ESCUELA DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD SANTO TOMAS

Proceso de Atencin de
Enfermera Servicio de
Ciruga
Nota 6,5

Jenipher Pez Aguilar

Enfermero Gua: EU Giorgia Pallacan
Enfermera Supervisora: EU Elizabeth Matus
Fecha:

ndice

a. Patologas. 3 a la
7
b. Proceso A de Enf. 8 a la
9
- Datos Identificacin y anamnesis
c. Medicamentos
9
d. Exmenes. 10
a la 12
e. Ex Fsico General.12
f. Ex fsico segmentario..13
a la 14
g. Evoluciones de Enf14
h. Valoracin Necesidades V.H . 15
i. Diagnsticos de Enf.. 16
a la 23
j. Bibliografa ...24

Patologa
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es un padecimiento relativamente comn, con un gran potencial de
consecuencias importantes.
De gravedad clnica variable, la mayora de las PA son leves (80-90%) caracterizndose
stas por edema pancretico con escasa repercusin sistmica, aunque existe un
porcentaje (10-20%) que cursan con mayor severidad, desarrollando complicaciones
rganos-sistmicas serias y, loco-regionales graves que pueden llegar a ser fatales.
Aunque puede producir un cuadro crnico con recadas, lo habitual es la presentacin
aguda que precisa hospitalizacin, que se resuelve con el tratamiento correcto y
generalmente no produce secuelas, aunque en ocasiones pueda precisar cuidados
intensivos o tratamiento quirrgico.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de PA parece haberse incrementado notablemente en los ltimos aos,
siendo sta en nuestro pas de 350 casos/milln habitantes.
La diferente prevalencia de las principales causas de PA explicara la gran variacin
constatada en la distribucin por sexos, siendo el alcoholismo en varones y la litiasis biliar
en mujeres la etiologa ms frecuente.
En cuanto a la edad de presentacin, la media se sita en torno a los 55 aos, y aunque
puede aparecer a cualquier edad, es muy infrecuente en la infancia.
Su mortalidad global es de un 5-10%, que puede aumentar a un 35% si hablamos de la
presentacin de formas severas con complicaciones, y que es prcticamente nula entre
los pacientes con PA leve.
DEFINICION
Definida como cuadro inflamatorio con obstruccin del flujo pancretico y filtracin de las
enzimas digestivas desde el conducto pancretico principal al tejido circundante, es una
entidad patolgica que cursa con dolor abdominal agudo.
La severidad clnica vara desde la forma leve, edematosa-intersticial, caracterizada por
una mnima disfuncin orgnica y recuperacin sin incidencias, hasta la forma severa,
necrotizante, que puede derivar en Disfuncin o Fallo Multiorgnico o muerte.

PATOGENIA
El proceso inflamatorio que se desarrolla en el pncreas se debe a la activacin
intracelular de las propias enzimas que ste produce y segrega, y que ocasionan la
autodigestin celular de la glndula y tejidos adyacentes por necrosis coagulativa.
No son totalmente conocidos los mecanismos por los cuales fracasan los medios
naturales de autoproteccin, as como aquellos por lo que en ocasiones progresa hasta
causar necrosis pancretica y tejidos adyacentes, mientras que en otros casos queda
autolimitado en una reaccin inflamatoria leve.
ETIOLOGIA
Litiasis biliar y alcoholismo:
La litiasis biliar se ha asociado a la obstruccin por un clculo, que atravesando el
coldoco queda impactado en la papila, pero en muchas ocasiones slo se detecta barro
biliar o microclculos sin evidencia de litiasis de mayor entidad.
La ingesta aguda aislada de alcohol puede producir PA grave, pero lo habitual es que la
ingesta continuada produzca PA crnica, que puede cursar con agudizaciones.
Condiciones miscelneas:
Comprenden aproximadamente el 10% de los casos, incluyendo entro otros, agentes
causales como traumatismo, anormalidades metablicas, hipertrigliceridemia,
hipercalcemia, hipersensibilidad a toxinas, enfermedades genticas (como la fibrosis
qustica), anormalidades estructurales (pncreas divisum), infecciones virales,
alteraciones vasculares.
Pancreatitis idioptica:
Representa el 10% de los casos de PA en los que no se identifica causa subyacente.
Recientemente, gracias a la realizacin de la CPRE se estn identificando de un 60-75%
de ellas como PA asociadas a pequeos clculos biliares o a barro biliar.
Asociada a frmacos:
Se han descrito numerosos frmacos como agentes etiolgicos de PA, siendo diferentes
los mecanismos de produccin: toxicidad pancretica directa, reacciones por
hipersensibilidad y por mecanismos no conocidos.
Generalmente se trata de casos leves con sntomas digestivos y elevacin de amilasa
srica, que aparecen de forma espordica, y que en ocasiones aparecen despus de un
perodo de latencia de varias semanas.
Alteraciones anatomo-fisiolgicas:
Alteraciones anatmicas asociadas a PA son aquellas relacionadas con anomalas en el
conducto pancretico a nivel de la ampolla, como son por ejemplo los divertculos
duodenales, estenosis y tumores ampulares o pancreticos.

