Guia Prevencion Profilaxis y Tratamiento Antibiotico Empirico 2011 PDF

HOSPITAL
UNIVERSITARIO
VIRGEN DE LA
VICTORIA
Mlaga 2011
GUA DE PREVENCIN,
PROFILAXIS
Y
TRATAMIENTO
ANTIBITICO EMPRICO
COMIT DE INFECCIN HOSPITALARIA
Titulo: Gua de Prevencin, Profilaxis y Tratamiento Antibitico Emprico

Editores: Comit de Infeccin Hospitalaria
Coordinadores Editoriales:
Dr. Manuel Mrquez Solero
Dra Victoria Garca Lpez
Dr. Gabriel Carranque Chaves
Dra Mari Paz Queipo de Llano Tembury
Dra Mara Victoria de la Torre Prados
Dr. Jos Manuel Fernndez Ovies
Secretario de Redaccin y Diseo Grfico:
Maquetacin:
Mnica Lpez
ISBN13: 978-84-695-0777-3
No REGISTRO: 11/123854
Fecha: 02/12/2011
COMISIN DE INFECCIN HOSPITALARIA

Manuel Mrquez Solero* (Presidente)
Ma Victoria Garca Lpez* (Secretaria)
Blanca O`donnell Cortes* (Vocal)
Jos Cruz Maas* (Vocal)
Gabriel Carranque Chaves* (Vocal)
Ma Paz Queipo de Llano Temboury* (Vocal)
Ma Victoria de la Torre Prados* (Vocal)
Manuel Rubio Navarro* (Vocal)
Jos M. Fernndez Ovies* (Vocal)
Juan A. Rivero Guerrero* (Vocal)
Aurelio Prez Snchez** (Vocal)
Francisco Cabrera Cobos** (Vocal)
*Facultativo especialista de rea, **ATS/DUE
Prlogo
El Comit de Infeccin Hospitalaria (CIH) del Hospital Virgen de la Victoria (HVV)

tiene entre sus misiones y competencias difundir y facilitar el uso adecuado de los
antimicrobianos. La redaccin de protocolos de profilaxis y tratamiento antibitico ha
formado parte de esta actividad, con revisiones cada cinco aos. En Junio de 2010
se inicia la redaccin de la nueva edicin decidindose la realizacin de un proyecto
ms ambicioso y adaptado a las nuevas realidades tecnolgicas.
La Gua de Prevencin, Profilaxis y Tratamiento Antibitico Emprico es el resultado
del esfuerzo de un grupo de profesionales del HVV de Mlaga liderado por el CIH
que incluye los protocolos de profilaxis y antibioterapia emprica en diferentes escenarios clnicos, adems se han incluido nuevos captulos que consideramos tiles
para la prctica clnica habitual como es la cartera de servicio del Laboratorio de
Microbiologa, normas de recogida de muestras, registro e indicaciones de los antimicrobianos de la Farmacia hospitalaria y protocolos aprobados por el CIH (Antibiticos restringidos, Protocolo de uso de antifungicos, Grmenes de especial vigilancia,
Protocolo de actuacin frente a infeccin/colonizacin por grmenes multiresistentes).
El objetivo de esta gua es ofrecer una herramienta til que permita mantener actualizados los conocimientos sobre prevencin, uso emprico racional de los antimicrobianos, tcnicas de diagnstico microbiolgico disponibles y normas de actuacin
aprobadas por el CIH para escenarios clnicos concretos.
La metodologa seguida ha sido la eleccin de coordinadores/revisores por reas de
afinidad o disciplina cientfica de los componentes del CIH, que han elegido, en colaboracin con las diferentes especialidades, las personas redactoras de los captulos.
Las normas de redaccin incluan la utilizacin de guas de prctica clnica, grados
de evidencia de las recomendaciones, tamao, estructura, diagramas, bibliografa
reducida y actualizada. La reaccin definitiva ha sido aprobada en sesin del CIH de
Octubre de 2011.
La innovacin tecnolgica en la que estamos inmersos en nuestros centros de trabajo,
nos ofrece la oportunidad de colgar esta edicin en la pgina web del HVV para acceso y descarga online por los profesionales de este centro y difusin en la red.
Queremos agradecer a todos los autores su entusiasmo al aceptar participar en este
proyecto. Su alta experiencia clnica, docente, e investigadora ha hecho posible la
excelente calidad del trabajo realizado.
Comit de Infeccin Hospitalaria
INDICE
ndice de Autores................................................................................................13
Capitulo 1.................................................................................17
Normas generales, protocolo de recogida, conservacin, transporte y muestras
clnicas recomendadas para el diagnstico microbiolgico de las infecciones
ms comunes..................................................................................................................17
HEMOCULTIVOS.......................................................................................................20
MUESTRAS TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR.............................................................21
MUESTRAS ENTRICAS...............................................................................................21
MUESTRAS URINARIAS................................................................................................21
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO..................................................................................22
LQUIDOS HABITUALMENTE ESTERILES...................................................................... 22
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL............................................................... 23
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS..............................................................24
CATTERES Y DRENAJES....... ..................................................................................... 24
MUESTRAS OFTALMOLGICAS..................................................................................25
MUESTRAS TICAS....................................................................................................25
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR............................................................................. 25
MUESTRAS PARA EL DIAGNSTICO POR TCNICAS SEROLGICAS
Y/O BIOLOGA MOLECULAR .....................................................................................26
Capitulo 2..........................................................................................29
Cartera de Servicio del Laboratorio de Microbiologa ..................................................29
Capitulo 3..........................................................................................37
Quimioterpicos con registro en el Servicio de Farmacia .............................................37
TETRACICLINAS ........................................................................................................38
PENICILINAS Y LACTMICOS....................................................................................38
SULFAMIDAS.............................................................................................................39
MACROLIDOS, LINCOSAMIDAS Y ESTREPTOGRAMINAS............................................40
AMINOGLUCSIDOS...............................................................................................40
QUINOLONAS.........................................................................................................40
OTROS ANTIBACTERIANOS.......................................................................................41
ANTIMICTICOS......................................................................................................41
TUBERCULOSTTICOS...........................................................................................42
ANTILEPROSOS..........................................................................................................43
OTROS ANTIVIRALES ..................................................................................................43

ANTIRETROVIRALES....................................................................................................45
ANTIVIRALES. VIRUS HEPATITIS....................................................................................48
Capitulo 4..........................................................................................51
Farmacologa de los antibiticos ......................................................................................51
FRMULA MDRD SIMPLIFICADA..................................................................................52
CRITERIOS DE UTILIZACIN DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL......................52
FACTORES DE RIESGO DE NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLUCSIDOS...................53
AJUSTE DE LA DOSIFICACIN DE ALGUNOS ANTIBITICOS SEGN EL
GRADO DE FUNCIN GLOMERULAR.........................................................................54
DIFUSIN ATB EN COMPARTIMENTOS ORGNICOS .................................................55
Capitulo 5.......................................................................................59
Antibiticos de Uso Restringido e Indicaciones. Hospital U. V. de la Victoria........................59
Capitulo 6...........................................................................................65
Recomendaciones para el uso de antifngicos en el H.U. Virgen de la Victoria....................65
PROTOCOLO EN EL PACIENTE ONCO-HEMATOLOGICO...........................................66
PROTOCOLO EN EL PACIENTE CRTICO.....................................................................68
Capitulo 7...........................................................................................71
Sensibilidad de las cepas bacterianas ms frecuentes aisladas en 2010.............................71
Capitulo 8..........................................................................................81
Profilaxis antibitica en Ciruga general, COT, Ginecologa, Cardiaca,
Vascular, ORL, Oftalmologa y Urolgica.........................................................................81
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA....................................83
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA UROLOGICA..................................................85
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA CARDIACA......................................................86
PROFILAXIS ANTIBITICA EN ANGIOLOGA Y CIRUGA VASCULAR............................ 8 7
PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA GINECOLGICA.................87
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA OFTALMOLGICA..........................................89
PROFILAXIS ANTIBITICA EN ANESTESIA (UNIDAD DEL DOLOR)................................89
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA...............89
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA OTORRINOLARINGOLGICA ........................90
Capitulo 9...........................................................................................91
Profilaxis Endocarditis Infecciosa.....................................................................................91
Capitulo 10........................................................................................95
Bacteriemia ZERO prevencin de infecciones relacionadas con catteres......................95
Capitulo 11......................................................................................103
Neumona ZERO o prevencin de la Neumona de Ventilacin Mecnica.....................103
Capitulo 12......................................................................................107
Descontaminacin Selectiva en el Paciente Crtico...........................................................107
Capitulo 13......................................................................................111
Embarazo e infeccin VIH. Prevencin de la transmisin vertical o materno-fetal...............111
PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DEL VIH MATERNOFETAL.................................114
Capitulo 14......................................................................................117
Profilaxis VIH, VHB VHC post-exposicin a lquidos orgnicos........................................117
MEDIDAS DE ACTUACIN INMEDIATA EN LOS CASOS DE EXPOSICIN
OCUPACIONAL....................................................................................................118
FACTORES ASOCIADOS A LA SEROCONVERSIN TRAS EXPOSICIN
PERCUTNEA...........................................................................................................119
RIESGO DE TRANSMISIN DEL VIH TRAS UNA EXPOSICIN A UNA
FUENTE INFECTADA.................................................................................................119
EVALUACIN DEL RIESGO DE INFECCIN POR VA SEXUAL CUANDO
LA FUENTE EST INFECTADA POR EL VIH.................................................................120
EVALUACIN DEL RIESGO DE INFECCIN POR VIH POR VA PARENTERAL
NO OCUPACIONAL ................................................................................................120
RECOMENDACIN DE PROFILAXIS POST-EXPOSICIN OCUPACIONAL
FRENTE AL VIH......................................................................................................121
PROFILAXIS FARMACOLGICA INICIAL FRENTE AL VIH.........................................122
PROFILAXIS FARMACOLGICA FRENTE AL VHC....................................................122
PROFILAXIS POST-EXPOSICIN OCUPACIONAL FRENTE AL VHB...........................122
DIAGRAMA DE ACTUACIN TRAS EXPOSICIN OCUPACIONAL A
LIQUIDOS BIOLGICOS..........................................................................................123
Capitulo 15.......................................................................................125
Vacunas en inmunodeprimidos.......................................................................................125
PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS................................................127
PACIENTES CON LEUCEMIAS Y TUMORES SLIDOS.................................................128
PACIENTES CON INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA.................................................................................................................129
Capitulo 16 .....................................................................................131
Precauciones y medidas de aislamiento...........................................................................131
PRECAUCIONES SEGN EL MECANISMO DE TRANSMISIN.....................................133
Capitulo 17.......................................................................................141
Tatamiento emprico de las infecciones pulmonares: Agudizacin de la EPOC..................142
CRITERIOS DE EVALUACIN DE LA EPOC REAGUDIZADA..............................................142
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DE LA EPOC AGUDIZADA...........................143
Capitulo 18......................................................................................145
Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)................................................................145
MICROBIOLOGA.....................................................................................................146
VALORACIN PRONSTICA ...................................................................................147
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS................................................................................149
PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPRICO........................................................................149
Neumona Nosocomial y Asociada a la Atencin Sanitaria...............................................151
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO...................................................................152
Neumona en el paciente inmunodeprimido....................................................................154
PACIENTE TRASPLANTADO.......................................................................................156
INFECCIN POR VIH................................................................................................157
Capitulo 19 .....................................................................................159
Tratamiento antibitico emprico de la Neumona asociada a la Ventilacin Mecnica......159
DEFINICIN DE NVM Y CRITERIOS CLNICOS PARA SU DIAGNSTICO....................160
MECANISMOS ETIOPATOGNICOS, ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA DE LA NVM......160
FACTORES DE RIESGO PARA NVM (PROTOCOLO NEUMONA ZERO)....................163
DIAGNSTICO........................................................................................................163
TRATAMIENTO.........................................................................................................164
ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ANTIBITICO
EMPRICO DE LA NAVM........................................................................................165
Capitulo 20.......................................................................................171
Infecciones del tracto urinario.........................................................................................171
ALGORITMO TERAPUTICO EN LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO..............174
Capitulo 21.......................................................................................177
Infecciones Abdominales I: Colecistitis aguda, colangitis, y peritonitis espontnea.............177
COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA, MICROBIOLOGA......................................178
VALORACIN DE LA GRAVEDAD..............................................................................178
COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA, TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO.......179
PERITONITIS PRIMARIA O ESPONTNEA....................................................................180
PERITONITIS PRIMARIA ASOCIADA A DILISIS PERITONEAL........................................180
Capitulo 22 .....................................................................................183
Infecciones Abdominales II: Diverticultis y pancreatitis aguda complicada.........................183
DIVERTICULITIS AGUDA (DA) ....................................................................................184
CLASIFICACIN DE LA DA.......................................................................................184
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO EN DA.......................................................184
OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS...............................................................................184
PANCREATITIS AGUDA.............................................................................................184
Capitulo 23 .....................................................................................187
Infecciones Abdominales III: Peritonitis bacteriana............................................................187
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA EN PERITONITIS..............................................................190
Capitulo 24 .....................................................................................195
Infeccin precoz de la Herida Quirrgica en COT...........................................................195
MICROBIOLOGA.....................................................................................................196
DIAGNSTICO........................................................................................................197
TRATAMIENTO.........................................................................................................197
Capitulo 25......................................................................................199
Infecciones articulares....................................................................................................199
Infeccin de prtesis articular.........................................................................................200
MICROBIOLOGA....................................................................................................200
DIAGNSTICO........................................................................................................201
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA INFECCIN PROTSICA ARTICULAR..........202
Artritis sptica................................................................................................................203
MICROBIOLOGA.....................................................................................................203
ORIENTACIN DIAGNSTICA ARTRITIS INFECCIOSAS.............................................204
DIAGNSTICO........................................................................................................204
CLASIFICACIN DEL LQUIDO SINOVIAL..................................................................205
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA ARTRITIS SPTICA.......................................206
Artritis sptica postquirrgica..........................................................................................206
Capitulo 26.......................................................................................209
Procedimiento Diagnstico, Tratamiento y Antibioterapia emprica de la Endocarditis
Infecciosa......................................................................................................................209
CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS PARA EL DIAGNSTICO DE EI..........................211
CLASIFICACIN Y DEFINICIONES DE LA EI.............................................................212
TRATAMIENTO EMPRICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA.................................212
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO..................................................................213

CIRUGA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA IZQUIERDA.......................................214
Capitulo 27.....................................................................................215
Mediastinitis Aguda Postciruga Torcica. Prevencin y Tratamiento Antibitico Emprico..215
RIESGO PERIOPERATORIO.......................................................................................217
DIAGNSTICO.......................................................................................................217
MICROBIOLOGA...................................................................................................218
ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LAS MEDIASTINITIS10-13...............................................219
TRATAMIENTO MDICO EMPRICO..........................................................................219
TRATAMIENTO QUIRRGICO..................................................................................220
Capitulo 28.....................................................................................223
Tratamiento Emprico de la Bacteriemia Relacionada con Catter...................................223
RECOMENDACIONES GENERALES..........................................................................225
RECOMENDACIN TRATAMIENTO EMPRICO EN BACTERIEMIA ASOCIADA
A CATTER..............................................................................................................226
Capitulo 29.....................................................................................229
Infeccin de Prtesis vasculares y endovasculares...........................................................229
MICROBIOLOGA...................................................................................................230
DIAGNSTICO.......................................................................................................232
TRATAMIENTO........................................................................................................233
Capitulo 30.....................................................................................235
Proceso Asistencial Integrado Sepsis Grave (PAISG)........................................................235
DEFINICIONES........................................................................................................237
CRITERIOS DE SOSPECHA DE SEPSIS GRAVE............................................................237
MEDIDAS DIAGNSTICAS.......................................................................................239
MEDIDAS TERAPUTICAS.........................................................................................239
Capitulo 31......................................................................................243
Tratamiento antibitico emprico en el paciente neutropnico con fiebre..........................243
MICROBIOLOGA...................................................................................................244
DEFINICIN ...........................................................................................................244
MORBIMORTALIDAD EN NEUTROPENIA FEBRIL........................................................245
EVALUACIN INICIAL (DEBE ESTAR REALIZADA EN 30 MIN.) .................................245
EVALUACIN DEL RIESGO.......................................................................................246
TRATAMIENTO EMPRICO........................................................................................246
PROFILAXIS ANTIBITICA EN PACIENTE NEUTROPENICO........................................248
Capitulo 32......................................................................................251
Antibioterapia emprica en las infecciones del pie diabtico (PD).....................................251
CLASIFICACIN PEDIS DEL PIE DIABTICO DE LA IWGDF Y LA IDSA (4)...................252
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN DEL PD.............................................................252
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DEL PIE DIABTICO INFECTADO ................253
Capitulo 33.....................................................................................255
Tratamiento emprico de las Infeccines de piel y partes blandas....................................255
FOLICULITIS.........................................................................................................256
HIDROSADENITIS SUPURATIVA................................................................................256
INTERTRIGO ........................................................................................................256
IMPTIGO............................................................................................................256
ERISIPELA................................................................................................................257
CELULITIS NO COMPLICADA.......................................................................................257
CELULITIS EN PACIENTE CON ENFERMEDAD SUBYACENTE..................................................258
INFECCIONES NECROTIZANTES (GANGRENAS)...................................................258
SCORE LRINEC........................................................................................................259
TRATAMIENTO........................................................................................................259
RESUMEN TERAPETICO Y GRADOS DE EVIDENCIA CIENTFICA EN
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS.........................................................................260
Capitulo 34......................................................................................261
Tratamiento antibitico emprico de las Meningitis bacteriana del adulto.....................261
MICROBIOLOGA....................................................................................................262
DIAGNSTICO................................................................................................262
CARACTERSTICAS DEL LCR EN LA MENINGITIS BACTERIANA..............................264
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO MENINGITIS BACTERIANA
DEL ADULTO..........................................................................................................267
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE MENINGITIS BACTERIANA.....270
MANEJO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE INFECCIN DEL SNC.......................271
Capitulo 35.....................................................................................273
Enfermedad plvica inflamatoria ..................................................................................273
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA. ETIOLOGA...............................................274
RECOMENDACIONES GENERALES..........................................................................274
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO.................................................................274
MUJERES PORTADORAS DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)...........................275
Capitulo 36.....................................................................................277
Tratamiento antibitico emprico de la endoftalmitis sptica...........................................277
Capitulo 37.....................................................................................279
Diarrea asociada a Antibiticos....................................................................................279
DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE.......................................................................280
DIARREA ASOCIADA A GRMENES NO CLOSTRIDIUM DIFFICILE..............................................282
MANEJO DIAGNSTICO-TERAPUTICO..............................................................283
NDICE DE AUTORES
Dr. Ral Andrade Bellido
UGC de Digestivo (Jefe de Servicio)
Dra Nuria Avisbal Portillo
FEA UGC de Neumologa
Dr. Manuel Carnero Varo
FEA UGC Enfermedades Infecciosas (Medicina Preventiva)
Dr. Gabriel Carranque Chaves
FEA UGC Ciruga General
Dr. Juan Luis Carrillo Linares
FEA UGC Medicina Interna
Dra Encarnacin Clavijo Frutos
UGC Enfermedades Infecciosas (Microbiologa)
Dr. Jos Manuel Fernndez Ovies
Director UGC Farmacia Hospitalaria
Dra Blanca Ferreiro Arguelles
FEA UGC de Digestivo
Dra Beln Fuentes Ibez
Residente UGC Farmacia Hospitalaria
Dra Victoria Garca Lpez
FEA UGC Enfermedades Infecciosas (Microbiologa)
Dr. Francisco Garzn Maldonado
FEA UGC Neurologa
Dr. David Leonardo Gualteros
Residente del Servicio de Farmacologa Clnica
Dr. Juan Jos Gmez Doblas
Director UGC del Corazn (Cardiologa)
Dra Susana Gmez Ramrez
Residente UGC Medicina Interna
Dra Sofia Irizar Jimnez
Residente UGC Aparato Locomotor
Dra Radka Ivanova
FEA UGC Medicina Interna
Dra Radua Kamal Salah
Residente Servicio de Oftalmologa
Dra. Cristina Lpez Caldern
Dr. Felipe Luna Gonzlez

Jefe de Servicio UGC Aparato Locomotor (COT)
Dr. Javier Machuca Santacruz
Director UGC de Urologa
Director UGC Enfermedades Infecciosas
Dra Raquel Martin Morales
Dra Mnica Martn Rebollo
Residente UGC Neumologa
Dra Tamara Moreno Garca
Dra Mara Nieto Gonzlez
Residente UGC de Cuidados Crticos y Urgencias
Dr. Enrique Nuo Alvarez
FEA UGC Enfermedades Infecciosas
Dra Blanca O`Donnell Corts
FEA UGC Enfermedades Infecciosas (Medicina Preventiva)
Dra Valle Odero Bernal
Residente UGC Enfermedades Infecciosas (Laboratorio de Microbiologa)
Dr. Jos Luis Oliva Rodrguez-Pastor
FEA UGC de Ginecologa
Dr. Jonathan Prez Vacas
Residente de la UGC de Cuidados Crticos y Urgencias
Dra Mara Paz Queipo de Llano Temboury
FEA UGC de Hematologa y Hemoterapia
Dr. Juan Robledo Carmona
FEA UGC del Corazn (Cardiologa)
Dr. Alejandro Rodrguez Morata
FEA UGC Ciruga Vascular
Dra Josefa Ruiz Morales
Dra Julia Ruiz Nez
Residente del Servicio de Farmacologa Clnica
Dra Gemma Snchez Espn
FEA UGC del Corazn (Ciruga Cardiaca)
Dra Elena Snchez Yez
Residente UGC Farmacia Hospitalaria
Dr. Jess Santos Gonzlez

Dr. Jos Solano Romero
FEA Servicio de Otorrinolaringologa
Dr. Miguel Such Martnez
FEA UGC Corazn (Ciruga Cardiaca)
Dra Ma Victoria de la Torre Prados
Directora de la UGC de Cuidados Crticos y Urgencias
Dra Carmen Trujillano Fernndez
Residente de la UGC de Cuidados Crticos y Urgencias
Dr. Nicols Zamboschi
Residente UGC de Cuidados Crticos y Urgencias
Dra Isabel Viciana Ramos
FEA UGC Enfermedades Infecciosas (Laboratorio de Microbiologa)
NORMAS GENERALES, PROTOCOLO DE RECOGIDA, CONSERVACIN,

TRANSPORTE Y MUESTRAS CLNICAS RECOMENDADAS PARA EL
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES MS
COMUNES.
Dra Valle Odero Bernal, Dra Encarnacin Clavijo Frutos y
Dra Isabel Viciana Ramos
NORMAS GENERALES PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS

1.La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso. Ejemplo: Los microorganismos aislados del orificio
y bordes de una fstula no reflejan la etiologa de la misma sino que normalmente son contaminantes.
2.Debe recogerse una cantidad suficiente para asegurar un examen apropiado.
3.Las muestras deben recogerse en dispositivos estriles y hermticos.
4.Todas las muestras deben ser transportadas lo antes posible al laboratorio de Microbiologa. Si esto no es posible debe tenerse en cuenta, que la mayora de las bacterias resisten bien las temperaturas bajas, por lo que los
productos patolgicos pueden mantenerse en nevera unas horas; excepto el liquido cefalorraqudeo, hemocultivos, exudados y muestras para anaerobios que no deben ser refrigeradas.
5.La recogida del producto debe realizarse en condiciones de mxima asepsia, evitando contaminaciones ambientales, del personal, y del propio enfermo.
6.Todas las muestras destinadas al Laboratorio de Microbiologa deben ser tratadas como potencialmente peligrosas, lo que elimina la necesidad de etiquetas especiales para determinadas muestras.
7.El material destinado a cultivos no debe estar en contacto con sustancias desinfectantes.
8.Cada recipiente conteniendo una muestra debe ir identificado con el nombre del paciente, fecha y hora de recogida y acompaado del correspondiente volante de peticin con todos los datos con letra legible.
9.Es deseable que la obtencin de la muestra se realice antes de comenzar cualquier terapia antimicrobiana.
10.Medios de transporte:
- Hisopos: Tienen la ventaja de ser econmicos, fciles de utilizar y transportar. Son desventajas la escasa
cantidad de muestra que se toma, no suficiente para el estudio microscpico y cultivos. Solo se recupera el 10%
de las bacterias existentes en el hisopo.
Indicaciones: Toma de muestras de piel y mucosas para bacterias aerobias y hongos. Toma de
muestras
de secreciones farngeas, vaginales y uretrales.
Contraindicaciones: pus o exudados que puedan ser recogidos por otros medios.
No se recuperan bacterias anaerobias ni micobacterias.
- Jeringas: muestras de lquidos orgnicos o pus de cualquier origen, debe extraerse el aire y poner
tapn.
- Frascos y tubos: lquidos orgnicos de cualquier origen, tejidos, deben ser estriles y con cierre her
mtico.
11.Envo al Laboratorio de Microbiologa: Toda muestra destinada al Servicio de Microbiologa debe ser enviada de forma inmediata. La recepcin de muestras se establece de 8,30 a 19,30 h. de lunes a viernes. Los
sbados, domingos y festivos 9:00 a 14:30
12.Rechazo de muestras:
a. Muestras inadecuadas para la evaluacin de la enfermedad que se pretende diagnosticar.
b. Muestras inadecuadamente conservadas.
c. Muestras inadecuadamente identificadas tanto el contenedor como el vale de peticin.
13.CONTACTO CON EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGA
- Urocultivos, Coprocultivos, E.T.S. y Hemocultivos 932288
- Serologa ext.: 932292
- Exudados y Respiratorio ext.: 932273
- Secretara ext.: 93229
18
TIPO DE INFECCIN
MUESTRA
COMENTARIO
Bacteriemia
Hemocultivos seriado
Infecciones cardiovasculares y asociadas a dispositivos intravasculares
Endocarditis
Infeccin del catter
Pericarditis
Hemocultivo/vlvula/verrugas
Catter IV, piel pericatter
conexin del catter.
Liquido pericrdico
Sistema nervioso central
Abscesos cerebrales
Meningitis
Aspirados de abscesos
LCR, hemocultivo
Tracto Respiratorio
Empiema y abscesos pulmonares

Faringoamigdalitis
Otitis externa
Otitis media
Lquido pleural, aspirados de

abscesos nasofarngeos, nasal.
Exudado Farngeo
Esputo, muestra de fibrobroncoscopia, puncin transtorcica
aspirativa, broncoaspirado.
Hemocultivo y suero.
Exudado odo externo
Timpanocentesis
Sinusitis
Aspirado sinusal
Neumona
Deteccin de S. aureus.
No validos
Exudados nasales
Infecciones Oculares
Conjuntivitis
Endoftalmitis
Queratitis
Diarrea
Abscesos intraperitoneales y
viscerales
Colecistitis
Peritonitis
Infeccin urinaria
Exudado conjuntival/raspado.
Liquido intraocular
Raspado corneal
Infecciones Gastrointestinales
Heces/biopsia intestinal/
aspirado duodenal
Infecciones Intraabdominales
Aspirados de absceso
Liquido biliar
Liquido peritoneal
Tracto Urinario
Orina (miccin media), orina
obtenida mediante puncin
suprapbica
Diagn. de bacteriuria por

anaerobios y de ITU en nios
19
TIPO DE INFECCIN
MUESTRA
COMENTARIO
Tracto Genital
Cervicitis
Ndulos genitales
Exudado endocervical
Aspirado del ndulo
Prostatitis
Secreciones prostticas
Screening embarazadas
Ulceras genitales
Uretritis
Vagino-rectal
Raspado de la lcera
Exudado uretral
Vulvovaginitis
Exudado vaginal
Acompaada de orina pre y

post masaje prosttico
Deteccin de S. agalactiae
(tambin en exudado rectal)
Piel y Tejidos Blandos

Imptigo, foliculitis, erisipela,
celulitis, lceras, infecciones
gangrenosas, abscesos cutneos, heridas y quemaduras
Artritis
Osteomielitis
Preferiblemente aspirados
tomados con jeringa y biopsias
de tejido. Son menos
recomendables las muestras
en torundas
Huesos y Articulaciones
Liquido sinovial
Biopsia sea o exudado
Laboratorio de Microbiologa. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.
HEMOCULTIVOS
Para un adecuado rendimiento debe tomarse antes del inicio del tratamiento antibitico.
Muestra: sangre, muestra estril. Se obtiene por venopuncin, un nmero mnimo de 2 muestras y mximo 3,
con un intervalo entre ellas de 30-60 minutos, en los casos que se sospeche bacteriemia continua la extraccin
puede realizarse en cualquier momento, en el resto de situaciones el mejor momento es previo al inicio de la
hipertermia. La cantidad a extraer es de 10 ml por extraccin que se distribuye a partes iguales en un frasco
anaerobio y otro aerobio. En caso de sospecha de infeccin de catteres se puede combinar la extraccin por
venopuncin y a travs del catter o reservorio (con identificacin de origen de las muestras). En situaciones de
dificultad tcnica la muestra se puede obtener de sangre arterial/catter/
reservorio venoso.
Asepsia: Se limpiara el punto elegido de la piel con alcohol isoproplico o etlico al 70%. Se comenzara por el
centro y se irn haciendo crculos concntricos hacia la periferia en una zona de al menos 10 cm de dimetro.
Repetir el paso anterior pero con tintura de yodo al 1 O 2% o Betadine, durante 30 segundos. Tambin se puede
utilizar povidona yodada durante un minuto. Si el paciente es alrgico al yodo limpiar dos veces consecutivas con
alcohol.
Si se preserva la esterilidad del campo el tcnico usara guantes de un solo uso, si precisa tocar el campo estril
guantes estriles.
Identificacin: frascos y vale de peticiones con identificacin del origen en caso de extracciones por vas diferentes. En caso de sospecha de grmenes de requerimientos especiales consignarlo en el vale de peticiones.
20
Transporte y conservacin: Debe ser remitido al laboratorio de microbiologa lo ms rpidamente posible, en

horarios en los que est cerrado conservar en el rea de extraccin a la temperatura ambiente.
MUESTRAS TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Esputo: Es la muestra ms cmoda de recoger, pero su rendimiento puede ser escaso si no conseguimos una muestra
apropiada y representativa de secreciones bronquiales: Es recomendable el primer esputo de la maana. Enjuagar la boca con agua destilada estril o solucin salina. No usar antispticos. Procurar que la expectoracin
sea lo ms profunda posible.
En el caso de no ser posible la expectoracin se procede a la induccin del esputo mediante nebulizacin con
aerosol que contenga una solucin de ClNa al 5-10% tibia durante 10 minutos o hasta que se inicie un fuerte
reflejo tusgeno.
Se recoge en un envase estril de boca ancha y con tapn de rosca, envindolo rpidamente al laboratorio (no
tardar ms de 2 horas). Si se retrasa el envo al laboratorio conservar en frigorfico a 4C.
En el Laboratorio se valorar microscpicamente por medio de Tincin de Gram y solo se procesaran aquellas muestras de carcter purulento y probable origen bronquial: Menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25
polimorfonucleares por campo.
Otras muestras: Broncoaspirado, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial, puncin transtraqueal y biopsia pulmonar.
MUESTRAS ENTRICAS
Heces: recoger la muestra en un recipiente tipo orinal sin restos de jabn o detergente, no usar papel higinico
para secarlo, seleccionar la parte ms patolgica (sangre, pus, moco, liquida) 5-10 gr o 10 cc, introducirlo en un
envase estril de boca ancha y con tapn de rosca, envindolo rpidamente al laboratorio (no tardar ms de 2
horas). Si se retrasa el envo al laboratorio conservar en frigorfico a 4C.
Escobillones o hisopos rectales solo en estudios epidemiolgicos de colonizacin.
Tcnicas: examen macroscpico, microscpico en fresco tras tincin con azul de metileno (presencia de leucocitos), cultivos, ltex (Clostridium difficile, Rotavirus, Adenovirus), deteccin de toxinas (Clostridium difficile)
MUESTRAS URINARIAS
Si es posible la muestra debe recogerse antes de la toma de antibitico. La muestra ms adecuada es la primera
miccin de la maana y la parte media de la miccin. Recipiente de boca ancha y cierre hermtico.
Asepsia de campo:
Mujer: Separar los labios uretrales y lavar cuidadosamente la vulva con gasa empapada en solucin jabonosa
neutra no bactericida (sin hexaclorofeno ni antispticos parecidos). La operacin se repite tres cuatro veces con
movimientos de lavado de delante y arriba hacia atrs y abajo del meato urinario. Los restos de jabn se eliminan con una gasa con abundante agua hervida.
Hombre: Retirar el prepucio y lavar el glande con gasa empapada en solucin jabonosa no bactericida. Eliminar
los restos de jabn, secar y recoger la muestra en las mismas condiciones del caso anterior.
Nios: Bolsa de plstico adaptada a genitales. Lavar y secar de forma similar a la utilizada para adultos. Colocar
la bolsa sobre los genitales y fijarla mediante el adhesivo que incorpora, y esperar que la orina fluya espon-
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mente, retirando la bolsa tan pronto como se produzca la miccin.

Pacientes con catter permanente: Usar guantes, Desinfectar la superficie del catter con alcohol y solucin
yodada. Pinchar oblicuamente con aguja y jeringa estril. Extraer 10 cc de orina. Enviar la jeringa o vaciar su
contenido en un recipiente estril.
Conservacin y transporte: Las muestras de orina deben remitirse al laboratorio inmediatamente. Si ello no es
posible, se guardaran en nevera a 4C.
EXUDADO PROSTTICO
Toma de muestra: Un suave masaje digital de la prstata por el recto puede inducir una descarga que puede ser
cultivada. En pacientes en los que no hay pruebas clnicas concluyentes de prostatitis, se obtendr informacin
til con una modificacin de la prueba de los tres vasos, de acuerdo con el siguiente proceder: a)Preparar los
genitales de la misma forma que si se fuera a recoger una muestra asptica. b) Recoger una primera muestra de
la mitad de la miccin (muestra n 1). c)Hacer que el paciente vace por completo la vejiga. d)Despus de masaje
prosttico, recoger los 10 cc primeros de orina cuando el paciente vuelva a orinar (muestra no 2). Enviar ambas
muestras lo ms rpidamente posible al laboratorio.
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Antes de realizar la puncin lumbar se desinfectar la zona siguiendo la misma normativa ya expuesta para los
hemocultivos.
La muestra se recoger en tres tubos sin conservantes y con tapn de rosca. Evitar en cualquier caso tapar los
tubos con algodones o gasas. El primer tubo se mandara a bioqumica; el segundo se enviara a Microbiologa
y el tercero puede utilizarse para investigacin citologa. En cualquier caso mandar siempre el tubo mas turbio a
Microbiologa.
Volumen: Para el estudio bacteriolgico rutinario es suficiente 1 cc aunque son preferibles volmenes superiores.
Si se desea la investigacin de hongos o micobacterias se necesitan al menos 5 cc, deseable el envo de 10 cc
Transporte: Una vez recogida la muestra en un tubo estril con tapn de rosca, debe llevarse inmediatamente
al laboratorio de Microbiologa, pues alguno de los agentes bacterianos como Streptococcus pneumoniae puede
lisarse rpidamente. Si la puncin se realiza en horario de tarde, noche o festivo llevar el liquido al laboratorio
de urgencias. Si no fuera posible transportarlo inmediatamente, mantenerlo a 37C (nunca a temperatura
ambiente ni en nevera) y una parte se introducir en un frasco de hemocultivos que se mantendr en idnticas
condiciones hasta su procesamiento por el laboratorio.
Serologa del LCR: Si lo que se solicita es un estudio serolgico del LCR, es necesario conservar la muestra en
nevera a 4C. En general, en los casos de solicitud de estudio serolgico se debe enviar simultneamente una
muestra de suero del enfermo con las mismas peticiones de investigacin serolgica.
LQUIDOS HABITUALMENTE ESTRILES

Tipos: Liquido pericrdico, Liquido pleural, Liquido peritoneal, Liquido biliar, Liquido articular.
La aspiracin percutan del liquido pleural, pericrdico, peritoneal o sinovial debe hacerse aspticamente para evitar cualquier contaminacin.
Todos los lquidos corporales deben enviarse en frascos estriles con tapn de rosca o en jeringa con capuchn
y sin aire, con al menos 1cc.
Si la toma se realiza en el curso de una intervencin quirrgica, se debe desaconsejar el uso de hisopos, siendo
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siempre preferible la aspiracin con jeringa. El hisopo solo se utilizara en caso de que la muestra no pueda ser
aspirada. Volumen: Entre 1-10cc. Si se quiere investigacin de Mycobacterium u hongos el volumen no debe ser
nunca inferior a 10 cc.
Transporte: Si se necesita utilizar anticoagulantes, usar heparina ya que otros anticoagulantes pueden tener accin antibacteriana. Enviar lo antes posible al laboratorio. En caso de demora conservar la muestra en estufa
nunca en nevera.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Exudado vaginal: Con la paciente en posicin ginecolgica se introducir un especulo sin lubricante (si es necesario lubricar utilizar agua templada). Recoger la muestra, bajo visin directa, con una torunda, de la zona con
mayor exudado o en su defecto, del fondo del saco vaginal posterior. Repetir la operacin con una segunda
torunda. Una torunda se destinara al estudio microscpico y la otra al cultivo.
El envo de las muestras debe ser inmediato siempre que sea posible. Cuando la muestra no pueda procesarse
antes de 15 minutos debern utilizarse torundas con medio de transporte, que se mantendrn a temperatura
ambiente o preferentemente en estufa a 35-37oC hasta el momento de la siembra, que deber realizarse antes
de 3-6 horas.
Exudados endocervicales: Con la paciente en posicin ginecolgica se introduce el especulo sin lubricar o lubricado con agua templada. Valindose de una torunda estril sin medio de transporte retirar el tapn mucoso cervical. Desechar esta torunda. Pasar a continuacin otra torunda por el endocervix rotando durante 30 segundos.
Inmediatamente despus de hecha la toma se coloca la escobilla en el tubo con medio de transporte.
Como el moco es muy sensible a los agentes externos, la muestra debe remitirse al laboratorio con urgencia.
Debern recoger dos torundas, una destinada al examen microscpico y la otra al cultivo.
Exudados uretrales: La muestra ha de recogerse preferentemente antes de la primera miccin de la maana, si
no es posible, deber esperar al menos una hora tras la ltima miccin para recogerla.
Limpiar cuidadosamente la mucosa circundante con gasas estriles. En caso de exudado abundante puede
tomarse al fluir espontneamente o por expresin suave de la uretra. Esta se efectuara de atrs hacia delante
durante 4 o 5 veces, cogiendo la muestra con torunda de algodn. En caso de exudado pobre o inexistente introducir un escobilln uretral 2 cm. en la uretra y rotar suavemente durante 30 segundos. Deben tomarse dos
torundas por muestra, una para examen microscpico y otra para cultivo.
Exudados rectales: Introducir una torunda suavemente a travs del esfnter anal. Rotar contra las criptas rectales,
dejar 10-30 segundos para que se absorban los microorganismos y extraer. Se intentara evitar el contacto con
materia fecal. Cuando la torunda salga manchada de heces deber tomarse una nueva muestra.
El envo de la muestra debe ser inmediato siempre que sea posible. Cuando la muestra no pueda procesarse
antes de 15 minutos, debern emplearse torundas con medio de transporte, que se mantendrn en estufa a 3537oC hasta su procesamiento.
Exudado farngeo: Esta muestra solo es til para la bsqueda de gonococo. La toma no difiere de la utilizada
para la investigacin de otros patgenos a este nivel. (Ver apartado correspondiente). No demorar el envo al
laboratorio de la muestra una vez tomada. Usar escobilla con medio de transporte.
Ulceras genitales: La toma de muestras en este tipo de lesiones requiere la utilizacin de guantes desechables.
Chancro sifiltico: Para la toma de muestra se deben limpiar los bordes de la ulceracin con una almohadilla
de gasas humedecidas en solucin salina fisiolgica. No usar jabn ni detergentes a que pueden tener actividad
antitreponmica. Con una gasa seca frotar hasta producir una pequea cantidad de sangre. Secar la sangre
hasta que pare el sangrado. Presionar sobre los mrgenes de la lesin hasta obtener una pequea cantidad de
lquido seroso. Retirar este material con ayuda de un cubreobjetos. Colocar la muestra sobre un porta bien limpio
y llevar inmediatamente al microscopio observando en campo obscuro.
La no observacin de espiroquetas no excluye un chancro sifiltico. Antes de considerarse un examen negativo
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deben de estudiarse tres muestras en das consecutivos.

Chancro blando: Lo ms frecuente es que las lceras son mltiples, aun cuando no es rara la presencia de una
nica ulceracin.
Las lesiones chancroides se limpian con solucin salina estril y la base de la ulcera se toca con una escobilla
humedecida en caldo. Enviar la muestra con rapidez al laboratorio en medio de transporte, indicando la sospecha clnica de chancro blando.
Herpes simple: Se har la toma con un equipo especial que facilitara el laboratorio de Microbiologa previa
peticin.
Ulceras genitales sin orientacin diagnostica: La metdica es la misma que para las lceras sospechosas de
chancro blando.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Ulceras v heridas superficiales: Lavar cuidadosamente la superficie de la herida. Recoger el pus mediante jeringa y aguja, aspirando preferentemente de zonas profundas. Cuando la muestra sea insuficiente, instilar Suero
o solucin de Ringer lactato y aspirarlo nuevamente en la jeringa. Cuando los procedimientos anteriores no sean
factibles podr efectuarse un frotis de las partes profundas de la herida con una torunda. En muestras liquidas se
intentara obtener 1-10 cc. En el resto de las ocasiones se enviara la mayor cantidad posible.
El envo al laboratorio debe ser inmediato. Se utiliza para el envo la misma jeringa de la extraccin, debidamente
identificada, si puede procesarse antes de 2 horas y si no usar medio de transporte.
Las muestras recogidas con torunda son de escasa rentabilidad y deben obtenerse solo en circunstancias muy
excepcionales, cuando no se pueda recoger la muestra por otros mtodos. La conservacin nunca debe hacerse
en nevera.
Abscesos cerrados: Desinfectar la piel. Limpiar la zona con alcohol, de forma concntrica comenzando por el
centro. Abarcar una zona de unos diez centmetros. Repetir la operacin con povidona. En pacientes con hipersensibilidad al iodo, en lugar de Povidona se utilizara alcohol dos veces consecutivas. Dejar secar al menos
1 minuto para que la Povidona ejerza su accin antisptica. Realizar una puncin- aspiracin del absceso con
jeringa y aguja. Remitir la muestra en el interior de la jeringa utilizada para la puncin debidamente identificada.
Deber enviarse un volumen de muestra entre 1 y 5 cc. Las muestras deben enviarse al laboratorio tan pronto
como sea posible. Hasta que esto suceda mantenerlas a temperatura ambiente.
Es muy importante especificar en el volante de peticin la localizacin del absceso con vistas a la interpretacin
de los resultados.
Ampollas: Aspirar directamente con jeringa y aguja el contenido de las lesiones. Cuando no sea suficiente,
instilar una pequea cantidad de suero salino estril y aspirarlo. Se obtendr el mximo volumen de muestra
posible. Transporte y conservacin igual que en los apartados anteriores.
CATTERES Y DRENAJES
Catteres intravasculares: El catter ser retirado en condiciones aspticas, para lo cual se proceder a la
desinfeccin de la piel que rodea la zona de puncin con povidona yodada dejndola secar tras su aplicacin. A
continuacin, empleando guantes, se retirara el catter con unas pinzas estriles, evitando el contacto con la piel.
Una vez retirado, cortar con unas tijeras estriles el segmento distal del mismo e introducirlo en un contenedor
estril para su envi al laboratorio.
La muestra ser enviada inmediatamente al laboratorio en un periodo no superior a 30 minutos, debidamente
etiquetada y con el nombre del paciente.
Otros catteres y drenajes: Solo se cultivaran catteres que hayan estado en contacto con lquidos ordinaria-
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mente estriles (endovasculares, LCR,... etc.) y utilizando la misma metodologa que la descrita en el apartado
anterior.
En lo referente a material de drenaje y puntas de catter vesical, biliar, puntas de redon, etc. no sern considerados muestras validas para cultivo. En casos especiales debidamente justificados se podrn procesar estas
muestras, previo contacto con el servicio de Microbiologa.
MUESTRAS OFTALMOLGICAS
Frotis conjuntivales: Debe obtenerse la muestra antes de la instilacin de los analgsicos locales, colirios o antibiticos. En caso de aplicacin esperar un mnimo de 4 horas antes de efectuar la toma de la muestra. Con una
torunda mojada en suena fisiolgico frotar sobre la conjuntiva tarsal inferior y el fornix.
El transporte deber ser inmediato. Cuando no sea posible, se utilizaran hisopos con medio de transporte que se
mantendrn a temperatura ambiente.
MUESTRAS TICAS
Odo externo: Limpieza del odo externo con un antisptico suave. Se tomara la muestra con torunda, raspado o
aspiracin del fluido en caso de abscesos. Se obtendr la muestra del borde activo y el exudado o las secreciones
de las zonas profundas.
Se utilizara una torunda para cada odo. Si las muestras no pueden enviarse inmediatamente al laboratorio de
Microbiologa se emplearan medios de transporte, que se mantendrn a temperatura ambiente.
Odo medio: Timpanocentesis debe obtener la muestra un especialista en O.R.L. o personal entrenado para
ello. Se limpiara el canal auditivo externo con una torunda impregnada en Povidona iodada. Se puncionara el
tmpano a travs de un otoscopio estril. La muestra se enviara en un contenedor estril. Si no hay cantidad suficiente se tomara con torunda.
Toma de muestras con tmpano roto: Tras la limpieza del canal externo se tomara la muestra con torunda a travs
de un otoscopio estril. Volumen de la muestra: Se intentara obtener la mayor cantidad de exudado posible.
El transporte deber ser inmediato. Cuando exista demora se utilizara un medio de transporte.
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

Tracto faringo-amigdalino: Bajo visin directa, con la ayuda de un depresor lingual, se tocar con la torunda
todas las partes con exudado, membranas o inflamacin, SE deben frotar las criptas tonsilares y la faringe posterior. No tocar nunca la mucosa oral, lengua o vula. Basta con una torunda. No requiere medidas especiales
para su transporte y conservacin.
Tracto nasofarngeo: Pasar la torunda a travs de la nariz suavemente, hasta llegar a la nasofaringe. Hay que
mantener la torunda cerca del septum y suelo de la fosa. Rotar la torunda y extraerla. Utilizar torundas de alginato clcico flexibles.
Aspirado: Aspirar el moco, pasando el tubo de tefln o un catter conectado a una jeringa por va pernasal o
de igual forma que la torunda.
Las muestras deben procesarse antes de dos horas
Senos paranasales: Se realiza puncin-aspiracin de los mismos, lo que suele requerir un especialista en O.R.L.
o personal especializado en dicha tcnica.
Tcnica: Desinfectar el lugar de la puncin con Povidona. Introducir una aguja en el antrum maxilar por debajo
del cornete inferior o en el seno frontal por debajo del marco supraorbital del ojo. Aspirar el lquido del seno.
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Cuando no se obtenga lquido instilar 1 cc de suero salino estril y aspirarlo nuevamente. Inyectar una parte de
la muestra en un medio de transporte para anaerobios y enviar el resto en un contenedor estril o en la propia
jeringa. Se intentara obtener al menos 1 cc de la muestra. Debe enviarse inmediatamente al laboratorio.
Cavidad oral: Esta muestra se emplea habitualmente para el diagnostico de candidiasis o de la Angina de
Vincent.
Tcnica: Se pedir al paciente que se enjuague la boca con agua. Tras enjuagar la boca, frotar o raspar las
lesiones con una esptula o con una torunda y hacer una extensin sobre un porta. Se repetir la toma con una
segunda torunda para cultivo (solo para la investigacin de Cndida albicans). No se requieren medidas especiales para su transporte y conservacin.
MUESTRAS PARA EL DIAGNSTICO POR TCNICAS

SEROLGICAS Y/O BIOLOGA MOLECULAR
OBTENCIN DE LA MUESTRA
La muestra de sangre para la realizacin de estudios serolgicos o de biologa molecular debe extraerse de
una vena, previa desinfeccin de la piel. Para la obtencin de suero, los recipientes ms idneos son los tubos
estriles sin anticoagulante y con gel separador. La obtencin de plasma requiere recoger la muestra con un
anticoagulante, siendo recomendable EDTA.
El volumen de muestra necesario y la conservacin de la misma, depender de las caractersticas de las tcnicas
a realizar (inmunoensayos convencionales o tcnicas de biologa molecular). El volumen recomendado para
cada venopuncin es de 5 ml de sangre, utilizndose generalmente las venas del antebrazo. Se debe comprobar
que la muestra se corresponde con los datos demogrficos e identificacin del paciente que figuran en la peticin.
En la actualidad, se considera muy recomendable la identificacin de la muestra mediante etiquetas con cdigo
de barras.
TRANSPORTE DE LA MUESTRA AL LABORATORIO
Debe realizarse lo ms rpidamente posible. Se considera que las muestras conservadas a temperatura ambiente
deben ser transportadas en un tiempo no superior a dos horas. Si la demora es mayor, se recomienda el transporte con refrigeracin entre 2-8C. Si la muestra va a ser procesada mediante tcnicas de biologa molecular, se
recomienda el envo inmediato; si no es posible, debe ser refrigerada entre 2-8C, aunque lo ms recomendable
es proceder a su congelacin y enviarla en tal estado. Centrifugar la muestra en el punto de extraccin antes de
ser remitida al laboratorio, favorecer la conservacin de la misma.
DIAGNSTICO SEROLGICO
Los sueros se deben recoger en la forma habitual y evitar mantenerlos ms de 24 horas a temperatura ambiente.
Para minimizar las contaminaciones microbianas se recomienda usar tubos estriles y no conservarlos a +4C
ms de 72 horas. Para periodos de conservacin ms prolongados se deben utilizar temperaturas entre 20 y
70C, sobre todo si se prev la necesidad de detectar antgeno p24 u otros componentes estructurales del VIH,
ya que estos ltimos se desnaturalizan paulatinamente a temperaturas superiores.
DETERMINACIN DE LA CARGA VIRAL VIH-VH
La muestra necesaria para la determinacin de la Carga Viral Plasmtica de VIH-1 y VHC es un tubo de sangre
anticoagulada con EDTA de 5-10 mL. No son aceptables los tubos con heparina, que interfiere con algunas tcnicas moleculares, ni el suero porque los resultados son menos consistentes. En general la sangre completa se
debe centrifugar y separar el plasma dentro de las primeras 4-6 horas inmediatas a la extraccin.
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ESTUDIO DE RESISTENCIAS GENOTPICAS DEL VIH-1

La muestra adecuada para el estudio genotpico de resistencia de VIH-1 es plasma, con las mismas consideraciones de recogida, transporte y conservacin que en el caso de determinacin de carga viral plasmtica.
NORMAS PARA EL ENVO DE MUESTRAS DESDE OTROS HOSPITALES DEL REA DE REFERENCIA:
Debe efectuarse la separacin del plasma en las 2-3 horas desde el momento de la extraccin. La muestra se
puede enviar sin congelar siempre que la recepcin en el laboratorio de secuenciacin se vaya a realizar en el
mismo da de la extraccin. En caso contrario es necesario congelarla en el laboratorio de origen. En el momento
de la recogida por la empresa de transportes, introducir dos alcuotas (2 mL cada una) de cada paciente en un
recipiente de seguridad biolgica (SARSTEDT o similar), y este en un contenedor de poliestireno para envo refrigerado con hielo seco. Precintar y enviar.
DETERMINACIN DE PCR CUALITATIVA VHC, GENOTIPADO VHC/VHB Y RESISTENCIAS DE VHB
La muestra adecuada para el estudio genotpico de PCR cualitativa de VHC, genotipado de VHC, y genotipado
y resistencias de VHB es suero, con las mismas consideraciones de recogida, transporte y conservacin que en el
caso de otras determinaciones serolgicas.
DETERMINACIN DE LA CARGA VIRAL VHB
La determinacin de carga viral de VHB puede realizarse indistintamente en suero plasma.
DIAGNSTICO VIRUS HERPES Y ENTEROVIRUS
Afectacin del SNC: el lquido cefalorraqudeo (LCR) es la muestra idnea Se debe recoger por medio de una
puncin lumbar, previa desinfeccin de la piel, y enviarlo al laboratorio en un contenedor estril, con volumen
entre 0,5-1 mL. No debe demorarse el transporte al laboratorio ni su procesamiento.
Afectacin sistmica: La muestra adecuada para realizar PCR de Virus Herpes y Enterovirus en sangre es plasma,
con las mismas consideraciones de recogida, transporte y conservacin que en el caso de determinacin de
carga viral plasmtica.
ESTUDIO DE HERPES GENITAL
Exudado de lceras. Para ulceraciones con sospecha de infeccin por VHS se debe romper la vescula y recoger
el lquido con una torunda estril o bien aspirar el lquido y despus raspar la base de la vescula con un bistur
y recoger con una torunda de algodn frotando vigorosamente la base de la vescula. Si no se obtuviera lquido,
se debe aadir una gota de solucin salina a la lesin o aspirar el material de la base de la lesin con aguja y
jeringa.
Exudados vaginales. Se precisa un espculo que se introducir sin la utilizacin de lubricante. Utilizando una
torunda de algodn se recomienda recoger el exudado de la zona donde ste sea ms abundante, o en su caso,
del fondo de saco vaginal posterior. Se deben enviar dos muestras, vaginal y endocervical. Enviar sin medio de
transporte.
DIAGNSTICO DE INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Afectacin sistmica: La muestra adecuada para realizar PCR de Citomegalovirus en sangre es plasma, con las
mismas consideraciones de recogida, transporte y conservacin que en el caso de determinacin de carga viral
plasmtica. Las muestras de orina no requieren conservantes especiales, sino un transporte y procesamiento
rpidos, al igual que la saliva o las secreciones respiratorias (volumen 5-10 mL).
Colitis ulcerosa: Las biopsias y piezas slidas pueden ser remitidas al laboratorio en un contenedor estril,
preferiblemente con suero fisiolgico o medio de trasporte de virus [medio mnimo esencial (MEM) con suero
bovino fetal o albmina y una solucin de antibiticos] cuando su tamao lo permita.
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DIAGNSTICO DEL PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV)

Exudado anal: Para realizarlo, se debe introducir una torunda de algodn sin medio a travs del esfnter anal
unos 3 cm y rotar contra las criptas rectales durante unos segundos. Se ha de evitar el contacto con materia fecal,
lo que invalidara la muestra, obligando a una nueva toma. Se emplearn torundas de alginato clcico o dacrn
sin medio de transporte.
Exudado balano-prepucial: Se debe recoger la muestra con una torunda estril de algodn sin medio de transporte. Para realizar la toma se frotar la torunda en el surco balano prepucial.
Exudado endocervical: Antes de obtener la muestra es necesario limpiar el moco cervical con una torunda seca y
descartarla. Posteriormente, se debe comprimir suavemente el crvix con el espculo para introducir otra torunda
de algodn seca en el canal y tomar la muestra. Enviar sin medio de transporte.
Exudado farngeo: Se utilizar un depresor lingual. Se debe frotar vigorosamente con la torunda de algodn
sobre las zonas tonsilares, faringe posterior y zonas ulceradas, inflamadas o con exudados purulentos. Enviar sin
medio de transporte.
Condilomas acuminados y Verrugas Vulgares: Son adecuadas dos tipos de muestras para el diagnstico: la
biopsia de 2-5 mm de dimetro o raspado activo de la lesin. Las biopsias y piezas slidas pueden ser remitidas
al laboratorio en un contenedor estril, preferiblemente con suero fisiolgico o medio de trasporte de virus.
Exudado uretral: Para obtener un mejor rendimiento, el paciente no debe haber orinado en las 2 horas previas
a la realizacin de la toma de la muestra. Se deben usar torundas finas con varilla de alambre, de alginato clcico o dacrn. Se debe introducir la torunda suavemente por la uretra unos 2 cm realizando un movimiento de
rotacin. Enviar sin medio de transporte.
TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS: De especial importancia es el envo inmediato de las
muestras al laboratorio. Idealmente la muestra debe procesarse antes de 3 horas desde su recogida, y como
mximo antes de 6-12 horas. Una vez en el laboratorio la muestra se introducir en un medio de conservacin
para virus y se mantendr en frigorfico a 2-8 C.
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CARTERA DE SERVICIO DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGA

Dra Valle Odero Bernal y Dra Encarnacin Clavijo Frutos
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TCNICA
SECCIN
XAMENES DIRECTOS
EXAMEN EN FRESCO
EXAMEN EN FRESCO CON KOH (Hongos)
EXAMEN EN FRESCO CON LUGOL TRAS CONCENTRACIN (heces)
ESTUDIO PARASITOLGICO MACROSCPICO
ESTUDIO DE PARSITOS EN HECES
ESTUDIO DE PARSITOS HEMOTISULARES (TINCIN DE GIEMSA)
TEST DE GRAHAM (E. vermicularis)
TINCIN CON AZUL DE METILENO
Varios
Hongos
Parsitos
Parsitos
Parsitos
Parsitos
Parsitos
Coprocultivos
TINCIN DE GRAM
Varios
TINCIN TINTA CHINA (Cryptococcus)

TINCIN Cryptosporidium
TINCIN AURAMINA
TINCIN ZIEHL-NEELSEN
TINCIN ZIEHL-NEELSEN MODIFICADO
Hongos
Parsitos
Micobacterias
Micobacterias
Varios
DETECCIN DE ANTIGENOS MICROBIANOS Y TOXINAS
SECCIN
Adenovirus 40-41
Aglutinacin de antgenos solubles de: H. influenzae b, E.coli k1, N.
meningitidis A,B,C,Y/W135, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus
agalactiae b.
Coprocultivos
Aspergillus fumigatus (Galactomanano)
Hongos
Clostridium difficile (Toxina)

Cryptococcus neoformans
E. coli enterohemorrgico
Helicobacter pylori
Inmunocromatografa de Mycobacterium tuberculosis
Legionella pneumophila serogrupo 1 en orina y en muestras respiratorias
Coprocultivos
Hongos
Coprocultivos
Coprocultivos
Micobacterias
Urocultivo y Respiratorio
Norovirus
Coprocultivos
Rotavirus
Streptococcus beta-hemolticos grupo A,B,C,D, F, G (serotipado)
Streptococcus pneumoniae en orina
Coprocultivos
Respiratorio
Urocultivo
LCR
CULTIVOS GENERALES
SECCIN
COPROCULTIVO (Salmonella, Shigella, Campylobacter)

HEMOCULTIVO
UROCULTIVO
Coprocultivo
Hemocultivos y LCR
Urocultivo
CULTIVO LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Hemocultivos y LCR
CULTIVO LQUIDOS ORGNICOS ESTRILES

CULTIVO LQUIDOS ORGNICOS ESTRILES (HEMOCULTIVOS)
CULTIVO EXUDADO CONJUNTIVAL
CULTIVO EXUDADO FARNGEO
Exudados
Exudados
Exudados
Respiratorio
CULTIVO EXUDADO OIDO EXTERNO
Respiratorio
CULTIVO EXUDADO OIDO MEDIO

CULTIVO PUNCIN / ASPIRACIN SENOS PARANASALES
CULTIVO PUNCIN / ASPIRACIN SENOS PARANASALES
CULTIVO CUANTITATIVO MUESTRAS AP. RESPIRATORIO INFERIOR
CULTIVO MUESTRA GENITAL: ABSCESO BARTHOLINO
CULTIVO MUESTRA GENITAL: ENDOCERVIX
CULTIVO MUESTRA GENITAL: VAGINA
CULTIVO MUESTRA GENITAL: URETRAL, GLANDE, SEMEN,
L. PROSTTICO
CULTIVO LOQUIOS, PLACENTA, ENDOMETRIO, AMNIOS
CULTIVO DISPOSITIVO INTRAUTERINO
CULTIVO ADENOPATAS, BIOPSIAS Y PUNCIONES CON AGUJA FINA
CULTIVO EXUDADOS DE HERIDA, PARTES BLANDAS Y ABSCESOS
CULTIVO SEMICUANTITATIVO PUNTA CATTER INTRAVASCULAR
CULTIVO PUNTA DERIVACIONES VENTRICULO-PERITONEALES
CULTIVO DE INCUBACIN PROLONGADA
CULTIVO NECROPSIAS
CULTIVO PLACA PREVENTIVA
Respiratorio
Respiratorio
Respiratorio
Respiratorio
Genital y ETS
Genital y ETS
Genital y ETS
Genital y ETS
Genital y ETS
Genital y ETS
Varios
Exudados
Exudados
Exudados
Exudados
Varios
Control Infeccin
31
32
CULTIVOS ESPECFICOS
SECCIN
Actinomyces
Anaerobios
Brucella
Varios
Varios
Varios
Clostridium difficile
Coprocultivos
E. coli enterohemorrgico
Gardnerella vaginalis
Helicobacter pylori
Hongos dermatofitos
Coprocultivos
Ginecologa y ETS
Coprocultivos
Hongos
Hongos no dermatofitos
Varios
Legionella (muestras ambientales)

Legionella (muestras respiratorias)
Micobacterias en muestras contaminadas y estriles
Neisseria gonorrhoeae (muestras extragenitales y genitales)
Neisseria meningitidis
Nocardia y actinomicetales
Otros microorganismos (Control de portadores)
Staphylococcus aureus (portadores)
Streptococcus agalactiae (screening embarazo)
Vibrio
Yersinia
DIAGNSTICO INDIRECTO
Borrelia burgdorferi, IgG + Ig M
Brucella melitensis, seroaglutinacin
Brucella melitensis, Rosa de Bengala
Brucella melitensis, Test de Inmunocaptura
Citomegalovirus IgM
Citomegalovirus, IgG
Coxiella burnetii, IgG (Fase II)
Coxiella burnetii, IgM (Fase II)
Coxiella burnetti (Fase I), IgG
Coxiella burnetti (Fase I), IgM
Chlamydiophila pneumoniae Ig G (IFI)
Echinococcus granulosum(hidatidosis), Ig G (Hemaglutinacin)
Entamoeba histolytica, anticuerpos
Control Infeccin
Respiratorio
Micobacterias
Varios
Hemocultivos-LCR
Varios
Control In feccin
Control In feccin
Ginecologa-ETS
Coprocultivo
Coprocultivo
SECCIN
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Virus Epstein-barr Anticuerpos heterfilos
Serologa
Virus Epstein-barr, IgG

Virus Epstein-barr, IgM
Erythrovirus B19, IgG
Serologa
Serologa
Serologa
Erythrovirus B19, IgM
Serologa
Helicobacter pylori, IgG

Hepatitis A, IgG
Hepatitis A, IgM
Hepatitis B, anti-HBc IgM
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Hepatitis B, anti-HBc
Serologa
Hepatitis B, anti-Hbe
Hepatitis B, anti-HBs
Hepatitis B, Hbe Ag
Hepatitis B, HBs Ag
Hepatitis C, anti-VHC
Hepatitis C, confirmatori
Hepatitis D, IgM
Legionella pneumophila, IgG
Legionella pneumophila, IgM
Leishmania (IFI)
Leptospira
Mycoplasma pneumoniae, IgG
Mycoplasma pneumoniae, IgM
Parainfluenza 1 y 2 (IFI)
Parotiditis, IgG
Quantiferon-TB
Rickettsia conorii, Ig G
Rickettsia tiphy, Ig G
Rubeola, IgG
Rubeola, IgM
Sarampin, IgG
Toxoplasma gondii, IgG
Toxoplasma gondii, IgM
Treponema pallidum - Sfilis RPR
Treponema pallidum - Sfilis TPHA
Treponema pallidum - Sfilis, anticuerpos (Ig M+Ig G)
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Respiratorio
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
33
34
Trypanosoma cruzi, Ig G
Serologa
Virus Varicela Zoster, IgG

Virus Varicela Zoster, IgM
VHS I, IgG
Serologa
Serologa
Serologa
VHS I, IgM
Serologa
VHS II, Ig G
VHS II, Ig M
VIH, Ac anti-VIH
Virus Influenza A y B (IFI)
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Virus respiratorio sincitial (IFI)
Serologa
Yersinia enterocoltica
Yersinia pseudotubercolosis
TCNICAS MOLECULARES
Hepatitis B virus, Carga viral
Hepatitis B virus, Genotipo y Resistencias
Hepatitis C virus, PCR (cualitativa)
Hepatitis C virus, Carga viral
Hepatitis C virus, Genotipo
VIH-1, Carga viral
VIH - 1, Resistencias antirretrovirales
VIH-1, Determinacin de Tropismo
Serologa
Serologa
SECCIN
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
Virus Influenza A (H1N1), PCR
T. Moleculares
Citomegalovirus, PCR
Enterovirus, PCR
Herpes simplex virus 1 y 2, PCR
Varicela Zoster virus, PCR
VHH tipo 6, PCR
VHH tipo 7, PCR
VHH tipo 8, PCR
Mycoplasma spp. (sobrenadante cultivo celular)
Virus del Papiloma humano, PCR
Identificacin de micobacterias
Mycobacterium tuberculosis complex, PCR
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
T. Moleculares
Micobacterias
Micobacterias
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A ANTIBIOTICOS
SECCIN
ANTIBIOGRAMA DE MICOBACTERIAS (E-test)

FUNGIGRAMA (dilucin automatizada)
Micobacterias
Varios
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD BACTERIANA (difusin en disco)
Varios
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD BACTERIANA (CMI manual con E-test)

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD BACTERIANA (CMI automatizada)
Varios
Varios
35
QUIMIOTERPICOS CON REGISTRO EN EL SERVICIO DE

FARMACIA DEL HVV
Dra Elena Sanchez Yaez, Dra Beln Fuentes Ibaez
y Dr J.M. Fenndez Ovies
Genrico
TETRACICLINAS
Presentacin
Dosis/da
Doxiclina
Cps. 100 mg
Iny.i.v. 100mg/5ml
100 mg/12h
100 mg/12h
Tygeciclina
Iny.i.v. 50mg/5ml
50mg/12h
Observaciones
Ajustar dosis segn
funcin renal
Dosis de carga 100mg
ANTIB. RESTRINGIDO
PENICILINAS y LACTMICOS
Amoxicilina
Cps 500 mg
0,5 g-1gr/8h
Ampicilina
Vial i.v. 1gr
1-2 gr/4-6h
Bencilpenicilina
Bencilpenicilina benzatina
Cloxacilina
38
Vial i.v./ i.m.

