AVERTISSEMENT

Ce document est le fruit d'un long travail approuv par le

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UNIVERSIT HENRI POINCAR, NANCY 1 FACULT DE MDECINE DE NANCY

2011 N
THSE
pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MDECINE
Prsente et soutenue publiquement
dans le cadre du troisime cycle de Mdecine Spcialise
par
Benoit LAPLACE
le 28 Octobre 2011
Nphrectomies par laparoscopie assiste par robot chez le donneur
vivant :
valuation pr-opratoire, technique chirurgicale, et rsultats
partir de 100 cas.
Examinateurs de la thse :
M. Le Professeur J. HUBERT : Prsident
M. Le Professeur M. CLAUDON
M. Le Professeur P. ESCHWEGE
Juges
M. Le Docteur M. LADRIRE
M. Le Docteur Y.NEUZILLET

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NNA
AAN
NNC
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11
FACULT DE MDECINE DE NANCY
Prsident de l'Universit : Professeur Jean-Pierre FINANCE
Doyen de la Facult de Mdecine : Professeur Henry COUDANE
Vice
Vice
Vice
Vice
Vice

Doyen
Doyen
Doyen
Doyen
Doyen

Pdagogie : Professeur Karine ANGIOI

Mission sillon lorrain : Professeur Annick BARBAUD
Mission Campus : Professeur Marie-Christine BN
Mission Finances : Professeur Marc BRAUN
Mission Recherche : Professeur Jean-Louis GUANT

Assesseurs :
-1er Cycle : Professeur Bruno CHENUEL
- Premire anne commune aux tudes de sant
M. Christophe NMOS
(PACES) et universitarisation tudes para-mdicales
-2me Cycle : Professeur Marc DEBOUVERIE
-3me Cycle :
DES Spcialits Mdicales, Chirurgicales et Biologiques Professeur Jean-Pierre BRONOWI
CKI
DES Spcialit Mdecine Gnrale Professeur Francis RAPHAL

-Filires professionnalises : M. Walter BLONDEL

-Formation Continue : Professeur Herv VESPIGNANI
-Commission de Prospective : Professeur Pierre-Edouard BOLLAERT
-Recherche : Professeur Didier MAINARD
-Dveloppement Professionnel Continu : Professeur Jean-Dominique DE KORWIN
DOYENS HONORAIRES
Professeur Adrien DUPREZ
Professeur Jean-Bernard DUREUX
Professeur Jacques ROLAND
Professeur Patrick NETTER
==========
PROFESSEURS HONORAIRES
Pierre ALEXANDRE Jean-Marie ANDRE -Daniel ANTHOINE -Alain BERTRAND -Pierre BEY
Patrick BOISSEL -Jacques BORRELLY -Michel BOULANGE -Jean-Claude BURDIN -Claude B
URLET
-Daniel BURNEL -Claude CHARDOT Jean-Pierre CRANCE -Grard DEBRY -Jean-Pierre DELAG
OUTTE
-Emile de LAVERGNE -Jean-Pierre DESCHAMPS -Michel DUC -Jean DUHEILLE Adrien DUPREZ -Jean-Bernard DUREUX -Grard FIEVE -Jean FLOQUET -Robert FRISCH
Alain GAUCHER -Pierre GAUCHER -Hubert GERARD -Jean-Marie GILGENKRANTZ -Simone
GILGENKRANTZ -Oliro GUERCI -Pierre HARTEMANN -Claude HURIET -Christian JANOT
Michle KESSLER -Jacques LACOSTE -Henri LAMBERT -Pierre LANDES -Alain LARCAN -Mari
eClaire LAXENAIRE -Michel LAXENAIRE -Jacques LECLERE Pierre LEDERLIN Bernard LEGR
AS
-Michel MANCIAUX -Jean-Pierre MALLI Philippe MANGIN -Pierre MATHIEU
Denise MONERET-VAUTRIN Pierre MONIN -Pierre NABET -Jean-Pierre NICOLAS -Pierre P
AYSANT
-Francis PENIN Gilbert PERCEBOIS -Claude PERRIN -Guy PETIET -Luc PICARD -Michel
PIERSON -Jean-Marie POLU Jacques POUREL Jean PREVOT -Antoine RASPILLER -Michel
RENARD -Jacques ROLAND -Ren-Jean ROYER -Paul SADOUL -Daniel SCHMITT -Michel
SCHWEITZER Claude SIMON -Jean SOMMELET -Danile SOMMELET
Jean-Franois STOLTZ
Michel STRICKER -Gilbert THIBAUT -Augusta TREHEUX -Hubert UFFHOLTZ -Grard VAIL
-2

LANT -Paul VERT -Colette VIDAILHET -Michel VIDAILHET -Michel WAYOFF -Michel WEBE
R
PROFESSEURS DES UNIVERSITS -PRATICIENS HOSPITALIERS
(Disciplines du Conseil National des Universits)
42me Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENSE
1re sous-section : (Anatomie)
Professeur Gilles GROSDIDIER -Professeur Pierre LASCOMBES

Professeur Marc BRAUN

2me sous-section : (Cytologie et histologie)

Professeur Bernard FOLIGUET
3me sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques)
Professeur Franois PLENAT

Professeur Jean-Michel VIGNAUD

43me Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MDICALE

1re sous-section : (Biophysique et mdecine nuclaire)
Professeur Gilles KARCHER

Professeur Pierre-Yves MARIE

Professeur Pierre OLIVIER

2me sous-section : (Radiologie et imagerie mdicale)

Professeur Denis REGENT
Professeur Michel CLAUDON
Professeur Valrie CROIS-LAURENT
Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM
Professeur Jacques FELBLINGER
Professeur Ren ANXIONNAT
44me Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRIT
ION
1re sous-section : (Biochimie et biologie molculaire)
Professeur Jean-Louis GUANT Professeur Jean-Luc OLIVIER
Professeur Bernard NAMOUR
2me sous-section : (Physiologie)
Professeur Franois MARCHAL
Professeur Bruno CHENUEL
3me sous-section : (Biologie Cellulaire)
Professeur Ali DALLOUL
4me sous-section : (Nutrition)
Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT
Professeur Rosa-Maria RODRIGUEZ-GUEANT

Professeur Christian BEYAERT

45me Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGINE

1re sous-section : (Bactriologie virologie ; hygine hospitalire)
Professeur Alain LE FAOU -Professeur Alain LOZNIEWSKI
3me sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales)
Professeur Thierry MAY

Professeur Christian RABAUD

46me Section : SANT PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIT

1re sous-section : (pidmiologie, conomie de la sant et prvention)

Professeur Philippe HARTEMANN

Professeur Serge BRIANON -Professeur Francis GUILLE
MIN
Professeur Denis ZMIROU-NAVIER Professeur Franois ALLA
2me sous-section : (Mdecine et sant au travail)
Professeur Christophe PARIS
3me sous-section : (Mdecine lgale et droit de la sant)
Professeur Henry COUDANE
4me sous-section : (Biostatistiques, informatique mdicale et technologies de commu
nication)
Professeur Franois KOHLER

Professeur liane ALBUISSON

47me Section : CANCROLOGIE, GNTIQUE, HMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE

1re sous-section : (Hmatologie ; transfusion)
Professeur Thomas LECOMPTE

Professeur Pierre BORDIGONI

Professeur Jean-Franois STOLTZ

Professeur Pierre FEUGIER

2me sous-section : (Cancrologie ; radiothrapie)

Professeur Franois GUILLEMIN
-3

Professeur Thierry CONROY

Professeur Didier PEIFFERT

Professeur Frdric MARCHAL

3me sous-section : (Immunologie)

Professeur Gilbert FAURE

Professeur Marie-Christine BENE

4me sous-section : (Gntique)

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Professeur Bruno LEHEUP

48me Section : ANESTHSIOLOGIE, RANIMATION, MDECINE D URGENCE,

PHARMACOLOGIE ET THRAPEUTIQUE
1re sous-section : (Anesthsiologie et ranimation chirurgicale ; mdecine d urgence)
Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Herv BOUAZIZ -Professeur Paul-Michel MERT
ES
Professeur Grard AUDIBERT
Professeur Thomas FUCHS-BUDER
2me sous-section : (Ranimation mdicale ; mdecine d urgence)
Professeur Alain GERARD -Professeur Pierre-douard BOLLAERT -Professeur Bruno LVY
rofesseur
Sbastien GIBOT
3me sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addicto
logie)
Professeur Patrick NETTER

Professeur Pierre GILLET

4me sous-section : (Thrapeutique ; mdecine d urgence ; addictologie)

Professeur Franois PAILLE Professeur Grard GAY
Professeur Patrick ROSSIGNOL

Professeur Faiez ZANNAD

49me Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE,

HANDICAP et RDUCATION
1re sous-section : (Neurologie)
Professeur Grard BARROCHE
Professeur Marc DEBOUVERIE

Professeur Herv VESPIGNANI -Professeur Xavier DUCROCQ

Professeur Luc TAILLANDIER

2me sous-section : (Neurochirurgie)

Professeur Jean-Claude MARCHAL
Professeur Thierry CIVIT

Professeur Jean AUQUE

Professeur Olivier KLEIN

3me sous-section : (Psychiatrie d'adultes ; addictologie)

Professeur Jean-Pierre KAHN

Professeur Raymund SCHWAN

4me sous-section : (Pdopsychiatrie ; addictologie)

Professeur Daniel SIBERTIN-BLANC

Professeur Bernard KABUTH

5me sous-section : (Mdecine physique et de radaptation)

Professeur Jean PAYSANT
50me Section : PATHOLOGIE OSTO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE
1re sous-section : (Rhumatologie)
Professeur Isabelle CHARY-VALCKENAERE

Professeur Damien LOEUILLE

2me sous-section : (Chirurgie orthopdique et traumatologique)

Professeur Daniel MOLE -Professeur Didier MAINARD -Professeur Franois SIRVEAUX
ofesseur
Laurent GALOIS

Pr

3me sous-section : (Dermato-vnrologie)

Professeur Jean-Luc SCHMUTZ

Professeur Annick BARBAUD

4me sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthtique ; brlologie)

Professeur Franois DAP

Professeur Gilles DAUTEL

51me Section : PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE

1re sous-section : (Pneumologie ; addictologie)
Professeur Yves MARTINET

Professeur Jean-Franois CHABOT

Professeur Ari CHAOUAT

2me sous-section : (Cardiologie)

Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE
Professeur Christian de CHILLOU

Professeur Nicolas SADOUL -

3me sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire)

-4

Professeur Jean-Pierre VILLEMOT

4me sous-section : (Chirurgie vasculaire ; mdecine vasculaire)
Professeur Denis WAHL

Professeur Sergue MALIKOV

52me Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE

1re sous-section : (Gastroentrologie ; hpatologie ; addictologie)
Professeur Marc-Andr BIGARD -Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI
Professeur Laurent PEYRIN-BIROULET
2me sous-section : (Chirurgie digestive)
3me sous-section : (Nphrologie)
Professeur Dominique HESTIN

Professeur Luc FRIMAT

4me sous-section : (Urologie)

Professeur Jacques HUBERT

Professeur Pascal ESCHWEGE

53me Section : MDECINE INTERNE, GRIATRIE et CHIRURGIE GNRALE

1re sous-section : (Mdecine interne ; griatrie et biologie du vieillissement ; mdeci
ne gnrale ; addictologie)
Professeur Jean-Dominique DE KORWIN
Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athana
se
BENETOS -Professeur Gisle KANNY Professeur Christine PERRET-GUILLAUME
2me sous-section : (Chirurgie gnrale)
Professeur Laurent BRESLER -Professeur Laurent BRUNAUD

Professeur Ahmet AYAV

54me Section : DVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNCOLOGIEOBSTTRIQUE,

ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION
1re sous-section : (Pdiatrie)
Professeur P. MONIN -Professeur Jean-Michel HASCOET -Professeur Pascal CHASTAGNE
R Professeur Franois FEILLET -Professeur Cyril SCHWEITZER

Professeur Emmanuel RAFFO

2me sous-section : (Chirurgie infantile)

Professeur Michel SCHMITT
LE

Professeur Pierre JOURNEAU

Professeur Jean-Louis LEMEL

3me sous-section : (Gyncologie-obsttrique ; gyncologie mdicale)

Professeur Jean-Louis BOUTROY -Professeur Philippe JUDLIN
RBARINO

Professeur Patricia BA

4me sous-section : (Endocrinologie, diabte et maladies mtaboliques ; gyncologie mdica

le)

Professeur Georges WERYHA

Professeur Marc KLEIN

Professeur Bruno GUERCI

55me Section : PATHOLOGIE DE LA TTE ET DU COU

1re sous-section : (Oto-rhino-laryngologie)
Professeur Roger JANKOWSKI

Professeur Ccile PARIETTI-WINKLER

2me sous-section : (Ophtalmologie)

Professeur Jean-Luc GEORGE Professeur Jean-Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI-DUPREZ
3me sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie)
Professeur Jean-Franois CHASSAGNE -Professeur Etienne SIMON
==========
PROFESSEURS DES UNIVERSITS
64me Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLCULAIRE
Professeur Sandrine BOSCHI-MULLER
PROFESSEURS DES UNIVERSITS DE MDECINE GNRALE
Professeur Jean-Marc BOIVIN
==========
-5

MATRES DE CONFRENCES DES UNIVERSITS -PRATICIENS HOSPITALIERS

42me Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENSE
1re sous-section : (Anatomie)
Docteur Bruno GRIGNON

Docteur Thierry HAUMONT

Docteur Manuela PEREZ

2me sous-section : (Cytologie et histologie)

Docteur Edouard BARRAT -Docteur Franoise TOUATI

Docteur Chantal KOHLER

3me sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques)

Docteur Aude BRESSENOT
43me Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MDICALE
1re sous-section : (Biophysique et mdecine nuclaire)
Docteur Marie-Hlne LAURENS
Docteur Jean-Marie ESCANYE

Docteur Jean-Claude MAYER -Docteur Pierre THOUVENOT

2me sous-section : (Radiologie et imagerie mdicale)

