Revista Mexicana de Anestesiologa

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28

2005

Artculo:

Reanimacin dirigida por metas

Derechos reservados, Copyright 2005:

Colegio Mexicano de Anestesiologa, AC

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ES
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ED
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ANESTESIA EN EL PACIENTE EN
ESTADO CRTICO
Vol. 28. Supl. 1 2005
pp S164-S168

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EG

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Revista

Anestesiologa

Mexicana de

ES
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NE
MEXI
CANA DE A

Reanimacin dirigida por metas

Dr. Ral Carrillo-Esper,* Dr. Jess Fidel Rocha-Machado**
* Jefe del Servicio de Terapia Intensiva, HCSAE, PEMEX.
Profesor Titular del Curso de Especializacin de Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crtico.
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga.
** Servicio de Terapia Intensiva HCSAE, PEMEX.

En el perioperatorio la terapia racional con lquidos es fundamental. Determinar la cantidad necesaria de lquidos y el
tipo de stos siempre es cuestionada por el mdico anestesilogo, mas sin embargo esta pregunta es de mayor relevancia en pacientes en estado de choque (sptico y/o hemorrgico) ya que los lquidos administrados repercuten
directamente en la presin sangunea y si sta es la adecuada se correlacionar con una adecuada presin de perfusin
en la microcirculacin que de no ser suficiente llevar a un
estado de hipoperfusin con hipoxia y muerte celular.

determina por las fuerzas hidrostticas y osmticas. La

primera descripcin fue realizada por Starling (Cuadro I).
La presin hidrosttica capilar en el extremo arteriolar
produce filtracin de lquido hacia fuera del vaso y la
presin osmtica capilar ocasiona la reabsorcin en el
extremo venular. Un desequilibrio mnimo condiciona la
filtracin de lquidos, el cual reingresa a la circulacin a
travs de los linfticos. Es por ello que los cristaloides y
coloides se distribuyen de forma diferente en los compartimientos (Figura 1).

LQUIDOS CORPORALES

RESPUESTA FISIOLGICA EN HIPOVOLEMIA

El cuerpo humano de un adulto est constituido en un 70%

por agua, esto es en una persona de 70 kg cerca de 42 litros,
el agua existente se distribuir en los diferentes compartimentos; el espacio intracelular con 28 litros, el espacio extracelular con 14 litros (volumen sanguneo de 5 litros y el
intersticio con 9 litros).
La distribucin de los lquidos entre los espacios intravascular e intersticial es dinmica y equilibrada, se

La respuesta filolgica ante la presencia de estado hipovolmico resulta de una disminucin del volumen circulante
o intravascular efectivo. Ante la disminucin del volumen
intravascular se activan mecanismos compensatorios. Las
resistencias vasculares sistmicas aumentan para mantener
la presin arterial, originando una redistribucin del flujo
Coloides
Salina o RL
Glucosa 5%

Cuadro I. Ecuacin de Starling.

Qv
Qv
K
Pc
PT
c
c
T

=
=
=
=
=
=
=
=

S164

K [ (Pc PT) c (c - T)]

Total de fluido que cruza la membrana capilar
Coeficiente filtracin de fluido
Presin hidrosttica capilar
Presin hidrosttica intersticial
Coeficiente de reflexin
Presin coloido onctica capilar
Presin coloido onctica intersticial

Lquido intracelular
28 L

edigraphic.com

Lquido
intersticial
9L

Clulas
sanguneas 2 L
Plasma
3L

Agua corporal 42 L

Figura1. Agua corporal total y distribucin compartamental

de las soluciones.

