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Kultur Dokumente
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e Comunicao
JAIRNILSON
SILVA
PAIM
EDITORA FIOCRUZ
Diretora
Maria do Carmo Leal
Editor Executivo"
Joo Carfos Canossa Mendes
"Editores Cientficos"
Nsia Trindade Lima
Bicardo Ventura S antes
QUE
O SUS
Conselho Editorial
Ana Lcia Teles &bello
Armando de Oliveira Schubach
Carfos EA. Coimbra Jr.
Gerson Oliveira Penna
Gilberto Hochman "
Joseli Lannes Vira
Ligia Vieira da Silva
Maria Cecilia de Souza Minayo
COLEO TEMAS EM SADE
Editores Responsveis
Maria do Carmo Leal
Nsia Trindade Lima
Ricardo Ventura Santos
EDITORA
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F10CRUZ
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ISBN: 978-85-7541-185-8
Capa e projeto grfico
Car/ota RiO!
Editorao
fuibso/l Lima
Reviso
Ana Afaria Bemardes
(.
:1,
Catalogao na fonte
Instiruto de Comunicao e Informao Cientfica eTecnolgca em Sade/Fiocruz
Biblioteca de Sade Pblica
P143s
2009
EDITORA FIOCRUZ
Av. Brasil, 4036 - Trreo - sala 112 ~ Manguinhos
21040-361 - Rio de janeiro - R]
Tels.: (21) 3882-9039 / 3882-9041
Telefax: (21) 3882-9006
e-mail: editora@fiocruz.br
http://www.fiocruz.br
A
Vionice Carvalho da Silva, tia Nice,
que no acreditava muito no SUS
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SUMRIO
Apresentao
11
25
43
103
125.'
Consideraes Finais
139
Referncias
141
Sugestes de Leituras
143
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,;" 6 que faz, o que deve fazer e o que pode fazer o Sistema rtide Sade (SUS). Desse modo, procura recuperar parte da sua
histria; os dispositivos
, ,dJrtquistas
legais, os problemas
enfrentados,
as
a sigla SUS no
No pretende ser uma cartilha oficial, destacando apenas os sucessos do SUS. Tambm
de
sade, lideranas sindicais e de associaes de bairros, movimentos sociais, conselheiros de sade, tcnicos, agentes comunitrios
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11 A
QUESTO
SADE
E O SUS
trechos de documentos
oficiais, manifestaes
.A sade
de corresponder
de equipamentos,
inditos referentes ao
Odebrecht,
dos 60 anos da
e meios
e outra
vacinas e equi-
.' pamentos.
A sociedade espera que o setor sade cuide das pessoas e das
populaes, mediante aes indi-viduais e coletivas. Na medida
em que a sade tem sido reconhecida como o completo bemestar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena,
o propsito almejado que as pessoas possam ter uma vida com
qualidade. Nessa perspectiva, o saber acumulado pela humanidade em termos de higiene, produo de conhecimentos cientficos
e tecnolgicos,
10 ]
de profissionais
e de
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trabalhadores
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e das comunidades, bem como sobre a questo do direiTomara que estimule um questionamento sobre os
do
influncias econmicas,
sociais.
imediato
'. o SUS nas duas ltimas dcadas; ainda que as ideias em torno
podendo abranger coisas distintas, como o sistema solar, o sistema nervoso ou o sistema de freios de um veculo.
estabelecimentos,
O SUS?
profissionais,
medicamentos,
de cadaurna
equipamentos
sentadas na sigla SUS, fica ainda por concluiro que significa SUS
QUE
: sade.
12
))
far-
no seu conjunto. O SUS algo distinto, especial, no se reduzin;.do reunio de palavras como sistema, nico e sade.
QUE
UM SISTEMA
DE
SADE?
dizer que
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As agncias so organizaes
os profissionais e trabalhadores
ou credenciamentos,
'enas
Aconfiana
de sade
que> individualmente
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e agentes anteriores
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t'clasade. Os servios de sade envolvem o exerccio legal da medidila e de .outras profisses cujo fim explcito preservar ou
este profissional
liberal j no facilmente encontrado nos dias atuais. Hoje qua. se a totalidade dos profissionais de sade est vinculada a alguma
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(rezadeiras, curandeiros
tm geralmente
populao e comporem
vnculos diversificados
de trabalho, tanto no
14
sobre a sade da
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esses esclarecimentos,
uma parte ou
para
e de comunicao
da
tcnicos e
'N,lt:llUllCOS
servios de sade.
l"WUC111
desejvel
e de
objetivos manifestam-se
no
ficadano
contraditrios
sistemas de sade em todo o mundo. Por isso a noo de sistena til para denominar
no s para compreender
as
um
conjunto de agncias e agentes que realizam aes de sade especfi..cas,como a vacinao e a consulta, ou inespecficas, como a
informao,
16 ]
educao, comunicao
e o financiamento. J o
PROBLEMAS
DE SADE
E DESAFIOS
NO
DOS
SISTEMAS
MUNDO
Todos os sistemas
de sade do mundo
tm problemas.
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social, possibilitando
queles que
atendimento
. nirrnos o tipo de sistema de sade que pretendemos. Os servios de. sade devem sei entendidos
como um "bem"
para
atendimento
a sua
da compra
social, parte
Os sistemas de sade, de um modo geral, seguem o tipo de proteo social adotado pelos pases. Trs tipos se destacam em todo
o mundo: a seguridade social, o seguro social e
a assistncia.
para
18
crlllal.UH::UU:::,
o chamado de sistema de proteo social basea-
do PIB
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Sade, produzido
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de aumentar
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nheito com
o sistema
governamental
participaram
pram, individualmente,
ou com-
e 10%
de enfrentar racionamento
vduos, podendo
da legislao, sofrendo
20
na elaborao
(deputados) e duas no
pessoas de baixa renda (programa Medicaid), criados na admimais pessoas recebem seguro pela via do empregador
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te Bill Clinton, diante dos interesses dos que ganham muito di-
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um complexo
e penses,
de 1988, a Consti-
da sade no seja
e re-
portagens especiais na televiso, cria uma imagem artificialmente positiva desse sistema de sade, no obstante seus graves
problemas, comose
reformade
Barack Obama.
