TIROTOXICOSIS

Dr. Jos Miguel Domnguez R-T.

Dra. Claudia Campusano M.

Definicin
La Tirotoxicosis se refiere al cuadro clnico resultante de un aumento de las concentraciones
plasmticas y tisulares de hormonas tiroideas, que actan sobre efectores capaces de responder
normalmente a ellas. Cuando el cuadro es producto de una hiperactividad de la glndula tiroides, se
habla de hipertiroidismo.
Entre sus manifestaciones clnicas destacan 1:
-

Taquicardia
Fibrilacin auricular
Hipertensin sistlica y aumento de
la presin diferencial
Temblor fino
Intolerancia al calor
Hipersudoracin
Adelgazamiento de pelo y piel
Onicolisis
Baja de peso con ingesta normal o
aumentada

Miopata / debilidad muscular

Hiperreflexia
Polidefecacin
Ansiedad hiperactividad
Insomnio
Lagoftalmo
Trastornos menstruales

Las causas de Hipertiroidismo y Tirotoxicosis se presentan en la tabla N 1:

Tabla N 1. Causas de Hipertiroidismo y Tirotoxicosis 1
Causas de Hipertiroidismo
Estimuladores tiroideos circulantes
Enfermedad Graves
Enfermedad Graves neonatal
Tumor secretor TSH
Hiperemesis gravdica
Coriocarcinoma
Autonoma Tiroidea
Bocio multinodular txico/ Adenoma
solitario txico

Fisiopatologa

Frecuencia

TRab
TRab
Adenoma hipofisiario
Secrecin -hCG
Secrecin -hCG

Comn
Muy raro
Raro
Poco frecuente
Raro

Mutacin activante del receptor

TSH/protena G

Comn

 Hipertiroidismo congnito

Mutacin activante receptor TSH

Muy rara

Hipertiroidismo inducido por yodo

(Jod-Basedow)
Destruccin de folculos tiroideos
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silente
Tiroiditis post parto (indolora)
Tiroiditis inducida por amiodarona
Tiroiditis aguda (infecciosa)

Exceso de yodo determina produccin

hormonal desregulada

Poco frecuente

Probable infeccin viral

Autoinmune
Autoinmune

Frecuente
Frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Poco frecuente

Hormona tiroidea exgena

Iatrognica
Facticia
Tejido tiroideo ectpico
Struma ovrico
Cncer tiroideo folicular metastsico
Resistencia hipofisiaria a hormonas
tiroideas

Efecto txico directo de la droga

Infeccin tiroidea (bacterias, hongos)
Exceso hormona tiroidea por
indicacin mdica
Exceso hormona tiroidea ingerida
subrepticiamente

Comn

Teratoma ovrico que contiene tejido

tiroideo
Grandes masas tumorales productoras
de hormona de forma autnoma

Muy raro

Mutacin receptor de hormona

tiroidea

Raro

Raro

Raro

Recomendacin N 1: Evaluacin clnica de los pacientes con

Adems de buscar y consignar lossospecha
signos y sntomas
sugerentes de tirotoxicosis antes sealados, al
de tirotoxicosis
evaluar un paciente con tirotoxicosis se debe registrar la presencia de los siguientes elementos que
orientan hacia la causa de su patologa:
-

Antecedentes familiares de patologa tiroidea

Antecedentes personales de autoinmunidad
Uso de frmacos: hormona tiroidea, amiodarona, litio, preparados magistrales, etc.
Tiempo de evolucin de los sntomas
Signos inflamatorios cervicales / sistmicos
Oftalmopata / mixedema pretibial

Recomendacin N 2: Evaluacin de laboratorio en pacientes con

En la prctica clnica, se dispone detirotoxicosis
los siguientes elementos para estudiar pacientes con
2
diagnstico presuntivo de tirotoxicosis :
A. Para objetivar funcin tiroidea:

TSH ultrasensible, T4 / T4L, T3/T3L

En casos en que se espera aumento de TBG, como en usuarias de anticonceptivos orales o
terapia hormonal de reemplazo, se prefiere la medicin de T4L en vez de T4. El estado de
embarazo es una excepcin a esta regla dado que T4L suele no ser tan precisa; en ellas se
recomienda medir T4 y aceptar como normal un rango de referencia para no embarazadas
amplificado x 1,5 3.
B. Para identificar la etiologa de la tirotoxicosis:
- Captacin I131 de 24 hrs
C. En caso de sospecha clnica BMN txico o adenoma txico (hipertiroidismo con ndulo(s)
palpable(s)):
- Ecografa tiroidea
- Cintigrama tiroideo
- Realizar puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) a ndulos fros > 1 cm o sospechosos de
cncer de tiroides por ecografa 4-6.
D. Indicaciones de medicin de anticuerpos anti receptor de TSH (TRAb)
- Embarazo
- Lactancia
- Hipertiroidismo y uso reciente de yodo: amiodarona, medio de contraste, etc. (que falsea la
captacin de I131)
- Otras razones que impidan la realizacin de captacin I 131 24 hrs.
- Sospecha de Oftalmopata de Graves en fase eutiroidea.

Figura 1. Flujograma para el diagnstico de laboratorio de Hipertiroidismo

Recomendacin N 3: Continuacin del estudio segn resultados de

evaluacin
inicial
Considerando los resultados de la evaluacin
clnica
y de laboratorio, los diagnsticos ms
probables y el estudio especfico recomendados se presentan en la Tabla N 2

1, 2, 7, 8

Tabla 2. Evaluacin, diagnstico y manejo del hipertiroidismo

Resultado de la evaluacin

Diagnstico ms probable

Tirotoxicosis asociada a
oftalmopata y/o mixedema
pre tibial,

Enfermedad de Graves

Tirotoxicosis, dolor
cervical, fiebre,

Tiroiditis subaguda

Tirotoxicosis, bocio uni o

multinodular palpable

Adenoma txico, BMN txico,

Tirotoxicosis, sin dolor

Tiroiditis silente,

Conducta sugerida
Captacin I131.
Se sugiere ecografa preradioyodo, para pesquisa de
ndulos
Hemograma y VHS
Captacin I131 suprimida (pedir
si hay duda clnica).
Ecografa tiroidea
Cintigrama Tc 99+ captacin de
I131
TRab para descartar Basedow

cervical ni fiebre Captacin

I131 24 h disminuida

Aporte exgeno de T4 y/o T3,

Tiroiditis por amiodarona
Hipertiroidismo asociado a yodo
(medios de contraste yodados
a)TRab Positivos: Enfermedad
de Graves

Tirotoxicosis y Embarazo
b) TRab negativos: hipermesis
gravdica, aporte exgeno de T4
a) TRab positivo= Enfermedad
de Graves
Tirotoxicosis y Lactancia
b)TRab negativo=
post parto
Tirotoxicosis en paciente
bajo tratamiento con
hormonas tiroideas
Clnica de tirotoxicosis,
pero con TSH
normal/elevada

Tiroiditis

Tirotoxicosis exgena
(iatrognica, facticia)
a)Adenoma hipofisiario
productor de TSH
b)Resistencia hipofisiaria a
hormonas tiroideas

Graves,
Ecografa en bocio nodular y en
hipertiroidismo por amiodarona
para diagnosticar el subtipo
a) Inicio de tratamiento mdico
b) Observacin o correccin de
la sobredosis
a) Iniciar tratamiento
b) Observacin, bloqueo beta
adrenrgico
Ajuste dosis y control
Resonancia Magntica de regin
selar para descartar adenoma
productor de TSH

Tirotoxicosis se refiere a la evidencia clnica y de laboratorio de exceso de hormonas tiroideas

(elevacin de T4/T4L o T3) y TSH frenada; BMN = Bocio Multinodular;
Tratamiento
El tratamiento de la tirotoxicosis incluye el manejo de las manifestaciones clnicas
hiperadrenrgicas y, adems, de su causa especfica.
Manejo general del Hipertiroidismo
Para las manifestaciones clnicas derivadas de la hiperadrenergia, el beta bloqueo logra un alivio
rpido de sntomas y no afecta captacin de I131 1, 9.
Las alternativas y dosis sugeridas son:
- Atenolol: dosis diaria 25 200 mg/da administrada en 2 dosis al da
- Propranolol: Controla los sntomas y disminuye la conversin perifrica de T4 a T3.
(Dosis 60 240 mg/da, dividida en 3 dosis diarias).
Las dosis indicadas deben ser tituladas segn sntomas, presin arterial y frecuencia cardiaca, y
estn contraindicadas en asma bronquial, EPOC y bloqueo aurculo- ventricular
Manejo especfico de Hipertiroidismo
Para el tratamiento del hipertiroidismo en que hay un aumento en la produccin de hormonas
tiroideas existen dos alternativas principales: el radioyodo y el uso de drogas antitiroideas
(tionamidas) (1, 10). La ciruga es una indicacin excepcional en la actualidad 11.

