Obstruccin Intestinal en el Recin Nacido

Causas y Manejo
;

Dr. Carlos A. Delgado *

DEFINICIN:

Puede definirse la obstruccin intestinal como la imposibilidad

del paso de los productos de la digestin a lo largo del tracto
intestinal.
CAUSAS:

pueden agruparse en dos grandes grupos:

1.MECNICAS:
Por defectos congnitos:
1.INTRNSECOS:
a) Atresias y estenosis intestinales.
b) Malformaciones del ano y recto.
c) leo meconial.
2. EXTRNSECOS:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Defectos en la rotacin del intestino.

Bridas peritoneales.
Pncreas anular.
Duplicaciones y quistes.
Divertculo de Meckel.
Hernias diafragmticas. (Raras).

II.NEUROGANITAS:
Aganglionosis intestinal congnita:
a) Del colon o recto-sigmoide. (Enfermedad de
Hirschsprung).
b) Del intestino delgado.
_______
* Jefe del Departamento de Pediatra del Hospital Materno-Infantil.

HONDURAS PEDITRICA

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EMBRIOLOGA:

El tracto intestinal del embrin est dividido en tres

porciones: El intestino anterior, el cual se extiende hasta la
unin duodenoyeyunal; el intestino medio, que corresponde
al yeyuno-ileon y la mitad derecha del colon y por ltimo el
intestino posterior, que comprende la mital izquierda del
colon y el recto (Fig. 1).

El intestino embrionario inicialmente es un tubo recto

dotado de un mesenterio dorsal y colocado en posicin sagital media. Los cambios ms notables ocurren la 4 y 10 semana de la vida fetal.
Al final de la 4 semana el tubo intestinal embrionario
es perfectamente permeable y est revestido en su interior
por una capa epitelial, la cual rpidamente empieza a proliHONDURAS PEDITRICA

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ferar, dando por resultado la obstruccin total de la luz de

dicho tubo intestinal (Fig. 2).

Este proceso de transformacin del intestino en tubo

slido dura poco tiempo, ya que empiezan a formarse vacuolas entre las clulas epiteliales, las cuales se van agrandando y unindose entre s y de su fusin resultan cavidades
qusticas, las cuales terminan restableciendo completamente la luz intestinal hacia el final de la 12 semana.
Cualquier trastorno en este perodo del desarrollo intestinal dar por resultado las siguientes malformaciones
congnitas: a) Estenosis o atresias intestinales, b) Duplicaciones del tracto intestinal.
El duodeno es el sitio ms frecuente de las estenosis;
ms comnmente asientan en el leon; pero son bastante
HONDURAS PEDITRICA

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raras en el yeyuno o colon. Las estenosis mltiples son bas

tante raras.
En cuanto a la atresia, se describen dos variedades:
a) La debida a un diafragma interno; y b) El tipo ms
comn es la terminacin ciega y enteramente separada de
los dos segmentos intestinales o cuando menos conectados
por un cordn fibroso. Por orden de frecuencia las atresias
estn localizadas en el ileon, duodenof yeyuno y colon. Mltiples
atresias se sealan en el 15% de los casos.
Simultneamente con el proceso embriolgico descrito
se efecta el inicio de lo 4 semana una mutacin del intestino anterior y medio y de su posicin medio-sagital del principio se coloca de travs en el plano frontal, por lo que el
estmago se hace izquierdo y el ploro y duodeno derechos
en relacin al eje vascular constituido por la aorta (Fig. 3).
Figura N 3