Docteur Damien MANDRY
44me Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRIT
ION
1re sous-section : (Biochimie et biologie molculaire)
Docteur Jean STRACZEK
Docteur Sophie FREMONT -Docteur Isabelle GASTIN
Docteur Ma
rc
MERTEN Docteur Catherine MALAPLATE-ARMAND -Docteur Shyue-Fang BATTAGLIA
3me sous-section : (Biologie Cellulaire)
Docteur Vronique DECOT-MAILLERET
45me Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGINE
1re sous-section : (Bactriologie
Virologie ; hygine hospitalire)
Docteur Francine MORY

Docteur Vronique VENARD

Docteur Hlne JEULIN

2me sous-section : (Parasitologie et mycologie)

Docteur Nelly CONTET-AUDONNEAU

Madame Marie MACHOUART

46me Section : SANT PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIT

1re sous-section : (Epidmiologie, conomie de la sant et prvention)
Docteur Alexis HAUTEMANIRE

Docteur Frdrique CLAUDOT

2me sous-section (Mdecine et Sant au Travail)

Docteur Isabelle THAON
3me sous-section (Mdecine lgale et droit de la sant)

Docteur Cdric BAUMANN

Docteur Laurent MARTRILLE

4re sous-section : (Biostatistiques, informatique mdicale et technologies de commu
nication
Docteur Nicolas JAY
47me Section : CANCROLOGIE, GNTIQUE, HMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE
2me sous-section : (Cancrologie ; radiothrapie : cancrologie (type mixte : biologiqu
e)
Docteur Lina BOLOTINE
3me sous-section : (Immunologie)
Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT
4me sous-section : (Gntique)
Docteur Christophe PHILIPPE

Docteur Cline BONNET

48me Section : ANESTHSIOLOGIE, RANIMATION, MDECINE D URGENCE,

PHARMACOLOGIE ET THRAPEUTIQUE
3me sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique)
Docteur Franoise LAPICQUE
-6

Docteur Marie-Jos ROYER-MORROT

Docteur Nicolas GAMBIER

50me Section : RHUMATOLOGIE

1re sous-section : (Rhumatologie)
Docteur Anne-Christine RAT
3me sous-section : (Dermato-vnrologie)
Docteur Anne-Claire BURSZTEJN
53me Section : MDECINE INTERNE, GRIATRIE et CHIRURGIE GNRALE
1re sous-section : (Mdecine interne ; griatrie et biologie du vieillissement ; mdeci
ne gnrale ; addictologie)
Docteur Laure JOLY
54me Section : DVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT, GYNCOLOGIEOBSTTRIQUE,
ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION
3me sous-section :
Docteur Olivier MOREL
5me sous-section : (Biologie et mdecine du dveloppement et de la reproduction ; gync
ologie mdicale)
Docteur Jean-Louis CORDONNIER
==========
MATRE DE CONFRENCE DES UNIVERSITS DE MDECINE GNRALE
Docteur Elisabeth STEYER
==========
MATRES DE CONFRENCES
5me section : SCIENCE CONOMIE GNRALE
Monsieur Vincent LHUILLIER
40me section : SCIENCES DU MDICAMENT
Monsieur Jean-Franois COLLIN
60me section : MCANIQUE, GNIE MCANIQUE ET GNIE CIVILE
Monsieur Alain DURAND
61me section : GNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL
Monsieur Jean REBSTOCK

Monsieur Walter BLONDEL

64me section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLCULAIRE

Mademoiselle Marie-Claire LANHERS
65me section : BIOLOGIE CELLULAIRE

Monsieur Pascal REBOUL

Mr Nick RAMALANJAONA

Mademoiselle Franoise DREYFUSS

Monsieur Jean-Louis GELLY -Madame Ketsia HESS
ieur
Herv MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS -Madame Natalia DE ISLA Madame
Nathalie MERCIER
66me section : PHYSIOLOGIE
Monsieur Nguyen TRAN
67me section : BIOLOGIE DES POPULATIONS ET COLOGIE
Madame Nadine MUSSE
-7

Mons

PROFESSEURS ASSOCIS
Mdecine Gnrale
Professeur associ Francis RAPHAEL
MATRES DE CONFRENCES ASSOCIS
Mdecine Gnrale
Docteur Jean-Louis ADAM -Docteur Paolo DI PATRIZIO -Docteur Sophie SIEGRIST Docteur Arnaud MASSON
========
PROFESSEURS MRITES
Professeur Jean-Marie ANDR -Professeur Daniel ANTHOINE -Professeur Pierre BEY
Pro
fesseur
Patrick BOISSEL -Professeur Jean-Pierre DELAGOUTTE Professeur Jean-Marie GILGENK
RANTZ
Professeur Simone GILGENKRANTZ Professeur Michle KESSLER -Professeur Henri LAMBER
T Professeur Alain LARCAN -Professeur Denise MONERET-VAUTRIN
Professeur Pierre MON
IN (
c. 1.12.2011) -Professeur Jean-Pierre NICOLAS -Professeur Luc PICARD -Professeur
Michel
PIERSON -Professeur Jacques POUREL Professeur Jean-Franois STOLTZ Professeur Mich
el
STRICKER -Professeur Gilbert THIBAUT -Professeur Hubert UFFHOLTZ -Professeur Col
ette VI
DAILHET -Professeur Michel VIDAILHET
========
DOCTEURS HONORIS CAUSA
Professeur Norman SHUMWAY (1972) Professeur Brian BURCHELL (2007)
Universit de Stanford, Californie (U.S.A) Universit de Dundee (Royaume Uni)
Professeur Paul MICHIELSEN (1979) Professeur Thodore H. SCHIEBLER (1989)
Universit Catholique, Louvain (Belgique) Institut d'Anatomie de Wrtzburg (R.F.A)
Professeur Charles A. BERRY (1982) Professeur Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996
)
Centre de Mdecine Prventive, Houston (U.S.A) Universit de Pennsylvanie (U.S.A)
Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996)
Brown University, Providence (U.S.A) Research Institute for Mathematical Science
s de Kyoto (JAPON)
Professeur Mamish Nisbet MUNRO (1982) Professeur Ralph GRSBECK (1996)
Massachusetts Institute of Technology (U.S.A) Universit d'Helsinki (FINLANDE)
Professeur Mildred T. STAHLMAN (1982) Professeur James STEICHEN (1997)
Vanderbilt University, Nashville (U.S.A) Universit d'Indianapolis (U.S.A)
Harry J. BUNCKE (1989) Professeur Duong Quang TRUNG (1997)
Universit de Californie, San Francisco (U.S.A) Centre Universitaire de Formation
et de Perfectionnement des
Professionnels de Sant d'H Chi Minh-Ville (VITNAM)
Professeur Daniel G. BICHET (2001) Professeur Marc LEVENSTON (2005)

Universit de Montral (Canada) Institute of Technology, Atlanta (USA)

-8

SERMENT
"Au moment d'tre admis exercer la mdecine, je promets et je jure d'tre fidle
aux lois de l'honneur et de la probit. Mon premier souci sera de rtablir, de
prserver ou de promouvoir la sant dans tous ses lments, physiques et mentaux,
individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et l
eur
volont, sans aucune discrimination selon leur tat ou leurs convictions.
J interviendrai pour les protger si elles sont affaiblies, vulnrables ou menaces
dans leur intgrit ou leur dignit. Mme sous la contrainte, je ne ferai pas usage de
mes connaissances contre les lois de l'humanit. J'informerai les patients des dcis
ions
envisages, de leurs raisons et de leurs consquences. Je ne tromperai jamais
leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hrit des circonstances pour forcer
les
consciences. Je donnerai mes soins l'indigent et quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloi
re.
Admis dans l'intimit des personnes, je tairai les secrets qui me sont confis.
Reu l'intrieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite
ne servira pas corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances
. Je
ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort dlibrm
ent.
Je prserverai l'indpendance ncessaire l'accomplissement de ma mission.
Je n'entreprendrai rien qui dpasse mes comptences. Je les entretiendrai et les per
fectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demands.
J'apporterai mon aide mes confrres ainsi qu' leurs familles dans l'adversit.
Que les hommes et mes confrres m'accordent leur estime si je suis fidle
mes promesses ; que je sois dshonor et mpris si j'y manque".
-9

REMERCIEMENTS
A notre Matre et prsident du jury,
Monsieur le Professeur Jacques HUBERT
Soyez assur de ma gratitude pour tout ce que vous m avez transmis
Je suis fier de l honneur que vous me fates en acceptant de prsider ma thse
Que ce travail soit le tmoignage de ma reconnaissance
-10

A nos Matres et juges,

Monsieur Le Professeur Michel CLAUDON
Vos conseils m ont t d un grand secours. Merci de l attention que vous avez
accord ce travail, je tiens vous exprimer mon profond respect.
Monsieur le Professeur Pascal ESCHWEGE
Apprendre de tes connaissances, ton exprience et ta technique chirurgicale
est un rel plaisir. Merci d avoir accept de juger ce travail
Monsieur le Docteur Marc LADRIERE
J ai t touch par ta sympathie et ta disponibilit. Sans ton aide prcieuse, il
ne m aurait pas t possible d laborer ce travail. Je tiens t exprimer ma profonde
gratitude
Monsieur le Docteur Yann NEUZILLET
La qualit de ton geste chirurgical, ta sympathie, ton savoir et ta passion le
transmettre, suscitent mon admiration. Ce fut un privilge d apprendre tes cots.
Merci de l honneur que tu me fais en acceptant de juger ce travail.
-11

A ma famille
Car je n aurai pu rver mieux
A mes Parents, il n y a pas de mots pour vous remercier de votre amour in
conditionnel et de votre soutien indfectible. Je vous dois tout.
A Sophie et Julie, votre amour et vos conseils me sont indispensables.
A ma Grand-Mre, pour ton amour et ta prsence de chaque instant.
A Andr, Marine, Sylvie et Jean-Jacques
A mes Grands-parents paternels
A Jamila
Plus rien ne me semble insurmontable depuis que ton amour me porte chaque
jour, il est mon bien le plus prcieux
Je t aime par dessus tout
-12

A mes amis et co-internes

A Etienne et Elodie
Etienne, quel bonheur d avoir fait ensemble nos premiers pas (titubants) dans
l urologie, le meilleur reste venir ! Merci de ton amiti fidle.
Elodie, encore mille mercis pour ton immense participation ce travail
suis touch par ta gnrosit et ton amiti.

Je

A Pierre-Etienne, le meilleur d entre nous ! , merci de ton aide colossale, et

surtout de ton amiti sincre.
A Thomas et Thibaut, pour ce fantastique semestre et les bons moments qui
ont suivis. Je me rjouis de faire encore un peu de chemin avec vous !
A Fanette, j espre que, comme moi, tu gardes un souvenir merveilleux de
nos premiers balbutiements en chirurgie (et pas seulement une cicatrice malencon
treuse
d allne!), et de notre externat. Merci de ton amiti prcieuse.
A tous mes co-internes.
A mes amis de la facult de mdecine
A Frdric, prsent lors de toutes les tapes cruciales de ce parcours, puisant
le courage ncessaire dans nos clats de clats de rire permanents. Un grand merci
mon ami.
A Nicolas, pour son soutien pendant toutes ces vires nocturnes. Et accessoirement
pour les heures passes rviser l internat sur notre temps libre. Merci du
fond du coeur pour ton amiti.
A Bassel, Rmi, Julien, pour avoir laborer une autre conception des tudes
de mdecine. Folie ou gnie ?
-13

Et aussi
A mes amis Luc, Nicolas, Bertrand, Nabil, Julien, Cdric, Matt et tous ceux
non cits, que je n oublie pas.
Sans oublier mes Hood s, une leon de savoir vivre et de travail en quipe
notre profession tue par l ego.
-14

A ceux qui m ont tant apport lors de ces annes

Aux Professeurs AYAV, BRESSLER, BRUNAUD, et au Docteur MarieLorraine SCHERRER pour leur accueil, la qualit de leur formation et leur sympathi
e.
Ce fut un honneur d tre votre interne.
Au Professeur LEMELLE, la place que vous m'avez accord dans nos passionnantes
entreprises m'a permis de prendre confiance.
A toute l quipe de l Hpital FOCH, tout particulirement
Au Docteur Henri BOTTO pour ses enseignements, son paternalisme bienveillant
et fdrateur
Au Professeur Thierry LEBRET pour sa sympathie et son aisance chirurgicale
dconcertante
Au Docteur Jean-Marie HERVE pour son perfectionnisme, sa disponibilit,
ses qualits humaines,
Au Docteur Nicolas LETANG, un grand merci pour ta patience et tes efforts
(sauf pour ce qui est du langage) tenter de m apprendre oprer.
Au Docteur Emmanuel PIERRE, et votre quipe fantastique. Votre dextrit
et votre matrise chirurgicale sont un rgal, tout comme votre excentricit.
Au Docteur Nicolas REIBEL, externe tu m as fait dcouvrir la chirurgie, avant
de m apprendre mon mtier d interne et de chirurgien. Merci infiniment.
Au Docteur Othman HASSANI, je te dois normment, car tu m as appris
apprendre. Tes conseils prcieux (et tes coups de boule) raisonnent encore dans ma
tte chaque intervention.
Aux Docteurs Nicolas MARCON et Guillaume BOUDRANT, vous m avez initi
l urologie, et conseill au mieux. Merci pour votre patience, votre gnrosit et
votre amiti.
A Jean-Paul METEZEAU, tu ne laisses aucune question sans rponse, et tout
semble si facile entre tes mains. Tous ont apprendre de toi. Oprer tes cots est
mon meilleur souvenir d interne.
-15

TABLE DES MATIRES

Abrviations utilises .............................................................
........................... 19
Introduction ...................................................................
..................................... 20
I. Transplantation rnale partir de donneur vivant ...............................
.... 21
A. Historique de la greffe rnale ................................................
.................. 21
B. Lgislation du prlvement d organe sur une personne vivante ............. 23
C. Place du donneur vivant dans l activit de transplantation rnale ........... 25
1. pidmiologie de l insuffisance rnale chronique en France .......... 25
2. tat actuel du prlvement rnal en France ................................... 26
D. Avantages et inconvnients du don de rein par le donneur vivant .......... 30
E. Valorisation de l activit ......................................................
.................... 31
II. Modalit du don de rein par donneur vivant ...................................
.......... 33
A. Bilan pr-opratoire ............................................................
.................... 33
1. valuation du donneur et contre-indications ...................................
33
2. Clairance rnale isotopique ...................................................
......... 36
3. Scintigraphie rnale ..........................................................
.............. 36
4. Scanner .....................................................................