1 y 2 MUI
Vial i.m. 1,2 MUI
Cps 500 mg
Viales i.v. 1gr
1-5 MUI /4-6 h

1,2 MUI dosis unica
0,5g-1g/4-6h
1-2g/4-6h
Amoxicilina/Clavulnico
Comp. 500/125 mg
Sobres 875/125 mg
Vial i.v. 1gr/200 mgr
500mg/200mg/6-8h
875mg/200mg/6-8h
1 g-2g/200-400mg
/6-12h
Piperacilia/Tazobactan
Vial i.v. 4gr/0,5 gr
2g/250mg-4g/500mg
/6-8 h
Cefalexina
Caps 500 mg
0.5-1g/6-8h
Cefazolina
Vial i.v. 1gr
1-2g/8 h
Cefonicida
Vial i.v./i.m. 1 gr
1-2g/24 h
Cefuroxima-axetilo
Comp. 500 mg
250-500 mg/8-12 h
Cefuroxima
Vial i.v 750 mg

Vial i.v. 1,5 gr
750 mg/8 h
1,5 gr/8 h
Cefminox
Vial i.v. 2gr
2gr/12 h
Cefotaxima
Vial i.v. 1 gr
1gr/12h en grmenes
sensibles. 2-3g/6-8h en
infecciones muy graves
Ajustar dosis segn

funcin renal
Ajustar dosis segn
funcin renal
Ajustar dosis segn
funcin renal
Ajustar dosis segn
funcin renal
Evitar administrar
>200mg de acido
clavulnico por dosis
Ajustar dosis segn
funcion renal
Ajustar dosis segn
funcin renal
Ajustar dosis segn
funcin renal
Ajustar dosis segn
funcin renal
1-2g/12h si CMI=
4-8mg/L
Ajustar dosis segn
funcin renal
Tomar con alimentos
Ajustar dosis segn
funcin renal
Si Clr<50 ajustar dosis
segn las caractersticas
del paciente
En meningitis 300mg/kg/
da repartidos en 4-6
dosis. Ajustar dosis segn
funcin renal
Ceftazidima
Vial i.v. 1 gr
1/8h 2 gr/12h
En infecciones graves
hasta 2-3g/8h
Ceftriaxona
Vial i.v 1 gr
Vial i.m. 1 gr
1-4 gr/24 h
Cefepime
Vial i.v./i.m. 2 g
1-2g/12-8 h
Vial i.v./i.m. 1 g
0.5-2g/12-8 h
Hasta 2g/6h en
infecciones muy graves
(meningitis,P.aeruginosa
Aztreonam
Meropenem
Vial i.v. 1 gr
0.5-2g/8 h
Imipenem/Cilastina
Vial i.v. 500 mg
0.5-1g/12-6 h
Ertapenem
Vial i.v. 1 gr.
1g/24h
Sulbactam
Vial i.v./i.m. 1 gr
0.5-1g/12-6h
Ajustar dosis segn

funcin renal
Ajustar dosis segn
funcin renal
Ajustar dosis segn
funcin renal
Ajustar dosis segn
funcin renal
Ajustar dosis segn
funcin renal
ANTIBI. RESTRINGIDO
Ajustar dosis segn
funcin renal
ANTIBI. RESTRINGIDO
Utilizar como diluyente
SF ,nunca SG
Ajustar dosis segn
funcin renal.
ANTIB. RESTRINGIDO
Se suele administrar
asociado a un antibitico
betalactmico
En monoterapia ha
demostrado ser activo
frente a Acinetobcter
Ajustar dosis segn
funcin renal.
ANTIB. RESTRINGIDO
SULFAMIDAS
Sulfadiazina
Comp. 500 mg
Sulfametoxazol/
Trimetoprim
(Cotrimoxazol)
Comp. 400/80 mg
Comp. 800/160 mg
Vial i.v. 800/160 mg
Jarabe 200/40 mg/ 5 ml
Dosis inicial 2-4g

Seguido de 0.5-1g/4-6h
Distinta posologa segn
indicacin, agente causal
y gravedad de la
infeccin
Ver ficha tcnica
Ajustar dosis segn

funcin renal y heptica
Ajustar dosis segn
39
MACROLIDOS, LINCOSAMIDAS Y ESTREPTOGRAMINAS

Comp. 500 mg
250-500mg/6 h
0,5-1g/12h
Vial i.v. 1 gr
0.5-1gr/6 h
Comp. retard. 500mg

Vial i.v. 500 mg
500-1g/24h
500mg/12h
Eritromicina
Claritromicina
Clindamicina
Caps 300 mg
Vial i.v. 600 mg
150-450mg /8-6 h
600-900 mg/8 h
Via oral administrar en

ayunas. Ajustar dosis
segn funcin renal y
heptica
Va oral administrar con
alimentos. Ajustar dosis
segn funcin renal
Dosis mxima 1200mg/
6h. Reducir dosis si
Child-Pugh C o si existe
IR concomitante.
AMINOGLUCSIDOS
Estreptomicina
Vial i.m. 1 gr
Gentamicina
Vial i.v./i.m. 80 mg
Vial i.v./i.m.240 mg
Sol. Perfusin 240 mr/80
ml
Tobramicina
Vial i.v. 100mg/2ml
Amikacina
Vial i.v. 500 mg
0.75-1 gr/24 h
25mg/kg 2-3 veces/
semana
Ajustar dosis segn

funcin renal
Ajustar dosis segn

5-7mg/kg/24-48h
funcin renal. Monitorizar
(240mg/24h) infusin
niveles sricos (Cmin=
30-60 min 1-1,7 mg/
0,5-2 mcg/ ml) (Cmax=
kg /8h (80mg/8h)
6-10 mcg/ml)
5-7mg/kg/24-48h
Ajustar dosis segn
(240mg/24h)
infusin 30-60min
niveles sricos (Cmin=
1-1,7 mg/kg/8h
0,5-2 mcg/ml) (Cmax=
(80mg/8h)
6-10 mcg/ml)
Ajustar dosis segn
15-20 mg/kg/24h en
funcin renal. Moni30-60 min repartidos
torizar niveles sricos
en 2-3 dosis (/12-8h)
(Cmin=1-4 mcg/ml)
(Cmax=20-30mgc/ml)
QUINOLONAS
Norfloxacino
Ciprofloxacino
Levofloxacino
40
Comp. 400 mg
Comp. 500 mg
Comp. 750 mg
Vial i.v. 200 mg
Comp. 500 mg
Vial i.v. 500 mg
400 mg/12 h
Ajustar dosis segn

funcin renal
250-750mg/12 h
200-400mgr/12 h
Ajustar dosis segn

funcin renal
250-500 mg/12-24 h
500mg/24-12h
Ajustar dosis segn

funcin renal
GLUCOPPTIDOS, OXAZOLIDINONAS Y OTROS
Vancomicina
Vial i.v. 500 mg
1gr/12 h 500mg/6h
Infusion continua 2g/2h
con dosis de carga de
500-1000mg
Teicoplanina

400 mg seguido de
200mg/24h
400mg/12h(24-48h)
seguido de 400mg/24h
Linezolid
Comp. 600 mg
Vial i.v 600 mg
Jarabe 100 mg/5 ml
600 mg/12 h
Daptomicina
Vial i.v. 350 mg

Vial i.v. 500 mg
4-6 mg/kg/da
Ajustar dosis segn

niveles. Intervalo teraputico:15-20mcg/ml
20-25mcg en infusion.
Cont.7-15mcg/ml
en bacteriemia
ANTB. RESTRINGIDO
Ajustar dosis segn
funcin renal
ANTB.RESTRINGIDO
Utilizar con precaucin
en pacientes con IR grave
ANTB.RESTRINGIDO
Ajustar dosis segn
funcin renal
ANTB.RESTRINGIDO
OTROS ANTIBACTERIANOS
Metronidazol
Fosfomicina
Colistimetato de sodio
Comp. 250 mg
Vial i.v. 500 mg
Caps 500 mg
Sobres de Fosfomicina
Trometamol 3 gr.
Vial i.v./inh. 1 MUI
(80mg)
250-750mg/12-8 h
250-750mg/12-8h
Dosis mxima diaria 4g
Ajustar dosis segn

0,5-1g/8 h
3gr dosis nica
Ajustar dosis segn

funcin renal
i.v.:1-2 MUI/8 h
inh.: 1-2MUI/12-8h
Ajustar dosis segn

funcin renal
ANTIMICTICOS
Anfotericina B
Complejo lipdico Vial i.v.

100 mg Liposomal Vial
i.v. 50 mg
Ketoconazol
Comp. 200 mg
Fluconazol
Caps 100 mg
Jarabe 50 mg/5 ml
Vial i.v. 200 mg
3 5 mg/kg/da
3 5 mg/Kg/da segn
indicacin
200-400 mg/24 h
50-400mg/24h
En candidemias e
infecciones graves dosis
de carga de 400mg
La duracin y la frecuencia de administracin

depende de la indicacin
(Ver ficha tcnica)
ANTIB. RESTRINGIDO
Administrar con
alimentos. En I. heptica
grave puede acumularse.
Vigilar
Ajustar dosis segn
funcin renal
41
100-200mg/24-12h
En infecciones graves
200mg/8h (3-4 das)
seguido de 200mg/2412h200 mg/ 12h (2448h) seguido de 200mg/
24h
Administrar con el
estmago vaco.
Ajustar dosis segn
funcin renal. La formulacin i.v. no debe
administrarse si FG<30
Itraconazol
Jarabe 50 mg/5 ml
Vial i.v 200 mg
Voriconazol
Comp. 200 mg
Vial i.v. 200 mg
Jarabe 40 mg/ml
6mg/kg/12h (1oda)
seguido de 4mg/kg/12h
Ajustar dosis segn

funcin heptica
Si incremento de la
Cr srica pasar a v.o.
ANTIB. RESTRINGIDO
Anidulafungina
Vial i.v. 100 mg
200mg/24h (1oda)
seguido de 100mg/24h
ANTIB. RESTRINGIDO
Micafungina
Vial i.v. 100mg

Vial i.v. 50mg
100mg/24h
Vial i.v. 50 mg
Vial i.v. 70 mg
70mg/24h (1da)
seguido de 50mg/24h
Si peso >80kg continuar
con 70mg/24h
Caspofungina
ANTIBITICO
RESTRINGIDO
Ajustar dosis segn
funcin heptica
ANTIBITICO
RESTRINGIDO
TUBERCULOSTTICOS
Rifabutina
Rifampicina
(RIF)
Isoniazida
(INH)
Protionamida
42
Dosis de 150 mg en pacientes VIH tratados con IP.

Ajuste de dosis segn
Cps. 150 mg
150-450 mg/24 h
funcin renal y heptica.
La administracin con
comidas no altera la
absorcin.
Debe administrarse en
ayunas. La administracin con comidas o
Caps. 300 mg
anticidos con AL, Mg
10 mg/kg/da. Mximo
Comp. Recubierto 600
600 mg/da. En pacientes o CO3Na disminuye la
mgJarabe 100 mg/5 ml
<50kg: 450 mg
absorcin y el pico srico.
Vial i.v. 600 mg
ANTIB. RESTRINGIDO
Administrar en ayunas.
Isoniazida/Piridoxina
5 mg/kg/da
comp. 150/25 mg
Mximo 300 mg/da
Isoniazida ampolla IV/IM
Frmaco potencialmente
300 mg
hepatotxico.
15-30 mg/kg/da,
Grageas. 250 mg
Se desconocen los ajustes
Repartidos en 1-3 dosis
(Medicamento Extranjero)
en IR e IH.
(Mximo 1 g/da)
Etambutol
(ETB)
Grageas. 400 mg
Ampollas i.v. 400 mg
Pirazinamida
(PRZ)
Comp. 250 mg
Combo
Combo
Comp. Recubiertos
INH-PRZ-RF
50-300-120 mg
Comp. Recubiertos
INH-PRZ-RIF-ETB
75-400-75-275 mg
15g/kg/da
En recidivas: 25mg/kg/
da (2 meses) seguido de
15mg/kg/ da
(Mximo 2, 5g/da)
15-30 mg/kg/da
(Mximo 2g/ da)
Segn peso
Segn peso
ANTILEPROSOS
Dapsona
Comp. 50 mg
100 mg/24 h
Protionamida
Grageas. 250 mg
(Medicamento Extranjero)
250-375 mg/24 h
Se absorbe mejor a pH
cido (administrarse con
alcalinos). Se asocia a
otros antileprosos.
Se desconocen los ajustes
en IR e IH.
OTROS ANTIVIRALES
Aciclovir
Viales 250 mg
Comp. 200mg
Ganciclovir
Viales 500 mg

funcin renal.
200-800mg/ 4-5 dosis/
En pacientes ancianos
da. Las dosis varan en
tratados con Aciclovir oral
funcin de la indicacin y
se recomienda mantener
de la inmunocompetencia
un aporte de lquido
del paciente.
adecuado.
Ver ficha tcnica.
Admisnitracin IV lenta
(en ms de 1 hora)
Induccin: 5mg/kg/12h
Mantenimiento: 5mg/
kg/da (7 das a la semafuncin renal.
na 6mg/kg/da 5 das
Monitorizar neutrofilos
a la semana). La durapor si es necesario ajuste
cin de la fase de inducde dosis o suspensin del
cin y de mantenimiento
tratamiento
y las dosis dependen de
Admisnitracin IV lenta
la indicacin.
(1 hora)
Ver ficha tcnica
43
44
Cidofovir
Viales 375 mg
Foscavir
Frasco 6g (250 ml)
Valganciclovir
Compr. Recubiertos 450

mg.

funcin renal. No se ha
establecido la seguridad y
eficacia de Vistide en pacientes con enfermedad
heptica. Admisnitracin
IV lenta (1 hora)
Administracin por va
perifrica previa dilucin.
Posibilidad de administracin va venosa central
sin dilucin.
Las dosis de 90 mg/kg o
superiores deben admin40mg/kg-120mg/kg/
istrarse en no menos de
/8-24h
dos horas
Las dosis varan en funLas dosis de 40-60 mg/
cin de la indicacin de
kg se administrarn en
Foscavir.Ver ficha tcnica.
no menos de una hora.
funcin renal.
La toxicidad renal puede
disminuirse hidratando
correctamente al paciente. Ver ficha tcnica
Para evitar la sobredosis
es imprescindible que se
respeten estrictamente
las recomendaciones
posolgicas.
El valganciclovir se
metaboliza a ganciclovir
despus de la administracin oral. 900 mg de
valganciclovir oral/12
h., equivalen teraputicamente a a 5 mg/kg de
900mg/ 12-24 h
ganciclovir i.v.,/12 h
funcin renal. No existen
datos de seguridad en
pacientes con disfuncin
heptica.Administrar con
alimentos
Monitorizar hemograma.
Los tratamientos prolongados incrementan
el riesgo de toxicidad en
mdula sea. Ver ficha
tcnica.
Induccin: 5mg/kg/
semanal(2 semanas)
Mantenimiento:
5 mg/kg/14 das
(dos semanas despus
de completar la inducc.)
ANTIRETROVIRALES
Zidovudina
(AZT)
Cps. 300 mg
Solucin 50ml/5ml
Viales de 200 mg
Lamivudina
(3TC)
Comp. 300 mg
Comp. 150 mg
Emcitrabina
(FTC)
Caps. 200 mg
Estavudina
(D4T)
Cps. 30 mg
Didanosina
(DDI)
Abacavir
(ABC)
Cps. Gastroresist. 200

mg
mg
mg
Comp. 300 mg
Oral: 300 mg/12h

Sin restricciones de comiIV: Profilaxis transmision da.Ajuste de dosis segn
materno fetal
f. renal y heptica.
Parto y fase expulsiva:
Monitorizar hemograma
2 mg/kg (en 1 hora)
(Hb y neutrofilos), pueden
seguidos de 1mg/kg/h en ser necesarios ajustes de
perfusin contina hasta dosis o suspensin de la
cortar cordn umilical.
terapia.
300 mg/24h
En pacientes <50kg
absorcin.Ajuste de dosis
2mg/kg/12horas
segn funcin renal.
absorcin.
funcin renal.
200 mg/24h
En insuficiencia heptica
se desconocen los ajustes
de dosis, probablemente
no sean necesarios.
Para una absorcin
ptima administrar con
el estomago vaco, sin no
fuese posible administrar
con comidas ligeras.
30 mg/12horas
En pacientes > 60 kg 40
mg/12 horas.
Seguridad: Monitorizar
aparicin de neuropata
perifrica. Evitar DDI y
AZT
>60 kg: 400 mg/24h

<60 Kg: 250 mg/24h
300 mg/12h
Administrar con el estmago vaco.

Evitar asociacin con d4T
y ribavirina.
absorcin. No requiere
ajuste de dosis en IR
levemoderada. Ajuste de
dosis en IH
Pacientes HLA B*5701
negativos
45
46
Tenofovir disoproxil
(TDF)
Comp. Recubiertos 245

mg
245 mg/ 24h
Zidovudina-Lamivudina
(AZT-3TC)
Comp. Recubiertos AZT

300 mg/ 3TC 150mg
AZT 300 mg/ 3TC

150mg /12h
(1 Comp./12h)
Emtricitabina-Tenofovir
disoproxil (FTC-TDF)
Comp. FTC 200 mg/ TDF

245 mg
FTC 200 mg/ TDF 245

mg /24h
(1 comp./24h)
Abacavir-Lamivudina
(ABC-3TC)
Comp. Recubiertos ABC

600 mg/ 3TC 300mg
Zidovudina-LamivudinaAbacavir
(AZT-3TC-ABC)
Comp. Recubiertos
AZT 300mg/ 3TC
150mg/ ABC 300mg
Nevirapina
(NVP)
Comp. 200 mg
Efavirenz
(EFV)
Comp. Recubiertos
600 mg
ABC 600 mg/ 3TC

300mg /24h
(1 comp./24h)
Debe administrarse con

alimentos. Ajuste de dosis
segn funcin renal. No
parece necesario el ajuste
en IH pero no hay datos
concluyentes.
absorcin. Ajuste de dosis
segn funcin renal. En
caso de IH administrar
los principios activos por
separado pues zidovudina necesita ajuste de
dosis.
alimentos con alimentos. Preferentemente con
comida ligera. Ajuste
de dosis segn funcin
renal, no perece ser necesaria el ajuste de dosis
por IH.
Las comidas no alteran
la absorcin. Ajuste de
dosis segn funcin renal
y heptica.
Pacientes HLA B*5701
negativos
Las comidas no alteran

la absorcin. Ajuste de
dosis segn funcin renal
y heptica. Pacientes HLA
B*5701 negativos
Durante los primeros
14 das de tratamiento
comidas no altera la ab200mg/24h,
sorcin. En IH severa usar
Seguidos de 200mg/
con precaucin por su
12horas
potencial hepatotoxicidad
Se recomienda administrar efavirenz con el
600mg/24h
estmago vaco, sin aliEmplear dosis de 800 mg
mentos y al acostarse.
cuando se coadministra
En IH severa usar con
con Rifampicina (inductor)
precaucin por su potencial hepatotoxicidad
AZT 300mg/ 3TC
150mg/ ABC 300mg
/12h (1 comp. /12h)
Efavirenz-EmtricitabinaTenofovir Disoproxil
(EFV-FTC-TDF)
Comp. Recubiertos
EFV 600mg/ FTC
200mg/TDF 245mg
Ritonavir (RTV)
Comp. Recubiertos
100mg
Saquinavir
(SQV)
Comp. Recubiertos
500mg
Fosamprenavir clcico
(FPV)

mg
Atazanavir
(ATV)
Cps. 200 mg
Cps. 300 mg
Lopinavir-Ritonavir
(LPV-RTV)
Comp. Recubiertos
Lopinavir 200 mg/ Ritonavir 50mg
Darunavir
(DRV)
Comp. Recub. 300mg

Comp. Recub. 400mg
Comp. Recub. 600mg
Tipranavir
(TPV)
Cps. Blandas 250 mg
Se recomienda tomar con

EFV 600mg/ FTC
el estmago vaco y al
200mg/TDF 245mg /24h acostarse.Ajustes de dosis
(1 comp/24h)
ver, Efavirenz, Emtricitabina y Tenofovir Disoproxil
Se desconocen ajustes
Potenciador de otros IP
de dosis por IR. Adminis100-200mg/24-12h
trar preferentemente con
alimentos.
Administrar a la vez que
ritonavir, con o despus
1000 mg /12h
de las comidas.
(2 comp./12h)
Ajuste de dosis en IR.
( ms RTV 100mg/12h)
Usar con precaucin en
IH moderada.
700 mg /12h
(ms a RTV 100mg/12h)
absorcin.
Ajuste de dosis en IH.
300 mg/ 24h
Administrar con alimen( ms RTV 100mg/ 24h) tos. Evitar en IH modera400mg/ 24h (sin RTV)
da a severa.
Lopinavir 400mg/ Ritonacomidas no altera la
vir 100mg
absorcin. Precaucin en
(2 comprimidos /12h)
IR severa e IH leve-moderada. Evitar en IH grave.
600mg /12h
Administrar con alimen(ms RTV 100mg/ 12h)
tos. Precaucin en IH
800 mg/ 24h
leve-moderada. Evitar en
(ms RTV 100mg/ 24h)
IH grave.
Administrar con alimentos. La administracin
con anticidos debe evitarse a fin de conseguir
una absorcin ptima. Si
500 mg /12h
son necesarios adminis(ms RTV 200mg/ 12h)
trar Tipranavir 1h antes o
2 despus.
Precaucin en IH leve
y contraindicado en IH
moderada-grave
47
Vial 90 mg
90mg/12h
Administracin SC en
brazo, cara anterior del
muslo o abdomen.
Maraviroc
(MVC)

mg
mg
150mg/ 12h, 300mg

/12h o 600 mg/12h
dependiendo de las
interacciones con otros
antiretrovirales y otros
medicamentos concomitantes. Ver ficha tcnica.
Raltegravir
400 mg Comp.
Recubiertos.
400 mg/ 12h
Etravirina
Comp. 100 mg
Enfuvirtida
(T-20)
200 mg/ 12h

(2 Comp./ 12h)
Despus de su reconstitucin conservar en

nevera protegido de la
luz. Puede tardar hasta
45 min. en disolverse.
Se desconoce necesidad
de ajuste de dosis en IH.
absorcin. Ajuste de dosis
en IR, datos limitados en
caso de IH. Antes de su
administracin debe de
confirmarse que el VIH-1
tiene tropismo CCR5
nicamente. No debe de
administrarse en pacientes con hipersensibilidad
al cacahuete o a la soja.
absorcin. Precaucin
en IH severa por falta de
experiencia.
Administrar despus de
las comidas.
Administrar con precaucin en pacientes con IH
moderada. No se recomienda en pacientes con
IH grave.
ANTIVIRALES. VIRUS HEPATITIS

Hepatitis C
Peginterferon alfa-2A
48
Jeringas precargadas
135 g
180 g
180 g /semanal
Administracin subcutnea en los muslos o en
el abdomen.
Con E. adversos moderados o graves se recomienda reducir la dosis

inicial a 135 g/semanal,
e incluso dosis de 90
45 g. Monitorizacin de
f. heptica y hemograma.
No se ha evaluado en
pacientes con cirrosis
descompensada.
Ribavirina

mg
Genotipo 1:
< 75 Kg: 1000 mg (400
Administrar con alimenmg maana-600mg
tos. Ajuste de dosis segn
noche) 75 Kg 1200mg
funcin renal.
(600 mg maana-600
Monitorizar hemograma
mg noche) Genot. 2 y 3:
400 mg/ 12h
Hepatitis B
Peginterferon alfa-2A
135 g
180 g
180 g /semanal
Administracin subcutnea en los muslos o en
el abdomen.
E. adversos moderados
o graves se recomienda
reducir la dosis a 135
g/semanal e incluso
dosis de 90 45 g.
Monitorizar de f. heptica
y hemograma.
No se ha evaluado en
pacientes con cirrosis
descompensada.
Lamivudina
Comp. 100 mg
100 mg/ 24h
Puede administrarse con

comidas. Ajuste de dosis
segn funcin renal.
Adefovir Dipivoxil
Comp. Recubiertos 0, 5
mg
Comp. Recubiertos 1 mg
Pacientes no tratados:
0, 5 mg/24h (con o sin
alimentos)
Pacientes resistentes a
lamivudina 1 mg/ 24h
(en ayunas)

funcin renal.
Telbivudina

mg
600mg/ 24h
Tenofovir disoproxil
(TDF)

mg
245 mg/24h
Los alimentos no alteran

la absorcin.
funcin renal.
alimentos con alimentos.
funcin renal.
49
4
FARMACOLOGA DE LOS ANTIBITICOS
Dra Julia Ruiz Nuez y Dr. David Leonardo Gualteros
FRMACOS Y FUNCIN RENAL

Antes de iniciar un tratamiento es preciso conocer la participacin del rin en los procesos de excrecin del frmaco que queremos administrar, el grado de funcin renal del paciente, medida por el aclaramiento de creatinina, como base para el ajuste de la dosis. El conocimiento del aclaramiento endgeno de creatinina y proporcin
del frmaco excretado por va renal permite predecir ajustes en la dosificacin necesarios segn los diferentes
grados de funcin renal. Se han propuesto varias formulas para la estimacin del aclaramiento endgeno de
creatinina a partir del valor de creatinina plasmtica, edad y peso del paciente.
Frmula de Cockroft-Gault (expresada en ml/min/1.73m2):
(Con correccin calculada por superficie de rea corporal)
C+G GFR = ( 140- edad) peso (kg) X 1.73 X 0,85 (Si es Mujer)
72 x Crp (mg/dl)
SAC
Clculo de la superficie de rea corporal (SAC)
SAC (m2) = 0.007184 x Altura (cm) 0.725 x Peso (kg) 0.425
La formula de Cockroft Gault sobreestima el aclaramiento endgeno de creatinina en el embarazo, en pacientes con ascitis o edema, no siendo aceptable en la insuficiencia renal aguda.
FRMULA MDRD SIMPLIFICADA

TFG (ml/min/1.73 m 2) = 186 x ( Crs(umol/L)/88.4) -1.154 x (edad) 0.203
x (0.742 si mujer) x (1.210 si es descendiente africano).
CRITERIOS DE UTILIZACIN DE FRMACOS

1.Conocer la cintica de excrecin renal del frmaco. Ntese la relacin inversa que existe para frmacos con
excrecin renal activa entre las cifras de aclaramiento de creatinina y el tiempo de vida media del frmaco.
Realizar ajustes de la dosificacin segn cifras de aclaramiento de creatinina del paciente. Segn la reduccin
del aclaramiento renal podremos disminuir la dosis, ampliar el intervalo de dosificacin o modificar ambos.
2.Monitorizar los niveles plasmticos de frmacos con estrecho margen teraputico para anticipar toxicidad (Di
goxina, aminoglucsidos, vancomicina)
3.Evitar la asociacin de frmacos nefrotoxicos:(diurticos, antiinflamatorios no esteroideos ) y valorar aquellas
situaciones clnicas que incrementan el riesgo de nefrotoxicidad.(Tabla 1).
4.Considerar que los frmacos pueden producir nefrotoxicidad (i.e. IECAs, AINE, quinolonas fluoradas), as
como aquellos frmacos contraindicados en la IR (tetraciclinas, morfina) o que generan metabolitos activos
que se excretan por va renal (alopurinol genera oxipurinol, meperidina origina normeperidina con excrecin
renal y riesgo de convulsiones).
52
FACTORES DE RIESGO DE NEFROTOXICIDAD POR

AMINOGLUCSIDOS
RELACIONADOS
CON EL PACIENTE
Edad avanzada.
Insuficiencia renal previa.
Hipoperfusin renal:
deshidratacin, hipotensin,
hipovolemia, sepsis, shock,
obesidad, diabetes mellitus.
Otros: cirrosis heptica, ictericia
obstructiva, procesos edematosos, acidosis metablica.
RELACIONADOS CON PAUTA DE ADMINISTRACIN
ASOCIACIN FRMACOS
POTENCIALMENTE
NEFROTXICOS
Dosis acumulada no ajustada a

la funcin renal.
AINES
Clculo dosis basado en el peso

ideal.
Niveles plasmticos basales
elevados.
Tratamiento reciente con
aminoglucsidos.
Nmero de dosis diaria.
DIURETICOS
VANCOMICINA
ANFOTERECINA
CICLOSPORINA
CISPLATINO
CONTRASTES RX
Pacientes con insuficiencia renal en programa de dilisis pueden requerir una dosis suplementaria posthemodilisis.
Para que un frmaco sea dializable debe tener las siguientes caractersticas: hidrosolubilidad, bajo peso molecular, escasa unin a protenas plasmticas y volumen de distribucin pequeo. La dosis suplementaria en
hemodilisis se considera necesaria cuando la sesin de hemodilisis elimina 30% o ms del frmaco que hay
en el organismo. Esta se puede estimar a partir de concentraciones plasmticas obtenidas antes y despus de la
dilisis y del volumen de distribucin.
53
AJUSTE DE LA DOSIFICACIN DE ALGUNOS ANTIBITICOS SEGN EL GRADO DE FUNCIN GLOMERULAR

Normal
IR
Interval
habitual
(h)
AMIKACINA
2.5-3
30
24
D
I
60- 90%
24
30-70%
24-36
NR
SI
AZTREONAM
1.5-3
6-8
8-12
SC
50-75%
25%
SI
GENTAMICINA
TOBRAMICINA
2.5-3
30-50
24
4-5
6-8
50-75%
24-36
50-75%
12
SI
1.0
75-100
24
75%
8
NR
IMIPENEM
D
I
D
I
25- 50%
12
SI
SULBACTAM
10
4-6
6-12
24
SI
AMOXICILINA
0,9
13,6
4-6
6-12
12-24
SI
AMPICILINA
21
4-6
6-12
24
SI
CEFOTAXIMA
2,6
6-8
6-8
8-12
12-24
SI
CEFTAZIDIMA
1,2-2
13
12
24
SI
CEFTRIAXONA
7-9
12-14
8-12
50-100
15-50%
10-15%
SI
NORFLOXACINA
4-7
6-8
12
12-24
24
24
SI
CIPROFLOXACINA
4-5
5-10
12-24
12
24
24
SI
METRONIDAZOL
6-14
8-15
8-12
12-24
SI
VANCOMICINA
6-10
200 500
6-12
24-72
72-240
NR
NO
FLUCONAZOL
25
125
24
D
I
100%
24
50%
48
50%
72
SI
ANFOTERECINA B
24
SC
SC
24
SC
SC
NO
PIPERACILINA
4-6
4-6
LEVOFLOXACINO
6-8
24-48
12-24
D
I
D
I
SC
SC
75-100%
24
50-75%
SC
25-52%
24
50%
12-24
10-25%
24-48
MOXIFLOXACINO
12
SC
24
SC
SC
NO
AZITROMICINA
65-72
SC
SC
SC
SC
SC
SC
NO
CLARITROMICINA
5-7
22-47
12-24
75-100%
50%
25-50%
NO
ERITROMICINA
1,5-2,5
6-8
SC
SC
50-75%
NO
AMOX/CLAVULANICO
6-8
SC
12
24
SI
Frmaco
Vida Media(h)
Ajuste
Ajuste dosis I.R clcr/min

>50
10-50
<10
hemodilisis
SI
NO
IR: insuficiencia renal; D: reduccin de dosis (% de dosis de mantenimiento); SC: sin cambios; X: desconocido; NR: no se
recomienda su uso.
54
DIFUSIN ATB EN COMPARTIMENTOS ORGNICOS
Frmacos
LCR
Placenta
Excrecin
L. Materna
Difusin en fluidos
orgnicos
Todos.
Amoxicilina excrecin biliar
Todos. No recomendados
en gestantes ni en lactancia
materna
PENICILINAS
Ampicilina, Bencilpenicilina
(G), Fenoximetilpenicilina
(V), Cloxacilina,Amoxicilina,
Amoxicilin -clavulnico,
Piperacilina-Tazobactam
+/-
TETRACICLINAS
Doxiciclina,Tetraciclina, Minociclina
Tigeciclina
+/NC
CEFALOSPORINAS Y ANLOGOS
Cefazolina, Cefalexina
Cefuroxima 1, Cefonicid,
Cefminox 2Cefotaxima,
Ceftriaxona 3, Ceftazidima
Cefepima
Aztreonam Imipenem,
Meropenem Ertapenem
NO
____________
+
MONOLACTMICOS y CARBAPENMICOS
+/+
____________ ___________
+
+#
NC
Buena difusin (1) Cefuroxima atraviesa BHE

(2) nica activa frente a
anaerobios (3) Ceftriaxona,
alta concentracin va biliar
Buena difusin, mas en
genitourinario.
(#) Potencialmente convulsivante
MACRLIDOS y LINCOSAMIDAS
Eritromicina 1,Claritromicina
Azitromicina, Clindamicina
NO
Buena difusin. Localizacin

intracelular (1) nica recomendada en gestantes
Muy hidrosolubles, poca

difusin, excepto en odo interno. Efecto postantibitico,
dosificacin nica diaria.
AMINOGLUCSIDOS
Estreptomicina,Gentamicina,
Tobramicina, Amikacina
NO
SULFAMIDAS Y COMBINACIONES
Sulfadiazina
Trimetroprim / Sulfametoxazol
Buena difusin en todos los

tejidos
FLUORQUINOLONAS
Ciprofloxacino, Norfloxacino
Levofloxacino
NO
Difunden muy bien sobre

todo en hueso , prstata y
pulmn. Grupo No recomendado en gestantes y
lactancia
55
Frmacos
LCR
Excrecin
L. Materna
Placenta
Difusin en fluidos
orgnicos
GLICOPPTIDOS
Vancomicina
Teicoplanina #
NC
NO
NC
Buena difusin .(#)

Teicoplanina onvulsivante
en administracin
intratecal
MISCELANEA
Colistina
Metronidazol
+#
+##
Fosfomicina
Linezolid
+#
+/-
+/-
+/-
Daptomicina
TUBERCULOSTTICOS
NC
Rifabutina
Rifampicina(1) / Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
NO
Buena difusin en todos los

tejidos
# Convulsivante.
## Teratgeno
Difusin genitourinario
Difusin piel y pulmn.
## Teratgeno
Difusin tejidos irrigados,
piel
Buena difusin.Intracelulares
(macrfagos o eritrocitos).
NC
+/-
(1)Excrecin biliar.
ANTIFNGICOS
Anfotericina B liposomal (1)
Ketoconazol, Itraconazol
Fluconazol,
Voriconazol, Posaconazol
Caspofungina,Andalafungina,
Micafungina
+: Buena penetracin > 50%
+/-: penetracin si inflamacin < 25%
NC: Datos no conocidos
56
+/NO
+
+/NO
+/+
NC
(1)<5% a pesar de lo
cual se utilza para profilaxis
meningitis criptococcica.
Buena difusin en tejidos
Bibliografa
1.Mensa, J. Gua de teraputica antimicrobiana 2010. Ed Escofet Zamora. ISBN 978-84-88825-04-9

2.SANFORD, Gua de teraputica antimicrobiana 2009. Ed Editorial Mdica A.W.W.E .ISBN 978-950-762-411-7
3.Michele E. Winter, Farmacocintica Clnica Bsica, 2 ed.ESP Ed Daz de santos 1998 .ISBN 84-7978-147-5
4.Swetman Sean C. Martindale: Gua completa de consulta Farmacotrapeutica. 2ed.Pharma editores 2006. 2950* ISBN 84-95993-10-4.
5.DEPARTAMENTO TCNICO DEL CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE FARMACUTICOS. Catalogo de Medicamentos
2007.3382* ISBN 84-87276-59-8.
6.Lorenzo P. Velzquez Farmacologa Bsica y Clnica. 2008. 18ed. 1500* ISBN 9788498351682.
7.https://sinaem4.agemed.es/ficha Ficha tcnica medicamentos
8.http://www.nuh.nhs.uk/nch/antibiotics/ seccin antibiotics doses in renal impairment
57
5
ANTIBITICOS DE USO RESTRINGIDO E INDICACIONES.
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA VICTORIA
Comisin de Infeccin hospitalaria
Definicin: Son aquellos que por presentar una o ms de las siguientes caractersticas:
Su impacto ecolgico
Reserva para grmenes con resistencias primarias frecuentes al resto de molculas antibacterianas disponibles y con alternativas en otros escenarios microbiolgicos.
Molculas con amplio espectro pero aprobadas como alternativa en escenarios de resistencia y/o toxicidad
a frmacos de primera eleccin.
Perfil frmaco-econmico.
Requerirn una justificacin de uso en el Servicio de Farmacia y podrn ser revisadas sus indicaciones por un
equipo revisor elegido por la Comisin de Infeccin Hospitalaria.
La justificacin se realizara con posterioridad a su indicacin y empleo. El mtodo ser documental o telefnico.
Normas generales de uso emprico de antimicrobianos
Adecuacin del tratamiento antimicrobiano emprico a los datos microbiolgicos, mediante la reevaluacin
de la indicacin a las 48-72 horas.
Limitar el uso emprico de cefalosporinas de tercera y cuarta generacin, carbapenemas y quinolonas a las
recomendaciones de las guas clnicas.
Limitacin del uso emprico de glucoppticos a la probabilidad de infecciones por bacterias resistentes o en
pacientes alrgicos a beta-lactmicos.
Limitacin del uso emprico de antifngicos a los escenarios clnicos que lo requieran y siguiendo las reco
mendaciones aprobadas por la Comisin de Infecciones.
Promocin de la va oral siempre que sea posible.
Suspensin de profilaxis antibiticas inadecuadas.
Suspensin de tratamientos ms largos de lo necesario.
Suspensin de tratamientos si no hay evidencia de infeccin bacteriana.
Disminucin del uso de antibiticos antipseudomnicos si la infeccin es poco probable que se deba a este
germen.
Antibiticos restringidos:
SULBACTAM
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: Es un inhibidor de lactamasas y se puede administrar junto antibiticos lactmicos como ampicilina, piperacilina en infecciones por grmenes productores de lactamasas excepto pseudomonas sp. Sulbactam no tiene actividad antimicrobiana excepto frente
a Acinetobacter spp. Dosis recomendada 1 gr/6-8 h.
Indicaciones de uso
Infecciones sistmicas producidas por Acinetobacter spp Resistentes a carbapenemas.
IMIPENEM
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: Carbapenema de amplio espectro antibacteriano
que no tiene actividad frente a Staphylococcus spp. resistente a meticilina, Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia y algunas cepas de Acinetobacter baumannii.
Indicaciones de uso: Carbapenema de eleccin en los escenarios clnicos donde se recomienda este grupo
farmacolgico.
Infeccin nosocomial o asociada a la atencin sanitaria con gravedad moderada-severa, en cualquier localizacin, en reas donde exista endemia o brote epidmico por algn microorganismo multirresistente
para el que est indicado el tratamiento con carbapenemas (Acinetobacter baumanii y Enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido) Asimismo, puede emplearse en infecciones de
pacientes colonizados o que hayan estado ingresados en algunas de esas reas recientemente.
60
Infeccin nosocomial tras fracaso terapeutico con otros antimicrobianos de primera eleccin.
Infeccin de la comunidad de cualquier localizacin de presentacin grave o muy grave, sobre todo si se
sospecha una etiologa mixta (aerobios-anaerobios) o hayan fracaso a un tratamiento antibitico previo.
En pacientes neutropnicos con fiebre con un escore de alto riesgo.
MEROPENEM
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: Carbapenema con ligera menor actividad frente
a Gram positivos y mayor frente a Gram negativos excepto Acinetobacter que Imipenem. Similar actividad
frente a anaerobios.
Indicaciones de uso: Carbapenema de 2a eleccin tras considerar la opcin de Imipenem como no adecuada.
Documentado con antibiograma como nica sensibilidad.
-Grmenes Gram , productores de BLEE
-Acinetobacter baumanii sensible a carbapenema
Infecciones polimicrobianas graves (abdominales, piel y partes blandas) como alternativa a Imipenem.
Neumonia nosocomial por ventilacin mecnica, como alternativa a Imipenem.
Protocolo de neutropenia y fiebre con escore de alto riesgo.
Infecciones bacterianas del SNC
Antecedentes de convulsiones
ERTAPENEM
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: No actividad frente a Enterococo y enterobacte
rias no fermentadoras (Pseudomona spp, Acinetobacter baumanii y Stenotrophomonas maltophilia), no es
rara la aparicin de resistencias en Klebsiella spp.
Indicaciones de uso: no constituye un frmaco de primera eleccin siempre que se pueda usar lactmicos.
Peritonitis comunitaria en pacientes con tratamiento antibitico previo, portadores de comorbilidad o cuando la ciruga no va a ser resolutiva.
Colecistitis-Colangitis graves, nosocomiales y/o inmunodeprimidos
Infecciones del pie diabtico con gravedad moderada-alta previamente tratados con otros antibiticos.
COLISTINA
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: Activa frente a bacilos Gram negativos aerobios.
Indicaciones de uso:
Infecciones sistmicas por Acinetobacter baumanii carbapenemas resistentes.
Bacilos Gram negativo multiresistente y con sensiblidad a Colistina.
CEFTAZIDIMA
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: Actividad frente a bacilos gram negativos aerobios similar
a las cefalosporinas de 3 generacin y adems, frente a Pseudomonas aeruginosa. Menor actividad frente
a gram
positivos que Cefalosporinas de 3 generacin y sin actividad frente anaerobios.
Indicaciones de uso: generalmente asociado a otros antimicrobianos en pacientes con riesgo de infecciones
por Pseu
domona aeruginosa. Siempre es una opcin alternativa.
Infecciones nosocomiales con riesgo de grmenes Gram negativos resistentes (clnica o bacteriolgica) a
lactmicos con actividad antipseudomonas o carbapenemas.
Asociado a antibiticos con actividad circunscrita a Gram + en protocolos de uso emprico.
61
TIGECICLINA
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: Antibitico bacteriosttico activos frente a mi
croorganismos gram positivos aerobios (incluyendo Staphylococcus sp sensible o no a meticilina, Enterococcus sp sensibles o no a vancomicina, Neumococos sensibles o no a penicilina, Streptococos); enterobacte
rias incluidas las productoras de BLEA excepto Proteus, Providencia, Morganella y Pseudomonas.
Infecciones graves y complicadas de piel y tejidos blandos en pacientes alrgicos a lactamicos.
Infecciones complicadas intra-abdominales: Alternativa en peritonitis terciaria y nosocomial.
Infecciones por microoganismos productores de BLEA en pacientes alrgicos a lctamicos y/o Carbapenemas.
Alternativa en infecciones por Acinetobacter carbapenema R.
Nota: En octubre de 2010 hay una comunicacin de la FDA en la que advierte que la mortalidad en pacientes graves es mayor en el grupo de los pacientes tratados con Tigeciclina que en el comparador en todos los
escenarios clnicos (resultado de un metanlisis de todos los estudios con Tigeciclina).
RIFAMPICINA
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: Eficaz frente a prcticamente todos los cocos y
bacilos aerobios, anaerobios y Micobacterias. Nunca debe administrarse en monoterapia por el rpido
desarrollo de resistencia.
Indicaciones de uso, asociado a otros antimicrobianos:
Enfermedad por Micobacterias
Brucelosis complicada.
Endocarditis precoz sobre vlvula protsica.
Infecciones protsicas articulares y vasculares.
Profilaxis contacto en caso de meningitis por Neisseria meningitidis y Haemophylus influenzae tipo b.
Infecciones por Acinetobacter Carbapenem R, en asociacin con otros antimicrobianos.
VANCOMICINA
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: activa frente bacterias aerobias y anaerobias
Gram positi
vas.
Infecciones sistmicas por Gram +:
-Alergia a Betalactamicos
-Neutropenicos de alto riesgo
-Escenarios clnicos en los que se sospeche infecciones por Staphylococcus spp:
Staphylococcus Aureus meticilin-resistentes, con CMI < 1
Staphylococcus coagulasa negativo meticilin resistente, (Infecciones prtesis articular, vascular, catter, piel y partes blandas, intrabdominales complicadas con Factores de riesgo)
Meningitis bacteriana
Endoftalmitis aguda bacteriana Infecciones oftalmolgicas
Infeccin nosocomial de prtesis articulares, vasculares y mediastinitis postquirrgica
Endocarditis precoz sobre vlvula protsica.
Colitis pseudomembranosa (va oral).
TEICOPLANINA
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: espectro similar a la Vancomicina, aunque menos activa frente a estafilococos especialmente coagulasa negativos.
Alternativa a vancomicina en tratamiento de infecciones sistmicas por Staphylococcus spp sensibles, funcin renal alterada o toxicidad a vancomicina.
62
Indicacin de Vancomicina y ausencia de acceso venoso.

LINEZOLID
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: activo frente a bacterias Gram positivas tanto
cocos como
bacilos, aerobios y anaerobios; otros grmenes sensibles: micobacterias, legionella, etc.
Neumona asociada a Ventilacin mecnica en asociacin a otros frmacos.
Infecciones sistmicas (articular, hueso, piel y tejidos blandos, ocular) por Staphylococcus spp meticilin resistente y contraindicacin de Vancomicina (Alergia, insuficiencia renal Cr2 mg/dl) o cuando se necesite
la continuacin del tratamiento por va oral.
Infecciones sistmicas por Enterococcus spp con indicacin de Vancomicina alternativa en casos de resistencia, alergia o insuficiencia renal.
Pacientes con indicacin de glucopptidos sin acceso venoso y contraindicacin de la va IM (trombopenia,
anticoagulacion).
DAPTOMICINA
Principales caractersticas de su espectro antibacteriano: activo frente a bacterias Gram positivas resistentes a otros antibacterianos.
Alternativa en infecciones sistmicas por Gram positivos, como estafilococo aureus resistentes a meticilina
y sensibilidad disminuida a Vancomicina (CMI 1 g/ml) y Enterococo resistente a Vancomicina excepto
infeccin pulmonar.
Alternativa en escenarios de toxicidad (alergia a Vancomicina, insuficiencia renal Cr 2 ml/m y/o optimizacin ambulatoria.
ANTIFUNGICOS: Ajustar a protocolo de antifgicos
Otras indicaciones de Anfotericina Liposomal:
Criptococosis invasiva
Tratamiento y profilaxis 2 de la Leishmaniasis visceral en paciente VIH
Candidiasis mucosa resistente a Fluconazol en pacientes VIH
63
6
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE ANTIFNGICOS EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA VICTORIA
Dra Maria Paz Queipo de Llano Temboury y
Dra Maria Victoria de la Torre Prados
PROTOCOLO EN EL PACIENTE ONCO-HEMATOLGICO

Dra Maria Paz Queipo de Llano Temboury
Grupo de Riesgo
Bajo Riesgo: Neutropenia<7 das
- Mieloma Mltiple (MM)
- Leucemia Linftica Crnica (LLC)
Riesgo Intermedio: Neutropenia 7-14 das
- Leucemia Mieloide Aguda (LMA) en
la fase de Consolidacin
- MM o LLC ms Esteroides>2,mg/Kg/
d>2 semanas o Anlogos de las
purinas
- Leucemia Linfoide Aguda (LLA) en la
fase de Consolidacin
Riesgo alto a:Neutropenia > 14 das
- LMA Induccin, Recada o Refractaria
- S. Mielodisplasico si tto
QT o neutropenia>14 das
- Aplasia, si neutropenia > 14 das
- TTo con Alemtuzumab
- LLA
IFI previa 1,b
- Cndida sensible
-Candida resistente
- Aspergillus
-Zigomicosis
PROFILAXIS
Actuacin
Frmaco 1
Frmaco 2
No Profilaxis
Profilaxis 1
Itraconazol oral
Profilaxis 1
Fluconazol
Profilaxis 1
Posaconazol vo
Induccin
Micafungina
Profilaxis 2
Fluconazol
Voriconazol
Voriconazol
Anfotericina liposomal
Itraconazol vo
Si no tolera la VO
Itraconazol IV
o
Micafungina
Posaconazol
Posaconazol
Posaconazol
1)Infeccin Fngica InvasoraIn

a)Precauciones: Iniciar Itraconazol, Posaconazol tras 24 h de terminada la Quimioterapia. Mantener Profilaxis hasta la recuperacin de la neutropenia y/o fin de la inmunosupresin.
b)Como tercera eleccin Equinocandinas. Mantener Profilaxis hasta la recuperacin de la neutropenia y/o fin de la inmunosupresin.
66
Escenario Clnico
Fiebre y Neutropenia
Etiologa probada o
probable:
1.Aspergilosis
2.Candidiasis Sistmica
a)Candidemia y
neutropenia
b)C. Parapsilosis
c)Enfermedad no
crtica y no
tratamiento previo
a azoles
ASPERGILLOSIS
Fracaso 1a eleccin
A. Invasiva severa:
. SNC
. Diseminada
. Pulmonar severa
TRATAMIENTO
Tratamiento
Tratamiento 1
Emprico
Anfotericina Liposomal
Caspofungina (I. renal)
Dirigido
Voriconazol
Combinado
Tratamiento 2
Equinocandinas*
Micafungina**
Caspofungina
Fluconazol
Fluconazol
Caspofungina
+
Voriconazol
Caspofungina
+
En los casos de equivalencia teraputica* y no contraindicacin clnica, se debe elegir la opcin de menor
coste**, de acuerdo con el Servicio de Farmacia Hospitalaria.
Nota: Excepto Fluconazol todos son antifngicos de uso restringido a las indicaciones clnicas
Bibliografa
1.Profilaxis antifngica en pacientes oncohematolgicos: revisin de la bibliografa mdica y recomendaciones. Med Clin (Barc).
2010;134(5):222233
2.Tratamiento de la Aspergilosis: Guas para la prctica clnica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos de
Amrica (IDSA). Clinical Infectious Diseases 2008;46:T1T36.
3.Guas de prctica clnica para el manejo de la candidiasis: actualizacin del 2009 de la Infectious Diseases Society of Amrica. Clinical
Infectious Diseases 2009; 48:T1T35.
67
PROTOCOLO EN EL PACIENTE CRTICO

Dra Maria Victoria de la Torre Prados
PACIENTE CON SOSPECHA O DIAGNSTICO DE INFECCIN FNGICA INVASORA (IFI)
Etiologa
Sospecha o
comprobada
Escenario Clnico
Aspergillus sp
Candidiasis sp
Voriconazol
Hemodialisis
Neutropenico
Con afectacin SNC
Neutropenico
Sin afectacin SNC
Con 1 o + F. riesgo c
No Neutropenico
Con afectacin SNC
No Neutropenico
Sin afectacin SNC
Child-Plough>10
Afectacin de peritoneo,
tejidos y rganos sin F
de riesgo b
Afectacin de peritoneo,
tejidos y rganos y uno
o ms F.riesgo b
Candidemia*
OTROS
Frmaco 1
Frmacos
Alternativos
1.A. Liposomal
2.Caspofunginab
Micafungina
Caspofungina
1.Micafungina
2.Anfotericina liposomal
Micafungina
Caspofungina
Anidulafungina
Micafungina
1.Micafungina
2.Anidulafungina
Caspofungina
Micafungina
Micafungina**
Caspofungina
Anidulafungina
(Equivalentes)
Voriconazol
En los casos de equivalencia teraputica* y no contraindicacin clnica, se debe elegir la opcin de menor coste**, de acuerdo con el Servicio de Farmacia Hospitalaria.
b) Asociada a otros antifungicos solo en casos de fracaso teraputico a la monoterapia.
Nota: Excepto Fluconazol todos son antifngicos de uso restringido a las indicaciones clnicas
a) Score Cndida (1,2,3)
68
1.Colonizacin por Candida:

a. Tres o ms localizaciones
distintas
b. Menos de 3 localizaciones
c. Ausencia de colonizacin
d. Si tiene candiduria > 104 ufc/ml
2. Factores dependientes del

husped *
a) Das de estancia en UCI
i. > 15 das
ii. 7-15 das
iii. < 7 das
b) APACHE a la admisin en UCI
> 15
c) Nutricin parenteral
b) Antibiticos de amplio espectro
> 7 das
c) Ciruga mayor abdominal o
pancreatitis
f) Hemodilisis o hemodiafiltracin
continua
g) Corticoides (prednisona)> 500
mg 15 das previos
h) Multiinstrumentacin (>2 de
ellos)
Ver concretamente VM y catteres:
(Sondas, drenajes....)
* en el momento de decidir terapia
antifngica
(mximo
4 puntos):
+ 3 puntos
3. Estado clnico del paciente
+ 2 puntos
1 punto
+ 1 punto
b. Sepsis
c. Sepsis grave
d. Shock sptico
e. Mejora clnica al retirar un catter vascular
c)Uno o ms:
-Edad>65 Aos
-Aislamiento de C. glabrata
-Child-Plough >7
-Peso >80KG
-Tratamiento con inmunospresores
- Tratamiento con inductores hepticos
(mximo 8
puntos)
+1
0
- 1
+1
a. Asintomtico
(mximo 6
puntos)
- 1
+
+
+
-
1
4
6
1
+1
+1
+1
+1
+1
+1
Clasificacin de riesgo de candidiasis invasiva en pacientes ingresados en UCI:

-Pacientes de riesgo elevado: + 12 puntos, tratamiento recomendado
-Pacientes de riesgo moderado: 8-12 puntos, tratamiento individualizado
-Pacientes de bajo riesgo: < 8 puntos, no tratamiento
Bibliografa
1. Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P. A bedside scoring system (candida score) for early antifungal treatment in non-neutropenic critically ill patients with candida colonization. Crit Care Med 2006; 34(3): 730-737
2. Pappas PG, Kauffman CA, Andes C, Andes D, Benjamin DK, Calandra TF et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2009; 48(5): 503-535
3. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht R, Kontoyiannis DP, Marr KA et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines
of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46(3): 327-360
4. Hirata K, Aoyama T, Matsumoto Y, Ogawa f, Yamazaki H, Kikuti A et al. Pharmacokinetics of antifungal agent micafungin in critically ill
patients receiving continuous hemodialysis filtration. Yakugaku Zasshi 2007; 127(5): 897-901
69
7
SENSIBILIDAD DE LAS CEPAS BACTERIANAS MS FRECUENTES
AISLADAS EN 2010
Dra Mara Victoria Garca Lopez
TABLA 1.- SENSIBILIDAD DE ENTEROBACTERIAS EN HU Virgen de la Victoria. Ao 2010
E. coli
Enterobacter
cloacae
Klebsiella
pneumoniae
Proteus
mirabilis
Proteus
vulgaris
Serratia
marcensces
Citrobacter
koseri
Salmonella spp
72
AM
AUG
AZT
CFZ
CFL
CFR
FOX
CXT
CAZ
CFP
521
29%
75%
82%
31%
46%
78%
95%
81%
83%
84%
2701
41%
86%
85%
58%
59%
89%
96%
92%
92%
92%
3222
37%
84%
82%
53%
53%
86%
95%
89%
89%
89%
86
67%
80%
72%
80%
68
63%
85%
88%
94%
154
66%
80%
80%
90%
249
51%
64%
42%
49%
57%
79%
66%
65%
68%
744
64%
72%
62%
66%
66%
88%
72%
71%
72%
992
61%
72%
56%
60%
63%
85%
70%
69%
70%
57
60%
88%
75%
75%
80%
90%
96%
96%
98%
98%
210
59%
96%
89%
85%
86%
98%
98%
98%
98%
99%
267
59%
94%
89%
84%
85%
97%
98%
98%
98%
99%
11
0%
80%
47%
0%
0%
0%
100%
47%
75%
64%
34
59%
58%
62%
71%
54
61%
90%
90%
95%
88
68%
76%
74%
84%
17
100%
82%
91%
91%
100% 100%
49
100%
91%
91%
92%
100% 100%
66
100%
92%
92%
94%
99%
E
T
99%
100% 100%
100% 100% 100%
67
46%
92%
98%
98%
98%
71
48%
92%
98%
98%
98%
P/T
E. coli
Enterobacter
cloacae
Klebsiella
pneumoniae
Proteus
mirabilis
Proteus
vulgaris
Serratia
marcensces
Citrobacter
koseri
Salmonella spp
IMI
MER
ERT
CIP
FOS
GM
TO
AK
T/S
521
87%
100% 100% 100%
60%
98%
87%
86%
99%
64%
2701
96%
100% 100% 100%
45%
98%
89%
88%
99%
66%
3222
95%
100% 100% 100%
57%
97%
87%
86%
98%
68%
86
87%
100% 100% 100%
93%
94%
94%
100%
87%
68
93%
100% 100% 100%
96%
90%
91%
100%
93%
154
88%
100% 100% 100%
94%
93%
93%
100%
90%
249
68%
98%
98%
98%
60%
88%
70%
85%
81%
744
84%
99%
99%
99%
67%
90%
71%
91%
88%
992
80%
98%
98%
98%
64%
89%
70%
91%
86%
57
98%
100% 100%
80%
88%
90%
98%
66%
210
99%
100% 100%
78%
87%
89%
98%
63%
267
99%
100% 100%
78%
87%
90%
98%
63%
11
92%
100% 100%
100%
100% 100% 100%
91%
34
74%
100% 100%
94%
97%
76%
94%
94%
54
90%
100% 100%
96%
98%
90%
100%
93%
88
90%
100% 100%
90%
99%
83%
99%
94%
17
100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100%
93%
49
100% 100% 100% 100%
96%
88%
88%
100% 100%
66
100% 100% 100% 100%
91%
91%
89%
100%
E
T
95%
100% 100% 100% 100% 100%
100%
67
100% 100% 100% 100%
76%
95%
71
100% 100% 100% 100%
78%
96%
I: No de cepas Intrahospitalarias; E: extrahospitalarias; T: Totales.