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Siguiendo la clsica descripcin de Dotts, esta movilizacin intestinal se lleva a cabo en tres etapas, as:
Entre la 5 y 8 semana de la vida fetal el intestino medio
y el hgado crecen ms rpidamente que la cavidad celnica; por consiguiente y debido a esto, ambas visceras se
encuentran hernias juntamente con el conducto vitelino
intestinal a travs del orificio umbilical fetal. A este tiempo el intestino medio sufre una rotacin de 90 alrededor
del plano horizontal, en sentido contrario de las manecillas
del reloj.
Cualquier detencin en el proceso de movilizacin in
testinal dar por resultado las siguientes anomalas congnitas: a) Onfalocele que contiene el hgado y el intestino
medio, revestido por las estructuras del cordn umbilical.
b) Detencin en el proceso de rotacin primaria del intes
tino.
Gross ha descrito que en el 28% de sus pacientes con
onfalocele, tenan simultneamente un defecto en la rotacin del intestino causante de la obstruccin.
La segunda etapa de la rotacin intestinal entre el final
de la 8 semana hasta la 12 de la vida fetal, durante las cuales el intestino medio que en la fase anterior se encontraba
herniado a travs del orificio umbilical, inicia un movimiento
de penetracin al interior de la cavidad abdominal, la cual
en esta poca ya est lo suficientemente ensanchada; durante
este movimiento de penetracin el duodeno se coloca por
detrs del eje vascular y el colon por delante del mismo,
constituido o en esta fecha por los vasos mesentricos
superiores. Todas las asas intestinales empiezan a reducirse
y cuando el colon ascendente y el ciego no lo han hecho,
se acomodan dentro de la cavidad abdominal, completando
en este movimiento una rotacin de 180 en el sentido
contrario de las manecillas del reloj, tomando como eje el
pedculo de los vasos mesentricos superiores.
Las anomalas que se presentan en este perodo sern:
a) Defecto en la rotacin intestinal, b) Vlvulo del intestino medio, c) Compresin con oclusin parcial o total del
pedculo mesentrico superior, con infarto del intestino
medio, consecutivo, d) Rotacin intestinal en sentido contrario (muy raras veces) (Fig. 4).
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Figura N 4