..................... 37
a. Objectifs ...................................................................
.............. 37
b. Technique ...................................................................
........... 37
c. Volumtrie rnale scanographique ........................................ 38
B. Technique chirurgicale ......................................................
...................... 40
1. Prlvement rnal intra-pritonal .................................................. 4
0
2. Transplantation rnale ........................................................
............ 43
-16

C. Suivi .......................................................................
................................. 46
1. Modalits de suivi ............................................................
............... 46
a. Chez le donneur .............................................................
........ 46
b. Chez le receveur ............................................................
........ 46
2. Traitement immunosuppresseur ................................................
..... 46
III. Matriel et mthodes ..........................................................
......................... 48
A. Patients inclus .............................................................
............................ 48
B. Donnes recenses ...............................................................
................. 48
1. Chez le donneur .............................................................
................ 48
2. Chez le receveur ............................................................
................ 48
IV. Rsultats ....................................................................
.................................. 50
A. Concernant le donneur .......................................................
.................... 50
1. Donnes dmographiques ..........................................................
... 50
2. valuation nphrologique pr-don ..................................................
50
3. Donnes opratoires .............................................................
......... 51

4. Suites opratoires ............................................................

............... 52
5. Suivi .......................................................................
......................... 52
6. Cas des artres multiples .....................................................
.......... 53
7. Influence de l IMC ............................................................
............... 54
8. Influence du ct prlev ...........................................................
.... 55
B. Concernant le receveur ......................................................
..................... 56
1. Donnes dmographiques ..........................................................
... 56
2. Donnes opratoires .............................................................
......... 57
3. Suites opratoires ............................................................
............... 57
4. Suivi .......................................................................
......................... 58
5. Traitement immunosuppresseur ................................................
..... 58
C. Performance de l imagerie .....................................................
................. 59
1. Angio-scanner ...............................................................
................. 59
2. Volumtrie scanographique .....................................................
....... 59
-17

V. Discussion ..................................................................
................................. 60
A. Bilan pr-greffe ..............................................................
......................... 60
B. Complications ...............................................................
.......................... 61
C. Considrations techniques .....................................................
................. 63
1. Artres multiples .............................................................
................ 63
2. Prlvement rnal droit ...........................................................
....... 64
3. Influence de l IMC ............................................................
............... 64
D. Intrt de la robotique .........................................................
.................... 66
VI. Conclusion .................................................................
.................................. 67
Annexe .........................................................................
....................................... 68
-18

ABRVIATIONS UTILISES
DV : donneur vivant
PRDV : Prlvement rnal chez le donneur vivant
TRDV : Transplantation rnale partir de donneur vivant
Cr : cratinmie
ClICr : Clairance isotopique de la cratinine
ClCr : clairance de la cratinine selon la formule MDRD
DFG : dbit de filtration glomrulaire
-19

INTRODUCTION
La transplantation rnale avec un donneur vivant est actuellement le meilleur
traitement de l insuffisance rnale chronique (1).Elle permet, en alternative au prlve
ment
de rein sur cadavre, de rpondre la demande croissante de transplantation
rnale (2). La scurit du donneur reste l enjeu principal de cette stratgie thrapeutique,
et en ce sens, le prlvement rnal chez le donneur vivant (PRDV) a connu de
nombreuses volutions techniques durant la dernire dcennie (3).La procdure laparoscop
ique
ne s est pas encore formellement impose comme gold standard en
dpit des avantages qu elle procure en terme de rtablissement post-opratoire plus
prompt, d amlioration de qualit de vie (4), et de la rduction des cots pour la socit
(5). Lui est reproche en effet une dure opratoire, et un temps d ischmie
chaude plus long compar l abord ciel ouvert.
Actuellement en plein essor, la chirurgie assiste par robot a galement t
applique ce domaine. Elle est pratique dans notre centre depuis 2002 (6), et
nous en rapportons ici l exprience court terme des 100 premiers PRDV assist
par robot.
-20

I. Transplantation rnale partir de donneur vivant

A. Historique de la greffe rnale
La transplantation rnale a ouvert la voie de la transplantation d organe.
par la greffe tissulaire, elle trouve son origine au XVIIIe sicle, o les
xpriences,
menes sur l animal, ont permis de dfinir des notions essentielles, comme
bnfice de la conservation par le froid, la notion de rejet entre espces
t le
rle favorisant de la consanguinit.

Prcde
premires e
le
diffrentes e

En 1902, Emerich Ulmann rapporte les premires transplantations rnales, faites

chez le chien. On assiste en mme temps l essor de la chirurgie vasculaire avec Alex
is
Carrel, qui dcrit la technique d anastomose vasculaire bout bout par suture circula
ire,
et qui ralise en 1908, la premire auto-transplantation assurant une survie prolonge
chez le chat. Ces travaux chirurgicaux furent rcompenss par le Prix Nobel en 1912.
En 1906, Mathieu Jaboulay est l origine de la premire transplantation d un organe
dans sa totalit chez l Homme. Il s agissait d une xnogreffe de porc et de chvre au
pli du coude de deux jeunes femmes, qui malheureusement dcdrent rapidement.
Il faut ensuite attendre 1936 et Voronoy, qui entreprend en Russie la premire
transplantation entre humains, partir d un rein issu de donneur cadavrique. Cependa
nt,
ce transplant ne devait pas fonctionner, et le receveur dcde au deuxime jour postopr
atoire.
Son chec et ceux qui suivirent ont t expliqus ultrieurement par des
ischmies chaudes leves et l incompatibilit dans le systme ABO.
En effet, en 1942, les travaux de Medawar, dfinissant la notion d incompatibilit
biologique, ont montr que le rejet est une rponse immunitaire acquise.
En 1951, Kss et Servelle dcrivent la technique de transplantation rnale htrotopique
en fosse iliaque par une voie sous-pritonale. Ils ralisrent d autres transplantations
partir de reins de cadavre, sans succs.
En 1952, l quipe du Professeur Hamburger Necker, ralise la premire greffe
partir d un donneur vivant, le jour de Nol, entre une mre et son fils, victime d un ac
cident.
Faute de traitement immunosuppresseur, l enfant perd son greffon 21 jours plus
tard.
On retient donc de ces checs, qu en dpit de la matrise de la technique chirurgicale,
des phnomnes immunologiques mal contrls sont l origine de rejet du greffon
par l organisme. Diffrents procds vont alors voir le jour pour tenter de s affranchir d
e
cette difficult. Ainsi en 1954, Murray russit la premire transplantation entre jume
aux
homozygotes. Nanmoins, ce rsultat encourageant est, de part son caractre exceptionn
el,
d un faible intrt thrapeutique.
C est alors que les premires tentatives d immunodpression, initialement par
l irradiation totale de la moelle osseuse, apparaissent dans les annes 50. Aprs de n
ombreux
revers, c est de nouveau l quipe de Murray au Birgham qui russit la premire

greffe entre jumeaux htrozygotes, en 1959. Kss et Legrain, en janvier 1960 l hpital
-21

Foch, confirment le succs de cette procdure, avec trois transplantations entre ind
ividus
non apparents, dont 2 survcurent alors jusque 18 mois aprs la greffe.
Ce sont ensuite les mdicaments immunosuppresseurs qui font leur apparition,
avec le 6 mercaptopurine en 1959 puis son driv, l azathioprine. En 1962, Murray obti
ent
le premier succs long terme avec l azathioprine. L association de la cortisone ces
nouveaux immunosuppresseurs conduit l abandon de l immunodpression par irradiation.
En 1963, Woodruff enrichit cet arsenal thrapeutique avec le srum antilymphocytaire
.
L avnement de ces drogues immunosuppressives permet la greffe rnale
de se multiplier en Europe et aux USA, principalement par le biais de dons intra
familiaux.
Cette expansion se poursuit avec les prlvements partir de donneurs cadavriques,
qui permettent de mettre disposition davantage de greffons. On le doit, entre
autres, aux travaux de Kuss et Poisson partir de 1964, et aux progrs dans la cons
ervation
des reins, notamment avec l amlioration des fluides de perfusion (Collins et Belzer
).
Les progrs suivants dcoulent de la recherche d histocompatibilit entre donneur
et receveur. Ce concept est labor partir des travaux de Jean Dausset et Jean Berna
rd,
qui dcouvrirent le systme HLA en 1958, puis du cross match, par KissmeyerNielsen en 1966. Ce test va permettre de slectionner les candidats et d viter ainsi
les
rejets aigus.
Enfin l immunosuppression par les anticorps monoclonaux, partir de 1979, et surtou
t
par la ciclosporine, dcouverte en 1972 et utilise partir de 1982, amliorent considra
blement
la survie des patients.
Sur le plan technique, les premires descriptions de prlvement laparoscopique
sont publies en 1995 par Ratner (7) (voie trans-pritonale) et Yang (8) (voie rtroprit
onale).
De nombreuses volutions techniques, telle la technique hand assisted
dcrite la premire fois par Wolf (9) en 1998, sont alors rapportes. Puis, actuelleme
nt en
plein essor, la chirurgie assiste par robot est galement applique au prlvement
rnal chez le donneur vivant (10).
-22

B. Lgislation du prlvement d organe sur une personne vivante

Le rgime juridique applicable aux transplantations d organe a longtemps t
limit par le principe d indisponibilit du corps humain. Le prlvement d organe chez
une personne vivante exposant le donneur des risques non ngligeables, le lgislateu
r
s est attach ce que cet acte soit subordonn une finalit bien dfinie ainsi
qu au consentement clair du sujet.
La premire rfrence la greffe dans le dispositif lgal remonte la loi LAFFAY
de 1949 relative aux greffes de cornes, mais il a fallut attendre 1976 et la loi
CAVAILLET pour que soit autoris le prlvement d organe sur un sujet majeur en
vue d une greffe ayant un but thrapeutique . Cependant le texte restait flou quant
la dfinition du donneur.
La loi du 29 juillet 1994, dite loi biothique a rig pour la premire fois les
principes encadrant la transplantation d organe, savoir :
-le consentement clair du donneur et du receveur afin d viter toute possibili
t de sujtion ou d influence
-la gratuit
-l anonymat du donneur ainsi que celle du receveur dans l hypothse d un pr
lvement cadavrique
-l interdiction de la publicit
-la prsomption de consentement, laquelle peut tre renverse par l inscription
au registre national des refus ou par le tmoignage d un proche.
En juin 2004, le Snat a adopt en seconde lecture, la loi sur la biothique rvisant
la loi de 1994, tendant le don de rein vivant aux donneurs potentiels au deuxime
degr (oncle, tante, grands-parents, cousins ainsi que toute personne apportant
la preuve d une vie commune d au moins 2 ans avec le receveur)
En juin 2011, le cercle des donneurs est officiellement largi toute personne
ayant un lien affectif troit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur ,
ce qui rend concrtement possible le don provenant d'un ami proche.
De plus, les dons croiss deviennent autoriss. Cependant, le texte les limite
deux couples donneur-receveur (pour rappel, beaucoup de pays ayant mis en
oeuvre cette solution pratiquent dsormais les chanes de dons).
Ces mesures devraient permettre d accroitre le pool de donneurs.
Par ailleurs, d autres dispositions devraient favoriser le don d organe. En effet,
le statut des donneurs vivants est amlior : le Code des assurances est modifi,
avec l'ajout de la disposition suivante : toute discrimination directe ou indire
cte fonde
sur la prise en compte d un don d organe comme facteur dans le calcul des
primes et des prestations ayant pour effet des diffrences en matire de primes et d
e
prestations est interdite . Cela signifie qu'il est dsormais interdit de refuser d

'assurer
ou d'appliquer des surprimes au motif d'un don d'organe du vivant.
-23

Le gouvernement a l'obligation de rendre deux rapports avant le 1er octobre

prochain, le premier sur l'amlioration des conditions de remboursement des frais
engags par les donneurs vivants et le second sur leur indemnisation en cas de
dommages subis du fait du prlvement. L'objectif de ces rapports est de mettre en
vidence les insuffisances des dispositifs actuels, pour lui apporter des amliorati
ons.
Cette disposition devrait permettre une meilleure application de la neutralit
financire pour les donneurs vivants et une meilleure protection en cas de complic
ation
lie au don.
-24

C. Place du donneur vivant dans l activit de transplantation rnale

1. pidmiologie de l insuffisance rnale chronique en France
Depuis 2002, on dfinit par maladie rnale chronique la persistance pendant
plus de 3 mois d'une atteinte rnale, ou d'une baisse du dbit de filtration glomrula
ire
(DFG) < 60 ml/min pour 1,73 m2 de surface corporelle, indpendamment
de la cause initiale. L'atteinte rnale est caractrise, qu'il y ait ou non baisse du
DFG, par la prsence d'anomalies biologiques (protinurie, micro-albuminurie, leucoc
yturie,
hmaturie) et/ou histologiques et/ou morphologiques. Elle est classe en
stades de svrit afin de faciliter l'application de recommandations de bonnes pratiq
ues
cliniques (11,12) (tableau 1).
Stade : Clairance de la cratinine :
Maladie rnale chronique 90 60 ml/min.
IRC modre 59 30 ml/min.
IRC svre 29 15 ml/min.
IRC terminale < 15 ml/min.
Tableau 1 :
Classification de l insuffisance rnale chronique
en fonction de la valeur de la clairance de la cratinine (ml/min/1,73 m2).
On estimait la fin de l anne 2009 le nombre de patients en insuffisance rnale
chronique terminale en France, 70 700 (registre REIN 2009), soit prs de 1
de la population. Son incidence est donc en augmentation depuis les 5 dernires
annes.
Les principales tiologies d insuffisance rnale chronique en France sont la nphropathi
e
diabtique, les glomrulonphrites chroniques, les pylonphrites chroniques,
la nphropathie vasculaire et la polykystose rnale.
Parmi ces malades, 53% sont en dialyse (90% hmodialyse -10% dialyse pritonale)
et 47% ont un greffon rnal fonctionnel. La proportion de patients transplants
est en augmentation.
La transplantation a permis une meilleure qualit de vie (13), une meilleure espran
ce
de vie (14), et a cot moins cher que le traitement par hmodialyse.
Le suivi d une cohorte de 11 632 patients en IRC terminale entre 2002 et 2005
a montr que les survies 12, 24 et 36 mois sont respectivement de 81,5%, 71,6% et
62,1%. Les facteurs associs la survie chez ces patients ont t l ge < 75 ans,
l absence de diabte et de maladie cardio-vasculaire associe. Un taux d albumine
sanguine infrieur 35 g/l et l initiation de la dialyse un dbit de filtration glomrula
ire
=
10 ml/min ont t corrls un plus faible taux de survie (15).
-25

