Diretrizes Brasileiras de Hipertenso VI | Captulo 6

Tratamento Medicamentoso

Coordenador:
Osvaldo Kohlmann Jr.
(SP)

Secretrio:
Miguel Gus (RS)

Participantes:
Artur Beltrame Ribeiro
(SP)
Denizar Vianna (RJ)
Eduardo B. Coelho (SP)
Eduardo Barbosa (RS)
Fernando Antonio
Almeida (SP)
Gilson Feitosa (BA)
Heitor Moreno (SP)
Jorge Ilha Guimares (RS)
SBC
Jorge Pinto Ribeiro (RS)
Jos Antonio Franchini
Ramirez (SP)
Jos Fernando Vilela
Martins (SP)
Robson Augusto S. dos
Santos (MG)

Objetivos

Escolha

O objetivo primordial do tratamento da

hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares.1,2 Assim, os anti-hipertensivos devem
no s reduzir a presso arterial, mas
tambm os eventos cardiovasculares fatais e no fatais, e, se possvel, a taxa de
mortalidade. As evidncias provenientes
de estudos de desfechos clinicamente
relevantes, com durao relativamente
curta, de trs a quatro anos, demonstram
reduo de morbidade e mortalidade em
estudos com diurticos36 (A), betabloqueadores3,4,7,8 (A), inibidores da enzima
conversora da angiotensina (IECA)6,913
(A), bloquea
dores do receptor AT1 da
angiotensina (BRA II)1420 (A) e antagonistas dos canais de clcio (ACC)6,9,13,21
25
(A), embora a maioria dos estudos
utilizem, no final, associao de antihipertensivos. Esse benefcio observado com a reduo da presso arterial
per se e, com base nos estudos disponveis at o momento, parece independer
da classe de medicamentos utilizados.26
Metanlises recentes indicam que esse
benefcio de menor monta com betabloqueadores, em especial com atenolol,
quando em comparao com os demais
anti-hipertensivos.2729

Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos (Tabela 2) comercialmente disponveis, desde que resguardadas as
indicaes e contraindicaes especficas,
pode ser utilizado para o tratamento da
hipertenso arterial.
Os anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil, por classes, esto mostrados na Tabela 3, enquanto as
princi
pais associaes medicamentosas
podem ser observadas na Tabela 4.

Princpios Gerais
Medicamentoso

do

Tratamento

Os aspectos importantes na escolha do

anti-hipertensivo es
to na Tabela 1.
Deve-se explicar, detalhadamente, aos
pacientes a ocorrncia de possveis efeitos adversos, a possibilidade de eventuais modificaes na teraputica instituda e o tempo necessrio para que o efeito
pleno dos medicamentos seja obtido.

do

Medicamento

Diurticos
O mecanismo de ao anti-hipertensiva
dos diu
rticos se relaciona inicialmente
aos seus efeitos diurticos e natriurticos,
com diminuio do volume extracelular.
Posteriormente, aps cerca de quatro a
seis semanas, o volume circulante prati
camente se normaliza e h reduo da resistncia vascular perifrica. So eficazes
no tratamento da hipertenso arterial,
tendo sido comprovada sua eficcia na
reduo da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares36 (A). Para uso como
anti-hipertensivos, so preferidos os diurticos tiazdicos e similares, em baixas
doses. Os diurticos de ala so reservados
para situaes de hipertenso associada a
insuficincia renal com taxa de filtrao
glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m2
(D) e na insuficincia cardaca com reten
o de volume. Em pacientes com aumento do volume extracelular (insuficincias
cardaca e renal), o uso associado de diurtico de ala e tiazdico pode ser benfico
tanto para o controle do edema quanto
da presso arterial, ressalvando-se o risco maior de eventos adversos. Os diurticos poupadores de potssio apresentam
pequena eficcia diurtica, mas, quando

29
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Tratamento Medicamentoso

Tabela 1

Caractersticas importantes do anti-hipertensivo

Ser eficaz por via oral

Permitir a administrao em menor nmero possvel de
tomadas, com preferncia para dose nica diria

No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia

de informaes adequadas de controle de qualidade,
bioequivalncia e/ou de interao qumica dos compostos
Ser utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas,
salvo em situaes especiais, para aumento de dose,
substituio da monoterapia ou mudana das associaes
em uso

Tabela 2

Classes de anti-hipertensivos
disponveis para uso clnico

Diurticos
Inibidores adrenrgicos
Ao central agonistas alfa-2 centrais
Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos
Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenrgicos
Vasodilatadores diretos
Bloqueadores dos canais de clcio
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Inibidor direto da renina

associados aos tiazdicos e aos diurticos de ala, so

teis na preveno e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com reduo da funo
renal poder acarretar hiperpotassemia.
Principais reaes adversas
Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses
diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da
eficcia anti-hipertensiva, especialmente quando em
associao com outros anti-hipertensivos. Os diurticos tambm podem provocar intolerncia glicose,
aumentar o risco do aparecimento do diabetes melito,
alm de promover aumento de triglicrides, efeitos esses, em geral, dependentes da dose.

