30/7/2015

ConsentimientoEducadoVs.ConsentimientoInformado

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RevCubanaSaludPblica200632(4)

InstitutoSuperiordeCienciasMdicasdeLaHabana

Consentimientoeducadovs.Consentimientoinformado
FernandoNezdeVillavicencioPorro1

RESUMEN
Enelartculosedesarrollalaideadelabeneficenciacomoelprincipiorectordeloscuatroprincipiosque
propone la biotica clnica y la importancia de la veracidad, analizando excepciones. Se trata sobre lo
imprescindibledeunbuenprocesodeconsentimientoinformadoyelcostoimpagabledelaregladeno
influir que impide al mdico realizar sus tareas como educador. Se analizan las ventajas del
consentimientoeducadoquenoabandonaalpacienteeneldifcilmomentodelatomadedecisionesy
permite intentar modificar en l conductas negativas para la salud. Se analizan los distintos tipos de
relacinmdicopacientesiguiendolaclasificacindeEnmanuelE.yEnmanuelL.ycmoenlarelacin
deliberativaesfactibleelusodelconsentimientoeducado.SeproponenmetasaalcanzarenCuba.
Palabrasclave:tica,relacinmdicopaciente,consentimientoinformado,consentimientoeducado.
INTRODUCCIN
La llegada de la biotica a Cuba estuvo marcada por el predominio de la versin anglosajona con sus
cuatroprincipios:nomaleficencia,beneficencia,autonomayjusticia.
Losdosprimeroseranparteimprescindibledelaticamdicacubanaperolasnuevasargumentaciones
sobrebeneficenciaparecandespojaraestapalabradesuverdaderosignificado.
Elprincipiodebeneficenciaestdadoporquelasaccionesmdicasproduzcanelmejorbalanceposible
decostobeneficioparalograrelmayorbienestarbiolgico,psicolgicoysocialenelpaciente.
Loserroresdelmdicoqueintentandohacerestebienseequivocayterminahaciendoundaopequeoo
grande se llaman iatrogenia no beneficencia. Es por ello que la beneficencia siempre ser el principio
mayorytodoslosdemsprincipiossesubordinanaestefin.Lagranimportanciaquetienenlosotrostres
principios es que sin su aplicacin correcta difcilmente se llegue a lograr la beneficencia a la que se
aspira.
Resultainaceptableentendercomobeneficencialasposicionesextremasypocodialcticasdelosqueen
susdiscusionesticasllamanbeneficencia(paradefenderlaocriticarla)apriorizarlavidadelpaciente1
aunque se caiga en el ensaamiento teraputico, o, a lo que crean los mdicos desde su visin
paternalista de la relacin mdicopaciente, o, a realizar siempre lo que desea el paciente como los
defensoresaultranzadelprincipiodeautonoma.2,3
Por cualquiera de estos caminos se puede llegar con frecuencia a conductas iatrognicas y es por esta
confusinquemuchosautoresnoconsideranlabeneficenciaelprincipiomayor.
El principio de autonoma se recibi sobre dimensionado porque se elabor dentro de una cultura
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ferozmenteindividualista.Slosevelimitadosielpacientetienegravesalteracionesdeconciencia,oes
psictico, demente, menor de edad o si su derecho de autonoma afecta a terceros y esto ltimo en la
prcticasloserefierealasenfermedadesinfecciosas.
All,porejemplo,elpacientepuedeexigirdelmdicoquesusfamiliares(esposahijosypadres)nosepan
quetieneuncncer,quehadecididonohacerningntratamientoyquesegnlasestadsticasmoriren
menos de un ao. En la cultura cubana, el mdico adems de incluirlo en el registro de enfermedades
oncolgicasdebercomunicarloporlomenosaunfamiliarcercano.
Aparentemente en la cultura anglosajona ese tipo de decisin del paciente no afecta a terceros y su
derecho de hacer con su vida lo que le plazca est muy por encima de sus obligaciones familiares y
sociales.
Parapoderejercerencualquierculturaelderechodeautonomaydarelconsentimientoalasaccionesde
saludqueproponeelmdicoesimprescindiblequeelpacienteconozcalosproyloscontradehacero
dejardehacercadaunadelasaccionespropuestasyesporelloquesurgeelconceptodeconsentimiento
informado.46
El consentimiento informado no es una accin aislada destinada a lograr que el paciente firme un
documento autorizando al equipo de salud a realizar tal o ms cual tratamiento o investigacin. Es un
procesodondetodaslasaccionesparalasaludencualquieradelostresnivelesdeprevencindebeser
explicado.7
Cadaexamencomplementarioofasedeltratamiento,sobretodolosmsinvasivosydolorosos,debenser
informadosconlosbeneficiosqueaportaraylosriesgosqueconlleva.
Es frecuente observar en cualquier sala de hospital que el pacientesin habersido avisadopreviamente
seasorprendidoyconducidosinexplicacionesparahacerleinvestigaciones.
Aveces,mdicosmsavezadosenlosefectosnegativosquetieneestaconductasobreelpaciente,sle
explican,quselevahahaceraldasiguienteyporquesimportante,peroraravezincluyenlosriesgos
yaspectosnegativosquetieneopuedeteneresapruebaqueseconsideranecesaria.
Enrealidadnoseestpidiendosuconsentimiento,sloseleestinformando,queyaesunpocomejor
pero no suficiente y si se trata de una situacin en que se comprende que el paciente tiene derecho a
participarenladecisindesiserealizaonolaprueba,seleesthaciendotrampaconuninformeparcial
queincluyeslolosbeneficios.
Elbuenusodelconsentimientoinformadoylacomprensindelaimportanciadelderechodeautonoma
del paciente es un avance real en la bsqueda de mejores formas de relacin mdicopaciente y en el
logrodeunaverdaderabeneficenciaquetengaencuentalostresaspectos:elbiolgicoelpsicolgicoyel
social.