2. Etat actuel du prlvement rnal en France (16,17)

Le nombre de patients en attente d une transplantation rnale est en constante
augmentation (tableau 2).
2007 2008 2009 2010
Nombre 6222 6546 6930 7616
Par million d habitants 98,4 103 108,4 117,6
Tableau 2 :
Liste du nombre de patients en attente de greffe rnale par anne et par millions d ha
bitants.
En 2010, l agence de biomdecine recense 2 892 greffes de reins ralises,
pour 7 616 patients en attente de transplantation. Ce diffrentiel illustre bien l
a difficult
rpondre ce besoin croissant. Il n existe actuellement que 3 types de dons de
reins :
Prlvement de donneurs dcds :
Le prlvement rnal chez le sujet en tat de mort encphalique reprsente
en France 90,2% des transplantations en 2010.
L activit de prlvement d organes, en augmentation rgulire depuis 1994
et l diction des lois de biothique, est en lgre rgression en 2009 et 2010 (graphique
1).
Le profil des donneurs volue avec une rgression de la part des donneurs de
moins de 50 ans, au profit des donneurs de plus de 50 ans.
Le taux d opposition au prlvement reste stable depuis 10 ans (33,7% des
personnes en tat de mort encphalique recenses en 2010).
-26

- 27 Prlvement chez le donneur vivant

Le nombre de greffes ralises partir de donneurs dcds ne permet pas
de faire face la demande croissante de transplantations.
Ainsi, l activit de TRDV a doubl entre 2000 et 2006, passant de 4,3% 9%
des transplantations rnales. Ceci s explique notamment par les nouvelles dispositio
ns
lgislatives (par exemple les dons de rein entre poux sont passs de 3 en
2000 39 en 2005). Nanmoins, l activit TRDV stagne depuis 5 ans, o elle oscille
entre 7,7% 9,8% des greffes en 2010 (graphique 2). Par ailleurs, elle reste trs
faible au niveau international en comparaison avec, par exemple en 2002, les Eta
tsUnis 40%, Suisse 34%, Scandinavie 33%, Royaume-Uni / Irlande 27%, Allemagne
19% (17).
Au CHU de Nancy, on observe une nette augmentation de l activit TRDV depuis
2002, qui reprsentait presque une greffe sur 5 en 2009 (graphique 3 et 4).

- 28 Graphique 3 :
Evolution du nombre de TRDV au CHU de Nancy.
(La flche rouge marque le dbut des PRDV robot-assists).

Graphique 4 :
Proportion de TRDV au CHU de Nancy.
(La flche rouge marque le dbut des PRDV robot-assists).
Prlvement sur coeur arrt :
Le prlvement d organes sur des sujets dcds aprs arrt cardiaque a
dmarr en France en 2006, dans quelques centres volontaires, dont le CHU Nancy.
Cette nouvelle procdure autorise les quipes mdicales mettre en place des
moyens de prservation des organes en attendant l entretien avec les proches.
Initialement, seul le prlvement rnal tait intress par cette procdure, qui
concerne dsormais le foie depuis 2010.
Les centres sont incits utiliser prfrentiellement chez le dfunt une circulation
rgionale normothermique comme modalit de perfusion in situ pour prserver le
rein. Cette stratgie permet un moindre recours la dialyse en post-greffe, diminut
ion
de la dure moyenne de sjour, une amlioration des rsultats de la greffe
moyen et long terme et galement une conomie de liquide de perfusion.
L activit de prlvement de rein est en progression sensible avec 79 greffes
rnales ralises en 2010, contre 62 en 2008 et 70 en 2009 (au total 245 depuis le
dbut du programme).
Par ailleurs, en 2010, le taux de greffe est plus lev malgr la persistance
d un taux lev de donneurs recenss non prlevs (51%), ce qui traduit une amlioration
de cette pratique, due l exprience acquise par les quipes.
-29

D. Avantages et inconvnients du don de rein par le donneur vivant

L avantage du DV rside principalement dans l augmentation du pool de donneurs,
lequel est thoriquement ouvert toute personne consentante, majeure et
disposant de ses facults mentales. Le lgislateur, tel qu il a t voqu ci-dessus,
va dans le sens d un largissement du cercle de donneurs.
Par ailleurs, les rsultats en terme de fonction rnale court et long terme
sont meilleurs que ceux des reins issus de donneurs cadavriques (1), et peut perm
ettre
dans certains cas de mettre en place des traitements immunosuppresseurs
moins agressifs.
Enfin, le DV a permis de crer une nouvelle indication de transplantation lective
: la greffe premptive. Celle-ci permet d inscrire les patients en insuffisance rnale
chronique pr-terminale, avant qu ils aient t traits par dialyse car ils bnficient
du don d un proche. Cela permet ainsi d viter toutes les complications lies
la dialyse, qu elle soit pritonale ou par fistule artrio-veineuse.
Les inconvnients sont videmment la charge du donneur, qui subit une intervention
chirurgicale entranant la mise en jeu de son pronostic vital physique, fonctionne
l
et psychologique.
-30

E. Valorisation de l activit
Afin de lutter contre la pnurie d organes, de nombreuses mesures visent
amliorer le remboursement des DV, et rendre l activit de PRDV plus attractive.
Les modalits de remboursement des frais engags par les donneurs ont t
amliores par le dcret du 24 fvrier 2009, qui permet l hpital d adresser, comme
pour tout autre patient, la demande de prise en charge la caisse d assurance malad
ie
du patient. La part non facturable de cette prise en charge est assure, entre
autres, par le forfait annuel greffe. Il s agit d un budget allou une fois par an aux
tablissements autoriss la greffe d organe, aidant couvrir les frais relatifs aux
activits transversales la greffe. Ainsi, le forfait annuel greffe est galement des
tin
financer les astreintes chirurgicales, anesthsiques, infirmires, le HLA pour cross
match au moment de la greffe, la prise en charge des greffs par des psychologues,
ditticiens, assistants sociaux Il est de l ordre de 22 920 euros par tranche de
5 DV.
A travers la circulaire de la direction de l hospitalisation et de l organisation
des soins du 1er mars 2005, pour les tablissements transplanteurs, l activit de
greffe avec donneur vivant est prise en charge dans le cadre de la tarification
l activit (T2A). En effet, le programme de mdicalisation des systmes d information
(PMSI) permet aux tablissements de sant d analyser et d valuer leur activit. Tout
sjour hospitalier fait l objet d un ou plusieurs rsums d units mdicales (RUM). Le
RUM contient les informations administratives et mdicales du patient lors de son
sjour, comprenant les diagnostics principaux et associs ainsi que les actes raliss.
Le traitement de ces donnes permet de mesurer la consommation en ressources humaines et matrielles de ce sjour et d apprcier la lourdeur de la
prise en charge. A la fin du sjour, le ou les RUM sont traits dans l algorithme de
groupage (Fonction de Groupage) ce qui dtermine un rsum de sortie standardis
(RSS), appartenant un groupe homogne de malade (GHM). Cette classification en
GHM a pour objectif de regrouper les sjours de patients dont les prestations sont
de
type et de niveau statistiquement homognes, dans des catgories mdicoconomiques.
Chaque GHM comporte quatre niveaux de svrit en fonction des
comorbidits et / ou complications rencontres lors du sjour. A chaque GHM, classific
ation
mdicale du sjour, correspond un groupe homogne de sjour (GHS) qui en
est la classification financire.
Ainsi le PRDV correspond au GHM 11C031 interventions sur les reins et les
uretres et chirurgie majeure de la vessie pour une affection non tumorale . Les DV
tant en bonne sant, ne prsentant pas de pathologies associes, le GHM correspond
au premier niveau de svrit et le GHS correspondant est de 4 313,25 euros.
(L tablissement ajoutera lors de sa facturation le coefficient gographique).
Le GHS de la transplantation rnale qui va suivre, reprsente 11 632,79 euros
pour le niveau 1 de svrit, et jusque 32 054,29 euros pour le niveau 4. D o
l intrt d un codage juste de l activit, reposant sur l ardente obligation d une tenue
irrprochable du dossier mdical
Nanmoins, il est reproch ce tarif de prestation de n tre pas suffisamment
-31

incitatif. L agence de biomdecine oeuvre pour que cette activit soit mieux reconnue,
de par la complexit de son organisation, l utilisation simultane de deux blocs
opratoires. Une dmarche visant crer un tarif spcifique pour l hospitalisation des
DV a t engag auprs de la Direction Gnrale de l Offre des Soins.
-32

II. Modalit du don de rein par donneur vivant

A. Bilan pr-opratoire
1. valuation du donneur et contre-indications (18)
Le don de rein est un processus long qui requiert une valuation complte du
donneur potentiel. L valuation est la fois mdicale, chirurgicale, radiologique, psyc
hologique,
et aboutira, si le donneur est jug apte au don de rein, au recueil de son
consentement devant les instances judicaires.
Afin de pouvoir exprimer son consentement de faon libre et claire, le donneur
doit tre inform :
-des risques lis la nphrectomie, des possibles complications mdicales soit
prcoces soit tardives, ainsi que de la possibilit de rcidive de la maladie initiale
et/ou d chec chez le receveur. Le donneur doit pouvoir comprendre
l information concernant ces risques.
-de la ncessit d un suivi mdical rgulier et de l existence d un registre tenu
par l Agence de la biomdecine.
-des aspects de la neutralit financire. En effet L tablissement prleveur doit
prendre en charge tous les frais impliqus par le prlvement, en particulier
les cots indirects des dmarches effectues par le donneur.
Le bilan du DV doit tre ralis par tapes, rsumes dans le tableau 3, de
faon ne pas imposer au donneur potentiel des examens inutiles et coteux.
A l issue de ce bilan, le patient est examin successivement par le nphrologue
qui jugera de la faisabilit de la transplantation, l urologue qui jugera de la fais
abilit
du don, par l anesthsiste et enfin par un psychologue.
C est avec l ensemble des pices que le dossier sera valu par un comit
d experts de l agence de biomdecine afin d obtenir un avis favorable. Les comits
d experts sigent en formations de cinq membres : trois mdecins, un psychologue
et une personne qualifie en sciences humaines.
L ultime tape sera alors le recueil du consentement devant le tribunal de
grande instance.
-33

Premire valuation
Ure, ionogramme, calcmie, phosphormie, uricmie, bicarbonates, protidmie
Glycmie ( jeun), glycmie post-prandiale chez les obses et les donneurs ayant des antc
ents
familiaux de diabte
Numration sanguine, plaquettes, bilan d hmostase standard
Cratinine sanguine et urinaire
Dbit de filtration glomrulaire estim
Protinurie (24 heures ou ratio protinurie/cratininurie), hmaturie
Bilan hpatique : ASAT, ALAT, Gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine 5/16
Echographie rnale (avec doppler) et pelvienne
Groupage ABO, rhsus
Groupage HLA A, B, DR et DQ
Deuxime valuation
en l absence de contre-indication lors de l tape prcdente
Bilan rnal
Mesure ou estimation du DFG (2me valuation)
Protinurie, hmaturie (2me valuation)
Examen cyto-bactriologique des urines (ECBU)
PSA (homme > 50 ans ou 45 ans si antcdents familiaux)
Imagerie vasculaire et des voies urinaires : angio-TDM multi-barrettes de 1re int
ention
Bilan cardiovasculaire
ECG, radiographie de thorax
Echographie cardiaque d effort chez un sujet > 50 ans, ayant > 1 facteur de risque
vasculaire
Holter tensionnel (MAPA) pour les sujets > 50 ans et ceux de tout ge ayant des ch
iffres tensionnels
> 140/90 mmHg en consultation externe
Cholestrol total, LDL et HDL, triglycrides
Recherche d un diabte
Le diabte est dfini par une glycmie jeun > 1,26 g/l (ou 6,1 mmol/l) 2 reprises
HGPO chez les personnes ayant des antcdents familiaux de diabte de type 2, un
IMC > 30 kg/m2, les femmes ayant prsent un diabte gestationnel et les patients alco
oliques
Bilan gnral
Echographie abdominale
CRP, lectrophorse des protines sanguines
Bilan d hmostase complet
Bilan gyncologique
Test de grossesse chez la femme en ge de procrer
Mammographie selon l'ge et les antcdents familiaux
Bilan immunologique
Cross-match lymphocytaire
Recherche de maladies infectieuses transmissibles
Srologies HBV, HCV. En cas de prsence d anticorps anti-HBc ou anti-HVC, le bilan doi
t tre
ralis selon un protocole spcifique de transplantations drogatoires
Srologies HIV 1 et 2, HTLV 1 et 2, Antignmie P24
Srologies CMV, EBV
Syphilis, toxoplasmose
Enqute sur voyages antrieurs et enqute infectieuse adapte
Consultation d anesthsie
Evaluation psychologique par un psychiatre ou un psychologue
Tableau 3 :
Elments de l valuation raliser chez le Donneur Vivant de rein.

