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Vol XV No 2
Artigo de
Reviso
Histrico
Toda a comunidade mdica mundial entusiasmouse com o relato feito por Paul M. Zoll, em novembro
de 1952, da efetividade de estimular-se eletricamente
um corao passando a comandar seu ritmo. 1 Um
paciente de 65 anos com freqentes sncopes
secundrias a BAV total (Sndrome de StockesAdams) saiu do quadro com o corao comandado
por estmulos eltricos aplicados externamente. Zoll
ganhou a fama de mentor do marca-passo e em 1954,
j com eletrodos torcicos aplicados na pele e no
mais com os subcutneos de agulha utilizados
inicialmente, foi colocada no mercado uma verso
para aplicao clnica comercializada pela
Electrodyne, pequena empresa de Norwood,
Massachussetts. Sem dvida 1952 marca o incio da
histria revolucionria dos marca-passos.
Uma reviso histrica mais detalhada vem revelar
que o conhecimento do princpio da estimulao
cardaca artificial remonta aos anos 20 do sculo
passado. Tanto Mark C Lidwill 2 quanto Albert S.
Hyman 3 registram na literatura relatos
independentes da utilizao de marca-passos para
estimulao cardaca, com algumas vidas sendo
salvas. Seus trabalhos, talvez por estarem frente
do contexto da medicina praticada poca, no
atingiram maior interesse.
O aparelho desenvolvido por Zoll tinha seus
inconvenientes. A precariedade dos eletrodos exigia
estmulos de grande amplitude de pulso 30 a 150
Volts para um efetivo comando cardaco. Com essa
intensidade havia simultnea ativao da
musculatura esqueltica, dor e at queimaduras,
com grande desconforto. A Zoll ainda devemos a
recuperao da estimulao externa torcica com a
melhora desenvolvida nos aparelhos e eletrodos que
Indicaes
A estimulao cardaca temporria tem sua maior
aplicao na emergncia. Sua eficcia depende em
muito da utilizao conscienciosa, em que o mdico
deve estabelecer prioridades. Nos casos de parada
cardiorrespiratria (PCR) com assistolia, no h
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Figura 1
Quadro de BAV total com mltiplas Sncopes na presena de TV
multifocal tipo Torsades de pointes (UC HSE).
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Figura 2
Traado contnuo simultneo durante passagem do Cateter
conforme esquema da figura . Notar as 3 EV no momento que o
cateter ultrapassa a Vlvula Tricspide (VT) e o padro de supra
de ST indicando encunhamento contra o endocrdio (UC HSE).
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Figura 3
BAV paroxstico com histrico de Sncope de repetio.
Tabela 1
Indicaes mandatrias de marcapasso temporrio transvenoso
Agudo Emergncia
No Infarto Agudo do Miocrdio (Classe I: ACC/AHA)
Assistolia
Bradicardia sintomtica (bradi sinusal com hipotenso e BAV II Mobitz I com hipotenso no
responsivos Atropina)
Bloqueio de ramo bilateral (Bloqueio de ramo alternante ou BRD com HBAE/HBPE alternantes)
Bloqueio bifascicular recente ou de idade indeterminada com BAV de primeiro grau
BAV II Mobitz II
Bradicardia na ausncia de Infarto Agudo do Miocrdio
Assistolia
BAV de II ou III grau com sncope em repouso ou hipotenso
Taquiarritmia ventricular secundria a bradicardia
Eletivo
Suporte para procedimentos que podem induzir bradicardia
Anestesia geral com:
BAV II e III grau
BAV intermitente
BAV de primeiro grau com Bloqueio bifascicular
BAV de primeiro grau e Bloqueio de ramo esquerdo
Cirurgia Cardaca
Cirurgia vlvula artica
Cirurgia vlvula tricspide
Fechamento de defeito ventricular (CIV)
Correo de ostium primun (CIA)
Raramente considerado para suporte em angioplastia (coronria direita)
Supresso de arritmias refratrias (overdrive supression)
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Tabela 2
Indicaes de marcapasso temporrio com potencial benefcio aps IAM, sendo mais adequado usar o
sistema transcutneo quando disponvel (Classe II ACC/AHA)
De utilidade bem provvel (Classe IIa)
Bloqueio de ramo direito com HBAE ou HBPE recente ou de idade indeterminada
Bloqueio de ramo direito com BAV de primeiro grau
Pausas sinusais recorrentes com mais de 3 segundos refratrias atropina
TV incessante, buscando overdrive atrial ou ventricular (exige cateter transvenoso)
De utilidade pouco provvel (Classe IIb)
Bloqueio bifascicular idade indeterminada
BRD recente ou de idade indeterminada
Tabela 3
Situaes onde o marcapasso temporrio no est indicado
No Infarto Agudo do Miocrdio (Classe III: ACC/AHA)
BAV de primeiro grau
BAV II Mobitz I (Wenckebach) sem repercusso hemodinmica
Ritmo idioventricular acelerado ou TV lenta
Bloqueio de ramo ou fascicular sabidamente pr existentes
Bradicardia na ausncia de Infarto Agudo do Miocrdio
Doena do ndulo sinusal sem repercusso hemodinmica ou sncope em repouso
BAV de II tipo II ou III grau sem histrico de sincope, pr sincope ou arritmia ventricular em repouso
em que j est definido o implante de sistema definitivo
o de maior potencial de deslocamento do eletrodo,
impede a deambulao e tem maior incidncia de
infeces. Os stios de acesso mais superficiais
(jugular externa, braquial e femural) so mais
adequados para pacientes recebendo terapia
tromboltica, antiplaquetria ou anticoagulante, pois
permitem melhor controle e monitorizao de
sangramento local.