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TNHAMOS
ANTES
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DO SUS?
o que conseguimos
existentes ameaas de retrocesso. Assim educaremos, per"~t.eniente, os novos sujeitos que faro avanar a Reforma
.Brasileira (RSB) e construiremos
um sistema de sade
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aespelhava
a da metrpole.
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o fsico-mor, diretamente
das autorida-
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organizava-se, no
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aos pobres ficava por conta da caridade crist, que abrigava in- '
digentes, viajantes e doentes. J os militares eramiecolhidos
cuidados pelas famlias ricas. Posteriormente,
ponsabiliddes
A transferncia
TodososSantos.
))
m a proclamao'
da Repblica, a responsabilidade
pelas
"'_All.dade
atuar onde no cabia a:interveno
como era o caso da vigilncia sanitria nos portos. Du'" a passagem do sculo XIX para o XX, incio da industria,q do Brasil, a sade despontava como questo social, ou
'{c~mo um problema que no '~e restringia ao indivduo, exi,tespostas da sociedade e do poder pblico.
SADE
E O PODER
PBLI CO
REPBLICA
Uma nova reforma dos servios sanitrios foi efetuada dura!1te o Imprio, com a criao da Inspetoria Geral de Higiene,
da Inspetoria Geral de Sade dos Portos e de um Conselho Superior de Sade Pblica. Nessa ocasio, foram adoradas as primeiras medidas voltadas para a higiene escolar e para a proteo
de crianas e adolescentes no trabalho das fbricas.
26 ]
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situaes em que-o indivduo sozinho ou a iniciativa privada no
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cientfica e no
ha tratada mais como caso de policia do que como ques_9'cial.E o rgo que cuidava da sade pblica vinculava-se
adoo
a vetares e a vaci-
em So Paulo que ofereciam servios mdicos aos tranauores, descontando para tal
nao obrigatria. A realizao de campanhas sanitrias e a refona dos rgos federais marcaram
a sade pblica
sanitria, liderado
?%
brasileira
naquela poca. Alis, desde a dcada de 1910, ocorreu um movimento pela mudana na organizao
por
,teve incio
a previdncia
intelectuais. A importncia
foi reconhecida
sas
caixas passavam a ter acesso a alguma assistncia mdica.
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.
desse movimento
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"
de servios de sade
28
de indstrias.
fosse capaz de responder. Havia desconfianas em relao descentralizao, vista por certos segmentos
E~ENVOLV IMENTO
DO SISTEMA
PBLI CO
DE
SADE
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chamada higiene
industrial, a sadedo trabalhador no rnereceu
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. destaque nos. rgos responsveis pela sade pblica. Aquilo ..
que atualmente conhecemos como sade ocupacional, ou sade
do trabalhador,
desenvolveu-se
. spassou a ser realizado por servios especficos e centra'!sr'Entretanto, a interveno sob a forma de campanhas
'lLem 'relao erradicao da malria, ao combate tu(utilizando abreugrafia e a vacina BCG oral) e vaci-
caminhos
a:
a medicina
"8)
liberal, as instituies
filantrpicas
e a chamada.-
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rias possibilitaram
o aparecimento . de propostas de educao sa~
.
nitria e de criao de centros de,sade. Os primeiros sanitaristas'
de
brasileiro e norte-americano
o Ministrio da Sade,
-~odelo norte-americano
:le brasileira.
Coincidentemente
.-
e sanitarismo
medicina popular.
No caso da sade pblica, as crticas dirigidas s campanhas
30
em fundao
~via em mundos separados: de um lado, as aes voltaa preveno, o ambiente e a coletividade, conhecidas
!
empresarial.
(tuberculose,
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o crescimento
e 1960,
por doenas
no governo
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em .
j era exatmente o
de servio, mediante
pr-pagamento,
contando'
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"."titedicinaprevidenciria teve inicio com as caixas de aposen~e penses, passando por certa expanso a partir de 1930,
com o au-
e de equipamentos, fortale
casos de tuberculose,
instituto para cada categoria de trabalhadores: comerbancrios (IAPB), industririos (Iapi), martimos
servidores do Estado (Ipase), trabalhadores
de trans-
em instituies filantrpicas',
.:a
responsabilidade
com a deterioro
ora a assistncia mdica, hospitalar e farmacutica esincluda desde a instalao dos primeiros institutos, o
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financiamento
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dos trabalhadores
institutos,
na economia.
foram construdas
a Siderrgica Nacional
a Transarnaznica
na
ea
, corrupo.
de demo
LVIMENTO
da dvida aos
como componentes
com os hospitais
particulares
e beneficentes.
DE
SADE
PRIVADO
autonomia
a posse
dos instrumentos
da utilizao de equipamentos
,e tratamento,
e de meios de diag-
inclusive o aumento
exponencial
dos
sarial e tecnolgica.
Entre diiigentes e burocratas
de sorte
a)
particu-
pblica de
estatais ou pri-
do setor privado'
foi ','
DO SISTEMA
, os prprios,
era produ-
dos
empresas. Desenvolvia-se,
de Servios (US).
previdncia
particula-
, sistncia mdico-hospitalar
previdencirias
para investimentos
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de planos de sade ..
Tanto a medicina
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corri empresas
empresariai'
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de contribuies.
;H,aJ..llleute,
no interior da medicina empresarial foram se diver-
no dispe:'
cedimentos e tratamentos
endentemente
de trabalhadores
e, posteriormente,
. semelhantes
foram transformadas,
ssistencial
recentemente,
na
de alltogesto.
