CDIGO: ATA-R-01

ATENCIN ASISTENCIAL

VERSIN: 01

FORMATO PARA LA ELABORACIN DE

GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

Fecha Efectiva: 18/08/09

PGINA 1 DE 16

CUADRO DE APROBACIN:
ELABORADO POR

REVISADO POR

APROBADO POR

Dr. Sergio Mauricio Lerma

Narvez
Neonatlogo

Dra. Gloria Cecilia Ruz M.

Neonatloga
Jefe Unidad de Recin Nacidos

Dra. Mary Bermdez Gmez

Subdirectora Cientfica

Dra. Ana Mara Jimnez Fadul

Residente III Ao de Pediatra

19-03-10
Fecha y Firma

Dra. Carolina Guzman Cruz

Directora Departamento de
Pediatra
23-03-10
Fecha y Firma

Fecha y Firma

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

GUA DE PRCTICA CLNICA
El propsito de esta guia es definir las estrategias diagnsticas y teraputicas tendientes a proveer el
mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones sern aplicadas de manera flexible, a
pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clnico racional.
Las guias estn basadas en la mejor evidencia cientfica conocida y en el juicio clnico de expertos. Las
recomendaciones estn sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la
misma y refleja las polticas institucionales para garantizar la mejor atencin al paciente y el uso
adecuado y racional de los recursos del sistema
PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA:
TROMBOCITOPENIA NEONATAL
CDIGO CIE-10 P61.0
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
UNIDAD DE RECIEN NACIDOS
AUTORES
Dr. Sergio Mauricio Lerma Narvez
Dra. Ana Mara Jimnez (RIII de Pediatra)
Dra. Ileana de los Reyes (Hemato-oncologa pediatra)
DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA
Se define la trombocitopenia neonatal como un recuento de plaquetas menor a 150.000 x 10 e9 /L (1),
condicin asociada a riesgo de hemorragia en el recin nacidos. Actualmente existe debate en cuanto
a cual es el valor de recuento lmite que determina el riesgo de sangrado, especialmente por la
existencia de otras variables como son el mecanismo que produjo la trombocitopenia y la funcin
plaquetaria, las cuales a su vez son de difcil evaluacin y aun pobremente entendidas.

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PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL)

El 18-35% de los recin nacidos admitidos en la unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) durante
algn momento de su estancia hospitalaria presentaron esta alteracin de la hemostasia (2). De este
grupo el 25% de los recin nacidos tienen un conteo de plaquetas bajos que los predisponen a
hemorragias significativas (3).

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

El nivel plaquetario en la sangre refleja el equilibrio entre su produccin y destruccin. La
trombocitopenia puede ser el resultado de una disminucin de su produccin, un aumento de su
destruccin o una combinacin de ambos.
La trombocitopenia leve ocurre en un 1% de los recin nacidos sanos a trmino. Por otro lado, la
trombocitopenia severa en nios a trmino es rara, y la mayora de los nios se diagnostican de forma
incidental, por manifestaciones hemorrgicas. Cualquier recin nacido con un conteo de plaquetas
menor de 50 x 103 debe ser estudiado para definir la causa.
En contraste con lo que ocurre en el recin nacido a termino sano, los recuentos bajos de plaquetas
son frecuentes en neonatos enfermos y pre termino. Mas del 25% de los nios admitidos a la unidad
de cuidados intensivos neonatales (UCIN) tienen trombocitopenia y el diagnostico se hace de forma
incidental cuando se realizan estudios de rutina. Mas del 50% de los neonatos en la UCIN tiene
recuentos de plaquetas menores de 100 x 103 mcL, y 20% tienen conteos menores de 50 x 103 mcL; la
trombocitopenia severa en estos pacientes es debida en su gran mayora a otras patologas. (31)
Produccin plaquetaria en neonatos
El ms potente estimulo de la produccin de plaquetas es la trombopoyetina (Tpy), sin embargo, otras
citoquinas como la IL-3, IL-6, IL-11, y el factor estimulante de colonias GM tambin contribuyen a este
proceso (7). La Tpy estimula la proliferacin de los megacariocitos progenitores (Mcp), su
transformacin en megacariocitos y luego su maduracin en clulas poliploides, a partir de las cuales
se originan las plaquetas que llegan a la circulacin. En neonatos sanos hay una mayor concentracin
plasmtica de Tpy, mayor potencial proliferativo de Mcp y una mayor sensibilidad de estos a la Tpy en
comparacin con adultos sanos (9 - 13). A diferencia de adultos, los neonatos pueden presentar
megacariocitos progenitores en la sangre perifrica (14), y los megacariocitos de estos (adultos) son
usualmente de mayor tamao y mas poliploide que en neonatos (15 20), por lo que se considera
que el recin nacido mantiene un conteo normal de plaquetas en base a un incremento en la
proliferacin de los progenitores de megacariocitos (21).
Algunas pruebas se han desarrollado para evaluar la capacidad de produccin de plaquetas en recin
nacidos, estas son: concentracin plasmtica de Tpy (9 11, 23), circulacin de Mcp (11,13, 24 - 26),
porcentaje de plaquetas reticuladas (RP%) (27 - 30) y concentraciones de glicocalicina (31 - 33). El uso
de estas pruebas aun no ha completado los estudios de validacin in vivo, pero se espera que su
empleo en combinacin permita evaluar los mecanismos de la trombocitopenia con ms precisin que
antes, especialmente en neonatos con trombocitopenia severa no explicada. Estudios de medula sea
proveen informacin que no puede ser obtenida de otra manera (celularidad, morfologa de Mc, o
evidencia de hemofagocitosis) y debe ser realizada en pacientes seleccionados (22).
Funcin plaquetaria en neonatos
Aunque las transfusiones de plaquetas son indicadas en neonatos para disminuir el riesgo de
hemorragia catastrfica, se sabe que no solamente el conteo plaquetario sino tambin el proceso de

