lesiones de las superficies articulares, sino tambin los sntomas de la artritis.
La osteocondromatosis sinovial, como ya sabemos puede ser primaria o secundaria a otras artritis. En su forma
primaria se desconoce su causa, y hay hiperplasia sinovial
y metaplasia osteocondral, con formacin de mltiples
ndulos condrales u osteocondrales.
La mayora se presenta como una artritis
monoarticular, aunque a veces puede ser mltiple, interesando la rodilla, el codo y el hombro. En raras ocasiones
se interesa la vaina sinovial de un tendn o una bursa
sinovial.
La forma secundaria ocurre en articulaciones previamente afectadas de una artritis, los cuerpos libres
son menos numerosos, de mayor tamao y de forma menos regular.
El cartlago articular se ve en la ecografa como una
capa fina hipoecoica, de grosor uniforme, de superficie
lisa y que cubre a la lnea gruesa hiperecoica correspondiendo al hueso subcondral. El tamao del fragmento y el
grosor del cartlago pueden ser fcilmente determinados

con la ecografa.
El aspecto en la ecografa de los cuerpos libres, refleja
su estructura anatmica. Los fragmentos calcificados aparecen como imgenes hiperecoicas sin la presencia del anillo
hipoecoico del cartlago. Casi siempre se asocia a aumento del lquido intraarticular, lo que facilita su movilidad.
El derrame asociado es hipoecoico o anecoico.
En los cuerpos libres osteocondrales, posteriores a un
trauma agudo, puede verse el contenido hemorrgico del
lquido.
La movilidad de los cuerpos libres permite diferenciarlo de los osteofitos y de las calcificaciones capsulares
y sinoviales, que permanecen fijas, lo cual se logra con el
estudio ecogrfico dinmico de la articulacin.
Por su parte, la hipertrofia sinovial se ve en forma de
proyecciones vellosas hiperecoicas que protruyen en el lquido sinovial y que se vascularizan en el Doppler.
En las articulaciones con grandes cavidades como la
rodilla y el hombro los cuerpos libres se pueden mover
fcilmente entre los diferentes compartimientos de estas
articulaciones, pero no es importante para el artroscopista,
que est obligado a explorar todos los espacios. No sucede lo mismo con las articulaciones pequeas o tensas
en que el cuerpo libre puede quedar limitado a un compartimiento tan pequeo, que no pueda explorarse por el
artroscopista y requiera utilizar una va de acceso apropiada; de ah el valor de su localizacin precisa con los
mtodos imagenolgicos.
ASPECTO ECOGRFICO PARTICULAR

DE LOS CUERPOS LIBRES
EN LAS DIFERENTES ARTICULACIONES
Y BURSAS
Es necesario conocer el aspecto de los recesos
sinoviales y de las bursas paraarticulares, as como las
referencias anatmicas de las articulaciones que tienen
cuerpos libres.
Como ya hemos sealado, en la ecografa, los cuerpos libres se ven como focos ecognicos aislados dentro
de la cavidad articular, ms visibles cuando hay derrame
articular asociado. A veces se requieren maniobras para
desplazar el lquido y ver mejor los cuerpos libres, que
por lo general se sitan en localizaciones especficas en
las diferentes articulaciones. Vamos a referirnos a la deteccin de los cuerpos libres en las principales articulaciones y a realizar un pequeo recordatorio anatmico
de las diferentes bursas.
HOMBRO
El hombro tiene 3 recesos sinoviales principales:
1. Un receso axilar localizado por debajo del hombro entre la metfisis proximal y el cuello glenoideo.
2. Un receso subcoracoideo, por debajo de la coracoides
y medial a la articulacin.
3. El receso de la vaina del tendn de la PLB.
Los cuerpos libres predominan en el receso axilar y el
estudio se hace con el paciente acostado, el hombro elevado y el transductor en la axila. En la ecografa se puede
ver la cabeza humeral, cubierta por el cartlago hialino, el
espacio articular, la porcin inferior de la glenoides y la
bolsa axilar situada entre la cabeza humeral y la grasa de
la axila. Los movimientos del brazo, lo que incluye diferentes grados de elevacin o rotacin, contribuyen a detectar los cuerpos libres.
El receso subcoracoideo se estudia en CS y CT con el
paciente sentado y el brazo en aduccin. El receso se sita
inmediatamente por debajo y por dentro de la apfisis
coracoides, debiendo realizarse movimientos de rotacin
interna y externa, con lo que se modifica el receso y se
desplazan los fragmentos libres.
Los cuerpos libres en la vaina del tendn del bceps
casi siempre son pequeos y deben estudiarse con la tcnica habitual de este tendn.
CODO
Los principales recesos del codo son: el receso
coronoideo anterior y el receso olecraneano posterior. El
receso anterior se examina con CS y CT, a nivel del braquial
anterior y con el codo extendido, mientras que el receso
posterior se estudia con una angulacin de 90 del codo y
a la altura del tendn del trceps.
Si bien los movimientos de flexin y extensin son tiles para el diagnstico de cuerpos libres, slo son posibles
los CT con el codo flexionado para el estudio del receso
anterior. En los casos sin lquido los cuerpos libres se ven
entre los cartlagos articulares y los paquetes grasos
intracapsulares anterior y posterior que aparecen como
estructuras hiperecoicas. El estudio se facilita cuando hay
lquido intrarticular que rodea los cuerpos libres.
RODILLA
El receso suprapatelar, que es el mayor de la rodilla y
que se extiende hasta el extremo craneal de la articulacin
patelofemoral, debe ser estudiado en CT y CS con el paArticulaciones. Ecografa. Generalidades
59
ciente en decbito supino y la rodilla extendida. Debe realizarse contraccin isomtrica del cuadrceps lo que favorece la coleccin de lquido en la bursa, y permite detectar
pequeos fragmentos o cuerpos extraos imposibles de
observar con la rodilla flexionada. Cuando no hay lquido, los fragmentos pueden visualizarse dentro de un rea
hipoecoica entre la grasa prefemoral y el tendn del
cuadrceps, que corresponde a la membrana sinovial de la
bolsa del cuadrceps colapsada. La presencia de osteofitos
originados a partir de la cara superior de la trclea, cubiertos de cartlago, pueden confundirse con cuerpos extraos osteocondrales si la rodilla no se examina con diferentes ngulos de flexin.
Los recesos lateral y medial de la rtula se ven mejor
en CT con el paciente en decbito supino, con diferentes
grados de rotacin interna y externa de la pierna. Los fragmentos localizados en estos sitios se visualizan fcilmente
en la ecografa, donde pueden ser desplazados con el
transductor o con los dedos.
El receso posteromedial es un pequeo receso medial
a la porcin posterior del cndilo interno y que debe evaluarse en CS y CT a travs del espacio poplteo. El estudio
debe realizarse con diferentes grados de flexin de la rodilla tratando que el lquido rodee al cuerpo libre. No debe
confundirse con la fabela que est unida al tendn proximal
del gemelo externo, o puede quedar enmascarado por la
interposicin del fmur.
La bursa del semimembranoso-gemelo se localiza en
la cara posteromedial de la rodilla, en la fosa popltea entre la cabeza proximal del msculo gemelo medial y el
tendn del semimembranoso. Esta bursa comunica con la
cavidad articular por una abertura en la parte posterior de
la cpsula que acta como un mecanismo a vlvula. Puede distenderse y formar un quiste de Baker. Los cuerpos
libres intraarticulares pueden movilizarse con los cambios
de posicin del paciente y penetrar dentro de estos quistes,
en cuyo interior pueden movilizarse con las maniobras dinmicas.
TOBILLO
Los recesos anterior y posterior del tobillo se estudian
por va anterior y posterior con CS y CT. La ecografa
muestra los contornos seos de la epfisis distal de la tibia
y del astrgalo y deja ver la articulacin.
El receso anterior se localiza por delante del cuello del
astrgalo y se ve mejor en CS. Los movimientos de flexin
y extensin de la articulacin modifican la forma del receso anterior y por tanto de la posicin de los cuerpos libres.
El receso posterior es ms pequeo y ms profundo y pue60
de examinarse en un CS a travs del tendn de Aquiles,

entre el proceso posterior del astrgalo y el malolo posterior de la tibia. Slo raramente pueden existir cuerpos libres pequeos situados en la cara lateral de la articulacin
por debajo del ligamento peroneoastragalino anterior.
Es posible que pequeos fragmentos libres se siten
en la cara lateral de la articulacin debajo del ligamento
peroneoastragalino, son indiferenciables de una calcificacin postraumtica del ligamento.
ASPECTO ECOGRFICO DEL CARTLAGO

ARTICULAR Y SEO
INTRODUCCIN
Solo vamos a realizar una breve referencia, pues lo
hemos analizado en los captulos anteriores.
Las alteraciones del hueso y del cartlago articular constituyen hallazgos incidentales en el curso de la evaluacin
ecogrfica de las PB vecinas. A veces se ha empleado como
mtodo electivo para evaluar una lesin sea o articular,
especialmente en los nios, en que es posible ver los centros de crecimiento previo a su osificacin. Ejemplos los
constituyen la evaluacin de las displasias de cadera y las
lesiones traumticas que interesan las epfisis cartilaginosas
y las metfisis en crecimiento. Otras indicaciones lo constituyen la evaluacin de fracturas, osteomielitis y alteraciones del cartlago hialino y fibrocartlago.
TCNICA
Se prefiere utilizar transductores lineales entre 7,5 y
14 MHz. Siempre que sea posible el transductor debe estar situado de modo paralelo a la superficie del rea interesada, pero en ocasiones las imgenes obtenidas con ngulo pueden ofrecer informacin muy til.
ASPECTO ECOGRFICO NORMAL

El cartlago articular hialino se ve como una banda
hipoecoica de 2 a 3 mm, de grosor uniforme, de superficie
lisa, vecina al hueso subcondral que es hiperecoico en la
ecografa. Este mismo aspecto tiene el cartlago hialino en
los centros de osificacin del nio. Por su parte el fibrocartlago aparece ecognico.
La cortical del hueso normal aparece en la ecografa como
una sombra lisa perfectamente especular. Los ecos que se
ven por detrs de la cortical son producidos por el fenmeno de reverberancia. El periostio normal no se ve, por lo que
las alteraciones de la superficie sea o alteraciones del
periostio pueden hacer sospechar una enfermedad vecina.
Se pueden agrupar en lesiones traumticas y no
traumticas.
LESIONES TRAUMTICAS
La ecografa tiene gran valor en las fracturas y
luxaciones de los centros de osificacin de los nios y en
los platillos de crecimiento vecinos. Cuando la fractura
ocurre a lo largo de la cortical, si el periostio est intacto,
se puede desplazar por un hematoma subperistico.
Si bien la radiologa es el mtodo clsico para el estudio de las fracturas, en ocasiones, la ecografa puede demostrar una fractura radiolgicamente oculta, que se muestra como una discontinuidad brusca o una deformidad con
angulacin o ambas, en la cortical del hueso. Estos patrones pueden ocurrir tambin en las erosiones inflamatorias
y en la tendinitis calcificada.
LESIONES NO TRAUMTICAS
La enfermedad no traumtica del cartlago hialino
puede presentarse bajo 2 formas:
Forma aguda, en que hay engrosamiento del cartlago
por edema, con bordes mal definidos y de aspecto no
homogneo.
Forma crnica en que la superficie del cartlago se hace
verrugosa con prdida de su grosor. A veces se pueden
detectar lesiones osteocondrales vecinas, as como cuer-
pos libres, calcificados o no, que pueden visualizarse siempre que haya aumento del contenido lquido articular.
No obstante, la ecografa tiene limitaciones, principalmente por dificultades en el acceso a algunas articulaciones y por la falta de especificidad.
En los cndilos femorales el cartlago patolgico se
logra ver bien con reas focales o difusas de adelgazamiento. Cuando hay un derrame articular complejo con o
sin inflamacin sinovial, es difcil de visualizar la superficie del cartlago, a lo que se suma la curvatura de los huesos y las alteraciones que produce la grasa.
En relacin con la enfermedad no traumtica del fibrocartlago (meniscos), la ecografa ha mostrado gran valor. En la
ecografa el fibrocartlago normal de la rodilla tiene un aspecto
hiperecoico homogneo y los desgarros aparecen como defectos hipoecoicos. A veces se asocia a quistes meniscales, sobre
todo en los desgarros horizontales, llegando a comunicar con el
espacio articular y dejndose comprimir por el transductor. Las
rupturas de los meniscos pueden mostrar estructuras hipoecoicas
vecinas al mismo, con tabiques en su interior.
En los cambios degenerativos el menisco aparece engrosado y con la ecogenicidad disminuida con protrusin hacia
afuera de la periferia del mismo, no dejndose comprimir por
el transductor. Los fragmentos del menisco pueden calcificarse
y comportarse como cuerpos libres intraarticulares.
Algunos han utilizado la ecografa intraarticular, basndose no solo en el aspecto macroscpico sino tambin
en los cambios de la velocidad del sonido y de su atenuacin, en los que pueden llegar a verse fibrilaciones superficiales en el cartlago, como signo precoz de una lesin.
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ECOGRAFA DEL PERIOSTIO Y LA CORTICAL

La ecografa, como ya hemos sealado, no es capaz
de reconocer al periostio ni la cortical normal, que producen una absorcin del sonido que impide su estudio. No
sucede lo mismo con algunos procesos patolgicos de estas regiones.
Las fracturas pequeas y las avulsiones seas pueden
detectarse con la ecografa. Las fracturas se ven como una
interrupcin de la interfase entre el hueso y las partes blandas en su superficie, muy reflectante. Otras veces se detectan por la hemorragia subperistica que aparece como
una estructura hipoecoica que eleva al periostio hiperecoico
normal. En las fracturas impactadas, como sucede en las
lesiones de Hill-Sachs, se puede ver un defecto en el contorno posterolateral de la cabeza humeral.
Tambin se ha utilizado para detectar fracturas incompletas u ocultas con el mtodo de la palpacin sonogrfica,
en que se despierta dolor a la compresin suave con el
transductor.
Las fracturas de estrs pueden ser detectadas por la
ecografa, sobre todo en la fase de curacin en que la lesin peristica provoca una lnea hiperecoica vecina al callo
hipoecoico, cercano a una interrupcin de la cortical.
En los procesos spticos (osteomielitis) la ecografa es
de gran valor y precede, en varios das a la aparicin de
las primeras manifestaciones radiolgicas.
La evaluacin con la ecografa de las lesiones infecciosas de los huesos generalmente ocurre durante la evaluacin de una lesin de las partes blandas, tales como:
abscesos, bursitis o derrame articular.
El signo ms precoz de osteomielitis en los huesos largos se muestra como una banda hipoecoica, vecina a la
interfase hueso-partes blandas. Es frecuente ver una alteracin del patrn de reverberancia normal del hueso, que
provoca alteraciones en la sombra por detrs del mismo,
que ahora aparece ms clara. En el caso de un absceso
subperistico hay desplazamiento del periostio e infiltracin de los tejidos vecinos. Cuando hay destruccin cortical
y comunicacin con la cavidad medular se visualiza mejor
la mdula sea.
En la osteomielitis crnica la reaccin peristica aparece como una banda engrosada e hiperecoica. La
reactivacin aguda se muestra por la presencia de lquido
subperistico o un absceso de las partes blandas.
La deteccin de un proceso infeccioso en un paciente
con una prtesis artroplstica es difcil. La ecografa permite diferenciar una lesin relacionada con las partes blandas de una lesin articular. Adems, sirve para realizar punciones aspirativas y valorar la evolucin de las fracturas en
la tcnica de inmovilizacin externa con alambres. La
ecografa permite evaluar los casos de este tipo de inmovilizacin, sobre todo cuando tienen una mala evolucin.
Otra aplicacin de la ecografa es la posibilidad de
detectar las erosiones seas marginales y las inclusiones
sinoviales en la enfermedad reumatoidea, mucho antes que
los rayos X convencionales.
Un valor particular de la ecografa es el estudio de la
enfermedad osteocartilaginosa del nio, especialmente en
las afecciones de la cadera. Lo mismo sucede en las lesiones subperisticas del nio, ya que ella permite determinar su extensin y facilitar una puncin aspirativa.
En los osteocondromas la ecografa es capaz de medir
el grosor de la capa del cartlago, de gran importancia para
el pronstico de la lesin, ya que un aumento progresivo
del grosor orienta hacia un proceso maligno.
Por su parte, los tumores glmicos producen un defecto seo por debajo de la ua que aparecen
hipervascularizados con el Doppler color, mientras que en
los quistes seos aneurismticos puede verse la cortical
adelgazada con un nivel lquido-lquido en su interior.
En las lesiones malignas la ecografa permite detectar,
de modo precoz, las alteraciones del periostio y de la cortical
y sobre todo, su extensin por las partes blandas vecinas.
Ecografa del Periostio y la Cortical
65
El DC juega un papel importante en todos estos pacientes.
CUERPOS EXTRAOS EN LAS PARTES BLANDAS

Las radiografas convencionales solo pueden detectar
los cuerpos extraos radiopacos, no as la ecografa que
permite ver tambin los cuerpos extraos radiotransparentes.
Los pedazos de madera, aparecen inicialmente hipoecoicos
y al final pueden desaparecer.
Los cuerpos extraos plsticos son menos
ecognicos que la madera. Por su parte el vidrio y el
metal producen fuertes artefactos de reverberancia (cola

de cometa).
Hay una serie de signos secundarios asociados a los
cuerpos extraos como son: presencia de aire, hematoma,
pus, etc, todos identificables con la ecografa.
El engrosamiento difuso del TCS y de las PB muestra
un patrn reticulado, anecoico y desorganizado, producido por la distensin de los linfticos. Los abscesos, complicacin frecuente, varan desde una coleccin libre
anecoica, hasta una lesin heterognea compleja, con deshechos internos y tabicaciones. En el Doppler color hay
aumento del flujo, predominantemente perifrico.
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Ecografa del Periostio y la Cortical
67
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ARTICULACIN
ECOGRAFA DEL HOMBRO
INTRODUCCIN
El dolor en el hombro y la dificultad en elevar el brazo, frecuente en los pacientes mayores de 40 aos, tiene
como causa habitual una lesin del manguito rotador (MR),
sobre todo en los ancianos o pacientes que llevan una vida
sedentaria, con adiccin al tabaquismo. En los pacientes
ms jvenes se requiere una lesin mayor capaz de lesionar los tendones del manguito o provocar fractura sea
vecina. El hombro doloroso es un sndrome frecuente en la
prctica reumatolgica.
El hombro doloroso puede ser producido por un trauma directo, pero ms frecuentemente por problemas en
las estructuras periarticulares, debido a un roce excesivo
de los tendones al pasar por zonas estrechas asociadas a
movimientos y traumas repetidos entre el acromion y el
troquiter, lo que se acompaa de una reaccin inflamatoria
con degeneracin posterior y rotura de las fibras
tendinosas.
La mayor parte de la enfermedad del hombro se centra
en la articulacin glenohumeral que muestra una gran incongruencia en sus superficies articulares, lo que se compensa con el rodete glenoideo, la cpsula articular laxa y
la funcin de sujecin de los msculos y tendones del MR.
Los principales msculos y tendones del hombro que se
estudian con la ecografa son: el supraspinoso (Se), el
infraspinoso (Ie), el redondo menor (Rm) y el subescapular
(SE), que forman parte del MR. Tambin se estudian el
msculo deltoides y el tendn de la porcin larga del bceps
(PLB). De todos ellos el ms importante es el tendn del Se.
Las lesiones del MR son raras por debajo de los
30 aos y pueden alcanzar hasta el 60 % de frecuencia
en la dcada de los 60. Tambin se sabe que pacientes
sin sntomas de lesin en el hombro presentan lesiones
del MR, sobre todo entre los 55 y 85 aos. Las lesio-
DEL HOMBRO.
BRAZO
nes masivas del MR o sea mayores de 3 a 5 cm obligan a un tratamiento quirrgico.

Las fibras del manguito pueden daarse parcialmente
con un cuadro clnico similar a una bursitis o tendinitis.
Cuando la lesin es ms extensa se provoca un cuadro de
debilidad aguda en la elevacin y rotacin externa, a veces precedido por un fenmeno de desgaste del manguito
por accin del ligamento coracoacromial.
Las lesiones ms frecuentes del hombro, susceptibles
de estudiar con la ecografa son:
. Sndrome de choque.
. Desgarro o ruptura del manguito rotador.
. Tendinitis clcica.
. Lesiones de la P.L. del bceps.
. Inestabilidad del hombro.
. Lesiones de la cpsula articular.
. Lesiones relacionadas con las estructuras musculares
y seas.
. Lesiones traumticas agudas.
. Osteonecrosis.
. Enfermedad inflamatoria articular
. Osteoartritis primitiva degenerativa.
. Osteoartritis secundaria y enfermedad reumatoidea.
ANATOMA NORMAL DEL HOMBRO

La articulacin del hombro se compone de 3 articulaciones: la glenohumeral (GH), la acromioclavicular (AC)
y la esternoclavicular (EC).
Anatoma normal de la articulacin

glenohumeral
La cabeza humeral se articula con la fosa glenoidea,
que es relativamente poco profunda y que para su estabilidad depende de la integridad de los msculos, ligamentos
y del complejo ligamento-cpsula-lbrum.
Articulacin del hombro. Brazo
69
En el esqueleto del hombro nos vamos a referir a la

extremidad superior del hmero, al omplato y a la clavcula, que intervienen en la articulacin del hombro.
La extremidad externa de la clavcula, aplanada de
arriba abajo, presenta una cara articular elptica, alargada
de delante a atrs y cortada en bisel a expensas de la cara
inferior del hueso, que se apoya sobre la superficie articular del acromion orientada de modo inverso.
En el omplato debemos recordar que su cara anterior,
excavada en toda su extensin recibe el nombre de fosa
subescapular donde se insertan las lminas tendinosas del
msculo subescapular. Su cara posterior est dividida en 2
partes por una elevacin transversal, la espina del omplato.
La espina del omplato se contina hacia fuera con
una apfisis que se conoce como acromion, que se articula
con la clavcula. Hay una fosa por encima o supraespinosa,
y otra por debajo o infraespinosa.
Se han descrito variantes en la forma y la inclinacin
del acromion que tienen significado clnico y que se estudian mejor en los cortes oblicuo sagitales en la IRM. La
forma de la cara inferior del acromion puede aparecer lineal, curveada o en gancho, lo cual ha sido referida como
los tipos I a III en algunas clasificaciones, las ms frecuentes son las 2 ltimas. La inclinacin normal del
acromion en estos cortes vara entre 10 y 40. Un acromion
con un pequeo ngulo ha sido descrito como un acromion
plano o desplazado hacia abajo.
La forma y la inclinacin del acromion son importantes en la altura del agujero de salida del tendn del
supraspinoso, que es el espacio por debajo del arco
coracoacromial, constituido por la porcin anterior del
acromion, el ligamento coracoacromial y la articulacin
acromioclavicular.
En el ngulo externo de la escpula hay 3 estructuras
importantes: la cavidad glenoidea, el cuello del omplato
y la apfisis coracoides. La cavidad glenoidea es cncava,
ovalada, con la extremidad ms gruesa inferior. Mira hacia fuera, hacia delante y un poco hacia arriba y se articula con la cabeza del hmero. Por encima de esta cavidad
hay una superficie rugosa o tuberosidad supraglenoidea
en la cual se fija el tendn de la porcin larga del bceps.
La cavidad glenoidea est soportada por un cuello grueso, corto y aplanado de adelante atrs o cuello del omplato.
Por su parte, la apfisis coracoides se implanta en la
cara superior del cuello de la glenoides en forma de un
dedo semiflexionado, con un segmento vertical y otro horizontal y cuya cara inferior es cncava y lisa.
En cuanto a la extremidad superior del hmero se pueden identificar 3 eminencias: una interna, articular (cabeza del hmero) y 2 no articulares, el troquiter por fuera y
el troqun por delante de la precedente.
70
La cabeza del hmero, redondeada, lisa y uniforme,

representa el tercio de una esfera de 30 mm de dimetro.
Ella mira hacia adentro, hacia atrs y hacia arriba; y su
eje, dirigido oblicuamente hacia fuera y hacia abajo, forma con el eje del cuerpo del hueso un ngulo de unos 130
grados.
El troquiter o tuberosidad mayor se sita por fuera de
la cabeza y en su parte posterosuperior, presenta 3 carillas
que dan insercin al msculo Se, al Ie y al Rm.
La tuberosidad mayor y la menor o troqun estn separadas por un canal o corredera bicipital donde cursa el
tendn de la porcin larga del bceps.
Articulacin glenohumeral y su complejo

ligamentoso-cpsula-lbrum
La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea
revestida por una capa uniforme de cartlago de unos 2
mm de grosor. La cavidad glenoidea menos extensa tiene
una orientacin inversa a la cabeza. Es de forma ovalada,
con su extremidad inferior mayor y su excavacin desigual, lo cual conforma el cartlgo que la reviste, que tiene
un espesor desigual, mayor en la mitad inferior de la cavidad. La pequea concavidad de la cavidad glenoidea no se
adapta a la curvatura esfrica de la cabeza del hueso y la
adaptacin se realiza por medio del rodete glenoideo. Este
rodete es un anillo fibrocartilaginoso aplicado al contorno
de la cavidad glenoidea que aumenta la profundidad de
esta cavidad. Vista en un corte, es de forma triangular y,
por tanto, tiene 3 caras: perifrica, externa o articular e
interna o adherente.
La cara perifrica prolonga hacia afuera la superficie
del cuello del omplato y en ella se inserta, por arriba el
tendn de la porcin larga del bceps y por abajo el tendn
de la porcin larga del trceps. La cara externa o articular,
lisa y cncava, forma parte de la superficie articular
glenoidea. La cara interna o adherente est en ntima conexin con la periferia de la cavidad glenoidea.
El hmero y el omplato estn unidos por una cpsula
articular, por los ligamentos que refuerzan esta cpsula y
por los msculos y tendones periarticulares. La cpsula
articular tiene la forma de un manguito fibroso muy laxo
que permite una separacin de las superficies articulares,
de 2 a 3 cm de extensin y va desde el contorno de la
cavidad glenoidea a la extremidad superior del hmero.
Por arriba la insercin capsular se relaciona con la insercin del tendn de la porcin larga del bceps, mientras
que por abajo la cpsula articular se fusiona con el tendn
de la porcin larga del trceps. La cpsula articular es relativamente delgada y es ms gruesa por debajo donde no
est en relacin inmediata con ningn msculo. Por arriba, por delante y por detrs, se hace ms delgada debajo
de los tendones que la cubren.
tmico del hmero, ntimamente relacionado con

el ligamento coracohumeral que es extrarticular.
Estos 2 ligamentos contribuyen a la estabilizacin de la articulacin glenohumeral y previenen
la luxacin posterior e inferior.
Ligamentos glenohumerales (LGH)

Los ligamentos glenohumerales juegan un papel importante como estabilizadores del hombro. Se tratan de
bandas engrosadas de la cpsula articular y que se dividen
en: superior (LGS), medio (LGM) e inferior (LGI).
- Ligamento glenohumeral inferior (LGI). El LGI
es el mayor y ms importante y contribuye a la
formacin de las porciones anterior y posterior
del lbrum. Tiene una banda anterior, una posterior y una bolsa axilar, y se inserta en los dos
tercios inferiores de la glenoides por intermedio
del lbrum. Este ligamento se pone laxo en la posicin de aduccin, mientras que en la abduccin
progresiva se tensa y su banda anterior se mueve
hacia arriba en relacin con la cabeza humeral.
La banda anterior se inserta a lo largo de los 2/3
inferiores de la porcin anterior del lbrum y si
bien es prominente, en el 25 % de los casos puede
ser muy fina. La banda posterior es muy delgada.
Este ligamento es el principal opositor a la luxacin anterior y posterior en los 90 grados de abduccin.
- Ligamento glenohumeral medio (LGM). Su tamao y sitio de insercin en la glenoides es muy
variable. Suele ocurrir en la porcin
anterosuperior del lbrum, aunque ms frecuentemente se inserta, medialmente en el cuello de la
glenoide. Este ligamento puede estar ausente o
aparecer engrosado en forma de una cuerda, como
sucede en el llamado complejo de Buford. Adems, su aspecto vara mucho con la rotacin del
hombro: en la rotacin externa el ligamento se
estira y se localiza vecino a la cpsula, mientras
que en la rotacin interna puede aparecer redundante. Se puede identificar entre el tendn del
subescapular (SE) y la banda anterior del LGI y
juega un papel importante en la estabilidad de la
articulacin, entre 0 y 45 grados de la abduccin.
- Ligamento glenohumeral superior (LGS). Es
el ms pequeo, se origina en la parte superior de
la cavidad glenoidea y en la base de la coracoides
y est unido al LGM, al tendn del bceps y al
lbrum. Su curso es casi perpendicular al ligamento medial y paralelo a la coracoides. Se inserta en la porcin anterosuperior del cuello ana-
Lbrum glenoideo y cpsula articular

El lbrum glenoideo se trata de una estructura
fibrocartilaginosa, de unos 4 mm de ancho y 3 mm de
altura, unido al anillo glenoideo. Por delante se mezcla
con la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior
y por arriba con el tendn del bceps y el ligamento
glenohumeral superior. El LGM tambin contribuye, pues
forma la porcin ms superior del lbrum anterior.
El lbrum, en forma de cua, est unido a los bordes
de la cavidad glenoidea, a la cual hace ms profunda. Los
movimientos de esta articulacin, la de mayor movilidad,
dependen de la congruencia de la cabeza humeral, la fosa
glenoidea, el msculo deltoides y el mecanismo de accin
del manguito rotador (MR).
El lbrum es ms mvil por encima de la lnea epifisaria
y proporciona estabilidad a la articulacin GH y funciona
junto con el tendn del bceps, como un complejo mvil
que se desliza sobre el polo superior cartilaginoso de la
glenoides. La tensin del tendn del bceps aumenta la profundidad del lbrum y estabiliza la cabeza humeral.
El complejo capsular anterior o pared anterior de la
cpsula comprende la membrana sinovial, los ligamentos
glenohumerales, el ligamento coraco-humeral, la bursa
subescapular y el tendn y msculo del SE. La pared posterior de la cpsula incluye a los msculos infraspinoso
(Ie) y redondo menor (Rm).
En cuanto a la cpsula se han descrito numerosas variantes de su forma y del mecanismo de insercin en la
glenoides, con 3 tipos de insercin capsular:
Tipo I. La cpsula se inserta en la punta o cerca de la
punta del lbrum glenoideo anterior.
Tipos II y III. Ocurre una insercin ms medial, a lo
largo del cuello escapular que puede formar un receso por detrs del msculo SE.
Estos tipos de insercin representan variaciones normales en el tamao y morfologa del receso
subescapular que dependen de la rotacin del hombro. En la rotacin interna el receso se agranda y
la cpsula parece insertarse ms medialmente en el
cuello escapular.
El tipo III predispone a las luxaciones
recidivantes del hombro. Las variaciones de
unin de la cpsula anterior de la articulacin
glenohumeral pueden conducir a errores y en
71
los casos II y III debe evitarse hacer el diagnstico de inestabilidad anterior, fragmentacin anterior de la glenoides o alteraciones
capsulares.
Variantes anatmicas del lbrum

Hay 2 variantes normales en el lbrum anterior que
pueden simular un desgarro o desinsercin del mismo. Ambas ocurren en la porcin anterosuperior del lbrum, donde
son raras las rupturas. La primera variante es un foramen
por debajo del lbrum que se trata de una abertura por detrs de la porcin antero-superior del mismo y del hueso
glenoideo, que puede simular una desinsercin. La otra variante es el llamado complejo de Buford, que consiste en la
ausencia de la porcin anterosuperior del lbrum, asociado
a un ligamento glenohumeral medio engrosado.
Bursas
La mayor bursa del cuerpo, subacromio-coracoidea o
subdeltoidea (SA-SD) se sita entre el acromion y el
deltoides por un lado y el manguito rotador y la cabeza del
hmero por el otro.
Tiene 3 porciones: subacromial, subdeltoidea y
subcoracoidea. Esta bursa facilita el deslizamiento entre
el MR y el msculo deltoides.
Si bien la porcin subcoracoidea comunica en solo
el 10 % de los casos con la porcin subacromial y es
muy variable en su tamao, las 2 restantes, usualmente, comunican entre s y son hallazgos constantes.
La porcin subacromial se sita entre el acromion y el
tendn del supraspinoso y est unida a la cara inferior del
acromion y ligamento coracoacromial, as como al tendn
del Se. Si bien existe comunicacin entre la bursa
subacromial y subcoracoidea, no hay comunicacin entre
la bursa subcoracoidea y la subescapular.
La porcin subcoracoidea se sita por debajo del apfisis coracoides, entre los tendones de la porcin corta del
bceps y el msculo coracobraquial por delante, y el tendn del SE por detrs.
La porcin subdeltoidea, que es la mayor, se sita por
debajo del msculo deltoides, por encima del manguito
rotador y por fuera del troquiter. Parte de la bursa cubre al
surco bicipital. En ocasiones existe un sptum que separa
la porcin subacromial de la subdeltoidea. Esta porcin
subdeltoidea no comunica con la articulacin glenohumeral;
su cara interna est constituida por tejido sinovial, rodeado por fuera por grasa, la cual puede visualizarse en los
rayos X como una banda radiotransparente de 1 a 2 mm.
72
Otra bursa de gran inters es la del subescapular (SE),

localizada entre el tendn del SE y el ligamento
glenohumeral medio, extendindose sobre el cuello de la
escpula. Esta bursa comunica con la articulacin
glenohumeral entre los 3 ligamentos glenohumerales. Ella
puede rodear al tendn del SE y extenderse a lo largo de
la superficie anterior del tendn del SE. Puede confundirse con la porcin subcoracoidea de la bursa
subacromio-subdeltoidea, o con la bursa del msculo
coracobraquial. En la porcin superior de la bursa pueden verse los pliegues del tejido capsular que no deben
confundirse con una enfermedad.
Arco acromiocoracoideo
El ligamento acromiocoracoideo, el acromion y la apfisis coracoides constituyen, por encima de la articulacin
escapulohumeral, una bveda osteofibrosa o rea conocida con el nombre de arco acromiocoracoideo.
En este captulo nos vamos a referir a los ligamentos
coracoacromial y coracohumeral
El ligamento coracoacromial es la principal estructura de este arco y juega un papel importante en el llamado
sndrome de choque del hombro. Este ligamento se inserta
en las superficies anterior, lateral e inferior del acromion.
En condiciones normales la unin del ligamento con el
acromion muestra bajas seales y en los CC oblicuos de la
IRM se puede confundir con una enfermedad. En el tratamiento del sndrome de choque, la acromioplastia, se acompaa de seccin de este ligamento.
Por su parte el ligamento coracohumeral es una lmina
fibrosa, gruesa que se inserta por dentro en el borde externo
de la apfisis coracoides por debajo del ligamento
acromiocoracoideo, se dirige transversalmente hacia fuera
y termina por 2 haces en el troqun y en el troquiter, a cada
lado de la corredera bicipital. Su cara superior est separada del ligamento acromiocoracoideo por la bursa SA-SD.
Ambos ligamentos contribuyen a estabilizar la articulacin GH y evitan la luxacin posterior e inferior de la
cabeza humeral.
Articulacin acromioclavicular
Esta articulacin une el acromion a la extremidad externa de la clavcula. La superficie acromial mira hacia
arriba y adentro, mientras que la superficie clavicular tiene una orientacin inversa, lo que explica lo frecuente de
la luxacin de la clavcula hacia arriba. Existe 1 cpsula
articular y 3 ligamentos que unen estas estructuras: el ligamento acromioclavicular y los coracoclaviculares
(conoides y trapezoides).
Entre el MR y el deltoides se sita la bursa SA-SD.

Esta bursa se extiende anteriormente cubriendo al tendn
del bceps, lateralmente por detrs del deltoides y posteriormente para separar el deltoides del msculo Ie.
Anatoma normal del MR
Cortes anatomorradiolgicos del hombro en los

planos axial, coronal y sagital
El MR est formado por 4 msculos y sus tendones:

SE, Se, Ie, Rm. Los 4 msculos actan primariamente
para proporcionar una estabilidad dinmica a la articulacin glenohumeral (GH), que es inestable y adems auxilian en la rotacin interna y externa y en la abduccin del
hombro.
El SE, el ms anterior, es un msculo grande y triangular que se origina en la fosa subescapular y se extiende
lateralmente, anterior a la articulacin, para converger por
un tendn ancho y corto en la tuberosidad menor.
El Se, el msculo ms superior, se origina en la fosa
supraespinosa, pasa por debajo del acromion y termina en un
tendn que cruza por encima de la cabeza humeral para insertarse en la porcin ms anterior de la tuberosidad mayor.
El msculo Ie se origina en la fosa infraespinosa y su
tendn se extiende lateralmente para insertarse en la
tuberosidad mayor en localizacin posteroinferior al tendn del Se.
El Rm se origina en el borde lateral de la escpula y se
inserta por debajo del tendn del Ie.
Estos 3 tendones del MR se hacen confluentes y forman
una insercin comn en la tuberosidad mayor del hmero.
El tendn del PLB, de 9 cm de longitud, se origina en
la porcin posterosuperior del lbrum glenoideo. Se envuelve por la membrana sinovial cuando atraviesa
oblicuamente la articulacin del hombro y describe un arco
sobre la cabeza humeral para descender en el surco
intercondleo. El tendn es intraarticular pero extrasinovial.
Bandas tendinosas procedentes del SE y del Se se unen
para formar una vaina que rodea al tendn del bceps y
que lo mantienen en el surco bicipital en su porcin
proximal. Una banda procedente del tendn del Se forma
el techo de la vaina, y una banda del tendn del SE pasa
por debajo del mismo para unirse con las fibras procedentes del Se y formar el piso.
El ligamento coracohumeral que se origina de la cara
lateral de la base de la apfisis coracoides y se inserta
entre los tendones del Se y el SE, tambin forma parte del
techo y del piso del tendn del bceps y es el principal
estabilizador del tendn en el surco. Para algunos el ligamento transverso slo juega un papel secundario.
El msculo deltoides, originado en la clavcula,
acromion y escpula, converge en un tendn corto que se
inserta en la cara lateral de la difisis proximal del hmero.
Antes de empezar el estudio de la tcnica y anatoma

ecogrfica del hombro, hemos considerado de inters el
ofrecer una visin, en cortes anatomo-radiolgicos, de los
diferentes planos del hombro, aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografa.
Cortes axiales
- En un corte a nivel de la articulacin
acromioclavicular se ven las estructuras seas, con
la articulacin correspondiente. El msculo deltoides
se ve por delante, lateral y algo por detrs. El msculo y tendn del Se se ven por detrs. El ligamento
coracoacromial se visualiza vecino a la coracoides.
La bursa subacromio-subdeltoidea y el msculo
deltoides se ven entre el manguito y el acromion.
- En cortes altos se ve el curso oblicuo normal del
msculo Se y su tendn, desde su insercin en la
cpsula y en la tuberosidad mayor, por detrs del
surco bicipital, hasta la fosa supraespinosa de la
escpula.
- En cortes a nivel del proceso coracoideo superior,
se ve el origen del Ie, a partir de la superficie
posteroinferior de la escpula que cruza la articulacin GH, por detrs del Se para insertarse en
la cara lateral de la tuberosidad mayor. Este tendn, cerca de la tuberosidad mayor, se mezcla
con la cortical del hmero. La espina de la escpula separa los msculos Ie y Se. El redondo
menor se sita posterolateral al Ie y se origina en
el borde axilar de la escpula, terminando en la
faceta inferior de la tuberosidad mayor.
- En cortes algo ms bajos, se ve un corte transversal del tendn de la PLB, dentro de la corredera
bicipital, a veces rodeado de una pequea cantidad de grasa. Por dentro y algo por delante se
sita el ligamento coracohumeral.
La arteria y el nervio supraescapular, rodeados
por grasa, se localizan por detrs y por dentro del
anillo glenoideo superior.
El lbrum, se localiza a nivel de la articulacin
GH, por debajo de la coracoides. En condiciones
73
normales el lbrum tiene un contorno triangular

bien definido.
- Un corte a nivel del centro de la articulacin permite ver el cartlago articular que sigue la forma
cncava de la cavidad glenoidea.
- En un corte anterolateral a la glenoides, se ve al
msculo SE que se origina en la fosa subescapular
y se inserta en la tuberosidad menor. Su tendn se
ve a nivel de la porcin media y superior de la
articulacin GH. El LGM se ve descansando en
este tendn, como una banda. El LGS se identifica
a nivel de la coracoides y del tendn del bceps.
- En cortes por la porcin inferior de la articulacin glenohumeral se puede ver al LGI como una
estructura laxa. Por dentro de la articulacin se
pueden identificar de adelante a atrs: el msculo
pectoral mayor, el msculo coracobraquial, el tendn de la PLB, el msculo y tendn del Se, la
glenoides y la parte posterior del lbrum.
Cortes coronales
Estos cortes permiten una mejor evaluacin del MR,
sobre todo de la anatoma del tendn del Se. (IRM)
- En un corte anterior y medio coronal, se ve el msculo Se en continuidad con su tendn central, hasta
su insercin en la tuberosidad mayor. La bursa
subacromial, se interpone entre el acromion y el MR.
- En cortes coronales ms anteriores se pueden ver
las fibras del msculo SE y su convergencia
tendinosa en la tuberosidad menor, as como ver
los ligamentos CH y AC, que aparecen como estructuras finas. Con el hombro en posicin neutra
o con rotacin interna se ve al tendn de la PLB en
el surco bicipital, que penetra en la cpsula por
debajo del tendn del Se y que puede seguirse hasta su insercin en el anillo superior de la glenoides.
- En CC an ms anteriores se pueden ver los ligamentos coraco-claviculares. La anatoma de la articulacin AC se ve mejor a la altura del tendn del Se.
- En cortes an ms posteriores, el tendn del Ie se
puede confundir con el tendn del Se. El cartlago de la cabeza humeral, se interpone entre el tendn del Se por encima y la cortical por debajo.
- El tendn y msculo del redondo menor se ven en
cortes an ms posteriores a nivel de la espina de
la escpula.
- La arteria circunfleja humeral posterior y el nervio axilar se identifican por dentro de los msculos coracobraquial, dorsal ancho y el msculo y
tendn del redondo mayor.
74
Cortes sagitales
Estos cortes son tiles para el estudio del grupo muscular de la regin, especialmente del MR.
- En un CS a la altura de la articulacin
glenohumeral se puede ver esta articulacin
rodeada por el lbrum. Por arriba se ve a la
clavcula por delante y al acromion por atrs.
Por debajo de la articulacin se visualizan el
tendn y msculo del Se. Por detrs, y de arriba abajo, se visualizan al msculo y tendn
del Ie, la porcin posterior del msculo
deltoides, el ligamento glenohumeral inferior
y ms posteriormente al Rm. Por delante, y de
arriba abajo se identifican al ligamento
coracoclavicular, la porcin anterior del msculo deltoides, el tendn y msculo del SE,
as como los msculos pectoral menor,
coracobraquial y pectoral mayor.
- En un CS por la porcin central, se ve al
hmero rodeado por arriba por el acromion
con el msculo y tendn del Se por detrs del
ligamento coracoacromial y vecino al tendn
de la PLB. Por detrs, y de arriba a abajo, se
encuentran el tendn y msculo del Ie, la parte posterior del msculo deltoides y el Rm. Por
delante de la cabeza humeral, y de arriba abajo se ven la porcin anterior del deltoides, el
msculo y tendn del SE, el msculo
coracobraquial y el pectoral mayor.
- En un CS por la porcin lateral se ve la porcin
distal del acromion, con el tendn del Se por debajo, el del Ie por detrs, el msculo deltoides
por delante, junto al tendn de la PLB y del SE.
- La arteria y venas axilares, as como el plexo
braquial se sitan por delante del msculo SE y
por detrs del pectoral menor.
TCNICA Y ANATOMA ECOGRFICA NORMAL

Se debe utilizar un transductor lineal entre 7 y 14 MHz.
En los individuos obesos la tcnica de los armnicos disminuye los ruidos y aumenta el contraste. El Doppler color
(DC) es de utilidad para visualizar los cambios hipermicos.
El paciente se sita en una silla giratoria con el explorador por detrs, con el brazo en posicin neutra o en rotacin interna y en hiperextensin, para conseguir una rotacin anterior del MR, que se deja ver por fuera del acromion
y facilita el diagnstico precoz de sus lesiones.
Los tendones deben estudiarse en cortes transversales
y longitudinales y deben identificarse la piel y el TCS,
hipoecoicos, que son ms superficiales seguida del msculo deltoides y de los tendones del manguito, que forman
la prxima capa y son menos ecognicos que los tendones
vecinos. Entre los tendones y el msculo se debe visualizar
la bursa subdeltoidea y la grasa vecina (hiperecoica). Profundamente hay que identificar la cabeza humeral y el cartlago hialino, que es hipoecoico.
Como parte del estudio del hombro se incluye al tendn del bceps que ocupa la corredera bicipital.
En un CT se puede ver la sombra del acromion por
dentro de la PLB. Por delante, el tendn de la PLB, en la
corredera bicipital, est cubierto por el ligamento transverso,
la bursa subdeltoidea y el msculo deltoides.
El lbrum glenoideo se puede estudiar mejor en CT
por va posterior donde aparece cubierto por el msculo
infraspinoso, presentndose como una estructura triangular hiperecoica. Tambin por esta va, y con rotacin externa del brazo, se puede visualizar el receso articular posterior donde se acumula precozmente el lquido articular.
Veamos a continuacin la forma de estudio de los tendones del MR y su aspecto ecogrfico normal.
El examen se inicia como ya hemos sealado, con el
paciente relajado, con el hombro en posicin neutra y pegado al cuerpo, con el brazo en flexin de 90 grados y
apoyado sobre el muslo.
Es aconsejable empezar el estudio con un corte transversal de la corredera bicipital que aparece como una superficie cncava que contiene al tendn, por dentro del
cual se sita el tendn del subescapular. Con el brazo en
posicin neutra, el tendn del bceps aparece como una
estructura oval hiperecoica y deben realizarse cortes transversales en la unin msculotendinosa, en la porcin media del tendn y a nivel del manguito. Algunas veces puede verse una pequea coleccin lquida alrededor del tendn de la PLB.
A continuacin se realiza un corte sagital, perpendicular al anterior y paralelo al tendn, con una rotacin de
90 grados en cuyo caso el tendn aparece en forma de
lneas paralelas hiperecoicas. A veces es necesario balancear ligeramente el transductor para evitar la aparicin de
falsas zonas hipoecoicas.
A partir de la posicin inicial para el estudio del tendn de la PLB y dirigiendo el transductor hacia dentro, y
con ligera rotacin del brazo, se ve el tendn del
subescapular, en un plano que es paralelo a su eje mayor.
Este tendn aparece en forma de una banda de ecos de
mediano nivel por delante del cual puede verse una lnea
ecognica convexa que es la bursa subdeltoidea. Es aconsejable el realizar rotacin interna y externa pasiva con el
brazo en aduccin para velar por la integridad del tendn.
Desde esta ltima posicin y rotando 90 grados el
transductor, se obtiene una vista transversal del tendn

que ahora aparece oval.
El estudio del tendn del Se debe empezarse con un
estudio transversal y para lo cual se mueve el transductor
desde la vista transversal del subescapular hacia fuera y
hasta atrs, apareciendo el tendn del Se como una banda
de ecos medianos, por detrs de la bursa y por delante de
los ecos brillantes que produce la tuberosidad mayor. Tambin debe estudiarse el cartlago de la cabeza humeral que
aparece como una banda hipoecoica prximo a la cabeza,
muchas veces oculta por el acromion. En esta posicin es
importante el estudio de la llamada zona crtica del tendn
que se inicia a 1 cm posterolateral al tendn del bceps y
que requiere, algunas veces, de una tcnica especial.
Una vez visualizado el tendn del Se. en su eje
longitudinal, se debe rotar 90 el transductor. En esta vista
el tendn aparece en forma de un pico extendido por debajo del acromion (con su sombra acstica) y su insercin a
lo largo del trocnter. Es aconsejable el realizar una aduccin y una abduccin pasiva con la palma del paciente,
paralela al tronco para poder estudiar su integridad. Tambin es recomendable el realizar cortes laterales al trocnter
para descartar pequeos derrames en la bursa subdeltoidea.
Una vez estudiado este tendn en posicin neutra debe
realizarse un nuevo estudio con el brazo en extensin y
rotacin interna, para lo cual el paciente debe colocar su
mano en la espalda con lo que se logra que el trocnter se
localice ms anteriormente y se vea mejor al tendn. A
veces podemos observar una estrecha banda anecoica entre el tendn y el msculo deltoides, que corresponde a la
bursa subacromial.
Para estudiar el tendn del Ie y a partir de la posicin
de corte transversal del Se, debemos movilizar el
transductor posteriormente en un plano paralelo a la espina de la escpula para ver a su tendn que aparece en
forma de un pico que se afina progresivamente hacia su
insercin en la parte posterior del trocnter. Es aconsejable realizar rotacin pasiva externa e interna. En esta misma posicin se debe buscar la parte posterior del lbrum
glenoideo que aparece como una estructura triangular,
hiperecoica por detrs del tendn, as como al cartlago
articular de la cabeza humeral que se muestra como una
capa fina hipoecoica por delante de los ecos que produce
el hueso vecino.
Para el estudio del tendn del Rm y a partir de la posicin inicial para el estudio del Ie. se rota el transductor de
modo distal, a lo largo del hmero, mantenindose paralelo a la espina de la escpula, con lo que se visualiza al
tendn del Rm con su forma trapezoidal. Este tendn muestra ecos internos oblcuos que permiten diferenciarlos del
tendn del Ie, que son ms horizontales.
75
Debido a que los tendones del MR asumen un curso

curvilneo convexo a medida que pasan sobre la cabeza
humeral, es importante el movilizar suavemente el
transductor para visualizar sus diferentes porciones en un
plano perpendicular al haz de US. Debido a que los tendones del MR se mezclan y fusionan entre s, no pueden verse como estructuras separadas en la ecografa.
Un estudio del MR permite determinar la existencia
de mltiples capas: la ms profunda es la corticalhumeral,
seguida por una capa fina anecoica (cartlago hialino),
luego los tendones del MR, la bursa, la grasa peribursal,
el msculo deltoides y el TCS.
La bursa subdeltoidea aparece como una capa
hipoecoica rodeada por la grasa ecognica y tiene un contorno convexo. En condiciones normales no hay lquido en
su interior y cuando lo hay se localiza por delante del tendn del SE prximo al apfisis coracoides.
La parte posterior de la articulacin GH, as como de
los tendones del Ie y Rm se examinan por detrs del hombro
con el paciente descansando su brazo en posicin supina
sobre el muslo. Para ello se palpa la espina de la escpula y
el transductor se coloca inmediatamente por debajo y ligeramente lateral a ella, rotando pasivamente el brazo hacia
afuera y hacia dentro para tratar de visualizar el tendn y
msculo del Ie y el lbrum posterior. Esta posicin es tambin til para detectar pequeas colecciones intraarticulares
o en la bursa SASD. Si el transductor se moviliza ligeramente hacia abajo se ven el msculo y tendn del Rm.
INDICACIONES DE LA ECOGRAFA EN LA PATOLOGA

DEL HOMBRO
La ecografa es de gran valor en el examen del hombro

doloroso, ya que no slo permite el diagnstico de ruptura
del MR, sino tambin el estudio de las bursas, as como la
evaluacin dinmica de la articulacin en abduccin y rotacin. Otra indicacin importante de la ecografa en el
hombro es el sndrome de choque o de atrapamiento, conocida por algunos como disfuncin primaria.
La ecografa permite un estudio cuidadoso de los 4
tendones del MR de los cuales el Se, el Ie, y el Rm son
extrarrotadores y del SE que es intrarrotador. Las rupturas son ms frecuentes en la unin miotendinosa o en la
insercin en el trocnter. La situacin anatmica de estos
tendones, en especial del Se, cuando pasa por debajo del
arco osteofibroso producido por el acromion y el ligamento coracoacromial, explican lo frecuente que se interesan
en los traumas del hombro.
Los traumas frecuentes en el hombro se clasifican en
directos o indirectos, y pueden ser causados por contrac-
76
cin o traccin. Un trauma compresivo sobre el manguito

entre la epfisis humeral y el acromion, puede provocar un
trauma directo del hombro o tambin puede ser producto
de una cada sobre el codo o la mano.
Las rupturas del MR pueden ser completas o incompletas. Las rupturas incompletas se subdividen en 3 grupos: las que interesan la superficie superior, la porcin
central la superficie inferior. Esta ltima es la ms frecuente, y es rara la lesin central.
La disfuncin del MR se ha dividido en 2 categoras:
disfuncin primaria por el sndrome de choque o tendinosis
intrnseca y la disfuncin secundaria provocada por inestabilidad GH.
Sndrome de choque o de atrapamiento
Es un atrapamiento crnico del manguito y de la bursa,
entre la cabeza humeral y el acromion.
Como causas potenciales del sndrome de choque
del hombro, capaces de ser estudiadas con la ecografa,
se citan:
. Inclinacin congnita, en gancho, del acromion con
disminucin del espacio entre el acromion y la cabeza
humeral.
. Presencia de osteofitos y callos blandos en la cara inferior de la articulacin acromioclavicular.
. Engrosamiento del ligamento acromioclavicular (bien
manifiesto con los movimientos del brazo).
. Inestabilidad del hombro en los atletas.
. Hiperdesarrollo del msculo supraspinoso por
sobreuso.
. Lesiones postraumticas con remodelamiento incorrecto.
. Tendinitis, sobre todo del supraspinoso.
Neer ha dividido el sndrome de choque en 3 estadios:
Estadio I. Hay edema y hemorragia en la bursa y en
el manguito.
Estadio II. Hay fibrosis con engrosamiento de los tejidos subacromiales y a veces ruptura parcial del
manguito.
Estadio III. Se comprueba una ruptura total del
manguito.
Los estadios I y II se caracterizan por presencia de
lquido en la bursa con un afinamiento del manguito en
ms de 2 mm, cuando se compara con el lado sano. A
veces hay lquido en la vaina del bceps. En ocasiones la
bursitis no es hipoecoica, las paredes son gruesas y el contenido es ecognico. La ecografa es de gran valor en este
sndrome.
Ruptura del MR
La importancia de este sndrome nos obliga a insistir
en el mismo. La ruptura del MR puede ser parcial o completa. La ruptura parcial puede interesar la superficie articular o bursal del MR con diferentes grados de profundidad y de extensin en los tendones. En la mayora de los
casos las lesiones intratendinosas no alcanzan las superficies mencionadas.
En la forma completa se interesa todo el grosor del
MR y permite una comunicacin directa entre la bursa
subacromial y la articulacin GH. En las rupturas masivas se afectan ms de un tendn del MR.
Se cree que la mayora de las roturas totales del MR
ocurren en presencia de cambios degenerativos tendinosos
asociados con los traumas. La lesin del tendn (especialmente del Se) se crea debido a trastornos vasculares, aunque hoy en da esto se discute. Lo que s est seguro es que
se relacionan con los cambios degenerativos de la edad.
Hallazgos ecogrficos en la ruptura del MR

Hay 2 formas de presentacin en la ruptura del MR:
una aguda y otra crnica.
En la forma aguda la ruptura tiende a ser transversal o
en forma de L, mientras que en la forma crnica el trazo
tiende a ser oval o triangular. En la forma aguda predomina la ruptura intratendinosa mientras que en la forma crnica predomina en las inserciones del manguito en el
trocnter mayor. El tendn del Se es el que ms se interesa
seguido del Ie y Rm y slo raramente interesa al SE que
puede ocurrir de manera aislada. En la ruptura del MR, la
ecografa debe valorar el sitio y localizacin de la rotura,
y en la variedad completa evaluar el grado de retraccin
del tendn del Se en relacin con el trocnter.
En la ruptura total del tendn se produce un defecto
focal con retraccin de los bordes rotos que a veces se
llena de lquido anecoico. En las roturas pequeas se puede producir una reflexin marcada de la interfase entre el
lquido interpuesto y el cartlago articular y que se conoce
como signo del cartlago descubierto. Si en la ruptura completa el lquido no llena el espacio, el msculo deltoides y
la grasa peribursal descienden en el espacio as creado y
se ponen en contacto directo con la cabeza humeral y el
cartlago vecino. En estos casos se pierde la convexidad
normal del MR y de la grasa peribursal en el sitio de ruptura, que puede hacerse casi horizontal.
Cuando no hay retraccin evidente de los bordes del
tendn o cuando el defecto se llena por completo del tejido
bursal inflamado, el diagnstico es ms difcil, ya que no
se produce la alteracin del contorno convexo del MR. En

estos casos es conveniente hacer presin con el transductor
sobre el deltoides para comprimir el tejido bursal inflamado y ver mejor el defecto tendinoso.
Cuando la ruptura es masiva y el MR se desprende del
trocnter mayor, se oculta por detrs del acromion y no se
visualiza. En estos casos el deltoides cubre a la cabeza y
su cartlago, sin interposicin del MR y hay que evitar
confundir el deltoides con el MR. En estos casos es muy
til la tcnica de ecografa extendida en que se ve cmo el
deltoides se inserta por debajo de la tuberosidad mayor.
Tambin es til el empleo de la tcnica de los armnicos
para una mayor resolucin.
De acuerdo con la extensin, las rupturas completas
del MR se han clasificados en 3 grupos.
- Pequeas: menores de 1cm.
- Anchas: entre 1 y 3 cm.
- Masivas: mayores de 3cm.
Se han tratado de establecer diferentes criterios
ecogrficos en el diagnstico de esta afeccin, como son:
- No hay visualizacin del manguito.
- Ausencia focal o localizada.
- Discontinuidad.
- Ecogenicidad focal anormal.
Como ya hemos sealado, en los pacientes con rupturas extensas del manguito no se visualiza ninguno de
los tendones. Esto permite una aproximacin de la bursa
subdeltoidea con la cabeza humeral, lo que provoca una
configuracin cncava de la bursa en los cortes
longitudinales del Se. La bursa subdeltoidea puede estar engrosada llegando a medir ms de 5 mm de grosor.
El realizar movimientos pasivos de aduccin y abduccin permiten confirmar la ausencia del manguito. Es
frecuente que estas lesiones grandes del manguito se
acompaen de derrame articular y en la bursa, muchas
veces rodeando al tendn de la PLB y por fuera del
trocnter respectivamente. La lesin del Se, que es la
ms frecuente, se acompaa con lesiones de los otros
tendones.
En las lesiones completas pero ms pequeas, se aprecia una ausencia localizada del manguito y vuelve a verse
como la bursa subdeltoidea contacta con la superficie humeral que aparece con una concavidad focal. Estas lesiones focalizadas predominan en la llamada zona crtica
anterolateral del tendn, a 1cm lateral al mismo. A veces
es difcil diferenciar entre una ruptura total pequea, bien
delimitada y con un paso brusco de lo normal a lo anormal, de un adelgazamiento difuso del manguito. Estas rupturas pequeas se ven mejor con el brazo en extensin y
77
rotacin interna en que se acenta el defecto y se llena de

lquido procedente de la articulacin o bursa.
Las alteraciones de la ecogenicidad del manguito pueden ser difusas o focales. Las lesiones difusas tienen poco
valor para el diagnstico de ruptura, ya que pueden ser
debidas a inflamacin difusa o fibrosis y siempre es aconsejable un estudio comparativo con el lado sano. Otras
veces se puede ver un adelgazamiento del manguito asociado con rupturas parciales, lo que sugiere la presencia
de alteraciones progresivas del manguito.
Por su lado, las alteraciones focales de la ecogenicidad se
han asociado con pequeas roturas totales y parciales. Para
algunos, las reas de aumento de la ecogenicidad se deben a
la presencia de tejido de granulacin, sinovial hipertrfica y
hemorragia. Recientemente se ha sealado como diagnstico
de una ruptura parcial la presencia de un foco hipoecoico
intratendinoso o una lesin ecognica dominante.
Como hemos podido apreciar, en las rupturas del MR
existen signos directos o mayores e indirectos.
- Signos directos.
. Ausencia completa del MR.
. Hendidura hipoecoica en el tendn.
- Signos indirectos.
. Inversin de la lnea de la bursa subdeltoidea.
. Adelgazamiento severo de uno o varios tendones.
. Irregularidad del troquiter.
. Alteraciones de la ecogenicidad del tendn.
La ruptura total se diagnostica cuando la interrupcin
se extiende desde la superficie articular hasta su contacto
con la bursa. Como signo secundario de ruptura total estn: aplanamiento o concavidad de la grasa subdeltoidea
(ecognica), lquido en la bursa e irregularidad en la cortical
del troquiter. Puede verse retraccin de la porcin proximal
del tendn y residuos presentes en el defecto tendinoso.
Cuando el tendn proximal aparece retrado se produce
un espacio grande lleno de lquido con restos ecognicos.
Otro signo frecuente es que el msculo deltoides se acerca
a la articulacin, ocupando el espacio del manguito.
En la ruptura completa es frecuente la presencia de
derrame en la bursa que puede ser el resultado de una comunicacin entre la bursa y la articulacin o por una
hipersecrecin local de tipo reactivo.
La presencia de un derrame articular abundante puede
impedir la inversin de la lnea de la bursa y provocar una
imagen que recuerda a una lnea subdeltoidea flotante. En
estos casos debe hacerse compresin con el transductor
para demostrar la presencia de lquido articular y los cambios en la direccin de la curva.
78
Las rupturas del MR se asocian a menudo a una afeccin degenerativa previa que cuando es muy severa y difusa contraindica el tratamiento quirrgico.
Las rupturas incompletas del MR se caracterizan por
la presencia de una hendidura en el borde del tendn que
mira a la cara superior en contacto con la bursa, o bien del
borde inferior que mira a la cavidad y ms raramente en
posicin central, pero que no interesa a ambas superficies.
Las lesiones en continuidad con estructuras serosas permiten la infiltracin del tendn por lquido. Esto explica lo
difcil de las lesiones centrales en que no penetra el lquido.
Las rupturas parciales son ms frecuentes que las totales, predominan entre los 40 y 60 aos y por lo general
ocurren a lo largo de la porcin capsular profunda del MR,
presentndose como un defecto hipoecoico ntido o mixto
en CT y CL. Tambin puede ser de localizacin
intratendinosa o en la superficie bursal.
Las rupturas an ms pequeas del manguito pueden
verse como una discontinuidad del mismo que a veces se
llena de lquido hipoecoico procedente de la articulacin o
de tejido reactivo hiperecoico y en cuyo caso tambin es
aconsejable realizar el estudio con rotacin interna y externa. En ocasiones slo se ve una pequea cantidad de
lquido en la bursa.
La sensibilidad general de la ecografa para detectar
la ruptura total del MR es del 94 % y del 93 % en las
rupturas parciales.
En cuanto a la localizacin y sitio de la ruptura del
MR la ecografa es de gran valor. El ancho de la ruptura
se mide mejor en CT calculando la distancia entre las porciones del tendn roto. La localizacin se logra midiendo
la distancia entre la ruptura y el tendn del bceps. Hay
que recordar que en un CT los primeros 1,5 cm vecinos al
tendn del bceps representan al tendn del Se y los siguientes 1,5 cm al tendn del Ie.
Como ya hemos sealado, un signo asociado con frecuencia con la ruptura del MR, es la presencia de lquido
en la bursa subdeltoidea y en la articulacin. Cuando el
lquido est presente en ambas localizaciones la sensibilidad del diagnstico se eleva al 95 %, cuando slo hay
lquido en la bursa disminuye al 70 % y llega al 60 %
cuando es slo en la articulacin.
Se han descrito signos secundarios, como son: derrame de la articulacin glenohumeral, bursitis subacromiosubdeltoidea, derrame en la vaina del tendn del bceps y
derrame en la articulacin acromioclavicular. A veces puede verse irregularidad del trocnter mayor cuando la rotura se asocia a un sndrome de choque.
Entre las lesiones asociadas se citan: defectos focales

e irregularidad de la cortical en la tuberosidad mayor, presencia de lquido en la bursa y en la articulacin (lo que
confirma el diagnstico en el 95 % disminuyendo al 70%
cuando slo hay lquido en la bursa y al 60 % cuando slo
hay en la articulacin).
En los casos de ruptura del MR es importante evaluar,
preoperatoriamente, el grado de trofismo muscular, lo que
incluye su grosor y ecoestructura. Puede existir una aparente hipertrofia muscular o degeneracin grasa con alteraciones de la ecogenicidad. El grado de trofismo muscular puede ser normal, hipotrfico, hasta atrfico. El fenmeno de degeneracin grasa puede clasificarse como de
baja degeneracin en que se incluye al 50 % del msculo,
an reconocible y degeneracin grasa mayor del 50 %
casi siempre asociada a prdida de la ecogenicidad del
hueso vecino.
La evaluacin simultnea de estos 2 parmetros permite distinguir 3 estadios:
Estadio 0. El msculo es normotrfico y no hay fenmenos degenerativos. En estos casos se puede realizar reconstruccin del MR.
Estadio 1. Hay hipotrofia muscular con degeneracin
grasa ligera (menos del 50 %). Se puede distinguir
bien la ecoestructura. En estos casos se pueden realizar procedimientos reconstructivos y los test funcionales dan buenos resultados.
Estadio 2. El msculo est hipotrfico o atrfico con
lesiones degenerativas extensas y marcadas. No se
reconoce la estructura muscular. En estos casos el
tendn est muy alterado y retrado y los resultados quirrgicos son pobres o simplemente poder
realizar un debridamiento y acromioplastia.
Hay 3 entidades que pueden confundirse clnicamente
con una lesin del manguito rotador:
1. Sndrome de Parsonage-Turnner o neuritis braquial
aguda, frecuentemente bilateral y de resolucin espontnea y ligada a una vacunacin previa o infeccin y
en la cual hay marcado edema (hipoecoico) del msculo del hombro afectado.
2. Sndrome del espacio cuadriltero, debido a fibrosis
en el espacio cuadriltero, lo que provoca compresin
del nervio axilar. El msculo redondo menor se atrofia y se sustituye parcialmente por grasa y
3. Quistes o gangliones del hueco supraglenoideo en que se
produce una compresin del nervio supraescapular por
un quiste o ganglin en la muesca espinoglenoidea y
que provoca atrofia o edema del msculo infraspinoso.
Por lo general se asocia a ruptura del labrum posterior.
Patologa del tendn del bceps

La afeccin del tendn del bceps se puede clasificar
en: inflamatoria, traumtica o por inestabilidad, aunque
no es raro que coexistan. En los casos de hombro doloroso
por ruptura del MR, es frecuente la asociacin de lesin
del bceps con lesin del MR (85 %). Este tendn est
expuesto a las mismas fuerzas mecnicas que contribuyen
al sndrome de choque o de atrapamiento del MR, debido
a su localizacin anterior en la zona de choque. Su vaina
sinovial, extensin de la capa que cubre la articulacin
GH, es susceptible de ser afectada por un proceso inflamatorio de la articulacin GH. El tendn inflamado casi
siempre es de tamao normal aunque puede estar adelgazado y deshilachado.
La ruptura ocurre a la entrada del surco bicipital y se
presenta en el 10 % de los pacientes con hombro doloroso
por MR roto. Se pueden ver los extremos rotos del tendn y
el hematoma que los separa. En ocasiones puede verse engrosamiento del tendn en las rupturas severas del MR, resultado de un fenmeno de choque e inflamacin crnica.
En las rupturas no agudas del tendn este puede permanecer en el surco bicipital, ya que se adhiere al canal.
En estos casos hay que buscar la ruptura desde el origen
del tendn por detrs del acromion, hasta su insercin
msculotendinosa. En la ruptura aguda traumtica el tendn roto se retrae y no se ve en el canal, debiendo comprobarse en CS y en CT.
La ausencia de visualizacin del tendn puede deberse
a una subluxacin. A veces el surco bicipital se llena de
tejido ecognico y puede dar un falso diagnstico negativo. En estos casos el examen cuidadoso permite ver al
tendn por delante o por dentro de la tuberosidad menor.
La ruptura aguda en un tendn normal es muy rara y
por lo general ocurre en los pacientes con un tendn degenerado o con historia de lesin del MR.
La inestabilidad del tendn vara desde una
subluxacin hasta una luxacin medial y es casi siempre
secundaria a una lesin de los ligamentos coraco-humeral y glenohumeral, o a una ruptura del MR. Cuando el
tendn se desplaza medialmente puede situarse por delante o por detrs del SE, dependiendo de la presencia o
no de una ruptura de otras estructuras del MR. Se ha
sealado una incidencia de ms del 20 % de luxacin de
este tendn en la ruptura del MR. En estos casos la corredera bicipital aparece vaca y el tendn se sita por
dentro de la misma. Se asocia con frecuencia a una ruptura del tendn del SE.
La tendinitis bicipital aislada es rara y casi siempre se
desconoce su causa. En la tendinitis bicipital se ha seala-
79
do una serie de hallazgos. El tendn puede ser normal en

los casos de inflamacin ligera. Excepcionalmente puede
aparecer engrosado, hipervascular y con lquido en la vaina.
Lo ms frecuente es que aparezca adelgazado y deshilachado, con predisposicin a la ruptura, lo que produce
el llamado msculo de Popeye.
Hay derrame en la vaina sinovial, con un tendn heterogneo.
En la tenosinovitis de la PLB el tendn puede aparecer
engrosado y heterogneo, con lquido a su alrededor. En el
Doppler hay aumento del flujo.
La tendinosis de la PLB se trata de una degeneracin
mucoide del tendn sin participacin inflamatoria importante y puede producir un hombro doloroso. El tendn
aparece engrosado y heterogneo, sin defecto focal.
El tratamiento de la ruptura del SE depende de la demanda funcional del paciente y de la extensin de la lesin. Cuando la demanda funcional no es importante se
debe hace tratamiento mdico.
Las lesiones de este tendn han sido clasificadas por
algunos autores en diferentes grados, basado en los hallazgos de la ciruga o de la artroscopia:
Grado 0. El tendn es normal.
Grado 1. La lesin se localiza en el borde superior
del tendn e interesa menos de del dimetro
craneocaudal.
Grado 2. La lesin es mayor de del dimetro
craneocaudal del tendn, pero sin desinsercin
Grado 3. Hay desinsercin completa del tendn del
trocnter menor.
Patologa del tendn del subescapular (SE)
Para el diagnstico de las lesiones del SE (ruptura

parcial o total, degeneracin, etc.) se prefiere actualmente
la IRM con artrografa en que se recomiendan cortes
coronales oblicuos y cortes parasagitales, para detectar
las alteraciones de seales del tendn y ver la salida del
contraste inyectado en la articulacin hasta el trocnter
menor. La atrofia muscular y la infiltracin grasa son complicaciones frecuentes de la ruptura del SE que aparece a
las 6 semanas de ocurrido el accidente, y cuando interesa
a ms de la mitad del rea de seccin muscular, se considera como una contraindicacin quirrgica. Es frecuente
la asociacin con lesiones del tendn de la PLB, sobre
todo una subluxacin medial.
Si bien el estudio del tendn del Se es de gran importancia en la enfermedad del MR, no es menos cierto que la
ruptura del tendn del SE, en el curso de una ruptura del
MR, puede modificar el tratamiento; de ah la importancia
de su reconocimiento.
Como ya hemos sealado el msculo SE se inicia en la
superficie anterior de la escpula y se inserta en el trocnter
menor. Un grupo de sus fibras se extiende lateralmente
para formar la pared medial del canal del bceps y mezclarse posteriormente con el tendn del Se. En su parte
inferior el tendn del SE se hace ms corto y cerca de su
insercin en el hueso, a este nivel, es puramente muscular.
Las lesiones tendinosas (degeneracin, rupturas
degenerativas y traumticas, etc.) predominan en su porcin craneal. La porcin caudal solo se interesa en las lesiones muy extensas o en aquellas que solo afectan a la
porcin inferior. Son muy raras las rupturas aisladas del
tendn, y lo frecuente es que se asocien a rupturas severas
del MR o de su porcin anterosuperior.
Como ya hemos visto la ruptura aislada es muy rara,
casi siempre de naturaleza traumtica y ocurre luego de
una rotacin externa forzada con el brazo en abduccin.
Tambin se asocia con luxacin e inestabilidad anterior
recidivante del hombro.
Lo ms frecuente es que se trate de una ruptura extensa del Se que se extiende al tendn SE, sobre todo en la
lesin anterosuperior del MR que interesa con frecuencia
a las estructuras internas del MR (ligamento
coracohumeral, ligamento glenohumeral superior y las
bolsas vecinas a los tendones del Se y del SE).
Las lesiones de la porcin craneal del tendn del SE
son difciles de diagnosticar con la ecografa e incluso,
tambin en la ciruga, porque quedan ocultas por un tejido
cicatrizal que une los bordes rotos del tendn.
80
Tendinitis calcificada
En la tendinitis calcificada ocurre un depsito de calcio
en un tendn viable. Su incidencia oscila entre 2,7 y 20 % y
se cree debida a hipoxia transitoria, lo que lo hace susceptible al depsito de calcio. Las calcificaciones predominan
en el tendn del Se, casi siempre por el depsito de
hidroxiapatita por un proceso degenerativo. Como complicacin de los depsitos clcicos en los tendones puede
ocurrir una periartritis con bursitis adhesiva
En la ecografa hay focos hiperecoicos, irregulares,
que pueden producir o no SA. Cuando no dan SA se pueden confundir con una ruptura del manguito, aunque es
muy raro la asociacin de calcificacin y ruptura del MR.
Patologa articular
Lesiones articulares inflamatorias
Las lesiones articulares del hombro han sido tratadas
dentro del subcaptulo dedicado a las articulaciones (ver
captulo 7) y por tanto ahora, solo nos vamos a referira

ellas de una manera muy breve. Las enfermedades ms
frecuentes en que la ecografa tiene valor son:
- Derrame en la articulacin glenohumeral. La
presencia de derrame articular es un signo frecuente de ruptura del manguito o del sndrome de
choque. Debe valorarse su cantidad en el receso
sinovial posterior con un corte transversal posterior, a la altura del tendn del infraspinoso.
- Enfermedad reumatoidea. En la enfermedad
reumatoidea del hombro predominan la sinovitis
y la proliferacin sinovial que interesa preferentemente a la cpsula del MR y al tendn del bceps, con formacin de quistes subcondrales.
- Osteoartritis degenerativa. Osteoartrosis. La
osteoartritis degenerativa primaria de la articulacin GH es relativamente frecuente y se caracteriza por estrechamiento del espacio articular, formacin de hueso hipertrfico, quistes subcondrales
y alteraciones asociadas del MR. En los individuos jvenes se ve en los casos de luxaciones crnicas que han sido previamente operadas. Hay alteraciones ecogrficas del cartlago articular con
lquido sinovila en la porcin distal de la clavcula
en el componente acromial de la articulacin AC y
en la articulacin GH, as como cuerpos libres
intraarticulares con produccin de SA.
- Artritis infecciosa. En las artritis infecciosas, predominan los derrames y detritus. Puede coexistir
con osteomielitis. El derrame articular es
hipoecoico, y en el perodo crnico, pueden verse
osteofitos en la articulacin acromioclavicular.
Lesiones de las bursas
La enfermedad de la bursa SA-SD, puede tratarse de
una bursitis primaria o de una toma secundaria a una lesin del manguito o de la articulacin. Ya hemos sealado
la presencia de colecciones lquidas en esta bursa en el
curso de la ruptura total del manguito rotador.
En los casos de bursitis secundaria a una artritis vecina, ella se puede extender hacia la porcin ms baja,
subdeltoidea. Si hay proliferacin sinovial se pueden ver
defectos hipoecoicos dentro de la bursa. Otras veces se ve
una distribucin atpica del lquido por adherencias. En la
bursitis crnica se produce un aumento del tejido graso a
ambos lados de la bursa, lo que provoca alteraciones difusas de la ecogenicidad.
Ganglin qustico. En el hombro predomina en la regin supraescapular y en la escotadura espino-
glenoidea. La compresin del nervio supraescapular

puede provocar atrofia de los msculos del Se e Ie.
Para ver el ganglin, que es profundo, se debe utilizar un transductor con una frecuencia no mayor
de 5 MHz buscndolo en la parte superior del hombro, medial al acromion o por detrs de la espina
de la escpula. Se ve como una masa redondeada,
lobulada, bien definida y anecoica.
Cuerpos libres intraarticulares. Los cuerpos libres,
cuando hay derrame asociado, pueden viajar en la
vaina alrededor del bceps y en la ecografa producir sombras acsticas, muchas veces desplazables
por los movimientos del brazo.
Sndrome del hombro de Milwaukee. Es una afeccin articular prcticamente limitada al hombro.
Predomina en las ancianas debido a la acumulacin de hidroxiapatita o cristales de fosfato de calcio, que provocan una artropata destructiva. Hay
una gran desorganizacin de las estructuras del
hombro con destruccin sea y cartilaginosa, esclerosis subcondral, cuerpos libres intraarticulares,
ruptura del manguito, etc., con ascenso de la cabeza humeral. La ecografa es til para demostrar
algunas de estas alteraciones.
Luxacin o inestabilidad del hombro

