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Sumrio
Resumo do Projeto
1. Objetivo
1.1 Objetivo Geral
1.2. Objetivos Especficos
3. Epidemiologia do AVC
4. Identificao do paciente com AVC agudo
4.1. Educao em AVC
4.2. Diagnstico de AVC pela equipe de resgate
4.3 Equipe de Resgate e desencadeamento do protocolo de AVC hiperagudo
5. Hospitais
5.1. Classificao dos Hospitais da Rede de AVC quanto estrutura do centro
5.2. Classificao dos Hospitais A e B quanto experincia em tromblise
5.3. Unidades Vasculares
8. Descrio do Medicamento
8.1. Reaes adversas ao tratamento do AVCI
8.2. Precaues
9.4. Acordo com as chefias das emergncias, servios de neurologis e direo dos hospitais
9.5. Treinamento da equipe pr-hospitalar
9.6. Treinamento da equipe hospitalar
9.7. Encaminhamento para os hospitais capacitados
9.8. Indicadores de qualidade
9.9. Outras medidas
9.10. Banco de dados
9.11. Educao da populao
9.12. Resultados esperados
11. Referncias
Projeto Piloto
O Projeto Piloto foi implantado no Rio Grande do Sul, que j vinha trabalhando
com 3 hospitais em rede (a rede iniciou sua estruturao em 2002, com 2 hospitais
pblicos e 1 privado organizados, atualmente com mais de 400 pacientes tratados com
terapia tromboltica). Levamos a experincia pioneira da criao de uma Unidade
Vascular na emergncia do Hospital Me de Deus (hospital privado) para o hospital
pblico, criando no Hospital de Clnicas de Porto Alegre em 2006 a primeira Unidade
Vascular em Hospital pblico no pas, com o objetivo de atender as doenas vasculares
agudas (AVC, infarto agudo do miocrdio, doenas agudas da aorta e embolia
pulmonar).
(perodo ps-UV) foram atendidos 1344 pacientes com AVC no Hospital de Clnicas,
1120 com AVC isqumico e 224 com AVC hemorrgico. Com a criao da UV, foi
efetivamente implantado o protocolo de tromblise endovenosa para os pacientes com
AVC isqumico, com uma taxa de elegibilidade para o tratamento de 18% (202
pacientes). Houve um aumento progressivo no nmero e na proporo de pacientes
tratados, principalmente no ltimo ano aps o treinamento do SAMU. Os tempos de
atendimento aos pacientes diminuram significativamente aps a implementao do
protocolos de triagem e classificao de risco e do protocolo de AVC, conforme quadro
abaixo:
O tempo mdio porta-mdico era de 6 horas e passou para 10 minutos, portatomografia era de 12 horas e passou para 28 minutos e da chegada do paciente at a
definio da conduta era de 14 horas e passou para 68 minutos, com a realizao de
tromblise nos pacientes sem contra-indicaes.
A proporo de pacientes com AVC isqumico internados na UTI diminuiu no
perodo ps-UV (17% pr-UV x 10% nos trombolisados ps-UV, p=0,04), demonstrando
que no necessrio leito de UTI para que o tratamento tromboltico seja administrado,
desde que ele possa ficar monitorizado de acordo com as recomendaes. O nmero
total de dias de UTI utilizados pelos pacientes pr-UV foram de 242 (1,83 dias por
paciente) e dos pacientes trombolisados foi de 121 dias (0,82 dias por paciente). Alm
disso, com a melhor recuperao neurolgica dos pacientes tratados na UV, estes
pacientes ficaram menos graves, liberando mais leitos de UTI para outras patologias.
Quando comparamos os pacientes atendidos no perodo pr-UV (133) com os 151
pacientes trombolisados at dezembro de 2008 (ps-UV), observamos que apesar dos
pacientes pr-UV apresentarem menor gravidade (escore de NIH mdio de 6,294,7
pr-UV x 11,25,4 trombolisados ps-UV, p<0,0001), um maior nmero de pacientes
trombolisados apresentou recuperao completa na avaliao de 3 meses (32% de
recuperao completa nos pacientes pr-UV x 54% de recuperao completa no
pacientes trombolisados ps-UV, p<0,0001). A taxa de sangramento cerebral
sintomtico foi de 5% nos pacientes trombolisados. A mortalidade total foi de 12% nos
pacientes com AVC pr-UV e 8,6% no perodo ps-UV, p=0,3). Os principais resultados
dos pacientes tratados com terapia tromboltica no Hospital de Clnicas de Porto Alegre
foram comparados com os resultados da literatura internacional e esto demonstrados
na tabela abaixo.