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enfermedad y la funcin plaquetaria tienen una significativa influencia en el riesgo de sangrado. Para
evaluar la contribucin de la funcin plaquetaria a la hemostasia, se han usado dos aproximaciones
diferentes. La primera consiste en medir la funcin plaquetaria, tal como la adhesin, activacin, o
agregacin, y la segunda aproximacin consiste en evaluar la hemostasia primaria con muestras de
sangre completas, sin embargo su uso en la clnica es limitado aun por falta de datos aplicables a los
recin nacidos y por falta de disponibilidad de la tecnologa apropiada en nuestro medio.
CUADRO CLNICO
En contraste con lo que ocurre en el recin nacido a termino sano, los recuentos bajos de plaquetas
son frecuentes en neonatos enfermos y pre termino. Mas del 25% de los nios admitidos a la unidad
de cuidados intensivos neonatales (UCIN) tienen trombocitopenia y el diagnostico se hace de forma
incidental cuando se realizan estudios de rutina. Mas del 50% de los neonatos en la UCIN tiene
recuentos de plaquetas menores de 100 x 103 mcL, y 20% tienen conteos menores de 50 x 103 mcL; la
trombocitopenia severa en estos pacientes es debida en su gran mayora a otras patologas. (31)
Uno de los datos ms importantes cuando se evala un recin nacido con trombocitopenia es el
tiempo de presentacin. Aunque hay algunas condiciones que se sobreponen, los procesos
patolgicos que causan trombocitopenia al nacimiento o durante las primeras 72 horas de vida son
diferentes de los que ocurren despus de las 72 horas. Por esta razn clasificamos la trombocitopenia
en las de inicio temprano e inicio tardo.

Trombocitopenia de inicio temprano:

La evaluacin inicial de los recin nacidos con trombocitopenia de inicio temprano se basa en la
severidad de la trombocitopenia, la presentacin clnica y la historia clnica materna. La historia clnica
materna es de particular importancia si esta tiene una trombocitopenia autoinmune ya que el paso
transplacentario de auto anticuerpos puede mediar la trombocitopenia en el recin nacido.
Otra condicin de la madre de importancia es la preeclampsia y la hipertensin crnica que son causas
frecuentes de insuficiencia placentaria. Esta es la causa ms frecuente de trombocitopenia leve en
neonatos aparentemente sanos y puede manejarse de manera expectante con observacin clnica (6).
Este tipo de trombocitopenia es de leve a moderada y alcanza su nadir a los 4-5 das postnatales,
resolviendo a los 7-10 das de vida. Sin embargo la progresin a trombocitopenia severa o no
resolucin del cuadro requiere de estudio de otras causas de trombocitopenia ya que puede ser la
presentacin inicial de una condicin grave como sepsis. Por esta razn algunos mdicos ordenan
cultivos y consideran el inicio de antibiticos en recin nacidos aparentemente sanos con
trombocitopenia de causa no clara.
La presencia de la trombocitopenia de inicio temprano (de cualquier severidad) en un neonato que
aparente estar enfermo o en un prematuro debe hacer sospechar una infeccin bacteriana o viral,
TORCH (Toxoplasma, rubeola, CMV, Herpes simple).
En ausencia de enfermedad materna, en un recin nacido aparentemente sano, en quien se han
descartado otras causas de trombocitopenia, la etiologa ms probable es la trombocitopenia
aloinmune del recin nacido. Si en el examen fsico de estos pacientes encontramos caractersticas
dismrficas, algunos desordenes genticos o errores innatos del metabolismo pueden asociarse a
trombocitopenia y deben ser evaluados: triso ma 13, 18 y 21, sndrome de Turner, Sndrome de
Jacobsen, Trombocitopenia de Paris Trousseau, Anomala de May-Hegglin, sndrome de Sebastin,
Sndrome de Fechtner, Sndrome de Bernard-Soulier, macrotrombocitopenia ligada a X debida a

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mutacin del GATA-1, trombocitopenia congnita amegacarioctica, sndrome Wiscott-Aldrich,

anemia de Fanconi, sndrome de trombocitopenia y radio ausente, linfocitosis hemofagoctica primaria
neonatal, academia Propinica, academia metilmalnica, enfermedad de Gaucher (34).

Trombocitopenia de inicio tardo:

La evaluacin de los recin nacidos con trombocitopenia de inicio tarda tambin se basa en la
severidad de la trombocitopenia y la condicin del infante. En general, la trombocitopenia de inicio
tardo requiere de un diagnostico rpido y tratamiento para sepsis bacteriana o mictica; las
infecciones virales como las de Herpes simple, Citomegalovirus o enterovirus. Si estas causas, que son
las ms frecuentes se descartan, se debe pensar en errores innatos del metabolismo, trombosis o
trombocitopenia inducida por frmacos. La anemia de Fanconi es un sndrome de falla medular rara
vez observado en el periodo neonatal, pero descrito en algunos casos (35).