Em nosso servio damos preferncia ao acesso por
subclvia, que d melhores condies de assepsia,
fixao do cabo eletrodo e permite a mobilizao
do paciente. Ateno ao lado utilizado nos pacientes
que recebero sistema definitivo, que deve ser
oposto quele considerado ideal para alojar a
unidade geradora do marca-passo definitivo.
A utilizao de antibitico profiltico s feita nos
casos de procedimento no cenrio de emergncia fora
dos padres ideais de anti-sepsia ou quando se
presume um tempo longo de persistncia do sistema.
Os germes mais envolvidos so os estafilococos
epidermides 8, embora enterococos estejam associados
ao acesso femural. O sistema intracavitrio deve ser
posicionado em local que permita segurana e
confiabilidade na estimulao cardaca. Este local
pode ser alcanado guiando-se o cateter por
fluoroscopia, ecocardiorafia beira do leito ou pelos
padres de eletrograma intracavitrio. Por sua
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Figura 6
MP externo tipo cmara nica (SSI) e dupla (DDD) com cateteres
para uso cirrgico e diversos tipos de cateteres endocrdicos
temporrios (tipo J para AD ; com balo; e pr moldados.
Figura 5
CETE para reverso de TPSV notar que no traado inferior j
h comando 2:1 com a Taqui revertida.
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Figura 7
Esquema representando as diferentes morfologias obtidas no
eletrograma intracavitrio em posio AD alta (1); AD mdio
(2); AD baixa (3) e j no VD em regio sub tricuspidea (4); ponta
de VD livre (5), encunhada com injria adequada (5a),
penetrando miocrdio com grande injria inadequada (5b) e em
trato de sada de VD.
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O curativo deve ser pequeno e se possvel
transparente, facilitando a identificao de
sangramento ou secrees.
Prender o gerador mais prximo ao corpo do
paciente. A maioria vem com braadeiras de
velcro facilitando essa tarefa. Estar atento aos
sinais de desgaste de bateria e checar o tempo
de uso das mesmas.
Nunca deixar os plos do cateter expostos. Devese cobri-los de forma a criar isolamento eltrico,
pois do contrrio h risco de serem condutores
de correntes eltricas acidentais geradas por
outros aparelhos.
Explicar ao paciente o que foi feito, o sucesso do
procedimento, alertando-o para no puxar ou
tentar manipular os controles do MP.
Reavaliar ausculta pulmonar, presso arterial e
pulsos perifricos.
Anotar todos os dados referentes ao
procedimento, registrando sempre se houve
dificuldades de puno ou no posicionamento
do eletrodo, e anotar os valores de LS e LC e os
parmetros programados no gerador (modo de
estimulao, freqncia, sada e sensibilidade).
Avaliar RX de trax para controle psprocedimento, alm de Hemograma e
bioqumica.
Avaliar ECO para suspeita de perfurao
(derrame pericrdico e posio do eletrodo).