,
de algo parecido. A
dispunham
no lAPB. Outros
dos Empregados do Comrcio da Bahia, por exernaOSseus scios e familiares consultas mdicas e
do tendimento
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o Sistema de Assi~tl
espao de crescimento
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sociedades
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1970, defendendo
a democratizao
da sade e areeSITururacau,
o documento
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mocrarizao da sade:
Ao apresentar
histrico da organizao
o direito sade tenha sido difundido internacionald~sde a criao da Organizao Mundial da Sade (OMS),
, somente quarenta anos depois o Brasil reconheceu
!-!la)IIlentea sade como direito social. Como referido anteantes de 1988 somente os trabalhadores com carteira
assinada e em dia com as contribuies pagas presocial tinham garantido por lei o direito assistncia
representa uma conquista do povo brasileiro.
Enquanto
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as polticas sociais.
acidentes, envenenamentos,
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fisicos, emocionais,
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Portanto,
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aoes espeClficas, como vacmaao, combate a msetos rransmisj
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etc. No SUS no
aos municpios,
pblicos de
ou diretrizes: I - des-
pas continental como o Brasil, com realidades econrnie sanitrias muito distintas. Significa que a gesto do sissade passa para
os munidpio~
e de televiso, mas,
a~ibuio
dos
senti-
ento, ser organizados em redes de ateno regionalizadas e hierarquizadas, de forma a garantir o atendimento integral populao e evitar a
fragmentao das aes em sade.
Desse modo, regionalizao corresponde a um dos pnncpu
orgar1izativos do SUS. Rffpresenta a articulao entre osgestores estaduaL<
e municipais na implementao de polticas, aes e servios de sade qualifi"
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os governos militares, criando espaos para o envolvimencidados nos destinos do sistema de sade. Alm da
do exerccio da democracia no cotidiano dos servios
esta diretriz busca assegurar o controle social sobre o
~
rioridade,
todavia
no d ve ~rejudicar
e no encaminhamento
mentos.
a comunidade
), carter democrtico, participativo e voltado para o re.. cidadania, a Constituio de 1988 tem sido reconhecida
os
soas doeme~.No
.::;:.::::---.
.
e aCidentes, sempre se faz necessrio e inadivel assegurar
cuidado oportuno
como fundamental
Como um direito
tvrrl1Nhl1ctiO
da comunidade
autoritarismo impregnado
NAS
LEIS
foi cria-
50
) o') .-)
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- e execuo
')
de polticas
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t;J'
ilf(;(':J" t
ou conjuntamente,
em car~ter permanente
o .
.Eniretanto,
'
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~AU\.H::.Esta
compreenso fica ainda mais clara
a lei esclarece que a sade tem como fatores determinantes e
~~L~
das condies
como determinantd
-'
cone
de vida, anteriormente
e condicionantes
da sade,
leira no perodo em que esta lei foi aprovada e implantada impe- '
dirarn que se levasse s ltimas consequncias a abrangncia
,dessa legislao. Muitos se contentaram
em reconhec-Ia apenas'
como "a lei. do SUS". Mas ca.be lembrar C\ue suas clis\?osies '
~~~~"h.~~~'"
~'u).
~\..~"',;~"'I:::I
~~\S\. ~I:::I
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gt~R$~osinterferir
na estrutura
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A RSB propunha
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.)
...........
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!-,UU1U'U15'Ld,
lidade demudanas,
e diretrizes.
d~~l~LC:llLld
da democracia e desenvolvimento
da educao-e da cultura.
apresentar esta concepo ampliada de sade e de seus deterrni'. nantes que explicitou a sua definio do SU~
~gIco-qdontolgico-hospitalares,
conjunto dea(
'.
e materiais
'.'..c=.J
_ ..
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servios
de interesse
da sade, abrangendo:
I ~o controle
de
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..
-c __ :....
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os e estabelecllnentos
:'~es
direta
poderiam
adequandocse
gozar
de maior
autonomia
comple~tar,
de gesto,
que proporcionam
do llS, em carter
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a.1
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da autonomia
sustentam
.direito. So valores que orientam o nosso pensamento e as nossas aes. Funcionam como se fossem os mandamentos no caso
;J,,1VlC~lno
em situaes excepcionais, como no caso de epidemias
compem
sade "
assist~cia; J a integralidade
acesso atodas
a pessoa
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nooesambguas
positiva", acionadas
apeiam o desenvolmento
e a participao
complementar dos
e oramento.
J1,lcma(,:au
e hierarquizadas
integrao, em nvel executivo, das aes de sade, meio ambiente e sanea- '
!Vl.~"lllL"
propostas
pela Constituio
-de suattnplantao;quando
e Lei
muito incipientes. A
.' mento bsico; eorganiZflo dos servi~s pblicos de modo a evitar duplid-
))
que no
) )) )
')
por organismos
; orienta o funcionamento
"
DOS
PRINCPIOS
E DIRETRIZES
, O carter hierarquizado
ainda
"Os
a lanar um documento
especficas da direo
.:.:
no tem
58 ]
) ') ')'
')~ )
".-...."'.:.
....
/
~-...
) )) ) ) ))) )) ) ) )) ) ) )) )) )
jstemade
da assistncia
continuidade do atendimento,
a i:
. e citologia; 7) radiodiagnstico;
;12) prtesese
. complexidade: traumato-ortopedia,
Portanto, no se deveconfunclir
e
",\.HViV)',iUi
preventivas.
J os casos mais difceis e complexos seriam encaminhados,
de modo sistemtico e organizado, para outros nveis do sistema
- os servios ambulatoriais especializados e hospitalares. Esses
de uso de equipa-
de baixa
complexidade
tem acesso a especialidades bsicas que so.' clnica mdica (clnica geraO,
de tambm atuam nes se nvel, realizando aes pomocionais
8) exames ultras-
<
trauma to-ortopdicos;
do SUS (SIA-SUS):
Ambulatoriais
especializadas; 3) procedimentos
Informaes
60
de traumaro-ortopedia.
de planejamento
) )
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"
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)
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......................... -,
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)))))))
tcnicos.
a sigla
E tambm
de corrupo",
secundarizando
fundos de sade so instrumentos de gesto dos recursos destinafinanciamento das aes e servios pblicos de sade existentes nas
GESTO
PARTICIPATIVA
de recursos financeiros na rea da sade entre a Unio, estados e municpios, bem como a participao da comunidade na gesto do SUS; ,"
Esta lei estabelece o Fundo Nacional de' Sade, com recursos
para custeio e investimentos,
a um
62
corresponde
,
;
.,
nveis municipal,
r"
paritria, ou seja,
nos estados,
e intervenes
) ) )
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Entretanto,
i'
a anlise da situao de
e avaliao.