CRITERIOS DIAGNSTICOS
El primer paso en el diagnostico de la trombocitopenia es asegurarse de una adecuada tcnica a de
recoleccin y procesamiento de la muestra de sangre. Si existe duda sobre esto se debe repetir un
recuento manual de plaquetas con el fin de confirmar la trombocitopenia.
Posteriormente se clasifica la trombocitopenia en leve, moderada o severa y segn el tiempo de
aparicin en temprana si se documenta desde el nacimiento hasta las 72 horas de vida, y tarda si
ocurre despus del tercer da de vida.

La evaluacin de la trombocitopenia en el neonato requiere de mtodos directos e indirectos:

Mtodos directos
- Biopsia de mdula sea : Es ms representativa que el aspirado medular, se prefiere realizar
en la tibia por las limitaciones tcnicas relacionadas con la aguja y el tamao del neonato
-

Masa de megacariocitos : Para su evaluacin se requiere de material obtenido a travs de la

biopsia de mdula sea que se estudiar con la citometra de flujo

Ploida de megacariocitos: Se valora a travs de la citometra de flujo

Mtodos indirectos
- Concentracin plasmtica de trombopoyetina (7)(8)(13)(14): mide indirectamente la masa de
megacariocitos
-

Circulacin de megacariocitos progenitores(6)(8)(14)(15)

Volumen Medio plaquetario (VMP). Mide el tamao promedio de la circulacin de las

plaquetas. Las plaquetas jvenes usualmente son grandes y el VMP est aumentado, esto
sugiere un aumento en la produccin, como mecanismo de compensacin a la destruccin
acelerada de las plaquetas

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Porcentaje de plaquetas reticuladas (RP%)(16, 17): Refleja la nueva produccin de cido

ribonucleico de las plaquetas. En los recin nacidos a trmino el 3%- 5% de las plaquetas
circulantes son reticuladas. El RP% se realiza por citometra de flujo. Actualmente existe un
examen similar al porcentaje de clulas reticuladas (RP%) usado en la prctica clnica pero no
disponible en Colombia, la fraccin inmadura de plaquetas (IPF) que se mide con un
analizador especial en un hemograma completo. As como el RP%, los valores de IPF se elevan
en trombocitopenias asociadas a aumento en la destruccin plaquetaria y disminuyen en
trombocitopenias por disminucin en la produccin plaquetaria. (21)(22)(23).

Plaquetas asociadas con inmunoglobulina G: La exacta interpretacin de la expresin de IgG

sobre las plaquetas en trombocitopenia neonatal es no clara

Concentracin de glicocalicina(18)(19)(20)

El uso de estas pruebas aun no ha completado los estudios de validacin in vivo, pero se espera que su
empleo en combinacin permita evaluar los mecanismos de la trombocitopenia con ms precisin que
antes, especialmente en neonatos con trombocitopenia severa no explicada.

CRITERIOS DE SEVERIDAD
Cualquier recin nacido con un conteo de plaquetas inferior a 150 x 109/L se considera con
trombocitopenia. Sin embargo, conteos en un rango de 100 a 150 x 109/L son frecuentes en neonatos
sanos, la mayor parte solo requieren un seguimiento por su carcter transitorio, en algunos casos es
necesario evaluaciones adicionales si hay deterioro clnico o disminucin del recuento plaquetario.
En la evaluacin del neonato con trombocitopenia es importante reconocer los patrones de
enfermedades asociadas (tabla 1), adicionalmente clasificarla en severa (menor a 50 x 109/L),
moderada (50 100 x 109/L) y leve (100 150 x 109/L) o en temprana (inicio antes de las 72 horas) y
tardo (despus de las 72 horas de vida)(29, 30).
COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL
Aunque la mayora de casos de trombocitopenia neonatal son leves a moderados y no requieren
tratamientos agresivos, esto constituye un problema importante en las unidades neonatales y puede
ser signo de una enfermedad importante. Recientes estudios en neonatos soportan que los neonatos
sean relativamente inhbiles para incrementar su produccin plaquetaria cuando cursan con
trombocitopenia. Pruebas de trombopoyesis y funcin plaquetaria son elementos tiles en la
aproximacin de trombocitopenias persistentes pero de disponibilidad limitada en nuestro medio. La
transfusin de plaquetas sigue siendo el principal tratamiento, y aunque la mayora estn de acuerdo
en que un recuento de plaquetas inferior a 30 x 109/L en neonatos enfermos justificara la transfusin,
no hay evidencia solida que guie nuestra decisin en otras situaciones. Se requieren futuros estudios
para determinar los recuentos que se pueden considerar seguros y cuales representan un verdadero
riesgo de sangrado

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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Existen varias causas que pueden causar trombocitopenia que se enuncian en la tabla 1. (29)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOCITOPENIA EN EL RECIEN NACIDO

NEONATOS
PRETERMINO
CONDICIONES
ASOCIADAS.

ENFERMOS,
CON
MEDICAS

NEONATOS SANOS QUE NO

TIENEN ANOMALIAS FISICAS U
OTRAS CONDICIONES MEDICAS
ASOCIADAS.

NEONATOS CON
FISICAS
O
DISMORFICOS.

