UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA

CALIFORNIA

FACULTAD DE MEDICINA MEXICALI

Introduccin a la Prctica Clnica
Dr. Santiago Haro Villarreal
Esteban Beltrn Miln
1132831

Mexicali B.C., a 26 de agosto de 2015

ndice
Introduccin..............................................................................1
Qu es la historia clnica?......................................................2
Importancia de la historia clnica para la prctica mdica.......2
Cul es la estructura completa y en orden de la historia
clnica?.....................................................................................4
Anlisis sobre la importancia de cada apartado de la historia
clnica.......................................................................................7
Anlisis de tu Informacin contra la NOM 2012.......................8
Bibliografa................................................................................9

INTRODUCCIN
En este trabajo se presentarn los conceptos de historia clnica y su
importancia para el mdico en la prctica mdica, esta conversacin ser la que
nos ayudar a tratar al paciente y obtener los datos necesarios para poder dar un
diagnstico correcto.
Este trabajo se hace con la intencin de conocer y estemos conscientes de
que hay un protocolo establecido para tratar al paciente y de cmo recabar
informacin que te ser til para una buena consulta o para un buen diagnstico,
asimismo realizar una buena historia clnica es fundamental para crear una
relacin mdico-paciente adecuada, aumentando la comodidad del paciente al
compartir la informacin necesaria.

DESARROLLO
Qu es la historia clnica?
Es un documento escrito, mdico, legal que contiene datos o antecedentes
del paciente, de los familiares y del entorno, debe ser completo, lgico y ordenado,
le ayuda al mdico a establecer el diagnostico, pronstico, tratamiento y
rehabilitacin para el paciente, sin embargo, este documento ha dejado de ser un
simple apoyo para el mdico, para convertirse en un elemento fundamental para la
investigacin, docencia, gestin hospitalaria y hasta para el mbito jurdico-legal.

Importancia de la historia clnica para la prctica

mdica
Nos ayuda a entablar una relacin ms personal con el paciente
porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos. Nos ayuda a establecer el
diagnstico ya que gracias a esta conocemos el estado general de salud de
nuestro paciente. Sirve tambin para realizar importantes estadsticas sobre
patologas y tratamientos.
Ayuda al mdico a entablar una conversacin o una relacin ms personal con
el paciente, ya que le permite conocerlo en distintos aspectos.

Ayuda a establecer el diagnstico y secuencialmente un tratamiento al

conocer su estado general de salud y sus antecedentes patolgicos y no
patolgicos.

A partir de historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones

sobre determinadas patologas y publicaciones cientficas.

Es considerado por normas legales como un derecho del paciente derivado

del derecho a una asistencia mdica de calidad, puesto que se trata de un
reflejo fiel de la relacin mdico paciente, as como un registro de la
actuacin mdico-sanitario que se brind al paciente, su estudio y
valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Es un elemento fundamental para el control y gestin de los servicios

mdicos de las instituciones sanitarias.

Cul es la estructura completa y en orden de la

historia clnica?

1) Ficha de identificacin.
2) Antecedentes hereditarios y familiares.
3) Antecedentes personales no patolgicos.
4) Antecedentes personales patolgicos.
5) Padecimiento actual.
6) Interrogatorio por aparatos y sistemas.
7) Sntomas generales.
8) Exmenes previos.
9) Teraputica empleada.
10) Diagnsticos anteriores.

11) Datos generales.

Anlisis sobre la importancia de cada apartado

de la historia clnica.
1) Ficha de identificacin:
a) Nombre y apellidos: Identificacin
b) Edad: Este es un factor etiolgico de gran valor diagnstico, ya que en
cada etapa de la vida son ms frecuentes ciertos patologas.
c) Sexo: Esto es algo que debe de estar presente en la historia clnica, ya
que hay estadsticas y hay enfermedades que se presentan con un gran
predominio en un sexo sobre otro.
d) Color de piel: Es importante saber la raza tnica, ya que hay razas que
tienen predisposicin gentica a distintas enfermedades.
e) Ocupacin: Adquiere relevante importancia como factor etiolgico en
muchas enfermedades profesionales, dependiendo en donde ejerzan el
oficio y cuanto estrs les genere.
f) Estado civil: Identifacin y es importante saber en algunos casos de
enfermedades de transmisin sexual.
g) Direccin particular: Identificacin.
h) Grupo sanguneo: Es de inters en caso de la necesidad de una
transfusin de sangre.