Infecciones:
Las infecciones por bacterias, virus o protozoos pueden producir pancreatitis. Entre las
infecciones vricas destacan la rubola, parotiditis, citomegalovirus y hepatitis.

Post-CPRE:
La manipulacin efectuada en el tejido pancretico y conducto puede producir reacciones
pancreticas que pueden desembocar en pancreatitis aguda.
CUADRO CLNICO
PA Leve

Dolor abdominal epigastrio intenso

Malestar general
Nauseas
Vmitos
Disminucin de ruidos intestinales
Febrcula

PA Grave
Tiene una evolucin bimodal, ya que en la fase inicial predominan las alteraciones
hemodinmicas (schok, insuficiencia renal) y respiratorias (SDRA, derrame pleural) y a
partir de la segunda semana las complicaciones suelen ser locales y de carcter sptico.
Las lesiones pancreticas locales evolucionan progresiva y desfavorablemente, pasando
por los estadios de isquemia, trombosis y finalmente necrosis intra y peripancretica,
primero estril y despus infectada, que pueden derivar en repercusiones sistmicas. As,
en estos estados graves, aparecen frecuentemente colecciones lquidas, pseudoquistes
pancreticos y abcesos pancreticos, siendo la infeccin de estas lesiones la responsable
de la mayor mortalidad en la PAG.
Estado hemodinmico altamente comprometido, secundario al secuestro de lquidos en el
abdomen y el espacio intersticial.
Alteraciones respiratorias que pueden derivar en derrame pleural, siendo la insuficiencia
respiratoria la causa ms frecuente de ingreso en cuidados intensivos, que en muchos de
los casos desemboca en distrs respiratorio del adulto.
La insuficiencia renal, de severidad variable, se presenta en los primeros das, y est
relacionada principalmente con la hipotensin mantenida en la fase de hipovolemia inicial.
Las complicaciones hemorrgicas tambin pueden estar presentes, estando debidas
principalmente a coagulacin intravascular diseminada.
Las complicaciones metablicas pueden aparecer sobre todo en trminos de
hipocalcemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia y acidosis metablica.

DIAGNOSTICO:
El diagnstico de la PA se establece adems de por el cuadro clnico anteriormente
comentado

DATOS DE LABORATORIO:
Elevacin en los niveles sricos y/o en orina de amilasa, ms de 3 veces el rango
normal.
Niveles sricos de lipasa: datos con mayor especificidad que la determinacin de
amilasa, ya que tiene mayor duracin en el plasma que sta.
Determinaciones sanguneas de: leucocitos, hematocrito, glucemia e iones.
TECNICAS DE IMAGEN:
Ecografa abdominal: empleada para la identificacin de litiasis biliar y
complicaciones asociadas.
Rx abdomen simple y Rx de trax.
TAC: permite determinar el diagnstico de pancreatitis, establecer la causa, y
dirigir procedimientos invasivos que pueden dar informacin diagnstica adicional
o proporcionar opciones teraputicas. Segn las imgenes obtenidas se pueden
establecer los distintos grados de severidad (segn clasificacin de Balthazar).
Clasificacin Pronstica de Balthazar
Para esta clasificacin es necesario contar con el TAC de ingreso o mximo 48 hrs de
ste, si no esta clasificacin pronostica no es vlida.
GRADO A: PANCREAS NORMAL
GRADO B: AUMENTO DE VOLUMEN
GRADO C: INFLAMACION PERIPANCREATICA
GRADO D: COLECCIN UNICA
GRADO E: MAS DE UNA COLECCIN O PRESENCIA
DE GAS
Otra clasificacin pronostica complementaria es la realizada mediante TAC con contraste
e.v. que muestra el grado de necrosis despus de la pancreatitis:

Necrosis <30%
Necrosis de 30-50%
Necrosis >50%

TRATAMIENTO:
MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAL:
La PAL generalmente solo precisa medidas de soporte en la primera semana:
Dieta absoluta hasta la desaparicin del dolor abdominal, procediendo a la
reintroduccin de la ingesta alimentaria de forma gradual.
Administracin de analgesia parenteral de acuerdo a dosis/efecto.
Fluidoterapia: la rehidratacin es una de las principales medidas de soporte para
normalizar la volemia.
Aspiracin nasogstrica slo en caso de vmitos persistentes o leo asociados al
dolor abdominal.
Manejo de las alteraciones metablicas (hiperglucemia, hiponatremia)
Antibioterapia profilctica en algunos casos.
MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAG:
Pueden ser necesarias medidas de soporte como ventilacin mecnica, drogas
vasoactivas y hemodilisis, entre otras
Soporte nutricional: iniciar NPT total en las primeras 72 horas en paciente con PA severa,
si se prev ayuna prolongado o si tras iniciar la ingesta se produce nuevo brote de PA o
dolor
MEDIDAS ESPECFICAS:
En PA asociada a colelitiasis se debe proceder a la colecistectomia una vez
recuperado el episodio inflamatorio.
La esfinterotoma endoscpica por CPRE est indicada en PA de origen biliar con
colangitis asociada y como alternativa a la intervencin quirrgica en pacientes de
riesgo.
Tratamiento quirrgico en PA severa complicada en caso de.
- necrosis pancretica infectada
- abceso pancretico
- pseudoquiste pancretico

UNIVERSIDAD SANTO TOMS

ESCUELA DE ENFERMERA
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: Marcia Rivera Vera
Edad: 58 aos
Fecha de ingreso: 16/11/2015
N de ficha: 212641
F. nacimiento: 10/06/1960
Sexo: Femenino
Domicilio actual:
Telfono:

Servicio: Ciruga
Previsin: FONASA A

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes mrbidos: artrosis de rodilla
Antecedentes quirrgicos: cesara.
Antecedentes familiares: padre hipertenso
Alergias:(-)
DEPENDENCIAS
Tabaco: (-)
Alcohol: (-)
Drogas: (-)
Medicamentos de uso habitual: Paracetamol
MOTIVO DE CONSULTA: paciente consulta por cuadro de 15 das de evolucin, caracterizado
por dolor abdominal difuso, en la cual en los ltimos dos das se volvi ya intolerante , asociado
a vmitos, dolor localizado en hipocondrio derecho, piel y mucosas ictricas.

INGRESO DE ENFERMERA: paciente adulta con antecedentes de litiasis biliar desde

hace 10 aos, consulto en servicio de urgencia tras presentar dolor abdominal difuso de
15 das de evolucin, la cual se agudiza acompaado de vmitos y se localiza dolor en
hipocondrio derecho, con coluria y piel y mucosas ictricas (+++). Actualmente con
exmenes complementarios TAC que se evidencia clculos en vescula biliar, la cual es
hospitalizada para seguir con estudios y decidir conducta a seguir.

DIAGNOSTICO MEDICO: Pancreatitis aguda de origen litiasico

INDICACION MDICAS:

Rgimen cero
Reposo relativo
Cefotaxima 1 gr EV C/8 hrs
Metronidazol 5oo mg EV C/8 hrs
Suero fisiolgico 2 litros + ranitidina 2 amp + 2 amp de viadil compuesto C/24

hrs
Torecam 1 amp IM SOS
Suero glucosalino 1000cc

SIGNOS VITALES
FECHA

P.A

FC

PAM

TEMPERATURA

FR

18/11

121/55

90

36.7 C

18X

19/11

126/79

77

36.6 C

18 x

98%

20/11

116/59

73
x
80
x
71
x

SAT
O2
99%

99

36.5 C

16 x

99%

HGT
12:00
77
mg/dl
85
mg/dl
81
mg/dl

18:00
79
mg/dl
89
mg/dl
87
mg/dl

PESO:58
TALLA: 1.55
MEDICAMENTOS
NOMBRE
Viadil
compuesto
Metronidazol
500 mg
Ranitidina 50mg

DOSIS
2 amp

VIA
EV

15 23 - 07

EV

2 amp

EV

EFECTO
Antiespasmdico. Analgsico. anula
rpidamente el espasmo doloroso,
permitiendo que el msculo liso recupere
su tonicidad normal.
Antibitico, antiparasitario, antifungico.
Inhibe la sntesis de cidos nucleicos.
Antagoniza los receptores H2 de la
histamina de las clulas parietales del

Torecan
Cefotaxima 1gr

1 amp
15 23 - 07

SOS
EV

estmago. Inhibe la secrecin

estimulada y basal de c. gstrico y
reduce la produccin de pepsina.
Antiemtico. Antivertiginoso.
Cefalosporina de tercera generacin, es
bactericida. Inhibe el tercer y ltimo paso
de la sntesis de la pared bacteriana.