-34

 Contre-indications lies au donneur

Absolues
-Antcdent familial de polykystose rnale autosomique dominant, sauf si
l chographie rnale (ou le scanner) est normale chez un sujet de plus de
30 ans
-Hypertension artrielle non contrle : chiffres levs malgr 2 antihypertenseurs
(diurtique inclus) et HTA du sujet jeune (< 50 ans)
-Diabte sucr avr
-DFG < 80 ml/min/1,73 m2 ou < 2 dviations standard au-dessous de la normale
pour l ge, le sexe et la surface corporelle ramene 1,73 m2
-Une protinurie permanente > 0,30 g/j ou un ratio protinurie / cratininurie
mesur sur un chantillon d urines > 200 mg/g
-Hmaturie non explore
-Antcdent rnal lithiasique, sauf en cas d antcdent unique de lithiase de
petite taille, et en l absence de maladie mtabolique
-Sroposivit pour le VIH
-Pathologie mdicale chronique. En cas d'antcdent de cancer et aprs avis
d'un oncologue (sauf pour les cancers cutans de bas grade hors mlanome et
les carcinomes in situ du col utrin qui ne sont pas des contre-indications), la
possibilit du don peut tre discute au cas par cas.
Relatives
-Le don de rein n est pas recommand chez un sujet ayant un IMC > 30 kg/m2
-Infection chronique active : tuberculose, hpatite B/C, parasitose
-Pathologie psychiatrique
Contre-indications de greffe chez le receveur
Absolues
-Syndrome d'Alport li l'X lorsque le donneur a transmis la maladie
-Hyperoxalurie primaire lorsque la maladie a conduit l'insuffisance rnale termina
le
dans l'enfance
Relatives
-Syndrome hmolytique et urmique atypique, avec une mutation d un gne
codant pour une protine de rgulation du complment comme le facteur H ou
le facteur I
-Rcidive de la maladie initiale (retransplantation) responsable de la perte dans
les premiers mois du greffon, en particulier pour les maladies suivantes : syndr
ome
nphrotique idiopathique cortico-rsistant avec hyalinose segmentaire
et focale, glomrulonphrite membrano-prolifrative
-35

2. Clairance rnale isotopique

La mesure du dbit de filtration glomrulaire (DFG) par une technique de rfrence
est recommande, sauf chez le sujet jeune (< 50 ans), ayant un DFG estim
> 100 ml/min/1,73m2.
Tous les patients de la srie nancenne ont bnfici d une mesure la clairance
rnale de l EDTA marqu au Chrome 51. Ce traceur isotopique a pour principales
caractristiques une limination glomrulaire complte et une absence de liaison
aux protines.
La mesure se fait par l injection d une quantit connue d isotope, et le prlvement
de deux chantillons sanguins 2h et 4h aprs. Les concentrations sanguines
mesures sur ces deux prlvements permettent le calcul de la pente de dcroissance
du radiolment dans le secteur sanguin et de la clairance rnale (19).
3. Scintigraphie rnale
La ralisation d une scintigraphie rnale n est pas obligatoire d aprs les recommandations
scientifiques. Nanmoins, au CHU Nancy, une scintigraphie rnale
au MAG 3 est ralise systmatiquement depuis 2006.
Le principe de cet examen est d introduire, puis de suivre un traceur isotopique
lors de son trajet dans l organisme, l aide d une gamma camra qui va dtecter
son rayonnement. Le radio lment utilis est le Techntium 99 (Tc99m), de par
sa faible irradiation pour le patient, sa courte priode, et sa longueur d onde comp
arable
celle des rayons X. Il est coupl au mercapto-acetyl-triglycine (MAG3) (20).
En pratique, la gamma camra va enregistrer la radioactivit mise par le
99mTc-MAG3. Ensuite des courbes de radioactivit en fonction du temps vont tre
tablies sur des zones d intrts slectionnes. On obtient une courbe au temps
vasculaire, 30 secondes aprs l injection, une courbe tardive, appele nphrogramme,
30 minutes aprs l injection, et une courbe 15 minutes aprs injection d un
diurtique de l anse. L interprtation de la courbe vasculaire renseigne sur la perfusio
n
rnale. Le nphrogramme permet d estimer la part fonctionnelle de chaque rein,
ou fonction rnale diffrentielle isotopique, exprime en pourcentage pour chaque
rein. On considre qu il existe une asymtrie fonctionnelle en cas de diffrence entre
les deux reins suprieure 10%.
Bien que non considre comme gold standard, la scintigraphie rnale dynamique
au MAG3 est un examen de choix dans le bilan pr-opratoire des TRDV,
contribuant au choix du rein prlever, en laissant au donneur le rein dominant en
cas d asymtrie fonctionnelle (21,22).
-36

4. Scanner (23)
Le scanner est l examen de rfrence du bilan pr-opratoire du DV. En effet,
il permet de rechercher des contre-indications au prlvement, d anticiper des difficu
lts
techniques sur le plan chirurgical, lies des atypies morphologiques ou vasculaire
s,
et enfin de contribuer au choix du rein prlever.
a. Objectifs
L'imagerie chez un donneur vivant doit apporter le maximum d'informations
sur :
-le nombre, la taille, la position, variations anatomiques (fer cheval, ectopie,
agensie) des reins.
-une pathologie rnale : tumeur, kystes, calculs.
-les artres : athrome, anvrysme, stnose, bifurcation prcoce ou trajet aty
pique, artres accessoires...
-les veines : veines accessoires (gnitale, surrnalienne, lombaire), trajet aty
pique (circum ou rtro-aortique), bifurcation prcoce...
-la voie excrtrice : stnose de la jonction pylo-urtrale, duplication, lithiase.
L exploration scanographique est ralise au moyen d un scanner multibarrette. Les rsultats des acquisitions sont exploits de sorte obtenir des coupes
scanographiques en 2D, une reconstruction 3D, puis la volumtrie.
b. Technique
L examen dbute par une acquisition avant injection de produit de contraste.
Elle permet essentiellement de mettre en vidence d'ventuels calculs urinaires ou
des calcifications vasculaires ; elle sert galement de rfrence pour les mesures de
densit si une anomalie est mise en vidence sur les clichs aprs injection.
Ensuite on procde une injection de diurtique de l anse et d un produit de
contraste iod (PCI), avant de poursuivre l acquisition avec :
-un temps artriel
-un temps portal, qui va permettre d explorer la vascularisation veineuse
-un temps tardif urinaire, pour explorer la morphologie de la voie excrtrice uri
naire, sensibilise par l injection du diurtique de l anse.
Dans un souci constant d irradiation minimale, le protocole a t modifi rcemment,
et les acquisitions veineuse et urinaire sont dsormais simultanes lors
d un temps intermdiaire parenchymo-caliciel. Cette pratique est en cours
d valuation.
Ensuite ces acquisitions en 2D vont faire l objet d une reconstruction tridimen

-37

sionnelle selon la technique de MIP et de Volume Rendering ou rendu volumique,

avec des coupes axiales et frontale-obliques dans le plan des vaisseaux.
c. Volumtrie rnale scanographique
Le volume rnal ne peut tre estim simplement partir de la taille du rein
(24). Il peut tre mesur de faon fiable, aise, et reproductible au scanner. Elle est
donc ralise en pratique courante dans notre centre. Il est ensuite possible
d estimer la part fonctionnelle de chaque rein, ou fonction rnale diffrentielle, tra
vers
la mesure du volume rnal diffrentiel (25,26).
Les donnes de la volumtrie vont donc elles aussi rentrer en compte dans le
choix du cot prlever, mais galement dans l adquation entre le greffon et le receveur.
La volumtrie rnale renforce donc l intrt du scanner. Ainsi plus complet, il
pourrait devenir l unique examen d imagerie du bilan pr greffe.
Figure A :
TDM : reconstruction dans le plan des vaisseaux.
-38

Figure B :
Reconstruction tridimensionnelle.
-39

B. Technique Chirurgicale
1. Prlvement rnal trans-pritonal (27, 28, 29)
Le patient est install en dcubitus dorsal avec surlvation de 45 par rapport
l horizontale du cot ipsi-latral au prlvement.
Installation.
Un trocart de 12 mm est introduit en para-rectal selon la technique open
coelioscopique, destin accueillir l optique. Sur la mme ligne mdio-claviculaire,
sont introduits deux trocarts de 8 mm sous contrle de la vue. Ces trocarts, l un su
prieur,
l autre infrieur, sont distants chacun du trocart optique d environ quatre travers
de doigts. Ils sont destins aux bras du robot, quips d une pince bipolaire et
d un crochet lectro-coagulateur. L aide opratoire dispose d un 4me trocart ombilical
de 12 mm, pour l aspiration, la pose de clips, l introduction et le retrait de matrie
l.
-40

Position des trocarts.

A gauche, le premier temps consiste la libration de l angle colique gauche,
puis du colon gauche par dissection du fascia de Toldt, lesquels sont particulire
ment
individualiss de la rate et de la queue du pancras.
Puis on isole l uretre, sans toutefois le dsolidariser du pdicule gnital, ni
des tissus adipeux adjacents.
On procde au contrle du pdicule rnal. La veine rnale est aborde et les
veines gonadiques, surrnalienne et azygos sont clipes ou coagules. L artre est
ensuite dissque jusqu son ostium aortique.
Puis on procde la dissection du rein en extra-capsulaire.
Les vaisseaux rnaux sont
system, Research Triangle
que
et cave, le versant rnal
de l hmostase, un surjet
artriel.

lis au moyen de clips Hem-O-Lock (weckclosure

Park, NC, USA) appliqus uniquement sur le versant aorti
tant respect. Aprs section des vaisseaux et contrle
au fil non rsorbable 6/0 est confectionn sur le moignon

Un endocatch de 15 mm, introduit par une incision type Pfannenstiel de 6 cm,

est utilis pour l extraction du rein.
-41

Extraction de la pice par une incision de Pfannenstiel.

A droite, le colon droit est libr par dissection du fascia de Todt. Il est souvent ncessaire d introduire un trocart de 5 mm supplmentaire pour refouler le foie
droit l aide d une pince griffe qui sera place sur la paroi postrieure. La dissection
se poursuit en avant de la loge rnale jusqu la visualisation du duodnum, puis
de la veine cave. Les vaisseaux sont contrls de manire identique. Il est parfois
ncessaire de dissquer l artre rnale au niveau de l espace inter-aortico-cave.
Dissection de l'artre rnale droite en inter-aortico-cave.
Le greffon est ensuite refroidi par une irrigation de liquide de conservation rfr
igr
par l artre. La dcoloration du parenchyme et le retour clair du liquide par la
veine rnale sont les signes d une bonne irrigation. Le greffon est ensuite libr de
-42

sa graisse pri rnale. Enfin, un test d tanchit permet de vrifier l impermabilit

de l artre et de la veine. Le rein est conditionn et le liquide de prparation est env
oy
en bactriologie.
2. Transplantation rnale (30)
La technique de greffe utilise dans le cadre des DV conserve les mmes
grands principes chirurgicaux :
-Abord extra-pritonal des vaisseaux iliaques par une incision iliaque
Voie d abord iliaque droite.
-Confection de la loge du greffon
-Dissection des vaisseaux iliaques commun, interne et externe. Il est notamment
indispensable de contrler les branches collatrales afin d effectuer un
clampage exsangue et de reprer d ventuelles plaques d athrome sur l artre :
Dissection et contrle des vaisseaux iliaques.
-Confection des anastomoses vasculaires. Elles sont ralises l aide
d un fil monobrin non rsorbable. Il s agit d une anastomose latro-terminale pour
l artre et termino-latrale pour la veine. La veine est anastomose en premier.
-43

Anastomose veineuse par deux hmi-surjets.

Lorsque le rein gauche est transplant en fosse iliaque droite, l artre du greffon
se retrouve en avant de la veine. L oprateur dbute par l anastomose veineuse
qui est souvent la plus distale. L anastomose artrielle est alors effectue sur un
segment d artre en amont de l anastomose veineuse. L autre possibilit est de librer
l artre du receveur dans sa totalit et d effectuer une translation mdiane de
celle-ci. Ainsi, l anastomose veineuse est effectue, l artre du receveur se retrouvant
en dedans de celle-ci.
En prsence d artres de petite longueur, comme lors d un prlvement de
rein droit, il est possible d allonger l artre rnale du greffon par l utilisation d une pr
othse
synthtique (PTFE ou Dacron). Celle-ci sera anastomose en terminoterminale
sur l artre du greffon. L autre possibilit est d utiliser un greffon hypogastrique
qui sera prlev chez le receveur. Les branches de l artre hypogastrique sont
lies et sectionnes et l artre hypogastrique est lie et sectionne sa base. Nous
obtenons ainsi un greffon artriel libre pouvant mesurer jusqu 2 cm.
En cas d artres multiples, trois possibilits s offrent l oprateur :
En cas de disparit de calibre des deux artres, il est possible
d effectuer une anastomose latro-terminale de la branche la plus fine dans la
branche la plus grosse.
Si les deux branches sont de diamtres quivalents, il est possible
d effectuer une spatulation des deux artres avec anastomoses latro-latrales des
deux extrmits, en canon de fusil . On peut galement suturer les deux patchs
artriels, pour obtenir un patch commun.
-44

Patch artriel commun.