ANOMALIAS
SINDROMES

Hipoxia o acidosis perinatal

Hipoxia crnica por insuficiencia placentaria
Hipotermia
Preeclampsia
Sepsis bacteriana.
Infecciones por hongos
Infecciones virales congnitas (Citomegalovirus,
Rubeola)
Coagulacin intravascular diseminada Disseminated
intravascular coagulation
Sndrome de dificultad respiratoria
Hipertensin pulmonar persistente
Enterocolitis necrosante
Trombosis (catteres vasculares, membrana de
oxigenacin extracorprea)
Exanguino-transfusin
Desordenes de la medula sea (leucemia, tumores
slidos).

Infecciones ocultas
Secundaria a Trombocitopenia materna autoinmune
Trombocitopenia neonatal aloinmune
Trombocitopenia amegacarioctica
Macrotrombocitopenias hereditarias
Sndrome de Wiskott-Aldrich

Sndrome de trombocitopenia y radio ausente (TAR)

Anemia de Fanconi
Alteraciones cromosmicas (trisoma 13, 18 o 21 y
Sndrome de Turner)
Sndrome Kasabach-Merrit

EXAMENES PARACLNICOS

Cuando se interpreta un conteo bajo de plaquetas es importante reconocer las tcnicas inapropiadas
de recoleccin de la muestra que puede producir valores falsos positivos. Esto es especialmente
importante en un neonato aparentemente sano que no tiene factores de riesgo para trombocitopenia,
y no tiene signos de trombocitopenia en el examen fsico. En estos casos, los niveles bajos de

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plaquetas se deben confirmar con una segunda muestra. (1)

La evaluacin de la trombocitopenia en el neonato requiere de mtodos directos e indirectos:
Mtodos directos
- Biopsia de mdula sea : Es ms representativa que el aspirado medular, se prefiere realizar
en la tibia por las limitaciones tcnicas relacionadas con la aguja y el tamao del neonato
-

Masa de megacariocitos : Para su evaluacin se requiere de material obtenido a travs de la

biopsia de mdula sea que se estudiar con la citometra de flujo

Ploida de megacariocitos: Se valora a travs de la citometra de flujo

Mtodos indirectos
- Concentracin plasmtica de trombopoyetina (7)(8)(13)(14): mide indirectamente la masa de
megacariocitos
-

Circulacin de megacariocitos progenitores(6)(8)(14)(15)

Volumen Medio plaquetario (VMP). Mide el tamao promedio de la circulacin de las

plaquetas. Las plaquetas jvenes usualmente son grandes y el VMP est aumentado, esto
sugiere un aumento en la produccin, como mecanismo de compensacin a la destruccin
acelerada de las plaquetas

Porcentaje de plaquetas reticuladas (RP%)(16)(17): Refleja la nueva produccin de cido

ribonucleico de las plaquetas. En los recin nacidos a trmino el 3%- 5% de las plaquetas
circulantes son reticuladas. El RP% se realiza por citometra de flujo. Actualmente existe un
examen similar al porcentaje de clulas reticuladas (RP%) usado en la prctica clnica pero no
disponible en Colombia, la fraccin inmadura de plaquetas (IPF) que se mide con un
analizador especial en un hemograma completo. As como el RP%, los valores de IPF se elevan
en trombocitopenias asociadas a aumento en la destruccin plaquetaria y disminuyen en
trombocitopenias por disminucin en la produccin plaquetaria. (21)(22)(23).

Plaquetas asociadas con inmunoglobulina G: La exacta interpretacin de la expresin de IgG

sobre las plaquetas en trombocitopenia neonatal es no clara

Concentracin de glicocalicina(18)(19)(20)

El uso de estas pruebas aun no ha completado los estudios de validacin in vivo, pero se espera que su
empleo en combinacin permita evaluar los mecanismos de la trombocitopenia con ms precisin que
antes, especialmente en neonatos con trombocitopenia severa no explicada.

PLAN DE MANEJO
Trombocitopenia neonatal aloinmune (TAIN)
Esta trombocitopenia debe considerarse en neonatos que tienen un recuento inicial de plaquetas
menor de 50 x 103/mcL, especialmente en ausencia de factores de riesgo o sntomas clnicos que