NINDS
(312)
Elegibilidade (%)
Tempo porta-agulha (min.)
Mnima ou nenhuma
incapacidade em 3 meses
(%)
Mortalidade (%)
Hemorragia cerebral
sintomtica (%)
Helsinki
(75)
Houston
(269)
4,2
31
Colog
ne
(100)
22
48
53
2.1
61
15
70
-
Hospital de
Clnicas
(202)
18
68
55
17,6
6,4
20
5
23
8
15
4.5
11
4
Comparao Rede de AVC entre julho 2007 a junho 2008 x julho 2008 a junho 2009
Pr Implantao Piloto
Jul2007-Jun2008
Hospitais referncia AVC
2 hospitais
H. Clnicas Porto Alegre
H. So Lucas da PUCRS
Pacientes
trombolisados/ano
65
55%
6,5%
10% mortalidade
Piloto Porto
Alegre/Metropolitana
Jul2008-Jun2009
4 hospitais
H. Clnicas Porto Alegre
H. So Lucas PUC
H. Conceio
HPS Canoas
206 (projeo 1 ano em
todos os hospitais; 2 hosp.
no projeto h 6 meses)
53%
4% sangramento cerebral
sintomtico
11% mortalidade
2x
3,2x
sem
estatstica
sem
estatstica
sem
estatstica
Organizao no Brasil
Vrias cidades no pas esto em fase avanada de organizao para implantao
do projeto:
So Paulo (capital): na capital, a medicao est padronizada no Municpio (desde
2006), com 1 hospital funcionando a pleno e mais 3 funcionando em tempo parcial;
Estado adquiriu a medicao para iniciar o tratamento em 3 grandes hospitais (j
iniciado no H. Santa Marcelina, a iniciar no H. Mandaqui e H. Ipiranga); Hospital dos
Servidores do Estado e Hospitais universitrios (Hospital das Clnicas) j fazendo o
tratamento. O Hospital Santa Marcelina dar suporte por telemedicina para os hospitais
do Estado e do Municpio que necessitarem. Os 3 hospitais do Estado e Municpio
construiro Unidades Vasculares na Emergncia para atender ao AVC e ao IAM). No
Municpio, o Hospital Alypio Correia Neto (Ermelino Matarazzo) j est organizado e
fazendo o tratamento. O Hospital Cidade Tiradentes tem uma excelente estrutura e
aps treinamento e implantao da telemedicina ser includo na rede. Em agosto de
2009 foi realizado um treinamento com 9 hospitais para padronizao de condutas entre
os hospitais da rede. Nos prximos meses sero includos mais hospitais na rede e ser
organizada a rede com o SAMU.
Agosto).
Acre: Rio Branco organizando uma unidade vascular na emergncia para implantao
do protocolo. Medicao adquirida pelo Estado. Implantando telemedicina. Treinamento
e inaugurao da unidade em outubro de 2009.
Braslia: discutindo o protocolo no hospital de Base e Taguati nga
Sergipe: organizando 1 Unidade Vascular no Hospital de Cirurgia. Medicao adquirida
pelo Estado. Inaugurao para outubro/novembro de 2009.
Santa Catarina: Joinville faz o tratamento desde 2002 (medicao do Municpio).
Blumenau com tratamento implantado h alguns anos. Agora estado padronizou
medicao, iniciado tratamento no Hospital Celso Ramos em Florianpolis em maio
2009.
10
11
1. Objetivos
da
populao,
atendimento
pr-hospitalar,
hospitalar,
reabilitao e preveno.