Inestabilidad glenohumeral (GH)
La estabilidad de esta articulacin depende de las estructuras msculo-tendinosas estabilizadoras del MR, as
como de la accin de casi todos los msculos del hombro,
jugando un papel importante el complejo lbrum-ligamento glenohumeral (sobre todo del inferior). Se ha clasificado en 3 grupos.
Luxacin anterior del hombro. La luxacin anterior
persistente del hombro predomina en el adulto joven activo que casi siempre se inicia por un trauma. El diagnstico positivo, no slo es de valor, sino tambin importante
para decidir el tipo de tratamiento.
Es la ms frecuente de las inestabilidades, casi siempre provocada por lesin del complejo lbrum-LGH inferior. El arrancamiento de este complejo del anillo glenoideo
se conoce como lesin de Bankart. Este complejo puede
romperse tambin en su porcin media o arrancarse de su
insercin humeral.
Se sabe que la banda anterior del LGH inferior es la
ms gruesa y su falla puede ocurrir en su insercin
glenoidea (40 %), en el espesor del ligamento (35 %) o en
la insercin humeral (25 %). Las avulsiones son ms frecuentes en la banda anterior del LGH inferior y en la parte
anterior de su bolsa axilar, mientras que las lesiones
81
intraligamentosas predominan en la parte posterior de la

bolsa axilar.
Las avulsiones de Bankart constituyen una falla del
LGH inferior en su insercin glenoidea y la laxitud capsular
representa una falla intrasustancia de este ligamento. La
lesin de Bankart se puede asociar con fractura del anillo
seo anteroinferior, con ruptura o avulsin del lbrum.
En la luxacin anterior del hombro las alteraciones de
la cpsula, lbrum y ligamentos glenohumerales, se estudian mejor con la IRM. La artrografa por IRM es la regla
de oro en esta afeccin sobre todo en el diagnstico de la
ruptura del lbrum y lesin de la cpsula, lo que incluye a
los ligamentos GH superior, medio e inferior.
No obstante, la ecografa ha mostrado su valor en la
inestabilidad del hombro, fractura de la cabeza humeral y
desgarro anterior del lbrum, aunque existen limitaciones
para el diagnstico de las lesiones del anillo glenoideo y de
los ligamentos capsulares.
Para el diagnstico de esta afeccin se aconseja una
tcnica cuidadosa que entraa el empleo de ventanas seleccionadas y de la ecografa dinmica, y que es la siguiente:
- Ventana transversal anterior esttica, con el paciente sentado, las manos en la cadera y el brazo
en aduccin.
- Ventana transversal anterior dinmica, con rotacin
interna y externa del brazo.
- Ventana transversal anterior con el paciente acostado, brazo en abduccin de 90 grados, codo en flexin
de 90 grados y antebrazo dirigido hacia el techo.
- Ventana anterior dinmica, con el paciente acostado.
- Ventana por va axilar transversal, con el paciente y el
brazo en la misma posicin anterior.
La ecografa es muy til para evaluar las complicaciones de las luxaciones del hombro. La luxacin anterior,
la ms frecuente, se puede complicar con fractura del
trocnter, ruptura del manguito, arrancamiento seo, o la
llamada deformidad de Hill-Sachs. Esta ltima provoca
un defecto en cua en la cara psterolateral de la cabeza
humeral, producto de una fractura por compresin contra
el anillo glenoideo.
El diagnstico se puede hacer con la HC, los rayos X
simples y la artrografa por IRM, aunque a veces hay discrepancias. La IRM con el uso del gadolinio intraarticular
es la tcnica ideal. No obstante, la ecografa tiene la ventaja de permitir un estudio dinmico de la articulacin, as
como compararla con el lado sano. No obstante, en la
ecografa el complejo ligamento cpsula anterior se
visualiza como una sola unidad.
El diagnstico de ruptura o arrancamiento del lbrum
se basa en la visualizacin de un rea hipoecoica mayor
de 2 mm en su base. Otro signo importante de ruptura del
lbrum es su movilidad con los movimientos de rotacin
del brazo.
82
Luxacin posterior del hombro. Esta variedad de luxacin es mucho ms rara y se estudia mejor por va posterior
con una tcnica similar como para el estudio del tendn del
Ie. Se puede asociar con fractura de la cabeza humeral o del
troquiter y se puede sospechar en presencia de una interrupcin o fragmentacin de la parte posterior del lbrum
La inestabilidad persistente del hombro se trata
quirrgicamente.
Luxacin o inestabilidad glenohumeral multidireccional. En la forma verdadera de inestabilidad
multidireccional de la articulacin GH una fuerza aplicada
distalmente en la extremidad superior, con el brazo en abduccin, provoca una subluxacin inferior de la cabeza humeral
lo que produce una depresin evidente entre la prominencia
del acromion y la cabeza humeral, subluxada hacia abajo.
En la forma clsica de la inestabilidad multidireccional
la laxitud del ligamento es bilateral y atraumtica, predominando en las mujeres jvenes. En estos casos los ligamentos
capsulares son redundantes y el lbrum es hipoplsico.
La ecografa, y muy especialmente la IRM, son las
tcnicas ideales para el estudio de esta variedad de inestabilidad GH.
Lesiones seas
Traumas. En los pacientes con un trauma agudo y dificultad a la abduccin es a veces difcil diferenciar entre una
fractura del trocnter y la ruptura del manguito. Adems de
poderse estudiar la ruptura del manguito con la ecografa,
se puede diagnosticar la fractura del hmero, sobre todo del
trocnter, que en estos casos muestra una superficie irregular con discontinuidad de su superficie lisa normal. En estos
pacientes el tendn del Se puede aparecer engrosado por
edema o hemorragia, y puede visualizarse una estructura
muy ecognica intraarticular debido a la presencia de grasa
con formacin de un nivel lquido-grasa. Es aconsejable
realizar siempre un estudio de rayos X simple del hombro,
ya que los cambios degenerativos y la tendinitis calcificada
pueden simular una fractura.
En los nios son frecuentes las fracturas por avulsin
de las tuberosidades, bien evaluadas con la ecografa.
Lesiones traumticas de la articulacin
acromioclavicular
Las lesiones traumticas de la articulacin
acromioclavicular se han clasificado en 3 grados:
Grado I esguince: hay estiramiento de la cpsula y
del ligamento.
Grado II subluxacin: hay lesin de la cpsula fibrosa
con ensanchamiento del espacio acromioclavicular
Grado III luxacin: hay lesin de la cpsula y del
ligamento con ensanchamiento de los espacios
acromioclavicular y coracoclavicular.
El esguince acromioclavicular puede estudiarse con la

ecografa, sobre todo en el grado I, en que no hay desplazamiento de la clavcula sobre el acromion y slo existe
aumento de volumen de los tejidos blandos.
Osteomielitis. Hay derrame articular y distensin de
las bursas, as como lesin del hmero vecino.
Aspectos posoperatorios del hombro

Aunque ya hemos analizado el aspecto ecogrfico
posoperatorio del MR, es bueno insistir en esta condicin.
La ecografa tiene un papel importante en los pacientes operados con reseccin del acromion o reparacin de
una ruptura total. Las causas de reactivacin de los sntomas obedecen a tendinitis recidivantes o sndrome de choque. Tambin puede deberse a una nueva ruptura. Adems de la artrografa y la IRM, se puede emplear la
ecografa, aunque el examen es ms difcil.
En la acromioplastia descompresiva el cirujano extirpa la cara anteroinferior del acromion para dar ms espacio al tendn del Se, lo que provoca una configuracin
punteada e irregular del acromion.
En los casos de reparacin quirrgica, los tendones
del manguito se reimplantan, a travs de una cavidad perpendicular al eje del Se, en el troquiter para obtener una
tensin ptima del tendn residual. El tendn aparece en
posicin ms medial y el orificio en el trocnter se ve como
un defecto redondeado en el contorno humeral cuando el
tendn del Se. se visualiza longitudinalmente. El aspecto
ecogrfico del MR en los pacientes operados, lo muestra
ms ecognico y afinado que en el lado normal y la operacin contempla la extirpacin de la bursa subdeltoidea. Es
aconsejable realizar estudios dinmicos con movimientos
pasivos de aduccin y abduccin, tratando de identificar
al manguito, ms fino, pero intacto que puede aparecer
isoecoico con el msculo deltoides. La visualizacin de
lquido alrededor del bceps es frecuente.
La presencia de una artropata del manguito no es rara
en los pacientes con rupturas recidivantes y se caracteriza
por la observacin de cambios degenerativos del cartlago
humeral, provocados por traumas mnimos y repetidos y

disminucin de la nutricin vascular. En la ecografa, la
artropata del manguito muestra una irregularidad de la
superficie sea y prdida del cartlago normal hipoecoico.
ECOGRAFA DEL BRAZO

En el brazo es necesario el estudio ecogrfico de su
cara anterior y posterior, con cortes transversales y
longitudinales y que comprendan el tercio superior, medio e inferior.
Deben identificarse los planos musculares de la regin, los sptum fibroadiposos y las estructuras
vasculonerviosas.
El examen ecogrfico del compartimiento anterior se
realiza con el paciente sentado entre el equipo y el ecografista,
lo que permite el estudio de estos msculos realizndose
cortes transversales y longitudinales que logran diferenciar
los msculos(bceps y braquial) separados por lneas
hiperecognicas que corresponden a las aponeurosis. Muchas veces se hace necesario realizar contracciones
isomtricas del bceps lo que permite independizarlo del
braquial anterior.
Los tendones distales de este grupo muscular son difciles de visualizar dada la complejidad del codo.
El examen ecogrfico del compartimiento posterior se
realiza con el paciente sentado, con el brazo a lo largo del
cuerpo y separado de ste, con ligera flexin del antebrazo. En la ecografa sus 3 componentes aparecen bien delimitados por una lnea hiperecognica (aponeurosis) y el
tendn se visualiza bien por su localizacin superficial,
apareciendo en un CT como una estructura oval muy
ecognica y en un CL se visualiza bien su insercin en el
olcranon llegando a medir entre 6 y 8 mm de espesor, con
bordes regulares y una estructura finamente estriada.
La enfermedad, principalmente traumtica, relacionada
o no con los deportes, interesa principalmente al msculo
bceps, sobre todo en las uniones msculotendinosas, casi
siempre por traumas directos o movimientos excesivos. En el
caso de las rupturas, la ecografa es muy sensible.
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ARTICULACIN
ECOGRAFA DEL CODO
BREVE RECUENTO ANATMICO

El codo facilita la articulacin de la extremidad distal
del hmero con las extremidades proximales del cbito y
del radio. La articulacin radiocubital vecina permite realizar los movimientos de pronacin y supinacin de la mano.
Los extremos proximales del cbito y del radio estn ntimamente unidos por el ligamento anular del radio. Estas 2
articulaciones del codo comparten la cpsula fibrosa y la
cavidad sinovial.
Las superficies articulares del codo incluyen al cndilo troclear y al cndilo del hmero o capitelum, as
como al canal condilotroclear, con la cabeza del radio.
La trclea del hmero se articula con la cavidad troclear
o sigmoidea del cbito, mientras que la superficie cncava superior de la cabeza del radio se articula con el cndilo del hmero.
La cpsula fibrosa del codo es relativamente dbil y
est reforzada por los ligamentos medial y lateral. La
insercin humeral de la cpsula ocurre, por arriba, en la
regin supracondlea y en la fosa coronoides y por abajo
en el proceso coronoideo del cbito y porcin anterior
del ligamento radial. Existen fibras profundas procedentes del msculo brachialis que se insertan en la cara anterior de la cpsula. Por los lados, la porcin posterior
de la cpsula se mezcla con los ligamentos colaterales
estando el ligamento colateral radial por detrs del extensor comn del antebrazo, mientras que el ligamento
colateral cubital se relaciona con el tendn del flexor comn del antebrazo. La cpsula se refuerza por detrs por
el tendn del trceps braquial.
Los ligamentos del codo pueden clasificarse en 3 grupos: anteriores (incluye al ligamento anular), posterior y
colaterales medial y enteral.
El ligamento anterior propiamente dicho se extiende
por toda la cara anterior de la cpsula articular. Su inser-
DEL CODO.
ANTEBRAZO
cin superior se confunde con la de la cpsula, desde la

epitrclea hasta el epicndilo. Por abajo termina en el borde externo de la apfisis coronoides, por delante de la cavidad sigmoidea menor y en la porcin proximal del ligamento anular.
El ligamento anular, en forma de una cinta fibrosa de 1
cm de altura se extiende de una a otra extremidad de la
cavidad sigmoidea menor del cbito, alrededor de la cabeza
radial. Por arriba se contina con la cpsula y por abajo
rodea a la cabeza y cuello del radio sin insertarse en el mismo, lo que permite su rotacin. Sus fibras entrecruzadas
mantienen al ligamento en tensin durante la supinacin y
la pronacin. El ligamento anular puede interponerse entre
la cabeza radial y el capitelum provocando una subluxacin
de la cabeza radial en los nios menores de 2 aos.
El ligamento colateral medial o ligamento colateral
cubital tiene 3 gruesas bandas: la banda anterior que es la
ms fuerte, que se extiende desde el epicndilo medial hasta
la porcin medial del proceso coronoideo del hmero en
un rea conocida como tubrculo sublmite. La banda posterior se extiende desde el epicndilo medial hasta la porcin medial o borde del olcranon. El ligamento transverso
u oblicuo es el ms dbil; se trata de una banda que une las
inserciones cubitales de las bandas anterior y posterior.
El ligamento colateral lateral o ligamento triangular
radial es una banda fina cuyo vrtice se inserta en el
epicndilo lateral del hmero y su base lo hace en el borde
superior del ligamento anular.
El ligamento posterior, poco desarrollado, se extiende
desde los bordes laterales de la fosa olecraneana al pico
del olcranon (haces hmero-olecraneanos oblcuos) y de
un borde al otro de la fosa olecraneana (ligamentos
humerohumerales).
Por ltimo el ligamento radiocubital inferior es un
espesamiento de la cpsula en forma de una lmina cuadriltera que se extiende desde el borde inferior de la cavidad sigmoidea menor del cbito a la parte interna del cuello del radio.
Articulacin del codo. Antebrazo
87
Hay paquetes grasos que ocupan la fosa radial,

coronoidea y olecraneana que son intracapsulares, pero
extrasinoviales. Tambin hay bursas rodeando al codo: la
radiohumeral, la bicipitorradial, la olecraneana y la intersea.
Los msculos que rodean al codo se dividen en 4 grupos: anterior, posterior, medial y lateral.
El grupo anterior comprende al bceps braquial y al
braquial anterior.
El grupo posterior comprende al tendn del trceps y
al msculo ancneo.
El grupo lateral o epicondleo incluye al supinador largo
y corto, primero y segundo radiales (extensor radial del carpo).
El grupo medial o epitroclear comprende al pronador
redondo, palmar mayor y menor y cubital anterior (flexor
cubital del carpo).
En relacin con el paquete vasculonervioso del codo
debemos recordar que la arteria braquial es el nico vaso
de la regin, que se sita por delante del msculo braquial
y por dentro del bceps.
Los 3 nervios de esta regin son: el nervio mediano
que cursa superficial al msculo braquial, el nervio radial
que cursa entre el braquial y el braquiorradial y el nervio
cubital que pasa por detrs del epicndilo medial.
CORTES ANATOMORRADIOLGICOS DEL CODO EN

LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL.
ecogrfica del codo, hemos considerado de inters el ofrecer una visin, en cortes antomo-radiolgico, de los diferentes planos del codo, aunque no todas las estructuras
sean identificables en la ecografa.
gamento colateral lateral y el ligamento anular se ven

a nivel de la porcin distal del capitelum, distal y
proximal a la cabeza del radio.
. En un corte a nivel de la cabeza radial se ve al tendn
del bceps que se profundiza para insertarse en el borde
posterior de la tuberosidad del radio. La aponeurosis
bicipital atraviesa la fascia profunda del antebrazo para
insertarse en la porcin medial del mismo. A este nivel
se ve la cabeza del radio dentro de la muesca semilunar
(cncava) del cbito, as como el ligamento anular.
. En un corte distal a la articulacin radiocubital se ve
la insercin proximal del tendn del brachialis en la
cara anterior de la apfisis coronoide del cbito y la
insercin del tendn del bceps en el radio. La arteria
braquial anterior se ve por dentro del bceps y superficial al msculo braquial anterior.
Cortes sagitales
. En un corte sagital medial se ve la articulacin
humerocubital y en un corte ms lateral, la articulacin humerorradial (IRM).
. En los cortes sagitales, en lnea media, se ve la insercin
del tendn del trceps, en la superficie posterosuperior
del olcranon. Tambin puede visualizarse el msculo
ancneo que se extiende desde el epicndilo medial a la
porcin posterolateral del olcranon.
. El tendn del bceps, los msculos del grupo braquial,
los paquetes grasos anterior y posterior y los cartlagos
articulares se definen bien en l.
Cortes coronales
Cortes axiales.
El aspecto vara con el nivel del corte:
. En un corte superior se ven las fosas coronoidea (anterior) y olecraneana (posterior), con la presencia de los
paquetes grasos. El msculo braquial anterior se sita
por delante y el msculo y tendn del trceps por detrs. El nervio cubital se sita por detrs del epicndilo
medial mientras que el nervio mediano se sita entre
el pronador redondo y el msculo brachialis. Por delante de este ltimo se ve al tendn del bceps. Se pueden identificar las estructuras seas de la regin sobre
todo la trclea y el epicndilo medial, a nivel de la
parte superior de la articulacin del codo (IRM).
. En un corte distal al epicndilo medial se ve el ligamento colateral medial que es delgado. El tendn del
extensor comn rodea al codo, lateral al capitelum. A
veces se puede ver la aponeurosis bicipital anterior
entre la arteria braquial y el tendn del bceps. El li88
Las articulaciones humerocubital y humerorradial se

pueden ver de modo simultneo en un CC del codo, con el
cartlago articular (IRM) y los ligamentos colaterales. Por
dentro se ve al pronador redondo y por fuera al extensor
radial del carpo. La anatoma de la cabeza radial y las
lneas de crecimiento se ven bien en los CC. Por detrs se
ve a la fosa olecraneana.
En un CC en lnea media articular, se ven los msculos bceps y supinador, por debajo del capitelum y de la
cabeza radial. El nervio cubital cruza por detrs y distal al
epicndilo medial del hmero, y hay que diferenciarlo del
msculo flexor cubital del carpo, por la grasa vecina que
acompaa al nervio.
TCNICA
En el nio menor de 2 aos se prefieren los
transductores lineales entre 7,5 y 14 MHz, mientras que
en el adulto se utilizan transductores entre 7,5 y 10 MHz,

muchas veces con el auxilio de un proxn. Cuando hay
limitacin marcada en la extensin del codo, es preferible
utilizar un transductor sectorial de alta resolucin.
La cara anterior del codo debe examinarse por delante en extensin completa y con la mano en supinacin,
primero en CL para el estudio de la articulacin
cubitohumeral y posteriormente un CL oblicuo para
visualizar al tendn del flexor comn del antebrazo. La
articulacin radiohumeral se ve mejor en el plano
longitudinal, y se prefiere el plano longitudinal oblicuo
para el estudio del origen del tendn del extensor comn
en el epicndilo lateral.
El estudio de la porcin anterolateral se realiza en CL
y CL oblicuo con la mano del paciente en una posicin
intermedia entre la pronacin y la supinacin.
Los cortes coronales de la cara anterior se realizan a
nivel de la fosa antecubital hasta algo por debajo de la
articulacin del codo, lo que permite evaluar la articulacin radiocubital y la anatoma vascular de la regin.
La articulacin radiohumeral se ve mejor en el plano
longitudinal y se prefiere el plano longitudinaloblicuo para
el estudio del origen del tendn del extensor comn en el
epicndilo lateral. Un corte longitudinal en lnea media
permite visualizar la porcin anterior de la cpsula con su
sinovial, as como el paquete graso anterior
La evaluacin de la cara posterior del codo se debe
hacer con una elevacin de 180 grados del brazo, flexin
de 90 grados y ligera abduccin, lo que se logra colocando su mano por detrs de la cabeza. Un corte
longitudinal posterior permite el estudio de la fosa
olecraneana mientras que los cortes transversales posteriores se utilizan para el estudio de la cara posterior
de la cpsula fibrosa, de la sinovial y del paquete graso
posterior. El epicndilo lateral se evala en posicin
semiprona.
El nervio mediano se sita entre el brachialis anterior
y el pronador redondo, mientras el nervio radial se sita
entre el tendn del bceps y los msculos extensores.
El nervio cubital se puede ver en la vista posterior con el
brazo en extensin apareciendo como una estructura fibrilar,
hiperecoica, por dentro de la fosa olecraneana, descansando
en el borde posterior del epicndilo medial. El tendn del
trceps, insertado en el olcranon, aparece hiperecoico y es
fcilmente identificado en una vista sagital posterior.
ANATOMA ECOGRFICA NORMAL DEL CODO

En un corte transversal en la cara anterior del codo
se pueden ver los msculos braquiorradialis, bceps,
brachialis anterior y pronador redondo, por delante del

hmero, situados en las regiones radial, medial y cubital
respectivamente.
El tendn del flexor comn a nivel del epicndilo medial
y el del extensor comn en el epicndilo lateral estn cubiertos por los ligamentos colaterales medial y lateral respectivamente, que son hiperecoicos y que forman parte de
la cpsula articular. El ligamento colateral lateral est ntimamente unido al ligamento anular.
Los cojinetes grasos anterior y posterior aparecen como
estructuras triangulares hiperecoicas en las fosas
coronoidea y olecraneana. La bolsa grasa posterior es de
mayor tamao.
El cartlago articular del capitelum y de la trclea se
muestran como una lnea hipoecoica fina entre el paquete
graso y el hueso.
ALTERACIONES PATOLGICAS DEL CODO

Introduccin
El empleo de la ecografa en pacientes con dolor en el
codo de causa desconocida puede detectar enfermedades no
sospechadas previamente como son: fracturas ocultas,
avulsiones del cartlago, periostitis y alteraciones de la
sinovial. Una limitacin de la ecografa lo constituye una
pobre movilidad del codo que requiere en ocasiones sedacin y siempre un examen comparativo con el lado sano.
Las afecciones ms frecuentes del codo detectables con
la ecografa son: lesiones seas traumticas, inflamatorias,
masas e infecciones.
Lesiones de los ligamentos

Con la ecografa se puede estudiar la integridad de los
ligamentos del codo, sobre todo el ligamento cubital. En
su ruptura aparece heterogneo, relativamente hiperecoico
y con material ecognico en el sitio de ruptura, por detritus y hemorragia. Es frecuente que se asocie con arrancamiento seo y derrame articular. A veces no se logra identificar en su localizacin anatmica habitual.
Lesiones del codo en los deportistas

Hay afecciones del codo que se identifican por el tipo
de deporte que el paciente realiza, expresin de
microtraumas repetidos y que pueden llevar a degeneracin, ruptura tendinosa, lesiones de los ligamentos de la
bursa, etc. Veamos algunas de estas lesiones:
89
Lesiones de los tendones del bceps y trceps

En la tendinitis, estos tendones pueden aparecer engrosados y heterogneos o hipoecoicos. Cuando ocurre una
ruptura se pueden ver hendiduras hipoecoicas o anecoicas
con o sin retraccin de los bordes. Es frecuente el hallazgo
de una insercionitis calcificada del tendn del trceps en el
olcranon, de origen traumtico o degenerativo. La
tendinitis inferior del biceps se ve en algunos deportistas
al realizar una extensin activa forzada del antebrazo sobre el brazo, que contrae al bceps, justamente por debajo
de la cabeza radial.
Sndromes por sobreuso. Epicondilitis

Epicondilitis lateral (codo del tenista)
Es debida a una tendinitis de los msculos extensores
en su insercin en el epicndilo lateral, donde toma la forma de un tringulo hiperecognico. Ocurre cuando se realiza un movimiento preciso, como sucede en la extensin
de la mueca o supinacin de la mano a partir de la posicin prona, hecho frecuente al cerrar el puo, abrir una
botella o especialmente en el jugador de tenis. Se interesan
las porciones tendinosas de los msculos epicondleos, el
supinador corto y 2do radial, con participacin del extensor comn de los dedos.
En estos casos el tendn aparece hipoecoico y engrosado. Otras veces aparece heterogneo con calcificaciones
y con rupturas intratendinosas. Hay desgarro del tendn
del extensor, cercano a su insercin, presencia de tejido
cicatrizal, etc. Puede inclusive ser ms grave y asociarse a
una fractura intraarticular del epicndilo humeral.
Epitrocletis (codo del golfista)

Se ve en los jugadores de golf y en los tenistas que
juegan con una raqueta muy pesada. La lesin asienta en
la insercin tendinosa en el codo, del haz humerocubital
del msculo flexor comn de los dedos en el tendn comn
a los msculos epitrocleares.
Codo del lanzador de baseball

Ocurre en los lanzadores jvenes por exceso de lanzamientos. La lesin puede radicar en el lado interno del codo,
produciendo avulsin del centro de osificacin de la
epitrclea o en el lado externo en que el choque repetido de
la cabeza del radio contra el cndilo puede provocar una
osteocondritis del cndilo, una necrosis avascular del radio, cuerpos libres y artrosis.
90
Por otra parte tenemos el codo de los lanzadores adultos con largo tiempo de trabajo. En estos casos se desgastan las articulaciones del codo, con contractura en flexin,
espolones de traccin en el ligamento colateral interno o
su ruptura, parlisis tarda del nervio cubital, degeneracin del cartlago, lesiones del compartimiento posterior
(fositis olecraneana) y formacin de cuerpos libres.
Codo del lanzador de jabalina

Se puede producir tanto cuando se realiza el lanzamiento
en forma correcta, en que la extensin violenta puede provocar fractura del olcranon, como en la forma incorrecta o sea
con el brazo incurvado, en que ocurre una traccin del ligamento interno del codo y formacin de un espoln.
Codo del boxeador

Puede ocurrir al fallar el golpe, en que pueden desprenderse fragmentos seos de la punta del olcranon, con
formacin de cuerpos libres; o por impactos directos del
olcranon sobre la trclea, que puede desprender fragmentos de esta ltima y avulsin de la apfisis coronoides por
traccin.
Lesiones articulares
Derrame articular y alteracin de la sinovial
En condiciones normales el lquido articular es mnimo,
por lo que cuando mide ms de 1 mm de grosor se considera
un derrame grande. La ecografa es muy sensible para detectar un derrame articular. La cpsula aparece distendida
por un lquido anecoico que desplaza las bolsas grasas, preferentemente el receso posterior del codo, en flexin. Muchas veces se observa mejor en el receso sinovial anterior,
con el codo en extensin completa. Si se sospecha una artritis sptica la ecografa sirve como gua para la puncin.
Siempre deben buscarse cuerpos libres intraarticulares
en los recesos de la articulacin. En la artritis reumatoide
el codo se afecta con frecuencia, pudindose ver derrame
y sobre todo, proliferacin sinovial que aparece como un
ndulo hipoecoico (pannus). Puede asociarse a bursitis con
un contenido heterogneo que muchas veces precede a los
cambios seos y con frecuencia es bilateral.
Alteraciones del cartlago
En la ecografa el cartlago se visualiza como una estructura hipoecoica en las superficies articulares, en el nio,
Hay distensin de la bursa por el lquido y aumento de

volumen de la regin. En la ecografa se muestra en forma
de una coleccin lquida limitada por la pared sinovial, de
espesor variable. El contenido es hipoecoico o anecoico en
las bursitis por friccin e hiperecoico en las bursitis infecciosas, metablicas y en la gota. En este ltimo caso pueden verse ndulos hiperecoicos calcificados. El DC puede
mostrar aumento de la vascularizacin perifrica.
cha de fractura en tallo verde del codo obliga a un estudio

cuidadoso de toda la cortical, sobre todo en las reas de dolor
o aumento de volumen de las partes blandas. El diagnstico
de una fractura de la cortical es fcilmente detectable con la
ecografa y se puede acompaar de hematoma subperistico
y aumento de volumen de las partes blandas.
La elevacin del periostio no slo puede verse en las
fracturas subagudas sino tambin en los procesos
inflamatorios con aumento del flujo sanguneo. Las fracturas antiguas y las secuelas de las operaciones con
remodelacin de la arquitectura sea obligan a un estudio
comparativo con el lado sano.
El examen de los nios con sospecha de luxacin del codo
muchas veces requiere de sedacin, teniendo la ventaja que la
ecografa puede visualizar al cartlago no osificado. En estos
casos es frecuente la presencia de derrame articular. La
ecografa tambin es til para realizar la reduccin de la luxacin del codo y adems para evaluar los resultados, sobre
todo cuando se asocia a fractura epifisaria o metafisaria.
Lesiones articulares especficas
Osteocondritis disecante
Pueden acompaar al trauma, infeccin o inflamacin.

En los nios sin antecedentes de trauma debe sospecharse
una artritis sptica. El diagnstico con la ecografa puede
realizarse por va anterior o posterior. Por lo general es
anecoica o puede aparecer ecognica por pus en los casos
spticos, por presencia de sangre o formacin de pannus.
El grosor de la cpsula articular se modifica con la
edad. Por lo general, y en condiciones normales, no es
medible y cuando se afecta casi siempre se acompaa de
engrosamiento de la sinovial vecina. En el nio debe descartarse una artritis sptica, una AR juvenil o una hemofilia y una poliarteritis o una AR en el adulto. Se prefiere el
examen por va posterior y con cortes transversales.
La osteoartritis de la articulacin radiohumeral es ms
frecuente que la cubito-humeral y por lo general es complicacin de una fractura de la cabeza radial.
Se puede ver irregularidad de las superficies articulares, osteofitos, quistes subcondrales y cuerpos osteocartilaginosos libres.
Por su parte, en la Artritis reumatoidea, es frecuente
la toma del codo, con derrame articular, inflamacin de la
sinovial y erosin de los huesos vecinos por el pannus. El
espacio articular se estrecha ms a nivel de la articulacin
humerocubital. Algunas de estas alteraciones, pueden
visualizarse en la ecografa.
Predomina en los adolescentes y se asocia con un trauma agudo o crnico repetido. La lesin se inicia en el hueso
subcondral con conservacin inicial del cartlago articular
vecino que recibe sus vasos por la sinovial. Hay infarto y
reblandecimiento del tejido subcondral, secundario a la fractura, lo que puede provocar separacin del cartlago y produccin de cuerpos libres, ms frecuentes en la fosa
supratroclear. Se produce agrandamiento posterolateral de
la cabeza radial, cierre prematuro del cartlago epifisario y
una metfisis deformada en tonel, mejor vistos en la IRM.
Se pueden ver cuerpos libres, aplanamiento del capitelum e
irregularidad de la cabeza radial. La presencia de lquido
articular delimita crteres seos y permite visualizar los fragmentos osteocondrales libres en la ecografa.
y en los sitios de crecimiento cartilaginoso. La ecografa

permite detectar arrancamientos parciales o completos del
cartlago, asociado con frecuencia, a derrame articular,
pudiendo detectarse adems cuerpos libres intraarticulares.
Los cuerpos libres cartilaginosos u osteocartilaginosos, se
asocian con frecuencia con osteocondritis disecante, fractura osteocondral y osteocondromatosis sinovial, donde dan
mltiples SA y hay que diferenciarlos de los osteofitos.
Lesiones de las bursas
Lesiones seas
Debido a que los huesos en crecimiento son ms elsticos
que los huesos del adulto, el examen de los nios con sospe-
Osteocondrosis del capitelum. Enfermedad

de Panner
Es ms frecuente entre los 5 y 10 aos y se asocia con
una historia de trauma. Cuando ocurre en la adolescencia,
por sobreuso, en los lanzadores de pelotas, se conoce como
el Codo de las Ligas Menores. Predomina en el lado
medial pero puede ser bilateral.
En las radiografas hay fisura, fragmentacin, y esclerosis del capitelum con disminucin de su crecimiento y
aceleracin del desarrollo del epicndilo medial. En la
ecografa pueden visualizarse alteraciones en la cabeza del
radio, derrame articular y cuerpos libres. El ncleo de osificacin del capitelum termina siendo pequeo e irregular.
91
Sndrome del tnel cubital

El nervio cubital cursa a travs del tnel cubital por la
porcin posteromedial del hmero distal, en un surco vecino al epicndilo medial. La presencia de exostosis seas,
traumticas o degenerativas, o la presencia de un proceso
expansivo tal como quistes o proliferacin sinovial en los
pacientes con AR, pueden provocar irritacin del nervio
cubital por desplazamiento o compresin del mismo. Los
sntomas son el resultado de la inflamacin del nervio que
aparece engrosado e hipoecoico. Las maniobras dinmicas pueden provocar una subluxacin intermitente del nervio que puede ser causa de una neuritis cubital.
Luxacin del nervio cubital. Sndrome

del trceps saltarn
Entre las diferentes causas de dolor en la cara medial
del codo y de una neuropata cubital se citan: el sndrome de compresin del tnel cubital (ya estudiado), la luxacin o subluxacin del nervio cubital y el sndrome del
trceps saltarn.
La luxacin del nervio cubital consiste en un movimiento anormal del nervio, que lo sita fuera del tnel
cubital y lo desplaza por detrs del epicndilo medial durante la flexin del codo. El sndrome del trceps saltarn
consiste en una luxacin medial de la cabeza media del
trceps sobre el epicndilo durante la flexin del codo. En
ambas entidades estas alteraciones se reducen con la extensin del codo y son detectables, a la palpacin y a la
ecografa, por una sensacin de salto en la flexin.
El estudio ecogrfico de estas entidades se realiza durante un examen del tnel cubital con el paciente sentado
en una banqueta, con el brazo extendido y en ligera rotacin externa, para poder explorar el epicndilo medial y el
olcranon. El transductor se coloca en un plano transversal en la cara postero-medial del codo, con un extremo en
el olcranon y el otro en el epicndilo medial.
En esta vista hay que identificar al nervio cubital, por
delante del epicndilo y donde aparece hipoecoico en relacin con la grasa vecina. El DC permite diferenciarlo de
las estructuras vasculares de la regin. A continuacin hay
que identificar el origen del tendn flexor comn, situado
por delante del nervio y de la cabeza medial del trceps y
posterior al vrtice del epicndilo medial. A continuacin
se realiza un estudio, con movimiento activo, de flexin
del codo en el mismo plano.
El diagnstico de luxacin del nervio cubital se basa
en su desplazamiento por delante del vrtice del epicndilo
medial, durante la flexin, pudiendo situarse por delante
del origen del tendn del flexor comn.
92
El diagnstico del sndrome del trceps saltarn se hace,

cuando el vientre muscular de la porcin medial del trceps
(hipoecoico) se luxa por delante del vrtice del epicndilo
medial, en la flexin del codo.
Estas dos entidades pueden coincidir en el mismo paciente o presentarse de modo independiente. En el primero de los
casos se puede demostrar una sensacin de doble salto en la
flexin del codo; la primera representa la luxacin del nervio
y la segunda la luxacin de la cabeza medial del trceps.
Cuando la luxacin del nervio es secundaria a una luxacin del trceps, ambas estructuras permanecen a la misma distancia. Si se trata de una luxacin aislada del nervio
cubital, estas 2 estructuras se separan entre s. En los pacientes con diagnstico de sndrome del tnel cubital se ha
demostrado un engrosamiento del nervio a nivel del
epicndilo medial que se aplana durante la flexin del codo.
Alteraciones de las partes blandas

El edema profundo de los tejidos blandos se asocia frecuentemente con traumas seos u osteomielitis. Este edema
se acompaa con aumento de la ecogenicidad de los msculos, de la grasa subcutnea y prdida de los planos fibrosos,
lo que orienta a una celulitis. El drenaje linftico de la regin se realiza en los ganglios epitrocleares, que cuando
estn alterados aparecen como masas ovoides hipoecoicas.
Las lesiones neoplsicas y las anomalas congnitas
del codo tambin pueden evaluarse con la ecografa. Ella
permite conocer su naturaleza slida o qustica y valorar
el flujo con el Doppler. Una aplicacin particular del
Doppler lo ocupa la deteccin de trombos oclusivos a nivel de las hemodilisis. De acuerdo con la edad del trombo
puede aparecer hiperecoico o hipoecoico, y el anlisis del
Doppler espectral es muy importante.
ECOGRAFA DEL ANTEBRAZO

El examen ecogrfico de esta regin se hace con el
enfermo sentado frente al examinador, el brazo colgado
frente al cuerpo, el codo flexionado a 800, la cara palmar
dirigida hacia arriba y el puo en la rodilla del ecografista.
El gran nmero de msculos de la regin obliga a un examen riguroso debiendo recurrirse a pruebas dinmicas,
sobre todo a la flexin de los diferentes dedos.
Slo nos vamos a referir a algunos de los msculos de
la regin.
El examen de los msculos de la cara anterior del antebrazo comprende al flexor comn profundo de los dedos
que requiere de cortes horizontales en la mitad del antebra-
zo. Es de localizacin profunda, cerca de la membrana

intersea y se puede identificar por sus movimientos cuando se realiza la flexin de los 4 ltimos dedos. Hay que
diferenciarlo del flexor comn superficial, situado en un plano ms anterior. Con un barrido longitudinal se puede hacer un anlisis individual de cada uno de sus 4 tendones.
El flexor propio del 1er. dedo se puede identificar rpidamente en un CT, lo que se facilita por los movimientos de flexin.
El flexor comn superficial se identifica fcilmente en
un CT, separado del flexor comn profundo por una fascia,
aunque en el plano dinmico, la flexin de los dedos provoca movimiento en ambos msculos.
Los msculos epitrocleares, son superficiales y se hace
necesario independizarlos de los msculos flexores. El
msculo cubital anterior se ve en el borde interno del brazo, visualizndose su cuerpo muscular y su insercin en la
epitrclea en un CL. Los msculos palmares mayor y
menor se visualizan mejor en un CT en la mitad del antebrazo donde recubren por fuera al flexor superficial.
El msculo pronador redondo se sita en el borde externo del palmar mayor y su borde inferior est en contacto con el flexor largo del 1er. dedo.
El examen ecogrfico de la regin externa del antebrazo se realiza en la misma posicin que el anterior, con
cortes longitudinales y transversles, con el transductor en
el borde externo del antebrazo, pudiendo identificarse al
supinador largo, muy superficial, y por debajo a los msculos radiales ntimamente unidos a la superficie sea del
radio, en lo que tiene gran valor la pruebas dinmicas de

pronosupinacin.
El examen ecogrfico del plano posterior es difcil y
siempre debe realizarse con estudios dinmicos. El paciente
debe estar sentado de frente al examinador, con el antebrazo en extensin y rotacin externa.
La localizacin de los diferentes msculos del plano
profundo posterior se realiza en CT, a nivel del tercio medio de este compartimiento. Cada msculo se reconoce por
las pruebas dinmicas de extensin y flexin del pulgar y
del ndice. Hay una aponeurosis, muy ecognica, que separa al abductor largo del 1er. dedo de los msculos
extensores del pulgar.
El examen de los msculos del plano superficial de
esta regin se realiza de manera similar a la anterior. Las
maniobras de flexin-extensin de los dedos permiten localizar el msculo extensor comn mientras que los movimientos del meique logran identificar su msculo extensor. El msculo cubital posterior es el ms interno de los
msculos extensores y se reconoce fcilmente por la ausencia de su desplazamiento al movilizar los dedos.
El nervio mediano puede visualizarse con facilidad en el
antebrazo, hasta la altura de la mueca. El examen se inicia
en CT en la mitad del antebrazo a la altura del compartimiento anterior. El corte del nervio lo muestra como una imagen
hiperecognica, oval de 2 a 5mm de dimetro situado entre
las aponeurosis de los flexores comunes superficial y profundo y siempre debe complementarse con CL.
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ECOGRAFA DE LA MANO Y LA MUECA

INTRODUCCIN
Desde el inicio de la Radiologa hasta el momento actual, con el empleo de la mayora de las tcnicas ms
sofisticadas como son la TAC y la IRM, se han podido
diagnosticar la mayora de las lesiones seas de la mano,
de la mueca y de las partes blandas vecinas. La ecografa
tiene la ventaja de poder visualizar estructuras muy finas
as como conocer la naturaleza slida o qustica y muy
especialmente el realizar estudios dinmicos.
ANATOMA ARTICULAR DE LA MUECA

Las estructuras seas de la mueca estn constituidas
por la porcin distal del cbito y del radio y las porciones
distal y proximal de los huesos del carpo y bases de los
metacarpianos. Se distinguen 3 articulaciones: articulacin radio-cubital distal, articulacin radiocarpiana y articulacin mediocarpiana.
hasta la fosa sigmoidea de la apfisis estiloides del cbito,

donde se inserta por 2 ramas, una distal y otra proximal. El
contacto entre la cabeza del cbito y la porcin sigmoidea
del radio es mayor durante la rotacin medial del antebrazo
y disminuye en la pronacin y supinacin mximas.
ARTICULACIN RADIOCARPIANA
En su porcin proximal est constituida por la superficie distal del radio y el ligamento triangular y en su porcin distal por el piramidal y el escafoides. La porcin
distal del radio presenta 2 facetas que se articulan con el
escafoides y semilunar en la fila proximal del carpo. El
tubrculo de Lister, en el lado dorsal del radio, separa el
tendn extensor largo del primer dedo, en el lado cubital,
del extensor radial del carpo y del tendn extensor corto
(en el lado radial). En este sitio es frecuente que se vean
osteofitos u ocurran rupturas de tendones y ligamentos,
sobretodo en la AR.
ARTICULACIN MEDIOCARPIANA
ARTICULACIN RADIOCUBITAL DISTAL
En el lado medial de la porcin distal del radio existe
una depresin aplanada para articularse con la cabeza
cubital, es la fosa sigmoidea que funciona como sitio para
el polo rotacional de la porcin distal del cbito y proporciona cierta estabilidad sea a la articulacin, que tiene un
ngulo de inclinacin distal de 20 grados, lo cual es importante para mantener la rotacin del antebrazo. La porcin
distal del cbito est envuelta por el retinculo extensor.
Los ligamentos estabilizadores de esta articulacin son
el ligamento fibrocartilaginoso triangular y los ligamentos
capsulares dorsal y ventral. El ligamento triangular conecta
el cbito y el radio en sus porciones ms distales y se extiende desde la faceta semilunar, en su borde ms cubital,
La primera fila del carpo lo forman el escafoides,

semilunar y piramidal, que estn unidos por fuertes ligamentos interseos que trabajan en conjunto para formar una concavidad que se articula con la fila distal del carpo. La fila
distal la constituyen el trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.
ARTICULACIONES INTERFALNGICAS
Se tratan de unas articulaciones en bisagra con una
anatoma bicondlea, con movimientos amplios de flexoextensin cuyos principales estabilizadores son los ligamentos colaterales y la lmina volar. El mecanismo extensor, los tendones flexores y los ligamentos retinaculares
juegan un papel decisivo en la estabilidad dinmica.
Ecografa de la mano y la mueca
95
ARTICULACIONES
METACARPOFALNGICAS (MCF)
Aunque las estructuras de soporte son similares a las
de la articulacin anterior, la anatoma unicondlea de la
articulacin MCF permite una importante desviacin radial y cubital, as como cierto grado de rotacin.
Hay que independizar la articulacin metacarpofalngica del primer dedo, que es una articulacin de tipo
condleo que permite una movilidad en el eje de la flexinextensin y cierto grado de rotacin. Ella es estabilizada
por la lmina volar, los ligamentos colaterales y las estructuras musculotendinosas.
ANATOMA DE LOS LIGAMENTOS

DE LA MUECA
Los ligamentos de la mueca se dividen en 2 grandes
grupos: ligamentos intrnsecos y extrnsecos y a su vez en
palmares y dorsales.
Los ligamentos extrnsecos se extienden entre el cbito,
el radio y los metacarpianos, mientras que los intrnsecos
se originan y terminan dentro del carpo. La funcin de los
ligamentos intrnsecos es el mantener la relacin entre los
huesos del carpo mientras que los extrnsecos mantienen
la relacin del carpo (como un todo), con la porcin distal
del cbito y del radio, as como con las bases de los
metacarpianos.
LIGAMENTOS EXTRNSECOS
Slo nos vamos a referir a los de mayor significado
clnico.
Ligamentos radiocarpianos (RC). Los ligamentos
RC palmares son los ms constantes y los ms poderosos de los ligamentos extrnsecos. Entre los ms
importantes, desde el punto de vista mecnico, son
los que se originan de la apfisis estiloides y porcin distal del radio y que incluyen al ligamento
radial colateral y los haces del ligamento
radiocarpiano palmar. El ligamento radial colateral se origina en la punta de la apfisis estiloides
radial y se inserta en la superficie radial inferior
del escafoides. El ligamento radial colateral no es
un verdadero ligamento; no obstante, tiene una funcin mecnica importante, ya que juega un papel
en el mecanismo de fractura del escafoides.
El ligamento radioescafoideo-hueso grande se origina de la apfisis estiloides del radio y tiene una
insercin pequea en la porcin radial del cuello
96
del escafoides. La mayora de sus fibras se mezclan con las fibras del ligamento triangular. En ocasiones el ligamento puede interponerse entre los
fragmentos de una fractura escafoidea e impide la
consolidacin.
En general los ligamentos radiocarpianos extrnsecos, mantienen el carpo dentro de la articulacin
radial. La lesin de estos ligamentos permite el desplazamiento del carpo, frecuente en la AR.
Ligamentos cubitocarpianos. De ellos el ms importante es el llamado complejo fibrocartilaginoso
triangular que est constituido por este ligamento
(el disco articular), las porciones dorsal y palmar
de los ligamentos radiocubitales, el menisco triangular y los ligamentos cubitosemilunar y
cubitopiramidal.
El trmino de complejo fibrocartilaginoso triangular se utiliza para designar a todas las estructuras
(ligamentarias y cartilaginosas) que se creen jueguen un papel en la suspensin de la porcin distal
del radio y del carpo cubital, de la porcin distal
del cbito. Este complejo tambin contribuye a la
estabilidad dentro del carpo previniendo sus
inestabilidades no disociativas.
Ligamentos dorsales. Los ligamentos dorsales varan considerablemente, pero se pueden identificar 2 componentes: el ligamento dorsal radioescafoideo-semilunar-piramidal, cuya funcin es
prevenir una flexin palmar exagerada e interviene en el mecanismo de la inestabilidad palmar de
la porcin media del carpo y el escafoidespiramidal,
orientado transversalmente desde el escafoides al
piramidal.
LIGAMENTOS INTRNSECOS
Slo nos vamos a referir a algunos de ellos.
Ligamento escafoides semilunar y semilunarpiramidal. Son ligamentos interseos que juegan
un papel importante en mantener la relacin
biomecnica entre los huesos del carpo, sobre todo
de la primera fila. Para funcionar adecuadamente
los huesos de la primera fila deben hacerlo en conjunto y los ligamentos internos son los que proporcionan esta unin flexible. Los ligamentos arriba
mencionados son comparables en fuerza con el LCA
de la rodilla. Estos 2 ligamentos se extienden desde
la superficie sinovial dorsal hasta la superficie palmar y separan completamente los compartimientos radiocarpiano y mediocarpiano.
Ligamentos arcuatos o deltoideos. Son 2 ligamentos

que estabilizan la raz distal de la fila proximal del
carpo y se conocen como ligamentos deltoideos o
arcuatos. Ellos previenen a la primera fila del carpo
de una flexin palmar. Hay un ligamento cubital y
otro radial y el espacio que los separa se conoce
como espacio de Poirier.
ESTRUCTURAS DE SOPORTE
DE LOS DEDOS
Las articulaciones interfalngicas proximales se tratan de articulaciones en bisagra con una anatoma
bicondlea que permite una amplia movilidad de flexin y
extensin de los dedos. Los principales estabilizadores de
esta articulacin son las estructuras blandas vecinas, especialmente los ligamentos colaterales y el plato volar. El
mecanismo extensor, los tendones flexores y los ligamentos retinaculares juegan un papel decisivo en la estabilidad dinmica. El complejo ligamentoso colateral consta
de un ligamento colateral y de un ligamento colateral accesorio. El primero se inicia en la cara dorsolateral de la
cabeza de la falange proximal y se inserta en las porciones
volar y lateral de la base de las falanges medias. El ligamento colateral accesorio se inicia en la misma rea que el
anterior, pero se inserta en el plato volar. El ligamento
colateral propio se tensa en la flexin, mientras que el accesorio lo hace en la extensin.
El plato volar, como ya habamos dicho, es una estructura gruesa, fibrocartilaginosa que constituye la cara
palmar de la cpsula de la articulacin interfalngica
proximal. Por debajo, ella est ntimamente unida al labio
volar de la base de la falange media. Su insercin proximal,
en la falange proximal, es ms elstica y se divide en 2
bandas laterales en forma de U. La funcin del plato volar
es prevenir una hiperextensin de la articulacin
interfalngica proximal.
Por su parte la articulacin metacarpofalngica del
primer dedo es de tipo condlea, lo que permite una movilidad en el eje de la flexo-extensin y cierto grado de rotacin. Esta articulacin tambin es estabilizada por el plato
volar, los ligamentos colaterales y las estructuras
musculotendinosas.
Las restantes articulaciones metacarpofalngicas tienen una estructura de soporte similar y como se tratan de
articulaciones unicondleas ellas permiten importantes desviaciones radial y cubital y cierto grado de rotacin. Los
ligamentos colaterales de esta articulacin se tensan en la
flexin y se relajan en lea extensin lo que permite la abduccin y la aduccin. Tambin el plato volar es un esta-
bilizador importante de esta articulacin y se conecta con

las articulaciones vecinas por el ligamento metacarpiano
transverso profundo.
En la ecografa es difcil identificar estas estructuras,
no as en la IRM.
TENDONES Y RETINCULOS
DE LA MANO Y MUECA
Existen 2 grupos de tendones extrnsecos que cruzan
la mueca y entran en la mano: los tendones flexores, en la
superficie palmar y los extensores, en el plano dorsal
TENDONES PALMARES DE LA MANO O FLEXORES

Los 4 tendones flexores superficiales se disponen en
2 filas, con los tendones del 3ro. y 4to. dedos, superficiales a los tendones del 2do. y 5to., terminando en los 4
ltimos dedos.
Despus de penetrar en sus respectivas vainas fibrosas
flexoras, los tendones flexores superficiales se dividen en
2 mitades a la altura de la falange proximal y se decursan
parcialmente alrededor de los tendones flexores profundos
para terminar en las falanges medias. Los tendones digitales
flexores profundos se disponen en el mismo plano y se
insertan en la base de las falanges terminales.
Los tendones del flexor largo de los dedos junto con el
nervio mediano, pasan por detrs del retinculo flexor,
rodeados por una vaina comn.
El retinculo flexor es un engrosamiento de la capa
fascial profunda que forma el lmite palmar para el tnel del
carpo; los huesos del carpo son su lmite dorsal. El tendn
del palmar largo y el nervio cubital pasan superficiales al
retinculo flexor en el canal de Guyon. El flexor cubital del
carpo se inserta en el pisiforme, mientras que el flexor radial del carpo pasa a travs de un espacio formado por la
abertura del retinculo flexor, previo a su insercin radial.
La superficie palmar cncava del carpo y del retinculo
flexor forman los lmites anatmicos del tnel carpiano
para el pase de los tendones flexores largos de los dedos y
del 1er. dedo.
TENDONES DEL DORSO DE LA MANO O EXTENSORES

Los tendones del extensor comn de los dedos cursan
a travs de la articulacin metacarpofalngica y contribuyen a la formacin de la cpsula posterior de esta articulacin.
Los tendones extensores se sitan en 6 compartimientos a nivel de la porcin distal del cbito y radio y apareEcografa de la mano y la mueca
97
cen limitados en la profundidad por los huesos, y por el

retinculo extensor en su superficie dorsal. Los tendones
del extensor comn y del meique se ensanchan en la regin de las articulaciones metacarpianas para formar las
expansiones extensoras, que sirven de punto de insercin
a los msculos interseos y lumbricales. Estos ltimos son
pequeos msculos intrnsecos de la mano. En su porcin
distal la expansin extensora de cada tendn se divide en 3
componentes: 1 central y 2 bandas laterales que se insertan en la base de las falanges media y distal respectivamente. Los tendones interseos y lumbricales se insertan
en la expansin extensora dorsal.
TENDONES Y MSCULOS DE LOS DEDOS

La extensin digital comprende una accin simultnea de los msculos extensores intrnsecos y extrnsecos.
Los extrnsecos se originan en el antebrazo y codo y se
insertan en la mano y comprenden al extensor comn de
los dedos, al extensor del ndice y al extensor del quinto
dedo. Su funcin primordial es la extensin de la articulacin metacarpofalngica, as como de las articulaciones
interfalngicas proximal y distal. Los tendones del extensor del ndice y del 5to. dedo se mueven independientemente, permitiendo una amplia movilidad de estos dedos.
Los msculos intrnsecos son los interseos y lumbricales
que se originan e insertan en la mano. Su funcin es la
extensin de las articulaciones interfalngicas proximal y
distal y la flexin de la articulacin MCF.
Debemos recordar que los tendones extensores alcanzan la mano a travs de canales osteofibrosos en el dorso
de la mueca. A nivel de la articulacin MCF estos tendones extrnsecos aparecen estabilizados a la altura de la
cabeza de los metacarpianos por bandas extensoras, las
bandas sagitales son las ms importantes. Por debajo de la
articulacin MCF los tendones extrnsecos e intrnsecos
se mezclan con el aparato dorsal y se distribuyen por el
dorso de los dedos. Al final, ambos tendones se renen
para terminar en la falange distal por un tendn nico.
Por su parte los tendones flexores digitales atraviesan
el tnel carpiano entrando en la palma de la mano y se
dirigen a sus respectivos dedos. Cada dedo tiene 2 tendones flexores: el flexor superficial que se inserta en la porcin media de la falange media y el flexor profundo que se
inserta en la base volar de la falange distal. El tendn superficial se divide a nivel de la porcin distal del metacarpo,
rodea al tendn profundo y se rene posteriormente por
detrs de este ltimo a la altura de la articulacin
interfalngica proximal, formando un anillo a traves del
cual el tendn profundo se hace superficial a la altura de
la falange proximal.
98
La porcin fibrosa del canal cuenta con 5 poleas anulares que no son ms que reas de engrosamiento de las
vainas tendinosas, bien definidas y de disposicin transversal; tambin contribuyen 3 poleas accesorias. Su funcin es fijar las vainas tendinosas al esqueleto seo, lo que
permite la estabilizacin del tendn durante la flexin de
los dedos.
Vainas fibrosas y serosas de los tendones

A los tendones flexores y extensores van anexas vainas osteofibrosas y serosas. Las primeras sirven de polea
de reflexin a los tendones durante la extensin o la flexin,
mientras que las vainas serosas facilitan el deslizamiento
de los tendones en las vainas fibrosas.
Las vainas osteofibrosas de los tendones flexores se
dividen en carpianas y digitales. Las primeras, y ms
importantes, estn situadas en el conducto carpiano que
est constituido por el canal anterior del carpo, cerrado
por delante por el ligamento anular anterior, que se extiende desde el escafoides y trapecio al pisiforme y al
ganchoso, y por donde pasa el nervio mediano. Por delante de la porcin interna del conducto carpiano se encuentra otro conducto osteofibroso, limitado por detrs
por el ligamento anular anterior, por dentro por el
pisiforme y por delante por una expansin del tendn
cubital anterior y por el donde pasa el paquete
vasculonervioso cubital.
En cuanto a las vainas serosas de los tendones flexores
hay que diferenciar las vainas digitales, las carpianas y
las digitocarpianas. Las vainas carpianas, en nmero de
3, se distinguen en externa, interna y media, mientras
que las vainas digitocarpianas se dividen en externas e
internas.
Los tendones extensores tambin cuentan con vainas
osteofibrosas, que incluye al ligamento anular dorsal del
carpo, de cuya capa profunda se desprenden lminas verticales que transforman estos conductos en vainas
osteofibrosas, en nmero de 6. En el interior de estas vainas osteofibrosas, los tendones estn rodeados de una vaina serosa, tambin en nmero de 6.
CORTES ANATOMORRADIOLGICOS
DE LA MANO Y MUECA EN LOS PLANOS
AXIAL, CORONAL Y SAGITAL
Antes de empezar el estudio de la tcnica y natoma
ecogrfica de la mano y mueca, hemos considerado de
inters el ofrecer una visin, en cortes anatomorradiolgico,
de los diferentes planos de estas estructuras, aunque no
todas son identificables en la ecografa.
CORTES AXIALES
El aspecto depende del nivel del corte.
. En cortes proximales se sitan los tendones del flexor
superficial y profundo de los dedos, en forma de estructuras
tubulares con sus vainas sinoviales. Tambin se puede ver al
flexor largo del dedo gordo por detrs del nervio mediano. En
la porcin distal l es flanqueado por el aductor del dedo gordo por dentro y los msculos de la regin tenar por fuera.
. Un corte a la altura de la articulacin radiocubital distal,
detecta el ligamento radiocubital palmar distal como
una banda fina, por detrs de los tendones del flexor
comn profundo de los dedos.
. El complejo fibrocartilaginoso triangular se sita en el
lado cubital de la apfisis estiloides del cbito. El tendn del palmar largo es superficial al nervio mediano.
. El retinculo flexor expande el borde palmar del tnel
carpiano, definindose mejor su insercin distal en el
semilunar y trapecio.
. En el dorso de la mueca y dispuestos desde el lado
cubital al radial se sitan los tendones del extensor
cubital del carpo, extensor del 5to. dedo, extensor comn y del ndice, y extensor radial largo del carpo. El
ligamento colateral radial est estrechamente unido a
la superficie radial del escafoides.
. El tendn del palmar largo es superficial al nervio
mediano y al retinculo flexor. Los tendones centrales
del grupo flexor superficial, se localizan dentro del
tnel carpiano. Se pueden identificar los 4 tendones,
separados del grupo flexor profundo.
. En un corte distal al tnel carpiano se sita el origen
de los msculos lumbricales por detrs de los tendones de los flexores mientras que el nervio mediano se
puede ver en la cara radial superficial del tnel.
. En un corte al nivel de la parte media de los
metacarpianos se ven los tendones flexores por delante de los msculos interseos palmares mientras que
los msculos interseos dorsales se sitan entre los
metacarpianos
CORTES SAGITALES
Se consideran de gran valor para evaluar los patrones
de inestabilidad, la migracin proximal del hueso grande,
valorar al fibrocartlago triangular y para el diagnstico
de fracturas y sus complicaciones, sobre todo con la IRM.
Su aspecto vara con el nivel de corte.
. En un CS por el plano radial se sitan los tendones del
abductor largo del dedo gordo y el extensor corto del
mismo dedo.
. En un CS que atraviesa al trapecio se encuentra el

escafoides y ms dorsalmente el trapezoides. Tambin
se puede ver el tendn del extensor largo del primer
dedo, dorsal a la articulacin radioescafoidea y al ligamento radioescafoides-hueso grande, entre el radio
y el escafoides.
. El msculo pronador cuadrado se extiende por la superficie palmar de la metfisis y porcin distal de la
difisis radial. El tendn del flexor radial del carpo, se
localiza sobre la cara palmar del polo distal del
escafoides.
. El tendn flexor largo del dedo gordo se visualiza en la
cara cubital del escafoides. El hueso grande, el
semilunar y el radio (en CS) estn alineados con el eje
del tercer metacarpiano (IRM).
. La rama radial del ligamento deltoideo o arcuato se
extiende desde la cara palmar del hueso grande al
escafoides. En un CS el ligamento deltoideo puede aparentar que conecta con la superficie palmar distal del
semilunar. El ligamento radiosemilunar se localiza entre la superficie palmar del semilunar y la porcin distal
del radio mientras que el ligamento cubitosemilunar se
sita radial al ligamento triangular.
. Los tendones flexores, superficiales y profundos se
sitan en la cara palmar del semilunar y del hueso
grande. El retinculo flexor aparece como una lnea
fina, por delante de los flexores superficiales.
. La rama cubital del ligamento arcuato se sita palmar
a la cara radial del piramidal.
. El complejo fibrocartilaginoso triangular se localiza
entre el semilunar y el cbito y tiene una superficie
distal cncava.
. En un CS por el plano cubital se sita el flexor cubital
del carpo con su insercin en el pisiforme. Se puede
ver al nervio cubital, profundo al flexor cubital del
carpo. El grueso tendn del extensor cubital del carpo
se ve en la porcin distal y posterior del cbito.
CORTES CORONALES
Son importantes para establecer las relaciones entre el
cartlago y las estructuras ligamentarias de la mueca.
. En cortes por la cara palmar, a nivel del tnel, se ve al
retinculo flexor como una banda transversal por delante de los tendones flexores, que cursan por dentro
del tnel carpiano entre el hueso ganchoso y el trapecio. En este plano se puede ver al nervio mediano.
. Los tendones del abductor largo del dedo gordo y del
extensor corto de este dedo bordean la cara palmar
radial de la mueca.
99
. En un corte a nivel del fibrocartlago triangular ste se

ve como una banda homognea y curvilnea, en forma
de lazo de corbata, extendido horizontalmente desde
la base de la apfisis estiloides del cbito hasta la superficie cubital de la porcin distal del radio (IRM).
. La articulacin radiocubital distal y su compartimiento estn separadas del compartimiento radiocarpiano
por el ligamento triangular.
. El tendn extensor cubital del carpo bordea el lado cubital
de la mueca en el mismo plano coronal en que se ve al
ligamento triangular y a los ligamentos interseos. El
ligamento colateral radial se puede ver parcialmente
entre el escafoides y la estiloides radial (IRM).
. En el dorso de la mano se ven los tendones del extensor del 5to. dedo en el lado cubital del piramidal, as
como el extensor radial del carpo.
DE LOS DEDOS EN LOS PLANOS AXIAL,
CORONAL Y SAGITAL
ecogrfica de los dedos, hemos considerado de inters el
ofrecer una visin, en cortes antomo-radiolgico, de los
diferentes planos de estas estructuras, aunque no todas son
identificables en la ecografa.
CORTES AXIALES
El aspecto vara con el nivel del corte.
. En cortes por las articulaciones metacarpofalngicas (MF)
se sitan los tendones flexores, superficiales y profundos, poco diferenciados entre s. Los 4 msculos
lumbricales, que se originan del flexor digital profundo,
aparecen unidos a la cara radial de la expansin extensora
de los tendones flexores. Los tendones interseos se insertan en la cara anterolateral de las expansiones
extensoras y en la base de las falanges proximales.
El ligamento palmar se sita entre la articulacin MF
y los tendones flexores.
El fibrocartlago palmar se extiende desde la base de la
falange proximal a la cabeza del metacarpiano. El ligamento metacarpiano transverso conecta la cara palmar
de la 2da. a la 5ta. articulacin metacarpofalngica.
Los ligamentos colaterales se sitan laterales a las articulaciones MF.
. En un corte a nivel de la articulacin interfalngica el
tendn flexor superficial despus de abrirse a la altura
de la porcin media de la falange proximal, se rene y
pasa por detrs del tendn flexor profundo. Las arti100
culaciones interfalngicas, proximales y distales, tienen ligamentos palmares y colaterales similares a los
de la articulacin MF.
CORTES SAGITALES
Estos cortes permiten diferenciar el flexor superficial
y profundo en su porcin proximal y medial de la primera
falange, antes que el tendn superficial se divida. La banda central del tendn extensor se identifica a la altura de
las articulaciones interfalngicas. La expansin extensora
dorsal es paralela y se mezcla con la cortical de la falange
proximal (IRM).
CORTES CORONALES
Los ligamentos colaterales se ven a lo largo de los
bordes de la articulacin MF e interfalngicas. La banda
lateral del tendn del extensor y los tendones interseos
son paralelos a las difisis proximales de las falanges.
ASPECTOS TCNICOS
El estudio ecogrfico de las estructuras
musculotendinosas y ligamentos de la mano y mueca requiere de transductores de muy alta resolucin (7,514MHz), con empleo de un medio de acoplamiento y siempre con maniobras dinmicas. Se debe estudiar por la cara
palmar y dorsal. Para el examen de la cara palmar, la mano
se sita con su cara dorsal sobre un soporte.
En la cara palmar se deben identificar los tendones
superficiales y profundos de la mano y de los dedos, preferentemente en cortes longitudinales. En la regin tenar
se ve fcilmente al tendn flexor largo del pulgar que es
muy ecognico cuando se compara con los msculos
hipoecoicos vecinos. Su tendn se sita entre los msculos de la regin tenar por delante y el msculo aductor del
pulgar por detrs. Los msculos de la regin hipotenar y
el msculo aductor del pulgar se sitan por delante de los
msculos lumbricales e interseos.
A nivel metacarpiano y en un corte transversal de los
tendones flexores superficiales y profundos de la mano y
de los dedos, ellos aparecen redondeados e hiperecoicos,
en ntima relacin con los msculos lumbricales
hipoecoicos. Los msculos interseos, hipoecoicos, son an
ms posteriores, situados por delante de los metacarpianos.
A nivel de las falanges los tendones del flexor digital superficial se entreabren para permitir el paso de los tendones del flexor digital profundo.
En la regin dorsal de la mano y de los dedos se ven
los tendones extensores, con su estructura fibrilar e
hiperecoica. A nivel de la parte posterior de las falanges,

la expansin extensora hiperecoica, cubre toda la anchura
de la falange. Las articulaciones metacarpofalngicas e
interfalngicas, estn reforzadas lateralmente por los ligamentos colaterales, hiperecoicos.
El 5to. compartimiento contiene al tendn del extensor del 5to. dedo, mientras que el 6to. compartimiento,
vecino a la cabeza cubital, contiene el tendn del extensor
cubital del carpo.
TENDONES DE LA CARA PALMAR. TNEL CARPIANO

La compleja anatoma de la mano y de la mueca,
obliga a un examen cuidadoso de la misma y entraa el
estudio de los msculos, tendones con sus vainas, nervios
y vasos sanguneos.
MSCULOS (VER CAPTULO 1)

Los msculos de la mano, como ya hemos sealado,
pueden dividirse en 2 grandes grupos: intrnsecos como
son los de la regin tenar, interseos, lumbricales y el grupo hipotenar, todos los cuales se originan y terminan en la
mano; y el grupo extrnseco que procede del antebrazo y
que ejerce su funcin en la mano a travs de sus tendones.
Estos ltimos se dividen a su vez en msculos extensores
que se extienden por el dorso del antebrazo y extienden la
mueca y los dedos, y los msculos flexores que caminan
por la cara ventral y tienen funcin flexora.
Los msculos intrnsecos aparecen en la ecografa
hipoecoicos en relacin con los tendones vecinos. Los
msculos de esta regin se agrupan en compartimientos y
se distinguen en los de la cara dorsal y palmar.
TENDONES Y COMPARTIMIENTOS
DE LA CARA DORSAL
En la cara dorsal de la regin, como ya estudiamos, se

distinguen 6 compartimientos sinoviales, todos situados por
detrs del retinculo extensor o ligamento anular dorsal. El
1er. compartimiento, en el lado radial, contiene al tendn
del abductor o separador largo del primer dedo y al tendn
del extensor corto del mismo dedo. A veces hay un segundo
tendn del abductor largo que se sita en un compartimiento adicional y que puede ser el causante de la recidiva de
una enfermedad de De Quervain. Este primer compartimiento
se corresponde con la tabaquera anatmica.
En el 2do. compartimiento estn los tendones del extensor radial largo y radial corto del carpo.
El 3er. compartimiento contiene al extensor largo del
primer dedo, mientras que el 4to. compartimiento es el
mayor y contiene los 4 tendones de los extensores y al
tendn del extensor del dedo ndice.
Y CUBITAL
Por su parte en la cara palmar, existe el ya mencionado

tnel carpiano que es un canal osteofibroso localizado en la
cara palmar de la mueca y a travs del cual pasan numerosos tendones y el nervio mediano. El piso de este canal est
formado por los huesos del carpo y su techo es el retinculo
flexor que se contina con la fascia palmar. Este retinculo se
extiende desde el tubrculo escafoideo y el trapecio por fuera,
hasta el pisiforme y ganchoso por dentro. En una posicin
superficial y externa del tnel cursa el nervio mediano y por
fuera de este nervio pasa el tendn largo del flexor del primer
dedo con su bursa radial. Por su parte los 8 tendones flexores
digitales superficiales y profundos estn rodeados por la bursa
cubital. El nervio mediano tiene una estructura fibrilar, menos ecognica que los tendones flexores vecinos.
En la cara cubitopalmar de la mueca se sita el canal
de Guyon o tnel cubital. Es un tnel osteofibroso que
deja pasar al eje neurovascular cubital de la mano. Este
canal est limitado en su techo por el ligamento palmar del
carpo, por abajo por el retinculo flexor y su borde medial
est formado por el pisiforme y el ganchoso. Distal al tnel carpiano, los tendones de los flexores superficial y profundo del 2do., 3ro., 4to. y 5to. dedos se dirigen de manera divergente y cruzan en la palma de la mano por detrs
de la fascia palmar. A nivel de las articulaciones MF, cada
tendn cubierto por su vaina, entra en una vaina fibrosa
digital compuesta de mltiples ligamentos anulares o poleas lo que junto al hueso forman un canal osteofibroso
digital que evita su estrangulamiento durante la flexin.
En la cara medial de la articulacin, se puede identificar al complejo fibrocartilaginoso triangular que puede
evaluarse con un corte coronal utilizando como ventana al
tendn extensor cubital del carpo.
El aspecto en la ecografa de los tendones es similar a
los del resto de la economa, o sea, muy ecognicos y con
una ecotextura fibrilar. Las vainas aparecen como estructuras finas hipoecoicas que tapizan los tendones.
PAQUETE VASCULONERVIOSO DE LA MUECA

En la mueca las arterias radial y cubital aparecen
como estructuras tubulares anecoicas que laten, mejor visibles con el Doppler.
101
El nervio mediano en la mueca aparece como una

estructura ecognica, superficial, en forma de una cinta,
de 3 a 5 mm. de grosor, anterior a los tendones flexores.
En el tnel carpiano, el nervio aparece, en un CT como un
rea redondeada ecognica. A veces se puede confundir
con los tendones flexores pero el nervio no se desplaza con
los movimientos de la mano y es menos ecognico.
DE LA MANO Y DE LA MUECA
ALTERACIN DE LOS TENDONES

Tendinitis. Tenosinovitis aguda
La tendinitis del flexor radial del carpo es una entidad
poco conocida, aunque no rara. En estos pacientes se puede ver un engrosamiento del tendn a nivel de su insercin
distal y en la vecindad del tubrculo escafoideo el cual
aparece hipoecoico no homogneo, con calcificaciones en
la forma crnica.
Otros tendones que pueden afectarse son los extensores
radiales largo y corto del carpo, el extensor largo del primer dedo y el tendn del extensor cubital del carpo.
Debido a que los tendones flexores de la mano y la
mueca tienen una vaina sinovial extensa, la tenosinovitis
es frecuente y se evala mejor en cortes transversales. En
la forma aguda el tendn aparece engrosado, rodeado de
lquido y con la membrana sinovial muy fina.
Tenosinovitis crnica
Los tendones afectados por una tenosinovitis crnica
exudativa o hipertrfica se engruesan y se ven como cintas hiperecoicas rodeados de lquido. En los casos crnicos, infectados y en la AR, se pueden ver ecos internos
dentro del lquido. Los tendones flexores y extensores de
la mueca son los ms afectados. En los casos avanzados hay adems alteraciones intrnsecas del tendn con
un aspecto no homogneo de bordes irregulares, a veces
con ruptura patolgica. En el DC puede haber aumento
del flujo.
Tenosinovitis estenosante
En estos casos el tendn est atrapado por un canal
osteofibroso o por un ligamento, lo que provoca una estenosis en el lado comprimido con inflamacin de la porcin vecina. Los tendones ms afectados en la mueca son: el abductor
102
largo del primer dedo y el extensor corto de este dedo, en el

primer compartimiento dorsal, que es lo que se conoce como
enfermedad de De Quervain. A veces se confunde con una
artritis de la articulacin proximal del primer dedo. En un
CT se ve un halo hipoecoico que rodea a estos tendones.
El fenmeno del dedo en gatillo es frecuente en la
tenosinovitis estenosante y por lo general interesa a los
tendones flexores en la polea digital proximal de la mano
donde existe una formacin nodular en la superficie del
tendn, frecuente en los pacientes reumticos.
Lesiones traumticas de los tendones

Las lesiones traumticas de los tendones pueden deberse a accidentes agudos, a fenmenos de sobreuso u ocurrir secundarios a una artritis inflamatoria. Para evaluar
las lesiones traumticas de los tendones de la mano se requiere la realizacin de cortes en planos paralelos y perpendiculares al eje de los mismos.
La ruptura completa se ve como discontinuidad de estas estructuras, asociada a alteraciones en las partes blandas vecinas, por edema.
Las rupturas parciales se aprecian como un engrosamiento del tendn, con alteracin de la ecogenicidad.
Las tenosinovitis ocurren con frecuencia en algunas
actividades ocupacionales con traumas pequeos y repetidos o en el curso de una infeccin vecina.
Lesiones traumticas de los tendones

extensores
Estas lesiones son muy frecuentes debido a lo superficial y fino de estos tendones y se clasifican en 2 grupos.
Lesiones abiertas de los tendones extensores

Teniendo en cuenta su topografa lesional se han diferenciado distintas reas anatmicas de lesin, lo que incluyen 8 zonas. Debido a la localizacin y funcin del
aparato extensor sus lesiones producen alteraciones del
mismo y de las estructuras articulares. Slo nos vamos a
referir a las ms frecuentes.
La laceracin del tendn terminal en la llamada zona
1, en la articulacin interfalngica distal, determina una
deformidad en flexin de esta falange (deformidad en mazo
abierto). La laceracin del labio central en la zona 3 provoca una deformidad en ojal, secundaria a una flexin de
la articulacin interfalngica proximal y de hiperextensin
de la articulacin distal.
La gran vascularizacin del aparato extensor favorece la formacin de adherencias entre el tendn lesionado y
los tejidos vecinos, lo que puede provocar grandes alteraciones funcionales y deformidades.
La ruptura parcial provoca un rea de discontinuidad
con deshilachamiento e irregularidad en los bordes del tendn roto. Cuando la ruptura es aguda la zona de separacin
del tendn muestra un rea de edema y hemorragia. Las
reas de adherencia aparecen en la ecografa como una zona
maldefinida en los bordes de la superficie del tendn, asociada con alteracin de la grasa vecina y distorsin de la
anatoma normal del tendn. Cuando estas lesiones son debidas a la accin de objetos metlicos se puede ver la aparicin de algunos artefactos visibles en la ecografa.
Lesiones cerradas de los tendones extensores

En este grupo se incluyen el llamado dedo en maza, la
deformidad en ojal y la subluxacin o luxacin del mecanismo extensor de la articulacin MCF.
El dedo en maza es producto de una lesin del hueso o
de la insercin ligamentosa del mecanismo extensor en la
falange distal, lo que provoca una extensin incompleta
de la articulacin distal, hecho muy frecuente en los deportistas y que produce una flexin aguda de esta articulacin y en la cual el paciente no puede extender la articulacin. Si no se trata la lesin puede progresar a una deformidad en cuello de ganso, o sea, a una deformidad de la
articulacin IF distal, con una hiperextensin de la articulacin proximal, la que es causada por una retraccin del
mecanismo extensor.
La deformidad en ojal es el resultado de un trauma de
la banda central a nivel o cerca de su insercin en la base
de la falange media.
La IRM es el mtodo ideal para el diagnstico de una
lesin de la banda central que puede mostrar ruptura completa de la porcin central del tendn extensor con una
interrupcin completa de sus fibras. Adems, puede proporcionar la informacin sobre el estado de la lmina volar y de los ligamentos de la articulacin IFP. No obstante,
la ecografa puede mostrar algunas de estas alteraciones.
Lesiones traumticas de los tendones flexores

Se clasifican en 2 grupos: abiertas o cerradas.
Lesiones abiertas de los tendones flexores

Son ms frecuentes las lesiones abiertas, asociadas con
heridas de la piel, que las cerradas y casi siempre afectan
la porcin media del tendn y no su sitio de insercin normal. De la misma manera que se identifican diferentes zonas
de lesin en los tendones extensores, se independizan 5
zonas anatmicas de lesin de los tendones flexores, que
tienen diferente pronstico. Las lesiones traumticas en
las zonas proximales se asocian con frecuencia con lesiones de ambos tendones flexores y conducen a una prdida
de la actividad flexora en las articulaciones interfalngicas
proximales y distales. Las avulsiones en la llamada zona
II son las ms frecuentes y de peor pronstico. Esta zona
se extiende desde la insercin distal del tendn flexor superficial hasta el pliegue distal palmar, con los tendones
profundo y superficial en contacto directo.
La ruptura de los tendones flexores puede ser parcial
o completa.
La ecografa puede identificar la interrupcin del tendn y visualizar los extremos del mismo y permite diferenciar una ruptura parcial de una completa. Adems, se
puede ver: tenosinovitis, luxacin del tendn lesionado y
ruptura de las poleas.
Lesiones cerradas de los tendones flexores

Bajo este trmino se incluyen las avulsiones de los tendones flexores, superficiales y profundos de los dedos. La
avulsin del tendn profundo es el tipo de ruptura cerrada
ms frecuente de este tendn provocado por una
hiperextensin sbita durante una flexin activa, frecuente
en los deportes. Se le conoce como dedo del suter o yersey.
El tendn profundo del dedo anular es el ms frecuentemente lesionado y se ha dividido en 4 tipos, de acuerdo con el
nivel de lesin, el grado de retraccin y la presencia o ausencia de un fragmento seo. La avulsin aislada del tendn
flexor superficial es rara. ya que casi siempre se asocia a
lesin del tendn profundo. En estos casos el tendn se rompe cuando el dedo es forzado en una extensin en contra de
un msculo flexor contrado. La ecografa y an mejor la
IRM pueden demostrar al tendn retrado.
Lesiones del sistema de las poleas

Estas lesiones son cada da ms frecuentes, sobre todo
despus de algunas actividades deportivas como el voleibol,
karate-do, etc. que impone un estrs intenso en las estructuras de soporte de la mano y de los dedos.
Hay que recordar que la porcin fibrosa del canal lo
constituyen 5 poleas anulares, dispuestas transversalmente
y 3 poleas cruciformes. La 1ra. polea anular comienza en la
cara palmar de la articulacin MCF (A1). La 2da. (A2) va
desde la cara volar de la falange proximal al tercio distal de
103
esta falange. La 3ra. polea (A3) es muy pequea. La 4ta.

polea (A4) se sita en la porcin media de la falange media
mientras que la 5ta. polea (A5) se sita en la articulacin
interfalngica distal. Las poleas A2 y A4 son las mayores y
ms gruesas. La principal funcin de las poleas anulares es
fijar las vainas tendinosas al esqueleto seo y estabilizar el
tendn durante la flexin de los dedos.
Una flexin intensa de los dedos con extensin de la
articulacin MCF, flexin de la articulacin interfalngica
proximal y extensin de la articulacin distal puede provocar fuerzas muy intensas sobre las poleas A2 y A3 con
su ruptura consecuente. Por lo general, la ruptura del sistema de las poleas se inicia en la porcin distal de la polea
A2, el componente ms importante en la funcin flexora
del tendn, y progresa de una ruptura parcial a una ruptura completa, lo que es seguido por toma de las poleas A3 y
A4 y raramente de la polea A1. Es importante un diagnstico preciso y precoz para seleccionar el tipo de tratamiento. La IRM permite un diagnstico de la ruptura aislada
del sistema de las poleas mostrando tanto signos directos
como indirectos. Como signo indirecto se ha descrito la
deteccin de un espacio entre el tendn flexor y el hueso
en una vista sagital durante una flexin forzada (signo de
la cuerda del ahorcado). El desplazamiento es mximo al
nivel de las falanges proximal y media cuando las rupturas ocurren en las poleas A2 y A4 respectivamente.
El espacio vara entre 2 y 5 mm, cuando hay lesin
completa de una sola polea y puede llegar a medir entre 5 y
8 mm cuando hay ruptura completa de varias poleas. Se
duda que la ecografa tenga valor en este grupo de lesiones.
Lesiones ligamentarias traumticas

Los traumas de la mano provocan con frecuencia lesiones capsulo-ligamentosas, cuyo diagnstico precoz es
muy importante. De todas ellas, una de las ms importantes se refiere a las lesiones del complejo fibrocartilaginoso
triangular.
Lesiones del complejo fibrocartilaginoso

triangular
Este complejo est formado, como ya hemos sealado,
por los ligamentos radiocubital, dorsal y palmar, ligamento
colateral cubital, el menisco homlogo fibrocartilaginoso,
el disco articular y la vaina del extensor cubital del carpo.
Se clasifica dentro del grupo de los ligamentos extrnsecos
cubitocarpianos y estabiliza la articulacin radiocubital distal
y la articulacin cubitocarpiana. Los ligamentos
104
radiocubitales dorsal y palmar refuerzan la periferia del ligamento triangular.