La malrotacin del intestino medio es el proceso ms

frecuentemente encontrado y produce obstruccin intestinal tempranamente. Las estadsticas de Gross indican que
de 156 casos reportados, en 87 los sntomas aparecieron en
el primer mes de la vida y en otros 40 los sntomas aparecieron antes del primer ao. Koop opina que cerca de la
mitad de los casos producen sntomas el primero o segundo
das de la vida y el resto dentro de las primeras 2 semanas.
El tercer proceso de la movilizacin intestinal se lleva
a cabo de la 12? semana de la vida fetal en adelante hasta el
nacimiento; al principio el ciego ocupa una posicin alta y
es infra heptico; ulteriormente desciende y se fija en la
fosa ilaca derecha por medio de los pliegues peritoneales,
que son los mesoclicos para el intestino grueso y el mesenterio para el intestino delgado.
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3a bolsa anal o Proctodeum; esta bolsa anal va profundizndose progresivamente hasta encontrarse con el recto, uniendo sus luces por rotura de la membrana anal, que generalmente se efecta a la 8- semana.
Cualquier detencin en este proceso enbriolgico dar
lugar a malformaciones congnitas, tanto del tracto digestivo inferior como del rea urogenital; si la membrana uro
genital no divide completamente el recto de la vejiga, se
formarn. Conexiones anormales entre el intestino, vejiga,
uretra y vagina y la incompleta unin entre el proctodeo y
el recto dar lugar a recto imperfecto, estrechez congnita
del recto o ausencia total del ano y del recto o ambos. En
las fstulas de desembocadura perineal o vestibular la ruptura anormal de la membrana cloacal explicar dicho tipo
de trayectos fistulosos.
Ladd y Gross distinguen 4 tipos de anomalas anorectales, que son:
TIPO I. Consiste en la estenosis congnita del ano, en
cuyo caso el recto y ano estn presentes y nicamente hay
una estenosis localizada de 1 a 4 cms. por encima del orificio anal.
TIPO II. En ste el ano es imperforado y slo est
recubierto por una delgada membrana cutnea a travs de
la cual puede ser visto el color negrusco del meconio.
TIPO III. En ste el ano es imperforado y la bolsa
rectal termina ciegamente por encima de l a distancia variable.
TIPO IV. Aqu el ano, el esfnter y la porcin baja del
recto son todos normales, pero por encima del ano y a distancia variable hay una terminacin ciega que separa la
bolsa anal de la parte baja del recto.
Puede decirse que cerca del 90% de las malformaciones
anorectales caen en el Tipo III de la clasificacin anterior;
las otras variedades son igualmente comunes y la distribucin es igual para ambos sexos.
Las fstulas se presentan en el 67% de los casos del sexo
masculino, con legalizaciones al trgono vesical, uretra prosttica o membranosa y peroneo.
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En el sexo femenino las fstulas se presentan en la proporcin de 81% con localizaciones rectovaginales, las ms
frecuentes; rectoperineales menos frecuentes y las recovesicales, que son raras. Se considera que 3-4 de los nios con
estas malformaciones tienen sntomas obstructivos desde el
nacimiento. La asociacin con otros tipos de anomalas congnitas ocurren en el 39% de los casos y deben ser buscadas cuidadosamente (Gross).
Pasando a la descripcin del ileo meconial, puede decirse
que la obstruccin intestinal se produce por el meconio
anormalmente espesado, especialmente en el leon bajo sitio
ms frecuente, como lo han descrito farber y Landsteiner,
y debida a la ausencia de enzimas pancreticos por las anormalidades congnitas de los conductos y acinos glandulares
del pncreas, entidad nosolgica conocida como enfermedad
fibroqustica del pncreas. No es una afeccin del todo rara
y ocupa el 40% de las obstrucciones intestinales del recin
nacido. Algunas veces ocurre la perforacin prenatal del
ileon con produccin de peritonitis meconial. Se sabe que
el meconio alcanza la unin ileoclica al 4 mes de la vida
fetal y su paso a la cavidad peritoneal consecutiva a una
perforacin dar lugar a una peritonitis qumica asptica, ya
que el meconio no contiene bacterias hasta ms o menos el
tercer da de la vida extrauterina. La peritonitis meconial por
lo tanto puede formarse en cualquier tiempo despus que
el meconio se halla formado, hasta temprano del perodo
neonatal. La obstruccin intestinal es causada por la
peritonitis meconial en cerca del 50% de los casos, segn
Low, Cooper y Brosby.
La embriologa del pncreas anular puede explicarse
como sigue: Entre la 4? y 8? semana de la vida fetal, dicho
rgano est formado por dos arcos, uno dorsal y otro ventral, que reunidos forman un anillo que cerca casi por completo al duodeno (Fig. 6). Normalmente la porcin ventral
sufre una rotacin hacia la porcin dorsal debida al crecimiento desigual del duodeno; ambas porciones se fusionan,
dando lugar la ventral a la formacin de la cabeza del pncreas y al conducto de Wirsung y la dorsal al conducto de
Santorini.
De la falta de fusin de estas dos porciones embrionarias resultar estrangulamiento de la segunda porcin del
duodeno, ya sea parcial o total.
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Figura N 6

Fig. 381. Gnesis formal del pncreas anular.

(Ver texto.)

El divertculo de Mackel representa un remanente del

conducto onfalomesentrico o vitelino, el cual en los animales ovparos sirve como medio de transporte de los elementos nutritivos entre el embrin y el saco vitelino.
Hacia la 10 semana de la vida fetal, este conducto vitelino
empieza a estrecharse, transformndose en cordn fibroso
que ms tarde se atrofia, perdiendo toda conexin con el
intestino, para luego desaparecer totalmente.
Se considera que en el 2% de las personas el conducto
persiste, ya sea total o parcialmente; si slo persiste su
extremidad proximal ocurrir el devirtculo de Meckel; si
por el contrario es la porcin distal la que persiste,, se formar la fstula umbilical ciega, con revestimiento mucoso,
que puede prolapsarse debido a la presin intra-abdominal,
dando lugar a que se forme un plipo o adenoma umbilical.
Cuando ambas extremidades, proximal y distal, se encuentran cerradas, formarn en su parte media el quiste del conducto onfalomesentrico, que puede ser intra o extraperitoneal por debajo del ombligo (Quiste de Roser).
La estructura del conducto onfalomesentrico desde el
punto de vista histolgico es anloga a la del ileon que le
da origen, pero a veces puede contener tejido aberrante
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como mucosa gstrica, duodenal o clica y en ocasiones

