Hemodinámica Por Doppler PDF

MEDICIONES ECOCARDIOGRFICAS
Y NO INVASIVAS DE LA HEMODINMICA
CARDACA Y DE LA FUNCIN VENTRICULAR
Ramdas G. Pai, MD, FRCP
Seccin de Cardiologa
Departamento de Medicina
Centro Mdico de la
Universidad de Loma Linda
Centro Mdico Jerry L. Pettis
de la VA
Loma Linda, California
Pravin M. Shah, MD, FACC

Seccin de Cardiologa
Departamento de Medicina
Centro Mdico de la
Universidad de Loma Linda
Centro Mdico Jerry L. Pettis
de la VA
Loma Linda, California
ROBERT A. OROURKE, MD., Editor Jefe
Charles Conrad Brown Distinguished Professor in Cardiovascular Disease

Director of Cardiology
The University of Texas Health Sciencies Center at San Antonio
San Antonio
DAVID McCALL, M.D., Ph.D., Editor asociado
Professor of Medicine
The University of Texas Health Sciencies Center at San Antonio
San Antonio
COMITE EDITORIAL
GEORGE A. BELLER, M.D.
SHAHBUDINH. RAHIMTOOLA, M.D.
Head, Division of Cardiology
University of Virginia
School of Medicine
Charlottesville
George C. Griffith Professor of Cardiology

University of Southern California
School of Medicine
Los Angeles
ROBERT C. SCHLANT, M.D.
PRAVIN M. SHAH, M.D.
Chief of Cardiology
Grady Memorial Hospital
Emory University
Atlanta
Director of Academic Program
Section of Cardiology
Loma Linda University Medical Center
Loma Linda
EDITOR EMERITO: W. PROCTOR HARVEY, M.D.

Traduccin autorizada de la edicin original en lengua inglesa correspondiente al Vol.
XX, nmero 10, octubre 1995, Echocardiographic and Other Noninvasive
Measurements of Cardiac Hemodynamics and Ventricular Function, pgs. 68 l-772
Fe de erratas: por un error de imprenta en el nmero 3, Marzo 1996, del Current
Problems in Cardiology, versin espaola, sali equivocada la referencia de la edicin
original siendo en realidad la traduccin correspondiente: Traduccin autorizada de la
edicin original en lengua inglesa correspondiente al Vol. XX, nmero 9, septiembre
1995, Intravascular Stents: Current Applications, pgs. 613-678.
Copyright 0 1993 Mosby-Year Book, Inc.
11830 Westline Industrial Dr., St. Louis, MO 63146-3318
Copyright edicin espaola 0 1993 JARPYO EDITORES, S.A.
Antonio Lpez Aguado,. 4. Telfs.: 314 43 38 - 314 44 58. Fax: 314 44 99.28029 Madrid (ESPAA).
Reservados todos los derechos de edicin. Se p r o h b e la reproduccin, total o parcial, de los artculos contenidos en este nmero, ya sea por medio automtico, de fotocopia o sistema de grabacin, sin la autorizacin expresa de los editores.
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Publicacin autorizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo con el nmero de soporte vlido SV92007R.
I.S.S.N. 1133-1992.
DLM-36821-93
MEDICIONES ECOCARDIOGRFICAS Y
NO INVASIVAS DE LA
HEMODINMICA CARDACA Y DE LA
FUNCIN VENTRICULAR
N D IC E
237 Prefacio
239 Introduccin y perspectivas histricas
240 Principios de valoracin cuantitativa de presiones,
gradientes y flujo empleando mtodos Doppler
Principios hidrodinmicos bsicos aplicables a la
240
hemodinmica y al flujo
El principio Doppler: uso del mtodo Doppler para obtener
247
velocidades de flujo
Empleo de las tcnicas de RMN para estudiar velocidades de
249
flujo
Aplicaciones del Doppler en las valvulopatas
250
Aplicaciones del Doppler en la hemodinmica en las
257
cardiopatas congnitas
258 Valoracin ecocardiogrfica bidimensional de presiones y
gradientes de presin
Motilidad del tabique interauricular
258
259
Motilidad del tabique interventricular
Motilidad de la vlvula pulmonar
259
Vlvula artica
260
Vlvula mitral
262
262 Aplicacin de los mtodos eco-Doppler para la
cuantificacin de las reas valvulares
rea valvular artica
262
rea valvular mitral
264
Otras vlvulas
267
Curr Probl Cardiol, Abril 1996
235
2 6 8 Aplicacin de los mtodos eco-Doppler en la valoracin

cuantitativa de las lesiones regurgitantes
Valoracin volumtrica de la insuficiencia mitral
268
Valoracin del tamao y funcin del ventrculo izquierdo
272
Regurgitacin artica
275
Otras lesiones regurgitantes
280
281 Valoracin de las lesiones con cortocircuito
Comunicacin interauricular
281
Comunicacin interventricular
282
282
Persistencia del conducto arterioso
2 8 2 Estimacin de la presin arterial pulmonar y la presin de
llenado ventricular
Valoracin de la presin de llenado ventricular izquierdo y
283
de la presin telediastlica
Valoracin de la presin auricular derecha
291
Valoracin de la presin de la arteria pulmonar
291
293 Medicin del gasto cardaco
Mtodo Doppler
293
A partir del volumen del ventrculo izquierdo
294
Gasto cardaco lineal
294
Pletismografa de impedancia
294
Intercambio trmico respiratorio
295
295 Valoracin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo
Clculo del volumen y fraccin de eyeccin del VI
295
Acortamiento fracciona1 del ventrculo izquierdo (AF) y
299
velocidad de acortamiento circunferencia1 de las fibras
(VCF)
300
Relacin estrs/volumen telesistlicos del VI
ndices preeyectivos incluyendo la DP/DT del ventrculo
301
izquierdo
Descenso del anillo mitral
302
Modelo especial para valorar la funcin del ventrculo
303
izquierdo en la fibrilacin auricular
3 0 4 Valoracin no invasiva de la funcin del ventrculo derecho
Volumen y fraccin de eyeccin del ventrculo derecho
304
306 Resumen y conclusiones
Ventajas y limitaciones de la cuantificacin no invasiva
306
Direcciones futuras
307
Conclusiones
307
308 Bibliografa
236
PREFACIO
En este nmero de Current Problems in Cardiology (CPC) los

doctores Pai y Shah nos ofrecen una importante informacin sobre la
utilidad de la ecocardiografa y otras tcnicas no invasivas para la
valoracin de la hemodinmica cardaca y de la funcin ventricular.
Describen el empleo del Doppler y de los mtodos de la ecocardiografa bidimensional para la determinacin cuantitativa de la presin
y el gradiente de presin en el rbol cardiovascular, as como la utilidad de los mtodos Eco-Doppler para determinar las reas valvulares y evaluar las lesiones valvulares regurgitantes y los cortocircuitos
intracardacos. Los autores detallan la utilidad de las tcnicas ecocardiogrficas en el clculo de las presiones de la arteria pulmonar y de
llenado ventricular, del gasto cardaco, y de la funcin sistlica del
ventrculo izquierdo y del derecho. Su comentario sobre la ecocardiografa y otros mtodos no invasivos para obtener medidas cuantitativas es completa y clara.
Esta excelente monografa de los doctores Pai y Shah completa el nmero de Diciembre de 1995 de CPC que escribieron el doctor Aurigemma y sus colaboradores, y que trat sobre la medicin no
invasiva de la masa, el volumen camera1 y la funcin contrctil del
ventrculo izquierdo.
En este nmero de CPC, el doctor George Beller, miembro de
nuestro Consejo Editorial, pidi al doctor John M. Dent actuar como
comentarista invitado. Agradecemos al doctor Dent su participacin
en nuestra serie de monografas.
El Consejo Editorial de CPC agradece a los doctores Pai y
Shah su contribucin a nuestra publicacin mensual.
Robert A. ORourke, MD
Editor Jefe
237
Ramdas G. Pai, MD, FACC, FRCP (E), obtuvo sus

titulaciones MBBS y MD en 1979 y 1982, respectivamente en la Universidad de Mysore, India, y su grado
de MRCP en el Roya1 College of Physicians, Londres,
en 1984. Su entrenamiento en medicina general se realiz en la India, Inglaterra y Estados Unidos. Realiz
un perodo de especializacin en cardiologa en el
Centro Mdico de la Universidad de Loma Linda,
California. Actualmente el doctor Pai es profesor asociado de medicina en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Loma Linda y director de ecocardiografa en el Centro Mdico Jerry L. Pettis de la VA, en
Loma Linda, California. Su lnea investigadora se centra en el empleo de la ecocardiografa Dopplerpara la
evaluacin de las valvulopatas y de la funcin ventricular, as como en la ecocardiografa dinmica tridimensional. El doctor Pai es fellow del Royal College of
Physicians, Edimburgo, Escocia.
Pravin M. Shah, MD, FACC, es profesor de medicina

y Director del Programa Acadmico de Cardiologa en
el Centro Mdico de la Universidad de Loma Linda,
Loma Linda, California. El doctor Shah estudi medicina en la Facultad de Medicina Seth G.S. en la
Universidad de Bombay, y realiz su formacin postdoctoral en cardiologa en la Facultad de Medicina de
Chicago, en el Hospital Hammersmith en Londres,
Inglaterra, y en el Hospital de Nios Enfermos de
Toronto, Canad. Su inters investigador incluye las
aplicaciones de la ecocardiografa y de las tcnicas
Doppler, la evaluacin de la funcin de la vlvula
mitral, las miocardiopatas, las valvulopatas y la funcin ventricular. EL doctor Shah ha participado d
forma activa en diversos programas de educacin
mdica continuada en los Estados Unidos y en otros
pases.
238
MEDICIONES ECOCARDIOGRFICAS Y
NO INVASIVAS DE LA
HEMODINMICA CARDACA Y DE LA
FUNCIN VENTRICULAR
INTRODUCCIN Y PERSPECTIVAS HISTRICAS
El asentamiento de la cardiologa como especialidad data de
las ltimas cuatro dcadas, a partir del desarrollo y difusin del cateterismo cardaco como instrumento de diagnstico clnico. El registro de presiones en las cmaras del corazn derecho, y posteriormente
en las del corazn izquierdo, junto con las mediciones del contenido
y saturacin de oxgeno, di lugar a una caracterizacin cuantitativa
de las cardiopatas congnitas y adquiridas. El principio de Fick para
medir el gasto cardaco fue reemplazado por las tcnicas de dilucin
de indicador. La incorporacin de la angiografa de contraste permiti cuantificar la funcin ventricular y visualizar cmaras y vasos.
Estas tcnicas se emplearon de forma conjunta para mejorar el conocimiento del curso natural de las cardiopatas valvulares y congnitas. Entre las limitaciones de estos mtodos se encuentra su
naturaleza invasiva y el que la obtencin de datos en un sujeto determinado se reduzca a uno o pocos momentos en el tiempo, a menudo
en condiciones de carga poco fisiolgicas.
A pesar del gran progreso en la comprensin de las enfermedades cardacas y en la capacidad de realizar diagnsticos cuantitativos que han permitido las tcnicas de cateterismo cardaco, hace
tiempo que se siente la necesidad de mtodos exactos no invasivos
para valorar la hemodinmica y la funcin cardaca. La fonocardiografa y los registros de pulso se han correlacionado con los parmetros hemodinmicos en diversas cardiopatas congnitas y valvulares.
Se han empleado los intervalos sistlicos para valorar la severidad de
la valvulopata, as como cuantificar la funcin ventricular izquierda.
La balistocardiografa se populariz como medicin del gasto cardaco y de la funcin ventricular. Se han empleado pex cardiograma y
acelerograma para estudiar la funcin ventricular. Tambin se ha
empleado la pletismografa de impedancia para medir el flujo sanguneo. Del mismo modo, los parmetros ventilatorios con mediciones de gases sanguneos han proporcionado ndices no invasivos del
gasto cardaco. Estas tcnicas, y otras parecidas, fueron objeto de
239
investigacin con un entusiasmo considerable; no obstante, algunos

de estos abordajes no han resistido el paso del tiempo y han sido casi
por completo abandonados.
La ecocardiografa se ha desarrollado como una poderosa
tcnica cuantitativa en las ltimas dos dcadas. La ecocardiografa
bidimensional, junto con los mtodos Doppler pulsado, continuo y de
flujo en color, ha proporcionado una valoracin exacta de la funcin
ventricular y de los parmetros hemodinmicos. Estos mtodos pueden potencialmente reemplazar el cateterismo cardaco y la angiografa selectiva en la evaluacin diagnstica de las cardiopatas en la
gran mayora de pacientes. Tambin se han desarrollado mtodos
radioisotpicos para la cuantificacin de la funcin ventricular,
empleando tcnicas de primer paso y de equilibrio.
Esta monografa se centra sobre todo en las tcnicas que proporcionan informacin que convencionalmente se obtiene con el
cateterismo cardaco. Entre stas estn la ecocardiografa Doppler,
las tcnicas nucleares, la tomografa computarizada modo cine (CT),
y las imgenes por resonancia magntica (RMN), por su disponibilidad y versatilidad. La siguiente discusin se centra en los principios
hidrodinmicos bsicos y su aplicacin a la valoracin de las lesiones
estenticas y regurgitantes, de las presiones intracardacas y pulmonares, y de las lesiones con cortocircuito. Tambin hay una breve discusin sobre la evaluacin no invasiva de la funcin ventricular
izquierda y derecha.
PRINCIPIOS DE VALORACIN CUANTITATIVA DE
PRESIONES, GRADIENTES Y FLUJO EMPLEANDO
MTODOS DOPPLER
PRINCIPIOS HIDRODINMICOS BSICOS APLICABLES A LA
HEMODINMICA Y AL FLUJO
En este captulo, comentaremos los principios hidrodinmicos bsicos que gobiernan los flujos intracardacos y el modo en que
estos principios pueden aplicarse a la valoracin hemodinmica no
invasiva, centrndonos en los mtodos derivados del Doppler. Nos
referimos a los principios de conservacin de masa, momento y energa. La ley de la conservacin de masa afirma que la masa no puede
destruirse o convertirse fcilmente en otra forma fsica, y esto sirve
de base para el empleo de la ecuacin de continuidad del flujo sanguneo. El principio de la conservacin del momento (producto de la
masa por la velocidad), que se origina a partir de la segunda ley de
Newton del movimiento, constituye la base de la ecuacin de NavierStokes. El principio de conservacin de la energa se emplea para
obtener la ecuacin. de Bernoulli. Adems, comentamos la fsica de
los chorros y del rea de convergencia de flujo en cuanto son aplicables a las lesiones regurgitantes.
Tipos de flujo
Existen bsicamente dos tipos de flujo, los estables e inestables. Aunque los flujos inestables o pulstiles se encuentran en el
240
corazn, la mayor parte de los principios fsicos han sido estudiados

en la situacin de flujo estable! Dependiendo del nmero de
Reynolds (Re), que es el cociente entre las fuerzas inerciales y viscosas, el flujo estable puede ser laminar (Re < 1200), transicional (Re
de 1200 a 2300), o turbulento (Re > 2300). Para un flujo estable laminar completamente desarrollado, la relacin entre la presin que lo
impulsa y el flujo viene dada por la ecuacin de Poiseuille.
Ecuacin de Poiseuille
La tasa de flujo, Q, a travs de una estructura tubular viene
dada por esta ecuacin, que afirma que
Q = n: Pr%Ly
en que P = a la presin impulsora o al gradiente de presin a travs
del tubo, r = su radio, L = su longitud, y p = la viscosidad del fluido.
Esta ecuacin puede tambin escribirse de la siguiente manera:
Ecuacin de Bernoulli
La ecuacin de Bernoulli se basa en el principio de la conservacin de la energa. Cuando un fluido pasa a travs de un rea
estrecha, parte de la energa cintica contenida en el fluido por virtud
de su masa y velocidad se disipa debido a las fuerzas viscosas y a la
aceleracin del flujo. La cada de presin a travs de la estenosis (AP)
viene dada por la ecuacin de Bernoulli que afirma que
AP = Aceleracin convectiva + aceleracin de flujo +
prdida por friccin viscosa
AP = 1/2 X p(V, 2 - V12) + Q dV/dt X ds + R(v)
donde p es la densidad del fluido (la de la sangre, 1,06 gr/cm3), V, es
la velocidad mxima en el punto de estrechamiento, V, es la velocidad mxima proximal al estrechamiento, y R(V) es la prdida por
friccin viscosa. En la sstole o distole mxima, cuando el cambio
de velocidad es cero, la aceleracin de flujo ser cero. Tambin para
orificios restrictivos de corta longitud, la prdida de friccin viscosa
es despreciable, y la ecuacin puede formularse como
AP = Aceleracin convectiva
AP = 1/2 X (V22 - Vr2)
Si se expresa la presin en milmetros de mercurio en lugar de dinas
por centmetro cuadrado (1 mm Hg = 1332 dinas/cm2) y la velocidad
en metros/segundo en lugar de centmetros/segundo, la ecuacin
puede simplificarse como
dp = 4(v22 - v12)
241
TABLA 1. Aplicaciones clnicas frecuentes de la

ecuacin simplificada de Bernoulli
Gradientes mximo y medio en estenosis valvular
Presin sistlica ventricular derecha a partir de la
insuficiencia tricspide
Presin ventricular derecha a partir del flujo, a
partir de un defecto interventricular
Reconstruccin del perfil de presin del VI, y del
VD a partir de la insuficiencia mitral y tricspide,
respectivamente
Si V, es muy pequea en relacin con V,, podemos simplificarlo

todava ms como
AP = 4VZ2
Esta es la ecuacin simplificada de Bernoulli que se emplea para calcular los gradientes de presin a travs de estrechamientos discretos
(como estenosis valvulares), a partir de los registros de velocidad
obtenidos mediante las tcnicas de Doppler con onda continua. Del
mismo modo, la velocidad del flujo a travs de orificios regurgitantes, como en la insuficiencia mitral y tricspide, reflejan los gradientes de presin transvalvular. Tambin se ha demostrado que la
ecuacin simplificada de Bernoulli puede aplicarse a los gradientes
de presin mximos y a las reducciones medias de presin. Esto
viene apoyado por experimentos in vitro. Debe tenerse en cuenta que
el gradiente medio de presin se obtiene de la media de las velocidades al cuadrado (esto es, gradientes instantneos de presin) a lo
largo del tiempo y no del cuadrado de las velocidades medias. La
ecuacin simplificada de Bernoulli no es aplicable cuando existen
significativas fuerzas de friccin, como sucede en las lesiones estrechas y tuneliformes, en especial cuando la velocidad de flujo es
baja*?. En las resistencias en serie (por ejemplo estenosis valvular y
subvalvular), la reduccin de presin no es aditiva debido al fenmeno de la recuperacin de presin. En las tablas 1 y II se resumen algunas de las aplicaciones clnicas frecuentes y de los fallos del empleo
de la ecuacin simplificada de Bernoulli. Las reducciones bruscas del
rea valvular dan lugar a un aumento de la velocidad de flujo, y la
prdida de energa dista1 al orificio estentico puede originar una
recuperacin incompleta de presin.
Flujo volumtrico y tasa de flujo
La tasa de flujo (Q), de un flujo estable a travs de un tubo

circular con un rea de seccin transversal, A, se expresa mediante la
ecuacin
Q=AxV
donde V es la velocidad de flujo promediada espacialmente. Sin
embargo, para el flujo pulstil la tasa de flujo vara temporalmente4.
242
TABLA II. Limitaciones del empleo de la

ecuacin simplificada de Bernoulli
Estenosis tubulares largas
Estenosis en serie
Estrechamiento extremo (puntiforme) con una gran
prdida de friccin viscosa
Diseo de prtesis valvulares bivalvas con
recuperacin dista1 de presin
Si se asume un perfil plano de velocidad para una situacin de flujo

pulstil, la tasa de flujo para cualquier radio del tubo ser similar.
Esta asuncin suele aplicarse a flujos en el tracto de salida del ventrculo izquierdo (VI) y en la aorta descendente. En tales casos, la
seal de velocidad integrada en el tiempo (cm/s X s = cm) durante un
ciclo cardaco, multiplicada por el rea de seccin transversal correspondiente (cm*), da lugar al flujo total (cm3) durante aquel ciclo. Para
los perfiles parablicos de flujo, debe promediarse la velocidad tanto
en espacio como en tiempo (fig.1).
Ecuacin de continuidad
La ley de conservacin de la masa dicta que una cuanta de
masa que fluye hacia dentro debe fluir hacia fuera. Como se ilustra
en la figura 2, como la densidad del flujo permanece inmutable, las
tasas de flujo en situaciones 1, 2 y 3 tienen que ser similares (=Q).
Como la tasa de flujo es el producto de rea por velocidad promediada en el espacio, la velocidad variar de forma inversa con el rea de
seccin transversal. Si las reas de seccin transversal son A,, A, y
A, y las velocidades son V,, V, y V,, respectivamente, en estas reas
entonces se cumple que
Q = A,V, = A,V, = A,V,
La ecuacin se emplea para el clculo de las reas valvulares, en
especial para la vlvula artica (VA) como se ilustra ms adelante.
Principio de los chorros
Cuando la sangre fluye desde una cmara de alta presin a
una de baja presin, se producen varios cambios en el perfil flujovelocidad. Al aproximarse el flujo al orificio restrictivo, se acelera,
ya que un volumen dado de sangre puede fluir a travs de un rea de
flujo ms estrecho proximal al orificio (fig.3). Esta es el rea de convergencia de flujo, y a continuacin comentaremos su empleo en la
valoracin de los volmenes regurgitantes. La porcin ms estrecha
de chorro estar inmediatamente dista1 al orificio regurgitante y se
denomina vena contracta. El flujo a travs del orificio ms estrecho
tendr la mayor velocidad. Los chorros distales al orificio regurgitante se dividen en chorros libres y chorros confinados. Los libres son
aqullos que fluyen en una cmara relativamente estancada, con el
rea de seccin transversal del chorro inferior a una quinta parte del
243
Clculo de flujo y velocidad de flujo
Radio = r
Area de seccin transversal = A = 3.14 r*
Velocidad ITV (cm) = rea bajo la curva

