FICHA CLNICA PSICOLGICA

LUGAR Y FECHA:
REFERIDO POR:
I.

DATOS GENERALES:

NOMBRE
COMPLETO:
Lugar:
Fecha
de
Nacimiento:
Edad:
Ocupacin:
Escolaridad:
Estado civil:
Nombre
cnyuge:
Ocupacin:
Escolaridad:
Edad:

Sexo:
Lugar que ocupa en la
familia:
Observaciones:

del
Observaciones:
Lugar que
familia:

ocupa

en

la

Direccin:
Telfono:
II.

SITUACIN FAMILIAR:

Composicin familiar.
Nombres:

Sex
o

Eda
d

Estad
o
civil

Escolaridad
u
ocupacin

Observacin
(Estado civil)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tipo
de
relacin
con
los
padres:____________________________________________________
Tipo
de
relacin
con
los
hermanos:________________________________________________
Vive con:___________________________________________________________________
Observaciones:________________________________________________________________
III.

MOTIVO DE CONSULTA

Queja principal:

IV.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Informacin relevante:

V.

HISTORIA PATOLGICA Y NO PATOLGICA

Antecedentes Mdicos, quirrgicos, Neurolgicos, Psiquitricos, psicolgicos:

VI.

SITUACIN Y AMBIENTE FAMILIAR

Datos relevantes de relaciones positivas o negativas, estructura y condiciones

de la vivienda:

VII.

HISTORIA PERSONAL

Infancia, niez, adolescencia, Madurez o senectud. Relaciones sociales.

VIII.

SITUACIN LABORAL

Fuente de ingresos, relaciones en el trabajo, profesin:

IX.

EXAMEN MENTAL
APARIENCIA PERSONAL:
Peinado ( ) despeinado ( ) limpio ( ) sucio ( ) vestimenta adecuada ( )
inadecuada ( ) delgada ( ) gorda ( ) obesa ( ) acn ( ) manchas ( )
discapacidad ( )
ACTITUD Y CONDUCTA:
Indiferente ( ) confiable ( ) agresiva ( ) hostil ( ) evasiva ( ) defensiva
( ) sugestiva ( ) impulsiva ( ) demandante ( ) insegura ( ) normal ( )
ACTITUD MOTORA:
Hiperactividad ( ) hipo actividad ( ) impulsividad ( ) agresividad ()
llanto ( ) intranquilidad ( ) tranquilidad ( ) agitacin ( ) nervioso ( )
normal ( ) Postura: relajada ( ) encogida ( ) erecta ( ) rgida ( )
provocadora ( ) seductora ( ) flexible: ( ) seria ( ) despreocupada ( )
tics ( ) _____________________________________________
Mirada: directa ( ) indirecta ( ) fija ( ) dura ( ) suave ( ) baja ( )
asustadiza ( ).
CONCIENCIA:
Confusin ( ) delirio ( ) consciente ( ) inconsciente ( )
ANIMO:
Balanceado ( ) eufrico ( ) deprimido ( ) irritable ( ) angustiado ( )
tensionado ( ) Pnico ( ) afecto inapropiado ( ) tranquilo ( ) normal ( )
culpa ( ) tristeza ( ) ansiedad ( )

X.

PENSAMIENTO:
Curso: fuga de ideas ( ) bloqueo ( ) incoherente
Contenido: normal ( ) delirios de grandeza
autoacusacin ( ) minusvala ( ) hipocondra ( )
Memoria: normal ( ) atencin bien dirigida ( )
( ).
PRUEBAS AUXILIARES:

Instrumentos psicomtrico o proyectivos, Resultados:

( ).
( ) persecucin ( )
fobias ( ) normal ( )
atencin mal dirigida

XI.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:

Segn el DSM IV y escala global:

XII.

EVALUACIN MULTIAXIAL

TRASTORNOS
CLNICOS
Trastornos
personalidad
Enfermedades
mdicas
Problemas
Psicosociales
ambientales
Diagnstico
problema
XIII.
Fecha
de
sesione
s

XIV.

de

y
del

PLAN TERAPUTICO
Actividades realizadas

METAS ALCANZADAS

Logros obtenidos y conclusiones generales:

% Logros o dificultades;
observaciones por sesin

Nombre de la Psicloga:____________________________
Colegiado:________________________