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-,
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estados e municpios
e se refere ao resultado da
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!-,W);'-A.LJ
estabelecida anteriormente.
por representantes
dessa medida.
de participao e mecanismos
de controle social no
e os
cmaras de vereadores.
IMPLANTAO
pelos governos
no
SUS"
DO
e delibera-
proclamar
a sade como
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ti,
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J'
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u'-uvu,:,,:
o setor
de qualidade e oportuno
e uma
se regular eaut6mtico
contemplados
na
do SUS.
entre as trs
chamar
atendimento
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I"
')
ou seja, um
66
...'
mobilizando
do produtos
/"-..
) )
. servios existentes.
Sistema deAssistncia
e portarias
produzidas
pelo
para
do SUS. Ao ser aprovado o regimento interno dessa Coem 2008, foi possvel produzir aquilo que chamaramos
isolidao das Portarias do SUS (CPS). Assim, o ministro
,\
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...
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ilustrar um exces-
brasileiro e as peculiaridades
cartorial e centralizadora,
'
rgos subordinados
e rgos vinculados.
foram determinadas
Na"
) ))) )
pela
direta de servios p<~pulao,apesar da poltica des:entrallzadora adotada nas duas ltimas dcadas.
lho Nacional de Sade e Conselho de Sade Suplementar), destacam-se aqueles da administrao indireta:
',Neste
a) Autarquias: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)
e Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). A Anvisa
normatiza, controla e fiscaliza produtos, substncias e servios
de interesse para a sade. A A,NS tem como finalidade defender o interesse pblico na assistncia suplementar sade
(planos de sade), regulando as operadoras do setor.
68
momento da leitura, j sabemos o que o SUS, espeaquilo que est estabelecido nas leis e certos proble-
o nvel de conhecimento
populao acerca do SUS muito pequeno, segundo o CoriNacional de Secretrios de Sade (Conass). Uma pesqui;'sa de opinio realizada em 2003 indicou que somente 35% dos
[ 69
')
I)
."
""\,
)
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......
e com preciso;
se algum entrevistador
perguntasse s p
dos pronto-socorros,
esperando
ser atendidas
"
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o dinheiro que
SUS, provavelmente
responderiam
li
de trabalho e de remunerao,
de barnabs,
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chegando
povo brasileiro?
da Cidadania.
pela
sobre o SUS. Assim, possvel identificar nas manifestao SUS real; o SUS formal; e o SUS democrtico.
) )
) ) )
:'
ciedadebrasileira
de econmico-financeira
) ) )
muitas preocupaes
embora
.muito distante da realidade dos servios pblicos, em que preva<Ieee o SUS real e o SUS para pobres.
[73
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.... ot:e::e"T--:
vai depender
da constituio
,;~,~<OlyHua
Educacional, a Reforma Poltica e a Reforma Tributria,
com o avano do
intervenes
so da Reforma Sanitria.
para que possamos
Embora a denominao
dico-normativos
controversos,
Rede 5ARAH
vigilncia e promoo
"Persistem os planos de sade, qye compem o Sistema de As. Mdica Supletiva (Sams), embora sob a regulao da
como
ao intersetortal
intersetorialidade.
o sistema de sade no Brasil no nico. Continua segrnenconvivendo com o SUSservios de sade de outros minis-
do SUS que
oiucaoes do SUS.
IJ,VllL1I-"~
econmicas, sociais e arnbientais so fundamentais para
em sade, tambm'
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74
[ 75
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Poltica Nacional
de procedimentos
de Ateno
Bsica, formalizada
em 2006,
da Sade da
, e anatomopatolgicos;
de aes odontolgicas;
UIU'1WllllLV
58 milhes de fisioterapias;244
3,7 milhes derteses
e prteses;
da Poltica Nacional
de
de ultrassonografia.
complexos perfis de sade-doena e redes assistenciais desartiMesmo as unidades de sade da famlia tm experimen-
de servios de sade. As maiores dificuldades de consoverificam-se nas capitais e grandes centros urbanos, com
76
ITlU-
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~1
~1
nas madrugadas,
'c.
reduo da
as triagens autoritrias
')
SUSreside na reestruturao
mente no que concerne
objeto deinstitucionalizao,
estratgias de vaci-
'O PNI tem alcanado elevadas coberturas vacinais, como aque,Ias observadas em 2005: poliomielite (97,8%); vacina tetravalen-
preventivas
e curativas; e)
Como
SUS, o
a eliminao
Certos municpios tm assimilado as caractersticas da vigilncia da sade, alm de priorizarem o vnculo entre as famlias e as
Na medida
em que. o PSF
acolhimento
78 ]
A organizao do sistema tem buscado avanar na regionalizo da ~ede de servios, mas umdos maiores desafios para 6
panhamento
do sistema.
')
Revista daSade
essenciais, produo de
[ 79
,"
..
~.....
) )
...
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" '"
)))))))
r,"",
graves, institudonaliraos
/n~'
pendendo dos preos conseguidos pelas secretarias de sade nos processos li-
ne-
a quebra de patentes de alguns desses medicamentos, cujas empresas insistem em praticar preos mais elevados do que em
outros pases.
No que se refere sade mental, at outubro de 2008 o SUS
dispunha
demais
Um morador deve prosseguir, mesm~1ue ele mude de endereo ou eventualO processo de reabilitao psicossocial deve buscar
t :
80
'i
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ou' no.
profissionais)
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de um longo processo de reabilitao que dever buscar a progressiva incluso social do morador. Assim,
...