El fibrocartlago tiene una forma bicncava y se articula con la porcin distal del cbito y el piramidal en la primera fila del carpo. Este ligamento triangular est bajo presin
cuando todas sus inserciones suspensorias, alrededor de su
periferia, estn intactas. La porcin central del fibrocartlago es la ms fina y la ms propensa a la ruptura.
El ligamento triangular tiene el aspecto de un tringulo equiltero. El vrtice del complejo converge en la apfisis estiloides del cbito con la base del tringulo insertndose en el borde superior de la fosa sigmoidea del radio.
El ligamento triangular se localiza inmediatamente por
debajo del techo del cbito, afinndose en su porcin central. La porcin perifrica engrosada est compuesta de
colgeno laminar y da origen a los ligamentos
radiocubitales dorsal y palmar. El ligamento
cubitocarpiano, se origina a partir de la superficie palmar
distal del ligamento triangular.
El ligamento contribuye a estabilizar el lado medial de
la articulacin radio-carpiana, por lo que su ruptura se
asocia a subluxacin de la articulacin radio-carpiana
distal, durante la pronacin.
Las lesiones del ligamento fibrocartilaginoso triangular requieren de un estudio especial. El ligamento triangular se puede ver en la ecografa, como una banda
hiperecoica, situada entre la apfisis estiloides del cbito
y del radio y los huesos del carpo. Puede ser estudiado en
cortes transversales por la cara palmar o en corte
longitudinal por la porcin interna, utilizando en este ltimo caso al tendn extensor cubital del carpo como ventana. Las fisuras o perforaciones, como ya hemos sealado,
se ven como defectos hipoecoicos en el fibrocartlago.
Las perforaciones centrales del ligamento son raras en
los jvenes, no as a partir de la 5ta. dcada en que las
perforaciones son sintomticas y ocurren en el 40 % de los
pacientes estudiados. Las rupturas parciales son difciles
de ver y pueden ser aisladas o asociadas con subluxacin
de la articulacin o del semilunar.
En la ruptura del ligamento hay discontinuidad o fragmentacin, ms frecuentemente localizadas cerca de la
insercin radial. Puede existir sinovitis asociada con una
coleccin lquida o derrame en la articulacin
radiocarpiana, as como asociarse a condromalacia del
semilunar, del piramidal o del cbito.
En los individuos jvenes la ruptura del ligamento triangular predomina en su insercin cubital. Las rupturas
perifricas son casi siempre secundarias a avulsiones
traumticas mientras que las perforaciones centrales se
asocian con degeneracin del ligamento triangular.
OTRAS LESIONES TRAUMTICAS

DE LOS LIGAMENTOS
Las lesiones de los ligamentos colaterales de otras articulaciones MF son menos frecuentes e incapacitantes y
por lo general interesan a la porcin radial del 3ro., 4to. y
5to. dedos. La competencia articular se mantiene por la
accin de los msculos intrnsecos.
Las lesiones ligamentosas de las articulaciones
interfalngicas proximales son ms frecuentes en el 2do.
dedo, con ruptura en su cara palmar.
Las lesiones traumticas que interesan la cpsula y el
ligamento de la articulacin MF del 1er. dedo son frecuentes, sobre todo en los atletas profesionales que llegan a
producir el llamado dedo del guardabosque.
La lesin de Stener, es la ruptura del ligamento colateral cubital de la articulacin MF del 1er. dedo y en cuyo
caso la porcin rota proximal del ligamento se coloca por
encima de la aponeurosis del aductor del 1er. dedo en el
lado cubital de esta articulacin, lo que evita una curacin
espontnea. A veces el ligamento roto arranca un fragmento del hueso. Este tipo de lesin provoca una inestabilidad crnica y requiere de un tratamiento quirrgico. La
ruptura del ligamento colateral radial de esta articulacin
no es tan grave.
Variacin cubital
La llamada variacin cubital es muy importante en la
afeccin del ligamento triangular y en el manejo de las
fracturas distales del radio. Se refiere a las variaciones
relativas de la longitud del cbito y del radio y se manifiesta por la relacin de las extremidades distales de estos
2 huesos. Cuando el cbito es corto se considera que la
variacin cubital es negativa, si el cbito es largo se considera positiva. Estas medidas deben realizarse con el antebrazo y la mueca en una pronacin o supinacin de
cero grados, y se evalan mejor en la IRM.
Sndrome de impactacin en el lado cubital

de la mueca
Bajo este trmino se incluye un grupo de entidades
que provocan dolor en el lado cubital de la mueca y que
comprenden al sndrome de impactacin cubital, sndrome de choque cubital, sndrome de impactacin
cubitocarpiano secundario a una fractura no consolidada
de la apfisis estiloides del cbito, al sndrome de impactacin
de la apfisis estiloides del cbito y al sndrome de choque

entre el hueso grande y el semilunar.
El sndrome de impactacin cubital es la forma ms
frecuente del sndrome de impactacin en el lado cubital,
en que existe un proceso degenerativo en el lado cubital de
la mueca con una sobrecarga a travs de la porcin cubital
del carpo, del complejo fibrocartilaginoso cubital. En la
radiografa de la mueca puede visualizarse una variedad
de predominancia cubital en el sndrome de impactacin
cubital, un cbito corto en el sndrome de choque cubital,
una falta de unin de la apfisis estiloides del cbito en el
sndrome de impactacin secundario a una fractura no
consolidada, una apfisis estiloides muy larga en el sndrome de impactacin de la apfosis estiloides del cbito
y una variacin del hueso semilunar en el sndrome de choque semilunar-hueso grande.
Las alteraciones del complejo fibrocartilaginoso en
esta entidad pueden visualizarse en la ecografa y sobre
todo en la IRM
Sndrome de choque cubitosemilunar

Este sndrome se ha tratado de individualizar del sndrome de choque cubital de la mueca. Ocurre cuando existe una variedad cubital positiva excesiva. Hay una compresin dolorosa de la porcin distal del cbito con la superficie medial del semilunar. Pueden verse gruesos defectos del
cartlago del semilunar, as como ruptura del ligamento triangular. En los casos extremos, como sucede en la AR, ocurre
una subluxacin dorsal del cbito y se bloquea la supinacin.
Puede haber una ruptura por friccin de los tendones
extensores del 4to. y 5to. compartimientos, causados por el
cbito prominente. Las alteraciones pueden demostrarse en
la ecografa, pero sobre todo en la IRM.
Inestabilidad (subluxacin) de la articulacin

radiocubital distal
El estudio debe realizarse en pronacin y supinacin
completa para hacer el diagnstico de subluxacin de esta
articulacin y se deben valorar las condiciones de los ligamentos radiocubital dorsal y palmar. La ruptura del ligamento radio-cubital palmar puede asociarse con inestabilidad dorsal de la articulacin radio-cubital distal. La ruptura del complejo triangular o de la porcin distal del radio puede producir inestabilidad de esta articulacin con
subluxacin. La inestabilidad de esta articulacin se estudia mejor con la IRM.
105
LESIONES ARTICULARES
Osteoartritis
Enfermedad reumatoidea
La artritis degenerativa del carpo se caracteriza por

estrechamientos articulares debido a la prdida del cartlago articular, con esclerosis y formacin de quistes. La
SLAC de la mueca se produce por una sobrecarga
incongruente y degeneracin de la articulacin
radioescafoidea relacionada con una mala alineacin del
escafoides. La lesin de SLAC constituye la forma ms
avanzada de la artritis degenerativa de la mueca y se
asocia con colapso gradual y prdida del soporte
ligamentoso. El primer signo se presenta en el lado radial del escafoides asociado a un afinamiento en la punta
de la apfisis estiloides y prdida del cartlago. La
ecografa y sobre todo la IRM pueden mostrar estrechamiento de la articulacin radioescafoidea y entre el hueso grande y el semilunar, lo que hace desaparecer el espacio articular con cambios degenerativos subsiguientes.
Otra forma de presentacin frecuente de la artritis
degenerativa de la mueca es la toma de 3 articulaciones,
lo que incluye el escafoides, trapecio y trapezoide. Ms
raramente puede existir una artritis degenerativa entre la
porcin distal del cbito y el semilunar.
Las lesiones articulares son ms frecuentes en el 1er.
dedo y en la ecografa puede encontrarse derrame articular, distensin capsular, quistes mucosos, destruccin del
cartlago y formacin de osteofitos.
Como ya hemos sealado, algunos autores consideran

a la ecografa como el dedo extendido del reumatlogo.
Si bien la placa simple puede mostrar los signos avanzados de una AR no sucede lo mismo con las alteraciones
de los tendones y articulaciones que ocurren ms
precozmente y que s pueden detectarse con la ecografa.
En la AR se interesan preferentemente las articulaciones del carpo, las MF y las IF proximales. La inflamacin
de las partes blandas de los dedos se debe a derrame articular, edema y tenosinovitis. Se pueden ver las deformidades seas en botn de camisa y en cuello de ganso y en los
casos avanzados hay luxacin, subluxacin, desviacin
cubital en las articulaciones MF y desviacin radial de la
articulacin radiocarpiana. Tambin puede verse el
telescopamiento seo, erosiones cubitales y disociacin
escafoidessemilunar.
La lesin de las estructuras ligamentosas predomina
en los ligamentos cbito-semilunar y cubitopiramidal, complejo triangular y menisco homlogo, ligamento colateral
cubital, y provoca ligera desviacin del carpo.
Los signos de inflamacin articular aparecen en la
ecografa con ensanchamiento del espacio articular de contenido hipoecoico o anecoico, mejor visto en la cara dorsal
de las articulaciones. A veces se pueden ver erosiones seas
subcondrales. En la mueca la presencia de un engrosamiento sinovial vecino a la apfisis estiloides del cbito es
muy sugestivo de esta enfermedad y se ve como una masa
hipoecoica que rodea a esta apfisis, muy frecuentemente
bilateral.
Los ndulos reumatoideos en las PB periarticulares
de los dedos se ven como masa pequeas, ovales o redondeadas, hipoecoicas y bien definidas.
La tenosinovitis de los tendones flexores o extensores
es un signo precoz de AR que favorece la ruptura tendinosa
y que ocurre por lo general vecina a una prominencia sea
donde produce las deformidades tpicas de esta afeccin.
En la ecografa las vainas tendinosas, engrosadas y
fusiformes se ven hipoecoicas o anecoicas, a veces ovales
y no homogneas. El tendn central aparece hiperecoico,
a veces con reas focales de engrosamiento o adelgazamiento o con una textura no homognea.
En la AR juvenil con participacin de la mueca, puede ocurrir acumulacin de lquido a lo largo de las vainas
tendinosas, erosiones subarticulares y quistes, bien visibles con la IRM. Tambin pueden verse subluxaciones y
reas de destruccin sea, precozmente visibles en la IRM.
106
Gota
En la artritis gotosa el derrame articular se acompaa
de engrosamiento de la membrana sinovial. En los tofos
gotosos crnicos, los cristales pueden depositarse alrededor de las estructuras articulares, ligamentos, bursas y tendones que pueden llegar a calcificarse. Predominan en la
porcin extensora de la mueca y se presentan como masas moderadamente ecognicas.
Amiloidosis
El depsito de material amiloideo en la mano o mueca ocurre tpicamente en los pacientes con IRC que requieren de dilisis prolongadas. Por lo general es simtrico y puede llevar a producir un sndrome del tnel carpiano.
El depsito de amiloide puede ocurrir en las partes blandas, cpsula articular, tendn, hueso, membrana sinovial
o cartlago articular. Se muestra como una infiltracin
ecognica de las estructuras que se interesan.
OTRAS ARTRITIS
En la artritis sorisica se ve la destruccin del fibrocartlago triangular, estrechamiento del espacio articular,
erosiones seas, lesiones ligamentosas (escafoidessemilunar) y esclerosis subcondral del carpo. Puede haber
tambin sinovitis del tendn flexor radial del carpo y de la
articulacin radiocubital inferior, as como subluxacin
dorsal del cbito.
En la artritis de Lyme hay acumulacin de lquido con
alteracin de la sinovial; las deformidades articulares y
erosiones cartilaginosas son poco manifiestas.
En la sarcoidosis las lesiones predominan en las falanges media y distal. Se pueden ver los granulomas superficiales, as como defectos qusticos y reas de destruccin
cortical, ms evidentes en la IRM.
En la hemofilia puede verse la hemorragia en las partes blandas, a veces con nivel lquido-lquido. En la forma
subaguda o crnica la hemosiderina muestra ausencia de
seales con cualquier tcnica.
En la enfermedad por depsito de cristales hay reas
de calcificacin intraarticular, as como esclerosis carpiana
subcondral, erosiones y quistes intraseos de pirofosfato
clcico, mejor visibles en la IRM.
La sinovitis pigmentada villonodular, tambin conocida como tumor de clulas gigantes de las vainas de los
tendones, se trata de una masa inflamatoria extraarticular
en las partes blandas, frecuente en las manos y dedos, que
puede estudiarse con la ecografa.
Masas tumorales benignas de las partes blandas.

Entre los ms frecuentes estn:
Fibromatosis palmar
Es la retraccin de la aponeurosis palmar por una
fibromatosis, lo que provoca una deformidad en flexin de
las articulaciones distales de la mano. A veces se asocia a
fibromatosis en otras localizaciones. En la ecografa los
ndulos fibromatosos aparecen como masas focales
fusiformes e hipoecoicas que engruesan el TCS, de bordes
bien definidos. En los casos avanzados se interesan los
planos profundos con retraccin del TCS.
Tumor de clulas gigantes de las vainas

Es una forma localizada de la sinovitis villonodular de
las vainas y es la 2da. causa ms frecuente de lesin nodular
en la mano. Predomina en la cara palmar de los dedos, a
partir de las vainas de los tendones flexores o articulaciones interfalngicas. En la ecografa son hipoecoicos y con
contornos mal definidos.
Tumor glmico
Predomina en la punta de los dedos y en la ecografa
aparece como una masa hipoecoica, redondeada u oval y
bien definida.
Ganglin
Los gangliones son lesiones qusticas artrosinoviales,
que predominan en la mano y mueca, por lo general de
contornos bien definidos, y cuya localizacin ms frecuente
en la mano son: la cara dorsal de la mueca, ntimamente
relacionado con la cpsula, cara anterior de la mueca, prximo a la arteria radial y en la falange distal vecina a la ua.
Es la causa ms frecuente de una masa a este nivel y
se encuentra ligada a las vainas tendinosas o articulaciones. Carece de membrana sinovial y raramente se puede
ver su comunicacin con la articulacin vecina.
En la ecografa aparecen como lesiones anecoicas, redondeadas u ovales, con bordes finos y regulares, a veces
agrupadas en racimos. Cuando recidivan los bordes son
ms gruesos y borrosos con ecos internos, de aspecto viscoso. Cuando se demuestra un pequeo conducto de comunicacin con el espacio articular el diagnstico es definitivo, lo cual es difcil de demostrar en los casos de larga
evolucin.
Quiste epidermoide
Es de origen traumtico y predomina en la punta de
los dedos. En la ecografa aparecen como masas qusticas
o hipoecoicas, redondeadas, de bordes ntidos, a veces con
pequeos ncleos hiperecoicos internos por acumulacin
de queratina.
Tumores de los nervios

Son muy raros, aunque por lo general son hipoecoicos
y su diagnstico se basa en su relacin con el curso de un
tronco nervioso de la regin.
Lipomas
Son frecuentes en el tnel carpiano, por lo general
encapsulados o infiltrativos, predominando como masas
107
ovales de bordes bien definidos, paralelos a los msculos.

Por lo general son hiperecoicos, con tabiques finos y
ecognicos en su interior.
Hemangiomas
Hay que diferenciarlo de un ganglin qustico, de una lesin en el curso de una AR, de una artritis degenerativa o
postraumtica, sinovitis, fractura aguda, inestabilidad del
carpo y del sndrome del choque cubital. En su patogenia
se han sealado alteraciones en la longitud del cbito
(cbito corto) y alteraciones microvasculares
postraumtica. Es posible que la ecografa con la tcnica
de Doppler color aporte datos de inters en esta entidad.
Son los tumores benignos ms frecuentes de las PB en

las manos y en los dedos. Estn compuestos de elementos
vasculares asociados con proliferacin angioblstica y fenmenos frecuentes de regresin. Por lo general contienen tejido graso y otros tejidos no vasculares, tomando un aspecto
serpiginoso, en forma de lagos con tabiques fibroadiposo
intratumoral, lo que produce un aspecto lobulado.
En la ecografa pueden ser hipoecoicos o hiperecoicos,
pobremente definidos y a veces con calcificaciones. El
Doppler es poco til.
La ecografa sirve para visualizar su extensin a las

partes blandas vecinas, sobre todo auxiliado con el DC.
Adems, en aquellos tumores que destruyen la cortical, se
puede ver la irregularidad de la misma y las alteraciones
del periostio.
Tumores malignos de las PB
Neuropatas compresivas
El ms frecuente es el sarcoma sinovial de la mano y

puede variar en su ecogenicidad. Los que no contienen
grasa o calcificaciones son hipoecoicos. Los
rabdomiosarcomas pueden presentarse como masas
qusticas complejas con necrosis central.
En ciertas localizaciones de la mueca los nervios de

la regin cursan a travs de espacios estrechos formados
por estructuras rgidas que a veces contienen estructuras
anormales asociadas. Esto es frecuente a nivel del tnel
carpiano para el nervio mediano y en el canal de Guyn
para el nervio cubital. Las causas ms frecuentes son: una
fibrosis del ligamento transversal del carpo y una
tenosinovitis de los tendones flexores. Otras causas pueden ser tumores, gangliones qusticos, etc.
LESIONES SEAS
Fractura del escafoides
Las fracturas incompletas y de estrs son fcilmente
identificables en la ecografa, teniendo especial valor en
las fracturas del escafoides.
La fractura que con mayor frecuencia se detecta en los
traumas de la mano es la fractura del escafoides que se ve
como una discontinuidad de la lnea cortical, hiperecoica
del hueso.
Necrosis sea avascular

Interesa con mayor frecuencia al escafoides y
semilunar. La necrosis avascular del escafoides es una lesin postraumtica secundaria a una fractura proximal o
de la cintura del escafoides que compromete su suplencia
vascular. En el 30 % de los casos hay esclerosis del polo
proximal relacionado con osteopenia e hiperemia del hueso vecino no necrosado. Cuando ocurre en ausencia de
una fractura se conoce como enfermedad de Preiser.
La necrosis avascular del semilunar (enfermedad de
Kienbck) se trata de una necrosis de este hueso, con
predominio en el sexo masculino entre los 20 y 40 aos.
108
Tumores seos
Sndrome del tnel carpiano

Aunque ya hemos estudiado este sndrome en otros captulos, por su importancia, volvemos a insistir en el mismo.
La ecografa es el mejor mtodo para el diagnstico de
este sndrome en que no slo se analiza la lesin del nervio
sino se puede descubrir la causa de su compresin. Cuando el nervio se mantiene mucho tiempo comprimido disminuye en su dimetro.
Se sabe que 1 de cada 10 personas en los EE.UU. desarrollan esta afeccin o sufren sntomas relacionados con
ella durante su existencia. Es una de las causas ms frecuentes de enfermedad ocupacional, a un costo de millones de dlares. Se ha asociado a 2 grupos de factores:
. Ocupacionales. Mecangrafos, msicos, carpinteros.
. Condicionales. Embarazos, AR, IRC, diabetes, traumas, tumor, gangliones, tendinitis, tenosinovitis, etc.
Se cree que ciertas actividades repetitivas originan un
proceso inflamatorio que conduce al edema, elevando la
presin en el tnel carpiano con compresin del nervio

mediano. La compresin crnica lleva a la isquemia del
nervio y de ah a la neuropata secundaria.
El diagnstico se basa en el examen fsico y en la EMG,
en que se mide la latencia de conduccin de la velocidad del
nervio que sirve para determinar la severidad de la enfermedad y constituye la piedra angular del diagnstico. No obstante, si hay fibras nerviosas sanas, el resultado del EMG
puede ser normal por lo que una conduccin de velocidad
normal, no excluye la presencia de compresin. Actualmente,
y con transductores de alta resolucin, se ha logrado
visualizar la anatoma interna del nervio as como las afecciones de las estructuras vecinas que lo pueden afectar.
El nervio mediano se origina en el plexo braquial e
inerva, entre otras estructuras a los msculos distales de
la mano. Atraviesa el tnel carpiano (TC), localizado en
la cara palmar de la mueca, distal al pliegue de la mueca. El nervio mediano cursa superficialmente entre los tendones del palmar largo y el flexor radial del carpo.
El nervio pasa por detrs del ligamento transversal del
carpo a travs del tnel. En el tnel carpiano los tendones
estn rodeados por sus bursas que pueden comprimir al nervio. Lo mismo que sucede con los gangliones, traumas con
fracturas, enfermedades inflamatorias, msculos anmalos
y en las embarazadas. En la palma de la mano el nervio
mediano se divide en ramas que inervan la mayora de los
msculos de la eminencia tenar y dan sensibilidad a la cara
radial de la palma de la mano y a la mayora de los dedos.
El tnel carpiano aparece limitado anteriormente por
el retinculo flexor, que es ecognico, por detrs por el
hueso grande y por los lados por el escafoides y por el
pisiforme. El nervio mediano, elptico e hipoecoico, se
destaca entre los tendones flexores hiperecoicos. Los huesos del carpo son muy ecognicos y las arterias se destacan fcilmente por sus pulsaciones.
En cortes anatmicos, y despus de la diseccin de
la piel y de la fascia superficial, se ve que la estructura
ms anterior es el tendn del palmar largo, con el
retinculo flexor por detrs, separados por una capa de
fascia fina. El nervio mediano se ve inmediatamente por
detrs del retinculo flexor cubierto por una fascia fina
y la vaina del nervio. A medida que cruza el TC se afina distalmente y se ramifica para inervar los dedos. En
su interior el nervio muestra una estructura de baja
ecogenicidad, rodeado de una capa fina hiperecoica que
representa la vaina del nervio. En CT su configuracin
vara: en la porcin proximal del TC el nervio tiene la
forma de una elipse aplanada y se acua distal al tnel
lo que lo diferencia de los tendones que mantienen su
forma y tamao en su trayecto.
ALTERACIONES ECOGRFICAS
EN EL SNDROME DEL TC
En cuanto a las mediciones normales tenemos:
. rea de seccin del nervio mediano 8,3 mm2 en el
hombre y 9,3 mm2 en la mujer.
. Dimetro AP del tnel carpiano 10,9 mm en el hombre y 10,3 mm en la mujer.
. Grosor del retinculo flexor 1.,1 mm en el hombre y
1,0 mm en la mujer.
En el 84 % de los casos el nervio mediano de la mano
dominante tiene un rea de seccin mayor, pero no se modifica el dimetro AP del TC.
En los pacientes con sndrome del TC el nervio muestra
aumento de su dimetro, que se corresponde con la gravedad de la afeccin y que hace que el rea de seccin llegue a
medir ms de 15 mm2. Adems, y en CL se pueden visualizar
cambios bruscos de su contorno a lo largo de su trayecto.
La alta resolucin de los transductores modernos, permite visualizar los cambios anatmicos y las alteraciones
del nervio mediano en el sndrome del TC. Es importante
la evaluacin anatmica del tnel en el manejo de este sndrome detectando alguna enfermedad acompaante.
Se ha demostrado una muy buena correlacin entre
los hallazgos de la ecografa y la EMG en los pacientes
con sndrome del TC. As tenemos:
Los pacientes con EMG normal muestran reas de
seccin normal del nervio mediano.
. Los pacientes con EMG anormal muestran aumento
marcado del rea de seccin del nervio.
. Los pacientes con resultados anormales ligeros o moderados, muestran aumento ligero o moderado del rea
de seccin.
. Los pacientes sintomticos de sndrome del TC muestran agrandamiento marcado del nervio mediano y alteraciones severas del EMG.
. Los pacientes asintomticos muestran tamao normal
del nervio y EMG normal.
La ecografa puede demostrar no slo las alteraciones
del nervio mediano y del ligamento capsular, sino tambin
otras alteraciones asociadas como es el borramiento de los
bordes del nervio por edema. Adems, en los pacientes con
alteraciones moderadas o severas en el EMG, se observa
marcada dilatacin proximal del ligamento carpiano con cambios bruscos del calibre a la entrada del nervio en el tnel.
En conclusin, se sabe que la ecografa es una tcnica
sencilla que permite evaluar al nervio mediano y al contenido del tnel carpiano. Su anatoma puede definirse cla-
109
ramente y se pueden obtener mediciones. Adems, hay

una estrecha correlacin entre las alteraciones de conduccin del nervio mediano en el EMG y las mediciones
de su rea de seccin con la ecografa. Por otro lado, se
puede valorar el grado de afectacin del nervio mediano,
lo que permite una mejor planificacin del tratamiento y
su evolucin posoperatoria.
En los pacientes operados del tnel carpiano, se puede
ver el retinculo seccionado, as como las cicatrices
posoperatorias, con alteraciones en el rea de seccin cuando hay recidiva de los sntomas.
Sndrome del tnel cubital o del canal de

Guyn
Es un sndrome provocado por la compresin del nervio cubital a su entrada en la parte interna de la mueca.
El nervio cubital pasa por encima del retinculo flexor y
por debajo del ligamento palmar del carpo a travs de este
canal que en condiciones normales solo contiene la arteria,
vena y nervio. La causa ms frecuente es un ganglin, que
aparece como una lesin qustica y redondeada. Otras veces
obedece a microtraumas, traumas deportivos o idioptica.
En la ecografa hay engrosamiento del nervio cubital
y se puede identificar el factor causante.
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111
112
ARTICULACIN DE LA CADERA. MUSLO

ECOGRAFA DE LA CADERA
INTRODUCCIN
Las numerosas inserciones tendinosas, las diferentes
bursas serosas y lo extenso de los grupos musculares,
explican la diversidad de las enfermedades encontradas
en esta regin.
El dolor crnico de la cadera con un rayos X normal,
con una historia y un examen fsico inespecficos constituyen un problema diagnstico. El trauma, la infeccin, artritis, necrosis avascular, el tumor y la displasia de la cabeza femoral pueden presentarse con pocas manifestaciones radiogrficas.
En estos casos la ecografa puede ayudar en el diagnstico, y se puede identificar la presencia de un derrame
articular, una bursitis, etc.
El derrame articular se ve mejor por va anterior, a lo
largo del cuello femoral. Por su parte la bursitis casi siempre
interesa la bursa trocantrica o a la del psoas-ilaco. En estos
casos hay distensin por lquido de la bursa que aparece
hipoecoica o anecoica y que puede ser dolorosa a la presin
con el transductor. Estas bursas, sobre todo la del psoas-ilaco
pueden disecarse y contener material de desecho.
Tambin se ha utilizado la ecografa en el diagnstico
de la fractura subcapital no desplazada del fmur. Para
ello se debe abordar la articulacin tratando de identificar,
en el mismo plano, la cpsula articular y el cuello femoral.
En estos casos se debe buscar la presencia de un derrame
o hemartrosis, con una separacin mayor de 2 mm entre la
cpsula y el cuello femoral, siempre comparndola con el
lado sano.
Otra utilizacin de la ecografa en la cadera se refiere
a su valor en el diagnstico de los pacientes con artroplastia
total. En estos casos la ecografa es capaz de detectar alteraciones de la sinovial con signos de aflojamiento del componente acetabular de la artroplastia.
Ahora bien, donde la ecografa ha jugado un papel

preponderante ha sido en el diagnstico de la afeccin dolorosa de la cadera en el nio, sobre todo en las displasias,
malformaciones congnitas y en la enfermedad de Perthes.
Una de las primeras aplicaciones de la ecografa en el
SOMA, fue la evaluacin de la cadera en el nio, ya que
permita estudiar los cartlagos que constituyen la mayor parte de la cabeza y del cuello femoral en los primeros 6 meses
de vida y que no son visibles a los rayos X. Con posterioridad, se extendi su uso en nios mayores, con dolor o claudicacin en la cadera y con exmenes de rayos X normales,
para descartar una enfermedad articular. Con ello se logr el
estudio de diferentes entidades congnitas, inflamatorias o
traumticas, sobre todo para su diagnstico precoz.
INDICACIONES
Entre las causas de una cadera dolorosa, posible de
estudiarse con la ecografa se citan:
. Sinovitis transitoria.
. Sinovitis traumtica.
. Artritis inflamatoria.
.Artritis sptica.
. Osteomielitis.
. Enfermedad de Perthes.
. Epifisilisis femoral.
. Traumas no accidentales.
. Neoplasias (osteoma osteoide).
En particular, en el nio pequeo, se ha utilizado en
las siguientes entidades:
. Displasia de desarrollo de la cadera.
. Dficit femoral focal proximal.
. Coxa vara congnita.
. Miopatas congnitas.
. Enfermedad de Perthes
. Artritis sptica.
. Osteomielitis.
Articulacin de la cadera. Muslo
113
ANATOMA NORMAL
La cadera es una articulacin en caja de bola con una
amplia movilidad en todas direcciones. La cavidad
acetabular, esfrica, cubre gran parte de la cabeza femoral,
salvo en su porcin medial e inferior que se conoce como
muesca acetabular y donde esta cavidad es deficiente. El
ligamento acetabular transverso atraviesa esta porcin
deficiente del acetbulo.
El acetbulo cubre el 40 % de la cabeza femoral y se
ensancha por la presencia del lbrum fibrocartilaginoso
para aumentar su profundidad. La cavidad acetabular contiene al ligamento tere y al paquete graso o pulvinar. El
hueso de la cadera incluye al ilaco, squion y pubis. Las
relaciones del acetbulo y el fmur con la cpula acetabular
orientada anterolateral a la pelvis, y el cuello femoral dirigido posteriormente, contribuyen a la estabilidad de esta
articulacin. El cartlago (semilunar) en forma de herradura tapiza al acetbulo, salvo en su porcin central o
fosa acetabular, llena de tejido graso y tapizada por la
sinovial. Toda la cabeza femoral est cubierta por el cartlago articular, salvo en su porcin central o fvea, de la
cual se origina el ligamento redondo que cursa hacia abajo, dentro de la articulacin para insertarse en el ligamento transverso. El cartlago articular de la cabeza femoral
mide 3 mm en su porcin mas gruesa (postero superior) y
se adelgaza (0,5 mm) a lo largo de las porciones perifrica
e inferior.
El lbrum glenoideo del acetbulo es triangular en los
cortes y es ms grueso por detrs y por arriba. Es menos
organizado que el menisco de la rodilla y est unido directamente al anillo seo del acetbulo, mezclndose con el
ligamento transverso en los bordes de la muesca acetabular.
En condiciones normales existe una hendidura en el sitio
donde se unen el lbrum y el ligamento transverso, que no
debe confundirse con una ruptura del lbrum.
La cpsula articular se inserta en el anillo acetabular
de la siguiente manera: por delante y por detrs la cpsula se inserta directamente en la base del lbrum, por
lo que se crea un pequeo receso entre el lbrum y la
cpsula, mayor por arriba, ya que la cpsula se inserta varios milmetros por encima del lbrum. La cpsula tiene varios engrosamientos que refuerzan la articulacin, lo que incluye los ligamentos pubofemoral,
iliofemoral e isquiofemoral, compuestos de fibras superficiales orientadas longitudinalmente. Existe una
capa de fibras profundas orientadas de manera circular que rodean la cpsula en la base del cuello femoral,
que proceden de la profundidad del ligamento
isquiopubiano y que se conoce como zona orbicular. El
114
tendn del psoas ilaco est ntimamente relacionado con

la cara anterior de la cadera y en el 10 al 15 % de los
casos existe una comunicacin directa entre la cpsula
y la bursa del tendn del psoas ilaco.
Como ya hemos sealado la cpsula fibrosa de la articulacin est reforzada por los ligamentos liofemoral,
pubofemoral e squiofemoral. El ligamento liofemoral o
de Bigelow es el ms grueso y fuerte de los ligamentos
capsulares y tiene la forma de una Y invertida anteriormente. La lnea intertrocantrica, es el sitio de insercin
del ligamento iliofemoral, lo que hace que el 95 % del
cuello femoral sea intracapsular. La cpsula, inelstica,
limita la extensin completa de esta articulacin.
En el trocnter se han identificado 4 facetas: una anterior (oval) en su cara anterolateral, una lateral (en forma
de un tringulo invertido), una faceta posterosuperior (con
una orientacin oblicua) y una faceta posterior (de forma
curveada).
Los msculos abductores, el glteo medio y el glteo
menor, se insertan en el trocnter mayor; mientras que el
tendn del psoas ilaco (flexor de la cadera) pasa por delante de la articulacin para terminar en el trocnter menor.
El tringulo de Ward se sita en la regin inferomedial
del cuello femoral, donde existe un tejido trabecular con
densidad sea disminuida, de gran valor en el diagnstico
de la osteoporosis.
En el adulto el ngulo del cuello femoral es de unos
125 grados y el grado de anteroversin femoral es de unos
14 grados; ambos disminuyen durante la maduracin
esqueltica.
BURSAS DE LA CADERA
Se han descrito cerca de 20 bursas vecinas a la articulacin de la cadera y 3 de ellas prximas al trocnter:
la trocantrica, vecina a la faceta posterior del trocnter,
la bursa del glteo medio vecina a la faceta lateral y la
del menor vecina a la faceta anterior. Algunos han descrito una bursa subglutea mxima, distal a la bursa
trocantrica.
VASCULARIZACIN
La vascularizacin de la cabeza femoral y porcin
proximal del fmur se hace a travs de las arterias
circunflejas medial y lateral, donde forman anillos
anastomticos. Por su parte la arteria obturatriz le ofrece
vascularizacin a la cabeza a travs del ligamento teres.
CORTES ANATOMORRADIOLGICOS DE LA CADERA

EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL
Antes de empezar el estudio de las alteraciones patolgicas de la cadera, hemos considerado de inters el ofrecer una visin, en cortes antomo-radiolgicos, de los diferentes planos de la cadera, aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografa.
Cortes axiales
Se usan para demostrar las relaciones de la cabeza
femoral y el acetbulo con las estructuras musculares de
soporte y su aspecto depende del nivel del corte.
. En un corte a nivel del techo acetabular se muestra el
plano muscular de los glteos, separados por la grasa
que acompaa a sus fascias. El glteo medio es lateral, el menor es profundo y el mayor es posterior. El
msculo tensor de la fascia lata, es muy superficial y
se sita por delante del glteo medio. El msculo psoas
ilaco se sita por delante de la cabeza femoral, a la
hora 12. El msculo sartorio es el ms anterior, mientras que el recto anterior ocupa el espacio entre el tendn de la fascia lata por fuera y el psoas ilaco por
dentro. El msculo obturador interno se sita por dentro de las columnas anterior y posterior del acetbulo.
. El nervio citico se sita por detrs de la columna
posterior del acetbulo. Los vasos ilacos externos
cursan por dentro del psoas y por delante de la columna anterior del acetbulo. El tendn del recto anterior,
se inserta en la espina ilaca anterosuperior.
. En un corte a nivel de la cabeza femoral se visualizan
los vasos femorales. Tambin se ve el cartlago articular de la cabeza femoral, as como las porciones
anterior y posterior del lbrum, de forma triangular,
con su vrtice orientado lateralmente.
. En un corte a la altura del trocnter mayor y cuello
femoral se ve el obturador interno por dentro del pubis e isquion, as como a las inserciones tendinosas
del glteo medio y glteo menor en las facetas del
trocanter. La bursa trocantrica se puede ver como
una lnea hipoecognica, rodeada por grasa, paralela
a la faceta posterior del trocanter y se localiza por
detrs del glteo mayor y el tracto iliotibial. El ligamento iliofemoral, se une con la cortical anterior del
cuello femoral. El tracto iliotibial se visualiza hacia la
periferia como una banda fina, rodeada por grasa en
sus porciones medial y lateral. A este nivel el nervio
citico, por fuera de la tuberosidad isquitica, apare-
ce rodeado por grasa entre el msculo cuadrado

femoral por delante y el glteo mayor por detrs. Los
vasos obturadores se sitan por detrs y por fuera del
pubis, entre el pectneo y el obturador interno.
. En un corte realizado a nivel de la porcin proximal
del fmur permite ver a los msculos aductores
(anteromediales), al obturador externo y al cuadrado
femoral (por dentro), la insercin isquitica de la porcin larga del bceps femoral y el tendn del
semitendinoso(por detrs). El ligamento isquiofemoral
se sita por delante del msculo cuadrado femoral,
por dentro del isquion, en relacin con la cara posterior de la cpsula.
Cortes coronales
Se utilizan para la evaluacin del lbrum y espacio
articular.
El lbrum se ve como un tringulo situado entre la
porcin superoexterna de la cabeza y la porcin
inferoexterna del acetbulo. La cpsula se ve rodeando al
cuello femoral. Puede verse un defecto del cartlago articular por dentro, en el sitio de insercin del ligamento teres.
La porcin refleja de la cabeza del recto femoral se ve por
fuera de la porcin proximal del ligamento iliofemoral.
Por delante, y a la hora 7, se ve al tendn y msculo psoas
ilaco en relacin con la cabeza femoral. El ligamento
iliofemoral se sita por fuera del cuello femoral, cerca del
trocnter mayor. La parte superior del lbrum se localiza
en la porcin profunda del ligamento iliofemoral, a lo largo del borde inferoexterno del acetbulo. El paquete graso
intraarticular se sita entre la porcin medial de la cabeza
y el acetbulo. El msculo obturador externo cruza al cuello
femoral en cortes coronales posteriores.
Cortes sagitales
Son muy tiles para el estudio de los msculos de la
regin, as como para evaluar los componentes seos de la
articulacin y para el diagnstico precoz de la osteonecrosis
(IRM).
. En cortes sagitales laterales se ve al glteo medio y a
su tendn de insercin en el trocnter mayor. El tendn del obturador externo se sita por delante y algo
por debajo de este trocnter. Tambin a este nivel se
pueden identificar las estructuras seas correspondientes a la espina ilaca anteroinferior, el techo acetabular
y la cabeza femoral. El ligamento iliofemoral se extiende hacia abajo por delante de la porcin anterior
115
del lbrum. El ligamento isquiofemoral se sita vecino a la cara posterior de la cabeza femoral. En estos
cortes se pueden identificar al cartlago articular hialino de la cabeza y del acetbulo.
. En cortes sagitales mediales se ve como el acetbulo
cubre gran parte de la cabeza femoral.
. En cortes sagitales an ms mediales, a travs de la
articulacin de la cadera, se puede ver al ligamento
teres dentro de la fosa acetabular, con el isquion por
detrs y por debajo (IRM).
En los casos de hemorragia intramuscular la ecografa

es de gran valor y su aspecto vara con el tiempo de evolucin de la hemorragia.
Ruptura del manguito rotador (MR)

de la cadera
Se cree debido a una ruptura del tendn del glteo
medio o menor o de ambos, y se asocia con frecuencia a
bursitis trocantrica o con arrancamiento del trocnter en
la regin de la faceta posterosuperior del trocnter.
En la ecografa se ve un defecto del tendn interesado,
muchas veces con atrofia del glteo.
Dolor de la cadera en los atletas

Si bien los cambios degenerativos de las diferentes
articulaciones de la cadera constituyen motivo habitual de
consulta en los pacientes de la tercera edad, en este captulo solo nos vamos a referir a las causas ms frecuentes de
dolor de la cadera en los atletas. Entre ellas tenemos:
Sndrome por sobreuso

La mayora de los pacientes con dolor en la cadera, obedecen a un sobreuso, provocado por un mal entrenamiento,
frecuente en los corredores, sobre todo a nivel de los aductores
o en la insercin superior de los msculos de la corva, y provocados por tendinitis, bursitis o lesin muscular. En estos
pacientes la ecografa puede detectar su causa.
Rupturas musculares
Las rupturas musculares de esta regin se han clasificado, como en otras regiones, en 3 grados.
Grado I - Slo hay espasmo muscular o calambres.
El examen con ecografa puede ser negativo y solo
tiene valor cuando se puede comparar con el lado
sano contralateral. En la ecografa se puede identificar el edema o hemorragia, con conservacin de
la morfologa muscular. La lesin es difusa e interesa a varios grupos musculares, lo que lo diferencia de un proceso inflamatorio agudo.
Grado II - Hay una verdadera lesin por sobreuso. El
dolor se produce con la actividad y se resuelve con
el reposo. Hay hemorragia e interrupcin de las
fibras musculares que interesan hasta el 50 % de
las fibras musculares.
Grado III - Hay desgarro o una ruptura muscular, que
puede ocurrir en el msculo, en la unin
musculotendinosa, en su origen o en su terminacin.
116
Bursitis por sobreuso

Aunque hay ms de 20 bursas en la regin, las ms
afectadas son en orden decreciente: la trocantrica (incluyen las bursas del glteo medio y menor), la bursa
isquiogltea y ms raramente la bursa del psoas ilaco.
La bursitis trocantrica se ve en los corredores y deportes de raquetas, por la friccin repetida del tendn de la
fascia lata en el trocnter mayor. Se puede ver la coleccin anecoica o hipoecoica vecina al tendn.
Miositis osificante
Ocurre secundaria a traumas con ruptura muscular,
en el curso de grandes cirugas de la regin o en pacientes
con extensas quemaduras o parlisis. Raras veces complica a la espondilitis anquilopoytica.
La ecografa puede detectar las reas de calcificacin
u osificacin mucho antes que los rayos X simples.
Introduccin
Las artropatas de la cadera suelen ser poco manifiestas. La visualizacin en la placa simple de las lesiones
precoces, como es la prdida del cartlago, no siempre es
posible. Pueden observarse pequeos osteofitos o cambios
erosivos, especialmente en las espondiloartropatas, sobre
todo en un adulto joven con dolor en la cadera, donde es
frecuente la presencia de protrusin acetabular y alteraciones en las sacroilacas.
Osteoartritis. Osteoartrosis
Es la forma ms frecuente de degeneracin del cartlago articular. La incidencia aumenta con la edad y se debe
a un estrs excesivo de los tejidos normales o a una respuesta anormal frente a fuerzas fisiolgicas. La mayora
de los pacientes tienen antecedentes de una enfermedad
previa en la infancia o existen variaciones anatmicas como
es el lbrum intracetabular.
La osteoartritis puede presentarse precozmente con
pequeos quistes, osteofitos y reforzamiento del cuello
femoral o regin vecina. El 20 % de los pacientes con esta
afeccin suelen presentar una protrusin con mayor frecuencia que una subluxacin superolateral (IRM).
La pelvis de Otto es una osteoartritis de carcter hereditario ms frecuente en la mujer, y en la cual existe
protrusin y cambios degenerativos precoces. Se cree debida a una falla de la osificacin acetabular o del
remodelamiento seo.
Hay una forma de osteoartritis precoz que se asocia a
una diafoepifisilisis de la cabeza femoral, la cual se desplaza medialmente.
En las artritis la ecografa muestra le presencia frecuente de un derrame articular. Cuando es pequeo se puede
ver en el receso superior de la articulacin, limitado por
arriba por el lbrum y por debajo y por dentro por el ligamento transverso. Cuando el derrame es mayor se abomban los bordes de la cpsula y la ecografa sirve para guiar
una puncin aspirativa.
Artritis reumatoide
La cadera se afecta en el 50 % de los pacientes con
AR, frecuentemente de forma bilateral. En la forma juvenil se ven irregularidades de la cabeza femoral y del platillo de crecimiento, as como erosiones seas (IRM). El
adelgazamiento del cartlago articular puede diagnosticarse
mucho antes de que se produzca estrechamiento del espacio articular. El derrame articular en esta afeccin se puede abrir a travs de la pared anterior de la cpsula en la
bursa psoasilaca, fcilmente identificada con la TAC o la
ecografa. En estos casos la sinovial inflamada puede aparecer hiperecoica o hipoecoica y confundirse con lquido
articular. Son frecuente las rupturas de los tendones
periarticulares vecinos a la cadera.
Artritis sptica
El diagnstico de artritis sptica de la cadera se basa
en la presencia de derrame, prdida del cartlago y destruccin de la cortical sea, aunque la prdida del cartlago puede no visualizarse en el perodo precoz. El derrame
puede sospecharse en la rayos X simple por el desplazamiento y asimetra de las lneas grasas, sobre todo con la
ecografa en que se muestra hipoecoico y que sirve de gua
para la aspiracin y cultivo del lquido.
Osteoporosis transitoria
Esta afeccin predomina en el hombre, a veces con
carcter migratorio y en ocasiones con resolucin espontnea. Se desconoce su causa, aunque se cree de origen
neurognico. En la mujer embarazada ocurre con mayor
frecuencia en la cadera izquierda; en el hombre puede ser
bilateral. Hay osteoporosis periarticular con el cartlago
intacto, as como derrame que puede detectarse en la
ecografa. El derrame regresa entre 6 y 10 meses y el diagnstico diferencial con una artritis sptica es difcil.
Condromatosis y Osteocondromatosis
sinovial. Cuerpos libres
La condromatosis sinovial es frecuente en la cadera,
tratndose de una afectacin monoarticular de la sinovial
con metaplasia cartilaginosa. En esta afeccin el desarrollo de cuerpos libres intraarticulares puede conducir a la
destruccin del cartlago hialino y progresar hasta una
osteoartritis.
Los cuerpos libres intraarticulares pueden identificarse en la ecografa.
Sinovitis pigmentada villonodular

En la histologa de esta lesin hay una proliferacin
anormal de las clulas sinoviales con gran nmero de
histiocitos y clulas gigantes que contienen hemosiderina.
En el perodo precoz se producen quistes pequeos y mltiples en la parte externa del acetbulo, en la cabeza y cuello
femoral, siempre fuera de las reas de soporte de peso.
Ya hemos hablado del aspecto ecogrfico de esta afeccin en otras articulaciones, aunque el diagnstico es ms
difcil por lo profundo de la articulacin de la cadera.
LESIONES SEAS
Fracturas del fmur y del acetbulo
Las fracturas de la cadera se han clasificado en:
. Intracapsulares: subcapsular, transcervical y basicervical.
. Extracapsulares: intertrocantreas y subtrocantreas.
. Fracturas de estrs: tipos I, II y III.
. Fracturas ocultas por insuficiencia, por avulsin o
estrs.
Las fracturas del acetbulo se ven mejor en la TAC,
sin embargo, la IRM es til para evaluar las columnas del
acetbulo y el tejido medular subcondral. Las fracturas de
117
la columna anterior del acetbulo se asocian con rotacin

externa de la cabeza femoral, mientras que las de la columna posterior lo hacen con rotacin interna. La presencia de fragmentos libres se pueden diagnosticar con la TAC,
la ecografa y la IRM.
Fracturas ocultas
La fractura de la cabeza femoral a veces no se ve en
los rayos X convencionales, sobre todo cuando no se altera la morfologa esfrica de la cabeza o cuando hay un
rea de impactacin de la trabcula sea. Lo mismo sucede en las fracturas de estrs de la porcin proximal del
fmur. En todos estos casos la IRM es muy til, sobre
todo para valorar la viabilidad de la cabeza.
Entre las fracturas ocultas, las ms frecuentes son:
la pelvis solo aparecen en la pubertad, se unen al hueso a partir de los 25 aos. Ocurre con mayor frecuencia, y en orden decreciente, en la espina ilaca
anterosuperior, espina ilaca anteroinferior y tuberosidad
isquitica. La primera se relaciona con la insercin del
sartorio y ocurre con la cadera en extensin y la rodilla
flexionada. La fractura de la espina ilaca anteroinferior
se relaciona con una traccin de la cabeza del tendn
del recto anterior, mientras que la de la tuberosidad
isquitica se relaciona con los msculos de la corva y
ocurre con la cadera en flexin y la rodilla en extensin, frecuente en los gimnastas. En la forma aguda el
diagnstico es difcil y puede desarrollarse posteriormente, una osificacin heterotpica marcada.La
ecografa permite detectar las lesiones de insercionitis
de los tendones interesados.
Fractura del anillo acetabular

Es importante el vigilar las lesiones del anillo, para
detectar fractura subcapital del fmur, sobre todo asociado a luxacin transitoria (IRM).
Fractura por impacto del cuello femoral

Se asocia frecuentemente a la luxacin transitoria.
Aparece como una lnea cncava y esclertica de localizacin subcondral, asociada con frecuencia, a luxacin transitoria y que es similar a la fractura por impactacin de
Hill-Sachs del hombro (IRM).
Fractura por estrs

Es importante el conocer su relacin con algunos deportes, como ocurre con el pubis de los corredores o en la
porcin interna del cuello femoral. Al inicio aparece como
una lnea radiotransparente rodeada de esclerosis, pero
otras veces de modo aislado.
Fractura por insuficiencia

Predomina en la regin subcapital y provoca ligera
angulacin del cuello femoral, angulacin de las trabculas
o una lnea de impactacin subcapital. La vista de rana es
muy til, y sobre todo la IRM.
Nota. En los nios pequeos la ecografa y la IRM permiten identificar la fractura de las epfisis no osificadas.
Fractura por avulsin

En la pelvis, este tipo de fractura, se ve en los adolescentes y adultos jvenes debido a que las apfisis de
118
Displasia de desarrollo de la cadera (DDC)

La historia natural de esta entidad no es sencilla y es
importante el saber diferenciarla de una cadera normal.
Ella se compone de 2 elementos fundamentales: inestabilidad y morfologa anormal, discutindose cul es el problema primario. Para algunos la alteracin morfolgica
es lo primario, pero para otros lo que predomina es la
inestabilidad que provoca un desplazamiento de la cabeza femoral en relacin con el acetbulo, que a su vez
impide un desarrollo normal de este ltimo. Hay autores
que plantean que el defecto primario radica en el
acetbulo, lo que facilita el desplazamiento de la cabeza,
que crea una inestabilidad. La ecografa es capaz de evaluar ambos elementos.
TCNICA
El examen debe realizarse con transductores lineales
de diferentes frecuencias. En el RN deben ser de 7,5 MHz,
entre 3 y 7 meses de 5 MHz y slo raramente se emplear
un transductor de 3,5 MHz. El nio debe permanecer relajado durante el examen preferentemente con una alimentacin oral. Todo el examen se realiza por la cara lateral o
postero-lateral de la cadera con el nio boca arriba y los
pies hacia el examinador. Cuando se examina la cadera
izquierda el operador sujeta la pierna izquierda del nio
con su mano izquierda, utilizando el transductor con su
mano derecha. Cuando se examina la cadera derecha el
examinador sujeta el transductor con la mano izquierda y
sujeta la pierna derecha del nio con su mano derecha.
EVALUACIN ECOGRFICA DE LA CADERA

EN LA DDC
La evaluacin ecogrfica de la cadera debe valorar 3
elementos:
. Posicin de la cabeza femoral.
. Estabilidad de la articulacin.
. Morfologa de la cabeza femoral y del acetbulo.
Despus de examinado el cuello femoral, sobre el receso anterior de la cpsula articular, se desplaza el
transductor hacia arriba para estudiar la cabeza femoral.
Debe evaluarse la simetra, configuracin y posicin de
los centros de osificacin de la cabeza. El cartlago que
cubre la cabeza femoral es hipoecoico y puede confundirse con lquido intraarticular.
En la cadera normal la cpsula articular tiene un contorno cncavo y su grosor, medido desde el contorno externo a la cortical del cuello mide entre 2 y 5 mm. Una
diferencia mayor de 2 mm, cuando se compara con el lado
sano es seal de enfermedad y un contorno externo convexo es seal de distensin por lquido.
Graff seala que lo ms importante es la morfologa
acetabular, mientras que Harcke plantea que adems, es
importante la evaluacin del grado de inestabilidad y da

gran valor a las tcnicas dinmicas. La valoracin de la
inestabilidad incluye la tcnica dinmica en 2 vistas en
estrs, ambas realizadas con la pelvis flexionada. El
transductor se orienta en sentido coronal para una vista y
en sentido axial para la otra y siempre debe realizarse luego de un examen fsico y de los tests clnicos de provocacin de la luxacin en la pelvis inestable (test de Barlow),
o de la reduccin de una cadera luxada (test de Ortolani).
El nio debe permanecer relajado durante el examen para
valorar el grado de inestabilidad, que puede quedar oculto
si el nio no est relajado. Para ello deben tomarse todas
las medidas ambientales, de alimentacin, as como evitar
compresiones excesivas con el transductor durante la sujecin de los miembros o en la maniobra de estrs.
Los movimientos de las piernas deben ser hechos
gentilmente, desde una posicin neutral hasta una flexin y
desde la abduccin a la aduccin. Las maniobras de estrs
consisten en una compresin posterior, con el fmur mantenido en flexin y aduccin. El transductor debe mantenerse en
una posicin que permita reconocer los puntos de reparacin
del acetbulo, en el campo de visin. En algunas ocasiones se
coloca al nio en posicin oblicua con una toalla en su espalda, lo que permite que el transductor se site en posicin
Tabla 1
Tipo
Descripcin
ngulo Alfa (grados)
ngulo Beta (grados)
Comentarios
Normal
> 60
No debe existir luxacin

en ausencia de un
desbalance neuromuscular
con alteracin biomecnica
2A
Inmadurez
fisiolgica <3M
50-59
2B
Osificacin
demorada > 3M
50-59
2C
cetbulo seo
43-49
muy deficiente,
con cabeza femoral
concntrica
<77
En este estadio tiene

importancia el ngulo Beta
2D
Cabeza femoral
subluxada
43-49
>77
Un incremento del ngulo Beta

implica un lbrum elevado
y evertido y subluxacin.
Luxacin
<43
>77
Displasia
severa/Luxacin
Acetbulo
no medible
Lbrum invertido e interpuesto
Modificado de Donaldson JS, Pediatric Musculskeletal US, in Poznanski AK, Kirkpatrick JA Jr.
119
posterolateral, para obtener una buena visualizacin de la

cabeza y del acetbulo durante las maniobras de estrs.
La realizacin de un examen dinmico, permite un
diagnstico bastante preciso del grado de inestabilidad,
que puede ir desde una laxitud ligera hasta una
subluxacin, que puede ser luxada. El diagnstico es sencillo en los casos en que la cabeza femoral esta completamente desplazada del acetbulo. En estos casos es importante conocer el grado de reduccin o no, para un
manejo ortopdico adecuado. Se necesita conocer si la
cabeza femoral regresa al acetbulo con la abduccin, o
si permanece luxado.
En los casos de subluxacin, la cabeza femoral tiende
a situarse en posicin normal en la abduccin. El hecho
ms importante de una inestabilidad es el movimiento lateral (hacia el transductor) de la cabeza femoral a lo largo
del isquin, lo que provoca un aumento de la ecogenicidad
en las partes blandas mediales.
El segundo aspecto para categorizar a una cadera como
normal o anormal se refiere a la morfologa del acetbulo.
La mayora de los autores utilizan el sistema propuesto
por Graff, basado en el aspecto del acetbulo en CC, en
posicin neutral y con la medida del ngulo alfa (a) o inclinacin del acetbulo o del ngulo beta (b) determinado
por la posicin del lbrum acetabular. Algunos autores le
dan poco valor a estas mediciones y se atienen a la morfologa acetabular.
Los sitios de referencia para el estudio con la ecografa
de la cadera en el RN son los siguientes:
. El lmite inferior del ilion en la fosa acetabular.
. La parte media del techo acetabular, caracterizado por
un eco recto a nivel del hueso ilaco.
. El lbrum.
Cuando no se logran obtener estos 3 puntos de referencia, no se puede utilizar la ecografa para el diagnstico de la displasia de la cadera. La realizacin de tests dinmicos o de estrs ha demostrado su valor, no slo en la
luxacin, sino tambin en la displasia. El examen requiere
de un conocimiento preciso de la tcnica siguiendo planos
estandarizados, para cuantificar los resultados.
ECOGRAFA DINMICA DE LA CADERA

Introduccin
En la cadera normal la posicin de la cadera y la estabilidad deben de considerarse en conjunto, ya que estn
muy relacionados. En la displasia la posicin de la cadera
120
y la aplicacin de estrs pueden alterar las relaciones de

la cabeza en el acetbulo.
La cabeza femoral se sita de modo congruente con
el acetbulo. Se habla de desplazamiento ligero cuando
la cabeza tiene contacto parcial con parte del acetbulo o
est desplazada, pero parcialmente cubierta por l. Una
cadera luxada no tiene contacto o no est cubierta por el
acetbulo.
La estabilidad de la cadera se refiere a los cambios de
posicin durante los movimientos y durante la maniobra de
estrs, similar a las maniobras clnicas de Ortolani y Barlow.
La ecografa es capaz de reconocer varios tipos de inestabilidad: en la forma ms ligera (cadera laxa) sta aparece
normal en reposo pero muestra movimientos anormales dentro del acetbulo con las maniobras de estrs. La cadera
laxa debe permanecer dentro de los confines del acetbulo
en todo momento. La cadera no dislocable es una cadera
subluxada que no se mueve fuera del acetbulo, an con las
maniobras de estrs. Cuando esto ltimo ocurre se habla de
cadera dislocable. Hay 2 tipos de inestabilidad en la cadera
dislocable: la cadera que es capaz de retornar al acetbulo
con traccin y abduccin y que se conoce como reductible y
otra forma ms severa en que la cabeza es irreductible.
Una valoracin morfolgica es importante y relaciona la
configuracin y desarrollo del acetbulo y de la cabeza
femoral. Al nacimiento, cuando la cabeza del fmur y la mayor parte del acetbulo estn compuestas de cartlago, las
estructuras anatmicas claves se visualizan en la ecografa.
La configuracin del acetbulo seo y cartilaginoso se ha
estudiado con apreciacin visual y con mediciones y constituyen la base para valorar el desarrollo. El desarrollo del centro de osificacin de la cabeza femoral es un punto de referencia importante que puede reconocerse entre el 2do. y 8vo.
mes de vida. Aparece primero en las hembras y hay una amplia variacin normal en el momento de aparicin. La ecografa
permite ver el desarrollo del centro de osificacin femoral
mucho antes que las radiografas. Con la maduracin se produce un aumento de tamao del centro de osificacin, y ya al
ao de edad es lo suficientemente grande para permitir su
visualizacin en los puntos de referencias mediales del
acetbulo y a partir de entonces, es superado por los rayos X.
Por va lateral es posible estudiar la cadera en proyecciones ortogonales, as como visualizar sus movimientos
y realizar maniobras de estrs. Incluso se puede utilizar
para valorar la evolucin con algunos tipos de tratamiento
de inmovilizacin.
Existen 4 vistas bsicas cuya seleccin depender de
la preferencia y habilidad del examinador y del estadio
clnico del nio
Estas vistas son las siguientes:
Vista coronal neutral

El transductor se pone en un plano coronal con respecto al cuerpo. La cadera se estudia para determinar el
plano acetabular medio y buscar puntos de referencias crticos como: la lnea ilaca recta, la unin del ilion y el
cartlago triradiado y la punta del lbrum. En un CC neutral normal, la cabeza femoral descansa en el acetbulo.
El techo seo acetabular muestra una configuracin cncava y cubre aproximadamente la mitad de la cabeza
femoral. El cartlago hipoecoico del techo acetabular, se
extiende por fuera del hueso acetabular y forma el lbrum,
compuesto de cartlago hialino, salvo en su punta que es
un fibrocartlago. El fibrocartlago es ecognico, y puede
diferenciarse de la cpsula vecina, ecognica.
En la displasia, el techo seo acetabular, cambia su
configuracin, con aumento de su angulacin y con un
aspecto redondeado en su esquina superolateral. Si la cadera se subluxa o luxa, la cabeza femoral migra lateralmente y hacia arriba, con prdida de la cobertura del
acetbulo. Este desplazamiento hacia arriba y afuera se
acompaa de una deflexin hacia arriba del lbrum que se
deforma y engruesa. Cuando la cabeza femoral est francamente luxada, el lbrum deformado puede interponerse
entre la cabeza femoral y el acetbulo, lo que contraindica
una reduccin manual.
La clasificacin de la cadera en esta vista se realiza
sin necesidad de realizar el test dinmico, aunque algunos
autores han descrito una tcnica especial en estos casos.
La posicin de la cabeza femoral puede estar normal,
subluxada o luxada. El acetbulo puede describirse sobre
la base de sus caractersticas visuales, valorndose la profundidad, ngulo del techo y aspecto del lbrum. El desarrollo acetabular, basado en el cubrimiento de la cabeza
femoral, se usa poco, ya que existen valores normales intermedios, tanto en rayos X como en la ecografa.
Vista coronal en flexin

El transductor se mantiene en un plano coronal con
respecto al cuerpo, mientras la cadera se mueve en una
flexin de 90 grados. Durante la obtencin de estas vistas
el transductor se mueve hacia adelante y hacia atrs para
identificar los 2 planos claves: uno en el acetbulo medio
y el otro en el borde posterior del acetbulo.
El plano acetabular medio es similar al de la vista
coronal neutral, excepto por la ausencia de ecos procedentes de la metfisis del fmur. La lnea ilaca recta, producto de la reflexin, de la unin del lion y el cartlago
triradiado y la punta ecognica del lbrum, permanecen

como puntos de referencia importantes. Cuando el
transductor se coloca en el plano labial posterior de la cadera, el hueso ilaco por arriba y el isquion por abajo, forman lneas ecognicas horizontales separadas por el cartlago hipoecoico. Este cartlago es la parte posterior del
cartlago trirradiado que es una marca fcilmente reconocible. En la cadera normal no se visualiza la cabeza en
este plano.
El examen dinmico de la cadera se realiza fcilmente
en esta vista. En el plano acetabular medio el fmur se
abduce y aduce para buscar inestabilidad, que se evidencia por un cambio en los ecos de los tejidos blandos entre
la cabeza y el acetbulo. El segundo chequeo de inestabilidad se hace con el transductor en el plano labial posterior realizando la maniobra de Barlow con aduccin y una
compresin posterior ligera en la rodilla. En la cadera normal, la cabeza femoral permanece en su lugar en el
acetbulo y no se visualiza por encima del labio posterior
del cartlago trirradiado. Cuando hay subluxacin o luxacin, la cabeza migra posteriormente y toda la cabeza o
parte de ella aparece en el plano, dependiendo de la severidad del desplazamiento.
En la cadera laxa, la cabeza, en reposo, est bien situada y la nica alteracin ocurre en el labio posterior
durante la maniobra de compresin posterior de la rodilla
y se ve como una pequea parte de la cabeza femoral penetra en el plano, que es menor que el dimetro de la cabeza femoral y que desaparece cuanto se quita la maniobra
de estrs.
En la subluxacin la cabeza femoral est desplazada
lateralmente en el plano medio acetabular y puede verse
posteriormente, una porcin de la cabeza en reposo. En
la maniobra de compresin posterior de la rodilla se hace
visible casi toda la cabeza, y cuando se trata de una cadera dislocable, se hace visible una gran parte de la misma. En la cadera dislocada la cabeza se sita totalmente,
por fuera del acetbulo. En la luxacin superior la cabeza femoral puede descansar en el hueso ilaco. En la luxacin posterior la cabeza femoral en reposo, se ve sobre el
labio posterior del cartlago trirradiado. En la luxacin
no se ve el acetbulo, ya que la difisis del fmur bloquea su visin. La reductibilidad de una cadera luxada
se chequea por una maniobra de aduccin y presin hacia delante. Una abduccin amplia es la posicin ms
favorable para mantener la cadera en el acetbulo. En
las luxaciones parcialmente reducidas puede observarse
un retorno a la luxacin cuando se elimina la presin y el
fmur se aduce.
121
Vista transversal en flexin
Vista transversal neutral
En esta vista el transductor se rota 90 grados de la

posicin coronal anterior lo que proporciona una vista axial
en relacin al cuerpo y a la articulacin de la cadera. El
transductor se sita posterolateral a la articulacin para
permitir una fcil aduccin y abduccin de la cadera. Esto
se facilita rotando al nio en una posicin oblcua anterior
colocando una almohada o toalla por detrs de la espalda.
Los ecos procedentes del fmur y del acetbulo producen
una configuracin en U, en esta vista. Por delante, la difisis
y metfisis vecinas del fmur, producen ecos brillantes
vecinos a la cabeza femoral sonolucente. Por detrs los
ecos son producidos por el isquion y el pubis.
La cadera flexionada se chequea dinmicamente con
maniobras de aduccin y abduccin. La configuracin de
los ecos vara con la abduccin que produce una configuracin en letra U profunda, y con la aduccin en que toma
un aspecto ms estrecho o en V. Con la cadera en aduccin se produce una maniobra de estrs para empujar el
fmur hacia atrs (test de Barlow).
En la cadera normal la cabeza permanece en el
acetbulo, manteniendo contacto con el isquion. En la
cadera laxa se produce cierto grado de desplazamiento.
En la aduccin mxima los ecos de la base del acetbulo
intensifican su grosor, casi al doble, pero no existe desplazamiento lateral al acetbulo. En la subluxacin la
cadera aparecer ligeramente desplazada al reposo, que
aumenta con la maniobra de estrs en aduccin (la cabeza debe permanecer en contacto con una porcin del
isquion). Debe sealarse que la abduccin de una cadera
flexionada, subluxada, puede tener un aspecto normal.
La cadera luxada aparece desplazada lateral o
posterolateral y en ella la cabeza femoral no est en contacto con el acetbulo y se pierde la configuracin en U
normal. En la cadera inestable se puede ver un movimiento hacia adentro y hacia fuera de la cabeza en relacin con el acetbulo, dependiendo de la posicin de descanso y del tipo de la maniobra aplicada. La cadera
dislocable aparece subluxada en reposo y se mueve ms
all del acetbulo con la maniobra de estrs. Con la abduccin, la cadera luxada, es capaz de lograr una reduccin parcial de la cabeza dislocada. No es raro el encontrar que una cabeza luxada parcialmente reducida, vuelva a dislocarse cuando se quitan las maniobras de reduccin. Una cadera luxada puede ser irreductible cuando el
nio se presenta despus de 3 o 4 semanas de edad. Esta
vista transversal en flexin es la ms importante para
evaluar la estabilidad, no proporcionando informacin
sobre la morfologa.
En esta vista el transductor se coloca horizontal con

respecto al acetbulo como en la vista anterior. El fmur
se coloca en posicin fisiolgica neutral y el plano de inters pasa a travs de la cabeza femoral y del acetbulo en el
centro de la articulacin. En esta vista se ver al cartlago
trirradiado con el pubis por delante y el isquion por detrs.
No se utilizan maniobras de estrs en esta vista.
Las caderas mal posicionadas muestran ecos de partes blandas entre la cabeza femoral y el acetbulo. Con el
desplazamiento, la cabeza femoral se mueve hacia atrs y
la cadera subluxada permanece en contacto con la parte
posterior del acetbulo. Las luxaciones tpicas en la
displasia son: lateral, posterior y superior. En la luxacin
lateral se visualizan los puntos de referencia del acetbulo.
Cuando la cabeza y el fmur migran hacia arriba o lateralmente la difisis del fmur impide visualizar los ecos del
acetbulo y no se pueden ver los puntos mediales de reparo. En este caso, los ecos que se visualizan por dentro de
la cabeza femoral corresponden al hueso ilaco y se corresponden con lo descrito en los rayos X como un
neoacetbulo.
Nota: Aunque algunos autores utilizan todas estas vistas, la mayora la consideran innecesaria emplendose 2
vistas en proyeccin ortogonal: una vista coronal (neutral
o en flexin) y una vista en flexin transversal, con maniobra de estrs.
122
ECOGRAFA DINMICA EN EL DIAGNSTICO

NEONATAL Y MANEJO DE LA DDC
En algunos pases (EE.UU., Inglaterra, Suecia), se
recomienda el examen clnico masivo en el RN para el
diagnstico de esta afeccin. Si el examen fsico es patolgico se beneficia con la ecografa y debe realizarse entre
la 1ra. y 2da. semana de edad. El diagnstico precoz de
una cadera inestable en el RN se reconoce como un mtodo preventivo del diagnstico de una displasia de desarrollo de la cadera y de sus complicaciones. Los RN con factores de riesgo y con un examen fsico normal, deben
chequearse entre las 4 y 6 semanas. Es importante que en
la evaluacin inicial se obtenga una relajacin del nio.
Las caderas normales en reposo pero con laxitud en el
estrs se consideran patolgicas.
Las caderas subluxadas y luxadas casi siempre ofrecen informacin clnica y requieren un tratamiento rpido.
La cadera subluxada, con un examen clnico normal en un
nio menor de 4 semanas es un dilema, aunque la mayora
no requiere tratamiento ya que la inestabilidad puede resolverse espontneamente.
EVALUACIN ECOGRFICA DE LA
EL TRATAMIENTO
DDC DURANTE
La ecografa puede utilizarse de modo efectivo para el seguimiento de aquellos nios en los cuales una alteracin pueda
resolverse sin tratamiento, ya que permite una observacin segura de la resolucin o el progreso de la enfermedad.
En los casos en que se indique el tratamiento y el nio
tenga 6 meses de edad la inmovilizacin con el arns de
Pavlik es la ms recomendada. Este arns dinmico mantiene a la cadera en una posicin de flexin-abduccin permitiendo movimientos del fmur dentro de ciertos lmites. Este
inmovilizador permite el estudio con la ecografa de la cadera con las vistas de flexin coronal y flexin transversal.
No se pueden realizar maniobras de estrs hasta que no lo
autorice el mdico de asistencia. Este arns de Pavlik, tambin puede utilizarse en los casos de franca luxacin y la
ecografa debe realizarse de manera semanal. Si en estos
casos no se ve mejora dentro de las 3 semanas de tratamiento, debe cambiarse el sistema de inmovilizacin. En las
caderas subluxadas, la ecografa se emplea al inicio del tratamiento, cuando se hacen ajustes en el arns o cuando se
contemplan cambios en el tratamiento.
Uno de los problemas que confronta el seguimiento
con la ecografa ha sido la valoracin del acetbulo seo,
en que existen controversias entre la ecografa y los rayos
X. Es por ello que algunos autores aconsejan realizar una
rayos X de la pelvis sea al final del tratamiento con el
arns, por lo general entre los 3 y 4 meses.
Los casos de displasia severa y que no responden al
tratamiento de inmovilizacin con arns de Pavlik, los casos que se diagnostican tardamente, en el 1er. ao de vida
y que son tratados con reduccin cerradas o con yesos
rgidos, resultan muy difciles de evaluar con la ecografa,
lo cual puede intentarse por va inguinal o quitando una
porcin del inmovilizador. En estos casos es de gran valor
la TAC y sobre todo la IRM.
Otras alteraciones de la cadera.

