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Absceso heptico

El hgado es el rgano sujeto con mayor frecuencia al desarrollo de absceso heptico.


Pueden ser nicos (amebianos) o mltiples (pigeno), se debe a la diseminacin
hematgena de las bacterias o se forman por la extensin local a partir de una
infeccin vecina situada en la cavidad peritoneal.
Causas:
Apendicitis acompaada de perforacin.
Procesos asociados a las vas biliares.
Pileflebitis (trombosis supurativa de la vena porta)
Entamoeba histolytica. (Amibiasis)
Manifestaciones:
Fiebre (fiebre de origen desconocido en ancianos)
Sntomas circunscritos en el hipocondrio derecho: dolor, defensa, hipersensibilidad en
punta de alfiler y de rebote.
Escalofros
Anorexia
Prdida de peso
Nuseas y vmitos
50%: hepatomegalia, hipersensibilidad en el hipocondrio derecho o ictericia.
50%: no tienen signos o sntomas que dirijan la atencin al hgado.
Diagnstico:
Laboratorio: cultivo, hemograma, funcin heptica, serologa.
Elevacin de la concentracin srica de fosfatasa alcalina.
Bilirrubina srica alta.
Concentraciones altas de aspartato aminotransferasa.
Leucocitosis
Anemia (normoctica, normocrmica)
Hipoalbuminemia.
Tcnicas de imagen:
Radiografa de trax: elevacin del hemidiafragma derecho, datos sugestivos: infiltrado
basal derecho y derrame pleural.
Ecografa (generalmente nos indica el diagnstico definitivo).
Tomografa axial computarizada.
Resonancia magntica.
Etiologa:
Vas biliares: bacilos aerobios intestinales gramnegativos y enterococos.
Pelvis u otra parte de cavidad peritoneal: flora mixta de aerobios como anaerobios: B.
fragilis o S. aureus, streptococos S. milleri (diseminacin hematgena).
Quimioterapia en el cncer: fungemia por Candida.
Entamoeba histolytica (abscesos amebianos).
Nota; Complicaciones del absceso heptico amebiano:
- Afeccin pleuropulmonar: derrames estriles, diseminacin contigua desde el
hgado y la rotura del espacio pleural.
- Fstula hepatobronquial.
- Rotura del pericardio.

Tratamiento:

1. Drenaje percutneo o quirrgico.


- Factores de fracaso del drenaje percutneo:
Existencia de abscesos grandes y abundantes.
Viscosidad del contenido del absceso que tiende a obstruir el catter.
Enfermedades asociadas (Vas biliares) que exigen ciruga.
Ausencia de respuesta al drenaje percutneo en cuatro a siete das.
Nota: Criterios para aspirar un absceso heptico amebiano:
-Necesidad de descartar un absceso pigeno, sobre todo en los enfermos con
lesiones mltiples.
-Falta de respuesta clnica en tres a cinco das.
-La amenaza de una rotura inminente (cuando es mayor a 10cm).
-La prevencin de la rotura del absceso del lbulo izquierdo al pericardio.
2. Tratamiento emprico:
Contra bacilos aerobios gramnegativos y anaerobios.
- Ticarcilina con clavulanato: 3.1g cada 4 a 6h IV
- Cefoxitina: 2g cada 4 a 6h IV
Paciente en cuidados intensivos:
- Imipenem: 500mg cada 6h IV
- Meropenem: 1g cada 8h IV
Cndida: Anfotericina B o anfotericina liposmica, con tratamiento subsiguiente
a base de fluconazol (6mg/kg por da).
Absceso amebiano:
Metronidazol: 50mg/kg/da/10 das. Adulto 750mg 3 veces al da por 10 das.
Presentacin en tableta 250 y 500mg y suspensin 200mg por cada 5ml.
Efectos adversos: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, gusto metlico en
la boca.
Excrecin por varios fluidos y tie la orina de rojo.
Contraindicaciones: no se debe ingerir alcohol durante o inmediatamente
despus de terminado el tratamiento, por la inhibicin que provoca a varias
enzimas del metabolismo del mismo.
Nota: Se inicia tratamiento por va IV de 3 a 4 das y se completa con VO hasta
los 10 das.
El tratamiento debe completarse con diyodo-hidroxiquinolinas: elimina los
quistes de E. histolytica. 30mg/kg/da repartidos en 3 tomas hasta 21 das.
Puede ser medicado al entrar el paciente o al darlo de alta.
Su presentacin es en tabletas de 650mg y suspensin de 210mg por 5ml.
Efectos adversos: exantema, hipersensibilidad al yodo y neuritis mielo-ptica
subaguda.
Diarreas infecciosas agudas e intoxicacin alimentaria de origen
bacteriano
Diarrea: expulsin de heces no formadas o anormalmente lquidas, con una mayor
frecuencia de defecacin, con una cantidad de heces superior a 200g/da.
- Diarrea aguda: dura menos de dos semanas. Se deben a agentes
infecciosos; casos que se manifiestan con vmitos, fiebre y dolores
abdominales.
- Diarrea persistente: dura de dos a cuatro semanas.
- Diarrea crnica: dura ms de cuatro semanas.
Las diarreas infeccionas agudas se clasifican en:
La diarrea no inflamatoria, acuosa o secretoria: caracterizada por
evacuaciones lquidas de gran volumen (hasta 1 litro por da), sin sangre,
pus, dolor abdominal ni fiebre. Estos agentes alteran los procesos
secretorios y de absorcin del enterocito, conduciendo a diarrea acuosa.