EXAMENES
EXAMEN
Hematocrito

VALOR
38%

VALOR REFERENCIA
37 47 %

Hemoglobina

13 gr/dl

12.6 14.8 gr/dl

Tiempo de

15.2 seg

11 a 13.5 segundos

74%
1.2

70 100 %

310 mmx10

140 440 mmx10

28.9 seg

25 36 seg

protombina

Concentracin
I.N.R

Recuento de
plaquetas

Tpo de
trompoblastina P

10

OBSERVACION
Es un examen de sangre
que mide el porcentaje
del volumen de toda la
sangre que est
compuesta de glbulos
rojos. Esta medicin
depende del nmero de
glbulos rojos y de su
tamao.
La hemoglobina es una
protena en los glbulos
rojos que transporta
oxgeno.
Anlisis de sangre que
calcula el tiempo que
tarda la porcin lquida
de la sangre (plasma) en
coagularse.
Modo de estandarizar los
resultados de pruebas
de tiempo de
protrombina
Anlisis de sangre para
medir la cantidad de
plaquetas que hay en la
sangre. Las plaquetas
ayudan a la coagulacin
de la sangre y son ms
pequeas que los
glbulos blancos y los
glbulos rojos.
Anlisis de sangre que
examina el tiempo que le
toma a la sangre
coagularse y puede
ayudar a establecer si
uno tiene problemas de
sangrado o de

coagulacin.
Albuminas
Amilasa

3.1 g/dl
69 UI/L

3.4 5.2 g/dl

28- 100 UI/L

PCR

27.3 mg/dl

0.01 5.0 mg/dl

BILI DIRECTA

0.54 mg/dl

0.02 0.30 mg/dl

BILI INDIRECTA

0.19 mg/dl

0.02 0.70 mg/dl

BILI TOTAL

0.73 mg/dl

0.05 1.10 mg/dl

40 U/L

13 60 U/L

Nitrgeno ureico

5.0 mg/dl

6 20 mg/dl

Urea

10.7 mg/dl

10 50 mg/dl

Lipasa

11

Se utiliza para evaluar la

funcin del pncreas,
diagnosticar la presencia
de enfermedades del
mismo y para controlar
su evolucin. Tambin se
utiliza para evaluar
enfermedades de la
vescula biliar (piedras
litiasis), problemas
intestinales, y otras
enfermedades diversas.
El anlisis de sangre se
utiliza para identificar
inflamaciones o
infecciones en el
organismo.
Es usado para evaluar la
funcin del hgado y para
evaluar la forma en que
su cuerpo procesa,
cambia, y utiliza la
bilurribina
. La bilirrubina total e
indirecta generalmente
se mide para detectar o
monitorear problemas en
el hgado o la vescula
biliar.
La bilirrubina total e
indirecta generalmente
se mide para detectar o
monitorear problemas en
el hgado o la vescula
biliar.
Mide el nivel de
creatinina en la sangre y
se hace para ver qu tan
bien funcionan los
riones.
Corresponde a nitrgeno
ureico en la sangre. El
nitrgeno ureico es lo
que se forma cuando la
protena se descompone
Medir el nivel de urea en
la sangre sirve para
identificar un dficit del

Glucosa

Transminasa

68 mg/dl

70 110 mg/dl

39 UI/L

10 - 32

79 UI/L

10 - 33

oxalace

Transminasa
piruvic

funcionamiento de los
riones.
Es un examen que mide
la cantidad de un azcar
llamado glucosa en una
muestra de sangre.
Enzima con gran
concentracin en el
corazn, en el hgado y
los msculos. Cuando
hay una lesin de estos
rganos la enzima es
liberada a la sangre y
aparece elevada en los
anlisis.
Enzima heptica
producida por el hgado,
con gran concentracin
en el hgado y en menor
medida en los riones,
corazn y los msculos,
Cuando hay una lesin
de estos
rganos la enzima es
liberada a la sangre y
aparece elevada en los
anlisis.