1. La resistencia a amoxicilina/clavulnico ha disminuido un 6% en E. coli, sin embargo en K. pneumoniae ha aumentado
un 23 % y Piperacilina/tazobactan un 11%.
2. A pesar del alta R a quinolonas en E. coli los limos 4 aos, ha aumentado un 7% a nivel intrahospitalario, y 20% extrahospitalario. El aumento ha sido mayor en Klebsiella pneumoniae (24%) y en Salmonella spp 19%.
3. La resistencia a cefalosporinas de 3a y 4a ha aumentado un 2,3% en E. coli y 15% en Klebsiella pneumoniae, debido
a B-lactamasas de espectro extendido-BLEEs
4. Se ha aislado las primeras cepas productoras de carbapenemasas en Klebsiella pneumoniae (2 cepas)
CAZ: Ceftazidima CFL: Cefalotina GM: Gentamicina AZT: Aztreonam
ERT: Ertapenem
CXT: Cefotaxima CFR: Cefuroxima TO: Tobramicina CIP: Ciprofloxacino
IMI: Imipenem
CFP: Cefepime
FOX: Cefoxitina AK: Amicacina
AUG: Amoxi/clavulanico
MER: Meropenem
CFZ: Cefazolina AM: Ampicilina
FOS: Fosfomicina P/T: Piperacilina/tazobactam T/S: Trimetropin/sulfametoxazol
73
TABLA 2.- SENSIBILIDAD DE COCOS GRAMPOSITIVOS EN EL HU Virgen de la Victoria. Ao 2010
OX
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
epidermidis
Staphylococcus
hominis
Staphylococcus
haemolyticus
Enterococcus
faecalis
Enterococcus
faecium
Streptococcus
pneumoniae
74
AM
AUG
CC
FOS
331
68%
68%
62%
83%
98%
568
82%
82%
73%
87%
97%
899
77%
77%
69%
85%
97%
477
13%
13%
22%
38%
83%
175
30%
30%
33%
50%
86%
652
18%
18%
25%
41%
85%
131
30%
30%
20%
48%
70%
92
49%
49%
25%
59%
83%
223
37%
37%
22%
50%
76%
92
7%
7%
5%
38%
71%
24
35%
35%
17%
48%
87%
165
13%
13%
9%
38%
74%
165
97%
92%
100%
291
99%
99%
97%
356
99%
97%
98%
89
9%
5%
19
15%
13%
108
13%
13%
52
90%
6%
96%
2%
63%
73%
105
85%
10%
94%
4%
70%
81%
157
85%
13%
95%
3%
70%
79%
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
epidermidis
Staphylococcus
hominis
Staphylococcus
haemolyticus
Enterococcus
faecalis
Enterococcus
faecium
Streptococcus
pneumoniae
T/S
AC.FU
CIP
LVX
RIF
GM
TO
AMK
TE
331
99%
91%
62%
63%
100%
81%
69%
69%
97%
95%
568
98%
94%
73%
75%
98%
81%
71%
70%
96%
91%
899
98%
94%
69%
71%
98%
82%
69%
68%
96%
95%
477
49%
23%
23%
84%
41%
32%
67%
85%
175
76%
40%
41%
94%
61%
45%
84%
75%
652
56%
27%
28%
87%
46%
31%
72%
83%
131
44%
39%
38%
99%
52%
35%
96%
90%
92
64%
60%
58%
98%
75%
54%
98%
89%
223
52%
48%
47%
99%
62%
45%
97%
90%
92
52%
10%
11%
71%
21%
10%
73%
93%
24
70%
47%
48%
87%
48%
35%
100%
91%
165
74%
17%
18%
74%
26%
16%
78%
92%
165
56%
60%
29%
291
79%
81%
24%
356
70%
74%
25%
89
5%
14%
36%
19
4%
12%
71%
108
5%
14%
41%
52
44%
95%
105
79%
100% 100%
157
70%
94%
100%
100%
75
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
epidermidis
Staphylococcus
hominis
Staphylococcus
haemolyticus
Enterococcus
faecalis
Enterococcus
faecium
Streptococcus
pneumoniae
TEI
VA
S GM S EST
LNZ
MUP
SYN
DAP
331
99%
94%
100%
85%
100%
568
99%
94%
100%
87%
100%
899
99%
94%
100%
85%
100%
477
99%
99%
98%
100%
175
100% 100%
100%
100%
652
99%
99%
99%
100%
131
99%
100%
92%
100%
92
100% 100%
100%
100%
223
99%
100%
95%
100%
92
89%
100%
90%
100%
24
100% 100%
100%
100%
165
94%
98%
100%
165
100% 100%
52%
59%
97%
100%
291
100% 100%
75%
68%
100%
100%
356
100% 100%
66%
65%
99%
100%
89
100% 100%
48%
8%
100%
75%
100%
19
100% 100%
42%
67%
100%
61%
100%
108
100% 100%
48%
19%
100%
72%
100%
52
100%
105
100%
157
100%
100%
I: No de cepas Intrahospitalarias; E: extrahospitalarias; T: Totales.

1. S. aureus: La resistencia a cloxacilina disminuye 7 % en el ambito hospitalario en el ltimo ao (39% -2009; 32% 2010),
manteniendose a nivel extrahospitalario en un 18%. El 6% de cepas no sensibles a Vancomicina presentaron una CMI a va
elevada.
2. La resistencia a Linezolid en SCN, es solamente intrahospitalaria, y debida a: 8 cepas de S. epidermidis (Recuperacin)
y 10 S. hominis (8 UMI, 1 Recuperacin, 1 Hematologa), 10 S haemolyticus (4 UMI, 4 Recuperacin y 1 Hematologia).
3. la Resitencia de Enterococcus faecalis a Linezolid ha sido intrahospitalaria (4 cepas).
4. Enterococcus faecalis solamente presenta un 1% de resistencia a ampicilina, mientras que E. faecium solamente son sensibles el 13%.
5. Disminucin de la resistencia de S. pneumoniae a penicilina (cambio en los puntos de corte en 2008 POR CLSI) manteniendose la resistencia baja a cefotaxima.
Ac. FU: Ac. Fusdico
P: Penicilina
OX: Oxacillina CIP:Ciprofloxacino GM: Gentamicina AUG: Amoxi/clavulanico
E: Eritromicina TE: Tetraciclina LVX: Lefloxacino TO: Tobramicina T/S: Trimetropin/sulfametoxazol TEI: Teicoplanina
C: Cloranfenicol CXT: Cefotaxima CC: Clindamicina AK: Amicacina
S GM: Sinergismo Gentamicina FOS: Fosfomicina
AM: Ampicilina VA: Vancomicina LNZ: Linezolid
SYN: Synercid
S EST: Sinergismo Esrtreptomicina RIF: Rifampicina
MUP: Mupirocina
76
TABLA 3.- SENSIBILIDAD DE BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES EN EL HU Virgen

de la Victoria. Ao 2010
A/S
P. aeruginosa
S. maltophilia
A. baumannii
S. maltophilia
A. baumannii
CAZ
P/T
PIP
IMI
MER
CFP
CIP
412
57%
82%
88%
75%
72%
76%
77%
71%
513
79%
94%
96%
95%
92%
86%
92%
82%
925
70%
91%
92%
84%
83%
77%
85%
77%
53
38%
18
40%
71
38%
140
35%
40%
16%
17%
T/S
CL
Mino
62%
LEV
P. aeruginosa
AZT
40%
FOS
GM
TO
AK
412
18%
73%
98%
83%
95%
513
24%
79%
96%
92%
96%
925
21%
76%
97%
91%
95%
53
49%
96%
100%
18
91%
100%
100%
71
84%
97%
100%
140
10%
17%
23%
52%
17%
89%
86%
I: No de cepas Intrahospitalarias; E. Extrahospitalarias; T: Totales

1. Pseudomonas aeruginosa, mantiene la resistencia a Ceftazidima (9%) y aumenta un 4% la de Piperacilina/Tazobactan y
Cefepima a espensas de cepas intrahospitalarias.
La resistencia a Imipenem aumenta un 7% (2009-90%; 2010-83%), debido al aumento del 14% en cepas intrahospitalarias,
y Meropenem un 12% tambin debido a cepas intrahospitalarias.
Quinolonas y aminoglucsidos mantienen la sensibilidad.
2. S. maltophilia: Trimetropin/sulfametoxazol el 3% de resistencia es debido a dos cepas intrahospitalarias.
3. A. baumanii el 100% de las cepas aisladas son intrahospitalarias. Aumenta la resistencia a Ampicilina/Sulbactan un 15%
(25 %-2009; 38%-2010).
CAZ: Ceftazidima PIP: Piperacilina
GM: Gentamicina A/S: Ampicilina/sulbactam
CIP: Ciprofloxacino
CFP: Cefepime
TO: Tobramicina
P/T: Piperacilina/tazobactam
IMI: Imipenem
LEV. Levofloxacino
AZT: Aztreonam
T/S: Trimetropin/sulfametoxazol CL: Colistina
MER: Meropenem AK: Amicacina
FOS: Fosfomicina MIN: Minociclina
77
TABLA 4.- SENSIBILIDAD DE LEVADURAS EN EL HU Virgen de la Victoria. Ao 2010

5FC
ANF
FLU
ITRA
VORI
POSA CASPO
ANI
MICA
C albicans
1332/108
100%
100%
100%
96%
100%
100%
100%
100%
100%
T glabrata
368/38
100%
100%
76%
53%
97%
97%
100%
100%
100%
C parasilopsis
84/20
100%
100%
100%
100%
100%
100%
C tropicalis
81/14
100%
100%
86%
86%
93%
93%
100%
100%
100%
C krusei
51/6
100%
100%
100%
*Aislamientos/estudios de sensibilidad
100%
100%
FLU: Fluconazol
ITRA: Itraconazol
VORI: Voriconazol
POSA: Posaconazol
CASPO: Caspofungina
ANI: Anidulafungina
MiCA: Micafungina
5 FC: 5 Fluorcitosina
ANF: Anfotericina
1. C albicans 1332 (1013 vaginales, 67 orinas, 215 exudados, 23 muestras respiratorias, 14 hemocultivos)
2. T glabrata 368 (185 vaginales, 106 exudados, 58 muestras respiratorias, 19 orinas) ( Fluconazol: 3 cepas R y 9 I; Itarconazol: 13 I y 7 R: Voriconazol y Posaconazol 1 R.
3. C parasilopsis 84 (24 exudados, 20muestras respiratorias, 10 hemocultivos, 18 uas, 6 orinas, 6 vaginales)
4. C tropicalis 81 ( 26 vaginales, 25 exudados, 24 orinas, 4 muestras repiratorias, 2 hemocultivos) (2 cepas R fluconazol,
2 cepas I a itraconazol y 1 al voriconazol y posaconazol).
5. C krusei 51 (16 vaginales, 15 muestras respiratorias, 11 exudados, 6 orinas y 2 hemocultivos).
S: sensible; R: esistente; I: intermedio
TABLA 5.- Resistencias del Complejo M. tuberculosis En HU Virgen de la Victoria. Ao 2010

Nmero de
enfermos
M. tuberculosis
Estreptomicina
Etambutol
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
MDR
32
32
32
32
32
32
Sensibles
32/100%
32/100%
32/100%
31/97%
31/97%
32/100%
Resistentes
0%
0%
0%
3%
3%
30%
MDR: Multirresistencia (resistencia a Isoniacida y rifampicina).
Comentarios a la sensibilidad antibitica 2010

La resistencia a los antimicrobianos, particularmente la resistencia mltiple con escasas o nulas alternativas teraputicas, se considera un problema clnico, epidemiolgico de primer orden por todas las agencias de calidad
mundiales. Ello hace necesario estudios a nivel local, para poder actuar y tratar de acuerdo a los patrones de
resistencia acaecidos en nuestro medio.
78
En primer lugar, y en relacin a las enterobacterias, Escherichia coli, que ya presentaba un alto nivel de resistencia a quinolonas tanto a nivel intra como extrahospitalario (45% en intrahospitalarias; 36% en extrahospitalarias
en 2009), ha aumentado un 19% en el mbito extrahospitalario (probablemente porque hemos cambiado la
interpretacin de la resistencia a quinolonas, y si una cepa presentan una resistencia de primer nivel (con Ac.
nalidxico), se interpreta la ciprofloxacina como resistente, aunque est en rango de sensibilidad. El aumento en
Klebsiella pneumoniae, ha sido an mayor un 24% (16% intra y 24% extra), debido al aumento de cepas BLEEs,
que llevan asociado resistencia a quinolonas. En Salmonella spp, este aumento ha sido del 19%, (2009-97%;
2010-78%), fenmeno producido solo a nivel extrahospitalario.
La resistencia a -lactmicos, tanto a cefalosporinas de 1a como de 2 generacin se mantiene, y las de 3 y 4
aumentan 2.3% en E. coli, debido a BLEEs, y un 15% en Klebsiella pneumoniae (2009-5% y 2010-30%). Este
aumento quizs est sobrevalorado, debido a un brote de K pneumoniae BLEE ocurrido en nuestro hospital en
2010.
En cuanto a los inhibidores de -lactmicos, han mantenido la resistencia, e incluso ha disminuido en E. coli,
sin embargo Klebsiella pneumoniae ha aumentado un 23% al amoxicilina-clavulnico, y 11% a piperacilina/
tazobactan, fenmeno tambin atribuible al brote de K pneumoniae BLEE.
Por ltimo, los carbapenem siguen manteniendo el 100% de sensibilidad para cualquier enterobacteria, aunque
hemos aislado dos cepas de K pneumoniae resistentes a carbapenem y que presentaban una BLLE CTX_M15.,
en los dos casos eran pacientes colonizados y no infectados.
En segundo lugar, en cuanto a cocos gram positivos (CGP), cloxacilina en Staphylococcus aureus ha disminuido
la resistencia media un 4% (27%-2009; 23%-2010) a expensas de la intrahospitalaria (61%-2009; 68% -2010),
probablemente debido a las medidas de control intrahospitalario de microorganismos multirresistentes. En relacin a estafilococos coagulasa negativa (SCN) la sensibilidad a cloxacilina se encuentra entre 13% en S. haemolyticus al 37% en S. hominis .
Los glicopptidos siguen presentando muy buena sensibilidad en estafilococos, va del 99% en SCN al 94% en S
aureus; este 6% en S aureus es debido a cepas que presentan una CMI a Va de 1,5, siendo 22 cepas intrahospitalarias y 4 de ellas SAMR.
El 100% de cepas de CGP han sido sensibles a daptomicina, no obstante el linezolid presenta una resistencia que
va del 1% en S. epidermidis al 5% en S hominis, todas las cepas han sido intrahospitalarias y aisladas en los
Servicios de UMI y Recuperacin.
E. faecalis manteniene su sensibilidad a ampicilina (99%) y E. faecium ha aumentado su resistencia (84%2009-87%- 2010), sin embargo los dos siguen siendo sensible tanto a glicopptidos, como daptomicina, y solo
el 1% de las cepas son resistentes a linezolid.
Por ltimo en S. pneumoniae se puede observar un aumento de sensibilidad, debido a los cambios en los puntos
de cortes de sensibilidad en 2008 por el CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institutes).
En tercer lugar dentro de los BGNNF, Pseudomonas aeruginosa sigue manteniendo buena sensibilidad a ceftazidima (91%), piperacilina/tazobactam (92%) cefepime (85%) y tobramicina (97%). Los carbapenem, en el ltimo
ao han aumentado su resistencia a nivel intrahospitalario, un 14% para imipenem y un 6% para meropenen,
todo ello coincidiendo con el brote de K pneumoniae BLEE y el uso de carbapenem para su tratamiento.
Acinetobacter baumanii ha aumentado la resistencia a ampicilina/sulbactan (15%) y carbapenem (25%). El 11%
de las cepas han sido resistentes a colistina y el 14% a minociclina.
Solo en el 10% de los casos se ha realizado estudio de sensibilidad a levadura (1916/186), resaltar que todas
las cepas de C albicans han sido sensibles a los azoles, al igual que C parasilopsis. En cuanto a C tropicalis, 2
cepas, de 14, han sido resistentes a los azoles.
Por ltimo, en relacin a las micobacterias hemos observado un descenso del 40% en el nmero de casos, en
2009 fueron diagnosticados microbiolgicamente de tuberculosis 52 pacientes y en 2010 solamente 32, no aislndose ninguna cepa multirresistente (resistencia a isoniacida y rifampicina).
79
8
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA GENERAL, COT, GINECOLOGA,
CARDIACA, VASCULAR, ORL, OFTALMOLOGA Y UROLGICA.
Dr. Gabriel ngel Carranque Chaves, Dr Javier Machuca Santacruz, Dr Miguel Such Martnez,
Dr Alejandro Rodriguez Morata, Dr Jose Luis Oliva Rodriguez Pastor,Dra Radua Kamal Salah, Dr Felipe
Luna Gonzlez y Dr Jose Solano Romero
Introduccin
Uno de los procesos de probada efectividad en la prevencin y control de la infeccin nosocomial es la utilizacin
de la profilaxis con antimicrobianos perioperatoria (PAP). Bajo este trmino se entiende la utilizacin adecuada
de antimicrobianos profilcticos en aquellos pacientes que se van a someter a una intervencin quirrgica, con
el objetivo de reducir la incidencia de infecciones postoperatorias del sitio anatmico (superficial, profundo o de
rgano o espacio) donde se ha realizado la intervencin (Surgical Site Infections, SSI).
Actualmente, la efectividad de los antimicrobianos para prevenir la SSI en mltiples tipos de procesos quirrgicos
no se discute, y el empleo de PAP se considera una prctica habitual y estndar. Sin embargo, la mayora de
revisiones realizadas en Estados Unidos y en hospitales Europeos todava detectan un porcentaje significativo de
uso inapropiado de antimicrobianos en ciruga. Algunos datos sugieren que el uso de antimicrobianos en la profilaxis quirrgica representa ms de un tercio de todas las prescripciones de antimicrobianos en los hospitales, y
la mitad de los antimicrobianos dispensados en los centros quirrgicos.
La contaminacin bacteriana de una herida quirrgica es inevitable. Incluso las heridas limpias estn contaminadas cuando se recogen cuidadosamente muestras para realizar estudios microbiolgicos. El mtodo ms efectivo
para prevenir la SSI es la utilizacin de una tcnica quirrgica cuidadosa, rpida y de excelente calidad. La existencia de ndices de infeccin quirrgica bajos es directamente proporcional a la buena prctica quirrgica estndar de cada centro. Los ndices de infeccin son significativamente inferiores en los procedimientos quirrgicos
limpios, con menor contaminacin bacteriana, menor traumatismo quirrgico y menores prdidas sanguneas.
Clasificacin de las intervenciones quirrgicas segn riesgo de infeccin postoperatoria
Clase 1. Ciruga limpia

Clase 2. Ciruga limpia contamindada
Clase 3. Ciruga contaminda
Clase 4. Ciruga sucia
Sin profilaxis
Con profilaxis
1-5%
0-0.8%
10.1-20%
21.9-25%
25-50%
1.3-7%
10.2-15%
15-35%
Bases de la profilaxis con antimicrobianos de la infeccin quirrgica
La PAP est dirigida a evitar el crecimiento de los microorganismos que, inevitablemente, contaminarn la herida
quirrgica. El principal objetivo de la PAP es alcanzar niveles elevados de frmaco en el suero durante el proceso
quirrgico y durante unas horas ms tras el cierre de la incisin, porque durante este periodo las pequeas mallas de fibrina o hematomas en desarrollo pueden atrapar bacterias capaces de producir posteriormente infeccin
de la herida quirrgica.
La mayora de los antimicrobianos betalactmicos, cuando son utilizados con propsitos teraputicos, se dosifican en intervalos de unas cuatro veces la vida media del frmaco. Con este patrn de dosificacin, los niveles
sricos se mantienen por debajo del 10% de los niveles mximos o pico durante gran parte del intervalo de
dosificacin. En profilaxis quirrgica, es admisible el uso de un intervalo entre dosis aproximado del doble de la
vida media del frmaco.
Recomendaciones generales
1.La administracin del antimicrobiano debe realizarse siempre dentro de un periodo de dos horas antes que se
inicie el procedimiento quirrgico. La administracin en el momento previo a la incisin (induccin anestsica) es
el momento ms recomendable.
2.La va endovenosa es la va de eleccin. Todas las cefalosporinas deben ser administradas en infusin durante
5 minutos. Los aminoglucsidos y la clindamicina, en 30 minutos de infusin. La vancomicina y metronidazol
deben ser infundidos ms lentamente, en un periodo de 60 minutos.
3.La dosis de antibitico administrada deber ser elevada y debe oscilar siempre dentro del intervalo superior de
la dosis teraputica (por ejemplo: 2g de cefazolina).
4. Si la intervencin quirrgica tiene una duracin anormalmente superior a la esperada, la
82
cantidad de sangre perdida es importante (ms de un litro), est indicado dar una segunda dosisdel mismo antibitico. Esta segunda dosis debe ser administrada en un intervalo de tiempo con respecto a la primera no mayor
a dos veces la vida media del frmaco.
5.Para la mayora de los procesos quirrgicos, existe un acuerdo generalizado sobre los beneficios del uso de
cefalosporinas de primera generacin (cefazolina). En los procesos quirrgicos que afectan a leon distal y colon
se recomienda un antimicrobiano con actividad frente a bacterias anaerobias estrictas, incluido Bacteroides fragilis. Las cefalosporinas de tercera generacin no deben ser utilizadas de forma rutinaria en la profilaxis quirrgica, porque presentan una menor actividad in vitro frente a Staphylococcus aureus. La vancomicina (sola o en
combinacin con un aminoglucsido) debera indicarse nicamente en pacientes con alergia mayor conocida a
los antimicrobianos betalactmicos. Su uso rutinario slo se debe considerar en aquellas instituciones donde las
infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) son muy prevalentes (generalmente > al
30%).
6.La duracin ptima de la PAP es desconocida. Siempre que sea posible, la PAP debe limitarse a una nica dosis
elevada del frmaco. No existe ningn beneficio aadido si se administra rutinariamente una dosis postoperatoria adicional. Como regla general, la PAP debe suspenderse siempre tras un mximo de 24 horas despus del
procedimiento quirrgico.
7.Es necesario revisar cuidadosamente la epidemiologa de la SSI, as como los patrones de sensibilidad de
los antimicrobianos frente a los microorganismos aislados. En concreto, el ndice de SSI debido a MRSA debe
registrarse en cada institucin. De acuerdo con datos epidemiolgicos, algunos procesos con ndices de infeccin cercanos al 5%, pueden beneficiarse del uso de antimicrobianos profilcticos en algunas instituciones en
particular.
Bibliografa:
1.Jos Miguel Cisneros*, Jos Mensa*, Jess Rodrguez Bao*, Antoni Trilla* y Miguel Cainzos**. Profilaxis con antimicrobianos en Ciruga,
Documento de consenso* Grupo de Infeccin Hospitalaria (GEIH-SEIMC)
** Director Plan Nacional para el Control de las Infecciones Quirrgicas (PLANCIR)
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA GENERAL

Y DIGESTIVA. Dr. Gabriel ngel Carranque Chaves
a)Ciruga Limpia
Ciruga de la mama
Indicaciones: En el cncer de mama (el riesgo potencial de infeccin puede retrasar el inicio de la terapia
adyuvante) y cuando se realicen implantes.
Rgimen de eleccin: Cefazolina 1-2 g i.v. en la induccin anestsica (en los 30 minutos previos a la
incisin quirrgica).
Alergias a betalactmicos: Vancomicina 1gr iv, Clindamicina 600mgr iv
Ciruga de la hernia.
Indicaciones: Reparacin herniaria con malla en pacientes de alto riesgo y en hernias voluminosas con
gran lisis tisular
incisin quirrgica).
Esplenectoma
Indicaciones: En pacientes de alto riesgo (inmunosuprimidos)
incisin quirrgica).
83
b)Ciruga Limpia-contaminada.
Ciruga esofgica y gastroduodenal
Indicaciones: En las intervenciones esofgicas en presencia de obstruccin. En ciruga gastroduodenal, en
presencia de disminucin de la acidez gstrica l motilidad gastrointestinal por obstruccin, hemorragia,
lcera gstrica cncer en pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones.
incisin quirrgica).
Alergias a betalactmicos: Vancomicina 1gr iv
Ciruga de la Obesidad Mrbida
Indicaciones: Siempre
Rgimen de eleccin: Cefminox 1-2 g i.v. en la induccin anestsica (en los 30 minutos previos a la incisin quirrgica).
Ciruga Hepatobiliar y pancretica
Indicaciones: En pacientes mayores de 70 aos con colecistitis aguda, vescula afuncional, ictericia obstructiva coledocolitiasis, ERCP un mes antes de la ciruga.
En ciruga biliar laparoscpica: Se recomienda en pacientes de alto riesgo (colangiografa intraoperatoria, conversin a laparotoma, colecistitis/pancreatitis aguda, derrame de bilis, ictericia, embarazo, inmunosupresin, insercin de material protsico.
incisin quirrgica).
Ciruga Colorrectal
Indicaciones: Siempre. Se debe realizar limpieza mecnica del colon el da antes de la intervencin quirrgica.
Rgimen de eleccin: Cefuroxima 1500 mgr iv. + Metronidazol 500 mgr iv, en la induccin anestsica
(en los 30 minutos previos a la incisin quirrgica) prolongndose 24 horas (3 dosis)
Alergias a betalactmicos: Gentamicina 1.5 mg/Kg (max 120 mgr) iv + Metronidazol 500 mgr iv
Apendicectoma
Indicaciones: El empleo de antibiticos en el preoperatorio inmediato puede reducir la incidencia de infecciones tras la apendicectoma. En caso de perforacin los frmacos deben considerarse teraputicos, no
profilcticos, y el tratamiento debe continuarse segn las indicaciones clnicas
Rgimen de eleccin: Seguir protocolo de Infeccin Intraabdominal Complicada
c)Ciruga Contaminada Sucia
Rotura de vsceras
Indicaciones: Es muy recomendable iniciar el tratamiento antibitico en el momento del diagnstico. En
estas intervenciones la administracin de antibiticos se considera ms teraputica que profilctica y debe
mantenerse varios das durante el postoperatorio, prefirindose regmenes de corta duracin (5das)
Rgimen de eleccin: En el protocolo de Infeccin Intraabdominal Complicada
Bibliografa
1. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther. 1999,27;41(1060):75-9.

2. Bratzler DW, Houck PM; Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup; American Academy of Orthopaedic Surgeons; American Association of Critical Care Nurses; American Association of Nurse Anesthetists; American College of Surgeons; American College of
Osteopathic Surgeons; American Geriatrics Society; American Society of Anesthesiologists; American Society of Colon and Rectal Surgeons;
American Society of Health-System Pharmacists; American Society of PeriAnesthesia Nurses; Ascension Health; Association of periOperative
Registered Nurses; Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology; Infectious Diseases Society of America; Medical Letter; Premier; Society for Healthcare Epidemiology of America; Society of Thoracic Surgeons; Surgical Infection Society. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Preventio Project. Clin Infect Dis. 2004, 38(12):1706-15.
84
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA UROLOGICA

Dr Javier Machuca Santacruz
Eleccin del antibitico: En ciruga urolgica los grmenes probables implicados en la infeccin son los bacilos
entricos gram negativos ( E. Coli), Enteroccoccus spp y Pseudomona aeruginosa. En ciruga limpia S. aureus y
coliformes.
Pautas y dosis:
Ciruga abierta o Laparoscpica:
Primera eleccin: Amoxicilina-clavulanico 1 gr/IV + Gentamicina 240 mg/IV dosis nica, IV durante la
induccin anestsica. La amoxicila-clavulanico se repite cada 8 horas dos dosis ms.
En caso de sondaje previo, catteres, fugas, etc., est indicado seguir con el antibitico con Amoxicilinaclavulanico a dosis de 500 mg/8 horas via oral, despus de la ciruga, mientras dure el sondaje.
Pauta alternativa: En alrgicos a betalactamicos empleamos solo Gentamicina.
Ciruga endoscpica: Gentamicina 240 mgr/IV dosis nica
Cistoscopia: Fosfomicina-trometamol 3 gr/oral/dosis nica
Biopsia de prstata:
Primera eleccin: Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 3 das
Pauta alternativa: Gentamicina 240 mg/ IM/dosis nica previa.
Cistectomia radical:
Da previo: Eritromicina base 500mg/vo/8 horas + Neomicina 1 gr/vo/4 h.
Induccin anestsica: la asociacin
Amoxicilina-clavulnico 1gr/IV/8 h/5 das
Gentamicina 240 mgr/IV/da/5 das
Metronidazol 250 mg/IV/8 h/5 das
Indicaciones:
1.Ciruga limpia. Se considera ciruga limpia cuando no se abren vas urinarias, gastrointestinales o respi
ratorias ni es sptica: Hidrocele, Varicocele, Orquiectomia no sptica, Biopsia renal abierta. PROFILAXIS, excepto en pacientes con factores de riesgo: Inmunodeprimidos, valvulopatia, prtesis valvulares,
HIV+, diabetes grave descompensada, portadores de marcapasos, estados consuntivos, quimioterapia
con leucopenia, trasplante renal, insuficiencia renal, vejiga neurgena.
2.Ciruga limpia-contaminada. Ciruga endoscpica, Laparoscopia renal, Prostatectomia abierta o laparoscpica, cualquier ciruga de la va urinaria en sondados o cateterizados, Biopsia trasrectal de prostata, Nefrostomia, CUMS, catteres ureterales, Cistoscopias, estudios urodinmicos, Implantes de prte
sis (endouretrales, pene), Nefrolitomia percutnea. PROFILAXIS
3.Ciruga contaminada. Se considera contaminada si fallo importante de esterilidad, inflamacin sin
pus, heridas abiertas recientes de menos de 4 horas, Pielonefrolitotomias en coraliformes, Ciruga de
litiasis infectada, Derivaciones urinarias con uso de intestino, Ciruga de incontinencia va vaginal, Apertura accidental luz intestinal, sin preparacin y con diseminacin del contenido. SE HACE PROFILAXIS
4.Ciruga sucia. Se considera ciruga sucia cuando hay presencia de pus, perforacin de vsceras, traumas abiertos de ms de 4 horas, ciruga abierta de ms de 4 horas: -Abscesos internos (celda renal,
perivesical,...), -Nefrectomia de rin sptico, -Fournier, -Traumas abiertos con gran destruccin de tejidos y/o cuerpos extraos. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO EMPIRICO.
85
TABLA RESUMEN: Profilaxis antibitica en ciruga urolgica
Indicaciones
Antibitico-dosis
Duracin
Ciruga Limpia
Limpia-Contaminda
Contaminada
Laparoscpica-abierta
Ciruga endoscpica
Amoxicilina-Clavulanico
1gr/IV
+
Gentamicina 240 mgr/IV
Gentamicina 240 mgr/IV
Fosfomicina-Trometamol, 3
gr, oral
Ciprofloxacino 500 mgr/
v.o/12h
Gentamicina 240 mgr/IM/

nica
Dia previo:
Eritromicina 500mg/vo/8 h
+
Neomicina 1 gr/v.o/ 4
horas
Induccin anestsica:
Solo intravenoso durante 5 das
Amoxi-clavulanico 1 gr/IV
Gentamicina 240 mg/IV
Metronidazol 250 mg/IV
Dos dosis cada 8 horas
Cistoscopia
Biopsia de Prostata
Cistectomaradical
nica
nica
nica
3 das
Solo intravenosos durante

5 diasl
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA CARDIACA

Dr Miguel Such Martnez
Indicaciones: implantacin de marcapasos, implantacin de material protsico valvular, by-pass aortocoronario

y recambio valvular.
Rgimen de eleccin:Cefazolina 2g Cefuroxima 1.750 mg i.v. en la induccin anestsica.
Alergias a lactmicos:Vancomicina 1 g i.v. Teicoplanina 400 mg i.v. (en caso de insuficiencia renal) asociadas o no a Gentamicina 2 mg/kg i.v.
Nota:1)En el recambio valvular la profilaxis debe mantenerse 1-3 das (Cefuroxima 750 mg/8 h i.v., cefazolina
1 g/8 h i.v., Vancomicina 1 g/12 h i.v). 2) En centros donde la incidencia de infeccin por S. aureus meticilinresistente sea elevada (superior al 30%), se considerar la profilaxis con vancomicina como alternativa mientras
se aplican las medidas de control del MARSA
86
PROFILAXIS ANTIBITICA EN ANGIOLOGA Y CIRUGA

VASCULAR. Dr Alejandro Rodriguez Morata
Flora patgena ms frecuente: En Ciruga Vascular la infeccin de las heridas quirrgicas y del material protsico suelen estar causadas mayoritariamente por S. aureus hasta en el 50% de los casos, con porcentajes de
cepas meticilin-resistentes superiores al 25%. En menor medida, S. epidermidis y BGN (Pseudomonas, E. coli, P.
mirabilis, Enterobacter spp., etc.).
Eleccin del antiobitico: La cefazolina, cefalosporina de primera generacin y con una larga vida media es
el antibitico de eleccin. Las cefalosporinas de segunda generacin (cefamandol, cefuroxima...) no han demostrado ser superiores. En pacientes alrgicos a beta-lactmicos o con sospecha de cepas meticilin-resistentes,
la Vancomicina es el antibitico de eleccin, o teicoplanina (en caso de insuficiencia renal) asociadas o no a
gentamicina.
Indicaciones: Siempre que se implante material protsico vascular (se incluyen stents y otros dispositivos endovasculares), ciruga sobre extremidades inferiores que implique abordaje inguinal y amputaciones mayores.
Pauta y duracin de la profilaxis
Cefazolina [1-2 g IV] en la induccin anestsica. Cuando la ciruga se prolonga ms de 4 horas o existen prdidas hemticas importantes, se puede repetir otra dosis de 1 gramo si la funcin renal es normal.
En alrgicos a betalactmicos y meticilin-resistentes, Vancomicina [1 g IV], diluido en suero y administrada en los
60 minutos previos a la intervencin. En intervenciones que se prolonguen ms de 6 horas y si la funcin renal
es normal, se puede repetir otra dosis. En caso de insuficiencia renal, Teicoplanina [400 mg IV]. Ante sospecha
de BGN asociar Gentamicina [2 mg/kg IV].
No mantener la profilaxis antibitica ms de 24 horas.
Bibliografa
1.Andrew H. Stewart, Paul S. Eyers and Jonothan J. Earnshaw. Prevention of infection in peripheral arterial reconstruction: A systematic
review and meta-analysis. J Vasc Surg 2007;46:148-55.
2.Gmez-Medialdea R, Azcona-Fabn J, Rodrguez-Morata A et al. Infeccin de prtesis y endoprtesis del sector aortoilaco: fstula aortoentrica. En Urgencias Vasculares. Barcelona: Glosa; 2009; 137-186.
3.Gua para la prevencin de la infeccin hospitalaria. Comision de infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Hospital Universitario Son Dureta. 2009. p. 40.
4.Profilaxis antibitica en Ciruga. Servicio de Microbiologa Clnica y Control de Infeccin. Comisin de Infecciones Hospital de Basurto.
2005. p. 14.
5.Protocolo de profilaxis antibitica en ciruga. Comisin de Infecciones del Hospital Vall d `Hebrn. Instituto Cataln de la Salud. 2000.
p.6.
6.Protocolos de antibioterapia emprica. Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga. Comit de Infeccin Hospitalaria. 2005. p.
135.
7.Stone Patrick, Campbell James, AbuRahma Ali, Safley Lawson, Emmett Mary and Asmita Modak. Vascular and Endovascular Surgery Vascular Surgical Antibiotic Prophylaxis Study (VSAPS) Vascular and Endovascular Surgery. 44(7) 521-528.
PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA

GINECOLGICA. Dr Jose Luis Oliva Rodriguez Pastor
Histerectomia
Las pacientes a las que se realiza una histerectoma, por va abdominal o vaginal, deben recibir una profilaxis antimicrobiana en monodosis. Asimismo, aunque no existen ensayos clnicos al respecto de histerectoma asistida por
laparoscopia, histerectoma total por laparoscopia histerectoma supracervical por laparoscopia, parece
razonable aplicar la misma profilaxis antimicrobiana en estas pacientes.
La profilaxis de eleccin en histerectoma es: Cefazolina 1 2gr iv.
87
(la dosis de 2gr se administrar en casos de obesidad mrbida, definida como IMC > 35 peso > 100kg).
En alergias a los B-lactmicos, se utilizar Doxicilina 200mg/ iv Clindamicina 600mg/ iv + Ciprofloxacino
400mg/ iv.
La induccin de anestesia representa el momento conveniente para iniciar la profilaxis antibitica en ciruga
ginecolgica mayor. En caso de duracin de la ciruga superior a 3h, se recomienda una segunda dosis de
cefazolina (1gr).
La vaginosis bacteriana representa un factor de riesgo conocido para la infeccin intraquirrgica tras la histerectoma. El tratamiento pre y postquirrgico de esta infeccin con metronidazol ( al menos 4 das previos a la
ciruga, va vaginal), reduce significativamente el riesgo de infeccin del manguito vaginal tras la histerectoma,
en mujeres con flora anormal.
Procedimientos uroginecolgicos (Incluyendo colocacin de mallas)
Pauta de eleccin: Clindamicina 600 mg iv + Gentamicina 1.5mg/kg iv
o
Ciprofloxacino 400mg iv
Pauta alternativa en caso de hipersensibilidad a penicilina:
Metronidazol 500mg iv + Gentamicina 1.5mg/kg iv
Ciprofloxacino 400 mg iv.

Histerosalpingografa Cromoperturbacin
Pauta de eleccin: DOXICILINA 100mg vo/12h, durante 5 das (slo si la paciente presenta antecedentes de
enfermedad inflamatoria plvica diagnstico de hidro-piosalpinx).
Dilatacin cervical y Legrado en abortos
Pauta de eleccin:
a. Doxicilina 100mg vo 1h antes del procedimiento + 200mg vo despus del procedimiento.
b. Metronidazol 500mg vo/12h, durante 5 das
Protocolo de profilaxis y tratamiento del Streptococcus hemolitico (3)
Toma de muestra vaginal y rectal entre la semanas 35 y 37 de gestacin, a todas las gestantes.
Pacientes susceptibles de ser tratadas:
a.Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales del EGB durante la gestacin: test
positivo.
b.Todos los partos menores de 37 semanas de gestacin, en los que se desconozca el estado de portador
de EGB.
c.Todas las embarazadas que durante esa gestacin hayan presentado bacteriuria por EGB.
d.Todas las gestantes que hayan tenido un hijo afectado perinatalmente por EGB, independientemente de
su estado de portadora.
e.Cuando no se conozca el estado de portadora y existan factores de riesgo como: + de 18h de RPM
fiebre intraparto >38C.
Pautas teraputicas:
Primera eleccin: Penicilina G iv 5millones de UI al comienzo del parto, y continuar con 2.5 millones
de UI/4h hasta finalizacin del mismo, Ampiclina iv 2gr al comienzo del parto, y repetir 1gr/4h hasta finalizacin del mismo.
Pauta alternativa: En caso de alergia a B-lactmicos Clindamicina iv 900mg/8h, Eritromicina
500mg/6h hasta finalizacin del parto.
Otras medidas: Comunicar con el neonatlogo.
6.Procedimientos que no requieren profilaxis antibitica
a.Laparoscopia diagnstica en ligadura de trompas
b.Laparotoma
c.Histeroscopia diagnstica en: ablacin endometrial.
d.Insercin de DIU
88
e.Biopsia endometrial
f.Procedimientos urodinmicos
Bibliografa
1.Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Clinical management guidelines for obstetricians/gynecologists. Number 104, may
2009.
2.David E. Soper. Pelvic inflammatory disease. Obstet gynecol. 116(2010), pag.419-428.
3.Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa, Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin perinatal por estreptococo del grupo B. Prog. Obstet.Gynecol. 1998: 41;431-435.
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA OFTALMOLGICA

Indicaciones: Ciruga de catarata (con o sin implante de lente intraocular) o cirugas que invadan el globo
ocular.
Profilaxis preoperatoria: instilacin de povidona iodada al 5% para la limpieza de la piel y superficie de globo
ocular al inicio de la ciruga.
Profilaxis antibitica postoperatoria: inyeccin de Cefuroxima (1 mg / 0,1 ml) en cmara anterior al final de la
ciruga. En caso de alergia: Vancomicina en cmara anterior.
Bibliografa
1.Barry P, Seal DV, Gettinby G, Lees F, Peterson M, Revie CW, et al. ESCRS study of prophylaxis postoperative endophthalmitis after cataract
surgery: Preliminary report of principal results from a European multicenter study. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 407-410.
PROFILAXIS ANTIBITICA EN ANESTESIA (UNIDAD DEL

DOLOR)
Indicaciones: en todas las intervenciones en que se implante material protsico.
Rgimen de eleccin:Cefazolina 1-2 g i.v. en la induccin anestsica.
Alergias a lactmicos:Vancomicina 1 g i.v. Teicoplanina 400 mg i.v. (en caso de insuficiencia renal) asociadas o no a gentamicina 2 mg/kg i.v.
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA ORTOPDICA Y

TRAUMATOLGICA. Dr Felipe Luna Gonzlez
Tipo de Ciruga: limpia
Indicaciones: artroplastias totales o parciales de cadera y rodilla, reduccin y fijacin interna de fracturas, laminectoma, osteosntesis de fracturas o colocacin de cualquier material protsico.
Rgimen de eleccin: Cefazolina 2 g i.v. en la induccin anestsica.
Alergia a lactmicos: Vancomicina 1 g i.v. o Teicoplanina 600 mg i.v. (en caso de insuficiencia renal)
Gentamicina 2 mg/kg i.v.
No se utilizarn antibiticos en el lavado intraoperatorio, que se debe hacer con suero fisiolgico, Ringer lactato
o Povidona yodada.
Nota: En centros donde la incidencia de infeccin por S. aureus meticilin-resistente sea elevada (superior al 30%),
se considerar la profilaxis con vancomicina como alternativa mientras se aplican las medidas de control del
MARSA.
89
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA

OTORRINOLARINGOLGICA. Dr Jose Solano Romero
Indicaciones: laringectoma y toda ciruga que comporte incisin de la mucosa oral o farngea.
Rgimen de eleccin:Amoxicilina-clavulnico 2 g/200 mg i.v.
Alternativa: Clindamicina 600 mg i.v. Gentamicina 2 mg/kg i.v.
90
9
PROFILAXIS ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dr Juan Robledo Carmona y Dr Juan J. Gomez Doblas
Inicialmente la profilaxis de Endocarditis Infecciosa (EI) se recomend en base a estudios observacionales y

experimentales, ante procedimientos dentales, respiratorios, genitourinarios y digestivos que pudieran acarrear
alto riesgo de bacteriemia y consiguiente endocarditis en pacientes con cardiopata predisponente.
La recomendacin de profilaxis en EI ha cambiado recientemente (1,2). La bacteriemia transitoria no solo se
produce con procedimientos quirrgicos dentales sino que tambin ocurre ante actividades rutinarias de la vida
diaria (como puede ser comer, lavarse los dientes, usar seda dental, masticar chicle etc.) y este riesgo es muy alto
en personas con pobre higiene dental. Se estima as mismo que el riesgo relacionado con bacteriemia en algunos
procedimientos dentales es 1:14000.000 en poblacin general y 1:95000 en pacientes con EI previa, por lo que
habra que tratar a un gran nmero de personas para prevenir un caso de EI. Esto, unido al hecho de que en la
prctica clnica diaria, en la mayora de los pacientes con EI no se identifique un claro foco de bacteriemia y con
el fin de intentar evitar un uso masivo de antibiticos sin clara evidencia de eficacia, ha hecho que se revisaran
las recomendaciones de profilaxis de endocarditis infecciosa y se restringiera su uso a aquellos pacientes con alto
riesgo por cardiopatas subyacentes, sometidos a procedimientos que inducen bacteriemia.
Procedimientos en los que se recomiendan profilaxis antibitica
Recomendaciones de profilaxis
A.Procedimientos dentales
La profilaxis antibitica debera plantearse para los procedimientos
dentales que precisan manipulacin de la regin gingival o periapical
de los dientes o la perforacin de la mucosa oral.
La profilaxis no se recomienda para las inyecciones de anestesia local en tejido no infectado, la eliminacin de suturas, rayos X dentales, colocacin o ajustes de aparatos, prostodnticos u ortodnticos
movibles. Tampoco se recomienda la profilaxis despus de la extraccin de dientes deciduos o de traumatismo labial y de mucosa oral
B.Procedimientos del tracto respiratorio inferior
La profilaxis antibitica no se recomienda para los procedimientos
del tracto respiratorio, que incluyen la broncoscopia o laringoscopia,
la intubacin transnasal o endotraqueal
C.Procedimientos gastrointestinales o urogenitales
La profilaxis antibitica no se recomienda en gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia o ecocardiografa transesofgica
D.Piel y tejido blando
La profilaxis antibitica no se recomienda para ningn procedimiento
a)Clase de recomendacin
b)Nivel de evidencia
Habib et al. Rev Esp Cardiol 2009
92
Clasea
IIa
III
Nivelb
III
III
III
Cardiopatas en las que se recomienda profilaxis antibitica
Recomendaciones de profilaxis
La profilaxis antibitica slo debe emplearse en pacientes con el
mayor riesgo de EI:
1.Pacientes con una vlvula protsica o material protsico utilizado para la reparacin de la vlvula cardiaca
2.Pacientes con EI previa
3.Pacientes con cardiopata congnita
a.Cardiopata ciantica congnita, sin ciruga de reparacin o
con defectos residuales, cortocircuitos o conductos paliativos
b.Cardiopata congnita con reparacin completa con material protsico, bien colocado por ciruga o por tcnica percutnea, hasta seis meses despus del procedimiento
c.Cuando un defecto residual persiste en el lugar de la implantacin de un material protsico o dispositivo por ciruga
cardiaca o por tcnica percutnea
Ya no se recomienda la profilaxis antibitica en otras formas de
cardiopata valvular o congnita
Clasea
Nivelb
IIa
La profilaxis de EI slo debe recomendarse en procedimientos dentales con alto riesgo de bacteriemia
a)Clase de recomendacin
b)Nivel de evidencia
Habib et al. Rev Esp Cardiol 2009
Dosis nica 30-60 min antes del procedimiento

Situacin
Antibitico
Adultos
Nios
a)Sin alergia a penicilina

o ampicilina
Amoxicilina
o
Ampicilina*
2 gr p.o. o i.v.
50 mg/kg p.o. o i.v.
b) Alergia a penicilina o
ampicilina
Clindamicina
600 mg p.o. o i.v.
20 mg/kg p.o. o i.v.
*Si no, 2 g i.v. o 50 mg/kg i.v. de Cefalexina en nios, 1 g i.v. en adultos o 50 mg/kg i.v. en nios de Cefazolina
o Ceftriaxona
Las cefalosporinas no deberan administrarse en pacientes con anafilaxis, angioedema o urticaria despus de la
toma de penicilina o ampicilina
93
Pautas antibiticas recomendada en profilaxis de EI

Los redactores de las nuevas guas opinan que:
1.Es fundamental una buena higiene bucal.
2.No hay suficiente evidencia de que la bacteriemia relacionada con procedimientos respiratorios, digestivos o
urinarios cause bacteriemia por lo que no recomiendan la profilaxis antes de stos procedimientos.
3.Si existe una infeccin activa en cualquiera de estos tractos debe tratarse adecuadamente de tal forma que,
si un paciente con cardiopata de riesgo, se somete a una manipulacin respiratoria en el contexto de infeccin documentada el rgimen de tratamiento incluir un frmaco antiestafiloccico (oxacilina o cefalosporina de 1a generacin; vancomicina en caso de alergia o sospecha de resistencia a oxacilina). En caso de manipulacin genitourinaria o digestiva siempre ante infeccin activa, o en profilaxis de infeccin de herida
quirrgica el tratamiento antibitico incluir frmaco activo frente a enterococo (ampicilina, o si alergia, van
comicina). En caso de procedimientos traumatolgicos o dermatolgicos con piel infectada, el rgimen de
tratamiento debe incluir penicilina antiestafiloccica (cloxacilina) o cefalosprina de 1a generacin o en caso
de alergia vancomicina. No se recomienda la profilaxis de EI para tatuajes. Se insiste en desaconsejar stos a
los pacientes de alto riesgo.
4.No se aconseja tampoco la profilaxis de EI ante manipulaciones vasculares que se realicen en el entorno sani
tario y se insiste en el cumplimiento extremo de las medidas de asepsia con el fin de evitar la bacteriemia
en estas situaciones.
5.Comprenden que estas recomendaciones cambian drsticamente la prctica establecida por recomendaciones previas y aconsejan se discutan estas nuevas recomendaciones con el paciente educado en la recomenda ciones previas y en ltimo trmino se respete su opinin.
6.La recomendaciones actuales al igual que las previas no se basan en evidencia firme sino en opinin de ex
pertos
Bibliografa:
1.Wilson W, Tauber KA, Gewitz M. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from
the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the
Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group.2007; 116:1736-54
2.Habib G, Hoen B, Tornos P et al. Gua de Prctica Clnica para la prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa.
Versin traducida y corregida. Rev Esp de Cardiologa
94
10
BACTERIEMIA ZERO PREVENCIN DE INFECCIONES
RELACIONADAS CON CATTERES
Dra Ma Victoria de la Torre Prados, Dra Mara Nieto Gonzlez y Dr. Nicols Zamboschi
Introduccin
Las bacteriemias primarias e infecciones relacionadas con catteres intravasculares (BRC) ocupa el tercer lugar
de las infecciones adquiridas en UCI, con un 16,7%, grfico 1. La densidad de incidencia de las BRC por 1000
das por catter intravascular forma parte de los indicadores de calidad de los pacientes de UCI. Los factores de
riesgo de esta infeccin estn relacionados con antibiticos recibidos, ciruga reciente, nutricin parenteral, tcnicas de depuracin extrarrenal, ventilacin mecnica, sonda urinaria y la ausencia de protocolos de insercin y
de mantenimiento de catteres intravasculares.
El 65,5% de los pacientes ingresados en UCI tienen catteres venosos centrales (CVC), grfico 2. Adems, nuestra
UCI desde hace cinco aos inserta CVC a los servicios clnicos con pacientes hospitalizados, que lo solicitan; en
el ao 2010 fueron 450 catteres los insertados. En ese mismo ao se inicio en Urgencias el Programa de Bacteriemia Zero y se normalizaron en esta rea el inventario del material necesario para la insercin de un CVC,
el registro del mismo y la lista de verificacin o Check list durante la insercin. Las intervenciones realizadas en
pacientes ubicados en estos tres escenarios han permitido disminuir la densidad de incidencia de BRC de 2,85
/1000 CVC en el ao 2009 a 1,25 en el 2010 en el registro ENVIN del 2010.
El registro ENVIN nos permite conocer que el mayor porcentaje de grmenes son gram positivos (Estafilococcus
epidermidis y coagulasa negativos, pero no es despreciable la incidencia de gram negativos (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas sp y Klebsiella sp) y hongos (Cndidas albicans y Parasilopsis sp). La presentacin clnica
cerca del 50% es en forma de sepsis grave y shock sptico, grfico 3. Ambas consideraciones son importantes
cuando valoramos el tratamiento emprico de pacientes crticos con sospecha de BRC.
El incremento de la estancia hospitalaria en 19,6 das, la mortalidad atribuible del 10%, y el aumento del gasto
de 3.124 euros por episodio, justifica el mantenimiento de este programa en el tiempo.
Grfico1: Distribucin de infecciones nosocomiales en UCI, ENVIN 2010
96
Localizacin de la infeccin
Neumona relacionada con ventilacin mecnica
788
41,78
Infeccin urinaria relacionada con sonda uretral
470
24,92
Bacteriemia primaria
154
8,17
Bacteriemia secundaria a infeccin de catter
162
8,59
Bacteriemia secundaria a infeccin de otro foco
213
16,54
TOTAL
1,886
Grfico2: Factores de riesgo de Infeccin nosocomial pacientes UCI
Factores de riesgo extrnseco Registro ENVIN 2010
Antibioterapia previa al ingreso en UCI
3.501
20,65
Tratamiento antibitico en UCI
10.311
60,83
Ciruga previa
4.370
25,78
Ciruga urgente
1.903
11,23
Catter venoso central
11.095
65,46
Ventilacin mecnica
7.209
42,53
Sonda urinaria
12.052
71,10
Depuracin extrarrenal
868
5,12
Derivacin ventricular
291
1,72
Nutricin parenteral
1.966
11,60
Trasplante de rgano slido
247
1,46
Grfico3: Grmenes y Presentacin clnica Bacteriemias Primarias y Secundarias a catteres venenosos

centrales, ENVIN 2010
GRUPO
BGN
110
34,92
Gram+
170
53,97
Hongos
31
9,84
Otros
1,27
TOTAL
315
RESPUESTA INFLAMATORIA
NO
35
11,08
Sepsis
165
52,22
Sepsis Grave
74
23,42
Shock Sptico
42
13,29
TOTAL
316
97
1.Concepto, objetivos e Intervencin

El Programa de Bacteriemia Zero se inici en la UCI en el ao 2008, si bien oficialmente fue en enero de 2009
desde el Ministerio de Sanidad. Este proyecto forma parte de la estrategia de seguridad del paciente en reas
crticas, cuyo objetivo principal es reducir la media estatal de la densidad de incidencia de la BRC a menos de 4
episodios de bacteriemia por 1000 das de CVC, que represen una reduccin del 40% respecto a la tasa media
de los ltimos 5 aos en las UCI espaolas. Los objetivos secundarios son promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del SNS y documentar todos los episodios de bacteriemia, incluidas las secundarias de otros
orgenes, as como la etiologa de las mismas y las caractersticas de los pacientes que las desarrollan.
La intervencin para la prevencin de bacteriemias consiste en dos actividades complementarias e igualmente
importantes que deben ser realizadas a nivel de UCI: la intervencin estandarizada de prevencin de la bacteriemia relacionada con la insercin y manejo de catteres venosos centrales (STOP-BRC) y el Plan de Seguridad Integral (PSI) que persigue promover y fortalecer la cultura de la seguridad en el trabajo diario en la UCI.
Ambas intervenciones conllevan un soporte formativo para los profesionales, tanto mdicos como enfermera,
online y una evaluacin tanto en el aspecto de stop BRC como en el de seguridad integral.
2. STOP Bacteriemias Relacionadas con Catteres
Esta intervencin supone la implantacin de 6 medidas relacionadas con la insercin y mantenimiento de CVC
basadas en el mejor conocimiento cientfico:
a. Higiene adecuada de manos. Se requiere una higiene apropiada de las manos antes y despus de
palpar los lugares de insercin de los catteres, as como antes y despus de insertar, remplazar, ac
ceder, reparar o proteger un catter intravascular. El uso de guantes no exime el de la higiene de ma
nos. Categora IA
b. Uso de Clorhexidina en la preparacin de la piel. Desinfectar la piel con un antisptico apropiado
antes de la insercin del catter y durante los cambios de apsito. La solucin de preferencia es una
preparacin de clorhexidina acuosa al 2% o alcohlica al 0.5%. Categora IA.
c. Uso de medidas de barreara total durante la insercin de los CVC. Utilizar una tcnica asptica
para insertar CVC. La adopcin de barreras de mxima esterilidad (gorro, mascarilla, bata estril,
guantes estriles y pao estril grande que cubra al paciente) durante la insercin de CVC reduce sus
tan cialmente la incidencia de BRC. Categora IA
d. Preferencia de la vena subclavia como lugar de insercin. Se prefiere la subclavia como lugar de in
sercin, pero deben tenerse en cuenta otros factores como posibilidad de complicaciones no infeccio
sas y la habilidad del facultativo a la hora de insertar el catter. Categora IA
e. Retirada de CVC innecesarios. Categora IA
f. Manejo higinico de los catteres. Reducir al mnimo imprescindible la manipulacin de conexiones
y limpiar los puntos de inyeccin del catter con alcohol isoproplico de 70o antes de acceder con ellos
al sistema venoso. Categora IA
3. Preparacin del material en insercin de catter venoso central y arteria.
Toda insercin de catter venoso central y arterial conlleva una organizacin de disponibilidad de material fungible necesario con un control del mismo:
98
Batas estriles
Gorro
Mascarillas
Sbana cerrada estril
Pao estril fenestrado
Paos estriles cerrados
Gasas paquetes
Jeringas 10 cms
Agujas IM
Scandicain
Viales suero Fisiolgico
Seda aguja curvada no
Aguja bistur
Portaaguja si riesgo infeccin
Apsito transparentes y gasas
2
3
3
1
1
2
3
2
2
2
4
1
1
1
2
Mdico y enfermeria
Mdico y enfermeria y aux enfermeria
Mdico y enfermeria y aux enfermeria
o Sbana estril fenestrado v. superiores
o Sbana estril fenestrado v. inferiores
preparacion mesa apoyo
(HIV + y/o Hepatitis)
Catteres disponibles (preparar segn la via elegida)

20 cm
60 cm
Subclavia y Yugulares
Femorales si coagulopatia o dificultades tcnicas
Catter arterial femoral
Catter arterial radial
Sbana verde cerrada o blanca

fenestrada para Yugulares o
Subclavias
80 cm
Sbana verde o blanca para

Femorales
150 cm
15 cm
15 cm
Largo 2,80 metros

Ancho 2metros
Ancho 2metros
UNIDAD DE GESTIN CLNICA DE CUIDADOS CRTICOS Y URGENCIAS
99
4. Check list en la insercin del catter intravascular: CVC y arteria

Durante la tcnica tanto la enfermera como el operador (mdico) tendr n cuenta las recomendaciones a tener
presente durante la insercin.
Bacteriemea ZERO CHECK-LIST

Servicios de Cuidados y Urgencias
Nmero:____
Paciente
No Historia
Cama UMI
Cama Hospital:
Edad:
Fecha:
Mdico operador:
Mdico supervisor:
Nivel de Urgencia: Urgente
Electiva:
Turno: Maana
Tarde
Noche
Insercin: Subclavia
Yugular
Femoral
Baslica
Auxiliar
Otros
Recambio con gua: SI NO
Enfermera que supervisa:
Fecha retirada:
Das con catter:
ANTES DEL PROCEDIMIENTO
Consentimiento informado y/o informacin al paciente
Confirm la realizacin de higiene de manos adecuada
Operador(es): gorro, mascarilla, bata/guantes estril(es)
Proteccin ocular
Asistente: gorro, mascarilla, bata/guantes estril(es)
Proteccin ocular
Ayudantes/observadores: gorro, mascarilla
Desinfect el lugar de insercin con clorhexidina
Utiliz tcnica asptica para cubrir al paciente de pies
a cabeza
SI
SI
SI
SI con aviso NO
SI con aviso NO
SI con aviso NO
SI
SI con aviso NO
SI
SI
SI con aviso NO
SI con aviso NO
SI
SI con aviso NO
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
Mantuvo el campo estril
Necesit un segundo operador cualificado despus de
3 punciones sin xito (excepto en caso de emergencia)
SI
SI con aviso NO
SI
SI con aviso NO
DESPUS DEL PROCEDIMIENTO

Limpi con antisptico (clorhexidina) los restos de sangre
en el lugar y coloc apsito estril
Fijar punto de insercin catter en piel (a 1cm)
SI
SI
SI con aviso NO
SI con aviso NO
MANTENIMIENTO CATTER
Retirada: NO
SI: Enrojecimiento Puerta Entrada
Pues Puerta Entrada
Envo punta catter Micro:
NO
SI (antes de retirada, limpiar con clorexidina y
esperar 1 min)
Hemocultivos: NO
SI
100
5. Cuidados en el mantenimiento del catter venoso central

Tras la insercin es necesario incorporar de forma rutinaria una serie de recomendaciones a aplicar en los cuidados de enfermera.
TRAS LA INSERCIN Y CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO

Bacteriemia ZERO
1.Fijacin catter a piel
2.Eleccin tipo apsito
3.Cuidados diarios punto insercin de catteres
4.Cuidados de las conexiones y luces de inyeccin
5.Cambios Equipos de Infusin
Fijar punto de insercin con sutura, dejando libre

punto de insercin del catter en la piel (a 1 cm)
Transparente y transpirable o Gasa si el punto
resuma, colocar un apsito impregnado de clorhexidina 2%
Cambiarlo. Si manchado o exudacin en punto
de insercin o sudoracin profusa
Evitar el contacto con las manos no protegidas
con el lugar de insercin
Limpiar con agua y jabn, aclarar y secar
Desinfectar con clorhexidina al 2%
Dejar actuar antisptico 2 minutos
No palpar el lugar de insercin despus
Comprobar fijacin del catter a piel
Luz exclusiva para NPT, mantenerla cerrada si no
en uso
Desinfectar con alcohol 70% antes de acceder a
las luces
Mantener tapados sino se usan conexiones retirar
llaves de paso o conexiones innecesarias
Usar el mnimo de conexiones. Las conexiones,
no en uso, mantener permanentemente selladas.
Reducir al mnimo la manipulacin de las conexiones; mantenerlas protegidas con gasas impregnadas en providota yodada.
Lavar o aseptizar las manos y superficies externas
de las conexiones antes cualquier manipulacin y
usar guantes.
Cada 72 horas (3 das) todos los elementos
Inmediato tras derivados hemticos,la perfusin
no ms de 4 horas.
Emulsiones lipdicas: NP o propofol /12 horas.
101
Bibliografa
1. Olaechea PM, Ulibarrena MA, Alvarez-Lerma F, Insausti P, Palomar M, De la Cal MA y ENVIN-UCI Study Grup. Factors related to hospital
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conferencia de consenso SEIMC-SEMICYUC. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22:92-101
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14. Naomi P. OGrady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard S O and the Healthcare Infection Control Practices
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gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
102
11
NEUMONA ZERO O PREVENCIN DE LA NEUMONA DE
VENTILACIN MECNICA
Dra Ma Victoria de la Torre Prados, Dra Mara Nieto Gonzlez y Dr. Nicols Zamboschi
Introduccin
La neumona de la ventilacin mecnica (NVM) es la principal infeccin adquirida en los Servicios o Unidades
de Cuidados Intensivos (UCI) (CDC, ENVIN-HELICS 2010), supone el 42% del total de las infecciones nosocomiales de UCI. Las tasas o Neumonas por 1000 das de VM forman parte de los indicadores de calidad de
los pacientes en UCI. Los factores de riesgo relacionados con esta patologa estn relacionados con la comorbilidad, ingresos hospitalarios previos, el motivo de ingreso, tratamiento recibido como antibiticos, ciruga
reciente, intubacin, sedacin, relajacin y nivel de cuidados recibidos como la higiene oral y la presin del
neumotaponamiento. Estos factores inciden en la aspiracin silente de las secreciones orofarngeas y en la disminucin de las defensas del pulmn y del husped.
Definicin, concepto y objetivo
La neumona Zero forma parte de la estrategia de seguridad del paciente en UCI, cuyo objetivo es reducir
la tasa de NAVM de 11,5 casos /1000 das de VM en el ao 2010, a menos de 9 episodios de NAVM /1000
das de VM para el ao 2011 y 2012. Este objetivo ayudar a proporcionar una asistencia ms segura y libre
de dao innecesario a nuestros pacientes crticos. Las cifras relacionadas con la NAVM son: mortalidad global
entre 24% y 76%, mortalidad atribuible entre 13,5% y 17,5%, incremento de estancia en UCI entre 7,3 das y
9,6 das y por ltimo incremento de coste de unos 22.875 $ USA.
Si en nuestras manos est mejorar la seguridad de nuestros pacientes, el anlisis de nuestra prctica diaria nos
permite observar que la ventilacin mecnica est presente en un 42,5% de los pacientes de UCI del registro
ENVIN 2010, grfico 1. La disminucin de la incidencia de un evento adverso relacionado con la asistencia
sanitaria supondr beneficio para el propio paciente y sistema sanitario. En este caso la disminucin de la NVM
conlleva disminuir mortalidad, estancia media de los pacientes y costes econmicos. Se adjunta check list que
se realiza por turno en la UCI en la actualidad, favoreciendo los procedimientos por protocolo.
Grfico1: Factores de riesgo de Infeccin nosocomiales pacientes de UCI
104
Factores de riesgo extrnseco
Antibioterapia previa al ingreso en UCI
3.501
20,65
Tratamiento antibitico en UCI
10.311
60,83
Ciruga previa
4.370
25,78
Ciruga urgente
1.903
11,23
Catter venenoso central
11.095
65,46
Ventilacin mecnica
7.209
42,53
Sonda urinaria
12.052
71,10
Depuracin extrarrenal
868
5,12
Derivacin ventricular
291
1,72
Nutricin parenteral
1.966
11,60
Transplante de rgano slido
247
1,46
Factores de riesgo intrnseco
Inmunodepresin
286
1,69
Inmunosupresin
1.087
6,41
Neutropenia
236
1,39
3. CHECK LIST PREVENCIN NEUMONA NOSOCOMIAL EN LA VM