Recomendacin N 4: Indicaciones para el uso de radioyodo

Su objetivo es lograr hipotiroidismo y as minimizar el riesgo de recada. Tiene una efectividad de
80-90%, igual para dosis fija que calculada 10.
-

Debe descartarse embarazo en toda mujer en edad frtil, con medicin de hCG 24 horas
antes de la dosis.
La dosis de radioyodo puede ser fija o calculada, como se explica a continuacin:
-

Clculo de dosis (en Ci): Peso tiroideo estimado en g x 160 Ci x 100

Captacin I131 24h

Ej.: si el peso estimado es de 30 g y la captacin de I 131 de 24 h de 60% el clculo sera

el siguiente:
30g x 160 Ci x 100 / 60 = 8000 Ci= 8 mCi
-

Dosis fijas: 10 29 mCi I131, segn tamao tiroideo estimado.

Para reducir eventual riesgo de tirotoxicosis por tiroiditis actnica, se recomienda pre tratar
a los pacientes con tionamidas en los siguientes casos:
Paciente con hipertiroidismo muy sintomtico
Tiroides > 100 gr (en estos casos preferimos usar terapias alternatiavs al I 131)
Pacientes mayores o cardipatas
En pacientes pre tratados con tionamidas, debe suspenderse la droga al menos 3-5 das en
caso de metimazol y 2 semanas en caso de propiltiouracilo (PTU). En casos muy
seleccionados las tionamidas pueden reiniciarse 3 das post administracin I 131 si se estima
necesario (Ej.: pacientes con cardiopata).
Se sugiere medir T4/T4L y T3 a las 6-8 semanas de la administracin de la dosis, sin
medicin de TSH pues suele permanecer frenada por periodo ms prolongado. Por esto la
terapia sustitutiva con levotiroxina debe definirse y guiarse al inicio por los niveles de
T4/T4L.
La frecuencia de los controles posteriores, as como la necesidad de iniciar terapia con
levotiroxina o tionamidas, depender de la presencia de elementos clnicos y de laboratorio
sugerentes de tirotoxicosis, eutiroidismo o hipotiroidismo.
El radioyodo logra su objetivo 2 a 4 meses post administracin, puediendo demorar hasta 6
e incluso 12 meses, por lo que este ltimo plazo define el fracaso teraputico y se debe
considerar una nueva dosis de radioyodo. 1.

Entre las complicaciones del radioyodo en pacientes con enfermedad de Graves, destaca el
agravamiento de la oftalmopata. (Ver captulo Oftalmopata Distirodiea).
Contraindicaciones para la administracin de I 131 12:
- Absolutas
- Embarazo
- Lactancia

- Relativa
- Oftalmopata moderada - severa ( 3 puntos de actividad)

Recomendacin N 5: Indicaciones para el uso y seguimiento de

pacientes con tionamidas
El objetivo inicial del tratamiento con estas drogas es lograr el eutiroidismo en 3 a 8 semanas 12.
Debido a su menor toxicidad, mayor efectividad y dosificacin ms sencilla (1 o 2 veces al da), se
recomienda metimazol como frmaco de eleccin.
Las dosis de tionamidas recomendadas son:
- Metimazol 5 30 mg/da, en 1 o dos dosis, segn niveles de hormonas y tamao tiroideo
- PTU 150 600 mg /da (dosis inicial tpica inicial 100 mg c/8hrs)
-

Se sugiere medir T4/T4L y T3/T3L a las 6 semanas y ajustar las dosis y frecuencia de los
controles posteriores segn la respuesta (habitualmente entre 4 a 8 semanas) 13.
Dada la posibilidad de agranulocitosis y hepatotoxicidad por estos frmacos (hepatitis por
PTU, que puede ser fulminante, y principalmente colestasia por metimazol), considerar
control de hemograma (tionamidas en dosis altas) y pruebas hepticas en caso de PTU e
hipertiroidismo grave, pero teniendo presente que hasta en 30% de los pacientes con
tirotoxicosis tiene elevacin de ellas 13.
En mujeres cursando el primer trimestre de embarazo, por el mayor riesgo de
malformaciones asociado a este frmaco (aplasia cutis, atresia de coana, atresia esofgica)
se prefiere Propiltiouracilo (PTU). Se puede cambiar e metimazol concluida la
organognesis fetal (desde semana 14 de embarazo)