Porcaminosdiferentesaldelabiotica,otrasespecialidadesmdicasseacercabanalamismaideayse
hablaba de un nivel superior en la relacin medicopaciente: la participacin mutua y de que cada
pacientedejaradeserunobjetoparaconvertirseenunsujetodesupropiasalud.
Porquentoncesantesdeganarestabatallaydeconseguirqueseextienda,segeneraliceysereconozca
por todos como un deber, se comienza a combatirla y a sealar que requiere de adecuaciones a las
caractersticascubanasparapoderserutilizadadeformaeficaz?Puesportresrazones:
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Algunos de los que se incorporan al uso del consentimiento informado lo hacen a raja tabla sin
valorarelcostobeneficiodealgunasinformaciones.
Algunos de los que no se incorporan, se justifican con una exageracin de los conflictos que la
verdadpuedecrearlealpaciente.
Porque, y es la ms importante, las reglas que venan acompandola para su aplicacin
respondanaunsistemadesaluddistintoalcubano,ycuidabanaspectoseconmicos,polticosy
culturales que son ajenos a los mdicos del pas. Partan de una relacin mdicocliente que de
aplicarse de forma ortodoxa podan poner en riesgo la visin de un mdico que prioriza la
educacin de una comunidad a su cuidado y la conduce a estilos de vida saludables para que la
saludengeneral,ynoslolaprevencinsecundaria,seaunderechodetodos.
Las reglas para el consentimiento informado al estilo anglosajn de la relacin mdicopaciente
informativaseexponenacontinuacin.
El mdico despus de informar todos los pro y contra y los resultados estadsticos de las posibles
conductas a seguir dejar que el paciente decida solo sin dar su opinin y aceptar sin discutir las
decisiones del cliente. Esto quiere decir, prohibido actuar sobre la jerarqua de valores y escala de
motivosdelpaciente,prohibidoeducar.Ellospartendetrescriteriosqueintentanjustificarlacreacinde
este aadido de que el mdico no intervenga, que acompaa a la irrebatible idea de informar bien al
paciente.Estostrescriteriossonpococonvincentesysobretodo,nojustificanelcostoquesignificapara
elpacientequeelmdicoabandonesuobligacincomoeducadoryguadelasconductasdesalud.
Elprimerodeloscriteriospartedelaidearealdequeelmdicoaconsejandodesdeelpuntodevistade
que el bien mayor es la vida y que curar es ms importante que aliviar, puede estar conduciendo al
pacienteapagaruncostoensacrificios,dolorycalidaddevidadeunaltoniveldecrueldadyquesloel
paciente es capaz de valorar si las condiciones de vida de lo que le resta por vivir amerita semejante
costo.
El segundo, es la idea de que el mdico y el paciente tienen con frecuencia diferentes valores y ms
importanteanunadiferentejerarquadelosvalorescomunes.Portanto,susconsejos6confrecuencia
seranincomprensibleseinaceptablesparaelpacienteydaaranlarelacinmdicopacienteyenelcaso
dequeconsuprestigioconsiguieraqueelpacienteflaquearaensusprincipios,dejaradespusaestecon
elsentimientodeculpadehabertraicionadosusvalores.
Elterceroparecetenermsqueverconlaproteccindelmdicoqueconladelpaciente,quealdejarla
responsabilidad de las decisiones en el paciente, difcilmente puede ser acusado de error por hacer de
menosodems.
En el primer criterio, para quitarle al mdico su posibilidad de opinar, se parte de que es incapaz de
valorarobjetivamenteloqueelpacientediceydeentenderquenoentodaslascircunstanciaslavidayla
curacinsonlanicaprioridad,selemandaaapoyarladecisindelpacienteyaejecutarloquelepide
(siemprequeestdentrodelaley)sinaclararsusdudasprofesionalessobreenquemomentodelatoma
dedecisiones,elpacienteoptporuncaminomenosapropiadoparasuperarsuproblemamdico.Seda
por sentado, sin embargo, la infalibilidad del paciente y parece negarse la posibilidad de que este,
abandonadoenunatomadedecisionesdifcilparaevitarlaindecisinyelconflicto,opteporhuirdelas
accionesqueloatemorizanyabandonelabatallaqueenelfondodesearatenerfuerzasparaenfrentar.
Elsegundocriteriopresuponeenelmdicovaloresajenosalamedicinaquepodranllevarloaaconsejar
conductasquenoseranlasptimasdesdeunpuntodevistaestrictamentemdico.Siseconsideradeque
es capaz, con actitud ingenieril, de apoyar al paciente en una decisin ajena a sus valores, por qu no
puede suponerse que sea capaz, dejando a un lado sus valores, de aconsejar desde un punto de vista
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estrictamente mdico e incluso abstenerse de insistir en soluciones posibles desde el punto de vista
mdicocuandocomprendelamagnituddelchoqueconlosvaloresycreenciasdelpaciente.
Eltercercriterioesespurioynoticoysloseexplicaenunmediodondeenriquecerseapartirdelerror
mdicosehavueltopracticacotidiana.
Aclaradoesto,esnecesariovolverhaciaelconsentimientoinformado,tannecesario,unavezqueselogra
despojarlodeestasobredimensindelderechodeautonomadelpaciente.
Estainformacinrequieredeveracidad,yloslmitesdeestaveracidadsiempresonmotivodeenconadas
discusiones.
LAPRCTICADELAVERACIDADPARAELEJERCICIODELAAUTONOMA
Esindiscutibleelderechodetodopacientequeseacercaalmdicodeconocersudiagnstico,pronstico
ytratamientoyqueslosituacionesmuyespecialesjustificarannohacerlo.Elproblemaestenquetan
prontocomosehabladesituacionesmuyespecialescadacualinterpretaasumaneraquesituaciones
sonesasquejustificanocultarlealpacientesudiagnstico,pronsticoytratamiento.