Inibidores adrenrgicos
Ao central
Atuam estimulando os receptores alfa-2 adrenrgicos
pr-sinpticos no sistema nervoso central, reduzindo
o tnus simptico, como fazem a alfametildopa, a

30
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Ser seguro e bem tolerado e com relao de risco/

benefcio favorvel ao paciente
Ser iniciado com as menores doses efetivas
preconizadas para cada situao clnica, podendo ser
aumentadas gradativamente ressalvando-se que,
quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades
de efeitos adversos
Ser considerado em associao para os pacientes com
hipertenso em estgios 2 e 3 e para pacientes de alto
e muito alto risco cardiovascular que, na maioria das
vezes, no alcanam a meta de reduo da presso
arterial preconizada com a monoterapia
Ter demonstrao, em ensaios clnicos, da capacidade
de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares
associadas hipertenso arterial (caracterstica para
preferncia de escolha)

clonidina e o guanabenzo e/ou os inibidores dos receptores imidazolidnicos, como a moxonidina e a

rilmenidina.
Seu efeito hipotensor como monoterapia , em geral,
discreto (B). Entretanto, podem ser teis em associao
com medicamentos de outros grupos, particularmente
quando h evidncia de hiperatividade simptica.
A experincia favorvel em relao segurana
do binmio maternofetal recomenda a alfametildopa
como agente de escolha para tratamento da hipertenso das grvidas.
No interferem com a resistncia perifrica insulina ou com o perfil lipdico.
Principais reaes adversas
So, em geral, decorrentes da ao central, como sonolncia,

sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno

sexual.

A frequncia um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidnicos.

A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com
pequena frequncia, galactorreia, anemia hemoltica e
leso heptica,
sendo

contraindicada se h insuficincia heptica.

No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso de
rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e a
ocorrncia mais acentuada de boca seca.
Betabloqueadores
Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo
de renina, readap
tao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas.
Betabloqueadores de gerao mais recente (terceira gerao) como o carvedilol e o nebivolol, diferentemente
dos betabloqueadores de primeira e segunda geraes

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A cirurgia bari

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Tratamento Medicamentoso

Tabela 3 Anti-hipertensivos comercialmente

disponveis no Brasil
Medicamentos

Posologia (mg)
Mnima
Mxima

Diurticos
Tiazdicos
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Indapamida SR***
Ala
Bumetamida
Furosemida
Piretanida
Poupadores de potssio
Amilorida*
Espironolactona
Triantereno*
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Alfametildopa
Clonidina
Guanabenzo
Moxonidina
Rilmenidina
Reserpina*
Betabloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Carvedilol+
Metoprolol e Metoprolol (ZOK)***
Nadolol
Nebivolol++
Propranolol**/ Propranolol (LA)***
Pindolol
Alfabloqueadores
Doxazosina
Prazosina
Prazosina XL***
Terazosina
Vasodilatadores diretos
Hidralazina
Minoxidil
Bloqueadores dos canais de clcio
Fenilalquilaminas
Verapamil Retard***
Benzotiazepinas
Diltiazem AP, SR ou CD***
Diidropiridinas
Anlodipino
Felodipino
Isradipina
Lacidipina
Lercarnidipino
Manidipino
Nifedipino Oros***
Nifedipino Retard***
Nisoldipino
Nitrendipino
Inibidores da ECA
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Delapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
Bloqueadores do receptor AT1
Candesartana
Irbersartana
Losartana
Olmesartana
Telmisartana
Valsartana
Inibidor direto da renina
Alisquireno

Nmero de
tomadas/dia

12,5
12,5
2,5
1,5

25
25
5
5

1
1
1
1

0,5
20
6

**
**
12

12
12
1

2,5
25
50

10
100
100

1
12
1

500
0,2
4
0,2
1
12,5

1.500
0,6
12
0,6
2
25

23
23
23
1
1
12

25
2,5
12,5
50
40
5
40/80
10

100
10
50
200
120
10
240/160
40

12
12
12
12
1
1
23/12
12

Tabela 4

Combinaes fixas de antihipertensivos

disponveis no Brasil

Associaes
Diurtico + diurtico
Clortalidona + amilorida
Espironolactona + hidroclorotiazida
Furosemida + amilorida
Furosemida + espironolactona
Hidroclorotiazida + amilorida

Posologia (mg)

Hidroclorotiazida + triantereno
Inibidor adrenrgico de ao central + diurtico
Alfametildopa + hidroclorotiazida
Reserpina + clortalidona
Betabloqueador + diurtico
Atenolol + clortalidona
Bisoprolol + hidroclorotiazida
Metoprolol + hidroclorotiazida
Metoprolol ZOK*** + hidroclorotiazida
Pindolol + clopamida
Propranolol + hidroclorotiazida
Inibidor da ECA + diurtico
Benazepril + hidroclorotiazida

Fosinopril + hidroclorotiazida
Lisinopril + hidroclorotiazida
Perindopril + indapamida
Ramipril + hidroclorotiazida
Bloqueador do receptor AT1 + Diurtico
Candesartana + hidroclorotiazida

1
1
4
1

16
20
8
20

1
23
1
12

50
2,5

150
80

23
23

Olmesartana + hidroclorotiazida

120

480

12

180

480

12

2,5
5
2,5
2
10
10
30
20
5
10

10
20
20
8
30
20
60
60
40
40

1
12
2
1
1
1
1
23
12
23

5
25
2,5
15
5
10
5
4
10
2,5
2

20
150
5
30
40
20
20
8
20
10
4

1
23
1
12
12
1
1
1
1
1
1

8
150
25
20
40
80

32
300
100
40
160
320

1
1
1
1
1
1

150

300

25 + 12,5
50 + 12,5
100 + 25
2,5 + 6,25
5 + 6,25
10 + 6,25
100 + 12,5
95 + 12,5
10 + 5
40 + 25
80 + 12,5
80 + 25

8 + 12,5
16 + 12,5
150 + 12,5
300 + 12,5
300 + 25
50 + 12,5
50 + 25
100 + 25
20 + 12,5
40 + 12,5
40 + 25
40 + 12,5
80 + 12,5
80 + 25
80 + 12,5
160 + 12,5
160 + 25
320 + 12,5
320 + 25

Losartana + hidroclorotiazida

Telmisartana + hidroclorotiazida

* Medicamentos comercializados apenas em associaes com outros anti-hipertensivos.** Dose

mxima varivel de acordo com a indicao mdica.*** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD:
formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada.+ Alfa-1 e betabloqueador adrenrgico. ++
Betabloqueador e liberador de xido ntrico.