En este captulo nos vamos a referir a la enfermedad
de Perthes, a la diafoepifisilisis y a algunas displasias
seas congnitas menos frecuentes.
Enfermedad de Perthes
La enfermedad de Perthes se considera como una
necrosis asptica de la cabeza femoral, que tiene una evolucin caracterstica.
La mayor incidencia de esta enfermedad ocurre entre 2 y 8 aos y se puede confundir con otros procesos,
especialmente con la sinovitis transitoria. La cabeza
femoral puede ser explorada con la ecografa solo en la
fase de crecimiento cartilaginoso, donde puede penetrar en la matriz condral, ofrecindonos adems informacin sobre el estado de la cpsula, el lquido articular y los cartlagos articulares y metafisarios Lo ideal
es realizar el diagnstico en el perodo precoz de la
sinovitis, antes de que ocurran los fenmenos de condensacin y fragmentacin de la epfisis femoral. En
este momento la ecografa puede mostrar un aumento
del espacio articular a expensas de un engrosamiento
del cartlago articular.
Algunos autores han medido el grosor del cartlago
articular as como el espacio articular en las caderas afectadas y las comparan con el lado sano. Todas las mediciones se realizan por va anterior.
En el perodo de condensacin y fragmentacin se
mantiene la distensin capsular que se hace menos visible
con el comienzo de la regeneracin sea que se caracteriza
por la aparicin histolgica de tejido osteoide en las reas
de necrosis. Este tejido osteoide se detecta ms precozmente
con la ecografa que con los rayos X, lo que tiene importancia en el manejo teraputico de estos nios.
En esta enfermedad se ha utilizado el Doppler a color
con los ecorrealzadores para determinar el grado de
vascularizacin de la sinovitis y poderla diferenciar del
derrame que acompaa a la sinovitis transitoria.
Los resultados de la ecografa ha permitido dividirla
en 4 grupos, teniendo en cuenta la clasificacin radiolgica
descrita por Waldesntroom:
Fase I o de inicio. Hay ensanchamiento del espacio
articular entre 0 y 6,5 mm., con una media de 2,7
mm; la hipertrofia del cartlago oscila entre 0,4 y
1,8 con una media de 1,03. En este estadio los Rx
son negativos.
Fase II o de fragmentacin. El aumento del espacio
articular oscila entre 0 y 5 mm con una media de
1,5 mm. La hipertrofia del cartlago oscila entre
0,5 y 2,5 mm con una media de 1,6 mm. Hay ecos
muy ecognicos y dispersos en la lesin epifisaria,
mezclados con focos hipoecognicos, que traducen la necrosis y la revascularizacin sea, respectivamente.
Fase III o de reosificacin. El espacio articular oscila
entre 0 y 3 mm con una media de 1,20 mm. La medida de la hipertrofia del cartlago es de 0,80 mm.
En esta fase se puede identificar el tejido osteoide
con ecogenicidad homognea.
123
Algunos autores consideran que el mtodo permite un

diagnstico precoz de la enfermedad de Perthes y su diferenciacin de una sinovitis traumtica y por lo tanto de un
tratamiento precoz.
Diafoepifisilisis
La diafoepifisilisis se presenta entre los 9 y 12 aos y
muchas veces resulta difcil su diagnstico, sobre todo en
la forma crnica .
La ecografa permite delimitar las epfisis y metfisis
vecinas y sobre todo el peldao que se produce en esta
entidad, que se corresponde con el desplazamiento
epifisario inicial. Tambin se ha utilizado para el estudio
evolutivo de estos nios luego de la fijacin con una varilla metlica, es capaz de mostrar como los pequeos desplazamiento residuales sufren una remodelacin, se obtiene una regresin a los 6 meses.
OTRAS ANOMALAS CONGNITAS DE LA CADERA

Otra anomala diferente de la displasia de la cadera, es
la que ocurre de manera ms precoz en la vida fetal, asociada con otras malformaciones; o cadera teratolgica. La
luxacin es ms severa y no reductible, con un acetbulo
pequeo y estrecho lleno de tejido fibrograso.
Otra anomala es el dficit focal de la porcin proximal
del fmur (PFFD) que se acompaa de un acortamiento
del mismo y que puede ser demostrado con los rayos X
simples. En estos casos la ecografa es til para clasificar
esta entidad y confirmar la localizacin de la cabeza
femoral en relacin con el acetbulo.
Hay otra displasia sea con alteracin secundaria de
la cadera en que el cartlago epifisario proximal del fmur
aparece displsico y se asocia con frecuencia, a coxa vara.
En algunas displasias se ve que el cartlago femoral,
que normalmente es hipoecoico y con algunos ecos en su
interior, aparece ms ecognico, incluso con morfologa
normal. A veces las displasias seas se acompaan con un
ensanchamiento del cartlago trirradiado.
LESIONES ARTICULARES DE LA CADERA EN EL NIO

Cadera Irritable. Sinovitis transitoria
Esta entidad ocurre con mayor frecuencia entre 2 y 8
aos y se asocia a infecciones respiratorias en ms del 50
% de los casos. Entre las causas de la cadera irritable se
incluyen la enfermedad de Perthes, artritis sptica, tuberculosis, sinovitis transitoria, etc. En general, el trmino se
aplica con mayor frecuencia al de sinovitis transitoria.
124
A veces el diagnstico inicial de sinovitis se cambia

por el de enfermedad de Perthes cuando aparecen las alteraciones morfolgicas en la epfisis, sugestivas de esta
enfermedad. Tambin hay que diferenciarla de la
epifisilisis de la cabeza femoral y de la enfermedad reumtica, sobre todo en nios mayores de 10 aos
En la sinovitis transitoria, la ecografa permite detectar precozmente la distensin capsular por derrame articular, siempre mayor de 2 mm, cuando se compara con el
lado sano.
El mayor peligro en el diagnstico de esta afeccin es
confundirla con la enfermedad de Perthes, algunos
autores(R. Bosch y R. Paulus) han propuesto un algoritmo para el manejo diagnstico diferencial de estos nios
que es el siguiente:
- A los nios con dolor ligero en la cadera se les realiza el examen ecogrfico y una prueba sangunea:
si hay distensin capsular (mayor de 2 mm), sin
alteraciones morfolgicas en las epfisis y las pruebas sanguneas son normales, se aconseja una estudio de chequeo a los 3 das. Si hay alteraciones
morfolgicas se realizan exmenes radiogrficos o
un estudio con IRM.
Si en el examen de control hay disminucin de la
distensin capsular, se aconseja un examen
ecogrfico seriado hasta que desaparezcan los sntomas del paciente.
- Cuando los sntomas aumentan, deben repetirse las
pruebas sanguneas, y dependiendo de los hallazgos
ecogrficos, se recomienda una puncin aspirativa
para descartar una artritis sptica. En la sinovitis
transitoria el lquido es anecoico o hipoecoico, mientras que en la artritis sptica es ecognico.
- Si la distensin capsular persiste por ms de 3 semanas se recomienda un examen radiolgico y si persiste por ms de 6 semanas hay que descartar una
enfermedad reumatolgica.
Artritis sptica
La artritis sptica de la cadera del RN es difcil de
diferenciar de una displasia congnita, pero en estos casos
hay lquido intraarticular, que es hipoecoico o ecognico y
rodea a la cabeza femoral. El lquido se puede diferenciar
del cartlago normal (hipoecoico) con las maniobras dinmicas, ya que el cartlago no se moviliza.
Miopatas
En las formas congnitas hay aumento de la
ecogenicidad de los msculos de la cadera, posiblemente
por infiltracin grasa. A veces se asocia con desplazamiento
o inestabilidad de la cabeza femoral.
ECOGRAFA DEL MUSLO

El examen ecogrfico de la regin comporta un anlisis de sus compartimientos.
El examen ecogrfico de los msculos del compartimiento anterior se realiza con el paciente acostado con el
muslo y la pierna en extensin o ligera flexin de la rodilla, practicndose CT y CL. Hay que recordar que el vasto
interno y el vasto externo tienen un trayecto oblicuo en su
parte inferior.
El examen del tendn del cudriceps se hace en decbito supino con el muslo y la pierna extendidos y muchas
veces con contraccin del msculo para ponerlo en tensin. En los CL se mide la anchura del tendn del
cudriceps, en cuya cara posterior se sita la bursa
suprarrotuliana que en condiciones normales, se limita por
2 lneas hiperecognicas separadas por un espacio
anecognico de 1 a 2 mm.
El tendn rotuliano se estudia con el paciente en decbito
supino y la pierna en extensin y se puede seguir desde la rtula hasta la tibia. Por detrs. Por debajo se visualiza la bolsa
prerrotuliana con las mismas caractersticas que la anterior.
El examen de los msculos del compartimiento interno comprende el estudio de los msculos aductores, difciles de observar y se estudian en conjunto. El paciente se
coloca en decbito supino, con el muslo en rotacin externa y la rodilla ligeramente flexionada. Se prefieren cortes
oblicuos y transversales y su tendn de insercin en el fmur es difcil de observar.
El msculo sartorio se estudia de modo inicial con CT
que lo muestran muy superficial, con una forma de lente
biconvexa, por dentro del vasto interno y por encima de
los vasos femorales. El msculo recto interno es muy similar al anterior, aunque por dentro del sartorio y en ocasiones se estudia mejor con el paciente en decbito prono.
Para el estudio de los msculos del compartimiento
posterior el paciente se coloca en decbito prono con el
muslo y la pierna en extensin. Se estudian en CT y CL,
de fuera a dentro y de arriba abajo. El ms externo es el
bceps, el ms interno el semimembranoso y entre los 2 se
encuentra el semitendinoso. Se diferencian bien por sus
aponeurosis hiperecognicas.
Las lesiones traumticas del muslo son muy frecuentes y constituyen el 75 % de los traumas deportivos.
A veces es necesario utilizar un transductor de 5

MHz, sobre todo en algunos deportistas con grandes
masas musculares.
Las lesiones traumticas predominan en el cudriceps,
sobre todo en el recto anterior y vasto externo. En estas
lesiones la ecografa puede calcular la importancia del dao
anatmico, reconocer los signos de gravedad (ruptura
aponeurtica y hematoma voluminoso), seguir su evolucin y detectar su curacin y complicaciones.
La ruptura del tendn del cudriceps, casi siempre por
un trauma directo, puede localizarse en el cuerpo del tendn o en la unin musculotendinosa.
Las rupturas intrnsecas de los msculos de esta regin pueden ocurrir a cualquier altura son difciles de identificar los arrancamientos superiores del tendn, que slo
se hace tardamente al reconocer una calcificacin.
El aspecto evolutivo es similar en los traumas directo
o indirectos, logrndose una restitucin a la normalidad
de la ecoestructura muscular y aponeurtica, u otras veces con una cicatriz fibrosa o calcificacin.
Las lesiones traumticas de los msculos posteriores del
muslo predominan en los msculos isquiocrurales y aductores,
y casi siempre se relacionan con algn tipo de deporte.
Ahora bien, el examen ecogrfico del paquete vasculonervioso del muslo se debe realizar con el paciente en
decbito supino con el MI en extensin y con una ligera
rotacin externa. Su porcin distal puede estudiarse en decbito prono.
El examen se inicia con un CT hacia la porcin
superointerna del muslo, en que la arteria se ve como un
anillo anecoico con reforzamiento posterior, por debajo del
msculo sartorio y por delante del vasto interno, animada
de latidos. Debe completarse con CL y preferentemente con
tcnica de Doppler color. La vena femoral, por dentro de la
arteria tiene las mismas caractersticas, pero la pared es
ms fina, no est animada de latidos y se deja comprimir
con el transductor. El Doppler es definitivo en su estudio.
La ecografa de los nervios queda limitada al citico,
para lo cual el paciente se coloca en decbito prono y el
muslo en extensin. El examen se inicia con CT para localizarlo, apareciendo como una estructura redondeada
hiperecognica de alrededor de 1 cm de dimetro y por delante del bceps femoral. En CL el citico aparece como una
banda regular de estructura fibrilar hiperecognica cuyo trayecto hacia el raquis puede seguirse a travs de la nalga.
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ARTICULACIN DE LA RODILLA. PIERNA

ECOGRAFA DE LA RODILLA
INTRODUCCIN
Las ventajas del estudio de la rodilla con la ecografa
son similares a las del resto del SOMA: su naturaleza dinmica e interactiva, su rpida realizacin, la relacin
costo/beneficio, la ausencia de molestias para el paciente
y la posibilidad de evaluar los tejidos blandos
periarticulares. Si bien la IRM es la regla de oro en la
enfermedad de los meniscos, mdula sea y tumores, la
ecografa es el mtodo de eleccin en las lesiones
musculotendinosas, rupturas ligamentarias, masas
poplteas, dolor localizado en la rodilla y para evaluar la
sinovial y las bursas.
Los sndromes clnicos relacionados con la articulacin de la rodilla pueden agruparse, segn las regiones
anatmicas dolorosas del paciente en: anterior, medial,
lateral y posterior.
Las causas de dolor en la regin anterior incluyen al:
sndrome patelofemoral, tendinopata patelar, inestabilidad
patelar o femoral, fenmeno de atrapamiento de la grasa,
bursitis infrapatelar y prepatelar, plica sinovial, tendinitis
del cudriceps, enfermedad de Osgood-Schlater (O-Sch),
enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) y al dolor
referido originado en la cadera o columna lumbar.
Las causas de dolor medial de la rodilla incluyen:
tendinitis del pie anserino, bursitis, lesiones del LCM, lesiones del menisco medial, trastornos degenerativos, plica
sinovial y el dolor referido originado en la cadera o columna lumbar.
Las causas de dolor en la cara lateral incluyen al: sndrome de friccin de la banda iliotibial, sndrome de presin excesiva lateral, tendinitis del bceps femoral, esguince de la articulacin tibioperonea superior, enfermedad del
menisco lateral, osteoartritis (OA) y el dolor referido.
Por ltimo, las causas de dolor en la cara posterior se

deben a: derrame articular, tendinitis del poplteo, quiste de
Baker, rotura del LCP, lesin del menisco y el dolor referido.
CORTES ANATOMORRADIOLGICOS DE LA RODILLA

EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL
Antes de empezar el estudio de la tcnica de la ecografa
en la rodilla, hemos considerado de inters el ofrecer una
visin, en cortes anatomorradiolgicos, de los diferentes
planos de esta articulacin, aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografa.
Cortes axiales.Proporcionan informacin sobre las relaciones entre la patela, el fmur y la tibia. Su aspecto
vara con el nivel del corte.
. En cortes a nivel de la porcin media de la articulacin
patelofemoral, se pueden estudiar las carillas articulares de la patela: la externa ms extensa y la medial
ms oblicua y se puede ver tambin el grueso cartlago; adems, se visualizan los retinculos medial y lateral. Las reflexiones medial y lateral de la bursa
suprapatelar no deben confundirse con la insercin de
los retinculos ni con la plica sinovial.
. En cortes a nivel de la articulacin de la rodilla se ven
los meniscos, el medial tiene la forma de una C abierta, con un cuerno anterior ms estrecho. El menisco
lateral tiene una forma ms circular y es de grosor
uniforme. El ligamento transversal de la rodilla tiene
la forma de una banda que une los cuernos anteriores
de ambos meniscos atravesando la grasa de Hoffa. Los
tendones del semimembranoso (SM) y semitendinoso
(ST) aparecen como estructuras circulares, situados
por fuera de la cabeza medial del gemelo y posteriores
al platillo tibial medial. El tendn del SM es ms grueso
que el del ST. El sartorio (elptico) y el tendn del
Articulacin de la rodilla. Pierna
129
gracilis (circular) se sitan medial y posterior al SM y

ST, en el mismo plano que el ligamento colateral medial
(LCM). El tendn del bceps femoral, prximo a su
insercin en la cabeza del peron se sita anterolateral
a la cabeza lateral del gemelo. La arteria popltea se
sita por delante de la vena, entre las 2 cabezas del
gemelo y por detrs del cuerno posterior del menisco
lateral. El ligamento colateral externo (LCE) est rodeado por grasa que es hiperecognica. Las inserciones
del ligamento cruzado anterior (LCA) y del ligamento
cruzado posterior (LCP) pueden verse en la escotadura intercondlea, el LCP es circular. El origen del LCA
puede verse en el lado medial del cndilo femoral externo y el del ligamento cruzado posterior (LCP) en el
lado externo del cndilo femoral interno (en la IRM).
. Un corte infrapatelar muestra la grasa de Hoffa, limitada por fuera por la banda iliotibial, por dentro por el
retinculo medial y por delante por el tendn patelar. A
nivel de los cndilos femorales el nervio tibial se localiza por detrs de la vena popltea mientras que el nervio
peroneo comn se localiza lateral al msculo plantar.
. En cortes ms bajos se pueden ver las superficies de
los platillos tibiales en cuya parte posterior aparece la
insercin del LCP. El msculo poplteo se ve por detrs de la tibia, a nivel de la articulacin tibio-peronea
superior.
Cortes sagitales. Ofrecen una informacin espacial de
los componentes de los ligamentos colaterales y de la
cpsula vecina y son muy tiles para evaluar los
meniscos. Su aspecto vara con el nivel del corte.
. En un corte en lnea media se ve el compartimiento
patelofemoral, el cudriceps y el tendn rotuliano. La
grasa de Hoffa infrapatelar se sita por detrs del tendn patelar. El cartlago posterior de la patela dibuja un
arco liso convexo y a este nivel se puede ver una bursa
en la parte superior de la patela. En la parte posterior
de la rodilla se ve el tendn y msculo del SM. El vasto
medial se sita anterior al cndilo femoral medial.
. En cortes realizados de la lnea media hacia fuera se
ve primero el LCP y luego el LCA. El primero es grueso, que se arquea desde su origen anterolateral en el
cndilo femoral interno hasta su insercin en la superficie posteroinferior de la tibia. Se pueden ver los ligamentos menisco femoral anterior y posterior, por delante y por detrs del LCP (IRM).
. En una seccin a nivel del espacio intercodleo se puede ver que la arteria popltea es anterior a la vena. En
la porcin externa de la escotadura intercondlea se ve
al LCA extendido oblicuamente desde su origen en la
130
porcin posteromedial del cndilo femoral externo,

hasta su insercin que se inicia a 15 mm. del borde
anterior de la superficie articular de la tibia, entre las
2 espinas tibiales. El LCA est compuesto de 2 bandas de fibras funcionales: una banda anteromedial y
otra posterolateral.
. En cortes muy externos se puede ver al tendn conjunto de insercin del LCL y del bceps en la cabeza del
peron. La cabeza lateral del gemelo se ve por detrs
del peron y del msculo poplteo que aparecen entre
la cpsula y la periferia del menisco lateral con un
trayecto intraarticular.
Cortes coronales. Se utilizan de modo preferente para el
estudio de los ligamentos colaterales y los ligamentos
cruzados. Su aspecto vara con el nivel del corte.
. En cortes muy posteriores se ve la cpsula posterior,
el tendn del poplteo, los ligamentos cruzados, los
meniscos, los ligamentos colaterales y los msculos
extensores. Tambin se ven los vasos poplteos. El LCL
se ve como un cordn extendido desde su insercin en
la cabeza peronea hasta el epicndilo externo del fmur, separado del menisco lateral por el tendn
poplteo. Por delante del LCP se ve al ligamento de
Humphrey y por detrs, el de Wrisberg, en forma de
bandas finas, y extendidos desde el cuerno posterior
del menisco lateral a la superficie externa del cndilo
medial (IRM).
. En cortes mediocoronales se ve la espina tibial anterior, y algo ms por delante se distingue la grasa de
Hoffa infrapatelar, anterior al compartimiento lateral
de la rodilla. Tambin se puede identificar a la banda
iliotibial que se confunde con el retinculo patelar lateral, y al vasto medial que est en continuidad con la
insercin del retinculo medial. El ligamento colateral
medial se ve en CC mediales que dan la impresin de
fusionarse con la metfisis interna, en forma de una
banda que va desde el epicndilo femoral al cndilo
medial de la tibia (IRM).
. En cortes, an ms anteriores, se ven los tendones del
cudriceps y de la patela. Los ligamentos cruzados tambin pueden estudiarse en CC. El LCP aparece en forma
circular, en cortes anteriores y medio coronales. En CC
posteriores, se ve la insercin triangular del LCP originado en la cara lateral del cndilo femoral interno (IRM).
TCNICA
Para el estudio de la cara anterior de la rodilla el examen debe iniciarse con el paciente en decbito supino, con
las piernas extendidas. Siempre es aconsejable realizar un

examen comparativo con el lado opuesto sano, as como
practicar maniobras de contraccin muscular isomtrica y
movimientos pasivos y activos de flexin y extensin de la
rodilla. Se deben utilizar transductores entre 5 y 14 MHz,
realizando cortes longitudinales y transversales que se extienden desde la regin suprarrotuliana hasta la porcin
distal de la rodilla.
Las porciones laterales (externa y medial) se pueden
estudiar en esta misma posicin o con una ligera inclinacin del paciente tratando de separar ambas piernas.
Para el estudio de la regin posterior, se coloca al paciente en decbito prono con los pies colgando fuera de la
camilla, realizndose cortes longitudinales, en lnea media
y parasagitales, as como cortes transversales que se extienden por todo el hueco poplteo.
El estudio del paquete vasculonervioso de la regin se
ve auxiliado por la tcnica de Doppler color.
Existen tcnicas especiales para el estudio de algunas
regiones anatmicas de la rodilla, que permiten un mejor
abordaje de estas y que sern sealadas en los captulos
correspondientes.

Pasaremos a realizar un breve recordatorio de las principales caractersticas ecogrficas de las estructuras anatmicas de la rodilla.
TENDONES Y MSCULOS
Todos los tendones, cualquiera que sea su localizacin, tienen un patrn sonogrfico similar: un peritendn
con el aspecto de una banda hiperecoica perifrica que
rodea a las fibras internas, fibrilares, que son menos
ecognicas y con un patrn homogneo y paralelo.
De los tendones de la rodilla, uno de los ms importantes es el que corresponde al tendn del cudriceps. En
la ecografa aparece como una estructura superficial bien
definida, rodeada de tejido graso y por las PB vecinas. Por
su parte el msculo vasto interno se extiende hasta el borde proximal interno de la patela, dando origen a un grueso
tendn que se inserta ms distalmente en el borde interno
de la patela y en el borde medial del cndilo femoral interno. El msculo vasto interno se contina hacia abajo con
el retinculo patelar medial, que es hiperecoico.
En el borde externo de la patela se ve el retinculo
patelar lateral (hiperecoico) que se sita por delante del
tendn del vasto lateral y del tracto iliotibial y que yace en
el contorno externo del cndilo femoral lateral.
Los msculos gemelos y semimembranoso aparecen

hipoecoicos. El tendn del semitendinoso se sita por detrs del msculo y tendn del semimembranoso y forma
con los tendones del recto interno y sartorio el llamado
pie anserino que se inserta en la parte interna de la
metfisis tibial proximal.
El tendn rotuliano se origina del borde inferior de la
patela; ancho en su origen, se estrecha hacia su insercin
distal en la tuberosidad anterior de la tibia. Para el estudio
de este tendn el paciente se examina en posicin supina
con la rodilla ligeramente flexionada con cortes
longitudinales y transversales. El tendn normal es menos
ecognico en sus sitios de insercin.
LIGAMENTOS
El LCM est compuesto por 2 bandas paralelas
hiperecoicas, separadas por un tejido areolar laxo,
hipoecoico. Su porcin profunda se inserta en el menisco
y la capa superficial se inserta por detrs en la cara lateral
de la metfisis tibial interna y en la porcin proximal del
cndilo femoral interno.
El LCL es fino y relativamente hiperecoico, con un curso oblicuo anterior hacia el cndilo femoral externo. En esta
regin hay 2 estructuras que se insertan en la cabeza del
peron: el LCL, y el tendn del bceps femoral que tambin
es hiperecoico y con direccin oblicuo posterior.
El nervio peroneo comn se sita por detrs del tendn del bceps y por fuera del gemelo externo, del plantar
y del sleo.
El LCP puede visualizarse como una banda hipoecoica
que cursa oblicuamente desde el platillo tibial de la espina
tibial posterior al contorno lateral del cndilo interno, con
el paciente en decbito prono.
El LCA hipoecoico, se puede ver por detrs de la patela
en un corte oblicuo lateral por va anterior, con la rodilla
flexionada en 60 grados. Este ligamento se ve como cursa
oblicuamente desde el borde medial del cndilo femoral
externo hacia la espina tibial anterior.
MENISCOS
Los meniscos en forma de C o en semiluna, estn unidos a la superficie condlea de la tibia y contribuyen a la
estabilidad mecnica del deslizamiento femorotibial. Ellos
protegen al cartlago articular actuando como un buffer
entre la superficie femoral y tibial en la carga de peso.
Ellos proporcionan lubricacin y aumentan la estabilidad
proporcionando congruencia entre las superficies articulares de la rodilla.
131
En resumen sus funciones son:

. Transmitir fuerzas axiales y de torsin a travs de la
articulacin de la rodilla.
. Producir acolchonamiento mecnico al peso corporal.
. Limitar el desplazamiento compresivo de la rodilla.
. Distribuir el lquido sinovial.
. Aumentar el rea de superficie para la movilidad de
los cndilos femorales.
. Prevenir el sndrome de choque sinovial.
La cara superior del menisco es lisa y cncava para
obtener mayor contacto con el fmur. La insercin tibial
se hace a travs de los ligamentos menisco- femoral y
meniscotibial (ligamentos coronarios). Slo del 10 al 25
% de la periferia de los meniscos es irrigado por un plexo
capilar, mientras que el menisco adulto es relativamente
avascular.
Cada menisco se divide en 2 cuernos y un cuerpo. Al
corte sagital, los cuernos de ambos meniscos tienen una
forma triangular con el borde externo convexo y el pex
dirigido al espacio intercondleo.
El cuerno posterior del menisco medial es mayor que su
cuerno anterior. Se puede ver una pequea banda de grasa,
que rodea a la bursa entre el cuerno posterior del menisco
medial y la parte posterior de la cpsula que es ecognica.
El menisco medial tiene forma de una letra C ms abierta, es menos mvil y est unido a la capa profunda del
LCM y a la cpsula, lo que lo hace ms susceptible a las
lesiones. Puede verse una pequea bursa que separa el
cuerno posterior del menisco medial de la cpsula articular (IRM).
Los cuernos anteriores no deben medir ms de 6 mm
de altura. En su microestrucura los haces colgenos se
disponen en 2 zonas: una circunferencial en el tercio perifrico del menisco y otra transversal que une la zona
circunferencial con el borde libre del menisco.
La unin meniscocapsular se sita en la periferia de la
zona circunferencial y su funcin es resistir al estrs provocado por el peso.
El menisco lateral, como ya hemos sealado, tiene forma de una letra C cerrada y acondiciona al tendn poplteo
por detrs. Est separado del LCL, y su cuerno posterior
tiene una insercin en el LCP y en el cndilo femoral interno, a travs de los ligamentos meniscocapsulares posteriores. Este menisco, ms mvil, cubre los 2/3 de la superficie articular de la tibia y tiene un hiato posterior de 1 cm.
para el pase del tendn poplteo. La funcin de este tendn
es halar al menisco lateral hacia atrs con la rodilla en
flexin. El msculo poplteo puede rotar la tibia con la
rodilla en extensin.
132
En la ecografa el menisco normal aparece como una

estructura triangular hiperecoica y homognea, con el vrtice dirigido a la porcin medial de la articulacin. El cuerno
posterior y los bordes laterales pueden evaluarse con la
ecografa. En la parte posterior del menisco lateral se puede ver un defecto producido por el tendn poplteo que es
hiperecoico; la vaina que lo rodea, tiene comunicacin con
la articulacin y el tendn se inserta en la fosa correspondiente que tiene el cndilo femoral lateral.
Ligamento cruzado anterior (LCA)

Los ligamentos cruzados son estructuras
intracapsulares y extrasinoviales. El LCA es el estabilizador primario en el desplazamiento anterior de la tibia. l
se inserta por arriba en la cara posteromedial del cndilo
femoral externo y se extiende hacia adentro y abajo para
terminar en el espacio intercondleo entre las inserciones
anteriores de los meniscos. Mide 11mm de ancho y entre
31 y 38 mm de largo. Funcionalmente est constituido por
2 haces de fibras: el haz anterior o anteromedial que es el
mayor y que se pone en tensin con la flexin de la rodilla,
mientras que el haz posterolateral (ms corto) se tensa con
la extensin de la rodilla. En la flexin las fibras
anteromediales se tuercen sobre las fibras posterolaterales.
El LCA previene la traslacin anterior de la tibia y se opone a la traslacin posterior del fmur. Es muy difcil su
observacin en la ecografa, no as con la IRM.
Ligamento cruzado posterior (LCP)

El LCP se origina en el lado externo del cndilo femoral
interno, cruza al LCA y se inserta en la parte posterior de
la fosa intercondlea de la tibia. Tiene un haz anterolateral
y otro posteromedial que se tensan en flexin y extensin
respectivamente. En la flexin progresiva de la rodilla el
haz posteromedial pasa hacia delante y por debajo del haz
anterolateral.
El LCP se considera un estabilizador central de la rodilla limitando el desplazamiento tibial posterior de la tibia sobre el fmur. El LCP estabiliza la rodilla contra una
excesiva angulacin en valgo o en varo y se opone a la
rotacin interna de la tibia sobre el fmur.
El LCP aparece como una estructura en banda gruesa, extendido desde el espacio intercondleo en el cndilo
femoral interno por arriba, hasta la parte posterior del platillo tibial por debajo. Tiene una porcin horizontal y otra
ms vertical, unidos por una rodilla suave. Las lesiones
son menos frecuentes que las del LCA y raramente son
aisladas. En la ecografa solo se visualiza parcialmente.
Ligamentos colaterales
Si bien la mayora de los ligamentos tienen una estructura anatmica similar, no sucede lo mismo con los
ligamentos colaterales de la rodilla, que por su complejidad requieren de un estudio independiente.
Ligamento colateral medial (LCM)

El LCM mide entre 8 y 10 cm de largo y se extiende
desde su origen en el epicndilo medial hasta 4,5 cm por
debajo del platillo tibial, posterior a la insercin del tendn anserino, cubierto por los msculos de esta regin. En
l se pueden distinguir 3 capas:
Capa 1. Se trata de la capa superficial, en el lado
medial de la rodilla, que est constituida por la continuacin de la fascia crural profunda. Por arriba y
por delante la fascia se continua con la del vasto
medial, mientras que por detrs lo hace con la del
msculo sartorio. Por delante esta capa (1), unida
a la capa (2) forman el retinculo medial patelar. A
lo largo del tercio medio de la porcin interna de la
rodilla la fascia se separa de la porcin superficial
del LCM por una capa de tejido graso. Por detrs
la fascia se sita superficial a los tendones del SM,
ST y gracilis. Los tendones de estos 2 ltimos msculos se mezclan con la fascia o con el LCM en su
insercin en la tibia.
Capa 2. El principal componente de esta capa medial
es la porcin superficial del LCM que se sita a lo
largo del tercio medio de la rodilla y donde est
compuesta por fibras verticales del LCM. Por detrs de este componente vertical del LCM se encuentra la porcin oblicua posterior, la cual se fusiona con la capa (3) y est ntimamente unida a la
porcin posteromedial del menisco. Esta estructura as unida se conoce como ligamento oblicuo posterior. En su trayecto por detrs de la rodilla, esta
estructura recibe fibras del tendn del SM y de la
vaina sinovial, rodeando la cara posterior del cndilo femoral y donde recibe el nombre de ligamento poplteo oblicuo.
Capa 3. Constituye la porcin ms profunda de la
capa capsular. Por delante, esta capa (3), se contina con la cpsula del receso suprarrotuliano que
se extiende a los bordes de la patela. Por detrs del
componente vertical de la porcin superficial del
LCM la cpsula se engruesa, formando la porcin
profunda de este ligamento, vecina al menisco. La
porcin profunda del LCM est compuesta de fibras vecinas al menisco y a las extensiones menis-
co-femoral y meniscotibial que constituyen el llamado ligamento coronario. La bursa del LCM se
localiza entre las capas superficiales y profundas a
lo largo del tercio medio de la rodilla.
Ligamento colateral lateral. Compartimiento

lateral o externo de la rodilla
El compartimiento lateral o externo de la rodilla se ha
dividido en 3 capas estructurales:
Capa 1. Es la ms superficial, constituida por el ligamento iliotibial con su expansin anterior y por la
porcin superficial del bceps femoral con su expansin posterior.
Capa 2. Por delante est constituida por la extensin
retinacular anterior del cudriceps y por detrs por
los ligamentos patelofemorales.
NOTA. Las capas 1 y 2 se mezclan en el lado externo de la patela.
Capa 3. Es la ms profunda y est constituida por la
porcin lateral de la cpsula incluyendo las
inserciones en el menisco lateral y el ligamento
capsular lateral con sus componentes menisco
femoral y menisco tibial.
El LCL est localizado posteriormente entre las divisiones superficial y profunda de la 3ra. capa. El ligamento
en s, es considerado como una estructura de la capa 2. El
llamado complejo posterolateral incluye al LCL, tendn
del poplteo, cabeza lateral del gemelo y los ligamentos
poplteo arcuato y polteo oblicuo.
El ligamento poplteo arcuato expande la porcin
posterolateral de la articulacin y se extiende hacia abajo
paralelo al LCL. Este ligamento tiene inserciones en el
menisco lateral y en el tendn poplteo. El ligamento
poplteo oblicuo est formado por la porcin refleja del
tendn del SM y constituye la porcin primaria de la cpsula posterior.
El LCL mide entre 5 y 7 cm, es extracapsular, libre de
insercin meniscal durante su trayecto y va desde el cndilo femoral externo hasta insertarse, junto al tendn del
bceps femoral, en la cabeza del peron. La porcin
intracapsular del tendn del poplteo pasa por detrs del
LCL y las fibras posteriores del LCL se mezclan con la
cpsula profunda contribuyendo a formar el ligamento
poplteo arcuato.
La porcin lateral de la rodilla se estabiliza por una
disposicin compleja de ligamentos, tendones y msculos
que proporcionan una estabilidad antero-lateral y
posterolateral.
133
La estabilidad anterolateral se consigue por el ligamento capsular y el tractus iliotibial. La cpsula (ligamento capsular) tambin contribuye a mantener la estabilidad anterior y posterolateral. Su porcin anterior est
reforzada por los retinculos superior e inferior y el msculo vasto lateral. El tracto iliotibial, extensin de la fascia
lata, termina en la superficie anterolateral de la tibia. Antes de su insercin en la tibia, algunas de sus fibras anteriores se fijan al retinculo lateral y algunas de sus fibras
posteriores lo hacen en el cndilo femoral lateral.
Algunos ortopdicos consideran a la regin
posterolateral como a una unidad tendoligamentosa funcional conocida como ligamento complejo arcuato y que
incluye al ligamento colateral lateral, tendn del bceps
femoral, tendn y msculo poplteo, ligamentos
popliteomeniscal y popliteoperoneo, ligamentos
popliteooblicuo, arcuato y fabeloperoneo y al msculo
gemelo lateral.
El tendn del bceps femoral (BF) desciende por detrs del tracto iliotibial. El LCL y el tendn del BF terminan como un tendn nico en el peron.
La funcin del tendn del BF junto con el msculo
poplteo y el tracto iliotibial es el ser un estabilizador dinmico de la tibia, mientras que el BF es rotador externo
de la tibia. Este msculo es el principal estabilizador lateral de la rodilla y tambin rotador interno de la tibia. El
ligamento meniscopoplteo protege al menisco lateral de
un excesivo desplazamiento anterior durante la extensin
de la rodilla, mientras que el ligamento popliteoperoneo
acta como una polea que fija al msculo en posicin,
durante la contraccin.
Cuando la fabela est presente el ligamento
fabeloperoneo se extiende desde el proceso estiloideo del
peron hasta la fabela, pero cuando este ligamento est
ausente se extiende hasta el cndilo femoral.
Estas estructuras requieren a veces de tcnicas especiales para ser visualizadas en la IRM y deben ser investigadas con la ecografa.
OTRAS ESTRUCTURAS DE LA ARTICULACIN

DE LA RODILLA
Ligamento transverso
Este ligamento, que une los cuernos anteriores de los
meniscos, de dimetro variable y ausente en el 40 % de los
pacientes, puede motivar un diagnstico errneo de una
ruptura oblcua del cuerno anterior del menisco lateral. El
ligamento cursa entre la insercin tibial del LCA y el paquete graso infrapatelar, hasta su insercin en la parte
134
anterosuperior del cuerno anterior del menisco medial. El

ligamento aparece redondeado y se extiende desde el cuerno anterior del menisco lateral al cuerno anterior del menisco medial.
Ligamentos meniscofemorales
Como ya hemos sealado estos ligamentos estn situados en el compartimiento posterolateral y comprenden
al ligamento de Humphrey, anterior al LCP y la rama posterior del ligamento de Wrisberg, que se extiende por detrs del LCP. Su insercin en el menisco lateral puede simular una rotura vertical del cuerno posterior.
Tendn poplteo
Este tendn puede provocar un diagnstico errneo de
ruptura del cuerno posterior del menisco lateral, es de grosor variable y cuando hay un derrame articular la presencia de lquido en la vaina del tendn poplteo puede mostrar un rea hipoecoica. El trayecto del tendn y del msculo poplteo pueden visualizarse en CC posteriores(IRM).
Superficies seas articulares

Las superficies seas de los cndilos femorales y de
los platillos tibiales aparecen bien definidos como lneas
muy ecognicas que dan SA.
La ecografa se puede utilizar para valorar la integridad y grosor del cartlago articular de los cndilos
femorales y del surco intercondleo y para lo cual debe
flexionarse la rodilla en diferentes grados para una mejor
visualizacin del cartlago, el cual aparece como una banda hipoecoica con sus bordes anterior y posterior bien definidos, midiendo el cartlago entre 1,2 y 1,9 mm. La superficie articular de la patela no es accesible a la ecografa.
ALTERACIONES PATOLGICAS DE LA RODILLA

Lesin de los tendones
Introduccin
Como conocemos, las afecciones ms frecuentes de
los tendones son:
Peritendonitis. Se considera el perodo inicial de una
enfermedad tendinosa, caracterizada por un proceso inflamatorio y que en la ecografa puede mostrar edema del peritendn.
Tendinitis. Es la inflamacin aguda o crnica de un
tendn, el cual se muestra doloroso a la palpacin
con el transductor.
Insercionitis. Hay un rea hipoecoica en la insercin del tendn. A veces se asocia a

microcalcificaciones y distensin de la bursa vecina.
Tendinopatas degenerativas. Pueden ser locales o
difusas y casi siempre preceden a una ruptura. Se
ven con frecuencia en la xantomatosis, en la
insercionitis proximal del tendn rotuliano y en la
osteocondritis de la TTA.
Rupturas parciales y totales. En las rupturas parciales no recientes, hay un patrn de tendinopata
degenerativa, con reas hipoecoicas debidas a
hematomas y retraccin de algunas fibras. En las
rupturas completas, se ve an mejor el hematoma
y la separacin de los tendones. Por lo general el
peritendn est ntegro.
En la rodilla las lesiones de tendinitis predominan en
los tendones del cudriceps, rotuliano, bicipital y del pie
anserino. La tendinitis se ve como un engrosamiento y aspecto hipoecoico del tendn. Las calcificaciones ocurren
en las formas crnicas, donde dan SA.
La tendinitis del cudriceps se muestra como un engrosamiento focal, hipoecoico, de lmites poco preciso. A
veces hay una calcificacin en la insercin tendinosa del
cudriceps. Es frecuente que se asocie con una tendinitis
previa.
La tendinitis del bceps crural ocurre en los 2 cm
distales del tendn, sobre todo en los corredores y pacientes obesos, el cual aparece engrosado e hipoecognico. La
tendinitis del pie anserino es casi siempre un proceso inflamatorio y afecta particularmente, la insercin del ST en
la cara antero-medial de la tibia. El tendn aparece engrosado hipoecoico y con una bursitis asociada.
La tendinopata patelar proximal o insercionitis, causada por un sobreuso del mecanismo extensor de la rodilla, es la llamada rodilla del saltador o corredor. Se ve con
frecuencia en aquellos deportes que requieren una accin
repetida del mecanismo extensor de la rodilla. Otras veces
se trata de una tendinitis focal con antecedentes de un trauma cerrado en el tendn patelar.
En la ecografa el tendn aparece engrosado
focalmente, inmediatamente por debajo del vrtice de la
patela, ligeramente hipoecoico, por degeneracin mixoide,
lo que favorece su ruptura. Si se prolonga la tendinitis, en
deportistas que siguen entrenando, se interesa todo el tendn que aparece engrosado e hipoecoico, a veces con calcificaciones en los casos crnicos. Hay que diferenciarlo
de la bursitis peritendinosa de la TTA, que en la ecografa
aparece como una coleccin anecoica, oval, vecina al tendn patelar, as como de una insercionitis, que es casi exclusiva de los atletas y en la cual hay un engrosamiento de
la insercin fibrocartilaginosa del tendn. Hay alteraciones en la distribucin y densidad de las fibrillas tendinosas
que afectan principalmente a su porcin profunda. En los
casos crnicos hay calcificaciones distrficas. La grasa
de Hoffa se inflama y se hace ms hiperecoica.
Ruptura tendinosa
La ruptura del tendn del cudriceps, frecuente en la
prtesis total de la rodilla, en los traumas, en las
contracturas musculares bruscas y en algunas enfermedades sistmicas, aparece como una hendidura hipoecoica
con separacin del tendn en ambos lados, en ocasiones
con presencia de lquido arremolinado en su interior, muchas veces con produccin de una sombra acstica por
artefacto de refraccin.
La ruptura puede ser total o parcial y predomina en la
unin musculotendinosa o en la insercin del tendn en la
patela. En la ruptura parcial se ve un defecto hipoecoico
(hematoma) en alguna de las 4 lminas de este tendn.
Los tendones del bceps femoral y los de la corva tambin son susceptibles a las rupturas tendinosas. Cuando se
rompe el tendn del bceps femoral, que ayuda a estabilizar la articulacin, se confunde con una ruptura del menisco lateral. La ruptura de los tendones de la regin
anserina son frecuentes en los peloteros. El tendn aparece engrosado, hipoecoico y con una bursitis asociada.
OTRAS TENDINOPATAS
Casi siempre son postraumticas o relacionadas con un
trauma deportivo y casi nunca de naturaleza degenerativa,
salvo la asociada con la enfermedad de Osgood-Schlatter
(O-Sch). en que hay una apfisis tibial prominente que predispone a una tendinopata crnica de la porcin distal del
tendn patelar, asociado a veces con una bursitis infrapatelar.
En la enfermedad de O-Sch, el cartlago no osificado
de la TTA aparece inflamado con engrosamiento del TCS,
edema del tendn patelar y distensin de la bursa profunda infrapatelar.
La enfermedad de Sinding-Larsen-Johannson ocurre
en el nio donde hay fragmentacin del polo inferior de la
patela y se puede ver en la ecografa, a veces asociada con
edema del tendn patelar o de la grasa de Hoffa.
Quiste del tendn patelar

El quiste del tendn patelar se trata de una degeneracin qustica en el 1/3 proximal de este tendn en atletas de
gran actividad fsica y que puede rodearse de una cpsula.
Casi siempre se trata de un proceso degenerativo mucoide.
En la ecografa aparece hipoecoico o anecoico, con bordes
135
bien definidos.
LESIN DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES

Los ligamentos extraarticulares de la rodilla son los
de ms fcil acceso a la ecografa y su enfermedad
traumtica es muy frecuente.
Lesin del ligamento colateral medial (LCM)

En condiciones normales, y como ya hemos sealado,
el LCM muestra 2 bandas paralelas anchas hiperecoicas
separadas por un tejido areolar laxo, hipoecoico, extendido desde el cndilo medial a la metfisis tibial interna, en
forma de una estructura plana y ancha. La banda profunda est unida al menisco tibial. Su grosor promedio en su
insercin femoral es de 4,3 mm y en la insercin tibial es
de 2,3 mm. Tiene una capa profunda unida al menisco
medial y una capa superficial.
La lesin de este ligamento se produce por un estrs
en valgo con la rodilla parcialmente flexionada. En ocasiones es complicacin de una artroscopia. En la ecografa
aparece como una estructura trilaminar compuesta de 2
capas hiperecoicas separadas por una zona central
hipoecoica constituida por tejido areolar laxo y ocasionalmente por una bursa.
La ruptura de este ligamento, frecuente en los deportistas, se puede asociar con ruptura del LCA y del menisco medial.
En la ecografa la ruptura se ve como una estructura
hipoecoica heterognea, con el ligamento engrosado, por
edema y hemorragia. Por lo general la ruptura predomina
en las fibras profundas vecinas al cndilo femoral medial,
donde se puede ver un rea focal hipoecoica. En las rupturas agudas la lesin se muestra como una interrupcin en
las bandas hiperecoicas que interesan a ambos componentes del ligamento y cuyo defecto puede contener lquido.
El sitio de ruptura (hipoecoico o anecoico), ms frecuente
es la unin de su porcin profunda con el menisco medial.
Cuando solo se lesiona la porcin profunda del ligamento
el hematoma queda limitado a la capa medial. En las lesiones ms severas se rompen ambas capas. A veces, y en la
ruptura parcial, solo se ve un engrosamiento hipoecoico
del ligamento sin interrupcin evidente de ste. En las rupturas pequeas solo se ve engrosamiento del ligamento, lo
que obliga a un estudio comparativo, siendo difcil de identificar la prdida de integridad del ligamento. La distensin de la bursa intraligamentaria puede presentarse como
una lesin qustica a este nivel, siempre con conservacin
de la porcin profunda del ligamento.
La ruptura del LCM se asocia con frecuencia a ruptura del LCA y del menisco medio. En las lesiones crnicas
136
con formacin excesiva de un tejido de granulacin y degeneracin mucoide del ligamento, se puede ver una masa
ecognica dentro de l con interrupcin del aspecto
trilaminar que casi siempre es ms prominente en su insercin femoral, a veces con calcificaciones (enfermedad de
Pellegrini-Stieda). Este sndrome representa una miositis
osificante en una ruptura crnica de este ligamento en su
insercin femoral y produce una SA. Ocurre sobre todo en
los casos de rupturas ligamentarias mal tratadas
Lesin del ligamento colateral lateral (LCL).

El LCL es ms fino que el LCM y est orientado
oblicuamente en direccin anterosuperior desde la cabeza
del peron al cndilo femoral lateral. El tendn del bceps
se sita por detrs y es muy ecognico por su curso ms
paralelo. En la ecografa el ligamento normal aparece muchas veces hipoecoico por anisotropa. El tendn del bceps
femoral envuelve a este ligamento en forma de herradura,
y en un CT su insercin peronea es difcil de diferenciar.
Los traumas de este ligamento ocurren con la pierna
en rotacin interna y con una fuerza aplicada en varus.
En la ecografa se ve como un rea focal hipoecoica que
es dolorosa a la presin o como un segmento engrosado
vecino al peron. Se asocia a desgarros del ligamento cruzado y del menisco lateral, as como a desgarro de la banda iliotibial.
La ruptura completa del ligamento se muestra por una
discontinuidad de ste con un hematoma (hipoecoico o
anecoico), mientras que la ruptura parcial o esguince se
puede ver como un rea de hipoecogenicidad y de engrosamiento del ligamento. Se puede asociar con ruptura del
LCA, del menisco lateral, as como con desgarro de la
banda iliotibial.
Lesin de los ligamentos cruzados

El estudio con ecografa de los ligamentos cruzados
requiere de una gran experiencia y no siempre se obtiene
una ventana adecuada para su estudio. Los ligamentos
cruzados, son difciles de estudiar con la ecografa, salvo
la porcin distal del LCP, especialmente cuando hay derrame articular asociado.
Ligamento cruzado anterior (LCA)

El ligamento cruzado anterior limita la hiperextensin
y la rotacin tibiofemoral, as como evita el desplazamiento anterior de la tibia. En condiciones normales el LCA se
puede ver como una estructura lineal hipoecoica por detrs de la patela en un corte sagital oblcuo anterior, con la
rodilla flexionada a 60 grados.
Las lesiones de este ligamento pueden ocurrir con la

rotacin externa y la abduccin en hiperextensin, en ocasin de un desplazamiento directo hacia adelante de la
tibia; as como en la rotacin interna de la tibia con la
rodilla en extensin completa. La mayora de las rupturas
ocurren en la cada por salto en un pivoteo o una
desaceleracin sbita.
Se asocia a derrame hemorrgico de la articulacin
y a desgarros del menisco medial y del ligamento colateral medial.
En la hemartrosis aguda, frecuentemente asociada, hay
una coleccin hipoecoica a lo largo de la pared lateral del
espacio intercondleo femoral, lo que se corresponde siempre con la ruptura aguda de este ligamento. Se trata de un
hematoma en su insercin femoral. Las lesiones del LCA,
en su insercin tibial, no se ven en la ecografa.
Ligamento cruzado posterior (LCP)

El LCP se origina en la superficie lateral del cndilo
femoral interno y se inserta en el rea intercondlea de la
porcin proximal de la tibia, a 1 cm por debajo de la superficie articular. Tiene un curso sagitaloblicuo en su
distal en un plano paralelo y muy relacionado, con la porcin proximal y posterior de la tibia. Su longitud promedio es de 38 mm y su ancho de 13 mm. Su rea de corte
seccional disminuye hacia su porcin distal y en la medicin se incluye la grasa vecina y los ligamentos
meniscofemorales.
Para su visualizacin se utiliza un transductor lineal
de alta resolucin con el paciente en decbito prono y la
rodilla en posicin neutra. El transductor se sita en la
fosa popltea, longitudinal al trayecto del ligamento, cerca
de su insercin distal en la tibia. Debe hacerse presin con
la porcin proximal del transductor y con una ligera
angulacin, para obtener un plano paralelo al ligamento.
Slo se logra ver bien su porcin distal, la que se afina
progresivamente. La medicin del grosor del ligamento se
debe realizar a nivel de la insercin en la espina tibial,
tomndose en cuenta su ecogenicidad y la definicin de su
contorno posterior.
El LCP, es uniformemente hipoecoico, con su borde
anterior ntimamente unido a la porcin proximal de la
tibia. El contorno posterior es liso y bien delimitado de la
grasa intraarticular, que es hiperecoica. Se puede ver bien
la porcin de la cpsula que aparece como una lnea
hiperecoica entre la grasa articular y el msculo vecino,
que es hipoecoico.
En los pacientes normales, el grosor oscila entre 3,7 y
6,2 mm, con una media de 4,5 mm; la diferencia de grosor
con el ligamento sano, siempre es menor de 1 mm. La le-
sin aislada del LCP es rara. Casi siempre es resultado de

un trauma directo en la cara anterior de la tibia con la
pierna flexionada o por un trauma en hiperextensin. El
ligamento cruzado posterior controla el desplazamiento
posterior de la tibia sobre el fmur y estabiliza la rodilla
en la angulacin extrema en varus y valgus. Se asocia con
desgarros del ligamento cruzado anterior, del menisco o
de los ligamentos colaterales.
Las lesiones del LCP son frecuentes en los traumas de
la rodilla, casi siempre por un trauma violento. En los desgarros agudos el diagnstico clnico es difcil, ya que el
dolor, la inflamacin, la hemartrosis y el espasmo muscular, dificultan el examen. Es difcil diferenciarlos de una
inestabilidad anteroposterior de la rodilla.
Sndrome de la friccin iliotibial

El sndrome de la friccin iliotibial (rodilla del corredor) es una fascitis debida a la inflamacin de la fascia
que forma el tracto iliotibial, que con los movimientos de
flexin y extensin, hacen que la banda choque con el cndilo lateral, especialmente en los corredores con excesiva
pronacin del pie. Es aconsejable realizar el estudio despus del ejercicio en que se ve el engrosamiento de la fascia
con disminucin de su ecogenicidad. A veces la bursa vecina se distiende.
Sndrome de presin excesiva lateral

El sndrome de presin excesiva lateral resulta de la
compresin de la articulacin patelofemoral por un
retinculo lateral muy rgido o por un esguince de la articulacin tibioperonea superior. Este sndrome puede
sospecharse en la ecografa cuando se observa el retinculo
lateral muy rgido con los movimientos pasivos y activos.
LESIONES DE LOS MENISCOS

Es conveniente insistir en el aspecto anatmico y
ecogrfico normal de los meniscos. Los meniscos estn
compuestos de un cartlago semilunar unido en su periferia a la cpsula de la articulacin de la rodilla. Los meniscos
son estructuras triangulares con un borde externo convexo
y un borde interno cncavo, habindose dividido en un
cuerno anterior, el cuerpo y un cuerno posterior.
El menisco interno, ms pequeo y fijo, en forma de
una C abierta (ms ancho por detrs), es asiento preferente de las rupturas traumticas.
El menisco externo, ms grande y mvil, en forma de
una C cerrada, soporta ms carga y est ms expuesto a
lesiones degenerativas y es de localizacin casi exclusiva
de las malformaciones congnitas.
137
El examen debe realizarse en decbito lateral con cortes transversales y longitudinales y haciendo ligero estrs
en valgus y varus para examinar a los meniscos medial y
lateral respectivamente. En la ecografa, el menisco aparece como un tringulo homogneo hiperecoico interpuesto entre las capas hipoecoicas del cartlago articular.
La ecografa es capaz de detectar las rupturas
perifricas, sobre todo cuando se complican con un quiste. En la ecografa la ruptura del menisco puede verse como
un defecto hipoecoico dentro del menisco, aunque tambin
se ha descrito la presencia de bandas lineales ecognicas o
focos punteados dentro del mismo.
Mucho se ha discutido el papel de la ecografa en las
lesiones meniscales. Ello incluye:
. La deteccin de rupturas o desgarros meniscales en
ocasin del diagnstico de un quiste de Baker.
. La deteccin de una separacin menisco-capsular.
. La evaluacin de una rodilla dolorosa con exmenes
previos negativos.
. Para identificar lesiones de los ligamentos colaterales
o de las bursas periarticulares.
. Para el diagnstico de un quiste meniscal.
. Para el estudio del menisco posoperatorio.
. Para la identificacin del grado de lesin meniscal, no
siempre posible.
DESGARROS Y RUPTURAS DE LOS MENISCOS

La rotacin del fmur sobre la tibia fija, durante la
flexin y extensin llevan a los meniscos a un riesgo de
ruptura. Los meniscos lesionados deben ser evaluados teniendo en cuenta modificaciones en su forma, volumen y
las alteraciones en su ecogenicidad.
La ruptura del menisco medial se inicia en la superficie inferior del cuerno posterior, mientras que el menisco
lateral es ms propenso a las rupturas transversales u oblicuas. Se asocia a menudo con hemorragia y las rupturas
ocurren con frecuencia en las inserciones perifricas de
los meniscos, lo que contribuye al dolor.
Se ha tratado de establecer una clasificacin de las
rupturas meniscales con la ecografa parecida a la obtenida con la IRM y que la divide en 3 grados. As tenemos:
Lesin meniscal grado 1. Se ve un rea con alteracin de la ecogenicidad focal intrameniscal que no
llega a la periferia. Puede verse de manera
asintomtica en algunos atletas. Se corresponde con
un foco de degeneracin mucinosa precoz, dficit
de condrocitos o con un rea hipocelular (mejor
visualizada en la IRM).
Lesin meniscal grado 2. Hay una lnea horizontal
intrameniscal, con alteracin de la ecogenicidad que
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llega a la porcin perifrica del menisco sin interesar la superficie articular. Las reas de degeneracin mucinosa son ms extensas y ms frecuentes
en el cuerno posterior del menisco medial.
Lesin meniscal grado 3. En este grado el rea se
extiende hasta la superficie articular. Se asocia con
separacin fibrocartilaginosa. Las lesiones de grado 3 son ms frecuentes en el cuerno posterior del
menisco medial sobre todo en su cara inferior.
En todos los grados anteriores, deben valorarse las
alteraciones de la morfologa del menisco y modificaciones de su tamao.
Separacin menisco-capsular
La porcin medial de la cpsula articular est dividida
en un componente menisco femoral y otro menisco-tibial,
separados de las fibras superficiales del ligamento colateral medial por una bursa. El cuerno posterior del menisco
medial, fijo a la tibia por el ligamento menisco-tibial y
menos mvil, es muy susceptible a su ruptura en la insercin capsular.
En condiciones normales el cartlago articular del platillo tibial, debe estar cubierto por el cuerno posterior del
menisco tibial, sin estar expuesto a la superficie del cartlago articular. Los signos de una separacin meniscocapsular, en la IRM son:
. Desplazamiento en 5 mm. o ms del cuerno posterior
del menisco medial.
. Presencia de cartlago articular medial no cubierto por
el menisco.
. Presencia de lquido interpuesto entre el borde perifrico del menisco y la cpsula.
. Cuando hay una separacin completa del cuerno posterior se puede ver al menisco flotando libremente, sobre todo si se asocia con ruptura del LCM, lo que es
frecuente.
En ocasiones y con la ecografa, se pueden identificar
algunos de estos signos.
Quistes meniscales
Los quistes meniscales son masas qusticas
multiloculadas llenas de material mucinoso. Para algunos
se originan por una hendidura horizontal del menisco, mientras que para otros son debidos a una degeneracin mixoide.
Los quistes se asocian con frecuencia con ruptura horizontal del menisco lateral, son muy raros los quistes
mediales asociados con ruptura y en cuyo caso predomina
la teora de la degeneracin mixoide.
Casi siempre es el resultado de una ruptura perifrica del

menisco o ruptura compleja con un mecanismo a vlvula.
En la ecografa los quistes meniscales aparecen como
estructuras hipoecoicas o anecoicas loculadas y en los
cuales puede verse el desplazamiento del lquido en su interior cuando se comprime con el transductor. En las reas
de degeneracin mixoide el menisco aparece engrosado e
hipoecoico. Por su parte el menisco puede protruir a partir
de la articulacin y provocar dolor e inflamacin. Cuando
un quiste es muy grande puede simular un tumor y provocar erosin del platillo tibial lateral. En las formas crnicas el lquido se espesa y puede aparecer slido, situndose vecino o lejos de la articulacin.
Menisco discoide
En esta entidad el menisco displsico pierde su forma
semilunar en C y toma una configuracin discoide ancha. Es ms frecuente en el menisco lateral y son ms susceptibles a los desgarros y quistes. El menisco es ms alto
que el opuesto (>2 mm) y se pierde su afinamiento central.
Se dividen en 2 grupos.
Con displasia menor, con un cuerno anterior o posterior muy grande.
Con displasia mayor, donde se han descrito 3 formas.
Nota. Hay una forma de menisco discoideo infantil,
en el cual el menisco est aumentado en sus 3 porciones,
pero conserva su forma semicircular
Calcificacin meniscal
Ocurre en la condrocalcinosis, y durante el desarrollo,
como aberracin en la diferenciacin de las clulas
mesenquimales dentro del menisco. En la ecografa se pueden detectar sombras acsticas intraarticulares vecinas a
los platillos tibiales producidas por las calcificaciones de
los meniscos.
CLASIFICACIN COMPARTIMENTAL DE LOS TRAUMAS

DE LA RODILLA. ASPECTO ECOGRFICO
En el estado de de los traumas de la rodilla se distinguen
4 compartimientos: anterior, medial, lateral y posterior.
Compartimiento anterior
El compartimiento anterior comprende al cudriceps,
constituido por el recto anterior y por los vastos. Tiene
una configuracin trilaminar en la que se identifica una
capa superficial (recto anterior), una capa media (vastos
externo e interno) y una capa profunda (vasto intermedio).
Los retinculos medial y lateral de la patela estn compuestos de fibras procedentes de los vastos correspondientes. El tendn patelar se forma, principalmente, de fibras
del recto anterior que cruzan por delante de la patela para
insertarse en la tibia.
El recto anterior es el msculo ms expuesto a las lesiones de la unin MT, lo que se explica por su localizacin superficial, predominio de las fibras tipo II, accin
muscular excntrica y extensin a travs de 2 articulaciones. Las rupturas de su tendn obedecen por lo general a
microtraumas repetidos o a una enfermedad previa por
gota, diabetes, enfermedad del colgeno, etc. En ocasiones una desaceleracin fuerte puede provocar una ruptura
aguda, parcial o completa del tendn a pocos centmetros
del polo superior de la patela. Lo mismo sucede en algunas lesiones deportivas en que puede ocurrir un arrancamiento agudo en la insercin del tendn rotuliano en el
polo inferior de la patela y menos frecuentemente en su
insercin tibial.
La porcin oblicua del vasto medial juega un papel
importante como estabilizador medial de la patela. Esta
porcin del vasto medial se origina del tendn del aductor
mayor y se inserta en el borde medial de la patela. Su
aponeurosis est ntimamente unida al ligamento
patelofemoral vecino que se inserta en el tubrculo del
aductor. Las lesiones de las ramas oblicuas de este msculo favorecen las luxaciones laterales de la patela.
En la ecografa las lesiones del ligamento y de esta
parte del msculo provocan alteraciones de la ecogenicidad
a nivel del tubrculo del aductor, as como en el fascculo
oblicuo del msculo, edema del msculo aductor mayor y
alteraciones del ligamento patelotibial, cerca de su insercin en la tibia.
La ruptura del tendn patelar provoca una patela alta
con prdida de la capacidad de extensin de la rodilla.
Puede asociarse con lesiones por avulsin a nivel del tubrculo tibial o del polo inferior de la patela.
En las rupturas agudas y crnicas el tendn aparece
con un contorno ondulado y aumento de su laxitud. La
ruptura en el polo inferior de la patela puede asociarse con
retraccin proximal del tendn y aparecer engrosado.
La tendinitis patelar o rodilla del saltador afecta, por
lo general, al tendn y a sus inserciones, y casi siempre es
precedido de cambios inflamatorios con un mal alineamiento del mecanismo extensor, inestabilidad en los ejercicios
de salto (rodilla del saltador) o por un sndrome de sobreuso.
En la ecografa hay engrosamiento del tendn. En las
formas aguda o subaguda puede asociarse a ruptura parcial y engrosamiento focal del tendn, predominando en la
porcin proximal en la rodilla del saltador, mientras que el
engrosamiento distal se ve en la enfermedad de OsgoodArticulacin de la rodilla. Pierna
139
Schlatter. En las rupturas crnicas hay hiperplasia sinovial,

necrosis fibrinoide e inflamacin, todo lo cual provoca reas
de ecogenicidad heterogneas.
En la ecografa su ruptura provoca discontinuidad y edema.

Msculo y tendn del bceps femoral
Compartimiento medial
En el compartimiento medial se ve el resultado de la unin
de 3 msculos: sartorio, gracilis y semitendinoso, que forman
el llamado pie anserino. Estos 3 msculos intervienen en la
accin de doblar la rodilla y colaboran en la rotacin medial
de la misma. En su insercin tibial aparecen ntimamente ligados. El sartorio es el ms expuesto a los traumas, debido a
su localizacin superficial y curso biarticular.
El msculo semimembranoso, originado en la
tuberosidad isquitica cruza por la profundidad del ST y
porcin larga del bceps. El SM y el ST, conocidos como
los msculos mediales de la corva, participan en la flexin
y rotacin medial de la articulacin de la rodilla.
Las lesiones por arrancamiento de la insercin principal del semimembranoso, provocadas por un estrs en
valgus de la rodilla, se asocian con frecuencia a ruptura
del LCA y del cuerno posterior del menisco medial.
El SM es fusiforme y tiene un origen y una terminacin tendinosa, lo que unido a su accin muscular excntrica lo hace susceptible a las lesiones traumticas.
Las rupturas parciales del gemelo interno pueden asociarse con lesiones del SM. Este msculo tiene una insercin compleja. Su rama principal se inserta en el tubrculo infraglenoideo del platillo tibial posteromedial. Tambin se inserta en la tibia, vecino al LCM, porcin
posteromedial de la cpsula, ligamento poplteo oblicuo y
fibras superficiales del LCM. La ecografa y la IRM permiten un estudio detallado de sus lesiones traumticas.
Compartimiento lateral
En el compartimiento lateral tenemos al tractus iliotibial
y al tendn del bceps femoral.
Tracto iliotibial (TIT)
Es una banda poderosa de la fascia profunda, producto
de la fusin de las aponeurosis que cubren al tensor de la
fascia lata, al glteo mayor y al glteo medio. Por encima
de la rodilla enva inserciones al tubrculo supracondleo
del cndilo femoral lateral y se mezcla con el septum
intermuscular. Su principal insercin por abajo es el tubrculo del Gerdy o tubrculo lateral de la tibia, aunque tambin incluye a la patela y al ligamento rotuliano. Es estabilizador de la rodilla, sobre todo de su cara lateral.
140
El msculo bceps femoral con sus 2 cabezas, y conocido como msculo lateral de la corva, dobla y rota en sentido lateral a la rodilla. Su insercin principal por abajo es
en la cabeza y proceso estiloides del peron, aunque tiene
otras inserciones tendinosas y fasciales. Aquellas extensiones fasciales que ocurren en el borde posterior del TIT explican la coincidencia ocasional de lesiones traumticas en
ambas estructuras.
En los pacientes con traumas agudos e inestabilidad
anterolateral y antero-medial, son frecuentes las lesiones
complejas del bceps femoral que predominan en su porcin corta y enfatizan la importancia de su papel estabilizador, dinmico y esttico, en la cara externa de la rodilla.
Las lesiones traumticas que interesan al ligamento arcuato
en su insercin peronea pueden provocar tambin un arrancamiento del bceps, todas evaluables en la ecografa y
mejor an en la IRM.
Compartimiento posterior
Este compartimiento est constituido por los msculos gemelos, plantar y poplteo.
Los gemelos son los msculos ms superficiales de la
pantorrilla; se originan de la cara posterior de los cndilos
femorales y se unen para formar un solo msculo, insertndose en el calcneo a travs de un tendn plano, luego de
unirse con el msculo sleo. Su principal accin es la flexin
plantar del pie, pero tambin flexionan la rodilla en la posicin de reposo. Este msculo est propenso a las lesiones por
su localizacin y por su accin a travs de 2 articulaciones.
Las lesiones de la cabeza medial en la porcin media o
proximal de la pierna pueden ocurrir aisladas o combinarse con ruptura de los msculos sleo y plantar. Esta combinacin de lesin se conoce como lesin del tenista.
En la ecografa hay edema en la unin MT con un patrn emplumado, hematoma intramuscular, colecciones
perifasciales y ruptura completa con retraccin del tendn.
Las lesiones del gemelo medial tambin pueden ocurrir a
nivel de la rodilla, lo que provoca inestabilidad
posteromedial, a veces asociado a ruptura tendinosa del SM.
Las lesiones de la cabeza del gemelo interno ocurren
en los pacientes con lesiones del complejo posterolateral
que se asocian con frecuencia con lesiones del poplteo,
tendn del bceps y msculo plantar.
El msculo plantar originado en la lnea externa
supracondlea, algo por encima a la insercin de la cabeza
lateral del gemelo, tiene un tendn fino y largo que cursa

hacia abajo entre el gemelo interno y el sleo, insertndose
en el calcneo, anteromedial al tendn de Aquiles o directamente en este tendn. Una contraccin brusca puede provocar su ruptura. Las lesiones del plantar se han asociado
frecuentemente con ruptura traumtica del LCA, ligamento arcuato y msculos posterolaterales de esta regin, gemelo externo y poplteo. Se han descrito sndromes
compartimentales posteriores, por ruptura del plantar o
gemelo medio.
El aspecto en la ecografa vara con la severidad del
trauma: edema en el msculo o en la unin MT, ruptura
MT con retraccin proximal del msculo y una masa entre el tendn del poplteo y el gemelo interno, ruptura parcial asociada del gemelo interno, colecciones lquidas entre el gemelo medial y el sleo, ruptura del LCA y del
ligamento arcuato y contusin sea en el compartimiento
lateral de la rodilla (IRM).
El msculo poplteo forma parte del suelo de la fosa
popltea; originado en la porcin posterointerna de la
metfisis tibial proximal, su tendn se extiende por el hueco poplteo para terminar en el cndilo femoral interno, al
final del surco poplteo, enviando adems 2 inserciones:
en la parte posterior de la cabeza peronea o ligamento
poplteo peroneo y en el cuerno posterior del menisco lateral. En reposo es el rotador interno primario de la tibia
sobre el fmur y en situacin de carga funciona como
rotador del fmur en la pierna. Si bien puede lesionarse en
cualquier lugar, predominan en el msculo y en la unin
MT, casi siempre secundario a un trauma directo sobre la
porcin anteromedial de la porcin proximal de la tibia
con hiperextensin de la rodilla o por un trauma indirecto
con rotacin externa e hiperextensin.
En la ecografa el msculo poplteo traumatizado, aparece engrosado con alteracin de su ecoestructura, as como
puede mostrar una ruptura parcial o completa del mismo.
El msculo poplteo es uno de los estabilizadores mayores
del ngulo posterolateral de la rodilla y se asocia con frecuencia, en sus lesiones, con ruptura del LCA y LCP, ruptura del menisco medial y lateral y ruptura del complejo
peroneoarcuato lateral. Tambin se asocia con lesiones del
gemelo y del bceps femoral.
CLASIFICACIN DE LOS TRAUMAS COMPLEJOS

DE LA RODILLA BASADO EN SU MECANISMO
DE PRODUCCIN
Los traumas complejos de la rodilla son frecuentes en

el curso de los accidentes o en la prctica de algunos deportes. La mayor parte de las lesiones de la rodilla son el
resultado de la mezcla de 2 o ms fuerzas ejercidas a

travs de la articulacin de la rodilla flexionada o extendida.
La mayora de las fuerzas que actan en la rodilla incluyen: traslacin (anterior o posterior), angulacin (en varus
o valgus), rotacin (interna o externa), hiperextensin, desplazamiento axial o trauma directo.
La utilizacin de una clasificacin basada en el mecanismo de produccin del trauma puede ser til dado que el
conocimiento del mecanismo causante puede facilitar la
deteccin completa de las lesiones y adems, predecir una
inestabilidad inmediata o tarda, con necesidad de un tratamiento quirrgico. El reconocimiento con la ecografa
de los patrones de lesiones de los ligamentos, meniscos y
de la regin capsular, asociado a los patrones especficos
de edema medular o al magullamiento seo (con la IRM),
permiten plantear que estas lesiones pueden ser clasificadas de manera especfica.
Los huesos de la rodilla contribuyen poco a la estabilidad de la articulacin, que depende mayormente de los
tejidos blandos de soporte. Los meniscos, ligamentos, tendones, msculos y fascias contribuyen a la estabilidad de
la rodilla.
Basado en las caractersticas de las lesiones que se
producen sobre las estructuras estabilizantes (primarias y
secundarias) de la rodilla, unido a los patrones de las lesiones seas (en la IRM), se han clasificado las lesiones
traumticas complejas en 10 categoras, de acuerdo con la
posicin de la rodilla en flexin o extensin, direccin de
la fuerza y presencia o no de rotacin.
Ellas son: hiperextensin pura, hiperextensin con
varus, hiperextensin con valgus, valgus aislado, varus
aislado, flexin con valgus y rotacin interna, flexin con
varus y rotacin interna, flexin con traslacin tibial posterior, luxacin de la patela y trauma directo.
Las lesiones por hiperextensin, debidas a las mayores fuerzas ejercidas en la rodilla extendida o bloqueada,
producen patrones de lesiones seas (en la IRM) muy severas, a veces con francas fracturas. En ocasiones se ven
lesiones por arrancamiento en la parte posterior de la rodilla que interesan las reas crticas de las esquinas
posteromedial y posterolateral.
Las lesiones en flexin tienden a mostrar impactaciones
seas contiguas no muy extensas (IRM), aunque con frecuencia se producen lesiones debidas a rotacin interna o
externa. A veces se observan impactaciones no contiguas,
as como pequeas avulsiones seas. Se ha demostrado que
las lesiones en flexin asociadas con rotacin de la rodilla
producen con mayor frecuencia lesiones del menisco. Las
lesiones que ocurren en flexin se caracterizan por un menor grado de contusin sea. Con la rodilla en flexin, preArticulacin de la rodilla. Pierna
141
dominan las fuerzas de deslizamiento y rotacin sobre las

fuerzas de impactacin. Muchas de las contusiones seas
en las lesiones de flexin interesan a las superficies seas
no contiguas, por que son debidas a una impactacin
rotacional secundaria, posterior a una ruptura ligamentaria.
Se cree que la rotacin secundaria en flexin, puede causar
un mecanismo de atrapamiento o torsin, que explica lo
frecuente de las rupturas meniscales en este tipo de lesin.
Las categoras de los traumas en valgo y varus estrictos se caracterizan por un patrn de impactacin en el
sitio del golpe y un arrancamiento de los ligamentos en el
sitio opuesto.
La luxacin de la patela se produce por la combinacin de flexin, valgus y rotacin del fmur sobre la tibia
fija, detectable en la ecografa.
El trauma directo se caracteriza por un rea de contusin ancha en el sitio del impacto sin lesin en el lado opuesto. Lo ms frecuente es un trauma directo anterior con
contusin de la patela y del surco troclear vecino (IRM).
De estos patrones, el ms frecuente es el de flexin
en valgus y rotacin externa (46 %).
Los patrones distintivos de ciertas lesiones de la rodilla pueden reconocerse con la ecografa, pero sobre todo
con la IRM. Uno de los ms conocidos es la asociacin
de ruptura aguda del LCA con contusin del cndilo
femoral externo y porcin posterior del platillo tibial lateral. Tambin se ha descrito la asociacin frecuente de
ruptura del LCA y contusin de la porcin medial de la
rodilla, atribuida por algunos a un arrancamiento de la insercin del semimembranoso o a una impactacin por contragolpe, secundaria a una rotacin.
Tambin se han sealado los patrones de edema de la
mdula sea que acompaan a la fractura de Segond. Esta
ltima hay que diferenciarla de la llamada trada de
ODognoghue, en la cual hay ruptura del ligamento del LCA
por un mecanismo de flexin en valgus y rotacin externa.
Las lesiones en hiperextensin se caracterizan por
reas de contusin sea vecinas, de base ancha, en la
parte anterior de la rodilla. Las fuerzas requeridas para
producir estas lesiones son importantes y el grado de lesin en las partes blandas opuestas y en la cara posterior
de la rodilla pueden demostrarse por el edema detectado
en la IRM.
LESIONES DE LOS COMPONENTES ARTICULARES

DE LA RODILLA
Introduccin
Aunque estudiamos de modo detallado, en el captulo
dedicado a las enfermedades articulares todos sus componentes ms importantes, lo frecuente de sus alteraciones
en la rodilla justifican el realizar un breve recordatorio.
142
Derrame articular
El derrame articular en la rodilla es un signo inespecfico que se asocia con procesos inflamatorios,
osteonecrosis, osteoartritis o traumas. En la ecografa puede
detectarse aun en pequeas cantidades, especialmente en
la bursa suprapatelar, as como por dentro y por fuera de
la patela, sobre todo luego de maniobras de compresin y
bsqueda de este alrededor de la patela. En la rodilla el
lquido se acumula inicialmente en la bursa suprapatelar,
permitiendo conocer las caractersticas de la sinovial, precisar la presencia de cogulos o cuerpos libres y facilitar
la puncin aspirativa.
En la ecografa el derrame se ve como una coleccin
hipoecoica o anecoica y a veces se complica con cuerpos
libres que aparecen como estructuras ecognicas que dan SA.
En la enfermedad reumtica se pueden ver las
vellosidades sinoviales cubiertas de un material fibroso
que logra desprenderse y ocupar los recesos sinoviales de
la articulacin. Estos desechos se presentan como focos
hiperecoicos que flotan en el lquido. Los cuerpos libres
intraarticulares producto de fragmentos cartilaginosos,
secuela de un trauma o ruptura de un menisco, tienen una
forma poligonal. Otras veces se ven focos punteados muy
ecorrefringentes producto de las calcificaciones que siguen
a la inyeccin de esteroides en la articulacin. La presencia de cuerpos libres, frecuentes en la osteocondromatosis
secundaria, deben buscarse en la bursa suprapatelar y en
los quistes de Baker.
Es importante medir el grosor de la membrana sinovial
y debe hacerse con una compresin suave de la bursa con
el transductor.
Adems, la ecografa se puede utilizar para valorar la
respuesta al tratamiento de una artritis inflamatoria cuyo signo favorable es la disminucin del lquido, que por lo general
ocurre dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento.
En los casos de traumas la presencia de un derrame
precoz debe hacer pensar en una hemartrosis aguda que
puede ser debida a ruptura de los ligamentos cruzados,
luxacin de la patela, fractura osteocondral o ruptura
perifrica del menisco medial. Por otro lado, si el derrame
aparece al da siguiente del trauma, es probable se deba a
una lesin meniscal. En los casos de ruptura del ligamento
colateral casi nunca hay derrame. La presencia de detritus es seal de pus, cogulos, globos de grasa o fragmentos osteocondrales.
Alteraciones sinoviales
La evaluacin con ecografa de las alteraciones de la
sinovial de la rodilla se inicia, como ya hemos sealado,
en la bursa suprapatelar. El engrosamiento de la sinovial

puede ser inflamatorio, infiltrativo, infeccioso crnico,
tumoral, etc. pero la ecografa carece de especificidad.
La hipertrofia sinovial o pannus puede visualizarse en
un grupo de artropatas inflamatorias (AR, artropatas
hemoflicas, etc), as como en la invasin tumoral de la
sinovial. Tambin puede ocurrir en algunas infecciones
crnicas (Tb, hongos) en cuyo caso es frecuente la presencia de adherencias fibrosas y sinequias.
El pannus aparece hipoecoico en relacin con las partes blandas vecinas y pueden verse desechos de fibrina,
sobre todo en la AR, en cuyo caso es necesario realizar
mediciones evolutivas del grosor de la sinovial y para lo
cual se selecciona, por lo general, la medida de la mitad de
la suma de las paredes engrosadas anterior y posterior de
la bursa, luego de una compresin suave con el transductor.
Alteraciones del cartlago articular

En la ecografa el cartlago articular normal aparece
como una capa fina hipoecoica, regular y homognea vecina al tejido subcondral yuxtacortical, que cubre la cortical
sea y el cual se puede medir perfectamente.
En la ecografa el primer signo de enfermedad del cartlago es la presencia de edema, que provoca bordes pobremente definidos, y un aspecto no homogneo del cartlago.
Ms adelante puede haber irregularidad de la superficie con
prdida de su grosor y que puede ocurrir con frecuencia en
las artritis inflamatorias y osteoartritis y que se utiliza tambin para evaluar la respuesta al tratamiento.
Las lesiones traumticas focales pueden aparecer como
focos hiperecoicos.
Entre las limitaciones de la ecografa estn la evaluacin del cartlago retropatelar, la de los platillos tibiales
y en general en los pacientes que tienen poca movilidad
de la rodilla.
LESIONES DE LAS BURSAS

En la ecografa y cuando son patolgicas pueden
visualizarse todas las bursas alrededor de la rodilla. En la
ecografa la bursa normal aparece como una hendidura
hipoecoica en las partes blandas, a menudo delimitada por
una lnea hiperecoica producida por la interfase lquidotejido, nunca mayor de 2 mm.
La afeccin de las bursas puede ser hemorrgica, por
trauma agudo o crnico, infecciosa, debida a procesos
inflamatorios o sistmicos, o por trastornos infiltrativos.
En la bursitis aguda el lquido es anecoico, pero a veces
contiene material ecognico por hemorragia o pus con
bordes borrosos.
Puede verse proliferacin sinovial, sinequias y cuerpos libres.