Antes de pasar a discutir este asunto, se expone una pequea digresin necesaria. En los cuerpos de
guardiayenocasionestambinenconsulta,pormaloshbitosdetrabajoquetienenmsrelacinconel
desconocimientodelprincipiodeautonomaquedeltemaquesediscure,noseleexplicaalpacienteel
pronsticodesupadecimientosinorealizaelplan,silorealizaparcialmenteosilorealizatalycomose
lediceytampocolasmolestiasyposiblesconsecuenciasqueestetratamientopuedeocasionar.Esdecir
no se practica el consentimiento informado porque se asume que hay en todas las personas un
consentimientodeconfianzaenladecisindelmdico.
En las enfermedades oncolgicas las discrepancias comienzan en si se le dice o no el diagnostico al
paciente,losqueplanteannodecirloargumentanqueenCubaestediagnosticosignificaparaelpaciente
ustedvaamorir.
Desdehacemuchosaossesabequeelcncerdetectadoatiempoescurableyesprecisamenteeltab
alrededordelapalabraelquehacontribuidoaqueunporcentajegrandedelapoblacinannolosepa.
Pero lo importante para poder ejercer la autonoma no es el nombre de la enfermedad temida sino la
explicacin clara de las consecuencias de seguir una u otra lnea de conducta a la hora de enfrentar la
situacindeenfermedad.Ademsdequeparaunbuennmerodepacienteshayotrosdiagnsticosquele
producenmayortemorporqueafectaranduranteaossucalidaddevida.
Sloelconocimientoprofundodelaformadepensar,sentiryactuardeunpacienteenrelacinconun
diagnostico permitir muy de vez en vez tropezar con una situacin especial que justifique por la
inminencia de muerte que estaramos provocando (por razones psicosomticas o intento de suicidio)
arrebatarleaestepacientesuderechoasaberydaronosuconformidadconloqueselepropone,porlo
tanto,esabsurdoyestereotipadoprohibirunosdiagnsticosyexigirotrossinanalizarcadapaciente.En
cuanto al manejo del pronstico el anlisis es ms complicado y aparecen argumentos vlidos en cada
ladodelabalanza.Enprimerlugar,esciertalaideadequelaveracidadconlainformacindetodoslos
problemas y complicaciones que pueden presentarse tanto en la enfermedad, como en los exmenes
complementariosyeltratamiento,puedeaumentarlaansiedad,provocardepresineinclusoestadosde
desesperacin en el paciente y por tanto es una excusa de peso para los que piensan que las verdades
puedenseratenuadasylascomplicacionespocofrecuentesnodebensercomunicadashastaelmomento
desuaparicin.
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Probablemente sea cierto que no sera una buena prctica decirle a cada madre que tiene un hijo con
parotiditis, que existe la posibilidad de que su hijo se complique con una encefalitis debido a esta
enfermedad.Peroenenfermedadesdondelaaparicindelacomplicacintieneunarelacinconelestilo
devidaylaconductadelsujetoanteeltratamiento,aunquelosporcentajesseanbajos,sedebepensaren
comunicarlosiseaspiraaqueelpacienteseasujeto(ynoobjeto)desupropiasalud.
El costobeneficio para el paciente en la mayora de los casos as lo aconseja, aunque aumente su
ansiedadysedeprimaalgo,peroresultaindudablequesiseplanteaquesiempresedebecomunicarsin
individualizarelcostobeneficio,sepodrancometererroresquedebenevitarseenpacientesconrasgos
neurticoscuyaconductasedesorganizafrentealestrs.
Enestetipodeanlisisraravezseencuentranreferenciasalosconsecuenciasqueproducenlosafectos
negativosprolongadosquepuedenprovocarseenelpaciente,sobretodocuandosetratadeenfermedades
delargaduracinellospuedendesencadenarenelpacientecrisisdeenfermedadespsicosomticasque
yapadeceoinclusofuncionarcomodisparadorparaqueestasenfermedadesseexpresen.
Menosansevenreferenciasaqueestosafectosnegativosdeprimenlasdefensasinmunolgicasfrentea
procesosinfecciosos.Estodebeestarpresenteenlamentedetodomdicoalvalorarelcostobeneficiode
lo que va a comunicar y de la forma de hacerlo. Aunque es indiscutible que lo anterior aumentar el
nmero de posibles excepciones, en la enorme mayora de los enfermos la veracidad para un buen
consentimientoinformadoesimprescindibleparabeneficiarlorealmente.
Loquesehacenecesarioesnoslovalorareltipodepaciente(deloquesehablamucho)sinotambinla
situacindequesetrate(deloquesehablapoco).
Ensituacionesdondesevanarealizaraccionesirreversibles,comoamputaciones,enucleaciones,entre
otras,cualquierargumentoencontradeinformaralpacienteparecepocolgico,sisetemeunareaccin
exagerada o peligrosa frente a la noticia o se invoca evitar sufrimiento psicolgico, resulta cierto que
frente al hecho consumado se producirn ambas cosas con una intensidad igual o mayor, con el
agravante,adems,dequelarelacinmedicopacienteconaquellosquenoleexplicaronypidieronsu
consentimientoempeorar.