Velocidad media (cm/s). Duracin (s)
Velocidad
t
Tiempo
Flujo/latido (cm*) = A (cm*). ITV (cm)
Velocidad de flujo (cm3/s) = Velocidad instantnea (cm/s A (cm*)
Fig. 1. Muestra de Doppler pulsado situado en la va del flujo que registra la velocidad
del flujo en el eje Y y el tiempo en el eje X. En el caso del flujo pulstil, la velocidad
del flujo consiste en la aceleracin, velocidad mxima y deceleracin. A partir de este
perfil de velocidad de la seal, puede obtenerse el flujo total y la tasa de flujo instantnea de la manera que se observa. A, rea de seccin transversal del tubo; ITV, integral velocidad/tiempo de la seal
rea de seccin transversal de la cmara (por ejemplo chorros de

regurgitacin mitral). Los chorros confinados tienen lmites slidos
adyacentes que modifican su geometra, como sucede en la estenosis
artica. Los chorros libres siguen el principio de conservacin del
momento (esto es, al caer la velocidad del chorro, arrastra flujo del
reservorio manteniendo por tanto el momento).
El nmero de Reynolds del chorro (Re chorro) viene dado por
la ecuacin
Re chorro = p x V x d!r_l
en que p es la densidad del fluido, V= velocidad del chorro en el orificio, d= dimetro del orificio y p= viscosidad del fluido. Dependiendo
de esto, los chorros libres se dividen en flujo disipativo deslizante
(Re< 300), chorro laminar (Re = 300 a 2000), chorro de transicin
(R e = 2000 a 3000), y chorro turbulento (Re> 3000).
El chorro turbulento, como el de la insuficiencia mitral (IM),
puede describirse como con una regin nuclear inicial y otra completamente desarrollada5. La regin del ncleo inicial suele tener cinco
244
Ecuacin de continuidad
Q-
Wl
A2"2
A3"3
2
1
3
Q - A,W, = A,V, = A,V, cc/seg
Fig. 2. La ley de la conservacin de masa dicta que un cuantum de masa permanece
inmodificado mientras fluye a travs del sistema, de forma que la velocidad de flujo de
la masa o velocidad de flujo a travs del esquema de un sistema cerrado es la misma
en las regiones 1, 2 y 3. Si el rea de la seccin transversal de estas regiones es A,, A,
y A3, respectivamente, y las velocidades de flujo son V,, V2 y V, respectivamente,
Q = A,V, = A,V, = A,V,
dimetros de longitud. El chorro turbulento puede representarse en

imgenes con Doppler color. Se ha propuesto el rea del chorro como
ndice de la severidad de la regurgitacin. En la tabla III se enumeran
los factores fsicos y de la mquina que influyen sobre el rea del
chorro codificada en flujo color, debiendo tenerse en cuenta a la hora
de realizar una interpretacin clnica? En resumen, el rea de chorro
es proporcional al volumen regurgitante, que a su vez es funcin del
dimetro de regurgitacin y de la fuerza de conduccin y de la energa cintica que comporta el chorro, que es el producto de masa y por
velocidad al cuadrado. El chorro puede verse modificado por un
segundo flujo que se opone a l, que tiende a atenuar el chorro como
sucede en el flujo venoso pulmonar en la IM, o por un flujo paralelo
que tiende a desviarlo y a aumentar el flujo como sucede en el flujo
de entrada mitral en la insuficiencia articas (fig.4). Un lmite slido
adyacente puede reducir el tamao del chorro absorbiendo parte de su
momento, como es el caso de un chorro de insuficiencia mitral que
abrace la pared. Un chorro excntrico que no abrace la pared puede
sufrir reclutamiento por el lmite slido adyacente, aumentando
potencialmente el tamao del chorro (efecto Coanda)9. Una viscosidad reducida de la sangre, como sucede en la anemia, puede aumentar potencialmente el Re y la turbulencia. El area del chorro tambin
se ve afectada por la ganancia del Doppler color, por la calibracin
de los filtros y por el tipo de representacin. Con una frecuencia de
imgenes ms baja, puede subestimarse el tamao del chorro debido
a un muestreo poco frecuente. Una frecuencia de repeticin de pulsos
elevada puede reducir tambin el tamao del chorro.
245
Componentes de los chorros regurgitantes

Orificioregurgitante (dimetro = d)
Ncleo
potencial
L = 5d
Chorro completamente desarrollado
rea de convergencia de flujo con ASIP

Fig. 3. Cuando el flujo se aproxima a un orificio regurgitante a partir de una gran
cmara, existe una reduccin gradual en el rea de flujo (denominada rea de convergencia de flujo) y un aumento resultante de su velocidad. El mapa de flujo en color de
esta rea revela una saturacin seriada con unas reas superficial y hemisfrica aproximada (denominada rea de superficie de isovelocidad proximal, ASIP), como se
muestra en la figura, ocurriendo la primera saturacin cuando la velocidad se acerca al
lmite de Nyquist. La tasa de flujo a travs de este ASIP viene dada por su rea superficial (2nr2 donde r = radio de ASIP, asumiendo geometra hemisfrica) y la velocidad
correspondiente, que es el lmite de Nyquist. Esto es igual a la tasa de flujo a travs del
orificio, ya que todo el fluido que va a travs del orificio tiene que pasar a travs del
ASIP. El chorro consiste en un ncleo potencial o central laminar y un rea completamente desarrollada
b J.M.DENT: los autores apuntan adecuadamente los numerosos factores, tanto fsicos como tcnicos, que afectan a la representacin en Doppler color del rea de los
chorros de regurgitacin. Debido a estas limitaciones, la medicin del rea de los chorros proporciona slo un indicador semicuantitativo de la severidad de la insuficiencia.
Convergencia de flujo
El rea de convergencia de flujo resulta de la aceleracin de
la sangre al aproximarse a un orificio estrecho como resultado de una
reduccin del rea efectiva de flujo, de acuerdo con la ecuacin de
continuidad. En ausencia de un lmite slido adyacente, un orificio
circular sobre una superficie plana, como se ilustra en la figura 3,
246
TABLA III. Factores que afectan al rea de los chorros

en color regurgitantes
Factores hemodinmicos
Tamao y forma del orificio regurgitante
Volumen o velocidad de flujo regurgitante
Presin impulsora
Efecto de chorro paralelo: desva y aumenta el
chorro
Interaccin de dos chorros con direccin opuesta:
atena el chorro
Lmites adyacentes: efecto Coanda que aumenta
el chorro
Chorro que abraza la pared: reduce el tamao del
chorro
Factores del aparato
Ganancia Doppler
Ajuste de los filtros
Modo de varianza frente a potencia
Perfil temporal del chorro
Nmero de Reynolds que afecta al cociente
anchura/longitud
Viscosidad del fluido: tamao del chorro ms
grande que con viscosidad baja
Frecuencia elevada de repeticin del pulso:
reduccin del tamao del chorro
Ganancia excesiva 2D: reduce el tamao del
chorro
Variabilidad del equipo: diferencias en los mapas
color-flujo
genera un rea de isovelocidad hemisfrica al aproximarse el flujo al

orificio. Esto puede demostrarse mediante Doppler color, a partir del
cual puede obtenerse el rea de superficie de la cpula en la que tiene
lugar la saturacin y la velocidad de esta cpula a partir del lmite de
Nyquist. Si se emplea el rea de la superficie en la cpula (rea de
superficie de isovelocidad proximal, ASIP) en la primera saturacin,
la velocidad instantnea de flujo, Q, viene dada por la ecuacin
Q = 2n;r2 X N L
donde r= radio del ASIP, 2nr2 es su rea superficial, y NL el lmite
de Nyquist-13. Esta ecuacin asume una geometra hemiesfrica del
ASIP, que puede no ser correcta para orificios de diferentes formas,
geometras y para la presencia de lmites slidos adyacentes.
El principio se ha aplicado al clculo de la velocidad de los
flujos de regurgitacin mitral y artico, y a los cortocircuitos a travs
de comunicaciones interatriales e interventriculares. Tambin tiene la
capacidad potencial de determinar las reas estenticas mitral y artica empleando un abordaje Doppler combinado.
PRINCIPIO DOPPLER: USO DEL MTODO DOPPLER PARA
OBTENER VELOCIDADES DE FLUJO
La velocidad absoluta y el perfil de velocidad del flujo sanguneo en diferentes localizaciones del corazn puede registrarse
247
Interaccin de dos chorros

Interaccin de dos chorros con
chorro paralelo
chorro opuesto
Ausencia de flujo
en la cmara receptora
chorro
chorro
;;t
Fig. 4. Interaccin dual de chorros. El tamao de un chorro de flujo puede verse modificado por un segundo flujo en su proximidad. Un contraflujo en direccin opuesta
tiende a atenuar el flujo mientras que un flujo paralelo al chorro magnifica el mismo
aadiendo energa cintica.
mediante la tcnica Doppler con alta resolucin temporal. El principio Doppler dice que el cambio de frecuencias de las ondas de sonido reflejadas (denominado desviacin Doppler, FJ de un objeto
mvil est afectado por la velocidad (V) del objeto que se mueve y
viene dado por la ecuacin (fig.5)
Fd =
2F,
CosWC
en que F, es la frecuencia transmitida, 0 el ngulo de incidencia de la

onda de sonido con direccin al movimiento del objeto, y C es la
velocidad de la transmisin de las ondas de sonido en el cuerpo, que
es de 1540 m/seg. Este fenmeno de cambio en la frecuencia del
sonido producida por un objeto en movimiento se denomina efecto
Doppler. En las aplicaciones cardacas del efecto Doppler, los hemates constituyen el componente predominante del objeto en movimiento dentro de la sangre que fluye. A partir de esta ecuacin puede
obtenerse la velocidad del flujo sanguneo en la circulacin. Est
claro que el ngulo de incidencia del haz de Doppler con respecto a
la direccin del flujo debera ser prximo a cero grados, de forma que
el cos 0 se aproxime a 1. El torrente de flujo perpendicular al radio
Doppler no se registra, ya que el cos de 90 grados es cero. En la prctica clnica, el ngulo 8 puede ser de hasta 20 grados para calcular
velocidades que son de hasta un 94% de la velocidad real de flujo. Se
ha determinado que esto es factible en casi todos los estudios clnicos.
Existen cuatro tipos de tcnicas Doppler: el Doppler de onda
pulsada, el Doppler de onda continua, el Doppler color y el nuevo
algoritmo antisaturacin para Doppler color denominado QUASAR14. El Doppler de onda pulsada se basa en un nico cristal que
emite y recibe el ultrasonido, de forma que el volumen de la muestra
248
Efecto Doppler
F,
= F, - F,
I 2Ft4/~cosO/C
V = (F&) / (2Fpose)
Fig. 5. Principio Doppler. Cuando un haz de ultrasonidos con una frecuencia ft se dirige hacia un objeto que se mueve a velocidad V, la frecuencia de regreso (f,) ser diferente de la transmitida (f,> y la diferencia de la desviacin de Doppler (F,) ser funcin
de ft, V, y en el ngulo 8 formado por el haz Doppler y la direccin del movimiento
del objeto. La ecuacin Doppler que relaciona estas variables puede verse en la figura. C, velocidad de la transmisin de la ondas de sonido en el tejido (1540 m/s).
puede regularse en profundidad, y se puede variar el tamao de la

puerta. No obstante, el lmite superior de la velocidad que puede
registrarse depende del lmite de Nyquist en el cual tiene lugar el
fenmeno de saturacin. La saturacin limita la capacidad de registrar velocidades elevadas como las que resultan del paso de un flujo
a travs de orificios estrechos. Con el Doppler de onda continua, el
cristal emite y recibe el ultrasonido de forma continua, y pueden
registrarse velocidades ms elevadas, aunque no existe posibilidad de
sincronizar el rango, y la fuente de la onda de velocidad puede situarse en cualquier punto a lo largo del camino del haz de ultrasonidos.
El Doppler color se basa en tecnologa de onda pulsada, aunque se
sacrifica en parte la informacin de velocidad para ofrecer detalles
espaciales. La mayor parte del equipo emplea la tcnica de autocor-relacin para representar la informacin de velocidad de forma codificada en color en que la sangre que se mueve hacia el transductor se
codifica en rojo y la que se aleja de l en azul. El flujo turbulento est
diseado en forma de una mezcla o mosaico de verde, amarillo y
blanco, adems del rojo y el azul. La tcnica Quasar desatura la informacin de color para proporcionar velocidades ms elevadas.
EMPLEO DE LAS TCNICAS DE RMN PARA ESTUDIAR
VELOCIDADES DE FLUJO
Empleando la RMN, puede visualizarse y medirse la velocidad de flujo. La tcnica de. eco-gradiente se emplea para la visualizacin de flujo15-18. Estas tcnicas se han comentado en detalle en
249
nmeros previos de esta publicacin, y slo las referiremos de pasada en el presente trabajo. La RMN modo cine codificado en velocidad permite la medicin de la velocidad de flujo sanguneo
basndose en una acumulacin de la desviacin de fase de los spins
que se mueven en un campo magntico. La desviacin neta de fase
viene dada por la ecuacin-?
Desviacin neta de fase = G X V X T X A g
en que G es el cociente giromagntico, V la velocidad de movimiento, T el intervalo entre dos lbulos de gradiente, y Ag= al rea de un
lbulo del pulso de gradiente bipolar. Empleando esta tcnica, han
podido registrarse adecuadamente la velocidad de flujo sanguneo en
la vlvula mitral, en las venas pulmonares, arteria pulmonar (AP) y
aorta. La codificacin de velocidad tridimensional (3-D) tiene una
menor resolucin temporal que la Doppler (los datos se promedian a
lo largo de una ventana de muestra de 100 mseg) y la imagen final es
un promedio de alrededor de 256 ciclos cardacos. La resonancia
magntica nuclear (RMN) de eco-gradiente se emplea para cuantificar la regurgitacin valvular, que se visualiza como un vaco de seal.
Mientras que por lo general, en el contexto clnico, la ecocardiografa permite la visualizacin del corazn en dos dimensiones, la TCmodo cine y la RMN permiten la reconstruccin del corazn en tres
dimensiones en tiempo real, lo que puede permitir una cuantificacin
precisa de los volmenes ventriculares y miocrdicos.
APLICACIONES DEL DOPPLER EN LAS VALVULOPATAS
Estenosis artica
La valoracin de los gradientes de presin en la ecuacin
simplificada de Bernoulli se emplea para obtener los gradientes transvasculares medios y mximos a partir del perfil de velocidad del chorro estentico. Como la velocidad mxima se emplea para calcular el
gradiente mximo y el perfil de velocidad para obtener el gradiente
medio, es esencial el registro de la autntica velocidad para calcular
un gradiente de presin exacto. A partir de la ecuacin Doppler,
queda claro que para registrar la verdadera velocidad del chorro el
ngulo de incidencia entre el haz de ultrasonidos y el chorro debe
aproximarse a cero. Si este ngulo excede de 20 grados, la velocidad
registrada por la desviacin del Doppler ser sustancialmente inferior
a la verdadera. Como no es posible superar la velocidad mxima del
chorro, es necesario intentar una bsqueda del chorro a partir de mltiples ventanas con Doppler continuo, empleando la velocidad ms
alta d e las que se obtengan con una seal completa y marcada con
envolvente (fig.6). Basndose en varios estudios comparando gradientes de presin obtenidos por Doppler y por cateterismo, puede
afirmarse que es posible obtener velocidades exactas con Doppler en
ms del 95% de los enfermos. Al comparar entre los gradientes obtenidos por Doppler y por cateterismo, hay que tener en cuenta que el
gradiente mximo del Doppler corresponde al gradiente instantneo
mximo entre el ventrculo izquierdo (VI) y la raz artica (fig.7). El
250
Fig. 6. El chorro de estenosis artica (EA) puede obtenerse a partir de los planos apical, subcostal, paraesternal derecho (PED) y supraesternal, debiendo emplearse todos
ellos en un paciente concreto para obtener la velocidad ms elevada producida por las
diferencias en las orientaciones tridimensionales del chorro de EA. Planimetreando el
perfil de velocidad, pueden obtenerse los gradientes de presin mxima (max) y media.
Este paciente tiene una EA severa.
gradiente pico-pico de los datos de cateterismo se obtiene como la

diferencia entre la presin ventricular izquierda mxima y la presin
mxima en la raz artica (fig.8). Como estos dos picos tienen una
disociacin temporal, no hay ningn punto del ciclo cardaco en el
que se obtenga este gradiente, de forma que no tiene equivalente en
Doppler. No obstante, los gradientes medios de presin obtenidos por
ambos mtodos coinciden de forma bastante estrecha, ya que se
obtienen promediando los gradientes instantneos a lo largo del tiempo7? Recomendamos por tanto que con objeto de realizar comparaciones clnicas y tomar decisiones de manejo, debe considerarse slo
el promedio de los gradientes medios y no el gradiente instantneo
mximo (por Doppler) o el gradiente pico-pico (por cateterismo; fig. 9).
En general, un gradiente medio superior a 40 mm de Hg refleja una
estenosis severa o crtica, y los inferiores a 25 mm de Hg reflejan una
severidad clnicamente leve a moderada.
Inconvenientes de los gradientes obtenidos por Doppler.- El reconocimiento creciente de la exactitud de los gradientes de presin
obtenidos por Doppler en la valoracin de la estenosis artica, ha
conducido a un ms amplio uso de este mtodo no invasivo en la
toma de decisiones clnicas. Por tanto, es obligado evitar los posibles
errores en el clculo de los gradientes obtenidos por Doppler. En primer lugar, cuando la envolvente de la velocidad del chorro se transcribe de forma incompleta significa que existe una mala alineacin
entre el haz Doppler y el flujo del chorro, por lo que no debe emplearse para calcular gradientes de presin. En segundo lugar, no debe
intentarse corregir el ngulo 8 midiendo el ngulo entre la direccin
aparente del flujo del chorro en el Doppler color y el haz Doppler de
onda continua, ya que existe la posibilidad de generar errores. En tercer lugar, no debe ignorarse la velocidad proximal en el tracto de saliCurr Probl Cardiol, Abril 1996
251
Fig. 7. Trazados de presin simultnea de VI (LVP) y artica (AOP) y velocidad de