Examen fsico general: Paciente tranquila, hemodinamicamente estable, normo crneo

sin presencia de lesiones, piel y mucosas ictricas (++) hidratada sin presencia de
lesiones, cuello sin presencia de adenopatas trax simtrico, el abdomen a la palpacin
se encuentra blando y sensible a la palpacin en hipocondrio derecho, refiere
dolor EVA 5/10, sin presentar nauseas ni vmitos en las extremidades superiores
presenta va venosa en antebrazo izquierdo, presenta llene capilar positivo menos a 2
seg, genitales sin lesiones, extremidades inferiores con movilidad espontanea sin
presencia de lesiones con llene capilar positivo, pulso regular.
Orina: +
Deposiciones: +

12

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

UBICACIN ANATOMICA
Cabeza

OBSERVACION
Estructura: normocraneo
Lesiones: sin presencia de lesiones

Cabello

Textura: grueso, teido de color rubio

Higiene: buena

Ojos

RFM: presente
Pupilas: Isocoricas reactivas a la luz
Piel y fanreos: bien implantados
Escleras: blancas
Conjuntivas: ictericas
Agudeza visual: disminuida usuria de lentes
para leer
Higiene: buena
Mucosa nasal: rosada hidratada sin lesiones
Higiene: buena
Labios: deshidratados, de color rosado palido, sin
lesiones
Mucosa: hidratada
Piezas dentado total
Encas: sanas, con coloracin rosadas
Lengua: limpia, de color rosado
Agudeza auditiva: positiva
Higiene: buena

Nariz
BOCA:

OIDOS

CUELLO

TORAX

COLUMNA
ABDOMEN

Movilidad: no doloroso a movimientos de flexin,

extensin, lateralizacin y rotacin
Ganglios: no palpables
Yugulares: yugulares planas
Otros:
Simetra: simtrico
Patrn ventilatorio: eupneico
Ruidos pulmonares: presentes
Piel: tibia, hidratada sin lesiones, ictrica (++)
Mamas: simtricas no se palpan ndulos
Simetra: simtrica, piel indemne, hidratada de
coloracin normal higiene (+)
A la palpacin: blando, depresible, sensible y
doloroso a la palpacin hipocondrio derecho
RHA: presentes

13

GENITALES

Otros: cicatriz cesara, piel ictrica.

Higiene: buena
Lesiones: sin lesiones
Secreciones: sin presencia de secreciones
Otros:

EXTREMIDADES SUPERIORES Movilidad: buena extensin, rotacin presentes

DERECHA E IZQUIERDA
Piel: sana de test blanca
Llene capilar: positivo menor a 2 segundos
Pulsos: radial y braquial presentes
Higiene: buena
Otros: va venosa antebrazo izquierdo
EXTREMIDADES INFERIORES Movilidad: buena, extensin y rotacin presentes.
DERECHA E IZQUIERDA
Piel: sana, con presencia de varices.
Llene capilar: positivo menor a 2 segundos
Pulsos: pedio, tibial, poplteo presentes
Higiene: buena
Otros:

EVOLUCIN DE ENFERMERA:
18/11/2015
Paciente adulta, consiente, intranquila por no tener una respuesta clara sobre la
resolucin de su patologa, cooperadora en RCG, al control de signos vitales normotensa,
normocardica, eupneica, afebril, saturando 99% FIO2 ambiental. Al examen fsico, en
rgimen cero, no presenta nauseas ni vmitos, con regular manejo del dolor refiere EVA
5/10 en epigastrio y mesogstrico a la palpacin y movilizacin. Con piel y mucosas
ictricas (++), orina (+) y deposiciones de consistencia normal, da por medio.
19/11/2015
Paciente adulta, consiente, tranquila, cooperadora en BCG, al control de signos vitales
normotensa, normocardica, eupneica, afebril, saturando 98% FIO2 ambiental. Al examen
fsico, en rgimen cero, no presenta nauseas ni vmitos, con regular manejo del dolor
refiere EVA 4/10 en epigastrio y mesogstrico a la palpacin y movilizacin. Con piel y
mucosas ictricas (++), orina (+) y deposiciones (+).
20/11/2015
Paciente adulta, consiente, tranquila, cooperadora en BCG, al control de signos vitales
normotensa, normocardica, eupneica, afebril, saturando 99% FIO2 ambiental. Al examen
fsico, en rgimen cero, refiere estar nauseosa, sin presentar vmitos, con regular manejo
del dolor refiere EVA 6/10 en epigastrio y mesogstrico a la palpacin y movilizacin. Con
piel y mucosas ictricas (++), orina (+) y deposiciones (+). Medico indica orden para
solicitar pabelln, para resolucin quirrgica, paciente refiere sentirse un poco ms
tranquila pero a la vez ansiosa, por los procedimientos que se le realizaran.