Ensituacionesdondeelpacientedebeparticiparactivamenteconcambiosensuscostumbresyestilode
vida,espocoefectivodejarloalaimposicindelosfamiliaresinformadosporqueelpacientesinsaberlo
que est en juego ser muy poco cooperativo y es muy difcil que se logre el cambio deseado. Sin
embargo,cuandoconlacomunicacinseprovocagranansiedadydepresinenpacientesenqueestas
reaccionessonpeligrosasporsuedadoporantecedentesdepadecerotrasenfermedadespsicosomticas
mientrasquelasaccionesquesobrelserealizarnconducenaunarpidacuracinynosonpeligrosas,
(ni dolorosas, ni exigen esfuerzos de voluntad del paciente) no sera realmente pecaminoso obtener el
consentimientoinformadodelosfamiliares.Enmedicinanoesposiblecreerquesepuedaplantearseuna
jerarqua de valores que preconice una verdad que favorezca en un porcentaje estadstico alto las
complicacioneseinclusolamuerte.
Porotraparte,unodelosargumentosmsconvincentesafavordenotrasladaralosfamiliareselderecho
deautonomadelpacienteconlaexcusadequehacerunbuenconsentimientoinformadopodraalterarlo,
es que la respuesta ms frecuente de los familiares es: slvemelo doctor, haga, lo que haga falta. Lo
ciertoesquenosiempre,sideellossetratara,aceptaranlossufrimientosqueenocasioneselmdico
tienequeprovocar(onoaliviar)paralograrunosmesesmsdevida.
En esta ltima circunstancia cuando las acciones mdicas necesarias son en extremo dolorosas o
peligrosasycuandolassecuelasdebidoaltratamientopuedenafectarseriamentelacalidaddevidaenel
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futuro,soncasiinexistenteslassituacionesespecialesquejustifiquenprivaralpacientedesuderechoa
decidir.
Esnecesarioreflexionarsobrelassituacionesquepudieranpresentarsecuandoloquesecomunicaesque
nohaynadaquehaceryqueloquelerestaalpacienteporhaceresesperarlamuerteconresignacin.
Losargumentosquesehanexpresadoparajustificardeciraunpacientequeparalnoquedaninguna
esperanza,parecenpococonvincentesenlascondicionesdevidadelamayorpartedelosenfermosde
lospueblosdeltercermundo.Lospobresparecenquedarexcluidosdelosanlisis.
Rara vez existe entre ellos la necesidad de repartir bienes y propiedades para evitar largos litigios y
disgustosfamiliares.NipodrnhacerelviajeaEuropaquehanvenidoaplazandoporlosnegocios.Pero
esqueanentrelosricosnohayquedesahuciaraunpacienteparaexplicarlelaconvenienciadehacer
testamentoysonpocoslosestadosterminalesconcondicionesdesaludcomoparadisfrutardeunviaje.
Enestasituacindondeyanohaydecisionesteraputicasenqueparticipar,cuandolacomunicacinen
discusinesdecirle:lequedanaustedhagaloquehagaentretresyseismesesdevida,alparecer,loque
puedeproducirseesunaestadsticainversaysonenfermosmuyespecialeslosquepuedenganaralgocon
estainformacin.
Sialamayoradelossereshumanos,selequitatodaesperanza,tendrnunapeorcalidaddevidadurante
eltiempoquelesqueda.Hayquerecordarqueunapartedelcastigoaaquellosqueselesaplicalapena
demuerte,eselconocimientodecuandovanamorir.Sicadavezmslahumanidadcoincideenqueson
pocos los crmenes que justifican tal castigo, qu justifica a los profesionales de la salud estar
comunicandofechasdemuerte?Dondeadems,elmargendeerrorconfrecuenciaesgrande.
Enalgunasculturasparecenosertanterribleelhechodemoriryplanteanqueendefinitivatodossaben
quemoriran,noeselcasodelaculturaoccidental,dondeenrealidadparecenmuypocoslosqueestn
listosparamorirmaanasinomediaunajustificacinheroica.
Dedicarse a destruir los mecanismos de defensa que cada ser humano va creando para una mejor
adaptacin biopsicosocial a los problemas que la vida le presenta parece un contrasentido mdico que
sloestarajustificadoenconsultasespecializadas.Sinembargo,cuandoestosmecanismosinconscientes
afectandirectamentelatomadedecisionesyalejanalpacientedelasmejoresopcionesteraputicas,no
cabedudadequeelmdicotienequeintervenir.
Otra situacin de ejercer la veracidad muy discutible es cuando se descubren enfermedades genticas
comoporejemplolacoreadeHuntingtonqueseexpresarmuchosaosdespus.
Las ventajas que puede tener para un paciente conocer que 20 o ms aos despus va a sufrir una
enfermedadterriblequenopuedeserevitadanicuradasondifcilesdeimaginarestonoquieredecirque
seleniegueelderechoaqueselerealicelapruebayconocerlosresultadossiexpresamentelopide,pero
enelcasodequesetratedeunhallazgonoesperado,ladecisindecomunicarlopuedeproducirgrandes
cambiosenlacalidadyelestilodevidadelapersonaylalgicaindicaqueenmuypocospersonasesos
cambiosproduciranunavidamejordurantelosaosdesaludquelequedan.
Esimportanteeneltemadelaveracidadinsistirenalgunosaspectos.Elenfoquedialcticocontestandoa
la pregunta de que debe hacerse con: depende de qu paciente se usa con frecuencia para evadir la
discusinyelanlisis.Deestamaneradosprofesionalesconpensamientosyconductasbiendivergentes
sobreestetema,terminanrespondiendolomismo.
Cuandoseinsisteenlaimportanciadeindividualizarcadaenfermoyvalorarsuscaractersticas,eltipo
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deenfermedadysobretodolasituacindequesetrate,sehaceconelobjetivoopuestodeirpormedio
deladiscusinyelanlisisdelcostobeneficioalaconclusindequenopuedehaberreglasrgidas,pero
quesalvocasosexcepcionales,lossufrimientospsicolgicosdelospacientesestnmsrelacionados,por
logeneral,conlafaltadeinformacinverazencuantoadiagnstico,pronstico,pruebasauxiliaresdel
diagnsticoytratamiento,queconelusoadecuadodelaveracidadparalograrunbuenconsentimiento
informadoyelejerciciodelderechodeautonomaporpartedelpaciente.