Mecanismo
No inflamatorio
(enterotoxina)

Inflamatorio
(invasin o
citotoxina)

Penetrante

Muchos de estos microorganismos actan a travs de una enterotoxina, de


manera que la mucosa permanece normal o se altera en forma mnima. Por
esta razn las heces no presentan leucocitos fecales ni sangre oculta.
La diarrea inflamatoria o disentrica: se caracteriza por evacuaciones
frecuentes de poco volumen, acompaadas de moco y sangre, adems de
tenesmo rectal, fiebre y dolor abdominal. Lo que ocurre en este caso es la
induccin de una reaccin inflamatoria aguda en las clulas del intestino
delgado o grueso, y por esta razn las heces presentan abundantes
leucocitos y sangre oculta o macroscpica. Leucocitos fecales
polimorfonucleares indican la presencia del proceso inflamatorio. A mayor
nmero de leucocitos, ms bajo es el proceso en el tracto gastrointestinal.
Localizaci
n
Porcin
proximal del
intestino
delgado

Colon o
porcin
distal del
intestino
delgado

Enfermedad
Diarrea acuosa

Disentera o
diarrea
inflamatoria

Hallazgos en
heces
No
hay
leucocitos
fecales;
aumento ligero
o
nulo
de
lactoferrina
fecal
Leucocitos
polimorfonucle
ares fecales,
aumento de la
lactoferrina
fecal

Agentes implicados
Vibrio cholerae Escherichia
coli enterotoxignica
S. aureus.
Bacillus cereus.
virus: Rotavirus y Norovirus
Protozoarios: Giardia y
Cryptosporidium
Shigella,
Campylobacter.
E. coli enterohemorrgica, E.
coli enteroinvasiva.
C. difficile,
E. histolytica. Yersinia.
Salmonella spp.
Etiologas no infecciosas:
Colitis ulcerativa,
enfermedad de Crohn.
Radiaciones.
colitis isqumica
Diverticulitis

Porcin
Fiebre intestinal Leucocitos
Salmonella typhi
distal del
mononucleares Y. enteroltica
intestino
fecales
delgado
Prueba de lactoferrina fecal: marcador de leucocitos en el excremento.
Etiologa de la diarrea aguda infecciosa:
Virus

tavirus
Virus Norwalk
Agentes Norwalk-like
Adenovirus entrico
Calcivirus
Astrovirus
Small round viruses
Coronavirus
Herpes simplex virus
Cytomegalovirus

Bacterias
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Escherichia coli
Enterotoxignica
E. coli Enterohemorrgica
E. coli Enteroinvasiva
E. coli Enteropatognica
Yersinia
Clostridium difficile

