UNIVERSIDAD TCNICA DE

MANAB
CARRERA DE MEDICINA
PSIQUIATRA
7 C
PROYECTO DE PSIQUIATRA
ALUMNA:
Velasco Bravo Jeniffer Scarlett
Docente:
Dr.Roberth Loor Marqunez
Periodo:
mayo septiembre del 2015

HISTORIA CLINICA PSIQUITRICA

1. DATOS DE FILIACIN

Nombre: LORENA BRICEIDA BARCIA MERO

Edad: 46 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Estado: civil: unin libre
Nmero de hijos: 4
Instruccin: Primaria hasta 5to Grado de educacin bsica, entr a estudiar a los 7
aos.
Ocupacin: Trabaja en un bazar, es vendedora
Fecha de nacimiento: 15 de agosto de 1968
Lugar de nacimiento: Manab calceta platanales
Domicilio habitual: Portoviejo Manab
Direccin: ciudadela nuevo Portoviejo al frente de la escuela Carlos Enrique Parrales
Telfono: 2655018
Referencia: Francisco Pinargote Macias (conviviente)

2. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:

Antecedentes Patolgicos Somticos:

Infancia: sarampin
Respiratorio: No refiere
Sistema nervioso: Parlisis facial
Digestivo: Infecciones gastrointestinales frecuentes hace unos 20 aos
Aparato locomotor y metabolismo: No ha tenido cadas, ni fracturas.
Sistema endocrinolgico: Hipertensin arterial en su ltimo embarazo
ANTECEDENTES GINECO- OBSTTRICOS:

Fum: hace 2 aos (menopausia)

nmero de embarazos: 5
nmero de hijos vivos: 4

 ANTECEDENTES PATOLGICOS PSIQUITRICOS

Hbito de chuparse el dedo hasta los 8 aos

3. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Abuela materna padece de vitligo

Abuelo materno falleci de una patologa cardiaca indeterminada
Uno de sus tos por parte de madre falleci de cncer heptico
Madre falleci de cncer heptico, pero present colecistitis , diabetes e
hipertensin arterial.

4.-HBITOS

ALIMENTACIN: Refiere alimentacin balanceada sin excesos de grasas, 3

comidas al da. Adems indica que Incluye por lo general en su comida arroz,
carnes y sopas
Le gusta escuchar msica romntica
Le gusta observar la televisin
DROGAS: No consume alcohol, tabaco, sedantes o algn otro medicamento.
SEXUALES: La paciente dej de realizar sus actividades sexuales desde que
iniciaron sus problemas conyugales hace 5 meses ,menciona que su esposo no es
igual que antes.

5. MOTIVO DE CONSULTA
Tristeza, sentimiento de vaco existencial, sensacin de movimientos del cuerpo y
dolores de cabeza intensos

6. ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente refiere que desde hace unos 2 meses cuando discute con su esposo
acerca de traiciones actuales y pasadas siente una tristeza profunda acompaada
de palpitaciones, enojo, llanto fcil e intensos dolores de cabeza (6/10) que inicia
en la parte occipital y terminan en la espalda, duran unos das y ceden

medianamente a los analgsicos ( ibuprofeno ) ,esto suceda unas 4 a 5 veces al

mes; la paciente refiere haber ido a especialistas cardilogo y gineclogo que no
logran resolver los problemas de las palpitaciones y los dolores de cabeza , en la
actualidad se siente un poco mejor y los dolores de cabeza y las palpitaciones han
disminuido en frecuencia , pero an tiene llanto fcil y tristeza profunda cuando se
toca el tema de los problemas familiares , no est tomando ningn medicamento.

7. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Cundo empez?
La paciente menciona que sus primeros episodios de tristeza y falta de afectividad
se presentaron hace 10 meses e indica que esto fue apareciendo luego de que
desapareciera su ciclo menstrual definitivamente.(Menopausia)
Present por un tiempo somnolencia y poca motivacin para seguir realizando sus
tareas habituales.
Cmo empez?
El paciente comenta que senta mareos, vrtigos y nauseas. Pero su angustia
aumentaba, estaba sin nimo, distrada todo el tiempo , ansiedad, temores de que su
esposo la abandone ,no poda disfrutar de las relaciones sexuales conyugales ,
lloraba constantemente. Refiere que su apetito ha ido disminuyendo por lo que
ha bajado mucho de peso, y a medida que pasan los das sigue perdiendo el
entusiasmo por realizar sus actividades en el hogar y su trabajo.
Diagnstico del primer episodio.

Fatiga. , dificultad para concentrarse, debido a preocupacin, Ansiedad

anticipatoria.
Cuantos episodios ha sufrido hasta ahora:
El paciente refiere que es difcil detallar una cantidad. Pero son algunos a lo largo
de la presentacin de la enfermedad.

Descripcin de cada uno de los episodios:

La mayora de los episodios presentan las mismas caractersticas:

Prdida del placer/disfrute, Melancola, Ansiedad, Somnolencia, abulia.

8. HISTORIA PERSONAL:
PERODO DEL DESARROLLO Y ADAPTACIN
PRENATALES
Concebido no planificada, el padre abandon el hogar por un tiempo cuando la madre se
embaraz de ella, el embarazo transcurri normalmente.
NATALES
El parto se realiz en el campo con ayuda de una partera, el cual se desarroll sin mayores
complicaciones.
POSNATALES
Su padre regreso cuando ella naci, y no se evidenciaban alteracin alguna
INFANCIA
Tuvo un desarrollo adecuado, desenvolvindose en una ambiente de 6 hermanos tras los
cuales vinieron otros 3 ms, en esta etapa desarroll el hbito de chuparse el dedo hasta los
8 aos, tuvo una educacin errtica repitiendo aos de la escuela y culminando por
abandonar sus estudios a la edad de 12 aos en el 5to grado.
ADOLESCENCIA
Desarrollo fsico normal, el intelectual tambin en esta etapa inicio su vida laboral , de un
trabajo a otro pasando de niera a empleada domstica y teniendo problemas en algunos
trabajos por problemas de intentos de violacin y acoso , se mantuvo en un trabajo por 4
aos como empleada domestica.
EDAD ADULTA:
Desarrollo fsico e intelectual normal, tuvo problemas para mantenerse en un trabajo fijo,
en esta etapa se uni a su actual conviviente
VIDA CONYUGAL:
Se uni a su pareja actual a la edad de 21 aos , en esta relacin se presentaron problemas
de machismo , tales como dominio total de decisiones en la pareja y la paciente vio como
los padres de su conviviente vivan una relacin totalmente machista , tuvieron 4 hijos

9. HISTORIA FAMILIAR:
Caractersticas familiares resaltantes
Su vida se desarroll en un entorno campesino y fue cambiando con el
tiempo a uno pueblerino, para culminar en un ambiente de ciudad, pas de
una familia de 12 integrantes a una familia de 6 con una buena posicin
econmica y actualmente con problemas conyugales
Dinmica de la familia
Padre y madre: La paciente refiere que sus padres son divorciados, pero
su padre siempre la visita.
Hermanos: La paciente menciona tener 10 hermanos: 6 mujeres y 4
varones. Tres hermanas son profesionales, dos hermanos varones bachilleres
y los dems solo tienen el ttulo escolar. Ella es la primognita nmero 5.
Ncleo Familiar: Vive junto a su conviviente y 2 de sus 4 hijos en una casa
de dos pisos con 3 dormitorios, 1 garaje, un cuarto de lavado, 2 salas, 1
comedor, 1 local comercial y 4 baos.
Factor psicosocial:

MIGRACION: Tiene un hermano mayor de 50 aos,

casado, vive en el extranjero.