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sugieran otra etiologa. En la trombocitopenia aloinmune neonatal, existe una incompatibilidad en los
antgenos plaquetarios fetales y maternos, ocurriendo una sensibilizacin, en donde la madre produce
anticuerpos antiplaquetas fetales que atraviesan la placenta resultando en trombocitopenia en las
primeras 24 horas de vida.
Un estudio de ms de 150 recin nacidos con trombocitopenia encontr que cuando se usa un
recuento plaquetario menor de 50 x 103/mcL, el 90% de los pacientes con TAIN se identifican (37).
Adicionalmente, la combinacin de trombocitopenia severa con hemorragia intracraneal
parenquimatosa (mas que la hemorragia intraventricular) es sugestivo de TAIN. Cuando se sospecha
una TAIN, es importante realizar pruebas sanguneas en la madre y el padre para hacer el diagnostico
en busca de antgenos plaquetarios humanos (HPA) 1, 3, y 5. Esta evaluacin identifica
aproximadamente el 90% de los casos de TAIN, pero si la sospecha diagnostica es alta y la evaluacin
inicial fue negativa, se deben realizar HPA 9 y 15 (38). La evaluacin revela anticuerpos en el plasma de
la madre dirigido contra un antgeno plaquetario especfico del padre. Si no se puede estudiar a los
padres, el estudio del recin nacido puede usarse para buscar anticuerpos plaquetarios. Tan pronto
como se sospeche este diagnostico se deben realizar neuro-imagenes en busca de hemorragias
intracraneales.
La mayora de los nios con TAIN responden a transfusin de plaquetas estndar (39). Si el recin
nacido esta estable y no tiene evidencia de hemorragia en sistema nervioso central se debe
transfundir con niveles de plaquetas menores de 30 x 103/mcL. Si el paciente tiene evidencia de
hemorragia intracraneal, la meta es mantener un recuento de plaquetas por encima de 100 x 103/mcL.
Adicionalmente, la inmunoglobulina intravenosa (1 g/kg por 2 das consecutivos) se puede usar para
aumentar las plaquetas del paciente y para proteger las plaquetas transfundidas (40). Si este
tratamiento no es efectivo y no se logra llegar a un nivel seguro de plaquetas en 2 das, se har una
transfusin de plaquetas maternas lavadas e irradiadas. Los esteroides se recomiendan en caso de no
tener respuesta el uso de inmunoglobulina (43).
El curso clnico de la TAIN es corto en la mayora de los casos, resolviendo aproximadamente a las 2
semanas. Sin embargo es importante hacer un seguimiento de las plaquetas hasta que se logre un
conteo normal de las mismas.
Trombocitopenia autoinmune
El diagnostico de trombocitopenia autoinmune neonatal se debe considerar en un recin nacido con
trombocitopenia de inicio temprano (moderada a severa) e historia materna de purpura
trombocitopnica inmune u otra enfermedad autoinmune con o sin trombocitopenia. En un estudio
realizado a hijos de madres con purpura trombocitopnica inmune se demostr que hasta el 25% de
los nios hijos de madres con esta condicin sufren de trombocitopenia al nacimiento; 9% presentan
trombocitopenia severa y 15% requieren tratamiento (41). Basado en estos datos se recomienda
realizar un recuento de plaquetas al nacer en todos los hijos de madres con enfermedades
autoinmunes. Si el recuento de plaquetas es normal, no se requiere seguimiento de las plaquetas. Si el
recin nacido tiene trombocitopenia leve a moderada, se har seguimiento de plaquetas a los 2 o 3
das. Si el conteo de plaquetas es menor a 30 x 103, se debe administrar inmunoglobulina humana IV 1
mg/Kg por 2 das consecutivos; si el nio tiene evidencia de sangrado activo se deber realizar
transfusin de plaquetas estndar (42).
Trombocitopenia no inmune
El tratamiento de la trombocitopenia no inmune consiste en determinar la causa y dar un tratamiento
especfico de acuerdo a la etiologa. Para los pacientes con trombocitopenia moderada a severa, el
pilar del tratamiento es la transfusin de plaquetas que est indicada segn el estado clnico del

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paciente y la presencia de signos de hemorragia activa (42).

Transfusin de concentrado de plaquetas

Varios estudios han demostrado que en el mundo entero, los neonatlogos usan puntos de corte
diferentes para realizar transfusin de plaquetas (44, 45), esto en gran parte debido a la falta de
evidencia slida para esta prctica.
Un estudio prospectivo, aleatorizado realizado por Andrew y cols en 1993 no encontr diferencias en
la severidad de la hemorragia intracraneal luego de transfusiones plaquetarias profilcticas en
neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer en la primera semana de vida con recuentos de 150 x
103/mcL comparado a recuentos de 50 x 103/mcL (46). Posteriormente un estudio adicional realizado
por Murray y cols evalu el nivel de plaquetas menor de 50 x 103/mcL que poda ser tolerado y seguro
en la unidad de cuidados intensivos neonatales despus de la primera semana de vida. Esta
investigacin concluyo que un punto de corte de 30 x 103/mcL para realizar transfusin plaquetaria es
una prctica segura en recin nacidos estables en la UCIN en la primera semana de vida postnatal (3).
Este valor se ha definido como base para las transfusiones en varias guas de prctica clnica.
Basado en esta evidencia recomendamos transfundir plaquetas en recin nacidos pre trmino y recin
nacidos a termino crticamente enfermos durante la primera semana de vida con un recuento menor
de 50 x 103/mcL plaquetas. Despus de la primera semana postnatal, el punto de corte para
transfusin se recomienda en 30 x 103/mcL plaquetas en nios estables. La transfusin de plaquetas
con recuentos menores de 100 x 103/mcL se recomienda nicamente en recin nacidos con signos de
sangrado activo. (42)(47)(48).
Existe mayor consenso sobre qu tipo de producto sanguneo usar en la transfusin neonatal. La
mayora de expertos recomiendan usar dosis de 10 a 15 mL/Kg de plaquetas estndar, o plaquetas por
afresis. Los derivados de sangre total se obtienen de un donante nico. Cada unidad de plaquetas
contiene 50 mL de volumen y 10 x 109 plaquetas por cada 10 mL. Una unidad es suficiente para
transfundir un recin nacido de menos de 5 Kg y puede aumentar el recuento de plaquetas a mas de
100 x 103/mcL (49)(50). Del mismo modo, cada unidad de plaquetas por afresis contiene 300 mL de
plaquetas de un nico donante, por lo que una transfusin neonatal requiere una pequea cantidad
de esta unidad (51).
Otras dos consideraciones importantes en neonatologa son la prevencin de infeccin por CMV
transmitido en transfusiones, y la enfermedad de injerto contra husped. Es ampliamente aceptado
que los recin nacidos deben recibir solo productos sanguneos libres de CMV; cuales productos son
libres de CMV es controversial, pero la mayora de bancos de sangre transfunden con plaquetas
negativas para CMV, o con productos leuco reducidos lo que reduce pero no elimina el riesgo de
infeccin por CMV. La incidencia de infeccin por CMV despus de transfusin con estos productos es
aun de 1 a 4%, debido a falsos negativos de la serologa para CMV, viremia transitoria o baja con
insuficientes anticuerpos circulantes para ser detectados (52).
La enfermedad de injerto contra husped se puede prevenir con irradiacin de los productos
sanguneos previo a la transfusin. Esta prctica est indicada para los recin nacidos con antecedente
de inmunodeficiencias. As como sin embargo, como las inmunodeficiencias primarias pueden no
reconocerse en el periodo neonatal, la mayora de bancos de sangre prefieren dar productos
sanguneos irradiados a todos los neonatos.