Protozoarios
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
CyclosporaLos grupos de
riesgo para la adquisicion
de diarreas agud

Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Vibrio
Chlamydia
Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Aeromonas
Plesiomonas shigelloides

Diarrea
en
inmunosuprimidos:
patgenos
oportunistas
como
Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Blastocysti himinis, Mycobacterium;
virus como citomegalovirus, adenovirus y herpes simple; pueden ser ocasionalmente
causa de diarrea tanto aguda como crnica.
- Complicaciones posdiarreicas de diarreas infecciosas agudas:
Diarrea crnica: deficiencia de lactasa, proliferacin bacteriana en el intestino delgado,
sndrome de absorcin deficiente.
Presentacin o exacerbacin de enteropata inflamatoria
Sndrome del intestino irritable.
Sndrome de Reiter (artritis reactiva): factible despus de infeccin con Shiella,
Salmonella, Campylobacter.
Sndrome hemoltico-urmico: por infeccin (E. coli enterohemorrgica).
Diarrea del viajero: suele comenzar entre 3 das y dos semanas despus de llegar a
una regin tropical. En general es autolimitada y dura de 1 a cinco das.
Etiologa:
E. coli emterotoxgena.
E. coli emteroagregadora.
E. coli enteroinvasiva.
Shigella.
Salmonella.
Campylobacter jejuni.
Rotavirus y norovirus.
E. histolytica
Nota: Guarderas: Rotavirus, G. lambia, Shigella, Campylobacter jejuni.
Hospitales: C. difficile, E. coli enteropatgena.
Intoxicacin alimentaria de origen bacteriano
Periodo de incubacin
Sntomas
1-6h
S. aureus
Bacillus cereus
8-16h
C. perfringens
B. cereus
+ 16h
V. cholera
E.
enterotoxgena
enterohemorrgica
Campylobacter jejuni
Especies de Shigella

Alimentos implicados

Nuseas, vmito y diarrea

Jamn, pollo, huevo

Clicos abdominales, diarrena

Arroz
Carne de vaca, pollo
Carnes, verduras

Diarrea acuosa
Diarrea acuosa
Diarrea sanguiolenta
Diarrea inflamatoria
Disentera

Evaluacin de un paciente con diarrea aguda:


Diarrea profusa con deshidratacin
Heces con sangre macroscpica
Fiebre mayor 38.5 o persiste ms de 48h sin mejorar.
Nuevos brotes en la comunidad.

Mariscos
Ensaladas, quesos
Ternera, zumo de manzana
Pollo, leche sin hervir
Ensalada, huevo

Dolor abdominal intenso en pacientes mayores de 50aos


Diarrea que afecta a ancianos (70 o ms) o a inmunosuprimidos.
Nota: se piensa en origen bacteriano si existe fiebre, leucocitosis, polimorfonucleares
en heces.
Diagnstico: Estudios de laboratorio
Examen de heces
Leucograma fecal.
Coprocultivo
Estudios especficos.
No inflamatoria:
- V. cholerae: TCBS agar-sacarosa con tiosulfato, citrato y sales biliares.
- Rotavirus: prueba de aglutinacin de ltex.
- G. lambia: seriado de heces.
Inflamatorias:
- Salmonella y Shigella: agar MacConey: forman colonias que no fermentan
lactosa.
- C. difficile: Prueba de aglutinacin de ltex para buscar toxina A y B.
- C. jejuni: medio de cultivo selectivo.
- E. coli enterohemorrgico: cultivo en MacConey con sorbitol: indol+, fermenta
lactosa y no fermenta sorbitol.
- E. histolytica: seriado de heces en bsqueda de quistes o trofozotos.
Si no se identifica causa alguna: sigmoidoscopia, endoscopia, colonoscopia, TAC,
descartando presunta diarrea aguda no infecciosa como colitis isqumica, diverticulitis
o la obstruccin intestinal completa.
Tratamiento
En muchos casos no es necesario o no puede obtenerse el diagnstico exacto. El
mdico partir de la anamnesis, examen de heces y grado de deshidratacin.
Nota:
1. Se procede a hidratacin.
- Hidratacin: soluciones co 3.5g de cloruro sdico, 2.5g de bicarbonato sdico,
1.5g cloruro potsico y 20g de glucosa por litro de agua VO.
Con solucin Ringer con lactato IV.
2. Si es viral slo con loperamida, lectobacilos.
Si es bacteriano con antibiticos cubriendo bacterias ms comunes y parsitos.
Tratamiento emprico se basar en la combinacin quinolonas como la ciprofloxacina
500mg IV cada 12h durante 3 a 5 das. + metronidazol 250mg cada 6h durante 6 das.
3. Si es diarrea del viajero (E. coli enterotoxgena y enteroagregada): hidratacin,
subsalicilato de bismuto (menos en pacientes inmunodeprimido por riesgo a
encefalopata por bismuto) o agentes antiperistlticos. Los antimicrobianos reducen la
duracin de la enfermedad de 5 das a 24-36h.
Nota: NO SE RECOMIENDA ADMINISTRA ANTIBITICOS PARA E.COLI
ENTEROHEMORRGICA EN NIOS.
Complicaciones: deshidratacin y alteraciones electrolticas.
-Signos de deshidratacin: taquicardia, alteraciones del estado de conciencia,
disminucin del volumen urinario, tensin arterial <90-60, disminucin del llenado
capilar, signo del pliegue (+), resequedad de las mucosas.
Definicin
Prdida de agua
corporal.
Condicin
general.