Perfil econmico:
Su sustento se basa en el sueldo de su trabajo como comerciante y el dinero
que recibe de su madre. Percibe un ingreso de 700 dlares al mes

10. EVALUACIN DEL ESTADO MENTAL

ESFERA COGNITIVA

1. Nivel de conciencia: Paciente se encuentra vigl.No existe evidencia de algn

dficit cognitivo.
2. Presentacin personal:
El paciente indica que toma inters en su apariencia personal.
3. Actitud: Se dirige de forma tmida y cohibida.
4. Orientacin :
El paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio . No tiene
alteracin del esquema corporal.
5.

ninguna

Concentracin:

6. Clculo:
EL paciente demuestra un buen grado de clculo y un exente grado de
concentracin, demostrado por su capacidad de trabajar en un par de negocios
familiares.
7. Memoria:
El paciente presenta buena memoria retrograda, porque en el trabajo ella recuerda
en lo que consiste, su memoria reciente y memoria de fijacin no presentan ninguna
patologa.
8. Inteligencia:
No tiene ninguna alteracin del intelecto a pesar de no haber cursado ms del 5to
grado. En vez de eso ha logrado manejar un bazar durante ms de 20 aos
9. Atencin:
El paciente tiene un buen nivel de atencin.

10. Pensamiento:
Curso (Velocidad), sin alteraciones
11. Abstraccin:
La paciente si interpret bien los refranes o palabras metafricas
12. Sensopercepciones:
Paciente refiere no haber percibido algn estimulo extrao o ajeno de los normales.
13. Raciocinio:
El paciente puede elaborar semejanzas y diferencias de forma correcta.
14. Juicio Practico:
Denota una buena capacidad de juicio ya que sabe discriminar lo bueno de lo malo.
15. Personalidad :
La paciente refiere que usualmente es tranquila. No ha tenido problemas con los
dems familiares, vecinos o amigos de la familia.
ESFERA AFECTIVA
16. Afectividad:
Recientemente la paciente ha tenido problemas conyugales lo que le a hecho sentir
algo de tristeza y un poco de ansiedad que se acompaan de irritabilidad y labilidad
emocional, recurrencia de pensamiento
ESFERA CONATIVA
17. Lenguaje:
Maneja un buen nivel de lenguaje, fluido y con buen ritmo.
18. Voluntad:
El paciente en el momento de la evaluacin es consciente de sus actos y los realiza
todos bajo su dominio voluntario pero relata que por lo general carece de voluntad
(abulia) para realizar sus actividades
19. Psicomotricidad:
Su motricidad es normal y buena, no tiene alteraciones
ESFERA DE NECESIDADES
20. Sueo:
La paciente duerme habitualmente 8 horas desde las 11 pm hasta las 6 am, pero
recientemente empez a despertar 1 o 2 horas ms temprano de lo habitual.

21. Sexualidad:
La paciente dejo de realizar sus actividades sexuales desde que iniciaron sus
problemas conyugales hace 5 meses refiere que su esposo no es igual que antes
22. Alimentacin:
Su alimentacin es balanceada, cambiando adecuadamente carbohidratos, protenas
y grasas pero desde hace 6 meses su apetito ha disminuido
OBSERVACIN

Paciente se aproxim voluntariamente con buena actitud y disponibilidad, su edad

cronolgica va de acuerdo con su edad aparente, su vestimenta la lleva ordenada y limpia,
su aseo personal es bueno, usa varios colores en su combinacin de ropa, siendo la mayor
parte de esta de tipo formal, camina con pasos ligeros y normales.
Su contextura es fina evidenciando un nivel nutricional bueno, tiene un alto grado de alerta
ya que demostraba estar atenta a toda la entrevista
Demostr buena colaboracin y tranquilidad, se logro establecer una relacin medico
paciente horizontal, su mirada por lo general era directa y al momento de hacerle una
pregunta responda asertivamente y acorde a lo preguntado, porque su madre durante su
vida no la ha dejado contestar a ella sola, esto lo refiere el padre.
Exmenes
Apertura de ojos
complementarios:
4
Espontanea
A la voz