250 + 15
25 + 50

5 + 6,25
10 + 12,5
50 + 25
5 + 12,5
10 + 25
20 + 12,5
50 + 25
10 + 12,5
10 + 12,5
20 + 12,5
4 + 1,25
5 + 12,5
5 + 25

Captopril + hidroclorotiazida
Cilazapril + hidroclorotiazida
Enalapril + hidroclorotiazida

Irbersartana + hidroclorotiazida

25 + 5
50 + 50
40 + 10
20 + 100
25 + 2,5
50 + 5
50 + 50

Valsartana + hidroclorotiazida

Inibidor direto da renina + diurtico

Alisquireno + hidroclorotiazida

Bloqueador dos canais de clcio + betabloqueador

Nifedipino + atenolol
Anlodipino + atenolol
Bloqueador dos canais de clcio + inibidor da ECA
Anlodipino + benazepril
Anlodipino + enalapril
Anlodipino + ramipril

Manidipino + delapril
Bloqueador dos canais de clcio + bloqueador do receptor AT1
Anlodipino + losartana

150 + 12,5
150 + 25
300 + 12,5
300 + 25
10 + 25
20 + 50
5 + 25
5 +50
2,5 +10
5 + 10
5 + 20
2,5 +10
5 + 10
5 + 20
2,5 + 5
5+5
5 + 10
10 + 10
10 + 30

2,5 + 50
5 + 50
5 + 100
Anlodipino + olmesartana
5 + 20
5 + 40
10 + 40
Anlodipino + valsartana
5 + 80
5+ 160
5 + 320
10 + 160
10 + 320
Bloqueador dos canais de clcio + bloqueador do receptor AT1 + diurtico
Anlodipino + valsartana + hidroclorotiazida
5 + 160 + 12,5
5 + 160 + 25
10 + 160 + 12,5
10 + 160 + 25

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tambm proporcionam vasodilatao, que no caso

do carvedilol decorre em grande parte do efeito de
bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenrgico30,31 e, no caso do nebivolol, de aumento da sntese
e liberao endotelial de xido ntrico.30,32
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial.
A reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares bem documentada em grupos de pacientes
com idade inferior a 60 anos3,4,7,8 (A). Estudos e metanlises recentes2729 no tm apontado reduo de
desfechos relevantes, principalmente acidente vascular enceflico, em pacientes com idade superior a
60 anos, situao em que o uso dessa classe de me
dicamentos seria reservada para casos especiais, como
nos portadores de coronariopatia, com disfuno
sistlica, arritmias cardacas ou infarto do miocrdio prvio33 (A). Estudos de desfecho com carvedilol,
metoprolol, bisoprolol e, recentemente, com nebivolol tm demonstrado que esses frmacos so teis na
reduo de mortalidade e morbidade cardiovasculares de pacientes com insuficincia cardaca, hipertensos ou no, independentemente da faixa etria.3437 O
propranolol se mostra tambm til em pacientes com
tremor essencial, sndromes hipercinticas, cefaleia de
origem vascular e naqueles com hipertenso portal.
Principais reaes adversas
Broncoespasmo, bradicardia, distrbios da conduo
atrioventricular, vasoconstrio perifrica, insnia,
pesadelos, de
presso psquica, astenia e disfuno
sexual.
Betabloqueadores de primeira e segunda gerao
podem acarretar tambm intolerncia glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes, hipertrigliceridemia com elevao do LDL-colesterol e
reduo da frao HDL-colesterol. O impacto sobre
o metabolismo da glicose potencializado quando os
betabloqueadores so utilizados em combinao com
diurticos. O efeito sobre o metabolismo lipdico parece estar relacionado dose e seletividade, sendo
de pequena monta com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos.
Diferentemente, betabloqueadores de terceira gerao, como o carvedilol e o nebivolol, tm impacto neutro ou at podem melhorar o metabolismo da
glicose e lipdico, possivelmente em decorrncia do
efeito de vasodilatao com diminuio da resistncia
insulina e melhora da captao de glicose pelos tecidos perifricos.38 Estudos com o nebivolol tambm
tm apontado para uma menor interferncia na funo sexual,39 possivelmente em decorrncia do efeito
sobre a sntese de xido ntrico endotelial.

