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Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

Artigo de
Reviso

Principios bsicos da estimulao cardaca artificial

Jos Carlos B M Ribeiro
Hospital da Lagoa / Hospital Pr-Cardaco

Histrico

Componentes do marcapasso

Todas as publicaes sobre a histria do

marcapasso listam uma srie de nomes que foram
contribuindo durante os anos para termos o
conhecimento e a aparelhagem de que dispomos
hoje. A primeira citao de uma ressuscitao
com a aplicao de choque eltrico no precrdio
de Aldini, em 17745. Adams, em 18276, e Robert
Stokes, em 1846 7 , descreveram as crises
apoplticas associadas bradicardia que ficaram
conhecidas como crises de Stokes-Adams. Em
1819, Aldini e Bichat utilizaram coraes de
prisioneiros decapitados para realizarem os
primeiros experimentos com estimulao eltrica
em coraes humanos. Mas s em 1932 foi que
Albert Hyman8 construi o primeiro marcapasso
e utilizou-o para ressuscitar vrios pacientes,
iniciando realmente a histria da estimulao
cardaca artificial. Em 1958, na Sucia, Senning9
e Elmquist implantaram pela primeira vez um
marcapasso num ser humano, que funcionou por
muito pouco tempo devido precariedade de sua
fonte geradora. Chardack, em 1965, introduziu
comercialmente o marcapasso endovenoso. Deste
ano em diante o crescimento e o desenvolvimento
na bioengenharia foram metericos.

Na realidade o marcapasso um sistema de

estimulao eltrica artificial que fornece descargas
ou pulsos eltricos ao corao. Ele composto por
uma unidade geradora que armazena os circuitos
eletrnicos e a bateria, alm de ser ligado ao corao
por um ou mais cabos eletrodos ou catteres.

Unidades cada vez mais sofisticadas e com

possibilidades de tratar vrias arritmias
diferentes vm sendo desenvolvidas. O
tratamento das taquiarritmias potencialmente
malignas e da Insuficincia Cardaca Congestiva
so os mais novos campos da terapia eltrica
cardaca artificial e sero abordados nos captulos
prprios.

Os eletrodos apresentam na extremidade distal

aletas que ajudam na sua fixao passiva s
trabculas do ventrculo direito ou delicados
parafusos que so fixados ativamente ao corao
por uma rotao do eletrodo ou de sua guia, aps
posicionados no local escolhido. So feitos de
silicone ou poliuretano que revestem um conjunto
de fios em paralelos ou coaxiais que se conectam
ponta ou ao anel do cateter.
Estes eletrodos so muito maleveis sendo
necessrio um guia de metal que passe por dentro
deles e d sustentao e torque para poderem ser
manipulados durante o seu posicionamento. O guia
retirado aps a fixao do eletrodo.
Atualmente todos os catteres so bipolares, isto ,
os dois plos esto dentro do corao, a ponta
sempre o plo negativo e o anel, positivo. O cateter
unipolar s tem a ponta dentro do corao, o plo
positivo a unidade geradora ou a caixa do
marcapasso. Isto acarreta uma diferena, tanto na
estimulao quanto na sensibilidade do aparelho,
como veremos a posteriori. Ainda h em uso
eletrodos epimiocrdicos que eram suturados ou
aparafusados no lado externo ou epicrdico do
corao, tcnica abandonada devido menor
morbidade da tcnica endocrdica, com acesso pela
veia ceflica, subclvia ou jugular.