Otro aspecto en que se quiere insistir por la preocupacin que provoca, es en el desconocimiento o al
menos en la poca importancia que se le da en estos anlisis y en general en el ejercicio prctico de la
profesin,alostemasdelapsicologamdica.
Lareaccinpsicolgicadelenfermosomticoylostrastornossomticosdebidoalosafectosnegativos
mantenidosyelestrs,sonindispensablesenelanlisisdelcostobeneficiodelascomunicaciones,esa
partirdeestarelacinsomapsiquisydelosefectossobrelarelacinmdicopacientedondeconms
frecuenciasernecesarioapoyarseparadecidirsihayalgoquedebeopuededejardedecirsealpaciente
oporelcontrario,quenopuedenidebedejardedecirse.Elcostoyelbeneficioenlopsicolgicoylo
biolgicoporlogeneralvanjuntos,esunerrorsepararlosyesunerrortambinrestarimportanciaalas
consecuenciasqueseproducenpornoprestaratencinalosaspectospsicolgicos.810
Se analizaran ahora los cuatro tipos de relacin mdicopaciente que describen Ezequiel y Lina
Enmanuely la ausencia de contradiccin con el uso del consentimiento educado dentro de la relacin
mdicopacientedeliberativa.11
LABIOTICAENLARELACINMEDICOPACIENTE
Relacinpaternalista

Antesdequelosconceptosdeautonomayconsentimientoinformadoganaranelespacioquehoyestn
teniendo, el tipo de relacin medicopaciente predominante en el mundo era de corte paternalista. El
mdicoconsusconocimientosyexperienciatenalaobligacindedecidirlasaccionesmsadecuadas
paralograrlaprevencin,curacinorehabilitacindelpacienteteniendoencuentaelcostobeneficiode
cadaunadesusaccionessobreelobjetodesuatencin.Estapracticadedesconoceralpacientecomo
personaloconducaconfrecuenciaaunamedicinadeshumanizadaconmuchoscontactosconelejercicio
delamedicinaveterinaria.
No era raro que en las salas hospitalarias se llamara al paciente por su numero de cama: cama 12 a
radiologa,cama5acomeryloqueerapeoraunQutienesenlacama7?unavescula.yenla
cama9?unaapendicitis.
Pasoapasosinllegaralejercicioplenodelaautonomaestasconductashanmejorandoenlosltimos40
aosconlaincorporacindeloscriteriosdelapsicologamdica,dandoalamedicinauncarctermucho
ms humano, pero se puede afirmar que en Cuba con diferentes grados de desarrollo, contina
predominando el tipo de relacin paternalista entre el mdico y el enfermo donde el mdico tiene la
ltimapalabrasobreloquesedebeynosedebehacer.1215
Serabuenodejarclaroenestemomentoparaevitarconfusionesposteriores,enqueconsistelaesencia
de lo que se llaman relacin paternalista. La esencia est en que el mdico no le da participacin al
pacienteenlatomadedecisiones,laposibilidaddequecomoconsecuenciadeestoseledealpaciente
pocaoningunainformacinsobreloqueseesthaciendooseharenelintentodecurarlo,yelporqu
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sehacecadacosaobrindarleunainformacinparcialdondeslosehabladelosposiblesbeneficiospero
nodelosriesgos,noesparteesencialdelarelacinpaternalistapudieransuperarsetodosestosdefectos
enelmanejodelainformacinperosinoselebrindaalpacientelaposibilidaddeparticiparenlatoma
dedecisionessobreloquesepiensahacercontinuaradehechosiendopaternalistaestarelacin.
Deigualmaneraelqueseproduzcaladespersonalizacindelpacienteodeshumanizacinenlapractica
mdicanoesunacondicinnecesariadeestetipoderespuesta,dehecholosmdicospaternalistasmuy
raramentecaenenestoserrores.
Algunos autores incluyen dentro de la esencia de esta relacin el hecho de que el mdico influya de
algunaformaenladecisindelpaciente,esdecirqueaunqueledieraparticipacinalpacienteenlatoma
de las decisiones, si el mdico no acepta y apoya en primera instancia lo que sugiere el paciente y
procede a promover una discusin de las acciones a seguir para lograr una decisin colegiada entre
ambos,loclasificaranigualcomopaternalista.Muchosdiscrepandeestaposicinycreenqueestaran
frenteaunnuevotipoderelacin:larelacindeliberativaqueseanalizarmsadelante.
Relacininformativa

Esta relacin tiene como objetivo proporcionar una informacin completa en cuanto a diagnostico
pronostico y tratamiento que permita al paciente ejercer la autonoma a travs del consentimiento
informadoyponecomocondicinqueelmdicorenuncieasucarcterdeguayseabstengadeinfluir
en la decisin del paciente en cuanto a lo que quiere o no quiere hacer para alivio y curacin de su
enfermedad. La valoracin del costobeneficio de las acciones mdicas y la toma de decisiones recae
totalmenteenelpaciente.
Se ha visto cuando se trataron los aspectos de la veracidad, la importancia que tiene una buena
informacin de cada paso del proceder mdico, son incontables los ejemplos de cuanto sufrimiento y
preocupacionesinnecesariaspuedenahorrrselealpacienteconesteproceder.