Enfin, il est possible d utiliser un greffon hypogastrique qui sera prlev
avec ses branches collatrales, afin de raliser des anastomoses termino-terminales
avec les deux artres du greffon.
-Anastomose urtro-vsicale de type Lich-Gregoire. Elle consiste en une
dissection de la muqueuse et du plan musculaire vsical. La muqueuse vsicale est
alors anastomose avec la muqueuse de l uretre du greffon, protge par intubation
d une endoprothse double J, ou non. Ensuite, un trajet sous-muqueux est confectionn
lors de la fermeture du muscle dtrusor. Nous prfrons cependant procder
une tunnlisation sous muqueuse, en vitant d ouvrir puis de suturer le dtrusor,
mais le principe reste identique.
Anastomose urtro-vsicale Trajet sous muqueux
-Contrle de l hmostase, drainage et fermeture.
-45

C. Suivi
1. Modalits de suivi
a. Chez le donneur
En priode post-opratoire prcoce, les risques de complications sont le saignement,
l insuffisance rnale aigu, l infection du site opratoire et les complications
digestives (ilus reflexe, fistule colique). Le patient est surveill cliniquement e
t biologiquement
(numration et dosage de la cratinmie). La ralimentation est progressive,
le premier lever a lieu gnralement J1.
Un dosage de la cratinmie est ralis J5, J30, 4 mois, puis 1 an. De
plus, une mesure isotopique du dbit de filtration glomrulaire (DFG) est ralise en
moyenne 4 mois aprs le prlvement.
Ensuite, le suivi se poursuit de faon annuelle, et l estimation de la fonction
rnale est alors ralise par la clairance de la cratinine mesure sur les urines de
24 h ou estime par les formules classiques (Cockcroft ou MDRD).
b. Chez le receveur
En post-opratoire, le risque de complications vasculaires (hmorragie,
thrombose) et urinaires (fuite, stnose urtrale) prcoces s ajoute aux complications
gnrales et locales habituelles. Ainsi, la surveillance clinique et biologique est
complte
par une chographie et un doppler rnal, systmatiquement raliss J1. Cet
examen est rpt J4, J10, puis 3 mois et un an.
La fonction rnale est suivie initialement de faon trs rapproche, avec des
dosages de cratinmie et clairance MDRD deux fois par semaine le premier mois,
puis une fois par semaine le mois suivant, puis espacs progressivement jusqu un
contrle mensuel entre 6 et 12 mois, puis trimestriel.
Enfin, tous les deux ans, un scanner, ou une IRM si la fonction rnale ne le
permet pas, est ralis, principalement la recherche d volution tumorale des reins
natifs.
2. Traitement immunosuppresseur
Il est impossible de dcrire un traitement immunosuppresseur type, en raison
de la variabilit des protocoles des diffrents services et des diffrences de traitem
ent
entres les patients d un mme service. Les units de transplantation participent
en permanence l valuation de nouveaux schmas thrapeutiques et de nouvelles
molcules.
En pratique, il est frquent d utiliser un traitement d induction par anticorps
monoclonal anti-rcepteur de l interleukine 2 ou globulines anti-lymphocytaires. Le
-46

traitement d entretien de rfrence repose sur l association des anti-calcineurines

coupls aux anti-mtabolites plus ou moins associs aux corticodes. Mais afin de
prserver le capital nphronique, du greffon, il peut tre judicieux d utiliser les inhi
biteurs
du signal de prolifration la place des anti-calcineurines (30).
-47

III. Matriels et mthodes

A. Patients inclus
Entre le 01/01/2002 et le 15/02/2010, 100 transplantations rnales partir
d un donneur vivant ont eu lieu Nancy.
Toutes les nphrectomies ont t ralises par laparoscopie assiste par robot,
en l occurrence le Da Vinci 3 bras (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA), insta
ll
dans notre tablissement depuis dcembre 2000, puis analyses rtrospectivement.
Les greffes taient ralises la suite du prlvement, par le mme oprateur,
et suivies de faon prospective.
B. Donnes recenses
1. Chez le donneur
Les donnes dmographiques : antcdents mdicaux, chirurgicaux,
ge, sexe, IMC.
L valuation nphrologique pr-don : pression artrielle, cratinmie
(Cr), fonction rnale par mesure de la clairance l EDTA marqu au Cr 51(ClICr) et
calcule selon la formule MDRD (ClCr), valeur fonctionnelle scintigraphique du rei
n
prlev.
Les donnes per-opratoires :
-Anatomiques : cot du prlvement rnal, poids du greffon, le nombre et la
disposition des vaisseaux rnaux et uretres.
-Techniques : la dure d ischmie chaude, la dure opratoire, les pertes
sanguines, les complications per opratoires.
Suites post-opratoires : les complications post-opratoires, la mortalit,
la dure du sjour.
Suivi : mesure de la pression artrielle, de la fonction du rein restant par
dosages rguliers de cratinmie, estimation thorique et scintigraphique de la clairanc
e
de la cratinine comme vu prcdemment.
2. Chez le receveur
Les donnes concernant les receveurs ont t collectes de faon prospectives
selon le logiciel DIVAT (Donnes Informatises et VAlides en Transplantation),
mis au point par le CHU de NANTES, et install depuis dans 5 centres en France
-48

(Nancy, Montpellier, Toulouse, Necker (Paris) et Lyon), permettant de constituer

une
base de donnes informatique regroupant des informations de mme nature recueillies
dans les dossiers mdicaux de patients ayant bnfici de greffes rnales.
Ainsi ont t recueillis :
Donnes dmographiques :
-L ge, le sexe, l IMC, le lien entre donneur et receveur.
-Antcdents : la nphropathie initiale, antcdent de greffe rnale,
l existence de dialyse antrieure et son mode.
Donnes opratoires : ischmie froide, complications per opratoires.
Suites opratoires : complications et leur prise en charge, le dlai de
mise en fonction du rein, le recours ventuel la dialyse.
Suivi et traitement immunosuppresseur.
-49

IV. Rsultats
A. Concernant le donneur
1. Donnes dmographiques
Les principales donnes dmographiques concernant donneurs et receveurs
sont rsumes dans le tableau 3 :
Age moyen 46 +/-10 ans
Age le plus lev 79
Sexe (hommes-femmes) 35 / 65
IMC moyen 25,3 +/-4
IMC maximum 41,4
IMC > 30 11
Tableau 3 :
Donnes dmographiques des donneurs (n = 100).
2. valuation nphrologique pr-don
Les mesures de cratinmie et les dbits de filtration glomrulaires ont t
rapports dans le tableau 4 :
Moyenne Minimum Maximum
Cr (mol/l) 89,7 17,1 59 137,4
ClICr (ml/min/1,73m2) 108,4 21,3 64,3 150
ClCr (ml/min/1,73m2) 76,9 18,7 49,3 120,2
Tableau 4 :
Evaluation de la fonction rnale pr-don.
13% des donneurs ont une HTA traite de faon efficace (par monothrapie
dans 12 cas et par trithrapie dans un cas) et sans aucun retentissement cardiaque
.
Aucun patient ne prsentait de micro albuminurie.
L valuation de la valeur fonctionnelle rnale effectue depuis 2006 portait
sur 64 patients. En moyenne, le rein prlev reprsentait 50,6 4,3%.
-50

3. Donnes opratoires
Donnes anatomiques :
Le rein gauche tait prlev dans 85% des cas. Lorsque le rein droit tait prfr,
il s agissait dans 72,6% (n=11) des cas d une asymtrie fonctionnelle, et dans
27,4% (n= 4) des cas pour des raisons anatomiques.
Le poids moyen des greffons tait de 163 38,7 g.
Dans 25% des cas, il existait une vascularisation artrielle multiple. On retrouva
it
les mmes proportions sur le plan veineux, avec cependant de nombreuses variations
anatomiques, comme le montre le tableau 5.
Artre rnale unique
2 artres rnales
3 artres rnales
75%
21%
4%
Veine rnale unique
2 veines rnales
3 veines rnales
75%
24%
1%
Veine rtro-aortique
Cercle veineux pri-aortique
6%
1%
Collatrales
-veine gnitale gauche
-veine gnitale droite
-veine lombaire unique
-veines lombaires multiples
-veine surrnalienne
94%
20%
43,5%
9,4%
90,5%
Tableau 5 :
Variations anatomiques de la vascularisation rnale (n=100).
Donnes techniques :
Les principaux paramtres recueillis sont prsents dans le tableau 6.
Dure opratoire 174 +/-30 minutes
Dure d ischmie chaude 4,8 +/-1,7 minutes
Perte moyenne d hmoglobine 0,8 +/-0,5 g/dl
Tableau 6 :
Principales donnes techniques per-opratoires.

-51

On ne note aucune conversion chirurgicale de la procdure laparoscopique, ni

aucune complication per-opratoire.
Aucune transfusion n a t ncessaire.
Enfin, on ne dplore aucun dcs.
4. Suites opratoires
La dure moyenne du sjour tait de 5,1 +/-1,9 jours.
Les complications, rpertories dans le tableau 7, ont t regroupes selon la
classification de Clavien (annexe 1).
Parmi les deux infections de paroi, une seule a ncessit une reprise
chirurgicale. L ascite chyleuse a t traite mdicalement, sans r-intervention
comme cela est parfois ncessaire face cette complication rare. Quatre
complications thrombo-emboliques ont t observes (2 phlbites non compliques
et 2 embolies pulmonaires) toutes d volution favorable, sous anticoagulants. Ceci
nous a conduit renforcer la prvention par le port systmatique de bas de
contention associ au traitement par HBPM pendant les 15 jours post-opratoires.
Au total, on compte donc 5 complications de grade II, une de grade IIIa, et
une de grade IIIb selon la classification de Clavien.
Complications post opratoires
2 Abcs de paroi
4 Infections urinaires
2 Phlbites
2 Embolies pulmonaires
1 Ascite chyleuse
Tableau 7 :
Complications post opratoires.
5. Suivi
un an, 16% des donneurs prsentaient une HTA, soit 3% de plus qu en prdon.
L volution du DFG par les diffrentes mthodes de mesure utilises est reporte
dans le tableau 8.
-52

J0 4 mois 1 an
Cr (mg/l) 89,7 17,1 123,9 17,3 107,4 18,4
ClCr (ml/min/1,73m2) 76,9 18,7 58,46 10,8 62 9,31
ClICr (ml/min/1,73 m2) 108,4 21,3 78,8 17,7
Tableau 8 :
Evolution du DFG entre le pr-don (JO), 4 mois, 1 an.
La mesure isotopique de la fonction rnale 4 mois n a pu tre organise que
pour 72 % des donneurs, en raison d une domiciliation trop lointaine.
Le DFG pr-don tait en moyenne de 108,4 +/-21,3 ml/min/1,73m2 (76,9 +/18,7
selon MDRD), pour 78,8 ml/min/1,73m2 +/-17,7 4 mois (58,46 +/-10,8
MDRD), enregistrant une diminution moyenne du DFG de 27%. A un an, ces rsultats
taient stables avec une clairance MDRD moyenne de 62 +/-11 ml/min/1,73 m2.
6. Cas des artres multiples
Notre srie comporte 25 patients (25%) avec artres rnales multiples. Nous
avons voulu connatre l influence de la prsence d artres multiples sur le prlvement
en comparant le sous-groupe artres multiples aux autres patients de la cohorte
par un test T de Student.
Artres multiples Artres uniques p
Dure opratoire (min) 175,2 17,8 176,9 23,8 0,76
Ischmie chaude (min) 5,72 1,34 5,1 1,97 0,33
Perte d hmoglobine (g/dl) 0,86 0,67 0,7 0,53 0,21
ClCr J0 (mol/l) 90 13,5 90 18,1 0,99
ClCr J5 (mol/l) 113,2 17,3 118,5 23,2 0,28
Tableau 9 :
Comparaison artres multiples vs artres uniques.
En comparant le groupe artres uniques vs artres multiples , on ne retrouve
pas de diffrence significative entre les deux groupes. En effet, bien qu en
moyenne l ischmie chaude soit plus longue dans le groupe artres multiples ,
elle n est pas significativement suprieure.
-53

7. Influence de l IMC
Nous avons tudi l influence d un IMC =
30 sur le prlvement. Ils reprsentent
11% des patients inclus, que nous avons compars au reste de la cohorte par
un test T de Student.
IMC=30 IMC<30 p
Dure opratoire (min) 193,9 29,9 173,9 21 0,01
Ischmie chaude (min) 5,4 2,4 5,24 1,79 0,86
Perte d hmoglobine (g/dl) 0,66 0,5 0,75 0,58 0,62
Cr J0 (mol/l) 103,7 27,4 88,24 14,7 0,004
Cr J5 (mol/l) 144,96 27 114,19 18,6 < 0,05
Cr J5-Cr J0 (mol/l) 41,26 11,47 25,95 13,5 < 0,05
Tableau 10 :
Comparaison groupe IMC =
30 vs IMC < 30.
Au vu de la comparaison effectue, la dure opratoire pour le groupe de patients
IMC > 30 est significativement plus longue.
De plus, ce groupe prsente une cratinine srique initiale significativement
plus leve que le groupe IMC < 30 . Cette diffrence se retrouve logiquement en
post-opratoire, nanmoins elle s accentue dans le groupe IMC > 30 , qui prsente
galement une lvation de la cratinine srique significativement plus leve
en post opratoire.
8. Influence du cot prlev
15 prlvements intressaient le rein droit. Nous avons voulu connatre
l influence du cot sur le prlvement en comparant le sous-groupe des patients
rein droit aux autres patients de la cohorte par un test T de Student.
-54

Rein G Rein D p
Dure opratoire (min) 176,4 22,8 170,9 21,8 0,48
Ischmie chaude (min) 5,32 1,85 4 1,41 0,32
Perte d hmoglobine (g/dl) 0,79 0,58 0,44 0,42 0,03
Cr J0 (mol/l) 89,3 17,6 93,6 12,4 0,38
Cr J5 (mol/l) 117,9 22,6 115,4 16 0,96
Tableau 11 :
Comparaison prlvement rein gauche vs rein droit.
On constate une diffrence significative pour la perte moyenne d hmoglobine
en faveur du groupe rein droit .
-55

B. Concernant le receveur
1. Donnes dmographiques
Les principales donnes dmographiques des receveurs sont reportes dans
le tableau 12 :
Age moyen (annes) 43 +/-14,2
Age le plus lev (annes) 78
Sexe (hommes-femmes) 65 / 35
IMC moyen 24,4 +/-4,4
IMC maximum 38,6
IMC > 30 11
Tableau 12 :
Principales donnes dmographiques des receveurs.
Le tableau 13 rsume les relations entre donneurs et receveurs :
Epoux
Enfants .
Parents
28
4
Relation donneur .
receveur Parents .
Enfants 22
Cousin 1
Tante .
Neveu 1
Tableau 13 :
Relation entre donneurs et receveurs.
Les nphropathies initiales taient trs varies. Elles sont regroupes par
ordre de frquence dans le tableau 14.
31% des patients ont pu tre greffs de faon premptive. Les proportions
respectives de patients en hmodialyse ou en dialyse pritonale sont de 45% et
16%. 8% des patients ont t successivement traits par les deux mthodes.
Il s agissait d une premire greffe dans 85% des cas, d une deuxime greffe
dans 12% des cas et d une troisime greffe dans 3% des cas.
Enfin, 13% d entre ont une HTA traite de faon efficace (par monothrapie
dans 12 cas et par trithrapie dans un cas) et sans aucun retentissement cardiaque
.
-56