14

Necesidades de Virginia Henderson

1. Necesidad de respirar normalmente y de circulacin: no alterada.
2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada: Alterada, paciente presenta
restriccin en su dieta habitual rgimen cero, a su vez de evidenciar nuseas y la
inflamacin pancretica que presenta.
3. Necesidad de eliminar los desechos corporales: no alterada.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Alterada, paciente
presenta una limitacin de la movilidad por reposo relativo, a su vez de presentar
dolor al movimiento EVA 6/10.
5. Necesidad de dormir y descansar: no alterada.
6. Necesidad de elegir la ropa adecuada: no alterara.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: no alterada.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal: no alterada.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: alterada, paciente mantiene vvp
en antebrazo izquierdo la cual, tiene riesgos de sufrir infeccin si no se mantiene
un buen manejo de la misma y riesgo de presentar alguna alteracin metablica
por mal funcionamiento del pncreas.
10. Necesidad de comunicarse con los otros: no alterada.
11. Necesidad de actuar con arreglo a la propia f: no alterada.
12. Necesidad de trabajar para sentirse realizado: no alterada.
13. Necesidad de participar en diversas formas de entretenimiento: alterada,
paciente refiere estar ansiosa por no saber cundo se realizara la ciruga y por no
entender la informacin entregada sobre su patologa y por querer estar en su
casa con su esposo y nietas.
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: no alterada.

15

Diagnsticos

1.- Inflamacin pancretica R/C obstruccin del flujo pancretico y filtracin de las
enzimas digestivas desde el conducto pancretico principal M/P evidencia en TAC
de abdomen, dolor en epigastrio y mesogastrio a la palpacin y movimientos.
Objetivo: que la paciente logre disminuir y normalizar la inflamacin pancretica a travs
del manejo medico durante su estada hospitalaria.
Intervenciones
Dependientes
Segn indicacin medica
-

Rgimen cero

Reposo relativo

HGT C/6 horas

Cefotaxima 1 gr EV C/8 hrs

Metronidazol 5oo mg EV C/8 hrs

Suero fisiolgico 2 litros + ranitidina 2 amp + 2 amp de viadil compuesto C/24 hrs

Torecam 1 amp IM SOS

Suero glucosalino 1000cc

Independientes
-

Control de signos vitales cada 6 horas

Observar la presencia de nuseas y si presenta vmitos

Valorar cantidad, color y consistencia de vomitos en caso de presentar

Administrar medicamentos y suero terapia segn indicacin medica

Mantener vvp en buenas condiciones para administrar sus tratamientos.

Mantener balance hdrico

Valorar escala de EVA

Valorar piel y mucosas a diario del paciente para ver si aumenta o disminuye la
ictericia.

Interdependientes

16

Asistencia con farmacia

Asistencia con nutricionista

Evaluacin: la paciente logra mantenerse en buenas condiciones generales a pesar de

su pancreatitis aguda, sin retroceso de la misma a espera de resolucin medica durante
su estada hospitalaria.

2.- Dolor agudo R/C proceso inflamatorio pancretico M/P abdomen doloroso a la
palpacin, refiere EVA 6/10.
Objetivo: que la paciente logre disminuir su dolor de un EVA 6/10 A 0/10 en dos horas.
Intervenciones
Dependientes
Segn indicacin medica
- Rgimen cero
- Suero fisiolgico 2 litros + ranitidina 2 amp + 2 amp de viadil compuesto C/24 hrs
Independientes
- Administracin del medicamento: Suero fisiolgico 2 litros + ranitidina 2 amp + 2
amp de viadil compuesto C/24 hrs
- Aplicacin de la escala EVA cada 30 minutos.
- Valorar localizacin, intensidad, calidad y expresin de dolor cada 30 minutos.
- Proporcionar apoyo emocional y tranquilizar a la paciente
- Disminuir los factores que aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, falta
de conocimientos).
- Valorar va venosa antes de administrar analgesia.
- Registrar cada vez que se administre analgesia
- Ensear posturas antilgicas a la paciente para disminuir el dolor
- Ensear a la paciente a valorar intensidad, calidad y duracin del dolor.
- Hablar con familiar o familiares que la visiten que le traiga elementos de
distraccin.
Interdependientes
- Asistencia con farmacia
Evaluacin: la paciente logra disminuir su dolor de un EVA 6/10 a 0/10 durante el tiempo
estipulado.