Una vez conseguido el eutiroidismo, existen dos opciones para continuar la terapia:
a) -Completar 12-18 meses de terapia y suspender el frmaco: con esta opcin un 50% de
los pacientes permanece en remisin y el 50% restante recae.
-La posibilidad de recada es mayor en los siguientes casos: hombre, edad > 40 aos,
mayor tamao tiroideo, hipertiroidismo grave (T4L > 7.0 ng/dL), relacin T3 / T4 > 20
y TRab en titulo elevado. Esta alternativa es de eleccin en nios < 5 aos, mujeres en
bsqueda inmediata de fertilidad, presencia de oftalmopata grado 2 a 3 y en
pacientes que rechazan radioyodo.
b) Administrar radioyodo, siguiendo el protocolo descrito anteriormente. En caso de
recada del hipertiroidismo tambin se puede elegir esta terapia.
-

Como alternativa teraputica excepcional, en pacientes mayores o cardipatas con BMN

txico se puede considerar el uso de tionamidas, pero considerando que el tratamiento debe
ser permanente porque esta variedad de tirotoxicosis no es curable con drogas.

En la tabla 2 se presenta una comparacin de las caractersticas farmacolgicas de Metimazol y

PTU.

Tabla N 2 Comparacin de Metimazol y Propiltiouracilo (13)

Vida Media
Unin a albmina
Concentracin intratiroidea
N de dosis diarias
Adherencia
Tiempo promedio a eutiroidismo
Efectos secundarios
Dosis mxima diaria en paciente ambulatorio

Metimazol
6 horas
Muy baja
Muy elevada
1-2
Mejor
5,8 semanas
Dosis dependientes
40 mg

Propiltiouracilo
75 minutos
Muy elevada
Muy baja
3
Peor
16,8 semanas
Dosis independientes
600 mg

Aunque son poco frecuentes, se recomienda educar a los pacientes respecto a los efectos
secundarios de cada frmaco y conductas a tomar en caso de presentarlos 13.
Los efectos secundarios ms importantes de estas drogas se presentan en la Tabla 3 13:
Tabla N 3. Efectos de las drogas anti tiroideas
Efectos adversos
Agranulocitosis
Hepatotoxicidad
Vasculitis
Reacciones cutneas (rash alrgico)
Gastrointestinales menores (dolor
abdominal, nuseas, vmitos)
Artralgias

Prevalencia
0,2 - 0,3%
0,1 0,2%
< 0,1%
4 - 6%
1 - 5%
1 - 5%

Recomendacin N 5: Indicaciones para ciruga en Hipertiroidismo

En la actualidad la tiroidectoma es una alternativa excepcional en la Enfermedad de Graves y se
utiliza en alrededor del 1% de los pacientes, refractarios a tionamidas o con sntomas compresivos
graves, siendo mayor su necesidad en bocio multinodular 11.
a) Enfermedad de Graves:
- Condiciones que contraindiquen uso de tionamidas o fracaso teraputico
con dosis mximas.
- Embarazadas que requieren dosis altas de propiltiouracilo
- Peso tiroideo estimado sobre > 80 100g
- Sospecha de cncer de tiroides
b) BMN hipertiroideo/Adenoma txico:
- Bocio gigante, intratorcico u obstructivo
- Adenoma > 3 cm
- Necesidad urgente de eutiroidismo
- Presencia de cncer de tiroides

Se recomienda control de la tirotoxicosis previo a la ciruga y preparacin pre quirrgica con uso de
beta bloqueo y tionamidas como se describi anteriormente y aporte de yodo con Lugol (solucin
saturada de yoduro de K) 4-8 gotas c/ 8h vo o amiodarona 200 mg c/8h vo por 5 - 7 das.
El aporte de yodo debe comenzar al menos una hora despus que se inicia el tratamiento con
tionamidas para evitar que ste se organifique; su objetivo es disminuir la liberacin de hormonas
tiroideas y, en el caso de amiodarona, reducir adems la conversin perifrica de T4 a T3 por
inhibicin de la deyodasa tipo 1. Adicionalmente, el lugol disminuye la vascularizacin tiroidea y el
sangrado durante la ciruga 14.