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na Mostra Nacional
de Sade da
~}Tolvimento de programas e da produo de servios. A descen.tralizao da gesto do sistema avanou, abrangendo a totalidade
:dade se efetiva mediante conferncias e conselhos de sade. O
'rnanciamento,
praticamente inexistente para investimento, obteve urna estabili}ade relativa a partir de 2000, com a aprovao da Emenda
Constitucional 29. A infraestrutura,no obstante as restries de
~anciamento,
..'
i= a demanda
no acompanhando
o crescimento da populao
.:. nvel municipal. Os recursos humanos tm sido ampliados, especialmente atravs do PSF.
Conass encomendou
)
I
82
em
-v-,
))
".e 2002. Em 1998, aperias 25% dos entrevistados sabia~ o significado da sigla SUS, alcanando 35% em 2002. Nesse ano, a
pesquisa revelou que a sade era considerada o principal problema da populao (24,2%), seguido do desemprego (22,8%),
situao financeira (15,9%) e violncia/ falta de segurana (14%).
No caso do SUS, os principais problemas
apontados eram as
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tendo este ndice alcanado 80% na regio Sul. Comparandoesses resultados com a pesquisa de 1998, cabe ressaltar que o
, percentual de entrevistados
co-hospitalares,
Na realidade, praticamente
todas as crianas
ATUAL
SADE
DO SISTEMA
DE SERVIOS
DE
NO BRASIL
desde o cmbate
Os
de despesas
blicas, 65% dos hospitais eram privados. Servindo ao' SUS, en-
enquanto
as de
de beneficirios
positivamente
84
dos tinham acesso aos planos de sade e que a maioria estava sa-
fi'
. . direito aos servios de sade para todos e a nica possibili),'f009, o Sams tem registrado 41,4 ~es
'I
'
.. '"
~f -i
) ) ) ) ) ) ) ) )
Nacomposio
do gasto total em sade verificado em 2003:
(R$ 85,16 bilhes), 42,01 % correspondiam ao gasto pblico,
21,34% representavam gasto privado com planos e seguros de
sade e 37,65% constituam gasto privado direto das famlias;
Diferentemente dos pases europeus, em que mais de 60% dos
gastos em sade .so pblicos, no Brasil a situao inversa,
justamente onde o SUS deveria atender diretamente a pelo menos
75% da populao.
Enquanto os planos e seguros privados de sade cobrem'
apenas 25% da populao, dispem de uma oferta de 67%
dos mdicos, 65,5% dos hospitais e 71% de servios de diagnose e terapia, apresentando
de R$ 27,015 bilhes).
Portanto, apesar dos esforos para a racionalizao e democratizao do sistema de sade brasileiro nas duas ltimas dcadas,
persistem a segmentao, a duplicidade de esforos e o desper-
)))
) )
; concentrao e memorizao
de sade convencionais e, no
o bem-estar das
))
86
,.--
'. sade bucal, 14,4% j perderam todos os dentes, sendo as propores maiores entre os de menor nvel socioeconmico,
as
entre os entrevistados,
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r:"'"
e,'
))))))))))))
PROBLEMAS
DO
SUS
E A
HUMANIZAO
DA
) )
ATENO
o atendimento.
Entre os ,
dos equipamentos
e 10% das
Como temos ressaltado, esse modelo de desateno se ex,pressa em um caleidoscpio de maus tratos e desrespeito ao direito sade: filas vergonhosas para a assistncia mdica desde
, madrugada ou o dia anterior; descortesia nos guichs dos hos, pitais e unidades de sade; desateno de seguranas, recepcio, nistas, auxiliares e profissionais de sade diante de pessoas fragilizadas pela idade avanada, pelo sofrimento e pelas doenas;
estavam insatis-
88
[ 89
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contratados
ou
para os
do SUS); e o confinamento
dos pacientes do
ou internamento
:a
tecnologias
. '.
usurios e na participao
,.
contan-
i."
de humanizao
J
;
a humanizao.
para a hurnanizao
ou modos de implernentar
Esforos
nsco;
informar a todos os usurios sobre quem so os profissionais
que cuidam de sua sade e quais so os servios de sade
responsveis por sua referncia territorial (ou seja, quais os
servios que devem atender cada pessoa, preferentemente no
bairro em que reside);
. 3. garantir aos usurios, atravs das unidades de sade, informaes gerais sobre sade, entre elas os direitos do cdigo dos
usurios do SUS;
4. garantir, nas unidades de sade, educao permanente aos
trabalhadores e gesto participativa, incluindo trabalhadores e
usurios.
Diversos estudos e relatos de experincias tm apontado as
possibilidades de mudana dessas iniciativas, mesmo diante da
[ 91
.-,~
,.'-...
,...-..... ,"-
........
administrativa
e a rotatividade de profissionaisf
de sade, decorrente
de contratos de trabalho
) ) )
)))))))))))
dessas iniciativas.
))
;'.CLUllUllil~Ld.~,
FINANCIAMENTO
DO
SUS
~orrupo? Antes de tentarmos esclarecer esses aspectos, conDe acordo com a legislao em vigor, a gesto federal da sade
realizada por meio do Ministrio
financiador
da rede pblica
de sade. Historicamente,
empresas
o imposto de
:dustrializados
,
por empregados e empregadores ou, at recentemente, a
(CPMF (contribuio provisria sobre movimentao financeira).
Para reduzir a instabilidade, do financiamento
. aprovada a Emenda Constitucional
do SUS, foi
nQ 29, estabelecendo
que os
,.' gastos da Unio devem ser iguais ao do ano anterior, corrigidos pela variao
normatizao federal. .
.r
o Ministrioda
sade.
J os municpios
precisam
B) Transferncias da Unio: cota-parte do Fundo de Participao dos Estados (FPE), cota-parte do IPI-Exportao, transferncias da Lei
Complementar rf 86/96 - Lei Kandir.