Etiologies de l IRC
Nphropathie glomrulaire 31%
IRC d origine indtermine 16%
Pathologie kystique 13%
Vasculaire 11%
Congnitales 10%
Nphropathie interstitielle 9%
Autres 8%
Tumeur 2%
Traumatisme 1%
Tableau 14 :
Etiologies des IRC.
2. Donnes opratoires
L ischmie froide est en moyenne de 195 minutes.
L ischmie tide est en moyenne de 35,8 minutes 23 minutes.
3. Suites opratoires
La reprise retarde de la fonction du greffon est dfinie comme le recours la
dialyse en post-opratoire ou une cratinmie > 200 mol/L J7.
La reprise de la fonction rnale a t immdiate pour tous les greffons, sauf
pour un patient en raison d un sepsis svre ayant ncessit 8 sances de dialyse.
Un autre patient a eu recours une sance de dialyse pour hyperkalimie.
Un pisode de rejet aigu a t diagnostiqu chez 23% des patients, dont 3 rejets humoraux.
Sur le plan chirurgical, les complications et leur traitement sont rpertoris
dans le tableau 15. Au total, selon la classification de Clavien, on compte 9% d
e
complication grade II, et 22% de grade IIIb.
-57

Complications Traitement
9 phlbites (dont 4 embolies pulmonaires) Mdical
5 hmatomes Drainage chirurgical
1 stnose de l artre du greffon Angioplastie
6 stnoses urtrales
3 rimplantations urtro-urtrales
2 endoprothses JJ temporaires
1 endoprothse JJ dfinitive
4 ncroses urtrales Reimplantations urtro-vsicale
1 fuite urinaire Rfection de l anastomose urtro-vsicale
5 lymphocles Schlrothrapie
Tableau 15 :
Complications des receveurs et leurs traitements.
4.
La
La
57

Suivi
survie des patients et greffons un an dans cette population est de 100%.
clairance de la cratinine estime par la formule du MDRD est en moyenne de
14 ml/min.

Parmi ces patients, deux ont perdu leur greffon respectivement 15 et 18

mois, le premier dans un contexte d infection BK virus, et de rcidive prcoce de
nphropathie IgA pour le second.
Par ailleurs, un patient est dcd d un cancer de vessie avec greffon fonctionnel.
Enfin, Il faut noter qu un an 16% des donneurs reoivent un traitement antiHTA, soit 3% d HTA de novo.
5. Traitement immunosuppresseur
L immunosuppression utilise fait appel une induction dans 77% des cas
(54 Thymoglobulines et 23 anti IL2-R), et un traitement d entretien associant un a
nticalcineurine
dans 96 % des cas (54 ciclosporine et 42 tacrolimus), un inhibiteur de
m-TOR dans 4% des cas, dans le cadre d une trithrapie avec un acide mycophnolique
et une corticothrapie dans 96% des cas.
Dans deux cas, aucune immunosuppression n a t utilise : l un entre jumeaux
monozygotes et l autre entre deux soeurs, pour lesquelles, la donneuse avait
dj quelques annes auparavant dj donn sa moelle la receveuse dans le
cadre du traitement d une leucmie aigu.
-58

C. Performance de l imagerie
1. Angioscanner
Considrant que le risque chirurgical principal est de mconnatre la prsence
d une artre surnumraire pouvant exposer l oprateur des complications hmorragiques,
nous nous sommes intresss la valeur prdictive positive de
l angioscanner dans cette indication. Lorsque le compte rendu opratoire faisait men
tion
d artres surnumraires (n=25), la conclusion du scanner pr-opratoire tait
systmatiquement relue.
La valeur prdictive positive de l angioscanner concernant la dtection
d artres multiples dans notre srie est de 100%.
2. Volumtrie scanographique
Du point de vue fonctionnel, une valuation ralise sur 55 couples donneurs
vivants-receveurs au sein de notre srie, semble montrer deux intrts majeurs de la
volumtrie rnale.
D abord, il a t retrouv une forte corrlation entre le DFG des receveurs, et
le rapport volume du greffon / poids du receveur.
Ensuite, il a t constat que la scintigraphie rnale au MAG3 a tendance
surestimer la part fonctionnelle du rein gauche, notamment en cas de rein droit
lgrement
horizontalis. Cet artefact serait li l acquisition scintigraphique uniquement
postrieure, et induirait inutilement des prlvements rnaux droits, techniquement
plus difficiles. La volumtrie scanographique rnale semble tre un meilleur estimateu
r
de la fonction rnale diffrentielle, et permettrait de rectifier certains rsultats
scintigraphiques errons.
Bien sr, ces donnes mritent d tre vrifies sur des cohortes plus importantes,
mais elles suggrent que la volumtrie scanographique pourrait devenir
l examen de rfrence pour le choix du rein prlever, et s avrer trs utile dans
l apprciation de l adquation entre le greffon et le receveur.
-59

V. Discussion
A. Bilan pr-greffe
Comme nous l avons vu prcdemment, l importance de l imagerie dans
l valuation morphologique et fonctionnelle rnale du donneur est primordiale. Elle
repose Nancy sur la scintigraphie rnale au MAG 3, et sur le scanner. Nanmoins,
les modalits du bilan d imagerie pr-opratoire chez le donneur vivant de rein sont
encore dbattues.
La littrature existante montre des rsultats comparables dans l valuation
fonctionnelle rnale, entre scintigraphie et scanner, sans dmontrer la supriorit de
l un sur l autre. En effet de nombreuses tudes dmontrent une corrlation significative
entre les rsultats de ces deux examens (31,32), et suggrent la substitution de
la scintigraphie par le scanner (33,34).
L IRM semble capable de renseigner galement la morphologie et la fonction
spare des deux reins, sans le caractre irradiant du scanner (35).
En ce qui concerne les possibilits de mesures volumiques et fonctionnelles,
l IRM semble en effet quivalente la scanographie (36-39).
Du point de vue morphologique, le scanner semble plus sensible dans la dtection
des artres multiples (40-42). En dpit des efforts fournis pour amliorer la
sensibilit de l IRM (43), le TDM est pour l instant considr comme l examen de rfrence
dans l valuation morphologique rnale chez le DV. Cependant, certains auteurs
privilgient le caractre non irradiant et jugent la performance de l IRM suffisante
dans le bilan pr-opratoire du DV (44).
L volution doit se faire vers une simplification du bilan avec une valuation
morphologique et fonctionnelle unique, par le mme examen, avec le moins d effets
secondaires possibles.
-60

B. Complications
Les rsultats rapports dans cette tude confirment la faisabilit et l innocuit
du prlvement rnal chez le donneur vivant par laparoscopie assiste par robot,
dj suggrs auparavant (10).
En effet, le risque hmorragique par plaie vasculaire est la complication la
plus redoute de la nphrectomie, menaant le pronostic vital du patient. Actuellement
les deux recours les plus employs pour ligaturer l artre rnale consistent
utiliser un endo-GIA ou des clips scuriss tels Hem-o-Lok, doubl par un surjet sur
le moignon artriel au fil non rsorbable.
Aucune de ces techniques n est exempte de complications. Ainsi Meng (45)
qui a utilis une technique trans-pritonale sur 97 donneurs a dcrit un accident
hmorragique aprs l utilisation d un endo-GIA pour l artre rnale, ou la pince avait
sectionn l artre sans appliquer les agrafes.

Par ailleurs, des incidents aprs utilisation de clips scuriss ont galement
t rapports. Breda (46) dcrit une transsection de l artre par le clip (il s agit probable
ent
d une artre fragilise par des lsions athromateuses), et Chan une dizaine
de cas de mauvais fonctionnement (47).
Le saignement per-opratoire dans notre srie est minime avec une perte de
0,8 +/-0,5 g/dl d Hb, et aucune transfusion sanguine n a eu lieu. Notre attitude est
conforme aux recommandations concernant la ligature artrielle lors d un PRDV, qui
prconisent l utilisation d un clip scuris associ un deuxime procd de ligature,
du choix de l oprateur. Pour notre part il s agit d un surjet de fil monobrin non rsorba
ble,
et nous n avons fort heureusement pas de cas d hmorragie per-opratoire ou
secondaire.
L inconvnient technique majeur de la procdure robotique est le risque de
conversion en laparotomie, de par le temps ncessaire l oprateur pour se remettre
dans des conditions d asepsie stricte, et la distance le sparant du patient.
Nanmoins aucune conversion ne s est avre ncessaire.
Les complications thrombo-emboliques sont survenues en dpit du port systmatique
de bas de contention et une thrombo-prophylaxie par hparine de bas
poids molculaire pendant les 15 premiers jours en post-opratoire.
Il faut noter la survenue d une complication rare chez un de nos patients :
l ascite chyleux (48). Il s agit d une complication de chirurgie rtro-pritonale cause
par le traumatisme des voies de drainage lymphatique et l accumulation de chyle
dans la cavit pritonale, entranant la fuite de protines et de lymphocytes. Plusieurs
auteurs y portent attention en raison de la forte morbidit post-opratoire que
cette complication entrane : douleurs, prolongation de l hospitalisation, dnutrition
,
dficit immunologique. En effet, la perte de lymphocytes provoque une lymphopnie
avec perte progressive de la maturit des lymphocytes, qui associe l hypogammaglobulinmie entrane une susceptibilit aux infections et une anergie (49).
Concernant le prlvement rnal laparoscopique du donneur vivant, une quinzaine
de cas sont dcrits. L ascite chyleuse doit tre suspecte en cas de distension
-61

mate la percussion de l abdomen, prise de poids, un inconfort abdominal, une

dyspne, voire mme un panchement pleural (50). La ponction retrouve un liquide
lactescent, inodore, et strile. Le taux de lipides est suprieur 1 g/l et compos
plus de 75% de triglycrides.
Les possibilits de documentation radiographique sont la lymphographie bipdieuse
ou la lympho-scintigraphie qui peuvent permettre de quantifier l importance,
de localiser la fuite et d en prdire l volution.
Afin d viter cette complication, Sharma (51) insiste sur la mticulosit de la
dissection du pdicule, et sur la ncessit d utiliser de nombreux clips, ligatures ou
coagulation.
Le traitement doit tre avant tout conservateur (52) : rgime avec acides gras
chane courte et moyenne, puis en cas de complication mcanique, un drainage
percutan, une nutrition parentrale (rgime riche en protines, faible en graisses,
avec triglycrides chane moyenne, restriction hydro-sode, usage de diurtiques)
puis, ventuellement l usage d analogues de la somatostatine. Ce traitement conservate
ur
permet de rsoudre environ 70% des cas (53). La chirurgie ne doit tre envisage
qu en cas d chec du traitement conservateur ou de problme mcanique ne
pouvant tre rsolu par un simple drainage percutan.
Le succs long terme repose sur la prservation de la fonction rnale. On
considre que l adaptation nphronique et donc l quilibre de la fonction rnale des
donneurs et des receveurs est atteinte entre 6 mois et un an (54). Cette adaptat
ion
permet de maintenir une fonction rnale satisfaisante mme aprs rduction nphronique
(55). A long terme, la survie de ces donneurs, qui ont t slectionns sur leur
bonne sant, est suprieure celle de la population gnrale de mme ge. Des
protinuries significatives et des cas d insuffisance rnale terminale ont t rapports,
mais le risque rnal reste faible (56).
La baisse de 26% du DFG est conforme aux donnes de la littrature (57), et
stable dans le temps, avec l absence de diffrence significative entre les valeurs d
e
clairance, isotopique et MDRD, en post-opratoire immdiat, 4 mois, et 1 an.
Enfin parmi les paramtres du suivi rnal des DV, la pression artrielle mrite
d tre particulirement surveille, la nphrectomie augmentant de faon significative
les chiffres tensionnels et le risque de dvelopper une hypertension artrielle
chez les sujets prdisposs (58). Notre srie retrouve 3% de survenue
d hypertension artrielle de novo, ce qui reste faible vis--vis des donnes publies,
par ailleurs marques par une grande htrognit (59). Cela souligne nanmoins
l intrt de la surveillance de ce paramtre par un suivi rgulier, afin de le traiter au
plus vite et d viter la survenue de complications lies l hypertension artrielle.
-62