flujo a travs de la valvula artica mediante Doppler continuo en un paciente con estenosis artica (AS) moderada. Obsrvese el pico medio de la seal artica y un ligero
aumento de la presin artica.
da del ventrculo izquierdo cuando es marcadamente anormal. Por

ejemplo, una velocidad del tracto de salida superior a 1,5 m/seg
puede indicar una alta velocidad de flujo, un tracto de salida estrecho,
o una obstruccin subartica. En estas circunstancias, cuando se consideran de forma aislada los gradientes obtenidos a partir de la velocidad del chorro artico (v,) se sobreestimarn los gradientes
verdaderos. En cuarto lugar, sise confunde un chorro de I M con un
chorro artico, el clculo de los gradientes ser errneo. Esto puede
evitarse midiendo cuidadosamente el tiempo del comienzo y final del
chorro sistlico y comparndolo con el del comienzo y fin del chorro
del tracto de entrada mitral.
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
En la miocardiopata hipertrfica con obstruccin al tracto de
salida, el gradiente tiene lugar por el contacto entre el tabique y la
valva y es dinmico. El gradiente mximo tiene lugar en la ltima
parte de la sstole, dependiendo de la cronologa de la movilidad anterior sistlica (SAM; fig. 10). La dinmica de este gradiente de presin
puede demostrarse elegantemente mediante un estudio con Doppler
252
MAX =
P-P
=
MEDIO =
72
60
45
MAX
= 82
P-P
= 62
MEDIO = 45
Fig. 8. Diferencia entre gradiente mximo o pico instantneo a travs de la vlvula

artica (72 y 82 mm Hg respectivamente) y gradiente pico a pico medido mediante
cateterismo (60 y 62 mm Hg, respectivamente). El primero puede medirse a partir de
la velocidad transvalvular mxima mediante Doppler, pero el ltimo no existe en tiempo real. El gradiente medio obtenido mediante Doppler y cateterismo deben ser iguales, con tal de que la medicin de la presin artica dista1 se registre en la vena
contracta.
continuo del tracto de salida del VI. Esto puede hacerse tanto en reposo como con maniobras de provocacin, como son la maniobra de
Valsalva o la inhalacin de nitrito de amilo. Con obstrucciones severas al tracto de salida del VI, puede observarse tambin un cierre
mesosistlico de la vlvula AV (fig. ll). Los gradientes obtenidos
mediante Doppler y mediante cateterismo guardan una buena correlacin.
Estenosis mitral
La determinacin exacta del gradiente pico, medio y telediastlico a travs de una vlvula mitral estentica puede obtenerse
empleando el perfil de velocidad Doppler del chorro diastlico mitral
(fig. 12). El haz Doppler de onda continua puede alinearse con facilidad con el chorro de entrada mitral, que se dirige hacia adelante y
hacia el pex. La alineacin del chorro puede verse facilitada mediante la visualizacin del flujo en color del chorro al emerger del orificio estentico mitral. Debido a que los gradientes guardan una
estrecha correlacin con la velocidad del flujo, la medicin durante el
ejercicio puede ser tambin til en los casos dudosos.
Estenosis tricspide
Los gradientes pico, medio y telediastlico a travs de una
vlvula tricspide estentica pueden obtenerse de forma similar a
253
200 -
loo-
MAX =28
P - P =o
MEDIO = 15
M A X =33
P-P =lO
MEDIO =16
MAX
P-P
=69
=59
MEDIO =49
Fig. 9. En un caso de estenosis artica, podra haber una mayor discrepancia en el gradiente pico a pico y en el mximo instantneo en pacientes con estenosis leve y moderada con respecto a estenosis severa, debido a diferencias en la cronologa del pico de
la depresin artica.
como se hace en la estenosis mitral. Por lo general, los gradientes tricuspdeos son pequeos, y el efecto del ejercicio sobre el perfil de
velocidad y la magnitud de los gradientes puede ser especialmente
til.
Estenosis pulmonar
La estenosis valvular pulmonar suele ser de origen congnito, aunque la cardiopata carcinoide debe tenerse en cuenta en adultos. El perfil de velocidad ofrece una valoracin exacta de los
gradientes transvalvulares. La seal Doppler suele obtenerse a partir
de la ventana del eje corto paraestemal alto, visualizando la vlvula
pulmonar y el tracto de salida.
Lesiones regurgitantes
Empleando la ecuacin de Bernoulli, puede obtenerse el gradiente sistlico pico entre el ventrculo derecho (VD) y la aurcula
derecha, y a partir de aqu la presin sistlica del VD30. Adems, es
posible obtener la dP/dt del VD, como se muestra en la figura 13. La
dP/dt del VD depende de la funcin sistlica del VD, de la presin
sistlica del VD, y de la contractilidad del V13*. No obstante, puede
ayudar valorar de forma seriada la funcin del VD. La derivacin de
la dP/dt del VI se comenta ms adelante en el captulo de la valoracin de la funcin del VI.
254
-ECG
4mhec .
l
.
.
IVS
Fig. 10. Los trazados de Doppler continuo y de modo M mitral de un paciente con
miocardiopata hipertrfica con obstruccin al tracto de salida, se muestran alineados

en el tiempo. Obsrvese que el SAM y la seal de velocidad de pico tardo, que se
correlaciona con la cronologa y grado de SAM, alcanza un mximo de 5 n-k despus
del contacto entre el movimiento anterior sistlico de la mitral y el tabique.
255
Fig. ll. Modo M a travs de la vlvula mitral (MV) en la parte ms alta y de la vlvula artica (AV) en la baja, que muestra un movimiento sistlico anterior (SAM) de
la vlvula mitral y un cierre mesosistlico de la artica en un paciente con miocardiopata hipertrfica y gradiente en el tracto de salida. Obsrvese que la intensidad del
soplo sistlico en el fonocardiograma corresponde al grado de SAM.
256
Fig. 12. Presin ventricular izquierda obtenida de forma simultnea con la presin de
enclavamiento arterial pulmonar (PAWP) y una seal de velocidad de Doppler continuo a travs de una vlvula mitral estentica. Este paciente se encuentra en fibrilacin
auricular; obsrvese la variacin latido-latido de longitud de ciclo, perodo de llenado
diastlico y a partir de aqu el gradiente de presin diastlica transmitral, en especial
en teledistole, que es fidedignamente reflejado por el perfil de velocidad Doppler.
APLICACIONES DEL DOPPLER EN LA HEMODINMICA EN

LAS CARDIOPATAS CONGNITAS
La anomalas estructurales de las cardiopatas congnitas

pueden evaluarse mejor a partir de las imgenes bidimensionales de
color-flujo, aunque la valoracin exacta de la presin del VD y AP,
as como de los gradientes de presin, requieren el empleo de abordajes con Doppler continuo. La comunicacin interventricular (CIV)
ofrece la oportunidad de medir el gradiente sistlico entre los dos
ventrculos, empleando la velocidad mxima del flujo que cortocircuita ambos ventrculos. En ausencia de obstruccin al tracto de salida del VI, la presin sistlica mxima del VI es aproximadamente la
misma que la tensin arterial sistlica, y la mediacin del gradiente
sistlico mximo a travs de la CIV permite la valoracin de la presin sistlica del VD. En ausencia de obstruccin al tracto de salida
del VD, la presin sistlica de la AP es igual que la del VD, por lo
que la presin sistlica del VD refleja la presencia y nivel de la hipertensin pulmonar. La presin de la AP puede valorarse tambin cuando coexiste una estenosis pulmonar infundibular o valvular con una
CIV midiendo la velocidad mxima del chorro de la obstruccin al
tracto de salida del VD para valorar el gradiente mximo, empleando
el mtodo implcito de Bernoulli. La presin sistlica del VD puede
calcularse tambin empleando la seal de IT, que puede obtenerse en
ms del 70% de los pacientes, como ya se ha descrito anteriormente30.
257
dP/dt del VD ,por Doppler

Seal de velocidad del IT
8
1
I
I
dP/dt del VD = 8/At
Fig. 13. La seal de velocidad de la insuficiencia tricspide (IT) refleja el gradiente

de presin instantneo entre el ventrculo derecho (VD) y la aurcula derecha (AD).
Asumiendo una presin relativamente constante de la aurcula al comienzo de la sstole, la cuanta de aumento de presin del VD entre 0,5 y 1,5 m/s del perfil de velocidad
de la IT es 9 menos 1, o sea 8 mm Hg, de forma que el tiempo requerido para este cambio da la velocidad de aumento de presin del VD durante este perodo, referida sencillamente como dP/dt VD, aunque no es instantnea.
VALORACIN ECOCARDIOGRFICA BIDIMENSIONAL

DE PRESIONES Y GRADIENTES DE PRESIN
Aunque suele emplearse la ecocardiografa para valorar los
tamaos de las cmaras, la funcin ventricular y las orientaciones
estructurales anatmicas, puede obtenerse tambin una considerable
informacin indirecta sobre presin y diferencia de presiones a partir
del anlisis de los patrones de movilidad de estructuras empleando la
ecocardiografa modo M.
El anlisis del eco modo M del tabique interauricular, interventricular, vlvula pulmonar y vlvulas AV puede proporcionar claves hemodinmicas importantes de anomalas hemodinmicas
especficas.
MOTILIDAD DEL TABIQUE INTERAURICULAR
La movilidad normal del tabique interauricular hacia la, aurcula derecha en sstole refleja el hecho de que la onda ,fVT? de la aur258
cula izquierda es ms alta que la de la derecha. Esta relacin puede

verse alterada por una IT severa en ausencia de cardiopata izquierda, de forma que el tabique interauricular se mueva de forma paradjica hacia la aurcula izquierda. La IM severa exagera la movilidad
sistlica normal. Un chorro excntrico producido por una valva posterior mitral redundante puede dar lugar a una movilidad de aleteo del
tabique interauricular durante la sstole. Una buena valoracin clnica a la cabecera del paciente de la forma de la onda de presin auricular derecha (ondas a y v) examinando las venas yugulares,
junto con la valoracin ecocardiogrfica de la movilidad del tabique
interauricular, puede proporcionar una informacin importante, aunque indirecta, sobre el nivel de la presin auricular izquierda.
MOTILIDAD DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR
El tabique interventricular se comporta normalmente como

parte del VI. Cuando la presin sistlica del VD se acerca o excede a
la de la izquierda, el tabique interventricular parece funcionar como
parte del VD hipertrfico. Una movilidad sistlica francamente paradjica del tabique interventricular indica sobrecarga de volumen del
VD como la que se ve con la comunicacin interauricular con cortocircuito izquierda-derecha significativo o con la IT severa. Las anomalas diastlicas del tabique interventricular son indicativas de
diferencias de presin interventricular en distole. Cuando el septo
normalmente redondeado en distole, asume una forma plana y se
redondea ms en sstole, es sugestivo de la presencia de hipertensin
del VD con un aumento de la presin diastlica. Un salto protodiastlico exagerado del tabique interventricular, como consecuencia de
un llenado precoz asincrnico de los dos ventrculos, se ve a menudo
en la pericarditis constrictiva. Del mismo modo, el llenado tardo
asncrono que se asocia a la contraccin auricular, puede verse tambin en la pericarditis constrictiva. Estas anomalas diastlicas de la
movilidad del tabique interventricular reflejan variaciones rpidas
cclicas de la presin diastlica en los dos ventrculos y no se observan con frecuencia en la miocardiopata restrictiva.
MOTILIDAD DE LA VLVULA PULMONAR
Se ha reconocido que el modo M de la vlvula pulmonar proporciona una importante informacin sobre las presiones sistlicas de
la AP, presiones diastlicas de la AP, y diferencias entre las presiones
diastlicas de la arteria pulmonar y del VD32-34. La velocidad de la
movilidad de apertura de la vlvula pulmonar guarda relacin con la
velocidad de la eyeccin inicial (o dP/dt del VD), y estas velocidades
aumentan en los pacientes con hipertensin pulmonar (fig.14).
Adems, el cierre mesosistlico o la muesca con reapertura telesistlita, que da lugar a un aspecto de W volante, es caracterstica de la
hipertensin pulmonar. El abombamiento presistlico o la apertura de
la vlvula pulmonar guarda relacin con diferencias de presin entre
la presin VD telediastlica y la presin arterial pulmonar.
Normalmente, la presin telediastlica del VD es aproximadamente
259
ECG
FCG
VP
Fig. 14. Modo M a travs de la vlvula pulmonar (VP) que muestra la ausencia de
onda a, una velocidad de apertura de la vlvula rpida, y un cierre mesosistlico en
pacientes con hipertensin pulmonar. El perfil de velocidad del flujo pulmonar
mediante Doppler sigue una morfologa idntica.
de 5 mm de Hg, y la presin diastlica de la AP es de alrededor de 9

mm de Hg. La reduccin de la presin intratorcica durante la inspiracin y un aumento de retorno venoso, pueden dar lugar a una presin telediastlica del VD que excede a la presin telediastlica
arterial pulmonar, dando lugar a una apertura presistlica de la vlvula. La apertura presistlica constante en ambas fases de la respiracin
se observa en condiciones como la estenosis pulmonar valvular severa, la fstula entre el seno coronario y ventrculo derecho, y la pericarditis constructiva. Un rasgo comn de estas situaciones es una presin
telediastlica del VD constantemente elevada por encima de la presin
diastlica de la AP. La hipertensin pulmonar con presin diastlica
elevada da lugar a una ausencia de apertura presistlica incluso durante la inspiracin, debido a que la presin diastlica de la AP excede
ampliamente la presin del VD. Sin embargo, con una eventual descompensacin, la presin telediastlica del VD aumenta y al acercarse a la presin diastlica de la AP, reaparece la hendidura de apertura
presistlica (fig. 15). Por tanto, un cuidadoso anlisis de eco modo M
de la vlvula pulmonar proporciona importante informacin sobre las
relaciones hemodinmicas en las cmaras del corazn derecho.
VLVULA ARTICA
Las anomalas de la motilidad sistlica de la vlvula artica
pueden proporcionar tambin informacin diagnstica. Por ejemplo,
260
Hipertensin
Pulmonar
HP ms fallo del VD
E C G \___
FCG
I I
STI
1
PPVD
TEVD
Fig. 15. Esquema que ilustra el modo M de la vlvula pulmonar (VP) en un paciente
con hipertensin pulmonar (izquierda) e hipertensin pulmonar (HP) con fracaso ventricular derecho (VD). Con la HP, existe una prolongacin del perodo preeyectivo del
VD (PPVD), abolicin de la onda a y cierre mesosistlico de la vlvula pulmonar
debido a las ondas reflejadas en la arteria pulmonar (AP). Con el desarrollo de fallo del
VD, la presin telediastlica del VD aumenta, con un estrechamiento de la presin
diferencial diastlica entre VD y AP, y la contraccin auricular puede producir nuevamente una onda a. El PPVD se vuelve a acortar, ya que el VD tiene que generar una
menor cuanta de presin para abrir la VP.
un movimiento sistlico precoz de cierre de una o ms cspides es

consecuencia de una estenosis subartica membranosa y probablemente, est producido por el efecto Venturi de un chorro de alta velocidad. En la estenosis subartica hipertrfica o muscular suele verse
un cierre mesosistlico, ya que las velocidades elevadas se observan
en mesosstole. Anomalas diastlicas de la vlvula artica son raras
porque la presin diastlica del VI raramente se aproxima a la presin diastlica artica, excepto en la insuficiencia artica severa.
Curr Probl Cardiol, Abril 1 9 9 6
261
VLVULA MITRAL
La movilidad de la vlvula mitral, valorada segn la ecocardiografa modo M, se ha empleado desde hace tiempo para obtener
informacin hemodinmica. Un cierre telediastlico o presistlico de
la vlvula mitral en pacientes con insuficiencia artica indica un
aumento marcado de la presin diastlica del VI por encima de la
presin auricular izquierda3s-37. En pacientes con intervalo PR prolongado, en que la relajacin auricular da lugar a una inversin del gradiente atrioventricular y cierre valvular prematuro; puede verse
tambin un cierre presistlico. Un fenmeno similar puede observarse con la disociacin AV con tiempo variable de cierre valvular
basndose en la cronologa de las ondas P en teledistole. Una importante clave ecocardiogrfica de elevacin de la presin telediastlica
del VI es la presencia de una joroba B prominente, que tiene lugar
antes del cierre valvular*? 39. Este signo es muy especfico pero tiene
una sensibilidad de alrededor del 60%. En algunos pacientes con
insuficiencia artica severa puede alcanzarse un equilibrio telediastlico de las presiones en la aorta y en el VI y la contraccin auricular
puede aumentar la presin telediastlica del VI por encima de la de
la aorta, dando lugar a una apertura presistlica de la vlvula artica4Y
b J.M.DENT: la extensin de la apertura de las valvas mitrales, que puede medirse a
partir del plano del eje largo paraesternal, puede proporcionar tambin informacin
sobre la funcin sistlica ventricular izquierda. La distancia entre el tabique interventricular y la valva mitral anterior durante el comienzo de la distole o SSPE (separacin septal del punto E), aumenta al reducirse la funcin sistlica del VI; esta relacin
se ha demostrado en diversos estudios. El rango normal es de 0 a 4 mm; de 4 a 8 mm
est en el lmite y por encima de 8 es anormal. Deben excluirse los pacientes con estenosis mitral e insuficiencia artica significativa. He encontrado que esta medicin es
particularmente til para valorar la funcin sistlica en pacientes con estudios difciles
debido a una mala definicin del endocardio, en que la valoracin de la motilidad
parietal y la fraccin de eyeccin pueden ser difciles de obtener. Por ejemplo, el
hallazgo de una SSPE normal en estos pacientes excluye virtualmente una reduccin
significativa de la funcin sistlica del VI.
APLICACIN DE LOS MTODOS ECO-DOPPLER PARA

DE LAS REAS VALVULARES
LA
Hay varios abordajes tiles en la cuantificacin de
valvulares, entre los cuales estn la ecocardiografa y los
Doppler de forma independiente o en combinacin. Los
empleados para calcular las reas valvulares en la estenosis
mitral se describen ms adelante en detalle.
las reas
mtodos
mtodos
artica y
REA VALVULAR ARTICA (Tabla IV)