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Vol XV No 2

A unidade geradora (UG) alojada no subcutneo

abaixo das clavculas, direita ou esquerda,
conforme o desejo do paciente ou do cirurgio. Nos
implantes
epimiocrdicos,
praticamente
abandonados em nosso meio, a unidade geradora
era alojada no abdome e ainda podemos encontrar
vrios pacientes com sistemas epi em
funcionamento. Sua indicao atual se restringe s
crianas de baixo peso e de forma temporria em
ps- operatrios de cirurgia cardaca.
A UG composta em seu maior volume pela bateria,
ou fonte geradora, (Figura 1) que alimenta um
circuito eletrnico sofisticadssimo com inmeras
capacidades de funcionamento, circuitos de
memria fantsticos que armazenam at o
eletrograma intracavitrio durante uma arritmia
cardaca prvia e circuitos eltricos que levam o
impulso eltrico at o corao durante toda a vida
til do aparelho. H ainda vrios outros
componentes que protegem o aparelho de descargas
eltricas, por exemplo, os que revertem ao modo
assincrnico quando acionados e outros que
permitem a troca de informaes com um
computador externo, por exemplo, um
programador de marcapassos. Atravs deste
programador podemos, por meio de ondas de radio
frequncia, modificar a frequncia do marcapasso,
sua energia de sada, seu modo de funcionamento
e dezenas de parmetros cada vez mais especficos
na sua aplicao, facilitando sua adaptao e
acompanhamento. Podemos tambm monitorar sua
energia restante, sua vida til e extrair informaes
de sua memria que podem ser impressas em papel
ou gravadas em discos para posterior anlise.

Figura 1
Imagem radiogrfica de uma unidade geradora de marcapasso
mostrando metade de seu volume ocupado pela bateria. Vrios
componentes eltricos e eletrnicos so vistos.

A unidade geradora trocada quando se esgota sua

bateria. Apresenta uma vida til de 5 a 15 anos,
dependendo de sua programao e modo de
funcionamento e este desgaste acompanhado por
revises peridicas. Os eletrodos, se bem
implantados, tm uma vida til longa, mais de 15
anos, alguns ainda em uso por mais de 20 anos. S
so retirados em ocasies especiais e com tcnica e
material especfico para o procedimento. Quando
fora de uso so em geral abandonados e sepultados
isoladamente dentro da bolsa do marcapasso.
Figura 2
Comando e demanda. O terceiro QRS um batimento
espontneo. O MP sente esta despolarizao e recicla a partir
dele. Os demais so estimulados ou comandados pelo MP, com
a espcula precedendo o QRS.

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A estimulao cardaca artificial possui uma

nomenclatura prpria que deve ser entendida
inicialmente para facilitar o resto da aprendizagem.
Vamos tentar nas prximas linhas explicar esses
termos de uma maneira bem simples.
Comando
a capacidade de um foco eltrico de despolarizar
o corao. Normalmente o comando do corao
sinusal, por isto o ritmo normal o sinusal. Numa
taquicardia ventricular o comando de um foco
ventricular. Num ritmo de marcapasso dizemos que
h comando ou o comando do MP se em seguida
ao estmulo do MP houver uma despolarizao
cardaca (Figura 2). Podem haver ocasies em que
a energia cedida pelo MP insuficiente para tal,
ento dizemos que h uma perda ou uma falha de
comando. uma falha grave, pois num paciente
dependente pode causar graves sintomas.
Esta energia gerada por uma fonte ou bateria,
manuseada pelos circuitos eletrnicos, enviada
atravs do eletrodo; vence, ento, uma barreira na
interface eletrodo-corao e por fim despolariza o
corao. Qualquer problema em todo este caminho
pode acarretar uma perda de comando (Figura 3).
Esgotamento de bateria, aumento de limiar e fratura
de eletrodo so as causa mais comuns.

amplitude aplicada a um pulso eltrico, menor a

largura de pulso necessria para manter a mesma
energia e vice-versa.
Nas avaliaes peridicas que os portadores de
marcapassos realizam, so aferidos o limiar de
estimulao, e a energia ofertada pelo marcapasso
pode ser diminuida ou aumentada conforme a
necessidade.
Demanda, circuito de sensibilidade
O MP tem um circuito de sensibilidade que percebe
o sinal da despolarizao cardaca espontnea e
recicla seu tempo de espera para emitir ou no um
pulso de energia. Se houver um ritmo mais rpido
que o programado no marcapasso, este pode ficar
em demand ou em espera de uma freqncia mais
lenta para poder estimular o corao (Figura 2). A
freqncia em um minuto dos estmulos do
marcapasso chama-se freqncia de pulso e o
tempo entre um batimento sentido e o prximo
estimulado o intervalo de escape. Em geral estes
valores so iguais, mas podem ser programados
diferentemente em situaes especiais. Quando o
intervalo de escape maior que o intervalo entre
dois batimentos estimulados, dizemos que h uma
histerese, ou a histerese de tantos batimentos a
menos que a freqncia de pulso (Figura 4). A
programao da histerese permite que o marcapasso
espere mais tempo por um ritmo intrnseco do
paciente permitindo mais tempo de estimulao
natural do corao.