17

3.- Alteracin del patrn de alimentacin R/C desagrado al rgimen M/P

prescripcin rgimen cero. La paciente verbaliza tener hambre y querer comer.
Objetivo: que la paciente logre comprender el fin de la prescripcin de rgimen cero y
como ayuda el que no ingiera alimentos por unos das.
Intervenciones
Segn indicacin medica
- Rgimen cero
- Suero glucosalino 1000cc
Independientes
- Control de signos vitales cada 6 horas.
- control de HGT C/ 6 hrs
- Educar a la paciente y familiares respecto a los objetivos e importancia que tiene
la dieta en el tratamiento de su enfermedad.
- Verificar que los familiares no le entreguen alimentos. Educar sobre el porqu del
rgimen cero.
- Evaluar parmetros clnicos como dolor, distensin abdominal, presencia de ruidos
hidroareos y ausencia de nuseas y vmitos.
- Realizar BHE, nfasis en posibles prdidas Entricas
Interdependientes
- Asistencia con farmacia
Evaluacin: la paciente logra entender el fin del cual se mantiene con rgimen cero y
como favorece a su recuperacin.

18

4.- Nauseas R/C proceso inflamatorio pancretico M/P verbalizacin de la paciente

de ganas recurrentes de tender al vmito y aumento de la salivacin
Objetivo: que la paciente logre disminuir las nuseas en un periodo de 30 minutos.
Intervenciones
Dependientes
Segn indicacin medica
- Rgimen cero
- Suero fisiolgico 2 litros + ranitidina 2 amp + 2 amp de viadil compuesto C/24 hrs
- Torecam 1 amp IM SOS
- Suero glucosalino 1000cc
Independientes
- Control de signos vitales cada 6 horas
- Administracin de medicamento y sueroterapia segn indicacin mdica
Torecam
- Colocar a la paciente de forma adecuada para prevenir aspiracin en caso de
que presente vomito
- Aconsejar que mantenga una bolsa cerca de ella en caso de que presente
vomito.
- En caso de que presente vomito medir cantidad, observar consistencia y color
- Fomentar el uso de tcnicas no farmacolgicas junto con otras medidas de
control del vomito
- Valorar grado de dolor y caractersticas segn escala de EVA.
- Llevar registro de las perdidas si preceden
- Controlar el equilibrio de electrolitos
- Realizar balance hdrico
Interdependientes
- Asistencia con farmacia
Evaluacin: la paciente logra disminuir sus nauseas en el tiempo estipulado.

19

5.- Alteracin de la movilidad fsica R/C intolerancia al movimiento (malestar y

dolor) M/P verbalizacin de la paciente EVA 5/10 a la movilizacin en cama, al
levantarse o hacer esfuerzos como agacharse, al hacer fuerza al momento de la
defecacin.
Objetivo: la paciente recuperara su movilidad fsica paulatinamente evidenciado por
presentar menos dolor lograr pararse cambiar de posicin.
Intervenciones
Dependientes
Segn indicacin medica
- Reposo relativo
- Suero fisiolgico 2 litros + ranitidina 2 amp + 2 amp de viadil compuesto C/24
hrs
Independientes
- Control de signos vitales cada 6 horas y valorar escala EVA
- Administracin de medicamentos: Suero fisiolgico 2 litros + ranitidina 2 amp +
2 amp de viadil compuesto C/24 hrs
- Ayudar a la paciente en la deambulacin
- Ensear a la paciente tcnicas de relajacin para disminucin de dolor
- Ensear a la paciente posiciones antialgicas
- Brindar apoyo emocional a la paciente
- Fomentar la deambulacin y la realizacin de las actividades de la vida diaria
paulatinamente
- Ensear tcnicas para que realice menos esfuerzos.
- Ensear a la paciente a realizar ejercicios pasivos para que vaya tolerando
mejor la movilizacin y disminuya el dolor.
- Colocar a la paciente en una posicin cmoda
- Mantencin de barandas arriba durante la noche
Interdependientes
- Asistencia con farmacia

20

Evaluacin: la paciente logra movilizarse mejor refiriendo menos dolor y realizando ms

actividades.

6.- Ansiedad R/C cambio en el estado de salud M/P verbalizacin de la paciente de

sus inquietudes con respecto a su diagnstico y de por mantenerse separa de sus
redes de apoyo habitual (familia).
Objetivo: la paciente lograra disminuir sus periodos de ansiedad evidenciando a la
paciente menos inquieta y preocupada.
Intervenciones
Dependientes
Independientes
- Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y
pronstico.
- Proporcionar al paciente algn mtodo de distraccin (TV, radio, revista, etc.).
- Valorar diariamente el estado de nimo que presente.
- Educar a los familiares sobre la importancia de que alguno de ellos visite a la
paciente para brindarle seguridad.
- Fomentar que la paciente exteriorice sus inquietudes.
- Explicar siempre los procedimientos a realizar.
- Brindar apoyo y seguridad a la paciente.
- Tranquilizar a la paciente adoptando una actitud firme y comprensiva.
- Incentive la participacin directa de la familia, en la atencin del paciente.
- Brinde apoyo emocional a la paciente y familia en todo momento motivando la
seguridad de ellos.
- Indicar a los familiares cumplan con los horarios establecidos en el servicio.
- Mantener una relacin emptica con la paciente
- Explicar a la paciente que ser una estada corta en el hospital si coopera para su
mejor recuperacin.
Interdependientes
Evaluacin: la paciente logra disminuir su ansiedad, observando a la paciente menos
inquieta y preocupada.