Principio de continuidad
La asociacin de los datos ecocardiogrficos y Doppler,
empleando el principio de continuidad, permite la valoracin del rea
de la vlvula artica (fig.2). El abordaje validado que se emplea fre262
Curr Probl Curdiol, Abril 1996
TABLA IV. Parmetros eco-Doppler de estenosis

artica severa
rea valvular artica c 0,75 cm2 (mediante el
principio de continuidad o planimetra)
Gradiente transvalvular medio superior a 40 mm Hg
V, mxima superior o igual a 4,5 m/s (gradiente
mximo superior o igual a 80 mm Hg)
Resistencia media de la vlvula artica > 250 dinas
segundo cm-5 V,/V, < 0,25
cuentemente se basa en el hecho de que el volumen del flujo sanguneo sistlico a travs del tracto de salida del VI (TSVI), equivale al
que atraviesa la vlvula artica. Debido a que el flujo se iguala a la
integral de la velocidad por el rea de seccin transversal, este abordaje implica medir los dimetros del TSVI a travs del eje largo paraesternal y calcular el rea de seccin transversal empleando la
frmula n;r2, asumiendo que la forma del tracto de salida es circular.
La velocidad del tracto de salida (V,) se obtiene colocando el volumen de muestra del Doppler pulsado aproximadamente 1 cm por
debajo de la vlvula artica. La mejor forma de conseguir esto es a
travs del eje largo o del plano de cinco cmaras. La velocidad mxima a travs de la vlvula artica estentica se obtiene mediante el
Doppler continuo, utilizando una de varias posibles ventanas de
investigacin (fig.6). Basndose en el principio de continuidad:
rea de seccin-transversal del TSVI X V, = rea de la vlvula
artica X V,
de forma que
rea valvular artica = ( rea del TSVI X VJV,
Aunque este abordaje se ha validado suficientemente en cuanto en su
exactitud41-45, una importante fuente de error procede de mediciones
inexactas del dimetro del TSVI. Un pequeo error en la medicin
amplifica el error de clculo del rea valvular artica, debido a que el
radio se eleva al cuadrado para obtener el rea de seccin transversal
del TSVI. En algunos sujetos, la ventana paraesternal no proporciona
una resolucin adecuada para medir el dimetro del tracto de salida.
El cociente entre V, y V, constituye un ndice alternativo de
la severidad y se ha propuesto que puede ser superior a las estimaciones de gradientes empleando slo V,, debido a que V, corrije parcialmente la velocidad de flujo. Es muy reproducible, y su exactitud
est bien demostrada en ausencia de un estrechamiento o dilatacin
marcada del TSVI. Un cociente inferior a 0,25 indica una estenosis
severa o crtica, y una superior a 0,3 una estenosis no severa. Existe
cierto solapamiento en los valores intermedios.
Tambin es posible obtener las velocidades mximas a travs
de la vlvula artica empleando tcnicas de resonancia magntica,
que guardan una buena correlacin con las que se obtienen mediante
Curr Prohl Cardiol, Abril 1996
263
ecocardiografa DoppleP7. El rea valvular artica obtenida con la

ecuacin de continuidad depende bastante menos del flujo que la que
se obtiene con la ecuacin de Gorlin, que sobreestima el grado de
estenosis en situaciones de bajo flujo48149.
Resistencia valvular artica
Recientes estudios han cuestionado la exactitud de la frmula de Gorlin para obtener el rea valvular artica y han recomendado
emplear la resistencia valvular artica como medicin directa y sencilla de la severidad de la estenosis artica50v51. La resistencia es igual
al gradiente medio de presin dividido por la velocidad de flujo. Los
primeros estudios emplearon presiones y velocidad de flujo registradas durante el cateterismo cardaco para calcular la resistencia valvular. Un reciente estudio de nuestro laboratorio, valid los valores de
resistencia valvular obtenidos mediante ecocardiografa Doppler
encontrando que eran comparables a los obtenidos mediante cateterismo52. As, la resistencia de la vlvula artica obtenida por ecocardiografa Doppler puede emplearse para proporcionar una medida
alternativa de valoracin de la severidad de la estenosis artica.
Area valvular artica obtenida mediante planimetra
El eco transesofgico con su superior resolucin de imagen se
ha empleado para planimetrear el orificio de la vlvula artica calcificada en sstole y proporcionar una medicin directa exacta del rea
valvular. Su exactitud se ha valorado en sujetos ancianos con estenosis artica calcificada53-56. Su empleo en la estenosis congnita de la
vlvula artica en pacientes ms jvenes y en estenosis artica reumtica en jvenes, est por confirmar.
REA VALVULAR MITRAL
Mtodo del tiempo de hemipresin

Las primeras observaciones mediante tcnicas de cateterismo
cardaco hace ms de 20 aos demostraron que la tasa de reduccin
del gradiente de presin entre la aurcula izquierda y el ventrculo
izquierdo en pacientes con estenosis mitral guarda relacin directa
con la severidad de la estenosis y es relativamente independiente del
flujo57. El concepto de tiempo de hemipresin, expresado como el
tiempo requerido para que el gradiente protosistlico mximo se
reduzca a la mitad, se desarroll y correlacion con el rea valvular
mitra15*-? Hatle y colaboradores emplearon este concepto con las tcnicas Doppler, que son capaces de proporcionar gradientes exactos de
presin a travs de la v-vula estentica. Encontraron un valor emprico de 220 mseg que se correlacionaba con un rea valvular de 1
cm2. La ecuacin empleada para obtener el rea valvular mitral fue
AVM = 220/Tiempo de hemipresin en mseg (fig. 16).
Este-sencillo abordaje es relativamente independiente del flujo y se
ha validado con el rea valvular mitral obtenida mediante cateterismo
cardaco. El abordaje del tiempo de hemipresin es aplicable slo en
264
Fig. 16. Perfil d e velocidad transmitral empleando Doppler continuo en un paciente

con estenosis mitral. A partir de aqu puede obtenerse el gradiente diastlico mximo,
medio y el rea valvular mitral (MVA) mediante el tiempo de hemipresin, como rea
valvular mitral (en cm*) = 220/tiempo de hemipresin en milisegundos. En este ejemplo, el rea es 220/211 = 1,05 cm*.
presencia de una vlvula estentica. Entre sus limitaciones, estn la

taquicardia marcada con intervalos RR cortos y los cambios agudos
en distensibilidad del VI o de la aurcula izquierda61-5 En presencia de
fibrilacin auricular, deben promediarse de 5 a 10 latidos y no deben
emplearse los intervalos RR cortoP. El tiempo de hemipresin se
acorta tambin por la insuficiencia mitral y artica severa (tabla V)j3@+.
Sin embargo, parece proporcionar una valoracin exacta del rea valvular cuando se aplica de 24 a 48 horas despus de la valvuloplastia.
Cuando la deceleracin del breve componente precoz de la seal es
ms brusca que el resto (igual que una pista de esqui empinada), tiene
que emplearse en el anlisis la deceleracin del componente ms prolongado y tardo de la seal. Empleando el principio de la cada de la
presin de la aurcula izquierda, el rea valvular mitral puede obtenerse tambin como el cociente entre 751 y el tiempo de deceleracin
de la onda E mitral en milisegundos? Stoddard y co1P han demostrado que la obtencin del rea valvular mitral mediante el mtodo del
tiempo de hemipresin es relativamente independiente de la variabilidad del ngulo de incidencia (ngulo 0) del rayo Doppler, como puede
suceder durante un estudio transesofgico?
265
TABLA V. Situaciones en que el mtodo de tiempo

de hemipresin para el rea valvular mitral no es
fiable
1.
2.
3.
4.
5.
Taquicardia marcada
Insuficiencia mitral severa
Insuficiencia artica severa
Presin auricular izquierda muy elevada
Inmediatamente despus de la valvuloplastia mitral
Principio de continuidad
Aunque puede emplearse el principio de continuidad para

valorar el rea valvular mitra167368, este abordaje est plagado de inexactitudes y no puede emplearse en presencia de insuficiencia mitral 0
artica.
rea de superficie de isovelocidad proximal
Como se ha descrito antes, se puede obtener la tasa mxima

de flujo (cm%eg) a travs de la vlvula mitral, como el producto de
la velocidad de saturacin y del rea de superficie de saturacin del
lado auricular izquierdo de la vlvula mitral con la tecnologa
Doppler color. El cociente entre esto y la velocidad mxima de flujo
(cm/seg) utilizando el Doppler continuo proporciona el rea efectiva
del orificio (cm2). El rea valvular mitral, obtenida por esta tcnica se
correlaciona bien con la obtenida por el tiempo de hemipresin o por
el mtodo GorlirP93 7? Este mtodo parece atractivo en situaciones en
que no puede aplicarse el tiempo de hemipresin. Sin embargo, el
rea de la superficie de isovelocidad en la estenosis mitral no se adapta a la geometra hemisfrica debido a la forma de la zona de entrada, y la exactitud clnica de este abordaje est por establecer.
Planimetra de la vlvula mitral
Las imgenes del eje corto paraesternal obtenidas en el extremo de la vlvula mitral estentica pueden planimetrearse para medir
el rea valvular mitra171-74 (fig. 17). Tambin es posible planimetrear
de forma fiable la vlvula mitral a partir de un abordaje transgstrico. Este abordaje es exacto en ausencia de calcificacin significativa
y si se presta una atencin cuidadosa a la tcnica de medicin en el
extremo de la vlvula abierta.
b J.M.Dent: como afirman los autores, la utilidad de la planimetra es limitada en

pacientes con calcificacin valvular significativa, que por desgracia est presente en
muchos pacientes con estenosis valvular. La calcificacin y engrosamiento de las valvas hace difcil seguir el verdadero borde de la apertura valvular, y puede conducir a
subestimar el rea valvular. Adems, el explorador debe identificar el menor orificio
posible que se pueda medir en el extremo de las valvas. Incluso con las imgenes de
superior calidad ofrecidas por el eco transesofgico, la planimetra puede ser difcil y
poco fiable.
Resistencia valvular mitral
La resistencia valvular mitral puede obtenerse, como en el

caso de la vlvula artica, como el cociente entre el gradiente medio
266
FIG. 17. rea valvular mitral planimetreada de 1,ll cm2 a partir del plano de eje corto
paraestemal en el mismo paciente de la Fig.16.
de presin y el flujo diastlico75y76. La resistencia valvular mitral obtenida de forma invasiva depende menos del flujo. Una resistencia
superior a 100 dinas/seg/cm-5 guarda correlacin con estenosis mitral
severa.
Los indicadores de ecocardiografa Doppler de la estenosis
mitral severa se recogen en la tabla VI.
OTRAS VLVULAS
El rea valvular tricuspdea empleando el abordaje del tiempo de hemipresin se ha descrito para la estenosis tricuspdea, aunque
no se ha validado de forma adecuada. Del mismo modo, se ha intentado la valoracin del rea valvular protsica basndose en su localizacin, con el mismo principio que se aplica a la vlvula nativa. Por
tanto, el principio de continuidad se emplea para valorar la prtesis
valvular artica, y el tiempo de hemipresin, la prtesis valvular
mitral. Sin embargo, su exactitud es difcil de validar. Es importante
267
TABLA VI. Parmetros eco-Doppler de estenosis

mitral severa
rea valvular mitral < 1 cm* (mediante tiempo de
hemipresin o planimetra)
Gradiente de presin telediastlico > 5 mm Hg
Tiempo de hemipresin > 220 ms
basar las decisiones en cuanto a manejo de los pacientes en otros factores adems del rea valvular protsica calculada mediante el mtodo eco-Doppler.
APLICACIN DE LOS MTODOS ECO-DOPPLER EN LA
VALORACIN CUANTITATIVA DE LAS LESIONES
REGURGITANTES
VALORACIN VOLUMTRICA DE LA IM
El chorro de IM, como se ha descrito en el comentario previo

(fig.3), est compuesto de:
1) ASIP proximal al orificio
2) orificio regurgitante, y
3) el chorro completamente desarrollado.
Todos estos componentes se emplean para conseguir una valoracin
cuantitativa de la regurgitacin (fig. 18).
Velocidad de flujo regurgitante obtenida de ASIP
Como se ha discutido anteriormente, si el ASIP se adapta a

alguna configuracin geomtrica mensurable, puede obtenerse la tasa
de flujo (Q en cm3/seg) como el producto de su rea superficial (A en
cmL) y la velocidad de saturacin en ASIP (NL en cm/seg).
Q=Ax NL
Si el ASIP se adapta a una geometra hemisfrica, el A = 2n;r2, en que
r es el radio de ASIP. Un flujo regurgitante mximo superior a 400
cc/seg indica IM severa:. Empleando ASIP, es posible obtener el
volumen regurgitante y el rea efectiva del orificio como se ha
comentado antes, que tericamente debe constituir el patrn oro para
la severidad de la lesin regurgitante-**. Pero la tasa de flujo calculado por este mtodo tambin depende de la forma del ASIP, de la
geometra del orificio, de la existencia de lmites slidos adyacentes,
de la velocidad de saturacin, del filtro de la pared, de la geometra
de la zona de entrada y de la existencia o no de un segundo flujo
adyacente83-89. La exactitud de este abordaje en la prctica clnica est
por establecer. Un importante uso de ASIP es que ayuda a localizar
los orificios regurgitantes.
Tamao del orificio regurgitante (OR)
La severidad de la IM suele depender del tamao del OR;
268
Fig. 18. Cartografa con Doppler color empleando eco transesofgico en un paciente
con IM severa. Obsrvese un gran rea de superficie de isovelocidad proximal (PISA),
orificio regurgitante y rea del chorro. El dimetro del chorro del IM en su origen es
de 1,2 cm, y el radio de PISA 1,5 cm, con una velocidad de flujo regurgitante correspondiente de 664 cm3/s, lo que sugiere IM severa (observar texto para detalles).
cuanto mayor sea ste, ms severa ser la IM. El tamao del orificio
de IM puede calcularse mediante uno de los siguientes mtodos:
l.- Como el dimetro del origen del chorro de IM en las imgenes de
flujo color: se ha demostrado que un dimetro superior o igual a
5,5 mm mediante eco transesofgico (ETE) corresponde a un
grado angiogrfico 3 4+?
2.- Como el cociente entre la tasa mxima de flujo regurgitante (Q)
mediante ASIP y la velocidad mxima de la regurgitacin (V):
OR = Q/V. Un tamao de orificio superior a 0,7 cm2 se correlaciona a groso modo con una IM severa7*.
3.- Como cociente entre el volumen regurgitante (en cm3) y la integral velocidad tiempo de la seal de IM (en centmetros).
269
Tamao del chorro

El tamao del chorro es proporcional a la energa cintica
contenida en el mismo y por tanto, proporcional a la tasa de flujo,
regurgitante y al cuadrado de su velocidad o presin de impulsin.
Helmcke y co1s91 correlacionaron el cociente del rea del chorro de
IM con el rea de la aurcula izquierda con respecto a la severidad
angiogrfica de la insuficiencia mitral en 82 pacientes. Un cociente
inferior al 20% concordaba con IM leve, entre un 20% y un 40% con
IM moderada, y por encima de 40% con IM severa9*v Diversos investigadores han mostrado una buena correlacin entre el tamao del
chorro de IM y su grado angiogrfico92-94. Castello y ~01s~~ correlacionaron el chorro de la IM en el eco transesofgico de modo similar. Aunque este cociente no fue un predictor exacto de la severidad
de la IM, un tamao absoluto del chorro por encima de 6 cm2 predeca IM severa y por debajo de 3 cm2, IM leve95. Resultados similares se han obtenido en otros centros96v 97. No obstante, hay -que
reconocer que el tamao del chorro del IM guarda relacin directa
con la presin de impulsin y varios de los factores que se enumeran en la tabla. II198-100. Los valores que relacionan el rea del chorro
slo son vlidos para los chorros libres. -Para un volumen dado de
regurgitacin, el chorro excntrico puede ser mayor que el libre si
-se dirige sobre un lmite slido adyacente (efecto Coanda), o puede.,
ser menor en aproximadamente un 60% si abraza la paredlo (fig. 19).
Esto se debe a que el chorro que abraza la pared tiene un rea superficial libre ms pequea que el de un chorro libre y por tanto arrastra menos sangre en la cmara receptora. Se ha demostrado que el
chorro de IM puede incrementarse empleando agentes de contraste
ecocardiogrfico transpulmonares. Esto podra servir en los casos
tecnolgicamente difciles; no obstante, estos agentes parecen
agrandar el tamao del chorro de IM para cualquier severidad
dadalo2.
Volumen y Fraccin de Regurgitacin
En pacientes con IM, el VI no slo eyecta a la aorta sino tambin a la aurcula izquierda, y este volumen regurgitante (VR) puede
emplearse como ndice de la severidad de la lesin. El VR puede
obtenerse como
VR = (Flujo a travs del anillo mitral en distole) - (VS antergrado
que puede obtenerse midiendo el VS en el TSVI)
en ausencia d e regurgitacin artica. El volumen d e l flujo mitral
puede obtenerse como producto de la integral velocidad tiempo de la
seal mitral obtenida en el anillo y el rea anular mitral obtenida
empleando una geometra elpticalo3-lo7. La fraccin de regurgitacin
(FR) puede obtenerse como
FR = VR/Flujo diastlico a travs del anillo mitral
siendo as que una FR inferior a un 30% sugiere IM leve y superior a
un 60% I M severalO*.
270
C~~~Probl Cardiol, Abril 1996
Fig. 19. En la IM excntrica, el rea del chorro en color subestima el grado de IM, ya
que ste abraza la pared como se ilustra en el abordaje apical transtorcico. El tamao
del orificio regurgitante, ASIP, y las consecuencias hemodinmicas de la IM son mejores indicadores de su severidad. En este ejemplo, el radio del ASIP es de 1,29 cm que
corresponde a una tasa de flujo regurgitante de 5 12 cm3/s, lo que sugiere una IM severa.
Intensidad de la seal continua de IM

La valoracin visual de la intensidad de la seal de IM se ha
empleado para cuantificar su severidad. Utsunomiya y ~01s~~ correlacionaron el cociente de la intensidad de IM con la del flujo antergrado en 22 pacientes so-metidos a angiografa. Este cociente se
correlacion con la severidad de la IM mediante angiografa (r =
0,73), teniendo el cociente superior a 0,65 una sensibilidad y especificidad de un 83% para la deteccin de IM angiogrficamente severa. Las velocidades medias ponderadas respecto a poder y amplitud
tambin permiten cuantificar la IM basndose en la intensidad de la
seal 10.
Signos Doppler Tracto de Entrada Mitral/Venas Pulmonares
El VR aumenta el volumen auricular izquierdo, especialmente al final de la sstole y, dependiendo de las propiedades elsticas de
la aurcula izquierda y del volumen de regurgitacin, puede dar lugar
a una gran onda V en el pulso de presin auricular. Esto da lugar a
271
un aumento de la presin de la aurcula izquierda, en especial en el

momento de la apertura valvular mitral. Las claves Doppler refleja-,.
das en el tracto de entrada mitral y en el flujo de las venas pulmonares son un acortamiento del tiempo de relajacin isovolumtrica
(TRIV), un cociente velocidad E/A superior a 2, el acortamiento del
tiempo de deceleracin de la onda E por debajo de 150 mseg, una
onda S de baja amplitud en las venas pulmonares, y una gran onda
D En pacientes con vlvula mitral protsica y calcificacin severa
del anillo mitral, en los que el tamao del chorro de la IM puede estar
enmascarado en-la ecocardiografa transtorcica, el flujo mitral antergrado, en especial a comienzos de la distole, puede constituir una
til clave para la presencia de IM significativa. Es ms, puede observarse una inversin del flujo sistlico en una o ms venas pulmonares, por lo general indicando la presencia de IM severa1*1-113. No
obstante, debe observarse que las venas pulmonares del lado derecho
e izquierdo pueden tener perfiles de flujo ligeramente diferentes, lo
que puede depender tambin de la posicin del cuerpo. Dependiendo
de la direccin del chorro del IM, puede observarse una inversin del
flujo en slo una de las venas pulmonares, siendo importante estudiar
las venas pulmonares superiores tanto derecha como izquierda114.
El Signo de corte de la onda rcV9
El perfil de velocidad de la IM refleja el gradiente de presin
instantneo entre el VI y la aurcula izquierda, dando lugar una cada
de gradiente en telesstole debido a una gran onda V y a un abrupto declinar en la velocidad de la IM, lo que a su vez produce el signo
de corte de la onda 77 (fig.20).
Una marcada desviacin sistlica del tabique interauricular a
la derecha puede reflejar la presencia de una gran onda V de la
aurcula izquierda.
VALORACIN DEL TAMAO Y FUNCIN DEL VENTRCULO
IZQUIERDO
La sobrecarga crnica de volumen puede dar lugar a dilatacin y disfuncin del VI, que puede ser difcil de reconocer en la IM
ya que el VI se descarga en una cmara auricular de baja impedancia,
y la fraccin de eyeccin aparente puede ser normal pese a la depresin del ventrculo izquierdo, de tal manera que este parmetro no es
un indicador fiable de funcin ventricular y por tanto, no predice con
seguridad la evolucin postoperatoria despus de la ciruga valvular.
Algunos de los ndices ms fiables de contractilidad del VI son los
siguientes:
l.- ndice de volumen telesistlico del VI (IVTS): Bonow y cols115
correlacionaron el IVTS preoperatorio del VI con la evolucin
postoperatoria y con el acortamiento fracciona1 del VI, despus
del reemplazo valvular mitral por IM severa. Un IVTS superior a
90 cc/m2 indicaba una funcin reducida del VI y una mala evolucin postoperatoria, y los que tenan un IVTS inferior a 60 cc/m2
mostraban mejora tras el remplazo valvular.
272
Signo de corte de la onda V
Fig. 20. Signo de corte de la onda V. Una gran onda V auricular izquierda en tele-
sstole como consecuencia de una IM severa en una aurcula menos distensible da

lugar a una reduccin sistlica tarda en el gradiente de presin entre el VI y la aurcula izquierda. Esto origina una reduccin abrupta de la velocidad de IM en su segunda mitad, que se denomina signo de corte de la onda V, como se denota por las
flechas mltiples en telesstole.
2.- Cociente entre estrs parietal telesistlico y IVTS: Carabello y

cols l l6 relacionaron este ndice preoperatoriamente con la evolucin postoperatoria de pacientes sometidos a reemplazo valvular
mitral por IM severa. Un gran nmero indica un menor volumen
ventricular para un estrs parietal dado y por tanto, una buena
funcin de bomba-del VI. Un ndice superior a 2,8 (3,3 t 0,4)
dinas por 103/cm2/ml/m2 indica una buena evolucin postoperatoria despus de la ciruga valvular para la insuficiencia mitral, y
un valor inferior a 2,5 (2,2 t 0,2) indica mala evolucin. Es posible obtener el estrs parietal telesistlico del ventrculo izquierdo
de forma no invasiva, aunque este parmetro no se ha usado
I demasiado.
3.- dP)dt del VI a partir de la seal de IM: como se muestra en la figura 21, es posible obtener el dP/dt del VI de forma exacta a partir
del perfil de velocidad de la IM utilizando la ecuacin simplificada de Bernoulli 17-* lg . -Hemos hallado una fuerte correlacin positiva entre la dP/dt preoperatoria del VI y la FE postoperatoria en 25
pacientes sometidos a ciruga valvular mitral por IM pura (r =
o,75)17. Una dP/dt preoperatoria de 1343 mm de Hg/seg se corresponde con una FE postoperatoria de un 50% mediante la
ecuacin de regresin. v los pacientes con una dP/dt superior a
1000 m m de H g selen evolucionar bien postoperatoriamente. La
FE postoperatoria puede calcularse tambin empleando la
273
m/s
b t
(ms)
60
mmHg
40
20
0
ap/d,t u
36 - 4
mmH9
a t msec
Fig. 21. dP/dt del VI mediante Doppler. Se mide el tiempo (At) requerido para-que la
velocidad de insuficiencia mitral (IM) ascienda de 1 a 3 m/s. Esto corresponde a una
elevacin del gradiente de presin VI/AI de 4 a 36 mm Hg empleando la ecuacin simplificada de Bernoulli. Asumiendo que existe relativamente. poco cambio de la presin
de AI durante este perodo, esto supondra una elevacin neta de la presin del VI de
32 mm Hg. Asi 32/At proporciona la velocidad promedio de ascenso del VI durante el
comienzo de la sstole, que se denomina dP/dt del VI (Reproducido con autorizacin
de Pai RG y cols Circulation 1990;82:514-20).
274
TABLA VII. Eco-Doppler en la valoracin-cuantitativa de la insufiencia mitral