Mdulo:
Cama:
Fecha:
Maana
Tarde
Nombre Paciente:
Profesional Enfermera/Mdico:
Noche
X: Realizado : Valorado NP: No procede

1.Cama elevada 45 / turno
2.Presin neumotaponamiento: 20-30 cmH2O / turno
3.Higiene bucal con clorhexidina 0,2% / turno
Protocolo de Higiene bucal:
a.Condiciones
Presin neumotaponamiento > 20 cm H2O
Cabecera elevada 30-45
b.Aplicacin del Procedimiento
Todas las zonas (encas, lengua, paladar, ect)
Irrigar cavidad bucal 1 jeringa con clorhexidina 0,2%, aspirar
despus
Cepillo dental, Esponja Dental o Cepillo Dientes.
c.Intubacin orotraqueal (Protocolo de IOT). Mdico
IOT programada: higiene oral
Disminucin conciencia IOT urgente o programada: Cefuroxima 1,5
g/8 horas o Amoxicilina clavulnica 1g/8 horas; si alergia: Tobramicina y Vancomicina
4.Higiene estricta de manos en manejo de va area
a.Lavado con clorhexidina 2%: antes y despus contacto respiratorio,
aspiracin secreciones y contacto otro paciente.
b. Soluciones alcohlicas: antes y despus de manipular va area
c.Uso de guantes estriles (no reemplaza el lavado de manos)
5.Manejo apropiado va area en aspiracin de secreciones
a.Asepsia durante tcnica: guantes estriles, mascarilla, gafas
b.Sondas atraumticas, desechables, dimetro mitad luz interna TET
c.Aspirar al retirar sonda, permanencia en el TET 15 seg. No 3
d.Aspiracin orofarngea final preocedimiento
e.Pacientes hipoxmicos: Hiperoxigenacin antes, entre aspiracin y
aspiracin y final del procedimiento: FIO2 < 85%, Resucitador con reservorio, O2=15 l/minuto a 12 resp/min (1 cada 5 seg), no instilar suero
Fisiolgico tubo endotraqueal (TET) antes aspiracin secreciones
105
6.Monitorizar Nutricin, Enfermera

a. Posicin correcta sonda, residuos gstricos (<300 ml/12h), menor
calibre sonda, favorecer sonda yeyunal y monitorizar motilidad intestinal
(hbito intestinal, presin intra-abdominal).
b. Suspender dieta por sonda si movilizacin paciente en aseo personal y
colocar a bolsa
7.Valoracin / das retirada sedacin en pacientes estables. Sedacin
moderada (E Ramsay 3-4)
8.Valoracin / da extubacin (Protocolo de desconexin VM)
9.Valorar VM no invasiva (Protocolo de VM No invasiva). Enfermera y
Mdico
10.Cambio Circuito si secreciones o lquido condensacin abundante.
Evitar cambio <48 horas.
11.Tubo o Traqueostoma aspiracin subgltica si VM>7 das:
Presin aspiracin continua o intermitente recomendable: 100 mmHg
Verificar permeabilidad canal subgltico/turno. Si no permeable,
comprobar presin baln (>20 cm H2O) e inyectar 2ml de aire en
canal subgltico
12.Descontaminacin Selectiva Digestiva (DDS) si VM>48 horas/6
horas
Antes higiene bucal exhaustiva clorhexidina y retirar restos de pasta
Aplicar pasta con dedo (guantes) o torunda: encas, paladar, lengua
Si sonda: Solucin de 10 ml, antes y despus dar 20 ml de agua.
Bibliografa
1.American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America Guideline Committee. Guidelines for the Management of
Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005,171:388
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ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol, 2008;19:19-53.
3.Thiago Lisboa, Emili Diaz, Marcio Sa-Borges, Antonia Socias, Jordi Sole-Violan, Alejandro Rodrguez and Jordi Rello. The Ventilator-Associated Pneumonia PIRO Score: A Tool for Predicting ICU Mortality and Health-Care Resources Use in Ventilator-Associated Pneumonia.
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treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med 2009; 35:929
106
12
DESCONTAMINACIN SELECTIVA EN EL PACIENTE CRTICO
Dra MaVictoria de la Torre Prados, Dra Carmen Trujillano Fernndez y Dr Jonathan Prez Vacas
Justificacin
El principal reservorio de las bacterias causantes de infeccin y de desarrollo de resistencias en el paciente crtico
es el tubo digestivo: boca-orofarnge-estmago-intestino (principalmente colon-recto). Se ha demostrado en ms
de 50 ensayos clnicos que la aplicacin local de antibiticos no absorbibles en orofaringe (pasta) y por SNG
(solucin oral) reduce significativamente ese estado de portador digestivo y se asocia a una reduccin de las
infecciones adquiridas en UVI de nuestros pacientes sometidos a intubacin endotraqueal. Puesto que las infecciones adquiridas en UVI y las resistencias bacterianas constituyen un problema frecuente, se inicia este programa
de antibiticos tpicos (descontaminacin selectiva del tubo digestivo=SDD) en nuestros pacientes con mayor
gravedad, definidos de la siguiente manera:
a) Criterios de inclusin:
Paciente sometido a intubacin endotraqueal, cuya duracin presumiblemente ser superior a 48 horas.
Es decir, la SDD se prescribir e iniciar cuanto antes desde el momento en el que se considere que el paciente no se podr extubar en las prximas 24 horas.
b) Criterios de exclusin:
1. Paciente intubado, que previsiblemente ser extubado en un periodo de tiempo inferior a 48 horas.
2. Alergia a polimixinas, aminoglucsidos o nistatina.
c) Duracin:
La duracin de la administracin de los preparados de descontaminacin selectiva (SDD) ser la de la
presencia de una va area artificial (tubo endotraqueal o cnula de traqueotoma), mientras se encuentre
ingresado en el Servicio de Medicina Intensiva. La administracin de SDD comenzar lo antes posible tras
la intubacin endotraqueal y cesar con la extubacin o alta a planta en pacientes con traqueotoma.
d) Antibitico sistmico:
En pacientes sin infeccin en el momento de la intubacin y que no renen criterios convencionales para
iniciar tratamiento antibitico sistmico, es decir, no tienen criterios de infeccin (Trauma grave, Coma
por TCE, ACV, u otros, etc.), se administrar un ciclo de 3 das, 2 g iv/24 h. de Ceftriaxona (Ciprofloxa
cino en alrgicos a betalactmicos) cuanto antes. En presencia de factores de riesgo de multirresistencia
(antibioterapia de amplio espectro previa, estancia hospitalaria >5 das en este ingreso), principalmente
sern pacientes procedentes de planta o de otro hospital, se considerarn opciones con mayor cobertura
frente a Gram negativos y Gram positivos multiresistentes. En cualquier caso, como se trata de profilaxis/
tratamiento anticipado de infeccin primaria endgena, el ciclo antibitico no exceder de los 3 primeros
das.
e) Componentes Tpicos
1. Pasta orofarngea: Pasta adhesiva, 1 gramo (contenido de 1 blster), que se aplica cada 6 horas en la
cavidad bucal tras la limpieza habitual de la boca con clorhexidina (Oraldine)).
2. Solucin oral: Solucin por va digestiva 10 ml, que se administra por la SNG cada 6 horas. En pacien
tes que, por alguna razn, no tienen SNG, no se administrar este componente, a no ser que puedan
tragarlo. La administracin de este componente por SNG se har aunque el paciente no tolere la administracin de nutricin enteral, porque se trata de un volumen muy pequeo de lquido.
3. Supositorio: 1 supositorio/da, los primeros 7 das nicamente (es opcional)
Componentes tpicos: Mezcla antibitica
108
Colistina
Tobramicina
Nistatina
Vancomicina
Duracin
Pasta orofaringea
X (2%)
X (2%)
X (2%)
X (4%)
Va area artificial
Solucin SNG
Va area artificial
Opcional
supositorio
7 das
Bibliografa
1. Sanchez Garca M, Cambronero Galache JA, Lpez DJ, Cerda CE, Rubio BJ, Gmez Aguinaga MA, et al. Effectiveness and cost of selective decontamination of the digestive tract in critically ill intubated patients. A randomized double-blind, placebo- controlled, multicenter
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6. Snchez Garca M. Pro descontaminacin selectiva. Med Intensiva. 2010; 34(5) :325333
109
13
EMBARAZO E INFECCIN VIH. PREVENCIN DE LA TRANSMISIN
VERTICAL O MATERNO-FETAL
Dr. Manuel Mrquez Solero y Dr. Manuel Carnero Varo
La transmisin de la infeccin VIH de madre infectada a hijo ocurre durante el embarazo, parto y lactancia,
la tasa natural oscila entre el 15-48% de los nios nacidos de madre infectada, segn diferentes estudios de
cohortes y es la va de transmisin de prcticamente el 100% de los nios infectados por el VIH. El primer estudio que demostr que la administracin de antirretrovirales poda disminuir la transmisin de la infeccin VIH
se realiz en embarazadas, PACTG076, consiguindose una reduccin de la transmisin del 70%, medidas
adicionales como la cesrea, abstenerse de la lactancia materna y el TARGA (Terapia antirretroviral de gran
actividad) la han reducido a menos de un 2%. Es de vital importancia actuar a todos los niveles en los que se
desarrolla el embarazo:
A) Asesoramiento e informacin preconcepcional: (Grado de evidencia C)
a.Poblacin general: a toda mujer con deseo de quedarse embaraza se le debe recomendar incluir dentro
del panel de determinaciones la serologa VIH. Nivel de Atencin: Gineclogo
b.Paciente infectada por el VIH: informacin de riesgos (transmisin, malformaciones), tratamientos, efectos
adversos, cesrea, lactancia. Nivel de Atencin: MI_Enfermedades Infecciosas.
B) Mujer embarazada: (Grado de evidencia C)
a.Poblacin general: a toda mujer embarazada se le debe recomendar incluir dentro del panel de determina
ciones la serologa VIH en el Primer y Tercer trimestre. Nivel de Atencin: Gineclogo
b.Mujer embarazada con serologa desconocida preparto realizacin de test rpido de serologa VIH. Nivel
de Atencin: Gineclogo
C) Mujer embarazada con infeccin VIH, antes del parto:
a.Debe ser informada que la infeccin VIH constituyen uno de los supuestos incluidos en la ley de Interrupcin Voluntaria del Embarazo espaola. Nivel de atencin: Atencin Primaria, Ginecologa, MI_Enferme
dades Infecciosas.
Seguimiento multidisciplinar: Consulta de Ginecologa de alto riesgo y MI_Enfermedades Infecciosas:
b.Reciente diagnstico: Derivacin inmediata a la Consulta de MI_Enfermedades Infecciosas, menos de 10
das, para informacin de la infeccin VIH, riesgos (transmisin y malformaciones), tratamientos, efectos
adversos, cesrea, lactancia, valoracin de enfermedades asociadas, inmunovirologica y estudio de Resis
tencias. Recomendar tratamiento TARGA, que no incluya Efavirenz, a partir de la 14 semana de gestacin.
Revisiones 1-2 meses. Objetivo: carga viral VIH plasmtica indetectable, ltima deteccin semana 34-36
del embarazo.
c.Mujer VIH que desea o detecta un embarazo: requiere la misma informacin(excepto la del VIH) y valoracin con las siguientes matizaciones:
Derivacin a la Consulta ginecolgica de alto riesgo.
Inicio del TARGA.
d.Durante el seguimiento ginecolgico se debe evitar procedimientos invasivos para la valoracin de madurez fetal, cromosomopatas y anomalas (amniocentesis, biopsia de corion, atravesar la placenta, Etc).
D)Parto:
a.Embarazada VIH con TARGA, carga viral VIH indetectable o inferior a 1000 copias /ml y embarazo a
trmino ( 36 semanas):
Mantener el TARGA
Parto vaginal si no existe contraindicacin ginecolgica, en este caso hay que aplicar las medidas obsttricas que contribuyen a minimizar el riesgo de transmisin: (Nivel de evidencia B)
1.No emplear electrodos colocados en el cuero cabelludo del feto.
2.No realizar microtomas fetales
3.Evitar los partos instrumentales y la episiotoma
4.Intentar mantener la bolsa amnitica integra el mayor tiempo posible.
Tras el inicio de la dinmica del parto (contracciones regulares) iniciar la perfusin de Zidovudina IV:
1.Dosis de carga 2 mgr/Kg en la primera hora
112
2.Dosis de mantenimiento, 1 mgr/kg/hora

Hasta pinzar el cordn
Consulta al Pediatra
b.Embarazada VIH sin TARGA, con tratamientos subptimos o con TARGA y CV VIH plasmtica > 1000
copias:
Programar cesrea en la semana 37-38 de gestacin
Iniciar la perfusin de la profilaxis de Zidovudina IV, 2 horas antes del inicio de la cesrea:
Consultar con MI_Enfermedades Infecciosas, si no es posible temporalmente y la paciente no toma
TARGA, iniciar previamente a la cesrea un tratamiento combinado de Nevirapina 200 mg 1 comp.
Da ms Lamivudina 300 mg, 1 comp. Da y consultar al Infectlogo con posterioridad.
c.Embarazada VIH con dinmica de parto, sin TARGA, ni seguimiento:
Iniciar la perfusin de la profilaxis de Zidovudina IV, 2 horas antes del inicio de la cesrea:
Una dosis de 1 comprimido de Nevirapina ms Lamivudina 300 mg
Comunicarlo al Servicio de Medicina Preventiva e Infectlogo.
E)Otras situaciones:
a.Rotura prematura de membranas:
Embarazo con 36 o ms semanas, con ndice de Bishop favorable y ausencia de contraindicacin de
parto vaginal (obsttrica o virolgica, apartado anterior) se debe inducir el parto. En caso contrario
se realizara una cesrea. Siempre acompaada de la profilaxis parenteral con Zidovudina.
b.Embarazada VIH con amenaza de Parto prematuro:
Medidas habituales.
En presencia de contracciones regulares iniciar la perfusin de Zidovudina IV con la pauta previa
mente descrita hasta el parto o hasta que ceda la dinmica.
F)Postparto:
a.Recin nacido:
Valoracin por el Neonatologo
Iniciar en las 8 h. postparto el tratamiento con Zidovudina oral a la dosis de 2 mgr/kg/6 h, durante
4 semanas
Valorar en situaciones de mayor riesgo de transmisin la asociacin de Lamivudina y Nevirapina.
Abstenerse de lactancia
Valoracin virolgica de la transmisin.
Bibliografia
1.Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of Human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med. 1994; 331 (18):1173-1180.
2. R Polo, JA Iribarren et al. Recomendaciones de la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), el Grupo de Estudio de Sida (GeSida/
SEIMC), la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) para el seguimiento de la
infeccin por el VIH con relacin a la reproduccin, el embarazo y la prevencin de la transmisin vertical. (Diciembre 2007). http://www.
gesida.seimc.org/index.asp.
3. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce
Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010. http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf.
113
PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DEL VIH MATERNOFETAL

Deteccin de la embarazada infectada por el VIH
Recomendar serologa VIH:
- Consejo preconcepcional: Serologa
- Embarazada en el 1-3 trimestre: Serologa
- Test rpido en estadios finales del embarazo o preparto:1-2h
EMBARAZA VIH
Consulta MI_EI
Consulta alto riesgo
Neonatlogo
Ginecologa
Informacin de supuesto incluido en IVE
Informacin
Valoracin
Targa
Carga Viral VIH
ND semana 34
Cuidados prenatales
Seguimiento del embarazo
Evitar preocedimientos invasivos:
Amiocentesis, biopsias, etc.
PARTO
Embarazo 36 semanas
TARGA y CV <1000 copias/ml

Parto vaginal
Evitar tcnicas invasivas
Zidovudina IV al inicio de la
dinmica del parto
Mantener TARGA
114
SIN TARGA O TARGA y

CV>1000 copias/ml
Programar cesrea
Zidovudina IV 2h antes
Mantener TARGA
Consultar Infectlogo
Recin nacido
Valoracin
Zidovudina 2 mg/kg/6h
No lactancia
SIN TARGA y dinmica de parto

Zidovudina IV
Nevirapina 1 comp +
Lamivudina 300 l comp.
Consultar Infectlogo
Comunicar a Medicina Preventiva
PROFILAXIS HEPATITIS B EN RECIEN NACIDOS

En el proceso asistencial de embarazo, parto y puerperio de la Consejera de Salud, se recomienda la realizacin
de serologa de hepatitis B en el primer trimestre a gestantes con riesgo de contraer la enfermedad.
Se consideran factores de riesgo:
- Exposicin laboral a sangre humana.
- Conviviente/pareja de portador de Hepatitis B.
- Adiccin a drogas va parenteral (ADVP).
- Pacientes y trabajadoras en institucin de enfermos mentales.
- Reclusas y personal de instituciones penitenciarias.
- Receptores de transfusiones o hemoderivados de forma repetida.
- Viaje a zona de alta incidencia.
Se recomienda la vacunacin en gestantes de riesgo y sin inmunidad.
Toda mujer con HbsAg positivo debe ser valorada por su Mdico de Familia /Gineclogo para actuar segn
protocolo de infeccin de VHB.
En el momento del parto, se debe conocer el estado serolgico de la madre y actuar segn el mismo:
Madre AgHbs positivo: se administrar al neonato (dentro de las primeras 12 horas de vida), una dosis
(40 U.I./kg) de gammaglobulina humana hiperinmune antiHepatitis B (Disponible en el Servicio de Farma
cia de nuestro centro) y primera dosis de vacuna antiHepatitis B. Que se administrarn simultneamente
por va i.m., en localizaciones anatmicas diferentes (cara anterior muslo y glteo). En su centro de salud,
se administrar la segunda dosis de vacuna al mes de la primera y la tercera y ltima a los seis meses.
Madre AgHbs negativo: se administrar al neonato, primera dosis de vacuna antiHepatitis B por va i.m. En
su centro de salud, se administrar la segunda dosis de vacuna a los dos meses de la primera y la tercera y
ltima a los seis meses.
115
14
PROFILAXIS VIH, VHB VHC POST-EXPOSICIN A LQUIDOS
ORGNICOS
Dr Manuel Mrquez Solero y Dr Manuel Carnero Varo
La Profilaxis Post-Exposicin (PPE) es una profilaxis secundaria que se aplica cuando han fracasado todas las
medidas de prevencin primaria. Ante una exposicin a lquidos orgnicos se debe hacer una valoracin de
los siguientes aspectos:
1)Tipo de exposicin
2)Medidas generales de profilaxis
3)Evaluacin del riesgo de transmisin
4)Indicaciones y tipo de profilaxis farmacolgica
5)Evaluacin basal y derivacin
1) Tipo de exposicin. Reconocemos dos tipos de escenarios de exposicin:
a)Exposicin Ocupacional
Persona relacionada con la atencin sanitaria (trabajadores sanitarios, familiares del paciente y voluntarios
de Organizaciones No Gubernamentales,ONG) expuestos a sangre, tejidos o lquidos orgnicos potencialmente contaminados (no son considerados potencialmente infecciosos saliva, esputo, sudor, orina, heces
y vmitos a menos que lleven sangre visible) a travs de una lesin percutnea (pinchazo o corte) o de
mucosas o piel (intacta o no). Se excluye la transmisin sexual.
b)Exposicin No ocupacional
Persona expuesta al contacto de fluidos potencialmente contaminados por el (sangre, semen, secreciones
vaginales y rectales) fuera de situaciones ocupacionales o perinatales. Tipos: sexual, accidentes con agujas
y objetos cortantes, mordedura.
2) Medidas generales de profilaxis. Ante una exposicin se deben implementar de forma inmediata las
siguientes medidas:
Medidas de actuacin inmediata en los casos de exposicin ocupacional

Exposicin percutnea
Permitir el sangrado de forma profusa y

lavado con agua corriente y jabn
Contaminacin cutnea
Lavado con agua y jabn
Contaminacin mucosa
Lavado con agua
Ojos
Irrigar con agua limpia, suero fisiolgico

o agua estril o colirio de povidona
yodada al 10%
No se recomienda la utilizacin de agentes causticos ni maniobras agresivas
3) Evaluacin del riesgo de transmisin post-exposicin ocupacional.

a)Riesgo de transmisin del VIH.- El riesgo de transmisin depende de los siguientes factores: (Nivel de evidencia B)
Factores asociados con el accidente ocupacional:
Profundidad del pinchazo: superficial (erosin), profundidad intermedia (existe sangre) y profundo.
Tipo de material: Aguja hueca (mayor riesgo), aguja maciza y bistur.
Existencia de barreras: la utilizacin de guantes disminuye el 50% el volumen infectado, piel y mucosas intactas.
Tipo de fluido:
118
Sangre (visible mayor riesgo), semen secreciones vaginales

Liquido nmunovirologic, lquidos serosos y amnitico su potencial infeccioso es desconocido.
Factores asociados a la fuente: (Nivel de evidencia C)
Situacin serolgica del paciente, cuando se desconoce, realizar test rpido serolgico, para el VIH tras solicitud de consentimiento informado (CI). Si se deniega el CI se debe actuar como si estuviera infectado.
Paciente con infeccin VIH conocida, recabar documentos que nos aporten datos de su situacin nmunovirologica, TAR, resistencias, tratamientos previos. Esta informacin solo es til para elegir el tipo de TAR en la
profilaxis.
Factores asociados a la seroconversin tras exposicin percutnea

Factores de riesgo
Odds Ratio
IC95%
Exposicin profunda*
15
6-41
Sangre visible*
6.2
2.2-21
Dispositivo en arteria o vena*
4.3
1.7-12
Paciente fuente con enfermedad avanzada*
5.6
2-16
Profilaxis postexposicin con AZT*
0.19
0.06-0.52
*p<0.01 .Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90
Riesgo de transmisin del VIH tras una exposicin a una fuente infectada
Tipo de exposicin
Riesgo estimado de
transmisin del VIH(%)
Transfusin de 1 unidad de sangre
90-100
Pinchazo percutneo con aguja
0,3 [0.2-0.5 IC 95]
Exposicin mucosa
0.09 [0.006-0.5 IC95%]
Compartir material de inyeccin
0.67
Modificado de Fisher. Int J STD&AIDS 2006 (UK guideline)
Factores asociados al trabajador: la persona expuesta debe realizarse un estudio serolgico basal. (Nivel de
evidencia C).
Factor tiempo: Se debe garantizar el asesoramiento y la asistencia las 24 h del da con disponibilidad de diag
nstico serolgico en menos de 2-6 h de la fuente (N. de evidencia C). El inicio de la profilaxis farmacolgica
se debe iniciar lo antes posible, idealmente en las primeras dos horas y no iniciarse despus de las 72 horas.
(Nivel de evidencia C)
b)Riesgo de transmisin del VHC.- El VHC no se transmite de manera eficaz a travs de Exposicin Ocupacional a sangre. La incidencia media de seroconversin despus de una exposicin percutnea con una fuente
positiva al VHC es del 1,8% (rango: 0%-7%). La transmisin raramente ocurre a travs de una exposicin mu
cosa a sangre y a travs del contacto con piel no intacta no se han descrito casos de contagio.
c)Riesgo de transmisin del VHB.- La infeccin accidental por el VHB constituye un riesgo ocupacional bien
establecido para los profesionales sanitarios. El riesgo depende de la intensidad y del tipo de contacto con la
sangre en el medio laboral. En estudios realizados en trabajadores sanitarios con exposicin percutnea a san
119
gre contaminada por el VHB, el riesgo de transmisin es al menos del 30% si la fuente es HbeAg positiva, y
menos del 6% si el paciente es HbeAg negativo.
d)Evaluacin del riesgo de transmisin no ocupacional del VIH.- La probabilidad de la transmisin va a depender del tipo de exposicin, estado virolgico de la fuente y otros factores de riesgo:
1.Agresin sexual, con laceracin de mucosas (mayor riesgo)
2.Presencia de ETS o de heridas o lesiones en zonas genitales
3.Sangrado o menstruacin
Evaluacin del riesgo de infeccin por va sexual cuando la fuente est

infectada por el VIH
Riesgo apreciable
(0.8-3%)
Bajo riesgo
(0.05-0.8%)
- Recepcin vaginal con eyacu
lacin*
Recepcin anal con eyaculacin* - Recepcin anal sin eyaculacin*
- Recepcin vaginal sin eyacu
* Sin usar preservativo o con rotura lacin*
o mal uso del mismo
- Penetracin anal*
- Penetracin vaginal*
- Sexo orogenital con eyaculacin*
Riesgo mnimo
(0.01-0.05%)
- Sexo oral sin eyaculacin*

- Sexo orogenital femenino
Evaluacin del riesgo de infeccin por va sexual cuando la fuente no se

conoce si est infectada por el VIH
Bajo riesgo
(0.05-0.08%)
Recepcin anal con eyaculacin*
Riesgo mnimo
(0.01-0.05%)
- Recepcin anal sin eyaculacin*
- Recepcin vaginal sin eyaculacin*
- Penetracin anal*
- Penetracin vaginal*
- Sexo oral con o sin eyaculacin*
- Sexo orogenital femenino
Riesgo despreciable o nulo

(<0.01%)
- Besos
- Caricias
- Masturbacin
- Contacto de secreciones con piel
ntegra
* Sin usar preservativo o con rotura o mal uso del mismo
Evaluacin del riesgo de infeccin por VIH por va parenteral no ocupacional

Riesgo apreciable (0.8-3%)
- Compartir jeringuillas o agujas
usadas
- Pinchazo profundo o con abun
dante sangrado con una jerin
guilla de forma inmediata tras
haber sido usada por un caso
fuente desconocido
Bajo riesgo (0.05-.,8%)

Uso de una jeringuilla de origen
desconocido
- Pinchazo superficial tras uso por
el caso fuente
- Contacto abundante de sangre
del caso fuente con mucosas del
sujeto afecto
Riesgo mnimo (0.01-0.05%)

- Compartir el resto del material
de inyeccin (recipiente, cuchara,
algodn, filtro, etc.).
- Pinchazo accidental con sangra
do poco intenso con la aguja de
una jeringuilla de procedencia
Otras exposiciones de riesgo bajo: herida punzante con aguja no hueca o hueca sin sangre visible, piercing,
mordedura con rotura de piel.
120
4.Edad frtil (embarazo)

Recomendaciones generales de profilaxis farmacolgica post-exposicin.
a)Recomendaciones en post-exposicin ocupacional al VIH: (Nivel de evidencia C)
Debe iniciarse lo antes posible, idealmente antes de 6 horas y menos de 72 horas tras el accidente
Tras 72 h ofertar seguimiento y educacin sanitaria
Recomendacin de Profilaxis Post-exposicin ocupacional frente al VIH

Tipo de exposicin
Tipo de material
SANGRE :
-Riesgo muy alto1
-Riesgo alto2
-Riesgo no alto3
LQUIDOS que contienen sangre,
tejidos u otros lquidos orgnicos
infecciososb
OTROS lquidos corporalesc
Sangre
Grado de recomendacin
Percutnea
Mucosa
Piel de alto riesgod
Lquidos que contienen sangre,

infecciososb
Otros lquidos corporalesc
Sangre
Lquidos que contienen sangre,
infecciososb
Otros lquidos corporalesc
RECOMENDAR
RECOMENDAR
Ofrecer
Ofrecer
NO recomendar
Ofrecer
Ofrecer
NO recomendar
Ofrecer
Ofrecer
NO recomendar
a)
1.Riesgo muy alto: se define como un accidente con gran volumen de sangre (pinchazo profundo con
aguja que se ha utilizado en un acceso vascular del paciente) y que contenga carga viral VIH elevada
(seroconversin del paciente o fase avanzada de la enfermedad)
2.Riesgo alto: se define como accidente con alto volumen de sangre o accidente con sangre que contiene
carga viral de VIH elevada.
3.Riesgo no alto: ni exposicin a alto volumen de sangre ni a sangre con carga viral de VIH elevada
(pinchazo con aguja de sutura a partir de un paciente en fase asintomtica de la infeccin por VIH con
carga viral baja o indetectable)
b) Semen, secreciones vaginales, LCR, Lquido peritoneal/sinovial/pleural/amnitico/pericrdico
c) Saliva/esputo/sudor/orina/heces/vmitos sin sangre visible
d) Los contactos cutneos se consideran de alto riesgo cuando se trata de lquidos con carga viral de VIH
elevada, el contacto es muy prolongado, el rea es extensa o hay zonas de piel no ntegra
b)Recomendaciones en post-exposicin no ocupacional al VIH: Nivel de evidencia C
La Profilaxis farmacolgica en este escenario solo estn indicadas en exposiciones de carcter espordico e
inusual.
Debe iniciarse idealmente antes de las 6 horas tras la prctica de riesgo y no recomendarse tras pasar las
72 h.
Profilaxis farmacolgica:
Recomendar en casos de riesgo apreciable (Tablas 3 y 5)
Recomendar en caso de bajo riesgo (Tablas 3-4) con factores asociados de mayor riesgo de transmisin
121
(violacin, menstruacin, ETS o laceraciones) o fuente con sospecha de prcticas de riesgo.

Ofrecer en caso de violacin y riesgo mnimo.
No recomendar en caso de riesgo mnimo o nulo
Profilaxis farmacolgica inicial frente al VIH
Las pautas de profilaxis son similares a las de tratamiento, solo cambia en la duracin. La pauta recomendada de
primera eleccin es una pauta triple con dos Anlogos Inhibidores de la Transcriptasa Inversa y un Inhibidor de
la Proteasa. La pauta mas recomendada y la que elegimos de inicio en nuestro centro es TRUVADA (Tenofovir
300 mgr + Emtricitabina 200 mgr) 1 comp/da + KALETRA (LOPINAVIR/ritonavir 133,3/33 mgr, coformulacin meltrex) 2 comp./12 h, con comidas, juntos.
La duracin de la profilaxis es de 4 semanas.
Las modificaciones de esta pauta deben consultarse con un especialista.
Profilaxis farmacolgica frente al VHC
No existe.
Profilaxis post-exposicin ocupacional frente al VHB
Trabajador sanitario vacunado y con inmunidad confirmada (anti Hbs): no precisa.
Trabajador sanitario no vacunado o sin confirmar inmunidad post-vacunacin:
Fuente conocida: solicitar el consentimiento informado para realizacin de test serolgico rpido HbsAg
(menos de 6 horas), en caso de denegarse, actuar como si fuera positivo.
Fuente conocida con infeccin crnica por VHB
Fuente desconocido: actuar como positiva.
Profilaxis farmacolgica frente al VHB
Vacunado sin confirmar inmunidad, poner una dosis de la vacuna de la hepatitis B
No vacunado: Se administrar 1 dosis de gammaglobulina humana hiperinmune antiHepatitis B (hay en
Farmacia del Hospital) por va i.m. en glteo y 1o dosis de vacuna antiHepatitis B por va i.m. en deltoides.
Evaluacin basal y Derivacin
Analtica inicial urgente: HbsAg.......Anti HIV ..........Anti VHC
Resultados en menos de 6 horas: HbsAg.......Anti HIV
Historia clnica con especial referencia al accidente, fuente, otras enfermedades, ETS, alergias, prcticas de
riesgo, mediacin que toma.
Educacin sanitaria en todos los casos e informacin sobre signos de infeccin aguda (Sndrome mononu
clesico) que determinan una consulta precoz.
Oferta de seguimiento Medicina Preventiva.
Antes de iniciar profilaxis teraputica firmar el consentimiento informado e informar que se puede infectar
a pesar de la profilaxis.
Informar de efectos adversos
Valorar interacciones medicamentosas
Analtica general y serologa VIH y otras ETS (VHB, VHC, sfilis), Carga viral VIH, prueba de embarazo
basal
Revisiones clnicas y analticas a las 4 semanas, 3-612 meses
Bibliografa
1 Rosa Polo, Koldo AguirrebengoaRecomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposicion frente
al VIH, VHB y VHC en adultos y nios (Enero 2008). Documento de consenso GESIDA http://www.gesida.seimc.org/index.asp.
2 Adelisa L. Panlilo et al. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. Recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR 30 Sept
2005, Vol. 54/No RR-9
3 Dawn K. Smith et al. Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV
in the United States Recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR 21 Jan 2005, Vol. 54/No RR-2
4 Denise M. Cardo et al. A case-control study of HIV seroconversion in Health care workers after percutaneous exposure. N Engl JMed
1997;337:1485-90
122
DIAGRAMA DE ACTUACIN TRAS EXPOSICIN

OCUPACIONAL A LIQUIDOS BIOLGICOS
Accidente biolgico ocupacional
MEDIDAS GENERALES:
Exposicin percutnea: Facilitar el sangrado y lavar con agua y jabn
Contaminacin cutnea: Lavar con agua y jabn
Contaminacin de mucosas: Lavar con agua
Los ojos deben irrigarse con agua limpia, suero fisiolgico o agua estril
En caso de heridas se puede emplear como agente desinfectante povidona yodada o
clorhexidina ( nunca aplicaremos custicos)
COMUNICAR Y CONTACTAR:
1.Supervisor/Supervisor de Atencin continuada
2.Servicio Medicina Preventiva, en su defecto por horario:
a.MI de Atencin continuada/Servicio Urgencias
3.Valoracin de riesgo:
a.Percutnea, Mucosa o Piel de alto riesgo con sangre
Lquidos orgnicos de alto riesgo
PROFESIONAL ACCIDENTADO
PACIENTE FUENTE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Actuar como si fuera positivo si lo niega la fuente)
EXTRACCIN DE MUESTRA SANGUINEA:

Solicitud de: HbsAg/Anti HIV/Anti VHC
Contactar con MICROBIOLOGO de Guardia
Procesamiento URGENTE
RESULTADOS EN MENOS DE 6 HORAS TRAS ACCIDENTE
PROFILAXIS VIH/VHB, SI FUENTE +/ O DESCONOCIDA
Y
PROFESIONAL ACCIDENTADO
VIH (negativo)
VHB (No vacunado)
DERIVAR A MEDICINA PREVENTIVA
123
15
VACUNAS EN INMUNODEPRIMIDOS
Dra Blanca Odonnell Corts y Dra Susana Gmez Ramrez
Los pacientes con defectos de la inmunidad tienen un elevado riesgo de padecer infecciones graves, ello hace
muy recomendable la administracin de medidas de proteccin, ya sea con inmunoproflaxis activa, pasiva o
quimioprofilaxis1,2.
Todas las vacunas inactivadas pueden administrase de forma segura a las personas con respuesta inmunitaria
alterada, tanto si son grmenes muertos, recombinantes, subunidades, toxoide, polisacridos o conjugados de
polisacridos y protenas. Las personas con inmunosupresin celular severa no deben recibir con vacunas vivas
atenuadas, los nios con infeccin por el Virus de la inmunodeficiencia humana solo recibirn las vacunas de la
varicela, herpes zoster, parotiditis si presentan unos CD415%.
Al considerar la inmunizacin en pacientes inmunocomprometidos deben tenerse en cuenta dos aspectos:
1.- La tolerancia y seguridad de las vacunas
2.- La respuesta inmune inducida por la vacuna
En este protocolo se contemplan tres grupos de pacientes3,4,5
1)Vacunacin de pacientes con inmunodeficiencias primarias
a.Inmunodeficiencias graves: Agammaglobulinemia asociada al cromosoma X, Sindome de Wiskott Aldrich,
deficiencia de adhesin de los leucocitos, sndrome de Hiper IgE, etc.
b.Inmunodeficiencias moderadas: Deficit de IgA y/o deficits de subclases IgG, defecto de produccin de anti
cuerpos a vacunas especificas, etc.
c.Inmunodeficiencias inespecficas: neutropenia crnica, enfermedad granulomatosa crnica, deficits del
complemento,etc.
d.Inmunodeficiencias no definidas: aumento de la susceptibilidad a las infecciones sin anomalas o trastornos de la inmunidad definidos.
2)Vacunacin de pacientes con leucemia y tumores slidos: el grado de inmunosupresion de estos pacientes est
en funcin de:
a.Enfermedad de base
b.Tipo de tratamiento inmunosupresor
c.Existencia de asplenia.
3)Vacunas en pacientes con infeccin por el Virus de la inmunodeficiencia humana.
126
Pacientes con inmunodeficiencias primarias

Vacunas inactivadas plenamente indicadas: difteria,
Nunca usar
Grupo 1.
ttanos, tos
vacuna de polio
Inmunodeficienferina, Hib, anti- oral, siempre
cias graves
gripal, antineuintramuscular
moccica, antimeningoccica,
VHB,VHA, etc.
Pueden
administrarse
Nunca usar
Grupo 2.
todas las del
vacuna de polio
Inmunodeficien- calendario del
oral, siempre
cias moderadas
nio y adulto,
intramuscular
tanto inactivadas
como atenuadas
B.C.G. est
contraindicada
B.C.G no existe
Contraindicacin
si est indicada
Algunos
pacientes
pueden recibir
con seguridad
la triple vrica:
sarampin,
rubeola, parotiditis. Valorar el
caso
individualmente
Varicela, se debe
vacunar a los
convivientes si
estos no tienen
IgG de Varicela
(sean
susceptibles)
Vacuna antineumoccica y
antigripal, estn muy
recomendadas
Pueden
administrarse
Grupo 3
La vacuna
todas las del
Inmunodeficienantipoliomielicalendario del
tica oral no est
cias
nio y adulto,
contraindicada
inespecficas
tanto inactivadas
como atenuadas
Los pacientes
con defecto del
B.C.G no existe
Vacuna
complemento
contraindicacin antineumoccise deben
ca y antigripal,
excepto en
vacunar frente
estn muy
pacientes con
al meningococo
enfermedad
recomendadas
con la vacuna
granulomatosa
tetravalente
conjugada
Pueden administrarse todas las

Grupo 4
del calendario
Inmunodeficiendel nio y
cias no definidas
adulto, tanto
inactivadas
como atenuadas
.C.G no existe
Vacuna antineumoccica y ancontraindicacin tigripal, estn muy recomendadas
si est indicada
La vacuna antipoliomieltica
oral no est
contraindicada
127
Pacientes con leucemias y tumores slidos

Inmunizacin
durante el curso
de la enfermedad y en los 6
primeros meses
despus de finalizar el tratamiento
Inmunizacin
a partir de los
6 meses de la
finalizacin del
tratamiento
128
No existe contraindicacin
para las vacunas inactivadas
Administrar una
dosis de recuerdo de las vacunas inactivadas
administradas
en el periodo
anterior
La vacuna
antigripal se
administrar
anualmente en
todos los pacientes que estn
recibiendo quimioterapia y en
los 6 primeros
meses tras su
finalizacin
Las vacunas
atenuadas no
estn contraindicadas en este
periodo
Varicela, se debe vacunar a los convivientes si

estos no tienen IgG de Varicela (sean susceptibles)
La vacuna de la varicela
Si el paciente ha sido
se
puede administrar con
vacunado previamente
seguridad
si se cumplen
con B.C.G. y pertenece a
las siguientes condicioun grupo de alto riesgo
nes:
NO linfopenia, No
para esta enfermedad, se
tratamiento
inmunosurealizar test de quantifpresor en la semana
eron y si es negativo se
previa
o posterior a la vaadministrara una dosis
cunacin,
no tratamiento
de recuerdo
con corticoides en las dos
semanas posteriores a la
vacunacin
Pacientes con infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana

Vacuna
Influenza
Neumococo1
Hepatitis B
Ttanos
Hepatitis A
Meningococo
Edad
19-49 a.
50-64 a.
65 a.
1 dosis anual
1 dosis cada 5 a.
3 dosis
(0.1.4-6 meses)
1 dosis booster cada 10
aos
2 dosis
1 o ms dosis
1 dosis anual
1 dosis cada 5 a.
3 dosis
(0.1.4-6 meses)
aos
2 dosis
1 o ms dosis
1 dosis anual
1 dosis cada 5 a.
3 dosis
(0.1.4-6 meses)
aos
2 dosis
1 o ms dosis
1)Se recomienda con una cifra de CD4 200 cel/mm3

Bibliografa
1.Vacunaciones en pacientes con inmunodeficiencias graves. M. Campins, J. M. Bayas. Calendario de vacunaciones sistemticas del adulto
y recomendaciones de vacunacin para los adultos que presentan determinadas condiciones mdicas, exposiciones, conductas de riesgo o
situaciones especiales. Consenso 2009.
2.de Juanes JR, Arrazola P. Vacunaciones en pacientes inmunodeprimidos. En: Salleras L (ed.). Vacunaciones Preventivas. Principios y aplicaciones (2a ed.). Masson, Barcelona 2003:877-87.
3.CDC. Use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR 1993 (RR-42);4:1-18.
4.CDC. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the
Amercan Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR 2002;51(RR-2):1-36.
5.Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.Recommendations from CDC,
the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR April 10, 2009 /
58(RR04);1-198
129
16
PRECAUCIONES Y MEDIDAS DE AISLAMIENTO
Dra Blanca ODonnell Corts
Las recomendaciones de las precauciones de aislamiento tienen como objetivo, limitar la transmisin de agentes infecciosos a personas susceptibles, prevenir o controlar brotes y contribuir a la disminucin de la infeccin
nosocomial.
En base a las recomendaciones de los CDC1, existen:
1.Precauciones estndar: son aquellas que se deben aplicar a todos los pacientes, independientemente de su
patologa.
2.Precauciones basadas en el mecanismo de transmisin: son aquellas que deben aplicarse a pacientes
conocidos o sospechosos de tener una infeccin o estar colonizado por algn patgeno epidemiolgica
mente importante. Son medidas a aadir a las precauciones estndar.
3.Precauciones de aislamiento inverso: se aplican a pacientes seriamente inmunodeprimidos para evitar el
contacto de los mismos con microorganismos patgenos u oportunistas.
PRECAUCIONES ESTNDAR1,2
Guantes: limpios no estriles cuando se toca sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones y material
contaminado. Ponerse guantes limpios antes de tocar una membrana mucosa o piel no intacta. Quitarse los
guantes despus de su uso, antes de tocar superficies y objetos no contaminados y antes de atender a otro paciente. Lavar las manos inmediatamente despus de quitrselos.
Lavado de manos: con jabn antisptico o solucin alcohlica, antes de entrar en la habitacin y antes y
despus del contacto con el paciente.
Bata: limpia no estril para proteger la piel y la ropa.
Mascarillas/protectores: se deben utilizar en aquellos procedimientos y actividades donde sean probables las
salpicaduras.
Higiene del enfermo/material/ropa: segn la normativa del hospital.
Equipos de cuidado: el material usado en cuidados crticos y semicrticos se debe esterilizar o desinfectar
despus de su uso. El material de cuidados no crticos contaminado con sangre, fluidos, secreciones o excreciones se limpia o desinfecta despus de su uso.
Transporte: no se aplicar ninguna precaucin salvo en los casos donde est indicado (aislamientos).
132
PRECAUCIONES SEGN EL MECANISMO DE TRANSMISIN

Precauciones segn el mecanismo de transmisin
TRANSMISIN
UBICACIN
GUANTES
LAVADO DE
MANOS
BATA
Habitacin
individual y cerrada
No estriles al
entrar en la
habitacin
Solucin
hidroalcohlica
Limpia no estril
CONTACTO
Infectados y/o
colonizados por :
Staphylococcus
aureus resistente
a meticilina
Acinetobacter
baumannii
multirresistente
Enterococcus
spp. Vanco-R.
Klebsiella
roductora de
lactamasas
Todos aquellos
microorganismos
que la Comisin
de Infecciones
determine
Duracin del
aislamiento: a
criterio de Medicina
Preventiva. Cuando
se negativicen las
muestras clnicas y
de colonizacin.
1,2
O aislamiento de
cohortes*
Cambiarlos
inmediatamente tras
contacto con
material infectivo
Al entrar en la
habitacin cuando
se va a entrar en
contacto con
material
contaminado o
lquidos corporales
Decidir
dependiendo de la
epidemiologa
Desecharlos dentro
de la habitacin y
LAVARSE LAS
MANOS
Posteriormente
no tocar ninguna
superficie ni objeto
potencialmente
contaminado
Quitarla antes de
salir de la
habitacin teniendo
cuidado de que la
ropa no entre en
contacto con
superficies
contaminadas
133

TRANSMISIN
1,2
HIGIENE DEL ENFERMO/

MATERIAL/ROPA
EQUIPOS DE CUIDADOS
TRANSPORTE
Enfermo: solucin
hidroalcohlica
De uso exclusivo del

paciente
Limitar los movimientos del

paciente
Material Infectivo: en
bolsas en cubo de basura
dentro de la habitacin
Si no es posible, se
limpiar y desinfectar
antes de usarlo en otro
paciente.
Si sale de la habitacin se
deben mantener todas las
precauciones, se le pondr
ropa limpia y se cubrirn
las heridas.
CONTACTO
Infectados y/o
colonizados por :
Staphylococcus
aureus resistente
a meticilina
Acinetobacter
baumannii
multirresistente
Enterococcus
spp. Vanco-R.
Klebsiella
roductora de
lactamasas
Todos aquellos
microorganismos
que la Comisin
de Infecciones
determine
Duracin del
aislamiento: a
criterio de Medicina
Preventiva. Cuando
se negativicen las
muestras clnicas y
de colonizacin.
Ropa: saldr de la
habitacin en bolsas
cerradas
Se informar a todo el
personal implicado en el
traslado as como al
servicio receptor.
*Aislamiento de cohortes: aislar en la misma habitacin a pacientes con infeccin activa por el mismo germen.
134

TRANSMISIN
AREA
Pacientes con infeccin
o sospecha por microorganismos que permanecen suspendidos en el
aire y pueden dispersarse
por corrientes de aire.
Sarampin
Varicela
TBC pulmonar
Duracin del aislamiento: depender del agente
causal.
GOTITAS
o sospecha por microorganismos que se transmiten por gotas al toser,
hablar o con determinados procedimientos (succin, broncoscopias, etc)
Enf. Invasiva:
H. Influenzae tipo B
Infec. Respiratorias
bacterianas: B.
Pertussis, etc.
Infec. Viricas graves:
adenovirus, gripe,
rubeola, etc.
Duracin del aislamiento:
depender del agente
causal.
1,2
UBICACIN
GUANTES
LAVADO DE
MANOS
Habitacin individual y
cerrada
No estriles
Solucin hidroalcohlica
Habitacin individual y
cerrada
O aislamiento de
cohortes*
Deben cambiarse
inmediatamente si hay
contacto con material
infectivo
135

TRANSMISIN
PROTECCIN
RESPIRATORIA
PERSONAL: mascarilla
FFP2 (en pacientes con
infeccin TBC y
personal no inmunizado
a sarampin y/o varicela)
HIGIENE DEL ENFERMO/MATERIAL/ROPA
AREA
o sospecha por microEnfermo: la habitual
organismos que permanecen suspendidos en
el aire y pueden dispersarse por corrientes de
aire.
bolsas en cubo de basura
Sarampin
Varicela
PACIENTE: mascarilla no dentro de la habitacin.
valvulada SOLO para
Usar pauelos
TBC pulmonar
desplazamientos
deechables.
depender del agente
Ropa: saldr de la
causal.
habitacin en bolsas
hermticamente cerradas.
GOTITAS
o sospecha por microorganismos que se transEnfermo: la habitual
miten por gotas al toser,
hablar o con determinaPERSONAL: mascarilla
bolsas en cubo de bados procedimientos (sucsura dentro de la habitcin, broncoscopias, etc)
acin. Usar pauelos
Enf. Invasiva: H. I
desechables
nfluenzae tipo B
Infec. Respiratorias
bacterianas: B.
PACIENTE: mascarilla
Pertussis, etc.
SOLO para
Ropa: saldr de la habInfec. Viricas graves:
desplazamientos
itacin en bolsas hermadenovirus, gripe,
ticamente cerradas
rubeola, etc.
depender del agente
causal.
1,2
TRANSPORTE
Limitar los movimientos

del paciente
Si sale el PACIENTE
llevar mascarilla
quirrgica
Limitar los movimientos

del paciente
Si sale el PACIENTE
llevar mascarilla
quirrgica
*Aislamiento de cohortes: aislar en la misma habitacin a pacientes con infeccin activa por el mismo germen
136
PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO INVERSO

PACIENTES
UBICACIN
Se instaurar en aquellos
pacientes con:
Habitacin individual con sistema de ventilacin

positiva y sistema
de filtracin del
aire mediante
filtros HEPA
Agranulocitosis
(<1000 Neutrfilos
absolutos)
Extensas quemaduras
Pacientes con
Eczema generalizado igual diagnstico
no infectado
pueden compartir
Pacientes con terapia
habitacin
inmunosupresora
La puerta de la
Duracin: todo el tiempo
habitacin debe
que dure la enfermedad.
permanecer
siempre
CERRADA
GUANTES
LAVADO DE
MANOS
Se deben utilizar
siempre para el
contacto directo
con el paciente
Antes de entrar
y al salir de la
habitacin
Deben ser
estriles
Antes y despus
de contactar con
el paciente
PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO INVERSO

PACIENTES
PROTECCIN
RESPIRATORIA
Se instaurar en aquellos
pacientes con:
Agranulocitosis
(<1000 Neutrfilos
absolutos)
Extensas quemaduras
Eczema generalizado
no infectado
Pacientes con terapia
inmunosupresora
Duracin: todo el tiempo
que dure la enfermedad.
Mascarilla al
entrar en la
habitacin
1,2
HIGIENE DEL
ENFERMO/
MATERIAL/ROPA
Enfermo:
la habitual
La limpieza de
estas habitaciones debe hacerse
en base a las
normas del
hospital, y como
mnimo, dos
veces al da.
Debe ser la
primera
Los residuos
se tratarn se
tratarn segn
el procedimiento
operativo de
residuos del
hospital
BATA
Limpia no estril
al entrar en la
habitacin
1,2
EQUIPOS DE
CUIDADOS
TRANSPORTE
El material
reutilizable se
someter a
medidas estrictas
de desinfeccin y
esterilizacin
Las medidas, que

no sean
imprescindibles
para el
diagnstico o el
tratamiento se
dejarn para
cuando lo
permita la
inmunosupresin
Se evitar en
todo lo posible
mientras dure la
situacin de
inmunosupresin
137
PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE LA PRESENCIA DE CASOS CON INFECCIONES NOSOCOMIALES

RELEVANTES
Hospital Virgen de la Victoria. Comisin de Infeccin Hospitalaria
Grmenes relevantes. Recomendaciones3
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA)
S. aureus resistente o con sensibilidad reducida a glicopeptidos (GISA).
Staphylococcus spp. (no aureus) resistente o con sensibilidad reducida a
glicopeptidos (GISE)
Acinetobacter baumannii con patrn de resistencia anmalo para el hospital.
Bacilos Gram negativos productores de beta-lactamasas de amplio espectro
Enterococos resistentes a vancomicina (VRE)
Clostridium difficile
Mycobacterium tuberculosis en enfermos hospitalizados
Mycobacterium tuberculosis multirresistente
Neumococo resistente a penicilinas, cefalosporinas
Neisseria meningitidis con sensibilidad reducida a betalactmicos
Legionella spp.
Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos en localizaciones invasivas
Agrupacin inusuales de aislamientos por un mismo microorganismo (cluster,brotes epidmicos).
Pseudomonas, Escherichia coli y otras Enterobacteriaceae resistentes carbapenemas, ceftazidima, aminoglucosidos y quinolonas resistentes.
Nota: Se consideran grmenes relevantes aquellos que provocan infecciones o colonizaciones de especial importancia por:
Provocar enfermedades de declaracin obligatoria.
Inters epidemiolgico y/o clnico por sus implicaciones teraputicas y/o precisar medidas de control
especficas.
Bioseguridad de los pacientes ingresados en este centro.
138
PROTOCOLO DE ACTUACIN EN GERMENES QUE REQUIERAN MEDIDAS DE AISLAMIENTO
IDENTIFICACIN DE CASO
Servicio de Microbiologaa
Servicio de Medicina Preventivab
c
Medico responsable
Jefe de Guardia
Mdico de Guardia
Enfermera planta
Supervisor
Admisin si precisa
Informacin paciente y Familia

IMPLANTACIN DE LAS MEDIDAS
DE AISLAMIENTO REQUERIDAS
Medicina Preventiva
Microbiologia
Estudio de colonizacin
Estudio de extensin
Tipo aislamiento
Medidas de control
Estudio genotipico
e
Documento
Historia
f
IDENTIFICACIN BROTE
Comunicacin D Medica
Comunicacin C Infecciones
Declaracin
Seccin de E.I g
Ingreso
Colaboracin
FIN DEL PROCESO

Alta definitiva
Alta interna
Fallecimiento
a)La identificacin de caso es realizada por el Servicio de Microbiologa en muestras de cualquier origen. Este
caso debe ser comunicado al Servicio de Medicina Preventiva, en menos de 24 h mediante comunicado telefnico o listado
b)El Servicio de Medicina Preventiva en el caso de precisar aislamiento, pondr en marcha las siguientes
medidas:
1.Informar del aislamiento al mdico responsable, en su ausencia al mdico de guardia del servicio responsable del paciente y en su ausencia al Jefe de Guardia, que deben informar al paciente y familia de la presencia de un patgeno que requiere aislamiento y/o tratamiento.
2.Informar al Supervisor y/o enfermera de hospitalizacin de la colonizacin/infeccin de un paciente y de
las medidas de aislamiento e higiene requeridas. En caso necesario solicitar al Servicio de Admisin los cambios de camas requeridos.
c)El Servicio de Medicina Preventiva incluir en la Historia clnica un documento donde estar identificado el pa
ciente, aislamiento origen y tipo de medidas de aislamiento y firmado.
d)El Servicio de Medicina Preventiva es el competente para diagnosticar un brote que debera comunicar a Direc
139
cin mdica, Comisin de Infeccin hospitalaria y realizar la Declaracin.

e)Estudios de colonizacin, extensin, tipo de asilamiento, medidas higienicas y alta tras 2-3 controles negativos.
f)La Seccin de EI colaborara a demanda con el aislamiento, tratamiento y asesoramiento a peticin de MP y/o
el servicio afectado.
g)Seccin de Enfermedades Infecciosas: Ingreso en la seccin o colaboracin con los servicios afectados.
Otras medidas:
Ningn paciente infectado, colonizado o en estudio de ambos puede ser trasladado entre los servicios sin solicitud
de una cama de aislamiento.
Bibliografa
1.Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for
Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
2.Gua de recomendaciones sobre la higiene de manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios del SAS. Coordinacin de Cooperacin Asistencial y Sociosanitaria. Direccin General de Asistencia Sanitaria Subdireccin de Coordinacin
3.Plan de Vigilancia y Control de la Infecciones Nosocomiales en los Hospitales del Servicio Andaluz de Salud. Direccin General de Asistencia Sanitaria. Subdireccin de Programas y Desarrollo. Servicio de Protocolos Asistenciales. 2002
140
17
TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCIONES PULMONARES:
AGUDIZACIN DE LA EPOC
Dra Nuria Avisbal Portillo y Dra Mnica Martn Rebollo
Agudizacin en la EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica se caracteriza por la presencia de una obstruccin crnica al flujo
areo poco reversible; siendo el humo del tabaco su principal causa. La enfermedad engloba dos conceptos:
bronquitis crnica y enfisema pulmonar. En la poblacin entre 40-70 aos la EPOC tiene una prevalencia del
9%.
Definicin
La agudizacin es un fenmeno frecuente en la historia natural de los pacientes con EPOC, y se producen con
mayor frecuencia a medida que evoluciona la enfermedad; siendo su principal causa la infecciosa (75%).
La agudizacin se define como un incremento de los sntomas respiratorios sobre el estado basal que suele requerir un cambio en el tratamiento; estos sntomas son la disnea, expectoracin o aparicin de purulencia en el
esputo.
Cabe hacer mencin especial a la neumona en estos pacientes que representa entra en 4-8 % de las agudizaciones.
Criterios de evaluacin hospitalaria en la EPOC reagudizada

FEV1 < 30%
Cualquier valor del FEV1
EPOC muy grave

-Comorbilidad asociada grave
-Taquipnea, FR>30 resp./m
-Uso de musculatura accesoria cianosis
-Cor pulmonale descompensado
-Encefalopata hipercpnica
-Mala evolucin pese a tratamiento
adecuado
-Imposibilidad de controlar la
enfermedad en domicilio
Microbiologa de las agudizaciones infecciosas
Frecuentes
Infrecuentes
(15-30 %)
142
-Haemophilus influenzae ( la ms
frecuente)
-Streptococcus pneumoniae
-Moraxella catharrhalis
-Virus ( Influenza/ Parainfluenza, Rhinovi
rus ,Coronavirus)
-Pseudomona aeruginosa, en pacientes
con:
Deterioro grave del FEV1,
Uso de corticoides orales
Antibioterapia en los 3 meses previos
-Gram negativos oportunistas
-Staphylococcus aureus
-Chlamydia pneumoniae
-Micoplasma pneumoniae
Tratamiento
1.Se recomienda tratamiento antibitico en las reagudizaciones que cursan con los tres criterios clsicos de
reagudizacin:
-Aumento de la disnea habitual
-Fiebre
-Aumento del volumen y la purulencia del esputo ( evidencia B)
2.As como en los casos que cursan con insuficiencia respiratoria aguda o crnica reagudizada (evidencia B).
3.En pacientes con uno o uno o dos de los criterios anteriormente descritos se aconseja la utilizacin de
antibioterapia en caso de EPOC severo ( FEV1< 50%), ms de 4 reagudizaciones anuales o comorbilidad
evolucionada.
Pautas de tratamiento antimicrobiano
Los microorganismos que normalmente se identifican en las agudizaciones a menudo son resistentes a los
antibiticos de uso habitual, el 40% de las cepas de H. Influenzae y ms del 90% de las de M. catarrhalis son
productoras de betalactamasa.
En la eleccin del antibitico ms adecuado deben tenerse en cuenta los siguientes factores:
-Edad del paciente
-Gravedad de la EPOC en fase estable( FEV1)
-comorbilidad
-Posibilidad de etiologa por Pseudomona aeruginosa
La utilizacin de macrlidos (azitromicina, claritromicina) dado su alta tasa de resistencias ha quedado restringida en caso de alergias a betalactmicos y quinolonas. El beneficio observado puede estar en relacin con su
potencial efecto antiinflamatorio.
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DE LA EPOC

AGUDIZADA
Definicin
Factores de
riesgo
Sin comorbilidad
EPOC
Leve/ Moderada (FEV1>
50%)
Con comorbilidad
Etiologa
H. Influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
H. Influenzae
S. peumoniae
Enterobacterias
Antibitico de
eleccin
AmoxicilinaClavulnico
875-125mg/ 8h, vo
7 das
O
2g/125mg/ 12 h, vo
5 das
O
1-2g/200mg/ 6-8h i.v
Levofloxacino
500mg/ 12-24h
v.o i.v 7 das
Tratamiento
alternativo
Alergia o
Intolerancia
Cefditoren
pivoxilo
400mg / 12h, vo, 5-7

das
Amoxicilinaclavulnico
2g/125mg/ 12 h, vo,
7 das
Moxifloxacino
400mg/ 24h v.o 5

das
(paciente
ambulatorio)
143
Definicin
Factores de
riesgo
Etiologa
Antibitico de
eleccin
Levofloxacino
EPOC
grave o muy grave
( FEV1 < 50%)
Sin riesgo de
P. aeruginosa
Con riesgo de
P. aeruginosa
H. Influenzae
S. pneumoniae
Enterobacterias
Los mismos +
P. aeruginosa
500mg/ 12-24h
v.o i.v 7 das
Tratamiento
alternativo
2g/125mg/ 12 h, vo,
7 das
Moxifloxacino
400mg/ 24h v.o 5

das
(paciente
ambulatorio
Ciprofloxacino
750mg/ 12h v.o

400mg/12-8h i.v , 10
das
Cefepime 2g/8h ,iv

Ceftazidima 2g/8h, iv
Otros lactamicos
activos frente a
Pseudomonas
Antibitico de uso restringido a las indicaciones clnicas