[ 93
92]
) ) )
) ) )
) ) )
)))
~Vl1~CbUCLll
produtos. Portanto,
e 25% do Il'l-Exbortaco.
A SADE
paga impostos so os
a seguinte
posio:
SADE
= (A+B+C+D+E)
Constitucional
'~o, em conformidade com as normas legais vigentes (Lei de Diretrires Oramentrias e outras). Esses repasses ocorrem por meio de, transferncias
VINCULADO
todos devida-
TOTAL
0,15.
= (A+B+C+D-E)xO,12
apresentam
';
VINCUlADO
TOTAL
x '
de Sade (FNS)
dire-
,lamente para os estados} Distrito Federal e municpios, ou pelo Fundo Es,,fadual de S ade aos municpios, deforma regular e automtica, propiciando
que gestores estaduais e municipais contem com recursos previamente pactuados, no devido tempo} para o cumprimento de sua programao de aes e
:,;:servios de sade. As transferncias regulares e automticas constituem a
'principal modalidade de transferncia de recursos federais para os estados}
94
"[ando a fundo"
e os pagamentos
[ 95
-,
....
_ ......
)
r"-
,-"
lega~ ou que
'estrutura
de parmetros
estabelecidos pela
par percebermos
que o mecanismo
de repasse:
polticos
de deputados
e senadores
para
1- Aten~
da Sade por
do'
tom o Ministrio
Federal, as prefeituras
municipais,
organizaes no-governamentais
as entidades filantrpicas,
as
de
o que,
(PAB)
desse:
repre- "
Entretanto,
'
que o assinam. Quando deixa de convir, podem ser interrompidos aes e servios. Assim, o clientelismo poJitico encontra
que
tem como base uma tabela do Ministrio da Sade que especifica quanto vale
);
;:
tcnicos e transparentes
Esses esclarecimentos
96
importantes
.;'
destine ao SUS.
.'~
>
pelas
) ~ )"
5"
5") )
.~
..
'
tI':~
~,
))
io de gesto apresentado
de receber o repasse
impeam,
pelo conselho,
de recursos
o gestor fica
programado
no
completamente,
a ocorrncia
de atos ilcitos, difcil apontar, no entanto, outro setor gover,.namental que tenha mecanismos
"res ao do SUS.
e municpios'
dos servios de
do clientelismo compromete a
O nmero excessivo
de postos de dire-
da gesto e a
obras de infraestrutura
para governos, por empresas de coleta de lixo, assim como tran- '
saes com bancos e empresas de pases ricos.
98
'::
) )
o significado da governabilidadei'
!:
. ~.
termo governabilidade,
sentamtnenos
':'
ou blindar
) )
........,...
)))
r,
gastos em sade.
inter'corrncias desastrosas e a descontinuidade dUllillil:'
administrativas ou eleitorai~;
so fundamentais
representa
um dos :
; consumiu com sade 9,3% do PIB e US$ 2.151 per capita. Pases
termos absolutos,
a sade, respectivamente,
os recursos
.5,3% do PIB, com US$ 221 per capita. Em 2008, estima-se que o
no corrupo nem,
gesto, financiamento:
por dia para a sade de cada brasileiro. Mesmo juntando todos :,'
'
em sade
[101
~~.
~
'"\.
,-'
-,
) )
4\
TENDNCIAS
DO SISTEMA
DE SADE
BRASILEIRO
eco-
tudos sobre tendncias do sistema de sade brasileiro, ofereindicaes para as polticas de sade.
Uma das piores possibilidades
de ajuste macroeconmico
seria a manuteno
propugnadas
das poli-
.:.;
pelos organismos
,:._~ternacionais e adotadas por diferentes governos desde a dca'da passada. Nesse caso, haveria uma expanso do setor da sade
: suplementar, minimamente
ao complementar,
corresponderia
ao prolonga-
direto, seriam
pouco regulados e manteriam as vantagens dos subsdios indiretos decorrentes da renncia fiscal. Preservaria a dicotomia entre
[103
) )
) )
.),
. )~
.-
'"
"
.'
a assistncia mdico-hospitalar
.'.....
.. .....
....
mdico-assistencial
:; consolidados,
) )
) )
sendo aprovados
dispositivos
legais e mecanis- -
hegemnico
e as .
pela consolidao
do
e alguma forma de
gasto
cias do governo
e equitativos, mantendo-se
soas entrevistadas
VISO
DE ATORES
Examinando
mediante
SOCIAIS
consulta a pesquisadores,
seriam
gestores, profissionais
de
gerncia e proviso.
Com relao ao mercado e regulao) considera-se que a co-
No que diz respeito aos valores sociais sobre sade, espera-se que
a qualidade tcnica e a equidade sejam os atributos mais valori-
104)
o con- ..-
[105
~
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V I SO
DA POPU LAO
pblicos de sade;
,Essas tendncias,
de sade.
Uma aproximao a tal Viso poderia ser empreendida pelo
exame das concluses e recomendaes
lao idosa.
Essas tendncias, no entanto, podero sofrer influncias
as proposies
de'
a pesquisadores,
infncia.vmelhorar
.
nacionais de sade, que trazem uma agenda para o desenvolvimento do sistema de servios de sade no Brasil. Entretanto,
parte significativa das propostas apresentadas
se voltam para o
SUS como se ele fora, efetivamente, nico, apesar de o desenvolvimento histrico das polticas de sade e da organizao dos
servios de sade ter forjado um sistema de sade segmentado,
que reflete, de certo modo, a heterogeneidade
da sociedade bra-
nacionais de sade
da crise, dado o
para os pobres.
de setores supos-
complementares,
pro-
[107
1,
"
..... "'''',..-''''l\.
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..--....
r~
Norberto
Odebrecht,
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....
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...-;--...
) )
dos sessenta
,)
JlW'-~'V~
~.
')~ capitais.