Revista Mexicana de Anestesiologa

Carrillo-Esper R y col. Reanimacin dirigida por metas

hacia rganos vitales (cerebro, rin,:rop

corazn),
odarobale
se increFDP
menta la actividad simptica y contractilidad cardaca con
disminucin de actividad
VC vagal.
ed AS,La
cidemihparG
presin arterial se conserva por incremento de las resistencias vasculares y del
gasto cardaco. Se presenta disminucin de
arap
la presin hidrosttica capilar, con entrada trascapilar de lquido extracelular desde
acidmoiB
el espacio
arutaretiL
intersticial,
:cihpargideM
se incrementa el volumen intravascular circulante y disminuye la viscosidad
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
sangunea,
hay incremento en la capacidad de transporte
de oxgeno y aumenta la extraccin tisular de oxgeno por
la acidosis y el aumento de 2,3-difosofoglicerato eritrocitario. La vasoconstriccin perifrica aumenta el flujo sanguneo renal, con estimulacin de arteriolas eferente y aferente resultando en derivacin corticomedular del flujo
restante para conservar la tasa de filtracin glomerular efectiva. Los cambios de volumen originan liberacin de grandes cantidades de adrenalina y noradrenalina por parte de
la glndula suprarrenal, ambas producen vasoconstriccin
y taquicardia como resultado, aumenta el gasto cardaco y
la presin arterial media. Las catecolaminas estimulan la
glucogenlisis, liplisis y catabolismo del msculo esqueltico con inhibicin de secrecin de insulina, se condiciona resistencia perifrica a sta. Se estimula la liberacin
de hormona adenocorticotrpica por la hipfisis. EL cortisol circulante potencia la accin de las catecolaminas estimulando la salida de aminocidos del msculo esqueltico, tambin resulta retencin renal de sodio y agua. En
respuesta al aumento en la osmolaridad srica se secreta
vasopresina arginina (Hormona antidiurtica), lo que incrementa la permeabilidad del agua y el transporte de sodio en el tbulo distal de la nefrona y permitiendo la resorcin de agua. Se activa el sistema renina-angiotensinaaldosterona por respuesta de las clulas yuxtaglomerulares. Se incrementa la secrecin de aldosterona aumentando
la resorcin de sodio.
A nivel tisular las alteraciones que se presentan son
mala distribucin del flujo debido a aporte y consumo
disminuidos con metabolismo celular alterado. Si el estado de choque se perpeta con gasto cardaco disminuido y alteracin selectiva de la perfusin en diversos

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
rganos
se traduce en hipoperfusin e isquemia de los
cihpargidemedodabor
tejidos con liberacin de mediadores inflamatorios, fenmenos de isquemia-reperfusin, formacin de microtrombos con agregados plaquetarios y eritrocitarios, que
condicionan disminucin del flujo sanguneo y aporte
de oxgeno. La lesin tisular es un fenmeno de gran
relevancia en la patognesis del la disfuncin orgnica
mltiple, secundaria a efecto de mediadores inflamatorios sistmicos como el factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 6, metabolitos del cido araquidnico y
factores proapotticos.
LQUIDOS
El uso de lquidos se basa en el principio de seleccionar un
coloide o cristaloide para la reanimacin. Los cristaloides
son usados desde tiempo atrs como terapia de inicio en
manejo de prdidas extremas del compartimiento extracelular como sangrado por ciruga mayor o trauma. Su uso se ha
limitado por la alta incidencia de complicaciones potenciales como hemodilucin de factores de coagulacin y edema. Se ha sugerido la combinacin de coloides (peso molecular elevado) para aumentar la presin coloido osmtica
intravascular y tratar as de minimizar al mximo la prdida
de lquido.
Cristaloides
Actualmente se tienen disponibles un gran nmero de soluciones electrolticas de composiciones variables para reanimacin (Cuadro II). La decisin en disminuir el empleo soluciones salinas al 0.9% versus Ringer lactato, se fundamenta
en la creciente aparicin de acidosis hiperclormica, que
repercute de forma directa en la funcin renal con vasoconstriccin y disminucin del filtrado glomerular. Estudios en
voluntarios a quienes se les reanim con solucin salina
presentaron alteraciones en estado mental (agitacin, delirio), disconfort abdominal y retardo en la presencia de diuresis, es por ello que se recomienda el uso balanceado de
cristaloides.

Cuadro II. Tipos y caractersticas de las soluciones electrolticas.

Cationes
Ca

Solucin

Na

Ringer lactato
Cloruro de sodio 0.9%
Cloruro de sodio 45% D5
Cloruro de sodio 3%
Dextrosa 5%
Normosol

130
154
77
513
130
140

4
---4
5

Volumen 28, Suplemento 1, 2005

Mg

edigraphic.com
3
------

-------

Cl

Aniones
HCO3

109
154
77
513
109
198

28
------

Osmolaridad
273
308
407
1,026
525
280

S165

Carrillo-Esper R y col. Reanimacin dirigida por metas

Coloides
El empleo de coloides se inici en la reanimacin de pacientes con choque sptico, ya que estos pacientes presentan grave lesin de la microcirculacin manifestada por aumento de la permeabilidad a lquidos con edema del espacio
intersticial. Estudios demostraron que el empleo de albmina no slo incrementa el volumen intravascular sino que
adems disminuyen el lquido intersticial por efecto directo
Cuadro III. Tipos y caractersticas de las soluciones
coloides.

Solucin

Peso
promedio

Hespan
Hextend
Pentastarch 10%
Albmina 5%
Albmina 20%
Dextrn 40
Dextrn 70

450,000
450,000
246,000

41,000
70,000

Caractersticas
Nmero
PCO
promedio (mmHg)
71,000
71,000
63,000
66,500
66,500
41,000
41,000

PCO: Presin coloido onctica.

30
30
40
19
78
40
40

sobre la presin onctica intravascular. Las complicaciones

en el empleo de coloides dependen de las caractersticas y
cantidad administrada, siendo la ms frecuente la disminucin en la cuenta plaquetaria y dao renal por inclusin en
sistema tubular (Cuadro III).
REANIMACIN DIRIGIDA POR METAS
EL manejo de lquidos en la reanimacin de pacientes con
estado de choque debe iniciarse de forma oportuna y eficiente, con el fin de mantener un adecuado balance entre el
aporte, transporte y consumo de oxgeno.
El primer paso consiste en estimar el grado de prdida
sangunea. De manera prctica podemos emplear la tabla
clasificatoria de hemorragia (Cuadro IV).
El retardo en el inicio de la reanimacin se correlaciona
con el incremento de complicaciones: edema, acidosis, disfuncin endotelial, activacin de cascada inflamatoria, coagulopata por consumo, hipoxia, muerte celular y disfuncin orgnica mltiple. La reanimacin debe ser encaminada
en tratar de identificar y diminuir al mximo las perturbaciones en el consumo de oxgeno. Existen diversas tcnicas
para monitorizar el transporte, extraccin y consumo de
oxgeno, las ms empleadas se fundamentan en la funcin
cardaca (Cuadro V) y tcnicas que evalan la perfusin en

Cuadro IV . Prdidas sanguneas y grados de hemorragia.

Parmetros

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Prdida de sangre (ml)

Prdida de sangre (%)
FC (lpm)
Presin sangunea
FR (rpm)
Gasto urinario ( ml/h)
Signos de SNC

< 750
> 15
< 100
Normal
14 - 20
> 30
Normal

750 1,500
15 - 30
> 100
Disminuida
20 - 30
25 - 30
Ansioso

1,500 2,000
30 - 40
> 120
Disminuida
30 - 40
5 - 15
Confuso

> 2,000
> 40
> 140
Disminuida
> 45
Negativo
Letrgico

FC: Frecuencia cardaca. FR: Frecuencia respiratoria. SNC: Sistema nervioso central.

Cuadro V. Tcnicas de monitoreo hemodinmico.

Monitoreo

Caractersticas

Fraccin de eyeccin del ventrculo derecho

Doppler transesofgico

Catter de flotacin pulmonar modificado. Termodilucin: > 120 ml/m2

Sonda esofgica. Monitoriza flujo de aorta. Gasto e ndice cardaco
continuo
Monitoriza los cambios en resistencias elctricas de alta frecuencia en
trax. Bioimpedancia se correlaciona con fluidos torcicos y gasto
cardaco
Monitoriza termodilucin de litio. Correlacionado con gasto cardaco
por termodilucin convencional

Bioimpedancia elctrica torcica

Gasto cardaco por dilucin de litio

S166

edigraphic.com

MG Revista Mexicana de Anestesiologa

Carrillo-Esper R y col. Reanimacin dirigida por metas

Cuadro VI. Marcadores de perfusin tisular.
Monitoreo

Caractersticas

Tonometra gstrica

Correlaciona cambios en el pH gstrico con la perfusin esplcnica.

Disminucin del pH gstrico refleja baja de perfusin
PCO2 es medido en mucosa y se correlaciona hipercapnia sistmica
Incremento de lactato srico correlacionado con metabolismo
celular anaerobio

Capnografa sublingual
Lactato srico

la microcirculacin (Cuadro VI) estas ltimas por su costo y

complejidad son de difcil acceso en nuestro medio.
A partir del estudio de Rivers se propone como protocolo
aplicar la terapia temprana dirigida a metas en las primeras 6
horas. Durante la reanimacin se deben de alcanzar aporte
de oxgeno adecuado (DO2), condicionado por una gasto
cardaco normal, presin arterial de oxgeno suficiente y
adecuada concentracin de hemoglobina, todo esto con el
fin de mejorar la presin de perfusin microvascular.
Las metas iniciales son mantener una presin arterial
media de 65 a 84 mmHg con presin arterial sistlica no
menor de 90 mmHg, un ndice cardaco de 3 l.min.m 2,
con presin venosa central de 8-12 mmHg y presin capilar pulmonar de 12-15 mmHg. Por exmenes de laboratorio, hematcrito mayor de 30%, niveles sricos de
lactato menores de 2 mg y saturacin venosa de oxgeno
mayor de 70%.

Oxgeno
suplementario
intubacin y VMA

El primer paso de la reanimacin debe de ser mantener un

adecuado aporte de oxgeno a los tejidos, esto se puede
llevar a cabo con maniobras no invasivas colocando oxgeno suplementario por puntas nasales o nebulizador continuo con flujo de oxgeno de ms del 60%, si lo anterior no
es suficiente se necesitar invadir la va area con intubacin y aumento en el aporte de oxgeno inspirado. Se monitorizar la presin arterial de forma invasiva, as como se
coloca un catter venoso central.
Una vez colocado el catter venoso central se evaluar
la presin venosa central, ante la presencia de presiones
menores de 8 mmHg se administran soluciones cristaloides y/o coloides hasta aumentar los valores a 8 12 mmHg.
Si estos valores no son alcanzados apesar de una adecuada
aplicacin de soluciones se iniciar el uso de agentes vasopresores (Norepinefrina, Adrenalina o Vasopresina) a
dosis respuesta, se monitorizarn la presin arterial media

Catter central
y lnea arterial

Cristaloide y/o
coloide

Sedacin,
relajacin o ambos

<8
mmHg

PVC

8-12
mmHg

Agentes Inotrpicos

Uso de agentes
vasoactivos

>70%

<65 mmHg
90 mmHg

65 mmHg
90 mmHg

<70%

Transfusin de PG
hasta lograr Hto 30%
METAS
CUMPLIDAS

Volumen 28, Suplemento 1, 2005

TA
M

edigraphic.com
<70%

SvcO2

>70%

Figura 2. Reanimacin dirigida

por metas.

S167

Carrillo-Esper R y col. Reanimacin dirigida por metas

(PAM) y sistlica (PAS), hasta alcanzar PAM mayores de

65 mmHg y PAS mayor de 90 mmHg. Se tomarn estudios
de gasometra arterial y venosa, las concentraciones venosas de oxgeno (SvO2) debern de ser mayores al 70%, de
no ser as se valora transfundir al paciente con la finalidad

de mantener un hematcrito mayor al 30%. Si a pesar de las

maniobras antes descritas no se incrementa la SvO2 mayor
de 70% se deber de apoyarse la funcin cardaca con el
uso de agentes inotrpicos (Dobutamina, Milrinona, Levosindeman) (Figura 2).

REFERENCIAS
1.
2.
3.

Gutirrez G, Reines D. Clinical review: Hemorrhagic shock. Crit

Care 2004;8:373-381.
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Mckinlay S, Gan T. Intraoperative Fluid Management and Choise of

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Bilkovski R. Targeted resuscitation strategies after injury. Curr
Opin Crit Care 2004;10:529-538.
Stephens R, Mythen M. Optimizing intraoperative fluid therapy.
Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:385-392.

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