Figura 3
Falha de comando ventricular. Algumas espculas so seguidas
de QRS e outras no, mostrando falha intermitente de comando
do MP.

Limiar de comando ou de estimulao a menor

energia necessria para despolarizar o corao. Este
pulso de energia que o marcapasso fornece tem uma
amplitude (medida em Volts) e uma durao do
estmulo, ou largura de pulso (medida em
milisegundos). Podemos variar ambos os fatores
para conseguir uma maior ou menor quantidade
de energia em cada pulso. Quanto maior a

Figura 4
Histerese. O perodo de escape aps uma estimulao anterior
(after pace) correspondente freqncia do marcapasso. O
perodo de escape, aps um sense anterior (after sense), pode ser
programado independentemente, sendo chamado de histerese.

O MP apresenta um perodo, logo aps a

deflagrao do pulso eltrico, em que fica

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1 letra
Cavidade
estimulada
trio
Ventrculo
Duplo (AeV)
O nenhuma

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2 letra
Cavidade
sentida
A
V
D
O

3 letra
Modo
de funcionamento
O
Inibido
Trigado
Duplo

momentaneamente cego, sem sentir sinais naquele

momento (blanking period). Geralmente este
perodo de 40 a 100ms. Depois h um perodo em
que o MP sente os sinais mas no reage a eles; o
perodo refratrio ventricular, ou atrial (PRAperodo refratrio atrial, PRV- perodo refratrio
ventricular, PVARP perodo refratrio atrial ps
ventrculo). Todos estes tempos podem
evidentemente ser programados conforme a
necessidade (para impedir uma taquicardia
mediada pelo marcapasso, por exemplo).
O potencial produzido pelo estmulo eltrico do MP
chama-se potencial evocado. Na maioria dos MP
este potencial (QRS) no sentido, pois est dentro
do blanking ventricular. Alguns MP so dotados de
circuitos que sentem este potencial evocado aps
cada batimento, sabendo, portanto, quando h
comando do MP ou no. O software inserido nos
seus circuitos fazem com que ele execute uma

4 letra
Capacidade
de programao
Programvel
Multiprogramvel
C omunicao
Resposta de freqncia

5 letra
Terapia de
arritmias
Pacing
Shock
D pacing+shock
O

medida de limiar periodicamente e corrija sua

voltagem de sada conforme o valor achado. Desta
forma o MP cicla com a menor energia possvel e
economiza muito sua bateria. Caso haja uma
perda de comando durante a medida de limiar, o
MP envia, 40 a 100ms aps o impulso sem
comando, um novo impulso com 5 V que
recupera o comando sem praticamente interferir
na freqncia cardaca. Novamente procede
mesma medida e assim vai periodicamente
ajustando-se (mecanismo de auto captura)
(Figura 5).

Figura 5
MP executando o processo de medida de limiar pelo processo
de autocaptura. A voltagem de cada estmulo vai diminuindo
progressivamente at que haja perda de comando de dois
estmulos seguidos. Imediatamente aps (40ms), o MP envia um
estmulo de segurana de 5 Volts.

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Unipolar e Bipolar

Tipos de marcapassos

Na realidade toda estimulao bipolar, pois a

energia eltrica necessita de dois pontos, negativo
e positivo para poder fluir. Quando os dois plos
esto dentro do corao, isto , um plo negativo
na ponta do eletrodo e o plo positivo em um
anel posicionado um pouco mais afastado da
ponta, chamamos esta estimulao de bipolar.
Quando o plo positivo a prpria caixa do MP
ou unidade geradora, chamamos de unipolar
(Figura 6).