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Complicaes
O implante de MP temporrio transvenoso envolve
potencial de complicaes de vrios tipos. 9,10 Essas
podem ter relao com o acesso venoso, com a
manipulao do cateter durante seu posicionamento
dentro do corao, com a ativao e possvel
irritabilidade da estimulao eltrica, com o risco
de trombose venosa e acidentes emblicos, alm do
risco de infeces. Por todas essa variveis,
agravadas pela caracterstica de procedimento
muitas vezes feito no contexto da emergncia, no
pequena a ocorrncia de complicaes, variando
de 15 a 20%. certo que na maioria das vezes so
de pouca expresso, no dando repercusses
significativas na morbi mortalidade desse grupo de
pacientes. A taxa de problemas com o procedimento
tem relao direta com a inexperincia do operador,
com o tempo de permanncia e com maus cuidados
com o sistema durante o perodo em que se encontra
instalado. 5
Relacionadas ao acesso venoso
Comum a outros procedimentos que exigem acesso
venoso profundo, acidentes durante a puno
podem gerar pneumotrax com ou sem hemotrax.
So mais comuns com o acesso via veia subclvia,
de anatomia varivel e com maior possibilidade de
leso acidental arterial e de pleura, principalmente
se o operador tem pouca intimidade com a tcnica
de puno, sendo por isso mais indicado a via
jugular interna, embora essa tambm possa ter esse
tipo de complicao. O operador deve estar atento
aos sinais indicativos de cada uma dessas
complicaes, interrompendo o procedimento
imediatamente diante da suspeita das mesmas. A
puno arterial implica na remoo da agulha e
compresso local, normalmente sem maiores
problemas. J o pneumotrax, com progressiva
angstia respiratria implica em imediata obteno
de confirmao radiolgica e puno com drenagem
adequada. Caso haja suspeita de pneumotrax no
se pode tentar novo acesso contralateral sem afastar
tal diagnstico, pois o risco de novo acidente levar
a trgicas conseqncias.
Relacionadas estimulao eltrica
A perda de captura por desposicionamento do
cateter a principal complicao. Ao contrrio dos
eletrodos definitivos, os catteres temporrios so
muito menos confiveis e passveis de falhas, pois,
ao contrrio dos dispositivos definitivos, no
contam com dispositivos de fixao passiva ou
ativa. essencial como j citado anteriormente que
se proceda diariamente a verificao dos parmetros
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O eletrodo posicionado com controle
eletrocardiogrfico idntico ao utilizado no
implante transvenoso, com eletrogramas muito
parecidos. Uma morfologia de P isoeltrica sugere
um bom local para estimulao.
A CETE (Cardio Estimulao TransEsofgica)
tcnica bastante atraente por sua facilidade de uso,
baixo custo, razovel tolerabilidade e considervel
eficcia. Sua aplicao em reverso de Flutter Atrial,
TPSV e at mesmo em casos de TV tipo fascicular
faz de muitos servios, seus admiradores.
Usa-se um gerador especial capaz de produzir
estmulos de grande amplitude e durao, prprios
para ultrapassar a parede do esfago e atingir a
estrutura cardaca excitvel. (Figura 8)
Na UC do HSE usamos bastante a colocao do
eletrodo atrial para melhor identificao de eventos,
muitas vezes chave para o diagnstico. Temos
tambm, com boa margem de sucesso, usado a
CETE para primeira abordagem no tratamento do
Flutter Atrial, evitando em muitos a necessidade da
cardioverso eltrica. ( Ver Figura 3) Tal tcnica pode
ter seus resultados potencializados com a
administrao prvia de drogas antiarritmicas. 14
Concluses
A estimulao cardaca artificial pode ser apontada
como um dos maiores avanos mdicos do ltimo
sculo. Trouxe para ns, mdicos, a obrigao de
lidarmos com uma tecnologia at ento exclusiva
de engenheiros eletricistas. Nestes mais de 50 anos
enorme avano ocorreu, mas o princpio bsico da
estimulao estmulo externo desencadeando
potencial de ao eltrico o mesmo.
Avaliar as indicaes com mximo critrio, seguir
os protocolos rgidos de implante e vigiar toda gama
de possveis complicaes fundamental para que
o mtodo funcione como foi idealizado: uma grande
ferramenta de auxlio e no um traioeiro fator de
iatrogenia.
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14. Rustum A, M; Andrea, EM; Maciel, WA; Lopes,RO.
Reverso do flutter atrial por estimulao atrial
transesofagica: analise da eficacia de drogas
antiarritmicas na potencializao do mtodo, Rev Bras
Marcapasso e Arritmia; 6(3):141-152, 1983.
Figura 8
Aparelho para CETE com conjunto de cateter e garras jacar e
detalhe dos controles de freqncia de estimulao, sada de
corrente, largura de pulso e amplitude de pulso.