12
1B
D 5
13
3. Epidemiologia do AVC
O AVC a terceira maior causa de morte no mundo, sendo responsvel
por quase seis milhes de mortes/ano, segundo dados da Organizao Mundial
de Sade 4. No Brasil, o AVC a causa de morte mais freqente e dados do
Ministrio da Sade revelam que, em 2005, ocorreram 90006 mortes
relacionadas a ele (10% de todos os bitos) 5. Alm disso, o acidente vascular
cerebral a principal causa de incapacidade, com mais de 50% dos
sobreviventes permanecendo com graves seqelas fsicas e mentais, com
enorme impacto econmico e social.
14
15
Escala Pr-hospitalar
de AVC Cincinnati
American Stroke
Association
Dificuldade de fala
Esquerda: normal.
Direita:
paresia facial direita
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5. Hospitais
A organizao de centros especializados no atendimento do AVC uma
das maneiras de melhorar o atendimento de um nmero maior de pacientes,
com a organizao de sistemas de triagem e investigao rpidas e com a
criao de um ambiente adequado para o tratamento seguro com rtPA.
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18
19
6. Tromblise endovenosa
A meta do tratamento tromboltico dissolver o trombo e restaurar o fluxo
sangneo. O mecanismo bsico de ao da droga tromboltica converter
plasminognio em plasmina resultando na degradao da fibrina e subseqente
recanalizao do vaso. O rtPA nica droga aprovada para este fim (AHA-1)1.
6.1. Ensaios clnicos
Trs ensaios clnicos testaram a utilizao de estreptoquinase no tratamento
agudo do AVC e foram interrompidos precocemente devido a maior mortalidade e
s altas taxas de hemorragia intracerebral (classe I, nvel de evidncia A).
O uso do rtPA no AVC foi aprovado aps o estudo NINDS (classe I, nvel de
evidncia A)10, um ensaio clnico randomizado, duplo cego, controlado. Foram
estudados 624 pacientes com AVCI tratados com rtPA 0,9 mg/kg ou placebo
dentro de trs horas do incio dos sintomas. O grupo tratado com rtPA teve 30%
mais pacientes com mnimo ou nenhum dficit neurolgico (NIHSS 0-1) na
avaliao trs meses aps o AVC. Houve maior taxa de hemorragia intracerebral
sintomtica no grupo tratado (6,4% x 0,6% p<0,001) mas sem aumento da
mortalidade (17% no grupo do rtPA x 21% no placebo). O benefcio foi
demonstrado em todos os subtipos de AVC e no foi afetado por fatores como
sexo ou idade 10, 11.
Trs outros grandes ensaios clnicos analisaram o uso de rtPA endovenoso
no AVC isqumico: o European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS I e II) e
20
21
Razo de chance
Intervalo de Confiana 95%
so
sinais
precoces
de
isquemia.
Nos
pacientes
com
2 1
23
23, 24
14 17 19
pode chegar de 10 a 20%. A meta internacional tratar pelo menos 10% dos
pacientes com AVCI at 2010.
A maioria dos pacientes com AVCI chega ao hospital com mais de 3 horas
de evoluo. Apesar da estreita janela teraputica ser a maior limitao ao uso
deste tratamento28, o rtPA permanece subutilizado mesmo em pacientes
elegveis29 devido a falta de organizao e treinamento dentro dos hospitais.
Alguns pacientes que chegam em tempo hbil, devido a falta de estrutura para o
atendimento, falta de equipes treinadas para o manejo agudo do AVC, atraso na
realizao de exames e demora no diagnstico, perdem a chance do tratamento.
A educao da populao e dos mdicos quanto aos sinais e os sintomas de
AVC e quanto a possibilidade de tratamento aumenta substancialmente o nmero
de pacientes tratados com rtPA. Da mesma forma, a criao
de equipes de
24
25
Critrios de excluso
a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pr-trombina (TP) >15
segundos (RNI>1,5);
b) Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPa elevado;
c) AVC isqumico ou traumatismo crnio-enceflico grave nos ltimos 3
meses;
d) Histria pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de
malformao vascular cerebral;
e) TC de crnio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um tero
do territrio da artria cerebral media;
f) PA sistlica >=185 mmHg ou PA diastlica >=110 mmHg (em 3 ocasies,
com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento antihipertensivo;
g) Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao
incio da tromblise;
26
27
Tempo zero
10 min
45 min
neurologista
de Emergncia monitorada)
de Tratamento Intensivo
60 min
10
28
Transferir o paciente para a Unidade Vascular (ou outro local monitorado definido no
hospital)
Se a presso arterial estiver acima de 180/105: iniciar esmolol IV contnuo para manter
PAS entre 160 e 180. Alternartiva: nitroprussiato de sdio endovenoso (0,5mg/kg/min).
Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina 24 horas pstromblise)
29
8. Descrio do Medicamento
A
alteplase
(rtPA:
ativador
do
plasminognio
tecidual
humano
30
durante
tratamento
com
Alteplase,
assim
como
31
- Disfunes gastrointestinais
Comuns: hemorragia do trato gastrointestinal, nusea, vmito.
Incomuns: hemorragia retroperitoneal, hemorragia gengival.
- Disfunes gerais e condies do local da administrao
Muito comuns: hemorragia superficial, normalmente em punes ou
vasos sanguneos lesados.
- Leso, envenenamento, complicaeas do procedimento
Incomuns: reaes anafilticas, que geralmente so leves, mas podem
causar risco de vida em casos isolados. Elas podem aparecer como erupes
cutneas, urticria, broncoespasmo, angioedema, hipotenso, choque ou
qualquer outro sinal ou sintoma associado
8.2. Precaues
- Hemorragia
Evitar o uso concomitante de heparina e antiagregantes plaquetrios.
Observar potenciais locais de possveis hemorragias (stios de puno). Evitar a
manipulao desnecessria do paciente, evitando o uso de cateteres rgidos,
injees intramusculares e a movimentao excessiva do paciente.
Caso ocorra hemorragia grave, em particular hemorragia cerebral,
descontinuar o tratamento fibrinoltico. Quando necessrio, indicar o uso de
transfuso. A transfuso de crioprecipitado, plasma fresco congelado e
plaquetas deve ser considerada mediante reavaliao clnica e laboratorial.
desejvel atingir um nvel de 1g/l de fibrinognio com o crioprecipitado. Agentes
antifibrinolticos tambm devem ser considerados.
- Reaes anafilticas
Se ocorrerem reaes anafilticas, deve-se interromper a infuso da
Alteplase e iniciar o tratamento apropriado. Recomenda-se monitorizao
principalmente de pacientes em uso concomitante de IECA.
32
33
34
35
Quando
36
37
38
39
rtPA
Tratamento conservador
Incremental
0,78
0,75
0,03
Custo
R$ 10.931
R$
9.443
R$
RCEI
(1.488)
R$ (45.885)
Desfecho
rtPA
Tratamento conservador
Incremental
3,24
3,07
0,17
Custo
R$ 38.698
R$
42.568
R$
RCEI
(3.870)
R$ (23.118)
2.008
2.009
2.010
2.011
2.012
rtPA
R$ 37.179.804
R$ 62.986.630
R$ 88.221.926
R$ 113.080.348
R$ 137.548.401
Conservador
R$ 32.532.595
R$ 63.144.032
R$ 93.294.992
R$ 122.773.658
R$ 151.613.203
Incremental
R$ 4.647.209
R$ (157.402)
R$ (5.073.067)
R$ (9.693.310)
R$ (14.064.801)
40
50
pacientes
para
cada
1.000.000
habitantes/ano
(estimando
aproximadamente 2000 tratados por ano nos primeiros anos durante a fase de
implantao), com um custo aproximado de 5.000.000,00 por ano para o
tratamento no pas.
A avaliao e o credenciamento dos hospitais assim como a capacitao
dos hospitais e do SAMU sero de responsabilidade do Ministrio da Sade. A
implantao, os equipamentos e a capacitao da telemedicina tambm sero
fornecidos pelo Ministrio da Sade.
11. Referncias
1.
2.
3.
Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A,
Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern
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Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, Larrue
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Wahlgren N, Toni D. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after
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Puglia P, Darwich R. Revascularizao clnica e intervencionista no avc
isqumico agudo: Opinio nacional. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64:342-348
41
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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27.
28.
29.
30.
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