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A suspenso brusca dos betabloqueadores pode

provocar hiperatividade simptica, com hipertenso
de rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica,
sobretudo em hipertensos com presso arterial prvia
muito elevada. Devem ser utilizados com cautela em
pacientes com doena vascular de extremidade.
Os betabloqueadores de primeira e segunda gerao so formalmente contraindicados a pacientes com
asma brnquica, DPOC e bloqueio atrioventricular
de segundo e terceiro graus.
Alfabloqueadores
Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazo
como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir
ao aparecimento de tolerncia, o que exige o uso de
doses gradativamente crescentes. Tm a vantagem de
propiciar melhora discreta no metabolismo lipdico e
glicdico e nos sintomas de pacientes com hipertrofia
prosttica benigna.
Principais reaes adversas
Hipotenso postural, mais evidente com a primeira
dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitaes e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT,
a comparao entre o alfabloqueador doxazosina e
a clortalidona indicou a maior ocorrncia de insuficincia cardaca congestiva no grupo tratado com a
doxazosina. A partir dessas concluses estabeleceu-se
a ideia de que o alfabloqueador testado nesse estudo
no deve ser medicamento de primeira escolha para o
tratamento da hipertenso40 (A).

Vasodilatadores diretos
Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. So utilizados em associao com diurticos e/ou
betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil so dois
dos principais representantes desse grupo.
Principais reaes adversas
Pela vasodilatao arterial direta, promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contraindica
seu uso como monoterapia.

Antagonistas dos canais de clcio

A ao anti-hipertensiva decorre da reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo
dividido em trs subgrupos, com caractersticas

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Tratamento Medicamentoso

qumicas e farmacolgicas diferentes: fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas.

So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade cardiovasculares6,9,13,2125 (A).
Deve-se dar preferncia aos bloqueadores dos canais
de clcio de longa durao de ao intrnseca ou
por formulao galnica que permita uma liberao
controlada. Estudo de desfecho reafirmou a eficcia,
tolerabilidade e segurana do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da hipertenso arterial de
pacientes com doena coronariana.41 No so reco
mendados agentes de curta durao.
Principais reaes adversas
Cefaleia, tontura, rubor facial mais frequente com
diidropiridnicos de curta ao e edema de extremidades, sobretudo maleolar. Esses efeitos adversos so,
em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podem
induzir a hipertrofia gengival. Os diidropiridnicos
de ao curta provocam importante estimulao simptica reflexa, sabidamente deletria para o sistema
cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular.
Obstipao intestinal observada, particularmente,
com verapamil.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Agem fundamentalmente pela inibio da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueando a transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos
nesse mecanismo de ao. So eficazes no tratamento
da HAS, reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos6,7,10,13,42 (A), pacientes
com insuficincia cardaca4345 (A), com infarto agudo
do miocrdio, em especial quando apresentam baixa
frao de ejeo11,4547 (A), de alto risco para doena
aterosclertica11 (A),

sendo tambm teis na preveno secundria do acidente vascular enceflico12 (A).

Quando administrados a longo prazo, os IECAs retardam o declnio da funo renal em pacientes com
nefropatia diabtica ou de outras etiologias4850 (A).
Principais reaes adversas
Tosse seca, alterao do paladar e, mais raramente,
reaes de hipersensibilidade com erupo cutnea e
edema angioneurtico.
Em indivduos com insuficincia renal crnica,
podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em
pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou
unilateral associada a rim nico, podem promover

reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de ureia e creatinina.
Seu uso em pacientes com funo renal reduzida
pode causar aumento de at 30% da creatininemia, mas
a longo prazo prepondera seu efeito nefroprotetor51.
Seu uso contraindicado na gravidez pelo risco de
complicaes fetais. Desta forma, seu emprego deve
ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade frtil.

Bloqueadores
sina II

dos receptores

AT1

da angioten-

Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II

(BRA II) antagonizam a ao da angiotensina II por
meio do bloqueio especfico de seus receptores AT1.
So eficazes no tratamento da hipertenso. No tratamento da hipertenso arterial, especialmente em
populaes de alto risco cardiovascular ou com comorbidades, proporcionam reduo da morbidade
e mortalidade cardiovascular1420 (A). Estudos tambm comprovam seu efeito benfico em insuficincia
cardaca congestiva5254 (A), e so teis na preveno
do acidente vascular cerebral14,15,55,56 (A). So nefroprotetores no paciente com diabetes melito tipo 2
com nefropatia estabelecida5759 (A) e incipiente60
(A). Metanlise recente apon
ta equivalncia entre
BRA II e IECA na reduo de eventos coronarianos61
e superioridade dos BRA II na proteo cerebrovascular,61 contrapondo-se a metanlises anteriores que
indicavam reduo de eventos coronarianos apenas
com os inibidores da ECA.62,63 O tratamento com
BRA II, assim como o uso de IECA, vem sendo associado a uma menor incidncia de novos casos de
diabetes melito tipo 214,16,18,64,65 (A).
Principais reaes adversas
Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom
perfil de tolerabilidade.
Foram relatadas tontura e, raramente, reao de
hipersen
sibilidade cutnea (rash). As precaues
para seu uso so semelhantes s descritas para os IECA.

Inibidores diretos da renina

Alisquireno, nico representante da classe atualmente
disponvel para uso clnico, promove uma inibio direta da ao da renina com consequente diminuio da
formao de angiotensina II.66,67 H ainda especulao
sobre outras aes, como reduo da atividade plasmtica de renina,67 bloqueio de um receptor celular prprio de renina/pr-renina6769 e diminuio da sntese
intracelular de angiotensina II.70,71

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Tratamento Medicamentoso

Estudos de eficcia anti-hipertensiva comprovam

sua capacidade, em monoterapia, de reduo da presso arterial de intensidade semelhante aos demais antihipertensivos.7274 Estudos clnicos de curta durao
indicam efeito benfico na reduo de morbidade cardiovascular e renal, hipertrofia de ventrculo esquerdo e proteinria.7577 So aguardados os resultados de
estudos de desfecho com avaliao do impacto desse
medicamento na mortalidade e morbidade cardiovascular e renal.
Principais reaes adversas
Apresentam boa tolerabilidade.
Rash cutneo, diarreia (especialmente com doses
elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e
tosse so os eventos mais frequentes, porm em geral
com incidncia inferior a 1%. Seu uso contraindicado
na gravidez.