Bibliografa
1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, Hershfield ES, Harding GKM, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.
2. Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ), Sociedadad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR).... Tercer documento de
consenso sobre uso de antimicrobianos en la agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Rev Esp Quimioterap, Marzo
2007; Vol 20( No1): 93-105
3. Peces-Barba G, Barber J.A., Agust A,Casanova C, Casa A, Izquierdo J.L., Jardim J, Lpez Varela V, Mons E, Montemayor T, Viejo J.
Gua clnica de diagnstico y tratamiento de la EPOC. SEPAR- ALAT Mayo 2009 Consensos SEPAR.
144
18
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Dra Raquel Martin Morales y Dr Manuel Mrquez Solero
Infeccin aguda del parnquima pulmonar adquirida en el seno de la poblacin general. Esta definicin no
se aplica a pacientes severamente inmunodeprimidos (pacientes neutropnicos, infeccin por VIH en estadio
SIDA,...) institucionalizados o aquella que se manifiesta en los primeros diez das tras el alta hospitalaria.
La NAC es una enfermedad comn (2-10 casos por 1000 habitantes/ao) y potencialmente grave (20-35% requieren ingreso hospitalario), asociada a una importante mortalidad (5-35%) sobre todo en ancianos y aquellos
con comorbilidad.
MICROBIOLOGA
Factor de riesgo
Jvenes y adultos
Edad >65 a
EPOC, Fumador
Alcoholismo
Residencia asistida
Enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hepatopatia,

insuficiencia renal
Aspiracin
Exposicin ambiental a aves
Gripe previa
Enfermedad estructural pulmonar
(bronquiectasias, fibrosis quistica)
Obstruccin de va area
Otros: aislada o en brotes
Microorganismo
Streptococcus pneumoniae*
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenza**
Moraxella catarrhalis**
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis**
Streptococcus neumoniae*
Anaerobios
Klebsiella pneumoniae
Streptococcus pneumonia*
Bacilos gramnegativos
Anaerobios
Bacilos gramnegativos
Anaerobios
Chlamydia psittaci
Influenza, St. aureus, S. pneumoniae*,
S. pyogenes, H. influenza**
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia
cepacia
Anaerobios, S. pneumoniae*, H. influenzae**, S aureus
Legionella pneumophila
Tabla 1. *S pneumoniae resistente a Penicilina 20-22% (CMI90 2 mg/l) barrera superable con altas dosis de Amoxicilina o Amoxicilina-clavulanico 1 gr/8-12 h. Resistencia a Eritromicina y Azitromicina 34.5%.
** Productores de betalactamasas H influenzae (29-55%), M catarrhalis (82%) inhibidas por el acido clavulanico
146
Diagnstico
El diagnstico de neumona requiere, por lo general, la presencia de un infiltrado pulmonar en la radiografa de
trax asociado a sntomas y/o signos clnicos compatibles con un origen pulmonar de tipo infeccioso.
VALORACIN PRONSTICA
La valoracin inicial del riesgo de muerte y de la gravedad de la neumona constituyen la base para decidir el
nivel de cuidados, investigacin diagnstica y terapia antibitica inicial(nivel I de evidencia). Los dos sistemas
pronsticos ms usados son el PORT (Pneumonia Patient Outcome Research Team, de Fine et al) o PSI que estratifica los pacientes en 5 grupos mediante un proceso que se desarrolla en dos pasos (fig.1) y los criterios de la
British Thoracic Society (CURB-65) mucho menos complejo (fig.2). Otros criterios a tener en cuenta en la decisin
de ingreso son la neumona de presentacin grave (tabla 2) y la situacin social del paciente.
NAC (PSI-PORT)
> 50 aos y/o
Neoplasia
comorbilidad:
I.cardiaca
E. cerebrovascular
E. renal
Grupos II-V
Sistema de
puntuacin
SI
Caractersticas de los pacientes

Factores demogrficos
Edad varones
Edad mujeres
Vivir en residencia?
Enfermedad de base
Neoplasia
Enfermedad heptica
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Exploracin
Alter. Nivel de conciencia
FC>125 lpm
F.respiral>30 rpm
TA sistlica<90 mmHg
Temp. <35oC o >40oC
Exploraciones complementarias
pH<7,35
BUN>10 mmol/l
Na<134 mEqu/l
Glucosa > 13,9 mmol/l
Hematocrito < 30%
Po2 <60 mmHg
Derrame pleural
NO
Alter. Nivel de conciencia

FC 125 lpm
F.respiral 30 rpm
TA sistolica<90mm Hg
Temp.<35o C o 40oC
NO
GRUPO DE RIESGO I
Riesgo
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Alto
Fig.1
Grupos
I
II
III
VI
V
Puntuacin
Algoritmo
70 puntos
71-90 puntos
91-130 puntos
130
Mortalidad
0,10%
0,60%
2,80%
8,20%
29,20%
Puntuacin
n aos
n aos-10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+10
+20
+15
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Escenario
Ambulatorio
Observacin
Hospital
147
Fig.2
CURB-65
Parmetros (5)
Puntuacin (0-5)
Riesgo de
No de factores mortalidad a los
presentes
30 das (%)
Escenario
0,7
Ambulatorio
Confusin
2,1
Ambulatorio
Urea > 7 mmol/l (41,17 mg/dl)
9,2
Hospital
14,5
40
57
F. respiratoria 30 rpm
PAS < 90 mmHg o
mmHg
PAD < 60
Edad > 65 a.
UCI?
UCI
UCI
Neumona de presentacin grave (Tabla 2)

. F. respiratoria >30 rpm
. PaO2/FiO2 < 250 mmHg
. Afectacin Rx bilateral
. Afectacin Rx dos lobulos
. PAS < 90 mmHg o
PAD < 60 mmHg
. Aumento del tamao>50% en ausencia de respuesta o

deterioro clnico.
. Necesidad de Ventilacin M.
. Necesidad de tratamiento vasopresor > 4 h
. Creatinina serica > 2 mg/dl o elevacin de 2 mg de la
previa o fallo renal agudo
Otras situaciones que requieren ingreso:

Otras comorbilidades asociadas: E. neuromuscular , diabetes, psiquitrica, drogadiccin activa, etc
Hipoxemia (pO2 < 60 mmHg o Sat. O2 < 90 % basal)
NAC complicad: cavitacin, derrame pleural
Intolerancia digestiva
Ausencia de soporte social
148
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Nos ayudarn a la evaluacin clnica global del paciente para su clasificacin pronostica.
Analtica: hemograma, electrolitos, funcin renal y heptica, PCR y saturacin de O2 (AII), EPOC se real
izara gasometra arterial para evaluar la presencia de hipercapnia (nivel de evidencia IIIB).
Rx trax (proyecciones PA y lateral) (CI).
Estudios microbiolgicos. Su realizacin no es necesaria en pacientes que sean subsidiarios de tratamiento
domiciliario y en ausencia de brotes epidmicos. En pacientes hospitalizados se realizarn:
Tincin de Gram y cultivo de esputo, preferentemente antes de inicio de antibioterapia (CIII).
Hemocultivos. Realizar dentro de las primeras 24h, a ser posible antes de inicio de tratamiento antibitico
(AI).
Antgeno de Legionella pneumophila serogrupo 1 en orina. Realizar en NAC que requieran ingreso y en los
pacientes con sospecha clnica o epidemiolgica independientemente de la gravedad (AIII).
Antgeno de Streptococcus pneumoniae en orina. Realizar en todas las NAC que requieran ingreso (evidencia BII).
Toracocentesis diagnstica. Se realizar siempre que exista derrame de cuanta significativa segn tcnicas
de imagen.
Principales sndromes clnicos
Dentro de la NAC podemos hacer una aproximacin a la posible etiologa mediante el cuadro clnico que presenta el paciente, distinguiendo entre dos principales sndromes:
NAC de presentacin tpica: Cuadro agudo, de aparicin brusca, con fiebre elevada, escalofros, tos,
expectoracin y dolor torcico con crepitantes o soplo bronquial en la exploracin. Radiografa de trax:
infiltrado alveolar de extensin variable. Este cuadro aparece en los pacientes con neumona neumoccica,
aunque en ocasiones puede aparecer en otras etiologas (H. influenzae, L. pneumophila, S. aureus y bacilos
gramnegativos).
NAC de presentacin atpica: Inicio subagudo, fiebre sin escalofros, escasa sintomatologa respiratoria,
principalmente tos no productiva. Aparicin de sntomas extrapulmonares (cefalea, malestar general, diar
rea, vmitos). Radiografa de trax: patrn intersticial,de extensin variabler. Los principales agentes
etiolgicos son: M. pneumoniae y C. pneumoniae. Otros agentes causales menos frecuentes son C. psittaci,
C. burnetii e infecciones virales (virus de la gripe, el virus parainfluenza, el adenovirus y el virus respiratorio
sincitial).
En la mayor parte de los casos se da una superposicin de los dos sndromes, an as nos pueden ayudar a una
primera orientacin etiolgica.
PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPRICO

El tratamiento debe inciarse pronto, dentro las primeras 8 h del diangstico. En caso de shock o inestabilidad
hemodinmica iniciar de forma inmediata (Nivel de evidencia AII)
149
Paciente
Tratamiento
Ambulatorio
Escenario clnico
Pauta de eleccin
Pauta alternativa
Neumona tpica
Edad<65 a.
Sin comorbilidad
Amoxicilina 1 gr/8 h/oral,

10 das (AI)
Neumona tpica
Edad>65 a.
Con comorbilidad crnica o
fumador
Amoxicilina-clavulanico
875/125mgr/8 h o 2gr/125
mg/12 h/oral, 10 das (AI)
Neumona atpica
Azitromicina 500 mg/24 h/oral

3 das
Neumona difcil de clasificar
Levofloxacino
500 mg/24 h/oral 7-10 das
750 mgr/24 h/oral, 5 das
Sin criterios de gravedad
Sospecha de P. aeruginosa
Con criterios de gravedad
Sospecha de P. aeruginosa
Criterios de aspiracin
-No graves
-Graves
Levofloxacino
500 mg/24 h/oral o IV 7-10 das
750 mgr/24 h/oral o IV, 5 das
Desescalar a oral tras afebril,
tolerancia digestiva y estabilidad
hemodinmica
----------------------------------------Cefalosporina antipseudomonas
Ceftriaxona 1-2 gr/24 h/IV
+ (AI)
Levofloxacino 750 mg/24 h/ IV
o
Ceftriaxona 1-2 gr/24 h/IV
+ (AII)
Azitromicina 1 gr/24 h/ 3 das
----------------------------------------Cefepima 2 gr/8h/IV
+ (BII)
Amoxicilina-clavulanico 2 gr/
200mgr/8 h/IV (BII)
Ertapenem 1 gr/24 h/IV
+ (CIII)
150
Intolerancia/alergia
Levofloxacino
Intolerancia/alergia
Levofloxacino
Si sospecha C burnetti o
Chlamydia:
Vibracina 100 mg/12 h,
10-14 das
Amoxicilina 1 gr/8 h/oral, 10 das
+
Azitromicina 500 mg/24 h/oral
3 das
Amoxicilina-clavulanico
1 gr/200mgr/8 h/IV
O
(AI)Ceftriaxona 1 gr/24 h/IV
Desescalar a oral tras afebril,
tolerancia digestiva y estabilidad
hemodinmica, duracin completa
10 das
Alergia a Betalactamicos
(CIII)
------------------------------------Levofloxacino 750 mg/24 h/ IV
+
Aztreonam 2 gr/8 h/IV
+
Amikacina 15 mg/kg/IV/da
Alergia a lactamicos
Clindamicina 600 mg /6h/iv
+
Levofloxacino 750 mg/ 24h iv.
Bibliografa
1. Jernimo Pachn, Juan De Dios Alcntara Belln, Elisa Cordero Mata, et al. Estudio y tratamiento de las neumonas de adquisicin
comunitaria en adultos, Documento de consenso. Med Clin(Barc).2009;133(2):6373.
2.Lionel A. Mandell,1,a Richard G. Wunderink,2,a Antonio Anzueto, et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society
Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007; 44(Suppl 2).
3. BTS Pneumonia Guidelines Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;
56 (suppl IV):1-64.
4. BTS Pneumonia Guidelines Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults - 2009 update.
Thorax 2009; 64(Suppl III):155.
NEUMONA NOSOCOMIAL Y ASOCIADA A LA ATENCIN

SANITARIA. Dra Raquel Martin Morales y Dr Manuel Mrquez Solero
Definicin
Neumona nosocomial (NN) o adquirida en el hospital es aquella que se presenta a partir de las 48-72 h de ingreso hospitalario, siempre que no estuviera en perodo de incubacin en el momento de ingreso. Es la segunda
infeccin nosocomial ms frecuente, y la que conlleva mayor morbi-mortalidad.
Debemos sospechar la existencia de NN ante un paciente que presenta un infiltrado nuevo o en progresin en
Rx trax, junto a hallazgos clnicos sugestivos de infeccin como son: fiebre de reciente aparicin, leucocitosis o
leucopenia, esputo purulento y desarrollo de hipoxemia.
NN Asociada a Asistencia Sanitaria (NNAS): Definido como una de las siguientes situaciones:
Tto IV, cura de herida, Tto quimioterapico en los ltimos 30 das
Residencias o centros de larga estancia.
Hospitalizacin en Hospital de agudos ms de 2 das en los ltimos 90 das.
Hemodialisis en los ltimos 30 das
Dado que comparten la etiologa no se hacen diferencias en cuanto a su manejo.
Diagnstico
Rx trax (siempre que sea posible proyecciones PA y lateral).
Analtica: hemograma, electrolitos y funcin renal.
Saturacin de oxgeno.
Estudios microbiolgicos:
Tincin de Gram y cultivo de esputo.
Obtencin de secreciones del tracto respiratorio inferior para estudios microbiolgico mediante tcnicas
invasivas, la prctica clnica las limita a NN de presentacin grave o que no responden a antibioterapia
emprica.
Hemocultivos
Antigenurias para L. pneumophila serogrupo 1 y para S. pneumoniae em pacientes que requieren ingreso
Toracocentesis diagnstica. Si existe derrame de cuanta significativa.
Clasificacin
Segn el momento de inicio de la NN podemos clasificarla en:
Inicio precoz: Ocurre dentro de los primeros 4 das de hospitalizacin. Suele ser debida a patgenos comu
nitarios sensibles a antibioterapia convencional (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza).
Inicio tardo: Comienza a partir de 5 das o ms de hospitalizacin. Es ms probable que est causada por
bacterias multirresistentes. Se asocia a mayor morbi-mortalidad (P. aeruginosa, bacterias gram negativas,
SAMR).
151
Factores de riesgo de NN por grmenes multirresistentes

NN de inicio tardo.
Antibioterapia prolongada dentro de los 90 das previos.
Hospitalizacin previa, dentro de los 90 das anteriores al desarrollo de la NN.
Estado de inmunosupresin.
Asistencia en centros de dilisis.
Criterios de gravedad para NN
Insuficiencia respiratoria (ventilacin mecnica o FiO2>0,35 para mantener saturacin >90%).
Progresin radiolgica grave (progresin de los infiltrados > 50% en menos de 48 h) o neumona multilobar.
Disminucin del nivel de conciencia.
Sepsis con hipotensin o disfuncin orgnica:
Shock
Necesidad de aminas vasopresoras
Diuresis < 20 ml/h o < 80 ml en 4 horas
Insuficiencia renal aguda (requiriendo dilisis)
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO

NO
Antibioterapia emprica de espectro

limitado
SI
Antibioterapia emprica de amplio

limitado
Factores de riesgo para grmenes

multar
Antibioterapia emprica en pacientes SIN factores de riesgo para grmenes multiR
152
Patgenos potenciales
Antibioterapia emprica
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae SAMS
Enterobacterias Gram-negativas sensibles
(E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter,Proteus,
Serratia marcescens)
Levofloxacino 750 mg / 24h iv

o
Ceftriaxona 1 o 2 g / 24h iv
o
Piperacilina-tazobactam 4 g/500mg cada 6h iv
Antibioterapia emprica en pacientes CON factores de riesgo para grmenes multiR
Patgenos potenciales
Mismos patgenos que en NN sin factores de riesgo

para grmenes multiR, ms grmenes multiR como:
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae BLEE
Acinetobacter
SAMR
Legionella pneumophila1
Cefalosporina antipseudomnica:
Cefepima: 1 - 2 g / 8 - 12 h iv
Ceftazidima: 2 g / 8h iv
o
Carbapenem:
Imipenem: 500mg / 6h iv o 1 g / 8h iv
o
Piperacilina-tazobactam: 4 g/500mg cada 6h iv
+
Quinolona antipseudomnica
Ciprofloxacino: 400 mg / 8 h iv
Levofloxacino: 750 mg / 24 h iv
o
Aminoglucsido
Amikacina: 7 mg / Kg iv cada 24 h.
Gentamicina: 7 mg / Kg iv cada 24 h.
+
Linezolid2: 600 mg / 12 h iv
o
Vancomicina2 : 15 mg/Kg cada 12h iv.
1o Si existe sospecha de L. pneumophila es preferible el uso de una quinolona en lugar de un aminoglucsido. 2o Si factores de riesgo para
SAMR (procedencia de residencia geritrica, colonizacin previa por SAMR, ingreso hospitalario reciente o antibioterapia reciente.

La dosis de gentamicina, amikacina y vancomicina debern ajustarse en funcin de los niveles plasmticos.
En la eleccin de una familia u otra de antibitico habr que tener en cuenta si el paciente ha recibido antibioterapia en las dos semanas previas, intentando, siempre que sea posible, no repetir la misma clase de antibitico.
Desescalar en el tratamiento
Debido a que los factores de riesgo para grmenes multiR son comunes, en un importante porcentaje de los
pacientes se iniciar antibioterapia emprica de espectro ampliado. Es importante reevaluar al paciente a las 2448 horas, para poder adaptar la antibioterapia en funcin de la respuesta clnica y de los hallazgos de microbiologa, con la identificacin del patgeno y su susceptibilidad a antibiticos especficos.
Duracin del tratamiento
La duracin del tratamiento debe oscilar entre 7 y 14 das. En caso de buena respuesta al tratamiento (apirexia
en 48h), y NN por grmenes sensibles, el tratamiento no debera superar los 8 das. En caso de infeccin por
microorganismos multirresistentes mantener durante 14 das.
Manejo de pacientes no respondedores al tratamiento
En esta situacin hay que reevaluar al paciente, plantendonos tres posibilidades:
No estamos tratando al patgeno responsable: micobacterias, virus, infecciones fngicas, antibioterapia in
adecuada...
Diagnstico de NN errneo: atelectasia, embolismos pulmonares, SDRA, hemorragia pulmonar, neoplasia...
Aparicin de complicaciones: empiema, absceso pulmonar, infeccin oculta, fiebre medicamentosa...
153
Bibliografa
1. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Care Med, 2005; 177: 388-416.
2. R.G. Masterton, A. Galloway, G. French et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the
Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.
3. M Falguera, F Gudiol, M Sabri, et al. Protocolos clnicos SEIMC: Infecciones en el tracto respiratorio inferior.
NEUMONA EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

Dra Raquel Martin Morales y Dr Manuel Mrquez Solero
Las infecciones son una causa importante de morbi-mortalidad en los pacientes inmunodeprimidos y su localizacin en el tracto respiratorio inferior la ms frecuente. Los microorganismos que pueden actuar como posibles
agentes etiolgicos son numerosos, asocindose a los de la poblacin inmunocompetente los oportunistas que
difieren segn el tipo de dficit inmunitario. El tipo de inmunosupresin del paciente, puede orientarnos al agente
etiolgico:
Dficit
Neutrfilos
154
Enfermedad
Etiologas
Quimioterapia
Trasplante mdula sea
Enfermedades mieloproliferativas
Escherichia coli
Enterobacter cloacae
Streptococcus grupo viridans
Hongos
Dficit
Inmunidad celular
Inmunidad humoral
Enfermedad
Etiologas
Haemophilus influenzae
Infeccin por el VIH
Escherichia coli
Pneumocystis jiroveci
Salmonella sp
Rhodococcus equi
Mycobacterium tuberculosis
Haemophilus influenza
Corticoides
Escherichia coli
Inmunosupresores
Quimioterapia
Radioterapia
Otros: Virus del grupo Herpes
Trasplante
VSR, virus influenza y parainfluenza
Neoplasias slidas
Grmenes oportunistas: Listeria
Enfermedades linfoproliferativas
monocytogenes, Nocardia spp.,
Leucemia linfoide aguda
Legionella spp., Mycobacterium
Leucemia linfoide crnica
tuberculosis, Pneumocystis jiroveci,
Enfermedad injerto contra husped
Toxoplasma gondii
Aspergillus spp., Cryptococcus
neoformans
Mieloma
Quimioterapia
Asplenia
Hipogammaglobulinemia
Corticoides
Leucemia linftica crnica
Linfomas no Hodgkin
Radioterapia
Trasplante mdula sea
Diagnstico
1)Historia clnica. Generalmente a los sntomas generales (fiebre, escalofros, confusin etc) se asocia algn
sntoma y/o signo de focalidad (tos, expectoracin, dolor torcico, disnea, crepitantes), aunque en casos
de inmunodeficiencia severa solo pueden faltar los sntomas de focalizacin o asociado a localizaciones
mltiples (disfagia, diarrea, confusin, vmitos, etc).
Los antecedentes del paciente nos puede orientar sobre el posible escenario etiolgico: tipo de inmunosupresin y duracin de la misma, enfermedad subyacente, tratamientos realizados (tanto inmunosupresores
como profilcticos), infecciones oportunistas previas, nmero de CD4 en pacientes VIH, hbitos txicos, ingresos hospitalarios recientes....
2)Rx trax (proyecciones PA y lateral). En las situaciones de neutropenia severa pueden estar ausentes las
imgenes de condensacin y/o infiltrados.
3)Una combinacin de estos dos parmetros identifica el sndrome clnico de Neumona en Inmunodeprimido.
155
4)Analtica: hemograma, LDH, electrolitos y funcin renal.Saturacin de oxgeno.

5)Estudios microbiolgicos. Previos al inicio de tratamiento antibitico
Esputo: Tinciones de Gram, Giemsa, cultivos de bacterias y hongos.
Solicitar en el esputo una tincin de Auramina/Ziehl-Nielsen (urgente) y cultivo de micobacterias:
Pacientes con imgenes radiolgicas sospechosas de tuberculosis de reactivacin (lesiones residuales de
actividad no definida, cavernas, lesiones apicales bilaterales) o
Escenarios clnicos de inmunosupresin celular severa que cursan como neumona (primoinfeccion):
VIH con CD4 inferior a 200
VIH con grado de inmunidad desconocida
Inmunodeprimido expuesto a una fuente tuberculosa
Procedente de Prisin o albergues.
Hemocultivos y Antgeno de Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae en orina (urgente).
Tratamiento antibitico emprico
En este escenario clnico el paciente requiere tratamiento hospitalario y solo se aplican los scores de gravedad
para valorar su ingreso en UCI en funcin del pronostico vital de la enfermedad de base. Una excepcin puede
ser los pacientes con infeccin VIH con CD4 > 350 cel/mm3 sin signos de gravedad y garanta de revisin precoz.
La eleccin debe estar basada en los antecedentes del paciente, clnica y datos radiolgicos. Por su frecuencia,
vamos a centrarnos en tres tipos de pacientes inmunodeprimidos:
Paciente trasplantado
Etiologa
Trasplante de Mdula sea
1o-3o meses postrasplante:
Bacterias asociadas a neutropenia
Hongos (Candida sp, Aspergillus sp)
Virus (grupo herpes, VSR)
>3o-4o meses postrasplante: reaccin injerto
contrahusped
Bacterias capsuladas
CMV, Aspergillus, Pneumocystis jiroveci
Tratamiento
No suelen ser atendidos en nuestro centro
Protocolo del paciente neutropenico
Aciclovir/Ganciclovir
Cefalosporina de 3a
Segn sospecha clnica: Ganciclovir, Anfotericina
liposomal, Cotrimoxazol.
Trasplante de rgano slido

1o mes postrasplante:
Grmenes neumona nosocomial
2o-4o mes: Grmenes oportunistas
Bacterias de la comunidad
Legionella spp, Nocardia spp., virus
(CMV, VVZ, VEB), hongos (P. carinii,
Aspergillus spp., C. neoformans) y otros.
4o-6o mes postrasplante
S. pneumoniae
156
Centros de trasplante
Ceftriaxona 2 gr/24 h, iv
+
Levofloxacino 500 mg/24 h, iv-oral
+
Otros con sospecha de virus y hongos
Ceftriaxona 2 gr/24 h, iv
Alternativa
Levofloxacino 500 mg/12 h, iv-oral
Neutropnicos
Ver capitulo de Fiebre y neutropenia.
Infeccin por VIH
Etiologa
N. bacteriana
(No sospecha de Pseudomona aeruginosa: infiltrado
alveolar focal, clnica aguda (<7 das) )
N. bacteriana
(Sospecha de Pseudomona aeruginosa: bronquiectasias, cavitacin, shock sptico, CD4<50, tratamientos antibiticos previos, neutropenia)
Pneumocystis jiroveci
(Curso subagudo, tos seca, disnea progresiva, patrn
radiolgico intersticial, LDH elevada insuficiencia
respiratoria)
Tuberculosis
Tratamiento
Ceftriaxona 1 gr/da/iv u oral
o
Levofloxacino 500 mg/24 h/ iv u oral
(7-14 das)
Cefepima 2 gr/8 h/iv, 14 das
Cotrimoxazol 25/5 mg/kg/ 6 h (21 das)

Alternativa: Pentamidina 3-4 mg/kg/da
Asociar corticoides si PO2<70 mm Hg
Rifater, ajustar dosis a peso
Aislamiento respiratorio
Suspender el tratamiento antiretroviral
Bibliografa
1.M Falguera, F Gudiol, M Sabri, et al. Protocolos clnicos SEIMC: Infecciones en el tracto respiratorio inferior.
2.G. Prez Chica, M. Lpez Lpez, B. Alczar Navarrete, E. Granados Valverde. Manejo de las infecciones respiratorias en el paciente
inmunodeprimido. Neumosur.
3.Elisa Cordero Mata, Mara Jess Rodrguez Hernndez y Jernimo Pachn Daz. Neumonas en pacientes con infeccin por el VIH. La
infeccin por el VIH: Gua prctica (SAEI), 2a ed; 2003, p. 145-154.
4.Walter T. Hughes, Donald Armstrong, Gerald P. Bodey et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients
with Cancer. CID 2002;34:730-751.
157
19
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DE LA NEUMONA ASOCIADA
A LA VENTILACIN MECNICA
Dra Ma Victoria de la Torre Prados, Dra Mara Nieto Gonzlez y Dr Nicols Zamboschi
Introduccin
La neumona adquirida en el hospital puede presentarse en pacientes con respiracin espontnea y en pacientes
con soporte ventilatorio. No obstante, lo que da realmente el riesgo aadido de adquirir infeccin en las vas
respiratorias es la intubacin orotraqueal (IOT) y la cnula de traqueostoma (CT), caractersticas incluidas en la
definicin de este trmino en la actualidad.
Si el paciente respira espontneamente los grmenes causantes de la infeccin sern de la flora saprofita respiratoria si la neumona es precoz (menos de cinco das de estancia hospitalara), sin embargo, en el caso de ser
tarda, adquirida con ms de cuatro das de estancia hospitalaria, existe mayor presencia de grmenes nosocomiales, pero con menor probabilidad de multirresistencia, aspecto que no se debe olvidar en los casos de pacientes con va rea artificial (IOT o CT) al decidir el tratamiento emprico.
El da uno lo marca el ingreso del paciente en el hospital, no el da de la intubacin orotraqueal.
La neumona de ventilacin mecnica (NVM) tiene una importancia relevante en los pacientes crticos, en cuanto
es la principal infeccin adquirida en los Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (CDC, ENVIN-HELICS
2010); supone el 42% del total de las infecciones nosocomiales de UCI.
DEFINICIN DE NVM Y CRITERIOS CLNICOS PARA SU

DIAGNSTICO
Se define la NVM como la infeccin parenquimatosa del pulmn en pacientes con IOT o CT, y que no estaba
presente, ni en periodo de incubacin, en el momento de la intubacin o de la colocacin de la CT. En esta definicin se incluyen tambin las neumonas diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubacin o retirada
de la traqueostoma.
El diagnstico se realiza por criterios clnicos principalmente dos tipos de situaciones en relacin a las caractersticas de los pacientes:
Pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar previa basta con una placa de trax o una TAC positivos.
Pacientes con enfermedad cardiaca subyacente o enfermedad pulmonar ser necesario dos o ms suce
sivas radiografas de trax o TAC con una imagen sugestiva de neumona ms al menos uno de los siguien
tes:
Fiebre >38,3o C sin otro origen
Leucopenia (<4.000 mm3) o leucocitosis (>12.000 /mm3)
Ms al menos uno de los siguientes ( dos si slo neumona clnica al tener criterios microbiolgicos de
N4, cultivo positivo no-cuantitativo de muestra de Tracto Respiratorio inferior, N5 sin microbiologa
positiva):
Aparicin de esputo purulento, o cambio en las caractersticas del esputo (color, olor, cantidad, consisten
cia)
Tos o disnea o taquipnea
Auscultacin sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias
Deterioro del intercambio gaseoso (desaturacin de O2 o aumento de las demandas de oxgeno o de la
demanda ventilatoria)
MECANISMOS ETIOPATOGNICOS, ETIOLOGA Y

EPIDEMIOLOGA DE LA NVM
La patogenia de la NVM est relacionada con diferentes factores, bien intrnsecos al paciente y otros extrnsecos
relacionados con los cuidados en el factor de riesgo o va area artificial o bien del tipo de asistencia recibida:
Aspiracin de secreciones contaminadas localizadas en la orofaringe
Diseminacin hematgena, continuidad o contaminacin del circuito
Erradicacin de la flora previa (antibiticos)
Colonizacin exgena
160
La etiologa de la NVM puede ser distinta entre UCIs de diferentes hospitales, y entre UCIs del mismo hospital.
La microbiologa esta diferenciada por los das de hospitalizacin, destacando neumona precoz asociada a la
ventilacin mecnica con menos de cinco das de estancia hospitalaria, y la neumona tarda asociada a la
ventilacin mecnica con cinco ms das de estancia hospitalaria; en este grupo introducimos los pacientes
que recin ingresados en el hospital proceden de centros de cuidados de larga estancia; escenario y trmino recogido en las ltimas guas clnicas de sociedades cientficas (ATS e IDSA), en cuanto que la microbiologa puede
presentar presencia de patgenos ms relacionados con la neumona tarda e incluso con multirresistencias.
Durante los primeros das (menos de 5 das de hospitalizacin y VM), la etiologa microbiolgica est relacionada con la flora endgena de la orofaringe:
Estaf. aureus metilcilin sensible (SAMS)
Streptococo pneumoniae
Enterobacterias no multirresistentes:
Enterobacter spp.
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Serratia marcescens
Episodios posteriores de NVM (ms de 4 das de hospitalizacin y VM) con etiologa por microorganismos nosocomiales:
Pseudomona aeruginosa
Estaf. aureus metilcilin resistente (SAMR)
Acinetobacter baumannii
Otros Bacilos gram-negativos (Sten. maltophilia, Citrobacter spp.)
Bacilos Gram negativos multirresistentes
La etiologa puede estar modulada por la existencia de enfermedades de base (EPOC, inmunodepresin, inmunosupresin), tratamiento antibitico y hospitalizacin previa o factores locales como alta presin de colonizacin por algn patgeno, con posterior presencia de episodios por microorganismos de difcil tratamiento por
su patrn de resistencia a los antibiticos.
El Registro Nacional de infecciones nosocomiales en UCIs del ao 2010 (ENVIN) muestra que los microorganismos multirresistentes gram negativos aislados como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumannii y E. coli,
la polimixina (colistina) tiene una respuesta universal excelente desde el punto de vista de la sensibilidad, figura 1.
Esta informacin es importante en el caso de NAVM tardas con epidemiologa compatible con multirresistencia,
a la hora de indicar el tratamiento emprico.
161
Fig. 1: Resistencia de MO Gram negativos, ENVIN 2010

ANTIBITICO
NR
%Resist
Amikacina
48
36
10,00
Cefepime
48
21
19
27,59
Ceftazidima
48
34
12
26,09
Ciprofloxacino
48
31
15
32,61
Colistina (Colimicina)
47
25
22
0,00
Imipenem-Cilastatina
48
23
19
45,24
Levofloxacino
47
12
11
24
47,83
Meropenem
48
22
13
13
37,14
48
32
11
25,58
ANTIBITICO
NR
%Resist
Amikacina
32
21
8,70
Amoxicilina-Clavulnico
36
18
15
45,45
Aztreonam
31
22
22,22
Cefepime
31
14
13
22,22
Cefotaxima (Ceftriaxona)
36
24
27,27
Ceftazidima
32
14
13
26,32
Ciprofloxacino
36
20
16
44,44
Gentamicina
34
26
16,13
32
22
10
0,00
Levofloxacino
30
24
66,67
Meropenem
32
17
15
0,00
31
19
13,64
ANTIBITICO
NR
%Resist
Amikacina
25
14
60,87
Ampicilina-Sulbactam
27
18
78,26
Colistina (Colimicina)
25
21
0,00
27
22
88,00
Tobramicina
25
12
12
50,00
Escherichia coli
162
FACTORES DE RIESGO PARA NVM (PROTOCOLO

NEUMONA ZERO)
La NVM forma parte de los indicadores de calidad de UCI; los das de ventilacin mecnica es el factor de
riesgo.
Los factores de riesgo relacionados con la etiologa de esta patologa estn relacionados con la comorbilidad,
ingresos hospitalarios previos, el motivo de ingreso, tratamiento recibido como antibiticos, ciruga reciente,
intubacin, sedacin, relajacin y nivel de cuidados recibidos como la higiene oral y la presin del neumotaponamiento. Son todos factores que inciden en la aspiracin silente de las secreciones orofarngeas y en la
disminucin de las defensas del pulmn y dell husped. Este ltimo aspecto es lo que marca la estrategia de
intervencin de Neumona Zero, cuyo objetivo es reducir la tasa de NVM. Un ejemplo de estos factores son:
Reintubacin
Broncoaspiracin presenciada
Quemaduras
Traumatismo
Enfermedades SNC
Enfermedades respiratorias previas
Cardiopatas
Bloqueantes neuromusculares
Sedacin profunda
Coma
Transporte fuera de la UCI
Fallo neumotaponamiento TOT
Uso previo de antibiticos
Hospitalizacin previa
Factores de riesgo a microorganismos especficos:
Pseudomonas aeruginosa: estancia prolongada en UCI, corticoides, antibioterapia de amplio espectro,
broncopata crnica, bronquiectasias.
Estafilococcus Aureus Meticilil sensible: coma, traumatismo craneal, diabetes mellitus, insuficiencia renal
Aspergillus: corticoides, EPOC, obras hospital, inmunodepresin o inmunosupresin
Cndidas: inmunosupresin, inmunodepresin, ciruga reciente abdominal, nutricin parenteral, ...
Microorganismos Multirresistentes: antibioterapia de amplio espectro en los ltimos quince das, rein
gresos hospitalarios, estancias hospitalarias prolongadas, cardiopata, broncopatas, insufiencia renal crni
ca, inmunodepresin e inmunosupresin.
DIAGNSTICO
Son dos los pasos principales: primero el diagnstico de un episodio de NVM, y segundo, el diagnstico etiolgico de este episodio de NVM.
a)Criterios clnicos. Un paciente febril con opacidades en la Rx de Trax y secreciones purulentas del tracto
respiratorio es necesario buscar el diagnstico de NVM y realizar no obstante el diagnstico diferencial con:
Atelectasia
Fallo cardiaco
Derrame pleural
Sndrome de Distress de Respiratorio del Adulto
b. Criterios microbiolgicos. El mejor diagnstico etiolgico es el que no retrasa el tratamiento antibitico.
Las muestras de broncospia (N1), si son posibles, y el aspirado bronquial cuantitativo (N2), si no, parecen ser
una aproximacin factible al diagnstico etiolgico.
(N1) Cultivo cuantitativo positivo a partir de una muestra minimamente contaminada del tracto respi
ratorio inferior (TRI)
Lavado broncoalveolar (LBA) con un cut off de 104 CFU/ml o 5 % de clulas conteniendo bacterias
intracelulares al examen microscpico directo en muestra de LBA (clasificado en la categora diagnstica
LBA)
Cepillo protegido (CP Wimberley) con un cut off de 103 CFU/ml
163
Aspirado distal protegido (ADP) con un cut off de 103 CFU/ml

(N2) Cultivo cuantitativo positivo a partir de una muestra posiblemente contaminada del TRI
Cultivo cuantitativo de muestra del TRI (aspirado endotraqueal) con un cut off de 106 CFU/ml
(N3) Mtodos microbiolgicos alternativos
Hemocultivo positivo no relacionado con otro foco de infeccin
Crecimiento positivo en cultivo de lquido pleural
Puncin aspirativa positiva pleural o de absceso pulmonar
Evidencia de neumona en examen histolgico pulmonar
Diagnstico positivo de neumona por virus o microorganismos particulares: Legionella sp, Aspergillus sp,
Micobacterias, Mycoplasma sp, Pneumocystis carinii
Deteccin positiva de antgeno viral o anticuerpos a partir de secreciones respiratorias (EIA, FAMA, shell
vial assay, PCR)
Examen directo positivo o cultivo positivo de secreciones bronquiales o tejido
Seroconversin (ex: virus Influenza, Legionella sp, Chlamydia sp)
Deteccin de antgenos en orina (Legionella sp o Neumococo)
(N4) Cultivo positivo no-cuantitativo de muestra de Tracto Respiratorio inferior
(N5) Sin microbiologa positiva
Similar a los N previos
Pronstico
La mortalidad est relacionada con diferentes variables, una de ellas es la propia virulencia del patgeno, de
tal forma que la Pseudomona aeruginosa con antibitico adecuado aumenta la mortalidad en un 13% y el MRSA
el 22,7%.
ndice PIRO (Predisposicin, Injuria o naturaleza del microrganismo, Respuesta del husped, disfuncin Orgnica) permite clasificar la NAV en riesgo bajo (0-1punto), alto (2 puntos) o muy alto de mortalidad (3-4 puntos).
Cada grupo aade un punto:
Comorbilidades: EPOC, inmunodepresin, fallo cardiaco crnico, hepatopata crnica, insuficiencia
renal crnica (0 1)
Presencia no de Bacteriemia (0 1)
Presin Arterial sistlica <90 mm de Hg o necesidad de drogas vasoactivas o Shock sptico (0 1)
Presencia de Sndrome de Distres respiratorio del Adulto (0 1)
TRATAMIENTO
Respecto al tratamiento antibitico, lo ms importante es no demorar el tratamiento efectivo. El tratamiento
emprico inicial inadecuado tardo conlleva una mayor mortalidad.
El tratamiento antibitico emprico se deber basar en las comorbilidades del paciente, el tiempo de hospitalizacin, el uso previo de antibiticos, los factores de riesgo para microorganismos especficos y, sobre todo, la
epidemiologa local.
Si la NVM es precoz, la cobertura antibitica emprica debe cubrir al S. pneumoniae, S. aureus sensible a meticilina, Haemophilus influenzae y Enterobacterias sin resistencias, figura 2 y 3.
Sin embargo, si el diagnstico de NVM se realiza en un paciente con cinco ms das de hospitalizacin, con
tratamiento antibitico previo, y factores de riesgo para gram negativos especficos o gram positivos multirresistentes deberemos individualizar la pauta, figura 2 y 4.
No obstante la mayora de factores de riesgo son comunes para todos los patgenos nosocomiales, por ello inicialmente, en pacientes en situacin de shock sptico, deberemos cubrir tanto microorganismos gram positivos
como negativos, descartar la sospecha de legionella o fungemia invasiva por cndida o aspergillus; el tratamiento inicial emprico se modificar en funcin de estos datos, sustituyendo los aminoglicsidos por quinolonas
y, aadiendo antifngicos que se ajustarn a la sospecha diferenciada de cndida o aspergillus, figura 4 y 5.
164
Si se realizan las pruebas diagnsticas etiolgicas y disponemos de la informacin de la tincin de Gram nos
ayudar para orientar el tratamiento emprico. Si no disponemos de estas pruebas, pero el paciente est colonizado por S. aureus resistente a meticilina (MRSA) o en el rea existen varios pacientes colonizados o infectados
por MRSA, la pauta emprica debe contemplar su tratamiento. Si no es as, pero existe riesgo de A. baumannii,
por trabajar en una unidad con una alta densidad de colonizacin, se debe de tratar empricamente. De igual
forma por ltimo, se ha de considerar la etiologa secundara a P. aeruginosa, y a Enterobacterias productoras
de betalactamasas de espectro ampliado (E. coli, Klebsiella, ..) figura 5 y 6.
ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ANTIBITICO EMPRICO DE LA NAVM
Fig 2. Algoritmo de diagnstio y tratamiento Emprico segn FR de neumona asociada a ventilacin mecnica
FR. factor de riesgo; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; NAV: neumona asociada a la ventilacin
mecnica
Opacidad en RX-trax+2
de 3: fiebre, secreciones
y/o leucocitosis
Sospecha clnica
Anlisis microbiolgicos
Tratamiento emprico
NVA con factores de
riesgo
Sin patgenos
Coco grampositivo
Gram
NAV precoz y sin

antibiticos previo
FR MRSA
SI
NO
Tratamiento
anti-MRSA
Bacilo gramnegativo
Antibioterapia no
antipseiudomnica
FR acinetobacter
SI
NO
Carbapenem
FR pseudomonas
SI
2 agentes antipseudomnicos
Resultados cultivos
NO
Antibitico considerando epidemiologa
local
Revalorar a las 72h
Ajustar 1 antibitico
activo incluso con
pseudomonos
165
Fig. 3 Tratamiento emprico antibitico en NAVM

NAVM precoz 4 das y sin FRMOE
1.Antimicrobianos inmediatos tras toma de cultivos
Cefalosporinas no antipseudomnica
Cefuroxima 1,5 gr x 3
Ceftriaxona 2 gr x 1
Cefotaxima 2 gr x 3
Amoxicilina-clavulnico 1 gr IV/8h
Levofloxacino (aleria penicilina) 500 mg IV/12H
Moxifloxacino 400 mg x 1
2.Reevaluacin tratamiento antibitico 48-72 horas con resultados cultivos (deseescalar) dejando
monoterapia y valorar clnica
3. Duracin
Curso corto antibiticos, 7 das, monitorizacin con CPIS, PCR y PCT/72h
NAVM: Neumona asociada a ventilacin Mecnica; FRMOE: factores de riesgo microorganismos especficos; CPIS: Clinical Pulmonary Infection Store; PCR: protena C reactiva; PCT: procalcitonina
Fig. 4 Tratamiento emprico antibitico en NAVM

NAVM tarda > 4 das y sin SOC sptico
1.Antimicrobianos de Amplio espectro

Cefalosporinas antiPA: Ceftazidima 2 gr x 3 cefepime 2 gr x 3
BI inhibidores B-LACTAMASA: Pipereracilina Tazobactam 4,5 gr x 4
Carbapanem: Imipenem 1 gr x 3 Meropenem 1 gr x 3 y
Quinolona: Levofloxacino 500 mg x 2 ciprofloxacino 400 mg x 3
Aminoglucsidos*: Amikacina 1 gr x 1 Tobramicina 100 mg x 3 Gentamicina 240 mg x y
Sospecha SAMR Linezolid 600 mg x 2
*Si sospecha la Legionella pneumophila sustituir Aminoglicsidos por Quinolonas
2.Antifngicos: sospecha cndidas (paciente quirrgico, inmunodeprimido y FR)
Azoles: Fluconazol 800 mg x 1 400 mg x 1 (no tto previo azoles)
Anfotericinas: AF Liposomal 3 mg/kg x 1 AF Complejo lipdico 5 mg/kg x 1
Equinocandinas: Caspofungina 70 mg x 1 50 mg x 1 (<80 kg) 70mg x 1 (>80 kg) Micafungina 100 mg x 1sospecha de Aspergillus
Azoles Voriconazol 400 mg x 1 200 mg x 1
Anfotericinas AF Liposomal 3 mg/kg x 1 AF Complejo lipdico 5 mg/kg x 1
Equinocandinas dosis referenciada
3.Reevaluacin tratamiento antibitico 48-72 horas con resultados cultivos, deseescalar, dejando
monoterapia si es monomicrobiana y monitorizar respuesta clnica.
4. Duracin: Curso antibiticos de 14 das, monitorizacin con CPIS, PCR y PCT/72H
NAVM: Neumona asociada a ventilacin Mecnica; CPIS: Clinical Pulmonary Infection Store: PCR: protena
C reactiva: PCT: procalcitonina
166
Fig. 5 Tratamiento Emprico antibitico en NAVM

NAVM > 4 das y sin Shock sptico
1.Antimicrobianos de Amplio espectro

Cefalosporinas antiPA: Ceftazidima 2 gr x 3 cefepime 2 gr x 3
BI inhibidores B-LACTAMASA: Pipereracilina Tazobactam 4,5 gr x 4
Carbapanem: Imipenem 1 gr x 3 Meropenem 1 gr x 3 y
Quinolona: Levofloxacino 500 mg x 2 ciprofloxacino 400 mg x 3
Aminoglucsidos*: Amikacina 1 gr x 1 Tobramicina 100 mg x 3 Gentamicina 240 mg x y
Sospecha SAMR Linezolid 600 mg x 2
*Si sospecha la Legionella pneumophila (corticoides, EPOC, brote) sustituir Aminoglicsidos por
Quinolonas
2.Antifngicos: sospecha cndidas (paciente quirrgico, inmunodeprimido y FR)
Equinocandinas, segn perfil paciente:
Anidulafungina 200 mg x 1 100 mg x 1 Micafungina 100 mg x 1
Caspofungina 70 mg x 1 50 mg x 1 (<80 kg)-70 mg x 1 (>80 kg)
Sospecha de Aspergillus (corticoides, EPOC, obra, brote):
Azoles Voriconazol 400 mg x 1 200 mg x 1
Anfotericinas AF Liposomal 3 mg/kg x 1 AF Complejo lipdico 5 mg/kg x 1
Equinocandinas Caspofungina 70 mg x 1 50 mg x 1 (<80 kg)-70 mg x 1 (>80 kg) Micafungina 100 mg x 1
3.Reevaluacin tratamiento antibitico 48-72 horas con resultados cultivos, deseescalar, dejando
monoterapia si es monomicrobiana y monitorizar respuesta clnica.
4. Duracin: Curso antibiticos de 14 das, monitorizacin con CPIS, PCR y PCT/72H
NAVM: Neumona asociada a ventilacin Mecnica; CPIS: Clinical Pulmonary Infection Store: PCR: protena
C reactiva: PCT: procalcitonina
167
Fig. 6 Algoritmo de reevaluacin de tratamiento Emprico en neumona asociada a ventilacin mecnica

Reevaluar 48-72 horas tratamientos
Emprico
Navm: fiebre e hipoxemia
Mejora clnica
Fallo Clnico
Cultivos
Cultivos
Negativos
Positivos
Curso corto
antibiticos
Adaptar el
espectro
antibitico
Negativos
Nuevas
investigaciones
clnicas y
microbiolgicas
Positivos
Resistencia
Modificar
antibitico
Infiltrados no
infecciosos?
Sensible
Infiltrados no
infecciosos?
Pobre penetracin
antibitica?
Superinfeccin?
Co-infeccin?
Absceso pulmonar?
Enfisema?
SDRA?
ALGORITMO DE REEVALUACIN DEL TRATAMIENTO

EMPRICO DE LA NAVM
Si la epidemiologa local hace sospechar la etiologa de microorganismos gram negativos multirresistentes en la
NVM, la figura 7 recoge las caractersticas teraputicas de la colistina; es el antibitico a indicar de primera lnea
frente a cefalosporinas antipseudomonas, carbapenem, betalacmicos inhibidores de betalactamasas, quinolonas
o aminoglicsidos. El tratamiento coadyuvante por via inhalatoria se indicar si es escasa la respuesta por va
sistmica con dosis de 2 millones UI dos veces al da.
8. Reevaluacin del tratamiento emprico
El tratamiento emprico de la NVM debe evaluarse a las 48 y 72 horas considerando los resultados microbiolgicos y la respuesta clnica, con la ayuda del soporte de escalas de infeccin pulmonar (CPIS) y biomarcadores
(PCR y PCT). Si a pesar de tratamiento adecuado no coexiste con mejora clnica es necesario considerar otras
causas del deterioro respiratorio, figura 6 y 8.
168
TRATAMIENTO EMPRICO CON COLISTINA DE LA NAVM

TARDA Y BROTES DE BGNMR Y ESCALA DE VALORACIN
CLNICA PULMONAR CPIS
Fig. 7 Tratamiento Emprico con colistina en NAVM tarda y brotes BGNMR
Colistina (colimestato sdico)
Activa a Gram (-) aerobios: Enterobacterias productoras de BLEE
Stenotrophomonas maltophilia
H influenzae
Legionella pneumophilia
Puntos de corte (EUCAST): 2 Enterobacterias productoras de BLEE
4 Pseudomonas aeruginosa
2 Acinetobacter baumannii
Vida media paciente crtico: 14,5 horas
Dosis: F. renal n. y peso >70 kg Carga: 4,5 millones UI
Mantenimiento: 3 millones IU X 3
F. renal n. y peso<70 kg
Carga: 4,5 millones UI
Mantenimiento: 2 millones UI x 3
Ajuste en insuficiencia renal por ficha tcnica
NAVM: Neumona asociada a ventilacin Mecnica; BGNMR: Bacilos Gram
Negativos multirresistentes; BLEE: betalactamasas de espectro ampliado.
Bibliografa
6.American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America Guideline Committee. Guidelines for the Management of
Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005,171:388
416
7.Rotstein C, Evans G, Born A, Grossman R, Light B, Magder S, et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and
ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol, 2008;19:19-53.
8.Thiago Lisboa, Emili Diaz, Marcio Sa-Borges, Antonia Socias, Jordi Sole-Violan, Alejandro Rodrguez and Jordi Rello. The Ventilator-Associated Pneumonia PIRO Score: A Tool for Predicting ICU Mortality and Health-Care Resources Use in Ventilator-Associated Pneumonia.
Chest 2008, 134:1208-1216.
9.Da E, Lorente L, Valles J, Rello J. Neumona asociada a la ventilacin mecnica. Med Intensiva 2010,34(5):318-324
10.IDSA Guidelines for MRSA Infections. CID. 2011;1-38
11.Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J for de European HAP working group. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med 2009; 35:929.
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for the treatment of microbiologically documented ventilator-associated neumonia: a comparative cohort study. Clin Microbiol Infect 2010;
16: 12301236
13.Pugin J, Auckenthaler R, Mili N. Diagnosis of ventilator associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non
bronchoscopy blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev
169
Figura 8. Neumona nosocomial: escala de valoracin clnica de la infeccin pulmonar (clinical pulmonary
infection score, cpis)
PARMETRO
Temperatura (oC)
Leucocitos/mm3
Secreciones traqueales
paO2/FiO2
Radiografa de trax
Limpia
Infiltrado difuso
Infiltrado localizado
VALOR
PUNTUACIN
36,5-38,4
38,5-38,9
<36,5 >39
4.000-11.000
<4.000 >11.000
formas inmaduras ?500
<14 aspiraciones
>=14 aspiraciones
secreciones purulentas
>240 o SDRA
<240 y no SDRA
Limpia
Infiltrado difuso
No col. Bact. Patg. No signif.
No co. Bact. Patg. significativo
Igual patgeno en Gram
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
2
Limpia
Infiltrado difuso
0
1
2
PaO2/FiO2: presin arterial de Oxgeno/fraccin inspirada de Oxgeno; SDRA: sndrome del distress respiratorio del adulto. Un valor de ms de 6 puntos es altamente sugestivo de neumona
170
20
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Dra Tamara Moreno Garca y Dr Juan Luis Carrillo Linares
I.Clasificacin
a)Segn su localizacin:
Infecciones del tracto urinario (ITU) inferior: infecciones de la uretra y de la vejiga e incluye cistitis, uretritis y prostatitis.
ITU superior: infecciones que afectan a la pelvis y parnquima renal como son pielonefritis, absceso real y perinefrtico.
b)Segn su gravedad potencial:
ITU no complicada: en pacientes sin alteraciones de las vas urinarias.
ITU complicada: en pacientes con alteraciones anatmicas o funcionales de las vas urinarias, en em
barazadas, en hombres, inmunodeprimidos, tras manipulacin urolgica reciente, en pacientes con
sondaje vesical o cuando existe riesgo de que la infeccin est causada por microorganismos diferentes
de E. Coli.
II.Indicaciones de pruebas complementarias
a)Tira reactiva de orina: diagnstico y control post-tratamiento en cistitis no complicadas (IIB).
b)Urocultivo: diagnstico de cistitis complicadas (AI en embarazadas y AII en ITU recurrente, fracaso terapu
tico), pielonefritis (AII) y control post-tratamiento de cistitis complicadas (AII).
c)Hemocultivos: pielonefritis (AII), sepsis urolgica.
d)Ecografa aparato urinario: pielonefritis (C) y en hombres con sntomas de cistitis con estudio postmiccional
(BIII).
III.Etiologa
El 95% de las ITUs son monomicrobianas, pero si existen alteraciones anatmicas de las vas urinarias no es
infrecuente aislar ms de un microorganismo. En mujeres jvenes con ITU no complicada ni recurrente E. coli es
el responsable de la mayora de los casos.
En las ITU complicadas y en pacientes mayores de 50 aos E. coli sigue siendo el patgeno ms habitual pero
aumenta la prevalencia de Enterococcus spp (ancianos, sondaje vesical permanente o tratamiento previo con
cefalosporinas o aztreonam), Klebsiella spp, Proteus spp, Streptococcus spp y Pseudomona aeruginosa.
Las prostatitis agudas estn producidas habitualmente por los mismos uropatgenos que se encuentran en las
cistitis y pielonefritis.
IV.Sndromes clnicos
1.Cistitis aguda
Si existe dolor lumbar o fiebre considerar la posibilidad de pielonefritis subclnica. en mujeres debemos hacer
el diagnstico diferencial entre las siguientes entidades:
Cistitis: Piuria positiva y urocultivo positivo.
Uretritis infecciosa: Piuria positiva con urocultivo negativo.
Uretritis traumtica: Piuria negativa y urocultivo negativo.
Vaginitis: Piuria negativa. Existe flujo vaginal.
A.No complicada (mujer joven no embarazada)
Eleccin: Fosfomicina-Trometamol 3 g monodosis (BI).
Alternativa: Cefuroxima 250 mg/12 horas 5 das.
B.Complicada
Eleccin: Cefuroxima 250 mg/12 horas durante 7 das.
Alternativa: Ceftriaxona 1 gr/da o Cefotaxima 1 g/8 horas durante 7 das.
2.Pielonefritis aguda
A.Pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de gravedad
Eleccin: Cefuroxima 500 mg/12 horas (BIII) en tratamiento oral ambulatorio 14 das (AI).
Alternativa: Primera dosis intrahospitalaria, seguida de observacin 12-24 horas y continuar con trata
miento domiciliario oral durante 14 das (BII).
Ceftriaxona 1-2 g iv
observacin
Cefuroxima 500 mg / 12 horas.
B.Pielonefritis grave extrahospitalaria
172
Eleccin: Ceftriaxona 2 g/24 horas.

Alternativas: Amikacina 15 mg/kg/da en dosis nica diaria o Aztreonam 1-2 g/8 horas (en alrgicos).
C.Pielonefritis con riesgo de grmenes multirresistentes
Eleccin: Piperacilina-Tazobactam 4 g-500 mg/6-8 horas.
Alternativas: Imipenem 500 mg/6 horas.
D.Pielonefritis aguda con shock sptico
Como parte fundamental del tratamiento debe considerarse la retirada de material extrao como catteres
urinarios o litiasis as como el drenaje de cualquier obstruccin del tracto urinario.
Eleccin: Imipenem 500mg/6 horas + Amikacina 15 mg/kg/24 horas.
Alternativa: Amikacina 15 mg/kg/24 h + Aztreonam 2 g/8 horas+Vancomicina 1 g/12horas.
3.Prostatitis aguda
Eleccin: Cefotaxima 1 g/6 h o Ceftriaxona 1 g/24 h + Gentamicina 240 mg/24 horas
Alternativa: Ampicilina 2 g/6 horas + Gentamicina 240 mg/24 horas.
Continuar con monoterapia oral hasta completar 4 semanas con Ciprofloxacino (500 mg/12 h) o Levofloxacino (500 mg/24 h).
4.Uretritis
Sospechar en paciente con sndrome miccional que no responde a tratamiento emprico, con urocultivo negativo
y con promiscuidad sexual.
Eleccin: Ceftriaxona 250 mg im (dosis nica) + Doxicilina 100 mg/12 horas 7 das o Azitromicina 1 g
monodosis.
Alternativa: Levofloxacino 500 mg + Doxiciclina 100 mg/12 horas 7 das o Azitromicina 1 g monodosis.
5.Infeccin urinaria en pacientes sondados
Retirar o sustituir sonda.
1.Cistitis aguda: mismas pautas que en paciente no sondado.
2.Pielonefritis aguda: pautas de pielonefritis con riesgo de grmenes multirresistentes.
3.Shock sptico: pautas de pielonefritis aguda con shock sptico
4.Prostatitis:
Eleccin: Piperazilina/Tazobactam 4 g-500 mg/8 horas.
Alternativas: Imipenen 500 mg/6 horas.
173
ALGORITMO TERAPUTICO EN LAS INFECCIONES DEL

TRACTO URINARIO
Algoritmo teraptico de infecciones urinarias
Cistitis
No complicada
Fosfomicina Trometamol 3g monodosis
Cefuroxima 250 mg/12h 5 das
Complicada
Cefuroxima 250 mg/12h 7 das Ceftriaxona
1 g/das o cefotaxima 1g/8h 7 das
Pielonefritis Aguda
PNA no complicada y no grave
Cefuroxima 500 mg/12h vo 14 das
Ceftriaxona 1-2g iv
observacin
cefuroxima 500mg/12h vo 14 das
PNA con riesgo de grmenes multirresistentes
Pip-Taz 4g-500 mg/6-8h
Imipenem 500 mg/6h
Prostatitis Aguda
PNA grave extrahospitalaria

Ceftriaxona 2g/24h
Amikacina 15 mg/kg/da Aztreonam 1-2g/8h
PNA con shock sptico
Imipenem 500mg/6h + AMK 15mg/kg/24h
Aztreonam 2g/8h AMK 15mg/kg/24h +
Vanco 1g/12h
Cefotaxima 1g/6h Ceftriaxona 1g/24h +
Gentamicina 240 mg/24h
AMP 2g/6h + Gentamicina 240 mg/24h
Continuar con monoterapia hasta completar 4 semanas

con Ciprofloxacino 500 mg/12h Levofloxacino 500
mg/24h
Uretritis
Infeccin urinaria en paciente

sondado
Ceftriaxona 250 mg im (dosis

nica)+Doxiciclina 100 mg/12h 7 das
Azitromicina 1g monodosis Levofloxacino 500
mg+Doxicilina 100 mg/12h
Siempre retirar sonda
- Cistitis aguda: misma pauta que en paciente no sondado
- PNA: pautas de PNA con riesgo de grmenes multirresistentes
-SOC sptico: pautas de PNA con shock sptico
-Prostatitis:
Pip-Taz 4-0,5 g/8h
Imipenem 500 mg/6h
PNA: Pielonefritis Aguda; Piz-Taz: Piperacilina-Tazobactam: AMP:ampicilina; AMK: amikacina. Eleccin. Alternativa
Imipenem: Antibitico de uso restringido a las indicaciones clnicas
174
Bibliografa
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2.M. Grabe (Chairman), M.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. ek, B. Lobel, K.G. Naber, J. Palou, P. Tenke, F. Wagenlehner. Guidelines on urological infections. Update 2009. European Association of Urology.
3.Hernandez-Burruezo JJ et al. Documento de consenso sobre el manejo clnico de las infecciones del aparato urinario. Avances en enfermedades infecciosas 2007; 8 (supl 2).
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Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and
Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011; 52(5):e103e120.
175
21
INFECCIONES ABDOMINALES I: COLECISTITIS AGUDA, COLANGITIS, Y
PERITONITIS ESPONTNEA
Dra Blanca Ferreiro, Dr. Jess Santos y Dr. Ral Andrade
Colecistitis aguda
Definicin: inflamacin de la vescula biliar. En el 90% de los casos es consecutiva a la obstruccin del conducto
cstico por clculos que obstruyen el drenaje de la bilis.
Colangitis aguda
Definicin: infeccin de los conductos biliares secundaria a infeccin generalmente bacteriana.
COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA, MICROBIOLOGA

Frecuente
Menos frecuentes
E coli
Klebsiella spp
Salmonella y otras
Enterobacterias
Estreptococcus faecalis**
Estreptococcus del grupo
viridans
Bacterias anaerobias
Pseudomona aeruginosa*
Raros
Campilobacter
Cndida
Parsitos
*Colangitis asociada a post CPRE ; ** Asociada a infeccin endoprotesis biliar, suele ser polimicrobiana
Historia y exploracin clnica. Valoracin de la gravedad de la sepsis
Datos complementarios:
-Hemograma, leucocitos, coagulacin, glucosa, PCR, funcin renal y heptica (GOT, GPT, GGT, Bilirrubina, F alcalina).
-Ecografa abdominal es el mtodo diagnstico de eleccin (sensibilidad 95%, nivel de evidencia AIII).
-Hemocultivos (nivel de evidencia A III en la colangitis), Cultivo de exudado y bilis si ciruga o CPRE.
Todos los pacientes con colecistitis aguda y/o colangitis deben recibir tratamiento hospitalario.
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Leve
Moderada
Grave
Sano
Leucocitos > 18000 cel/mm3
Hipotensin arterial que requiere

frmacos inotrpicos
Mnimos cambios inflamatorios
Masa palpable dolorosa

en hipocondrio derecho
Evidencia de inflamacin local
Clnica < 72 h
178
Reaccin peritoneal
Hipoperfusion sistmica:
-Alteracin neurolgica
-Alteracin respiratoria
-Alteracin renal: oliguria,
Cr>2 mg/dl
-Alteracin heptica: NR>1,5
-Alteracin Hematolgica:
Plaquetas <100000
COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA, TRATAMIENTO

ANTIBITICO EMPRICO
1a Eleccin
Origen comunitario
Presentacin leve-moderada
Origen comunitario Presentacin

grave4
o
Inmunodeprimidos
(nivel de evidencia BII)
Origen nosocomial5
Colecistitis alitiasica
Colangitis 2a a Endosc. biliar
Terceras medidas
Amoxicilina-clavulnico
o
Cefalosporina 3aG
Metronidazol1
o
Carbapenem2 (Ertapenem2a)
Carbapenem2b
o
Piperacilina-tazobactam
o
Cefepime + Metronidazol +
Ampicilina
Carbapenem2b
o
Piperalicina-tazobactan
o
Cefepime + Metronidazol +
Ampicilina
+/Fluconazol
Imipenem
+
Aminoglucsido
Piperalicina-tazobactan
Alternativo
Alergia a lactmicos
Ciprofloxacino2 + metronidazol
o
Aztreonan3
o
Aminoglucsido + Clindamicina
Metronidazol
o
Tigeciclina2
Alergia a lactmicos
Aztreonam o Aminoglucsido +
Glicopptido + metronidazol
o
Tigeciclina + Ciprofloxacino
Aztreonan Aminoglucsdo
Alergia a lactmicos
Tigeciclina + Ciprofloxacino o
Atreonam o Aminoglucsido
+/Fluconazol
Pautas de alergia a
lactmicos
Aztreonam
Colecistitis aguda: Ciruga urgente (<48 h): Nivel de evidencia BII

oDeterioro clnico, sepsis grave
oColecistitis enfisematosa
oPerforacin vesicular
oAbsceso perivesicular
oSospecha de empiema vesicular
oConsiderar en los pacientes mayores de 60 a. y diabticos.
Colangitis supurada:
Drenaje precoz (48-72 h) de la va biliar obstruida preferentemente por va endoscpica6 en pacientes graves o que no mejoren rpidamente con medidas mdicas.
179
1. Asociar Metronidazol en los casos de colangitis-colecistitis enfisematosa o gangrenosa.