Os marcapassos podem ser atriais, quando o

eletrodo s fixado no trio; ventriculares, os mais
comuns e o trio ventricular (bicameral ou dupla
cmara), com um cateter no trio e outro no
ventrculo. Neste ltimo o comando e o sense
acontecem em ambas as cmaras cardacas como se
fossem dois marcapassos, interligados por um
intervalo AV programvel. Assim, se o trio no se
despolarizar espontaneamente, o MP o estimula e
espera o intervalo AV programado; se neste
intervalo o ventrculo no se despolarizar, ele o
estimular e assim comear outro ciclo cardaco.
Com o intuito de normatizar estes conceitos duas
sociedades, americana e europia, desenvolveram
um quadro de referncia de 5 letras com os
significados abaixo especificados.

Figura 6
Sistema unipolar com um plo na caixa do MP e outro na ponta
do eletrodo e bipolar com os dois plos, ponta (negativo) e anel
(positivo).

A estimulao unipolar apresenta uma espcula no

eletrocardiograma de maior amplitude, muito mais
fcil de ser observada. Entretanto pode estimular
tambm a musculatura peitoral ou estruturas que
se coloquem dentro de seu campo eltrico. A
estimulao bipolar no produz esta estimulao
indesejada, mas produz uma espcula de mnima
amplitude, muito difcil de ser observada, alm de
alguns estudos mostrarem que pode ser uma fonte
de arritmias ventriculares.
A sensibilidade unipolar tem um poder muito maior
de sentir os fenmenos eltricos, no entanto pode
sentir atividades eltricas musculares esquelticas
que podem fazer o MP ciclar erroneamente. A
sensibilidade bipolar restringe o campo de
observao dos fenmenos eltricos a uma antena
intracardaca de 1 a 3 cm, que a distncia entre os
plos dos eletrodos, sendo muito mais difcil o sense
de um sinal eltrico extracardaco, da musculatura
do indivduo ou uma interferncia externa.
Modernamente todos os eletrodos so bipolares e
atravs de programao podemos estimular em
unipolar e sentir em bipolar, por exemplo
(configurao mais utilizada).

No uso corriqueiro, s as trs primeiras letras so

utilizadas. VOO um marcapasso fixo que no sente
o ventrculo, s o estimula. AAI o marcapasso
que estimula o trio, sente o trio e se inibe quando
percebe uma onda P (despolarizao atrial)
(Figura 7). VVIR o marcapasso ventricular com
resposta de freqncia, ou biosensor. DDD o
marcapasso que estimula e sente o trio e o
ventrculo e triga o estmulo ventricular ao trio
sentido ou estimulado. um MP trio ventricular
ou dupla cmara ou bicameral e o mais implantado
atualmente. H um modo de estimulao VDD em
que o MP s sente o trio, no o estimula e, em
seguida, a um intervalo AV sente ou estimula o
ventrculo. Neste ltimo tipo de estimulao, utilizase um cateter semelhante ao cateter ventricular, mas
na metade do seu comprimento existem dois anis
que ficam encostados no trio apenas sentindo-o,
sem estimul-lo. A vantagem que s se coloca um
eletrodo ao invs de dois como num aparelho DDD.
Caso o trio no seja sentido, ele funcionar como
um VVI comun, ciclando na sua freqncia
programada.
Em relao capacidade de programao, todos os
marcapassos hoje em dia so multiprogramveis e
tm telemetria bidirecional (C) que permite uma
troca de informaes entre o programador e o
marcapasso.
Nos marcapassos mais modernos, h um parmetro
chamado Automatic Mode Switch que pode ser
traduzido para Mudana Automtica do modo de
funcionamento. Um MP DDD ou DDDR, quando
sente uma taquiarritmia atrial, acima de um
determinada freqncia que programamos, reverte
automaticamente ao modo VVI ou VVIR, evitando

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Figura 7
MP AAI com a espcula do MP se mostrando antes da onda P e
conduo AV e despolarizao ventricular espontneas.

Figura 8
Mudana automtica de modo de funcionamento (Mode Switch).
O marcapasso DDD reverte ao modo VVI quando sente um ritmo
atrial rpido, neste caso um flutter atrial. Quando cessa a
taquiarritmia, o MP volta ao funcionamento inicial (DDD).