Indicacin de la severidad de regurgitacin
Area del chorro
Cociente entre rea del chorro y rea dela aurcula izquierda
Area del orificio regurgitante en las imgenes Doppler color
Velocidad del flujo regurgitante a partir del rea
de superficie isovolumtrica proximal (ASIP)
Area del orificio regurgitante a partir de ASIP y velocidad mxima de
regurgitacin
Fraccin regurgitante a partir de imgenes Doppler y D
Intensidad de la seal Doppler continua
Amplitud ponderada de Doppler continuo
Inversin del flujo sistlico en las venas pulmonares
Chorro que abraza la pared que se extiende al techo de la aurcula izquierda
Protrusin sistlica exagerada del tabique interauricular
Onda E transmitral prominente con una deceleracin rpida
Signo de corte de la onda V
Valoracin del tamao y funcin del ventrculo izquierdo
Indice de volumen telesistlico (IVTS)
Cociente EPT/IVTS
dP/dt del VI
Fraccin de eyeccin del VI
AplAt del VI
siguiente ecuacin multivariada (r = 0,86), que representa un 74%

de su variabilidad.
FE postop (%) = 43 -f 0,8 X raz cuadrada de dP/dt -0,53 X DTS en
milmetros
Desde un punto de vista prctico, los indicadores de la severidad de
la IM incluyen el tamao del chorro de IM, el tamao del OR, los
patrones de flujo venoso pulmonar y mitral, y la intensidad de la
seal del Doppler continuo. La funcin ventricular se valora mejor en
estudios seriados utilizando el dimetro telesistlico o el ndice de
volumen y l a dP/dt del VI obtenida por Doppler. No obstante, todos
los parmetros que se enumeran en la tabla VII deben ser tomados en
consideracin.
REGURGITACIN ARTICA
Como sucede en el caso de la IM, puede realizarse una valo/ racin hemodinmca completa de la insuficiencia artica (IA) en terminos de severidad de la insuficiencia y del tamao y funcin del VI
(tabla VIII).
Indicaciones de severidad de la IA
Anchura del chorro.- Perry y ~01s~~ han correlacionado la
severidad angiogrfica dela IA empleando el cociente de la anchura
del chorro de IA en el origen con el dimetro del TSVI empleado las
imgenes d e flujo-color(fig.22). Un cociente por debajo de 25% se
Curr Probl &diol, Abril 1996
275
TABLA VIII. Eco-Doppler en la valoracin de la

insuficiencia artica
Indicacin de la severidad de la insuficiencia artica
Amplitud del chorro / dimetro del TSVI
Area del chorro del VI
Velocidad de flujo regurgitante a partir de ASIP
,en Doppler color o RMN
Area del orificio regurgitante
Intensidad de la seal Doppler continua
Inversin del flujo diastlico en la aorta
descendente
Tiempo de hemipresin en la seal de IA
Cierre prematuro de la vlvula mitral
Apertura presistlica de la vlvula artica
Fraccin de regurgitacin
Tamao y disfuncin del VI
FE
Dimetro telesistlico
FE con el ejercicio
correlaciona con una IA leve, entre un 25% y un 46% con una IA

moderada, de un 47% a un 64% con IA moderada a severa, y por
encima de 64% con IA severa. Sin embargo, debe recordarse que la
anchura del chorro debe medirse en su punto de origen y que puede
ser mucho mayor cuando se aparta de la vlvula debido al efecto de
dispersin. Ni siquiera este mtodo es exacto en presencia de un chorro excntrico o de un OR irregular. En la ltima situacin, es til
medir el tamao del chorro a partir del plano de eje corto de la raz
artica. El tamao del chorro de IA puede visualizarse tambin como
un vaco de seal en las imgenes obtenidas por resonancia magntica modo cine121* 122.
rea del chorro.- Los intentos iniciales de cuantificar la IA
incluyeron la estimacin de la longitud del chorro mediante la tcnica de Doppler pulsado1239 124. Se estim que la IA era leve cuando el
chorro estaba confinado al TSVI, moderado cuando alcanzaba el
extremo de las valvas mitrales, y severa cuando alcanzaba el nivel de
los msculos papilares. Sin -embargo, la longitud del chorro no slo_
depende del volumen de la IA sino tambin de la presin de conduccin artica. En ocasiones, un chorro estrecho de severidad trivial
puede llegar muy lejos dentro del VI, y un chorro excntrico que
abraza la valva mitral anterior o el tabique interventricular puede no
ser fcilmente cuantificado mediante este mtodo. La valoracin con
Doppler color del rea del chorro del IA guarda una correlacin
moderada con la severidad angiogrfica. No obstante, se ve afectada
por el chorro del tracto de entrada mitral, pudiendo ser indistinguibles
un chorro de otro.
Velocidad del flujo regurgitante utilizando ASIP.- Es ms
difcil visualizar el ASIP en el lado artico de la vlvula artica que
en el caso de la insuficiencia mitral. El ASIP puede visualizarse en
aproximadamente un 25 % de los pacientes - mediante ecocardiografa
transtorcica, una mayor proporcin con el ETE, y en casi todos los
276
Fig. 22. Cartografa Doppler color empleando una seccin transversal transesofgica
del tracto de salida del VI del chorro de insuficiencia artica (AR). Una anchura superior a un 60% comparada con la del tracto de salida del VI es concordante con una
insuficiencia artica severa. Obsrvese tambin el tamao del orificio regurgitante y el
ASIR:
pacientes empleando RMN modo cine125-128. Empleando esta ltima

tcnica, la FR calculada se correlaciona con la severidad de la IA
obtenida mediante otros mtodos.
Tamao del Orificio Regurgitante.- Como sucede en el caso
de la I M , el tamao efectivo del OR puede obtenerse como cociente
del VR (en centmetros cbicos) y la integral velocidad tiempo de la
seal de IA (en centmetros). Si se ve claramente el ASIP, el rea del
orificio puede derivarse tambin como el cociente de la velocidad de
la FR mxima (en centmetros cbicos/segundo) y su velocidad
mxima (centmetros/segundo) obtenida mediante Doppler continuo127. Yeung y cols 129 han empleado la ecuacin de continuidad para
obtener el OR efectivo a partir de la integral del flujo diastlico inverso en la aorta ascendente, rea de corte transversal de la aorta ascendente, y la integral velocidad tiempo de la seal de IA. Un rea del
OR superior a 1 cm2 indica una IA severa.
277
Fig. 23. Paciente con insuficiencia artica severa. El tiempo de hemipresin de 17 1

ms y una inversin significativa de flujo diastlico en el arco artico distal. Obsrvese
tambin el lento ascenso del chorro de insuficiencia artica, con un pico tardo, lo que
probablemente sugiere una relajacin lenta del ventrculo producida por una hipertrofia ventricular como consecuencia de una estenosis artica consistente. En la parte de
la derecha se muestra la velocidad de Doppler pulsado obtenida colocando en volumen
de muestra en la aorta torcica descendente (DTA) a partir de un plano supraesternal.
La flecha apunta hacia la seal invertida de flujo diastlico.
Intensidad de la seal de IA por onda continua.- Tericamente la intensidad de las seales es proporcional a la cuanta de la
regurgitacin (esto es, al nmero de hemates en el chorro regurgitante) que sacude el ultrasonido. Cualitativamente una densidad de
seal de IA prkima a la del flujo antergrado indica una gran FR.
Este abordaje semicuantitativo proporciona una estimacin aproximada de la severidad.
Flujo de l a aorta descendente.- La IA severa puede hacer
que toda la columna de sangre de la aorta se mueva hacia atrs durante la distole. Una inversin del flujo diastlico en la aorta abdominal o en las c, tidas indica una IA significativa. Tambin se__ ha
demostrado que
Y
sla integraldel flujo diastlico inverso en la unin
del arco y de la aorta descendente es superior al 50% de la integral
del flujo sistlico antergrado, es probable que la IA sea severa
(fig.23). Este cociente depende del sitio de la muestra en la aorta;
debe prestarse cuidadosa atencin a su posicin a partir del abordaje
supraestemal.
Tiempo de hemipresin de la seal de IA.- El perfil de la
velocidad de IA refleja el gradiente de presin diastlica instantnea
entre aorta y VI (fig.24). La IA severa puede dar lugar a una rpida
reduccin de la presin telediastlica artica como resultado de la combinacin del lavado antergrado y retrgrado de sangre desde la aorta
y un aumento en la presin telediastlica del VI debido al VR. Esto
puede dar lugar a una reduccin en el gradiente de presin aorta-VI
durante teledistole y a una reduccin concordante de la velocidad de
la IA, resultando en una deceleracin rpida130p131. La deceleracin rpida da lugar a un tiempo de hemipresin ms corto. Un tiempo de hemipresin por debajo de 300 mseg indica la presencia de una IA severa ,
(fig. 23). Sin embargo, debe reconocerse que esta medicin se ve afectada por el VR y por la distensibilidad del VI, por las propiedades els278
FIG. 24. Paciente con insuficiencia artica leve y estenosis artica moderada con presin ventricular izquierda y artica registradas de forma simultnea. El perfil de velocidad de la insuficiencia artica refleja el gradiente de presin diastlico entre aorta y
ventrculo izquierdo. En el caso de insuficiencia artica severa, el gradiente diastlico
tardo es ms bajo con una pendiente ms abrupta hasta el perfil de velocidad y un
tiempo de hemipresin acortado como se ilustra en la Fig. 23.
279
ticas de la aorta y por la longitud de la distole que puede afectar al VR.

Cierre prematuro de la vlvula mitral.- Esto indica una presin teledistolica ventricular izquierda marcadamente elevada debido a una IA y puede detectarse con el eco modo M o con el Doppler
del flujo mitra13*, ? Este hecho puede dar lugar tambin a IM diastlica
La igualacin diastlica tarda de las presiones entre aorta
y ventrculo izquierdo en la IA severa puede dar lugar a una apertura
telediastlica de la vlvula artica con la contraccin de la aurcula
izquierda.
1.14, 13s.
Fraccin de Regurgitacin.- Puede obtenerse el volumen

regurgitante como la diferencia entre el VS segn el mtodo del tracto de salida del VI y el flujo a travs de la vlvula mitral. La fraccin
de regurgitacin (FR) es el cociente entre volumen regurgitante y el
VS total obtenido mediante el mtodo del TSVI. Una FR superior al
60% indica una IA severa. El VR puede obtenerse tambin mediante
la diferencia en el VS del ventrculo izquierdo y derecho, empleando
TC modo cine o RMN modo cine o como diferencia entre VS del VI
mediante la ecocardiografa bidimensional y el volumen de flujo a
travs de la vlvula mitral36+ 13. Todos estos abordajes estn sujetos a
errores significativos y se emplean raramente en la prctica clnica.
Tamao y funcin del VI
Al igual que la IM, la IA da lugar a una sobrecarga diastlica del VI y aumenta el volumen telediastlico o precarga de esta
cmara. Sin embargo, a diferencia de la IM, el VI slo eyecta en la
aorta y no en una aurcula izquierda de baja presin. Por tanto, la FE
del VI es una medicin ms fiable de funcin ventricular, aunque est
aumentada por una mayor precarga. Borow y ~01s~~ correlacionaron
la IVTS del VI con la evolucin postoperatoria en pacientes sometidos a reemplazo valvular artico por insuficiencia artica severa. El
IVTS preoperatorio guard una correlacin negativa con el acortamiento fracciona1 postoperatorio del ventrculo (r = -0,77) y un ndice de volumen de ms de 60 cc/m2 predijo una mala evolucin
postoperatoria. Algunos investigadores han empleado el cambio del
FE con el ejercicio como medida de la funcin contrctil del VI, aunque esto es difcil de interpretar debido a los cambios inducidos por
el ejercicio en la resistencia vascular perifrica y en la reduccin de la
cuanta de regurgitacin debido a una distole ms corta.
Desde un punto de vista prctico, es til valorar el tamao del
chorro en su origen, medir el tiempo de hemipresin a partir de la
seal de IA con onda continua, valorar visualmente la intensidad del
chorro de IA en comparacin con el flujo sistlico, y registrar la
inversin del flujo diastlico en la aorta descendente. El empleo del
ASIP y del rea efectiva del OR necesita ser investigado algo ms.
OTRAS LESIONES REGURGITANTES
Empricamente se ha correlacionado el tamao del chorro de

IT con su severidad al igual que sucede con la IM? Uno de los mejoCurr Probl Cnrcliol, Abril 1996
TABLA IX. Evaluacin con eco-Doppler de la CIA

Diagnstico
Sobrecarga de volumen del VD
Defecto anormal y flujo por imgenes D y con
flujo color
Perfil caracterstico de flujo con el Doppler
pulsado
Estudio de contraste
Cuantificacin de flujo que cortocircuita
Volumen-latido del VD - volumen-latido del VI
mediante D y Doppler
A partir de ASIP y perfil de flujo con Doppler a
travs de la CIA
Tamao del defecto
Medicin de D empleando el eco transesofgico
Cociente entre la velocidad de flujo mximo
empleando el mtodo ASIP / velocidad mxima
a travs del defecto
Clculo de la presin de AP
Velocidad de la IT
res ndices de severidad es la inversin del flujo sistlico en la vena

heptica como consecuencia de una gran onda V auricular derecha y el signo del corte de la onda V en la seal continua regurgitante.
VALORACIN DE LAS LESIONES CON CORTOCIRCUITO
En presencia de un cortocircuito intracardaco, los datos
hemodinmicos importantes desde el punto de vista clnico son el
tamao del cortocircuito expresado en forma de cociente de flujo pulmonar/sistmico y el clculo de la presin de AP y de la resistencia
vascular.
Comentamos la aplicacin de este principio a la valoracin de
la comunicacin interauricular (CIA; tabla TX), comunicacin interventricular (CIV; tabla X), y persistencia del conducto arterioso
(PCA).
COMUNICACIN INTERAURICULAR
El flujo del cortocircuito puede calcularse por uno de los
siguientes mtodos:
1. Como la diferencia entre el volumen latido del ventrculo derecho
y ventrculo izquierdo mediante la ecocardiografa Doppler,
empleando los mtodos del tracto de salida de la AP y del VI140 la2.
2. A partir del flujo a travs de la CIA: se calcula la velocidad mxima de flujo empleando el ASIP, cuando se ve. Este dato se divide por la velocidad del flujo mximo mediante el Doppler
pulsado o continuo para obtener el rea efectiva del defecto. Esta
rea multiplicada por la integral de velocidad-tiempo de la seal
de flujo-velocidad a travs del defecto, proporciona el flujo total
del cortocircuito en un ciclo cardaco43.
Curr Prohl Cccrcliol, Abril 1996
281
TABLA X. Evaluacin eco-Doppler de la CI

Diagnstico
Defecto anormal y flujo mediante D y color
Perfil caracterstico de flujo con Doppler continuo
Cuantificacin del flujo en cortocircuito
A partir de ASIP y del perfil de flujo con Doppler
a travs de la CTV
Velocidad de la IT a partir de la velocidad
mxima a travs del defecto y de la presin
sistlica artica
3. El tamao del defecto puede medirse con exactitud tambin en los

planos transversal y vertical empleando la ETE. Esta valoracin
ayuda al cierre con catter del defecto. La ETE multiplano facilita la valoracin del tamao del defecto. La ecocardiografa dinmica 3-D puede ser tambin de valor.
La presin sistlica de la AP puede calcularse empleando la
seal de IT como se ha comentado en otra parte del texto.
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR
Al igual que sucede en la CIA, es posible calcular el rea de

la CIV empleando el ASIP y la velocidad de onda continua a travs
del defecto y posteriormente calcular el flujo del cortocircuito como
el producto del rea y de la integral velocidad-tiempo a travs del
defectolJJ.
La velocidad de la CIV refleja tambin el gradiente de presin sistlica entre ventrculo izquierdo y ventrculo derecho, y en
ausencia de estenosis artica, la presin sistlica del ventrculo derecho puede obtenerse restndole a la presin sistlica artica la cada
de la presin a travs de la CIV, empleando la ecuacin simplificada
de Bernoulli.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
En la PCA, el flujo del cortocircuito es el flujo artico menos

el pulmonar, pudiendo obtenerse ambos flujos mediante la ecocardiografa Doppler (tabla XI). Si puede obtenerse una seal clara del
PCA (lo cual no siempre es factible), el perfil de velocidad refleja la
diferencia de presin entre aorta y AP, de forma que pueden obtenerse las presiones sistlica y diastlica de la arteria pulmonar a partir de
este perfil de velocidad y de la presin artica obtenida con manguito. Una ms breve duracin del flujo del cortocircuito indic un
aumento de la presin de la AP.
ESTIMACIN DE LA PRESIN ARTERIAL PULMONAR Y
LA PRESIN DE LLENADO VENTRICULAR
Una de las indicaciones principales del cateterismo cardaco
282
Curr Prohl Cardiol, Abril 1996
TABLA XI. Clculo con eco-Doppler de la PCA