2. Ante el riesgo de participacin de enterobacterias portadoras de BLEE o AmpC, dar preferencia a estas pautas en aquellos pacientes con
tratamiento antibitico previo, comorbilidad o cuando la ciruga no va a ser resolutiva. 1a Ertepenem por su espectro ms reducido, es un antibitico con restricciones de uso en el HUVV). 1b Carbapenem de mas amplio espectro, la recomendacin en nuestro centro es Imipenem.
3. La hipersensibilidad cruzada de aztreonam con penicilinas o cefalosporinas es rara. La participacin de atreonam o ciproflorxacino no
asegura la cobertura frente a enterobacterias productoras de BLEE. 4. APACHEII>15 sepsis grave. 5. Con los datos disponibles el uso de
betalactmicos en perfusin semicontinua. 6. Esfinterotoma endoscpica stent plstico y/o drenaje nasobiliar. Si fracasa optar por drenaje
biliar percutneo transheptico. Posteriormente si es posible realizar colecistectoma laparoscpica.
PERITONITIS PRIMARIA O ESPONTNEA

Definicin: peritonitis bacteriana espontnea derivada de una traslocacin bacteriana en ausencia de perforacin
de vscera hueca.
Diagnstico: estudio de lquido asctico.
Muestras: hemocultivos y cultivo de lquido asctico
Primera eleccin
Cefalosporinas de 3a generacin (cefotaxima o ceftriaxona)
Segunda eleccin (alergia a betalactmicos)
Quinolonas (ciprofloxacino) siempre que no haya habido profilaxis previa con estos frmacos
PERITONITIS PRIMARIA ASOCIADA A DILISIS

PERITONEAL
Primera eleccin
Vancomicina + Ceftazidima
Segunda eleccin (alergia a betalactmicos)
Vancomicina + Aztreonam
Profilaxis antibitica
-Profilaxis antibitica en C.P.R.E.: no indicada profilaxis. Incidencia de colangitis tras esta tcnica es menor 1 %.
-Profilaxis antibitica en colangitis recurrente: ciprofloxacino en dosis bajas, usados en periodos prolongados
no menores de 3 meses, + endoprtesis biliares (23% colangitis frente al 42% de la serie con placebo).
180
Antibiticos
Dosis
2gr/8 h, i.v.
Cefotaxima
1-2 gr/8 h, i.v.
Metronidazol
500 mg/12 h, i.v.
4,05 gr/6-8 h, i.v.
Ertapenem
1gr/24-12 h, i.v.
Imipenem
0,5-1 gr/6 h, i.v.
Meropenem
1 gr/ 8 h, i.v.
Tigeciclina
Carga 100 mg i.v.

50 mg/12 h, i.v.
Aztreonam
2 gr/8 h, i.v.
Ciprofloxacino
400 mg/12 h, i.v.
Gentamicina
5 mg/kg/da, i.v.
Amikacina
15 mgr/kg/da, i.v.

Bibliografa
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181
22
INFECCIONES ABDOMINALES II: DIVERTICULTIS Y PANCREATITIS
AGUDA COMPLICADA
Dr. Jess Santos Gonzlez
DIVERTICULITIS AGUDA (DA)

Definicin: inflamacin y subsiguiente perforacin de uno o varios divertculos colnicos.
Etiologa: Flora colonica enterobacterias y anaerobios
Mtodos diagnsticos: ecografia y TAC de abdomen (alta sensibilidad y especificidad de ambas tcnicas).
Otras pruebas complementarias: Hemograma, leucocitos, coagulacin, glucosa, PCR, funcin renal. Hemocultivo si ingreso hospitalario.
CLASIFICACIN DE LA DA
DA no complicada
DA complicada
Flemn clico con reaccin mesentrica regional

Abscesos
Fistulas
Obstruccin intestinal
Hemorragia digestiva baja
Perforacin
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO EN DA

DA no complicada
Sin enfermedad de base
Tolerancia oral
(Nivel de evidencia BII)
DA no complicada
Factores de riesgo generales
(Nivel de evidencia AII)
DA complicada
(nivel de evidencia AII)
Tratamiento
ambulatorio
(7-10 das)
o
Ciprofloxacino + Metronidazol
Tratamiento
hospitalario
Pauta de colecistitis comunitaria

leve-moderada
Tratamiento
hospitalario
Pauta de colecistitis comunitaria

grave
o
inmunodeprimidos
OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS

Ciruga urgente: perforacin libre, drenaje absceso no susceptible de drenaje percutneo, falta de respuesta
a tratamiento mdico.
PANCREATITIS AGUDA
Definicin: inflamacin y necrosis del parnquima pancretico.
Diagnstico: incremento de la lipasa y amilasa en plasma junto con pruebas de imagen especialmente el TAC.
184
No se recomienda el uso sistemtico de antimicrobianos para prevenir la infeccin de la necrosis pancretica (nivel de evidencia AI)
Ante la sospecha de infeccin en casos de pancreatitis grave se recomienda la realizacin de hemocultivos y la
toma de muestras en la zona de necrosis mediante puncin guiada por TAC (nivel de evidencia BII). Si esto no
es posible se iniciar tratamiento antibitico emprico siguiendo el esquema propuesto en la infeccin intraabdominal grave.
Bibliografia
1.Documento de consenso SAEI-ASAC. Infecciones abdominales complicadas. 2009. Disponible en:http://www.saei.org/hemero/consensos/INFECCIONES-INTRABDOMINALES-COMPLICADAS.pdf

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Infect Dis 2003;37:997-1005.
Antares.
185
23
INFECCIONES ABDOMINALES III: PERITONITIS BACTERIANA
Dr Gabriel Carranque Chaves
Introduccin
La peritonitis secundaria puede definirse como la inflamacin difusa de la cavidad abdominal provocada por el
crecimiento de microorganismos en esta regin, previamente estril, y la consecuente respuesta inflamatoria del
husped, en relacin fundamentalmente con la perforacin de una vscera hueca. Peritonitis terciaria es aquella
infeccin intrabdominal (IIA) complicada y de origen hospitalario por definicin en la que un paciente, habitualmente crtico y con disfuncin multiorgnica, habiendo sido sometido a varios ciclos de antibioterapia para el
tratamiento de una peritonitis secundaria, no puede controlar de forma eficaz dicho proceso, sobreinfectndose
generalmente con grmenes multirresistentes. Las peritonitis primarias, que incluyen la peritonitis bacteriana espontnea (derivada de una traslocacin bacteriana en ausencia de perforacin de una vscera hueca) y las infecciones asociadas a la dilisis peritoneal, no van a ser objeto de estudio en este documento.
El diagnstico de una peritonitis secundaria se establece en base a signos clnicos, fundamentalmente dolor
abdominal y signos de irritacin peritoneal, que se apoyan en hallazgos analticos (leucocitosis con frmulas
jvenes) y en pruebas de imagen (radiologa simple, ecografa abdominal o TAC).
Principios bsicos en el manejo de la peritonitis secundaria
Atendiendo a la localizacin anatmica del rgano daado, las peritonitis secundarias a perforaciones gstricas,
intestinales proximales o de la va biliar van a estar causadas principalmente por estreptococos spp. y bacilos
gram negativos (BGN), mientras que en aquellas derivadas de perforaciones de intestino delgado distal y colon
predominarn los BGN aerobios, E. coli y B. fragilis.
Son numerosos los estudios que comparan diferentes pautas de tratamiento antimicrobiano [1-16]. las diferentes
pautas indicadas en este documento, salvo que se indique lo contrario, van a tener unos niveles de evidencia BII
o BIII. La eleccin del tratamiento antimicrobiano estar condicionada a una serie de factores:
1.Localizacin de la perforacin
2.Rapidez en la reparacin quirrgica y eficacia en el control del foco.
3.Evidencia de complicaciones (gangrena, perforacin, absceso, peritonitis)
4.Actividad in vitro del agente y patrn local de sensibilidad a los antimicrobianos (considerar antibioterapia
previa, adquisicin nosocomial)
5.Caractersticas del paciente (edad; comorbilidad cardiovascular, renal heptica avanzada; estado nutri
cional; estado inmunolgico, ndices de gravedad, el riesgo de hipersensibilidad-alergias) [17-19].
6.Efectos secundarios del frmaco y capacidad potencial de inducir resistencias del agente utilizado.
7.Bacteroides del grupo fragilis, presenta una elevada resistencia a clindamicina [20], lo que desaconseja su
uso como anaerobicida.
8.Las cifras actuales de resistencia de E. coli, en torno al 25-30% para fluorquinolonas, sitan a estos frmacos fuera de cualquier rgimen emprico de primera lnea [21].
9.Las enterobacterias productoras de BLEE en infecciones intraabdominales, oscilan entre el 7-10% en los
aislamientos clnicos de E. coli [22] y, su presencia se ha asociado fundamentalmente, aunque no de
forma necesaria, a pacientes relacionados con el entorno sanitario, sometidos a antibioterapia reciente
(principalmente cefalosporinas y fluorquinolonas) y portadores de comorbilidad (diabetes, neoplasia...)
[23- 27]. Es aqu donde pueden adoptar un papel relevante el grupo de las carbapenemas.
10.Los aminoglucsidos no constituyen antimicrobianos de primera lnea para el tratamiento de las IIA en
base a su potencial toxicidad, a las dificultades que tenemos para utilizarlos en el enfermo crtico, dadas
las alteraciones en el volumen de distribucin que se producen en estos pacientes, y las limitaciones de
su actuacin en el medio cido que confiere un absceso.
11.La tigeciclina, de reciente introduccin, tambin ha demostrado su no-inferioridad para el tratamiento
de las IIA [28-29]. El formar parte de una familia diferente de frmacos y su amplio espectro posiciona a
este agente en aquellas IIA complicadas de pacientes con alergias a betalactmicos y/o en el que puedan
estar implicados grmenes multirresistentes. Es necesario asegurar la cobertura frente a Pseudomonas aeruginosa, que este frmaco no oferta.
12.El uso de un tratamiento emprico carente de actividad frente a los microorganismos implicados se asocia a
188
un peor pronstico [30], por lo que en pacientes de alto riesgose se recomienda la utilizacin de antibiticos
de amplio espectro [31].
Peritonitis secundaria de origen nosocomial y Peritonitis terciaria
En la IIA nosocomial la situacin es ms compleja por las modificaciones que, tanto en el tipo de flora como en
el perfil de resistencias de la misma, puede ejercer la presin antibitica. En la peritonitis de origen nosocomial,
sigue existiendo un predominio de BGN entre la flora causal aunque con un menor porcentaje de E. coli y con
una mayor presencia de otros microorganismos como Enterobacter spp. y Pseudomonas aeruginosa [32]. Entre
los gram positivos destacan los Enterococos spp. [33] y, en aquellos casos con peritonitis persistente y sometidos
a tratamiento antibitico prolongado (peritonitis terciaria) hay que considerar adems la presencia de Staphylococcus coagulasa-negativo y Candida spp.
En el uso necesario de pautas teraputicas de amplio espectro, ser de ayuda inestimable el conocimiento de los
patrones locales de sensibilidad y el envo de muestras al laboratorio de microbiologa. La eleccin de la nueva
pauta antibitica estar tambin condicionada a la mayor probabilidad de seleccin de un determinado microorganismo en funcin de la antibioterapia previamente utilizada. As, los regmenes que incluyan cefalosporinas
piperacilina-tazobactam, seleccionan con mayor probabilidad Enterococcus spp. y enterobacterias productoras
de betalactamasas mientras que el uso de carbapenemas en este contexto debe alertar sobre la posible presencia
de BGN no fermentadores.
Abordaje quirrgico de la peritonitis bacteriana
Una vez localizado el foco de infeccin, ste debe ser controlado lo antes posible (CI) [34-35], ajustando la tcnica al tipo de lesin e intentando minimizar los riesgos y las alteraciones fisiolgicas [36]. Un deficiente control
del foco incrementa notablemente la morbi-mortalidad [37].
Necesidad de cobertura frente a Candida spp.
As el tratamiento antifngico est indicado en pacientes con perforaciones gastrointestinales recurrentes [BII], en
la pancreatitis aguda grave que requiere tratamiento quirrgico [BII], ante un aislamiento nico de Candida spp.
en pacientes de alto riesgo (ver arriba) con peritonitis clnica [CIII], en pacientes inmunodeprimidos [BII] y en la
candidiasis invasora demostrada en el examen histolgico o en hemocultivos [AI].
El tratamiento implica la correccin del defecto anatmico y el drenaje quirrgico del absceso [BIII]. La mayora
de los clnicos consideran adecuado el tratamiento con fluconazol (6 mg/kg/da i.v.) [BIII], reservando el uso de
anfotericina B en caso de especies resistentes a fluconazol. No est claramente establecida la indicacin para el
uso de equinocandinas o voriconazol [CIII]. El tratamiento se debe mantener en funcin de la respuesta clnica,
habitualmente 2-3 semanas. [31], [38-45]
Necesidad de cobertura frente a Enterococcus spp.
En las IIA comunitarias, no est indicado de forma rutinaria el tratamiento, emprico o dirigido, frente a Enterococo spp [AI]. Se recomienda su uso en las IIA postoperatorias [BIII] o en aquellas infecciones comunitarias con
bacteriemia enteroccica concomitante [AII] o que acontecen en pacientes que cumplen alguno de los siguientes
criterios: inmunosupresin, sepsis severa con factores relacionados con la seleccin de este microorganismo o
portadores de implantes protsicos cardiovasculares [CIII]. [46] [47-53].
Duracin del tratamiento antimicrobiano
Ante una ciruga altamente resolutiva, no son necesarias pautas de tratamiento antibitico prolongadas [54].
Se aconsejan pautas cortas de antibioterapia hasta la resolucin de los signos clnicos, la leucocitosis y el reestablecimiento de la funcin gastrointestinal [54-55]. En los pacientes con IIA nosocomial, por las dificultades
en el reconocimiento de signos clnicos de mala evolucin [56] y por la existencia de datos que sugieren que la
suspensin prematura de la antibioterapia en el enfermo crtico ensombrece el pronstico [57], es esencial una
monitorizacin estrecha de signos clnicos y de laboratorio as como el apoyo en las tcnicas de imagen para
evaluar el estado de la infeccin y decidir la duracin del tratamiento antibitico [58]. La candidiasis intraabdominal establecida debe tratarse durante 2-3 semanas [59].
189
Las recomendaciones actuales establecen una duracin no superior a 5-7 das para la mayor parte de las IIA con
buena evolucin clnica (resolucin de los signos clnicos, normalizacin de temperatura y del recuento leucocitario, restablecimiento de la funcin gastrointestinal) [C1]. No deben establecerse pautas fijas en el manejo de
la IIA nosocomial, donde la duracin del tratamiento debe ser individualizada en funcin de los signos clnicos,
analticos y radiolgicos [CIII].
Por otra parte, a pesar de constituir IIA no complicadas, merece la pena comentar que existen una serie de situaciones que slo requieren un rgimen antibitico de profilaxis y no se van a beneficiar de pautas superiores a 24
horas. Estamos hablando de perforaciones traumticas o iatrognicas (incluidas las intraoperatorias) de intestino
delgado o grueso y que se intervienen en las primeras 12 horas, perforaciones gastroduodenales intervenidas en
las primeras 24 horas, apendicitis aguda o colecistitis aguda sin evidencia de gangrena, perforacin, absceso ni
peritonitis [60-61] y por ltimo aquellas perforaciones secundarias a necrosis intestinal, por isquemia o estrangulacin, sin evidencia de peritonitis.
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA EN PERITONITIS

Entidad
Primera eleccin
IIA comunitaria
leve-moderada
CFP 3aG/MND
o
o
Ertapenem1
IIA comunitaria
grave2 o
inmunodeprimidos
Imipenem
o
Piperacilina/Tazobactan
o
Cefepime + MND + Ampicilina
IIA nosocomial4
Peritonitis terciaria4
Imipenen
O
Piperacilina/Tazobactan
o
Cefepime + MND + Ampicilina
+/- Fluconazol
Imipenen o Pip/Taz
+ Glucopptido o Linezolid
+ Fluconazol
+/Cotrimoxazol
Segunda eleccin
Alergia a lactmicos
Ciprof3/MND
o
Aztreonam3 o Aminoglucsido
+
Glicopptido + MND
o
Tigeciclina
Aztreonam3 o Aminoglucsido
+
Glicopptido + MND
o
Cip o Aztreonam3 o
Aminoglucsido + Tigeciclina
Ciprof3 o Aztreonam3 o Aminoglucsido
+ Tigeciclina
+/- Fluconazol
Cip Aztreonam3 o
Aminoglucsido
+ Tigeciclina
+ Fluconazol
Cip/MND: ciprofloxacino + metronidazol; Pip/Taz: Piperacilina-tazobactam; CFP 3a G/MND: cefalosporinas de tercera generacin ( ceftriaxona o cefotaxima) + metronidazol.
1. Dar preferencia a esta pauta en aquellos pacientes con tratamiento antibitico previo, portadores de comorbilidad o cuando la ciruga no va a ser resolutiva.
2. APACHE II >15 o sepsis grave
3. La hipersensibilidad cruzada de aztreonam con penicilinas o cefalosporinas es rara. La participacin de Aztreonam o cip-
190
rofloxacino no asegura la cobertura frente a enterobacterias productoras de BLEE.

4. Con los datos que disponemos actualmente parece adecuado recomendar, sobre todo en aquellas peritonitis secundarias
con fracaso terapetico (peritonitis secundarias complicadas o peritonitis terciaria) el uso de betalactmicos
en perfusin semicontnua.
Antibiotico de uso restringido a las indicaciones clnicas

Este documento es un resumen del consenso entre dos sociedades cientficas SAEI y ASAC. http://saei.org/hemero/consensos/INFECCIONES-INTRABDOMINALES-COMPLICADAS.pdf
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59.Pappas PP, Rex JH, Sobel JD, et al. Guidelines for Treatment of Candidiasis. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:16189
60.Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB, et al. The Surgical Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infec-
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tions: an executive summary. Surg Infect (Larchmt) 2002; 3:161-73.

61.Blot S, de Waele JJ. Critical issues in the clinical management of complicated intra-abdominal infections. Drugs 2005; 65 (12): 161120.
193
24
INFECCIN PRECOZ DE LA HERIDA QUIRRGICA EN COT
Dr. Enrique Nuo lvarez y Dra Sofia Irizar Jimnez
Introduccin
La infeccin de la herida es el efecto adverso ms frecuente en enfermos intervenidos quirrgicamente. La incidencia media es de 2,6%, representando el 38% de las infecciones nosocomiales en enfermos quirrgicos. Incrementa la estancia postoperatoria y los costes hospitalarios.
Definicin
Infeccin del sitio quirrgico
Infeccin relacionada con un procedimiento quirrgico que ocurre cerca o en la incisin quirrgica, en los 30
primeros das tras un procedimiento quirrgico.
Los criterios clnicos son la aparicin de drenaje purulento, o signos de infeccin.
Clasificacin CDC de la infeccin del sitio quirrgico (SSI)
1-Incisional superficial: afecta solo la piel y el tejido subcutneo de la incisin
2-Incisional profunda: afecta tejidos profundos como capas musculares y fascias. Tambin incluye la infeccin que afecta el sitio incisional de forma superficial o profunda y la infeccin quirrgica de rgano/espa
cio drenando a travs de la incisin.
3-De espacio-rgano: afecta cualquier parte de la anatoma en rganos y espacios, distinto de la incisin,
que fueron abiertos o manipulados durante la operacin.
Microbiologa
La mayor parte de las infecciones del sitio quirrgico son contaminadas por la flora endgena del paciente que
est presente en la piel, mucosas o vsceras.
Patgenos asociados a infeccin de herida
Patgeno
Frecuencia (%)
Estafilococos CN
Enterococos
Escherichia coli
Enterobacter spp
Proteus mirabilis
Otros estreptococos
Cndida albicans
Estreptococo grupo D
Otros aerobios GP
Bacteroides fragilis
20
14
12
8
8
7
3
3
3
3
2
2
2
NNIS, Am J Infect Control 1996; 24 (5):380-8
Por tanto los patgenos responsables son los habituales de la superficie cutnea y mucosa, cocos gram positivos
(estafilococos, estreptococos) as como bacilos Gram negativos y anaerobios en regin inguinal y perineal. El
agente ms frecuente es Staphylococcus aureus pero hay que tener en cuenta la posibilidad de que se trate de
cepas resistentes a meticilina que conllevan mayor morbimortalidad.
196
Diagnstico
Inspeccin de la herida buscando signos de celulitis alrededor de la herida, o supuracin. Las pruebas de imagen
(ecografa o TAC) pueden ser tiles para establecer la presencia de abscesos y delimitar la profundidad de la
infeccin.
Antes de iniciar un tratamiento antibitico emprico es fundamental la toma de muestras que permita establecer
un diagnstico etiolgico: hemocultivos en caso de fiebre o repercusin sistmica; muestra de exudado si hay
supuracin, preferiblemente procedente de una zona profunda de la herida, tomada con hisopo o mejor mediante aspiracin con jeringa por puncin a travs de piel intacta; muestras quirrgicas durante el desbridamiento
de la herida.
Si se obtiene material lquido se enviar inmediatamente al laboratorio de microbiologa en la misma jeringa,
cerrada con tapn de gasometra. Si la muestra se ha tomado mediante hisopo se remitir introducido en el
medio de transporte que trae incluido.
Tratamiento
Apertura de la incisin:
La medida teraputica ms importante es la apertura de la herida, evacuacin del pus y limpieza. Si no hay signos sistmicos de infeccin (ta <38.5oC, pulso < 100 pm) y los signos de infeccin circundante son mnimos
(dimetro de la zona de eritema e induracin < 5 cm), no se necesita administrar antibiticos, es suficiente con
curas locales y cambio de apsitos hasta que la herida cicatrice por segunda intencin.
Antibitico:
Antes de iniciar el tratamiento antibitico es fundamental la toma de muestras adecuadas para cultivo. Hasta que
se disponga de los resultados de microbiologa se iniciar tratamiento antimicrobiano emprico activo frente a los
agentes ms frecuentemente implicados.
Tratamiento antibitico emprico:
Infeccin herida limpia en extremidades:
Cefazolina: 1-2 g / 8 h IV
Amoxicilina clavulnico 875/125 mg /8 h VO (infeccin superficial leve)
Infeccin profunda herida quirrgica, ciruga contaminada o sucia:
Vancomicina1 1 g/ 12h + Ceftazidima1 2 g/ 8 h (considerar Linezolid1 en lugar de vancomicina si factores de
riesgo para SARM).
Infeccin necrosante grave (sospechar en infeccin antes de 48 h):
Debe sospecharse si existe fiebre, sepsis grave y signos de infeccin de herida en las primeras 48 h tras la ciruga,
con celulitis evidente, crepitacin, secrecin en agua de lavar carne.
Considerar infeccin por Streptococcus pygenes o Clostridium spp.
Apertura quirrgica inmediata de la herida y desbridamiento amplio del tejido necrtico, muestra de exudado
para tincin de Gram y cultivo.
197
Penicilina G sdica 4 millones de U/4 h IV + Clindamicina 600 mg/8 h IV.
Tratamiento antimicrobiano de la infeccin de herida quirrgica en COT

Tipo de herida
Antibitico 1a Eleccin
Alternativa
Ciruga limpia en extremidades
- Infeccin superficial leve
Infeccin profunda,
ciruga contaminada o sucia
Infeccin herida antes de 48 h
(sospechar infeccin necrosante
Streptococcus pygenes, Clostridium spp)
Cefazolina 1-2 g / 8 h iv
Vancomicina1 1 g / 12 h IV
+
Ceftazidima1 2 g / 8 h IV
Amoxicilina-clav 875/125
mg / 8 h vo
Considerar Linezolid1 en lugar de
vancomicina, si factores de riesgo
de SARM
Penicilina G sdica 4 millones U /

4 h iv +
Clindamicina 600 mg / 8 h iv

Bibliografa
1.National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. NNIS report, data summary from October 1986-April 1996. A report from the
NNIS System. Am J Infec Control. Oct 1996; 24 (5): 380-8).
2.CDC: Consensus paper on the surveillance of surgical wound infection; Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13 (10): 599-605).
3.Stevens DL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373406.
4.Gua de tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394.
198
25
INFECCIONES ARTICULARES
Dr. Enrique Nuo lvarez y Dra Sofia Irizar Jimnez
INFECCIN DE PRTESIS ARTICULAR

Introduccin
Constituye la complicacin ms grave de la artroplastia. Aunque la incidencia es baja (1.4% de las artroplastias
de cadera y rodilla), su frecuencia est aumentando en paralelo al incremento del nmero de artroplastias primarias. Se han identificado factores de riesgo que condicionan la aparicin de infeccin, relacionados con la
ciruga (duracin prolongada, infeccin superficial de la herida, hematoma, necrosis de la herida, dehiscencia) o
con el paciente (obesidad, artritis reumatoide, diabetes, inmunosupresin, neoplasia, infeccin prtesis articular
previa, bacteriemia por Staphylococcus aureus).
La presencia de biomaterial confiere a estas infecciones caractersticas especiales condicionadas por la formacin
de biocapas bacterianas (slime), que determinan el manejo y el tratamiento antibitico.
Clasificacin
Infeccin postoperatoria precoz (tipo I): aparece en el primer mes despus de la ciruga, se manifiesta con signos inflamatorios locales, celulitis y supuracin de la herida; debe establecerse el diagnstico diferencial con la
infeccin superficial de la herida.
Infeccin crnica tarda (tipo II): inicio de los sntomas meses despus de la ciruga; predomina el dolor sobre los
signos de infeccin y se asocia frecuentemente a aflojamiento protsico, puede presentarse con fstula cutnea.
El diagnstico diferencial es con la movilizacin asptica.
Infeccin hematgena (tipo III): tras un periodo prolongado despus de la ciruga (> 2 aos) se produce una
alteracin aguda sobre un implante previamente asintomtico, con dolor e inflamacin local. Se relaciona con
diseminacin hematgena a raz de una bacteriemia.
Cultivo positivo intraoperatorio (tipo IV): cultivo positivo en el recambio de una artroplastia indicado por aflojamiento asptico sin sospecha de infeccin.
Microbiologa
Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos causan ms de la mitad de las infecciones. En nuestro
medio casi la mitad (44%) de los estafilococos aureus son resistentes a meticilina.
Etiologa Infeccin de Prtesis Articular

Cocos Gram Positivos(65%)
Estafilococos Coagulasa Negativo
Staphylococcus aureus (Resistente a Meticilina 44%)
Streptococcus sp
Enterococcus sp
Bacilos Gram negativos (6%)
Enterobacterias
Anaerobios (4%)
Propionibacterium sp
Peptostreptococcus sp
Polimicrobiana (20%)
Cultivo negativo (7%)
Hongos (1%)
200
Diagnstico
Es sencillo cuando se trata de infeccin aguda o de infeccin crnica en presencia de una fstula. En estas situaciones las pruebas diagnsticas sern las necesarias para establecer el diagnstico microbiolgico: cultivo de
exudado de la herida o fstula o cultivo de material obtenido mediante puncin articular.
La infeccin crnica que se presenta como dolor articular plantea mayor dificultad diagnstica. Es aqu necesaria
la utilizacin de pruebas diagnsticas.
1-Reactantes de fase aguda: determinacin de PCR y VSG, que de estar elevadas, en ausencia de otras
condiciones inflamatorias subyacentes, apoyan el diagnstico. Valores normales generalmente permiten
descartar una infeccin de la prtesis (alto valor predictivo negativo), aunque puede haber falsos negativos
en infecciones por Propionibacterium acnes.
2-Artrocentesis y examen de lquido sinovial:
a)Recuento celular: es el test diagnstico preoperatorio ms til, especialmente en rodilla. No debe realizarse a travs de una zona de celulitis. Leucocitos > 1700/mL o neutrfilos > 65% son compatibles con
infeccin de prtesis articular (valor predictivo positivo 98.6%).
b)Cultivo de lquido sinovial (sensibiliad 56-75%, especificidad 95-100%), mayor rentabilidad diagnstica
si se inocula en frasco de hemocultivo.
3-Diagnstico por imagen: Radiografa simple es de escasa utilidad (cambios similares a movilizacin asptica); TAC permite valorar alteracin de tejidos blandos y colecciones; Gammagrafa sea (con leucocitos
marcados, combinada con imagen de mdula sea) es la prueba de eleccin (sensibilidad 80%, especificidad 94%); PET (sensibilidad 82%, especificidad 87%).
El diagnstico microbiolgico es fundamental para la eleccin del tratamiento antibitico, por ello es aconsejable
interrumpir el tratamiento antibitico dos semanas antes de la ciruga, evitar el cultivo de fstula (frecuentemente
colonizada por flora cutnea), y debe tomarse mltiples muestras (5-6) de tejido periprotsico durante el tratamiento quirrgico.
Tratamiento
Ha de ser mdico-quirrgico, el tratamiento antibitico aislado, sin intervencin quirrgica, fracasa.
Infeccin aguda (antes de 4 semanas tras el implante): puede tratarse mediante desbridamiento quirrgico cuidadoso con retencin de la prtesis, combinado con tratamiento antibitico sistmico.
Infeccin crnica: requiere reseccin de la artroplastia y recambio en uno o dos tiempos (reseccin espaciador
+ antibitico sistmico - reimplante de la artroplastia 6-12 semanas despus).
El tratamiento antibitico debe incluir frmacos con actividad en el biofilm y debe ser dirigido por el aislamiento
microbiolgico. En espera del resultado de microbiologa, en caso de infeccin aguda o infeccin tarda con
signos de repercusin sistmica, puede iniciarse tratamiento antibitico de forma emprica.
La duracin del tratamiento antibitico es de 3 meses en prtesis de cadera y 6 meses en prtesis de rodilla.
201
Tratamiento antimicrobiano de la Infeccin protsica articular

Microorganismo
Antibitico 1a Eleccin
Alternativo
Emprico, en infeccin aguda
(tras toma de cultivos)
sensible a meticilina
resistente a meticilina
Staphylococcus coagulasa
negativo
dem resistente a Rifampicina
Streptococcus sp
Enterococcus faecalis
Enterobacterias (quinolonas-S)
Propionibacterium acnes
Otros anaerobios
Vancomicina1 1 g / 12 h iv
+
Ceftazidima1 2 g / 8h iv
Cloxacilina 2 g / 4 h iv
+
1
Rifampicina 600 mg / d vo
(1-2 sem)
Vancomicina1 1g/12 h iv
+
1
Rifampicina 600 mg /d vo
(2 sem); seguido de
Rifampicina1 + Clindamicina
600 mg / 8 h
Vancomicina1 1 g / 12 h iv 6 sem
seguido de
Linezolid1 600 mg/12h vo
Ceftriaxona 2 g / 24 iv, 4 sem
seguido de Amoxicilina 1g/8 h vo
+/- Rifampicina1 600 mg / d vo
Ampicilina 2g/4 h iv +
Aminoglucsido dosis nica diaria
iv seguido de Amoxicilina
1 g / 8 h vo
Levofloxacino 750 mg /d vo
+
Rifampicina1 600 mg / d vo
Septrim Forte 1 comp / 8 h vo

o
Linezolid 600 mg / 12 h vo
Septrim Forte 1 comp. / 8h vo

Daptomicina1 8-10 mg/Kg/d iv
Ciprofloxacino 750 mg / 12 h vo
Ceftazidima1 2g/8h iv + Aminoglucsido dosis nica diaria iv
(2 sem), seguido de Ciprofloxacino
750 mg / 12 h vo
Ceftriaxona 2 g / d iv 4
sem seguido de
Amoxicilina 1 g / 8 h vo +/Rifampicina 600 mg / d vo
Metronidazol 500 mg/6 h iv o vo
seguido de Clindamicina
600 mg / 8 h vo
Clindamicina 600 mg/6-8 h iv

(2-4 sem) seguido de oral

Bibliografa
1)Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo R. Infection after total hip arthroplasty. A study of the treatment of one hundred and six infections. J
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4)Zimmerli W, et al. Prosthetic joint infections. N Engl J Med 2004; 351: 1645-54
202
ARTRITIS SPTICA
Introduccin
Se entiende por artritis sptica la infeccin bacteriana de una articulacin pero tambin incluye la infeccin por
micobacterias y hongos. La forma bacteriana aguda puede destruir rpidamente el cartlago articular, por lo que
cualquier artritis aguda debe ser considerada una urgencia mdica que requiere una valoracin diagnstica que
permita iniciar un tratamiento antibitico precoz.
Presentacin Clnica
Los sntomas caractersticos son dolor, hinchazn, aumento de temperatura y limitacin funcional en una articulacin (ms frecuentemente rodilla en el adulto, cadera en el nio) acompaados de fiebre. Son factores
predisponentes para desarrollar artritis sptica: edad superior a 80 aos, diabetes mellitus, artritis reumatoide,
UDVP, manipulacin articular previa (prtesis articular, ciruga articular reciente, inyeccin de corticoides intraarticulares).
Habitualmente se presenta en forma de monoartritis aguda (< 6 semanas de evolucin), mientras que una
monoartritis u oligoartritis subaguda o crnica sugiere una infeccin por Brucella o micobacterias. La fiebre
reumtica, endocarditis infecciosa, infeccin diseminada por Neisseria, y hepatitis B pueden acompaarse de
inflamacin poliarticular de origen inmunolgico.
Un 20% de artritis spticas pueden presentarse en forma oligo o poliarticular, afectando 2-3 articulaciones, habitualmente en enfermos con artritis reumatoide o enfermedades sistmicas del tejido conectivo.
Microbiologa
La causa ms frecuente de artritis bacteriana en el adulto es Staphylococcus aureus (especialmente en enfermos
con artritis reumatoide, diabetes mellitus o UDVP), seguido por Streptococcus (neumococo, Streptococcus pygenes y grupo B). Bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, E. Coli) pueden causar artritis en ancianos,
inmunodeprimidos y UDVP. (Tabla 2)
Aunque la frecuencia de la artritis gonoccica ha descendido, Neisseria gonorrheae es la causa del 70% de los
episodios de artritis infecciosa en menores de 40 aos, afecta ms frecuentemente a mujeres, y se presenta asociada a tenosinovitis y lesiones cutneas (mculo-ppulas no dolorosas en miembros o en el tronco).
Tabla 1. Etiologa de monoartritis

Monoartritis aguda
Monoartritis crnica
Artritis infecciosas
Streptococcus B-Hemoltico
Neisseria gonorrheae
Bacilos Gram negativos
Cndida spp
Enfermedad de Lime
Virus
Artritis Infecciosas
Brucelosis
Micobacteria no tuberculosa
Treponema pallidum
Cndida spp
Enfermedad de Lyme
Nocardia spp
Cryptococcus neoformans
203
Tabla 1. Etiologa de monoartritis

Monoartritis aguda
Monoartritis crnica
Artritis microcristalinas
Gota rica
Cristales de pirofosfato clcico
Cristales de hidroxiapatita
Artritis inflamatorias
Artritis inflamatorias
Artritis crnica juvenil
Sndrome de Reiter
Artritis enteroptica
Artritis psorisica
Enfermedad de Behcet
Sarcoidosis
Osteoartritis
Artritis reumatoide monoarticular

Lupus eritematoso sistmico
Espondilartropatas
Sarcoidosis
Otras causas
Hemartros (traumatismo, anticoagulacin)
Tumores (condrosarcoma, osteoma osteoide,
sinovitis villonodular pigmentada,)
Desgarro de menisco
Tabla 2. Orientacin diagnstica Artritis Infecciosas

Organismo
Claves
Estafilococo Aureus
Adulto sano, AR, diabetes. lesin articular previa,

lesin piel, hemodilisis, UDVP
Estreptococos
Adulto sano, disfuncin esplnica, UDVP. Nios
Gonococo
Microbacterias
Adulto (joven actividad sexual), tenosinovitis,

p stulas, Gram-cultivo lquido sinovial negativos
Husped inmunocomprometido, forma
subaguda-crnica
Hongos
Inmunodeprimido
Anaerobios
Mordedura, infeccin intraabdominal,

lceras por presin
Diagnstico
En todos los casos de monoartritis aguda debe realizarse una artrocentesis que permita obtener lquido sinovial
para recuento celular, cultivo (medios aerobio y anaerobio), tincin de Gram y examen de microcristales. En articulaciones profundas (cadera, sacroilacas) debe hacerse con control radiolgico (ecografa o TAC).
El recuento leucocitario del lquido sinovial tiene valor orientativo (tabla 3), pero independientemente del nmero
de leucocitos, una proporcin de polimorfonucleares superior a 90% debe hacer sospechar una artritis sptica o
microcristalina.
204
La tincin de Gram y el cultivo deben realizarse de forma rutinaria, procesndose tambin, si la clnica lo sugiere,
para Neisseria, micobacterias, Brucella y hongos. Si el procesamiento de las muestras no se realiza de inmediato
es recomendable su inoculacin en frascos de hemocultivo.
Ante la sospecha de artritis sptica, antes de iniciar tratamiento antibitico, se deben realizar hemocultivos (2-3
tomas) para aerobios, anaerobios, Brucella y N. Gonorrheae.
La analtica general puede revelar leucocitosis y elevacin de PCR, as mismo se debe realizar una bioqumica
bsica que incluya determinacin de cido rico. En determinados casos se debe realizar serologa dirigida a
Brucella, Borrellia, hepatitis B, HIV y otros virus.
Parmetro
Tabla 3. Clasificacin del lquido sinovial

Normal
No inflamatorio Inflamatorio
Leucocitos (mcl)
<200
200-2000
2000-100000
PMN (%)
<25
<25
50
Glucosa (mg/dl)
=sangre
=sangre
>25; sangre
Protenas (g/dl)
1-2
1-3
3-5
Sptico
15000-100000
75
<25;
sangre
3-5
Tratamiento
Requiere hospitalizacin para tratamiento antibitico y drenaje articular.
Tratamiento antibitico emprico (tras la toma de muestras para cultivo de lquido sinovial y hemocultivos): se
basa en el contexto clnico y el resultado de la tincin de Gram.
1-Cocos Gram positivos: Cloxacilina 2 g / 4 h IV Cefazolina 2 g / 8 h IV (asociado o no a Gentamicina
3-5 mg/Kg/da IV los 3-5 primeros das). En pacientes alrgicos a penicilina o si hay riesgo de SARM: Vancomicina1 15-20 mg/Kg/12-8 h IV (o Linezolid1 600 mg/12 h IV o VO, o Daptomicina 6-10 mg/Kg/da
IV) asociada o no a Gentamicina.
2-Cocos Gram negativos: Ceftriaxona 1 g / da IV Cefotaxima 1 g / 8 h IV
3-Bacilos Gram negativos: Ceftriaxona 2 g / 24 h IV Cefotaxima 2 g / 8 h IV, con o sin Amikacina 15 mg/
Kg/da IV (3-5 das). Alrgicos a penicilina: Ciprofloxacino 400 mg / 8-12 h IV + Amikacina15 mg/Kg/da
IV los 3 primeros das, o monoterapia con Tigeciclina1 100 mg IV seguido de 50 mg/12 h IV.
4-No se visualizan microorganismos en la tincin de Gram: Cloxacilina 2 g / 4 h IV + Ceftriaxona 2 g / 24h
IV (o Cefotaxima 2 g / 8 h IV). Alergia a penicilina: Vancomicina1 15-20 mg/Kg/da/ 12-8 h IV (o Linezolid1 600 mg/12 h IV o VO o Daptomicina1 6-10 mg/Kg/da IV) + Amikacina 15 mg/Kg/da IV o Ciprofloxacino 400 mg/8-12 h IV o monoterapia con Tigeciclina1 100 mg IV seguido de 50 mg/12 h IV.
205
Tabla 4. Tratamiento antimicrobiano de la artritis sptica

Tincin de Gram
Antibitico
Cloxacilina 2 g / 4 h iv Cefazolina 2 g / 8 h iv
(+/-Gentamicina 3-5 mg/Kg/da iv 3-5 das);
Alergia a penicilina o riesgo de SARM: Vancomicina1 15-20 mg/Kg/12-8 h iv (o Linezolid1 600
mg/12 h iv o vo, o Daptomicina1 6-10 mg/Kg/da
iv) +/- Gentamicina
Cocos Gram Positivos
Cocos Gram Negativos

Bacilos Gram Negativos
No se visualizan microoranismos o
no se dispone de Gram
Ceftriaxona 1 g / da iv Cefotaxima 1 g / 8 h iv
Ceftriaxona 2 g/24 h iv Cefotaxima 2 g/8 h iv
(+/- Amikacina 15 mg/Kg/da iv 3-5 das)
Alergia a penicilina: Ciprofloxacino 400 mg/8-12 h
iv + Amikacina15 mg/Kg/da IV los 3 primeros das
Cloxacilina 2 g / 4 h iv + Ceftriaxona 2 g / 24 h iv (o
Cefotaxima 2 g / 8 h iv);
Alergia a penicilina: Vancomicina1 15-20 mg/Kg/
da/ 12-8 h iv (o Linezolid1 600 mg/12 h iv o vo, o
Daptomicina1 6-10 mg/Kg/da iv) + Amikacina 15
mg/Kg/da iv o Ciprofloxacino 400 mg/8-12 h iv

Una vez se conozca el resultado de los cultivos se debe reevaluar el tratamiento antibitico inicial.
La duracin del tratamiento no tiene un criterio fijo, est en funcin de la evolucin clnica. En general se mantendr 14 das IV, y 2 semanas ms va oral si se dispone de un antibitico adecuado.
Drenaje articular: es necesario para disminuir la presin articular y evitar la destruccin del cartlago. En articulaciones accesibles (rodilla) puede realizarse mediante artrocentesis con aguja diarias. Si este mtodo no es capaz
de mejorar los sntomas, disminuir el volumen del derrame y el recuento leucocitario, y aclarar la bacteria de los
cultivos, deber llevarse a cabo drenaje artroscpico y lavado. La artrotoma (quitar las loculaciones y desbridar
la sinovial) est indicada en articulaciones difciles de drenar (cadera), cuando hay osoteomielitis asociada, o en
ausencia de respuesta tras una semana de tratamiento antibitico adecuado.
ARTRITIS SPTICA POSTQUIRRGICA

Introduccin
Las infecciones de prtesis articular se describen en otro apartado, aqu nos referimos fundamentalmente a las
artritis tras artroscopia. La incidencia es muy baja, estimndose que aparece una artritis sptica en el 0,2% de
los procedimientos artroscpicos.
Microbiologa
Estn causadas principalmente por Staphlococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo (causantes de casi
el 90% de las infecciones), otros microorganismos menos frecuentes son Streptococcus spp (5.8%), Pseudomonas
aeruginosa (2.9%), Enterobacter cloacae (0.3%), Clostridium perfringens (0.3%).
Diagnstico
Los sntomas de presentacin son los de una artritis aguda das despus de la realizacin de una artroscopia.
206
La valoracin diagnstica debe ser inmediata, con toma de hemocultivos y artrocentesis para examen celular,
anlisis bioqumico, cultivo y tincin de Gram del lquido sinovial.
Tratamiento
Como en las artritis spticas primarias, se basa en tratamiento antibitico precoz y drenaje articular.
Mientras se dispone del resultado del cultivo de lquido sinovial se debe iniciar tratamiento antimicrobiano emprico con Vancomicina1 15-20 mg/Kg/8-12 h iv + Ceftazidima1 2 g / 8 h iv. Una vez se disponga de la identificacin del aislamiento microbiolgico y del antibiograma, debe revisarse el tratamiento. La duracin del tratamiento iv ser de 2-4 semanas, segn la evolucin clnica, continuando con tratamiento oral hasta completar
4-6 semanas.
Bibliografa
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207
26
PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y ANTIBIOTERAPIA
EMPRICA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dra Radka Ivanova y Dra Josefa Ruiz Morales
Introduccin y Principios Generales

Tal y como est escrito en las ltimas guas de la Sociedad Europea de Cardiologa del pasado ao (1) la Endocarditis Infecciosa (EI) es una enfermedad en cambio constante y en la ltima dcada no slo ha variado el
espectro microbiano que la produce, sino tambin han cambiado los aspectos epidemiolgicos de los pacientes
que la sufren. En estos aos los Staphylococcus spp. tanto S. aureus (SA) como los coagulasa negativos (SCN)
han aumentado considerablemente siendo actualmente los microorganismos ms frecuentes implicados, en todos los pases desarrollados, seguidos de Streptococcus spp (Enterococo spp; Streptococo grupo viridans (SGV);
Estreptococo grupo B (S. agalactiae) y Neumococo y otros en menor frecuencia.
Pero si bien, el germen implicado es importante en cuanto al pronstico y tratamiento, tambin lo es la situacin
basal del paciente que padece EI. As actualmente nos encontramos con pacientes mas aosos, frecuentemente
mayores de 55 aos, con comorbilidad subyacente (diabticos, insuficiencia renal, neoplasias, hepatopata, inmunodepresin, etc) con prtesis cardiacas, dispositivos de estimulacin cardiaca (MP, DAI) y en muchos casos
la adquisicin de la enfermedad est asociada a la asistencia sanitaria bien sea hospitalaria, nosocomial o no
nosocomial (dilisis, unidades de agudos, hospital de da etc.)
Cundo debemos pensar en EI?
En las ltimas guas clnicas de la de la Sociedad Europea de Cardiologa se recogen estas situaciones que
consideramos deben tenerse siempre presentes:
Hay que sospechar una EI

en las siguientessituaciones
1.Nuevo soplo cardiaco regurgitante

2.Eventos emblicos de origen desconocido
3.Sepsis de origen desconocido (especialmente si
est asociada a organismos tpicos de EI
4.Fiebre: el signo ms comn*. Hay que sospechar EI
si est asociada a:
a.Material protsico intracardiaco (Vlvula protsi
ca, marcapasos, desfibrilador implantable,
guas quirrgicas, etc)
b.Antecedentes de EI
c.Enfermedad valvular o cardiopata congnita
previa
d.Otras predisposiciones a EI (Inmunodeficiencias,
ADVP, otras)
e.Predisposicin e intervencin reciente con bacte
riemia asociada
f.Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva
g.Nuevo trastorno de conduccin
h.Hemocultivo positivo con organismo tpico de EI
o serologa de Fiebre Q crnica**
i.Sntomas o signos neurolgicos focales o no
especficos
j.Evidencia de embolia/infiltracin pulmonar (EI
derecha)
k.Abscesos perifricos (renal, esplnico, cerebral y
vertebral) de causa desconocida
*La fiebre puede estar ausente en algunos pacientes mayores o con neoplasias. ** los resultados microbiolgicos pueden preceder a las
manifestaciones cardiacas
210
CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS PARA EL DIAGNSTICO

DE EI
Criterios
de gran
importancia
Hemocultivos
positivos
para la EI
Ecocardiografia positiva
para EI: Vegetaciones, abscesos, nueva dehiscencia
parcial de vlvula protsica
Nueva regurgitacin valvular
Criterios
de poca
importancia
Microorganismos tpicos que encajan con

la EI en dos hemocultivos independientes
Streptococcus viridans, S bovis, grupo HACEK,
Staphylococcus aureus o Enterococcus sp
adquiridos en la comunidad en ausencia de foco
Microorganismos que encajan con la EI con
hemocultivos persistentemente positivos:
Al menos dos muestras positivas tomadas a
intervalos > 12 h o
Tres o la mayora de ms de cuatro hemocultivos independientes (con la 1a y ltima muestra
tomada a intervalos de la menos 1 h)
Hemocultivo positivo nico para Coxiella
burnetti fase I IgG anticuerpo > 1:800
Ecocardiografia positiva para EI: Vegetaciones,
abscesos, nueva dehiscencia parcial de vlvula
protsica
Nueva regurgitacin valvular
Predisposicin: enfermedad cardiaca predisponente, uso de frmacos por

inyeccin
Fiebre: Temperatura > 38o C
Fenmeno vascular: embolo arterial grave, infarto pulmonar sptico,
aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales,
lesiones de Janeway.
Fenmeno inmunitario: glomerulonefritis, ndulo de Osler, manchas de
Roth, factor reumatoide.
Evidencia microbiolgica: hemocultivo positivo que no cumple un criterio
importante o evidencia serolgica de infeccin activa con organismo que
encaja con la EI.
Diagnstico de
EI definitivo
2 criterios de gran importancia o

1 criterio de gran importancia y 3 de poca importancia o
5 criterios de poca importancia
Diagnstico de
EI posible
1 criterio de gran importancia y 1 criterio de poca importancia

3 criterios de poca importancia
211
CLASIFICACIN Y DEFINICIONES DE LA EI
Ubicacin de la infeccin
y la presencia o ausencia
de material intracardiaco
Modo de adquisicin
EI de vlvula nativa izquierda

EI de vlvula protsica izquierda
Precoz < 1 ao de la ciruga (EPP)
Tarda > 1 ao de la ciruga (EPT)
EI derecha
EI relacionada con dispositivos intracardiacos
Adquirida en la comunidad
Nosocomial
Asociada a los cuidados sanitarios
Asociada al uso de drogas
Importancia de la Ecocardiografa en el diagnstico de la EI: Cuando solicitarla?

La Ecocardiografa es un procedimiento que aporta informacin diagnstica y anatmica de la lesin y debe
solicitarse siempre en el escenario clnico de una EI posible (BI). La tcnica inicial debe ser transtorcico (ETT), excepto en casos de mala ventana torcica o ventilacin mecnica. El ecocardiograma transesofgico (ETE) aporta
informacin diagnstica en casos de ETT negativo e informacin anatmica de la lesin. La ETE es imprescindible
en sospecha fuerte de EI cuando los hemocultivos son negativos, en EI izquierda por Staphylococcus aureus u
otros grmenes agresivos, en endocarditis de vlvula nativa artica para mejor definicin de posibles lesiones
perivalvulares, en endocarditis protsica y en los casos de endocarditis sobre dispositivos intracardiacos. La ETE
no se recomienda en endocarditis de vlvulas derechas.
Importancia del hemocultivo en la EI:
El hemocultivo (extraer 3 tomas con 30 minutos de intervalo y procesar para grmenes aerobios y anaerobios) es
un pilar bsico en el diagnstico y tratamiento de la EI. Deben realizarse en condiciones de mxima esterilidad
para evitar contaminacin de la muestra por microorganismos saprofitos de la piel y remitirse a laboratorio
especificando siempre en la solicitud que el diagnstico probable es de EI. Es primordial que los hemocultivos
se extraigan antes de iniciar tratamiento antibitico ya que si se hace despus, el antibitico puede inhibir el crecimiento de grmenes sensibles al mismo
No debe demorarse la toma de hemocultivos a la presencia de fiebre. Al ser una infeccin intravascular la bacteriemia es continua con o sin fiebre.
Factores de mal pronstico en Endocarditis Infecciosa
La EI es una enfermedad grave per se, pero su pronstico se ensombrece en funcin de la situacin basal del paciente, la coexistencia de comorbilidad, el que afecte a vlvula protsica, especialmente cuando se trata de EPP
y que se asocie a complicaciones locales intracardiacas como regurgitacin severa valvular, abscesos perivalulares, fstulas o comunicaciones. Son tambin factores de mal pronstico en endocarditis el desarrollo de complicaciones sistmicas como insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y afectacin neurolgica especialmente
si el ACV es hemorrgico o hay hemorragia intracraneal por rotura de aneurisma mictico. El shock sptico no
es frecuente en endocarditis pero su presencia confiere a la enfermedad una gravedad mxima y ensombrece
enormemente el pronstico quirrgico.
TRATAMIENTO EMPRICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Recomendaciones generales:
1.Historia y exploracin clnica general, cardiovascular, valoracin hemodinmica e impacto sistmico. Que
nos permite hacer el diagnstico de EI posible, valorar la gravedad y hacer un pronstico.
212
2.Datos complementarios:
a.Hemograma, bioqumica, orina, PCR
b.RX de trax, ECG, otros en funcin de los datos clnicos-biolgicos.
c.Hemocultivos: extraer 3 tomas con 30 minutos de intervalo, procesar para grmenes aerobios y anaerobios, independientemente de la temperatura y con inicio inmediato.
d.ETT y ETE en los casos anteriormente comentados
3.Inicio de tratamiento:
a.Inmediato y emprico: Insuficiencia cardiaca, cualquier grado de sepsis, afectacin neurolgica o vegetaciones y diagnstico definitivo.
b.Diferido y dirigido: si no se dan las situaciones previas se puede retrasar su inicio.
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO (1,5)

Tipo
EI vlvula nativa izq.,

subaguda (> 2 semanas
y leve-moderada afectacin estado general)
EI vlvula nativa izq.,

aguda
(< 2 semanas y afectacin estado general)
Suelen ser pacientes con:
- Comorbilidad
- Relacionado con el
entorno sanitario
- Manipulacin vascular
EI vlvula protsica
tarda
EI vlvula protsica
precoz
Germen
1a eleccin
Streptococcus spp
HACEK
Menos frecuente:
Staphylococcus coagulasa
negativo (SCN)
Penicilian G sdica
4 millones UI/4 h/iv
o
Ceftriaxona
2 gr/ im o iv/ 24 h
+
Gentamicinaa
3 mg/kg/24 h/iv (IB)
(SA) sensibles o resistentes a Oxacilina
Gram -, menos frecuente
Los mismos que en

vlvula nativa
Staphylococcus spp
-SCN generalmente
-SA/MARSA
Gram -
Cloxacilina
2 gr /4h/ iv
+
Gentamicina a
3 mg/kg/24 h/iv
+
Vancomicina a,b
1gr/12 h/iv
(30 mg/kg/da)
Igual que en
vvula nativa
Cloxacilina
2 gr /4h/ iv
+
Gentamicina a
3 mg/kg/24 h/iv
+
Vancomicina a,b
1gr/12 h/iv
(30 mg/kg/da)
+
Rifampicinac
600 mg/12 h/ oral
Alternativo
Alergia a Penicilina:
Vancomicinaa,b
1gr/12 h/iv
(30 mg/kg/da)
Sospecha de germen productor lactamasa:
12 gr/da/iv
Ausencia de sospecha de
Resistencia a Oxacilina
Cloxacilina
2 gr /4h/ iv
+
Gentamicina a
3 mg/kg/24 h/iv
+
Ampicilina 2gr/4 h/iv
Igual que en
vvula nativa
Paciente crtico:
Cloxacilina
2 gr /4h/ iv
+
Gentamicina a
3 mg/kg/24 h/iv
+
Daptomicina (IIaC)d
10 mg/kg/da
213
Tipo
EI vlvulas derechas
EI sobre dispositivos
intracardiacos
Infeccin aguda
< 1 mes del implante
EI sobre dispositivos
intracardiacos
Infeccin crnica
>1 mes del implante
Germen
Staphylococcus
aureus
meticilin sensible (MSSA)
1a eleccin
Cloxacilina
2 gr /4h/ iv
+
Gentamicinaa
3 mg/kg/24 h/iv
Staphylococcus
Aureus
MS/MR
La misma pauta que

la EI protsica precoz
Germen aislado
Tratamiento dirigido
Alternativo
Alergia a Penicilina
o
Relacionada con la asistencia sanitaria:
Vancomicinaa,b
1gr/12 h/iv
(30 mg/kg/da)
+
Gentamicinaa
La misma pauta que

la EI protsica precoz
Tratamiento dirigido
a)Monitorizar los niveles valle de Vancomicina para control de eficacia (un nivel valle de Vancomicina >15 mg/ml para asegurar que el
cociente AUC/CMI 400 mg/dl (siempre y cuando la CMI sea 1) y nefrotoxicidad tanto de Vancomicina como Gentamicina (niveles
valle). b)Si CMI a Vancomicina > 1 SA y de 2 en SCN, se recomienda contactar con Infectlogo clnico para adecuar el tratamiento con
nuevos frmacos cuyo uso debe permanecer restringido para estas situaciones.c) A partir del 3er-5o da una vez controlada la bacteriemia.
d) Antibiotico de uso restringido, ver indicaciones
CIRUGA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA IZQUIERDA