Duranteelejerciciodesuprofesinenmateriadepsicologamdica,elDr.NezdeVillavicencioPorro
recuerdaelgrannmerodepacientesqueconfesabanqueapartirdesuingreso,enlosdassubsiguientes,
laideadequesuvidaestabaenpeligronolosabandonabaysufrandelmiedoalamuerte,cuandoen
algunos de ellos para el mdico estaba claro que la vida del paciente estaba fuera de peligro, a veces
desde el interrogatorio y el examen fsico inicial o desde la llegada de los primeros resultados de las
pruebasauxiliaresdiagnosticassimplementenopensabanquealpacientepudieraocurrrselealgoasen
ese tipo de enfermedad y que para no sufrir innecesariamente necesitaba de esa informacin sobre su
pronostico.
Otro ejemplo es el caso de un paciente con degeneracin senil de la mcula a quien informaron
cuidadosamenteporqueraimportantedestruirconrayoslseralgunaslesionesquetenaenesareadel
ojo,puesconeseprocedimientosehabaobservadoquedespusdelacicatrizacinestaslesionestenan
una mejor evolucin. El paciente accedi, pero no durmi pensando toda la noche en el dolor de las
quemadurasenelojo,enlaperdidatemporaldeunporcentajealtodelavisinyenlosposiblesriesgos
de error y estuvo a punto de no concurrir al da siguiente. Sufrimientos todos innecesarios porque se
tratabadeunprocedimientonodoloroso,pocoinvasivo,sencilloyconampliomargendeseguridad.
Lainformacincompletaesnecesariaparaevitarfalsassuposicionesauncuandonoseestalabsqueda
delconsentimientoinformadoyconmuchamsrazncuandoseaspiraaqueelpacienteparticipecomo
sujetodesupropiasaludydebeseresteunprocesoquesedesarrollefrenteacadanuevaaccinenque
serequieraactuarsobreelpaciente.
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Lapresentacindeunainformacincompletaresultasuficiente,generalmente,puestrasladaporsisolala
mayorpartedelaexperienciaobjetivadelmdico,quedehechoinfluyeenlatomadedecisionesyque
aunque se crea que en la mayora de los enfermos este precepto debiera flexibilizarse a favor de una
relacindeliberativa(queseanalizarmsadelante),haysituacionesmuyespecialesdondeelconflicto
de realizacin de acciones mdicas se produce por creencias religiosas o culturales de tal peso en la
jerarquadevaloresdelpacientequejustificanqueelmdicoseabstengaenesoscasos(sonrealmente
pocos)dediscutirlasopinionesdelpaciente.
Loquedebequedarclaroesquediscutirytratardecolegiarladecisinnosignificaimponerniobligar,
estoltimoesindudablementequeestmsalldelasprerrogativasquepuedendrseleaunserhumano
sobreotropormsquelohicierellenodelasmejoresintenciones.Sinembargo,sidesituacioneslmite
setrata,quecontantafrecuenciaseusanparadefenderposicionescomoladelsuicidioasistido,ocurre
queunsujetoenlospisossuperioresdeunedificioenllamas(subi10pisosporlasescaleras)quesufre
de fobia a los elevadores (la neurosis fbica no est incluida entre las causas que hacen perder la
autonoma) y que por temor a montar en elevadores est a punto de dejar escapar el ltimo y morir
quemadosienesemomentocuandolapuertaestporcerrarsealguienloempujayentrajuntoconel
sometindoloaunacrisisdenervios,nomereceragrandescrticasdesdeelpuntodevistatico.
Resumiendoestetipoderelacin:lasventajasdequeelpacienterecibaunainformacinquelepermita
actuar como sujeto de su propia salud resulta incuestionable en la casi totalidad de los enfermos, hace
posibleelconsentimientoinformadoyelejerciciodelaautonomaporpartedelpaciente.Elaadidode
no influir cuando el paciente toma decisiones que lo alejan de las acciones de salud, debe ser menos
absoluto.16
Enpginasanteriores,seanalizysediscrepdelostrescriteriosporlosqueenlarelacininformativa
sepidequeelmdicorenuncieasuexperienciacomoguaynosugieralaconductaaseguirinformando
simplementedelosriesgosqueconllevarealizaronorealizarunaaccinmdicadeterminada.
Seinsisteahoraendeclararqueelusoadecuadodelconsentimientoinformadoesunavanceimportante
enlapracticamdica,sepudieramanteneresenombredespojndolodelareglaqueimpidealmdico
realizarsutrabajocomoeducadoryguadelasalud,perocomoenrealidadsepreconizaotraformade
actuarpreferimosllamarloconsentimientoeducado.
Severcuantascosastendraquedejarderealizarelmdicosiaplicaalpiedelaletraunconsentimiento
informadoortodoxodentrodeunarelacinmdicopacienteinformativa.
Enlaconsultaserecibeaunpacientequeseharecuperadorecientementedeuninfartodelmiocardio.Se
entera el mdico de que contina fumando y comiendo alimentos que contienen altos ndices de
colesterol. Deber slo insistirle en los riesgos que este adulto ha odo y desechado tantas veces a lo
largo de su vida o incluso aceptar su decisin y no insistirle? El mdico tiene entre sus funciones la
obligacin de educar a sus pacientes en cuestiones de salud, todo el trabajo de prevencin primaria
dependedelograrenelpacientecambiosensuestilodevidayenlosgruposhumanos,cambiosensu
mododevida.Paralograrestohayqueactuarsobrelosvaloresylajerarquadevaloresdelospacientes,
ascomoensusmotivacionesyescalademotivos.
Loqueseintentaesllevarlosatomardecisionesparacambiarlasconductasqueresultanenriesgospara
lasalud.Pareceunaposicinticararaaquelladequeloqueestbienenunacampaadesaludestmal
en una relacin individual y resulta poco creble que son ms los errores mdicos que sufrira este
paciente cuando el profesional de la salud pone a su servicio su experiencia completa, opina y usa las
tcnicas de la psicologa para cambiar actitudes, que cuando se limita a brindarle un porcentaje de
riesgos.