Vol XV No 2

assim que o ventrculo alcance freqncias elevadas.

Quando o ritmo volta ao normal, o MP volta ao
funcionamento inicial (Figura 8).
Em relao ao tratamento das arritmias, j h um
cdigo prprio para desfibriladores-cardioversores;
desta forma a ltima letra quase no utilizada
atualmente. No vamos neste captulo tratar de
taquiarritmias ou aparelhos antitaqui.

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Biosensores
Biosensor um mecanismo que existe em certos
marcapassos que detecta uma demanda metablica
aumentada e automaticamente acelera ou alentece
os seus batimentos. Podem sentir o movimento do
paciente (mecanismo mais comun), sua
movimentao respiratria (volume minuto), a
temperatura, intervalo QT e vrios outros
parmetros que demonstrem a necessidade de uma
maior freqncia cardaca. H um mecanismo que
pode medir a contratilidade cardaca (mecanismo
de ala fechada) e continuamente corrigir a
freqncia de estimulao. Podem ser programados
vrios parmetros desta resposta de freqncia, sua
acelerao, desacelerao, limiar de sensibilidade,
freqncia mnima e mxima e outros fatores que
podem melhorar e adaptar a interao do
marcapasso ao paciente. Os mecanismos mais
utilizados nos MP atuais so os de movimento e
volume minuto e alguns MP tm incorporados
ambos os tipos de sensores, sendo mais sensveis
na sua curva de variao de freqncia.
Freqncia magntica, influncia do im sobre o
marcapasso
Existem vrios tipos de freqncias em um
marcapasso. A freqncia de demanda ou basal
ou freqncia mnima (lower rate) a menor
freqncia em que o marcapasso estimula o
corao. A freqncia mxima (upper rate) a
maior freqnca em que o corao estimulado.
Por exemplo, em um marcapasso DDD
programado em 60 e 120 bpm respectivamente,
se o corao se despolariza abaixo de 60 bpm, ele
estimula o trio nesta freqncia mnima e, se o
ventrculo no o fizer espontaneamente, o MP
despolarizar o ventrculo. Se a freqncia
intrnseca sinusal for aumentando, num esforo
fsico por exemplo, o marcapasso sentir o trio
e estimular o ventrculo, sempre acompanhando
a freqncia atrial at um mximo de 120 bpm.
Acima deste valor de freqncia atrial, ele no
mais triga o ventrculo ao trio na razo 1:1,
mantendo uma freqncia mxima ventricular de
120 bpm. Num marcapasso com biosensor (AAIR,
VVIR, DDDR) sempre programamos a freqncia
mnima e mxima com que a estimulao poder
ser realizada, alm de determinarmos a curva de
acelerao, a sensibilidade do sensor, a
desacelerao e vrios outros parmetros.
Existem marcapassos que so dotados de um
freqncia especial de repouso que passa a
funcionar noite no horrio que for programado
ou quando o nvel de movimento cair abaixo de um

valor mnimo por um perodo mais prolongado.

Esta freqncia passa a valer independente das
outras anteriores.
Quando se coloca um im sobre o marcapasso,
este passa a no reconhecer os sinais eltricos que
so captados pelo eletrodo (sinais cardacos ou
extracardacos), passando a funcionar
assincronicamente, fixamente, independente de
haver um QRS prprio ou no (VOO). Em alguns
marcapassos, h um aumento de freqncia
enquanto o im estiver posicionado sobre a
unidade geradora. Em outros este aumento
ocorre s por alguns pulsos, voltando depois
sua freqncia normal. Vrios fabricantes
utilizam esta freqncia magntica para
modificar a sada de energia em alguns destes
pulsos, permitindo ao mdico saber se a energia
liberada para aquele paciente tem uma faixa de
segurana ou no. Embora em alguns
marcapassos esta propriedade de se manter
assincrnico, quando sobre a ao de um campo
magntico possa ser desprogramada, a noo que
se deve ter de que sempre que se coloca um
im sobre o marcapasso ele fica assincrnico (por
isto se recomenda a utilizao de um im sobre o
MP quando um bisturi eltrico usado). Na
realidade o funcionamento do im muito mais
complexo que isto e diferente em cada marca de
aparelho; uma excelente e bem completa
descrio pode ser encontrada na publicao da
REBLAMPA n 13.2 de abril/junho de 2000.1