~~
(47%), de enfermeiros
(43%), de medicamentos
!'tais(29%).
de perguntas
das perguntas
(sade dapopulao,
aparecem:
salrios ruins dos profissionais, falta de dentistas e de atendimen'to odontolgico, falta de ambulncias, profissionais mais preparados, "falta de caridade", atendimento de urgncia,UTI
ou doenas) e coletivo
Trat-se, portanto,
-recursos nainfraestrutura
: componente
etc,
d sistema, particularmente
no seu
da realidade,
sade, atendimento
sociais. Considerando-se
contam exclusivamente
medicamentos,
as expectativas
m~co,
hospitais, laboratrios,
vacinas,
que as representaes.
r~fletirambas
as dimenses,
ainda
expressar sade como consumo de servios e bens do que, propriamente, como um estado da vida. Ao projetar para o futuro as
vises sobre sade, os entrevistados
uma aspirao, vontade ou desejo (sobretudo se referida afetivamente a filhos ou netos) como uma expectativa de tendncia,
mesmo que tal cenrio no fosse o preferido.
Quando procuramos
108]
e humanizao
do atendimento,
justa-
seus filhos e netos: 45% admitem que ser igual a hoje; enquanto
apontados. Tempo
[109
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) ) )))
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foram itens
menos referidos.
Pesquisa Mundial de
Sade no Brasil, bem como das pesquisas de opinio promovidas
e'
reconhea a preservao do sistema privado. A maioria dos entrevistados admite a persistncia de um sistema misto, ou seja,
ambulatorial-
no foram
do SUS, embora
. pblico-privado,
vida nos prximos dez anos. Apenas 21% deles acham pouco
provvel e 7% no acreditam nessa possibilidade. As respostas
rantes, de modo que 60% pensam que o atendimento provavelmente estar melhor e 27% admitem que tal alternativa muito
provvel.
1101
em relao aos filhos e f'familia seguem uma tendncia ligeiramente mais otimista.
Mesmo quando indagados sobre qual o principal problema
Entre os direitos dos pacientes mais valorizados pela populao, destacam-se o acompanhamento
e tole-
decises
(16%).
'!
"
..,."
..
-.....
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-..,....-......,
>;
.(If'
) )) ) ) )
Embora
odeslocamerito
....-.. r-...
~-...
r~
,...-:0....
gerisse al~ma
Os resultados dessa pesquisa de opinio sugerem certas reservas da populao quanto melhoria da assistncia sade no
pas nos prximos anos, ainda que em relao humanizao d
atendimento e aos cuidados do idoso seja mais otimista. Revelam;
em contrapartida, uma expectativa positiva quanto melhoria da .
sade e da qualidade de vida, tanto em relao aos entrevistados
A populao parece distinguir, razoavelmente, estado de sade:
e consumo de beris e servios de sade. A identificao de fato.res de risco e a disposio de aconselhar filhos e netos a evit-los .
reforam uma interpretao
da
. DESENVOLVIMENTO
DO DIREITO
SADE
a assistncia predomi-
curativa.
)))))))1))))))
.~sua resposta pela crescente importncia atribuda, nos debates interna'donais, entre homens de cultura e polticos, em seminrios de estudo e em
conferncias governamentais, ao problema dos direitos do homem .
Diramos o mesmo, hoje, em relao ao direito sade. J no
se trata de um tema restrito a filsofos, juristas e cientistas sociais.
Cada vez mais polticos, profissionais de sade, trabalhadores
Ata,
em
Qual a importncia
dessa frase?
Seria apenas um slogan vazio? Uma conquista da sociedade brasileira? Ou uma bandeira de luta que deve atravessar algumas
geraes? Como uma gesto participativa poderia superar a proclamao formal deste direito, garantindo o seu exerccio e os meios
pra obt-lo?
H duas dcadas, durante a VIII Conferncia Nacional de
Sade, defendamos a proposio de que as polticas sociais, para
[113
~~
,1"'3'\
) )
,;:...
/-...
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))
~,
....-....
r-..
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..-,
~ '\ "'->,
) ) ) ) ) )) ) ) ) ) ) )
assistncia
) )
opinio, de pensamento,
de imprensa,
de ir e vir (direitos
participao
no exerccio do
Ainda durante a elaborao da Constituio de 1988, partici- pamos na redao de um texto intitulado "Scide e Constituinte.'
meira gerao.
No sculo
:xx, emergiram
movimentos
o subtitul~
; Presentemente,
diante das
manipulaes
prego e comprometendo
pesares, conquistamos
biente preservado,
e os conselhos
de que a
114 ]
) )
pelo
A histria demonstraque
teriam de rejeitarr
social, patrocinado
biodiversidade,
qualidade de vida e
ao trabalho.
~,...~
))
~,r-...
....... ~.
,'"
.-s, ... ~
.,. ..
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/--...
.r-....
-;-
......
)) ))) )
resultado de determinantessCicioambientais
..........
,r--.
"-"
)))))
e condicionantes
)))))))
rios do SUS:
e nome doprofissional,-.
de democratizao
da
e sa- .
do
em consultas e internaes;
Acompanhamento
em alguns'
')
) ) )
('fi..
;~
If-:to.
-:-~
.....,.
..-:~
.."'~
. ,,_:..,
.,...-.....,
_-""
)
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) )))
)
-
,)
.;!"
'
o ministro
'13
deagosto
deve ser compreendido e aceito pela pessoa que tambm responsvel pelo seu
tratamento, Apesar de certas criticas ao processo de medicalizao
da vida cotidiana e ao controle de comportamentos
pelo Estado
pessoas, a maioriados
a sua
aplicao no se deve restringir aos servios do SUS, mas poderia .se estender a todos os' estabelecimentos
de sade em todo o territrio nacional, sejam pblicos ou particulares, Com destaque para aqueles regulados pela ANS, Como
toda norma, esta portaria deve ser revista, corrigida e atualizada,
periodicamente, tendo em conta o desenvolvimento dos sistemas
de servios de sade e as novasconquistas
sociais em relao
questo sade,
Recebimento das receitas com o nome genrico dos medicamentos prescritos,
digit~das ou escritas em letra legve~ sem a utilizao de cdigos ou abreviaturas, com nome, assinatura do profissional e nmero de registro no
rgo de controle e regulamentao da profisso;
Se a excluso e as desigualdades
118]
) ) )
f""!"' ..