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Esta enfermedad que resulta de la contaminacin de los concentrados plaquetarios con linfocitos T,
tiene una mortalidad del 90% en los recin nacidos (49).
Es importante para los neonatlogos estar atentos de los riesgos asociados a la transfusin de
plaquetas. Especficamente, la transfusin de este producto sanguneo se ha relacionado con dao
pulmonar, un proceso caracterizado por hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales durante las 6
horas posteriores a la transfusin (53). Desde el punto de vista infeccioso la principal preocupacin es
el riesgo de contaminacin bacteriana que es mayor que la infeccin por todos los virus para los cuales
los productos sanguneos son estudiados. Algunas publicaciones muestran una asociacin entre el
nmero de transfusiones plaquetarias y la tasa de mortalidad en las UCIN. No es claro en estos
estudios si esta asociacin refleja que los pacientes ms enfermos necesitan mayor numero de
transfusiones o si las transfusiones de plaquetas afectan de forma adversa el desenlace. Por tal
motivo, la decisin de transfundir plaquetas en recin nacidos debe basarse en un estudio juicioso de
los riesgos y beneficios en cada caso en particular. Tambin es claro que se necesitan ms estudios
clnicos controlados y aleatorizados que ofrezcan evidencia ms solida en que basar la decisin de
transfundir al neonato (54).
COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIN (que pacientes debera manejarse en cada nivel)
Ambulatorio
Trombocitopenia leve en recin nacidos a termino asintomticos, estos pacientes requieren un
seguimiento de recuento plaquetario.
Hospitalizacin
Trombocitopenia severa, estos pacientes requieren estudio etiolgico, dado el riesgo de sangrado
asociado.
Urgencias
Pacientes con trombocitopenias moderada o severa con sangrados activos.

CRITERIOS DE EGRESO
Pacientes con trombocitopenia leve a moderada, en quienes se ha descartado sepsis y otras patologas
asociadas a trombocitopenia, sin signos de sangrado activo, pueden ser manejados de forma
ambulatoria, a estos pacientes se les debe hacer recuento plaquetarios de seguimiento semanal.
Deben consultar en caso de presentar sangrados.
PRONSTICO DE LA CONDICIN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIN
De forma prctica, en ausencia de sangrado, solo en los casos severos de trombocitopenia se debe
hacer una evaluacin especfica de la causa. Este enfoque es aceptado porque la mayora de los casos
leves o moderados de trombocitopenia resuelven de forma espontanea en algunos das sin
complicaciones y usualmente sin un diagnostico causal. Adems, varios estudios han demostrado que
el riesgo de sangrado, particularmente de hemorragia intraventricular, es significativo solo en recin
nacidos con trombocitopenia severa (32).
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
La trombocitopenia leve y moderada son condiciones usualmente transitorias, excepto los casos
asociados a patologas que requieren manejo especifico, y la mayora de los casos no requiere estudios
adicionales, puede ser manejado en un nivel II de atencin. La trombocitopenia severa, requiere que
sea estudiada y manejado en conjunto con el servicio de hematologa peditrica.

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FLUJOGRAMA
Figura 1. Evaluacin del neonato con trombocitopenia leve a moderada (50 - 149 x 103/mcL)

Figura 2. Evaluacin del neonato con trombocitopenia severa.

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PGINA 13 DE 16

BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.

8.

9.
10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.
17.
18.

Chakravorty S, Murray N, Roberts I. Neonatal thrombocytopenia. Early Hum Dev. 2005;81:35