Diagnstico
Flujo diagnstico normal en la AP principal o en
la AP izquierda con flujo color
Cuantificacin del flujo en cortocircuito
Volumen-latido del VI - Volumen-latido del VD
mediante D 3-D
Velocidad de IT
Perfil de velocidad de la PCA
ha sido convencionalmente la medicin de las presiones de la AP y

de la aurcula izquierda o del enclavamiento pulmonar. Con la ecocardiografa, y en particular con el Doppler, se ha podido valorar la
presin de llenado ventricular y la presin de la arteria pulmonar. El
comentario siguiente resume los mtodos empleados para calcular las
presiones de las aurculas derecha e izquierda, as como de la arteria
pulmonar.
VALORACIN DE LA PRESIN DE LLENADO VENTRICULAR
IZQUIERDO Y DE LA PRESIN TELEDIASTLICA
La presin auricular izquierda media (esto es, la presin de

enclavamiento pulmonar) es importante en clnica para diagnosticar
y tratar la insuficiencia cardaca izquierda. Aunque la ecocardiografa ofrece una informacin fiable sobre la funcin del VI, su incapacidad de valorar la presin de llenado ha constituido una importante
limitacin. Se han empleado distintos abordajes Doppler para proporcionar claves en la valoracin de esta presin. El uso integrado de
los siguientes parmetros: puede proporcionar una valoracin relevante de la presin de llenado (tabla XII).
Tiempo de relajacin isovolumtrica (TRIV)
El TRIV, medido mediante mtodos Doppler o eco, determina el intervalo entre el cierre de la vlvula artica-(fin de eyeccin) y
la apertura de la mitral (comienzo de entrada del flujo mitral). Uno de
los determinantes es la amplitud de la onda V de la aurcula
izquierda que puede emplearse como medida de la presin de la aurcula izquierda en ausencia de IM significativa. Este parmetro tambien est sujeto a otras influencias como la presin diastlica artica
y la velocidad de relajacin precoz.
Patrones de Velocidad del Flujo de Entrada Mitral
El patrn de velocidad del flujo de entrada mitral, obtenido

situando un volumen de muestra del Doppler pulsado en los extremos
de las valvas mitrales abiertas, puede emplearse en presencia de ritmo
sinusal y sin taquicardia significativa. La correlacin entre la presin
transmitral instantnea y el pulso flujo-velocidad se ilustra en la figura 25. El patrn de relajacin precoz disminuida, caracterizado por
una onda E pequea, por una onda A prominente y por un tiempo de
deceleracin prolongado, suele asociarse con una presin auricular
283
TABLA XII. Clculo de la presin de llenado del

ventrculo izquierdo y de la aurcula izquierda
Tiempo de relajacin isovolumtrica
Flujo transmitral: cociente E/A, tiempo de
deceleracin de la onda E
Flujo venoso pulmonar: cociente S/D, amplitud de la
onda RA
Duracin de la onda venosa pulmonar RA menos
duracin de la onda A en el flujo de entrada
mitral
Protuberancia B en el modo M de la vlvula mitral
Forma y movimiento del tabique interauricular
A partir de la velocidad de insuficiencia artica
telediastlica y la presin diastlica artica
Fraccin de eyeccin auricular izquierda
izquierda normal o baja (fig. 26). Sin embargo, la presin telediastlica del ventrculo izquierdo puede estar elevada como consecuencia de una contribucin auricular prominente en un VI menos
distensible, y la presin previa a la onda a sera normal.
Patrn depresin de llenado elevado.- Este patrn se caracteriza por una onda E alta y picuda, un breve tiempo de deceleracin y una pequea onda A, e indica que la presin de la aurcula
izquierda suele exceder de 20 a 25 mm de Hg (fig. 27). Esto es especialmente cierto en ausencia de IM severa, debido a que una onda
V prominente como resultado de una insuficiencia mitral significativa, puede producir un patrn semejante, incluso cuando la presin auricular izquierda media no se encuentra marcadamente
elevada. Una deceleracin rpida del llenado precoz se acompaa de
un tercer ruido cardaco45-148.
Patrn normal frente a pseudonormal de llenado mitral.-
El patrn normal de llenado mitral puede asociarse con presiones

diastlicas normales (esto es, normales verdaderas) o con una elevacin moderada de la presin diastlica (pseudonormal) que se a s o cia a una relajacin reducida. As, una combinacin de una relajacin
precoz reducida y de elevacin de la precarga, da lugar a un patrn
pseudonormal, que puede diferenciarse del verdadero patrn normal
examinando el perfil de velocidad del flujo venoso pulmonar.
Velocidad del flujo venoso pulmonar
El perfil de velocidad del flujo venoso pulmonar ofrece una

,importante informacin sobre la relacin presin-flujo en distole 149-154 .
1. Patrn normal, de una forma de onda diastlica antergrada superior a la sistlica. Este patrn se acompaa. de una presin de
enclavamiento pulmonar normal (esto es, por lo general < 15 mm
de Hg (fig. 28).
2. Patrn con flujo sistlico normal pero diastlico antergrado
ausente o casi ausente, sugiere. una presin de enclavamiento
284
t-
1,O
sec
q-l
HR 49
PVI
l
i
t I
PAI 1,
m
Fig. 25. Relacin entre el gradiente de presin transmitral y el perfil de velocidad de

flujo. Como se detalla en el texto, el flujo transmitral comienza con el primer entrecruzamiento de presin (X ), alcanza el pico en el segundo entrecruzamiento (X,) a
pesar de la ausencia de gradiente, y posteriormente se decelera en presencia de un gradiente de presin transmitral invertido (PVI superior a PAI) debido a las propiedades
inerciales de la sangre. Similares eventos tienen lugar en la contraccin auricular.
ECG, electrocardiograma; PAI, presin de la aurcula izquierda; PVI, presin del ventrculo izquierdo; X,, tercer entrecruzamiento de presin (Tomado de Courtois y cols
Circulation 1988;78:661-71. Reproducido con autorizacin).
Curr Probl Cardiol Abril 1996
285
Fig. 26. Trazado simultneo de presin del VI (LVP) y de presin de enclavamiento

pulmonar (PAWP) y flujo diastlico transmitral en un paciente con vlvula mitral normal. Obsrvese una gran onda A transmitral que da lugar a una onda a prominente en el trazado de presin del VI, concordante con patrn de relajacin anormal y que
normalmente se asocia con una PAWP baja.
pulmonar anormalmente baja (< 8mm de Hg) e indica una precarga reducida.
3. Un patrn de velocidad de flujo sistlico inferior al diastlico antergrado (fig. 27), en ausencia de IM significativa, casi siempre
indica presiones de llenado o de enclavamiento elevadas, por lo
general superior a 20-25 mm Hg.
Amplitud y duracin de la inversin de la onda YA (onda AI)
La inversin normal de la onda A en el perfil venoso pulmonar es de alrededor de 20 cm/sg. Cuando se hace prominente y
superior o igual a 40 cm/sg, indica un aumento de rigidez telediastlica y por lo general, presin telediastlica elevada155. Cuando se
acompaa de un patrn de flujo de entrada mitral de aspecto normal
(esto es, pseudonormal) puede deducirse que la presin de la aurcula izquierda est moderadamente elevada (de 15 a 25 mm Hg) junto
con una relajacin reducida (fig. 29).
286
Fig. 27. Patrn de presin auricular izquierda elevada. Panel superior, flujo mitral con
un tiempo de relajacin isovolumtrica de 30 ms, velocidad de la onda E, 120 cm/s,
tiempo de deceleracin de la onda E de 165 ms, velocidad de la onda A de 26
cm/s, y cociente de velocidad E/A de 4,6. El flujo de la vena pulmonar en el panel inferior muestra una onda S de 29 cm/s y una onda D de 75 cm/s. Una pequea onda AR
con amplitud de 20 cm/s puede sugerir una reduccin de una funcin auricular izquierda como resultado de hipertensin auricular izquierda crnica.
Duracin de la onda AI venosa-pulmonar menos duracin de l a

onda A de flujo mitral
Rossvoll y Hatle156 han demostrado que en presencia de presiones telediastlicas elevadas del VI, la duracin de la onda AI excede a la de la onda A mitral; esta medicin puede ser til en
clnica Estas observaciones han sido validadas de forma independiente por Appleton y ~01s~~.
Es factible obtener velocidad de flujo de venas pulmonares
colocando un volumen de muestra en la vena pulmonar segn se
visualiza mediante el ecotranstorcico en alrededor de un 70% de los
Curr Probl Cardih, Abril 1996
287
Fig. 28. Ejemplo del flujo mitral normal (panel superior) y de las venas pulmonares
tambin normales (panel inferior). Obsrvese que en individuos jvenes, la onda D
de las venas pulmonares puede ser ligeramente ms prominente que la S.
pacientes adultos, y mediante el eco transesofgico en casi el 100%

de los casos.
En la Tabla XIII se sealan los valores normales de la velocidad del flujo mitral y de las venas pulmonares en adultos.
Protuberancia b de la vlvula mitral
Como hemos indicado anteriormente, la presencia de una discreta protuberancia b en el eco de la valva mitral (modo M) en
ausencia de prolongacin del intervalo PR, casi siempre indica la preFig. 29. Esquema de la velocidad de flujo transmitral (panel superior) y de las venas
pulmonares (panel inferior) en diferentes situaciones hemodinmicas. A, normal: tiempo de relajacin isovolumtrica (TRIV) entre 70 y 100 ms, cociente de velocidad E/A
generalmente superior a 1, pero ms bajo en individuos ancianos, tiempo de deceleracin de la onda E entre 160 y 240 ms, velocidad S/D y cociente integral superior a
1, y velocidad de la onda AI inferior a 25 cm/s y duracin inferior a la de la onda A.
B, patrn de relajacin anormal, con TRIV prolongado, cociente de velocidad E/A
reducido, y deceleracin de la onda E reducida. Cuando la presin telediastlica del
288
A. Normal
C. Relajacin reducida +
presin elevada de Al
6. Relajacin anormal
D. Presin elevada de Al
VI se eleva, la velocidad de la onda IE aumenta ligeramente. C, patrn de flujo mitral

pseudonormal con flujo mitral de aspecto normal (aqu limitando con el patrn de
presin elevada de la aurcula izquierda), pudindose hacer la diferenciacin con la
normalidad mediante la amplitud de la onda IA, que aumenta a 50 cm/s en este ejemplo, y un aumento de la duracin de esta onda. D, La presin auricular izquierda elevada da lugar a un TRIV corto, un cociente E/A superior a 2, un tiempo de
deceleracin de la onda E menor de 160 ms, y una pequea onda S y una gran D
en el trazado venoso pulmonar. La amplitud de la onda IA esta exagerada si se mantiene la funcin sistlica de la aurcula izquierda (modificado con autorizacin de Pai
RG, Shah\PkI, ACC Curr J Rev 1994;3:30-3).
289
-TABLA XIII. Rango de valores normales derivados del flujo mitral y

de las venas pulmonares en adultos
Velocidad de la onda E
Velocidad de la onda A
Cociente de velocidad E/A
Cociente integral E/A
Indice de llenado rpido
Tiempo de deceleracin de la E
Tiempo de relajacin
isovolumtrica
Cociente de velocidad S/D en
vena pulmonar
Onda AI de vena pulmonar
Intervalo A-AI
Duracin de la onda AI menos
la onda A
< 1 00cm/s
<100cm/s
l-l,5
2-3
>2,0
MO-240 ms
70-100 ms
>l
<25 cm/s
>45 ms
<0
sencia de una presin telediastlica ventricular izquierda elevada.

Este signo tiene una sensibilidad de alrededor del 60% y una especificidad superior al 95%.
Movilidad del tabique interauricular
La protrusin y el patrn de movilidad del tabique interauricular guarda relacin con diferencias de presin entre las dos aurculas. La integracin en la valoracin clnica de la presin auricular
derecha y la valoracin ecocardiogrfica de la movilidad del tabique
interauricular ofrece importantes datos sobre las presiones de la aurcula izquierda.
Seal de regurgitacin artica
En presencia de IA, el clculo de la presin telediastlica del

VI puede realizarse a partir de la presin diastlica artica y del gradiente de presin telediastlico, calculado entre la aorta y el ventrculo izquierdo, partiendo de la velocidad telediastlica de la IA. El
cierre diastlico prematuro de la vlvula mitral indica un aumento de
la presin telediastlica del VI debido a volumen regurgitante.
Fraccin de eyeccin de Ea aurcula izquierda
Tambin se ha demostrado que la fraccin de eyeccin de la

AI, medida como cociente de la diferencia entre los volmenes
mximo y mnimo d e la AI durante el ciclo cardaco y su volumen
mximo, que tiene lugar durante la sstole, guarda una relacin inversa con la presin de enclavamiento pulmonar con un coeficiente de
correlacin de -0,66*57. En el mismo estudio, Appleton y cols demostraron tambin que el volumen mnimo de la AI tiene una correlacin
positiva (r = 0,70) con la presin de enclavamiento medio. Pueden
construirse mltiples ecuaciones de regresin incorporando todas
estas variables y la duracin relativa de las ondas A mitral y AI de
la vena pulmonar para obtener la presin de enclavamiento pulmonar
(r cumulativa = 0,78), presin telediastlica del VI (r acumulativa =
0,90), y de la presin de la onda A del VI (r acumulativa = 0,88).
290
Curr Pi-obZ Cardiol, Abril 1996
TABLA XIV. Clculo de presin de la aurcula derecha

Tamao de la vena cava inferior y cambio durante
respiracin
Forma y movimiento del tabique interauricular
Cociente de velocidad tricuspdea E/A
Cociente vena heptica S/D y amplitud de la onda AI
Signo de corte de la onda 7 del perfil de velocidad de
la insuficiencia tricspide
Morfologa de tabique interventricular en distole
A partir de tales datos puede reconstruirse de forma semicuantitativa

el perfil de presin diastlica del VI.
VALORACIN DE LA PRESIN AURICULAR DERECHA
La presin de la aurcula derecha se evala quizs mejor a

partir- del examen de la vena yugular interna derecha, que con cualquier otra tcnica no invasiva. La correlacin ecocardiogrfica de una
presin auricular derecha elevada incluye la distensin de la vena
cava inferior con un colapso respiratorio reducido, la protrusin del
tabique interauricular hacia la derecha durante la sstole, un aumento
del E/A tricspide y del cociente de velocidad de la vena heptica
S/D, una onda AI prominente en la vena heptica, un tabique interventricular con morfologa de D en diastle, que sugiere una elevacin diastlica del ventrculo derecho, y un signo de corte de la onda
V, en ausencia de IT, lo que sugiere la presencia de una gran onda
V de la aurcula derecha (Tabla XIV). La imagen de la vena cava
inferior se obtiene a partir del plano subcostal y colapsa durante la
inspiracin nasal debido a la creacin de una presin intratorcica
negativa, que succiona la sangre lejos de la vena cava. Una vena cava
inferior distendida (prtora de la vena cava inferior) con un estrechamiento reducido (menos del 50%) con la inspiracin nasal, sugiere
una elevacin de la presin de la aurcula derecha15g. Aunque es probable que los flujos venosos tricuspdeos y hepticos puedan seguir
los mismos principios que sus equivalentes del lado izquierdo, no han
sido igual de bien estudiados en relacin con la medicin de presiones.
VALORACIN DE LA PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR
La insuficiencia tricspide y pulmonar es frecuente incluso

en un corazn por otra parte normal y, si se puede obtener un perfil
de velocidad, pueden calcularse la presion sistlica y diastlica de la
arteria pulmonar empleando la ecuacin simplificada de Bernoulli. Si
las seales son dbiles, puede aumentarse su intensidad mediante
agentes de contraste intravenoso. En la tabla XV se enumeran algunos de los mtodos empleados para calcular la presin sistlica de la
AP.
Chan y ~01s~~ midieron las presiones de la AP en 50 pacientes estudiados mediante cateterismo cardaco, y encontraron que la
291
TABLA XV. Clculo de la presin de la arteria pulmonar

A partir de la velocidad de la insuficiencia tricspide y de la presin auricular
derecha calculada
Velocidad del flujo pulmonar: Perodo de preeyeccin, tiempo de aceleracin,
tiempo de eyeccin
Seal Doppler de la comunicacin interventricular (en ausencia de estenosis
pulmonar)
Modo M de la vlvula pulmonar: Prdida de la onda A", muesca mesosistlica
Velocidad de insuficiencia pulmonar
presin sistlica de la AP poda calcularse de forma exacta a a d i e n do el gradiente de presin transtricuspdeo obtenido a partir de la
seal de IT a la presin de la AD calculada clnicamente en 14 mm
Hg. Skjaerpe y Hatle160 encontraron correlacines similares (r = 0,96;
error estndar de estimacin [ESE], 7 mm Hg) entre la presin sistlica de la AP calculada (empleando la seal de velocidad de IT) y la
medida.
Las presiones media y diastlica de la arteria pulmonar se han
obtenido a partir de la seal de regurgitacin pulmonar. Se ha demostrado que la velocidad mxima de regurgitacin transformada en presin guarda una buena correlacin con la presin media de AP, y el
gradiente de presin AP/VD obtenido de la velocidad telediastlica,
cuando se suma a la presin calculada de la AD, nos proporciona la
presin diastlica del APY
Otras claves para la presencia de hipertensin pulmonar son
la prdida del colapso A y del cierre mesosistlico de la vlvula
pulmonar en el modo M (Fig.14); el acortamiento de los tiempos de
aceleracin y eyeccin pulmonar; la prolongacin del tiempo de contraccin isovolumtrica del VD y del perodo pre-eyectivo, ya que
tiene que generar una presin ms elevada para abrir la vlvula pulmonar; la muesca mesosistlica del flujo sistlico pulmonar, presumiblemente producida por ondas reflejadas en la AP; la prolongacin
del tiempo de relajacin isovolumtrica; y un tabique ventricular
aplanado con un VI con morfologa de D en sstole162-167. La onda
a pulmonar puede reaparacer cuando el ventrculo derecho fracasa,
con una elevacin consiguiente de la presin diastlica del VD (Fig.
15). Mirrakhimov y ~01s~~~ encontraron una correlacin negativa entre
la presin sistlica de AP y el tiempo de aceleracin pulmonar (TA,
r = -0,SS) y el tiempo de eyeccin (r = -0,69) y una correlacin positiva entre la presin sistlica del AP y el perodo de contraccin isovolumtrica (r = 0,80) y el perodo de relajacin isovolumtrica
(PRIV; r = 0,90). Una ecuacin multivariada que incorpora la TA y
el PRIV proporciona la mejor correlacin con la presin medida de la
AP en sstole (r = 0,97).
Presin sistlica de AP = 14 + 145 (PRIV/PRIV + TA)2
En pacientes con un defecto del tabique interventricular sin
obstruccin al tracto de salida del VD, puede obtenerse la presin sistlica del AP como:
292
Presin sistlica del AP = Presin sistlica artica - 4v2

en que v es la velocidad mxima de flujo a travs del defecto169-172.
MEDICIN DEL GASTO CARDACO