Intervalo AV (AV delay)

o intervalo eletrnico entre o estmulo atrial (paced
AV delay) ou o sense de uma despolarizao atrial
prpria (sensed AV delay) e o estmulo ventricular
a seguir (Figura 9). Pode ser comparvel ao intervalo
PR no ECG. Nos modelos atuais h uma correo
automtica deste intervalo, encurtando-o com o
aumento da freqncia cardaca (intervalo AV
dinmico). Pode ser programado um valor mnimo
(para as maiores freqncias), um valor mximo
(para a freqncia mnima) e a velocidade de
encurtamento deste intervalo. Existem modelos
sofisticados que fazem uma caa automtica ao
batimento ventricular prprio, alongando o
intervalo AV para permitir uma despolarizao
ventricular
espontnea,
ajustando-se
automaticamente aos novos valores.

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Figura 9
MP DDD. No segundo batimento a onda P sentida e aps o
intervalo AV (sentido) deflagrada a espcula ventricular. No
quarto batimento tanto o trio como o ventrculo so estimulados
(Intervalo AV estimulado).

Bateria
As primeiras baterias foram de uma liga de
mercrio e zinco, depois vieram as baterias
recarregveis e atmicas, mas as baterias de ltio /
iodo deram o melhor resultado e so as utilizadas
atualmente. No produzem gases, so seladas e
pequenas o suficientes para permitir um tamanho
reduzido do marcapasso. No so recarregveis, por
isto, quando acaba a fonte energtica, necessrio
trocar a unidade geradora e no somente sua bateria.
Conhecendo a capacidade da bateria e o gasto de
energia do gerador, o marcapasso pode nos informar
qual a vida til que ainda resta.
Podemos, atravs dos programadores, saber a
impedncia do eletrodo, seu limiar de comando e
sense, corrigindo qualquer falha que haja. Sempre
que possvel, e desde que haja uma boa faixa de
segurana, o marcapasso deve ser programado para
fornecer uma energia menor, pois assim h uma
maior durao da bateria, aumentando a
longevidade do marcapasso. Estas medidas so
realizadas novamente em cada avaliao peridica
para checar a integridade do sistema.

Vol XV No 2

Os circuitos eletroeletrnicos do MP compensam a

queda da energia cedida pelas baterias, mantendo
uma oferta fixa ao eletrodo-corao. Quando esta
energia vai chegando ao final, em geral a freqncia
magntica e a freqncia de estimulao comeam
a cair at 10% de seu valor inicial. Este o perodo
para a troca da unidade geradora. Durante as
revises peridicas pode ser medida a impedncia
da bateria e diretamente sua voltagem e consumo,
facilitando o acompanhamento.

Eletrocardiografia de Marcapasso
O MP se mostra no traado eletrocardiogrfico como
uma espcula ou uma inscrio rpida antes da onda
P (MP atrial) ou R (MP ventricular). s vezes dificil
de serem notadas, havendo a necessidade de serem
procuradas em todas as derivaes, pois podem ter
uma orientao espacial tal que em uma derivaao
no se mostrem, enquanto em outra, so facilmente
observadas. Quando a estimulao unipolar, a
espcula muito mais facilmente visvel do que na
estimulao bipolar e isto uma causa freqente
de falha na interpretao dos traados de
eletrocardiografia dinmica.
Como o MP est estimulando o ventrculo de uma
maneira totalmente antinatural, criando uma frente
de onda que parte da ponta do eletrodo, o QRS
estimulado sempre alargado, como uma
extrasstole ventricular. O ECG de 12 derivaes no
muito importante para a observao do MP, mas