tejido pancretico. La localizacin de divertculo es de 12
a 66 pulgadas de la vlvula ileocecal y usualmente puede
decirse que a 3 pies de sta en los adultos y un poco menos
en los nios y en posicin antemesentrica, variando en tamao desde una pequea bolsa a un verdadero tubo de un
pie de longitud, dotado de su respectivo meso; es ms
frecuente en el sexo basculino, 75%, segn las estadsticas
da Gross. Con frecuencia es un hallazgo quirrgico o de autopsia.
Los mecanismos por los cuales se produce la obstruccin intestinal, son: falta de adherencia del divertculo, en
cuyo caso lo ms frecuente es la formacin de la invaginacin ; otras veces el divertculo puede anudarse alrededor
del intestino; otras el divertculo distendido o qustico puede comprimir el intestino adyacente o puede ser retorcido
por un vlvulo del divertculo o puede ser asiento de procesos inflamatorios, hemorragias o cuerpos extraos que puedan estrechar la luz intestinal, esto ltimo ms frecuentemente observado en nios mayores. Se encuentran casos en
que el divertculo puede estar adherido a la pared abdominal o a las otras visceras por una banda fibrosa, interfiriendo a circulacin del intestino. En raras ocasiones se ha
mencionado que el intestino pueda prolapsarse a travs de
una fstula umbilical; el encarcelamiento de una divertculo
en un saco hermano constituye la llamada hernia de Littre,
observada ocasionalmente. De los 249 pacientes vistos por
Gross, 50 presentaron lceras o hemorragias, 28 investigacin, 11 fstula umbilical, 8 bridas peritoneales causantes
de obstruccin y 4 vlvulo del divertculo.
La aganglionosis intestinal congnita consiste en un
defecto de la inervacin parasimptica de determinada porcin del colon terminal (Enfermedad de Hirschsprung) y
en ocasiones menos frecuentes del intestino delgado. Histolgicamente puede comprobarse la ausencia de las clulas
ganglionares del plexo de Auerbach, que asienta entre la
capa de clulas musculares circulares y longitudinales del
intestino. Se sabe que el colon recibe su inervacin parasimptica de dos orgenes: la porcin proximal del colon
las recibe por medio del vago, en tanto que el sigmoide y
recto las recibe del parasimptico plvico, el cual se origina
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de las races sacras 2, 3 y 4. El plexo mientrico es el que

coordina el peristalsis, por consiguiente la falta de las clulas ganglionares traer como consecuencia la falta de peristaltismo intestinal y la obstruccin consecutiva de tipo mecnico. No se conoce la causa de esta anomala nerviosa y
se discute si ser debida a un trastorno del desarrollo del
mismo o degeneracin de las clulas ganglionares como consecuencia de la hipoxia en el recin nacido. Swenson describe la existencia de anganglionosis en 2 miembros de una famiila de Sud-Amrica. Este mismo autor, en un estudio de
200 pacientes, ha encontrado un caso con lesiones en el ileon
terminal y el colon y otro paciente con lesiones en todo el
colon, excepto una pequea porcin del ciego y el leon terminal estaba perfectamente normal. Debe estudiarse el
tracto urinario, ya que se encuentra frecuentemente la asociacin de lesiones neurolgicas de los urteres, la vejiga o
el cuello vesical.
SNTOMAS:

En toda obstruccin intestinal del recin nacido existen

tres sntomas principales: Vmito, distensin abdominal y
ausencia de evacuaciones.
Vmito: La gran mayora de los recin nacidos presentan regurgitaciones o vmito de pequeas cantidades de contenido gstrico, por lo cual debe hacerse una cuidadosa evaluacin de este sntoma; pero debe tenerse presente que el
vmito teido de bilis en un recin nacido casi siempre est
asociado con una obstruccin intestinal por debajo del mpula de Vater. En las obstrucciones intestinales bajas, la
aparicin del vmito a veces es tarda y cuando lo hace es
de aspecto fecaloide.
Tratndose de nios prematuros, debe tenerse presente
que frecuentemente vomitan de aspecto bilioso y tienen ligera distensin abdominal, en ausencia de toda obstruccin.
Distensin abdominal: Este sntoma como ndice de
obstruccin intestinal es de grado variable y depende de lo
siguiente: a) Nivel de la obstruccin, b) Tipo de la obstruccin (parcial o total), c) Duracin de la obstruccin.
Una obstruccin intestinal alta producir distensin abdominal epigstrica, en tanto que una distensin abdominal
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generalizada ser ms indicadora de obstruccin baja. Las