La ciruga en la endocarditis infecciosa es necesaria en aproximadamente el 50% de los pacientes, en relacin
con IC (60%), sepsis persistente (40%), complicaciones embolicas (18%) y vegetaciones de gran tamao (48%) o
combinacin de varias causas en muchos casos (8). El pronstico mejora si la ciruga se lleva a cabo precozmente
por lo que en estos escenarios se debe consultar con la UGC del corazn para su valoracin.
Bibliografa
1.Habib G, Hoen B, Tornos P et al. Gua de Prctica Clnica para la prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa.
Versin traducida y corregida. Rev Esp de Cardiologa 2009, 62:1645.e1-.e54
2.Murdoch DR, Corey GC, Hoen B et al. Clinical presentation, etiology and outcome of infective endocardditis in the 21st century: the international Collaboration on Endocerditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009; 169:463-73
3.Lodise TP, McKinnon PS, Levin DP et al. Impact of empirical therapy selection on outcomes of intravenous drugs users with infective endocarditis caused by methicillin susceptible Sthapylococcus aureus. Arc Intern Med 2006; 166:2138-14
4.Soriano A, Marco F, Martinez JA et al. Infuence of vancomicin minimum inhibitory concentration on the treatment of meticillin resistant
Sthapylococcus aureus bacteremia. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:193200
5.De Alarcn A, Glvez-Acebal J, Reguera Iglesias JM. Documento de consenso sobre tratamiento y profilaxis de Endocarditis Infecciosa.
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6.Mensa J, Barbern J, Llinares J. Gua de tratamiento de la infeccin producida por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Rev
Esp Quimioter 2008, 21:234-258
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9.Prendergast BD, Tornos P. Surgery for Infective Endocarditis. Who and when. Circulation 2010, 121:1141-1152
214
27
MEDIASTINITIS AGUDA POSTCIRUGA TORCICA. PREVENCIN Y
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO
Dra Gemma Snchez Espn y Dra Josefa Ruiz Morales
Introduccin
La esternotoma media es la va de abordaje quirrgica ms empleada en ciruga cardaca, con o sin circulacin
extracorprea (CEC). Las complicaciones de la pared esternal, como inestabilidad esternal y/o infeccin, despus
de una esternotoma media son infrecuentes pero se asocian a una elevada mortalidad y morbilidad, as como
a una estancia hospitalaria prolongada, de ah la importancia de su diagnstico precoz y tratamiento adecuado.
La incidencia de mediastinitis postesternotoma oscila entre un 1% a un 5%, segn las series, siendo algo mayor
despus de un trasplante cardaco (2,5 a 7,5%) y presentando una mortalidad que oscila segn las series publicadas entre el 14 y el 47%.
La mediastinitis primaria es una infeccin profunda del tejido subesternal que secundariamente causa una dehiscencia de la herida, ocasionando inestabilidad del esternn a la palpacin firme bimanual. Las infecciones
superficiales afectan tan solo a la piel o tejido subcutneo de la incisin, siendo superficiales a la tabla anterior
del esternn que se muestra estable a la palpacin.
De acuerdo con la definicin de mediastinitis establecida por el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades
(CDC) de EEUU 1, el diagnstico de mediastinitis requiere que los pacientes cumplan como mnimo uno de los
siguientes criterios:
Aislamiento de germen del tejido o fluido mediastnico.
Evidencia de mediastinitis observada durante la operacin o tras anlisis histopatolgico.
Una de las siguientes condiciones: dolor esternal, inestabilidad esternal, o fiebre (superior a 38oC), en com
binacin con drenaje de material purulento por el mediastino o aislamiento de germen en hemocultivos o
cultivos del drenaje mediastnico.
Factores de riesgo de mediastinitis
Mltiples estudios retrospectivos y revisiones publicadas han analizado y establecido factores de riesgo que incrementan el desarrollo de mediastinitis tras ciruga cardaca, entre los cuales podemos identificar tres grupos
en relacin con el momento de la ciruga y destacar los siguientes como los ms frecuentes y comunes en las
diferentes series 2-6:
Factores preoperatorios: Entre los que se incluyen, la obesidad (ndice de masa corporal superior a 30
Kg/ m2), diabetes mellitus, esternotoma previa, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tabaquismo
severo, pacientes aosos (mayores de 70 aos), ciruga urgente, mtodo de depilado (descontaminacin
inadecuada de la piel previa a la ciruga), uso de corticoides o antibiticos preoperatorios, insuficiencia renal en hemodilisis, larga estancia preoperatoria (mayor de cinco das entre la admisin y la ciruga, por
facilitar la colonizacin por grmenes nosocomiales) y bajo gasto o clase funcional III-IV de la NYHA.
En pacientes con ciruga de revascularizacin miocrdica exclusiva, puede estimarse el riesgo de mediastinitis de acuerdo al score desarrollado por el Northern New England Cardiovascular Disease Study Group 7:
216
Riesgo perioperatorio
Score predictivo
de Mediastinitis
(puntos)
Score Total
(puntos)
Incidencia de
Mediastinitis (%)
0,4
Fraccin de eyeccin
40%
0,5
Ciruga de urgencia
1,5
0,6
Ciruga de emergencia
3,5
0,7
Diabetes
1,5
1,1
Creatinina 2 mg/dL o
hemodilisis
2,5
1,5
EPOC
3,5
1,9
Obesidad
2,5
Obesidad Mrbida
3,5
3,5
5,8
10
6,5
Factores intraoperatorios: Entre los que se incluyen, la complejidad de la ciruga (por implicar mayor
duracin de la ciruga y mayor tiempo de permanencia en quirfano), esternn (calidad del hueso, calidad
del cierre esternal, uso excesivo de electrobistur, uso de cera sea), duracin de la intervencin (sobre
todo, el tiempo de circulacin extracorprea y el tiempo de pinzamiento artico), el nmero de transfusiones sanguneas realizadas y la ciruga coronaria que presenta mayor riesgo de mediastinitis que la ciruga
valvular (en especial, cuando se utiliza la arteria mamaria de forma bilateral para la revascularizacin
miocrdica, al predisponer a un aumento de la isquemia esternal, sobre todo en pacientes diabticos).
Factores postoperatorios: la reoperacin por sangrado, la necesidad de soporte ventilatorio durante
ms de 24-48 horas postoperatorias, la estancia prolongada en cuidados intensivos, el bajo gasto cardaco y la necesidad de medicacin inotrpica positiva.
Diagnstico
Los sntomas y signos clsicos de infeccin aguda son infrecuentes en las mediastinitis, pudindose enmascarar
por el dolor asociado en el postoperatorio o por una infeccin concomitante, que puede ocurrir casi en el 20% de
las mediastinitis. Su diagnstico es fundamentalmente clnico y se deber sospechar ante la presencia de fiebre
(temperatura superior a 38oC, que se asocia con bacteriemia en alrededor del 60% de los casos), secrecin purulenta por la herida y dolor esternal; siendo estos hallazgos la trada ms caracterstica de la mediastinitis postoperatoria. En casi la mitad de los casos, se asocia inestabilidad esternal a la palpacin bianual. Otros hallazgos
clnicos, sndrome txico-infeccioso y cambios locales en la herida quirrgica (eritema, celulitis, inflamacin).
Recordar que la secrecin por la herida es la forma ms comn de presentacin y ocurre en un 70 a 90% de los
casos.
Las infecciones esternales superficiales pueden evolucionar mal y transformarse en mediastinitis; en principio,
la inestabilidad esternal asociada a infeccin de la herida quirrgica implicar el diagnstico de mediastinitis; a
diferencia, inestabilidad esternal sin infeccin de la herida, nos indicar simplemente una dehiscencia esternal.
Sin estabilidad esternal ni exudado purulento, es difcil pensar en mediastinitis, pero an as, se deber sos-
217
ante la evolucin trpida del paciente en el postoperatorio, tras tres o cuatro das de buena evolucin inicial.
Las tcnicas de laboratorio resultarn tiles para confirmar la sospecha clnica de mediastinitis: Leucocitosis con
neutrofilia en la analtica as como una elevacin de la velocidad de sedimentacin o de la protena C reactiva;
toma de hemocultivos en los pacientes que presenten sndrome febril despus de las primeras 48 horas tras la
ciruga cardaca (resultando positivos en alrededor del 50% de los casos) y cultivos de la secrecin o drenaje de
la herida quirrgica.
La radiografa de trax es de dudosa utilidad para el diagnstico por su escasa especificidad. Los hallazgos en
el TC de trax durante los primeros 14 das postoperatorios no son especficos para el diagnstico de mediastinitis debido a los cambios que se observan en el esternn despus de la esternotoma dado el proceso normal de
cicatrizacin. El TC puede resultar de utilidad en la fase ms tarda, sobre todo para el diagnstico de colecciones
retroesternales.
El diagnstico definitivo de la mediastinitis asociada a la esternotoma media se realizar por el hallazgo de
contenido purulento en el mediastino durante el tratamiento quirrgico de esta entidad.
De acuerdo con revisiones publicadas (Francel y Kouchoukos) 8,9 podemos diferen
ciar entre mediastinitis de presentacin temprana, tarda y muy tarda. As:
a)Presentacin temprana (7-10 das postoperatorios): Comienza con un drenaje seroso por la herida de
la esternotoma hacia el 4o 5o da, que puede pasar desapercibido por presentar una buena evolucin
el paciente. Cuando la infeccin ya est establecida, hacia el 9o 10o da, el paciente presenta fiebre, es
calofros, letargia, leucocitosis y dolor. La herida suele supurar por una zona dehiscente que est eritema
tosa; siendo muy valiosa para el diagnstico la palpacin bimanual alternante de cada hemitrax para
comprobar la estabilidad esternal. Si el esternn es estable y hay signos de sepsis, realizar un TC torcico
para descubrir colecciones profundas.
b)Presentacin tarda (10-30 das postoperatorios): El paciente normalmente ya ha sido dado de alta hospi
talaria y consulta por dolor esternal, drenaje purulento y signos de infeccin. Se suele asociar fiebre, leu
cocitosis, dehiscencia parcial de la incisin con drenaje purulento y un esternn claramente inestable,
siendo raros los signos de sepsis que requieran tratamiento especfico.
c)Presentacin muy tarda (ms de 30 das postoperatorios): Frecuentemente aparecen con estabilidad ester
nal y una dehiscencia menor, generalmente caudal por dnde drena material purulento. Generalmente
son formas bacterianas poco agresivas y el origen de la infeccin suele ser algn cuerpo extrao quirr
gico como un alambre de acero esternal o un fragmento de cartlago costal.
Microbiologa
De acuerdo con publicaciones recientes, la mayora de los microorganismos implicados en las infecciones esternales continan siendo Gram positivos (aproximadamente el 72%; alcanzando el 77% segn las series). Tanto
en Estados Unidos como en nuestro medio, el Staphylococcus aureus parece ser el microorganismo ms comnmente responsable (en el 40% de los casos, pero pudiendo alcanzar hasta el 60% segn series publicadas),
seguido de Staphylococcus coagulasa negativo (32%) y otros grmenes Gram negativos (32%) como Serratia,
Klebsiella, Pseudomonas, Proteus y Enterobacter.
218
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Tras la ciruga cardiaca el 70-80% de los

casos mediastinitis estn producidas por
cocos Gram (+): S. aureus y SCN
n
Ca
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a
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Estrategias para prevenir las mediastinitis10-13

Para disminuir la incidencia de mediastinitis, se podr incidir en aquellos factores de riesgo para infeccin de la
pared esternal que resulten modificables como:
Control de glicemia perioperatorio. Uso de insulina para mantener niveles de glucemia plasmtica < 110
mg/dl pre y post-ciruga cardaca como < 200 mg/dl durante el tiempo operatorio. (Grado de recomen
dacin C del CEBM).
Descontaminacin nasofarngea: Aplicacin de mupirocina tpica nasal previa a la ciruga. Dado que en
nuestro medio el principal germen implicado en las infecciones esternales es el S. aureus, la erradicacin
de este germen de los reservorios nasales de los pacientes que van a someterse a ciruga cardaca resulta
beneficiosa segn mltiples estudios controlados. (Grado de recomendacin B del CEBM).
Descontaminacin de la piel del paciente previa a la ciruga. Existen estudios controlados y meta-anlisis
que muestran la eficacia del bao o ducha preoperatoria con clorhexidina gluconato al 4% frente a otros
productos para la reduccin de la infeccin en la ciruga, al reducir los S. aureus de la piel pero tambin
al reducir los S. coagulasa negativos y otros microorganismos como bacterias Gram negativas. (Grado de
recomendacin B del CEBM).
Profilaxis antimicrobiana. Tradicionalmente, dado que los grmenes mayoritariamente implicados en las
me diastinitis son especies de Staphylococcus, el frmaco empleado mayoritariamente aportando mejores
resultados clnicos y costes-beneficios: las Cefalosporinas de primera generacin, como la Cefazolina.
Pero, dado el incremento de la presencia de S. aureus meticiln resistentes (MRSA) y de S. coagulasa nega
tivos meticiln resistentes en los centros hospitalarios, se abre el debate del empleo de Vancomicina en la
profilaxis antibitica para la prevencin de mediastinitis tras ciruga cardaca. (Grado de recomendacin B
del CEBM).
Tratamiento mdico emprico
En esta patologa no existen ensayos clnicos ni estudios observacionales con suficiente peso, que nos per
mitan obtener un grado adecuado de recomendacin, por lo que el tratamiento es extrapolacin de otras
patologas que afectan a tejidos blandos/ hueso y basada en recomendacin de expertos.
El tratamiento mdico debe cubrir los grmenes ms frecuentemente implicados, esto es Gram (+) as
219
como la posibilidad de que sea polimicrobiana (asociando Gram (-) incluida Pseudomona spp (10 al 20%)).
Una vez conocido el germen causal por los cultivos obtenidos, se adecuar la antibioterapia que deba man
tenerse al menos durante 4-6 semanas.
Los antibiticos empricos a utilizar debern dirigirse frente a SA, incluyendo MRSA, SCN y enterococcus
spp. as como enterobacterias: betalactmicos antipseudomona (piperazilina/tazobactam o cefalosporina
antipseudomona (ceftazidima o cefepima) unido a cloxacilina (SAMS) o vancomicina (MRSA y entecococos). Si hay posibilidad de grmen productor de BLEE o betalactamasas (pacientes previamente tratados
con cefalosporinas o quinolonas) se usar carbapenem (imipenem) en lugar de la piperazilina o cefalosporina y si hay posibilidad de que se trate de MRSA o SCN con CMI elevada a vancomicina (ingreso hospitalario en los ltimos 6 meses, tratamiento previo con este antibitico por otras causas) se sustituir esta por
daptomicina. Es importante adecuar a las 48 horas el tratamiento antibitico emprico al grmen aislado.
Otros frmacos a valorar en terapia de mantenimiento y para desescalar a va oral seran: rifampicina, cotrimoxazol y quinolonas. La dosificacin de las pautas parenterales se describe en tabla 1.
Cloxacilina1
2 gramos iv/4-6 h
Piperacilina-tazobactan
4 gr iv/6-8 h
Cefepima2
2 gramos iv/12 horas
Ceftazidima*,2
2 gramos iv/8 horas
Imipenem2
1 gramo iv /8 horas
Vancomicina2
1 gramo iv/12 horas
Daptomicina*,1
6-8 mg/Kg/da iv
Tabla 1. Antibiticos y dosis para tratamiento de mediastinitis
El rgimen debe incluir un frmaco del grupo 1 y otro del grupo 2. * Antibitico con restricciones de uso

Tratamiento quirrgico
Junto con el tratamiento antibitico va parenteral, se deber asociar el tratamiento quirrgico, que en todos los
casos incluir desbridamiento quirrgico precoz de la herida o cavidad junto a la toma mltiple de muestras para
cultivo, asociado o no a otros procedimientos en funcin del estado clnico y afectacin de la herida como:
Resutura esternal (cerclaje esternal con alambres de acero, cierre tipo Robicsek, grapas de nitinol,...)
Cierre mediastnico y catteres para irrigacin (antibiticos, suero yodado)
Cierre esternal asociado con omentoplastia (epipln mayor)
Cierre esternal asociado a plastias musculares (pectoral mayor, recto mayor del abdomen)
Implante de sistemas de vacio (VAC).
RECORDATORIO:
Sospechar y descartar el diagnstico de mediastinitis postesternotoma cuando:
Presencia de secrecin de la herida quirrgica.
Fiebre / incremento del dolor esternal durante el 3o - 4o da postoperatorio.
Dehiscencia esternal a la exploracin bimanual y disnea.
Mayor riesgo de mediastinitis en pacientes con EPOC, obesos, diabticos sometidos a ciruga de revascular
220
izacin miocrdica con uso de doble arteria mamaria, politransfusin en el postoperatorio inmediato, clase
funcional III/IV de la NYHA para angina antes de la ciruga, y pacientes que hayan sido reintervenidos en
el postoperatorio inmediato.
Importancia del diagnstico y tratamiento precoz de la mediastinitis para disminuir la morbi-mortalidad.
Bibliografa
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221
28
TRATAMIENTO EMPRICO DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA
CON CATTER
Dra Josefa Ruiz Morales
Introduccin y Comentarios
Cuando se sospecha la posibilidad de bacteriemia relacionada con catter, es bsico valorar la situacin clnica
del paciente. sta, unida al conocimiento de posibles factores de riesgo y de la flora local y su patrn de resistencias nos orientarn sobre el tratamiento emprico a instaurar.
Con respecto a la situacin clnica del paciente habr que valorar si hay estabilidad hemodinmica y ausencia
o no de signos de sepsis. En situacin de sepsis grave o shock sptico, es absolutamente necesario instaurar
precozmente el tratamiento antibitico que por otra parte debe ser el ms adecuado posible. Es bien conocido
que el retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano adecuado en la bacteriemia por Staphylococcus aureus
se asocia a mayor mortalidad (1). Este se iniciar una vez retirado el catter responsable y tomado muestras
sanguneas para cultivo.
Son factores de riesgo, la presencia de comorbilidades que se asocian con determinadas infecciones como
neutropenia y/o enfermedad hematolgica, nutricin parenteral, estancia en UCI o rea de cuidados crticos,
inmunodepresin, etc.
Es obligatorio tambin poseer conocimiento de los grmenes que habitan el hospital y de los brotes infecciosos
intercurrentes que puedan producirse en determinadas reas de riesgo como puede ser UCI, rea de recuperacin, quirfanos etc., as como conocer si el paciente ha tenido o no contacto previo con antibiticos de amplio
espectro o colonizacin conocida por determinados patgenos.
En general el rgimen de tratamiento a emplear deber segn las situaciones, cubrir los tres grandes grupos
de grmenes implicados este tipo de infecciones, como Staphylococcus spp (S. aureus (SA) y S. coagulasa
negativo (SCN), bacilos Gram (-) y hongos (Candida spp).
Con respecto a Staphylococcus spp, en situacin de tratamiento emprico es importante adecuar al mximo
el tratamiento. En un metaanlisis realizado en el ao 2003 por Cosgrove et al se concluy que los pacientes con
infeccin por MRSA tenan mayor mortalidad que aquellos infectados por SAMS (2). Por ello ante la posibilidad
de que se trate de SCN (habitualmente resistente a oxacilina) o infeccin por SA resistente a oxacilina (SAMR)
deberemos tratar con Vancomicina.
Vancomicina es un antibitico glicopptido que tiene algunas peculiaridades que hay que conocer:
Es menos eficaz que los B-lactmicos, en el sentido de que el tiempo que se requiere para negativizar el
hemocultivo es mayor cuando se usa Vancomicina que cuando se usa un B-lactmico. Por esto, la recomendacin actual es que en tratamiento emprico, ante la sospecha de bacteriemia estafiloccica, si se usa
Vancomicina se asocie siempre B-lactmico (penicilina antiestafiloccica).(3)
Ante la posibilidad de SAMR o SCN si se usa Vancomicina se deber siempre intentar optimizar su uso y
alcanzar un rea bajo la curva/concentracin inhibitoria mnima (AUC/CMI) 400, utilizando una dosis
de inicio de 25-30 mg/Kg y posteriores dosis de 15-20 mg/Kg/ 8 horas con el fin de obtener concentracio
nes valle entre 15-20 mg/L.(4) En el supuesto de que la CMI del microorganismo para la Vancomicina est
elevada ( 1 mg/dL realizada por micro-dilucin o 1,5 si es por E-test) es muy difcil alcanzar este objetivo
sin condicionar nefrotoxicidad grave (5) por lo que en pacientes en situacin grave y asumiendo esta posibilidad se recomienda el uso de terapias alternativas (Daptomicina).(6,7,8)
Daptomicina es un antibitico de nueva generacin lipopptido que contrariamente a la Vancomicina tiene
rpida capacidad bactericida, buena penetracin en biofilm, sin condicionar toxicidades mayores ni insuficiencia renal. Su eficacia es concentracin dependiente por lo que en infeccin grave (situacin en la que se
recomienda su uso), se debe usar dosis de 8 mg/Kg/dia. La gentamicina es sinrgica con este antibitico
en estudios experimentales y previene el desarrollo de resistencias (8)
Sospecha de infeccin por Gram (-): Si el paciente tiene infeccin grave, existe neutropenia, cateterizacin femoral o colonizacin por grmenes Gram (-) deberemos cubrir empricamente stos con cefalosporinas de 3a-4a
generacin o carbapenemas. (9) Son alternativas las quinolonas (ciprofloxacino) y aztreonam.
224
Sospecha de infeccin por Candida spp: Se sospechar ante infeccin grave en paciente con nutricin parenteral, uso prolongado de antibiticos de amplio espectro, colonizacin previa conocida, enfermedad hematolgica e inmunodepresin. Se recomienda en tratamiento emprico, el uso de equinocandina. Se podran usar
azoles en pacientes sin exposicin previa a stos o sin factores de riesgo para Cndidas resistentes (C. krusei o
C. glabrata).(9)
RECOMENDACIONES GENERALES
Ante la sospecha de bacteriemia grave asociada a catter, retiraremos ste y cultivaremos la punta (AII).
Si el catter es de larga duracin, es necesario mantenerlo por falta de otros accesos y el paciente no est
grave se podra intentar conservarlo con tcnica de sellado antibitico (BII), pero debe ser retirado si persiste
bacteriemia (>72 h) a pesar de antibioterapia adecuada, o si la bacteriemia es debida a SA, Candida, Pseu
domona o Micobacteria. (AII)
El tratamiento sistmico debe iniciarse precozmente, inmediatamente tras la toma de hemocultivos en
aquellos pacientes con bacteriemia grave o complicada (AII)
El tratamiento antibitico emprico debe cubrir estafilococos meticilin- sensibles y resistentes.
Cloxacilina a dosis altas (2 gr/ 4 horas) es el antibitico de eleccin y ms eficaz frente a grmenes sen
sibles a meticilina. Debe por ello incluirse en cualquier esquema de tratamiento emprico que pretenda cubrir
estafilococos.
Si se usa Vancomicina, se iniciar con dosis de carga de 25-30 mg/Kg y posteriores dosis adecuadas a
conseguir concentraciones valle de 15-20 mg/L. Se debe monitorizar niveles valle y funcin renal (IIIB). Gen
tamicina es sinrgica a Vancomicina en bacteriemia estafiloccica, pero suma nefrotoxicidad. Vancomicina
debe siempre asociarse a Cloxacilina. Una vez conocido el resultado de hemocultivo si la cepa es oxacilina
sensible se retirar la Vancomicina y se continur con el B-lactmico (cloxacilina).
Daptomicina es el antibitico de eleccin en pacientes con sepsis grave o en situaciones con alta sospe
cha de SAMR (AII). Cuando se prescriba en bacteriemia debe ser a dosis 8 mg/Kg. Gentamicina es sinr
gica con daptomicina. Una vez conocido el resultado de hemocultivos si se trata de Stafilococo spp. con CMI
a Vancomicina 1 y el paciente no tiene insuficiencia renal puede sustituirse Daptomician por Vancomicina
a la dosis comentada anteriormente. Si la CMI> 1 se continuar con Daptomicina.
No est aprobado y no se recomienda el uso de Linezolid en el tratamiento emprico de bacteriemia aso
ciada a catter. (AI)
Si infeccin grave o factores de riesgo para infeccin por Gram (-) o Cndida se asociar cobertura para
estos tal y como se comenta arriba.(AII)
En bacteriemia desde catter por germen agresivo (SA, Cndida spp), se realizar siempre tras inicio de
tratamiento adecuado y retirada del catter, hemocultivo de control. Si bacteriemia persistente (>72 h) se
prolongar el tratamiento antibitico en funcin del microorganismo infectante (4-6 semanas para SA (AII))
225
RECOMENDACIN TRATAMIENTO EMPRICO EN

BACTERIEMIA ASOCIADA A CATTER
Retirada del catter
Cndida spp
Pseudomona spp
Sepsis no grave
Sellado antibitico
Catter de larga duracin
Retirada si persiste
bacteriemia >72 h
Inicio del tratamiento antibiticoinmediatamente tras extraer
hemocultivos
Sospecha de Staphylococcus meticilin Sensible
(MSSA) y
Sepsis no grave
Alrgicos a lactmicos
Sospecha de Staphylococcus
meticilin Resistente
(MARSA) y
Sepsis no grave
Alta Sospecha de MARSA y

elevada incidencia de CMI a
Vancomicina > 1 en SA
y > 2 SCN
y/o Sepsis grave
Pacientes con Factores de riesgo
de Gram o Candida
BII
AII
Cloxacilina
2g/4 h i.v.
Vancomicina*
Dosis de carga: 25-30 mg/kg i.v.
15-20 mg/kg/8h i.v.
+
Gentamicina*
3 mg/kg/24 h i.v.
Cloxacilina
2g/4 h i.v.
+
Vancomicina*
Dosis de carga: 25-30 mg/kg i.v.
15-20 mg/kg/8h i.v.
Daptomicina
8 mg/kg/24 h i.v.
Gentamicina*
3 mg/kg/24 h i.v.
Asociar Cefalosporina de 3a con
actividad antipseudomona y antifngicos**
*Se debe monitorizar las concentraciones valle y funcin renal (IIIB)

** Ver Protocolo de uso de antifngicos
226
AII
Ajustar en funcin del

antibiograma
Ajustar en funcin del

antibiograma
Ajustar en funcin del aislamiento
AII
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227
29
INFECCIN DE PRTESIS VASCULARES Y ENDOVASCULARES
Dr Alejandro Rodrguez Morata y Dra Susana Gmez Ramirez
Introduccin
La infeccin de la prtesis vascular es una de las complicaciones ms graves de la ciruga arterial reparadora. En
trminos generales se infectan en torno al 3% de los implantes (Tabla 1).
Tipo de prtesis y sector anatmico
Incidencia de infeccin (%)
Prtesis Articas torcicas y abdominal
0,2 - 1
Prtesis Aorto-femorales
0,5 3
Prtesis Fmoro-femorales
1,3 4,5
Prtesis xilo-femorales
5,3 8
Prtesis Fmoro-poplteas
24
Prtesis Carotdeas subclavias
0 0,5
Prtesis para dilisis (PTFE)
11 - 35
Endoprtesis Artica
0,4 0,8
Endoprtesis Iliaca
< 0,5
Tabla 1. Frecuencia de infeccin protsica en funcin del tipo y localizacin del injerto.
Clasificacin
Existen diferentes clasificaciones sin embargo, la forma ms prctica de clasificar las infecciones protsicas se
basa en el tiempo que tardan en manifestarse (Tabla 2). De este modo, distinguimos entre aquellas infecciones
que aparecen dentro de los cuatro primeros meses meses de la ciruga infecciones precoces- y las que aparecen
posteriormente, infecciones tardas.
INFECCIN PRECOZ
Aparicin
Localizacin tpica
Patgeno ms frecuente
Clnica
< 4 meses
Prtesis extracavitaria
(femorales, etc.)
S. aureus (hasta un 25% meticilinresistentes) y enterobacterias
Semiologa aguda e intensa local
+/- sistmica
INFECCIN TARDA
> 4 meses
(media: 40 meses)
Prtesis endocavitarias
(articas, etc.)
S. epidermidis y grmenes de baja
virulencia
Oligosintomtica y de diagnstico
complejo.
Tabla 2. Caractersticas habituales de los dos tipos de infeccin protsica.

Microbiologa
En teora cualquier germen es susceptible de colonizar e infectar una prtesis vascular aunque existen ciertos
patrones habituales. As, la infeccin protsica precoz, relacionada con la contaminacin e infeccin por contigidad o continuidad del foco infeccioso, se asociada sobre todo con S. aureus hasta en el 50% de los casos,
hasta un 25% por cepas meticilin resistentes. Otros grmenes habituales en este tipo de infecciones son algunas
especies de Pseudomonas spp, Escherichia coli, Proteus mirabilis y algunas especies de Enterobacter.
En casos de presentacin tarda, el injerto habitualmente se coloniza intraoperatoriamente por un germen de
230
baja virulencia, habitualmente el S. epidermidis. Otros grmenes causantes son otros estafilococos coagulasa
negativos, Propionibacterium acnes, Streptococcus viridans y bacterias del grupo HACEK.
Situaciones especiales como las fstulas aortoentricas suelen llevar asociadas la presencia de anaerobios, algunas especies de enterococos y enterobacterias.
Por otro lado, la sobreinfeccin por otros grmenes tambin est presente, llegando el 25% de las infecciones
a ser polimicrobianas. Tambin se describen infecciones de patgenos muy infrecuentes, pero que deben estar
presentes en nuestro diagnstico diferencial: Candida, Aspergillus, Coxiella burnetii, Brucella, Corynebacterium
spp., Listeria y Mycobacterium spp.
INFECCIN PRECOZ
Mayor frecuencia
Menor frecuencia
Excepcionales
INFECCIN TARDA
S. aureus (hasta un 25%

meticilin-resistentes)
Pseudomonas spp
E. coli
P. mirabilis
Enterobacter spp
S. epidermidis
Estafilococos coagulasa negativos
(S. warneri, haemolyticus y hominis)
S. viridans
grupo HACEK (Haemophilus, Acti
nobacillus actinomycetemcomi
tans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens y Kingella
kingae)
Candida, Aspergillus, Coxiella burnetii, Brucella, Corynebacterium spp.,

Listeria y Mycobacterium spp.
Tabla 3. Bacteriologa ms representativa en funcin del tipo de infeccin protsica.

Factores predisponentes
Factores predisponentes perioperatorios:
Estancia hospitalaria prolongada, que sustituye la flora normal por otra ms resistente.
Insuficiente limpieza y desinfeccin del campo quirrgico.
Procedimientos quirrgicos que asocien ciruga limpia (arterial) con ciruga potencialmente contaminada,
contaminada o sucia.
Incisin inguinal en pacientes con infecciones distales, donde se interrumpen vas linfticas de drenaje.
Aparicin de complicaciones postoperatorias de la herida quirrgicas: hematoma, linfocele, trombosis pre
coz del injerto
Intervenciones urgentes, reintervenciones y tiempo de intervencin > 4 horas.
El factor predisponente ms importante del paciente es la inmunosupresin, que puede ser transitoria o por
el contrario, permanente. Las causas de esta inmunosupresin pueden encuadrarse en diversas enfermedades
debilitantes, tumorales, hematolgicas, desnutricin, etc. o bien ser consecuencia de un tratamiento inmunosupresor.
Mecanismo patognico
La prtesis vascular puede contaminarse por inoculacin directa, por ej., en su contacto con una piel insuficientemente desinfectada, o bien por un mecanismo de contigidad vecindad- a un foco infeccioso. La va linftica se interrumpe en la diseccin quirrgica y ante infecciones distales donde drena activamente, tambin puede
ser motivo de contaminacin protsica. La va hematgena es poco probable en general, pues los materiales
implantados suelen cubrirse de forma rpida por una neontima y zonas de parcial endotelizacin.
231
Clnica
Depender fundamentalmente del tipo de infeccin y de la localizacin anatmica. En las infecciones precoces de
injertos cavitarios (articos) podemos encontrar manifestaciones generales como fiebre, febrcula o escalofros,
malestar general y sepsis sin un foco aparente, pero todas ellas suelen estar ausentes en infecciones de presentacin tarda, presentndose habitualmente paucisintomticas (discomfort, astenia, etc.). Las infecciones de injertos perifricos no suelen provocar una respuesta sistmica en relacin con las de este tipo de injertos cavitarios.
Las manifestaciones locales en infecciones sobre injertos articos provocan pocos sntomas reconocibles: dolor
abdominal difuso, lumbalgia, raramente una masa palpable. En las infecciones crnicas de un injerto aortobifemoral puede aparecer como nico signo un granuloma que fistuliza a piel en las zonas inguinales.
En injertos perifricos los datos de infeccin precoz suelen ser ms evidentes, pudiendo existir dolor local, signos
de infeccin en la herida quirrgica, celulitis recurrente, necrosis de la piel adyacente, supuracin a travs de un
trayecto fistuloso. Con el tiempo suele ocurrir la exposicin de la prtesis o la aparicin de un pseudoaneurisma,
fistulizacin o estallido anastomtico y hemorragia masiva. La aparicin de pseudoaneurismas anastomticos y
la coleccin periprotsica suele ser en muchas ocasiones la nica manifestacin de una infeccin crnica de un
injerto extracavitario, perifrico.
En las infecciones de prtesis para hemodilisis suelen aparecer manifestaciones flogticas locales: calor, enrojecimiento cutneo, dolor local, edema, secrecin serosa o purulenta de la herida (tras su canulacin para la
dilisis) o directamente un absceso.
Diagnstico
1.Anamnesis y exploracin. Es importante precisar la indicacin quirrgica de revascularizacin, el tipo de
material empleado, las incidencias intraoperatorias reflejadas en el parte quirrgico y el tiempo quirrgico. Por otra parte, en la anamnesis es importante una dosis apropiada de sospecha clnica, ya que los sntomas pueden llegar a ser en extremo inespecficos. En la exploracin fsica incluimos los trayectos de tunelizacin y anastomosis de los injertos extracavitarios, las zonas distales de posible embolizacin y las caractersticas de las heridas quirrgicas.
Anlitica general bsica: hemograma, coagulacin, bioqumica bsica (glucosa, urea, creatinina, iones),
procalcitonina/PCR y lactato.
2.Estudios Microbiologicos: Hemocultivos y cultivo de exudados (herida quirrgica, trayectos fistulosos as
como de la prtesis y colecciones profundas en el acto quirrgico), las muestras lquidas es preferible tomarlas y transportarlas en jeringas con tapn. La recogida debe realizarse, si es posible, antes del inicio de
la antibioterapia emprica, con el fin de rentabilizar los resultados del estudio microbiolgico.
3. Estudios de imagen
TAC: Es la tcnica de imagen inicial de eleccin (S: 94%, E: 85%) en las infecciones de prtesis vascular
toraco-abdominal. Sin embargo, es difcil a veces distinguir los signos de infeccin de los cambios debidos a una ciruga reciente: la presencia de fluido periprotsico se considera anormal a los tres meses de
la ciruga, as como el gas ectpico, patognomnico de infeccin si ha transcurrido un mes. La TAC per
mite el diagnstico de complicaciones como el sangrado o la trombosis.
Otras tcnicas de imagen: RNM es especialmente til en la distincin entre el hematoma de otras colecciones lquidas periprotsicas; Ecografa doppler permite la visualizacin de colecciones, pseudoaneu
rismas en prtesis perifricas; Gammagrafa: La gammagrafa con leucocitos marcados aporta un alto
rendimiento diagnstico en la infeccin protsica tarda, indicada cuando las otras pruebas de imagen
no resultan concluyentes o se sospecha una infeccin de bajo grado; PET con 18FDG: Comporta una alta
tasa de falsos positivos, aunque su combinacin con TC aumenta su especificidad; Fistulografa, muestra
difusin del contraste alrededor de una prtesis no incorporada al tejido circundante; Estudios Endoscpicos digestivos y bronquial en los casos de sangrado digestivo y bronquial en pacientes con prtesis ar
tica abdominal o torcica puede sugerir la presencia de una fstula entrica e infeccin del injerto, especialmente si hay otros datos de infeccin.
232
Tratamiento
1.Tratamiento quirrgico
Es el aspecto fundamental del tratamiento. El tratamiento ideal incluira la reseccin total del material infectado,
un amplio desbridamiento de los tejidos adyacentes infectados y necrticos y por ltimo la revascularizacin
distal, simultnea o secuencial. El injerto podra sustituirse por una nueva prtesis, por un autoinjerto (venoso) o
un homoinjerto (criopresevado), o bien puede realizarse un bypass extraanatmico a travs de una zona no infectada. En determinados casos puede optarse por la conservacin total o parcial de la prtesis si el paciente no
es candidato a una nueva intervencin quirrgica o si se trata de una infeccin precoz por un germen diferente
a Pseudomonas y SARM en un paciente estable y con una prtesis funcionante.
2.Tratamiento antibitico emprico
No est bien establecido y debe individualizarse, aunque lo representamos sistematizado en la Tabla 4. En lneas
generales en las formas agudas y/o con repercusin sistmica debe iniciarse una antibioterapia emprica activa
frente a los grmenes de la Tabla 3 (Grado de evidencia C). En cambio, en infecciones tardas el tratamiento
antibitico puede demorarse hasta el aislamiento del germen excepto en pacientes graves.
TRATAMIENTO DE BASE
En prtesis de AORTA
ABDOMINAL aadir:
En prtesis PERIFRICAS
(MMII) aadir:
ATB 1a eleccin
Alternativa
Vancomicina (15-25 mgr/Kg/

IV/12 h)
En general 1 gr/12H/IV
Ceftazidima (1-2 gr/8h)
o
(4 gr/6-8 h)
+
Metronidazol
500 mg/8 h/oral-IV)
Linezolid 600 mg/12/0ral oIV)

(I. Renal Crnica, asociacin de
frmacos nefrotxicos, alergia)
Ceftazidima
o
Gentamicina
(5-7 mg/kg/da/1-2 dosis)
o
Ciprofloxacino
(750 mg/12/oral; 400 mg/12h/IV)
Alrgicos a betalctamicos
Gentamicina
(5-7 mg/kg/da/1-2 dosis)
o
Ciprofloxacino
(750 mg/12/oral; 400 mg/12h/IV)
Alrgicos a betalctamicos
Tabla 4. Tratamiento antibitico emprico de la infeccin de prtesis vascular o endovascular.

3.Tratamiento antibitico especfico
El tratamiento antibitico definitivo se guiar por los resultados microbiolgicos en el menor tiempo posible
eligindose el de espectro ms reducido, con perfil farmacocinetico y farmacoeconomico adecuado. La duracin
del tratamiento debe ser de cuatro a seis semanas tras la ciruga si ha habido una adecuada reseccin del material infectado, si los cultivos tomados de zonas tericamente libres de infeccin son positivos, debemos prolongar
entre tres y seis meses. Si se decide o es imperativo por cualquier circunstancia quirrgica conservar la prtesis
infectada total o parcialmente el tratamiento antibitico deber prolongarse, en ocasiones de por vida. Marcadores de seguimiento: niveles de PCR, pruebas de imagen seriadas y tolerancia del paciente.
233
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234
30
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO SEPSIS GRAVE (PAISG)
Dra Ma Victoria de la Torre Prados, Dra Carmen Trujillano Fernndez y Dr Jonathan Prez Vacas
Justificacin
Los profesionales que desarrollamos nuestra actividad asistencial en el Sistema Sanitario Pblico tenemos de
forma continua oportunidades de mejora en nuestro entorno. Una de las patologas prevalentes, asociada con
frecuencia a problemas de salud crnicos como la enfermedad cardiovascular, EPOC, cnceres, enfermedades
neurolgicas, diabetes, inmunodeficiencias, etc. es la sepsis grave o el shock sptico.
La mortalidad relacionada con esta patologa es elevada, aumentando su porcentaje proporcionalmente al nivel
de gravedad clnica. En el shock sptico, alcanza cifras superiores al 50%.
Estos pacientes son atendidos generalmente en las reas de Medicina Intensiva y Crtica, pero la probabilidad
de sobrevivir a esta agresin est relacionada con la enfermedad subyacente, la presentacin en los extremos
cronolgicos de la vida (edad peditrica y ancianos) y la precocidad tanto en el diagnstico como en el tratamiento.
Su deteccin precoz est fundamentada en una serie de signos clnicos de alerta, donde el paciente slo expresara, en ocasiones, la existencia de fiebre o dolor, y no siempre localizado en relacin al rgano afectado. En la
mayora de las ocasiones, estos signos deben ser detectados por profesionales de la salud, bien en la consulta,
en el domicilio del paciente, en las reas de urgencias comunitarias u hospitalarias o, en las de hospitalizacin
mdicas y quirrgicas.
La precocidad en las medidas de resucitacin, ajustadas a la disfuncin orgnica manifestada, influye de forma
directa en la probabilidad de supervivencia.
Esta patologa tiempo dependiente es sensible al esfuerzo diagnstico y teraputico. Pocos ensayos clnicos con
nuevas terapias han demostrado su eficacia, sin embargo, el impacto en la disminucin de la mortalidad ha sido
mayor en relacin a la precocidad del tratamiento antibitico, a la monitorizacin y optimizacin hemodinmica.
La activacin de un cdigo de sepsis grave a travs de la categorizacin del nivel de gravedad desde cualquier
mbito asistencial, permitira agilizar la atencin al paciente.
La implantacin del Proceso Asistencial Integrado (PAI) de Sepsis Grave incluye actividades precoces, que estn
dirigidas y que siguen una secuencia determinada: la categorizacin del nivel de gravedad, el traslado a la Unidad Asistencial adecuada, la resucitacin inicial, la estabilizacin y las medidas de soporte del paciente-familia y
prevencin de las posibles secuelas funcionales y psicolgicas.
Actuaciones acompaadas de caractersticas de calidad, que incorporan recomendaciones basadas en la evidencia (Medicina Basada en la Evidencia): informacin y seguridad para el paciente, gua de prctica clnica
campaa sobrevivir la sepsis, uso adecuado de frmacos, monitorizacin de la funcin orgnica y las secuelas.
Pilares clave de este PAI es garantizar la competencia de los profesionales que intervienen, orientadas tanto
hacia las decisiones clnicas y de cuidados, como a la atencin al paciente y a su familia, as como la disponibilidad de unidades de soporte diagnsticas y teraputica. Estas intervenciones se pueden evaluar a travs de un
registro de indicadores de calidad especficos que favorecern oportunidades de mejora para salvar vidas,
(www.paisepsiscalidad.org).
Los resultados sern excelentes, en cuanto a supervivencia y calidad de vida, si fomentamos equipos multidisciplinares en los centros hospitalarios con alcance a otros niveles asistenciales extrahospitalario e integrado
por profesionales de diferentes mbitos de actuacin; con participacin del paciente y su familia. La difusin de
los signos de alerta de sepsis grave har que la poblacin contacte a tiempo con el Sistema Sanitario.
Definicin funcional del PAISG
Conjunto de actuaciones (preventivas, diagnsticas, teraputicas y de cuidados) dirigidas a la deteccin precoz
236
de pacientes adultos y peditricos con respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), asociada a una infeccin (SEPSIS),
como manifestacin precursora de la SEPSIS GRAVE (SG), mediante una evaluacin sencilla y estructurada y al
establecimiento de medidas teraputicas y de cuidados adecuadas al nivel de gravedad.
Lmite de entrada en Poblacin Adulta del PAI SG
Pacientes de cualquier mbito asistencial que presenten infeccin con evolucin desfavorable, con dos o ms de
los siguientes criterios de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS):
Temperatura > 38 oC o < 36oC.
Frecuencia cardiaca > 90 lpm.
Frecuencia respiratoria > 20 rpm.
Leucocitosis > 12.000 cel. /mm3, o leucopenia < 4000 cel. /mm3, o formas inmaduras > 10% (caya
dos...).
Y factores de riesgo o indicios de disfuncin orgnica.
Lmite final:
Curacin o estabilizacin clnica.
Confirmacin de etiologa no infecciosa.
Exitus.
Definiciones dentro del proceso asistencial integrado sepsis grave
Infeccin: fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria ante la presencia de microorganismos, o por la invasin de los tejidos estriles del cuerpo por estos microbios.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS): la respuesta inflamatoria sistmica a variados estmulos
clnicos graves. La respuesta se manifiesta con 2 o ms signos de los siguientes:
Temperatura >38C (fiebre) o <36C (hipotermia).
Frecuencia Cardaca >90 lpm (taquicardia).
Hiperventilacin: frecuencia respiratoria >20 rpm (taquipnea), o PaCO2 <32 torr (hipocapnia).
Leucocitosis (>12000 leucocitos/mm3), o Leucopenia (<4000/mm3), o formas inmaduras >10% (cayados... ).
Sepsis: la respuesta sistmica a la infeccin (SRIS + diagnstico de infeccin). Sepsis grave sepsis asociada con
disfuncin orgnica, hipoperfusin, o hipotensin. Presentar, entre otras, alguno de los siguientes signos:
Hipotensin arterial (presin arterial sistlica <90 mm Hg o una reduccin >40 mm Hg a partir de los va
lores basales, en ausencia de otras causas de hipotensin).
Hiperlactatemia o acidosis lctica
Oliguria
alteracin aguda del nivel de conciencia.
Cdigo Sepsis grave: Sistema de alerta de la presencia de un enfermo con sepsis grave y conjunto de medidas
especficas, secuenciales y con un horario concreto que deben realizarse para la atencin correcta del mismo,
tabla 1 y 2.
Puntuaciones/Parmetros
Frecuencia cardiaca
Pr.Arterial (sist lica).
Con Historia de HTA*
>70
<110
Frecuencia respiratoria
Sat O2 (<60% O2)
40
41-50
51-100
89-90
9-18
91-94
101-110 111-130
71-80
81-100 101-159 160-200
111-120 121-140 141-170 171-210
<8
< 88
con 60%
O2 o
ms
19-25
4
>130
>200
>210
26-30
>30
95
237
Puntuaciones/Parmetros
Temperatura
Nivel de conciencia
Dolor
>35oC
35,135,9o C
36-37,4
C
Responde
No
a
Responde
Consciente
responde estmulos a la voz
dolorosos
EVA
EVA>7
5-7
>37,4
C
Confusin Agitacin
Suma de escala
Si la persona presenta Sat de O2 <88% o ventilacin mecnica no invasiva (CPAP), la puntuacin en Sat O2 es
siempre 4. Cualquier paciente que sume 5 o ms puntos conllevara la activacin del cdigo sepsis grave por
parte de enfermera en clasificacin de urgencias y confirmacin por parte del mdico de referencia (preferente).
Tabla 2:
Deteccin de sepsis grave en paciente hospitalizado
TOMA DE TEMPERATURA
CORPORAL
-T>38,3oC
-T< 36oC
VALORACIN ESPECFICA
DE LA TA
Previamente normotensa con

TAS <90 mmHg
VALORACIN DEL ESTADO

MENTAL
Previamente Hipertensa con TAS

40mmHg por debajo de su TA
habitual
Frecuencia cardiaca>90 Ipm
Frecuencia respiratoria>20
rpm
El personal de enfermera, avisar al mdico de referencia del paciente o al de guardia ante la presencia de un
mnimo de 3 situaciones de las expuestas como anormales (Temp, TA, FC y FR) o si existe alteracin de nivel de
conciencia. Se valorar en pacientes sondados diuresis inferior a 200 ml/turno.
Hora Cero: Momento en el que se confirma la sospecha de sepsis grave, se activa el cdigo sepsis y se inician
medidas diagnsticas y teraputicas.
Shock sptico: sepsis con hipotensin refractaria a fluidoterapia junto con signos de hipoperfusin o disfuncin
orgnica. Los pacientes que reciben frmacos inotrpicos o vasopresores pueden no estar hipotensos a pesar de
238
presentar anomalas de perfusin.

Sndrome de disfuncin multiorgnica: presencia de funciones orgnicas alteradas en un paciente con una
enfermedad aguda, necesitando mantener la homeostasis con una o varias intervenciones teraputicas.
Guas de Prctica Clnica de la Campaa Sobrevivir a la Sepsis (SSC)
Las Guas de Prctica Clnica de SSC establece la importancia de una adecuada actuacin ante un paciente
crtico con SG y/o SS en ventanas o intervalos de tiempo considerando un nivel de recomendacin en funcin
de la calidad de los estudios realizados, sistema GRADE (Grades of Recomendation, Assessment, Development
and Evaluation). Determinacin del grado de evidencia por el sistema GRADE
Tipo de evidencia segn metodologa.
A. Ensayo controlado aleatorizado (ECA)
B. ECA de baja calidad o estudio observacionales de alta calidad
C. Estudio observacional
D. Series de casos o opinin de expertos
Factores que pueden disminuir la fuerza de la evidencia
1. Limitacin en la calidad de planificacin e implantacion del estudio
2. Inconsistencia de los resultados (incluyendo problemas con el anlisis de subgrupos)
3. incertidumbre sobre la evidencia
4. Imprecisos o datos escasos
5. Alta probabilidad de sesgo de informacin
Factores que pueden aumentar la fuerza de la evidencia
1. Evidencia de asociacin fuerte: RR significativo > 2, sin factores de confusin plausibles.
2. Evidencia de asociacin muy fuerte: RR significativo > 5, sin amenazas importantes para la validez
3. Evidencia de un gradiente dosis respuesta
El objetivo es realizar diferentes medidas o actuaciones en las primeras 6 horas tras la identificacin de la SG o
SS orientadas al diagnstico, teraputica y a resultados de resucitacin.
Medidas diagnsticas
1. Medir en suero el lactato (grado de evidencia 1B), si > 4 mmol/L est relacionado con mayor gravedad
clnica.
2. Obtener dos ms cultivos de sangre antes de la administracin de antibiticos, grado de evidencia 1C.
Cultivos del origen de la infeccin.
Medidas teraputicas
1.Administrar antibiticos de amplio espectro dentro de la primera hora del inicio de SG (grado de evidencia
1D) y en el SS (grado de evidencia grado 1B), (tabla 3) recomendaciones de tratamiento emprico precoz previo a la llegada al centro hospitalario. Reevaluar el rgimen antimicrobiano para optimizar la eficacia, la
prevencin de resistencia, evitando la toxicidad y minimizando costes (1C). Considerar terapia combinada
ante sospecha de Pseudomonas aeruginosas (2D) y en pacientes neutropnicos (2D). Valorar desescalar con
las sensibilidades (2D). Una duracin de tratamiento de 7 a 10 das; si bien la mayor duracin est unida a
focos no drenados o en pacientes con inmunodepresin (1D).
239
Tabla 3.
Foco de infeccin
Atibitico/Dosis unitaria
Foco desconocido
Adultos
Cefotaxima* o Ceftriaxona* 2g IV
Meningitis
Adultos
Inmunocomprometidos
Adultos
Imipenem*** 500 mg IV+amikacina 15

mg/kg. Por los problemas renales asociados al uso de amikacina, se recomienda
utilizarla con especial precaucin slo en
los pacientes ms graves
Neumona
Adultos
Neumona con sospecha de

aspiracin
Adultos
Infeccin intraabdominal
Adultos
Tracto urinario
Adultos
Piel y partes blandas
Adultos
Alrgico Betalactmicos
Adultos
+ Levoflaxacino 500 mg IV
Piperacilina-tazobactam IV 4g
(expresados en piperacilina) Imipenem*** 500 mg IV o cefotaxima 2g IV
+ metronizadol1,5g
Piperacilina-tazobactam IV 4g (expresados en piperacilina) Imipenem*** 500
mg IV o cefotaxima 2g IV
Alrgicos a betalactmicos
Ciprofloxacino 400 mg IV
Imptigo y celulitis o infeccin de herida
quirrgica no abdominal: Cefazolina 2g
IV o clindamicina 900 mg IV
Infeccin de herida quirrgica abdominal: Piperacilina-tazobactam IV 4g o
Imipenem*** 500 mg IV
Levofloxacino 500 mg IV
Antibitico recomendado para tratamiento emprico precoz previo a la llegada al centro hospitalario
2. Control e identificacin del foco de infeccin. Dentro de las primeras seis horas avanzar en el diagnstico
del origen de la infeccin desde el punto de vista anatmico (1D). Valorar drenaje efectivo del foco infeccioso en ese periodo con valoracin de los riesgos y beneficios del mtodo elegido (1D).
Medidas orientadas hacia los Objetivos en la Resucitacin Inicial
1. No retrasar el ingreso en UCI (1C).
2. Resucitacin inicial (1C):
a. Corregiendo la hipotensin arterial dando un soporte de fluidoterapia inicial agresivo a dosis de 20 ml/kg
de cristaloide coloides (1B), continuando con vasopresores (noradrenalina inicialmente dopamina)
para mantener la presin arterial media (PAM) > 65 mm Hg, o ms elevada si el paciente tiene anteceden tes de hipertensin arterial sistmica (1B).
b. Monitorizar la diuresis para que sea superior a 0,5 ml/Kg/h.
c. Continuar con soporte de fluidoterapia dirigida hasta lograr una presin venosa central (PVC) de > 8 mm
240
Hg si el paciente est sin Ventilacin Mecnica (VM) >12 mm Hg si esta con tratamiento de VM.
d. Obtener una saturacin venosa central de oxgeno > 70% o venosa mixta > 65%, (2C).
e. Garantizando un hematocrito > 30% con transfusiones de concentrado de hemates y
f. Valorando la perfusin de dobutamina a dosis mxima de 20 g/Kg/h (1C).
Medidas de estabilizacin hemodinmica en las primeras 24 horas tras el inicio de la sepsis
1. Tratamiento con esteroides a dosis de 300 mgr de hidrocortisona si el SS no responde a terapia de flui
dos y vasopresores (2C), iniciando retirada al disminuir los vasopresores.
2. RhAPC en pacientes con SG o SS, con ms de rganos disfuncionantes y evaluacin clnica de alto riesgo
de muerte (2B excepto 2C para pacientes postoperatorios).
3. En pacientes con VM instaurar un bajo volumen tidal (1B) y con una limitacin de la meseta inspiratoria
presin estrategia (1C) para la lesin pulmonar aguda (LPA) o para el SDRA. Aplicar una presin final en
la respiracin positiva en la lesin pulmonar aguda (1C). Elevar a 30o la cama en pacientes con VM a me
nos que est contraindicado (1B). Evitar el uso rutinario de catteres en la arteria pulmonar en LPA/SDRA
(1 A). Realizar una estrategia conservadora de lquido para pacientes con LPA/SDRA establecido que no
estn en estado de shock (1C). Protocolos de destete y sedacin/analgesia (1B), con interrupciones diarias, evitando el bloqueo neuromuscular si es posible (1B).
4. Institucin de control glicmico (1B), dirigidas a una glucemia < 150 mg/dL despus de estabilizacin inicial (2C).
5. Otras medidas a considerar son la Hemofiltracin veno-veno continua (2B) en pacientes con SG e insuficiencia renal y en los pacientes inestables spticos y dificultad en el balance hdrico (2D); la profilaxis de la
trombosis venosa profunda (1A); el uso de profilaxis de lcera de estrs para evitar la hemorragia digestiva
alta utilizando los bloqueadores H2 (1A) o inhibidores de la bomba de protones (1B).
6. Considerar la limitacin de esfuerzo teraputico (1D).
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241
31
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO EN EL PACIENTE
NEUTROPNICO CON FIEBRE
Dra Maria Paz Queipo de Llano Temboury
Introduccin
Los pacientes con neutropenia inducida por la quimioterapia con frecuencia tienen fiebre: 10-50% en tumores
slidos y ms del 80% de los tumores hematolgicos desarrollan fiebre durante uno o ms ciclos asociados a
neutropenia. Muchos de ellos sin documentacin de la infeccin. Documentados clnicamente en el 20-30 %
(Tracto intestinal, pulmn y piel), Bacteriemia en el 10-25% sobre todo en prolongadas y profundas neutropenias
(<100 neutrofilos/mm3), predominan los Gram + y la mortalidad se asocia fundamentalmente a los Gram - .
Microbiologa
Bacterias comunes aisladas en pacientes neutropenicos
Gram-positivos comunes
Gram-negativos comunes
Staphylococcus coagulasa-negativo
Staphylococcus aureus, incluido MARSA
Enterococcus spp, incluido VR
Streptococcus del grupo viridans
Streptococcus pyogenes
Escherichia coli
Klebsiella spp
Enterobacter spp
Citrobacter spp
Acinetobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
Definicin
Las definiciones de fiebre y neutropenia son los criterios generales que se usan para identificar los pacientes que
requieren antibioterapia emprica, sin menoscabo del juicio clnico.
Fiebre: temperatura > 38.3 oC en una sola determinacin > a 38 oC durante una hora.
Neutropenia: Nmero absoluto de neutrofilos < 500 cel/mm3 o se espera un descenso a estas cifras en 48 h.
Neutropenia funcional: pacientes con neoplasias hematolgicas que a pesar de un nmero absoluto normal
presentan dficit funcional de los neutrofilos.
Neutropenia profunda: < 100 cel/mm3
La relacin que existe entre la cifra de neutrfilos y el riesgo de infeccin bacteriana es conocida desde hace tiempo, pero los pacientes neutropnicos conforman un grupo de poblacin muy heterognea y con distintos grados
de morbimortalidad. Talcott desarroll un modelo predictivo segn las caractersticas clnicas de los pacientes,
que ha permitido establecer las complicaciones y mortalidad de los pacientes neutropnico.
244
Morbimortalidad en neutropenia febril (J Clin Oncol 1994; 12:555-60)
Clnica
Complicaciones
Mortalidad
Fiebre durante el ingreso

hospitalario
35%
9%
Ambulatorio con comorbilidad
33%
12%
Ambulatorio con neoplasia no

controlada
21%
14%
Ambulatorio con neoplasia

controlada y sin comorbilidad
5%
0%
Evaluacin inicial (debe estar realizada en 30 min.)

En la valoracin inicial del paciente neutropnico con fiebre, lo primero que debemos hacer es la cuantificacin del riesgo
1. La Historia clnica
Aparte de los sntomas presentes, lo ms importante de esta evaluacin es identificar el grupo de riesgo del
paciente neutropnico, otras enfermedades o comorbilidades, tiempo desde la ltima quimioterapia y profilaxis o tratamiento antibitico previo.
La mayora de estos parmetros los podemos deducir a travs una breve historia clnica mientras se monitoriza
al enfermo o se realizan las pruebas complementarias
2. El examen fsico
TA, Temperatura, pulso, oximetria...
Debe ser exhaustivo teniendo en cuenta la caracterstica falta de signos y sntomas inflamatorios del los pa
cientes neutropnicos,
Dirigir especial atencin al tracto respiratorio, reas perioral/perirectal, piel/mucosas y presencia de cat
teres y otros dispositivos vasculares o intracavitarios.
3. Pruebas complementarias:
Analtica general habitual (hemograma, coagulacin, urea, creatinina, electrolitos, transaminasas y bilir
rubina total) [AIII] , Lactato, Procalcitonina
Rx de trax [AIII]y tcnicas de imagen segn evidencias clnicas.
Cultivos: 2 set de sangre (perifrica y cateter si el enfermo es portador, orina y opcional esputo y otras lesio
nes o lquidos biolgicos) [AIII].
Se han desarrollado diferentes scores para clasificar los pacientes neutropenicos por subgrupos de riesgo de
complicaciones o muerte, til en la toma de decisiones en cuanto a lugar y tipo de tratamiento. La siguiente Clasificacin de riesgo refleja las consideraciones del Panel de experto de la IDSA 2010 y tiene en cuenta factores
dependientes del paciente, enfermedad de base y del episodio infeccioso:
245
Evaluacin del Riesgo
Alto riesgo
Riesgo moderado
> 14 das y/o N.

profunda
Hematolgica
7-14 das
Tumor slido
TPH alognico
TPH autlogo
Quimioterapia
convencional
Comorbilidad
Significativa
Mnima
Sin Comorbilidad
Proceso infeccioso
Inestabilidad clnica:
Inestabilidad
hemodinmica, Neumona
y/o Hipoxemia, Mucositis,
Cambios SNC o estado
mental,
Nuevo dolor abdominal,
Infeccin de catter
intravascular, Insuficiencia
heptica* o renal**
Estable
(Sepsis no grave)
Estable
(Sepsis no grave)
Enfermedad de base
Neutropenia esperada
Tipo de neoplasia
Tipo de tratamiento
Bajo riesgo
<7 das
Tumor slido en remisin
*Aminotransferasas >5 veces los valores normales, **Aclaramiento de creatinina < 30 mL/m
Tratamiento emprico
Pauta de Tratamiento Emprico en pacientes con neutropnia febril

SCORE RIESGO
PAUTAS
PREFERENTE
ALTERNATIVA
Ciprofloxacino (BIII)
Sin profilaxis
Amoxicilina-Clavulanico
+ (AI)
Ciprofloxacino
Bajo riesgo
Con profilaxis
Quinolonas
Riesgo moderado o
intermedio
246
- Ceftibuteno 400 mg/

24h (CIII)
. Cefuroxima axetil 500
mg/12h (CIII)
. Cefixima 400 mg/12h
(AI)
Alrgicos a lactmicos:
- Ciprofloxacino
o
Levofloxacino
+
Clindamicina
Las mismas pautas que los de bajo riesgo

Tratamiento mixto:
-Hospitalario 24-48 h
-Ambulatorio los que tiene buena evolucin
Pauta de Tratamiento Emprico en pacientes con neutropnia febril

SCORE RIESGO
Criterios de
tratamiento
ambulatorio
SCORE
Alto riesgo no complicado
Alto riesgo complicado
PAUTAS
PREFERENTE
ALTERNATIVA
Score de bajo riesgo

Paciente ambulatorio
Buen performance status (ECOG 0-1)
Requisitos sociales:
- Capacidad para entender el riesgo y seguir
las indicaciones mdicas.
- Distancia de no ms de 2 h entre su domicilio
y el Hospital.
- Necesidad de acompaante en domicilio
durante 24 h y telfono en el domicilio.
PREFERENTE
ALTERNATIVA
Monoterapia (AI): Elegir entre

Imipenem/Meropenem
Cefepime
Alrgicos a lactamicos:
Aztreonam + Amikacina
o
Ciprofloxacino + Amikacina
Asociar:
Amikacina 1gr/24 h/IV (CIII)
-Shock sptico
-Sepsis grave
-Sospecha Pseudomona o
Gram multiR.
Vancomicina 1 gr/12 h (CIII)
-Shock sptico
-Sepsis grave
-Infeccin de piel o tejidos
blandos
-Colonizacin por MARSA
-Epidemia local de MARSA
Alrgicos a lactamicos:
Tigeciclina + Amikacina
Quinolonas
Teicoplanina
Alergia o Creatinina 2 mg/ml:
Daptomicina (Bacteriemia)
o
Linezolid (neumona y otros)
247
SCORE
Otras medidas
Evolucin
PREFERENTE
ALTERNATIVA
Sepsis grave o shock sptico

Fluidoterapia con cristaloides o coloides a un ritmo de 500-100
ml en 30 min. y si la presin sangunea no aumenta, repetir y
valorar el uso de vasopresores. Los objetivos iniciales en caso
de sepsis grave son:
-PVC 8-12 mmHg
-Presin arterial media >6,5 mmHg
-Diuresis > 0,5ml/kg/h
-Saturacin de oxigeno venosa central >70%
-Valorar asociar iniciar factores de crecimiento (G-CSF)
-Medidas de prevencin ambiental: aislamiento, habitaciones de
aire filtrado, comida decontaminada.
Reevaluar a los 3-5 das:
Apirexia:
-N>500/l suspender antibitico tras 48h
-N<500/l mantener antibiticos hasta N>500/l. (Tiem
po lmite no establecido, si hay documentacin clnica o
microbiolgica grave mantener12-14 das. )
-La duracin de la terapia inicial se debe individualizar
segn la recuperacin de neutrfilos, rapidez de la defer
vescencia de la fiebre, lugar de la infeccin y enfermedad
de base del paciente.
Fiebre persistente:
-Asociar tratamiento frente a Gram +
Vancomicina
-Considerar antifungicos si hay factores de riesgo y persis
tencia de la neutropenia.
Anfotericina B liposomal o Equinocandinas

Profilaxis antibitica en paciente neutropenico
Indicada en pacientes con neutropenia de alto riesgo (en los que la neutropenia esperada sea igual o mayor a 7
das). No debe utilizarse en pacientes con neutropenia de bajo riesgo.
Debe iniciarse con la quimioterapia y continuar hasta la resolucin de la neutropenia o inicio del tratamiento
antibitico emprico por neutropenia febril.
Levofloxacino 500 mg / 24h (AI)
Ciprofloxacino 500 mg /12h (AI)
Norfloxacino u Ofloxacino (BI)
248
Bibliografa
1.Guidelines from the First European Conference on infections in Leukemia: ECIL1 . EJC suppl 2007 vol 5 no 2).
2.Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med 1999; 341: 893-900.
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7.Quinolone Prophylaxis for bacterial infections in afebrile high risk neutropnico patients. Guidelines from the First European Conference
on infections in Leukemia: ECIL1 . EJC suppl 2007 vol 5 no 2: 5-12.
249
32
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA EN LAS INFECCIONES DEL PIE
DIABTICO (PD)
Dr Alejandro Rodrguez Morata y Dr Manuel Mrquez Solero
El trmino Pie Diabtico (PD) hace referencia a la alteracin clnica de base etiopatogenia neuroptica crnica,
ocasionada por la hiperglucemia mantenida, donde a partir de un desencadenante traumtico a veces inadvertido- y con o sin una isquemia asociada, se genera una ulceracin del pie (1).
Alrededor del 15% de los pacientes diabticos desarrollarn una ulceracin en el pie en alguna ocasin de su
vida, alcanzando en estos casos un riesgo de amputacin mayor de hasta un 20% (2). Actualmente la Diabetes Mellitus (DM) es la causa ms frecuente de amputacin mayor y de hospitalizacin prolongada en nuestro
medio. De hecho un paciente diabtico tiene hasta 40 veces ms posibilidades de sufrir una amputacin que
un individuo no diabtico. No es de extraar que a nivel mundial se estime que cada treinta segundos alguien
pierde una extremidad inferior por causa de la diabetes (3). La infeccin est presente en el 50 % de las lceras
en algn momento de su evolucin, es el desencadenante de la amputacin en el 90% y la causa ms frecuente
de hospitalizacin prolongada de la DM.
La ulceracin del pie puede afectar en profundidad a todos sus tejidos, en esencia, piel, partes blandas y plano
osteoarticular. Puede tratarse de un proceso local o bien tener una repercusin sistmica. Puede asociar igualmente un proceso isqumico adems de la propia infeccin, por lo que reunidas estas y algunas otras caractersticas a modo de cuadro clasificatorio, el Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabtico (IWGDF) y la
Sociedad Norteamericana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) en 2004 (4), aportaron la Clasificacin PEDIS,
donde se valora de modo sucinto y muy pragmtico la presentacin clnica de estos cuadros.
Manifestaciones clnicas de infeccin
Severidad
-Ulcera sin signos de inflamacin ni exudado purulento
No infectada (1)
Dos o ms signos de inflamacin:

Exudado purulento, Eritema, Dolor, Hipersensibilidad, Calor, Induracin
Signos de celulitis o eritema inferior a 2 cm alrededor de la lcera,
con infeccin limitada a la piel o tejido celular subcutneo superficial sin
otras complicaciones locales o sistmicas.
Signos y/o sntomas anteriores en un paciente con estabilidad sistmica, metablicamente estable con una de las siguientes situaciones:
Celulitis > 2 cm del borde de la lcera, Linfangitis, Fascitis propagacin debajo de la fascia, Absceso en tejidos profundos, Gangrena,
Miositis afectacin del msculo, tendn, Artritis/osteomielitis articulacin o hueso
Infeccin (cualquiera de los signos o sntomas previos) y datos de toxicidad sistmica y/o inestabilidad metablica: fiebre, escalofros, taquicardia, hipotensin, confusin, vmitos, leucocitosis, acidosis, hiperglucemia o uremia
Leve (2)
Moderada (3)
Grave (4)
Clasificacin PEDIS del Pie Diabtico de la IWGDF y la IDSA (4).

