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TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 NORMA
TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
APROBADA POR R.M. N 383-2006/MINSA
El presente documento actualiza el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECFICAS, de la NTS N
041-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para el control de de la
Tuberculosis aprobada por R.M. N 383-2006/MINSA, y da las pautas para
la actualizacin del manejo teraputico de la Tuberculosis en el Per.
7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regmenes de terapia combinada (varios
medicamentos) de corta duracin, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido
mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades
fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad
esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
Nos enfrentamos a su vez a fenmenos biolgicos relacionados a la presencia de
enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la
TB, adems los fenmenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la
Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho ms complejos para el control de la
Tuberculosis en el pas.
En el Per hemos acumulado en los ltimos aos una reconocida experiencia internacional
en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la
Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para
identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar
acciones teraputicas ms eficaces.
A. El tratamiento farmacolgico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos
fases, ambas supervisadas:
a. PRIMERA FASE de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve para
reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida
(logrndose destruir al 90% de la poblacin bacteriana en los primeros 10 das) y para
prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.
b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente.
En este momento la poblacin bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos
frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor nmero
de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y
evitar as las recadas.
B. En todos los pacientes es obligatorio la observacin directa de la toma de medicamentos
por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curacin y menos
riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
C. La observacin directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en
ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curacin de los pacientes.
Est prohibido dar tratamiento autoadministrado.
D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud debern garantizar o asegurar la
supervisin del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicacin
deber ser derivado o transferido segn el caso a un establecimiento de salud del
Ministerio de Salud para su supervisin.
E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud)
MEDICAMENTO
ACTIVIDAD
CONTRA
Mycobacterium
tuberculosis
Caractersticas
Rifampicina
( R)*
Bactericida conAbsorcin
retardada por
poder esterilizante
Isoniazida
(H)*
Pirazinamida
(Z)*
Altamente
bactericida
Mejor absorcin
en ayunas
Bactericida en
medio cido
Efecto de
Heptico 70% por rin.
alimentos en
biodisponibilidad
es mnimo.
Efecto de
Renal y heptico 80% por rin.
alimentos en
biodisponibilidad
es mnimo.
Parenteral Distribucin amplia
50-60% por
en tejidos y
rin y
lquidos corporales
pequea
cantidad por
bilis
Etambutol
(E)*
Estreptomicina
(S)*
alimentos
Bacteriosttico
(probablemente
bactericida a altas
dosis)
Bactericida en
poblacin
extracelular
A. RIFAMPICINA (R)
Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rpidamente una vez
ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. Su
absorcin puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se
sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas despus de los
alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida
acompaada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo
y en la lactancia.
Tiene un efecto post-antibitico (EPA) de 3 das, lo que explica porqu se indica dos
veces por semana. Su concentracin en tejido pulmonar est muy por encima de su
concentracin srica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipoflica lo
hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El cido amino saliclico
reduce la absorcin de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el
nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las
secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que
hay que advertir al paciente.
B. ISONIACIDA (H)
Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicacin rpida. Es mejor
absorbida con estmago vaco; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la
reduccin de la concentracin srica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo,
de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida acompaada de alimentos no
grasos. No ingerir junto con anticidos.
Se espera una concentracin pico de 3-5 ug/ml despus de una dosis diaria y 9-15 ug/ml
despus de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibitico de hasta 6
das, lo que explica por qu se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con
meninges inflamadas su concentracin en SNC equivale a concentraciones sricas. Su
uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
Debe asociarse al consumo de Vitamina B6 en pacientes con diabetes, insuficiencia
renal, VIH, alcohlicos crnicos, malnutridos o con neuropata perifrica y en gestantes
(25 mg/d).
C. PIRAZINAMIDA (Z)
Ejerce efecto bactericida sobre la poblacin bacteriana semidormida o durmiente
contenida dentro de los macrfagos o en el ambiente cido de los focos caseosos.
Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposicin al sol debe ser prudente para
evitar rash cutneo.
Atraviesa el SNC logrando concentracin similar a la srica. La OMS recomienda su uso
en gestantes con TB. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con
insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis.
D. ETAMBUTOL (E)
Bacteriosttico a dosis de 20 mg/k/d. Su funcin en el esquema de tratamiento es
proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a
Isoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los anticidos
interfieren con la droga. Se espera una concentracin pico de 2-6 ug/ml. Su uso es
seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
D. ESTREPTOMICINA (S)
Es el nico agente de uso parenteral de 1 lnea. Con actividad bactericida
fundamentalmente en poblacin extracelular, acta en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg
/Kg/da y se distribuye ampliamente en tejidos y lquidos corporales. Con pobre
penetracin en barrera hematoenceflica.
3
Moxifloxacino
(Mfx) a