41.
Christensen RD, Henry E, Wiedmeier SE, et al. Thrombocytopenia among extremely low birth
weight neonates: data from a multihospital healthcare system. J Perinatol. 2006;26:348353.
Murray NA, Howarth LJ, McCloy MP, Letsky EA, Roberts IA. Platelet transfusion in the
management of severe thrombocytopenia in neonatal intensive care unit patients. Transfus
Med. 2002;12:3541.
Kaushansky K. The molecular mechanisms that control thrombopoiesis. J Clin Invest.
2005;115:33393347
Matthew A. Saxonhouse and Martha C. Sola-Visner. Thrombocytopenia in the Neonatal
Intensive Care Unit. NeoReviews 2009;10;e435-e445.
Murray NA, Roberts IA. Circulating megakaryocytes and their progenitors in early
thrombocytopenia in preterm neonates. Pediatr Res. 1996;40:112119.
Sola MC, Calhoun DA, Hutson AD, Christensen RD. Plasma thrombopoietin concentrations in
thrombocytopenic and nonthrombocytopenic patients in a neonatal intensive care unit. Br J
Haematol. 1999;104:9092.
Murray NA, Watts TL, Roberts IA. Endogenous thrombopoietin levels and effect of
recombinant human thrombopoietin on megakaryocyte precursors in term and preterm
babies. Pediatr Res.1998;43:148151.
Dame C. Developmental biology of thrombopoietin in the human fetus and neonate. Acta
Paediatr Suppl. 2002;91:5465
Sola MC, Du Y, Hutson AD, Christensen RD. Dose-response relationship of megakaryocyte
progenitors from the bone marrow of thrombocytopenic and non-thrombocytopenic neonates
to recombinant thrombopoietin. Br J Haematol. 2000;110:449453
Mattia G, Vulcano F, Milazzo L, et al. Different ploidy levels of megakaryocytes generated from
peripheral or cord blood CD34_cells are correlated with different levels of platelet release.
Blood.2002;99:888897.
Sola-Visner MC, Christensen RD, Hutson AD, Rimsza LM. Megakaryocyte size and
concentration in the bone marrow of thrombocytopenic and nonthrombocytopenic neonates.
Pediatr Res. 2007;61:479484.
Emmons RV, Reid DM, Cohen RL, et al. Human thrombopoietin levels are high when
thrombocytopenia is due to megakaryocyte deficiency and low when due to increased platelet
destruction. Blood. 1996;87:40684071.
Sola MC, Juul SE, Meng YG, Garg S, Sims P, Calhoun DA, Dame JB, Christensen D.
Thrombopoietin (Tpo) in the fetus and neonate: Tpo concentrations in preterm and term
neonates, and organ distribution of Tpo and its receptor (c-mpl) during human fetal
development. Early Hum Dev 1999; 53: 239-250.
Saxonhouse MA, Christensen RD, Walker DM, Hutson AD, Sola MC. The concentration of
circulating megakaryocyte progenitors in preterm neonates is a function of post-conceptional
age. Early Hum Dev. 2004;78:119124.
Saxonhouse MA, Sola MC, Pastos KM, et al. Reticulated platelet percentages in term and
preterm neonates. J Pediatr Hematol Oncol. 2004;26:797802.
Joseph MA. Flow cytometry of neonatal platelet RNA. J Pediatr Hematol Oncol. 1996; 18(3):
277-81.
Robinson M, Machin S, Mackie I, Harrison P. Comparison of glycocalicin, thrombopoietin and
reticulated platelet measurement as markers of platelet turnover in HIV_ samples. Platelets.
2001; 12:108113.

ATENCIN ASISTENCIAL
FORMATO PARA LA ELABORACIN DE
GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

19.

20.

21.

22.
23.
24.
25.
26.

27.
28.
29.
30.

31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.

38.
39.

CDIGO: ATA-R-01
VERSIN: 01
Fecha Efectiva: 18/08/09
PGINA 14 DE 16

Dame C, Cremer M, Ballmaier M, Bartmann P, Bald R, Schild RL, Fahnenstich H. Concentrations

of thrombopoietin and interleukin-11 in the umbilical cord blood of patients with fetal
alloimmune thrombocytopenia. Am J Perinatol. 2001 Sep;18(6):335-44.
van den Oudenrijn S, Bruin M, Folman CC, Bussel J, de Haas M, von dem Borne AE. Three
parameters, plasma thrombopoietin levels, plasma glycocalicin levels and megakaryocyte culture,
distinguish between different causes of congenital thrombocytopenia. Br J Haematol.
2002;117:390398.
Briggs C, Hart D, Kunka S, Oguni S, Machin SJ. Immature platelet fraction measurement: a future
guide to platelet transfusion requirement after haematopoietic stem cell transplantation.
TransfusMed. 2006;16:101109.
Briggs C, Kunka S, Hart D, Oguni S, Machin SJ. Assessment of an immature platelet fraction (IPF) in
peripheral thrombocytopenia. Br J Haematol. 2004;126:9399.
Cremer M, Paetzold J, Schmalisch G, et al. Immature platelet fraction as novel laboratory parameter
predicting the course of neonatal thrombocytopenia. Br J Haematol. 2009;144:619621.
Israels SJ, Odaibo FS, Robertson C, McMillan EM, McNicol A. Deficient thromboxane synthesis and
response in platelets from premature infants. Pediatr Res. 1997;41:218223.
Rajasekhar D, Barnard MR, Bednarek FJ, Michelson AD. Platelet hyporeactivity in very low birth
weight neonates. Thromb Haemost. 1997;77:10021007.
Boudewijns M, Raes M, Peeters V, et al. Evaluation of platelet function on cord blood in 80 healthy
term neonates using the platelet function analyser (PFA-100); shorter in vitro bleeding times in
neonates than adults. Eur J Pediatr. 2003;162:212213.
Andrew M, Paes B, Bowker J, Vegh P. Evaluation of an automated bleeding time device in the
newborn. Am J Hematol. 1990; 35:275277.
Edwards RM, Naik-Mathuria BJ, Gay AN, Olutoye OO, Teruya J. Parameters of thromboelastography
in healthy newborns. Am J Clin Pathol. 2008;130:99102.
Wong W, Glader B. Approach to the Newborn Who Has Thrombocytopenia. NeoReviews
2004;5;e444-e450.
Pahal GS, Jauniaux E, Kinnon C, Thrasher AJ, Rodeck CH. Normal development of human fetal
hematopoiesis between eight and seventeen weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 2000
Oct;183(4):10291034.
Homans A. Thrombocytopenia in the neonate. Pediatr Clin North Am. 1996;43:737756
Blanchette VS, Rand ML. Platelet disorders in newborn infants: diagnosis and management. Semin
Perinatol. 1997;21:5362
Murray NA, Roberts IA. Circulating megakaryocytes and their progenitors in early thrombocytopenia
in preterm neonates. PediatrRes. 1996;40:112119.
Drachman JG. Inherited thrombocytopenia: when a low platelet count does not mean ITP. Blood.
2004;103:390398.
Parikh TB, Udani RH, Nanavati RN, Rao B. Fanconis anemia in newborn. Indian Pediatr.
2005;42:285287
Ohls RK, Yoder MC. Hematology, Immunology and Infectious disease: Neonatology Questions and
Controveries. Saunders (Elsevier). 2008; Chap 2: 11-32.
Bussel JB, Zacharoulis S, Kramer K, McFarland JG, Pauliny J, Kaplan C. Clinical and diagnostic
comparison of neonatal alloimmune thrombocytopenia to non-immune cases of thrombocytopenia.
Pediatr Blood Cancer. 2005;45:176183
Bussel JB, Sola-Visner M. Current approaches to the evaluation and management of the fetus and
neonate with immune thrombocytopenia. Semin Perinatol. 2009;33:3542
Kiefel V, Bassler D, Kroll H, et al. Antigen-positive platelet transfusion in neonatal alloimmune
thrombocytopenia (NAIT). Blood. 2006;107:37613763