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nos d uma visualizao da espcula caso seja difcil

de v-la numa s derivao e uma noo de onde
est posicionado o eletrodo. Quase sempre D1 e aVL
tm o padro de BRE. D2, D3 e aVF negativos
mostram um posicionamento na ponta de VD
(Figura 10), enquanto que um QRS positivo nestas
derivaes mostram uma posio em trato de sada
de VD. Geralmente V1 tem padro de BRE, pois a
estimulao em VD, mas certos pontos do septo
interventricular produzem um padro de BRD
quando estimulados. Outro aspecto interessante do
ECG completo observado no paciente
coronariopata, em que uma isquemia ou mesmo um
infarto pode no ser notado no ECG, pois a
aberrao que a estimulao artificial provoca no
complexo QRS mascara as alteraes agudas. Se o
mdico dispuser de um traado antigo do paciente
com o MP e puder compar-lo com o da fase aguda,
diferenas no QRS e no segmento ST podem
corroborar a suspeita clnica. No entanto a derivao
mais utilizada para a anlise do MP mesmo D2.

Figura 10
Fibrilao atrial com MP VVI. Nota-se o padro de BRE e o eixo
para cima, mostrando estar o eletrodo em ponta de VD.

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Deve sempre ser procurado a espcula e o QRS
estimulado. Quando o MP exclusivamente
ventricular (VVI) h uma dissociao AV com um
ritmo atrial independente do ventricular. Quando
o MP bicameral (Figura 11), trio ventricular, a
onda P natural pode ser observada antes da espcula
ventricular. Caso a freqncia atrial seja inferior
quela programada no MP, h tambm uma espcula
antes da onda P, mostrando que o trio comandado
pelo MP. Seguindo-se despolarizao atrial natural
ou comandada, ocorre um intervalo AV (delay AV)
e depois a estimulao ventricular. s vezes a frente
de onda ventricular produzida pelo MP colide com
a frente de onda natural conduzida pelo n AV e
uma parte do corao despolarizada pelo MP,
enquanto outra parte, pela conduo normal. Assim
o QRS resultante um batimento de fuso, mais
parecido com o batimento do MP, se esta frente de
onda despolarizar maior massa cardaca do que a
frente de onda natural; ou mais parecido com o
batimento espontneo, se a frente de onda natural
for predominante (Figura 12). A fibrilao atrial,
devido irregularidade do QRS espontneo, o
maior exemplo de batimentos de fuso. Quando o
ritmo espontneo for mais rpido que o
programado, o MP se inibe e passa a se reciclar aps
cada batimento.

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Vol XV No 2

Figura 11 (acima)

Figura 12 (abaixo)

MP DDD. Observa-se uma espcula antes da onda P e do QRS. O

quinto QRS da tira do meio uma extrasstole ventricular e o
MP sente-a e se recicla tanto no trio como no ventrculo.

Marcapasso VVI. O quarto complexo QRS apresenta uma

espcula inicial seguida de um complexo QRS resultante da fuso
de uma despolarizao espontnea e um QRS estimulado.

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Um dos problemas graves da estimulao cardaca

artificial a perda de comando, pois pode haver
uma pausa prolongada sem batimentos cardacos.
No ECG vemos uma ou vrias espculas soltas, que
no so seguidas da despolarizaao ventricular
(QRS) (ver Figura 3).
A perda de sensibilidade (perda de sense ou
demanda) pode ser diagnosticada quando h uma
espcula numa posio em que no deveria ocorrer
a estimulao, pois o MP deveria estar em tempo
espera. Se esta espcula cair fora do perodo
refratrio ventricular, poder comandar o corao
e s vezes causar arritmias perigosas (Figura 13).
No h aqui a pretenso de detalhar os achados
eletrocardiogrficos em uma exposio to curta; h
inmeros detalhes em cada modelo diferente de
unidade e novidades permanentes. Mesmo assim,
os conceitos bsicos discutidos acima norteiam este
funcionamento.

Figura 13
Falha de sensibilidade. O quarto complexo QRS um batimento
espontneo, no deveria existir a espcula do MP logo aps sua
inscrio, mostrando uma baixa sensibilidade do MP em
reconhecer o batimento e reciclar.

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