Recomendacin N 6: Manejo de la Tiroiditis subaguda, silente y

partode probable origen viral, que se caracteriza
Tiroiditis subaguda: Es una enfermedadpost
inflamatoria
por dolor tiroideo y alteraciones hormonales en que se reconocen diferentes fases: tirotoxicosis
inicial de 8 semanas de duracin en promedio, eutiroidismo que dura 4 semanas y una fase de
hipotiroidismo que puede mantenerse hasta por 12 semanas, para retornar al eutiroidismo en la gran
mayora de los casos 8.
Los objetivos teraputicos en la fase de tirotoxicosis:
- Uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), como Ibuprofeno 400 - 600 mg
c/6h o equivalente o Acido acetil saliclico 500 mg c/6 h hasta lograr la remisin de
los sntomas derivados de la inflamacin 7.
- En caso de persistencia de molestias inflamatorias tras 72 horas de tratamiento,
puede considerarse el uso de glucocorticoides, como prednisona 40 mg/da por 2
semanas en dosis nica matinal, titulando la dosis en 2 semanas 8.
- Para el control de los sntomas derivados del estado hiperadrenrgico, se
recomienda el uso de beta bloqueo en las dosis sealadas anteriormente.
En relacin al pronstico y seguimiento, es importante destacar que 95% de los pacientes est
eutiroideo 12 meses despus del diagnstico, para cuya certificacin se recomienda controlar
niveles de TSH, T4/T4L, y considerar Hemograma VHS, a las 6 semanas post diagnstico, y definir
periodicidad de controles posteriores segn evolucin clnica y de laboratorio 8.
En el caso de pacientes con sntomas de hipotiroidismo, puede considerarse el uso de levotiroxina
en dosis subteraputicas durante la fase hipotiroidea por tiempo corto dada la esperada
recuperacin espontnea de la funcin tiroidea.
Tiroiditis silente y post parto: En este caso el objetivo teraputico es el control de las
manifestaciones clnicas derivadas de la tirotoxicosis, para lo que se recomienda el uso de beta
bloqueo en las dosis sealadas anteriormente.
Alrededor del 20% de los pacientes queda hipotiroideo a permanencia, para cuya pesquisa se
recomienda controlar niveles de TSH, T4/T4L a las 6 semanas post diagnstico, y definir
periodicidad de controles posteriores segn evolucin clnica y de laboratorio 8.
Tambin puede considerarse el uso de levotiroxina en dosis sub teraputicas en la fase
hipotiroidea.

Recomendacin N 7: Manejo del Hipertiroidismo grave o Tormenta

Es la manifestacin clnica extrema de la tirotoxicosis
y constituye una urgencia mdica. Sus causas
Tiroidea
son las mismas que las de las tirotoxicosis en general y su mayor gravedad se refleja en la presencia
de compromiso de conciencia y complicaciones como insuficiencia cardiaca, hipertermia y
convulsiones as como 10 a 20% de mortalidad 9.
Sus desencadenantes ms comunes son 8:
-

Infecciones
Cirugas
Sndrome coronario agudo
Embolia pulmonar

Cetoacidosis diabtica
Parto
Traumas
Uso de radioyodo.

El tratamiento de esta grave condicin se compone de los siguientes elementos 9:

1. Medidas de soporte
2. Manejo en Unidad de Paciente Crtico
3. Tratar la causa especfica desencadenante
4. Bsqueda activa de infeccin: cultivos, imgenes, etc.
5. Manejo de la hipertermia con paracetamol y mantas fras
Tratamientos especficos:
- Disminucin de sntesis de hormona tiroidea
PTU
200 400 mg c/ 6-8 h vo o 400 mg c/6 h en enema o
Metimazol 20 25 mg c/ 6 h vo o 60 mg/d en enema
-

Evitar la liberacin de hormona tiroidea

- Iniciarlas al menos 60 minutos post inicio tionamidas
- Lugol 4 - 8 gotas c/ 6- 8h
- Amiodarona 150 mg c/12 iv o 600 mg iv /24h en infusin continua o 200mg c/8 h vo

Disminuir la conversin de T4 a T3
- Hidrocortisona 100 mg c/8h iv o Dexametasona 4 mg c/12h iv o vo
- Amiodarona
La administracin conjunta de corticoides (inhibidor no competitivo de 5 deyodasa) y
amiodarona (inhibidor competitivo de 5 deyodasa) tiene efectos sumatorios trminos de mayor
reduccin de T3.