Leve o inaparente.

Moderada o clnica.

Grave.

Menos de 50 ml./kg. peso o menos


de 5% del peso.

50 a 100 ml./kg. peso o 6 a


9% del peso.

100 ml./kg. peso o ms


(10% o ms del peso)

Bien, alerta.

Irritable.

Letrgico o inconsciente.

Globo ocular.

Normales.

Algo hundido.

Muy hundidos y secos.

Lgrimas.

Presentes.

Ausentes.

Ausentes.

Hmeda.

Seca.

Muy seca.

Paciente bebe normalmente.

Paciente bebe con avidez,


sediento.

Paciente bebe mal o no es


capaz de hacerlo.

Vuelve a lo normal rpidamente.

Se retrae lentamente (< 2


seg.)

Se retrae muy lentamente


(> 2 seg.)

Mucosa oral.
Sed.
Pliegue cutneo.

Volumen urinario: normal 1000-1500ml en 24hr.


Profilaxis
Higiene y disminucin de la transmisin fecal-oral.
Viajero: subsalicilato de bismuto: dos comprimidos (525mg) 4 veces al da, incluso
hasta 3 semanas.
Antibioticoterapia a inmunosuprimidos.
Extra:
Amibiasis: infeccin causada por E. histolytica. Su modo de transmisin es fecal-oral a
travs de alimentos o aguas contaminadas ya sea en forma directa por las
deposiciones de las personas infectadas o indirectamente a travs de vectores
mecnicos. Periodo de incubacin: generalmente de 2 a 4 semanas. La expulsin fecal
de quistes se puede prolongar durante aos especialmente en portadores
asintomticos.
Clnica:
Intestinal: la mayora de los casos son asintomticos, aunque se puede presentar de
forma aguda (evacuaciones pequeas y numerosas, con moco, sangre y poco
contenido fecal. El paciente tiene dolor abdominal, pujos y tenesmo o de forma crnica
presenta espordicamente episodios de disentera.
Extraintestinal: formacin de abscesos hepticos que inicia con una hepatomegalia
dolorosa, irradiacin al hombro del mismo lado, fiebre intermitente, sensacin de peso
y mal estado general. Lesin pulmonar es la complicacin ms frecuente: ruptura del
absceso con dolor en punta de costado, fiebre y escalofros y las lesiones drmicas que
se caracterizan por una ulceracin de la piel, de bordes elevados enrojecidos y
dolorosos, que sangra con facilidad y se extiende muy rpidamente pudiendo llegar a
tejido subcutneo.
Diagnstico: clnica + epidemiologa + examen de heces (presencia de quiste o
trofozoito) + colonoscopia (se observa ulcera en botn de camisa)+ rayos X de
abdomen y trax (en busaca de amebomas).