21

7.- riesgo de alteracin metablica (aumento de glicemia) R/C disminucin de

produccin de insulina secundario a proceso inflamatorio pancretico.
Objetivo: que la paciente no presente la complicacin de alteracin metablica.
Intervenciones
Dependientes
Segn indicacin medica
- Control de HGT cada 6 horas
Independientes
- Control de signos vitales cada 6 horas
- Control de HGT cada 6 horas
- Valorar resultados del HGT
- En caso de que presente glicemias altas, administrar insulina cristalina segn
esquema
- Educar de forma clara a la paciente del porque se le controlan las glicemias
- Educar a la paciente de la patologa y sus complicaciones
- Sugerir al mdico la toma de exmenes de glicemia en sangre.
- Educar a la paciente de signos y sntomas de una hiperglicemia e hipoglicemia.
Interdependientes
Evaluacin: la paciente no presenta elevacin de sus glicemias evidenciado por HGT con
valores normales 79 mg/dl, 89 mg/dl, 87 mg/dl

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8.- Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos VVP

Objetivo: que la paciente no presente signos y sntomas de infeccin durante su estada
hospitalaria.
Intervenciones
Dependientes
Segn indicacin medica
- Cefotaxima 1 gr EV C/8 hrs ac no corresponde si te refieres solo a la vvp
- Metronidazol 5oo mg EV C/8 hrs ac no corresponde si te refieres solo a la vvp
Independientes
- administrar medicamentos segn indicacin medica
- permeabilizar de la VVP c/ SF o antes y despus de administracin de
medicamentos y sueroterapia.
- Cambio de la VVP c/72hr.
- Lavado de manos meticuloso antes y despus de cada procedimiento realizado en
la paciente.
- Evitar los procedimientos diagnsticos o teraputicos innecesarios.
- Ensear a la paciente y a la familia los signos y sntomas de infeccin e
inflamacin
- realizar curacin de VVP en caso de que la paciente presente un mal acceso
venoso y no se pueda cambiar
- Mantener siempre una tcnica limpia al momento de preparar los medicamentos a
administrar
- instruir al paciente a que no manipule la VVP
- Valorar sitio de insercin de VVP.
Interdependientes
- Asistencia con farmacia
Evaluacin: la paciente no presenta signos y sntomas de infeccin durante su estada
hospitalaria.

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Ac deberas haber considerado el

Riesgo de proliferacin de MO a nivel del lecho pancretico r/c litiasis biliar y la
inflamacin secundaria del rgano y sus probables complicaciones.
El objetivo
la paciente no presentara signos de infeccin ni complicacin de la inflamacin
pancretica ( pancreatitis aguda) durante la hospitalizacin
intervencin dependiente
- es por eso que le dejan antibiticos sistmicos Cefotaxima 1 gr EV C/8 hrs
- Metronidazol 5oo mg EV C/8 hrs
Intervencin independiente
Programar administracion atb
Horario, dilucin
Supervisor su administracion
Vigilar signos que evidencien el proceso infeccioso tales como T dolor
revisar exs de PCR leucocitos
valorar cambios hemodinamicos
valorar abdomen hd
valorar efectos adversos del atb
Interdependiente
asistencia farmacia
asistencia de lab si procede

Bibliografa

Brunner y Suddarth. Tratado de Enfermera Mdico-. Quirrgica.Vol 1 y 2. 10 ed.

McGraw-Hill-Interamericana. Madrid. Cordero A. y Villanueva,
Ma Teresa, Luis, Rodrigo; DIAGNOSTICOS enfermeros: definiciones y
clasificacin NANDA 2005- 2006; edicin Espaa 2005.
PLAN DE CUIDADOS EN LA PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN
BILIARAUTORES: Carmen Collado Martnez, Isabel Gualda Atienzar, M Dolores
Snchez Crcoles, Margarita Lpez Vargas. Enfermera de la Unidad de
Enfermera de Digestivo-E. I.

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http://www.nanda.es/planpublic.php?
urlid=41d246b3355c88d4deaec817aeed92bb528922eb
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_015.html

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