El gasto cardaco es una medicin de la funcin cardaca contrastada por el tiempo. Sin embargo, no slo depende de la funcin
sistlica y diastlica del VI, sino tambin de su precarga, postcarga y
frecuencia cardaca, y es un ndice poco sensible de su funcin. Es la
cuanta de sangre eyectada por el corazn por minuto y es el producto del VS (cantidad de sangre eyectada por latido) y la frecuencia cardaca. El ndice cardaco es el gasto cardaco normalizado para el rea
de la superficie corporal y oscila entre 2,5 y 4,2 litros/m*.
Se dispone de numerosos mtodos no invasivos para la medicin del gasto cardaco. Entre estos estn los mtodos Doppler, obtenidos a partir de volmenes del VI, pletismografa, y mtodos que
emplean el intercambio trmico respiratorio. Las tcnicas de Fick,
termodilucin y mtodos de dilucin de indicador son invasivas y no
las comentamos aqu. Comentaremos brevemente un mtodo de obtener un gasto cardaco lineal que tiene aplicaciones en comparaciones
intrapaciente y en fibrilacin auricular.
MTODO DOPPLER
Como se comenta en el captulo de principios bsicos, el producto de la velocidad de flujo (medida en cm/sg) y el rea de seccin
transversal (cm*) del flujo, proporciona la tasa instantnea de flujo
(en cm cbicos/segundo) y, en presencia de un perfil de velocidad
plano, el producto de la integral con el tiempo de la velocidad de flujo
durante el latido y el rea de seccin transversal da el VS (cm3). El
perfil de velocidad en el corazn y en los grandes vasos sin curvas es
aproximadamente plano. En presencia de un perfil parablico de
flujo, la velocidad tiene que integrarse a lo largo del tiempo y radialmente sobre el espacio. Deben registrarse las velocidades de flujo con
un volumen de muestra de onda pulsada pequeo para minimizar la
dispersin espectral. Se han empleado mtodos mitrales, articos y
pulmonares para medir el gasto cardaco*73-176.
Empleando el mtodo mitral, la muestra de Doppler tiene que
situarse en el anillo, que tiene menos variacin en su rea de seccin
transversal que las valvas. La velocidad integrada respecto al tiempo
se multiplica por el rea del anillo, asumiendo una geometra elptica
obteniendo los dimetros (D y D2) en las proyecciones de dos y cuatro cmaras. El rea del anil l o es n;D,D,/4. En el mtodo artico, las
velocidades de flujo y las reas de seccin transversal correspondientes pueden obtenerse a partir d e l T S V I d e l a a o r t a
ascendente/descendente. Tambin puede medirse el gasto cardaco
continuo mediante el mtodo artico transgstrico durante el ETE
intraoperatorio177p 17*. El flujo de la arteria pulmonar puede obtenerse,
ya sea a partir del plano de eje corto paraesternal o del plano transverso transesofgico en el nivel basal.
293
A PARTIR DEL VOLUMEN DEL VENTRCULO IZQUIERDO
El gasto cardaco es el producto del volumen-latido y de la

frecuencia cardaca, y el primero puede obtenerse como diferencia
entre los volmenes telediastlico y telesistlico en el ventrculo
izquierdo por cualquiera de los mtodos discutidos anteriormente*79.
La monitorizacin en lnea de los cambios direccionales de gasto cardaco puede realizarse empleando la tcnica de desviacin automtica de bordes del VI, obteniendo el rea o el volumen incluso a partir
de un plano de eje cort~~~.
GASTO CARDACO LINEAL
El gasto cardaco lineal o la distancia minuto, es la distancia

estimada que la sangre habra viajado en la aorta en un minuto y se
obtiene generalmente mediante una interrogacin ciega de onda continua de la aorta ascedente o descendente, empleando una sonda no
de imagen con un ancho haz de ultrasonidos1s1-1*4. La velocidad de
flujo para cada latido se integra a lo largo del tiempo para obtener la
integral velocidad-tiempo o la distancia-latido (en cm/latido). En
sujetos en ritmo sinusal, la distancia-latido multiplicada por la frecuencia cardaca proporciona la distancia-minuto (en cm/m). En
pacientes con fibrilacin auricular causada por variaciones latido a
latido en la distancia-latido, pueden integrarse latidos secuenciales
durante alrededor de tres minutos y aadirlos para obtener la distancia-minuto. El gasto cardaco lineal se ve afectado por el gasto cardaco real y por el tamao artico. Sin embargo, es fcil con un
entrenamiento mnimo registrar datos altamente reproducibles, que
son excelentes para estudios seriados. Ms adelante comentamos sus
aplicaciones en la fibrilacin auricular.
PLETISMOGRAFA DE IMPEDANCIA
Este mtodo convierte el cambio de impedancia torcica

durante el ciclo cardaco en volumen-latido, empleando la ecuacin
modificada de Kubicek1X5-!s7, que afirma que:
VS = V x T x (dZ/dt)/ZO
donde V es el volumen del tejido que participa elctricamente obtenido a partir del tamao corporal, T es el tiempo de eyeccin ventricular, dZ/dt es la tasa mxima de cambio de impedancia torcica, y
ZO es la impedancia torcica media. El VS obtenido por este mtodo
es altamente reproducible en pacientes en ritmo sinusal y con marcapasos, pero tiene una correlacin slo moderada con el mtodo indirecto de Fick. La mquina consiste en dos pares de electrodos; uno
genera una corriente constante, con un campo sinusoidal de alta frecuencia a lo largo del trax, y el otro registra la seal de impedancia
del otro lado del trax.
294
INTERCAMBIO TRMICO RESPIRATORIO
Durante la respiracin, se pierde calor de los pulmones y el

aire espirado, y durante la hiperventilacin existe una reduccin
monoexponencial en la temperatura bronquial hasta alcanzar una
situacin estable. Cuando se alcanza la situacin estable, la prdida
de calor es igual al calor transferido desde la circulacin pulmonar a
los pulmones, lo que depende de la cuanta de flujo sanguneo pulmonar1s8. Algunos estudios indican que puede emplearse el principio
de dilucin de indicador (calor en este caso), para obtener el flujo
sanguneo pulmonar, que es igual al gasto cardaco en ausencia de
cortocircuito 0 lesiones regurgitantes significativas.
VALORACIN DE LA FUNCIN SISTLICA DEL VI
La funcin sistlica ventricular puede valorarse en trminos
de esa funcin eyectiva, de la generacin de presin durante el perodo preeyectivo, y de la conducta del VI con los cambios en postcarga y contractilidad. La tabla XVI recoge una lista de algunos de los
parmetros no invasivos que se emplean convencionalmente en la
valoracin de la funcin sistlica del corazn.
CLCULO DEL VOLUMEN Y FRACCIN DE EYECCIN DEL VI
La forma del VI se asemeja, a groso modo, a un elipsoide, y

esta asuncin geomtrica se emplea en el clculo de su volumen por
tcnicas bidimensionales, como la ecocardiografa y el angiograma
de las paredes que intervienen y no se visualizan en estas proyecciones 189-194 . Los mtodos modo M se basan en asunciones geomtricas
an ms arriesgadas. Pero las tcnicas tridimensionales, como el TC
modo cine, el RMN modo cine y la ecocardiografa dinmica 3-D, no
requieren realizar asunciones geomtricas, y los volmenes del VI
calculados empleando estas tcnicas deben ser exactos para ventrculos de cualquier tamao y forma, como sucede con la dilatacin e
infarto del VI. Por lo general, los volmenes telediastlico y telesistlico del VI (VTD y VTS, respectivamente) se calculan con objetivos clnicos, derivando a partir de ellos el VL y la FE de la siguiente
forma:
VL = VTD-VTS
FE = VL/VTD
El comentario siguiente enumera diversos mtodos no invasivos disponibles para el clculo de los volmenes del VI y por tanto, de la
fraccin de eyeccin.
Mtodos ecocardiogrficos
1. Mtodo del cubo195: este mtodo modo M asume una geometra

cbica y una motilidad parietal simtrica.
295
TABLA XVI. Parmetros no invasivos de funcin

sistlica del V I
Fraccin de eyeccin y volumen del VI
Mtodos ecocardiogrficos
Mtodos modo M
Mtodos 2-D
Mtodo a ojo
Cuantificacin automtica
Mtodos 3-D
Angiografa radioisotpica
Tcnica de primer paso
Mtodo de equilibrio
TC modo cine
RMN modo cine
Acortamiento fracciona1 del VI, velocidad de
acortamiento de las fibras (VCF)
Fraccin de acortamiento, o velocidad de
acortamiento circunferencia1 y volumen telesistlico
del VI normalizado para el estrs parietal
telesistlico 0 para la presin telesistlica
ndices preeyectivos
Perodo de preeyeccin del VI
Perodo de contraccin isovolumtrica
dP/dt del VI por Doppler
Descenso del anillo mitral
La geometra esfrica slo se aproxima en el

obtenindose el volumen (V) como
VI
dilatado,
V = D
en que D es el dimetro del eje menor del
VI.
2. Mtodo de Teichholz: el volumen del VI se obtiene a partir del dimetro del eje corto de la siguiente manera19:
V = [7,0/(2,4 + D)] X D
Este mtodo intenta corregir la forma del VI y tiene buena correlacin con los volmenes angiogrficos.
3. Mltiples dimetros del VI: inicialmente diseados para calcular la
FE, consisten en obtener mltiples dimetros del VI (dos a partir
del eje largo paraesternal, tres de cuatro cmaras apical y de los
planos de dos cmaras). Se promedian los dimetros y se calcula
el volumen del VI como en el mtodo rea-longitud de un nico
plano que se menciona ms adelante.
4. Mtodo de Simpson: el mtodo de Simpson de los discos consiste
en cortar el ventrculo izquierdo en discos de grosor limitado a
partir del pex hasta la base, obteniendo el volumen aadiendo los
volmenes de los discos individualeslg7. Este, al igual que los otros
296
mtodos D necesita una buena definicin del endocardio. Un ventrculo de forma irregular debe dividirse en un mayor nmero de
discos.
5. Mtodo rea-longitud: el mtodo biplano rea-longitud asume aue
la cavidad del V? se asemeja a una elipse prolata. El volumen se
calcula como
V = (4 x 7c/3) X (D,/2) X (D,/2) X (L/2)
donde D, y D, son los dimetros ortogonales del eje corto y L es
el dimetro del eje largo. Esta ecuacin puede simplificarse como
V = (0,524) X D, x DZ x L
Para el mtodo rea-longitud de un nico plano, se asume que D,
y D, son iguales.
6 Mtodo de la bala: la forma del VI se asemeja a una bala que es la
combinacin de un cilindro y la mitad de un prolato cuyo volumen
viene dado por
v = 5AL/6
en que A es el rea de seccin transversal del eje corto.
7. Cuantificacin automtica: un mtodo para la deteccin automtica de bordes consiste en el anlisis -automtico0 de fondo para
detectar y representar la interfaz sangre tejido en tiempo real en
una regin definida de inters9X-201. El algoritmo calcula el rea o
volumen de sangre, su cambio fracciona1 durante el ciclo cardaco y la velocidad de cambio de la primera derivada. A partir de
aqu puede representarse el VTD y VTS del VI en lnea, la FE, la
velocidad de llenado y de eyeccin, y el tiempo hasta el llenado
mximo (Fig. 30). Los volmenes obtenidos por este mtodo tienen una buena correlacin con los volmenes angiogrficos, pero
hay que evitar algunos puntos de error. Debe haber una buena
definicin endocrdica y una ganancia ptima para seguir el endocardio, debindose tomar precauciones para no acortar de antemano el VI.
8.
Mtodo de ojmetro o FE estimado visualmente: la FE estimada

por ecocardiografistas experimentados tiene una buena correlacin con la FE calculada, siendo por lo general estos valores, calculados por un lector experimentado, suficientes para objetivos
clnicos.
9. Eco 3-D: existen varios mtodos 3-D para reconstruir el VI ya sea

de las imgenes bidimensionales, de corte rotante, o empleando
tcnicas tomogrficas. Uno de los ms novedosos mtodos transesofgicos emplea la tcnica de eco TC para obtener cortes tomoCurr Probl Cardiol, Abril 1996
297
Fig. 30. Cuantificacin automtica (AQ) o deteccin de bordes (ABD). Tras obtener
el plano apical en cuatro cmaras, se activa ABD, que sigue los bordes endocrdicos.
Entonces se define la regin de inters, como sucede en la imagen superior. En este
ejemplo se calcula el volumen del VI empleando el mtodo de rea longitud. El volumen, junto con su primera derivada, dV/dt, se representa en tiempo real. EDV, volumen telediastlico; ESV, volumen telesistlico; EF, fraccin de eyeccin; PER,
velocidad mxima de eyeccin; PFR, velocidad mxima de llenado; TPFR, tiempo
hasta la velocidad mxima de llenado.
grficos paralelos del corazn a distancias de 1 mm, sincronizados

con la respiracin y con la onda R del ECG. A partir de estos datos
puede reconstruirse el VI en 3-D en tiempo real para calcular los
volmenes del VI empleando el mtodo de Simpson. Este mtodo
no asume similitudes geomtricas y los volmenes ventriculares
obtenidos por l guardan una buena correlacin con los mtodos
2-D in vivo y con los volmenes reales medidos in vivo202-206.
El depsito sanguneo del VI puede ser objeto deimagen, ya

sea mediante tcnicas en equilibrio o en primer paso, empleando
hemates marcados con tecnecio 99m. Se obtienen imgenes del ventrculo en la proyeccin oblicua anterior izquierda (OAI) para separar el VI. Puede calcularse el volumen del VI a partir del depsito
sanguneo de su interior, y la FE de la siguiente manera:
FE = (CTD - CTS) X l00/CTD
298
donde CTD y CTS son el nmero de cuentas telediastlicas y telesistlicas despus de sustraer la radiacin de fondo del VI respectivamente. La tcnica nuclear es independiente de la geometra del VI.
TC modo cine
El desarrollo de la TC modo cine ultrarpido ha permitido

realizar imgenes del corazn con una alta resolucin temporal y
espacia1207-210. Las imgenes cardacas pueden sincronizarse con el
ECG de forma prospectiva o restrospectiva. El tiempo de imgenes
es de alrededor de 50 msg, con un intervalo interscan de 8 msg. Esta
frecuencia de imgenes (17 por segundo), es adecuada para el VI.
Simultneamente pueden obtenerse de 8 a 10 cortes paralelos transversales sincronizados, a partir de los cuales se puede realizar una
reconstruccin tridimensional, u obtener el volumen ventricular
izquierdo mediante planimetra. Esta tcnica tambin permite el estudio de la funcin regional del VI y del engrosamiento regional, as
como clculos exactos de la masa ventricular. Tambin se ha empleado esta tcnica junto con la dobutamina para evaluar la viabilidad
miocrdica.
RMN modo cine
Pueden obtenerse imgenes cardacas sincronizadas con el

ECG empleando la tcnica de la RMN311-315. Al igual que sucede con
la tcnica de la TC, pueden obtenerse cortes seriados paralelos del
ventrculo, calculando a partir de ellos los volmenes ventriculares
con el mtodo de Simpson sin realizar asunciones geomtricas como
sucede en otras tcnicas tridimensionales. Los volmenes ventriculares obtenidos por este mtodo muestran una correlacin extraordinaria con los que se obtienen empleando moldes de corazones humanos
aislados. Sin embargo, los inconvenientes de esta tcnica son su elevado costo, el largo tiempo de division de imgenes, la dificultad con
pacientes que tienen claustrofobia, hemodinmica inestable o alteraciones del ritmo, y los dispositivos implantados, como los marcapasos. Resumiendo, desde un punto de vista prctico, los volmenes
ventriculares y la fraccin de eyeccin se evaluan mejor mediante
tcnicas ecocardiogrficas o radioisotpicas. Las tcnicas tridimensionales llevan mucho tiempo y son molestas y en el momento actual
son slo dispositivos de investigacin. La fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo, que se emplea habitualmente como ndice de
funcin sistlica, se ve afectada por precarga, postcarga y contractilidad.
ACORTAMIENTO FRACCIONAL DEL VI (AF) Y VELOCIDAD DE

ACORTAMIENTO CIRCUNFERENCIAL DE LAS FIBRAS (VCF)
Estos ndices de eyeccin se obtienen de las mediciones del

eje corto del VI de la siguiente manera:
AF = lOO(DTDV1 - DTSVI)/DTDVI
Vcf = AF x TEVI
299
en que TEVI es el tiempo de eyeccin del ventrculo izquierdo medido en segundos.

La AF normal es de alrededor de un 25% a un 40% y la Vcf,
que es una medicin del acortamiento circunferencia1 de las fibras, es
de alrededor de 0,9 a 1,1 circunferencias por segundo. Algunos investigadores corrigen esto ltimo en relacin a la frecuencia cardaca
multiplicando por la raz cuadrada del intervalo RR en segundos.
RELACIN ESTRS/VOLUMEN TELESISTLICOS DEL VI
La FE del ventrculo izquierdo, el AF la Vcf y el VTS se ven

afectados por su contractilidad y su postcarga o por la presin telesistlica artica, frente a la cual tiene que bombear el ventrculo
izquierdo. Se han obtenido varias posibles mediciones de la contractilidad ventricular independientes de la carga, relacionando estos
ndices de eyeccin con el estrs parietal telesistlico o la presin
telesistlica26-222 (Fig. 3 1).
Estrs telesistlico/Vcf del ventrculo izquierdo y relaciones
similares
La presin artica se ve alterada por infusiones graduales de

metoxamina, y se registran el modo M del VI, la presin arterial
mediante manguito y la morfologa de la onda carotdea. Las presiones sistlica y diastlica se asignan al pico y al nadir de la morfologa
de onda carotdea, asignando presin al eje Y. La onda resultante
guarda una buena correlacin con la presin artica central, con la
incisura que representa la presin telesistlica. El estrs parietal telesistlico del ventrculo izquierdo en su zona meridional es proporcional al dimetro ventricular y a su presin, e inversamente proporcional
al grosor parietal, pudindose calcular de la siguiente-manera:
EPT = [( L35) X PeS X
Des144h,,(l
L + h,,~e,)l
En que Pes es la presin telesistlica artica, D& es el dimetro telesistlico del ventrculo y hes es el grosor sistlico parietal medio del
ventrculo izquierdo. En esta ecuacin, 1,35 es el factor de conversin geomtrica. Con un aumento inducido de estrs telesistlico, la
velocidad de acortamiento circunferencia1 cae muy poco en un ventrculo normal, pudindose emplear la pendiente entre Vcf/ETS como
medicin de la contractilidad miocrdica. De forma similar, puede
estudiarse tambin la relacin entre la Vcf o AF corregida para la frecuencia y el ETS.
Vcf correlacionada con el estrs telesistlico
Se han publicado nomogramas con intervalos de confianza
del 95% para la relacin entre Vcf y estrs telesistlico ventricular. A

partir de aqu puede evaluarse de forma grosera la adecuacin de l
Vcf al estrs de cada paciente sin necesidad de infundir metoxamina.
La ecuacin de la lnea de regresin es
Vcf = -0,0045 x ETSVI + 1,36
300
Asa presin-volumen del VI

0
Volumen del VI
Fig. 31. El asa presin-volumen del VI puede obtenerse a partir de volmenes obteni-
dos por eco y la presin medida del ventrculo izquierdo. La relacin presin-volumen
telesistlica ventricular puede obtenerse de forma no invasiva consiguiendo las presiones telesistlicas a partir de la presin de manguito y el trazado de la onda de presin carotdea como se describe en el texto. La pendiente de la lnea que une las asas
volumen-presin telesistlicas en distintas condiciones de carga describe un ndice de
contractilidad, que se cree que es independiente de la carga.
E max oE
La elastancia telesistlica o E , se obtiene de la relacin entre

el VTS del VI y la presin telesistlicg en latidos con postcarga variable. El volumen telesistlico se eleva de forma lineal con la presin
telesistlica, siendo la pendiente de esta relacin la EInax o E,,, que es
una medicin independiente de carga de la funcin sistlica del ventrculo. La reserva contrctil del ventrculo ha sido valorada mediante la infusin de dobutamina despus de obtener la fraccin de
acortamiento ventricular 0 Vcf y la relacin estrs telesistlico parietal con manipulacin de la presin articazz3. Como se muestra en la
Fig. 32, normalmente la curva se desva hacia arriba con un aumento
de la pendiente tras la infusin de dobutamina debido a un aumento
de la contractilidad, probando por tanto la reserva contrctil ventricular. Este cambio con la dobutamina ser menos pronunciado cuando haya una disfuncin ventricular incipiente con prdida de reserva
contrctil.
NDICES PRE-EYECTIVOS INCLUYENDO LA DP/DT

DEL VENTRCULO IZQUIERDO
El perodo preeyectivo ventricular y el perodo de contraccin isovolumtrica se prolongan con la disfuncin ventricular pero
301
Reserva contrctil y contractilidad del VI
Metoxamina +
dobutamina
Metoxamina
35
70
105
140
Estrs parietal telesistlico del VI (g/cm2).