C. Considrations techniques
1. Artres multiples
Le PRDV ralis partir de greffon avec artres multiples (AM) reprsente
une difficult supplmentaire. Cette situation n est pas rare. En effet, Pollack et al
.
(60) ont retrouv partir de l tude de 400 donneurs cadavriques une proportion de
28% d AM, qui taient bilatrales dans 15% des cas. Elles reprsentent une difficult
particulire sur le plan chirurgical, si bien qu historiquement la prsence d artres
multiples tait considre comme une contre-indication relative (61). Depuis, Benedett
i
et al. (62) ont montr partir d une cohorte de 998 patients comportant 163
donneurs avec artres multiples, qu il n y avait pas de diffrence significative en
termes de complications chirurgicales, de survie des greffons et des patients en
tre
ces deux groupes. Seul le taux de stnose artrielle tardive tait plus important dans
le groupe artres multiples .
Concernant la voie d abord, Kuo et al. (63) ont montr qu il n y avait pas davantage
de complications en laparoscopie qu en chirurgie ouverte dans le PRDVAM.
Rcemment, Tyson M.D. et al. (64) ont prsent les rsultats d une cohorte de 584
PRDV raliss en laparoscopie, dont 117 (23%) prsentaient des AM, avec un suivi
mdian de 3 ans, allant jusque 5 ans. L encore, les auteurs suggrent la faisabilit
de la procdure, avec l absence de diffrence significative sur la survie des patients
et des greffons long terme. Enfin, V. Gorodner (65) prsente la seule tude ralise
partir de PRDV par laparoscopie robot-assiste, en tudiant l influence
d artres rnales multiples et rapporte des conclusions similaires en dpit d un temps
d ischmie chaude et d une dure opratoire plus longues en cas d AM.
La faisabilit du PRDV avec AM est dsormais tablie. Il faut souligner l encore
l importance du bilan d imagerie en pr-opratoire, qui va permettre d anticiper
les difficults lies des atypies anatomiques sur le plan vasculaire. La prsence
d AM va souvent engendrer une dure opratoire et un temps d ischmie chaude
plus longs en ce qui concerne le prlvement, et en ce qui concerne la transplantati
on,
des reconstructions parfois complexes effectuer avant la greffe. Nanmoins,
cela n engendre pas plus de complications pour le donneur ou le greff. D ailleurs, de
nombreuses quipes prfrent prlever un rein gauche vascularis par jusque 3 artres,
plutt qu un rein droit.
Notre srie ne retrouve aucune diffrence significative entre les PRDV artres
multiples et unique. Ceci nous conforte dans notre habitude de prlever le rein
gauche de prfrence afin de faciliter la greffe, puisque mme si celui-ci prsente
une vascularisation atypique, cela ne semble pas entrainer de consquence pour le
donneur, ni pour le receveur.
-63

2. Prlvement rnal droit

Dans notre exprience, nous avons privilgi le prlvement rnal gauche, en
raison de la veine rnale plus longue, ce qui facilite la greffe (66, 67).
Par ailleurs Mandal et al. (68) dcrit 3 cas de thrombose veineuse de rein droit
qu il rapporte une veine courte.
Les raisons pour lesquelles il est ncessaire d effectuer un prlvement rnal
droit sont diverses. Dans notre srie, il s agissait majoritairement d asymtrie fonctio
nnelle
sur les donnes de la scintigraphie, conduisant laisser le rein gauche dominant
au donneur. Dans la srie de Posselt (69) on retrouve 15% de reins droits
prlevs (n=54) : pour artres rnales multiples gauches dans 57% des cas; pour
anomalies artrielles droites dans 36% des cas (dysplasie, athrome ou les deux),
pour calcul du rein droit (5%), syndrome de jonction pylo-urtral (5%), mga uretre
(2%), kyste (2%), ptosis (2%) et veine gauche rtro-aortique (2%). Il montre une
diffrence significative sur la dure opratoire en faveur du prlvement droit
(169 min vs 208) et aucune diffrence par ailleurs.
Les artres rnales multiples gauches semblent donc rendre compte de la
majorit des prlvements rnaux droits. Comme vu prcdemment, la faisabilit
des PRDV avec artres multiples tant tablie, devrait-on assister de moins en
moins de PRDV partir de rein droit ?
Et bien non, Carter et al (70) rapportent au sein d une cohorte de 361 PRDV
16,6% de complications urologiques chez les receveurs avec greffons prsentant
des AM pour 3,2% avec AU. Il privilgie donc l AU, quel qu en soit le ct.
Enfin, certains auteurs voquent mme une prfrence pour le PRDV droit.
En effet, dans une tude randomise, Minee (71) a compar les PRDV droit (n=31)
et gauche (n=29), par laparoscopie hand-assisted. Il retrouve une diffrence signi
ficative
de dure opratoire mdiane de 30 minutes au profit du rein droit. Il ne rapporte pas plus de complication en rapport avec la transplantation. En revanche,
il
dcrit un risque de complications moindre lors du prlvement de par la dissection
parito-colique droite moins tendue due la position plus basse du rein droit, et un
prlvement rnal gauche plus difficile de par le risque de plaie de la rate, et la prs
ence
de collatrales veineuses plus nombreuses (rno-azygo-lombaire et surrnalienne).
Lind (72) va dans le mme sens.
Nos rsultats semblent justifier cet argument, avec un saignement significativemen
t
moindre lors de prlvements rnaux droits. Nanmoins, il reste tout fait
acceptable lors des PRDV de rein gauche, ce paramtre est donc relativiser quant
au choix du rein prlever.
3. Influence de l IMC
Comme pour toute chirurgie, le surpoids ou l obsit peuvent crer des difficults
opratoires. En matire de coelioscopie rnale, la premire est l paisseur de
-64

paroi, qui entrane une perte de mobilit des trocarts. De plus, l augmentation de la
masse graisseuse se retrouve au moment de la dissection de la loge rnale.
Ce problme est particulirement dcrit dans les sries issues d quipes amricaines.
Jacobs (73) retrouve dans une srie de 431 cas une augmentation de prs
de 40 minutes en moyenne de la dure opratoire et un taux plus lev de conversion
en cas d obsit.
Heimbach (74) a repris les donnes de 553 prlvements laparoscopiques et
a constat une dure opratoire augmente de 127 151 minutes en moyenne, si
l IMC tait suprieur 35. Il retrouvait par ailleurs une augmentation du nombre de
complications paritales (OR 3,4), type de hernie, d infection de paroi, de srome,
ainsi qu une augmentation de la dure d hospitalisation.
Kok (75) dcrit chez les patients ayant un IMC suprieur 27, 5% de conversions
en raison du caractre graisseux de la loge pri-rnale.
Chin (76) a retrouv que si l IMC tait suprieur 30, il existait plus
d hmorragies per-opratoires et plus de conversions (OR 2,9). Au-del de la difficult
technique, l existence d une obsit a souvent t considre comme une contreindication
relative au don, en raison du risque de dveloppement d un diabte de
type II et de son influence sur la fonction rnale.
un an, Heimbach a retrouv une fonction rnale et une pression artrielle
identique chez les patients ayant un IMC suprieur 35. Ainsi, il insiste sur la nce
ssit
de ne prlever que les patients obses qui ont une glycmie normale et pas de
micro-albuminurie (infrieure 30 mg/24h).
Conformment aux donnes de la littrature, nos dures d interventions sont
galement significativement plus leves en cas de patients obses. La fonction rnale
semble galement plus affecte en post-opratoire immdiat, mais ces rsultats
doivent tre vrifis long terme, et interprts avec prudence compte tenu de la
faible cohorte de patients avec un IMC > 30 (n=11).
-65

D. Intrt de la robotique
Le prlvement donneur vivant pose l oprateur un double challenge : technique
et psychologique. En effet, le prlvement est plus difficile raliser qu une
nphrectomie, car, d une part il est ncessaire d obtenir une longueur satisfaisante
de vaisseaux et donc de dissquer le pdicule rnal au plus prs des vaisseaux,
mais surtout le reste de la dissection s effectue sur un rein dont l artre n est pas
clampe et dont il faut respecter le parenchyme lors des manipulations. A cela
s ajoute une forte pression psychologique que tous les oprateurs reconnaissent volo
ntiers
: oprer un individu sain qui a pris la dcision d offrir un rein.
La chirurgie laparoscopique assiste par robot, grce au passage la vision
3D, l acquisition de 7 degrs de libert, et la suppression du tremblement, optimise
la prcision du chirurgien laparoscopiste. Elle conserve les avantages de la lapar
oscopie
classique : diminution du saignement per-opratoire, des douleurs postopratoires
ainsi que de la dure d hospitalisation, amlioration de la qualit de vie
par rapport la chirurgie classique par voie ouverte, retour plus rapide une acti
vit
professionnelle et incitation au don de rein avec une courbe d apprentissage plus
rapide la rendant plus accessible techniquement (77,78).
Il est nanmoins reproch cette procdure un temps opratoire et une dure
d ischmie chaude plus importante que par voie ouverte.
Il a t dmontr que cette augmentation de dure d ischmie chaude tait
sans retentissement sur la fonction du greffon (3).
Concernant la dure opratoire, Horgan, dans une tude incluant 214 PRDV
robot-assists conscutifs, propose une technique hybride hand assisted pour
voir son temps opratoire moyen passer de 200 129 minutes entre les 74 premires
procdures et les 70 suivantes, pour atteindre 103 minutes lors des 70 dernires.
Par ailleurs, il estime que son taux de complications baisse significativement
aprs le 74me cas (79). Cependant cette technique impose une incision d au moins
7 cm, laquelle nous prfrons une courte incision type Pfannenstiel, plus esthtique,
au sein de cette population compose 65% de femmes.
Enfin, la procdure robotique engendre un surcot certain li au matriel par
rapport aux autres techniques. Ce surcot est contrebalanc par la rduction du
temps d hospitalisation, et la valorisation de cette activit. De plus, nous sommes
au
commencement de l re de la chirurgie robotique, et l volution se fera certainement,
entre autres, par une rduction du cot de la procdure, de par une baisse du prix de
l investissement initial, de l entretien, et des consommables.
-66

VI. Conclusion
Notre exprience confirme la faisabilit du PRDV en coelioscopie assiste par
robot. Cette procdure prsente tous les avantages de la coelioscopie standard : dim
inution
du saignement per-opratoire, des douleurs post-opratoires, du temps
d hospitalisation, retour plus rapide l activit physique et professionnelle habituell
e
avec l impact socio-conomique qui en dcoule, et amlioration de la qualit de vie
(80). Nanmoins elle prsente les mmes inconvnients par rapport la chirurgie
ouverte : allongement de la dure opratoire et du temps d ischmie chaude, bien
que cela ne semble pas avoir de rpercussion long terme sur la fonction du greffon
.
Toutefois, il ne s agit que d un dbut d exprience, et une tude prospective randomise
serait ncessaire pour comparer le PRDV assist par robot aux autres
techniques.
Le couplage scanographique et robotique tridimensionnelle a facilit notre approch
e
du PRDV en prsence de difficults techniques comme l obsit ou la prsence
d artres multiples, et scurise davantage la procdure.
l heure o le nombre de patients en attente de greffes rnales augmente
chaque anne, et o, d aprs une tude, 75% de la population est oppose ou ne se
prononce pas en faveur du PRDV (81), le principal avantage de la procdure robotiq
ue,
de par la scurit et la confiance procure au donneur, est d inciter et de promouvoir
le don de rein.
-67

ANNEXE
Grade Dfinition
I
Tout vnement post-opratoire anormal, sans ncessit de recours un
traitement mdicamenteux, chirurgical, endoscopique ou radiologique
interventionnel. Conversion chirurgicale. Utilisation d anti-mtique,
d anti-pyrtique, d antalgique, de diurtique et de solut de perfusion. Ce
grade inclut galement les abcs de paroi traits au lit du malade.
II
Ncessit d un traitement mdical par des substances autres que celles
dcrites dans le grade I (transfusion sanguine et nutrition parentrale totale incluses).
III Ncessit d un recours la chirurgie, l endoscopie, ou la radiologie
interventionnelle.
IIIa Intervention ne ncessitant pas une anesthsie gnrale.
IIIb Intervention sous anesthsie gnrale.
IV Complication menaant le pronostic vital (incluant les complications neurologiq
ues
centrales) et ncessitant une prise en charge en ranimation.
IVa Dfaillance d un organe (dialyse incluse).
IVb Dfaillance multi-viscrale.
V Dcs du patient.
Classification des complications post-opratoires selon Clavien.
-68

- 69 BIBLIOGRAPHIE
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VU
NANCY, le 7 octobre 2011 NANCY, le 7 octobre 2011
Le Prsident de Thse Le Doyen de la Facult de Mdecine
Professeur J. HUBERT Professeur H. COUDANE
AUTORISE SOUTENIR ET IMPRIMER LA THSE 3798
NANCY, le 11/10/2011
LE PRSIDENT DE L'UNIVERSIT DE NANCY 1
Professeur J.P. FINANCE

ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY:

PRE-OPERATIVE ASSESMENT, SURGICAL TECHNIQUE, AND RESULTS
ABOUT 100 CASES.
La transplantation rnale avec un donneur vivant est le traitement de
rfrence de l insuffisance rnale chronique terminale. Elle a connu de nombreuses
volutions techniques durant la dernire dcennie. Elle est pratique dans notre
centre depuis 2002 par laparoscopie assiste par robot. Entre le 01/01/2002 et le
15/02/2010,100 prlvements rnaux chez un donneur vivant ont t
conscutivement raliss, et suivis de faon prospective dans un seul centre.
Tous les patients ont t oprs par laparoscopie assiste par robot, par le
mme oprateur. Chaque donneur bnficiait en pr don d un scanner multi barrette
avec reconstruction tridimensionnelle, et une valuation de la fonction rnale par
mesure de la clairance l EDTA marqu au Cr 51, rpt 4 mois. Une valuation
scintigraphique a t ralise systmatiquement partir de 2006.
L ge moyen tait de 46 +/-10 ans. La dure opratoire moyenne tait de 174
+/-30 minutes. Le dlai moyen d ischmie chaude tait de 4,8 +/-1,7 minutes,
l ischmie froide de 195 minutes. Aucune conversion, aucune complication peropratoire
,
aucune transfusion et enfin aucun dcs ne sont survenus. La mesure
isotopique de la fonction rnale 4 mois n a pu tre ralise que pour 72% des
patients, enregistrant une diminution moyenne du dbit de filtration glomrulaire de
26%, rsultat stable un an. La reprise de la fonction rnale a t immdiate pour
99% des greffons.
Le couplage scanographique et robotique tridimensionnelle a facilit notre
approche du PRDV en prsence de difficults techniques comme l obsit ou la
prsence d artres multiples, permet de scuriser davantage la procdure, et ainsi
promouvoir le don de rein.
THSE : MDECINE SPCIALISE. CHIRURGIE UROLOGIQUE.
ANNE : 2011
MOTS CLEFS : urologie ; insuffisance rnale chronique ; donneur vivant;
nphrectomie; chirurgie robot-assiste ; laparoscopie ; transplantation rnale; Da
Vinci.
UNIVERSIT HENRI POINCAR, NANCY-1
Facult de Mdecine de Nancy
9, avenue de la Fort de Haye
54505 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex