MICRO-ENTREPRENEUR

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ACTIVITE : COMMERCIALE

ARTISANALE

LIBERALE

RESERVE AU CFE MGUIDBEFKT

Dclaration n................................
Reue le.........................................
Transmise le...................................

N 13905*03

Ne pas utiliser en cas de dpassement de seuil ou dimmatriculation volontaire ou si vous tes dj immatricul au RCS, RM ou REB
REMPLIR DANS TOUS LES CAS : POUR UNE MODIFICATION LES CADRES N 1, 9, 10

POUR UNE CESSATION DACTIVITE LES CADRES N 1, 2, 9, 10

RAPPEL DIDENTIFICATION

NUMERO UNIQUE DIDENTIFICATION I_I_I_I_I_I_I_I_I_I NOM DE NAISSANCE..............................Nom dusage.

Prnoms ... N(e) le I_I_I_I_I_I_I_I_I Dpt. I_I_I_I Commune / Pays si ltranger...............................

DECLARATION RELATIVE A LA CESSATION DACTIVITE

POUR UNE CESSATION DACTIVITE : Date de cessation I_I_I_I_I_I_I_I_I

Si vous tes ambulant, joindre la carte dambulant

DECLARATION RELATIVE A LA MODIFICATION DE LA PERSONNE

I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DE LA SITUATION PERSONNELLE :

NOM DE NAISSANCE.....................................
Nom dusage..Prnom..........
Nationalit ..
I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DU DOMICILE PERSONNEL : rs., bt., n, voie, lieu-dit
................................................................................................................................
Code postal I_I_I_I_I_I Commune................................................................................................
I_I_I_I_I_I_I_I_I ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL)

CONJOINT MARIE OU PACSE TRAVAILLANT REGULIEREMENT DANS LENTREPRISE

Date I_I_I_I_I_I_I_I_I
Le conjoint ou le pacs choisit le statut de collaborateur(prciser pour celui-ci)
Nom de naissance.................................................................
Nom dusage..... Prnoms.......
N(e) le I_I_I_I_I_I_I_I_I Dpt. I_I_I_I Commune / Pays si ltranger..
Date I_I_I_I_I_I_I_I_I

Le conjoint ou le pacs demande la suppression de ce statut

Dclaration initiale daffectation de patrimoine ou reprise dun patrimoine affect

Modification de la dclaration daffectation de patrimoine

Dans lun ou lautre de ces cas, vous

devez remplir lintercalaire PEIRL ME

DECLARATION RELATIVE A LA MODIFICATION DACTIVITE

VOUS EXERCEZ VOTRE ACTIVITE A UNE ADRESSE PROFESSIONNELLE OUI

NON

En cas de changement :

I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE CHANGEMENT DE LADRESSE PROFESSIONNELLE

Ancienne adresse : (Rs., bt., app., tage, n, voie, lieu-dit) .........................................................................................................................................Code postal I_I_I_I_I_I Commune...
Nouvelle adresse : (Rs., bt., app., tage, n, voie, lieu-dit) ...........................................................................................................................................Code postal I_I_I_I_I_I Commune...

I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DE LACTIVITE PRINCIPALE

Activit :
Permanente
Saisonnire
/
Non sdentaire (Ambulant ou Forain)
Activit principale exerce aprs modification.......................................................................... ...........................................................................................................................
Si votre activit principale est commerciale ou artisanale, veuillez prciser en ne cochant quune seule case:
Commerce de dtail en magasin (surface : m )
Commerce de dtail sur march
Commerce de dtail sur Internet
Commerce de gros
Fabrication, production
Bt. travaux publics
Autre...............................................
2

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

I_I_I_I_I_I_I_I_I OBSERVATIONS :

ADRESSE de correspondance Dclare au cadre n ..... Autre : ....................................... Tl....Tl..

........ Code postal I_I_I_I_I_I Commune

Tlcopie / Courriel.........
Le prsent document constitue une dclaration aux services fiscaux, aux organismes de scurit sociale, lINSEE et au RSEIRL.
Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incompltes sexpose des sanctions.

1
0

LE DECLARANT Dsign au cadre 1

LE MANDATAIRE ayant procuration
nom, prnom / dnomination et adresse

Certifie lexactitude des renseignements donns

Fait .................................. Le...............................................
Intercalaire PEIRL Micro-entrepreneur oui non

SIGNATURE

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses des personnes physiques ce questionnaire
Elle leur garantit un droit daccs et de rectification, pour les donnes les concernant, auprs des organismes destinataires de ce formulaire.

P2-P4

DECLARATION DE MODIFICATION OU DE CESSATION DACTIVITE

DUNE PERSONNE NON IMMATRICULE AU RCS, RM, REB
MODIFICATION
CESSATION

MICRO-ENTREPRENEUR
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ACTIVITE : COMMERCIALE

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Dclaration n................................
Reue le.........................................
Transmise le...................................

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Ne pas utiliser en cas de dpassement de seuil ou dimmatriculation volontaire ou si vous tes dj immatricul au RCS, RM ou REB
REMPLIR DANS TOUS LES CAS : POUR UNE MODIFICATION LES CADRES N 1, 9, 10

POUR UNE CESSATION DACTIVITE LES CADRES N 1, 2, 9, 10

RAPPEL DIDENTIFICATION

NUMERO UNIQUE DIDENTIFICATION I_I_I_I_I_I_I_I_I_I NOM DE NAISSANCE..............................Nom dusage.

Prnoms ... N(e) le I_I_I_I_I_I_I_I_I Dpt. I_I_I_I Commune / Pays si ltranger...............................

DECLARATION RELATIVE A LA CESSATION DACTIVITE

POUR UNE CESSATION DACTIVITE : Date de cessation I_I_I_I_I_I_I_I_I

Si vous tes ambulant, joindre la carte dambulant

DECLARATION RELATIVE A LA MODIFICATION DE LA PERSONNE

I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DE LA SITUATION PERSONNELLE :

NOM DE NAISSANCE.....................................
Nom dusage..Prnom..........
Nationalit ..
I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DU DOMICILE PERSONNEL : rs., bt., n, voie, lieu-dit
................................................................................................................................
Code postal I_I_I_I_I_I Commune................................................................................................
I_I_I_I_I_I_I_I_I ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL)

CONJOINT MARIE OU PACSE TRAVAILLANT REGULIEREMENT DANS LENTREPRISE

Date I_I_I_I_I_I_I_I_I
Le conjoint ou le pacs choisit le statut de collaborateur(prciser pour celui-ci)
Nom de naissance.................................................................
Nom dusage..... Prnoms.......
N(e) le I_I_I_I_I_I_I_I_I Dpt. I_I_I_I Commune / Pays si ltranger..
Date I_I_I_I_I_I_I_I_I

Le conjoint ou le pacs demande la suppression de ce statut

Dclaration initiale daffectation de patrimoine ou reprise dun patrimoine affect

Modification de la dclaration daffectation de patrimoine

Dans lun ou lautre de ces cas, vous

devez remplir lintercalaire PEIRL ME

DECLARATION RELATIVE A LA MODIFICATION DACTIVITE

VOUS EXERCEZ VOTRE ACTIVITE A UNE ADRESSE PROFESSIONNELLE OUI

NON

En cas de changement :

I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE CHANGEMENT DE LADRESSE PROFESSIONNELLE

Ancienne adresse : (Rs., bt., app., tage, n, voie, lieu-dit) .........................................................................................................................................Code postal I_I_I_I_I_I Commune...
Nouvelle adresse : (Rs., bt., app., tage, n, voie, lieu-dit) ...........................................................................................................................................Code postal I_I_I_I_I_I Commune...

I_I_I_I_I_I_I_I_I DATE DE MODIFICATION DE LACTIVITE PRINCIPALE

Activit :
Permanente
Saisonnire
/
Non sdentaire (Ambulant ou Forain)
Activit principale exerce aprs modification.......................................................................... ...........................................................................................................................

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

I_I_I_I_I_I_I_I_I OBSERVATIONS :

ADRESSE de correspondance Dclare au cadre n ..... Autre : ....................................... Tl....Tl..

........ Code postal I_I_I_I_I_I Commune
Tlcopie / Courriel.........
Le prsent document constitue une dclaration aux services fiscaux, aux organismes de scurit sociale, lINSEE et au RSEIRL.
Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incompltes sexpose des sanctions.

1
0

LE DECLARANT Dsign au cadre 1

LE MANDATAIRE ayant procuration
nom, prnom / dnomination et adresse

Certifie lexactitude des renseignements donns

Fait .................................. Le...............................................
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La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses des personnes physiques ce questionnaire
Elle leur garantit un droit daccs et de rectification, pour les donnes les concernant, auprs des organismes destinataires de ce formulaire.

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