Esquemas Teraputicos
Monoterapia
A monoterapia pode ser a estratgia anti-hipertensiva
inicial para pacientes com hipertenso arterial estgio
1 e com risco cardiovascular baixo a moderado.
O tratamento deve ser individualizado e a escolha
inicial do medicamento como monoterapia deve-se
basear nos seguintes aspectos:
capacidade de o agente escolhido reduzir morbidade e mortalidade cardiovasculares;
perfil de segurana do medicamento;

mecanismo fisiopatognico predominante no

paciente a ser tratado;
caractersticas individuais;
doenas associadas;
condies socioeconmicas.
Com base nesses critrios, as classes de anti-hipertensivos atualmente consideradas preferenciais para o controle da presso arterial em monoterapia inicial so:
diurticos36 (A);
betabloqueadores3,4,7,8 (A) (com as ressalvas j
apontadas na seo 6.3);
bloqueadores dos canais de clcio6,9,13,2125 (A);
inibidores da ECA6,813 (A);
bloqueadores do receptor AT11420 (A).
Alisquireno pode ser considerado uma opo para o
tratamento inicial em monoterapia dos pacientes com
hipertenso estgio 1, com risco cardiovascular baixo
a moderado,7274 ressalvando-se que at o presente momento no esto disponveis estudos que demonstrem
reduo de mortalidade cardiovascular com o seu uso.
A posologia deve ser ajustada at que se consiga
reduo da presso arterial pelo menos a um nvel inferior a 140/90 mmHg1,2,78 (A). Se o objetivo teraputico no for conseguido com a monoterapia inicial,
trs condutas so possveis:
se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomenda-se aumentar a dose do
medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo de outro grupo teraputico;
quando no se obtiver efeito teraputico na
dose mxima preconizada, ou se surgirem

Figura 1. Fluxograma para o tratamento da hipertenso arterial.

Hipertenso Arterial
Estgio 1

Risco CV baixo e moderado

Hipertenso Arterial
Estgio 2 e 3

Risco CV alto e muito alto

Monoterapia
Todas as classes de
anti-hipertensivos, com exceo
dos vasodilatadores diretos

Combinaes
Dois anti-hipertensivos de
classes diferentes e em baixas doses

Resposta inadequada ou eventos adversos no tolerveis

Aumentar a dose
da monoterapia

Trocar a
monoterapia

Acrescentar o
2o frmaco

Aumentar a dose
da combinao

Trocar a
combinao

Acrescentar o
3o frmaco

Resposta inadequada

Acrescentar outros anti-hipertensivos

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eventos adversos no tolerveis, recomenda-se

a substituio do anti-hipertensivo inicialmente
utilizado;
se, ainda assim, a resposta for inadequada,
devem-se associar dois ou mais medicamentos
(Figura 1).

Teraputica anti-hipertensiva combinada

Com base em evidncias de vrios estudos mostrando que em cerca de 2/3 dos casos a monoterapia no
foi suficiente para atingir as redues de presso
previstas, e diante da demonstrao de que valores
da presso arterial mais baixos (130/80 mmHg) podem ser benficos para pacientes com caractersticas
peculiares:
de alto e muito alto risco cardiovascular14,16,78,79
(A);
diabticos15,7981 (A);
com doena renal crnica,5759,82 mesmo que em
fase incipiente60 (A);
em preveno primria79,83 (B) e secundria12,56
(A) de acidente vascular enceflico, h clara
tendncia atual para a introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos, como primeira medida medicamentosa,
sobretudo nos pacientes com hipertenso em
estgios 2 e 3 e para aqueles com hipertenso
arterial estgio 1, mas com risco cardiovascular alto e muito alto.
As associaes de anti-hipertensivos (Tabela 5) devem
seguir a lgica de no combinar medicamentos com
mecanismos de ao similares, com exceo da combinao de diurticos tiazdicos e de ala com poupadores de potssio. Tais associaes de anti-hipertensivos podem ser feitas por meio de medicamentos em
separado ou por associaes em doses fixas. A eficcia
Tabela 5 Associaes reconhecidas como

eficazes
Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanismos de ao
Diurticos com simpatolticos de ao central
Diurticos com betabloqueadores
Diurticos com inibidores da ECA
Diurticos com bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Diurticos com inibidor direto da renina Diurticos com
bloqueadores dos canais de clcio
Bloqueadores dos canais de clcio com betabloqueadores
Bloqueadores dos canais de clcio com inibidores da ECA
Bloqueadores dos canais de clcio com bloqueadores do
receptor AT1
Bloqueadores dos canais de clcio com inibidor da renina

anti-hipertensiva dessas diferentes associaes parece

ser semelhante, embora sejam escassos os estudos que
avaliaram de forma comparativa direta o tratamento
com cada uma destas combinaes.
Recentemente um estudo de desfechos relevantes
avaliou de forma comparativa, em pacientes de alto
risco cardiovascular, o impacto do tratamento com
a combinao fixa de um IECA com um diurtico e
com um bloqueador dos canais de clcio