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./"''''''''''''
sofrimentos
.....
",-,
---...
.. '"'"'"'"
)) ) ) ) )
) )
....
/"~
) ) )
.......
) )
')
implementadas
as concretas ao direito
4 vida. A violncia
pela reorientao
dos determinantes
e da
porm insuficientes
diante da
cipao, informao,
comoprtica de gesto
depolticas pbli-
.<'
para
..
tem-se reconhecido
de vida, fundamental
cas que possam ter impacto positivo sobre a sade da populao. Permite
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Berlinguer, um dos mentores da reforma sanitria na Itlia definia conscincia sanitria como o entendimento
de que
a sade
um
O SUS tambm conquista, pois vrios objetivos intermedirios j foram alcanados, ainda que muitos desafios tenham de
ser enfrentados, como veremos no prximo captulo. Mas o SUS
pode ser ainda muito mais: ser capaz de integrar um projeto civilizatrio que tenha a luta e a esperana como motores. No a
esperana de quem cruza os braos' e espera, como advertia o
grande educador Paulo Freire. E sim aquela esperana na qual
ele foi mestre ao nos ensinar com o seu testemunho: zouo-me na
esperana enquanto luto e, se luto com esperana, espero.
se expressaria por intermdio da ao individual e coletivapara alcanar este objetivo. Portanto, se o direito sade sofre ameaas diante
da conteno dos gastos pblicos e de polticas econmicas e
sociais que constrangem
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5 I AVANOS
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E DESAFIOS'
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da sade, da sociedade,
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SUS
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em conferncias
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em termos de representatividade
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trica. Permanecem,
no obstante,
grandes dificuldades
no
retomando
Sanitria.
e hierarquizada,
a discusso da integralidade,
Se considerarmos
aos investimentos
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e, mais recentemente,
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a atuao do Samu.
. A difuso da conscincia do direito sade na populao, mesmo
reconhecendo
na charnadajudicializao
da sade, em que
direito sade.
Quanto aos maiores problemas, alm dos gargalos do financiamento, da infraestrutura
DO
SUS
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a corrupo,
que, sob o
engessa a administrao,
e Pr-Sade 2 (todas as
A Constituio
Entretanto,
cialrnente, na implantao
resses poltico-partidrios
REFORMA
SANITRIA'
'COMO
REFORMA
SOCIAL
e a Lei Orgnica da
servios.
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e trata a complexidade
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rao entre as comunidades e os responsveis pelos sistemas, servios e atividades de sade que podem ser geradas condies para a melboria do SUS e,
consequentemente, da qualidade de vida das populaes, levando a que os
indivduos assumaf71 maiores responsabilidades sobre suas vidas e destinos.
A aposta na autonomia e na emancipao dos sujeitos representa um dos pilares mais avanados da Poltica Nacional de Promoo da Sade, que tende a contribuir na sustentao do processo
da RSB.
REPUDIANDO
O. INACEITVEL
Durante o ano de 2008, secretarias de sade, centros acadmicos e revistas especializadas promoveram debates, reflexes e
artigos para comemoraros',;mte
promulgao da Constituio
do SUS,
sua autonomia
do SUS h
perante governos e
partidos; pode se situar, radicalmente, em defesa do povo brasileiro, como o fez ao produzir,
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que ainda no existam mecanismos legais de responsabilizao de governos egestores pelos servios no cumpridos.
No so questes tcnicas nem falta de tecnologia e conhecimento que impedem a superao imediata desses problemas,
. muitos dos quais anteriores ao SUS, mas nem por isso justificveis.
que servios do SUS ainda no funcionem como uma rede integrada, com
porta de entrada nica,jogcmCJao usurio a responsabilidade de buscar,
por conta prpria, os servios de que necessita;
. de, apontavam
para a pertinncia
de uma participao
da sasocial
SUSTENTABILIDADE
DO
SUS
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.Portanto, o SUS no mais um recm-nascido de baixo peso,
urriacriana desnutrida ou um adolescente mbivalente, Alcnou
a maioridade, um adulto jovem, com toda uma vida pela frente. Precisa construir seu futuro, explorando caminhos para sua
sustentabilidade - econmica, poltica e cientfico-tecnolgica
conquistando
uma autonomia
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com o estabelecimento
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os problemas
relacionados
com a inenci.ncia na
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dos servios pode ser um dos caminhos para um dilogo construtivo entre os gestores e trabalhadores
tabilidade poltica precisa de esforos mais amplos de participao social e articulao politica, que aprofundem a democracia e
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A sustentabifidade
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CONSIDERAES
FINAIS
do SUS.
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de programas
de
(PP-SUS).
A j~stehtabi!idade
institucional
relao s turbulncias
exige a proteo
poltico-partidrias
do SUS em ,
mais que um sistema de sade. Fazparte do paao social presente na Constituio de 1988, que visa construo de ma sociedade democrtica e
corno
de cargos de dire-
insrirucionalidads,
especiais, fundaes
a exemplo de autarquias
solidria.
Aps revermos os dispositivos legais que contribuem para a
sustentao jurdico-poltica do SUS, assim como os problemas,
conquistas
possveis tendncias
do sistema de sade no
adminis-
o controle
sade, devemos afirmar que o SUS representa uma grande aposta para a garantia do direito sade para as cidads e cidados
social do SUS.
Assim, a conquista de urna sustentabilidade permitir alcanr
uma nova institucionalidade
que o SUS
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para
o SUS, que
Acreditamos
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de e no governo, se solidarizarem com ora) cidado(), com necessidades e demandas no cotidiano de suas vidas, e iniciarem um processo de transfomiao
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Reforma Sanitria
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BERLINGUER,
Ministrio
da Sade. Conselho
Nacional
de Secretrios
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SUGESTES
DE
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