FICHA INDIVIDUAL

SISTEMA DE INFORMACIN DEL PROGRAMA NACIONAL JVENES LDERES

MINISTERIO PBLICO FISCALA DE LA NACIN.
(SISJOL)
1 Nombre de la Fiscala:

PROVINCIAL DE PREVENCIN DEL DELITO DE HUANCAYO

Nmero de Ficha

1.A. Zona donde pertenece

DATOS
SOCIODEMOGRFICOS
3 Fecha de Ingreso

Admitido por remisin fiscal

SI

17 Que profesin/oficio tiene actualmente?

4 Apellido paterno
5 Apellido Materno
6 Nombres

1. No tiene profesin / oficio

9. Corte confeccin

2. Tecnico de contabilidad

10. Electricista

3. Tecnico de enfermera

11. Gastronomia / cocinero

4. Tcnico dental

12. Artesania

5. Mecanico de motores

13. Carpintera

6. Constructor de obras civiles

14. Otros: ____________

7. Panadero/repostero

99. Sin informacin

8. Cosmetologa

7 DNI
8 Sexo

18 Tu profesin/oficio es certificada?
SI
Si es certificada por:
NO
1. Universidad

3. Centro Educativo Bsico Regular

2. Instituto tcnico

9 Edad de Ingreso

4. La fuerza armada

Aos

5. Otros: ________________

19 Situacin laboral principal en el momento de ingreso al programa

10 Fecha de nacimiento
da

mes

ao

1. Estable

3. Estudiante

2. Eventual

5. Labor de hogar

3. Desempleado

6. Otro, cual?

20 Convivencia los 30 das antes de ingreso al programa

11 Estado Civil
1. Soltero(a)

4. Separado (a)

1. Solo(a)

8. Con amigos

2. Casado (a)
3.
Conviviente

5. Viudo (a)

2. nicamente con pareja

9. Con tios

6. Divorciado (a)

3. nicamente con hijos

10. Abuelos

4. Con pareja e hijos

11. Con hermanos

5. Con ambos padres

12. Compaeros de institucin

6. Con padre

13. Con otros familiares

7. Con madre

14. Otros, especificar- ____________________

Tiene
12 hijos?
SI

NO

En caso tiene hijos, cuantos?

13 Lugar de nacimiento
Pas: ___________________
Provincia:_______________
14 Lugar de residencia
Pas: ___________________
Provincia:_______________
15 Estudias actualmente?

21 Tipo de residencia los 30 das antes de ingreso al programa

Departamento:______________
Distrito: ____________________

Departamento:______________ Provincia:_______________
Distrito: ____________________

1. Casa

6. Calle,

2. Departamento

7. Casa hogar

3. Establecimiento penitenciario

8. Albergue

4. Centro de rehabilitacin

9. Otro cul?

5. Pensin, hostal

22 Por cual fuente de referencia llega a este programa

1. Iniciativa propia

11. Algn centro de tratamiento

2. Familia

12. Ministerio de la Mujer

NO

SI

3. Amigos

NO

13. Radio
14.
Televisin
15.
Peridico

4. Colegio
5. Poder Judicial

16 Mximo nivel de estudios alcanzados

1.
Analfabeto
2. Primaria incompleta

6. Tcnico incompleto

6. El Programa Jvenes Lideres

16. Internet

7. Tcnico completo

7. Comisara (Polica)

17. Volantes, afiches

3. Primaria completa

8. Universitaria incompleta

8. Profesional (es) de la salud

18. Pginas amarillas,

4. Segundaria incompleta

9. Universitaria completa

9. Hospital u otros servicios de la salud

19. Remisin Fiscal.

5. Secundaria completa

10. Postgrado

10. Servicios sociales

20. Otros, especifica_____________

PROBLEMAS MEDICOS
23 Problemas mdicos
23.A. Anlisis de laboratorio

23.1. VIH
23.2. TUBERCULOSIS
23.3. EPATITIS
23.4. ANEMIA

NO

SI

NO

Negativo
Ao

Sin resultados
Aos

Negativo
Ao

Sin resultados
Aos

En la vida
ltimos cinco aos
ltimos cinco aos
ltimo ao
23.C. Diagnstico clnico de:

23.5. CIRROSIS
23.6. TRANSTORNO MENTAL

SI

23.B.Diagnstico
Positivo
Ao

Positivo
Ao

En la vida
En la vida

24 Tiene problemas de ludopata por:

1. Adicciones al juego y a las apuestas

SI

NO

Sin resultado

2. Adicciones a Internet

SI

NO

Sin resultado

3. Adiccin a los videos juegos

SI

NO

Sin resultado

PANDILLA, INFRACCIONES, FALTAS Y DELITOS

25 Comete algn tipo de infracciones, faltas o delitos?
Es si?: Qu tipo de infracin o delito principal comete
SI
NO

27

28
1.
Hurto

8. Usurpacin

2. Robo

9. Daos contra la salud

3. Abigeato

10. Delitos informticos

4. Apropiacin ilcita

11. Micro comercializacin de drogas

5. Receptacin

12. Daos contra el patrimonio

6. Estafa y otras defraudaciones

13. Asesinato

7. Extorsin

14. Otros ________________

Perteneces a algn tipo de pandilla, barras o delincuencia juvenil?

SI
Es SI, Cunto tiempo?
NO
Nombre de tu pandilla: __________________________
Has estado alguna vez en la Fiscala por una infraccin?
SI

NO

Fiscala que no sea el Programa Jovenes Lderes

29

Tienes antecedentes de conflictos con la Ley Penal?

1. Policial
3. Penal
2. Judicial
4. Sin antecedente

30

Antecedentes familiares directos que han tenido conflicto con la Ley Penal
1. Pap y Mam

4. Hermano (a)

meses

2.
Padre
3.
Madre

99. Sin informacion

26

Frecuencia que comete infracciones o delitos

Edad de
inicio Da

Nro. de veces
Sem
Mes

31

1
2
3

5. Sin antecedentes

Has sufrido violencia familiar?

La respuesta es SI
SI
32.A. Los episodios de violencia fueron:
NO
1. Antes del problema de conducta delictiva
2. Posterior al problema de conducta delictiva

PROBLEMAS DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

32 Antecedentes familiares directos de consumo de drogas ilcitas
1. Pap
2.
Mam

3. Pap y Mam

33
5. Ninguno

Consume algn tipo de droga ilcita?

SI
NO

4. Hermanos

34 Diagnstico de consumo
4.
1. Dependencia
Social
2. Abuso
5. Experimental
3. Habitual
34.A. Sustancias que consume

Qu sustancia?:
Elegir la sustancia principal (sustancia problema ms urgente) por la que requiere tratamiento, esto va asociado a la sustancia que ms dao le ocasiona al
usuario.

34.B.Edad de
inicio

34.C. Nro. de veces que

consumi en el:
Da
Mes
Ao

34.D.Ao de ultimo
consumo

1
2
3
4
5

34.E. Va de administracin
1
2
3
4
5

35 Tratamientos previos por consumo de alguna droga

SI

NO

35.C. Cuantas
veces en toda
su vida

35.A. Las mismas sustancias de tratamiento actual

35.B. Por diferentes sustancias a las de tratamiento actual

35.D. Cuantas
veces en los
ltimos 12 meses

36 Tipo de tratamiento recomendado por problema

de consumo de drogas

1. Ambulatorio

3. Residencial

2. Semi-residencial

4. Otros, especificar

______________

DATOS DE LA PERSONA QUE LLEN LA FICHA

Apellidos y Nombres

Cargo
Firma