(BCC), tendo sido demonstrado que para o mesmo grau de reduo de controle da presso arterial a combinao do
IECA com o BCC foi mais eficaz em reduzir a morbidade e mortalidade cardiovasculares84 e a progresso da doena renal.85 O emprego da combinao de
betabloqueadores e diurticos deve ser cauteloso em
pacientes com, ou altamente predispostos a apresentar, distrbios metablicos, especialmente glicdicos.
O uso da combinao de inibidor da ECA e bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II em pacientes hipertensos, alm de no adicionar benefcio
cardiovascular em comparao com os medicamentos
usados em separado, aumentou o risco de eventos adversos20, no estando, portanto indicado o seu uso.
Exceo se faz em relao queles com insuficincia
cardaca classes 3 e 4 da NYHA52,53 ou com proteinria86,87 e, mesmo assim, devem ser usados com cautela.
Algumas associaes destacadas na Tabela 4 tambm esto disponveis no mercado em doses fixas. Seu
emprego, desde que criterioso, pode ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero
de comprimidos administrados e, assim, estimulando
a adeso ao tratamento. Se o objetivo teraputico no
for conseguido com a combinao inicial, trs condutas so possveis:
se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomenda-se aumentar a dose
da combinao em uso ou associar um terceiro
anti-hipertensivo de outra classe;
quando no se obtiver efeito teraputico na
dose mxima preconizada, ou se surgirem
eventos adversos no tolerveis, recomenda-se
a substituio da combinao;
se ainda assim a resposta for inadequada,
devem-se associar outros anti-hipertensivos
(Figura 1).
Quando j esto sendo usados pelo menos dois
medicamentos, o uso de um diurtico fundamental.
Pacientes aderentes ao tratamento e no responsivos trplice terapia otimizada que inclua um diurtico caracterizam a situao clnica de hipertenso
resistente. Nesta situao clnica dever ser avaliada
a presena de fatores que dificultam o controle da

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35
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presso arterial, tais como ingesto excessiva de sal,

lcool, obesidade, uso de frmacos com potencial de
elevar a presso arterial, sndrome de apneia obstrutiva do sono e formas secundrias de hipertenso
arterial, procedendo correo destes fatores. Se ausentes ou se a presso arterial persistir elevada mesmo aps a correo dos fatores de agravamento do
quadro hipertensivo, a adio de espironolactona e de
simpatolticos centrais e betabloqueadores ao esquema
teraputico tem-se mostrado til.88 Reserva-se para
pacientes que no responderam adequadamente es
tratgia proposta a adio de vasodilatadores diretos,
como hidralazina e minoxidil, que devem ser usados
em combinao com diurticos e betabloqueadores.

Outras consideraes
anti-hipertensiva

Complicaes Hipertensivas Agudas

a respeito da teraputica

Com relao ao tratamento anti-hipertensivo deve-se

tambm considerar:
o esquema anti-hipertensivo deve manter a qualidade de vida do paciente, de modo a estimular
a adeso s recomendaes prescritas;
existem evidncias de que para hipertensos com
a presso arterial controlada a prescrio de cido acetilsaliclico em baixas doses (75 mg) diminui a ocorrncia de complicaes cardiovasculares, desde que no haja contraindicao para o
seu uso e que os benefcios superem os eventuais
riscos da sua administrao79,89 (A);
dada a necessidade de tratamento crnico da
hipertensoarterial, o Sistema nico de Sade
deve garantir o forne
cimento contnuo de,
pelo menos, um representante decada uma das
cinco principais classes de anti-hipertensivos
comumente usados.

Interaes Medicamentosas
importante conhecer as principais interaes de
anti-hipertensivos e medicamentos de uso contnuo
que podem ser prescritos para o paciente hipertenso
(Tabela 6).

Adeso

ao

Tratamento

A adeso ao tratamento definida como o grau de

coincidncia entre a prescrio e o comportamento do
paciente. Vrios so os determinantes para a no adeso ao tratamento9092 (Tabela 7).
Os percentuais de controle de presso arterial so
muito baixos, apesar das evidncias de que o tratamento anti-hipertensivo eficaz em diminuir a morbidade e mortalidade cardiovascular, devido baixa

36
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adeso ao tratamento. Estu

dos isolados apontam
93,94
controle de 20% a 40%.
A taxa de abandono,
grau mais elevado de falta de adeso, crescente conforme o tempo decorrido aps o incio da teraputica.
A Tabela 8 indica sugestes para melhorar a adeso
s prescries para os hipertensos.
A relao mdico/paciente deve ser a base de sustentao para o sucesso do tratamento anti-hipertensivo. A participao de vrios profissionais da rea da
sade, com uma abordagem multidisciplinar, pode facilitar a adeso ao tratamento anti-hipertensivo e consequentemente aumentar o controle da hipertenso arterial (Tabela 8).95

Presso arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, caracteriza uma complicao hipertensiva aguda e
requer avaliao clnica adequada, incluindo exame fsico detalhado, fundoscopia e exames complementares,
solicitados para avaliao das leses em rgos-alvo.