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Relacininterpretativa

La relacin interpretativa se justifica a partir del criterio de que no es raro que el paciente a veces
confunda sus verdaderos deseos y que algunos de estos permanezcan fuera del rea de su conciencia
durantesutomadedecisiones,enocasiones,pormecanismosdedefensaqueprotegensuautoestimayen
otrasporconflictosmalresueltosensujerarquadevaloresyescalademotivos.
Enellaelprofesionalseproponeayudaralpaciente(sininfluirlo)aqueencuentresusprioridadesreales
en la situacin dada, para a partir de estos valores predominantes encontrados, trazar un plan que se
avengabienaesosvaloresdelpaciente.
Estarelacintieneelobstculodequeelmdicodenuevoquedaimposibilitadodeactuarfrenteauna
mala jerarquizacin, por ejemplo, en cuanto al sedentarismo, el tabaquismo, los malos hbitos de
alimentacin(excesodecolesterol,excesodecaloras,rechazoalosvegetales,entreotros).
Peroelobstculomayorest,enqueloqueseintentaeslaaplicacindeunatcnicapsicoteraputicaque
noestincorporadaenelarsenalnormaldelosmdicos.Ayudaralpacienteaquedescubraporsisolo
sus verdaderos deseos superando tabes y mecanismos inconscientes de defensa parece ms tarea de
psiquiatrasquedemdicosgenerales.
Noobstantesielprimerobstculomencionadopuedeserunainsuficienciadeestaformaderelacin,el
segundoesunadeficienciadelosmdicoslosprofesionalesdelasaludcapacesdebrindarestaayudaa
sus pacientes y permitirles aclarar en ellos factores importantes para una buena toma de decisiones,
estaransindudahaciendounbuentrabajo.
Larelacindeliberativa

En este tipo de relacin el mdico analiza junto al paciente las alternativas posibles a seguir y puede
discreparydiscutirdecisionesdelpaciente,elprocesodedecisinesdeliberativo.Elprofesionaldela
saludtratadeayudarloaencontrarsolucionesdecompromisoquepermitanrealizarlasaccionesmdicas
con mayores posibilidades de xito, afectando lo menos posible los valores y motivaciones del
paciente.17
Estaalternativadejaabiertaslaspuertasparatratardeinfluirenladecisinfinalteniendocomomirael
costobeneficiodesdeelpuntodevistamdico,peroconlaobligacindenodesconocerelderechodel
pacienteaejercersuautonomaapartirdeunainformacincompletayqueesteendefinitivatomarla
decisinfinal.
Sinembargosaberinfluiresalgoquerequieretcnicaeinteligencia.Laordendirectayelconsejodelo
quedebehacersesehademostradoquenoeslamejormaneradecambiaractitudeshacialasaccionesde
salud. El uso de tcnicas no directivas donde el mdico a partir de una hiptesis sobre lo que est
sucediendo intenta corregir la actitud indeseada, es un buen mtodo para que el paciente aclare los
verdaderosobstculosqueleimpidenaceptarlapropuestadeunaaccindesalud.
Esteenfoquesobreelusodelarelacindeliberativalaacercamuchoaloquesehavenidoplanteando,
tantoenescritosanteriorescomoeneste,dequeelmdicoademsdeinformartieneeldeberdeeducar
paraobtenernoslounconsentimientoinformado,sinotambinunconsentimientoeducado.
Elmdicodebeserunabogadodelasaccionespreventivas,curativasyderehabilitacindesuspacientes
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yuneducadorqueluchaparaqueenlajerarquadevaloresyenlaescalademotivosdesusenfermos,
estasaccionesocupenunaltolugarjerrquicoenelmomentodelatomadedecisionesporellos.18
Enestarelacindeliberativadebelucharseparaqueseaelpacienteelqueofertelossacrificiosqueest
dispuestoahacerencuantoacambiosdehbitosycostumbresdainasparalasalud.
Enlabsquedadeunestilodevidamssaludable,elmdicodebetenerpacienciaycomprenderqueir
dejando que el paciente logre un pequeo cambio tras otro puede conducirlo a la meta deseada. Los
obstculos que conducen al paciente a decisiones autonmicas no deseadas pueden ser externos o
internos,entreestosltimos,elmiedonocontroladoyenocasionesirracionalalasaccionesmdicases
un problema frecuente que exige de la participacin del equipo de salud en la ayuda del paciente. No
pareceticodecirlealpaciente:ladecisinestuyacuandoestslistovuelveaverme.
Otro obstculo interno que exige de la intervencin del facultativo est relacionado con las cualidades
volitivasdelpacienteparamanteneryllevaraefectoladecisintomada.Lafaltadeindependencia,de
firmeza,deperseveranciaodeautodominiopuededaraltrasteconloqueyaparecaresueltoyobligaa
nuevasdecisionescolegiadasentreelmdicoyelpaciente.
Sedebepartirdelcriteriodequesonminoralassituacionesenquelasconductasmdicasenusoson
inaceptablesparaelpacienteytambinpocaslassituacionesenqueladecisinautonmicadelpaciente
es inaceptable desde el punto de vista mdico. Esto hace muy viable la bsqueda de decisiones
colegiadasentreambosyenlamayorpartedelosenfermos,noexigedelargasentrevistasdeanlisisy
discusinparallegaraacuerdosobrelaconductaaseguir.
Eltemorconestetipoderelacinestdadoporquelasposibilidadesdeargumentacinsobrecuestiones
desaludentreelmdicoyelpacientesoncasisiempremuydisparejas,yseargumentaquealintervenir
elprofesionalconsuscriteriospuedesindarsecuentaterminarenunarelacinpaternalista.Lasolucin
deesteproblemarealdependedequeelmdicoestalertadeloquerealmentequiere,quenoesimponer
uncriteriosinoenriquecerelanlisisdeladecisindelpacientetomandoencuentadiferentespuntosde
vista y de que incluso, cuando est tratando de educar y modificar una actitud, evite confundir a un
pacientequeserindeconunpacientequeaprendi.