Resumidamente las diferentes categoras obtenidas son el Grado 1 (sin infeccin), 2 (celulitis leve, menor de 2
cm), 3 (celulitis extensa, afectacin plano profundo) y 4 (toxicidad sistmica). Su utilidad ha sido validada en un
estudio prospectivo longitudinal, asocindose la gravedad a riesgo de ingreso hospitalario y amputacin (5).
Diagnstico de la infeccin del PD
Debemos considerar cuatro apartados:
a)Diagnstico Clnico, que habitualmente se enmarca en un paciente diabtico de larga evolucin con lcera y signos inflamatorios locales, con posible exudado hasta la gangrena hmeda.
b)Diagnstico de repercusin sistmica, que es tanto clnico (fiebre, escalofros, taquicardia, hipotensin,
confusin, vmitos) como metablico (leucocitosis, acidosis, hiperglucemia o uremia, procalcitonina/PCR).
c)Diagnstico etiolgico: cultivo de muestras de exudado y/o tejidos profundos en medios aerobios y anaerobios, mediante aspiracin, legrado o desbridamiento de la base de la lcera o biopsia, es ms rentable
252
y fiable que el hisopo superficial, en los casos de afectacin sistmica hemocultivos, previos al inicio de la
antibioterapia emprica
d)Diagnstico de extensin en las formas moderadas-graves: mediante radiografa simple (osteomielitis,
gangrena), ecografa (absceso) u otras tcnicas de uso excepcional como Gammagrafa y RNM.
Tratamiento antibitico emprico del pie diabtico infectado
El enfoque teraputico del pie diabtico es multidisciplinar (Cirujano Vascular, Endocrinlogo, Infectlogo, Mdico Rehabilitador). La eleccin de la antibioterapia inicial va a estar determinada por:
1.Grmenes esperados, los aislamientos ms frecuentes son:
Formas superficiales, poca evolucin y no tratadas: Staphylococcuss aureus meticilin sensibles y Streptococcus pyogenes
Formas crnicas, con tratamiento antibitico previo, pacientes residenciales o con ingresos previos hay
que considerar adems la presencia de Staphylococcus aureus meticilin resistentes (MARSA), Enteroco
cos, Enterobacterias, Pseudomonas y otros bacilos Gram -.
Formas necrosantes y graves: polimicrobianas que incluyen anaerobios.
2.Otras consideraciones: el tratamiento antibitico est condicionado por la isquemia que puede dificultar la
penetracin adecuada de los diferentes antibiticos y la afectacin de otros rganos como la presencia de
una nefropata diabtica que pueden requerir eleccin diferente de antibitico o ajustes de dosis.
Recomendacin.- Grado de evidencia AI
Gravedad
1a Eleccin
Formas leves
F. moderadas-graves
Formas muy graves
o
Ertapenem*
Glucopptido*
Piperacilina/Tazobactn
Glucopptidos
Alternativa
Levofloxacino
Clindamicina
Cotrimoxazol
Cefalosporina de 3a
Metronidazol
o
Piperacilina-Tazobactn
Glucopptido
o
Linezolid
Imipenem/Cilastina
Glucopptidos
o
Linezolid
Va
Oral
IV
IV
IV
IV/oral
IV
Tabla 2. Tratamiento ATB emprico en el Pie DM. *El tratamiento emprico de las formas graves o muy graves
debe evitar un frmaco que ha fracasado previamente.
253
Tabla3. Dosis y biodisponibilidad
Antibitico
Dosis
Biodisponibilidad
Presentacin
AmoxicilinaClavulnico
875/125 cada 8 h
2/0,2 cada 6-8 h
80%
Oral
IV
Levofloxacino
500/12-24 h
95%
Oral, IV
Clindamicina
300/8 h
600/6-8 h
90%
Oral
IV
Cotrimoxazol
160/800 cada12-8 h
>95%
Oral, IV
Ertapenem
1gr/24 h
IV
Piperacilina-Tazobactn
4/0,5 cada 6-8 h
IV
Metronidazol
500/8 h
500/8-12 h
Imipenem/Cilastina
0,5-1gr/6-8 h
Linezolid
600/12 h
600/12 h
Vancomicina
1gr/12 h
90%
Oral, IV
IV
100%
Oral
IV
IV
Tabla 3. Farmacocintica en el tratamiento antibitico del Pie DM.

Bibliografa
1.Garca Rspide V, Maldonado Fernndez N, Prez Vallecillos P, Lpez Espada C. Complicaciones con repercusin vascular en el pie diabtico. En: Urgencias vasculares. Ed. Glosa. Barcelona, 2009. 187-213. (ISBN 978-84-7429-431-6)
2.Asociacin Espaola de Cirujanos, Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga vascular, Sociedad Espaola de Medicina Interna y Sociedad Espaola de Quimioterapia. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en el pie del diabtico Rev
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3.Bakker K and Riley P. El ao del pie diabtico. Diabetes Voice 2005;50(1):11-14)
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254
33
TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCINES DE PIEL Y PARTES
BLANDAS
Dra Cristina Lpez Caldern y Dra Ana Mara Hidalgo Conde
FOLICULITIS
Diagnstico clnico: Pstulas rojizas pruriginosas que afectan a folculos pilosos.
Etiologa: mas frecuente S. aureus.
Si contacto con agua contaminada en embalses, piscinas, jacuzzis depilacin en personas inmunocom
petentes: pseudomonas aeruginosa.
Si CDVP: Cndida albicans.
Pacientes en tratamiento crnico con esteroides: Malassezia furfur.
Tratamiento:
Compresas calientes y lavados con clorhexidina o mupirocina al 2% cada 8 horas, 7 das.
Afectacin extensa o falta de respuesta: Amoxicilina clavulnico 875/125, oral, cada 8 h.
Sospecha Pseudomonas aeruginosa: Ciprofloxacino 500 mg/12 horas, oral, 10 das.
Sospecha Cndida albicans: Fluconazol 100 mg/24 horas, oral, 10 das.
Sospecha Malassezia furfur: Itraconazol 200 mg/da Fluconazol 400 dosis nica, oral.
HIDROSADENITIS SUPURATIVA
Diagnstico clnico: Infeccin crnica de las glndulas apocrinas localizadas en axilas, genitales y regin
perianal.
Etiologa: Staphylococcus spp, Streptococcus spp, E. coli, Proteus spp y anaerobios.
Tratamiento: Drenaje quirrgico
Si celulitis, inmunodepresin o fiebre:
Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 horas, oral, 7 das.
INTERTRIGO
Diagnstico clnico: Placas eritematosas calientes en los pliegues cutneos.
Etiologa: Cndida, Malassezia furfur,Epidermohyton, Trichophyton.
Tratamiento: imidazol crema: Ketoconazol 2% o cotrimoxazol al 1% cada 12h.
IMPTIGO
Diagnstico clnico: Infeccin superficial de la piel con formacin de vesculas y pstulas que al evolucionar dejan unas lesiones costrosas tpicas, que curan sin dejar cicatrices. Es ms frecuentes en nios de 2-5
aos aunque tambin se pueden observar en nios mayores y adultos.
Etiologa: Staphylococcus aureus y Streptococcus pygenes.
Tratamiento:
Casos localizados y sin afectacin sistmica:
-Mupirocina tpica al 2%: 1 aplicacin/8 horas junto con lavados con antispticos tpicos (clorhe
xidina) y cubrir lesiones con gasas estriles.
Gran extensin y/o afectacin de estado general
-Amoxicilina/clavulnico 500 mg/8 h, oral, 10 das.
-Si alergia a -lactmicos: Claritromicina 500 mg/12 horas o Clindamicina 300 mg/8h, va oral.
256
ERISIPELA
Diagnstico clnico: Infeccin que afecta a la piel y provoca una placa edematosa y eritematosa muy bien
delimitada con la piel sana.
Factores predisponentes: insuficiencia venosa o linftica, edemas, diabetes mellitus, alcoholismo.
Etiologa: Streptococcus Beta hemolticos del grupo A.
Tratamiento:
Amoxicilina-clavulnico 1 g/ 6 horas, oral, 10 das.
En casos de afectacin facial o afectacin del estado general:
Cloxacilina 1 g/4 horas/iv.
Alergia a Lactmicos: No se recomienda el uso de macrlidos en aquellas zonas con elevada tasa de resistencia (grado de recomendacin D-II)
Clindamicina 300 mg/6-8 horas, oral o iv.
Levofloxacino 500 mg/24h, oral o iv.
CELULITIS no complicada
Diagnstico clnico: Infeccin de la piel que se extiende ms profundamente, afectando al tejido celular subcutneo y a diferencia de la erisipela estn mal definida, placas mal delimitadas, eritematosas, calientes y edema
tosas. Se suele asociar con sntomas generales como fiebre, malestar general y leucocitosis.
Factores predisponentes de infeccin y mala evolucin: traumatismo previo, lesin cutnea subyacente,
herida quirrgica, insuficiencia venosa, comorbilidad, corticoterapia o antibioterapia en las dos semanas
previas.
Etiologa: Streptococcus beta hemolitico del grupo A y B as como, S. aureus.
Riesgo de S. aureus meticilin resistente (SAMR) :
-Hospitalizacin reciente
-Pacientes institucionalizados o procedentes de hospital de crnicos con prevalencia >30% de SAMR
-Tratamiento antibitico reciente
-VIH
-Consumidores de drogas via parentral
Diagnstico: En las celulitis no complicadas el rendimiento de las muestras microbiolgicas es muy bajo,
por lo que no se recomiendan, solo en aquellos casos con afectacin importante del estado general con
fiebre elevada, sospecha de grmenes inusuales, infecciones de repeticin o inmunodeprimidos (grado de
evidencia A-II). La RMN con gadolinio nos puede ayudar al diagnstico en los casos de sospecha de fascitis
(B-II).
Tratamiento:
Sin criterios de ingreso hospitalario:
1a eleccin: Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 horas, oral, 7 das.
Alternativas: Cloxacilina 1 gr/6h, Cefalexina 500 mg/6h
Alergias a Lactmicos:
Clindamicina 300 mg/8h o Levofloxacino 500 mg cada 24h
En heridas expuestas al agua del mar
aadir Doxiciclina 100 mg/12 horas
Con criterios de ingreso hospitalario:
-Signos de toxicidad sistmica
-Enfermedad rpidamente progresiva
-Recurrencia
1a eleccin: Amoxicilina-clavulnico 1/0,2 gr cada 8 h, iv.
Alternativas: Cloxacilina 1gr/8h o Cefazolina 1 gr/8h, iv.
257
CELULITIS en paciente con enfermedad subyacente

Pacientes con comorbilidades (diabetes, cirrosis heptica, ancianos, encamados o edema crnico de extremidades u otros grados de inmunosupresin):
Tratamiento:
1a eleccin: Cefotaxima 1-2 gr/8h o Ceftriaxona 1-2 gr/da asociado a Cloxacilina 2gr/4h, iv.
Alergia a Lactmicos:
Vancomicina 1gr/12h o Clindamicina 300-600 mg cada 8h, iv
Casos especiales:
a)Sospecha de Staphylococcus meticilin-resistente (SAMR)
1a eleccin: Vancomicina 1 gr/12h, iv
Alternativa: Linezolid 600 mg/12h oral o iv
Otras alternativas: Doxiciclina 100 mg/12h, Trimetroprim-Sulfametoxazol 800/160 mg cada 12h,
Clindamicina 300-600 mg cada 6-8h, oral.
b)Celulitis peribucal: riesgo de Haemophilus influenzae
1a eleccin: Ceftriaxona 1gr/12h, im-iv
Alternativa: Ciprofloxacino 500 mg/12 h/oral
c)Herida por puncin en planta de pie: riesgo de Pseudomonas aeruginosa
1a eleccin: Ciprofloxacino 500 mg/12 h, oral
Alternativa: Ceftazidima o Cefepime ms Amikacina o Carbapenem, iv
d)Celulitis 2o mordedura humana (riesgo de Eikenella corrodens) o animal (riesgo de Pasteurella multocida):
1a eleccin: Amoxicilina-clavulnico 875/125 cada 8 h amoxicilina clavulnico 1-2 gr/6h iv
Alternativas: Moxifloxacino 400/24 h oral Ceftriaxona 1-2 gr/24h, iv ms Clindamicina 600 mg/8h iv
INFECCIONES NECROTIZANTES (GANGRENAS)

Diagnstico clnico: Las infecciones necrotizantes son cuadros infecciosos que cursan con inflamacin progresiva
y necrosis de la piel, tejido celular subcutneo, fascias (fascitis necrotizantes) y, en ocasiones, msculo (mionecrosis). Se caracterizan por destruccin fulminante de tejido, toxicidad sistmica y alta mortalidad.
Signos y sntomas de alarma de infeccin necrotizante:
e)Afectacin importante del estado gnral
f)Dolor desproporcionado
g)Edema subcutneo que se extiende ms alla del eritema
h)Bullas cutneas
i)Presencia de gas a la palpacin (crepitacin) o en la radiografa
j)Ausencia de linfangitis
k)Signos tardios: anestesia cutanea local, dficit motor, cambios de coloracin (cianosis o aspecto broncedado), induracin importante, trombosis dermica, epidermolisis y necrosis focal.
Se ha elaborado un Score para la deteccin precoz de infecciones necrotizantes, Score LRINEC (laboratory risk
indicador for necrotizing fascitis) y consta de 6 parmetros:
1.PCR >150:
4 puntos
2. Leucocitos
a.5.000-25.000/L:
1 punto
b.>25.000/L:
2 puntos
3. Hemoglobina
a.11-13,5 gr/dl:
1 punto
258
b.< 11 gr/dl:
2 puntos
4.Sodio plasmtico < 135 mmol/L: 2 puntos
5.Glucosa > 180 mg/dL:
1 punto
6.Creatinina > 1.6 mg/dl:
2 puntos
Score LRINEC
Score >6: pensar en infecciones necrotizantes

Score >8: 75% de los casos son infecciones necrotizantes
Factores predisponentes: diabetes mellitus, obesidad, consumidores a drogas va parenteral, inmunosu

presin, insuficiencia renal avanzada, enfermedad vascular perifrica, infeccin por el VIH, lesiones
cutneas (traumticas o procedimientos quirrgicos), catteres de drenaje abdominal, malnutricin, trauma
tismos recientes.
Etiologa: Staphylococcus spp, Streptococcus beta hemolitico del grupo A, anaerobios y enterobacterias.
Son frecuentes las infecciones polimicrobianas.
Diagnstico: En estos casos, las pruebas de imagen como TAC o RMN pueden ayudarnos a distinguir entre
fascitis y afectacin muscular, pero en ningn caso retrasar el tratamiento precoz. En el acto quirrgico se
recomienda obtencin de muestras biolgicas para cultivo (grado de evidencia A-III).
Tratamiento
1a eleccin:
DEBRIDAMIENTO QUIRURGICO PRECOZ
Antibioterapia emprica:
Ceftriaxona 2 g/da, iv
+
Clindamicina 600 mg /6 h iv o Metronidazol 500 mg/8 horas, iv
Alternativa: Piperacilina-tazobactam 4,05 g/8 h iv o Carbapenem
Alergia a Lactmicos: Tigeciclina 100 mg IV (primera dosis) seguido de 50-100 mg/12h iv.
Otros tratamientos adyuvantes:
a)Cmara hiperbrica en infecciones necrotizantes anaerbicas, sobre todo, de extremidades tras la
ciruga esta recomendada en los centros que dispongan de esta terapia (B-II).
b)Infusin endovenosa de inmunoglobulinas: Solo se recomienda con un grado B-II en pacientes con
shock txico secundario a infecciones invasivas por Streptococcus del grupo A. Se han descrito casos
anecdticos en las del grupo B y en menor medida en fascitis o mionecrosis estreptoccicas. Incidiendo
en su mayor utilidad si se realiza de forma precoz (primeras 24-48h) y en pacientes desestimados para
ciruga por su inestabilidad.
259
Escenario Clnico
Tratamiento de
eleccin
Grado de
evidencia
Foliculitis
Mupirocina
A-I
Formas localizadas:
Mupirocina
Formas generalizadas:
Amoxicilina/clavu
lanico
Amoxicilina oral
o
Cloxacilina iv
Imptigo
Erisipela
Celulitis por SARM

Infecciones
necrotizantes
Piomiositis
Grado de
evidencia
A-I
Acido fusdico
B-II
A-I
Claritromicina
A-I
A-I
Clindamicina
A-I
Cloxacilina o
Cefalexina
A-I
Cefotaxima
o
Ceftriaxona
+
Cloxacilina
A-II
Vancomicina +/
carbapenem o
Clindamicina
A-II
Vancomicina
A-II
Celulitis no complicada Amoxicilina-clavulnico

Celulitis en pacientes con enfermedad
subyacente
Tratamiento
alternativo
A-I
B-I
- Vancomicina
- Cloxacilina
- Desbridamiento
quirrgico agresivo
+ Cefalosporina 3oG
Infeccin nerosante + Clindamicina o
Metronidazol
Linezolid
A-I
A-III
-Desbridamiento
quirrgico agresivo
+Piperacilina-Tazobac
Alergia a Lactmicos: Tigeciclina
A-III
Resumen terapetico y grados de evidencia cientfica en infecciones de partes blandas

Bibliografa
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Antares.
260
34
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DE LAS MENINGITIS
BACTERIANA DEL ADULTO
Dr. Enrique Nuo lvarez y Dr. Francisco Garzn Maldonado
Introduccin
Se entiende por meningitis una enfermedad inflamatoria de las leptomeninges, definida por un nmero anormal
de leucocitos en el lquido cfalorraqudeo (LCR). La meningitis bacteriana representa una infeccin por bacterias
pigenas de la aracnoides, piamadre y LCR, en el espacio subaracnoideo y los ventrculos cerebrales y, a pesar
de un tratamiento antibitico adecuado, conlleva una mortalidad elevada (16.5% de forma global, 30% las
causadas por neumococo). Constituye una urgencia mdica que obliga a iniciar de inmediato los procedimientos
necesarios que permitan establecer la causa especfica e iniciar el tratamiento apropiado.
Adems de la meningitis bacteriana pigena de presentacin aguda, bacterias no pigenas (Mycobacterium
tuberculosis, Brucella spp, Treponema pallidum, y otras) pueden causar meningitis de presentacin subaguda o
crnica, con pleocitosis linfocitaria, denominadas meningitis linfocitarias o aspticas, cuyo manejo y tratamiento
es diferente y no ser contemplado en este apartado.
Microbiologa
Las causas ms frecuentes de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad son Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis y, en mayores de 50 aos o con alteracin de inmunidad celular, Listeria monocytogenes.
Cada vez son ms frecuentes las meningitis bacterianas nosocomiales (en relacin con neurociruga, drenajes
ventriculares, traumatismos), generalmente causadas por bacilos Gram negativos y estafilococos. Por otra parte
hay que destacar la disminucin global de la incidencia de meningitis gracias a la vacunacin infantil frente a
H. Influenzae.
Tabla 1.
Etiologa de la meningitis bacteriana

Organismo
Edad
Cualquier edad
Cualquier edad
Listeria monocytogenes
Ancianos, neonatos
Estafilococo Coag Neg
Cualquier edad
Cualquier edad
Bacilos Gram Neg
Ancianos, neonatos
Haemophilus Influenzae
Adultos, nios no vacunados
Factores predisponentes
Ninguno, rara vez dficit del
complemento
Fractura lmina cribiforme,
predisponentes bacteriemia
neumococo
Alteracin inmunidad celular,
embarazo, hepatopata, neoplasia,
alcoholismo
Ciruga, drenaje ventricular
Endocarditis, ciruga, drenaje ventricular, celulitis, lcera de decbito
Enfermedad mdica avanzada,
neurociruga, drenaje ventricular
Disminucin inmunidad humoral
Diagnstico
Clnica: Fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado mental constituyen la triada clsica de la meningitis bacteriana, junto con cefalea (holocraneal, intensa). Sin embargo, aunque menos de la mitad de los pacientes con
meningitis (44%) tienen esta triada en el momento del diagnstico, casi todos (95%) tienen 2 de los 4 sntomas
principales (fiebre, cefalea, rigidez de nuca, alteracin del estado mental), y virtualmente todos tienen al menos
uno de los signos de la triada (sensibilidad 99%), por lo que la ausencia de los 3 permite excluir el diagnstico
de meningitis bacteriana.
262
Otras manifestaciones posibles son complicaciones neurolgicas (convulsiones, dficit focal, parlisis de nervios
craneales, papiledema), lesiones cutneas (petequias, prpura).
La rigidez de nuca y los signos de irritacin menngea (Kernig: resistencia a la extensin completa de las rodillas
con la cadera flexionada a 90o en decbito supino; Brudzinski: flexin refleja de rodillas y caderas al flexionar
pasivamente el cuello) tienen poca sensibilidad, por lo que su ausencia no permite descartar el diagnstico de
meningitis y no debe condicionar la realizacin de una puncin lumbar.
Tres rasgos clnicos en la presentacin inicial (hipotensin, alteracin del estado mental y convulsiones) permiten
establecer el pronstico y estratificar el riesgo de muerte o secuelas neurolgicas: a) bajo riesgo: ningn factor
de riesgo, 9% de resultados adversos, b) riesgo intermedio: un factor, 33% de resultados adversos, c) alto riesgo:
dos de los tres, 56% de resultados adversos.
Pruebas complementarias: la analtica rutinaria puede mostrar leucocitosis o leucopenia, trombopenia, coagulacin intravascular diseminada. Se recomienda la toma de 2 sets de hemocultivos antes del inicio del tratamiento
antibitico (especialmente tiles si no se puede obtener muestra de LCR de manera inmediata). Los tests para
determinacin de antgenos bacterianos en suero y orina generalmente no son tiles.
Puncin lumbar (PL): el manejo del enfermo con sospecha de meningitis se basa en el examen del LCR que
permite confirmar el diagnstico, elegir el tratamiento antibitico emprico e identificar el agente causal. Ha de
realizarse sin demora si no existen contraindicaciones, y no es necesaria de forma rutinaria la realizacin previa
de un TAC de crneo. En la tabla 2 se recogen las circunstancias en las que se requiere la realizacin previa de
un TAC.
Tabla 2.
Indicacin de TAC craneal previo a PL

Inmunodepresin
Infeccin VIH
Tratamiento inmunosupresor
Transplante de rgano slido o hematopoytico
Historia de enfermedad del SNC
Lesin con efecto de masa
Ictus
Infeccin focal
Crisis convulsiva reciente (semana previa)
Edema de papila
Nivel de consciencia anormal
Dficit neurolgico focal
A pesar de un TAC normal, debe retrasarse la realizacin de la PL si hay signos de herniacin: puntuacin en
la escala de Glasgow < 11, signos de lesin de tronco cerebral (alteraciones pupilareres, patrn respiratorio
irregular, convulsin reciente).
Si hubiea que retrasar la PL se tomarn 2 tandas de hemocultivos y se iniciar tratamiento antibitico emprico
precedido de la administracin de dexametasona (0.15 mg/Kg/6 h IV) antes de la realizacin de los estudios
263
imagen (figura 1).

Si no existe contraindicacin se realizar la PL lo antes posible, tomamdo 3 muestras en tubo estril sin ningn
tipo de conservante. Uno de los tubos se enviar al laboratorio de urgencias para estudio citoqumico del LCR
(recuento leucocitario absololuto y porcentual, glucosa y protenas, siendo aconsejable reservar una parte de la
muestra para pruebas adicionales que pudieran ser necesarias). Los otros dos tubos se remitirn al laboratorio
de microbiologa para tincin de Gram y cultivo convencional, reservando una de las muestras para ulteriores
pruebas microbiolgicas que puedan ser necesarias para el diagnstico (PCR a micobacterias o virus, tinciones
especiales, serologa, etc.).
Anlisis de LCR: permite confirmar la sospecha de meningitis y diferenciar si es una infeccin bacteriana o viral.
Las alteraciones del LCR en la meningitis bacteriana se recogen en la tabla 3.
Tabla 3.
Caractersticas del LCR en la meningitis bacteriana

Parmetro
Normal
Presin apertura
50-200 mm agua
370 +/-130 mm agua (9% < 140 mm)
Aspecto
Claro
Turbio
< 5 /mcl
1000-5000 /mcl (rango <100 a >

10000)
Neutrfilos
0%
80-95% (10% de casos linfocitos >50%)
Glucosa
> 50 mg/dl (60-75% glucemia)
< 40 mg/dl (LCR/suero <0.4)
Protenas
< 45 mg/dl
490 +/-450 mg/dl (44% casos < 200

mg/dl)
Leucocitos
Las alteraciones en las caractersticas citoqumicas del LCR permiten hacer una orientacin diagnstica de las
causas del sndrome menngeo (tabla 4).
La presencia de uno de los criterios siguientes hace muy probable que se trate de una meningitis bacteriana (99%
de certeza): glucosa en LCR <34 mg/dl, proteinorraquia > 220 mg/dl, leucocitos en LCR >2000/mcl, neutrfilos
en LCR > 1180/mcl. Sin embargo hay que subrayar que existen muchas excepciones y que est indicado iniciar
tratamiento antibitico emprico cuando se sospeche una meningitis bacteriana incluso aunque las alteraciones
del LCR no sean diagnsticas.
Tincin de Gram: debe realizarse siempre que se sospeche una meningitis bacteriana, puede sugerir la etiologa
ms de un da antes de que se disponga del resultado del cultivo.
1-Diplococos Gram positivo: infeccin por neumococo
2-Diplococos Gram negativo: infeccin por meningococo
3-Cocobacilos pleomrficos Gram negativo: infeccin por Haemophilus Influenzae
4-Bacilos y Cocobacilos Gram positivo: infeccin por listeria.
La sensibilidad es del 60-90% pero la especifidad se aproxima al 100%.
Tests rpidos: aglutinacin por ltex para detectar antgenos de los agentes causantes de meningitis, no se recomiendan rutinariamente (falsos positivos, el resultado no modifica la decisin de iniciar tratamiento antibitico).
Reaccin en Cadena de Polimerasa (RCP) multiplex para detectar N. meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae tipo b, tiene una especificidad y valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 99%, por
lo que la aplicacin de estas tcnicas en LCR es una estrategia prometedora para el diagnstico etiolgico de la
meningitis bacteriana, aunque no sustituye a los cultivos (necesarios para conocer la sensibilidad a antibiticos),
264
y sera especialmente til en enfermos tratados previamente con antibiticos (meningitis decapitada).
Marcadores diagnsticos indirectos de meningitis bacteriana: en pacientes con sospecha de meningitis no existe ninguna alteracin en los parmetros convencionals del LCR que permita asegurar si la causa de la infecin
es bacteriana o viral, en este sentido pueden ser de utilidad algunas tcnicas complementarias:
Lactato en LCR: un metaanlisis reciente ha demostrado que la concentracin de lactato en LCR tiene una excelente fiabilidad diagnstica, superando a los cuatro marcadores convencionales en LCR (glucosa, relacin
glucosa LCR/plasma, protenas, leucocitos), de manera que valores elevados (por encima de 2.1 - 4.44 mmol/l)
permiten diferenciar meningitis bacteriana de meningitis asptica.
Protena C reactiva en suero y LCR: la elevacin de PCR en suero ha demostrado una Sensibilidad de 96%,
Especificidad de 93% y un valor predictivo negativo de 99%; la sensibilidad de PCR elevada en LCR vari entre
18-100% y la especificidad entre 75-100%. Por tanto, lo valores normales de PCR en suero y LCR permiten descartar el diagnstico de meningitis bacteriana.
Procaclcitonina srica: se ha demostrado que un valor de PCT por encima de 0.2 ng/ml es superior a los parmetros convencionales del LCR para diferenciar meningitis bacteriana de viral, con valores de Sensibilidad y Especificidad de 100% en algunos trabajos, por lo que ha sido considerada por algunos autores el mejor marcador
para diferenciar meningitis bacterianas de las virales.
Tabla 4.
Causas de meningitis segn las alteraciones del LCR

Perfil linfocitario
Pefil linfocitario
Perfil purulento
glucosa baja
glucosa normal
Pleocitosis (>1000), neutrofiica,
glucosa , prots.
Pleocitosis linfocitaria, glucosa ,

prots
Pleocitosis linfocitaria (<500),

glucosa y prots. normales
Etiologa infecciosa
M. Bacteriana aguda
M. Tuberculosa (precoz)
M. viral (precoz)
M. brucelar (precoz)
M. sifitica aguda
M. Tuberculosa
M. Brucelar
M. bacteriana decapitada
Algunas M. virales (parotiditis,
H. zster, CML)
M. Listeria, Leptospira
M. por Leptospira (precoz)

Foco paramenngeo
M. o encefalitis vrica
M bacteriana decapitada
M. Brucelar
Foco paramenngeo (sinusitis,
mastoiditis, absceso)
Parsitos (toxoplasma, cisticercosis, triquinosis)
Enfermedad de Lyme
Etiologa no infecciosa
M. qumica
Enf de Behcet
M. de Mollaret (precoz)
M. carcinomatosa
Encefalitis hemorrgica aguda
M. por frmacos (AINE, Azatioprina, cotrimoxazol)
M. carcinomatosa
Sarcoidosis menngea
M. de Mollaret
Angetis granulomatosa linfocitaria
M. de Mollaret
Encefalitis postinfecciosa
Enf. Desmielinizantes
Polirradiculoneuritis inflamatoria
aguda (Guillan-Barr)
Enf Harada-Vogt-Koyanagi
Arteritis de clulas gigantes
Linfoma cerebral primario
265
Tratamiento
La meningitis bacteriana constituye una urgencia mdica que requiere atencin inmediata. Los elementos ms
importantes en el manejo inicial son evitar el retraso en el inicio del tratamiento antibitico y la eleccin del
rgimen teraputico.
El retraso en el inicio del tratamiento (>3 h) es un importante factor de riesgo de mortalidad, mayor incluso que
el aislamiento de cepas resistentes a penicilina. Las principales causas de retraso en el inicio del tratamiento son
una presentacin atpica de la meningitis y la realizacin de TAC craneal antes de la PL. Aunque en la mayor
parte de los pacientes no es necesaria la realizacin de TAC, cuando se realice deber tomarse 2 tandas de
hemocultivos e iniciar la administracin de tratamiento antibitico emprico precedido de dexametasona (figura
2).
Tratamiento antibitico: La alteracin inmnunitaria del lugar en el que ocurre la infeccin (ausencia de anticuerpos especficos y complemento en LCR, disminucin de la fagocitosis), as como la baja penetracin en el
LCR de los antimicrobianos, condiciona que se deba utilizar antibiticos bactericidas a dosis elevadas y por va
intravenosa. Inmedetiamente despus de la obtencin del LCR o si la ralizacin de la PL ha de retrasarse, se iniciar tratamiento emprico dirigido a los agentes probables en funcin de la edad o la comorbilidad (tabla 5).
Cuando se disponga del resultado de la tincin de Gram o del cultivo, el tratamiento se modificar para cubrir
el patgeno ms probable (tratamiento dirigido tabla 6).
Tratamiento con dexametasona: la administracin precoz de dexametasona disminuye las complicaciones neurolgicas y la mortalidad de la meningitis neumoccica (esto se debe a que bloquea la liberacin de mediadores
inflamatorios inducida por la destruccin bacteriana que causan los antimicrobianos). Se recomienda administrar dexametasona 10mg (0.15 mg/Kg) / 6 h iv durante 4 das, comenzando 15-20 minutos antes o junto con
la primera dosis de antibitico, a todos los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana. El tratamiento se
continuar slo si la tincin de Gram o los cultivos confirman que est causada por neumococo.
Tratamiento de soporte: mantener hidratacin adecuada (no realizar restriccin hdrica salvo que exista SIADH),
evitar la inestabilidad hemodinmica y asegurar oxigenacin adecuada, para mantener la presin de perfusin
cerebral y sistmica y evitar el dao cerebral.
Tratamiento del edema cerebral y la hipertensin intracraneal: si la presin de salida de LCR es >20 cm de
agua, o el paciente est estuporoso o en coma, se administrar una dosis de manitol (0.5-1 g/Kg en 15 minutos)
repetida cada 3-4 horas si es necesario. En esta situacin se deber valorar la monitorizacin mediante sensor
de presin itracraneal.
Tratamiento anticomicial: en caso de convulsiones administrar diazepam (0.25-0.4 mg/Kg, mximo 10 mg,
infundidos a 1-2 mg/minuto). Si el paciente tiene antecedentes de convulsiones, lesiones cerebrales previas
traumticas o vasculares, es anciano, o tiene datos epidemiolgicos compatibles con etiologa neumoccica, se
administrar una dosis inicial de fenitona (18 mg/Kg iv), continuando con 2 mg/Kg/8 h iv, durante el tiempo de
tratamiento de la meningitis.
Medidas de Prevencin: Todos los casos de sospecha de meningitis por Neisseria meningitidis o Haemophilus
influenzae tipo b deben ser declarados de forma urgente. Los pacientes sern atendidos de urgencia en condiciones de aislamiento respiratorio hasta las primeras dosis de tratamiento antibitico. A los contactos ntimos y
personal participante en RCP (Reanimacin Cardiopulmonar, convivientes de la familia, compaeros de habitacin o guardera) deben enviarse a Medicina Preventiva donde se les recomendar profilaxis con Rifampicina
oral (600 mg/12h, 2 das en adultos; 10 mg/kg/12h, 2 das en nios) o Ciprofloxacino 500 mg (dosis nica)
excepto nios.
266
Bibliografa
1)Thigpen MC, et al. Bacterial Meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med 2011; 364: 2016-25
2)Van de Beek D, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004; 351: 1849-59
3)De Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347: 1549-56
4)Torres Tortosa M, et al. Meningitis bacteriana en pacientes adultos, documento de consenso. Avances en Enfermedades Infecciosas 2006;
vol 7, sup 1 (http://www.saei.org)
5)Tunkel AR. Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults. En UpToDate 19.2; 2011 (http://www.uptodate.com)
6)Roos KL, Tyler KL. Chapter 381. Meningitis, Encephalitis, Brain Abscess, and Empyema. In: Longo DL, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL,
Loscalzo J, Fauci AS, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.
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2011.. Barcelona. Editoral Antares 2010: 513-517.
8)Jimnez-Mejas ME, Martn-Gandul J, Pachn Daz J. Sndrome mengeo agudo, encefalitis y meningoencefalitis. En: Gmez J, Gobernado
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9)Chaudhuri A, et al. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute
bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol 2008; 15: 649-59
Tabla 5
Tratamiento antimicrobiano emprico meningitis bacteriana del adulto

Factor
Bacterias ms frecuentes
Tratamiento antimicrobiano
predisponente
Edad
<50 aos
> 50 aos
Alteracin Inmunidad
celular
Cefotaxima 2 g/4-6 h iv/ (o Ceftriaxona

2 g/12 h) + Vancomicina 30-45 mg/
Strept. Pneumoniae, Neisseria
Kg en 2-3 dosis
Meningitidis
Alergia a Penicilina:
Vancomicina+Rifampicina 15 mg/Kg/
d+ Levofloxacino 500 mg/12h iv
Cefotaxima (o Ceftriaxona) + VancoS.Pneumoniae, N. Meningitidis, L.
micina + Ampicilina 2g/4h iv; alergia
Monocytogenes, bacilos Gram negativo a penicilina: Vancomicina+Aztreonam
2 g/8 h iv+Cotrimoxazol (2 viales/6 h)
Vancomicina + Ampicilina + Cefepime
S.Pneumoniae, N. Meningitidis, L.
2 g/8 h iv (o Meropenem 2 g/8 h iv)
Monocytogenes, bacilos Gram negativo
Alergia a penicilina: Vancomicina+Aztr
(incluyendo P. aeruginosa)
eonam+Cotrimoxazol
Traumatismo craneal
Fractura base crneo
Traumatismo penetrante
Tras neurociruga
Cefotaxima 300 mg/Kg en 4-6 dosis (o

Ceftriaxona 2 g/12 h ) + Vancomicina
S.Pneumoniae, H. Influenzae b, Strept.
30-45 mg/Kg en 2-3 dosis. Alergia a
pyogenes
Penicilina: Vancomicina + Aztreonam
2g/8h
Vancomicina + Cefepime 2 g/8 h iv
Staphylococcus aureus, estafilococos co(o Ceftazidima 2 g/8 h iv o Meropeagulasa negativo, bacilos Gram neganem 2 g/8 h). Alergia a Penicilina:
tivo (incluyendo P. aeruginosa)
Vancomicina+Aztreonam
Bacilos Gram negativo (incluyendo P. Vancomicina + Cefepime (o Ceftaziaeruginosa), Staphylococcus aureus,
dima o Meropenem). Alergia a peniciestafilococos coagulasa negativo
lina: Vancomicina+Aztreonam
267
Tratamiento antimicrobiano emprico meningitis bacteriana del adulto

Factor
Bacterias ms frecuentes
Tratamiento antimicrobiano
predisponente
Traumatismo craneal
Fstula LCR
Deivacin LCR
S. pneumoniae, H. Influenzae, bacilos

Gram negativo (incluyendo
P. aeruginosa)
Estafilococos coagulasa negativo,
S. aureus, bacilos Gram negativo (inclu
yendo P. aeruginosa),
Vancomicina + Cefepime
(o Meropenem). Alergia a Penicilina:
Vancomicina + Cefepime (o Ceftazidima o Meropenem). Alergia a Penicilina:

Tabla 6
Tratamiento antimicrobiano especfico en meningitis bacteriana del adulto

Microorganismo
Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
CMI Penicilina
<0.1 mcg/ml
Penicilina G o Ampicilina
Cef. 3a Gen, Cloranfenicol
0.1-1 mcg/ml
Cefalosporina 3a Gen
>2 mcg/ml
Vancomicina+Cef. 3a Gen
Fluorquinolona
Vancomicina+Cef. 3a Gen
Fluorquinolona
CMI Cefotaxima>1.0 mcg/ml
Cefepime, Meropenem
Neisseia meningitidis
CMI Penicilina
<0.1 mcg/ml
Penicilina G o Ampicilina
0.1-1 mcg/ml
Listeria monocytogenes
Strept. agalactiae
E. coli, Enterobacterias
Pseudomonas aer.
268
Cef. 3a Gen, Cloranfenicol

Cloranfenicol, Fluorquinolona,
Meropenem
Ampicilina (+/- Aminoglucsido) o

Cotrimoxazol, Meropenem
Penicilina G (+/- Aminoglucsido)
Ampicilina (+/- Aminoglucsido) o
Penicilina G (+/- Aminoglucsido)
Aztreonam, Fluorquinolona,
Meropenem, Ampicilina,
Cotrimoxazol
Aztreonam, Ciprofloxacino,
Cefepime o Ceftazidima
Meropenem
Tratamiento antimicrobiano especfico en meningitis bacteriana del adulto

Microorganismo
Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
Haemophilus Inf.
Beta-lactamasa negativo
Ampicilina
Beta-lactamasa positivo
Cefalosporina 3a Gen, Cefepime,

Cloranfenicol, Fluorquinolona,
Aztreonam
Cefepime, Cloranfenicol,
Fluorquinolona, Aztreonam
Meticilina-S
Meticilina-R
Staphylococcus epid.
Cloxacilina
Vancomicina (+/- Rifampicina)
Vancomicina (+/- Rifampicina)
Vancomicina, Meropenem,
Linezolid, Daptomicina
Cotrimoxazol, Linezolid,
Daptomicina
Linezolid
Enterococcus sp
Ampicilina-S
Ampicilina + Gentamicina
Ampicilina-S
Vancomicina + Gentamicina
Ampicilina y Vancomicina-R
Linezolid
269
Figura 1
Manejo inicial del paciente con sospecha de meningitis bacteriana
Sospecha de Meningitis
Bacteriana
Inmunodepresin, enfermedad del SNC, convulsin reciente, papiledema,

deterioro del nivel de consciencia, signos focales
NO
SI
PL y hemocultivos inmediatos
Dexametasona + Trato. emprico
Hallazgos en LCR compatibles con

Tincin de Gram de LCR
TAC crneo indicado
Hemocultivos inmediatos
DXM+Trato. emprico
TAC crneo indicado
Hacer PL
Negativa
Continuar
Trato. emprico
270
Positiva
Cambiar a
Trato. dirigido
Manejo del paciente con sospecha de infeccin del SNC
Encefalitis
Meningoencefalitis
Encefalomielitis
Coleccin intratecal
Anlisis bsicos, hemocultivos,

cultivos de foco de origen y
petequias
Tratamiento emprico
Dexametasna
Antimicrobianos
Anticomiciales
Soporte hemodinmico
Fiebre, cefalea, rigidez de nuca
Alteracin del estado mental
SI
NO
Meningitis
Contraindicacin puncin lumbar inicial

Signos de gravedad, papiledema, foco neurolgico, HEC, ditesis hemorrgica,
infeccin en el lugar de la PL, sospecha de foco paramenngeo o lesin ocupante
de espacio
SI
Puncin lumbar
Anlisis bsicos, hemocultivos, otros
cultivos
RM (preferible) o TAC
Masa o
coleccin
No masa
o lesin
ocupante
Encefalitis
Alteracin sustancia gris
Encefalomielitis
aguda
Alteracin sustancia blanca
PL contraindicada
Absceso cerebral o tumor,

empiema subdural
absceso epidural
Otros perfiles licuorales: considerar otras posibles causas

infecciosas y no infecciosas
Repetir PL. Repetir y ampliar

estudios solicitados
Pleocitosis linfocitaria, normoglucorraquia, normo o hiperproteinorraquia, tincin de

gram y antgenos bacterianos
negativos
Posible encefalitis viral

aguda
NO
Deterioro clnico del

nivel de
NO
Pleocitosis neutroflica,
hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia, tincin de Gram
pos., deteccin de antgenos
bacterianos, PCR
Meningitis bacteriana aguda
LCR para PCR (VHS, enterovirus,

VEB, VVZ, VIH...) y Ag-Ac (WNV,
arbovirus, VVZ...)
Tto. especfico/emprico
Aciclovir
Dexametasna
Soporte hemodinmico
Anticomiciales
Tratamiento especfico
Dexametasona
Antimicrobianos dirigidos
Soporte hemodinmico
Anticomiciales
Tratamiento emprico
Dexametasna
Antimicrobianos
Anticomiciales
S. hemodinmico
271
35
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA
Dr Jess Santos Gonzlez
Definicin
Proceso infeccioso que afecta al endometrio, trompas y estructuras plvicas adyacentes no asociadas ni con
ciruga ni embarazo.
Microorganismos causales
Se considera una infeccin polimicrobiana en el que estn implicados flora mixta aerobia y anaerobia:
Enfermedad plvica inflamatoria. Etiologa
Microorganismos frecuentes
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Aerobios:
E. coli
Esteptococcus del grupo viridans
Gardnerella vaginalis
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealitycum
Anaerobios:
Prevotella
Bacteroides
Peptostreptococcus
Mobiluncus
Actinomyces
Microorganismos raros
Actinomyces israelii
Streptococcus del grupo B
Coccidioides immitis
Historia y exploracin clnica. Valoracin de la gravedad de la sepsis
Datos complementarios:
Hemograma, leucocitos, coagulacin, glucosa, PCR, funcin renal y heptica. En mujeres en edad frtil
prueba de embarazo.
Ecografa abdominal
Exploracin ginecolgica con toma de muestras cervical
Hemocultivos, Gram y cultivo del exudado cervical
El tratamiento debe mantenerse 14 das.
Si se confirma Chlamydia N. ghonorreae como agente etiolgico proceder al tratamiento de la pareja.
Se recomienda ingreso hospitalario en las siguientes situaciones: adolescentes, peritonitis, sospecha de absceso
plvico, diagnstico incierto que precisa laparoscopia para confirmacin, temperatura >38oC, fracaso del tratamiento ambulatorio incumplimiento del mismo, concomitancia de enfermedades graves que impiden el tratamiento ambulatorio y sepsis grave.
274
Tratamiento antibitico emprico hospitalario

Primera opcin
Segunda opcin
Cefoxitina 2g/6 h i.v.

+
Doxiciclina 100 mg/12 h v.o., i.v.
Levofloxacino 500 mg/da i.v., v.o.

o
Ofloxacino 400 mg/12 horas i.v., v.o.
+/Metronidazol, 500 mg/8 horas i.v., v.o.
Tratamiento antibitico emprico ambulatorio (14 das)

Primera opcin
Segunda opcin
Levofloxacino 500 mg/da v.o.

o
Ofloxacino 400 mg/12 horas v.o.
+/Metronidazol, 500 mg/12 horas v.o.
Ceftriaxona 250 mg/ dosis nica i.m.

+
Doxiciclina 100 mg/12 h v.o.
+/Metronidazol, 500 mg/12 horas v.o.
Mujeres portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU)

No hay datos claros que la retirada del DIU mejore los datos de infeccin. Se recomienda que si no se retire se
haga un seguimiento ms estrecho.
Bibliografa
1.Walker CK, Wiesenfeld HC. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: The 2006 Centers for Disease Control and prevention
sexually transmitted diseases treatment Guidelines. Clin Infect Dis 2007; 44:S11122.
Antares.
275
36
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DE LA ENDOFTALMITIS SPTICA
Definicin
Reaccin inflamatoria infecciosa intraocular severa que afecta a las estructuras anterior y posterior del ojo,
aunque en ocasiones tambin pueden verse afectadas las estructuras adyacentes como la retina o la coroides.
Etiologa ms frecuente
Segn el tipo de endoftalmitis:
Endoftalmitis exgenas (causada por la siembra de agentes infecciosos a travs de una penetracin desde
el exterior hacia el ojo): Staphylococcus coagulasa negativos.
Endoftalmitis endgenas (originadas a partir de un nicho primario de microorganismos situados en otro
lugar del cuerpo que se diseminan al ojo): Streptococcus, Stapyilococus aureus, Bacillsu spp, Meningococo,
Haemophilus spp, E. coli y Klebsiella spp.
Muestras a obtener: sangre, secreciones oculares, humor acuoso y vtreo (estos dos ltimos en caso de mala
evolucin a pesar del tratamiento mdico iniciado).
Estudios complementarios: analtica de sangre general y cultivo de las muestras obtenidas.
Tratamiento
Tratamiento antibitico intravtreo (intervalos 48-72h): Vancomicina 1 mg/0,1ml + Ceftazidima 2mg/
0,1ml o amikacina 400g/0,1ml.
Tratamiento antibitico sistmico:
Paciente ingresado: 1g Vancomicina + 1g Ceftazidima cada 12 horas de forma intravenosa
Paciente ambulatorio: 400 mg moxifloxacino cada 12 horas
Si alergia a vancomicina: Linezolid oral 600 mg/12 horas
Tratamiento tpico: colirios de vancomicina y ceftacidima fortificados, corticoides tpicos cada 4 horas, y
midraticos (atropina o ciclopljico).
(Antibitico de uso restringido a las indicaciones clnicas)
Bibiliografa
1.Ciprs MC, Folch J, Romero Ruboils B. Generalidades de las endoftalmitis. Annals dOftalmologa 2008; 16 (5): 264-274.
2.Gua ESCRS 2007 (Guidelines on prevention, investigation and management of post-operative endophthalmitis).
278
37
DIARREA ASOCIADA A ANTIBITICOS
Dra Susana Gmez Ramrez y Dr Manuel Mrquez Solero
Introduccin
La diarrea asociada a antibiticos (DAA) se define como la diarrea que ocurre en asociacin con la administracin de antibiticos en ausencia de otra causa que la explique. Puede iniciarse en un perodo comprendido
desde unas horas tras el inicio de un tratamiento antibitico hasta 6-8 semanas tras su suspensin, y puede desencadenarse por una sola dosis.
Su incidencia oscila entre un 5 y un 25% de las exposiciones a antibiticos. El espectro clnico incluye desde formas leves sin evidencia de colitis hasta formas fatales de colitis pseudomembranosa.
Los asociados a un mayor riesgo de diarrea son ampicilina, amoxicilina, penicilinas de amplio espectro, cefalosporinas y clindamicina. Se consideran de bajo riesgo vancomicina, metronidazol, aminoglucsidos, tetraciclinas,
macrlidos y cotrimoxazol.
Patogenia
Se han implicado diferentes mecanismos en su patognesis:
1.Efecto txico directo del antibitico sobre el intestino.
Este mecanismo puede considerarse anecdtico ya que los antibiticos implicados se usan excepcionalmente.
Neomicina y clofazimina inducen una enteropata de intestino delgado que causa malabsorcin.
2.Efecto procintico: eritromicina.
3.Diarrea funcional por reduccin de poblaciones bacterianas con funciones digestivas. La flora intestinal
del colon distal fermenta los carbohidratos generando cidos grasos de cadena corta que favorecen la absorcin de fluidos y electrolitos y ejercen un efecto trfico sobre el enterocito. Los antibiticos activos frente a
anaerobios reducen esta capacidad de fermentacin producindose una diarrea osmtica por acumulo de
carbohidratos y electrolitos en la luz colnica. La diarrea debida a este proceso se presenta clnicamente como
una diarrea leve.
La alteracin en la composicin de la microbiota puede conducir tambin a una reduccin en el metabolismo
de los cidos biliares. Determinadas bacterias del colon dehidroxilan los cidos biliares primarios que no se
absorben en el leon distal a secundarios. La ampicilina reduce esta capacidad de dehidroxilacin produciendo un exceso de cidos biliares primarios que ejercen un efecto secretor sobre la mucosa del colon.
4.Diarrea infecciosa por sobrecrecimiento de grmenes patgenos presentes en la
en la flora intestinal o procedentes del ambiente. Pueden distinguirse dos entidades: la infeccin por Clostridium difficile y la diarrea asociada a grmenes no Clostridium difficile.
Diarrea asociada a Clostridium difficile
Microbiologia. Bacilo gram +, anaerobio esporulado de transmisin feco-oral y productor de enterotoxinas.

Coloniza al 3% de los adultos sanos y al 20-40% de los hospitalizados.
Es la principal causa identificable y tratable de DAA, suponiendo menos del 10% de los casos comunitarios pero
ms del 60% en pacientes hospitalizados.
Factores de riesgo: Exposicin a antibiticos: los principales antibiticos asociados a la infeccin por C. difficile son las penicilinas de amplio espectro, cefalosporinas, clindamicina y fluorquinolonas, aunque cualquier
antibitico puede estar implicado. Otros: Inhibidores de la bomba de protones, antiperistlticos, hospitalizacin,
edad avanzada, etc.
Clnica: Puede presentarse hasta 8 semanas despus de la retirada del antibitico. El espectro clnico abarca
desde la diarrea leve, generalmente acuosa ms que sanguinolenta, hasta la colitis pseudomembranosa en su
forma fulminante. La presentacin clnica puede ser atpica, de manera que debe sospecharse ante la existencia
de distensin abdominal y/o leucocitosis inexplicada an en ausencia de diarrea.
Complicaciones:
Colitis fulminante: 3-8% de los casos. Se caracteriza por diarrea, dolor y distensin abdominal, fiebre, leu
cocitosis >40000 cel. /mL, hipovolemia y acidosis lctica. Puede acompaarse de leo paraltico y megaco
lon txico.
280
Megacolon txico: se caracteriza por abdomen agudo con reduccin de ruidos intestinales y toxicidad sis
tmica; en la radiografa de abdomen se aprecia un colon >7 cm en su dimetro mayor, con dilatacin de
ID, niveles hidroareos e impresiones digitales. Puede complicarse con perforacin intestinal y requiere valoracin quirrgica urgente.
Enteritis: la afectacin de intestino delgado es infrecuente y suele darse en pacientes con ciruga gastrointes
tinal previa; pueden presentar ileitis o dbito alto por la ileostoma.
Enteropata pierde protenas, con edematizacin e hipoalbuminemia.
Diagnstico:
Datos de Laboratorio: Son inespecficos, la presencia de leucocitosis o leucopenia, leucocitos en heces e hipoalbuminemia.
D. Microbiolgico: Existen dos mtodos diagnsticos:
Ensayo de citotoxicidad en cultivos celulares de filtrado de heces: es el test ms sensible aunque la mayora
de los laboratorios no lo ofertan.
ELISA para toxinas A y B en heces: con alta sensibilidad y especificidad, es el mtodo ms extendido. Se recomienda testar 3 muestras para aumentar el rendimiento diagnstico.
Colonoscopia: Los hallazgos endoscpicos incluyen desde la normalidad a la colitis pseudomembranosa. Las
pseudomembranas son patognomnicas de infeccin por C Difficile, pero pueden estar ausentes especialmente
en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Otros hallazgos incluyen edema, eritema y friabilidad.
La afectacin puede ser parcheada y respetar recto-sigma.
La colonoscopia es innecesaria en pacientes con presentacin tpica y un test microbiolgico en heces positivo.
Indicaciones:
Alta sospecha clnica con microbiologa negativa
Necesidad de un diagnstico precoz previo a los resultados microbiolgicos
Fallo teraputico
Presentacin atpica
Contraindicaciones:
Colitis fulminante.
Radiografa simple de abdomen: debe realizarse diariamente en pacientes con megacolon txico para descartar perforacin intestinal.
Tratamiento:
Metronidazol 500 mg cada 8 h o 250 mg cada 6 h vo o iv, o bien Vancomicina 125 mg cada 6 h vo durante
10-14 das.
Indicaciones de tratamiento antibitico: Positividad de un test en heces ms:
Evidencia de colitis (fiebre, leucocitosis, hallazgos endoscpicos o en TAC compatibles).
Diarrea grave.
Diarrea persistente tras la retirada del antibitico implicado.
Necesidad de continuar el tratamiento de la infeccin previa.
Indicaciones de tratamiento preferentemente con vancomicina oral frente a metronidazol:
Embarazo o lactancia.
Intolerancia a metronidazol.
Falta de respuesta a metronidazol tras 3-5 das de tratamiento.
Enfermedad grave.
Brote epidmico.
Criterios de enfermedad grave: cualquiera de los siguientes.
Edad>65 aos
Comorbilidad.
Inmunodepresin.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
Fallo orgnico: renal, respiratorio, hipotensin
Leucocitosis >15000cel. /mL.
281
Hipoalbuminemia <2.5 g/L.

Signos de Pancolitis en endoscopia o TAC.
Complicaciones: Megacolon txico, leo, perforacin intestinal.
En caso de fracaso teraputico o enfermedad grave puede usarse vancomicina oral a dosis altas (500 mg cada
6 h) y considerar inmunoglobulina iv 400 mg/Kg; en caso de leo puede administrarse la vancomicina en forma
de enemas (0.5 g en 1 litro de suero salino isotnico cada 4-12 h) aadiendo metronidazol iv. Los pacientes
gravemente enfermos pueden requerir colectoma.
Infeccin recurrente
La recurrencia ocurre en el 20-25% de los casos. Debe sospecharse ante la reaparicin de los sntomas tras 3
das-3 semanas de concluir el tratamiento, siendo innecesario repetir el estudio microbiolgico. La mayora de los
casos responden a un nuevo ciclo del antibitico inicial a dosis estndar durante 10 das; en caso de enfermedad
severa debe iniciarse vancomicina. En caso de recurrencia tras tratamiento con vancomicina se ha propuesto la
siguiente pauta descendente: 125 mg/6 h 10-14 das, 125 mg/12 h 7 das, 125 mg/da 7 das, 125 mg cada 2
das 8 das, y 125 mg cada 3 das 15 das.
Profilaxis del brote epidmico
Lavado frecuente de manos y uso de guantes por el personal sanitario.
Limpieza de superficies con agentes esporicidas.
Habitacin individual con bao propio.
Diarrea asociada a grmenes no Clostridium difficile
Klebsiella oxytoca: Esta enterobacteria Gram-negativa es productora de beta-lactamasas lo que le confiere

resistencia constitutiva a ampicilina y amoxicilina; cepas emergentes productoras de beta-lactamasas de espectro
extendido presentan resistencia adicional a otros beta-lactmicos.
La K. Oxytoca se ha asociado a la Colitis Hemorrgica Asociada a Antibiticos (CHAA), una colitis segmentaria
de colon derecho caracterizada por diarrea hemorrgica de inicio sbito acompaada de dolor abdominal
clico. Tpicamente se produce tras un ciclo corto de tratamiento con penicilinas y con menor frecuencia con cefalosporinas y quinolonas. La endoscopia muestra afectacin segmentaria de ciego y colon derecho con edema
y hemorragia mucosa sin evidencia de pseudomembranas.
Su presencia se demuestra en el cultivo de heces usando un medio selectivo enriquecido con ampicilina.
Hasta la fecha no se han reportado casos fatales de colitis positiva para K oxytoca y en la mayora de los casos
los sntomas se resuelven en las primeras 72 horas tras la retirada del antibitico.
Clostridium perfringens tipo A
La infeccin por C. Perfringens productor de enterotoxina tipo A puede ser responsable de casos de colitis asociada a antibiticos negativa para C. Difficile en pacientes ancianos. Se diagnostica mediante deteccin de la toxina
por ELISA o aglutinacin en ltex o aislamiento de clostridium en heces. Los casos leves no requieren tratamiento
antibitico. En caso necesario puede usarse penicilina G, metronidazol o cloranfenicol.
S. aureus, especialmente el meticilin-resistente, se ha implicado en casos de diarrea asociada antibiticos severa
en pacientes ancianos con comorbilidad. La hospitalizacin y el sondaje nasogstrico favorecen la colonizacin
intestinal por S. aureus.
Cndida
El sobrecrecimiento de cndida es un hallazgo frecuente en heces de pacientes en tratamiento antibitico que
no presentan diarrea, por lo que se debate su papel como patgeno. Sin embargo, se ha implicado en la diarrea persistente inexplicada en pacientes debilitados de edad avanzada con o sin tratamiento antibitico. Suele
responder al tratamiento con nistatina a dosis de 250.000-1.000.000 U cada 6-8 h.
Salmonella
Se considera responsable de hasta el 13% de las colitis agudas asociadas a antibiticos en adultos. Cepas de
Salmonella resistentes se han implicado en brotes de diarrea en pacientes bajo tratamiento con ampicilina o
quinolonas. Se recomienda testar en heces entero patgenos habituales incluyendo Salmonella en pacientes con
diarrea severa asociada antibiticos negativa para C. difficile.
282
MANEJO DIAGNSTICO-TERAPUTICO
Diarrea asociada a antibiticos
Hemorrgica
Dolor abdominal
Leucocitos fecales
Fiebre
Deshidratacin
Leucocitosis
Hipoalbuminemia
SI
NO
Tratamiento sintomtico hasta suspensin del

antibitico
Suspender antibitico o sustituir por uno de

bajo riesgo
Iniciar tratamiento Emp.rico para CI Difficile
si criterios de enfermedad grave
Test para toxina de CI Difficile en heces x3
POSITIVO
Resolucintras retirada del antibitico
NEGATIVO
NO
Considerar:
Salmonella
Klebsiella oxytoca
CI perfringens
Candida
St Aureus
POSITIVO
Test para toxina de CI

Difficile en heces x3
NEGATIVO
Colonoscopia
SI
Diarrea funcional
POSITIVO
283
Bibliografa
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2.Hookman P, Barkin JS. Clostridium Difficile associated infection, diarrhea and colitis. World J Gastroenterol 2009; 15 (13): 1554-80.
3.Gorkiewicz G. Nosocomial and antibiotic-associated diarrhoea caused by organisms other than Clostridium Difficile. International Journal of Antimicrobial Agents 2009; 33, S1: S37-S41.
4.Hgenauer C. Klebsiella oxytoca as a causative organism of Antibiotic-associated Hemorrhagic Colitis. N Engl J Med 2006; 355:241826.
5.Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med 2002; 346 (5): 334-9.
284

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COMIT DE INFECCIN HOSPITALARIA

Titulo: Gua de Prevencin, Profilaxis y Tratamiento Antibitico Emprico

COMISIN DE INFECCIN HOSPITALARIA

*Facultativo especialista de rea, **ATS/DUE

El Comit de Infeccin Hospitalaria (CIH) del Hospital Virgen de la Victoria (HVV)

OTROS ANTIVIRALES ..................................................................................................43

PERITONITIS PRIMARIA ASOCIADA A DILISIS PERITONEAL........................................180

TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO..................................................................213

Dr. Felipe Luna Gonzlez

Dr. Jess Santos Gonzlez

NORMAS GENERALES, PROTOCOLO DE RECOGIDA, CONSERVACIN,

NORMAS GENERALES PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS

Empiema y abscesos pulmonares

Lquido pleural, aspirados de

Diagn. de bacteriuria por

Acompaada de orina pre y

Piel y Tejidos Blandos

Laboratorio de Microbiologa. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.

Transporte y conservacin: Debe ser remitido al laboratorio de microbiologa lo ms rpidamente posible, en

MUESTRAS TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

mente, retirando la bolsa tan pronto como se produzca la miccin.

LQUIDOS HABITUALMENTE ESTRILES

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

deben de estudiarse tres muestras en das consecutivos.

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

MUESTRAS PARA EL DIAGNSTICO POR TCNICAS

ESTUDIO DE RESISTENCIAS GENOTPICAS DEL VIH-1

DIAGNSTICO DEL PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV)

CARTERA DE SERVICIO DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGA

TINCIN TINTA CHINA (Cryptococcus)

DETECCIN DE ANTIGENOS MICROBIANOS Y TOXINAS

Aspergillus fumigatus (Galactomanano)

Clostridium difficile (Toxina)

COPROCULTIVO (Salmonella, Shigella, Campylobacter)

CULTIVO LQUIDO CEFALORRAQUDEO

CULTIVO LQUIDOS ORGNICOS ESTRILES

CULTIVO EXUDADO OIDO EXTERNO

CULTIVO EXUDADO OIDO MEDIO

Legionella (muestras ambientales)

Virus Epstein-barr Anticuerpos heterfilos

Virus Epstein-barr, IgG

Erythrovirus B19, IgM

Helicobacter pylori, IgG

Virus Varicela Zoster, IgG

Virus respiratorio sincitial (IFI)

Virus Influenza A (H1N1), PCR

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A ANTIBIOTICOS

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