Al dolor

Ninguna

Respuesta verbal
Orientado

Confuso
Palabras inapropiada
Sonidos incomprensible
Ninguna

4
3
2
1

Respuesta motora
A ordenes
Localiza el dolor

6
5

Retirada ante dolor

Flexin inapropiada

4
3

Extensin

Ninguna

Apertura Ocular
Respuesta verbal
Respuesta Motora
Total

4
5
6

15

Test de Hamilton para depresin

18 / 84
DEPRESIN MODERADA

11. CUADROS DE SIGNOS Y SINTOMAS, DIAGNSTICO DIFERENCIAL

,SIGNOS Y SINTOMAS
Anlisis de signos y sntomas

Irritabilidad
Labilidad emocional
Tristeza
Insomnio terminal
Prdida de peso
Problemas conyugales
Duracin del cuadro de algo ms de 2 meses no continuo
Cefalea tensional
Sntomas neuro-vegetativos (palpitaciones)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastorno de depresin y ansiedad inducido por frmacos
Sndrome post contusin
Trastorno de Depresin monopolar

Diagnstico definitivo :
Sindrmico.- sndrome depresivo
Nosolgico.- trastorno depresivo con ansiedad o mixto post menopasico

ANEXOS

 REVICION DE APARATOS Y SISTEMAS

Artritis reumatoide, venas varicosas en miembros inferiores
EXAMEN FSICO GENERAL:
Pulso:
TA:
FR:
T:
Talla:
Peso:

Signos Vitales:
72 latidos por minuto
110/80
22 respiraciones por min
37
1.58 cm
180 libras

INSPECCIN GENERAL

Buena postura, edad aparente: 46 aos, de acuerdo a la real; sexo: femenino, estado
nutritivo: nutrido. Integro. Facies relajadas. Actitud colaboradora. Marcha normal.
Orientado en tiempo y espacio.

Cabeza: Relacin crneo-corprea adecuada, forma y volumen adecuados. Buen

cierre de fontanelas; no hay presencia de hundimientos o tumoracin. Buena
implantacin de cuero cabelludo. Buena implantacin de cejas y pestaas, secuelas
de parlisis facial

Ojos: Sus ojos son simtricos, tiene un buen tamao ocular, en las pupilas, en iris,
en crneas y buen reflejo fotomotor.

Odos: Forma y estado de la superficie adecuados en ambas aurculas. Agudeza

auditiva normal. Membrana timpnica sin alteraciones.

Nariz: Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusin nasal.

Boca y faringe: Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es

adecuado. Amgdalas sin enrojecimiento, pus o inflamacin. Encas aparentemente
inflamadas. Lengua hmeda de coloracin roscea y con motilidad y sensibilidad a
los sabores normal. Dentadura se evidencia la presencia de un retro incisivo y la
distribucin reajustada de los dientes, con la ausencia de las muelas del juicio y de
los 3ros molares.
Cuello: Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotideo y
submaxilar sin complicaciones y sin dolor.

 Trax y pulmones: Inspeccin de trax. Movimientos respiratorios simtricos,

movilidad adecuada y sincrnica de ambos hemitrax. Palpacin, percusin y
auscultacin de pulmonar e incluyendo rea cardiaca normales.

Abdomen: sigue los movimientos respiratorios, blando, depresible. Sonoridad

abdominal normal. Ruidos hidroareos normales.
Extremidades Superiores: Forma simtrica, volumen adecuado, longitud
proporcional al resto del cuerpo. Pulsos fcilmente perceptibles. Buena movilidad y
sensibilidad de msculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos,
parlisis o temblor.

Extremidades Inferiores: Forma simtrica, volumen y longitud en relacin con el

resto del cuerpo adecuados. Pulsos sensibles a la palpacin. Buena movilidad y
sensibilidad de msculos y articulaciones, sin alteraciones presencia de varices y
aumento de temperatura en las zonas varicosas en comparacin con el resto de la
extremidad.
Dorso y columna vertebral: Movilidad adecuada sin anomalas.

EVIDENCIA