Control de sntomas de hiperadrenergia

- Propanolol 40 - 120 mg c/6h vo o 0,5 1 mg en bolos iv segn respuesta objetivada por
frecuencia cardiaca y presin arterial
- Atenolol 50 100 mg c/12h vo

6.

Ciruga (Tiroidectoma total) en casos graves o refractarios

- Preparacin rpida, por 5 das pre ciruga:
- Beta bloqueo: mantenerlo hasta 1 semana post ciruga

PTU 200 mg c/4h o Metimazol 20 mg c/4h

Lugol 8 gotas c/ 6h o Amiodarona 200 mg c/ 8 hr
Hidrocortisona 100 mg c/8h iv o Dexametasona 4 mg c/12h iv o vo

Hipertiroidismo subclnico
Es la condicin caracterizada por TSH disminuida y valores normales de T4 o T4L y T3. Su causa
ms frecuente es iatrognica, ya sea por sobre tratamiento de un hipotiroidismo o por uso de
preparados magistrales que contengan extracto de hormona tiroidea 15.
Excluyendo los casos iatrognicos, entre 1-5% de los pacientes evoluciona al ao a hipertiroidismo
clnico, siendo mayor el riesgo en los casos en que la TSH < 0.1mUI/L y en aquellos cuya causa es
la enfermedad tiroidea nodular .
En relacin a sus efectos secundarios, se asocia a mayor riesgo de fibrilacin auricular si TSH < 0.1
mUI/L, hipertrofia ventricular izquierda, disminucin de capacidad funcional y prdida de masa
sea, principalmente de hueso cortical 15.

Recomendacin N8 : Indicaciones y manejo del

Hipertiroidismo subclnico
Para su tratamiento se recomienda:
- En casos iatrognicos, ajustar la dosis de T4 y/o suspender frmacos que puedan producir
hipertiroidismo y repetir TSH, T4/T4L, T3 en 3 a 6 meses.
- En casos de tirotoxicosis subclnica endgena, el manejo depender de:

Edad del paciente

Presencia de comorbilidades
Presencia de sntomas

Etiologa de la tirotoxicosis
Nivel de TSH (<0,1 o entre 0,1 y
0,5mU/L)

Considerando estos factores, se recomienda las siguientes conductas dependiendo de las

condiciones reseadas 15:
-

Edad mayor > 50 aos

Mujer post menopusica
Paciente cardipata
Sntomas de tirotoxicosis
BMN / BUN
Osteopenia / osteoporosis

Edad < 50 aos

Mujer pre menopusica
Sin comorbilidades
Ausencia sntomas
Enfermedad de Graves

TSH < 0,1mU/L tratamiento especfico

TSH 0.1 a 0.5 mU/L

considerar control 3-6

meses

Recomendacin N9 : Diagnstico y manejo de la Tirotoxicosis

por Amiodarona
Se refiere a la aparicin de tirotoxicosis en pacientes que estn recibiendo amiodarona. De acuerdo
al mecanismo de produccin, esta condicin se clasifica en tipos I y II, que tienen adems
tratamientos distintos (tabla N 4) 16.
Tabla 4. Tipos de Tirotoxicosis por amiodarona

Tipo I

Tipo II

Mecanismo

Aumento produccin hormonal

Tiroiditis (destruccin de la glndula)

Factores de
riesgo

Pacientes con patologa de base (ej:

tiroiditis crnica, bocio multinodular)

Ms frecuente en zonas suficientes de

yodo (Chile)

Doppler
Color

Flujo doppler aumentado

Flujo doppler normal / disminuido

Manejo
sugerido

Idealmente suspender amiodarona.

Tionamidas dosis altas (metimazol
30mg/d)

Puede continuar amiodarona

Corticoides (Prednisona 30 60 mg/d;
titular dosis y mantener por 1 2 meses)

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