2) Antecedentes hereditarios y familiares:

Esto es trascendente a los datos de enfermedades hereditarias o
enfermedades transmisibles.
Se pregunta sobre sus familiares vivos o fallecidos de hasta la
segunda generacin, por encima y por debajo (padres, abuelos, hijos y
nietos, hermanos y sobrinos.) Se debe de preguntar las enfermedades que
los familiares tienen o tuvieron para tener un nmero mayor de datos en la
historia clnica y de esa forma sea ms completa.
Una sugerencia es registrar los datos por orden de edad decreciente,
o sea de los ms viejos a los ms jvenes.

3) Antecedentes personales no patolgicos

Este apartado se refiere a su estilo de vida, por ejemplo si cuenta con
todos los servicios pblicos en su hogar, su alimentacin e informacin
sobre la zona donde reside. A si como donde trabaja para poder valorar su
estilo de vida.

4) Antecedentes personales patolgicos:

Es importante reconocer las causas y consecuencias de los sntomas
actuales y de esa forma detectar el curso crnicamente evolutivo de una
enfermedad, hay que darnos cuenta de los procesos a que el paciente ha
sido sometido previamente a la consulta para dar un mejor diagnstico.
Saber si tuvo algn tipo de procedimiento quirrgico y transfusin de sangre
y si ha sido hospitalizado.

5) Padecimiento actual:
Se define como el conjunto de signos y sntomas que refiere el
paciente y por los cuales se encuentra consultando al mdico. El
interrogatorio del padecimiento actual debe realizarse de manera
cronolgica para facilitar su anlisis. Es el motivo principal que permitir
orientar el diagnstico hacia una enfermedad a partir de los signos y
sntomas, as como descartar otras enfermedades.

6) Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Es de vital importancia hacer preguntas base o preguntas
diagnstico sobre aparatos y sistemas, de esa forma se obtiene una mayor
informacin sobre el estado actual del paciente, teniendo as una historia
clnica ms completa y eficiente para la prctica mdica.
El orden ms utilizado en la prctica mdica es:
1)
2)
3)
4)

General
Piel
Cabeza, ojos, odos, nariz, garganta
Cuello

5) Mamas
6) Factores respiratorios
7) Factores cardiovasculares
8) Factores digestivos
9) Factores Urinarios
10) Genitales
11) Factores vasculares perifricos
12) Factores Musculo esquelticos
13) Factores Neurolgicos
14) Factores Hematolgicas
15) Factores Endocrinos
16) Factores Psiquitricos
7) Sntomas generales:
Representa una recopilacin de las quejas que trae el paciente al
mdico y amplia los datos del motivo de ingreso. Es importante tener una
buena apreciacin e interpretacin para poder captar lo que el paciente nos
quiere proporcionar.
8) Exmenes previos:
Los exmenes previos del paciente son muy importantes , ya que
son los datos cientficos que se proporcionan.
9) Teraputica empleada:
Saber qu tipo de terapia fue empleada en el paciente es de suma
importancia, y si funcion o sigue en tratamiento.
10) Diagnsticos anteriores:
Estar enterados e incluir los diagnsticos anteriores hechos por algn
otro profesional de la salud para ver distintitos puntos de vista y poder
contrastarlo.
11) Datos generales:
Es necesario saber el peso habitual, cambio reciente de peso,
cualquier ropa que quede ms holgada o ajustada que antes; debilidad,
fatiga, fiebre.

Anlisis de tu Informacin contra la NOM 2012

Con los datos que recog de mi investigacin a comparacin con la norma
2012 llegue a la conclusin que ambas son congruentes uno con otras. El
apartado 6 nos habla de lo que se debe contener un expediente clnico en
consulta general y de especialidad. Con el cual debe de contar con historial
clnico. Mientras que el apartado 5 habla de generalidades que habla de los
prestadores de servicio de atencin mdica.
La norma 2012 en el apartado 6.1 dice que la exploracin fsica es parte de
la historia clnica y en mi investigacin encontr que era otro paso aparte. Porque
la exploracin fsica es una herramienta para completar la historia clnica pero no
es parte de ella.

Conclusin Personal

La historia clnica es vital para nuestro desempeo como mdicos

nos ayuda a entablar una relacin ms personal con el paciente porque nos
permite conocerlo en diferentes aspectos. Nos ayuda a establecer el diagnstico
ya que gracias a esta conocemos el estado general de salud de nuestro paciente.
Sirve tambin para realizar importantes estadsticas sobre patologas y
tratamientos.
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado
de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que
conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo
largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por
parte del paciente.
Me da gusto que veamos este tipo de instrumentos en el taller de
introduccin a la prctica clnica, ya que me da oportunidad para no solamente
aplicarlo sino saber lo que estoy haciendo y con qu propsito lo hago.

Bibliografa

Gua de Exploracin Fsica e Historia Clnica Autor: Bates

Historia Clnica. http://www.gerencie.com/importancia-de-la-historiaclinica.html