Urgncias hipertensivas
A elevao crtica da presso arterial, em geral presso
arterial diastlica 120 mmHg, porm com estabilidade clnica, sem comprometimento de rgos-alvo, caracteriza o que se convencionou definir como urgncia
hipertensiva (UH).
Pacientes que cursam com UH esto expostos a
maior risco futuro de eventos cardiovasculares comparados com hipertensos que no a apresentam, fato
que evidencia o seu impacto no risco cardiovascular
de indivduos hipertensos e enfatiza a necessidade de
controle adequado da presso arterial cronicamente.96
A presso arterial, nesses casos, dever ser tratada com
medicamentos por via oral buscando-se reduo da
presso arterial em at 24 horas (D).
Embora a administrao sublingual de nifedipino
de ao rpida seja amplamente utilizada para esse
fim, foram descritos efeitos adversos graves com essa
conduta. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de
reduo da presso arterial, sobretudo quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares enceflicos e
coronarianos. O risco de importante estimulao simptica secundria e a existncia de alternativas eficazes
e mais bem toleradas tornam o uso de nifedipino de
curta durao (cpsulas) no recomendvel nessa situao. O uso desse medicamento, sobretudo de forma
abusiva, foi analisado em parecer tcnico do Conselho
Regional de Medicina do Estado de So Paulo (http://
www.cremesp.org.br) clicar em parece
res (parecer
CREMESP 45922 de 2003).

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Tabela 6 Anti-hipertensivos: interaes medicamentosas

Anti-hipertensivo
Diurticos
Tiazdicos e de ala

Medicamentos

Efeitos

Digitlicos
Anti-inflamatrios esteroides e no esteroides
Hipoglicemiantes orais
Ltio
Suplementos de potssio e inibidores da ECA

Intoxicao digitlica por hipopotassemia

Antagonismo do efeito diurtico
Efeito diminudo pelos tiazdicos
Aumento dos nveis sricos do ltio
Hipercalemia

Poupadores de potssio
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Antidepressivos tricclicos
Betabloqueadores
Insulina e hipoglicemiantes orais
Amiodarona quinidina
Cimetidina
Cocana
Vasoconstritores nasais

Diltiazem, verapamil
Dipiridamol
Anti-inflamatrios esteroides e no esteroides
Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e
medicamentos de ao central

Reduo do efeito anti-hipertensivo

Reduo dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da
mobilizao de glicose
Bradicardia
Reduo da depurao heptica de propranolol e
metoprolol
Potencializao do efeito da cocana
Facilitao do aumento da presso pelos
vasoconstritores nasais
Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricular
Bradicardia
Antagonismo do efeito hipotensor
Hipotenso

Inibidores da ECA
Suplementos e diurticos poupadores de potssio
Ciclosporina
Anti-inflamatrios esteroides e no esteroides
Ltio
Anticidos
Hipoglicemiantes da classe dos inibidores da
enzima DPP4
Bloqueadores dos canais de clcio
Digoxina
Bloqueadores de H2
Ciclosporina
Teofilina, prazosina
Moxonidina
Bloqueadores do receptor AT1
Moxonidina
Suplementos e diurticos poupadores de potssio
Inibidor direto da renina
Ciclosporina e cetoconazol
Furosemida
Suplementos e diurticos poupadores de potssio

Emergncias hipertensivas
condio em que h elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo
da presso arterial com agentes aplicados por via parenteral (D) (Tabela 9). H elevao abrupta da presso arterial ocasionando, em territrio cerebral, perda
da autorregulao do fluxo sanguneo e evidncias de

Hipercalemia
Aumento dos nveis de ciclosporina
Antagonismo do efeito hipotensor
Diminuio da depurao do ltio
Reduo da biodisponibilidade do captopril
Aumento do risco de angioedema associado ao
uso de IECA
Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de
digoxina
Aumento dos nveis dos bloqueadores dos
canais de clcio
Aumento do nvel de ciclosporina, com
exceo de anlodipino e felodipino
Nveis aumentados com verapamil
Hipotenso
Hipotenso com losartana
Hipercalemia
Aumento da concentrao plasmtica de
alisquireno
Reduo da biodisponibilidade da furosemida
reduo do efeito natriurtico
Hipercalemia

leso vascular, com quadro clnico de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas dos vasos da retina e
papiledema. Habitualmente, apresentam-se com presso arterial muito elevada em pacientes com hipertenso crnica ou menos elevada em pacientes com doena aguda, como em eclmpsia, glomerulonefrite aguda,
e em uso de drogas ilcitas, como cocana. Podem estar
associadas a acidente vascular enceflico, edema agudo

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Tabela 7

Principais determinantes

da no adeso ao tratamento anti-hipertensivo

Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doena ou de motivao para tratar uma doena assintomtica e
crnica
Baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenas erradas adquiridas em experincias com a doena no contexto
familiar e baixa auto-estima
Relacionamento inadequado com a equipe de sade
Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcao de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o servio
Custo elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveis
Interferncia na qualidade de vida aps incio do tratamento

Tabela 8

Principais sugestes para a melhor adeso ao tratamento anti-hipertensivo

Educao em sade com especial enfoque sobre conceitos de hipertenso e suas caractersticas
Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, incluindo mudanas de estilo de vida
Informaes detalhadas e compreensveis aos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posolgicos com o passar do tempo
Cuidados e atenes particularizadas em conformidade com as necessidades
Atendimento mdico facilitado sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas

Tabela 9 Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergncias hipertensivas
Medicamentos
Dose
Nitroprussiato de
0,25 10 mg/kg/min EV
sdio (vasodilatador
arterial e venoso)

Nitroglicerina
(vasodilatador
arterial e venoso)

5100 mg/min EV

Hidralazina
(vasodilatador de
ao direta)