En los atletas las bursas infrapatelares, superficial y
profunda pueden inflamarse por un trauma o en la prctica de algunos deportes, por sobreuso. En estos casos la
ecografa puede detectar la diferencia entre una lesin de
la bursa y del tendn vecino.
Hay que recordar que las bursas comunicantes se desarrollan con el tiempo y que pueden servir como reservas
potencial a los derrames y cuerpos libres. Adems, especialmente en las artritis inflamatorias, su cuantificacin y la
medicin del grosor de la sinovial en la bursa suprapatelar
sirve para evaluar la respuesta al tratamiento.
Como en toda bursa comunicante la ecografa puede diagnosticar cuerpos libres, tabiques, hemorragia o inflamacin.
Cuando el quiste se inflama aparece multitabicado,
con paredes gruesas, a veces con fragmentos
osteocondrales en forma de masas ecognicas mviles y
nivel lquido-lquido. Cuando el quiste se rompe pierde
su forma, se afina y el lquido se extiende a la pantorrilla, entre el gemelo y la fascia profunda o entre el gemelo
y el sleo.
Hay formas atpicas del quiste como son su localizacin en la articulacin tibioperonea o en la bursa entre la
cabeza lateral del gemelo y el bceps femoral. Otras veces
se sita en las partes blandas, proximal o distal a la fosa
popltea.
Bursa anserina
Es la bursa del tendn anserino, formado por la confluencia de los tendones del sartorio, recto interno y
semitendinoso. Es una bursa profunda que cuando se
distiende aparece por detrs del tendn anserino, a veces
con tabiques. Por lo general ocurre en pacientes obesos
con OA degenerativa o en atletas y puede confundirse con
un quiste de Baker.
LESIONES DE LA ARTICULACIN FEMOROTIBIAL

Artropatas inflamatorias
La presencia de engrosamiento de la sinovial es frecuente en las artritis inflamatorias, pero puede verse en las
infecciones crnicas (TB). La ecografa puede utilizarse
para detectar el derrame articular en la bursa suprapatelar,
as como la presencia de una sinovitis proliferativa.
El grosor normal de la pared de la bursa suprapatelar
es de 2,7 0,8 mm y sirve para evaluar la efectividad del
tratamiento en los procesos inflamatorios.
143
En las artritis inflamatorias el lquido puede contener

ecos lineales ecognicos por detritus. En estas artritis el
cartlago hialino articular en la fosa intercondlea, tambin se puede utilizar para medir la actividad de la enfermedad. En condiciones normales el cartlago es hipoecoico
con sus bordes anterior y posterior bien definidos. En los
pacientes con una artritis inflamatoria activa o en una
artropata degenerativa, el cartlago se altera (se engruesa
o afina) y los bordes se hacen borrosos. El cartlago medial
normal mide 1,2 mm y el lateral 1,9 mm.
El DC puede ser de utilidad en estos casos al mostrar
aumento del flujo en el tejido sinovial hiperplsico (pannus),
as como en los tejidos blandos que rodean a la articulacin.
Artritis juvenil crnica

Hay signos de sinovitis, sobre todo con alteracin del
paquete graso infrarrotuliano; erosiones del cartlago articular e hipertrofia sinovial, as como quistes de Baker,
todo evidenciable en la ecografa.
Artritis reumatoidea
Hay grandes derrames articulares y quistes poplteos
con presencia de tejido de granulacin (pannus) y quistes
subcondrales. Ya hemos sealado el valor de la ecografa
en estos pacientes.
Artritis degenerativa. Osteoartrosis (OA)

El diagnstico se basa en la medicin del grosor del
cartlago y en la deteccin de los osteofitos. La medicin
del grosor del cartlago debe hacerse con la rodilla completamente flexionada, lo que es difcil en estos pacientes.
El grosor medio del cartlago en la zona de carga de peso
vara entre 1,2 y 1,9 mm. A veces se pueden observar cambios degenerativos en los meniscos en forma de focos lineales muy ecognicos. Adems, es posible detectar fragmentos osteocondrales en la rodilla en presencia de lquido, sobre todo en la bursa suprapatelar o dentro de un
quiste de Baker. Pueden existir desgarros, degeneracin
meniscal y esclerosis subcondral.
ecografa, la cual sirve de gua para realizar punciones

aspirativas diagnsticas.
Artropata hemoflica
Hay depsito de hemosiderina y de tejido fibroso, producto de hemorragias repetidas. Las bolsas grasas aparecen irregulares y las reflexiones sinoviales se muestran
muy engrosadas. Se pueden ver quistes subcondrales e
intraseos as como se identifican alteraciones seas de
los cndilos femorales y superficies tibiales (IRM).
Ganglin qustico
Para algunos no hay diferencia entre un quiste sinovial
y un ganglin qustico. Los gangliones contienen material mucinoso, tapizados por tejido conectivo y no comunican con la articulacin. Los localizados alrededor de la
rodilla se originan en la articulacin tibioperonea superior donde pueden envolver msculos, tendones o vainas
tendinosas. Algunos son intraarticulares, originados del
LCA o LCP, predominando en la fosa intercondlea. A
veces se localizan en la grasa de Hoffa. Los gangliones
por lo general son multilobulados y contienen un material grueso y viscoso.
En la ecografa se presentan como una masa anecoica,
septada, con una pared hiperecoica bien definida de 1 a
2,5 mm de espesor. La masa puede comunicarse por un
cuello estrecho con la articulacin tibioperonea superior y
por lo general se localizan dentro del msculo tibial anterior o peroneo largo.

Hay una forma difusa y otra localizada. Esta ltima se
presenta como una tenosinovitis nodular y es debida al depsito de hemosiderina con proliferacin vellosa y a formaciones nodulares, de tipo sesil o pedunculado. Produce masas
sinoviales nodulares que se visualizan en la ecografa cuando
se asocian a derrame. En la forma localizada provoca una
masa bien definida dentro de la grasa de Hoffa infrapatelar.
Osteocondromatosis sinovial
Artritis sptica
Hay distensin capsular, derrame articular y alteracin en la grasa de Hoffa. Pueden existir alteraciones
osteoperisticas vecinas, as como detritus intraarticulares
y sinovistis. Estas alteraciones son detectables con la
144
Se trata de cambios metaplsicos dentro de la sinovial,

con cuerpos libres cartilaginosos que pueden calcificarse
y que producen sombras ecognicas dentro de la articulacin. Hay una forma primaria en que los fragmentos son
similares en tamao y una forma secundaria, en que son
de diferente tamao.
Condrocalcinosis
Puede afectar al menisco o al cartlago hialino articular. En la ecografa hay reas hiperecoicas lineales dentro
de la articulacin, paralelas a las superficies seas.
Lipohemartrosis
La presencia de sangre intraarticular en un trauma
obliga a sospechar una fractura intraarticular o una lesin
severa capsuloligamentosa. La grasa se origina del hueso,
membrana sinovial, estructuras capsuloligamentosas o
grasa intraarticular. En la ecografa, y en los casos tpicos
se ve un nivel lquido-lquido, el superior es ecognico producido por la grasa y el inferior hipoecoico, producido por
la sangre.
LESIONES DE LA ARTICULACIN FEMOROPATELAR

Plica sinovial
La plica constituye una variante anatmica presente
en el adulto normal entre el 20 y el 60 % de los casos. Se
puede localizar por encima, por dentro o por debajo de la
patela, la variedad media linfrapatelar es la ms frecuente. Muchas veces es un hallazgo durante el examen
Ecogrfico de la rodilla y el diagnstico positivo se basa
en un engrosamiento de la misma con variacin de su
ecogenicidad, alteracin de la grasa vecina unido, muchas
veces, a irregularidad y borramiento del cartlago articular vecino del cndilo femoral interno. Es causa tambin
de derrame articular y de perimeniscitis medial.
Condromalacia
En esta entidad hay reblandecimiento del cartlago
articular de la patela asociado a cambios degenerativos.
Puede ser primaria o idioptica o ser secuela de un trauma. Predomina en los adolescentes y adultos jvenes.
Como condiciones predisponentes se sealan: patela alta,
un aumento del ngulo en valgus y una hipoplasia del
cndilo femoral. La forma crnica se ha relacionado
con subluxacin, aumento del ngulo Q, imbalance del
cudriceps, un mal alineamiento postrauma, un sndrome de presin excesiva lateral o lesin del LCP. Tambin puede deberse a artritis inflamatoria, sinovitis e
infeccin.
La ecografa con cortes semioblicuos, permite detectar las alteraciones del cartlago articular de la patela, que
pierde sus caractersticas normales y que puede observarse mejor cuando existe un derrame articular asociado.
Lesin del retinculo patelar

Los retinculos son extensiones de las fascias de los
vastos medial y lateral que refuerzan y guan los desplazamientos normales de la patela. Los retinculos consisten
en capas de tejido conectivo fibroso que cursan
oblicuamente a partir de los bordes de la patela y que proporcionan estabilidad a la articulacin.
El retinculo medial se lesiona ms frecuentemente,
sobre todo en las luxaciones rotulianas y se puede asociar
con edema y hemorragia.
En la luxacin patelar lateral el retinculo medial aparece parcial o completamente roto. Raras veces se rompe
el retinculo lateral.
En la ecografa los retinculos aparecen con estructuras bilaminares, con una capa superficial y otra profunda,
ms gruesos en su insercin patelar.
El componente ms importante del complejo retinacular
es el ligamento patelo-femoral medial que se ve como una
estructura lineal ecognica, orientada superior y lateralmente a partir del borde superomedial de la patela hasta
su insercin en el tubrculo del aductor.
La ruptura aguda del retinculo medial se diagnostica
mejor al demostrarse una interrupcin del ligamento
patelofemoral medial con presencia de un hematoma
anecoico o hipoecoico, bien en la insercin patelar o a nivel del tubrculo del aductor. En las lesiones crnicas el
retinculo permanece hiperecoico pero engrosado.
Subluxacin y luxacin de la patela

La luxacin transitoria de la patela ocurre con mayor
frecuencia en los adolescentes y en los adultos jvenes que
realizan actividades deportivas y que resulta de un movimiento giratorio con la rodilla en flexin. El fmur rota
hacia dentro con la tibia fija, mientras que la rodilla est
flexionada, lo que ocurre en una contraccin del cudriceps
que produce un desplazamiento lateral de la patela fuera
de su surco, lo que predomina en los individuos que presentan un surco troclear poco profundo.
Entre los factores predisponentes se citan: patela alta,
hipoplasia del cndilo femoral lateral, genus valgus,
recurvatum o una inversin lateral del tendn rotuliano o
una patela displsica.
145
La displasia de la superficie patelar del fmur es el

factor predisponente ms importante. No sucede lo mismo en el nio en que la inestabilidad depende de la configuracin del cartlago articular y aqu la ecografa, es de
gran valor. El examen se hace con la rodilla flexionada en
900, examinando la regin por la porcin ms ventral de la
faceta lateral de la patela, que en condiciones normales
tiene un ngulo de 450. Adems, se puede demostrar la
ruptura del retinculo.
Entre las lesiones asociadas estn el esguince o ruptura de las estructuras que restringen la porcin medial de la
rodilla, como son: el retinculo medial, el ligamento
patelofemoral medial y el ligamento patelotibial interno.
El ligamento patelofemoral medial es el mayor estabilizador de la patela para prevenir una subluxacin lateral y
cuando hay lesin de este ligamento o una lesin subcondral
vecina es aconsejable el tratamiento quirrgico.
Patela alta y baja

Hay una relacin normal de 1 a 1 entre la longitud de
la patela y su tendn. La patela alta se asocia con
subluxacin, condromalacia, sndrome de Sinding Larsen
Johansson, parlisis cerebral y atrofia del cudriceps. La
patela baja se ve en la poliomielitis, acondroplasia y AR
juvenil. Este tipo de enfermedad se estudia mejor en CS
que permite su diagnstico, asi como de la mayora de sus
causas.
Bursitis patelar
Hay 2 bursas subcutneas anteriores, una por delante
de la patela y la otra anterior al tendn patelar. La bursitis
prepatelar e infrapatelar superficial, se ven como una masa
nica por delante de la patela y proximal al tendn patelar,
respectivamente. La bursa infrapatelar profunda se ve por
detrs del tendn y por debajo de la grasa de Hoffa. En la
bursitis hay visualizacin de las bursas que aparecen con
un contenido hipoecoico o anecoico. El Doppler color puede
ser de utilidad para valorar el grado de actividad
inflamatoria.
Osteocondrosis patelar.
Enfermedad de Osgood Schlatter. Sndrome de Sinding
Larsen Johansson (SLJ)
La enfermedad de Osgood Schlater (OS) consiste en
una osteocondrosis de la tuberosidad tibial anterior en de-
146
sarrollo. Se cree debida a una avulsin traumtica en un

adolescente en crecimiento.
En la ecografa hay irregularidad de la porcin distal
del tendn y de la grasa de Hoffa infrapatelar. Se pueden
ver mltiples fragmentos seos pequeos o un fragmento
nico por delante de la tuberosidad tibial anterior (TTA).
El tendn aparece engrosado, con alteracin de la
ecogenicidad a nivel de su insercin en el hueso, por esclerosis.
En el sndrome de SLJ la osteocondrosis interesa al
polo inferior de la patela a nivel de la insercin tendinosa.
La ecografa es til en estos casos.
Sndrome de choque sinovial

Se trata de un sndrome de choque focal sinovial entre
la patela y uno de los cndilos femorales, relacionados
con un osteofito o una plica sinovial medial.
En la ecografa muestra un ndulo hipoecoico doloroso.
LESIONES SEAS
Las lesiones seas de la rodilla son difciles de detectar con la ecografa, salvo cuando se asocien con derrame
articular.
La osteonecrosis, frecuente en las mujeres mayores de
60 aos, suele ser postraumtica, asociada a fractura o ser
espontnea. No es raro que se interese la superficie del
cndilo femoral interno y ms raramente los platillos
tibiales y el cndilo femoral lateral. Se asocia, frecuentemente, con desgarros del menisco. Todas estas alteraciones pueden ser sospechadas con la ecografa.
En la osteocondritis (variedad disecante), las lesiones
predominan en el cndilo femoral interno y cuando hay
derrame articular se pueden visualizar los fragmentos
seos, frecuentes en la porcin interna.
Una lesin sea muy frecuente en la rodilla es el
desmoides cortical periostal. Es una lesin benigna casi
siempre por microtraumas que se localizan preferentemente
en la porcin posterior del cndilo interno en individuos
jvenes con reaccin peristica visible a los rayos X. En
la ecografa se ve la reaccin peristica como una banda
hiperecoica desplazada de la cortical, con ausencia de lesin en las PB, localizada en el sitio de insercin de la
cabeza medial del gemelo. Las lesiones tumorales
esquelticas de la rodilla solo se ven en la ecografa cuando destruyen la cortical o se extienden por las PB vecinas
y en estos casos es muy til el Doppler color.
MASAS POPLTEAS
La fosa popltea, como ya hemos mencionado, est
limitada por fuera por el tendn del msculo del bceps
femoral, por dentro por los tendones del SM y ST y por
debajo por las cabezas de los gemelos. Ella contiene el haz
neuro-vascular de la regin y sus bursas.
El diagnstico diferencial de una masa de la regin
popltea comprende, entre otras: el quiste de Baker, el aneurisma de la arteria popltea, la trombosis venosa, el hematoma y los tumores.
El aspecto de los aneurismas vara con el grado de trombosis de su pared y el Doppler color es de gran ayuda, lo
mismo que en las trombosis venosas. Los aneurismas de la
arteria popltea aparecen como estructuras saculares o
fusiformes con trombos perifricos, hipoecoicos, a menudo
con calcificaciones. En las trombosis venosas el contenido es
hipoecoico y la vena no se deja comprimir con el transductor.
Los nervios normales de la regin aparecen como estructuras lineales, fibrilares e hiperecoicas, prximos a los
vasos. Los tumores de los nervios se pueden presentar como
masas poplteas. El diagnstico de un tumor de la vaina de
un nervio determina una masa fusiforme e hipoecoica a lo
largo del curso del mismo.
TUMORES DE LAS PARTES BLANDAS

Pueden ser benignos, como los lipomas, neurofibromas,
etc. o de naturaleza maligna, como el sarcoma sinovial
que predomina entre los 15 y 40 aos, alrededor de la rodilla y tobillo. En la ecografa aparece como un tumor
slido bien delimitado y muy vascularizado. Puede ser
mixto por hemorragia y en el 20 % tienen calcificaciones.
VALOR DE LA ECOGRAFA POSARTROSCOPIA

DE LA RODILLA
La ecografa es de valor en los pacientes con dolor

posterior a una artroscopia. Cuando se ha usado la va
transtendinosa lo ms frecuente es una tendinitis patelar.
La ruptura parcial se muestra como un rea hipoecoica.
En la vecindad de una artroscopia se han reportado otras
complicaciones capaces de ser estudiadas con la ecografa:
neuromas postraumticos, gangliones, granulomas, trombosis venosas, seudoaneurismas arteriales y fstulas AV, y
en la mayora de ellos es de gran valor el Doppler color.
ECOGRAFA DE LA PIERNA
Deben examinarse los diferentes compartimientos
musculotendinosos de la pierna. El examen ecogrfico del
compartimiento anterior de la pierna requiere del empleo

de una almohadilla de transmisin o de abundante gel para
obtener una estrecha relacin entre la sonda y el plano
cutneo y es indispensable el realizar un examen dinmico. El paciente se coloca en decbito supino, con el muslo
y la pierna en extensin y el pie en posicin de reposo,
empezndose con CT en la regin anteroexterna de la pierna, por fuera de la cresta tibial lo que es seguido de CL.
EL msculo tibial anterior se sita en la regin pretibial,
triangular al corte y con una lmina hiperecognica que
separa al msculo en 2 partes y que es el origen de su
tendn. El msculo extensor comn se sita por fuera del
tibial anterior y se puede identificar con los movimientos
de extensin y flexin de los dedos, ya que el tibial anterior es inmvil. Deben realizarse cortes CT y CL. El msculo extensor propio del 1er. dedo es muy pequeo, slo
visible en la mitad inferior de la pierna, por debajo del
extensor comn. Se ve mejor con los movimientos de flexin
y extensin del dedo gordo sobre todo en CL. El msculo
peroneo anterior es poco identificable en la ecografa.
En la ecografa de los msculos del compartimiento
muscular externo (peroneo largo y corto), el examen se
realiza con el paciente en decbito supino con el muslo y
la pierna en extensin con una ligera rotacin interna del
pie. Se realizan CT y CL auxiliados de movimientos de
rotacin de la pierna y de extensin de los dedos para diferenciarlos entre s. Los peroneos se disponen en 2 planos,
el ms superficial es el peroneo largo.
La ecografa del plano muscular posterior se hace con
el paciente en decbito prono, el muslo y la pierna en extensin y el pie colgando en posicin de reposo. Es importante
un estudio dinmico con movimiento de flexin de los dedos. El flexor comn, de forma triangular, se sita a lo largo del peron y se identifica por los movimientos de los
dedos. El flexor propio del 1er. dedo se superpone al flexor
comn, pero se proyecta en la tibia. Los msculos poplteos
y tibial posterior se definen pobremente en la ecografa
Ahora bien, el plano superficial del compartimiento
posterior de la pierna lo constituyen el trceps sural (gemelos y sleos) y el plantar delgado.
En CT los gemelos tienen la forma de 2 medias lunas,
unidas por sus extremos en la lnea media.
En la ecografa las arterias y venas de la pierna son
fcilmente visualizadas, sobre todo con la tcnica de
Doppler, aunque sus ramas ms pequeas son difciles de
ver. El examen de las venas de esta regin es de gran valor
en los casos de flebitis y el Doppler es de gran utilidad.
Los nervios de las piernas son difciles de reconocer
con la ecografa.
147
En cuanto a las lesiones traumticas de la pierna son

frecuentes en las afecciones deportivas y predominan a
nivel del trceps sural. El gemelo interno es asiento frecuente de estas lesiones, tanto por un mecanismo intrnseco como extrnseco.
Las contusiones son muy frecuentes en la pantorrilla,
asociadas a menudo con lesiones importantes del TCS.
Los hematomas, con frecuencia, son voluminosos y la
presencia de edema y hemorragia puede provocar un
sndrome compartimental. Las contusiones de la cresta tibial anterior pueden provocar una periostosis. En la
ecografa las contusiones pueden mostrar las altera-
ciones de las PB, con aumento del volumen de los msculos y alteraciones de su ecoestructura. Los
hematomas por lo general son grandes, a veces
hiperecoicos por difusin de la sangre, y son frecuentes
las rupturas aponeurticas.
Las rupturas intrnsecas de los msculos de la pierna,
parciales o totales, son frecuentes en algunos deportes y
predominan en el gemelo interno. En la ecografa se puede
ver la solucin de continuidad del msculo con una coleccin transnica. La evolucin puede ser favorable hacia la
curacin con presencia de una cicatriz fibrosa o por el
contrario complicarse con un hematoma enquistado.
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77. WILSON,R, et al.: Arthroscopic anatomy. In: Scott W, et al,
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78. ZANETTI, M, et al.: Bone marrow edema pattern in
osteoarthritic knees: correlation between MR imaging and
histologic findings. Radiology 2000; 215:835-840.
ECOGRAFA DEL TOBILLO Y DEL PIE

INTRODUCCIN
La causa de un dolor en el tobillo o pie incluye las alteraciones de los huesos, cartlagos, tendones, ligamentos, as
como colecciones anormales de lquidos o masas en las partes blandas (PB), las que pueden visualizarse con la ecografa.
Entre las ventajas de la ecografa de esta regin anatmica se citan: posibilidad de una correlacin directa entre
los sntomas del paciente y los hallazgos de la ecografa y
su comparacin con el lado sano, estudio dinmico del
tobillo y pie en diferentes planos, costos bajos y rapidez
del examen. Entre las desventajas se citan la necesidad de
tener experiencia con la tcnica, conocimiento del aspecto
ecogrfico de la enfermedad, dependencia del operador y
limitaciones en el estudio del esqueleto.
Las principales indicaciones de la ecografa en el tobillo y el pie son:
. Afeccin tendinosa: tenosinovitis, tendinosis, ruptura
tendinosa, subluxacin o luxacin.
. Afeccin de los ligamentos.
. Enfermedad articular y de las bursas: derrame articular, bursitis, cuerpos libres intraarticulares.
. Enfermedad de las PB: cuerpos extraos, fascitis plantar,
neuroma de Morton, gangliones, celulitis y abscesos.
. Valoracin en los pacientes con prtesis metlicas.
. Como gua para el intervencionismo.
ANATOMA ARTICULAR
En esta regin anatmica hay que revisar la articulacin tibioperonea distal, la tibioastragalina y las articulaciones del tarso, metatarso y dedos.
ARTICULACIN TIBIOPERONEA DISTAL

Es una articulacin fibrosa, unida estrechamente por
el ligamento interseo y reforzado por los ligamentos
tibioperoneos anterior y posterior. El ligamento transversal anterior, representa las fibras distales profundas del
ligamento tibio-peroneo posterior.
ARTICULACIN DEL TOBILLO

O TIBIO-PERONEA-ASTRAGALINA
Es una articulacin sinovial entre la porcin distal de
la tibia y del peron, con el astrgalo. Las superficies articulares estn cubiertas por cartlago hialino. La cpsula
fibrosa se une a los contornos articulares de la tibia, peron
y astrgalo. Esta cpsula es fina por delante y por detrs,
pero est reforzada por gruesos ligamentos laterales.
ARTICULACIONES DEL TARSO

Las principales articulaciones del tarso son:
Articulacin subastragalina o calcneo-astragalina.
Es la articulacin posterior entre el astrgalo y el
calcneo que tiene un ligamento muy fuerte, el ligamento calcneo-astragalino o interseo. La cpsula se tensa por los ligamentos calcneoastragalinos medial y lateral
Articulacin calcneo-astragalina-escafoidea, que
articula estos 3 huesos y que tiene 3 ligamentos
de soporte.
Articulacin calcneo-cuboidea, entre la porcin anterior del calcneo y la superficie posterior del
cuboides. La articulacin calcneo-cuboidea y una
parte de la articulacin astrgalo-calcneaescafoidea forman la articulacin media del tarso.
Ella est protegida por la cpsula fibrosa del ligamento bifurcado y por los ligamentos plantares.
Ecografa del tobillo y del pie
151
REGIONES ANATMICAS DEL TOBILLO

En el tobillo se describen 2 regiones anatmicas, una
anterior y otra posterior, separadas por el esqueleto y las
articulaciones.
En la regin anterior y dispuesta en un solo plano de
dentro a fuera, se sitan el tendn del tibial anterior, el
tendn del extensor propio del dedo y los tendones del extensor comn.
En la regin posterior y superficial, est el tendn de
Aquiles y el tendn del plantar delgado, en la parte media
y por fuera los tendones peroneos. En un segundo plano
tendinoso, debajo de la aponeurosis se encuentran , de dentro a fuera en la regin retromaleolar interna, el tendn del
tibial posterior, el flexor largo comn de los dedos, los
vasos y nervios tibiales posteriores y el tendn del flexor
propio del dedo gordo, cada uno rodeado de su vaina serosa.
RETINCULOS DEL TOBILLO.

SUS RELACIONES CON LOS TENDONES
Y LAS ESTRCTURAS VASCULONERVIOSAS
DEL TOBILLO
Los retinculos, extensor y flexor, se forman por un
engrosamiento de la fascia profunda y su funcin es mantener la posicin de los tendones que cruzan al tobillo.
El retinculo extensor superior se inserta en la cara
anterior y distal de la tibia y del peron y envuelve (por
dentro) al tendn del tibial anterior.
El retinculo extensor inferior, tiene forma de una Y
se inserta en la cara anterolateral del calcneo y se extiende al malolo interno y a la fascia plantar medial.
Los tendones de la regin anterior (tibial anterior, extensor propio del dedo grueso y extensor comn de los
dedos), dividen la parte superior de este retinculo en una
capa superficial y otra profunda.
El retinculo flexor va desde el malolo interno hasta
la superficie calcnea interna.
Los tendones de la capa muscular profunda de la pantorrilla, en el compartimiento posterior, junto con las estructuras neurovasculares, pasan por debajo de los
retinculos flexores.
Por su parte, el retinculo peroneo superior se extiende desde el malolo externo hasta la superficie lateral del
calcneo, cubriendo a los peroneos.
El nervio safeno, la vena safena mayor y las ramas
medial y lateral del nervio peroneo, cruzan por delante del
retinculo extensor, en una direccin medio-lateral. Los
tendones del tibial anterior, del extensor largo del dedo
gordo, del extensor largo de los dedos, la arteria tibial an152
terior con sus venas, el nervio peroneo profundo y el nervio peroneo tercius, pasan por detrs o a travs del
retinculo extensor en direccin mediolateral.
Ahora bien, el tendn del tibial posterior, del flexor
largo de los dedos, la arteria tibial posterior y sus venas, el
flexor largo del dedo gordo y el nervio tibial, cursan por
detrs del malolo medial, en direccin mediolateral y por
detrs del retinculo flexor.
Los tendones de los peroneos largo y corto cursan por
detrs del malolo externo, y por debajo del retinculo
peroneo superior.
La grasa preaquiliana y el tendn de Aquiles se localizan en la parte posterior del tobillo.
ARTICULACIONES
METATARSOFALNGICAS
E INTERFALNGICAS DEL PIE
Las articulaciones metatarsofalngicas se sitan entre
las cabezas de los metatarsianos y la base de las falanges
proximales y el plano fibrocartilaginoso plantar. Por su
parte las articulaciones interfalngicas permiten la flexin
y extensin de los dedos.
LIGAMENTOS DEL TOBILLO

Lo complejo y extenso de los ligamentos del tobillo
obligan a un estudio detallado de los mismos. Hay 2 grupos ligamentarios que soportan esta articulacin.
Grupo del ligamento colateral lateral, compuesto por:
. Ligamentos tibioperoneo anterior y posterior.
. Ligamentos peroneoastragalino anterior y posterior.
. Ligamento calcaneoperoneo.
Grupo del ligamento colateral medial o deltoideo, que
puede subdividirse en un:
. Componente superficial.
. Componente profundo.
El ligamento peroneoastragalino anterior, se sita en
la porcin anterior de la cpsula y se extiende desde la
porcin anterior del peron a la porcin lateral del cuello
del astrgalo. El ligamento peroneoastragalino posterior
se extiende desde la porcin distal de la fosa maleolar al
tubrculo posterior del astrgalo. El ligamento
peroneoastragalino posterior tiene una insercin en forma
de abanico en la porcin distal del peron y puede mostrarse heterogneo y engrosado.
El ligamento calcaneoperoneo cursa de modo oblicuo,
inmediatamente profundo al tendn peroneo.
MSCULOS DE LA PLANTA DEL PIE

En la profundidad de la aponeurosis plantar, los msculos del pie se disponen en 4 capas, que de la superficie
a la profundidad son:
Primera capa. Abductor del dedo gordo, flexor corto
de los dedos y abductor del 5to. dedo.
Segunda capa. Cuadrado plantar, lumbricales, flexor
largo de los dedos y flexor largo del 1er. dedo.
Tercera capa. Flexor corto del 1er. dedo, aductor del
1er. dedo y flexor corto del 5to. dedo.
Cuarta capa. Interseos plantares y tendones del
peroneo largo y del tibial posterior.
ARCOS DEL PIE

Estos arcos proporcionan el soporte para mantener la
posicin vertical y la propulsin hacia adelante. Los arcos
longitudinales internos y externos estn formados por los
huesos del tarso y del metatarso. El arco interno est constituido por el calcneo, astrgalo, escafoides, las 3 cuas
y la porcin medial de los 3 metatarsianos, y es ms alto.
El ligamento plantar calcaneoescafoideo fija la cabeza del astrgalo y se inserta por delante en el escafoides y
por detrs en el sustentculo del astrgalo.
El arco lateral externo est constituido por el calcneo, cuboides y los 2 metatarsianos laterales.
El peso del cuerpo se transmite a travs de los pilares
anterior y posterior de los arcos del pie. Los pilares posteriores de los arcos medial y lateral son los tubrculos situados en la cara inferior del calcneo mientras que los pilares
anteriores de los arcos medial y lateral estn formados por
las cabezas de los metatarsianos correspondientes. El arco
transversal del pie est constituido por los 5 metatarsianos
y porciones vecinas del cuboides y de las cuas.
FASCIA PLANTAR
Se extiende desde la tuberosidad del calcneo a la parte anterior del pie y tiene un grosor normal de 3,2 mm.
DEL TOBILLO Y PIE EN LOS PLANOS
AXIAL, CORONAL Y SAGITAL.
Antes de empezar el estudio de la tcnica ecogrfica
del tobillo y pie, hemos considerado de inters el ofrecer
una visin, en cortes anatomorradiolgicos, de los diferentes planos de esta regin, aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografa.
Cortes axiales. El aspecto vara con el nivel del

corte.
. En un corte a nivel de la porcin inferior de la superficie tibial articular se ven las bandas de los ligamentos
tibioperoneos anterior y posterior. Por delante se sita
el retinculo extensor inferior que est unido al malolo
interno.
. En un corte a travs de la articulacin tibioastragalina
se sitan los tendones del compartimiento anterior. Los
msculos y tendones de los peroneos son ms laterales, por detrs del malolo externo. En el compartimiento posterior se ven los tendones de la regin que
cursan por detrs del malolo interno en direccin a la
planta del pie. El tendn de Aquiles aparece como una
estructura gruesa con su superficie posterior convexa
y su superficie anterior aplanada. A este nivel no se ve
el msculo sleo.
.En un corte a nivel de la porcin distal del malolo
externo se sitan los ligamentos peroneoastragalinos
anterior y posterior. Por dentro se puede ver parte del
ligamento deltoideo, as como el retinculo peroneo
que cursa por dentro y por detrs del malolo externo.
El ligamento calcaneoastragalino interseo se sita
posterolateral en relacin con el astrgalo. El ligamento
plantar calcaneoescafoideo se localiza por debajo del
malolo externo entre el tendn del tibial posterior y
la porcin externa del astrgalo. El nervio sural, se
sita por detrs y por dentro del peroneo corto. El
nervio tibial se sita por dentro del tendn del flexor
largo del dedo gordo y se contina distalmente con los
nervios plantares medial y lateral. El retinculo flexor
es superficial a los tendones de los msculos profundos en el lado interno del tobillo.
. El haz neurovascular anterior (arteria y vena tibial
anterior y nervio peroneo profundo) se sitan por detrs de los tendones extensores, mientras que el haz
neurovascular posterior, compuesto de la arteria y vena
tibial posterior y del nervio tibial posterior se localizan por detrs de los tendones del flexor comn de los
dedos y del flexor largo del dedo gordo.
Corte coronales. El aspecto depende del nivel del corte.
. En los CC posteriores se ve el tendn de Aquiles con
su insercin en el calcneo. Los msculos peroneo corto
y flexor largo del 1er. dedo se sitan por fuera del
sleo. Los tendones peroneos se localizan por debajo
del malolo externo. El msculo flexor largo de los
dedos y su tendn cursan superficialmente en direccin mediolateral al tendn del tibial posterior, en la
porcin distal de la pierna. El tendn del tibial poste-
153
rior se localiza por dentro del malolo posterior. Los

ligamentos peroneo-astragalino posterior y
tibioperoneo inferior se localizan a nivel del malolo
posterior, por detrs del astrgalo.
. Los CC en el plano medio permiten ver al ligamento
calcaneoperoneo a la altura de la articulacin
subastragalina posterior. La articulacin subastragalina media est formada por el sustentculo del
astrgalo y la superficie medial e inferior del astrgalo y es el sitio ideal para analizar las coaliciones
calcaneoastragalinas (IRM). Los tendones peroneos
cursan por el surco peroneo del calcneo.
. En CC anteriores se pueden ver las fibras del ligamento deltoideo con el tendn del tibial posterior por dentro del ligamento y por encima del sustentculum talis.
En la parte anterior y distal de la tibia se ven los tendones del compartimiento anterior en localizacin
medial y lateral. Tambin se ven las fibras anteriores
(tibioastragalinas) del ligamento deltoideo.
. Por otra parte, el flexor largo de los dedos entra en el
pie despus de haber cruzado superficialmente, y en
direccin mediolateral, a los tendones del tibial posterior y del flexor largo del dedo gordo.
En el pie y en CC, los tendones del flexor corto del 1er.
dedo y msculos flexores largos se sitan por detrs del 1er.
metatarsiano y de la 1ra. cua. El tendn del peroneo largo
penetra en el pie detrs del malolo externo y cruza el pie
hasta la base del primer metatarsiano y la cua medial.
Cortes sagitales. Su aspecto depende del nivel del corte.
. En un CS en su parte interna, a nivel del malolo tibial,
se puede ver, por detrs del mismo, a los tendones del
tibial posterior y flexor largo de los dedos. El tendn
del tibial posterior penetra en el pie por detrs del
retinculo flexor para insertarse en el hueso navicular.
Tambin se puede ver al tendn del flexor largo de los
dedos que penetra en el pie por detrs del malolo interno, cubierto por el retinculo flexor, para terminar
en la base de las falanges distales. El ligamento
deltoideo se ve como una banda ancha, que se extiende de forma radiada desde el malolo tibial hasta la
tuberosidad del navicular y el sustentculum del astrgalo. En este corte se puede ver tambin el flexor
corto de los dedos y el cuadrado plantar.
En CS ms internos se pueden ver el tendn del tibial
anterior que cruza por la cara dorsal de astrgalo y se
inserta en la cua medial y en el 1er. metatarsiano.
. Un corte sagital en lnea media del tobillo permite identificar la articulacin subastragalina media, al seno
154
del tarso y la articulacin subastragalina posterior. El

peroneo largo que se extiende anteriormente a lo largo
de la superficie lateroinferior del calcneo penetra en
el pie por la cara lateroinferior del cuboides. El tendn del extensor largo del 1er. dedo se ve a lo largo del
dorso del pie hasta su insercin en la falange distal del
1er. dedo. El ligamento interseo calcaneoastragalino,
asociado con grasa, est limitado por delante, por el
proceso anterior del calcneo y por detrs, por el proceso lateral del astrgalo. Se puede ver la grasa, por
delante del tendn de Aquiles.
. En un corte sagital lateral, a nivel del peron, se sitan
los tendones de los peroneos pasando por detrs del
malolo externo, el peroneo corto es ms anterior, y se
puede seguir hasta su insercin en la base del 5to.
metatarsiano. El tendn del peroneo largo penetra en
la planta del pie por debajo y por dentro del tendn del
peroneo corto, en el sulcus cuboideo.
TCNICA
El examen se debe realizar con un transductor lineal
entre 7,5 y 14 MHz, a veces con auxilio de un proxn para
el estudio de las pequea articulaciones del pie.
El examen se inicia con el paciente en decbito supino
para el estudio de la cara anterior del tobillo y del pie, as
como de las caras laterales, con maniobras de dorsiflexin.
El estudio de la regin plantar del pie se puede realizar en
decbito supino o preferentemente en decbito prono con
los pies fuera de la mesa y utilizando al tendn de Aquiles
como ventana para el estudio de la cara posterior del tobillo. Todas estas regiones se estudian con CL y CT y siempre debe realizarse examen comparativo con el lado sano.
La ecografa Doppler color es necesaria para el estudio de
los vasos de la regin.

DEL TOBILLO
ESTUDIO ECOGRFICO DE LOS TENDONES

DEL TOBILLO
En un corte por va anterior se puede ver al tendn del

tibial anterior por dentro, y por delante del malolo interno. El tendn del extensor largo del 1er. dedo se sita por
fuera del anterior, en frente de la porcin media del astrgalo y por detrs de este tendn se ven la arteria tibial
anterior y el nervio peroneo profundo. El tendn del extensor largo de los dedos es el ms lateral, con el tendn
peroneo corto por detrs.
El tendn del peroneo corto se sita en un canal seo
en la cara posterior del malolo externo, por delante del
tendn del peroneo largo. Estos tendones se examinan mejor

con las maniobras de eversin y dorsiflexin.
En el borde posterior del malolo interno, el tendn
del tibial posterior tiene una localizacin muy posterior y
es el tendn ms grueso del tobillo despus del tendn de
Aquiles. Por detrs se sita el tendn del flexor largo y
ms atrs est el nervio tibial. An ms posterior, est el
tendn y msculo del flexor largo del 1er. dedo que cursa
por el borde posterior de la tibia y est separado del tendn de Aquiles por la grasa del tringulo de Kager.
En un corte por va posterior se ve al tendn de Aquiles
que se origina a partir de los msculos gemelos y sleo y se
inserta en la cara posterior del calcneo. Las fibras musculares, en la unin musculotendinosa, aparecen hipoecoicas
y se debe evitar confundirla con una ruptura parcial.
Lo mismo sucede con su insercin en el calcneo, lo
que se debe a la oblicuidad del tendn y al contenido
cartilaginoso. El tendn se sita por debajo de la piel y del
TCS y por delante del tendn est la grasa menos ecognica
del tringulo de Kager. El paciente se coloca en posicin
prona, con el pie colgando fuera de la mesa debiendo realizarse estudio dinmico y comparativo. Se puede ver la
bursa retrocalcnea como una banda fina hipoecoica entre
el calcneo y el tendn. El tendn es usado como ventana
acstica para visualizar al receso articular posterior.
ESTUDIO ECOGRFICO DE LOS TENDONES

Y FASCIA DEL PIE
En la regin dorsal y media del pie se pueden ver de adentro

hacia fuera al tendn del tibial anterior, del extensor largo del
1er. dedo y del extensor comn de los dedos. Este ltimo
cubre al msculo extensor corto del 1er.dedo, a nivel de los
huesos cuneiformes. Como en otras articulaciones sinoviales
se pueden analizar el cartlago hialino, la membrana sinovial
hipoecoica y la cpsula articular hiperecoica.
En un corte transversal se pueden evaluar los tendones peroneos en su trayecto inframaleolar; el peroneo corto es el ms anterior y se inserta en la base del 5to.
metatarsiano, mientras que el peroneo largo camina por
debajo del calcneo y cuboides con un curso plantar transversal para terminar en el 1er. dedo. El tendn del tibial
posterior est orientado en sentido horizontal en su curso
inframaleolar y se inserta en el escafoides, en contacto con
el ligamento tibio-calcneo. El tendn del flexor digital
tiene un trayecto ms vertical por debajo del malolo interno y a lo largo de la superficie inferior del astrgalo,
acompaado por el tendn del flexor largo del 1er. dedo.
En la planta del pie se encuentra medialmente el msculo aductor del dedo gordo, en posicin central, el flexor corto de los dedos y por fuera el abductor del 5to. dedo. El
msculo cuadrado plantar se sita profundamente al msculo flexor corto, con la estructura neurovascular entre ellos.
En una posicin ms distal, el abductor corto del 5to. dedo
y el aductor del 1er. dedo se ven en el borde inferolateral de
la base del 5to. y 1er. metatarsiano respectivamente.
En una posicin ms distal y a nivel de los espacios
intermetatarsianos aparecen los msculos interseos. Los tendones flexores aparecen en una posicin superficial plantar.
La aponeurosis plantar, hiperecoica, cubre la cara plantar del flexor digital corto y tiene una extensin lateral que
cubre la mitad proximal del abductor del 5to. dedo. Un
corte en lnea media permite ver la fascia plantar unida al
calcneo y al flexor corto de los dedos. La medida del
espesor de la fascia plantar debe realizarse con un corte
transversal en la regin plantar posterior.
ESTUDIO ECOGRFICO DE LOS LIGAMENTOS

DEL TOBILLO
El ligamento tibioperoneo anterior se ve como una banda hiperecoica entre los 2 huesos. En un CS por va anterior se evalan tambin a los tendones anteriores, al receso tibioastragalino anterior y al cartlago hialino que cubre al astrgalo.
Los ligamentos tibioperoneo anterior y calcaneoperoneo
originados del malolo externo, aparecen hiperecoicos. El
ligamento peroneoastragalino anterior tiene un curso
anteromedial, desde el borde anterior del malolo peroneo,
formando una estructura en forma de tienda sobre el astrgalo. l se une a la porcin frontal de la faceta articular
lateral y por fuera al cuello del astrgalo y se expande sobre
el espacio articular.
El ligamento calcaneoperoneo se estudia en un plano
sagital, ligeramente dorsal y paralelo al malolo externo.
Este ligamento va desde el vrtice del malolo peroneo en
direccin caudal y ligeramente posterior, a la superficie
lateral del calcneo, pasando por debajo de los tendones
de los peroneos largo y corto.
Los ligamentos tibioastragalino anterior y posterior,
el tibiocalcneo y los ligamentos tibioescafoideos, se originan del malolo interno, y se lesionan con menor frecuencia y pueden ser estudiados con la ecografa.
DEL TOBILLO Y PIE
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS

El esguince del tobillo es muy frecuente en los deportistas, sobre todo por lesin del ligamento lateral. En los
esguinces del tobillo, y an en presencia de lesiones
155
ligamentarias importantes, las radiografas simples slo

muestran aumento de volumen de las PB, a pesar de asistir una marcada inestabilidad del tobillo.
Como ya habamos sealado el ligamento
peroneoastragalino anterior cursa por delante y ligeramente
por debajo de la cara anterior del tobillo en la porcin distal
del peron hacia la cara lateral del astrgalo. El ligamento
peroneoastragalino posterior es corto y horizontal, mientras
que el ligamento peroneocalcneo se dirige ligeramente posterior. El ligamento peroneoastragalino anterior es el ms
dbil y el primero en romperse. Cuando la lesin es ms
severa se lesiona el ligamento calcaneoperoneo y slo raramente el ligamento peroneoastragalino posterior.
La causa ms frecuente es una lesin del ligamento
colateral lateral resultado de una inversin del tobillo, casi
siempre interesando su porcin anterior ms dbil. Puede
asociarse a hematoma.
Se han clasificado en 3 grados, siendo raros los de
grado 3 o por ruptura completa.
La ecografa es capaz de demostrar las rupturas parciales o completas de los ligamentos, as como su evolucin trpida por un tratamiento inadecuado en que se produce un tejido de granulacin nodular doloroso. La
ecografa es muy til en los traumas agudos del tobillo y
da ms informacin que la IRM dado por el curso oblicuo
de los ligamentos. A veces pueden verse calcificaciones
ecognicas y avulsiones seas.
La ecografa es de gran valor en las lesiones de los
ligamentos peroneoastragalino anterior y tibioperoneo, ambos de gran importancia en la estabilidad del tobillo. Las
rupturas de estos ligamentos y su hematoma asociado pueden verse en la ecografa, aunque no modifican el tratamiento. No sucede lo mismo en la ruptura del ligamento
tibioperoneo anterior, con inestabilidad de la articulacin
en que est indicado el tratamiento quirrgico.
fascculo accesorio del ligamento peroneoastragalino anterior. La inflamacin secundaria de la sinovial que produce la inestabilidad crnica lateral del tobillo, provoca
una masa en las partes blandas debido a tejido sinovial
hipertrfico y fibrosis.
La presencia de atrapamiento seo anteromedial o
anterocentral debido a osteofitos en la parte anterior de la
articulacin puede aumentar el proceso.
La ecografa y sobre todo la IRM muestran una masa
meniscoide en la porcin lateral del tobillo, hipointensa
con cualquier tcnica de IRM.
La artroscopia teraputica es de gran valor en estos casos.
Sndrome del seno tarsal

El seno del tarso es un receso lateral localizado entre
el astrgalo y el calcneo que contiene el ligamento
calcaneoastragalino (del complejo sindesmtico), las races mediales de la porcin inferior del retinculo extensor,
estructuras neuro-vasculares y grasa.
Este sndrome es provocado por hemorragia o inflamacin de los recesos sinoviales del seno del tarso con o
sin ruptura de los ligamentos. Por lo general se produce
por una lesin en inversin del pie y se asocia con ruptura
de los ligamentos colaterales laterales. Tambin se ve en el
curso de algunas afecciones reumatolgicas y procesos
biomecnicos anormales, tales como el pie plano secundario a una ruptura del tendn del tibial posterior. Estos pacientes muestran inestabilidad en la parte media del pie y
dolor en su porcin lateral.
En la ecografa y en la IRM hay obliteracin de la
grasa del espacio tarsal, que es reemplazada por lquido o
tejido cicatrizal con interrupcin de los ligamentos. En los
casos avanzados pueden verse signos de osteoartritis en la
articulacin subastragalina y quistes subcondrales.
LESIONES DE LOS TENDONES DEL TOBILLO Y PIE

SNDROMES ASOCIADOS A RUPTURA CRNICA
DE LOS LIGAMENTOS LATERALES
Hay 2 sndromes que se asocian con la ruptura crnica de los ligamentos laterales del tobillo: el sndrome del
atropamiento anterolateral y el sndrome del seno tarsal.
Sndrome del atrapamiento anterolateral

Es motivo frecuente de dolor crnico en la parte lateral del tobillo e inestabilidad a la dorsiflexin normal. La
causa ms frecuente es una lesin de los ligamentos
peroneoastragalino anterior (ligamento colateral) y
tibioperoneo (del complejo sindesmtico), as como de un
156
Una de las razones para estudiar con la ecografa al

tobillo y al pie es el examen de los tendones. Los tendones flexores, de localizacin posteromedial son los ms
afectados, mientras que los tendones extensores (anteriores), raras veces se afectan. Los tendones pueden ser
lesionados por un trauma directo o por un fenmeno de
sobreuso, como ya hemos estudiado en el captulo correspondiente.
Lesiones tendinosas elementales. Es conveniente recordar las lesiones elementales del tendn que comprenden:
Tenosinovitis o paratendonitis. Es una inflamacin
de la vaina del tendn que provoca una coleccin
lquida, anecoica, a su alrededor. Hay cierta cantidad de lquido normal, rodeando a los tendones del
tobillo, mayor en el tibial posterior que puede llegar a medir 4 mm.
La tenosinovitis casi siempre obedece a una causa
mecnica o a un proceso inflamatorio. Entre las
causas mecnicas se citan el sobreuso y la friccin
por aparatos ortopdicos, por osteofitos o cuerpos
extraos intraarticulares o en la vaina del tendn.
Tambin puede ocurrir por un pannus adherente en
una AR. En el DC se puede ver aumento de flujo
en el anillo hipoecoico que rodea al tendn.
Tendinitis. Se utiliza para designar el engrosamiento
y alteracin en la ecogenicidad de los tendones,
aunque no hay clulas inflamatorias.
Tendinosis. Es de una degeneracin dentro del tendn
debido a atrofia. Hay engrosamiento del tendn con
aumento del espacio hipoecoico que normalmente
existe entre las fibrillas ecognicas del tendn y
obedece a trauma o sobreuso.
Ruptura tendinosa. Puede ser total o parcial. La ruptura total ocurre en las inserciones seas (avulsin)
o entre la insercin sea y la unin musculotendinosa. Las rupturas parciales ocurren en la direccin longitudinal y paralelas a las fibras
tendinosas, o en sentido transversal, perpendiculares al trayecto del tendn. En la ruptura completa
se ve un defecto, que en las formas agudas se puede llenar de sangre (hipoecoico) o de tejido de granulacin en los casos crnicos(isoecoicos). La retraccin de los bordes rotos del tendn puede evaluarse con los movimientos del tobillo.
En la ruptura parcial, el defecto longitudinal aparece hipoecoico y puede extenderse o no a la superficie. Otras veces se ve como un adelgazamiento del
tendn con alteracin de su ecogenicidad.
Existe una progresin evolutiva entre tendinosis,
ruptura parcial y ruptura completa, de ah lo frecuente de la asociacin de estas lesiones.
Luxacin y subluxacin tendinosa. Predominan en
los tendones de los peroneos y en el tendn del tibial
posterior (TTP). En los casos de subluxacin, es
conveniente realizar el examen con movimientos
del tobillo.
LESIONES TENDINOSAS ESPECFICAS

DEL TOBILLO Y PIE
Veamos ahora algunas de las lesiones particulares de
los tendones del tobillo.
LESIONES DEL TENDN DE AQUILES Y DE LA BURSA

RETROCALCNEA
Las lesiones del tendn de Aquiles (TA) pueden ser

agudas, subagudas y crnicas. En los procesos agudos el
tendn se engruesa, es hipoecoico, pero se ven bien sus
fibras. En un CT el borde anterior del tendn es convexo,
sus bordes se hacen difusos, comprobndose una diferencia mayor de 2 mm en su dimetro AP cuando se compara
con el lado sano y la grasa del tringulo de Kager se ve
hipoecoica. En la tendinitis crnica son raras las calcificaciones. Cuando el engrosamiento ocurre en la insercin
distal del tendn puede deberse a una enfermedad del mismo, de la bursa o de ambos a la vez.
La tendinitis puede progresar hacia una fisura o ruptura, a veces difcil de visualizar como un segmento
hipoecoico del tendn. En los atletas o en los pacientes
con AR, lupus, gota, diabetes es frecuente la ruptura del
tendn entre 2 y 6 cm por encima del calcneo.
En la ecografa se puede ver una zona anecoica o
hipoecoica heterognea debida a un hematoma reciente con
retraccin e inflamacin de los bordes del tendn. A veces
el tendn muestra un aspecto deshilachado. En ocasiones
la grasa llena el sitio de la ruptura. Es el tendn ms frecuentemente afectado por una ruptura, sobre todo en su
zona avascular, entre 2 y 6 cm proximal a su insercin en
el calcneo.
En la ruptura del tendn de Aquiles se pueden ver los
fragmentos desplazados del tendn que se modifican con
los movimientos del pie, con obliteracin parcial a la
dorsiflexin plantar, lo que tiene importancia pronstica y
de tratamiento.
En las rupturas espontneas se han descrito cambios
degenerativos asociados a inyecciones medicamentosas,
hipertermia, fuerzas mecnicas o fuerzas musculares excntricas o desiguales.
La ecografa sirve para diagnosticar la ruptura y cuantificar su magnitud debiendo realizarse el estudio en flexin
dorsal y plantar, as como evaluar las lesiones previas del
tendn plantar. Si el tendn plantar est intacto las pruebas clnicas de ruptura del tendn pueden ser negativas,
an en presencia de una ruptura del mismo. Este tendn,
presente en el 90 % de los pacientes, se puede utilizar para
la reparacin quirrgica del TA.
En las rupturas crnicas del TA el defecto
intratendinoso se llena con lquido o tejido de granulacin
y pierde las caractersticas de un tendn normal. El dolor
es debido, por lo general, a una tendinosis y se puede complicar con una ruptura parcial. En la ecografa hay engrosamiento fusiforme del tendn con reas hipoecognicas.
157
En los pacientes operados de una ruptura tendinosa puede ocurrir una nueva ruptura parcial y en estos casos la
ecografa es muy til. En los pacientes con buena evolucin las seales intratendinosas disminuyen a medida que
cura el tendn, aunque a veces aparece engrosado simulando una tendinosis crnica. Se pueden identificar los
puntos de sutura.
En la gota, con toma frecuente del tendn de Aquiles,
puede verse engrosamiento tendinoso por los tofos y en
los xantomas hay un engrosamiento con reas hipoecoicas.
Los xantomas del tendn de Aquiles son frecuentes en la
hipercolesterolemia familiar, por lo general bilateral, con
el tendn difusamente engrosado y con ndulos
xantomatosos hipoecoicos.
Deformidad de Haglund
Se corresponde a un choque doloroso a nivel del borde
superior del calcneo debido a una compresin excesiva
del tendn de Aquiles entre el calcneo y el zapato. Se
asocia a una morfologa particular del calcneo en el cual,
el ngulo que se forma de la unin de su borde inferior con
el posterior mide ms de 70 grados.
En la ecografa hay engrosamiento de la piel, del TCS
y del tendn de Aquiles en el borde posterosuperior del
calcneo. A veces hay una bursa neoformada en el TCS,
bursitis retrocalcnea y calcificacin del tendn.
Se ve en pacientes con artritis, obesidad, hipertensin,

diabetes, uso crnico de esteroides y ciruga previa, predominando en las mujeres por encima de los 45 aos. La
ruptura predomina a la altura del malolo medial o en su
insercin en el escafoides.
La ruptura aguda parcial o completa del TTP, frecuente
en atleta jvenes ocurre por lo general en su insercin en el
escafoides.
El aspecto de la ruptura del TTP, basado en los hallazgos
de la ecografa y de la ciruga, se ha clasificado en 3 tipos:
Tipo I. En la ecografa el tendn est engrosado, con
reas focales hipoecoicas por hendiduras
longitudinales y degeneracin.
Tipo II. En la ecografa hay adelgazamiento focal del
tendn con alteraciones de la ecogenicidad por ruptura parcial y fibrosis.
Tipo III. En la ecografa hay un defecto focal en el
tendn que aparece relleno de lquido anecoico o
hipoecoico en la forma aguda, o de tejido de granulacin ecognico en la forma crnica.
La luxacin del TTP ocurre con mayor frecuencia en
los jvenes y es de naturaleza traumtica. El tendn se
sita medial al malolo interno asociado con ruptura del
retinculo flexor. Se puede estudiar mejor con el pie en
dorsiflexin y en supinacin forzada.
LESIONES DE LOS TENDONES PERONEOS

LESIONES DEL TENDN DEL TIBIAL POSTERIOR (TTP)
La tenosinovitis del TTP es preferible estudiarla en
CT para ver mejor el lquido que lo rodea. Adems, deben
buscarse los signos de tendinitis o rupturas parciales con
que se puede complicar. Se relaciona con el sobreuso y se
ve en atletas jvenes.
La ruptura de este tendn, segundo en frecuencia en el
tobillo, provoca marcados sntomas. Las lesiones de esta
regin pueden producir ruptura del tendn del tibial posterior a nivel del malolo medial y de los peroneos en el malolo
lateral, asociado frecuentemente a fracturas maleolares. La
ruptura, casi siempre longitudinal, lo hace aparecer elongado
y engrosado con algunas hendiduras en su eje mayor. Las
rupturas transversales son ms raras y provocan un pie plano doloroso y una deformidad en valgus.
La ruptura crnica de este tendn puede mantenerse
sin diagnstico clnico por meses o aos, con gran
disfuncin del pie. Casi siempre es de origen traumtico o
mecnico (sobreuso), e incluye laceracin y fenmeno de
choque por un osteofito en la cortical posterior de la tibia,
todo ello evaluable con la ecografa.
158
Las lesiones de estos tendones son frecuentes e incluyen peritendinosis, tenosinovitis, rupturas y luxaciones.
La tenosinovitis de los tendones peroneos ocurre en
los esguinces de tobillo, en las tendinitis, rupturas o procesos inflamatorios de estos tendones. En los de causa
traumtica el lquido es generalmente anecoico, pero puede hacerse ligeramente ecognico en los procesos crnicos, asociados a engrosamiento de la vaina sinovial. Puede ocurrir una ruptura del tendn peroneo en las fracturas
intraarticulares del calcneo.
Hay una variedad de tenosinovitis estenosante de los
peroneos que ocurre por microtraumas en la vida profesional y que provoca reaccin inflamatoria en las vainas
de estos tendones.
La ruptura de los tendones peroneos puede ir precedida de una lesin del retinculo peroneo superior, lo que
puede conducir a subluxacin o luxacin de los tendones
o resultar en una tenosinovitis, tendinosis o ruptura
longitudinal del tendn. Es frecuente que se asocie con
una fractura por avulsin de la porcin lateral del peron,
con arrancamiento del retinculo peroneo, mejor
visualizado en la rotacin interna del tobillo. Casi siempre
se trata de un trauma o esguince o una fractura calcnea

compleja. Es frecuente en los deportes de patinaje, por el
mecanismo de dorsiflexin y eversin. Se ha invocado un
factor congnito en la subluxacin del peroneo y en la consiguiente lesin del tendn.
La ruptura puede ser parcial o completa, longitudinal
o transversal. En la ecografa aparece como un rea
hipoecoica o anecoica, con aumento del lquido sinovial.
La ruptura longitudinal del peroneo corto es de diagnstico difcil, predomina alrededor de la porcin distal
del peron y puede extenderse hacia arriba o hacia abajo,
sobre todo en los atletas por un trauma repetido o en el
anciano por degeneracin. Cuando la ruptura del peroneo
corto es longitudinal, puede asumir una forma de letra C o
de herradura, con el peroneo largo dentro de la porcin
rota del peroneo corto.
El diagnstico por ecografa de las rupturas de los tendones peroneos requiere de maniobras dinmicas, sobre
todo en la subluxacin y se pueden diagnosticar las fracturas por avulsin con las que se asocia. Se debe investigar con maniobras de dorsiflexin y eversin, utilizando
la ecografa dinmica que puede mostrar adems los signos de tendinitis o tenosinovitis, y en los casos dudosos
confirma el diagnstico de una ruptura.
La luxacin de los tendones peroneos es una secuela
frecuente en los traumas laterales del tobillo, con ruptura
del retinculo peroneo superior, lo que provoca subluxacin
de los tendones peroneos que se sitan por detrs del
malolo lateral, sobre todo cuando el paciente camina en
superficies irregulares. Casi siempre hay una tenosinovitis
asociada con presencia de lquido que se moviliza en la
vaina del tendn.
El engrosamiento sinovial se muestra hipoecoico y en
los pacientes con problemas muy crnicos se puede ver
engrosamiento fusiforme de ambos tendones peroneos en
la punta del malolo. Se puede ver un desgarro longitudinal,
as como subluxacin intermitente a la dorsiflexin y
eversin del pie.
LESIONES
nen a tenosinovitis crnica o estenosante, tendinosis y

ruptura.
El tendn del FLH es frecuentemente afectado en los
bailarines de ballet, corredores, etc. Tambin se ha descrito una tenosinovitis estenosante de este tendn en los hombres de edad media con vida sedentaria.
La ruptura longitudinal del FHL predomina a nivel o
distal al sustentculo tali y se rodea de un rea nodular en
el tendn engrosado. Las rupturas completas son ms raras y ocurren cerca de su insercin en la falange distal del
dedo grueso o por debajo del sustentculum tali. En ocasiones se asocia a otras enfermedades, tales como: un
ganglin de la vaina del tendn del FLH o tenosinovitis
del TTP, o del flexor largo de los dedos, ruptura del peroneo
corto, etc. En la ecografa debe examinarse el tendn durante la flexin dorsal y plantar del tobillo. La presencia
de abundante lquido intraarticular es expresin de la comunicacin entre la vaina del tendn y la articulacin.
LESIONES
DEL TENDN DEL TIBIAL
ANTERIOR
(TTA)
La afeccin de los tendones extensores es menos frecuente que la de los tendones anteriormente estudiados, ya
que estn expuestos a menos fenmenos de sobreuso, a lo
que se suma su gran vascularizacin. De todos los tendones extensores el que ms se afecta es el TTA, por lo general en los pacientes mayores de 45 aos. Puede deberse a
traumas, laceracin del tendn, degeneracin tendinosa o
enfermedad sistmica. El sitio de ruptura predomina dentro de los 3 cm de su insercin en la cua medial.
La ruptura del TTA se muestra por un defecto
hipoecoico, con discontinuidad del tendn en la ruptura
completa, cuyo segmento retrado puede simular un tumor. Siempre debe valorarse el estado del tendn del extensor largo del dedo gordo con fines quirrgicos.
Adems de las rupturas pueden verse alteraciones debidas a tenosinovitis, celulitis o abscesos de los tendones
extensores.
DEL TENDN DEL FLEXOR LARGO DEL
DEDO GORDO
(FLH)
Este tendn se identifica fcilmente cerca de la articulacin tibioastragalina, ya que es el que mayor volumen
muscular presenta a este nivel. En el pie cursa por debajo
del sustentculum tali, al cual utiliza como polea para la
flexin plantar del pie.
Este tendn se lesiona cuando pasa por el canal
osteofibroso entre los tubrculos medial y lateral del astrgalo. Las fricciones continuas en este sitio predispo-
L ESIONES
DE LOS TENDONES DE LA REGIN
METATARSOFALNGICA
En las tendinitis del pie, sobre todo a nivel de las articulaciones MTF hay predomino de la hiperplasia
angiofibrosa, degeneracin y necrosis, con pocas o ningunas clulas inflamatorias. En la ecografa se ve engrosamiento difuso o focal del tendn.
En las tenosinovitis de los tendones del pie hay inflamacin de la vaina del tendn, sinovitis inflamatoria, inEcografa del tobillo y del pie
159
feccin o irritacin mecnica que predomina a nivel del

flexor largo del 1er. dedo.
En la ecografa se ve al tendn rodeado por lquido.
Puede complicarse con una ruptura, que casi siempre ocurre en tendones degenerados o en el curso de una enfermedad sistmica. La ecografa puede demostrar si la ruptura
es parcial o completa.
La enfermedad de esta articulacin, ms frecuente en
la tibioastragalina, comprende a los derrames, sinovitis y
cuerpos libres intraarticulares. Adems, puede ser la expresin de una manifestacin local en el curso de una
artropata.
Derrame. Sinovitis. Cuerpos libres

El derrame se identifica fcilmente como una coleccin hipoecoica o anecoica de bordes bien definidos que
predomina a nivel de la articulacin tibioastragalina anterior. A veces el derrame es complejo por infeccin, trauma, hemorragia, osteocondromatosis sinovial o SPVN.
Los derrames se evalan mejor en los recesos
tibioastragalino anterior y posterior, as como en las porciones laterales del tobillo. El examen debe realizarse con
el tobillo en posicin neutra o flexin plantar y la ecografa
sirve de gua para las punciones aspirativas.
El derrame de las articulaciones metatarsofalngicas
e interfalngicas se ve mejor por va dorsal y la ecografa
sirve de gua para la puncin aspirativa.
Si se decide realizar una puncin del derrame es mejor
hacerlo guiado por la ecografa que es capaz de detectar
una artritis sptica, una tenosinovitis sptica, un absceso
o sinovitis. En las pequeas articulaciones del pie, como
ya hemos sealado, se prefiere la ventana dorsal para la
puncin aspirativa.
En la sinovitis se puede ver un engrosamiento hipoecoico
en la sinovial de la porcin anterior de la cpsula.
Los cuerpos libres intraarticulares se visualizan en
forma de ndulos ecognicos o lineales que se desplazan
con los movimientos de la articulacin, mejor visibles cuando hay derrame, frecuentes en la AR en que adems, hay
proliferacin sinovial.
La ecografa tambin puede detectar la presencia de
una exostosis sea en la porcin anterior de la tibia, a
nivel de la insercin capsular y que puede originar dolor
por un sndrome de choque en los tendones extensores,
sobre todo con la tcnica dinmica.
160
Artritis reumatoide. Gota en el pie

La ecografa se ha utilizado para evaluar diferentes
tipos de artritis inflamatorias y puede mostrar alteraciones no visibles en las radiografas convencionales.
En la AR la ecografa es capaz de detectar erosiones
seas precoces, formacin de pannus y pequeas cantidades de lquido a su nivel.
En las artritis inflamatorias la ecografa puede detectar precozmente ruptura de los ligamentos y tendones,
bursitis, adelgazamiento del cartlago articular, fascitis
plantar, etc. Las alteraciones predominan en las articulaciones metatarsofalngicas y subastragalina.
Cuando la AR interesa al pie se puede ver derrame
articular, hipoecoico o anecoico, por lo general bilateral
en la articulacin metatarsofalngica. La proliferacin
sinovial, se expresa por engrosamiento de la misma. Puede haber erosin en la cabeza del 5to. metatarsiano con un
ndulo hipoecoico debido al pannus.
Los tofos gotosos, predominan en la porcin interna
de la cabeza del primer metatarsiano apareciendo como
ndulos hipoecoicos que pueden contener calcificaciones,
en ocasiones con erosin sea y rodeando a los tendones
extensores. Puede haber lesin del TCS.
Osteoartritis
La osteoartritis (OA), que incluye la variedad
postraumtica, provoca un adelgazamiento del cartlago
hialino en las articulaciones tibioastragalina y
subastragalina, as como la presencia de cuerpos libres
asociados con osteofitos. Las alteraciones pronunciadas
del cartlago se asocian a lesiones subcondrales vecinas.
La ecografa permite detectar fcilmente el aumento del
lquido intraarticular, as como los osteofitos, an cuando
no estn totalmente calcificados (condrofitos).
Las lesiones de esta naturaleza en el pie, predominan en
la primera articulacin MTF, casi siempre por sobrecarga
de peso y en los pacientes con deformidad en hallux valgus.
Artritis infecciosa. Osteomielitis

El diagnstico precoz y el tratamiento de la osteomielitis
y de la artritis sptica es decisivo para preservar la funcin y
para evitar una extensin local o generalizada y la ecografa
juega un papel importante en la deteccin precoz de estas
lesiones. En el perodo crnico hay formacin de quistes, fragmentos seos y un mal alineamiento, sobre todo de las articulaciones metatarsofalngicas, asociado a derrame articular.
La presencia de periostitis se puede identificar precozmente

como bandas hiperecoicas a lo largo de la corteza.
La osteomielitis en el pie ocurre ms frecuentemente
en la diabetes, asociado con ulceraciones cutneas en las
regiones de presin, sobre todo en el 1er.y 5to.
metatarsianos. Se asocian a celulitis, abscesos de las PB,
fstulas e interrupcin de la cortical, bien identificables
con la ecografa.
Artropata hemoflica
Los pacientes hemoflicos pueden presentar artropatas
severas y mutilantes por hemartrosis repetidas. El tobillo es
la articulacin ms afectada, sobre todo en la 2da. dcada.
La ecografa es muy til para detectar los derrames hemticos
intraarticulares y las alteraciones de las PB vecinas.

Se caracteriza por una proliferacin inflamatoria de la
sinovial asociada con depsitos de hemosiderina. Puede
ocurrir en cualquier articulacin, vaina tendinosa o bursa
aunque es ms frecuente en la rodilla, cadera, tobillo y
codo. En el pie predomina en las vainas del tendn peroneo
y en los flexores. Ocurre, muy frecuentemente entre los 20
y 50 aos y puede presentarse como una masa focal o una
lesin difusa que interesa toda la articulacin. La ecografa
y sobre todo la IRM son muy tiles en el diagnstico de
esta afeccin.
ALTERACIONES DE LAS BURSAS

El dolor crnico en la parte posterior del tobillo puede
ser secundario a una enfermedad bursal. La bursa
retrocalcnea se sita entre el TA y el calcneo y puede
visualizarse en condiciones normales. La bursa
preaquiliana, localizada posterior al TA no se ve en las
personas normales. La forma y tamao de la bursa
retrocalcnea se modifican con los movimientos de flexin
y extensin.
El diagnstico de una bursa patolgica se hace cuando el lquido en su interior mide ms de 3 mm en su dimetro AP, y puede ser inflamatoria o hemorrgica.
La bursitis retrocalcnea puede presentarse aislada o
asociada a la tendinitis del Aquiles. Ocurre con frecuencia
en las enfermedades artrticas y en las bursitis por friccin.
En la ecografa se ve una bursa hipoecoica o anecoica
entre la cara anterior del tendn y el borde posterosuperior
del calcneo.
En la bursitis intermetatarsiana hay una coleccin lquida anecoica que se deforma con la compresin, lo que
la diferencia de los neuromas, con el cual se asocia, sobre
todo cuando se localiza en la cara dorsal del 3er. espacio
interdigital.
MASAS QUSTICAS EN EL TOBILLO Y PIE

Los gangliones qusticos son frecuentes en el tobillo y
se ven como masas simples o multiloculadas con contenido hipoecoico o anecoico. Cuando se localizan en la regin del seno del tarso pueden provocar un sndrome del
tunel tarsiano. Es muy rara la comunicacin con la articulacin. Otras lesiones qusticas incluyen: la bursitis vecina al tendn y las tenosinovitis qusticas.
En el pie las masas qusticas pueden tratarse de quistes sinoviales o bursas dilatadas. Los gangliones qusticos
son lesiones anecoicas y las bursitis pueden desarrollarse
por dentro de la cabeza del 1er metatarsiano en los pacientes con deformidad en valgus, y ms raramente entre las
cabezas de los metatarsianos.
LESIONES SEAS.
Fracturas por estrs.
Las fracturas por estrs son frecuentes en el calcneo,
escafoide y astrgalo y sobre todo a nivel del 2do. y 3er.
metatarsianos. Las fracturas por estrs en el pie son frecuentes en los corredores, bailarines de ballet, gimnastas
y reclutas. Como factores predisponentes se citan el hallux
valgus, pie plano, etc. En los casos de hallux valgus, se
interesa con frecuencia a los sesamoideos. A veces se presentan fracturas subcondrales en las cabezas de los
metatarsianos, en pacientes diabticos, con artropata
neurotrfica.
En la ecografa se puede ver la reaccin peristica,
que se muestra como una banda hiperecoica a lo largo de
la corteza, as como hemorragia peristica, en la cual el
periostio hiperecoico se separa de la corteza por una banda hipoecoica o interrupcin de la cortical, todos ellos signos precoces. Tambin pueden verse osteonecrosis y pequeas fracturas de los huesos del tarso.
Fracturas transcondrales
Aunque este grupo de lesiones escapa al diagnstico de
la ecografa, su clasificacin en estadios depende de que exista o no desplazamiento, de que exista o no lesin ligamentaria,
161
o de que existan o no fragmentos libres osteocondrales, todo

lo cual puede ser detectado en la ecografa.
Sesamoiditis
Otra afeccin frecuente en las mujeres que usan tacn
alto o que practican bailes del tipo zapateado es la
sesamoiditis, que se asocia con higroma en la cara plantar
del sesamoideo interno, que se ha luxado hacia la base del
metatarsiano, y que es posible detectar con la ecografa.
VARIANTES NORMALES
PATOLOGA DE LAS PB
La mayora de las lesiones de las PB del tobillo y pie
son benignas. Las lesiones ms frecuentes son: gangliones,
fibromatosis plantar, lipomas, tumores de clulas gigantes
de las vainas, celulitis, abscesos, fascitis plantar, neuroma
de Morton y cuerpos extraos.
La ecografa puede diferenciar su naturaleza slida o
qustica, se puede explorar su compresibilidad, movilizar
su contenido y valorar el flujo con el Doppler. Adems
permite evaluar el tamao, la localizacin y su relacin
con las estructuras vecinas.
Pueden existir centros de osificacin secundarios y huesos sesamoideos bipartitos que no deben confundirse con
fracturas. No obstante, algunas variantes anatmicas pueden ser sintomticas como sucede con el hueso navicular
accesorio tipo II.
En estos casos se puede ver un foco ecognico
curvilneo adicional con SA, similar a otras estructuras
seas. A veces el tendn del tibial posterior se inserta en
este hueso accesorio.
La ecografa es especialmente til en la deteccin de

cuerpos extraos pequeos, dando mayor informacin que
la TAC o la IRM, salvo en aquellos casos en que el cuerpo
extrao es hiperecognico y en ntima relacin con la
cortical. Tambin ha mostrado su utilidad en los cuerpos
extraos constituidos por madera o vidrio en los que produce una SA difusa por detrs.
NEUROPATAS COMPRESIVAS
PATOLOGA DE LA FASCIA PLANTAR
Sndrome del tnel tarsiano
Fascitis plantar
Es provocado por la compresin del nervio tibial posterior cuando pasa a travs del tnel osteofibroso formado
por el retinculo flexor. Puede verse en pacientes con una
anomala del pie o del mecanismo del tobillo, como es una
rotacin excesiva en valgo o por un sndrome de choque
provocado por un ganglin, lipoma, neuroma, ingurgitacin venosa, tendn accesorio, aunque en el 50 % se desconoce la causa. En la ecografa se puede visualizar la
posible causa de este sndrome.
La afeccin dolorosa de la planta del pie se debe con

mayor frecuencia a una fascitis plantar. Se trata de una
inflamacin o ruptura parcial de esta fascia y cuyas causas pueden ser mecnicas o traumticas. Predomina en los
corredores o por algn defecto mecnico (mal alineamiento del pie, obesidad o procesos inflamatorios). Se asocia
con frecuencia a exostosis del calcneo. La tcnica del
examen debe ser cuidadosa, realizando las mediciones de
su grosor cerca de la insercin en el calcneo.
En condiciones normales la fascia aparece con una
ecoestructura fibrilar y mide menos de 4 mm de grosor. La
hipoecogenicidad de la fascia, combinada con un grosor
mayor de 4 mm, en un paciente sintomtico, es diagnstico
de una fascitis plantar. En las fascitis plantar la aponeurosis
se engruesa y se pueden ver osteofitos en forma de bandas
hiperecoicas en su insercin calcnea asociadas a una zona
hipoecoica vecina y a una bursitis neoformada.
Neuroma de Morton
Es una masa de tejido fibroso perineural que interesa
al nervio plantar interdigital y que predomina en la cabeza
de los metatarsianos (4to.-5to.).
La fibrosis perineural del nervio digital plantar
(neuroma) puede provocar dolor y parestesias en el antepie.
En la ecografa aparece como una masa ovoidea,
hipoecoica, bien definida, localizada en el espacio
interdigital, a nivel o proximal a la cabeza de los
metatarsianos. A veces se puede ver el nervio que los atraviesa, profundo a los msculos interseos y distales al ligamento intermetatarsiano.
La compresin con el transductor o apretando el pie
con la mano provoca un dolor caracterstico.
162
CUERPOS EXTRAOS
Fibromas. Fibromatosis. Ruptura de la fascia

plantar.
Otras afecciones de la planta del pie son los
fibromas, la fibromatosis y la ruptura de la fascia. La
fascitis plantar crnica puede asociarse con ndulos

fibrosos dolorosos, mientras que los fibromas plantares
no son dolorosos.
La fibromatosis plantar es una afeccin benigna, localmente agresiva, con proliferacin de fibroblastos en el
TCS de la planta del pie. Ella predomina en las porciones
medial y distal de la aponeurosis, a diferencia de lo que
ocurre en la fascitis plantar. En la ecografa se puede ver
una masa nodular hipoecoica. Se le conoce tambin como
enfermedad de Ledderhose.
La ruptura de la fascia plantar es rara, casi siempre
localizada cerca de su insercin en el calcneo y puede ser
aguda o crnica.
La ecografa tiene valor en estas entidades para lo cual
se requieren transductores de muy alta resolucin.
LESIONES TUMORALES SEAS Y DE LAS PB

El tobillo y el pie pueden ser asiento de mltiples lesiones tumorales seas y de las PB. Entre las lesiones seas
benignas ms frecuentes estn los encondromas y los tumores benignos de clulas gigantes. Estas articulaciones
pueden ser asiento de cualquier variedad de tumor maligno, pero son muy raras las lesiones metastsicas, as como
las lesiones en el curso de los linfomas y la leucemia.
El valor de la ecografa en estos casos es el tratar de
diferenciar entre las lesiones qusticas y slidas y auxiliados del Doppler color, analizar las caractersticas
vasculares de las mismas, sobre todo de las lesiones de la
PB o cuando las lesiones seas rompen la cortical y se
extienden por las regiones vecinas.
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ECOGRAFA EN LOS TUMORES SEOS Y DE LAS PARTES BLANDAS

CONSIDERACIONES GENERALES
TUMORES SEOS
Hay una gran variedad de tumores y de lesiones

seudotumorales originadas en el sistema
musculoesqueltico que se presentan con un amplio espectro radiogrfico, motivo frecuente de dudas e incluso
de errores.
Durante mucho tiempo el tratamiento de los tumores
malignos de este sistema se limitaba a la amputacin, lo
que era seguido de metstasis relativamente precoces. En
las ltimas dcadas han ocurrido grandes cambios teraputicos que conducen a una ciruga menos agresiva combinada con el tratamiento con citostticos y un mejor pronstico.
Aunque los rayos X simples constituyen la modalidad diagnstica inicial para la caracterizacin de una lesin sea, capaz de diferenciar una lesin benigna de una
maligna y generar un diagnstico diferencial; sin lugar a
dudas, la TAC, la IRM y la ecografa son los procederes
imagenolgicos de eleccin para determinar la extensin
de la lesin, tanto dentro del hueso como en los tejidos
blandos vecinos.
En los ltimos aos la ecografa con la tcnica de
DC y el auxilio de los ecorealzadores, ha adquirido gran
importancia en el diagnstico y estadiamiento de estos
tumores, sobre todo de los localizados en las PB.
La diferenciacin entre benignidad y malignidad en
este grupo de lesiones, utilizando los mtodos
imagenolgicos est en discusin. Las lesiones seas benignas tienden a tener bordes bien definidos, a no englobar
estructuras neurovasculares y a no destruir el hueso; por
el contrario, las lesiones malignas tienden, a tener bordes
irregulares, englobar estructuras neurovasculares y a destruir el hueso.
A continuacin haremos un breve resumen de los datos que brinda la ecografa en algunos tumores seos y
sobre todo en los tumores y lesiones seudotumorales de
las partes blandas.
INTRODUCCIN
A pesar de que en las lesiones tumorales seas el diagnstico definitivo pertenece al campo de la anatoma patolgica, no es menos cierto que el diagnstico de ciertos tumores seos es a veces difcil para el patlogo. Esto se debe
fundamentalmente a que, en ocasiones, el material obtenido
no es adecuado para su estudio o a que la tcnica histolgica
es deficiente. La exploracin imagenolgica tiene siempre
la mxima importancia, y hay que insistir en la necesidad
de facilitar al anatomopatlogo la informacin radiolgica
pertinente, siempre que se le pida que establezca el diagnstico histolgico de una lesin sea. La imagenologa debe
servir para precisar la localizacin exacta de la lesin (es
decir, el hueso y la parte del hueso afectado), indicar si esta
tiene su origen en el hueso o si ha pasado los tejidos blandos, as como mostrar su tamao y forma. Estas caractersticas, que equivalen a la anatomopatologa macroscpica
de las lesiones de los tejidos seos no pueden, en general,
determinarse por el examen histolgico de una biopsia. Estos datos imagenolgicos (verbigracia, las caractersticas
del borde de la lesin, la naturaleza de las posibles alteraciones del tejido seo adyacente, la presencia de calcificaciones en la lesin y las formas que revisten, etc.) pueden
servir a un radilogo experto para predecir el tipo histolgico
del tumor de que se trate.
OMS
La ecografa se ha utilizado poco para el estudio de los
tumores seos y slo puede aportar informacin cuando la
lesin es expansiva (osteoltica u osteoblstica) cuando hay
interrupcin de la cortical o una marcada reaccin peristica.
En este captulo solo nos vamos a referir a aquellas lesiones
tumorales del esqueleto que renan algunos de estos requisitos y que son susceptibles de su estudio con la ecografa.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto la siguiente clasificacin de los tumores seos.
Ecografa en los tumores seos y de las partes blandas
165
Tumores
Originados a partir de cartlago
Originados a partir de hueso
De clulas gigantes (Osteoclastoma)

De la mdula sea
Benignos
Malignos
Condroma
Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
Condrosarcoma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Osteosarcoma
Benigno
Maligno
Sarcoma de Ewing
Hematolgicos (Linfoma,
Retculosarcoma, Plasmocitoma)
De origen vascular
Hemangioma
Linfangioma
Glomangioma
Hemangiopericitoma
Hemangioendotelioma
Angiosarcoma
De tejido conectivo
Lipoma
Fibroma desmoplsico
Fibrohistiocitoma
Fibrohistiocitoma maligno
Fibrosarcoma
Liposarcoma
Mesenquimoma maligno
Sarcoma indiferenciado
De origen nervioso
Otros
Neurilemoma
Neurofibroma
-
La OMS plantea, que existe un grupo de lesiones que

se incluyen bajo el captulo de lesiones seudotumorales
del esqueleto, pero que pueden confundirse con los tumores seos verdaderos y tomarse actitudes muy agresivas.
Muchas de ellas se engloban dentro del grupo de las llamadas lesiones que no deben tocarse. Entre ellas estn:
osteoma, fibroma no osificante (defecto fibroso cortical),
desmoide periostal, quiste seo simple (juvenil), quiste seo
aneurismtico, granuloma eosinoflico, displasia fibrosa
localizada, tumor pardo del hiperparatiroidismo, miositis
osificante, y ganglin intraseo (quiste seo yuxtacortical).
A la hora de analizar un paciente con un tumor seo,
es importante el valorar su historia clnica, realizar un
examen fsico completo, analizar las radiografas convencionales, valorar los resultados de la ecografa con tcnica
Doppler y en algunas ocasiones emplear la TAC o la IRM.
El tratamiento previo de la lesin e incluso la toma de una
biopsia puede dificultar el diagnstico inicial.
En el momento de analizar una lesin sea tumoral el
primer paso debe ser el tratar de diferenciar entre una posible
166
Schwannoma maligno
Cordoma
Adamantinoma
lesin benigna y una lesin maligna y para ello nos valemos

de los llamados patrones de presentacin de los tumores seos.
PATRONES PARA LA CLASIFICACIN

DE LOS TUMORES SEOS
Una vez que se ha detectado una alteracin esqueltica,
debemos tratar de caracterizarla, y adems, establecer su
diagnstico diferencial. Existen 2 mximas a tener en cuenta en el manejo de estas lesiones:
. Dejar de tratar a una lesin aparentemente benigna,
tratndose de un tumor maligno.
. No indicar un tratamiento agresivo de una lesin maligna por haber realizado un diagnstico errneo de
un tumor benigno.
Los tumores seos se pueden clasificar, como ya hemos
sealado, de acuerdo con su tejido de origen, y estos a su
vez, en benignos y malignos. Antes del anlisis de las imgenes que nos ofrecen estas lesiones tumorales, debemos
valorar una serie de factores, entre los cuales cabe citar:
Edad. Los tumores seos tienen, con frecuencia, un

pico de incidencia con la edad: para el
osteosarcoma, son las 2da. y 3ra. dcadas, las metstasis predominan en el adulto y el mieloma ocurre por lo general, por encima de los 40 aos, mientras que las metstasis seas de un neuroblastoma
se presentan en los nios menores de 2 aos. El
tumor de clulas gigantes se presenta casi exclusivamente cuando ha terminado el crecimiento, mientras que el sarcoma de Ewing predomina en las 2
primeras dcadas de la vida.
Sexo. Los tumores seos tienen predominio en el sexo
masculino.
Origen tnico. Hay tumores como el sarcoma de
Ewing que son raros en los pacientes procedentes
del trpico y por el contrario son frecuentes en la
raza caucsica.
Historia familiar. Se ha visto la frecuente transformacin maligna de una tumoracin sea en el curso de una enfermedad de Ollier o de una
osteocondromatosis mltiple.
Otro tumor primitivo. La presencia de un tumor
primitivo en otra localizacin, sobre todo en la
mama, pulmn o prstata orienta hacia la naturaleza metastsica de la lesin.
Multiplicidad de las lesiones. Es importante desde el inicio, el establecer si se trata de una lesin
solitaria o mltiple. Las lesiones mltiples son frecuentes en el mieloma, en las metstasis y en el
granuloma eosinfilo.
Localizacin. Los diferentes tipos de tumores seos
se distribuyen de manera desigual en el esqueleto.
La mayora se localizan en los huesos de las extremidades, sobre todo en la rodilla, fmur y tibia. Por
otra parte, los tumores seos malignos son
infrecuentes en las manos y pies y con excepcin
del mieloma, cordoma y osteoblastoma benigno, son
muy raros en la columna.
Patrn oseo predonante. Una vez analizados los factores anteriores se debe tratar de identificar el patrn seo
predominante. Se han descrito diferentes patrones, los principales son, los de destruccin sea y los de neoformacin
sea, asociados o no a reaccin del periostio. El anlisis de
estos patrones ayuda al diagnstico diferencial: en el patrn
de destruccin sea, la presencia de una interfase de bordes bien definidos entre el tumor y el hueso vecino habla a
favor de una lesin de evolucin lenta, aunque no siempre
un aspecto agresivo es seal de malignidad, pero en general los tumores malignos tienen un crecimiento ms rpido.
Se han descrito en la TAC, patrones que acompaan a las
reas geogrficas de destruccin sea, muchas veces rodeadas de un borde esclertico (Tipo I A), la mayora benignos.
En el Tipo I B, la lesin aparece bien definida, pero sin bordes esclerticos (casi siempre benignas) y en el tipo I C
el borde es mal definido, con destruccin frecuente de la

cortical, lo que habla a favor de malignidad. Otras veces
hay un patrn que recuerda a las imgenes producidas por
la mordida de un ratn (Tipo II) o de permeacin (Tipo III),
seal de una lesin ms agresiva, con muy poca o ninguna
reaccin del hueso vecino, como sucede en algunas metstasis y en el sarcoma de Ewing. En alguno de estos casos la
ecografa puede ayudar a identificar los patrones diagnsticos.
Otro patrn a analizar es la posible reaccin peristica,
que puede ser continua, con o sin destruccin de la cortical,
interrumpida o combinada, y que tiene poca especificidad,
a veces visibles en la ecografa.
Por ltimo, debemos tratar de especificar la matriz
tumoral, o sustancia intercelular, que puede calcificarse u
osificarse y que hay que diferenciarla de algunas fracturas con callo, de las reacciones esclerticas vecinas al
tumor y de las calcificaciones distrficas. La presencia
de una matriz tumoral muy ecognica es seal de un proceso de origen osteoide o condroide, aunque no permite
un diagnstico diferencial entre benignidad y malignidad.
Nota: Estos patrones imagenolgicos de los tumores
seos son mejor identificados con la TAC y con la IRM.
PATOLOGA
De acuerdo con la clasificacin de la OMS pasaremos a analizar los principales tumores seos primarios
susceptibles de ser estudiados con la ecografa.
TUMORES PRODUCTORES DE CARTLAGO
BENIGNOS
Osteocondroma
Concepto
Es una lesin sea frecuente, caracterizada por una
excrescencia sea recubierta de cartlago que se desarrolla en la superficie externa de un hueso. Su mayor desarrollo ocurre en los nios, vindose como su crecimiento se interrumpe con la maduracin esqueltica. Las lesiones solitarias son metafisarias y excntricas, mientras
que las lesiones mltiples pueden afectar toda la difisis.
Se ha descrito, con relativa frecuencia, la transformacin
maligna en los casos de lesiones mltiples.
OMS.
Sinonimia
Exostosis osteocartilaginosa, osteoma encondral y
encondroma.
167
Patologa
Las exostosis pueden ser sesiles o pedunculadas; las
primeras aparecen aplanadas, mientras que las segundas tienen un aspecto alargado y grcil, que toma a veces forma de coliflor, con o sin tallo. La corteza de la
exostosis y su manguito peristico se continan de manera insensible con las del hueso vecino. A menudo se
observa una bolsa serosa que recubre a la exostosis.
Por lo general, el cartlago hialino del casquete tumoral
llega a tener un grosor de 2-3 mm que, en los adolescentes, alcanza hasta 1 cm o ms. Las exostosis que han
detenido definitivamente su crecimiento, suelen carecer
del casquete cartilaginoso.
El tamao promedio de este tumor es de unos 4 cm.
Con frecuencia, y sobre todo en los grandes
osteocondromas que estn en contacto con los msculos
y tendones, se desarrollan bursas revestidas por un tejido
semejante al sinovial, a veces con cuerpos libres condrales
osificados o calcificados.
Edad, sexo, localizacin y situacin
Edad. Predomina en los 2 primeros decenios de la vida.
Sexo. Para la mayora de los autores, no existe predominio. Sin embargo, para Dahlin, el 60 % corresponde
al sexo masculino.
Localizacin. Predomina en los huesos de osificacin
endocondral, tales como:
1. Huesos largos: sobre todo en las rodillas (80 %) y en
el hmero.
2. Huesos planos: escpula, pelvis, columna y costilla
(20 %).
Situacin. Es un tumor metafisario y excntrico. En las
lesiones mltiples, puede estar afectada toda la
difisis del hueso.
Ecografa
La ecografa tiene gran valor para identificar y medir el
grosor y aspecto del cartlago que la rodea y que es el asiento
frecuente de la transformacin maligna en un condrosarcoma
Condroblastoma benigno
Concepto
Tumor benigno, relativamente raro que se caracteriza por
un tejido muy celular y relativamente indiferenciado, constituido por clulas redondeadas o poligonales, semejantes a los
condroblastos de bordes netos, y por clulas gigantes
multinucleadas de tipo osteoblstico, aisladas o en grupo. En
general se encuentra poco material intercelular, pero es tpica
168
la presencia de pequeas cantidades de matriz cartilaginosa

intercelular con zonas de calcificaciones focales.
OMS.
Este tumor tiene su origen en focos de clulas
cartilaginosas epifisarias anormales, tanto en cuanto a su
situacin como a su proliferacin, que se desarrollan con
posterioridad a la formacin completa del ncleo epifisario,
pero nunca despus de la fusin de este, ya que, para entonces, no existe el condroblasto.
Sinonimia
Tumor de clulas gigantes calcificado, osteoblastoma
condromatoso, condroblastoma perifrico, condroblastoma
epifisario, tumor condromatoso epifisario de clulas gigantes y tumor de Codman.
Patologa
Es un tumor de pequeo tamao que en ocasiones se
haya rodeado por una ligera esclerosis sea. A veces destruye la cortical y crece en las partes blandas vecinas.
Aunque se localiza fundamentalmente en las epfisis puede
situarse en las metfisis, con poca invasin de la epfisis,
lo que lo diferencia del fibroma condromixoide, que es
metafisario o yuxtametafisario.
Edad. Se presenta casi siempre antes de los 20 aos.
Sexo. Existe predominio en el sexo masculino.
Localizacin. Aparece con ms frecuencia en los huesos
largos, como son el fmur (tercio inferior y superior),
la tibia (tercio superior), hmero (tercio superior) y
en otros huesos tubulares, inclusive en las manos y los
pies. Tambin se ha descrito en la pelvis y escpula.
Situacin. Es un tumor epifisario que se puede extender
hacia la metfisis o erosionar al cartlago, y llegar al
espacio articular. Se han descrito casos de este tipo de
tumor, localizados en los ncleos secundarios de osificacin, particularmente en los trocnteres.
Ecografa
De modo excepcional se pueden estudiar estos tumores con la ecografa, donde ofrecen un aspecto agresivo,
con frecuentes alteraciones en las partes blandas, de ah
que habitualmente, se utilice el trmino de condroblastoma
benigno.
Condroma (encondroma)
Nota: este tipo de tumor, por su localizacin frecuentemente central y rodeado de la cortical no puede ser estu-
diado con la ecografa, salvo en aquellos casos en que

ocurre una fractura y se puede precisar la misma.
Fibroma condromixoide
Nota: este tipo de tumor no es susceptible de ser estudiado con la ecografa.
MALIGNOS
Condrosarcoma
Concepto
Tumor maligno caracterizado porque sus clulas forman cartlago, pero no tejido seo. Las mitosis son poco
frecuentes. El condrosarcoma es relativamente frecuente,
y suele presentarse en sujetos de 30-60 aos, raramente en
individuos de menos de 20 aos. Al revs de lo que pasa
con los tumores cartilaginosos benignos, que se desarrollan
sobre todo en la parte perifrica de los miembros, el
condrosarcoma se observa principalmente en la pelvis, las
costiilas, la cintura escapular, el fmur y el hmero. El
condrosarcoma suele originarse en el tejido central del hueso. Algunos aparecen sin lesin previa, mientras que otros,
denominados a veces condrosarcomas secundarios, tienen su origen en un tumor cartilaginoso benigno preexistente, sobre todo en los casos de exostosis hereditaria mltiple
o de encondromatosis mltiple. La distincin histolgica entre
los tumores cartilaginosos benignos y los malignos es a veces difcil y an no se ha llegado a un acuerdo general sobre los criterios precisos que convendra adoptar.
OMS
Sinonimia
condrosarcoma primario predomina en los pacientes

mayores.
Sexo. Existe un ligero predominio en el sexo masculino.
Localizacin. Es necesario diferenciar las 2 variantes que
presenta y que son las siguientes:
1. Condrosarcoma primario: a diferencia de lo que ocurre con los tumores cartilaginosos benignos, que se
desarrollan fundamentalmente en la periferia de los
miembros, el condrosarcoma predomina en los huesos vecinos al tronco, como son: la pelvis, las costillas, el tercio proximal del fmur, tercio distal del fmur, la tibia, el esternn, tercio proximal del hmero
y las vrtebras; casi nunca se encuentra en las porciones distales de los miembros.
2. Condrosarcoma secundario: tiene la localizacin del
tumor primitivo que le dio origen.
Situacin. Suele originarse en la porcin central del hueso, aunque a veces es de localizacin perifrica.
Ecografa
La ecografa es de utilidad, sobre todo por la extensin hacia las partes blandas vecinas, para precisar su relacin con los paquetes vasculonerviosos, as como el compromiso de la articulacin.
TUMORES PRODUCTORES DE HUESO
BENIGNOS
Osteoma osteoide. Osteoblastoma. No son susceptibles de ser estudiados con la ecografa
Condromixosarcoma, osteocondrosarcoma,
condroblastosarcoma y sarcoma osteognico.
MALIGNOS
Patologa
Osteosarcoma
Segn su localizacin puede ser central o perifrico.

Cuando se localiza en las zonas diafisarias casi siempre es
de tipo central. El de tipo perifrico se origina a partir de un
osteocondroma o directamente de la superficie del hueso.
A nivel de la difisis provoca expansin de sta con engrosamiento de la cortical, la cual es invadida por el tumor que,
posteriormente, se extiende por las partes blandas vecinas.
Cuando se est en presencia de una exostosis cuyo
casquete cartilaginoso aparece irregularmente engrosado
y con un espesor mayor de 1 cm, se debe pensar en la
posibilidad de un condrosarcoma.
Concepto

Edad. Este tumor predomina entre los 30-60 aos; aparece pocas veces por debajo de los 20 aos. El
Se trata de un tumor maligno caracterizado por la formacin directa de tejido seo u osteoide a partir de las
clulas tumorales. Patolgicamente presenta cuadros
histolgicos muy variados, pues difieren mucho en la cantidad de tejido tumoral, seo u osteoide neoformado, as
como en el pleomorfismo del tejido tumoral.
Adems de tejido seo y osteoide, las clulas tumorales
pueden producir cartlago, tejido fibroso o tejido mixoide.
La divisin en variedades osteoblsticas, condroblsticas
o fibroblsticas predominantes, no parece til desde el
punto de vista pronstico.
OMS
169
Sinonimia
Sinonimia
Sarcoma osteognico, sarcoma esclerosante, sarcoma osteoltico, sarcoma medular, sarcoma subperistico y
sarcoma periostal.
Osteosarcoma parostal, sarcoma osteognico

yuxtacortical, sarcoma osificante parostal, fibrosarcoma
periostal osificante, ostetis crnica, osteoma parostal,
miositis osificante atpica y desmoide seo.
Patologa
Es un tumor de consistencia variable, a veces blando
y friable, o por el contrario, duro y fibroso, con focos de
osificacin irregular y cantidades variables de material
condroide. En ocasiones es muy denso. Este tumor se propaga no solo invadiendo rpidamente la cortical, sino extendindose tambin a la largo del canal medular, lo que es
importante con vistas a su tratamiento.
Patologa
Este tumor tiene tendencia a rodear y envolver completamente al hueso formando masas lobuladas, grandes e irregulares, en ntima relacin con el periostio y la corteza; esta
ltima puede ser destruida por el tumor, que es capaz de
extenderse a la cavidad medular en las fases avanzadas.

Edad. Predomina entre los 10-20 aos. A veces se
presenta en pacientes de mayor edad y casi siempre asociado a la enfermedad de Paget.
Sexo. Existe predominio en el sexo masculino.
Localizacin. Es posible afirmar que aproximadamente la mitad de los casos predominan en los huesos
largos, sobre todo en las rodillas. Este tumor se
localiza pocas veces en las porcines distales de
los miembros; asimismo, ha sido descrito, con menor frecuencia, en los huesos planos.
Situacin. Se localiza preferentemente en la metfisis
de los huesos largos, y casi siempre en posicin central, infiltrando e invadiendo los tejidos vecinos.
Ecografa
La ecografa permite detectar reas de calcificacin u
osificacin as como las lesiones osteolticas que expanden y destruyen la cortical y sobre todo es de gran utilidad
para precisar su extensin por las partes blandas vecinas.
Algunos autores reportan el gran valor del DC para seleccionar el rea de mayor actividad tumoral con el fin de
dirigir el sitio de la biopsia
Osteosarcoma yuxtacortical
Concepto
Es un tipo distinto de osteosarcoma, que se caracteriza por tener su origen en la superficie externa del hueso, y
por su gran diferenciacin estructural. Estos tumores tienen un crecimiento relativamente lento, y su pronstico es
mejor que el del osteosarcoma ordinario.
OMS
170
Edad. Predomina en los adultos jvenes, sobre todo

entre los 10-20 aos de edad.
Sexo. Para algunos autores es ms frecuente en el sexo
masculino, mientras que para otros predomina en
la mujer.
Localizacin. Este tumor se presenta con ms frecuencia en los huesos largos, sobre todo en la cara
posteroinferior del fmur y en la porcin superior
del hmero. Tambin se ha descrito su presencia en
la tibia, en el hueso ilaco y en la columna vertebral.
Situacin. Predomina en las porciones metafisarias
de los huesos largos, con extensin hacia la difisis.
Es de localizacin excntrica.
Ecografa
La ecografa es de gran utilidad para diferenciar entre
una miositis osificante y esta variedad de osteosarcoma.
Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma)

Concepto
Se trata de un tumor agresivo, caracterizado por un
tejido muy vascularizado constituido por clulas fusiformes
u ovoides y por la presencia de numerosas clulas gigantes de tipo osteoclstico uniformemente distribuidas por
todo el tejido tumoral. Este tumor es muy raro por debajo
de los 15 aos (ms frecuente entre 20-40 a), lo que permite diferenciarlo de ciertas lesiones benignas que se interpretan como tumores de clulas gigantes
(condroblastoma, quiste seo aneurismtico y defecto fibroso metafisario). El tumor de clulas gigantes recidiva
con frecuencia despus del curetaje (hasta 50 %) aunque
son pocos los que llegan a producir metstasis pulmonares.
Se ha intentado clasificar este tumor en distintos grados

de malignidad, tomando como criterio histolgico la elevada celularidad y la presencia de numerosas mitosis. Sin
embargo, estos criterios no han resultado satisfactorios.
OMS
Sinonimia
Osteoclastoma, tumor a mieloplaxa y sarcoma de clulas gigantes.
Patologa
En su crecimiento se ve cmo el tumor abomba al hueso, con adelgazamiento o destruccin de la cortical. Su
aspecto vara de acuerdo con la presencia de hemorragias,
degeneracin, necrosis, fibrosis y presencia de reas
qusticas.
Edad. Este tumor predomina entre los 20-40 aos. Su
aparicin en pacientes menores de 15 aos es infrecuente.
Sexo. No existe predominio, aunque para algunos autores son ms frecuentes en la mujer.
Localizacin. Predomina en los huesos largos (60 %),
sus localizaciones ms frecuentes son: tercio inferior del fmur, tercio superior de la tibia, tercio
inferior del radio, cabeza de los metacarpianos y
falanges, y extremidades del cbito y peron. Esta
lesin ha sido descrita tambin en algunos huesos
planos, sobre todo en la pelvis y en el crneo. Excepcionalmente aparece en las vrtebras, costillas
y maxilares.
Situacin. Se sita en la proximidad del cartlago articular, extendindose a la metfisis vecina y casi
siempre en posicin excntrica en relacin con el
hueso donde asienta.
Hay 4 criterios fundamentales para su diagnstico:
. Ocurre en pacientes, con cierre de la epfisis (98-99 %
de los casos).
. La lesin es epifisaria y puede abombar la superficie
articular. La lesin se origina en la epfisis y se extiende a la metfisis.
. Se sitan excntricamente en las epfisis aunque, cuando son grandes, se hacen centrales.
. La lesin tiene bordes ntidos pero no esclerticos, salvo
en la pelvis y en el calcneo.
Ecografa
Nos puede ofrecer informacin valiosa en este tipo
de tumor dado el frecuente adelgazamiento e interrupcin
de la cortical lo que permite visualizar su aspecto qustico
muchas veces con nivel lquido en su interior. La ausencia
de reaccin peristica es otro signo evidenciable en la
ecografa.
TUMORES QUE SE ORIGINAN

DE LA MDULA SEA
Sarcoma de Ewing
Concepto
Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto
histolgico bastante uniforme, constituido por pequeas
clulas dispuestas en conglomerados compactos, con ncleos redondos y sin lmites citoplasmticos netos ni
nuclolos que destaquen. Con frecuencia existen tabiques
fibrosos que dividen el tejido tumoral en masas irregulares.
En l no se observa la red intercelular de fibras de reticulina
caracterstica del reticulosarcoma. La naturaleza y el origen de este tumor son objeto de controversia desde que Ewing
lo describi, en 1921, con el nombre de mieloma endotelial.
Las dificultades que ofrece el diagnstico diferencial entre
este tumor y el grupo de los tumores malignos seos de
clulas redondas (especialmente entre el sarcoma de ewing,
el reticulosarcoma y el neuroblastoma metastsico), son harto
conocidas. El sarcoma de Ewing metastiza pronto en los
pulmones, en el hgado y en otros huesos. Su marcada tendencia a afectar otros huesos ha hecho pensar en la posibilidad de un origen multicntrico.
OMS
Sinonimia
Endotelioma seo difuso, mieloma endotelial, sarcoma endotelial, hemangioendotelioma, omoblastoma,
linfangioendotelioma primario intracortical y subperiostal
y endotelioma solitario difuso.
Edad. Predomina entre los 5-15 aos; casi nunca se presenta por encima de los 30 aos, en cuyo caso hay
que pensar en metstasis de un carcinoma. Si ocurre
por debajo de los 5 aos es preciso descartar la metstasis de un neuroblastoma o una leucosis aguda.
Sexo. Aparece con ms frecuencia en el sexo masculino.
Localizacin. Predomina en los huesos largos de las
extremidades, sobre todo en el fmur, la tibia, el
hmero y peron. Tambin se ha descrito en los
171
huesos planos: el crneo, las costillas, pelvis y escpula. Es el tumor maligno que afecta con ms
periodicidad a la clavcula, el peron y la escpula.
Situacin. Predomina en las difisis y metfisis de los
huesos largos, aunque a veces ocupa gran parte del
hueso; puede ser de localizacin central o excntrica. No han sido vistos casos de localizacin puramente epifisaria.
Ecografa
En su localizacin perifrica estas lesiones simulan
los hallazgos de una osteomielitis y llama la atencin las
marcadas alteraciones de las partes blandas y el grado de
reaccin peristica.
Mieloma mltiple
Concepto
Tumor maligno que suele provocar una afeccin mltiple o difusa del hueso y que se caracteriza por la presencia de clulas redondas del tipo de las clulas plasmticas,
pero con diversos grados de inmadurez e incluso con formas atpicas. La mayor parte de los mielomas provocan
lesiones seas mltiples (mieloma multiple y mielomatosis),
constituyendo as uno de los procesos malignos ms frecuentes del esqueleto.
El mieloma suele observarse entre los 50-70 aos de
edad y sus localizaciones ms frecuentes son la columna
vertebral, la pelvis, las costillas, el esternn y el crneo.
Mucho menos se encuentra una lesin sea aparentemente
solitaria con estructura de mieloma. El diagnstico de
mieloma solitario debe hacerse siempre con gran cautela,
pues la mayor parte de los casos evolucionan hacia la
mielomatosis generalizada.
OMS
Sinonimia
Mieloma de clulas plasmticas, plasmocitoma y
mielomatosis.
Edad. Predomina entre los 50-70 aos; casi nunca
aparece en pacientes por debajo de los 30 aos.
Sexo. Existe un discreto predominio en el sexo
masculino.
Localizacin. La mayora de las lesiones mielomatosas
diagnosticadas radiolgicamente se localizan en los
huesos planos y cortos, dada la riqueza de stos en
mdula hematopoytica. Dichas lesiones casi siempre aparecen de manera generalizada, tomando en
172
orden de frecuencia: las vrtebras, costillas, el crneo, la pelvis, el fmur, la clavcula, escpula, el
hmero, esternn, etc. Otras veces se presentan en
forma localizada interesando el fmur, hmero, las
vrtebras, el ilaco y crneo, pero, por lo general,
en su evolucin interesan gran parte del esqueleto.
Situacin. La situacin vara de acuerdo con las diferentes localizaciones del tumor. En el crneo, las
lesiones predominan en la bveda; mientras que en
las vrtebras prefieren la columna lumbar y dorsal, sobre todo a nivel del cuerpo vertebral. En los
huesos largos, las lesiones, que son ms extensas
en las difisis, se extienden con posterioridad hacia las metfisis vecinas.
Ecografa
La ecografa solo es til en las lesiones perifricas, y
muy especialmente en las lesiones osteolticas del crneo
y de las costillas que abomban las partes blandas vecinas.
Su sospecha diagnstica debe complementarse con el cuadro clnico y hematolgico del paciente.
Linfosarcoma seo
Concepto
Tumor linfoide maligno, caracterizado por la presencia de clulas bien diferenciadas, del tipo linfoctico, o escasamente diferenciadas, del tipo linfoblstico. El
linfosarcoma primitivo del hueso es una lesin sumamente
rara que hay que distinguir de las localizaciones seas secundarias del linfosarcoma.
OMS.
Sinonimia
Linfoma seo maligno.
Patologa
Puede localizarse en cualquier porcin de un hueso
largo e inclusive invadir una porcin extensa de ste.
Las lesiones predominan a veces en las metfisis con
extensin a las partes blandas vecinas. Existen tambin
numerosas lesiones osteolticas que en ocasiones manifiestan cierto grado de esclerosis irregular, que provoca que
se le confunda con una osteomielitis crnica.
Edad. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es
infrecuente verlo en pacientes muy jvenes.
Sexo. Aparece con ms frecuencia en el sexo femenino.
Localizacin. Predomina en los huesos largos, aunque tambin ha sido visto en la columna vertebral,
pelvis, el crneo, las costillas, la escpula y los huesos cortos de la mano.

Situacin. Casi siempre ocupa gran parte de la difisis
o porcin vecina de la metfisis.
Ecografa
La ecografa solo ofrece informacin en aquellas lesiones perifricas y muy extensas comportndose como
una lesin muy agresiva.
TUMORES DE ORIGEN VASCULAR.

TUMORES VASCULARES INTERMEDIOS
O INDETERMINADOS
Hemangioendotelioma
Concepto
Tumor invasor pero que, prcticamente, no metastiza,
caracterizado por la presencia de cordones celulares macizos y estructuras endoteliales vasculares. Las clulas
endoteliales suelen ser prominentes y gruesas, pero el tumor
no presenta las caractersticas histolgicas francamente
malignas del angiosarcoma. Es un tumor muy raro. En general, presenta las mismas caractersticas histolgicas que
el tumor de los tejidos blandos que lleva el mismo nombre.
Suele recidivar localmente despus de la ablacin, pero rara
vez da metstasis. Como en el caso de otros tumores
vasculares del hueso, las lesiones pueden ser mltiples.
OMS.
Este tumor se localiza, preferentemente, en las vrtebras lumbares, pelvis, y, a veces, interesa varios huesos de
modo simultneo.
Desde el punto de vista radiolgico determinan zonas
de ostelisis nicas o mltiples, susceptibles de detectar
con la ecografa.
Hemangiopericitoma
Se forma de las clulas de Zimmerman, que se ubican
alrededor de los espacios vasculares revestidos por una
sola capa de clulas endoteliales y rodeados por zonas de
proliferacin celular. Es de agresividad intermedia y puede ser benigno o maligno.
La clnica es de dolor y edema de larga duracin,
hasta que se logra evidenciar la lesin tumoral. Generalmente se localiza en el muslo y en la axila. La lesin
primaria en el hueso es rara (vrtebras, costillas y pelvis sea).
Edad: 15-45 aos
Ecografa
No hay ningn signo sugestivo de este diagnstico y
el DC puede mostrar el grado de vascularizacin de la
lesin y servir de gua para la toma de la biopsia, evitando
un sangramiento innecesario.
ANGIOSARCOMA
Concepto
Tumor maligno caracterizado por la formacin de conductos vasculares irregulares y anastomticos, revestidos
de una o ms capas de clulas endoteliales atpicas, de
aspecto frecuentemente inmaduro y que se acompaa de
masas compactas de un tejido escasamente diferenciado o
anaplsico. El angiosarcoma del hueso es un tumor raro.
El angiosarcoma es muy maligno y metastiza rpidamente
en los pulmones. Pueden coexistir angiosarcomas mltiples en los huesos o en los huesos y tejido blando.
OMS.
Sinonimia
Angioblastoma, angioendotelioma, hemangiosarcoma,
hemangioma maligno, sarcoma telangiectsico y aneurisma seo maligno.
Patologa
Este tumor, que es de consistencia blanda, mal delimitado del tejido que la rodea, revela su carcter vascular
por la coloracin rojo intenso o pardo que presenta. Otras
veces tiene un aspecto ms slido y blanquecino.
Edad. No existe edad predominante, aunque se describe con relativa frecuencia en los individuos jvenes.
Sexo. No hay predominio por ningn sexo.
Localizacin. Se ha descrito su presencia en el crneo, la clavcula, escpula, las costillas, el ilaco,
fmur, la tibia, el peron, radio, carpo, tarso, etc.
Puede lesionar un solo hueso o presentarse de modo
simultneo en diferentes huesos del esqueleto.
Situacin Es de localizacin metafisaria, aunque a
veces se extiende a las epfisis.
Ecografa
La ecografa con tcnica Doppler puede ser de utilidad en estos casos y sobre todo para guiar el sitio de una
puncin espirativa.
173
Tumor glmico. Glomangioma

Lesin benigna constituida por clulas redondas, uniformes, ntimamente asociadas a estructuras vasculares.
Se localiza predominantemente en el dorso de la falange
distal de las manos y los pies. Se origina a expensas de las
partes blandas y rara veces es seo, en cuyo caso puede
haber componente osteoltico de la falange, aunque tambin puede ocurrir por compresin vecina. Es una lesin
muy dolorosa.
En la ecografa se puede visualizar una imagen qustica
que erosiona la falange sea vecina y que puede aparecer
ligeramente vascularizada con el DC.
TUMORES SEOS QUE SE ORIGINAN

DEL TEJIDO CONECTIVO
BENIGNOS
Lipoma. Fibroma desmoplstico. Histiocitoma fibroso benigno (fibroxantoma).
Nota: Las lesiones seas benignas dependientes del
tejido conectivo, no ofrecen informacin en la Ecografa.
MALIGNOS
Fibrosarcoma. Fibrohistiocitoma maligno
Concepto
Tumor maligno que se caracteriza por la presencia de
haces entrelazados de fibras colgenas, formados por las
clulas tumorales, as como por la ausencia de otros tipos
de diferenciacin histolgica, tales como la formacin de
cartlago o hueso.
Al principio, el fibrosarcoma seo se clasificaba con los
osteosarcomas, pero, actualmente, se admite que constituye
una categora independiente. El fibrosarcoma suele desarrollarse en los huesos largos, especialmente en la parte inferior
del fmur y en la superior de la tibia, y aparece en edades ms
tardas que el osteosarcoma (sobre todo entre los 20-70 aos).
Su imagen radiolgica es la de una lesin osteoltica.
OMS.
Sinonimia
Fibrosarcoma central, fibrosarcoma endostal,
fibrosarcoma medular y osteofibrosarcoma.
Patologa
Ambos son tumores fibrosos malignos con presentacin imagenolgica similar y anatomopatolgica algo di-
174
ferentes, pero bastante similares, en vista de lo cual se

tratan como una sola entidad imagenolgica. El
histiocitoma maligno, originalmente clasificado por los
patlogos como fibrosarcoma, es un tumor relativamente
frecuente en los huesos y en las partes blandas, aunque
radiolgicamente se comporta de manera similar al
fibrosarcoma, y como ste puede presentar lesiones
osteolticas pequeas o grandes, as como secuestros. Algunos autores preconizan que se tratan de lesiones de partes blandas que infiltran e invaden al tejido seo. Algunas
veces este tumor aparece constituido por una masa de tejido fibroso duro; otras, por el contrario, es de consistencia
blanda, carnoso o inclusive con aspecto mixoide. La infiltracin del hueso por la general es irregular, aunque se
han descrito casos con limites regulares. Por lo comn
contiene zonas necrticas y de hemorragias, y en su crecimiento invade la cortical, extendindose hacia las partes
blandas vecinas.
Edad. Predomina entre los 20-60 aos, aunque aparece en edades ms tardas que el osteosarcoma.
Sexo. No existe predileccin por uno u otro sexo.
Localizacin. Afecta principalmente los huesos largos; interesa sobre todo la regin de la rodilla. Tambin se ha descrito su presencia en las costillas, el
radio, cbito, hmero, la escpula y pelvis.
Situacin. Predomina en las zonas metafisarias con
extensin a veces a las difisis. Puede ser central o
excntrico.
Ecografa
La ecografa slo sirve para precisar su extensin por
las partes blandas vecinas y para ayudar a seleccionar el
sitio de la biopsia.
Cordoma
Concepto
Tumor maligno caracterizado por una disposicin
lobular del tejido que, de ordinario, est constituido por clulas muy vacuoladas (clulas fisaliferas) y por una sustancia mucoide intercelular. Este tumor solo aparece a la largo
del eje del esqueleto, lo cual, unido a su estructura histolgica,
hace pensar que tiene un origen notocordal. El cordoma predomina en el sexo masculino y solo aparece en el eje del
esqueleto, sobre todo en las regiones sacra y esfenooccipital;
raramente afecta a las vrtebras intermedias.
OMS
Sinonimia
No existe.
Patologa
Es un tumor de consistencia variable, a veces blando y
otras slido, lo que depende de la presencia de reas
qusticas, focos de necrosis y zonas de hemorragias. Su
aspecto es lobulado y su superficie de seccin tiene una
apariencia mucinosa o gelatinosa. En ocasiones es
translcido y recuerda al condrosarcoma.
Cuando la tumoracin no es muy extensa, o no ha sido
tratada, se puede identificar una cpsula fina de tejido fibroso, la que le da aspecto encapsulado, excepto en la zona
en que invade al hueso. Algunos cordomas presentan focos de calcificacin u osificacin.
Edad. Este tumor se puede ver en la infancia y adolescencia aunque es ms frecuente en edades por
encima de los 40 aos.
Sexo. Para algunos autores predomina en el sexo
masculino.
Localizacin. Se localiza, preferentemente, en el eje
del esqueleto, sobre todo en la regin sacra y en la
unin craneoespinal. Aunque raras veces se implanta en las vrtebras intermedias, si lo hace aparece
en el siguiente orden de frecuencia: en la columna
cervical, dorsal y lumbar.
Situacin. En la columna vertebral predomina en la
regin sacrococcgea, y en el crneo en la regin
del clivus.
Ecografa
Cuando estos tumores asientan en la pelvis sea pueden llegar a adquirir gran tamao y se extienden por la
regin gltea y hacia la excavacin plvica. La ecografa
es de gran valor en estos casos vindose la imagen tumoral
que desplaza los msculos de la regin gltea. Otras veces
se confirma su crecimiento hacia la pelvis, donde provoca
compresin de la vejiga y del recto, bien identificables en
la ecografa.
TUMORES DE LAS PARTES BLANDAS (PB)
INTRODUCCIN
La principal aspiracin en la evaluacin radiogrfica
de un tumor de las partes blandas (PB) es: su deteccin,
identificacin de un posible diagnstico especfico o de un
razonable diagnstico diferencial y su estadiamiento, todo

lo cual se ha mejorado notablemente en los ltimos aos,
con el empleo de la TAC y sobre todo de la IRM, que
permiten su ms rpida deteccin y estadiamiento, dada la
facilidad en precisar sus lmites anatomopatolgicos. En
los ltimos aos, el USAR se ha convertido en la herramienta inicial de estudio de estas lesiones. Se calcula que
son capaces de establecer un diagnstico relativamente
especfico en el 25-50 % de estos tumores.
La evaluacin imagenolgica de estos tumores es bastante similar a la descrita anteriormente en los tumores
seos, y en particular, en los tumores de las PB. La incidencia de los tumores benignos de las PB es muy alta,
sobrepasando con mucho a los tumores malignos. Si bien,
existen mltiples variedades, ellos pueden agruparse en 2
grandes categoras:
-Lesiones benignas: lipomas, histiocitoma fibroso,
fascitis nodular, neoplasia neurognica,
hemangiomas, fibromatosis, sinovitis pigmentada,
gangliones qustico, etc.
-Lesiones malignas: fibrohistiocitoma maligno,
fibrosarcoma, liposarcoma, sarcomas inespecficos
de clulas fusiformes, leiomiosarcoma,
rabdomiosarcoma, tumores malignos de las vainas de los nervios perifricos, dermatofibrosarcoma
protuberans y sarcoma sinovial.
CLASIFICACIN. PRINCIPIOS
DE LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL
DE LOS TUMORES DE PARTES BLANDAS
Una clasificacin precisa de estos tumores ha de basarse en una estrecha correlacin entre el cuadro clnico y
el histolgico, apoyados en los datos del laboratorio y de
la imagenologa. Para establecer un diagnstico correcto
es importante considerar los aspectos siguientes:
1. Datos de la historia clnica que incluyen edad, sexo,
raza, antecedentes patolgicos personales y familiares, exposicin a radiaciones, polvos, etc.
2. Una exploracin fsica completa que incluya la localizacin precisa del tumor, su relacin con la piel y rganos vecinos, su carcter nico o mltiple, velocidad
de crecimiento, tamao, movilidad, consistencia, etc.
As, tenemos que:
Si se trata de un tumor nodular, profundo y voluminoso, es probable que sea un liposarcoma.
Si comienza en las capas profundas y crece hacia la
piel produciendo una masa fungosa, rojo oscura, debe
pensarse en un rabdomiosarcoma.
175
Si produce un engrosamiento fusiforme, que se moviliza lateralmente, pero no en el eje mayor de la extremidad, es casi seguro que sea un tumor de las vainas.
Si se trata de una lesin subungueal, que produce ataques paroxsticos de dolor, se debe sospechar la presencia
de un tumor glmico.
3. Hibernoma.
4. Angiomiolipoma.
5. Mielolipoma.
6 Lipoblastomatosis (lipoma fetal).
7 Lipomatosis difusa.
MALIGNOS
CLASIFICACIN INTERNACIONAL
DE LOS TUMORES DE LOS TEJIDOS
BLANDOS DE F. M. ENZINGER
Y COLABORADORES
I. Tumores y lesiones seudotumorales del tejido
flbroso
BENIGNOS
A. Fibromas
1. Fibroma duro.
2. Fibroma blando (fibrolipoma).
3 Dermatofibroma (histiocitoma, hemangioma
esclerosante).
4. Elastofibroma (dorsal).
B. Fibromatosis
1. Fibroma cicatrizal (de amputacin).
2. Queloide.
3. Fascitis nodular (fibromatosis seudosarcomatosa).
4. Fibromatosis del pene.
5. Fibromatosis por irradiacin.
6. Fibromatosis del cuello.
7. Fibromatosis palmar.
8. Fibroma aponeurtico juvenil (fibroma calcificante).
9. Fibromatosis plantar.
10. Fibroma nasofarngeo (angiofibroma juvenil).
11. Fibromatosis abdominal (desmoide abdominal).
12. Fibromatosis progresiva (desmoide extraabdominal).
13. Fibromatosis congnita generalizada.
14. Fibrosis retroperitoneal idioptica.
MALIGNOS
C. Dermatofibrosarcoma protuberans.
D. Fibrosarcoma.
II. Tumores y lesiones seudotumorales del tejido

adiposo
BENIGNOS
1. Lipoma (incluye el fibrolipoma y el angiolipoma).
2. Lipoma intramuscular (lipoma infiltrante).
176
Liposarcoma y sus variedades:

1. Predominantemente bien diferenciado.
2. Predominantemente mixoide (embrionario).
3. Predominantemente de clulas redondas.
4. Predominantemente pleomrfico (escasamente diferenciado).
5 De tipo mixto.
III. Tumores del tejido muscular
A. Msculo liso.
BENIGNOS.
1. Leiomioma.
2. Angiomioma (leiomioma vascular).
3. Leiomioma epitelioide (atpico o leiomioblastoma).
MALIGNOS.
Leiomiosarcoma.
Msculo estriado.
BENIGNOS.
Rabdomioma.
MALIGNOS.
Rabdomiosarcoma y sus variedades:
1. Predominantemente embrionario.
2. Predominantemente alveolar.
3. Predominantemente pleomrfico.
4. Mixto.
IV. Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos
sanguneos
BENIGNOS.
1. Hemangiomas.
A. Hemangioendotelioma benigno.
B. Hemangioma capilar (juvenil).
C. Hemangioma cavernoso.
D. Hemangioma venoso.
E. Hemangioma racemoso (cirsoide): arterial, venoso o
arteriovenoso.
2. Hemangioma intramuscular: capilar, cavernoso o
arteriovenoso.
3. Hemangiomatosis generalizada.
4. Hemangiomatosis con o sin fstulas arteriovenosas
congnitas.
5. Hemangiopericitoma benigno.
6. Tumor glmico (glomangioma).
7. Angiomioma (leiomioma vascular).
8. Granuloma telangiectsico.
MALIGNOS.
1. Hemangioendotelioma maligno (angiosarcoma).
2. Hemangiopericitoma maligno.
V. Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos
linfticos
BENIGNOS
1. Linfangioma.
a) Variedad simple o papilar.
b) Variedad cavernosa.
c) Variedad qustica.
2. Linfangiomioma.
3. Linfangiomatosis generalizada.
VII. Tumores del tejido mesotelial
BENIGNOS.
Mesotelioma.
a) predominantemente epitelioide.
b) predominantemente fibroso (clulas fusiformes).
c) predominantemente bifsico.
MALIGNO.
Mesotelioma.
a) predominantemente epitelioide.
b) predominantemente fibroso (clulas fusiformes).
c) bifsico.
VIII. Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios perifricos
BENIGNOS.
1. Neuroma traumtico (de amputacin).
2. Neurofibroma.
3. Neurilemoma (Schwannoma).
4. Neurofibromatosis generalizada.
MALIGNOS
1.Schwannoma maligno (sarcoma neurognico o
neurofibrosarcoma).
2 Tumores perifricos del neuroectodermo primitivo.
IX. Tumores de los ganglios simpticos
MALIGNOS
1. Linfangioendotelioma maligno (linfangiosarcoma).
VI. Tumores del tejido sinovial
BENIGNOS
BENIGNOS
Ganglioneuroma.
MALIGNOS
1. Neuroblastoma (simpaticoblastoma, simpaticogonioma).
2. Ganglioneuroblastoma.
1. Sinovioma benigno.
X. Tumores de las estructuras paraganglionares
MALIGNOS
1. Sarcoma sinovial (sinovioma maligno) y sus variedades.
a) predominantemente bifsico (clulas fusiformes y
con caractersticas epitelioides).
b) predominantemente monofsico (clulas fusiformes
o con caractersticas epitelioides).
1. Feocromocitoma.
a) benigno.
b) maligno.
2. Quemodectoma (paraganglioma no cromafn).
a) benigno.
b) maligno.
3. Paragangliomas no clasificados.
177
XI. Tumores y lesiones seudotumorales del

mesnquima pluripotencial
BENIGNOS
Mesenquimoma.
MALIGNOS
Mesenquimoma.
XII. Tumores de vestigios de estructuras embrionarias
BENIGNOS
Cordoma
MALIGNOS
Cordoma.
XIII. Tumores originados, posiblemente, en clulas
germinales extragonadales
BENIGNOS
Teratoma (quiste dermoide).
MALIGNOS
1. Teratocarcinoma.
2. Carcinoma embrionario.
3. Coriocarcinoma.
XIV. Tumores de histognesis controvertida o insegura
BENIGNOS
1. Tumor de clulas granulosas (mioblastoma de clulas
granulosas).
2. Condroma de partes blandas.
3. Osteoma de partes blandas.
4. Glioma nasal (ganglioglioma).
5. Tumor de los corpsculos de Pacini.
6. Tumor adenomatoide del aparato genital
7. Mixoma.
8. Progonoma melnico (tumor del anclaje retiniano, tumor neuroectodrmico
Melnico infantil).
9. Hamartoma fibroso infantil.
178
MALIGNOS
1. Sarcoma alveolar de partes blandas (mioblastoma
organoide maligno de clulas granulosas).
2. Tumor maligno de clulas granulosas (mioblastoma
maligno no organoide, de clulas granulosas).
3. Condrosarcoma de partes blandas.
4. Osteosarcoma de partes blandas.
5. Tumor maligno de clulas gigantes de partes blandas.
6. Fibroxantoma maligno (histiocitoma maligno).
7. Sarcoma de Kaposi.
8. Sarcoma de clulas claras de los tendones y
aponeurosis.
XV. Lesiones de los tejidos blandos no neoplsicos,
o de carcter neoplsico discutible, que resultan
de inters por su parecido con las neoplasias
verdaderas
A. Grupo del xantoma.
1. Fibroxantoma (histiocitoma fibroso).
a) fibroxantoma atpico.
2. Xantoma.
3. Xantogranuloma juvenil.
4. Xantogranuloma retroperitoneal (oberling).
5. Tenosinovitis nodular (tumor de clulas gigantes de las
vainas tendinosas y sinovitis pigmentada villonodular).
B. Ganglin.
C. Mixedema localizado.
D. Miositis osificante.
E. Miositis proliferante.
F. Hamartoma linfoide.
XVI. Cualquier lesin tumoral o seudotumoral
de partes blandas que no est incluida
en los captulos anteriores
EVALUACIN IMAGENOLGICA
Esta evaluacin debe iniciarse con un estudio radiolgico
simple y un estudio con la ecografa, preferentemente con
tcnica de Doppler color, muchas veces olvidadas y sustituidas por tcnicas muy costosas. El estudio radiolgico simple nos puede mostrar que la aparente lesin tumoral de las
PB es provocada por una lesin sea vecina (exostosis);
otras veces la presencia de calcificaciones habla a favor de
un hemangioma, una condromatosis sinovial o una miositis
osificante. Estas calcificaciones se evidencian an mejor
con la ecografa, la TAC y en ocasiones con la IRM.
Otras veces la radiografa simple nos brinda informacin complementaria sobre la agresividad de la lesin
tumoral de las PB (reaccin peristica, destruccin de la
cortical o invasin de la mdula sea).
Las ventajas de la TAC, de la IRM y de la ecografa

en relacin con la radiologa simple en la evaluacin de
estas lesiones se debe, sobre todo, a su superior resolucin de contraste y posibilidad de su estadiamiento.
La ecografa es una de las tcnicas ideales en la deteccin de los tumores de las PB, habindose demostrado su
utilidad tambin en los tumores seos, que se extienden por
las PB vecinas. La ecografa permite determinar el tamao
y la consistencia de las lesiones de las PB, principalmente
para diferenciar entre lesin qustica y slida. Tambin es de
utilidad para diferenciar una masa localizada, de un edema
difuso, as como para precisar la localizacin intraarticular o
extraarticular de una tumoracin. Si bien no permite diferenciar una lesin benigna de una maligna puede servir de gua
para una puncin aspirativa con aguja fina o biopsia.
En los casos en que se sospecha una masa de las PB,
la mayora de los autores prefieren utilizar la ecografa
como mtodo inicial de estudio, lo que puede ser seguido
de un estudio con IRM y posteriormente una biopsia. La
introduccin del Doppler color (DC) permite evaluar el
grado de vascularizacin de las masas tumorales, as como
identificar algunas lesiones inflamatorias. Tambin se ha
utilizado, para monitorear los efectos de la quimioterapia
en los pacientes con tumores malignos, basndose en los
cambios de la vascularizacin tumoral y de la perfusin.
Si bien la ecografa es de gran valor en la evaluacin
de las masas del SOMA, se trata de una tcnica poco especfica. Los tumores slidos benignos y malignos, los
linfomas, los tumores de los nervios, etc., se presentan como
lesiones hipoecoicas inespecficas. Como signos de malignidad se describen: bordes irregulares, textura heterognea
y distorsin de la arquitectura debido a infiltracin de los
tejidos vecinos. Las tumoraciones benignas tienden a desplazar y no a invadir las estructuras cercanas, y por lo
general presentan un contorno ntido y una ecotextura homognea. No obstante, hay algunos sarcomas que pueden
mostrar lmites ntidos y tener una textura homognea,
sobre todo los de pequeo tamao.
A pesar de la informacin que ofrecen la ecografa y
la IRM, en la mayora de los casos, se hace necesario realizar una biopsia, preferentemente guiada por la ecografa.
Las lesiones profundas requieren de transductores entre
3,5 y 5 mhz.
Como ya hemos sealado, el DC ofrece una informacin del flujo, lo que permite determinar el grado de
vascularizacin, la direccin del mismo, as como realizar
un estudio cuantitativo. Se ha utilizado para demostrar las
caractersticas biolgicas de los tumores malignos y para
monitorear la inhibicin de la neovascularizacin tumoral,
con el uso de agentes citotxicos, que actan directamente
sobre la red vascular. El DC permite visualizar el origen y
el patrn de los vasos que suplen a las masas slidas, as

como demostrar el flujo sanguneo intratumoral. La ausencia de este flujo puede deberse a la existencia de un
flujo de muy baja velocidad, no posible de detectar con el
Doppler, lo que ocurre con frecuencia en los tumores muy
grandes con extensas reas de necrosis.
En los tumores malignos se han podido identificar en
el Doppler 2 tipos de seales diferentes, que pueden coexistir en el mismo tumor y que predominan en su periferia, que es el rea de propagacin. Se pueden ver seales
altas, con o sin aumento del flujo diastlico, expresin de
una fstula arteriovenosa; otras veces se obtienen seales
de baja impedancia, con ligera variacin sisto-diastlica,
posiblemente por la presencia de espacios sinusoidales de
paredes finas.
En los tumores malignos y en los tumores seos, con
extensin a las PB, es frecuente la presencia de seales
Doppler de alta frecuencia; no sucede lo mismo en las lesiones benignas. No obstante, en los abscesos puede verse
un anillo perifrico de vascularizacin.
La mayora de los autores estn de acuerdo conque los
parmetros que se deben evaluar en el DC son: cambios
en el flujo sanguneo intratumoral y cambios en la suplencia sangunea tumoral a travs de las arterias nutrientes.
El primer parmetro puede evaluarse cualitativamente
y semicuantitativamente. Estos pacientes deben ser estudiados previos al tratamiento, as como valorando el grado de
destruccin cortical, si este existe. Se deben identificar reas
de necrosis tumoral y de calcificacin u osificacin.
La cantidad del flujo intratumoral, puede determinarse con el Doppler en una escala de 4 puntos:
. No hay flujo en el rea estudiada.
. El flujo es mnimo y aparece pobremente diseminado
en la masa.
. El flujo es intermedio con presencia de un anillo
vascularizado con o sin reas diseminadas de flujo central.
. El flujo es marcado y difuso dentro del tumor.
La persistencia o aumento del flujo intratumoral posterior a un ciclo de quimioterapia, es sugestiva de una pobre respuesta histolgica. Por el contrario, la desaparicin
completa del flujo habla a favor de una buena respuesta.
El segundo parmetro, depende del sitio de localizacin de la lesin. Los tumores seos y de las PB frecuentes
en la rodilla, deben evaluarse con un estudio de Doppler
de la arteria femoral distal; los localizados en la tibia y
peron se estudian con el Doppler de la arteria popltea.
La tcnica es la habitual del Doppler, debiendo vigilarse el
ngulo del haz y su realizacin en reposo. El componente
diastlico de la curva es el que ms se afecta por la presencia de una actividad metablica tumoral, lo que se reEcografa en los tumores seos y de las partes blandas
179
fleja en el ndice de resistencia (IR). Estas mediciones se

deben realizar durante y despus de la quimioterapia, en
que debe haber una disminucin de la resistencia vascular
intratumoral y no verse la inversin diastlica del flujo;
por tanto se diminuye el valor del IR. Cuando el IR permanece anormal o disminuye, durante y despus del tratamiento, es seal de una pobre respuesta.
La ecografa es de gran valor en las recidivas de estos
tumores; casi siempre aparecen como una masa hipoecoica,
que no debe confundirse con un hematoma, absceso o tejido
de granulacin. En estos casos el Doppler no muestra flujo;
no sucede lo mismo en los granulomas precoces vascularizados
que pueden mostrar aumento de la vascularizacin. De ah la
importancia de realizar una ecografa bsica entre 4 y 6 semanas del posoperatorio que debe repetirse cada 3 meses. En
casos dudosos, se aconseja realizar una biopsia para diferenciar una recidiva de una cicatriz.
ESTADIAMIENTO
Existen diferentes sistemas para el estadiamiento de
los tumores de las PB y la mayora se basa en el grado de
diferenciacin histolgica, extensin intracompartimental
o extracompartimental, tamao de la lesin, invasin del
hueso y de los haces neurovasculares, as como de la presencia o no de metstasis regional o a distancia.
El tratamiento de eleccin para la mayora de los
sarcomas de las PB es la reseccin quirrgica con conservacin de la extremidad, y de hecho la imagenologa, en
particular la ecografa y la IRM, juegan un papel decisivo. Estas tcnicas permiten analizar la extensin de la
tumoracin (si se interesa ms de un compartimiento), si
el tamao de la lesin es mayor de 5 cm, si hay toma del
hueso, articulacin o estructuras vasculonerviosas vecinas, todos de mal pronstico.
Cmo evaluar una lesin de las PB?
A la hora de evaluarlas hay que tener en cuenta algunos de estos factores:
-Localizacin de la lesin. Hay tumores que tienen
localizaciones preferentes como sucede en el
fibrohistiocitoma y en el liposarcoma, que son frecuentes en el muslo. Lo ms importante es su localizacin en el compartimiento interesado que puede ser, subcutneo, intermuscular, intramuscular,
intraarticular, periarticular o tratarse de lesiones
mltiples. Las masas intermusculares habitualmente se rodean de un anillo de grasa, (hiperecoica)
bien detectado en la ecografa, mientras que las
masas intramusculares reemplazan su ecogenicidad
normal, rodeados por el msculo vecino y con ausencia del anillo graso en la periferia.
Los tumores originados cerca de una articulacin casi
siempre son benignos, salvo el sarcoma sinovial que
180
rara veces se origina en una articulacin. Entre las

lesiones intraarticulares frecuentes estn: la sinovitis
vellosa nodular, la condromatosis sinovial y el lipoma arborescente, todas evaluables con la ecografa.
- Nmero de lesiones. La deteccin de varias lesiones en las PB orienta hacia una lipomatosis,
fibromatosis, o lesin angiomatosa. Los pacientes con neurofibromatosis tipo I, presentan con
frecuencia tumores neurognicos mltiple, que
cuando crecen rpidamente hay que pensar en su
transformacin maligna.
- Caractersticas intrnsecas de las lesiones tumorales
de la PB. Las caractersticas intrnsecas de las imgenes que ofrecen las masas de las PB, con frecuencia sugieren el diagnstico e incluyen alteraciones en su ecogenicidad, as como en su morfologa y estructura interna. La presencia de grasa
orienta hacia el diagnstico de lipoma, hibernoma,
hemangioma o liposarcoma. Las masas
hipoecognicas orientan hacia una lesin con un
alto contenido de tejido colgeno (fibromatosis) o
por la presencia de hemosiderina (sinovitis vellosa
nodular). Las masas tumorales de las PB que aparecen anecoicas sugieren una lesin qustica y hacen planteable un ganglin, una bursa distendida,
abscesos, hematomas o neoplasias mixoides.
- La forma de la lesin y su estructura interna pueden reflejar su morfologa macroscpica y su composicin histolgica. Un tumor compuesto de canales serpiginosos casi siempre se trata de una
lesin angiomatosa, bien detectada con el DC, una
masa fusiforme que sigue el trayecto de un nervio, casi siempre causado por un tumor
neurognico. Por su parte, la extensin de una
masa por los planos fasciales es frecuente en la
fibromatosis, fascitis nodular y en el
dermatofibrosarcoma protuberans.
Las neoplasias de las PB (benignas y malignas),
por lo general tienen bordes bien definidos con
poco edema vecino y con una seudocpsula frecuente, lo que las hace muy difcil de diferenciar
con los mtodos imagenolgicos, requiriendo del
complemento citopatolgico.
Por otra parte, igual que ocurre en los tumores seos,
la combinacin de hechos clnicos con los hallazgos
imagenolgicos pueden orientar en el diagnstico: un tumor de las PB compuesto de pequeas cantidades de grasa
(hipoecoica), por su contenido mucoide, en un paciente
mayor de 20 aos, casi siempre representa a un liposarcoma
mixoide; pero en un nio menor de 2 aos, debe tratarse
de un lipoblastoma.
Veamos en detalle algunas de las tumoraciones de las

PB ms frecuentes.
TUMORES Y LESIONES
SEUDOTUMORALES DEL TEJIDO FIBROSO
Sinonimia
Contractura de Dupuytren, contractura progresiva
unilateral o bilateral de los dedos del borde cubital de la
mano, fibroma o seudotumor de contractura de Dupuytren.
Edad, sexo y localizacin
BENIGNOS
Fascitis nodular
Edad. Ms frecuente por encima de los 30 aos.

Sexo. Predomina en el sexo masculino.
Localizacin. En la palma de la mano.
Concepto
Es una proliferacin celular de causa desconocida; el
trmino de subcutneo se ha desechado, ya que se ha observado en otras localizaciones. Se trata de una formacin
fibroblstica benigna, probablemente reactiva.
Sinonimia
Fibromatosis seudosarcomatosa subcutnea, fascitis
seudosarcomatosa, fascitis nodular infiltrativa y fascitis
nodular proliferativa.
Edad, sexo y localizacin.
Edad. Predomina en los adultos jvenes; es rara en
nios y viejos. Segn Stout, puede verse a cualquier edad. Para otros, predomina entre la 4ta. y
6ta. dcadas de la vida.
Sexo. No hay diferencia.
Localizacin. Se origina frecuentemente en la fascia
subcutnea de los miembros, tronco, cabeza y cuello; tambin en la fascia de los msculos estriados
y, raras veces, en la mama, partida, trquea, manos y pies. Los sitios ms frecuentes son los miembros superiores (antebrazo y brazo).
Ecografa
La ecografa con transductores de muy alta resolucin permite precisar su naturaleza slida y su localizacin superficial.
Fibromatosis palmar
Concepto
Lesin fibrosa benigna, nodular, firme, infiltrante y de
celularidad variable que se origina en la aponeurosis palmar, con contractura de los dedos. Segn Stout, no siempre se asocia a contractura de Dupuytren.
Fibromatosis plantar
Concepto
Es una sustitucin fibrosa de la aponeurosis plantar,
similar a la contractura de Dupuytren de la fibromatosis
palmar. Es una afeccin muy rara; se han descrito casos
de coexistencia de fibromatosis palmar y plantar.
Sinonimia
No tiene.
Edad. Se ve en individuos ms jvenes que los que
presentan fibromatosis palmar, por lo general por
debajo de los 30 aos. A veces aparece como una
afeccin congnita.
Sexo. Hay discreto predominio en el sexo masculino.
Localizacin. En la planta de los pies, frecuentemente bilateral, y en ocasiones asociada a las otras variedades de fibromatosis.
Ecografa
En estas dos entidades la utilizacin de transductores
de 14 Mhz nos ayuda a establecer un diagnstico diferencial de estas lesiones.
Fibromatosis abdominal
Concepto
Son tumores o ms propiamente lesiones seudotumorales,
localmente agresivas, de crecimiento lento, pero progresivo,
no encapsuladas, de patogenia desconocida y que se desarrollan a partir de las estructuras musculoaponeurticas del
msculo recto mayor y de los msculos adyacentes de la pared abdominal
181
Sinonimia
Desmoides, tumor desmoides, fibromatosis desmoides.
Edad. Se presentan en personas jvenes, en plena actividad sexual (se han descrito casos en nios).
Sexo. Aparecen casi exclusivamente en el sexo femenino.
Localizacin. En la pared abdominal anterior. Las localizaciones extraabdominales, tales coma extremidades, pared torcica y mediastino, no son muy
raras. Ellos no dan metstasis pero pueden crecer
de manera indefinida con gran deformidad de las
pb y ser recurrentes.
Ecografa
Las lesiones aparecen hipoecoicas por su contenido
fibroso.
Fibrosarcoma
Concepto
Son tumores malignos que proceden del tejido fibroso
y que se desarrollan a expensas de los fibroblastos, que
son clulas especficas que se derivan del mesnquima primitivo. Con este nombre se han incluido tumores de otra
naturaleza o lesiones seudotumorales, como son: el
dermatofibrosarcoma, la fascitis nodular infiltrativa y el
fibrohistiocitoma maligno.
Segn los diferentes autores, su frecuencia es muy variable. De manera general se acepta que ellos constituyen cerca
del 20 % de los tumores malignos de las partes blandas.
en las partes blandas profundas de las extremidades, sobre todo en los miembros inferiores, as como
tambin en la cabeza (rbita y cavidad oral), cuello, pared abdominal, pared torcica, retroperitoneo,
mediastino y sistema nervioso central.
Fibrohistiocitoma maligno. Fibrosarcoma.

El fibrohistiocitoma maligno es un tumor frecuente de
las PB, incluido, en las antiguas clasificaciones, dentro
del grupo de los fibrosarcomas. Algunos autores lo estudian en conjunto.
Pueden encontrarse en cualquier grupo de edades, pero
son raros en los nios. Son frecuentes en las pb perifricas
de las extremidades. Su forma de crecimiento, es variable:
lentos, pero de manera progresiva adquieren gran tamao,
de crecimiento rpido desde el inicio o despus de permanecer estacionarios durante muchos aos. En el momento
del diagnstico son por lo general de gran tamao, bien
delimitados pero no encapsulados, de consistencia firme o
blanda. A veces dan la impresin de tener un origen
multicntrico, pues hay reas separadas del tumor. Pueden sufrir necrosis y rodearse de una seudocpsula de clulas tumorales.
Ecografa
En su localizacin intramuscular, estos dos tumores
reemplazan el aspecto ecogrfico normal de los msculos,
los cuales rodean a la lesin y en ocasiones presentan un
anillo graso (hiperecognico), salvo que interesen a todo
el compartimiento muscular.
TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES

DEL TEJIDO ADIPOSO
Sinonimia
Fibromixosarcoma, fibrosarcoma mixomatoide, sarcoma neurognico
Edad. Pueden encontrarse en cualquier grupo de edades, aunque ms frecuentes en la 3ra., 4ta. y 5ta.
dcadas, aunque son raros en los nios
Sexo. Para algunos no hay predominio. Para Stout lo
hay en el sexo masculino.
Localizacin. Pueden aparecer en cualquier lugar del
cuerpo, aunque las ms frecuentes aparecen en la
piel, TCS., tejido musculotendinoso, periostio y cicatrices. Se les puede encontrar frecuentemente
182
BENIGNOS
Lipoma
Concepto
Formacin benigna constituida, exclusivamente, por
clulas maduras de tejido adiposo, sin atipia celular. Es
uno de los tumores ms frecuentes de las partes blandas.
Los tumores con alto contenido de grasa son fcilmente
detectados por la TAC, la IRM y la ecografa e incluyen a
los lipomas, lipoblastomas, hibernomas y liposarcomas con
sus variantes.
Los lipomas se presentan como masas homogneas de
tejido adiposo bien definidas, encapsuladas, trabeculadas,
dependiendo del grado de tejido fibroso asociado

(fibrolipomas), dentro o entre los msculos, por lo general
bien diferenciados de los tejidos vecinos, salvo cuando son
muy superficiales.
Hibernoma
Concepto
Sinonimia
Tumor benigno, muy raro, lobulado y encapsulado,

constituido por clulas que toman el aspecto de grasa
pardusca o grasa fetal
Lipoma simple, fibrolipoma, angiolipoma, lipoma

sinovial, lipoma arborescente.
Sinonimia
Lipoma de clula grasa fetal.

Edad. Ms frecuente entre los 30 y 50 aos. Son raros en los nios
Sexo. Aparecen ms frecuentemente en la mujer.
Localizacin. No hay rea de la economa donde no
se hayan reportado lipomas. Predominan en el TCS
de la espalda y del hombro, aunque puede tener
cualquier localizacin en las extremidades. Tambin pueden verse en el mediastino y retroperitoneo.
Estn descritos casos a nivel intramuscular, son
frecuentes en la pared abdominal y paraspinal.
Existen tambin lipomas no encapsulados.
Ecografa
El aspecto ecogrfico de los lipomas es muy variable;
la mayora son ecognicos y bien delimitados, a veces con
tabiques fibrosos en su interior.
Lipoma intramuscular
Concepto
Es una proliferacin benigna de tejido adiposo maduro que infiltra el msculo estriado y que se origina a expensas de las fascias adyacentes.

Edad. Se ven ms frecuentemente en los adultos jvenes.
Sexo. Se ha descrito un predominio en la mujer.
Localizacin. Se localizan en el tejido celular subcutneo del hombro, axila, cuello, muslo, regin
popltea, espalda, pared abdominal y mediastino.
Ecografa
Los hibernomas, compuesto de grasa marrn, son ms
vascularizados que los lipomas, y se pueden identificar
con el DC.
Lipoblastomatosis
Concepto
Se trata de una formacin benigna, lobulada y
lipoblstica de carcter semejante al de la tpica grasa fetal, pero que se puede confundir con un tumor maligno de
grasa. Es una entidad neoplsica benigna constituida por
tejido adiposo fetal, es diferente al hibernoma y carece de
semejanza con los lipomas. Es una afeccin muy rara.
Sinonimia
Sinonimia
Lipoma fetal.
Lipoma infiltrante.
Edad. No hay variacin con el lipoma.
Sexo. Las mismas consideraciones que en el lipoma.
Localizacin: se sita profundamente dentro de los
msculos.
Edad. Aparece en los nios menores de 10 aos.

Sexo. No hay predominio.
Localizacin. Extremidades, pared torcica,
mediastino y regin inguinal. Se han descrito casos en el sistema nervioso central, asociadas a malformaciones congnitas de ste.
Ecografa
Ecografa
En estos casos se ve una masa hipoecognica entre las

capas musculares, a las cuales desplaza.
Los lipoblastomas pueden ser focales o difusamente

infiltrativos (lipoblastomatosis), comportndose como una
183
masa de tejido predominantemente graso. En los jvenes

puede contener componente mixoide.
MALIGNOS
Liposarcoma
Concepto
Es una neoplasia maligna e infiltrante caracterizada
por la presencia de lipoblastos atpicos en diversas fases
de diferenciacin. El cuadro histolgico comprende desde
clulas bien diferenciadas, pasando por las mixoides, clulas redondas, clulas pleomrficas, hasta las formas
mixtas. Es uno de los tumores ms frecuentes de las partes
blandas.
Generalmente estn formados por varias masas de
apariencia bien definida. Tienen comportamiento slido,
no necesariamente graso, con reas de grasa, necrosis,
degeneracin qustica o hemorragia.
Anatomopatolgicamente hay 4 tipos: a) bien diferenciado, b) de clulas redondas, c) mixoide y d) pleomrfico.
La variedad mixoide es la ms frecuente. Los liposarcomas
mixoides son de localizacin preferentemente
intermuscular, tomando aspecto seudoqustico. Las variedades de clula redonda y pleomrfica dan metstasis precoces.
Sinonimia
Lipoma de clula grasa fetal, lipoma infiltrante, lipoma lipoblstico, lipomixosarcoma, mixolipoma, mixoma
lipomatoide, mixoliposarcoma, lipoma de clula grasa primitiva y liposarcoma indiferenciado.
Edad. Son propios del adulto joven y de la edad media
(3ra., 4ta. y 5ta. dcadas); muy raros en los nios.
Se ha podido establecer una relacin entre la localizacin y la edad de aparicin (los localizados en los
miembros inferiores se presentan en individuos ms
jvenes que los situados en el espacio
retroperitoneal), as como entre su aspecto histolgico
y la edad de los enfermos (los liposarcomas de las
variedades de clulas redondas y mixoides ocurren
en enfermos ms jvenes que los que padecen de las
variedades bien diferenciada y pleomrfica).
Sexo. Hay ligero predominio del sexo masculino.
Localizacin. Se localizan frecuentemente en las
zonas del organismo donde hay mayor acumulacin de grasa.
184
Ecografa
Estas lesiones aparecen hipoecognicas, aunque
frecuentemente tienen un aspecto mixto. La variedad
mixomatosa puede presentar un aspecto seudoqustico. Las
calcificaciones son raras (10 %).
TUMORES Y LESIONES
SEUDOTUMORALES DE LOS VASOS SANGUNEOS
BENIGNOS
Sinonimia
Angioendotelioma, angioma, angioqueratoma, angioma
pigmentoso atrfico, hemangioendotelioma, hemangiopericitoma benigno, tumor erctil, granuloma piognico,
hemangioendotelioblastoma, nevus anmico, nevus
flameus, nevus vasculoso, angioma plexiforme, aneurisma racemoso, nevus en arana, nevus vascular,
telangiectasia hereditaria.
Hemangiomas
Concepto
Se trata de lesiones benignas, no circunscritas, constituidas por la proliferacin de diversos tipos de vasos sanguneos. A veces, es difcil distinguir entre verdaderos tumores y malformaciones hsticas (hamartomas). Se pueden clasificar en:
a) Hemangioendotelioma benigno. Se trata de una masa
benigna y en gran parte maciza de clulas
endoteliales de aspecto tpico, caracterizadas por
la formacin, en algunos puntos, de capilares y otras
estructuras vasculares especficas.
b) Hemangioma capilar. Lesin benigna compuesta
de pequeos conductos vasculares, con el calibre
de capilares y revestidos de una sola capa de clulas endoteliales.
c) Hemangioma cavernosa. Lesin benigna formada,
sobre todo, por estructuras vasculares cavernosas
revestidas de una sola capa endotelial
d) Hemangioma venoso. Lesin benigna, constituida
por vasos irregulares, de tamao intermedio o grande y, en su mayora, de tipo venoso.
e) Hemangioma racemoso. Cirsoide: arterial, venoso
o arteriovenoso. Es una lesin de aspecto semejante al de una malformacin compuesta por vasos
sanguneos de tipo arterial y venoso, tortuosos y de
paredes gruesas.
f) Angiomatosis y sndrome angiomatoso. Constituyen infiltraciones difusas de las PB por tejido
hemangiomatoso o linfangiomatoso. Por lo general ocupan grandes espacios a veces con participacin visceral.
Ecografa
Estos tumores con frecuencia tienen flebolitos fcilmente detectados en la ecografa. La caracterstica principal es la visualizacin de canales vasculares serpinginosos
en forma de ovillos, bien identificables en el Doppler color. En la variedad intramuscular se asocian con frecuencia con atrofia muscular e infiltracin grasa. Cuando se
sitan vecinos a un hueso, pueden producir un patrn
osteoltico.
Hemangioendotelioma maligno
Concepto
Son neoplasias de gran malignidad, caracterizadas por
la formacin de conductos vasculares anastomticos tapizados de una o ms capas de clulas endoteliales atpicas
que, frecuentemente, presentan un aspecto inmaduro, proliferando hacia la luz, la que llenan total o parcialmente, y
dado que comunican con la circulacin sangunea normal,
las metstasis por esta va se favorecen.
Sinonimia
Angiosarcoma, angiofibrosarcoma, hemangioblastoma,
hemangioendotelioblastoma, hemangioendoteliosarcoma.
vasculares de tamao variable, que se hallan revestidos

por usa sola capa de clulas endoteliales.
Sinonimia
Angiosarcoma, hemangioendotelioma, sarcoma
hemangioperictico angiosarcoma peritelial, peritelioma.
Edad. Se pueden presentar a cualquier edad, con predominio entre los 30 y 60 aos.
Sexo. No hay diferencia.
Localizacin. Este tumor se desarrolla en las partes
blandas superficiales (subcutneo o intramuscular),
sobre todo en las extremidades (muslo, cabeza,
cuello, retroperitoneo y pared torcica).
Son tumores de las PB que se originan de las paredes
vasculares (pericitos) y que se sitan a nivel capilar. Son
tumores benignos, bien localizados, pero suelen recurrir.
No suelen ser mayores de 10 cm, aunque a veces s lo son.
Esta descrita la posibilidad de dar metstasis al pulmn.
Su localizacin ms frecuente es en el muslo.
Ecografa
Al ser lesiones ricamente vascularizadas se pueden
evaluar con el Doppler color. Se muestra como un tumor
slido, con reas heterogneas en su interior, relacionadas
con reas slidas, que da un aspecto heterogneo, pero
siempre con un buen encapsulamiento.

Edad. Existe variabilidad en cuanto a la edad; se han
descrito casos en el nacimiento y en los ancianos,
aunque hay predominio por la 3ra. Y 6ta. Dcadas
de la vida.
Sexo. Segn Pack y Ariel, predominan en el sexo masculino, mientras que Stout y Saavedra no refieren
diferencias en el sexo.
Localizacin. Se localizan en las paredes superficiales por debajo de la piel; resultan ms frecuentes
en los miembros superiores e inferiores, la pared
torcica, la cabeza, el cuello y el retroperitoneo.
Hemangiopericitoma maligno
Concepto
Es un tumor maligno caracterizado por la proliferacion
de clulas redondas, ovales o fusiformes, de aspecto bastante uniforme, las que se sitan en torno a espacios
TUMORES Y LESIONES
SEUDOTUMORALES DE LOS VASOS
LINFTICOS
BENIGNOS
Linfangiomas
Concepto
Tumores benignos constituidos exclusivamente por
vasos linfticos de diversos tamaos, revestidos por una
sola capa de clulas endoteliales. Con frecuencia la lesin
es congnita y es causada por una malformacin hstica
ocurrida durante las primeras fases del desarrollo del sistema linftico. Se pueden dividir en: capilares (muy raros
y difciles de distinguir de los hemangiomas capilares),
cavernosos y qusticos (higromas).
185
a) Variedad simple o capilar. Compuesto por quistes linfticos muy pequeos, conglomerados o
agrupados, situados en la piel y tejido celular subcutneo, as como en la membrana mucosa de la
cavidad oral. A la presin exudan linfa espesa.
b) Variedad cavernosa. Son discretos o voluminosos, subcutneos, compresibles pero no fluctuantes. Se localizan alrededor del hombro, del cuello y de la lengua.
c) Variedad qustica (higroma). Se parecen a la variedad cavernosa, pero se diferencian de esta por el
mayor tamao de los lculos y su distribucin entre y alrededor de las estructuras profundas.
Casi siempre se tratan de lesiones cavernomatosas localizados en el cuello o axila, en los 2 primeros aos de la vida.
Ecografa
Se presentan como espacios qusticos uniloculares o
multiloculares, aunque en el 25 % de las lesiones pueden
ser mixtas. Es de gran valor en su localizacin cervical en
los nios.
MALIGNOS
TUMORES DERIVADOS DE LAS FIBRAS

MUSCULARES ESTRIADAS
MALIGNOS
Rabdomiosarcoma
Concepto
Son tumores extraordinariamente malignos, constituidos por rabdomioblastos en distintas fases de diferenciacin, con o sin miofibrillas intracelulares y con o
sin estras transversales. De acuerdo con sus caractersticas clnico-patolgicas se dividen en tres grupos:
1. Rabdomiosarcoma embrionario; 2. Rabdomiosarcoma alveolar y 3. Rabdomiosarcoma pleomrfico. Solo
nos vamos a referir a esta ltima variedad.
Rabdomiosarcoma pleomrfico.
Es la forma ms rara de tales tumoraciones, que constituyen slo el 15 % de stas. No obstante, para Stout, es
la variedad ms frecuente.
Linfangioendotelioma maligno.
Concepto
Neoplasia maligna caracterizada por la formacin de
estructuras linfticas irregulares, revestidas de una o varias capas de clulas endoteliales, en las que pueden verse diversos grados de atipia celular. Casi siempre es usa
complicacin de un linfedema de larga duracin.
Sinonimia
Linfangioendotelioma, linfangioblastoma, linfangioendotelioblastoma, linfangiosarcoma.
Edad, sexo, localizacin
Edad. Son ms frecuentes entre el 5to. y el 6to. decenios de la vida.
Sexo. Se ven casi exclusivamente en la mujer.
Localizacin. En las extremidades, sobre todo en los
miembros superiores.
Ecografa
La ecografa es poco til en estos pacientes, pero cuando se presentan con un cuadro de linfedema, ella es capaz
de detectar los linfticos dilatados.
186
Sinonimia
Rabdomiosarcoma adulto.
Edad. Entre el 4to. y 6to. decenios de la vida; son
muy raros en los nios. Segn Evans, resultan ms
frecuentes entre los 40 y 50 aos.
Sexo. Predominan en el sexo masculino.
Localizacin. Prefieren las extremidades, sobre todo
los miembros inferiores; adems, suelen presentarse en el mediastino, la cabeza y el cuello.
Las lesiones se presentan como ndulos de lmites bien
precisos en las masas musculares con reas de necrosis y
hemorragia.
Ecografa
La ecografa, sobre todo con la tcnica Doppler permite precisar las lesiones de necrosis y hemorragia, as
como seleccionar el sitio de la biopsia.
TUMORES DEL TEJIDO SINOVIAL
Neurofibroma
MALIGNOS
Concepto
Sarcoma sinovial
Tumor benigno localizado o difuso, constituido por una

mezcla de clulas de schwann y fibroblastos, acompaado de fibras de colgeno poco densas y de material
mucinoso.
Concepto
Neoplasia maligna de estructura celular bifsica, formada por hendiduras o estructuras acinosas, revestidas de
clulas de aspecto epitelial, con o sin formacin de material mucoide, y separadas por zonas ms o menos numerosas de clulas fusiformes, parecidas a las del fibrosarcoma,
las que producen reticulina y colgeno.
Sinonimia
Sinovioma maligno, mesotelioma maligno,
sarcoendotelioma sinovial, sarcomesotelioma sinovial,
angiofibroma maligno.
Edad. Es propio del adulto joven. El 60 % ocurre en
pacientes entre 15 y 40 aos de edad.
Sexo. Predominan en los hombres en una proporcin
de 3 a 2.
Localizacin. Se desarrollan en los tejidos prximos
a las grandes articulaciones.
Neurilemoma
Concepto
Tumor benigno y por lo general bien circunscrito o
encapsulado, originado, probablemente en las vainas nerviosas. Es una tumoracin relativamente frecuente.
Sinonimia
Neurilemoma benigno, schwannoma benigno,
neurinoma, glioma perifrico, tumor de las clulas de
schwann.
Edad, sexo, localizacin
Edad. Se han descrito en cualquiera edad, aunque predominan alrededor de los 40 aos.
Localizacin. Se pueden observar en el trayecto de
los nervios de las extremidades.
Ecografa
Pueden tener necrosis intratumoral y calcificaciones,
las que se determinan mejor por la TAC y la ecografa.
Tambin se describen degeneraciones qusticas y hemorragia intratumoral, que pueden dar niveles lquidos.
TUMORES Y LESIONES
SEUDOTUMORALES DE LOS NERVIOS
PERIFRICOS
BENIGNOS
Neuroma traumtico (de amputacin)
Concepto
Proliferacion benigna no neoplsica, formada por fibras nerviosas, clulas de Schwann y tejido cicatrizal, que
se localiza en el cabo proximal de un tronco nervioso seccionado.
Ecografa
Las formas benignas y malignas de los tumores de las
vainas de los nervios, tienen un aspecto fusiforme, en relacin con el trayecto del nervio. La diferenciacin entre
lesin benigna y maligna es difcil. En favor de esta ltima
estn: lesin mayor de 5 cm, con contornos mal definidos,
necrosis central y rpido crecimiento.
Neurofibromatosis
Es una hamartomatosis de origen ectodrmico,
mesodrmico y endodrmico, autosmica dominante,
que se origina de la vaina que recubre a los nervios,
pudiendo presentarse solitaria (en forma de ndulo),
difusa afectando varios planos (piel, TCS, etc.) o ser
de tipo plexiforme (que se extiende a travs de los
nervios mayores y menores, formando una red
multinodular). En esta entidad los neurofibromas se asocian con manchas de color caf con leche en la piel
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y son frecuentes otras lesiones, especialmente la deformidad del esqueleto y las alteraciones del SNC.
Hay un ligero predominio en el sexo masculino, y aunque aparece en cualquier edad predomina en los jvenes. Los neurofibromas ocurren con mayor frecuencia en el dorso y en las extremidades
ECOGRAFA
Demuestra una o varias lesiones situadas en los espacios vasculonerviosos, que pueden ser solitarios (ndulo)
y que pueden llegar a tener cualquier tamao, o mltiples
nodulillos, que siguen el trayecto de los nervios.
MALIGNOS
Schwannoma maligno
Concepto
Tumor por la comn densamente celular constituido
por clulas de origen Schwannaniano y frecuentemente
acompaado de fibras colgenas. Se origina, por lo general, de un neurofibroma previo, sobre todo en el curso de
una neurofibromatosis generalizada.
Sinonimia
Neurofibrosarcoma,
neurilemoma maligno.
sarcoma
neurognico,

Edad. Aunque se puede presentar en cualquier edad,
son ms frecuentes entre los 30 y 40 aos. En los
pacientes con neurofibromatosis mltiple, pueden
aparecer desde el nacimiento o durante la infancia.
Localizacin. Pueden localizarse en las extremidades
inferiores (a expensas del nervio citico, del femoral
o del tibial posterior); en las extremidades superiores (a expensas del plexo braquial)as como en el
retroperitoneo, trax, cabeza y cuello.
Ecografa
Por lo general se presentan como una masa slida,
ecognica en el trayecto de un nervio y especialmente en el
curso de una neurofibromatosis generalizada, acompaada de un crecimiento rpido de la lesin.
TUMORES NO ESPECFICOS
En ocasiones nos encontramos con una masa tumoral
de las PB que no tienen ningn signo de especificidad e
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incluso, la biopsia obtenida, no aclara su naturaleza. Frente a esta situacin, nos podemos valer de alguno de los
datos que nos ofrece la ecografa y de los cuales ya hemos hablado con anterioridad.
Las lesiones menores de 5 cm, homogneas, de bordes
bien definidos, que no engloban los haces neurovasculares,
sugieren un proceso benigno. Por el contrario, las lesiones
mayores de 5 cm, heterogneas, de bordes mal definidos y
con participacin sea o neurovascular, se debe sospechar
su naturaleza maligna.
No siempre sucede as, y hay un grupo de lesiones benignas que pueden tener caractersticas de agresividad, como
son: algunos hematomas, fibromatosis, absceso y la miositis
osificante. Por su parte hay lesiones malignas que pueden
simular una lesin benigna, como ocurre con el sarcoma
sinovial y el liposarcoma mixoide. En estos casos se impone realizar tambin una biopsia previa durante el acto quirrgico.
OTRAS LESIONES TUMORALES

Sinovitis pigmentada villonodular. La sinovitis
pigmentada villonodular puede ser focal o difusa
y por su contenido en hemosiderina da un aspecto
heterogneo en la ecografa, en presencia de una
lesin intrarticular, bursal o en la vaina de un tendn
Osteocondromatosis sinovial. Muestra un aspecto bastante sugestivo en la ecografa. Hay mltiples cuerpos condrales intraarticulares en las
bursas o tendones en la variedad condromatosa.
A veces se calcifican y se ve la presencia de SA.
Masas qusticas. Hay un grupo de masas de las PB
que puede ofrecer un aspecto francamente qustico:
quiste sinovial, coleccin en una bursa, ganglin
qustico, quiste parameniscal, hematomas, abscesos y las neoplasias mixomatosas. Todas ellas aparecen hipoecoicas o anecoicas en la ecografa.
Los quistes sinoviales se localizan cerca de las articulaciones, el ms caracterstico es el quiste de Baker en la
regin popltea. Pueden complicarse por una hemorragia
o romperse en la pantorrilla.
Los gangliones qusticos a diferencia de los quistes
sinoviales, no estn tapizados por sinovial, sino por tejido
fibroso. Pueden ser nicos o mltiples y predominan en la
mueca (70 %), son por lo general pequeos y de localizacin intermuscular o intraarticular.
Las neoplasias mixomatosas incluyen a los mixomas,
neoplasias neurognicas, liposarcomas, fibrohistiocitoma
maligno y los condrosarcomas extraesquelticos.
Con la ecografa se pueden identificar las lesiones
nodulares perifricas susceptibles de tomar una muestra
guiada por la ecografa.
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INTERVENCIONISMO
Si bien la IRM, con la introduccin de equipos de bajo
campo y magnetos abiertos, ha permitido incursionar en
el intervencionismo del SOMA, la ecografa tiene mltiples ventajas, habindose utilizado como: proceder diagnstico y teraputico.
PROCEDERES DIAGNSTICOS
INTERVENCIONISTAS CON LA ECOGRAFA
- Gua para realizar biopsia hstica o aspiracin
citolgica.
- Gua para las punciones con fines anestsicos,
sobre todo en la cadera.
- Biopsia de las lesiones osteolticas y en los sitios
de insercionitis.
- Con el auxilio del Doppler color, la ecografa permite obtener muestras de las lesiones activas y
adems realizar un estudio evolutivo inmediato
para garantizar la demostracin del material aspirado o de cualquier complicacin.
- Para evaluar el estado posartroscopia y detectar
complicaciones, tales como neuromas
postraumticos, granulomas, trombosis venosa,

seudoaneurismas arteriales y fstulas
arteriovenosas, donde es de gran valor el Doppler.
- La ecografa es til tambin para evaluar la
neoformacin sea precoz en el sitio de una fractura durante un proceder de traccin con alambres. Esta deteccin precoz permite definir el grado de traccin que debe realizarse y que se logra
visualizar muchas semanas previas a lo que se ve
en los rayos X. En la ecografa el callo se ve como
un foco ecognico dispuesto en el plano
longitudinal y que aumenta evolutivamente.
PROCEDERES TERAPUTICOS
INTERVENCIONISTAS CON LA ECOGRAFA
- Inyecciones articulares de corticoides.
- Inyecciones de esteroides en bursas y vainas
tendinosas, sobre todo en las artropatas
inflamatorias crnicas.
- Tratamiento particular de las calcificaciones del
MR, para su lavado y aspiracin.
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OSTEOSONOMETRA
INTRODUCCIN
Este captulo ofrece una breve informacin de los principios tcnicos en que se basan las mediciones cuantitativas seas utilizando la ecografa (osteosonometra), hacindose nfasis en los sistemas de contacto (con agua o
gel) de las mediciones realizadas en el calcneo, luego de
demostrado su valor para predecir el riesgo de una fractura por osteoporosis.
La osteoporosis es una enfermedad metablica de los
huesos que se acompaa de una reduccin de la densidad
sea y deterioro de la arquitectura de los mismos, lo que
provoca un aumento en el riesgo de fracturas. Hay una
forma primaria que predomina en las mujeres con un dficit de la masa sea, provocada por la cada del estrgeno
despus de la menopausia. Las formas secundarias pueden verse en algunas enfermedades metablicas, tratamientos con esteroides, etc.
Cerca de 200 000 000 de personas sufren osteoporosis
en el mundo, 25 000 000 de ellas en los EE.UU. Se sabe, que
1 de cada 3 mujeres sufrir una fractura sea por osteoporosis
despus de la menopausia. Las fracturas ms precoces ocurren en el antebrazo, alrededor de los 10 aos despus de la
menopausia , seguidas ms tarde por las fracturas vertebrales y menos frecuentes las fracturas de cadera (15 % en las
mujeres mayores de 50 aos) . Esta ltima fractura aumenta
marcadamente su frecuencia despus de los 55 aos.
En los EE.UU. con ms de 1 000 000 de fracturas de
la cadera por ao, el costo por tratamiento, slo interesando al aspecto ortopdico, es mayor de 10 000 000 000 de
dlares. Se calcula que el costo por rehabilitacin debe de
ser el doble y la prdida a la economa nacional es varias
veces mayor que los gastos por el tratamiento y la rehabilitacin. En el futuro estas cifras se espera que aumenten
dramticamente, a lo que se suma que entre el 5 y el 20 %
de los pacientes con fracturas de la cadera, mueren dentro
del ao de haberla padecido y ms del 50 % de los que
sobreviven lo hacen en condiciones difciles.
La osteosonometra (OS) es un nuevo mtodo para el

diagnstico de la osteoporosis, que se basa en las mediciones de las ondas de pulso ultrasnicas y se realiza en el
calcneo.
Mtodos de medicin para el diagnstico de la
osteoporosis. Entre los diferentes mtodos para el diagnstico precoz de la osteoporosis se citan:
Mtodos radiolgicos de densitometra. Se incluyen
los mtodos de absorcin de fotones que han sido sustituidos actualmente por los mtodos de absorciometra con
doble energa de rayos X y ms recientemente por la
densitometra utilizando la TAC. Esta ltima tcnica, permite una evaluacin independiente de la cortical y de la
esponjosa, a diferencia de la tcnica de doble absorcin,
que slo mide el hueso trabecular.
Las mediciones se hacen en la columna lumbar y en el
cuello femoral. Estos mtodos se limitan a medir la densidad
sea sin tener en cuenta las propiedades estructurales del hueso.
MTODOS ULTRASONOGRFICOS
DE DENSITOMETRA. TECNOLOGA
DE LA OSTEOSONOMETRA
Desde los trabajos iniciales de Langton y cols. en 1984,
en que establecieron que la medicin de la atenuacin de
una onda de ultrasonido de banda ancha en el calcneo,
poda discriminar entre mujeres de la tercera edad con fracturas o no de la cadera, grandes avances se han realizado
en este campo del ultrasonido cuantitativo (QUS).
Genant, en 1992 y posteriormente Greg, en 1997 proponen el trmino de QUS para expresar la medicin cuantitativa de la densidad sea con el ultrasonido, de forma
similar a los trminos que se haban utilizado para describir las diferentes mediciones de la absorcin con fotones
(DPA), RX (DEXA), o la TAC (QCT).
Hoy en da hay un criterio bastante uniforme que el
QUS ha probado su valor en la deteccin del riesgo de una
fractura espontnea en las ancianas.
Osteosonometra
193
Los equipos de ecografa utilizados en la densitometra

tienen la capacidad de medir, adems, la velocidad del sonido en el calcneo ( Speed Of Sound: SOS) y por tanto
ofrecen una informacin estructural (con la BUA) y otra
informacin adicional sobre la porosidad, conectividad y
grosor trabecular.
En los inicios se emplearon equipos con sistemas de
agua para los estudios del calcneo y en los ltimos aos
se han empleado los sistemas secos para su realizacin.
La introduccin de algunos equipos con posibilidades
de variar o seleccionar el sitio del examen del calcneo
estn en investigacin y recientemente se han informado
equipos de densitometra ecogrfica que dan informacin
en los huesos largos (tibia) y otros que llegan hasta el estudio de la columna y del fmur.
Si bien los equipos de ecografa diagnstica utilizan
transductores con frecuencias entre 2 y 14 MHz, los equipos con sistemas de QUS, generalmente miden a la BUA
utilizando transductores con un gran dimetro de apertura, significativamente mayor que la longitud de onda del
ultrasonido. Para una velocidad del sonido de 1500 m/s y
una variacin de frecuencia entre 0,2 y 0,6 MHz, que es el
rango habitualmente utilizado para las mediciones del
BUA, la longitud de las ondas vara entre 7,5 mm y 2,5
mm. La utilizacin de transductores ms anchos (D =
20mm), reducen la dispersin del haz de ultrasonido causado por difraccin y aumentan la seal del receptor. El
espacio frente al transductor se divide en 2 zonas, una cercana al campo y otra lejana. Para un dimetro de 20 mm y
una longitud de onda entre 7,5 y 2,5 mm, la transicin
entre estas 2 zonas yace en una distancia que vara entre
13 y 40 mm.
Para medir el BUA es necesario colocar cuidadosamente el taln entre los 2 transductores, receptor y transmisor. Al transmitir un pulso corto de ultrasonido (0,5
microsegundos) y posteriormente recibirlo, se le procesa
con un analizador de frecuencia. Es necesario tomar en
cuenta el espesor del calcneo, el efecto de la conformacin del pulso, el perfil del haz y la atenuacin en el tanque de agua. Al graficar la atenuacin debida exclusivamente al calcneo, contra la frecuencia, nos encontramos
con una relacin lineal. La pendiente, que est dada en
unidades de Db/MHz, es el ndice que se denomina BUA.
Los equipos convencionales con sistema QUS para
medir el BUA en el calcneo, tambin ofrecen una nueva
informacin, al dividir la distancia de propagacin (distancia entre los transductores) por el tiempo de trnsito
del pulso, que es lo que se conoce como SOS.
Para medir la velocidad a travs del calcneo (SOS)
es necesario (en dependencia del sistema), tomar en cuenta varios factores como son: la distancia entre los
194
transductores, el espesor del calcneo, el espesor de las

partes blandas, etc.
Todo esto se calcula realizando mediciones de calibracin con fantoms en el caso de los sistemas secos y con el
tanque con agua en el caso de los sistemas hmedos. Con
estas mediciones y ciertas correcciones se llega a una magnitud bastante exacta de la velocidad del haz del US en el
calcneo (SOS).
Cabra preguntarse: Es que el QUS ofrece una informacin diferente de la que aportan los equipos de
densitometra sea? Esto es discutido en la literatura mundial; no obstante, existen mltiples ventajas conocidas del
empleo de la osteosonometra del calcneo como son:
. Fcil acceso.
. Alto contenido de hueso trabecular del calcneo.
. Estudio en un hueso que soporta peso con participacin importante en la osteoporosis, similar a la columna vertebral.
. No usa radiaciones.
. Es ms econmica.
. El equipo puede trasladarse a la cama del paciente.
Como ya hemos sealado la mayora de los equipos
comerciales que se utilizan en la osteosonometra del calcneo ofrecen mediciones del BUA y del SOS, habindose
demostrado que estos 2 parmetros se correlacionan y que
por tanto su unin producira un nuevo parmetro de medicin que mejora la medicin y exactitud del diagnstico.
Los sistemas Lunar Achilles correlacionaron estos
ndices en un solo sistema dndole un valor a cada uno de
estos 2 parmetros para formar uno nuevo al que denominaron stiffness donde:
Stiffness = 0,667 x BUA + 0,278 x SOS - 417
Otros sistemas como el que usamos, utilizan otra combinacin de BUA y SOS para formar otro parmetro al
que denominan QUI o BQI donde:
BQI = 0,41 x (BUA + SOS) 571
Este ndice tiene una correlacin muy exacta con los
equipos DEXA (r = 0,85).
Ahora bien, en relacin con la pregunta realizada, hay
numerosos autores que plantean que la osteosonometra ofrece una informacin diferente que las tcnicas radiolgicas,
ms relacionada con la calidad del hueso que con su densidad. Se cree que la BUA se relaciona con factores estructurales tales como: porosidad, conectividad y grosor trabecular,
mientras que la SOS se relaciona adems de la densidad
sea, con la elasticidad del hueso como tal.
CORRELACIN DE LAS MEDICIONES

ENTRE LA DENSITOMETRA
RADIOLGICA Y LA OSTEOSONOMETRA.
T-SCORE. Z-SCORE.
Las mediciones resultantes se presentan independientes de sus valores absolutos, en forma de lo que se denomina un T-score y un Z-score. El T-Score establece una
correlacin con los valores normales en los adultos jvenes y se calcula por las desviaciones estndares a partir
de un valor medio. Por su parte el Z-Score tiene en cuenta una distribucin por edades, que muestra los valores
ms bajos de la densidad sea o de la velocidad del sonido despus de la menopausia, y con incremento de la edad.
Cuando los resultados caen entre +1 o 1 DS no tienen
significado para un mayor riesgo de las fracturas. Con
cada paso negativo de la DS, el riesgo de fractura se
incrementa (-2 DS en 2 veces - 3 DS en 4 veces, etc.).
Como convenio, la OMS defini el valor para la presencia de osteoporosis en las pacientes femeninas
caucsicas sin fractura para un T score mayor de 2,5 desviaciones estndares por debajo del pico de masa sea de
las vrtebras en las pacientes jvenes normales. Cuando el
valor se haya entre 1 y 2,5 desviaciones estndares por
debajo del pico de masa sea se recomend definirlo como
osteopenia, todo fue recomendado para equipos DEXA.
No hay recomendacin que sepamos para los estudios hechos con osteosonometra, ni tampoco los hombres fueron
incluidos en esta recomendacin y sus valores de umbral
no estn definidos hasta donde sabemos. Como un modo
de trabajo en la prctica diaria se ha adoptado el mismo
umbral ya descrito para la osteosonometra y para los pacientes masculinos.
Hacindose un anlisis cuidadoso, podemos apreciar
que los mtodos de absorciometra incluyendo el DEXA,
determinan la medicin de la masa sea por unidad de superficie, o sea en g/cm2 y por tanto el concepto estricto de
densitometra no se cumple. Slo los mtodos cuantitativos que utiliza la TAC permiten tener mediciones reales
de la densidad sea (g/cm3). Con la tcnica de la BUA, los
mtodos de US se basan en la medicin de la absorcin del
sonido dependiente de la frecuencia. Hay evidencias que
confirman que las mediciones de las SOS contienen 2
parmetros diferentes: la densidad por un lado y la elasticidad por el otro. Es difcil el poder comparar entre estos 2
mtodos que utilizan parmetros tan variables.
Algunos estudios de correlacin entre los equipos de
osteosonometra (OS) y los equipos DEXA han demostrado que cerca del 99 % de los casos que son reportados como
normales en la OS (sin radiaciones) tambin lo son en el
DEXA (radiaciones). Esto evitara el uso de los estudios

DEXA sin que un estudio de OS sea hecho previamente.
En el caso que la OS arroje valores de osteopenia u
osteoporosis, entonces se enviara al paciente a un estudio
DEXA ms espcifico o de rayos X.
Al inicio existan dudas de la correlacin entre los
mtodos de densitometra radiolgica y de la
osteosonometra.
La precisin del mtodo se verific con un fantom que
tena una velocidad de sonido conocida (3 890 m/seg), y
una calibracin similar del equipo. La precisin vari entre 0,1 y 0,2 %.
En cuanto a la posibilidad de replicar las mediciones,
oscil entre 0,1 y el 0,93 %; ambas mediciones demuestran la precisin de este mtodo.
INDICACIONES
DE UNA OSTEOSONOMETRA
INDICACIONES ABSOLUTAS
1. Mujeres premenopusicas.
- Amenorrea primaria de origen endocrino.
- Amenorrea secundaria por ms de 6 meses.
2. Mujeres posmenopusicas.
- Examen dentro de los 2 aos posteriores a la menopausia con el fin de mostrar la prdida de hueso antes
que la osteoporosis sea manifiesta.
3. Posterior a una menopausia poshisterectoma y tan pronto
se demuestren niveles de FSH mayores de 30 UI.
INDICACIONES POTENCIALES
1. Pacientes con factores de riesgo.
- Historia familiar de osteoporosis.
- Delgado y peso menor de 2 BMI <20 kg/m2 y con una
dieta pobre en calcio.
- Gran consumo de alcohol.
- Gran consumo de nicotina.
- Historia de anorexia.
- Historia de raquitismo.
2. Enfermedades endocrinolgicas asociadas a
osteoporosis.
- Hipogonadismo.
- Hipertiroidismo.
- Hiperparatiroidismo primario.
3. Enfermedades gastrointestinales.
- Malnutricin.
- Malabsorcin.
- Hepatopatas.
- Muy baja ingestin de calcio.
Osteosonometra
195
4. Otras enfermedades en las cuales puede ocurrir

osteoporosis.
- Hemopatas graves.
- Mastocitosis.
- Inmovilizacin prolongada.
- Insuficiencia renal a trmino o pretrmino.
- Fracturas.
- Osteognesis imperfecta.
- Sospecha radiolgica de osteoporosis, especialmente
con fractura vertebral.
5. Ingestin de medicamentos que pueden producir una
osteoporosis.
- Toma de esteroides por ms de 3 meses.
- Postrasplantes.
- Tratamiento con fenobarbital o fenitona por un tiempo mayor de 1 ao.
6. Mediciones evolutivas de la osteoporosis.

- Evaluacin del progreso de la enfermedad durante el
tratamiento.
- Persistencia de osteoporosis con un tratamiento metdico.
Los intervalos de chequeo dependen de la precisin
del mtodo de medicin, la extensin de la osteoporosis y
del perodo entre la menopausia y el inicio del tratamiento.
CONTRAINDICACIONES
- Edema marcado en MI.
- Deformidad anatmica de la tibia.
- Fractura de la tibia.
Nota: siempre debe seleccionarse el tobillo en que no
exista lesin.
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TERAPIA
ECOLGICA.
INTRODUCCIN
El Quiromasaje teraputico o masaje con las manos es
un tratamiento milenario, que se origina en Suecia, extendido a toda Europa, Amrica y que es introducido en Cuba
a partir de 1996.
El masaje es muy gentil y superficial, con manipulaciones semejantes al masaje psicosensorial de la Escuela
Californiana.
Hemos reactivado y readaptado a las condiciones actuales, esta tcnica de tratamiento conservador, donde las
sustancias txicas de los medicamentos, la dieta, el ambiente, y la vida moderna condicionan un deterioro de la
calidad de vida en el planeta.
En este capitulo describiremos las experiencias personales en el tratamiento de muchas enfermedades y algunas
modificaciones de la tcnica original del masaje, con los
cuales hemos obtenido resultados alentadores. Se incluyen enfermedades ortopdicas, de origen traumtico o no,
enfermedades articulares y otras, donde los sntomas predominantes son el dolor y los trastornos neurolgicos.
BASES TERICAS DEL TRATAMIENTO

Est demostrada la teora de las zonas reflejas, que
plantea que para cada rgano y sistema existe una zona
refleja en la piel (transformacin hipertnica de un msculo), relacionada con una afeccin, cuyas zonas reflejas
pueden ser el punto de partida para la seleccin del tratamiento: segn esta teora, para cada enfermedad existe un
segmento anatmico comprometido; de ah la importancia
de conocer la distribucin segmentaria de cada entidad y
sus manifestaciones clnicas ms importantes que pueden
ser: cambios en la coloracin de la piel, hipertona o
hipotona, hiperalgia, hipoestesia, etc.
Se han descrito cambios palpables en la epidermis y
tejido celular subcutneo, que adoptan la forma de un cor-
QUIROMASAJE
TERAPUTICO
dn, de una cuerda tendinosa o de un ndulo, que al inicio

es blando y despus firme; obtenindose, en determinadas
enfermedades y por medio del masaje, cambios en su grado
de tensin y la desaparicin de los trastornos funcionales.
Se demuestra tambin la relacin refleja no slo en el
sentido visceropiel, sino tambin en el sentido contrario.
Se pensaba que las relaciones reflejas del rgano con la
superficie de la piel slo servan para la proteccin de los
mismos, demostrndose, hoy en da, que no es as.
La experiencia demuestra que todos los tejidos son afectados en el interior de un segmento, que involucra periostio,
msculos, vasos, nervios, tejido celular subcutneo y piel,
pero tal como nos indica la doctrina de los reflejos
visceroviscerales, puede extenderse, a todo el organismo,
cuando los rganos y sistemas estn enfermos y las fronteras de los segmentos correspondientes resultan rebasados por simpata; de ah la posible extensin de las zonas del masaje en determinadas enfermedades.
Hemos sealado que toda manifestacin de reflejo debe
producirse sobre el trayecto de los nervios en el interior de
un segmento, que va del rgano irritado a la raz posterior,
pasando del nervio vegetativo al ganglio simptico, de ah
a la rama comunicante gris y al ganglio espinal de asociacin, con posibilidad de alcanzar, sea la raz anterior por
la neurona de asociacin o la musculatura por el nervio
perifrico, donde puede producirse una hipertona; o por
ltimo al ganglio de la cadena simptica por medio de los
cuernos laterales y anteriores (fibras con mielina) y a la
rama comunicante blanca, donde se produce la transferencia por la rama comunicante gris a la piel o al tejido
conectivo subcutneo.
Se supone que en el mecanismo de accin del
quiromasaje interviene, como factor determinante, un aumento de la vascularizacin local, lo que favorece el regreso de las lesiones y el alivio de los sntomas (Fig.18 a).
El trayecto nervioso que parte de la zona refleja, msculo o tejido celular subcutneo (lo que llaman reflejo al
Terapia ecolgica. Quiromasaje teraputico
199
revs por donde viaja el efecto del masaje), se dirige por la

va sensitiva pasando por el ganglio espinal hacia la raz
posterior y desde all, gracias a las neuronas de asociacin a
la raz anterior. Despus, por las ramas comunicantes blancas, viaja hacia el ganglio espinal de la cadena lateral. De
esta forma se tiene la prueba que toda teraputica situada
sobre los segmentos, acta por medio de los nervios, desencadenando reacciones qumicas, humorales y nerviosas, favorables para la produccin de endorfinas lo que disminuyendo en primera instancia el dolor, restaura posteriormente los trastornos funcionales internos (Fig. 18 b).
GENERALIDADES
En este trabajo excluimos las afecciones agudas donde
el quiromasaje est contraindicado, y nos ocuparemos de
las enfermedades ortopdicas, traumticas o no, de las enfermedades articulares en sus fases subagudas o crnicas e
incluiremos algunas enfermedades sistmicas con repercusin grave en las partes blandas de las extremidades.
Para su mejor manejo las lesiones traumticas se dividen en grupos y subgrupos, permitindonos un mejor enfoque teraputico y en la cual el desarrollo de la ecografa
de las partes blandas ha jugado un papel importante.
Las manipulaciones teraputicas bsicas ms utilizadas son: la digital, la palmodigital y la nudillar, todas sin
aplicar presin quitar el dolor sin provocar dolor y pueden asociarse con el estiramiento, movilizacin y pellizqueo,
como complemento de las 3 manipulaciones bsicas.
En algunas lesiones, de evolucin crnica, es importante el tratamiento combinado, es decir tratar al mismo
tiempo la afeccin en s y sus zonas reflejas.
El masaje debe ser continuo, sin interrupcin hasta
el final de la sesin, con un tiempo de duracin aproximado a 1 minuto, pero esto depende de las habilidades
del terapeuta.
Adems de la necesidad de realizar un masaje continuo, sin interrupcin, son importantes otros 2 factores:
- Las articulaciones no deben movilizarse hasta que el
dolor no ceda en su totalidad.
- La frecuencia del masaje debe ser con un mnimo de 2
sesiones semanales y un mximo de 4, en dependencia
del cuadro clnico del paciente.
TRATAMIENTO
En este captulo solo nos vamos a referir a nuestra experiencia en algunas enfermedades articulares y ortopdicas,
en las que hemos trabajado en los ltimos 3 aos.
200
Sinovitis
Predominan en la rodilla y en la cadera y requieren de
un tratamiento meticuloso, ya que son articulaciones que
soportan peso. El masaje facilita la recirculacin del lquido sinovial, ayudando al desbloqueo del mismo. Se debe
incluir dentro de la mano a toda la articulacin rebasndola en sentido proximal y distal. La reeducacin articular y
su fortalecimiento requieren dedicacin y delicadeza del
terapeuta. Debe limitarse la actividad fsica hasta la recuperacin total de la articulacin y de los msculos
periarticulares.
Tendinitis
En el tratamiento de la tendinitis es fundamental avanzar con el masaje desde la insercin musculotendinosa distal
hasta la insercin proximal. Una vez yugulado el dolor se
debe continuar con ejercicios fortalecedores de toda la musculatura. Nuestros resultados han sido alentadores en la
tendinitis del Aquiliano, especialmente en los deportistas.
Bursitis
Para evitar complicaciones (cronicidad y calcificaciones) se requiere de un especial cuidado. Por su incidencia
nos ocuparemos de las bursitis del hombro y del codo. El
hombro es una articulacin donde los componentes seos
juegan un papel no predominante, no as las partes blandas, razn por la cual ella posee un nmero elevado de
bursas. La irritacin de las mismas produce un dolor
invalidante cuyo tratamiento debe ser gentil. El dolor se
produce por una reaccin qumica como consecuencia de
la inflamacin y precipitacin de sales de calcio en la
bursa, por lo que el masaje debe comenzarse en zonas
distantes, a partir del cuello y omplato, avanzndose en
sentido distal hasta el brazo, con manipulaciones que variarn, segn la zona anatmica tratada. Ahora bien, si
hay calcificaciones, el tratamiento es ms prolongado y
cuando se asocia al hombro congelado, despus que se
alivia el dolor, se agregan estiramientos gentiles en todas
las direcciones, mantenindolos por 20 segundos, para buscar respuesta de los husos musculares y con ello mejorar
las contracturas. Es importante la rehabilitacin total de
los msculos para evitar recidivas y atrofias musculares.
Bursitis del codo. Epicondilitis
cial el masaje facilita la incorporacin de los elementos de

recuperacin. En nuestra experiencia un nmero considerable de pacientes bien diagnosticados, han evolucionado
de modo satisfactorio.
Estas afecciones son muy frecuentes y algunos las

consideran como enfermedades profesionales, como consecuencia directa de un exceso en la actividad fsica sobre la zona (sobreuso). A veces se pueden producir por
un trauma directo. El masaje debe ser contralateral, sobre la epitroclea, con manipulaciones nudillares y digitales
muy suaves y una vez que ceda el dolor se fortalece toda
la musculatura extensora del antebrazo con rehabilitacin
gentil.
Es importante sealar que para el tratamiento de estas

lesiones vasomotoras reflejas, deben incluirse siempre a
los plexos lumbares y cervicales, responsables de las zonas afectadas. El tratamiento incluye tambin el masaje
con estiramiento y digiteo en los miembros.
Osteoartritis. Gota
ENFERMEDADES ORTOPDICAS NO TRAUMTICAS
Por la presentacin sistmica de ambas entidades decidimos describir un tratamiento en comn. La base del
mismo radica en un masaje en toda la espalda por su efecto sistmico, aunque puede tratarse con la misma tcnica
las molestias locales que asientan en las articulaciones
grandes o pequeas.
Sndrome del tnel del carpo
Mano reumatoidea.
Por la prioridad y predominio de las alteraciones en
las manos, dentro de la enfermedad reumtica, nos detendremos a describir su tratamiento. Este consiste en
un micromasaje digital ascendente, que puede llegar a
las muecas y aun rebasarlas. El tiempo de duracin
del masaje es una excepcin, pues debe prolongarse
hasta que se produzca un chasquido articular y posteriormente se procede a la tcnica de traccin digital y
ejercicio reeducador.
LESIONES ORTOPDICAS TRAUMTICAS

Anquilosis
La anquilosis, sobre todo en su forma postraumtica,
es una entidad de difcil pronstico con cualquier tipo de
tratamiento. Con el masaje revascularizador ayudamos
a la reproduccin y movilizacin del lquido sinovial,
hecho fundamental en la regeneracin de las estructuras
internas y con ello la proliferacin de las clulas
sinoviales.
Sudet de la mano y del pie
En un tanto por ciento importante de estos pacientes,

hay alteraciones provocadas por el nervio mediano en el
tnel carpiano y por las ramas de los nervios cervicales.
De ah la importancia que el tratamiento debe abarcar a
ambas zonas.
Nervios perifricos
Estas lesiones requieren una especial atencin. El masaje reduce, inicialmente los niveles de glutamato, sustancia neurotrasmisora que despus del trauma aumenta considerablemente, es responsable de la necrosis y extensin
de la lesin inicial. Una vez regulados estos niveles, el
masaje facilita la concentracin de otras sustancias que
por naturaleza existen en bajas concentraciones a nivel
neural y que su dficit entorpece la regeneracin nerviosa; ellas son: las neurotrofinas y las nitrinas.
Luego de aumentados estos niveles con el masaje, las
neuronas daadas experimentan cambios en su estructura
y funcin (neuroplasticidad). Este efecto neuroplstico del
masaje lo hemos podido alcanzar en pacientes lesionados,
prolongando el tratamiento durante 12 meses o ms, con
lo que los trastornos sensitivos, motores y autonmicos se
han ido recuperando. Este tratamiento es vlido para la
mdula espinal y el cerebro, pero no estn descritos en el
presente trabajo por no ser sus objetivos.
Enfermedad de Dupuytren de la mano

Ruptura parcial de los meniscos
Con el desarrollo de la ecografa, y sobre todo de la
IRM, podemos determinar en muchos pacientes el grado
de lesin de los meniscos. En el caso de una ruptura par-
El tratamiento debe comenzarse precozmente antes que

la contractura de la fascia palmar provoque una flexin
mantenida de los dedos. Despus del masaje es importante
realizar ejercicios de estiramiento palmar.
Terapia ecolgica. Quiromasaje teraputico
201
OTRAS ENFERMEDADES
Miembros flcidos
Miembros espsticos
Estas alteraciones tambin se presentan por combinacin de lesiones, ya sea central o perifrica. El tratamiento es basado en masajes de la regin craneoespinal y
pellizqueo distal, independientemente que deben seguirse
las normas de rehabilitacin para las extremidades. Esto
ltimo es vlido tambin para las lesiones espsticas.
Por lo general son consecuencia de trastornos

neurolgicos que afectan al cerebro o a la mdula espinal,
y por ende el tratamiento debe incluir a los miembros afectados, as como un masaje en la regin craneoespinal.
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Fig.2.1 a Aire
Fig.2.1 b Aire
Fig.2.2 a Cuerpo extrao
Fig.2.2 b Cuerpo extrao
Fig.2.2 c Cuerpo extrao
Fig.2.2 d Calcificacin
Ilustraciones
209
Fig.2.3 a Coleccin
Fig.2.3 b Calcificacin
Fig.3 a Vista anatmica de la regin anterior del muslo con el

transductor en corte longitudinal.
Fig.3 b Estudio ecogrfico en CL de esa regin.
Fig.3 c Vista anatmica de la regin anterior del muslo con el

transductor en corte transversal.
Fig.3 d Estudio ecogrfico en CT de esa regin.
210
Fig.3 e Vista anatmica de la regin posterior de la pierna con el

Fig.3 f Estudio ecogrfico en CL de esa regin.
MSCULO NORMAL
Fig.3.1 a CL del trceps sural.
Fig.3.1 b CL en SieScape del trceps sural.
Fig.3.1 c CT en SieScape del trceps sural.
Fig.3.1 d CT en SieScape del trceps sural.
Ilustraciones
211
Fig.3.2 CT en SieScape del cudriceps.
Fig.3.3 CT del recto interno y del aductor mayor.
TRAUMA MUSCULAR
Fig.3.4 a CT en un desgarro parcial del cuadrceps.
Fig.3.4 b CT (vista compuesta) que muestra un desgarro parcial

del cuadrceps.
Fig.3.4 c CT en SieScape. Desgarro parcial del cuadrceps.
Fig.3.4 d CT en SieScape que muestra un desgarro parcial del

cuadrceps (SieScape CT).
212
Fig.3.4 e CT con DC en un paciente con desgarro parcial del

cudriceps.
Fig.3.4 f Otra vista con DC del paciente anterior.
Fig.3.4 g CT en SieScape. Desgarro parcial del cudriceps.
Fig.3.4 h CL en 3D de un desgarro parcial del cudriceps.
Fig.3.5 CT en SieScape. Desgarro parcial del gastrocnemio.
Fig.3.6 CT en un desgarro parcial del recto interno.
Ilustraciones
213
Fig.3.7 a CL en un desgarro parcial del pectoral mayor.
Fig.3.7 b CL en SieScape. Desgarro parcial del pectoral mayor.
Fig.3.7 c CL en SieScape de un desgarro parcial del pectoral

mayor. La flecha seala las fibras musculares retradas.
Fig.3.7 d CT en 3D. Desgarro parcial del pectoral mayor del mismo paciente.
Fig.3.7 e CL en SieScape. Desgarro parcial del pectoral mayor.
Fig.3.7 f CL en 3D de un desgarro parcial del pectoral mayor.
214
Fig.3.7 g CL en SieScape de un desgarro parcial del pectoral

mayor.
Fig.3.7 h CL en 3D de paciente anterior.
Fig.3.8 a CT en un paciente con ruptura casi total del oblicuo

interno del abdomen.
Fig.3.8 b CT del paciente anterior.
Fig.3.9 a CL que muestra un pequeo dergarro parcial del recto

abdominal anterior.
Fig.3.9 b Cl en SieScape del paciente anterior.
Ilustraciones
215
Fig.3.9 c CL. Ruptura casi total del recto abdominal anterior.
Fig.3.9 d CL en SieScape en que se observa mejor la ruptura

muscular del recto anterior.
Fig.3.9 e Otra vista en SieScape del mismo caso.
Fig.3.9 f Vista en 3D del mismo paciente.
Fig.3.10 a CT en SieScape. Desgarro parcial del gastrocnemio.
Fig.3.10 b CL en SieScape del mismo caso.
216
Fig.3.11 a CL. Pequeo desgarro del vasto lateral del cudriceps.
Fig.3.11 b CL en SieScape que muestra an mejor, el pequeo

desgarro.
Fig.3.12 a CT en SieScape. Desgarro parcial con gran hematoma

del gastrocnemio.
Fig.3.12 b CL en SieScape. El mismo caso de la figura anterior.
Fig.3.13 a CL en SieScape. Ruptura total del recto anterior del

cudriceps.
Fig.3.13 b Otra vista en SieScape del mismo caso.
Ilustraciones
217
Fig.3.13 c CT en SieScape del caso anterior, donde se ve la ausencia del recto anterior.
Fig.3.13 d CT en SieScape, por encima del corte anterior, donde

se observa el cabo proximal del recto anterior roto.
Fig.3.14 a CT. Se ve el pectoral mayor normal.
Fig.3.14 b CT que muestra la ruptura casi total del pectoral mayor a nivel del borde axilar.
Fig.3.14 c CL del caso anterior donde se demuestra el origen de

la ruptura.
Fig.3.14 d CL donde se ve an mejor la lesin del pectoral mayor.
218
Fig.3.14 e CL en SieScape del mismo caso, donde se define mejor

la lesin descrita.
Fig.3.14 f CL en SieScape de la axila contralateral, donde se ve al

msculo pectoral mayor normal.
COLECCIONES EXTRAMUSCULARES
Fig.3.15 a CL. Coleccin intermuscular en la pantorrilla.
Fig.3.15 b CL en SieScape del caso anterior, en que se puede

determinar la extensin de la coleccin.
Fig.3.15 c Otra vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.3.15 d CT en SieScape que muestra la relacin de la coleccin hemtica con las estructuras vecinas.
Ilustraciones
219
Fig.3.16 a CL. Coleccin extramuscular en la pantorrilla, que

comunica con la piel a travs de un trayecto fistuloso.
Fig.3.16 b CL en SieScape del mismo caso en que se dibuja todo

el trayecto fistuloso.
COMPLICACIONES DE LAS RUPTURAS MUSCULARES
Fig.3.17 a CL. Coleccin intramuscular postraumtica.
Fig.3.17 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.3.18 a CL en SieScape que muestra un quiste intramuscular

postraumtico.
Fig.3.18 b CT en SieScape del mismo caso en que se visualiza

mejor el quiste.
220
Fig.3.19 a CT. Gruesa calcificacin, secuela de la ruptura del

cudriceps.
Fig.3.19 b SieScape en CT del caso anterior. Miositis osificante

(flecha).
Fig.3.19 c CT con transductor de 5 MHz que muestra una miositis

osificante.
Fig.3.19 d vista en 3D del caso anterior.
Fig.3.20 a CT. Miositis osificante del cudriceps.
Fig.3.20 b CT. Miositis osificante del cudriceps.
Ilustraciones
221
Fig.3.20 c CT en SieScape del caso anterior.
Fig.3.20 d CL en SieScapedel mismo caso. Miositis osificante.
Fig.3.21 a CL fase inicial de una miositis osificante del cudriceps.
Fig.3.21 b CT en SieScape del caso anterior.
Fig.3.21 c CL en SieScape de una miositis osificante del

cudriceps.
Fig.3.21 d Vista en 3D del caso anterior. Miositis osificante.
222
MIOSITIS
Fig.3.22 a CL que muestra inversin de la ecoestructura muscular normal.
Fig.3.22 c CT que muestra inversin de la ecoestructura muscular normal.
Fig.3.22 d Vista de acercamiento del caso anterior. Miositis.
Fig.3.22 e CL en una miositis. Desorganizacin de la ecoestructura

muscular normal.
Fig.3.22 f CL en una miositis. Inversin de la ecoestructura muscular.
Ilustraciones
223
Fig.3.23 a CL se aprecian 2 colecciones intramusculares. Absceso de la regin gltea.
Fig.3.23 b CL. Vista magnificada de uno de los abscesos, con gruesos tabiques dentro de la cavidad.
Fig.3.24 a CT del bceps braquial con una gruesa coleccin a su

nivel.
Fig.3.24 b Vista de magnificacin del caso anterior. Polimiositis.
Fig.3.25 a CT. Gruesa calcificacin del cudriceps en una miositis

osificante.
Fig.3.25 b CL en SieScape del caso anterior en que se ven las

calcificaciones (flecha).
224
Fig.3.25 c Gruesa calcificacin secuela de la ruptura del

cuadrceps (CT).
Fig.3.25 d CL con tcnica de SieScape del caso anterior. Miositis

osificante.
SNDROME COMPARTIMENTAL
Fig.3.26 a SC en SieScape que muestra un aumento de volumen

del sleo y disminucin focal de su ecogenicidad .
Fig.3.26 b CL en SieScape del caso anterior en que se aprecia

mejor las alteraciones descritas.
Fig.3.26 c CT en SieScape del mismo paciente en que se muestran mejor las alteraciones que caracterizan a este sndrome.
Fig.3.26 d CT en SieScape vecino al anterior con inversin de la

ecogenicidad muscular por sndrome compartimental.
Ilustraciones
225
Fig.3.27 CL comparativo, donde se observa un sndrome compartimental del msculo tibial anterior izquierdo (septum fibroadiposos
hiperecoicos y engrosamiento del msculo).
Fig.3.28 CL donde se observa un sndrome compartimental del gemelo medial caracterizado por engrosamiento de la membrana
musculoaponeurtica (x).
226
Fig.4a Vista anatmica de la regin dorsal del pie con el

Fig.4 b Estudio ecogrfico en CL de esa regin donde se visualiza

(entre flechas) al tendn del tibial anterior.
Fig.4.c Estudio ecogrfico en CL de esa regin posterior del tobillo donde se visualiza (entre flechas) la insercin
fibrocartilaginosa del tendn de Aquiles.
Fig.4.d Estudio ecogrfico en CL y con tcnica de extendido de la

regin posterior del tobillo donde se visualiza (entre flechas) todo el tendn de Aquiles y su insercin
fibrocartilaginosa.
ASPECTO NORMAL
Fig.4.1 a CT de la regin anterior del hombro donde se ve al

tendn del SE, hipoecoico, que se inserta en el troquin.
Fig.4.1 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se abarca

una mayor extensin de las estructuras anatmicas
msculotendinosas del hombro.
Ilustraciones
227
Fig.4.2 a CT posteroexterno del hombro donde se ve al tendn

del Se, hipoecoico, de forma triangular.
Fig.4.2 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se visualiza

el tendn insertndose en el troquiter.
Fig.4.3 a CT posteroinferior del hombro donde se visualizan a los

tendones del Ie y Rm, los que se insertan en el troquiter.
Fig.4.3 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se ven an

mejor estas estructuras.
Fig.4.4 a CL de la regin anterior del hombro donde se ve al

tendn de la PLB, con un aspecto fibrilar y rodeado de
una lnea ecognica que corresponde con su vaina sinovial
(flecha).
Fig.4.4 b Vista en SieScape donde se aprecia la unin

musculotendinosa de la PLB.
228
Fig.4.5 CL de la regin anterior de la rodilla en un nio de 3 aos

de edad. Ntese que la patela an no est osificada. Se
definen bien las inserciones tendinosas del cudriceps y
del patelar.
Fig.4.6 CL de la regin suprapatelar donde se observa al tendn

del cudriceps normal y su insercin en la patela. Vase
su aspecto fibrilar y su relativa baja ecogenicidad.
Fig.4.7 a CL del tendn patelar. Vase su aspecto fibrilar normal.
Fig.4.7 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se visualiza

al tendn patelar en toda su extensin.
Fig.4.8 a CT a nivel de la cara lateral del tobillo. Se observan

ambos tendones peroneos (T) como sendos ndulos
ecognicos, rodeados de un fino halo de baja ecogenicidad
que corresponde con lquido sinovial.
Fig.4.8 b CL del mismo paciente con estudio de la cara medial

del tobillo donde se define al tendn del flexor propio
del 1er. dedo. Ntese su aspecto fibrilar normal.
Ilustraciones
229
TENDINOPATAS INFLAMATORIAS
Fig.4.9 a CT a nivel del canal carpiano donde se observan todos

los tendones que cursan por este canal rodeados de lquido sinovial.
Fig.4.9 b CC en 3D del mismo paciente en que se seleccionaron 2 de

los tendones donde se demuestra, an mejor, las lesiones.
Fig.4.10 a CT en SieScape en la cara palmar de la mano que

muestra signos de tenosinovitis del flexor profundo del
4to. dedo.
Fig.4.10 b CL en 3D del mismo paciente a nivel del 4to. dedo donde se demuestra, an mejor, lo anteriormente descrito.
Fig.4.11 a CT a nivel del canal carpiano donde se demuestra la

presencia de moderados signos de tenosinovitis.
Fig.4.11 b CL en SieScape del mismo paciente donde se define a uno

de estos tendones. Ntese que se visualiza la distensin de
la vaina con material ecognico en su interior (flecha).
230
Fig.4.12 a CL en la cara palmar del primer dedo. Polea A1.

Tenosinovitis estenosante del flexor largo del pulgar.
Fig.4.12 b CL en la cara palmar del primer dedo del mismo caso.
Fig.4.13 a CL a nivel de la cara dorsal del 3er. dedo de la mano

derecha. Tenosinovitis.
Fig.4.13 b CT distal a la articulacin MCF del 3er. dedo de la

mano derecha del caso anterior.
Fig.4.13 c Doppler color del caso anterior.
Fig.4.13 d Doppler color del mismo paciente.
Ilustraciones
231
Fig.4.14 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se observa

un engrosamiento en la insercin de los tendones
epitrocleares (T), con aumento de su ecogenicidad.
Fig.4.14.c Otra vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.4.15 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se observa

engrosamiento y ecogenicidad mixta del tendn comn
de los extensores del carpo (T) por proceso inflamatorio
crnico agudizado.
232
Fig.4.14 b CL en SieScape del mismo paciente donde se logra definir mejor al tendn engrosado y ecognico, con gruesa
calcificacin.
Fig.4.14 d CL en 3D del paciente anterior, donde se demuestra

an mejor todo lo descrito.
Fig.4.15 b CL en SieScape del mismo paciente donde, adems de

todo lo descrito, se demuestra la presencia de una calcificacin en proyeccin de la insercin tendinosa (flechas).
Fig.4.16 a CL de la cara lateral del codo de otro paciente con

cuadro ecogrfico similar al descrito en el paciente anterior.
Fig.4.16 b CL en SieScape del mismo paciente donde se ve an

mejor todo el tendn y sus alteraciones (flechas).
Fig.4.17 a CT de la regin anterior del hombro donde se demuestra la distensin de la vaina del tendn de la PLB.
Fig.4.17 b CT en SieScape del mismo paciente donde adems se

pone de manifiesto toda la relacin anatmica del tendn de la PLB con las estructuras vecinas.
Fig.4.18 a CT de la regin anterior del hombro con signos de

tenosinovitis de la PLB.
Fig.4.18 b CC en 3D del mismo paciente donde se demuestra la

distensin de la vaina sinovial, con engrosamiento de sus
paredes (flechas) .
Ilustraciones
233
Fig.4.19 a CT selectivo de la PLB a nivel de la regin anterosuperior del brazo. Se definen signos importantes de
tenosinovitis crnica con engrosamiento de las paredes
de la bursa(x).
Fig.4.19 b CL del paciente anterior donde se corrobora lo anteriormente descrito.
Fig.4.20 a CT en la regin anterior del hombro. Tenosinovitis

crnica (flecha) de la PLB.
Fig.4.20 b CT en la regin anterior del hombro. Tenosinovitis

crnica de la PLB, La flecha seala la gran proliferacin sinovial.
Fig.4.21 a CT a nivel de la regin anterior del hombro que muestra moderado engrosamiento del tendn de la PLB y
distensin de su vaina con abundante material espeso
en su interior.
Fig.4.21 b CT en SieScape del mismo paciente donde se ve an

mejor lo descrito anteriormente.
234
Fig.4.22 a CT a nivel de la regin posteromedial del muslo donde

se definen las estructuras tendinosas que forman el tendn del pie anserino rodeadas de un halo hipoecoico por
la vaina sinovial distendida.
Fig.4.22 b CL a nivel de uno de los tendones del pie anserino

donde se demuestra la moderada distensin de su vaina
sinovial con material ecognico en su interior.
Fig.4.23 a CL infrapatelar donde se ve al tendn patelar difusamente engrosado, a predominio de su mitad proximal,
con disminucin de su ecogenicidad.
Fig.4.23 b CL en SieScape del mismo paciente donde se observa

al tendn patelar en toda su longitud, as como un rea
de fibrosis prximo al origen del mismo (flecha)..
Fig.4.24 CL en la regin posterior del tobillo. Tenosinovitis crnica del

tibial posterior, con proliferacin de las vellosidades sinoviales.
Ilustraciones
235
Fig.4.25 a CL de la cara medial del tobillo donde se definen signos de tenosinovitis del tendn del tibial posterior.
Fig.4.25 b CL en SieScape del mismo paciente donde se ve an

mejor lo descrito anteriormente.
Fig.4.26 a CT de la cara lateral del tobillo donde se visualizan

ambos tendones peroneos engrosados y con distensin
de su vaina sinovial.
Fig.4.26 b CL del mismo paciente donde se evidencia mejor lo

descrito anteriormente en el tendn del peroneo largo.
TENDINOPATAS DEGENERATIVAS
Fig.4.27 a CL de la cara palmar del 4to. dedo de la mano con

signos de una tenosinovitis crnica del flexor profundo,
con gran distensin de su vaina sinovial y abundante
contenido de material slido.
236
Fig.4.27 b CL en SieScape donde se ve an mejor lo descrito anteriormente. La flecha seala la distensin crnica de la
vaina sinovial.
Fig.4.28 CT posteroexterno del hombro donde se observan cambios en la ecogenicidad del tendn del Se por lesin antigua (flechas).
Fig.4.29 CT posteroexterno del hombro, con acentuados cambios

en la ecogenicidad del tendn del Se y presencia de una
gruesa calcificacin (flecha), asociado a ligera distensin de la bursa subacromial.
Fig.4.30 a CT posteroexterno del hombro con pobre definicin

del tendn del Se, que se muestra muy ecognico y con
presencia de 2 gruesas calcificaciones (flechas).
Fig.4.30 b CT posteroinferior del mismo paciente, con alteraciones similares en el tendn del Rm, el que muestra una
gruesa calcificacin en su insercin (flecha).
Fig.4.31 a CL a nivel de la cara lateral de la cadera donde se

observa engrosamiento con alteracin de la ecogenicidad
del tendn del glteo medio (flechas).
Fig.4.31 b CL del mismo paciente donde se observan an mejor

las lesiones.
Ilustraciones
237
Fig.4.32 a CL suprapatelar donde se observa la presencia de un

rea ecognica en la insercin del cuadrceps sugestiva
de una zona de fibrosis (flecha).
Fig.4.32 b CL en 3D del mismo paciente donde se definen an

mejor las alteraciones del tendn del cuadrceps ya descritas.
Fig.4.33 a CL a nivel del borde posterior del tobillo donde se

observa engrosamiento del tendn de Aquiles por presencia de xantomas.
Fig.4.33 b Otro CL del mismo paciente, en que se define mejor la

lesin xantomatosa.
RUPTURAS TENDINOSAS
Fig.4.34 a CL en la cara dorsal, del metacarpo donde se aprecia

engrosamiento del tendn extensor del 1er. dedo, con
retraccin de sus haces por seccin traumtica. La vaina sinovial est distendida con presencia de material
ecognico en su interior.
238
Fig.4.34 b CL a nivel metacarpiano algo ms proximal que el

anterior, demostrndose ausencia del tendn en el interior de su vaina.
Fig.4.34 c CL en SieScape del mismo paciente donde se observa

el arrollamiento proximal del tendn (flecha).
Fig.4.34 d Otro CL en SieScape del mismo paciente.
Fig.4.34 e CT del 1er. metacarpiano del mismo paciente donde

hay ausencia del tendn del flexor propio de este dedo
en el interior de su vaina.
Fig.4.34 f CL en 3D donde se ve mejor la ruptura tendinosa total

y la vaina distendida con abundante material espeso en
su interior.
Fig.4.35 a CT a distintos niveles del tendn del flexor cubital del

carpo. En los cortes 1 y 2 se ve al tendn en el interior de
su vaina; en el corte 3 el tendn est ausente y en el
corte 4 se observa el cabo distal retrado, por una ruptura total.
Fig.4.35 b CL en SieScape del mismo paciente donde se comprueba la ruptura total del tendn antes descrita (flecha).
Ilustraciones
239
Fig.4.36 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se observan signos de desgarro parcial en el origen del tendn
comn del extensor del carpo.
Fig.4.36 b CL en SieScape del mismo paciente observndose al

tendn en toda su longitud.
Fig.4.37 a CL de la cara lateral del codo. Se observa desinsercin

humeral del tendn comn de los extensores del carpo.
Fig.4.37 b Otra vista similar a la anterior del mismo paciente.

Ntese la presencia de coleccin lquida (sangre) asociada a la retraccin tendinosa (flechas).
Fig.4.38 a CT comparativo de la regin anterior de ambos hombros observndose la ausencia del tendn de la PLB del
interior de la corredera bicipital en la imagen de la derecha por ruptura completa del tendn. El lado opuesto
es normal.
Fig.4.38 b CL del mismo paciente donde se observa material

ecognico dentro de la corredera, posiblemente en relacin con la presencia de sangre o tejido de granulacin,
sin que se observe al tendn de la PLB.
240
Fig.4.39 a CT a nivel posteroexterno del hombro. Se define un

rea de ecogenicidad mixta por ruptura parcial
(intrasustancia) de la insercin del Se. La bursa
subacromial (b) est distendida.
Fig.4.39 b Otra vista de la regin posteroexterna del hombro

donde se observan signos de ruptura parcial extensa del
tendn del Se (flechas). La bursa subacromial (b) muestra sus paredes engrosadas.
Fig.4.39 c CT en SieScape de la regin posteroexterna del hombro. Ntese el aplanamiento del borde superficial del
tendn del Se, por desgarro parcial antiguo. El tendn
muestra reas ecognicas en su interior.
Fig.4.39 d CT en 3D del mismo paciente donde se ven mejor las

lesiones antiguas (intrasustancia) del tendn del Se (flechas).
Fig.4.40 a CL de la regin infrapatelar con signos de ruptura

parcial del tendn patelar y presencia de una coleccin
lquida vecina (flechas).
Fig.4.40 b CL en SieScape del mismo caso donde, adems, se

visualiza al tendn en toda su longitud.
Ilustraciones
241
Fig.4.41 a CL suprapatelar donde se observa ruptura total del

tendn del cuadrceps. Hay distensin de la bursa
suprapatelar con mltiples tabiques internos (flechas).
Fig.4.41 b CL en SieScape del mismo caso donde de ve an mejor

lo descrito anteriormente (flechas).
Fig.4.42 a CL en SieScape suprapatelar con signos de ruptura

total del tendn del cuadrceps.
Fig.4.42 b CL en SieScape de la regin infrapatelar del mismo

paciente donde se demuestra el arrollamiento del tendn patelar por ruptura del tendn cuadricipital.
Fig.4.43 a CT infrapatelar donde se demuestra la presencia de

un rea hipoecoica en relacin con una coleccin por
ruptura parcial del tendn patelar.
Fig.4.43 b CL del mismo paciente donde se demuestra lo descrito

anteriormente.
242
Fig.4.43 c CL en SieScape del paciente anterior donde se ve an

mejor todo el tendn patelar y su ruptura.
Fig.4.43 d CL en SieScape de la regin infrapatelar donde se

observan signos de engrosamiento del tercio proximal
del tendn patelar por desgarro parcial intrasustancia.
Fig.4.44 a CL a nivel de la regin dorsal del 5to. dedo del pie

donde se observa ruptura y retraccin hacia arriba del
tendn extensor profundo, asociado a una coleccin lquida por delante.
Fig.4.44 b CL en SieScape del mismo paciente donde se demuestra todo lo anteriormente descrito (flecha).
Fig.4.45 a CL del tendn de Aquiles, donde se ve engrosamiento

marcado del mismo con gruesas calcificaciones
intrasustancia.
Fig.4.45 b CL en SieScape del mismo paciente donde hay una

mejor visualizacin de la lesin.
Ilustraciones
243
Fig.5 a Vista anatmica de la regin medial de la rodilla con el

Fig.5 b Estudio ecogrfico en CL de esa regin donde se visualiza

el complejo cpsulo ligamentoso medial (*).
ASPECTO NORMAL
Fig.5.1 CT a nivel de la regin anterior del hombro donde se

visualiza el ligamento humeral transverso a nivel de la
corredera bicipital.
Fig.5.2 CL a nivel de la cara lateral de la rodilla donde se ve el

ligamento colateral peroneo.
Fig.5.3 a CT a nivel del carpo donde se ve el ligamento transverso

normal (flecha).
Fig.5.3 b CT a nivel del canal de Guyon donde se observa el ligamento transverso de aspecto normal (+).
244
LESIONES LIGAMENTARIAS
Fig.5.4 a CL en el hombro donde se observa un engrosamiento

del ligamento coracoacromial asociado con distensin de
la bursa subacromial. Hombro de choque.
Fig.5.4 b Otra vista del mismo paciente donde se ve mejor el

ligamento engrosado (flechas).
Fig.5.5 a CL a nivel de la cara lateral de la rodilla donde se ve el

ligamento colateral con un rea hipoecoica en su insercin distal, por desgarro (flecha).
Fig.5.5 b CL del retinculo lateral de la rodilla donde se observa

un rea hipoecoica cercana a la patela por desgarro parcial (flechas).
Fig.5.5 c Vista en SieScape del paciente anterior donde se ve an

mejor la lesin del retinculo (flecha) y su relacin con
la bursa suprapatelar distendida.
Fig.5.5 d Vista en 3D del mismo paciente en que se demuestra

distensin de la bursa y ruptura del retinculo (flechas).
Ilustraciones
245
Fig.5.6 CL del retinculo medial de la rtula donde se observa

retraccin del mismo por ruptura total (flechas).
Fig.5.7 CL del ligamento colateral peroneo con ruptura parcial

de sus haces en su porcin distal (flechas).
Fig.5.8 a CT en que se aprecia engrosamiento del complejo

capsuloligamentoso medial de la rodilla (flechas).
Fig.5.8 b CL en SieScape del caso anterior. Ruptura parcial cpsula-ligamentosa.
Fig.5.9 a CL del ligamento colateral medial de la rodilla donde se

observa una calcificacin en su origen (flechas) por lesin crnica del mismo.
Fig.5.9 b Vista en SieScape del mismo paciente en que se ve an

mejor la lesin crnica calcificada (flechas).
246
Fig.5.10 a CL del complejo capsuloligamentoso medial de la rodilla donde se observa una lesin de su componente profundo (Lig. menisco-femoral).
Fig.510 b Vista en SieScape del mismo paciente. Se visualiza an

mejor la lesin del ligamento menisco-femoral (flecha).
Fig.5.11 a CL. Ruptura del ligamento peroneoastragalino anterior, con una gruesa calcificacin.
Fig.5.11 b Otra vista en CL del mismo caso en que se visualiza

mejor la calcificacin (flecha) del ligamento peroneoastragalino anterior.
Fig.5.12 a CL Ruptura parcial (flecha) del ligamento peroneoastragalino anterior con un hematoma.
Fig.5.12 b CT Ruptura total del ligamento peroneo-astragalino

anterior con un arrancamiento seo (flecha) y hematoma asociado (+).
Ilustraciones
247
Fig.5.13 CL Estudio comparativo. Distensin del ligamento peroneoastragalino anterior derecho. El lado izquierdo es normal.
Fig.6. a Vista anatmica de la regin posterior del muslo con el

Fig.6.b Estudio ecogrfico en CL de esa regin donde se visualiza

(entre flechas) al nervio citico.
ASPECTO NORMAL
Fig.6.1 a CT a nivel del canal de Guyon donde se ve al nervio

cubital (+) inmediatamente por detrs del ligamento
transverso en ntimo contacto con la arteria del mismo
nombre (flecha).
248
Fig.6.2 a CL del nervio citico. Ntese su aspecto fibrilar normal.
Fig.6.2 b Vista en SieScape del caso anterior. (flechas)
Fig.6.2 c CT del mismo paciente (flecha).
LESIONES INFLAMATORIAS
Fig.6.3 a CL del carpo donde se ve al nervio mediano con prdida

de su ecoestructura normal y contornos mal definidos (+).
Fig.6.3 b Otra vista en CL del mismo caso (flecha).
Fig.6. 4 a CL a nivel de la cara palmar del carpo. Nervio mediano normal.
Fig.6.4 b CL a nivel de la cara palmar del lado contralateral.

Aplanamiento del nervio mediano por engrosamiento del
ligamento transverso.
Ilustraciones
249
ATRAPAMIENTO NERVIOSO
Fig.6.5 a CT a nivel del carpo donde se ve el engrosamiento del

ligamento transverso (flecha) y la deformidad que le
produce al nervio mediano.
Fig.6.5 b CT por encima del canal del carpo donde se ve al nervio

mediano (flecha) englobado parcialmente por una masa
hipoecoica en relacin con tejido de granulacin.
Fig.6.5 c Otra vista transversal del paciente anterior.
Fig.6.5 d Fig.6. Vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.6.5 e CL por encima del canal carpiano donde se ve al nervio

mediano mal definido y englobado por un rea hipoecoica
(flechas).
Fig.6.5 f Vista en SieScape del mismo paciente.
250
Fig.6.6 a CL a nivel del canal del carpo donde se ve al nervio

mediano mal definido (flecha) con aumento de su
ecogenicidad, despus del tratamiento quirrgico.
Fig.6.6 b CL del caso anterior ligeramente mas distal.
TUMORES
Fig.6.7 a CL a nivel de la regin posterior y tercio distal de la

pierna. Neuroma del tibial posterior.
Fig.6.8 a CL a nivel del borde medial del pie donde se ve una

lesin nodular hipoecoica en proyeccin del nervio plantar medial.
Fig.6.8 b Otra vista en CL del mismo caso.
Ilustraciones
251
Fig.6.8 c CL en SieScape del paciente anterior. Neuroma plantar.
HOMBRO NORMAL
Fig.7.1 a.CT de la regin anterior del hombro. Se ve al tendn

del SE.
Fig.7.1 b CT de la regin posterolateral del hombro, con visualizacin del tendn del Se.
Fig.7.1 c Otra vista del caso anterior donde se ve la bursa

subacromial (flecha).
Fig.7.1 d CT por debajo del anterior en que se ven los tendones

del Ie y Rm.
252
CODO NORMAL
Fig.7.2 a CL en la cara radial del codo, donde se define al hueso

subcondral de los extremos seos de la articulacin e
inmediatamente por delante de los mismos una fina banda hipoecoica que corresponde al cartlago articular.
Entre el cartlago y el bceps braquial se ve al tendn
epicodleo, de mayor ecogenicidad.
Fig.7.2 b Otro CL del mismo paciente en la cara radial del codo

en que se define mejor el bceps braquial.
Fig.7.2 c CT a nivel de la fosa olecraneana del codo donde se

define al cartlago articular como una fina banda
hipoecoica vecina al hueso subcondral.
Fig.7.2 d CT en la regin anterior del codo donde se ven las estructuras musculares de la regin y al cartlago articular.
Fig.7.2 e CL en SieScape en la cara cubital de la articulacin

donde se visualizan los msculos pronador redondo
braquial anterior, as como a la cortical de las extremidades seas de la articulacin.
Fig.7.2 f CL en SieScape en la cara radial del codo, donde se ven

a los msculos braquiorradial, bceps braquial, as como
a la cortical de los huesos que forman la articulacin.
Ilustraciones
253
MANO Y MUECA NORNALES
Fig.7.3 a CT a nivel del canal carpiano donde se define el ligamento transverso (flechas) y por detrs algunos de los
flexores del carpo.
Fig.7.3 b Otra vista similar del mismo paciente.
Fig.7.3 c CL a nivel del canal carpiano donde se define el nervio

mediano.
Fig.7.3 d CL ms proximal, del mismo paciente.
Fig.7.3 e CT a nivel del canal de Guyon donde se observan el

nervio y la arteria cubital (flechas)
Fig.7.3 f CT a nivel del canal de Guyon donde se observa el nervio cubital (flecha), por detrs del retinculo flexor (+).
254
Fig.7.3 g CL a nivel de la mueca donde se define el fibrocartlago triangular interpuesto entre el cbito y el piramidal
(flecha), por detrs del flexor cubital del carpo.
Fig.7.3 h Otra vista en CL del mismo paciente donde se ve mejor

el fibrocartlago triangular (flecha).
CADERA NORMAL
Fig.7.4 a CL en regin anterior de la cadera de un nio donde se

ve el grueso cartlago y la lnea de crecimiento.
Fig.7.4 b CL en la cadera de un adulto donde se ve el cartlago y

la ecogenicidad de la cortical vecina.
Fig.7.4 c CL del mismo paciente donde se ve la porcin anterior

del labrum acetabular (flecha).
Fig.7.4 d CT del mismo caso, para visualizar el labrum (flecha).
Ilustraciones
255
RODILLA NORMAL
Fig.7.5 a CL en la regin anterior de la rodilla de un nio donde

se ve la patela y sus tendones vecinos y por detrs la
trclea femoral con su cartlago.
Fig.7.5 b CL de la regin suprapatelar de un adulto, donde se ve

la insercin del cuadrceps y por detrs la grasa de la
regin.
Fig.7.5 c CL infrapatelar en que se observa al tendn patelar y

por detrs a la grasa de Hoffa.
Fig.7.5 d CT de la regin infrapatelar en que se visualiza al cartlago intercondleo.
Fig.7.5 e CL en SieScape del tendn patelar del mismo caso que

se visualiza en toda su extensin.
Fig.7.5 f CL en SieScape del mismo paciente, pero estudiando la

rodilla opuesta para realizar mediciones comparativas.
256
TOBILLO Y PIE NORMALES
Fig.7.6 a CL en SieScape de la regin anterior del tobillo, para

visualizar al tendn del tibial anterior.
Fig.7.6 b CT del mismo caso. Se visualizan los tendones del tibial

anterior y del extensor comn de los dedos.
Fig.7.6 c CL en la regin anterior del tobillo a nivel de uno de los

tendones extensores.
Fig.7.6 d CT a nivel de la regin anterior del tobillo para visualizar

los tendones extensores del pie.
Fig.7.6 e CT en la regin anterior del tobillo. Otra vista de los

tendones extensores del pie.
Fig.7.6 f CT en SieScape del mismo caso. Se obtiene una visualizacin panormica de los tendones.
Ilustraciones
257
Fig.7.6 g CL .en la regin posterior del tobillo, para el estudio

del tendn de Aquiles.
Fig.7.6 h CT del caso anterior, a nivel del tendn de Aquiles.
Fig.7.6 i CL en SieScape del caso anterior a nivel de la unin

musculotendinosa del Aquiles.
Fig.7.6 j CL ms distal, en SieScape, del caso anterior.
Fig.7.6 k CL en SieScape de la regin posterior del tercio distal

de la pierna y tobillo para visualizar al msculo trceps
sural y su tendn.
Fig.7.6 l Otro CL en SieScape del mismo caso en que se visualizan

mejor estas estructuras.
258
Bursas
Fig.7.7 CT suprapatelar en SieScape. Distensin de la bursa (B).

Esquema (A).
Fig.7.8 CL infrapatelar en SieScape. Bursitis prepatelar (B). Esquema (A).
Fig.7.9 CT en SieScape de la regin popltea. Quiste de Baker

(B). Esquema (A).
Fig.7.10 CL comparativos en regin aquiliana. Bursitis preaquiliana bilateral.
Fig.7. 11 a CL de la regin pre-patelar. Bursitis gotosa.
Fig.7.11 b CL en 3D del mismo caso, en que se visualiza mejor la

bursitis.
Ilustraciones
259
Fig.7.12 a CT en SieScape de la regin popltea. Calcificacin en

un quiste de Baker.
Fig.7.12 b CC en 3D del mismo paciente, en que se visualizan

mejor las calcificaciones (flechas).
Fig.7.13 a CL de la regin aquiliana. Bursitis crnica.
Fig.7.13 b CL en 3D del mismo paciente.
Fig.7.14 CL en la regin anterior del hombro. Tendinitis crnica

de la PLB. Bursitis subdeltoidea crnica.
Fig.7.15 CT en la regin anterior del hombro. Bursitis crnica

calcificada.
260
Fig.7.16 CL infrapatelar. Bursitis crnica prepatelar (B). Esquema (A).
Fig.7.17 CT suprapatelar en SieScape. Derrame articular y

sinovitis crnica (A). Esquema (B).
Fig.7.18 a CT suprapatelar. Bursitis crnica.
Fig.7.18 b CL compuesto del mismo caso, donde se ve la proliferacin sinovial.
Fig.7.18 c CL en 3D del mismo caso.
Fig.7.19 CC en 3D de la cadera. Sinovitis crnica con proliferacin sinovial.
Ilustraciones
261
Fig.7.20 a CT en SieScape en la regin anterior del hombro.

Bursitis.
Fig.7.20 b CT en SieScape en la regin posterolateral del hombro del mismo paciente. Bursitis.
ALTERACIONES SINOVIALES
Fig.7.21 CL del compartimento medial de la rodilla. Sinovitis
Fig.7.22 CT del carpo. Sinovitis.
Fig.7.23 a CL en la cara palmar del carpo. Proliferacin sinovial

sin derrame articular.
Fig.7.23 b CL en SieScape del mismo caso, con mejor visualizacin de la lesin sinovial.
262
Fig.7.24 CL en SieScape que muestra osteofitos en una

osteoartritis de la rodilla.
Fig.7.25 CT comparativo en regin infrapatelar. Engrosamiento

del cartlago con destruccin del hueso subcondral derecho.
LESIONES CARTILAGINOSAS
Fig.7.26 CL a nivel del compartimento posteromedial de la rodilla. Lesin meniscal. (flechas)
Fig.7.27 CL a nivel del compartimento posterolateral de la rodilla. Lesin meniscal profunda (flechas).
Fig.7.28 a CL en el compartimento medial de la rodilla donde se

sospecha un quiste parameniscal.
Fig.7.28 b CL en SieScape del compartimento medial de la rodilla del mismo paciente donde se confirma el quiste
parameniscal.
Ilustraciones
263
Fig.7.29 a CL a nivel de la cara palmar del carpo. Lesin del

fibrocartlago triangular (flecha)
Fig.7.29 b CL en la cara palmar del carpo, comparativa, del mismo caso.
PLICAS
Fig.7.30 CLO en regin infrapatelar. Plica sinovial (flecha) sin

signos inflamatorios.
Fig.7.31 CLO infrapatelar de ambas rodillas. Gran engrosamiento

de la plica medio-patelar izquierda con afinamiento del
cartlago del CFM.
CARTLAGO SEO
Fig.7.32 CT en SieScape en regin infrapatelar derecha. Afinamiento del cartlago articular hacia el cndilo medial.
264
Fig.7.33 CT comparativo en regin infrapatelar. Afinamiento del

cartlago articular del cndilo lateral derecho.
CUERPOS LIBRES
Fig.7.34 a CT en SieScape en regin suprapatelar. Presencia de

cuerpos libres intraarticulares (flechas).
Fig.7.34 b CT en SieScape en regin suprapatelar del mismo paciente (B). Esquema (A).
Fig.7.35 a CT parapatelar medial. Cuerpo libre intraarticular

(flecha)
Fig.7.35 b CL suprapatelar del mismo caso. Cuerpos libres

intraarticulares.
Fig.7.36 CL en el compartimento medial de la rodilla. Cuerpo

libre intraarticular (flechas)
Fig.7.37 CL en regin suprapatelar. Cuerpos libres

intraarticulares (flechas).
Ilustraciones
265
Fig.7.38 CL en el compartimiento medial de la rodilla. Masa compleja intraarticular.
Fig.7.39 CL en SieScape en el compartimiento medial de la rodilla. Cuerpo libre intraarticular.
Fig.7.40 CL en SieScape en regin infrapatelar. Cuerpos libres

intraarticulares (flechas)
Fig.7.41 CL en compartimiento lateral de las rodillas. Masa compleja intraarticular.
TUMORES
Fig.7.42 a CT en regin infrapatelar. Masa intraarticular.
266
Fig.7.42 b CT en SieScape del mismo caso en que se define mejor

la lesin.
Fig.7.43 a CL en el compartimiento lateral de la rodilla. Masa

compleja intraarticular.
Fig7.43 b CT infrapatelar a nivel de la meseta tibial del mismo

caso.
MASAS EXTRAARTICULARES
Fig.7.44 CL en regin lumbosacra. Gran masa tumoral que produce invasin a las estructuras seas vecinas.
Fig.7.45 CL en la regin posterior del brazo. Tumor seo con

crecimiento extraseo e invasin a los planos musculares vecinos (flechas).
LESIONES DE LOS TENDONES
Fig.7.46 CL en la cara anterior del hombro. Tenosinovitis crnica de la PLB.
Fig.7.47 CL en regin suprapatelar. Calcificaciones en la insercin del cudriceps (flechas).
Ilustraciones
267
Fig.7.48 a CL en la cara dorsal y radial del tercio distal del antebrazo. Ganglin qustico del extensor propio del pulgar.
Fig.7.48 b CL en la cara dorsal y radial del tercio distal del antebrazo del mismo caso.
Fig.7.49 a CL en cara palmar del 3er. dedo de la mano. Ganglin

qustico articular.
Fig.7.49 b CL del mismo caso, en que se visualiza mejor la situacin del ganglin.
Fig.7.49 c CL. Otra vista del caso anterior.
Fig.7.50 CL en la cara dorsal del carpo. Ganglin qustico articular.
268
Fig.7.51 CL suprapatelar. Insercionitis ligera (flechas)
Fig.7.52 CL infrapatelar. Insercionitis proximal.
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS
Fig.7.53 CT en la cara palmar del carpo. Engrosamiento del ligamento transverso (flechas).
Fig.7.54 CT a nivel de la regin superior del hombro.

Deshilachamiento del ligamento coracoacromial en su
mital distal (flechas).
Fig.7.55 a CL compuesto del compartimiento medial de la rodilla. Engrosamiento y desgarro parcial del complejo
capsuloligamentoso (flechas).
Fig.7.55 b CL compuesto del mismo caso. Calcificacin del extremo proximal del complejo capsuloligamentoso.
Ilustraciones
269
LESIONES SEAS
Fig.8.1 a CL a nivel del tercio medio de la tibia. Engrosamiento

cortical por periostitis en un maratonista (flecha).
Fig.8.1 b CT del mismo caso en que se visualiza mejor la zona de

periostitis (flecha).
Fig.8.2 CL comparativo a nivel de las espinas ilacas

anterosuperior. Solucin de continuidad e irregularidad
por fractura en el lado izquierdo (flecha).
Fig.8.3 CL con tcnica de SieScape a nivel del tercio inferior de

la pierna. Solucin de continuidad en la superficie
cortical del peron por fractura (flecha).
270
Fig.8.4 CL a nivel de la cara dorsal de la mueca. Interrupcin

en la superficie cortical del escafoides (flecha).
Fig.8.5 a CL prepatelar. Interrupcin en la superficie cortical de

la patela por fractura (flecha).
Fig.8.5 b CT a nivel patelar. Interrupcin de la superficie cortical

de la patela por fractura (flecha).
Fig.8.5 c CL prepatelar del caso anterior con transductor de 14

MHz. Se ve aun mejor la fractura (flecha).
Fig.8.5 d CC en 3D de la patela del mismo caso, donde se ve an

mejor el rea de fractura.
Fig.8.6 CL a nivel de la mueca. Fractura del tercio distal del

radio, algo desplazada y con escasa coleccin vecina por
hematoma fracturario (flecha).
Fig.8.7 CL del codo de un nio. Fractura por avulsin del cndilo humeral con escasa coleccin vecina por hematoma
fracturario (flecha).
Ilustraciones
271
Fig.8.8 CL a nivel de 1/3 distal del antebrazo. Fractura del radio,

con cavidad seudoartrsica por retardo en la consolidacin (flecha).
Fig.8.9 CL a nivel de la regin anterior de la rodilla (meseta tibial).

Presencia de cuerpos extraos metlicos (flechas dobles)
por osteosntesis a este nivel. Las flechas sencillas sealan el artefacto en cola de cometa.
Fig.8.10 CL en 1/3 medio de la tibia. Gran coleccin celular en

ntimo contacto con la superficie cortical, producto de
una fractura con fragmentos seos (CE) en las partes
blandas.
Fig.8.11 CL en la regin lateral de la cadera. Gran coleccin

celular en ntimo contacto con la superficie cortical del
coxal, la que se muestra muy irregular. Osteomielitis
(flechas).
272
Fig.8.12 CT del cndilo femoral medial donde se observa destruccin del hueso subcondral y coleccin celular asociada.
Fig.8.13 CL en la cara medial y tercio distal del muslo de un

nio. Exostosis del fmur.
Fig.8.14 CT a nivel del muslo con irregularidad de la cortical del

fmur y participacin de las partes blandas vecinas.
Condrosarcoma.
Fig.8.15 a CL en SieScape del muslo. Interrupcin de la cortical

del fmur con engrosamiento del periostio por metstasis a este nivel.
Fig.8.15 b CL en 3D del mismo caso en que se visualiza aun mejor la lesin.
Fig.8.16 a CT a nivel del brazo. Hay prdida de la cortical del

hmero con infiltracin en las partes blandas vecinas.
Fig.8.16 b CC en 3D del mismo caso, donde se ve la invasin a la

mdula sea. Tumor seo maligno.
Ilustraciones
273
Fig. 8.17 a CL en SieScape del brazo. Irregularidad de la cortical

con extensin a las partes blandas vecinas (flechas).
Fig. 8.17 b CL en 3D del mismo caso en que se visualizan aun

mejor las lesiones ya reportadas. Metstasis sea de un
melanoma.
Fig. 8.18 a CL del esternn. Hay una lesin tumoral que expande
la cortical del esternn.
Fig. 8.18 b CC con Doppler poder del mismo caso en que se aprecian pequeos vasos intratumorales. Plasmocitoma.
Fig. 8.18 c CT a nivel del trax seo. Se aprecian lesiones

tumorales que interesan el manubrio esternal y porciones vecinas de las costillas que expanden la cortical.
Fig. 8.18 d CC en 3D del mismo caso. en que se visualiza la

lesin osteoltica de la articulacin esternocostal.
Plasmocitoma.
274
TENDN DEL BCEPS.
Fig. 9a Vista anatmica de la regin anterior del hombro (corredera bicipital) con el transductor en corte transversal.
Fig. 9b Estudio ecogrfico en CT de esa regin.
Fig. 9c Vista anatmica de la regin anterior del hombro (corredera bicipital) con el transductor en corte longitudinal.
Fig. 9d Estudio ecogrfico en CL de esa regin.
TENDN DEL SUBESCAPULAR.
Fig. 9e Vista anatmica de la regin anteromedial del hombro

(insercin del SE) con el transductor en corte transversal.
Fig. 9f Estudio ecogrfico en CT de esa regin.
Ilustraciones
275
TENDN DEL SUPRASPINOSO.
Fig. 9g Vista anatmica de la regin posterolateral del hombro

(Se). Con el transductor en corte transversal, en posicin neutra.
Fig. 9h Estudio ecogrfico en CT de esa regin.
Fig. 9i Vista anatmica de la regin posterolateral del hombro,

con extensin y rotacin medial del brazo (tendn del
Se) con el transductor en corte transversal
Fig. 9j Estudio ecogrfico en CT de esa regin.
TENDN DEL INFRASPINOSO.
Fig. 9k Vista anatmica de la regin posterolateral del hombro,

con oblicuidad inferior (tendones del Ie y del rmn) con
el transductor en corte transversal, en posicin neutra.
276
Fig. 9l Estudio ecogrfico en CT de esa regin.
TENDN DEL REDONDO MENOR.
Fig. 9m Vista anatmica de la regin posterolateral con oblicuidad inferior del hombro, con flexin y rotacin medial
del brazo, con el transductor en corte transversal.
Fig. 9n Estudio ecogrfico en CT de esa regin.
HOMBRO NORMAL
Fig.9.1 a CT en vista anterior del tendn del subescapular (SE).
Fig.9.1 b Vista en SieScape del caso anterior.
Fig.9.1 c CT en vista anterior. Corredera bicipital con el tendn

de la porcin larga del bceps (flecha).
Fig.9.1 d Vista en SieScape del mismo paciente donde se ve mejor la corredera bicipital (flecha).
Ilustraciones
277
Fig.9.1 e CL a nivel de la corredera bicipital. Tendn de la porcin larga del bceps (flecha).
Fig.9.1 f CL en SieScape del caso anterior, con una visin ms

completa del caso anterior (flecha).
Fig.9.1 g Vista posterior. CT del tendn del supraespinoso.
Fig.9.1 h Vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.9.1 i CSO de los tendones del infraespinoso y redondo menor.
Fig.9.1 j Vista en SieScape del mismo caso.
278
TENDINOPATAS
Fig.9.2 a CT. Tenosinovitis de la PLB.
Fig.9.2 b Otra vista del caso anterior en que se ve al tendn con

su vaina en la corredera bicipital con signos inflamatorios
(flecha).
Fig.9.2 c SieScape del mismo caso.
Fig.9.2 d SieScape del mismo paciente en que se ve que hay participacin del tendn del Se.
Fig.9.2 e CS en 3D que muestra el engrosamiento de la sinovial

peritendinosa.
Fig.9.2 f Vista en 3D en que se ven las alteraciones intrnsecas

del tendn.
Ilustraciones
279
Fig.9.3 a CL en SieScape del tendn de la PLB con signos de

peritendinitis.
Fig.9.3 b CT del caso anterior a nivel de la corredera.
Fig.9.4 a CSO. Gruesas calcificaciones a nivel del tendn del Se

(flechas).
Fig.9.4 b Vista 3D del Caso anterior en que se demuestran mejor

las calcificaciones tendinosas.
Fig.9.5 a CT. Sinovitis crnica de la PLB.
Fig.9.5 b CL del caso anterior en que se observa el engrosamiento de la sinovial peritendinosa.
280
Fig.9.6 a CSO. Ruptura intrasustancia del supraespinoso.
Fig.9.6 b CT de la PLB a nivel de la corredera con signos de una

tenosinovitis en el mismo paciente.
Fig.9.7 a CSO. Tendinitis crnica del Se que muestra lesiones

nodulares ecognicas intratendinosas (flechas).
Fig.9.7 b Otra vista del caso anterior en que se aprecia el engrosamiento de la sinovial (flechas) y de la bursa.
Fig.9.8 a CT. Tenosinovitis aguda con lesin hipoecoica

intratendinosa y participacin de la bursa.
Fig.9.8 b Otra vista del mismo paciente en que se ve participacin del tendn y de la vaina de la PLB.
Ilustraciones
281
Fig.9.8 c CSO. Vista del Se en que se aprecian calcificaciones

(flecha).
Fig.9.8 d CT. Presencia de calcificaciones en el tendn del SE.
Fig.9.9 a CT de la PLB que muestra signos de tenosinovitis.
Fig.9.9 b CT. Otra vista del caso anterior en que se ven an mejor las lesiones.
Fig.9.10 a CL en SieScape de una tenosinovitis de la PLB.
Fig.9.10 b CSO en SieScape del mismo paciente donde se demuestran alteraciones similares en el Se.
282
Fig.9.11 a CT. Tenosinovitis crnica proliferante de la PLB.
Fig.9.11 b Vista en 3D del caso anterior.
Fig.9.11 c CT. Tenosinovitis crnica de la PLB con participacin de la bursa subdeltoidea.
Fig.9.11 d CT en SieScape que muestra gruesa calcificacin del

tendn del SE.
Fig.9.11 e Otra vista en SieScape del caso anterior
Fig.9.11 f CT. Moderada tenosinovitis de la PLB.
Ilustraciones
283
Fig.9.12 a CT. Ruptura completa que interesa a todo el plano

muscular posterior del MR.
Fig.9.12 b Otra vista en CT del mismo caso.
Fig.9.12 c CT. Vista selectiva de la ruptura del Rm del mismo

paciente.
Fig.9.12 d CT en que se ve la participacin del SE del mismo

caso.
Fig.9.13 a CT. Ruptura parcial del SE con reaccin de la bursa

vecina.
Fig.9.13 b Otra vista del mismo caso en que se ve la coleccin

intratendinosa del SE.
284
Fig.9.14 a CT que muestra una gruesa calcificacin del tendn

del SE.
Fig.9.14 b Otra vista, en CT del mismo paciente que muestra

una ruptura crnica del SE, el cual aparece engrosado.
Fig.9.14 c SieScape que muestra una ruptura parcial del SE vecina a la corredera bicipital (flecha).
Fig.9.14 d SieScape en corte ms posterior del caso anterior, que

muestra una ruptura parcial del Ie (flecha).
Fig.9.15 a CT de una ruptura parcial del tendn del Se que aparece engrosado.
Fig.9.15 b SieScape del mismo paciente.
Ilustraciones
285
Fig.9.16 a CT de la regin anterior del hombro donde se ven signos de una tenosinovitis de la PLB.
Fig.9.16 b CT posteroexterno del mismo paciente donde se ve

gruesa calcificacin del tendn del Se.
Fig.9.17 a CT. Gruesa calcificacin del tendn del Se.
Fig.9.17 b Vista en SieScape del mismo caso.
Fig.9.17 c Otra vista en SieScape del paciente anterior donde se

ve an mejor la calcificacin.
Fig.9.17 d CT posteroexterno en SieScape donde se ve gruesa

calcificacin en la insercin del Ie.
286
Fig.9.18 a CT. Gruesa calcificacin en la insercin del Se.
Fig.9.18 b Vista en 3D del caso anterior, donde se ve que hay

mltiples calcificaciones en dicho tendn.
Fig.9.19 a CT en regin anterior del hombro donde se ve la presencia de una coleccin lquida a nivel de la insercin
del SE, por desgarro parcial.
Fig.9.19 b Otra vista del mismo caso.
Fig.9.19 c CT en SieScape del caso anterior.
Fig.9.19 d Otra vista en SieScape del mismo paciente con un desgarro parcial del SE.
Ilustraciones
287
Fig.9.20 a CT donde se define gruesa calcificacin intrasustancia

del tendn del Se (flechas).
Fig.9.20 b Imagen en SieScape del mismo caso.
Fig.9.21 a CT donde se ven signos de desgarro parcial,

intrasustancia, del tendn del Se.
Fig.9.21 b Vista en SieScape del caso anterior donde se ve gruesa

calcificacin en proyeccin de la insercin del Ie.
Fig.9.21 c CT del tendn del Se donde se ven signos de lesiones

crnicas intrasustancia.
Fig.9.21 d Vista en SieScape del Ie y Rm del mismo paciente donde se observan lesiones similares en el Rm.
288
Fig.9.22 a CT del tendn del Se donde se ven los signos de desgarro parcial intrasustancia y la presencia de un rea
hipoecognica compatible con una coleccin hemtica.
Hay distensin de la bursa subacromial.
Fig.9.22 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se ven

an mejor las lesiones.
Fig.9.22 c Otra vista del tendn del Se del paciente anterior.
Fig.9.22 d Vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.9.23 a CT posterolateral donde se ve lesin crnica del tendn del Se.
Fig.9.23 b CT en SieScape donde se ve calcificacin del tendn

del SE.
Ilustraciones
289
Fig.9.23 c CT en SieScape del mismo paciente. La flecha ilustra

la lesin del subescapular
Fig.9.23 d Otro CT ms anterior, en SieScape del mismo paciente.
Fig.9.24 a CL de la corredera bicipital donde se ven marcados

signos de tenosinovitis crnica de la PLB.
Fig.9.24 b CT del mismo paciente donde se ve el engrosamiento

del tendn de la PLB, distensin de su vaina y engrosamiento sinovial en su interior.
Fig.9.25 a CT posterior donde se ve engrosamiento y gruesa calcificacin en el tendn del Rm (flecha).
Fig.9.25 b CT anterior donde se ven moderados signos de una

tenosinovitis de la PLB en el mismo paciente.
290
Fig.9.26 a CT a nivel de la corredera bicipital donde se observan

ligeros signos de tenosinovitis de la PLB.
Fig.9.26 b CL del mismo paciente donde se ven tabiques en el

interior de la vaina de la PLB (flecha).
Fig.9.27 a CT posterolateral donde se observan gruesas calcificaciones en proyeccin del tendn del Se (flecha).
Fig.9.27 b CT posterolateral del mismo paciente donde adems,

se ve distensin de la bursa subacromial.
Fig.9.27 c CT posterolateral del paciente anterior, donde se ve

que la insercin del tendn tambin est calcificada.
Fig.9.27 d Otra vista posterolateral con rotacin medial del antebrazo para ver la regin musculotendinosa, cubierta, en
vistas anteriores, por la sombra acstica del acromion.
Ilustraciones
291
Fig.9.27 e CT posterolateral donde se ve gruesa calcificacin que

cubre prcticamente todo el tendn del supraespinoso.
Hay ligera distensin de la bursa subacromial.
Fig.9.27 f Vista en 3D del caso anterior.
Fig.9.27 g Reconstruccin en 3D a nivel de la corredera bicipital

donde se ve una gruesa calcificacin del tendn de la PLB.
Fig.9.27 h Otra reconstruccin en 3D del mismo caso con muy

buena visualizacin del tendn de la PLB.
LESIN DE LOS LIGAMENTOS
Fig.9.28 a CT a nivel del tercio superior de la corredera bicipital

donde se ve al tendn de la PLB cubierto, en su regin
anterior, por una banda ecognica que corresponde al
ligamento humeral transverso (flechas).
292
Fig.9.29 a Orta vista anterosuperior del mismo paciente donde

se ve mejor la relacin del ligamento coracoacromial con
la bursa subacromial.
LESIONES CARTILAGINOSAS Y DEL LABRUM GLENOIDEO
Fig.9.30 a CT de la articulacin glenohumeral, donde se ve una

coleccin lquida a nivel de la porcin posteroinferior
del labrum, que abomba ligeramente el contorno profundo del Rm.
Fig.9.30 b CT posteroinferior en SieScape del mismo paciente
Fig.9.30 c Otra vista posteroinferior en SieScape del mismo paciente con una lesin de Hill-Sach.
Fig.9.31a CT posterosuperior donde se ve una depresin de contornos irregulares en la porcin posterosuperior de la

cabeza humeral (lesin de Hill-Sach).
Ilustraciones
293
SINOVIAL
Fig.9.32 a CT anterior donde se observan signos de distensin de

la bursa subacromial con abundante material espeso en
su interior (proliferacin sinovial)
Fig.9.32 b CT posterolateral donde se ve distensin de la bursa

subacromial sin proliferacin sinovial.
Fig.9.33 a CL donde se observa distensin de la bursa subacromial

con material ecognico en su interior. Por detrs se situa
el tendn de la PLB.
Fig.9.33 b CT anterior del mismo caso, donde se ven estucturas

nodulares que penden de las paredes de la bursa
subacromial.
Fig.9.33 c CT del mismo paciente.
Fig.9.33 d CT algo ms abajo donde se ve mayor distensin de la

bursa subacromial.
294
Fig.9.34 a CT donde se observa marcada distensin de la bursa

subacromial con mltiples y gruesos tabiques en su interior.
Fig.9.34 b CT donde se ve marcada distensin de la bursa

subacromial con imgenes nodulares que penden de las
paredes de la bursa y que corresponden con engrosamiento sinovial (flechas).
ARTROPATAS
Fig.9.35 a CT con marcada distensin articular y contorno seo

subcondral irregular.
Fig.9.35 b CT del mismo paciente, donde se ve mejor la irregularidad del hueso subcondral (flechas).
Fig.9.35 c Otra vista en CT del mismo paciente (flechas).
Fig.9.35 d CT posterosuperior, donde se ve marcada irregularidad del hueso subcondral (flechas), engrosamiento del
cartlago articular y derrame articular.
Ilustraciones
295
TUMORES
Fig.9.36 a CT con presencia de una masa tumoral compleja

intraarticular, anterior al tendn del SE.
Fig.9.36 b CL anterosuperior del mismo caso, donde se ve la relacin de la masa tumoral con las estructuras vecinas.
Fig.9.36 c Otra vista en CT del mismo paciente.
Fig.9.36 d CT donde se observa gran distensin articular y la

presencia de una masa tumoral en su interior asociada
a derrame articular.
Fig.9.36 e CL donde se ve la relacin de la masa tumoral con el

tendn de la PLB.
Fig.9.36 f CT anterior donde se demuestra la presencia de

adenopatas metastsicas.
296
Fig.10 a Vista anatmica de la regin anterolateral del codo con

el transductor en corte longitudinal.
Fig.10 b Estudio ecogrfico en CL de esa regin donde se

visualizan los msculos braquiorradial, bceps braquial
y las superficies articulares del hmero y del radio.
Fig.10 c Vista anatmica de la regin anteromedial del codo con

Fig.10 d Estudio ecogrfico en CL de esa regin donde se

visualizan los msculos pronador redondo, braquial anterior y las superficies articulares del hmero y del
cbito.
Fig.10 e Vista anatmica de la regin anterior del codo con el

Fig.10 f Estudio ecogrfico en CT de esa regin.
Ilustraciones
297
Fig.10 g Vista anatmica de la regin posterior del codo con el

Fig.10 h Estudio ecogrfico en CL de esa regin.
Fig.10 i Vista anatmica de la regin posterior del codo con el

Fig.10 j Estudio ecogrfico en CT de esa regin.
NORMAL
Fig.10.1 a CL de la cara lateral del codo normal, donde se visualiza

el tendn de origen de los extensores.
298
Fig.10.1 b Otra vista del mismo paciente, que muestra an mejor, el origen del tendn comn de los extensores del
carpo (*).
Fig.10.1 c CT a nivel de la flexura anterior del codo que muestra

el cartlago articular bien definido.
Fig.10.1 d CT en SieScape del mismo caso. Ntese la anatoma

normal de la regin.
Fig.10.1 e CL del compartimiento lateral donde se observa el

cartlago articular (C).
Fig.10.1 f CL en SieScape del mismo paciente.
Fig.10.1 g Otra vista en SieScape del mismo paciente donde se

definen mejor el msculo braquiorradial por delante y
el bceps braquial por detrs.
Fig.10.1 h Otro CL en SieScape del mismo paciente, pero estudiado por su compartimiento medial donde se ve el msculo pronador redondo (superficial) y ms profundo al
braquial anterior.
Ilustraciones
299
Fig.10.1 i CL por la cara posterior donde se observa la insercin

del tendn del trceps braquial en el olcranon.
Fig.10. j CT por la cara posterior del mismo caso a nivel de la

fosa olecraneana, ocupada por grasa. A este nivel se define muy bien al cartlago articular.
TENDINITIS
Fig.10.2 a CL a nivel del compartimiento lateral donde se demuestran ligeros signos de tendinitis a nivel del tendn
comn de los extensores del carpo (epicondilitis) (flechas).
Fig.10.2 b CL a nivel del compartimiento lateral. Se aprecia

marcado engrosamiento del tendn comn de los
extensores del carpo, con engrosamiento y distorsin de
su patrn normal. Predomina la baja ecogenicidad.
Fig.10.3 a CL del compartimiento lateral del codo donde se observa un rea hipoecoica debida a una epicondilitis crnica agudizada (flecha).
Fig.10.3 b CL en SieScape del mismo paciente, con una mejor

visualizacin de la epicondilitis.
300
Fig.10.4 a CL del compartimiento lateral del codo. Moderado

engrosamiento e hipoecogenicidad del origen del tendn
comn de los extensores del carpo en una tendinitis crnica agudizada (flecha).
Fig.10.4 b CL del compartimiento medial del mismo paciente,

con aumento de la ecogenicidad del tendn comn de
los flexores del carpo, con reas de baja ecogenicidad
(intrasustancia) por tendinitis crnica agudizada.
Fig.10.5 a CL a nivel de la cara medial del codo donde se observa

engrosamiento del tendn comn de los msculos
epitrocleares (*).
Fig.10.5 b Otro CL del mismo paciente en que se pueden estudiar mejor las estructuras vecinas.
Fig.10.5 c CL en SieScape del caso anterior, donde se ve mejor el

tendn epitroclear engrosado.
Fig.10.5 d Otro CL en SieScape del mismo paciente donde se

ofrece una vista panormica.
Ilustraciones
301
Fig.10.6 a CL a nivel en la cara lateral del codo. Hay engrosamiento del tendn comn de los msculos epicondleos
con una gruesa calcificacin intrasustancia (flechas).
Fig.10.6 b CL en SieScape del mismo paciente donde se ve, an

mejor, todo lo anteriormente descrito.
Fig.10.6 c CL en 3D del mismo enfermo donde se ve an mejor el

tendn engrosado y la gruesa calcificacin.
Fig.10.7 a CL en la cara radial, donde se ve engrosamiento del

tendn comn de los msculos epicondleos, de
ecogenicidad mixta y presencia de microcalcificaciones
(flecha).
302
Fig.10.7 b CL en SieScape del mismo paciente. Las flechas sealan las microcalcificaciones.
RUPTURAS TENDINOSAS
Fig.10.8 a CL en la cara radial del codo donde se observa engrosamiento de aspecto inflamatorio crnico del tendn
comn de los extensores del carpo.
Fig.10.8 b CL en 3D del mismo paciente, donde se ve an mejor

el engrosamiento tendn comn de los extensores del
carpo.
Fig.10.9 CL a nivel de la cara radial donde se aprecia engrosamiento del tendn comn de los extensores del carpo,
definindose un rea hipoecoica en su origen en relacin con una coleccin lquida por desgarro parcial.
Fig.10.10 CL a nivel de la cara radial donde se observa ruptura

casi total del tendn comn de los extensores del carpo.
Ntese el rea nodular ecognica, que corresponde al
cabo tendinoso retrado. Las pequeas zonas hipoecoica
son colecciones hemticas.
Fig.10.11 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se ve la

desinsercin del tendn comn de los extensores del
carpo, rodeado de una coleccin hemtica.
Fig.10.11 b Otra vista en CL del mismo paciente, donde se ve el

cabo tendinoso retrado y la coleccin hemtica.
Ilustraciones
303
Fig.10.12 a CL en la cara cubital del codo donde se aprecian

signos de desgarro parcial del tendn comn de los msculos epitrocleares.
Fig.10.12 b Otro CL de la cara cubital del mismo paciente.
BURSAS
Fig.10.13 a CT a nivel de la cara anterior del codo donde se ve una

imagen ecolcida, de bordes bien definidos y contenido
acelular, vecina al paquete vasculonervioso de la regin.
Fig.10.13 b CL del mismo paciente donde se ve la imagen descrita anteriormente, que era producido por una bursa
distendida.
Fig.10.14 a CL a nivel de la cara posterior del codo, donde se ve,

por detrs de la insercin del tendn del trceps braquial,
una estructura hipoecoica, con mltiples y gruesos tabiques en su interior.
Fig.10.14 b CT del mismo paciente en que se confirma el diagnstico de un higroma del codo.
304
SINOVITIS
Fig.10.15 a CL a nivel de la cara radial del codo, donde se observa distensin de la cpsula articular, por abundante
material espeso y escasa cantidad de lquido claro.
Fig.10.15 b Reconstruccin en 3D del mismo caso, donde se ve

mejor la distensin de la cpsula articular y el engrosamiento de la sinovial.
CUERPOS LIBRES INTRAARTICULARES
Fig.10.16 a CL en la regin posterior del codo, donde se observan

pequeas calcificaciones en la fosa olecraneana (flecha).
Fig.10.16 b CT en la cara cubital del mismo paciente, donde se

observa distensin de la cpsula articular, con mltiples y pequeos cuerpos libres en su interior (flechas),
asociado a engrosamiento sinovial.
Fig.10.17 a CT a nivel del epicndilo medial del hmero, donde

se ven varios cuerpos libres intrarticulares (flechas).
Fig.10.17 b Otra vista en CT a nivel del epicndilo medial del

mismo paciente.
Ilustraciones
305
Fig.10.18 a CT a nivel de la cara posterior del codo, donde se ve

una gruesa calcificacin en la fosa olecraneana (flechas).
Fig.10.19 CL a nivel de la cara cubital donde se ve distensin de

la cpsula articular, engrosamiento sinovial y varios cuerpos libres.
FRACTURAS
Fig.10.20 CL a nivel de la cara radial del codo donde se observa

una solucin de continuidad a nivel del cndilo y presencia de un fragmento seo (flecha) desplazado hacia
delante, en un nio de 10 aos.
Fig.11 a Vista anatmica de la regin dorsal de la mueca con el

306
Fig.11 b Estudio ecogrfico en CT de esa regin donde se

visualizan los tendones extensores por detrs del
retinculo extensor (flechas).
Fig.11 c Vista anatmica de la regin dorsolateral de la mueca

con el transductor en corte longitudinal.
Fig.11 d Estudio ecogrfico en CL de esa regin donde se visualiza

el tendn extensor largo del pulgar.
MANO Y MUECA NORMAL
Fig.11.1 a CT a nivel del canal carpiano donde se define el ligamento transverso (flechas) y por detrs algunos de los
flexores del carpo.
Fig.11.1 b Otra vista similar del mismo paciente.
Fig.11.1 c CL a nivel del canal carpiano donde se define el nervio

mediano.
Fig.11.1 d CL ms proximal del nervio mediano en el mismo paciente.
Ilustraciones
307
Fig.11.1 e CT a nivel del canal de Guyon donde se observan el

nervio y la arteria cubital (flechas).
Fig.11.1 f CT a nivel del canal de Guyon donde se observa el nervio

cubital (flecha), por detrs del retinculo flexor (*).
Fig.11.1 g CL a nivel del carpo donde se visualiza el fibrocartlago triangular por detrs del flexor cubital del carpo,
interpuesto entre el cbito y el piramidal (flecha).
Fig.11.1 h Otra vista en CL del mismo paciente donde se ve mejor el fibrocartlago triangular (flecha).
LESIONES LIGAMENTARIAS
Fig.11. 2 a CT a nivel de la cara palmar del carpo donde se nota

engrosamiento del ligamento transverso, en un paciente
con un sndrome del tnel carpiano. Ntese la presencia
del nervio mediano inmediatamente por detrs del ligamento transverso (flecha).
308
Fig.11.2 b CT a nivel de la cara palmar del carpo del mismo paciente en que se definen an mejor los datos anteriores.
Fig.11.3 CT en la cara palmar del carpo donde se demuestra engrosamiento difuso del ligamento transverso y desplazamiento del nervio mediano.
Fig.11.4 CL comparativo de ambos carpos, donde se demuestra

lesin del fibrocartlago triangular en el lado izquierdo.
Fig.11. 5 a CL en la cara palmar del carpo, donde se observa

deformidad y ecogenicidad heterognea del fibrocartlago triangular por lesin del mismo (flecha).
Fig.11.5 b CL a nivel de la cara palmar del carpo donde se ve un

rea hipoecoica en proyeccin del fibrocartlago triangular sugestiva de lesin (flecha).
Fig.11.6 a CL a nivel de la cara palmar del carpo, donde se observa deformidad y alteracin en la ecogenicidad del fibrocartlago triangular (flecha).
Fig.11.6 b Otro CL a nivel de la cara palmar del carpo del caso

anterior, donde se define un rea hipoecoica,
longitudinal, que divide en 2 al fibrocartlago triangular (flecha).
Ilustraciones
309
LESIONES TENDINOSAS
Fig.7 a CT a nivel de la cara palmar del carpo, donde se observa

distensin de la vaina de los tendones flexores.
Fig.11.7 b CL a nivel de la cara palmar del 4to. dedo de la mano

del mismo paciente donde se define mejor la distensin
de la vaina del tendn del flexor profundo.
Fig.11.8 a CT a nivel de la cara palmar del metacarpo, donde se

ve distensin de la vaina del tendn flexor profundo del
4to. dedo.
Fig.11.8 b CT selectivo en la cara palmar del 4to. dedo, donde se

demuestra, an mejor, lo anteriormente descrito.
Fig.11.8 c Reconstruccin en 3D del mismo caso, donde se ve an mejor

la distensin de la vaina del tendn flexor del 4to. dedo.
Fig.11.8 d Reconstruccin en 3D, en vista sagital, del mismo caso.
310
Fig.11.9 CL en la cara palmar del 2do. dedo de la mano donde se

aprecia un rea de distorsin de la ecoestructura del
tendn flexor por ruptura parcial del mismo (flechas).
Fig. 11. 10 a CT a nivel de la cara palmar del carpo, donde se ve

distensin de la vaina de los tendones de los flexores con
desplazamiento anterior del ligamento transverso.
Fig.11.10 b CL a nivel de la cara palmar de uno de los tendones

flexores del caso anterior donde se aprecia distensin de
su vaina y presencia de material espeso en su interior.
Fig. 11.10 c CT en SieScape del mismo caso en que se aprecian

an mejor las lesiones ya descritas.
Fig.11.11 CT a nivel de la cara palmar del carpo, donde se demuestra distensin de la vaina de los tendones flexores
de los dedos, con ligero desplazamiento hacia delante
del ligamento transverso.
Ilustraciones
311
Fig.11.12 a CL en la cara palmar del 3er. dedo de la mano en que

se aprecia distensin de la vaina por tenosinovitis.
Fig.11.12 b CL en la cara palmar del 3er. dedo de la mano

contralateral del mismo paciente, que es normal.
Fig.11.13 a CL en la cara palmar del 1er. dedo de la mano donde

se ve al extensor largo del pulgar engrosado, ondulado y
con un material espeso a su alrededor (flecha).
Fig.11.13 b CT del mismo caso que confirma los hallazgos ya

referidos. Tenosinovitis de Quervain.
Fig.11.14 a CL en la cara palmar del 3er. dedo donde se ven los

fascculos longitudinales del flexor propio engrosados y
ecognicos.
Fig.11.14 b CT del caso anterior. Se observa al tendn ecognico

y con un halo hipoecoico que lo rodea. Tenosinovitis
estenosante.
312
LESIONES DE LA SINOVIAL
Fig.11.15 a CT a nivel de la cara palmar del carpo donde se observa distensin de la vaina de los tendones de los flexores
de los dedos y de la cpsula articular, con engrosamiento sinovial.
Fig.11.15 b CL a nivel de la cara palmar del carpo del mismo

paciente, donde se ve distensin de la cpsula articular
y engrosamiento sinovial.
Fig.11.16 CL a nivel de la articulacin escafoidesemilunar, donde se observa distensin de la cpsula articular y engrosamiento de la sinovial.
Fig.11.17 a CL a nivel de la articulacin metacarpofalngica del

1er. dedo con distensin de la cpsula articular y engrosamiento sinovial.
Fig.11.17 b CT a nivel de la articulacin metacarpofalngica del

1er. dedo donde se ve distensin de la vaina y engrosamiento sinovial.
Fig.11.17 c CL a nivel de la articulacin carpometacarpiana,

donde se aprecia ligera distensin de la cpsula articular con predominio del engrosamiento sinovial.
Ilustraciones
313
GANGLIN QUSTICO
Fig.11.18 a CL a nivel de la cara dorsal del carpo, donde se ve

distensin de forma sacular, de la vaina correspondiente al extensor propio del 1er. dedo.
Fig.11.18 b Otro CL del mismo caso, en que el aspecto de la lesin sugiere un ganglin qustico.
Fig.11.18 c CL en SieScape del mismo paciente donde se aprecian varios tabiques en el interior del ganglin (flecha).
Fig.11.18 d CL en SieScape del mismo caso, en que se visualiza la

relacin del ganglin con las estructuras vecinas.
Fig.11.18 e CT selectivo del mismo caso, donde se ve al tendn

rodeado por lquido y presencia de material slido en su
interior.
Fig.11.18 f CT en SieScape donde se puede ver el tendn ecognico

e irregular (flecha).
314
Fig.11.18 g Reconstruccin en 3D del mismo caso, donde se corrobora lo anteriormente descrito.
Fig.11.18 h Reconstruccin en 3D de un ganglin qustico, donde

se ve su cuello estrecho que lo comunica con la cavidad
articular.
Fig.11.19 a CL a nivel de la cara palmar del 2do. dedo, donde se

observa la presencia de un quiste en proyeccin del tendn del flexor, por un ganglin qustico.
Fig.11.19 b CL ampliado del mismo caso, donde se ve mejor el

ganglin qustico.
Fig.11.20 CT a nivel de la cara palmar del 1er. dedo de la mano.

Gangliones qusticios del flexor propio.
Fig.11.21 CL a nivel de la cara palmar del carpo. Ganglin

radiocarpiano.
Ilustraciones
315
LESIONES SEAS
Fig.11.22 CL a nivel de la cara radial del carpo donde se observa

solucin de continuidad de la cortical del radio por fractura del mismo (flecha).
Fig.11.23 CL a nivel de la cara dorsal del carpo donde se observa

solucin de continuidad, por fractura, de la cortical del
escafoides (flecha).
Fig.11.24 a CL a nivel de la cara dorsal del carpo donde se observa solucin de continuidad de la cortical del escafoides
por fractura del mismo (flecha).
Fig.11.24 b CT a nivel de la cara dorsal del carpo donde se observa solucin de continuidad por fractura, de la cortical
del escafoides (flecha).
Fig.11.25 CL comparativo a nivel de la cara dorsal del carpo donde se observa solucin de
continuidad, por fractura, de la cortical del escafoides derecho. Escafoides izquierdo
normal.
316
ATRAPAMIENTO NERVIOSO
Fig.11.26 a CL a nivel de la cara palmar del carpo donde se define al nervio mediano normal (flecha).
Fig.11.26 b CL del lado contralateral donde se ve al nervio medial

mal definido, engrosado y ecognico, en una paciente
operada de un neuroma a este nivel.
Fig.11.27 a CL a nivel de la cara palmar del carpo donde se ve al

nervio mediano desplazado y comprimido por la distensin de las vainas tendinosas vecinas.
Fig.11.27 b CT de la cara palmar del carpo del mismo caso, donde se ve que los tendones que forman parte del contenido del canal carpiano muestran su vaina distendida.
Fig.11.28 a CT de la cara palmar del carpo donde se aprecia que

el nervio mediano se encuentra comprimido y desplazado por engrosamiento del tendn vecino.
Fig.11.28 b CL del mismo caso, donde se ve al tendn mal definido.
Ilustraciones
317
Fig.11.29 a CT a nivel del canal de Guyn observndose al nervio

cubital normal.
Fig.11.29 b CT a nivel del canal de Guyn contralateral donde se

observa engrosamiento del ligamento transverso.
Fig.11.30 a CL a nivel de la cara palmar del carpo, donde se

observa al nervio cubital mal definido, de bordes irregulares y aumentado en ecogenicidad.
Fig.11.30 b CT a nivel de la cara palmar del carpo donde se observa la compresin que sobre el nervio mediano ejercen los tendones vecinos, los que se encuentran engrosados, con distensin de su vaina.
ARTROPATAS
Fig.11. 31 CL en la cara palmar del 3er. dedo de la mano. Deformidad con

irregularidad del contorno seo subcondral de la cabeza del
metacarpiano (flecha) en el curso de una AR asociado a signos de
tenosinovitis crnica del flexor correspondiente.
318
CUERPOS EXTRAOS
Fig.11. 32 CL en la cara palmar del 2do. dedo de la mano. Cuerpo extrao (+) de origen vegetal en el TCS.
Fig.11. 33 CL en la regin hipotenar de la mano. Cuerpo extrao

(flecha) de origen vegetal en los msculos hipotenares.
Fig.11. 34 a CL en la regin tenar de la mano. Cuerpo extrao

(flecha) de origen vegetal en el TCS.
Fig.11.34 b CL del mismo caso con tcnica de SieScape.
LESIONES TUMORALES
1. Aparato Locomotor. Madrid, Octubre. 21-24 1998.
Fig.11.35 a CL a nivel de la cara dorsal del carpo donde se ve

distensin de la cpsula articular por la presencia de
masas slidas en su interior, en un paciente con insuficiencia renal, en tratamiento crnico con hemodilisis.
Fig.11.35 b CL en SieScape del mismo caso. En que se aprecian

mejor las alteraciones.
Ilustraciones
319
Fig.11.35 c CT de la cara dorsal del carpo del mismo paciente.
Fig.11.35 d CT en SieScape del caso anterior. Las alteraciones de

este paciente estaban en relacin con el depsito de
amiloide.
Fig. 12 a Posicin del lactante para el estudio ecogrfico de la

cadera.
Fig. 12 b CT donde se muestra la ecoestructura normal de la

cadera de un lactante.
Fig. 12 c Posicin del lactante para el estudio ecogrfico de la

cadera.
Fig. 12 d CL donde se muestra la ecoestructura normal de la

320
Fig.12 e
Fig.12 f y 12 g
Ilustraciones
321
Fig. 12 H Cadera normal en un RN. CT neutral. Cabeza femoral

(c) cartilaginosa situada de modo simtrica por encima
del cartlago triradiado (flecha).
Fig. 12 I CC en flexin, del caso anterior. La cabeza femoral est

situada normalmente en el acetbulo. El cartlago
triradiado se seala con una flecha abierta y el labrum
con una flecha slida.
Fig.12 J Se ve el ncleo epifisario superior del fmur osificado

que produce una sombra acstica. La flecha abierta seala el labrum fibrocartilaginoso.
Fig.12 k Vista coronal en flexin de una cadera subluxada. Hay

aumento de la ecogenicidad del labrum y del pulvinar
(flecha). La cabeza femoral cartilaginosa est subluxada
en sentido sperolateral. El labrum aparece hiperecoico
(flecha inclinada).
Fig. 12 l A. Cadera normal en un RN. Vista cornal en flexin. La

cabeza femoral redondeada est situada dentro del
acetbulo, ambos de aspecto normal. El acetbulo cubre en cerca de un 50% a la cabeza femoral lo que se
demuestra por una lnea trazada a nivel del borde lateral del ilium.
Fig. 12 l B Cadera normal en un RN. Vista coronal transversa en

flexin. La cabeza aparece bien situada dentro de la copilla en forma de U formada por la metafisis femoral
sea.
322
Fig. 12 l C. Cadera normal en un RN. Vista coronal en flexin del

labio posterior del acetbulo, durante la maniobra de
aduccin forzada. El labio posterior est bien definido.
No hay evidencia de subluxacin.
Fig. 12 m A. Vista coronal en flexin con maniobra de aduccin

forzada. La cabeza fetal est subluxada pero mantiene
contacto con el borde del acetbulo y el labrum.
Fig. 12 m B. CT en flexin con maniobra de estrs. Hay distorsin

de la metafisis proximal del fmur (M) y del acetbulo (A).
Fig. 12 m C. Vista coronal flexionada del labio posterior del

acetbulo con maniobra de estrs. La cabeza femorall (c)
aparece subluxada posteriormente en relacin con el labio posterior (flecha).
Fig. 12 m D. Vista coronal en flexin y abduccin con el arnes.

La cabeza aparece mejor situada en el acetbulo.
Fig. 12 n A. Vista coronal en flexin que muestra la cabeza luxada,

spero-lateral. Hay falta de contacto entre la cabeza
femoral y el acetbulo seo.
Ilustraciones
323
Fig. 12 n B. Vista coronal en flexin. La cabeza femoral (G) aparece luxada en sentido superolateral.
Fig. 12 n C. Vista coronal en flexin del labio posterior del

acetbulo. Hay una luxacin posterior de la cabeza (flecha). Se seala el labio posterior (A).
Fig. 12 n D. Vista coronal en flexin. Se muestra el cuadrante

invertido del labrum (flecha) formado por las lneas de
Perkins y de Hilgenreiner.
NORMAL
Fig.12.1 a CL de la articulacin coxo-femoral. De atrs a delante

se observa la porcin extrarticular y anterior de la cabeza femoral y porcin vecina del acetbulo; el tringulo ecognico por delante del espacio articular que corresponde con el labrum glenoideo y en un plano mas
anterior los msculos de la regin.
324
Fig.12.1 b CL en SieScape, donde se ven mejor la cabeza y el

cuello femoral, as como la cpsula articular (flechas).
Fig.12.1 c CL a nivel de la cabeza femoral en un nio de 3 aos,

con buena visualizacin del cartlago articular.
TENDINOPATAS
Fig.12.2 a CL a nivel del trocnter mayor, donde se observa engrosamiento difuso del tendn del glteo medio (flechas), con
ecogenicidad no homognea. Hay una pequea calcificacin en la insercin del tendn.
Fig.12.2 b CL (compuesto) a nivel de la cara lateral de la articulacin de la cadera, donde se ve engrosamiento del tendn
del glteo medio (flechas), con ecogenicidad disminuida.
LESIONES DE LAS BURSAS
Fig.12.3 a CL a nivel de la regin anterior de la articulacin de

la cadera, donde se ve, inmediatamente por detrs de la
vena femoral, una estructura hipoecoica de bordes bien
definidos por distensin de la bursa.
Fig.12.3 b CT a nivel de la articulacin de la cadera del mismo

paciente, donde se define mejor la bursa, as como su
comunicacin con la cavidad articular.
Ilustraciones
325
Fig.12.4 a CL a nivel de la cara lateral de la articulacin de la

cadera, donde se observa distensin de la bursa
trocantrica.
LESIN DE LA SINOVIAL
Fig.12.5 a CL a nivel del receso anterior de la articulacin de la

cadera donde se ve distensin de la bursa ilio-pectnea,
con contenido homogneo.
Fig.12.5 b Otro CL similar al anterior, pero con mayor reaccin

sinovial producto de una epifisiolisis (flecha).
Fig.12.6 aCL a nivel del receso anterior de la articulacin de la

cadera donde se ve distensin de la bursa ilio-pectnea,
con material espeso en su interior.
Fig.12.6 b Otro CL similar al anterior.
326
Fig.12.6 c Reconstruccin en 3D del mismo paciente, donde se

demuestra mejor la distensin capsular y el engrosamiento sinovial.
Fig.12.6 d Reconstruccin 3D de la cadera contralateral del mismo paciente, que muestra tambin distensin de la cpsula articular y engrosamiento sinovial.
ARTRITIS SPTICA
Fig.12.7 a CL a nivel de la cadera, donde se ve distensin de la

cpsula articular, con engrosamiento sinovial
Fig.12.7 b CL a nivel de la cara lateral de la cadera del mismo

caso, donde se ve an mejor lo anteriormente descrito.
Fig.12.7 c Reconstruccin 3D donde se observa distensin de la

cpsula articular, con engrosamiento de la sinovial y elementos celulares en suspensin.
Fig.12.7 d Reconstruccin 3D de la cadera contralateral donde se

observa distensin de la cpsula articular con proliferacin sinovial y alteracin en la morfologa de la cabeza.
Ilustraciones
327
Fig.12.8 a CL de la regin anterior de la cadera observndose

ligera distensin de la cpsula articular, con proliferacin sinovial y escasa cantidad de lquido.
Fig.12.8 b CL de la cadera contralateral del mismo paciente donde

se observa mayor distensin de la cpsula articular, con
predominio de la proliferacin sinovial.
Fig.12. 8 c CL en SieScape de la regin anterior de la cadera,

donde se define escasa cantidad de derrame articular y
proliferacin sinovial.
Fig.12.8 d CL en SieScape de la regin anterior de la cadera,

donde se ve distensin de la cpsula articular por derrame articular.
ARTROPATA POR DEPSITO DE CRISTALES
Fig.12.9 a CL de la regin anterior de la cadera donde se observan calcificaciones intracapsulares, sin derrame articular (flecha).
328
Fig.12.9 b CL en SieScape de la regin anterior de la cadera del

mismo caso, donde se comprueba lo ya descrito.
Fig.12.9 c CL en 3D del mismo paciente donde se ven, an mejor,

los cuerpos libres intrarticulares y la irregularidad de
la superficie cortical del cuello femoral.
Fig.12.9 d CT en 3D a nivel del cuello femoral del mismo paciente, donde se ven las calcificaciones intrarticulares y la
osteolisis del cuello. Gota.
Fig.12.10 a CT comparativa de ambas caderas, donde se observan cuerpos libres Intrarticulares en el lado derecho.
Fig.12.10 b CL de la cadera derecha del paciente anterior, donde

se ven an mejor las calcificaciones (flechas). Gota.
COXOARTROSIS
Fig.12.11 a CL a nivel de la regin anterior de la cadera observndose la presencia de osteofitos a nivel del cuello
femoral (flecha).
Fig.12.11 b Otro CL del mismo paciente donde se ve, an mejor,

el osteofito (flecha).
Ilustraciones
329
Fig.12.12 a CL a nivel de la regin anterior de la cadera, donde

se observa presencia de osteofito en posicin subcapital
(flecha).
Fig.12.12 b CT a nivel de la articulacin de la cadera del mismo

paciente, donde se ve otro osteofito a nivel del espacio
articular.
Fig.12.12 c CL en SieScape del mismo caso. La flecha ilustra la

exostosis.
Fig.12.12 d CL en 3D del mismo paciente donde se ve, an mejor,

lo descrito anteriormente.
CADERA DEL NEONATO
Fig.12.13 a CT donde se muestra la ecoestructura normal de la

330
Fig.12.13 b CT del mismo caso con la aplicacin del programa de

Graf.
Fig.12.13 c CT con la aplicacin del programa de Graf.
Fig.12.13 d CT con la aplicacin del programa de Graf.
Fig.13.a Vista anatmica de la regin anterior de la rodilla y el

muslo con el transductor en corte longitudinal.
Fig.13.b Estudio ecogrfico en CL de esa regin.
Fig.13.c Vista anatmica de la regin anterior de la rodilla y el

muslo con el transductor en corte transversal.
Fig.13.d Estudio ecogrfico en CT de esa regin.
Ilustraciones
331
Fig.13.e Vista anatmica de la regin anterior de la rodilla con el

transductor en corte longitudinal medial.
Fig.13.f Estudio ecogrfico en CL de la regin medial, las flechas

sealan al complejo cpsulo-ligamentoso medial (LCM).
Fig.13.g Vista anatmica de la regin anterior de la rodilla con el

transductor en corte longitudinal lateral.
Fig.13.h Estudio ecogrfico en CL de la regin lateral, las flechas

sealan al ligamento colateral lateral.
Fig.13.i Vista anatmica de la regin posterior de la rodilla con

Fig.13.j Estudio ecogrfico con tcnica de SieScape de esa regin.
332
NORMAL
Fig.13.1 a CL del tendn cuadrceps normal.
Fig.13.1 b CL. Tendn patelar normal.
Fig.13.1 c CT en SieScape del tendn cuadrceps.
Fig.13.1 d CL del tendn cuadrceps normal.
Fig.13.1 e CT. En SieScape. Tendn patelar normal.
Fig.13.1 f CL en SieScape. Tendn patelar normal.
Ilustraciones
333
LESIONES TENDINOSAS
Fig.13.2 a CL. Tendinitis aguda del cudriceps.
Fig.13.2 b CL en SieScape en una tendinitis del cudriceps.
Fig.13.3 CL en una fibrosis de la insercin del cudriceps.
Fig.13.4 CL en un paciente con una tendinitis patelar difusa.
Fig.13.5 CL en SieScape en una tendinitis patelar difusa.
Fig.13.6 CL en SieScape en una tendinitis patelar con desgarro

parcial.
334
Fig.13.7 a CT. Tenosinovitis anserina.
Fig.13.7 b CL del mismo paciente con una tenosinovitis anserina.
LIGAMENTOS
Fig.13.8 a CL. Complejo capsuloligamentoso medial normal.
Fig.13.8 b CL. Complejo capsuloligamentoso medial normal. Vista

de acercamiento.
Fig.13.9 a CL de un desgarro parcial del complejo cpsuloligamentoso medial.
Fig.13.9 b CL en SieScape en un desgarro parcial (flecha) del

complejo capsuloligamentoso medial.
Ilustraciones
335
Fig.13.10 a CL en un desgarro del retinculo medial.
Fig.13.11 a CL en un desgarro del retinculo lateral.
Fig.13.11 c CL en SieScape de un desgarro del retinculo lateral.
Fig.13.11 d CL en 3D de un desgarro del retinculo lateral.
336
Fig.13.12 a CL de un desgarro del ligamento colateral peroneo.
Fig.13.12 b CL en SieScape de un desgarro del ligamento colateral peroneo.
Fig.13.13 a CL. Ruptura y calcificacin del complejo

capsuloligamentoso medial.
Fig.13.13 b CL en SieScape con ruptura y calcificacin del complejo capsuloligamentoso medial.
Fig.13.14 a CL con desgarro parcial del complejo capsuloligamentoso medial (flecha).
Fig.13.14 b CL en 3D que muestra mejor el desgarro parcial del

complejo capsuloligamentoso medial (flecha).
Ilustraciones
337
Fig.13.15 a CL a nivel de la fosa poplitea derecha, donde se ve al

segmento distal normal del LCP.
Fig.13.15 b CL en SieScape del mismo paciente, donde se define

aun mejor la extensin del ligamento.
Fig.13.15 c CL del segmento distal del LCP contralateral del

mismo paciente donde se demuestra engrosamiento del
mismo.
Fig.13.15 d CL en SieScape, donde adems de lo descrito anteriormente, se ven reas de fibrosis (ecognicas) del LCP
en su insercin en la tibia.
COLECCIN EXTRAARTICULAR
Fig.13.16 a CL. Coleccin extrarticular de la rodilla.
338
Fig.13.16 b CT del caso anterior, con una coleccin extrarticular

de la rodilla.
Fig.13.17 a CL. Coleccin extrarticular de la rodilla.
Fig.13.17 b CL. Otra vista del caso anterior.
BURSAS
Fig.13.18 CL en SieScape que muestra una bursitis prepatelar.
Fig.13.19 CL en una bursitis pretibial.
Fig.13.20 a CL en la regin prepatelar donde se observa distensin de la bursa prepatelar con contenido espeso y una
gruesa calcificacin (flecha) hacia su extremo inferior.
Fig.13.20 b CT de la regin patelar donde se demuestra lo anteriormente descrito. Las flechas sealan dos gruesas calcificaciones.
Ilustraciones
339
Fig.13.20 c CL en SieScape del caso anterior, donde adems se

puede ver la relacin de la bursa con los tendones del
aparato extensor.
Fig.13.20 d Otro CL en SieScape donde se ve mejor la relacin

de la bursa con la expansin prepatelar del cudriceps.
Hemobursa postraumtica
Fig.13.21 a CT en SieScape. Quiste de Baker.
Fig.13.21 b CT en 3D en un paciente con Quiste de Baker.
Fig.13.22 a CT en SieScape. Quiste de Baker con calcificacin.
Fig.13.22 b CC en 3D de un Quiste de Baker con calcificacin.
340
Fig.13.23 a CT en SieScape. Bursitis suprapatelar.
Fig.13.23 b CL en SieScape. Bursitis suprapatelar.
Fig.13.24 a CT en SieScape Quiste de Baker comunicante.
Fig.13.24 CL en SieScape. Quiste de Baker con paredes engrosadas.
Fig.13.25 a CL en una bursitis traumtica prepatelar.
Fig.13.25 b CL en 3D. Bursitis traumtica prepatelar. La flecha

seala la fractura del extremo distal de la patela.
Ilustraciones
341
CUERPOS LIBRES
Fig.13.26 a CT. Bursitis suprapatelar con calcificacin.
Fig.13.26 b CT en SieScape. Bursitis suprapatelar con calcificacin.
Fig.13.26 c CL. Bursitis suprapatelar con calcificacin.
Fig.13.26 d CL. Bursitis suprapatelar con calcificacin.
Fig.13.26 e CL en SieScape. Bursitis suprapatelar con calcificacin.
Fig.13.27 CL en una bursitis suprapatelar con calcificacin.
342
LESIN DE LOS CARTLAGOS
Fig.13.28 a CT a nivel de los cndilos femorales con visualizacin

del cartlago articular normal de la rodilla.
Fig.13.28 b CT en SieScape que muestra, aun mejor el cartlago

articular normal.
Fig.13.29 a CT. Afinamiento del cartlago del CFM.
Fig.13.29 b CT. Lado contralateral normal.
Fig.13.30 a CT en SieScape. Irregularidad y afinamiento del cartlago de los cndilos femorales de la rodilla derecha.
Fig.13.30 b CT. Engrosamiento de aspecto inflamatorio del cartlago del cndilo femoral medial de la rodilla izquierda
del mismo paciente.
Ilustraciones
343
PLICA SINOVIAL
Fig.13.31 a CL en SieScape. Plica sinovial medio-patelar (flecha) con afinamiento del cartlago del CFM.
Fig.13.31 b CL en SieScape. Plica sinovial medio-patelar (flecha)

con afinamiento del cartlago del CFM.
Fig.13.32 CL. Plica sinovial medio-patelar normal.
Fig.13.33 CL. Plica sinovial medio-patelar engrosada con afinamiento del cartlago del CFM.
Fig.13.34 a CL. Vista comparativa de ambas rodillas: Engrosamiento de la plica medio-patelar izquierda.
Fig.13.34 b CL. Plica sinovial medio-patelar normal.
344
Fig.13.35 a CL. Plica sinovial medio-patelar engrosada.
Fig.13.35 b CL. Plica sinovial medio-patelar con afinamiento e

irregularidad del cartlago articular del CFM.
Fig.13.36 a CT. Plica sinovial medio-patelar engrosada y afinamiento del cartlago del CFM.
Fig.13.36 b CL en SieScape. Plica sinovial medio-patelar engrosada y afinamiento del cartlago del CFM.
Fig.13.37 CL. Plica Suprapatelar en paciente con una sinovitis

postraumtica.
Fig.13.38 CL. Plica medio-patelar y engrosamiento del cartlago

del CFM.
Ilustraciones
345
LESIN DE LOS MENISCOS
Fig.13.39 a CL. Cuerno posterior del menisco medial normal.
Fig.13.39 b CL. Vista selectiva del cuerno posterior del menisco

medial normal.
Fig.13.40 CL. Lesin del cuerno posterior del menisco medial

(flecha).
Fig.13.41 CL. Vista comparativa de ambas rodillas con lesin del

cuerno posterior del menisco medial derecho (flecha).
Fig.13.42 CL. Quiste parameniscal lateral.
Fig.13.43 CL en SieScape. Lesin meniscal (flecha), con quiste

parameniscal medial.
346
Fig.13.44 CL. comparativo de ambas rodillas con lesin del cuerno

posterior del menisco medial derecho (flecha).
Fig.13.45 CL. Lesin del cuerno posterior del menisco lateral

(flecha) con quiste parameniscal
Fig.13.46 a CL. Lesin del cuerno posterior del menisco lateral

(flecha).
Fig.13.46 b CL en 3D del caso anterior
Fig.13.47 a CL de un menisco medial suturado (flecha).
Fig.13.47 b CL. en que se ven puntos de sutura hasta la piel

(flechas).
Ilustraciones
347
SINOVITIS
Fig.13.48 a CL. Derrame articular con proliferacin sinovial y

grueso tabique en el interior de la bursa suprapatelar
(flecha).
Fig.13.48 b CT en SieScape. Derrame articular sin proliferacin

sinovial.
Fig.13.49 a CL. Derrame articular con proliferacin sinovial y

grueso osteofito (flecha) a nivel del polo superior de la
patela.
Fig.13.49 b CL. Derrame articular con proliferacin sinovial (+)

a predominio de la pared posterior dela bursa.
Fig.13.50 a CL. Derrame articular con proliferacin sinovial.
Fig.13.50 b CL. Otra vista del caso anterior.
348
Fig.13.51 a Cl. Derrame articular con proliferacin sinovial y

signos de gonartrosis.
Fig.13.51 b CL en SieScape. Derrame articular con proliferacin

sinovial y signos de gonartrosis.
Fig.13.52 a CT. Derrame articular con proliferacin sinovial.
Fig.13.52 b CT en SieScape. Derrame articular con proliferacin sinovial.
Fig.13.52 c CT en SieScape. Derrame articular con proliferacin

sinovial del mismo paciente.
Fig.13.52 d CT en SieScape. Otra vista del caso anterior.
Ilustraciones
349
Fig.13.53 a CT Derrame articular con proliferacin sinovial y

grueso tabique (flechas).
Fig.13.54 a CL Derrame articular con proliferacin sinovial.
Fig.13.55 a CL Sinovitis crnica en un paciente con AR que muestra una calcificacin (flecha).
350
Fig.13.54 b CL en 3D del paciente de la figura anterior.
Fig.13.55 b CT en SieScape. Derrame articular postraumtico

en otro paciente.
OSTEOARTRITIS
Fig.13.56 a CL. Estrechamiento del espacio articular medial

(flechas).
Fig.13.57 a CL. Estrechamiento del espacio articular medial con

gruesos osteoftos.
Fig.13.57 c CL en SieScape del caso anterior.
Fig.13.56 b CL en SieScape. Estrechamiento del espacio articular medial.
Fig.13.57 b CL en 3D en que se ve mejor el estrechamiento articular y los osteofitos.
Fig.13.57 d CL en 3D. Signos de Osteoartritis con presencia de

osteofitos.
Ilustraciones
351
LESIONES SEAS
Fig.13.58 a CL. Osteocondroma prximo al cndilo tibial lateral

(flechas).
Fig.13.58 b CL en SieScape que muestra mejor el osteocondroma.
Fig.13.59 a Cl en una fractura patelar.
Fig.13.59 b CL en que se muestra la rtula contralateral normal.
Fig.13.60 a CL en SieScape. Fractura patelar.
Fig.13.60 b CL en 3D. Fractura patelar sealada por las flechas.
352
Fig.13.61 a CT comparativo de ambas rodillas: osteomielitis del

CFM derecho. El lado izquierdo es normal.
Fig.13.61 b CT Vista selectiva de la rodilla derecha de la figura

anterior.
LESIONES EXTRAARTICULARES
Fig.13.62 a CL Coleccin extrarticular.
Fig.13.62 b CT en SieScape de la lesin anterior.
Fig.13.62 c CL Coleccin extrarticular.
Fig.13.62 d Cl en SieScape en que se aprecia una coleccin

extrarticular.
Ilustraciones
353
TUMORES INTRAARTICULARES
Fig.13.63 a CT de la rodilla con una masa intraarticular.
Fig.13.63 b CT en SieScape de la masa intraarticular de la figura anterior.
Fig.13.64 a CT. Tumor intraarticular.
Fig.13.64 b Tcnica Doppler Color de la lesin Intraarticular

anterior.
Fig.13.65 a CT. Tumor intraarticular de la rodilla.
Fig.13.65 b CT en SieScape de la lesin anterior.
354
Fig.13.66 a CT. Tumor Intraarticular.
Fig.13.66 b CT. en SieScape del tumor intraarticular de la figura

anterior.
Fig.13.67 a CT. Tumor intraarticular
Fig.13.67 b CT en SieScape del tumor intraarticular de la lesin

anterior. Sarcoma sinovial.
Fig.13.68 a CT de una tumoracin en ntima relacin con la

cortical de la tibia.
Fig.13.68 b CL del caso anterior en que se ve la irregularidad del

periostio. Sarcoma parostal.
Ilustraciones
355
Fig.14 a Vista anatmica de la regin dorsal del tobillo con el

Fig.14 b Estudio Ecogrfico en CL de esa regin.
Fig.14 c Vista anatmica de la regin dorsal del tobillo con el

Fig.14 d Estudio Ecogrfico en CT de esa regin.
Fig.14 e Vista anatmica de la regin lateral del tobillo con el

Fig.14 f Estudio Ecogrfico en CL de esa regin.
356
Fig.14 g Vista anatmica de la regin medial del tobillo con el

Fig.14 h Estudio Ecogrfico en CL de esa regin.
Fig.14 i Vista anatmica de la regin posterior del tobillo con el

Fig.14 j Estudio Ecogrfico en CL de esa regin.
Fig.14 k Vista anatmica de la regin dorsal del pie con el

Fig.14 l Estudio Ecogrfico en CL de esa regin.
Ilustraciones
357
Fig.14 m Vista anatmica de la regin plantar del pie con el

Fig.14 n Estudio Ecogrfico en CL de esa regin.
NORMAL
Fig.14.1 a CL en SieScape de la regin anterior del tobillo. Tendn del tibial anterior.
Fig.14.1 b CT del mismo caso. Se visualizan los tendones del

tibial anterior y del extensor comn de los dedos.
Fig.14.1 c CL en la regin anterior del tobillo a nivel de uno de los

tendones extensores anteriores.
Fig.14.1 d CT a nivel de la regin anterior del tobillo. Tendones

extensores del pie.
358
Fig.14.1 e CT en la regin anterior del tobillo. Tendones

extensores del pie.
Fig.14.1 f CT en SieScape del mismo caso.
Fig.14.1 g CL .en la regin posterior del tobillo. Tendn de

Aquiles (TA).
Fig.14.1 h CT del caso anterior.
Fig.14.1 iCL en SieScape del mismo paciente a nivel de la unin

msculo-tendinosa del Aquiles.
Fig.14.1 j CL ms distal del caso anterior.
Ilustraciones
359
Fig.14.1 k CL en SieScape de la regin posterior del tercio distal

de la pierna y tobillo. Trceps sural y su tendn comn.
Fig.14.1 l Otro CL en SieScape del mismo caso en que se ve el

tendn de Aquiles.
TENDINITIS Y TENOSINOVITIS
Fig.14.2 a CL en SieScape. Tenosinovitis de los flexores del pie.
Fig.14.2 b CL en SieScape del mismo paciente.
Fig.14.3 a CT Tenosinovitis de los peroneos.
Fig.14.3 b CL del caso anterior.
360
Fig.14.4 a CL de otro paciente con tenosinovitis de los peroneos.
Fig.14.4 b CL del mismo del caso de la figura anterior.
Fig.14.5 a CL con tenosinovitis crnica del tibial posterior.
Fig.14.5 b CT del caso anterior.
Fig.14.6 a CT. Tenosinovitis de los peroneos.
Fig.14.6 b CT del caso de la figura anterior.
Ilustraciones
361
Fig.14.7 CL. Tenosinovitis del flexor del 2do.dedo del pie derecho.
Fig.14.8 CT. Tenosinovitis de los flexores del 2do. Y 3er dedos del
pie izquierdo.
Fig.14.9 CL. Tenosinovitis crnica del extensor con calcificaciones y sinovitis interfalangica del 1er dedo.
Fig.14.10 CT con tenosinovitis crnica del extensor.
Fig.14.11 a CL. Bursitis crnica pre-aquiliana.
Fig.14.11 b CL en 3D del caso anterior.
362
LESIN DE LOS LIGAMENTOS
Fig.14.12 a CL a nivel de la articulacin peronea-astragalina anterior, donde, adems de la distensin articular, se observa engrosamiento del ligamento (flechas).
Fig.14.12 b CL de la articulacin peronea-astragalina contralateral

donde se observa al ligamento del mismo nombre, de
aspecto normal.
Fig.14.12 c CL a nivel de la articulacin tibio-escafoidea del mismo paciente, donde se observa engrosamiento y prdida
del patrn normal del ligamento deltoideo.
Fig.14.12 d CL a nivel de la articulacin tibio-escafoidea observndose signos de desgarro del ligamento deltoideo, en
su componente anterior.
SINOVITIS
Fig.14.13 a CL. sinovitis crnica del tobillo. La flecha indica el EA

estrechado.
Fig.14.13 b CL. Otro aspecto de una sinovitis crnica del tobillo.
Ilustraciones
363
Fig.14.13 c CL. Sinovitis crnica del tobillo.
Fig.14.13 d CL. en un paciente con una sinovitis crnica del tobillo.
Fig.14.13 e CL. Sinovitis crnica del tobillo.
Fig.14.14 CL. Otro paciente con una sinovitis crnica del tobillo.
Fig.14.15 a CL. Sinovitis crnica del tobillo.
Fig.14.15 b CL. Otro aspecto de una sinovitis crnica del tobillo.
364
Fig.14.16 a CL. Sinovitis crnica del tobillo.
Fig.14. 16 b CL. Sinovitis crnica del tobillo.
Fig.14.17 CL. en SieScape de un paciente con una sinovitis

crnica del tobillo. La flecha seala una de las calcificaciones (flecha).
Fig.14.18 CL en SieScape de un paciente con una sinovitis crnica del tobillo con una calcificacin (flecha).
Fig.14.19 a CL. Articulacin metatarso-falngica normal.
Fig.14.19 b CL. Sinovitis metatarso-falngica del 2do dedo.
Ilustraciones
365
Fig.14.20 CL. Sinovitis crnica de la articulacin tibio-tarsiana.
Fig.14.21 Cl. Sinovitis crnica de la articulacin tarsometatarsiana.
TUMORES
Fig.14.22 CT. Tumor en el trayecto del nervio tibial posterior.
Fig.14.23 CL. Tumor seo del tarso.
Fig.14.24 a CL. Otra vista del tumor seo del tarso.
Fig.14.24 b CL. Tumor seo del tarso.
366
GRANULOMA
Fig.14.25 a CL. Granuloma a cuerpo extrao.
Fig.14.25 b CL en SieScape. Se ve mejor el granuloma a cuerpo

extrao.
Fig.14.25 c CL. Otra vista del granuloma a cuerpo extrao.
Fig.14.25 d CL. Otra vista del mismo paciente.
Fig.14.25 e CL en SieScape en que se observa el granuloma en

toda su extensin.
Ilustraciones
367
Fig.15.1 a CT. en SieScape de un tumor del pectoral mayor con

caractersticas de benignidad.
Fig.15.1 b CL. en SieScape del caso anterior con las caractersticas de un tumor benigno.
Fig.15.2 a CL. Tumor benigno del aductor mayor.
Fig.15.2 c CL. en SieScape del tumor benigno del aductor mayor.
Fig.15.2 d CT en SieScape del mismo caso.
368
Fig.15.3 a CL. de un tumor muscular con caractersticas de benignidad en la cara antero interna del muslo.
Fig.15.3 b CL en SIeScape de un tumor maligno de la cadera, con

calcificaciones.
Fig.15.4 a CT en un tumor maligno del muslo con extensas reas

de necrosis.
Fig.15.4 b CT. con vista de magnificacin del caso anterior.
Fig.15.4 c CT. de una composicin fotogrfica del mismo paciente.
Fig.15.4 d Vista de magnificacin que muestra la extensa rea de

necrosis tumoral. Fibrohistiocitoma maligno.
Ilustraciones
369
Fig.15.5 a CT. de un Rabdomiosarcoma del recto interno.
Fig.15.5 c SieScape en CL del paciente con el Rabdomiosarcoma

del recto interno.
Fig.15.5 d Otra vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.15.6 a Corte en que se aprecia una recidiva tumoral.
Fig.15.6 b CL. en SieScape del caso anterior.
370
Fig.15.7 a CL. de un paciente con recidiva tumoral de un sarcoma

intramuscular del peroneo largo.
Fig.15.7 b CL. del caso anterior en que se ve que el tumor respeta

al peron (flechas).
Fig.15.8 a CL. de una tumoracin del cuadrceps de contornos

bien definidos. No hay lesin sea.
Fig.15.8 b DC del caso anterior que muestra un gran nmero de

vasos intratumorales y un Espectro patolgico.
Fibrohistiocitoma maligno.
Fig.15.9 a CT de un tumor slido del vasto intermedio.
Fig.15.9 b DC del caso anterior que muestra vasos intratumorales.
Ilustraciones
371
Fig.15.9 c Otra vista del mismo paciente que demuestra su origen

en el vasto intermedio.
Fig.15.9 d Imagen en 3D en que se ve la extensin longitudinal

de la tumoracin.
Fig.15.9 e DC que muestra un gran flujo vascular dentro del tumor
Fig.15.9 f DC del mismo caso que muestra el aspecto patolgico

del espectro.
Fig.15.10 a CT en la cara posterior del brazo. Gran masa tumoral

intramuscular.
Fig.15.10 b CL en SieScape de la regin posterior del brazo del

mismo caso.
372
Fig.15.10 c CT en SieScape de la regin posterio del brazo del

mismo paciente.
Fig.15.10 d CL en 3D del caso anterior donde se ve mejor su zona

central de necrosis.
Fig.15.10 e Doppler color del caso anterior donde se ve la escasa

vascularizacin del tumor.
Fig.15.10 f CL en 3D del mismo caso. Tumor maligno del brazo.
Fig.15.11 a CL de la regin anterior del muslo. Tumor mixto

intramuscular.
Fig.15.11 b CL en SieScape de la regin posterior de la pierna.
Ilustraciones
373
TUMOR INTRAMUSCULAR.
Fig.15. 11 c CL en Siescape del caso anterior.
Fig.15. 11 d CL en 3D del mismo paciente. Sarcoma indiferenciado
MASAS EXTRAMUSCULARES
Fig.15.12 a CT del muslo donde se visualiza un ndulo ecognico

y bien definido en el TCS, con el aspecto de un lipoma.
Fig.15.12 b CL en SieScape del caso anterior, donde se ve an

mejor su fina pared.
Fig.15.12 c Cl en SieScape del tercio superior del brazo donde se

observa un ndulo ovalado entre el TCS y el deltoides.
Fig.15.12 d CL en 3D. Lipoma.
374
Fig.15.13 a CL. Mixoma extramuscular del hombro.
Fig.15.13 c Otra vista del mismo paciente en que se comprueba su

naturaleza extramuscular.
Fig.15.13 d CL en SieScape que muestra an mejor la localizacin y extensin del tumor.
Fig.15.14 a CL de la regin dorsal del hombro donde se observa

tumor extramuscular.
Fig.15.14 b CL con Doppler color del mismo caso en que se ve que

la tumoracin aparece pobremente vascularizada.
Ilustraciones
375
Fig.15.15 a CL. Infiltracin linfomatosa de las partes blandas del

trax en ntima relacin con la pleura.
Fig.15.15 b CT en SieScape del caso anterior que demuestra an

mejor la infiltracin tumoral en un linfoma (LNH).
Fig.16 a Trayecto de la aguja lejos de la lesin.
Fig.16 b Se ve el trayecto de la aguja acercndose a la lesin.
Fig.16 c Trayecto de la aguja en la periferia de la lesin.
Fig.16 d Se ve la aguja penetrando en la lesin.
376
Fig.16 e Se ve la aguja en el centro de la lesin.
Fig.16 f Se visualiza el trayecto de retirada de la aguja.
PACIENTE NORMAL
Fig.17 a
Ilustraciones
377
PACIENTE CON OSTEOPENIA
Fig.17 b
PACIENTE CON OSTEOPOROSIS
Fig.17 c
378
Fig.18 a Reflejo viscerocutneo y visceromuscular.
Fig.18 b Cutivisceral y cutimuscular.
Ilustraciones
379
FIG.18 c Pacientes estudiados.
380

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Ecografa del Aparato Locomotor

Prof. Orlando Valls Prez

Edicin: Lic. Maura Esther Daz Antnez

Orlando Valls Prez ,

Dr. Mario Granda Fraga

Ahora bien, un campo reservado a la ecografa es el

- Experiencia previa del operador.

Breve revisin anatmica del aparato locomotor

Enfermedades neuromusculares. Aplicaciones de la

Breve revisin de la fsica de la ecografa aplicada

Ecografa de los tendones/ 23

Procesos degenerativos. Tendinosis/ 25

Ecografa del sistema muscular/ 13

Ecografa de los ligamentos/ 29

Anatoma de los ligamentos/ 29

Aspecto particular de las lesiones ligamentarias/ 31

Ecografa en la patologa articular crnica/ 47

Ecografa en las artritis inflamatorias/ 48

Ecografa en otros procesos articulares/ 50

Ecografa de los nervios perifricos/ 35

Articulaciones. Ecografa. Generalidades/ 43

Hallazgos ecogrficos generales de la patologa

Breve estudio ecogrfico de la patologa de las principales articulaciones/ 46

Ecografa en las enfermedades de la sinovial/ 53

Ecografa en las enfermedades de las bursas/ 56

Ecografa de los cuerpos libres intraarticulares y en

Aspecto ecogrfico particular de los cuerpos libres en

Aspecto ecogrfico del cartlago articular y seo/ 60

Aspecto ecogrfico normal/ 60

Ecografa del periostio y la cortical/ 65

Articulacin del hombro. Brazo/ 69

Tendones y retinculos de la mano y mueca/ 97

Cortes anatomorradiolgicos de la mano y de la mueca en los planos axial, coronal y sagital/ 98

Anatoma ecogrfica normal/ 101

Alteraciones patolgicas de la mano y de la mueca/ 102

Alteraciones ecogrficas en el sndrome del tnel

Articulacin del codo. Antebrazo/ 87

Ecografa de la mano y de la mueca/ 95

Anatoma de los ligamentos de la mueca/ 96

Estructuras de soporte de los dedos/ 97

Articulacin de la cadera. Muslo/ 113

Cortes anatomorradiolgicos del tobillo y pie

Articulacin de la rodilla. Pierna/ 129

Ecografa del tobillo y del pie/ 151

Regiones anatmicas del tobillo/ 152

Anatoma ecogrfica normal del tobillo/ 154

Alteraciones patolgicas del tobillo y pie/ 155

Lesiones de los tendones del tobillo y pie/ 156

Ecografa en los tumores seos y de las partes

Patrones para la clasificacin de los tumores seos/ 166

Tumores productores de hueso/ 169

Tumores que se originan de la mdula sea/ 171

Tumores de las partes blandas (PB)/ 175

Clasificacin. Principios de la clasificacin

Tumores y lesiones seudotumorales del tejido

Terapia ecolgica. Quiromasaje teraputico/ 199

Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos sanguneos/ 184

Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos

Tumores derivados de las fibras musculares

Captulo 2. Breve revisin de la fsica de la ecografa

Tumores del tejido sinovial/ 187

Captulo 6. Ecografa de los nervios perifricos/ 244

Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios

Tumores no especficos/ 188