ATENCIN ASISTENCIAL
FORMATO PARA LA ELABORACIN DE
GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

40.
41.
42.
43.

44.
45.
46.
47.
48.
49.

50.
51.
52.
53.
54.

CDIGO: ATA-R-01
VERSIN: 01
Fecha Efectiva: 18/08/09
PGINA 15 DE 16

Mueller-Eckhardt C, Kiefel V, Grubert A. High-dose IgG treatment for neonatal alloimmune

thrombocytopenia. Blut. 1989; 59:145146.
Webert KE, Mittal R, Sigouin C, Heddle NM, Kelton JG. A retrospective 11-year analysis of obstetric
patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2003;102:43064311
Roberts I, Stanworth S, Murray NA. Thrombocytopenia in the neonate. Blood Rev. 2008;22:173186
Sola M. Evaluation and treatment of severe and prolonged thrombocytopenia in neonates. In:
Christensen RD, ed. Hematopoietic growth factors in neonatal medicine. Vol 31. Philadelphia: W.B.
Saunders Company; 2004: 1-14.
Baer VL, Lambert DK, Schmutz N, et al. Adherence to NICU transfusion guidelines: data from a
multihospital healthcare system. J Perinatol. 2008;28:492497.
Josephson CD, Su LL, Christensen RD, et al. Platelet transfusion practices ammong neonatologists in
the United States and Canada: results of a survey. Pediatrics. 2009;123:278285
Andrew M, Vegh P, Caco C, et al. A randomized, controlled trial of platelet transfusions in
thrombocytopenic premature infants. J Pediatr. 1993;123:285291.
Calhound DA, Christensen RD, Edstrom CS. Consistent approaches to procedures and practices in
neonatal hematology. Clin perinatol. 2000; 27: 733-753.
Gibson BE, Todd A, Roberts I, et al. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J
Haematol. 2004;124:433453
Saxonhouse M, Slayton W, Sola M. Platelet transfusions in the infant and child. In: Hillyer C, Strauss
R, Luban L, eds. Handbook of Pediatric Transfusion Medicine. Vol. 1. San Diego, Calif: Elsevier;
2004:253269.
Strauss RG. Data-driven blood banking practices for neonatal RBC transfusions. Transfusion.
2000;40:15281540
Poterjoy BS, Josephson CD. Platelets, frozen plasma, and cryoprecipitate: what is the clinical
evidence for their use in the neonatal intensive care unit? Semin Perinatol. 2009;33:6674
Strauss R. Blood banking and transfusion in perinatal medicine. In: Christensen RD, ed.
Hematologic problems of the neonate. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000.
Saxonhouse M, Sola M. Thrombocytopenia in the Neonatal Intensive Care Unit. NeoReviews
2009;10;e435-e445.
Baer VL, Lambert DK, Henry E, Snow GL, Sola-Visner MC, Christensen RD. Do platelet transfusions in
the NICU adversely affect survival? Analysis of 1600 thrombocytopenic neonates in a multihospital
healthcare system. J Perinatol. 2007;27:790796

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ACTA DE SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO

GUIA DE PRACTICA CLINICA
TROMBOCITOPENIA
BOGOTA, D.C., 23 DE MARZO DE 2010
La presente gua de procedimiento fue socializada a los Neonatlogos de la Unidad de
Recin Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones
pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte
de los Neonatlogos y de sus autores Dres. Sergio Mauricio Lerma Narvez y Ana Mara
Jimnez Fadul, Residente III de Pediatra.

NOMBRES

FIRMAS

Dra. Gloria Cecilia Ruz Montoya

______________________________

Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar

______________________________

Dra. Myriam Yaneth Correa Bez

______________________________

Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca

______________________________

Dr. Miguel Andrs Otlora Baquero

______________________________

Dr. Isabel Cristina Coca Cifuentes

_______________________________

Dr. Sergio Mauricio Lerma Narvez

_______________________________

Dra. Ana Mara Bertolotto Cepeda

_______________________________

Dra. Ana Mara Jimnez Fadul

_______________________________