1020 mg EV ou
1040 mg IM 6/6 h

Metoprolol
(bloqueador
-adrenrgico
seletivo)

5 mg EV (repetir 10/10
min, se necessrio at
20 mg)

Esmolol
(bloqueador
-adrenrgico
seletivo
de ao
ultrarrpida)
Furosemida
(diurtico)

Ataque: 500 g/kg

Infuso intermitente:
25-50 g/kg/min
25 g/kg/min cada
10-20 min
Mximo: 300 g/kg/min
2060 mg (repetir aps
30 min)

Fentolamina
(bloqueador
-adrenrgico)

Infuso contnua: 15 mg
Mximo: 15 mg

Efeitos adversos
Durao e precaues
12 min Nuseas, vmitos,
intoxicao por
cianeto. Cuidado na
insuficincia renal e
heptica e na presso
intracraniana alta.
Hipotenso grave
25 min 35 min Cefaleia, taquicardia
reflexa, taquifilaxia,
flushing, metaemoglobinema
1030 min 312 h Taquicardia, cefaleia,
vmitos. Piora da
angina e do infarto.
Cuidado com presso
intracraniana elevada
510 min
34 h Bradicardia, bloqueio
atrioventricular
avanado,
insuficincia cardaca,
broncoespasmo
12 min 120 min Nuseas, vmitos,
BAV 1o grau, espasmo
brnquico, hipotenso
Incio
Imediato

25 min
12 min

3060
min

Hipopotassemia

35 min Taquicardia reflexa,

flushing, tontura,
nuseas, vmitos

Indicaes
Maioria das emergncias
hipertensivas

Insuficincia coronariana,
insuficincia ventricular
esquerda
Eclmpsia

Insuficincia coronariana.
Disseco aguda de
aorta (em combinao
com NPS).
Disseco aguda de
aorta (em combinao
com NPS). Hipertenso
ps-operatria grave
Insuficincia ventricular
esquerda. Situaes de
hipervolemia
Excesso de
catecolaminas

(NPS: nitroprussiato de sdio)

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Tratamento Medicamentoso

dos pulmes, sndromes isqumicas miocrdicas agudas e disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco
iminente vida ou de leso orgnica grave.
Depois de obtida a reduo imediata da presso
arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de
manuteno e interromper a medicao parenteral. A
hidralazina contraindicada nos casos de sndromes
isqumicas miocrdicas agudas e de disseco aguda
de aorta por induzir ativao simptica, com taquicardia e aumento da presso de pulso. Em tais situaes,
indica-se o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina
ou nitroprussiato de sdio (C).
Na fase aguda de acidente vascular enceflico, a
reduo da presso arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas, no
havendo consenso para se estabelecer a presso arterial
ideal a ser atingida.

Anlise Econmica do Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica no Brasil

A anlise de custo-efetividade do tratamento anti-hipertensivo til para orientar a alocao de recursos
dos financiadores do sistema de sade, tanto pblicos como privados, porm no capaz de responder
as questes especficas sobre o impacto oramentrio.
Existem modelos econmicos especficos para anlise
de impacto no oramento em que o financiador estima,

a partir do nmero de pessoas beneficiadas e da prevalncia da doena em questo, qual ser o comprometimento no seu oramento. Essa anlise permite complementar a tomada de deciso sobre o financiamento da
teraputica para HAS.
Dib et al.97 utilizaram a prevalncia de 28,5%
(33,6 milhes de indivduos hipertensos no ano de
2005). Os autores levaram em considerao que aproximadamente 50% dos indivduos hipertensos no
esto diagnosticados98 e somente 52% encontram-se
em tratamento medicamentoso [Projeto Coraes do
Brasil (online). Atlas Coraes do Brasil].99
Os grupos de pacientes foram divididos em estgios
1, 2 e 3, com prevalncia de 53,3%, 35,7% e 11% respectivamente. O custo anual para tratamento da HAS
no Sistema nico de Sade foi de aproximadamente R$
969.231.436,00 e no Sistema Suplementar de Sade,
de R$ 662.646.950,00 (Tabela 10). O custo total com
o tratamento da HAS representou 0,08% do produto
interno bruto (PIB) Brasileiro em 2005 (Tabela 10).
Para subsidiar polticas de sade em hipertenso,
estudo brasileiro que avaliou taxas de conhecimento e
controle da hipertenso arterial e a relao custo-efetividade do tratamento anti-hipertensivo em uma cidade
de grande porte do estado de So Paulo mostrou que o
uso de betabloqueador em monoterapia proporcionou
a melhor taxa de controle da presso arterial, mas que
o uso de diurtico foi o mais custo-efetivo.100

Tabela 10 Estimativa dos recursos utilizados com o tratamento da hipertenso arterial sistmica em 2005

Consulta mdica
Avaliao nutricional
Exames complementares
Medicamentos anti-hipertensivos
Atendimento de urgncia
Total

SUS (80%)
200.349.916,47
21.116.137,91
160.328.821,93
507.754.332,05
79.682.228,48
969.231.436,83

% total
21%
2%
17%
52%
8%

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Suplementar (20%)
278.632.334,16
29.366.814,31
113.551.681,99
181.340.832,87
59.755.287,01
662.646.950,35

% total
42%
5%
17%
27%
9%

Total (R$)
478.982.250,63
50.482.952,22
273.880.503,92
689.095.164,92
139.437.515,49
1.631.878.387,19

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capitulo6.indd 39

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Tratamento Medicamentoso

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