De cualquier forma, una relacin que informa sin hacer trampas y atiende y discute lo que el paciente
propone y deja en manos de este la decisin final, difcilmente pueda ser enmarcada dentro de una
relacinpaternalista.
METASALOGRAR
Loprimeroaconseguirconlosmdicosquepsicolgicamentenoestnlistosparadejarenmanosdesus
pacienteslatomadedecisiones(sonmuchos),eslogrardeellosunsaltodecalidadenlainformacinque
brindansobreeldiagnostico,posiblespronsticos,lasmolestias,riesgosyelparaqudecadaunadelas
pruebasauxiliaresdiagnosticasylasaccionesteraputicas.
Debelograsedeelloslacomprensindequeconestoseobtieneunnivelmuysuperiordeparticipaciny
apoyo activo del paciente como sujeto de su propia salud y se le evitan un gran numero de temores,
sufrimientosysustosdebidoasuimaginacinylafaltadeinformacin.
El otro aspecto de gran importancia que debe hacrseles comprender es la importancia de investigar y
escuchar los conocimientos previos del paciente, sus opiniones y creencias, los afectos (emociones y
sentimientos)enrelacinconlaenfermedadoaccindesaluddequesetrata,lasmotivacionesenque
puedeapoyarseylasmotivacionesqueanfaltanydebenintentarayudaracrear.
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Quealmenosentodoaquelloquenosignifiqueuncambionotableencuantoacostobeneficioparael
paciente,debentratardehacercoincidirlasmedidasorientadasconlaopiniones,expectativasydeseos
del paciente. Con esto, si bien en esencia la relacin seguira siendo paternalista, se abra ganado un
espaciodeautonomayseevitaranloserroresacompaantesdeinformacinpobreotendenciosayde
tratodespersonalizadodelpaciente.
Encuantoalosmdicosqueporelcontrariohanhechosuyalaversinanglosajonamsortodoxadela
relacin informativa, (no son tantos) y que con un buen uso de la informacin, logran un buen
consentimientoinformadoyrespetanlaautonomadelpacientedebenconseguirdeelloslaadecuacina
lasnecesidadesdelosfacultativosdebidoalasdiferenciademetasentreelsistemadesaluddelpasyla
practicadelamedicinaenEE.UU.
Mientraslasrelacionesmdicoclientesonlasquepredominanenaquelmedio,enelcubanoloquese
esperadelespecialistaenmedicinageneralintegralesqueseconviertaenlderdeopininsobresalud
del grupo humano a su cuidado y que obtenga en su rea cambios en las estadsticas de morbilidad y
mortalidad.Estoslosepuedelograr,educandoalapoblacineinfluyendoensusmodosyestilosde
vidayenlaconductadesaluddeesegrupopoblacional.
Debern,portanto,estosmdicosparacumplirconsustareasflexibilizaralgunasdelasprohibicionesde
estetipoderelacin.
Enelcasodelarelacininterpretativa,lametaestaraenmejorarlaenseanzadetcnicaspsicolgicas
enespeciallastcnicasnodirectivas,cosaestaqueyasevienehaciendoenlosprogramasdeestudiosde
pregradoyencursosdeposgrado,aunqueesinnegablequeannoessuficienteeltiempoyelesfuerzo
dedicadoaello.
Enlarelacindeliberativaestnpuestaslasmayoresesperanzas,estasolucindecompromisoentrela
relacin paternalista y la relacin informativa ortodoxa parece la solucin de los defectos que ambas
tienen. Al parecer, impresiona como que los mdicos intuitivamente van acercndose a ella el peligro
estenquenoseconviertaenunanuevarelacinpaternalistaconmaquillaje.Sedebelograr,portanto,
queenestarelacin,elmdicomientraseducaalpacienteparaqueanaliceyvaloremejorlosbeneficios
delasaccionespromovidasporlaprcticamdica,nopierdadevistasuderechodeseraceptadotaly
comoesenesemomentodesudesarrolloquelaalternativanopuedeserohacerloquetedigoonote
atiendo y que por tanto, mientras lucha porque el paciente le permita ms, estar siempre dispuesto a
lograrlomsposibledentrodeloqueestelepermitahacer.
SUMMARY
Educatedconsentvs.informedconsent

Thearticledevelopedtheideaofdoinggoodastherulingprincipleofthefourprinciplessuggestedby
clinical ethics, and the importance of truth, taking exceptions into account. It dealt with the need of a
goodprocessofinformedconsentandtheunaffordablecostoftherulethatpreventsthephysicianfrom
influencingthepatientandatthesametimefromfulfillinghis/herroleasaneducator.Itfurtheranalyzed
theadvantagesofeducatedconsentthatdoesnotleavethepatientaloneatthedifficultdecisiontaking
time and allows changing the patients negative health behaviours. Several types of physicianpatient
relationships following Enmanuel E. & Enmanuel L .s classification and how the use of educated
consentisfeasibleindeliberativerelationshipwerealsoconsidered.Somegoalsthatshouldbeattained
inCubawereputforward.
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Keywords:Ethics,physicianpatientrelationship,informedconsent,educatedconsent.
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FernandoNezdeVillavicencioPorro.Calle146No.2504e/25y31.Cubanacn,Playa.LaHabana11
600,Cuba,
email:fernando.porro@infomed.sld.cu
1

Especialista de I Grado en Psiquiatra, Presidente de la Ctedra de tica Mdica y Biotica de la facultad

VictoriadeGirn.
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