obstrucciones intestinales parciales producen distensiones
abdominales mnimas o discretas. Teniendo en cuenta que
el aire deglutido por el recin nacido necesita de 12 a 24
horas para que alcance el mpula rectal, podrn sacarse conclusiones en cuanto a la duracin de la misma. .
Ausencia de evacuaciones: La falta de evacuaciones en
un recin nacido es un dato que har pensar en obstruccin
intestinal, pero no es necesariamente diagnstico. Algunos
recin nacidos normales desarrollan su funcin colnica lentamente, requiriendo a veces algn estmulo para su iniciacin, como ser la aplicacin de un supositorio o un pequeo
enema.
Una ausencia de evacuaciones de ms de 24 horas casi
es innegable de obstruccin intestinal.
DIAGNOSTICO:

Debe tenerse en cuenta que del reconocimiento temprano de una obstruccin intestinal depende el xito quirrgico,
ya que el recin nacido tolera mal las prdidas de fluidos y
electrolitos y las deficiencias nutricionales son ms serias
que en nios mayores. Se seala la importancia del polihidramnios en nios con obstruccin intestinal.
El diagnstico de las obstrucciones intestinales en el
recin nacido requiere, aparte de una buena evaluacin de
los datos recogidos por la historia clnica y los sntomas presentados por el nio, un buen examen fsico, datos de laboratorio y examen radiolgico. ,
Examen fsico: Este debe empezar con la INSPECCIN
del enfermo y nunca ser un tiempo perdido la observancia
del estado general del paciente, interpretar el tipo de llanto
que presente, sus respuestas a los estmulos, su estado de
conciencia y sus movimientos respiratorios, anotando su
frecuencia y los datos que por inspeccin puedan recogerse
en relacin al desequilibrio hidro-electroltico. Pero ms
nfasis debe drsele a la inspeccin de la pared abdominal
en relacin a la distensin y la presencia o ausencia de ondas
peristlticas y localizacin de las mismas. Nunca debe olvi
darse la inspeccin del rea anal y genital.
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Seguidamente debe practicarse la PALPACIN del abdomen, la cual en la mayora de los casos es difcil de llevar
a cabo y sacar datos concluyentes; sin embargo y con el
objeto de mantener al nio quieto, puede ofrecrsele una
mamila a la cual se ha introducido un pedazo de algodn
embebido en solucin de glucosa y conducir la palpacin
muy gentilmente, inicindola lejos del sitio de la patologa
sospechada; podramos de esta manera obtener datos acerca de la sensibilidad de la pared abdominal y la presencia o
ausencia de defensa muscular o masas tumorales. Debe tenerse presente que la presencia de la ms mnima defensa
muscular debe ser evaluada como signo de gravedad del proceso obstructivo que puede indicar severa necrosis intestinal
con peritonitis avanzada. El tacto rectal debe ser practicado
en forma rutinaria introduciendo el dedo meique previamente lubricado. La obtencin de meconio debe ser un
buen dato diagnstico.
La PERCUSIN debe ser dirigida especialmente al rea
heptica y debe ser complementada por la AUSCULTACIN,
pues cuando se trata de una obstruccin mecnica hay un
aumento de la actividad intestinal que indica adems de
viavilidad del intestino, que la cavidad peritoneal no se encuentra afectada por proceso inflamatorio; en cambio,
cuando existe una peritonitis o necrosis intestinal, se produce una disminucin o cesacin de la actividad intestinal.
campos pulmonares para evaluar la gravedad del caso.
Datos de laboratorio: En lneas generales puede decirse
que el laboratorio es de poca ayuda en la obstruccin intestinal del recin nacido, ya que no existen significativas variaciones durante las primeras 48 horas del nacimiento. nicamente debe mencionarse el test de Farber como de alguna
ayuda cuando el meconio no se haya puesto en contacto con
la piel y haya sido obtenido directamente del mpula rectal
con las debidas precauciones. Este consiste en la investigacin de las clulas epiteliales cornificadas en el meconio,
sabiendo que durante la vida fetal se lleva a cabo la circulacin del lquido amnitico a lo largo del tracto digestivo del
feto, con la consiguiente deglucin de epitelio comineado,
desprendido de sus tegumentos.
Para proceder se coloca en un portaobjetos una delgada
pelcula de meconio a la cual se ponen unas gotas de ter
HONDURAS PEDITRICA

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para retirarle las materias grasas, luego se seca y colorea

durante una minuto con violeto de genciana, se lava y decolora con alcohol cido y se seca para ser vista al microscopio. Las clulas epiteliales cornificadas se tien de azul
intenso. Este test es de valor relativo y de ninguna ayuda
en las obstrucciones parciales. La biopsia rectal en los casos
de aganglionosis intestinal congnita servir para confirmar el diagnstico. Las clulas ganglionares parasimpticas
deben buscarse entre la capa de fibras musculares circulares
y longitudinales, que es su sitio normal.

Examen radiolgico: DEBEN PRACTICARSE RUTINARIAMENTE placas simples en posicin antero-posterior y

oblicua, con el nio erecto o en posicin inclinada y en
casos de lesiones anorectales es recomendable la posicin
invertida descrita por Wangensteen-Rice; este estudio nos
dar datos relacionados con la disminucin o ausencia de
aire en las asas intestinales, la Iocalizacin del mismo con
listensin de ellas o del estmago y la presencia de niveles
lquidos. Debe teners een cuenta que en condiciones normales el aire deglutido por el nio al nacer alcanza el recto
de 8 a 12 horas despus.
La dilatacin de las asas intestinales con niveles lquidos y ausencia de gas en el recto es dianstico de obstruccin intestinal, excepto en casos de enfermedad de Hirschsprung, el cual da signos clnicos de una obstruccin intestinal baja y es en estos casos que debe practicarse enema baritado, con el cual se pone de manifiesto la dilatacin masiva del colon, conteniendo grandes cantidades de gas y materia fecal, como lo ha comprobado Berman. Gross y Syenson aconsejan la prctica de rutina de un enema baritado
en los casos de obstruccin intestinal dudosa, ya que incluso
puede aportar datos de malrotacin intestinal al encontrarse
con un ciego en posicin anormal; adems se aconseja el
empleo de una solucin baritada dbil por va oral para
observar su progresin intestinal.
La radiografa simple de abdomen dar frecuentemente
calcificaciones o un puntilleo granular en casos de peritonitis meconial o ileo del mismo origen.
HONDURAS PEDITRICA

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TRATAMIENTO:
Preoperatorio:

Colocacin de sonda nasogstrica.

2.Diseccin, de una vena e introduccin de un catter
de polietileno con el objeto de corregir el desequilibrio electroltico, usando de preferencia solucin de Hartman a razn
de 15 a 30 c.c. por libra por 24 horas. Las soluciones de cloruro de sodio nicas deben ser usadas con mucha crecaucin, debido a que son pobremente toleradas por el rion,
funcionalmente inmaduro en el recin nacido.

Es aconsejable el empleo de solucin de glucosa al 10%,

debido al mayor aporte de caloras. La sangre y plasma sern
usadas en las mismas proporciones. La velocidad del goteo
no debe ser mayor de 10 a 20 por minuto.
3.Debe controlarse la temperatura y en casos de prematurez se aplicar calentamiento y se manipular al nio
lo menos posible.
4.Administracin de Vit. K subcutnea a razn de
2.5 Mg. para corregir la hipoprotrombinemia transitoria del
recin nacido.
5.Administracin de antibiticos segn el caso. Los
ms frecuentemente usados sern penicilina 30.000 U. por
kilo-dia y estreptomicina 10 mg. por kilo-da.
6.Oxgeno y humedad en caso as requerido.
7.No deben administrarse sedantes.
8.Sulfato de atropina 1/10 de Mg. subcutnea, una
hora antes de la operacin.
9.La anestesia de eleccin ser el ter o ciclopropano
y en manos experimentadas debe preferirse el Ciclo, ya que
disminuye el riesgo de infeccin pulmonar.
10.Debe colocarse al paciente en posicin adecuada
en la mesa de operaciones, segn el procedimiento a efectuar.
11.En nios muy graves puede emplearse la anestesia
local con solucin de procana al 1%.
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TCNICA QUIRRGICA ACONSEJADA EN CADA

CASO PARTICULAR
Atresia y estenosis intestinal: Cuando la lesin asienta en
el duodeno, la operacin aconsejada es la duodenoyeyunostoma lateral.
Si la lesin asienta en el yeyuno-ileon, la operacin ms
aconsejable es la anastomosis intestinal trmino-terminal,
de preferencia en una sola capa. Gross aconseja en casos
severos la esteriorizacin intestinal siguiendo la tcnica de
Mickulicz, con cierre extraperitoneal de la ileostoma tres
semanas despus o cuando las condiciones del paciente sean
satisfactorias.
Cuando la lesin asienta en el colon, debe hacerse la
anastomosis primaria.
MALFORMACIONES DEL ANO Y RECTO:

El Tipo I de la clasificacin de Ladd debe ser tratado por

medio de dilataciones, usando dilatadores metlicos o de
goma, aumentando progresivamente su dimetro; deben
practicarse diariamente o cada tercer da durante 4 o 6
El Tipo II debe ser tratado mediante la excisin de la
membrana mucocutnea que ocluye el orificio anal, seguida
de sutura plstica de la piel.
El Tipo III, el procedimiento a seguir depender de la
situacin de la bolsa rectal. Si dicha bolsa rectal se encuentra a menos e 1.5 cms. de la superficie cutnea, la operacin
por va perineal puede ser satisfactoria.
En el caso de que la bolsa rectal est a ms de 1.5 cms.
de la superficie cutnea, deben plantearse dos procedimientos: Primero, sigmoidostoma y operacin abdominoperineal cuando el nio tenga 1 2 aos. El segundo procedimiento es la operacin inmediata, siempre y cuando el
peso del nio sea de ms de 6 libras. En casos de nios con
peso por debajo de 6 libras o con varias anomalas congnitas, el primer procedimiento ser el de eleccin. Nunca dee
intentarse la operacin perineal en estos casos.
En el Tipo IV, la operacin por va abdomino-perineal,
combinada con reseccin de la bolsa anal, es el procedimiento aconsejado.
HONDURAS PEDITRICA

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Si existen fstulas bajas de recto a perineo, a fosa navicular o a uretra masculina, sta debe ser cuidadosamente
disecada y deslizada hacia atrs y suturar el recto en su posicin normal, resecando el trayecto fistuloso, dejando un
puente de piel sana entre l sitio que ocup la fstula y el
orificio anal, para evitar que vuelva a producirse.
En ciertas ocasiones las fstulas rectoperineales o vaginales son de buen dimetro, que no ocasionan mucho problema para la defecacin y pueden ser manejadas con dilataciones y pueden ser operadas posteriormente, especialmen en casos en que el estado general del nio es malo.
El tratamiento de las fstulas altas, rectouretrales o
rectovesicales, es ms laborioso, mxime si la terminacin
de la bolsa rectal es alta. En estos casos la operacin por
va perineal est proscrita y la fstula lo mismo que el descenso de la bolsa rectal debe hacerse por la va combinada
abdominoperineal, ya que las estadsticas en.362 casos tratados por Gross as lo aconsejan.
ILEO MECONIAL Y PERITONITIS MECONIAL:

Las formas no severas pueden ser tratadas por la administracin de enzimas pancreticos y enemas; pero puede
decirse que la gran mayora de pacientes necesitan ser intervenidos quirrgicamente, debido a la imposibilidad de
disolver el meconio espesado en la luz intestinal. Los mejores resultados obtenidos son los de Gross, que hace reseccin tipo Mickulicz, con ileostoma doble y efecta el cierre
de la ileostoma tres semanas ms tarde, agregando al tratamiento el uso de enzimas pancreticos. Deben evitarse las
complicaciones pulmonares mediante el empleo de antibiticos. Gross reporta con este tipo de tratamiento 79% de
curaciones.
La ciruga temprana en la peritonitis meconial puede
ser exitosa.
Si hay ileo meconial concomitante, debe ser tratado
como aqul. La perforacin intestinal debe ser suturada
en casos en que no exista causa demostrable.
HONDURAS PEDITRICA

110

ERRORES O DEFECTOS EN LA ROTACIN DEL

DEL INTESTINO Y BRIDAS PERITONEALES

Es importante hacer una incisin amplia para llevar a

cabo una buena exploracin intra-abdominal. Si el ciego
permanec efijo en el cuadrante superior derecho y no hay
vlvulo, los sntomas se debern a las adherencias que atan
al duodeno, las cuales deben ser resecadas y el intestino
grueso y ciego deben ser trasladados al lado izquierdo, sin
intentar fijar el ciego en ningn punto. Es la operacin de
Ladd.
Si se encuentra vlvulo del intestino medio, ste deber
ser destorcido y se practicar la operacin de Ladd.
En casos de gangrena intestinal, debe practicarse la reseccin del segmento afectado y nastomosis primaria trmino-terminal.
PNCREAS ANULAR:

Aunque la reseccin del anillo pancretico que obstruye

el duodeno pareciera ser la operacin ms lgica, se ha demostrado que es peligrosa y daina, ya que pueden seccionarse conductos pancreticos aberrantes; obstruccin debi a la raeccin fibrosa se obtendr nuevamente como consecuencia de la operacin, as como se ha visto que el duodeno a nivel del anillo pancretico que lo estrangula se encuentra muy disminuido de calibre.
La operacin aconsejable es la Duodeno-yeyunostoma
por .encima de la obstruccin. Sanford, en 35 pacientes, ha
encontrado que este es el procedimiento de eleccin.
DUPLICACIONES Y QUISTES:

El tratamiento debe ser la sereccin de la duplicacin

juntamente con la porcin intestinal a la cual se encuentra
adherida o que le dio origen, seguida de anastomosis intestinal primaria trmino-terminal.
DIVERTICULI DE MECKEL:

El tratamiento consiste en la reseccin del divertculo y

la liberacin de la obstruccin, si existe. La gran mayora
HONDURAS PEDITRICA

111

de las veces slo debe practicarse una diverticulectoma,

pero en los caso sen que eixste lcera o el divertculo est
gangrenado, la operacin de eleccin es la reseccin de la
porcin intestinal que contiene al divertculo con anastomosis trmino-terminal. Cuando se practica la diverticulectoma debe tenerse cuidado al suturar el intestino de no estenosar su luz mediante el empleo de las tcnicas descritas
por Gross o Swenson.
AGANGLIONOSIS INTESTINAL CONGENITA:

Debe practicarse Colostoma en el sitio en el cual se

comprueba la presencia de clulas ganglionares y posponer
1 aoperacin abdomino-perineal con reseccin del segmento
aganglinico hasta que el niko tenga 30 libras de peso o ms,
debido a facilidades tcnicas a esta edad. El 1% de los pacientes con enfermedad de Hirschsprung pueden tener todo
el colon agagnlnico, en cuyo caso la operacin de eleccin
ser la ileostoma y cuando el paciente alcance el peso indicado de 30 libras se har la colectoma con anastomosis del
leon al ano.
CONCLUSIONES

1.Sospechar obstruccin intestinal en madres con polihidramnios.

2.Examen fsico minucioso de todo recin nacido o prematuro por el Pediatra.
3.Buscar obstruccin intestinal en todo recin nacido que
no haya evacuado a las 24 horas, o que presente vmito
vilioso.
4.Del diagnstico precoz depender el xito teraputico.
5.La evaluacin del paciente ser hecha por el Pediatra y
s uamnejo quirrgico por el Cirujano Pediatra.
SUMMARY
1.Every pregnant woman with polyhidroamnios has many
chances to have a child with Intestinal Obstruction.
2.Very Carefully physical examination to every Newborn
or Prematures baby has to be done.
HONDURAS PEDITRICA

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3.No stools in 24 hours or bile stained vomitus in a Newborn, has to be souspicious of Intestinal Obstruction.
4.Early diagnosis, better prognosis.
5.Patient has to be managed by the pediatrician, and surgically by the Pediatric Surgeon.
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