Fig. 32. El acortamiento fracciona1 del VI guarda una relacin inversa con su estrs
parietal telesistlico, que puede aumentarse mediante la infusin de metoxamina. La
desviacin hacia arriba de esta relacin con infusin de dobutamina sugiere la presencia de una reserva contrctil.
no se emplean de forma rutinaria en la prctica clnica. No obstante,

con una mejor comprensin de las aplicacines del Doppler, se ha
podido reconstruir la presin sistlica ventricular en sujetos con IM
empleando la ecuacin simplificada de Bernoulli, a partir de la cual
se puede obtener la Dp/Dt del VI. Una valoracin sencilla de la frecuencia de ascenso de la presin sistlica del VI en el perodo preeyectivo puede obtenerse midiendo el tiempo (At) que necesita la
velocidad de la insuficiencia mitral para elevarse de 1 a 3 m/s, que
corresponde a un aumento de la presin ventricular de 32 mm Hg,
con tal de que la presin ventricular izquierda no aumente de forma
significativa durante este perodo. El AP/At del VI sera aproximadamente 32/At, segn se ilustra en la Fig.21. Es un ndice isovolumtrico y no se ve afectado por la postcarga ventricular, pero es probable
que s lo sea por la precarga, contractilidad, frecuencia cardaca, tono
simptico y la secuencia de activacin ventricular durante bloqueo de
rama izquierda.
DESCENSO DEL ANILLO MITRAL
Durante la sstole, el ventrculo izquierdo se acorta tanto en

su eje corto como en el largo, reduciendo el tamao de la cavi302
$70a
CJ
3 50r
if 300
1OW
2
10
14
16
I
22
MEDIA SEMA mm
Fig. 33. Relacin entre el acortamiento del eje largo del VI y la fraccin de eyeccin
ventricular (FE). A la izquierda se muestra la medicin del acortamiento del eje corto
del VI en trminos de descenso anular mitral durante la sstole desde D a S. La excursin sistlica media de las porciones medial y lateral del anillo mitral (media SEMA)
se correlaciona bien con la EF del VI mediante el anlisis multisincronizado (FE
MUGA) (Tomado de Pai y cols Am J Cardiol 1990;67:222-4. Reproducido con autorizacin).
dad224-226 . La excursin sistlica hacia abajo del anillo mitral durante

la sstole constituye una medicin de su acortamiento del eje largo, y
la excursin media de las porciones medial y lateral del anillo guardan una buena correlacin con la fraccin de eyeccin ventricular
obtenida por mtodos isotpicos226 (Fig.33). La excursin normal
promedio del anillo mitral es de 13 a 18 mm y puede medirse, ya sea
por una reproduccin imagen a imagen del plano apical de cuatro
cmaras, o a partir del modo M, desde el pex del ventrculo izquierdo, pasando a travs del anillo.
MODELO ESPECIAL PARA VALORAR LA FUNCIN DEL
VENTRCULO IZQUIERDO EN LA FIBRILACIN AURICULAR
La fibrilacin auricular da lugar a perturbaciones latido-latido en la longitud de ciclo, precarga, postcarga y contractilidad debido al fenmeno de Starling y al efecto fuerza-frecuencia. Por
ejemplo, un latido ndice se ve afectado por el intervalo RR previo a
travs de cambios en la precarga, volumen latido previo que condiciona alteraciones de la postcarga, y el segundo latido previo a travs
de un cambio en la contractilidad debido a un efecto fuerza-frecuencia. Rawles227 desarroll un modelo matemtico en el que se registran
alrededor de 300 latidos secuenciales y se digitalizan, junto con el
intervalo RR y las distancias latido correspondientes. Usando este
303
TABLA XVII. ndices no invasivos de funcin del VD

Volumen y FE del VD: eco D
Cuantificacin automtica
TC modo cine
RMN modo cine
Eco 3-D
Cambio de rea fracciona1 del VD
Excursin sistlica del plano anular tricuspdeo
Funcin regional del VD
dP/dt del VD por Doppler
Parmetros de funcin diastlica del VD
modelo, ha sido posible incorporar de un 60 a un 90% de la variabilidad de un latido ndice en trminos de 4 intervalos RR previos y de
la distancia latido previa.
VALORACIN NO INVASIVA DE LA FUNCIN DEL
VENTRCULO DERECHO
Ha habido un creciente reconocimiento de la importancia de
la funcin del VD en diversas situaciones patolgicas, como infarto
de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin pulmonar y cardiopatas mitrales y congnitas? Hace falta desarrollar
mtodos sencillos no invasivos para la medicin de la funcin del VD.
Muchas de las mediciones de esta funcin distan de ser perfectas, aunque siguen proporcionando datos valiosos sobre la dinmica de la funcin de esta cmara. En la tabla XVII se enumeran algunos de los
ndices no invasivos de la funcin ventricular derecha, que se comentan brevemente en este captulo. Un comentario ms detallado de este
aspecto puede consultarse en un nmero anterior de esta revistaZ2*.
VOLUMEN Y FRACCIN DE EYECCIN DEL VENTRCULO
DERECHO
La geometra del VD es ms compleja que la del VI y se

modifica con la dilatacin. Tiene una forma de semiluna al corte
transversal y se envuelve alrededor del ventrculo izquierdo. Consiste
en un cuerpo fuertemente trabeculado y un tracto de salida liso. Su
morfologa, compleja e inconstante, no permite fcilmente una aproximacin geomtrica, asunciones inherentes en la valoracin de volmenes por tcnicas bidimensionales. La angiografa de contraste y las
tcnicas de eco 2-D tienen que realizar asunciones geomtricas,
mientras que el TC modo cine, la RMN modo cine y la angiografa
radioisotpica carecen de la necesidad de realizar dichas asunciones.
La ecocardiografa es verstil pero es el ms impreciso de los
mtodos de valoracin del volumen ventricular. Bommer y ~01s~~
demostraron una buena correlacin entre el rea de corte transversal
ecocardiogrfico y el volumen autntico de moldes del VD. Tambin
demostraron que el plano de cuatro cmaras distingua con fiabilidad
304
entre un VD normal y uno dilatado. Levine y colaboradores hallaron una buena correlacin (1- = 0,9 1) entre el volumen VD obtenido
mediante ecocardiografa biplana empleando el plano de cuatro
cmaras apical y el plano del tracto de salida subcostal y el volumen
real de moldes del VD. Watanabe y colaboradores2i hallaron buena
correlacin entre la ecocardiografa biplana y la angiografia empleando el mtodo de Simpson y planos apicales, pero la ecocardiografa
pareca subestimar cl volumen de forma significativa. En los adultos.
la valoracin ecocardiogrfica de los volmenes de VD viene tambin limitada por una fuerte trabeculacin del ventrculo con una
mala definicin del endocardio. La reconstruccin tridimensional del
VD empleando tcnicas de eco TC pueden potencialmente valorar de
forma exacta el volumen y fraccin de eyeccin del ventrculo derecho, ya que no tiene que asumir una geometra particular. En los
nios, incluso las tcnicas biplano parecen proporcionar volmenes
fiables de esta cmara, probablemente debido a una mejor calidad de
imagen. La deteccin automtica de bordes, disponible en ciertos
equipos, tiene la capacidad de proporcionar volumen, rea, FE, cambio fracciona1 de rea y s u s primeras derivadas del ventrculo derecho en lnea. Pero debe subrayarse que la compleja geometra de esta
cmara evita cualquier valoracin fiable de s u volumen o de la fraccin de eyeccin mediante tcnicas bidimensionales.
La angiografa radioisotpica, al contrario de lo que sucede
con la ccocardiografa. puede realizarse en todos los pacientes. sienEsto
do los clculos de volumen independientes de la geometrai-i.
puede realizarse como un estudio de primer paso o mediante el mtodo de equilibrio con la tcnica de multisincronizacin. Ambos mtodos son adecuados para el clculo de volumen y fraccin de eyeccin
del ventrculo derecho. Pueden obtenerse imgenes biplano en una
proyeccin oblicua anterior derecha a 30 grados (OAD) u oblicua
anterior izquierda (OAI) a 60 grados. En la proyeccin OAT, es difcil separar la aurcula derecha del ventrculo derecho, lo que probablemente es la razn por la que se atribuye una menor FE a este
ventrculo. Este problema se evita empleando una regin flotante de
inters con el estudio de primer paso que da una FEVD normal en el
rango de 60 a 65%. Ambas tcnicas pueden emplearse durante el
Los volmenes del VD obtenidos mediante angiografa isotpica guardan una buena correlacin con los volmenes obtenidos mediante angiografa de contraste.
El TC y la RMN modo cine pueden reconstruir cl VD en 3-D
sincronizndolo con el ciclo cardaco, pudindose determinar de forma
exacta el volumen y fraccin de eyeccin de esta cmara a partir de los
conjuntos de datos sin asociaciones geomtricas723c). Estas tcnicas
muestran un excelente contraste entre la sangre y la pared del VD. Los
volmenes ventriculares, mediante la RMN modo cine de eco gradiente. muestran una relacin muy estrecha con los volmenes obtenidos mediante moldes, con un coeficiente de correlacin de 0,99.
El rea del VD y su cambio fracciona1 durante el ciclo cardaco han sido medidos a partir del plano apical. Ambas medidas ticnen una correlacin moderada ( r = -0.75 y 0,81 respectivamente) con
la FEVD obtenida con istopos.
ejercicio?:
?I(>.
La sstole del VD se asocia con acortamiento del eje largo del

tabique interventricular y de la pared libre del ventrculo derecho, lo
que resulta en el descenso del anillo tricspide. Kaul y ~01s~~ demostraron que la excursin sistlica del plano anular tricuspdeo
(ESPAT), guarda estrecha correlacin con la FEVD isotpica con un
coeficiente de correlacin de 0,93, siendo la excursin normal entre
15 y 20 mm. El ESPAT puede medirse pasando un cursor modo M a
travs del margen lateral del anillo tricspide a partir de la ventana
apical.
La funcin regional del VD se estudia bien a partir del plano
en OAD del angiograma isotpico, que muestra de forma horaria el
borde anterior, el pex, la pared inferior, el plano tricspide, la crista
supraventricular y la regin del cono. La miocardiopata dilatada y la
cardiopata isqumica con afectacin del VD, dan lugar a anomalas
contrctiles diferenciadas; la ltima tiende a respetar la regin del
cono.
La insuficiencia tricspide es comn, lo que permite reconstruir el perfil de presin del VD empleando la ecuacin de Bernoulli
y calcular su dP/dT. Asumiendo una presin constante del AD, el
aumento de presin del VD entre 0,5 y 1,5 m/s de la seal de insuficiencia tricspide, dividido por el tiempo necesario para este cambio, proporciona la frecuencia promedio de aumento de presin del
VD durante este perodo (Fig. 16). Esta dP/dt del VD obtenida por
Doppler se ve sobre todo influida por la presin sistlica de la AP
( r = 0,73) y en menor grado, por la funcin sistlica de VD y VI? Su
utilidad como medida de la funcin del VD puede verse limitada a un
seguimiento longitudinal de esta funcin y a la evaluacin de los
efectos de diferentes intervenciones sobre el VD.
Recientemente se han realizado esfuerzos por reconstruir tridimensionalmente el ventrculo derecho empleando tcnicas ecocardiogrficas, que parecen medir los volmenes de forma muy
precisa. Estos mtodos consumen mucho tiempo y por el momento
son slo instrumentos de investigacin.
A diferencia de lo que sucede en el VI, existe un limitado trabajo sobre la funcin diastlica del miocardio del VD, aunque su funcin diastlica global se ve afectada por enfermedades pericrdicas y
cambios en los volmenes intrapericrdicos.
La valoracin de la funcin del VD es importante pero difcil
empleando tcnicas 2-D. Las tcnicas isotpicas son fiables para
valorar la funcin de eyeccin. La ecocardiografa tridimensional es
prometedora, pudindose obtener datos adicionales sobre tasa de
generacin de presin en el ventrculo derecho examinando el perfil
de velocidad de la insuficiencia tricspide.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
VENTAJAS Y LIMITACIONES
INVASIVA
DE LA CUANTIFICACIN NO
Las ventajas ms importantes de la ecocardiografa son su

naturaleza no invasiva y la capacidad de proporcionar informacin
306
sobre la anatoma dinmica precisa del corazn, su funcin y una

gran cantidad de informacin hemodinmica. Los gradientes de presin reconstruidos a travs de vlvulas estenticas y regurgitantes son
comparables a los obtenidos con catteres de alta fidelidad. En la
actualidad, es posible cuantificar de forma exacta lesiones valvulares,
estimar las presiones de AP en pacientes con IT, y valorar la funcin
del VI. Estas medidas pueden hacerse de forma repetida en condiciones fisiolgicas, obtenindose medidas de seguimiento longitudinal.
Sin embargo, el clculo de la presin de la AI y la valoracin de la
funcin diastlica del VI, empleando estas modalidades, es slo cualitativa o semicuantitativa. El advenimiento de alguna de las nuevas
mediciones por Doppler puede hacer que estas medidas sean ms precisas. En un pequeo nmero de sujetos, una mala ventana acstica
puede hacer difcil adquirir datos bidimensionales y Doppler exactos.
DIRECCIONES FUTURAS
Varios desarrollos recientes pueden aumentar las ventajas de

la cuantificacin no invasiva de la funcin ventricular y valvular y de
la hemodinmica cardaca. Empleando la ecocardiografa dinmica
3-D se ha podido medir de forma precisa el volumen y la funcin de
las cmaras ventriculares sin realizar asunciones geomtricas, al igual
que sucede con el TC cine o RMN. Pero en todas estas tcnicas, se
adquieren varias secciones tomogrficas del corazn a lo largo de
muchos latidos, para generar un cubo de datos tridimensionales a partir del cual se segmentan las cmaras, y los mtodos actualmente en
uso consumen mucho tiempo. Puede ser posible en el futuro realizar
una reconstruccin tridimensional del corazn a partir de un nico
latido, con una reconstruccin automtica de varias imgenes. Del
mismo modo, la reconstruccin tridimensional de datos de flujo
puede ayudar a cuantificar mejor las lesiones regurgitantes.
Algunos de los agentes de contraste transpulmonar pueden
ayudar a aumentar las dbiles seales de Doppler de las venas pulmonares y de las regurgitaciones incompletas del lado izquierdo del
corazn, ayudando a obtener datos hemodinmicos adicionales. Al
examinar estas seales, debe considerarse el efecto de estos agentes
sobre la velocidad de flujo observada. En el momento actual es posible el seguimiento automtico del lmite entre el depsito sanguneo
y el tejido, pero los perfeccionamientos de su uso para dar mediciones ms fiables de rea y volumen en lnea ayudarn bastante en la
cuantificacin automtica.
La cuantificacin automtica de las seales Doppler en trminos de velocidad e intensidad puede permitir la cuantificacin de
las lesiones valvulares y la generacin de perfiles de presin intracardacos y sus derivadas, como la dP/dt y T, en el caso de la seal de
IM.
CONCLUSIONES
Empleando la ecocardiografa Doppler se puede valorar de

forma no invasiva la severidad de todas las lesiones valvulares; la
307
hemodinmica valvular incluyendo los gradientes de presin y las

reas valvulares, la funcin sistlica del VI y, en la mayor parte de
los pacientes, una estimacin exacta de la presin de la AP. Adems
es posible hacer una valoracin aceptable de la funcin del VD y de
la presin de llenado del VI. Las nuevas tcnicas ecocardiogrficas
probablemente permitirn una cuantificacin ms precisa de volmenes y chorros de flujo empleando tcnicas 3-D. Una mejor comprensin de la relacin presin-flujo en el corazn izquierdo puede
ofrecer ndices clnicamente ms sutiles de la presin de llenado del
VI y de la funcin diastlica.
b R.C. SCHLANT: los doctores Pai y Shah nos han ofrecido una magnfica monografa que ofrece descripciones detalladas y bien referenciadas de numerosas tcnicas no
invasivas ampliamente empleadas (sobre todo la ecocardiografa), para la valoracin
de la hemodinmica cardaca en pacientes con diversas formas de cardiopata congnita y adquirida.
Aunque de forma excepcional, podra mostrar mi desacuerdo con el gambito de apertura de los autores de que La cardiologa surgi como especialidad slo en
las ltimas cuatro dcadas; hay que recordar que la American Heart Association se
fund en 1924 y el American Board of Cardiovascular Disease en 1941, y que realmente era una especialidad bastante antes de 1955. Por lo dems, coincido con los
autores en su cauta afirmacin en el resumen de que la ecocardiografa proporciona
slo una evaluacin cualitativa o semicuantitativa de la funcin diastlica ventricular
izquierda. En el momento actual, muchos mdicos que realizan ecocardiografa para
evaluar la funcin diastlica ventricular izquierda pueden asumir que esta tcnica,
como se realiza en la actualidad, tiene una exactitud diagnstica mayor en la evaluacin de la funcin diastlica ventricular izquierda de la que realmente posee.
Esta monografa constituir una incorporacin til a la biblioteca personal de
todos los mdicos que realizan o interpretan ecocardiogramas, de todos los residentes
de cardiologa y de todos los tcnicos de eco.
b J.M. DE N T: los autores han ofrecido una revisin extremadamente completa y

equilibrada sobre el valor de la ecocardiografa y otras tcnicas que pueden proporcionar una valoracin no invasiva de los parmetros hemodinmicos. La exactitud y
reproducibilidad de la ecocardiografa para valorar la severidad de las lesiones valvulares estenticas est fuera de duda, y en muchos casos pueden tomarse decisiones clnicas sin necesidad de un cateterismo cardaco. Diversos parmetros hemodinmicos
de importancia pueden obtenerse de forma rutinaria a partir de una ecocardiografa
transtorcica o transesofgica. La valoracin no invasiva de las lesiones regurgitantes
y de la funcin diastlica del ventrculo izquierdo sigue siendo, no obstante, algo
menos cuantitativa debido a las limitaciones inherentes a las tcnicas Doppler. Aqu el
clnico debe fiarse de diversas determinaciones ecocardiogrficas de severidad, tanto
directas como indirectas, y los nmeros discordantes deben, como siempre, reconciliarse con otros datos clnicos.
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322
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Abril 1996

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MEDICIONES ECOCARDIOGRFICAS

Pravin M. Shah, MD, FACC

ROBERT A. OROURKE, MD., Editor Jefe

Charles Conrad Brown Distinguished Professor in Cardiovascular Disease

SHAHBUDINH. RAHIMTOOLA, M.D.

George C. Griffith Professor of Cardiology

ROBERT C. SCHLANT, M.D.

PRAVIN M. SHAH, M.D.

EDITOR EMERITO: W. PROCTOR HARVEY, M.D.

2 6 8 Aplicacin de los mtodos eco-Doppler en la valoracin

Curr Probl Cardiol, Abril 1996

En este nmero de Current Problems in Cardiology (CPC) los

Ramdas G. Pai, MD, FACC, FRCP (E), obtuvo sus

Pravin M. Shah, MD, FACC, es profesor de medicina

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investigacin con un entusiasmo considerable; no obstante, algunos

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corazn, la mayor parte de los principios fsicos han sido estudiados

TABLA 1. Aplicaciones clnicas frecuentes de la

Si V, es muy pequea en relacin con V,, podemos simplificarlo

La tasa de flujo (Q), de un flujo estable a travs de un tubo

Curr Probl Cardiol, Abril 1996

TABLA II. Limitaciones del empleo de la

Si se asume un perfil plano de velocidad para una situacin de flujo

Clculo de flujo y velocidad de flujo

Velocidad ITV (cm) = rea bajo la curva

rea de seccin transversal de la cmara (por ejemplo chorros de

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dimetros de longitud. El chorro turbulento puede representarse en

Componentes de los chorros regurgitantes

Chorro completamente desarrollado

rea de convergencia de flujo con ASIP

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TABLA III. Factores que afectan al rea de los chorros

genera un rea de isovelocidad hemisfrica al aproximarse el flujo al

Interaccin de dos chorros

en que F, es la frecuencia transmitida, 0 el ngulo de incidencia de la

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puede regularse en profundidad, y se puede variar el tamao de la

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gradiente pico-pico de los datos de cateterismo se obtiene como la

Fig. 7. Trazados de presin simultnea de VI (LVP) y artica (AOP) y velocidad de

da del ventrculo izquierdo cuando es marcadamente anormal. Por

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Fig. 8. Diferencia entre gradiente mximo o pico instantneo a travs de la vlvula

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miocardiopata hipertrfica con obstruccin al tracto de salida, se muestran alineados

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APLICACIONES DEL DOPPLER EN LA HEMODINMICA EN

La anomalas estructurales de las cardiopatas congnitas

dP/dt del VD ,por Doppler

dP/dt del VD = 8/At

Fig. 13. La seal de velocidad de la insuficiencia tricspide (IT) refleja el gradiente

VALORACIN ECOCARDIOGRFICA BIDIMENSIONAL

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cula izquierda es ms alta que la de la derecha. Esta relacin puede

El tabique interventricular se comporta normalmente como

de 5 mm de Hg, y la presin diastlica de la AP es de alrededor de 9

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un movimiento sistlico precoz de cierre de una o ms cspides es

APLICACIN DE LOS MTODOS ECO-DOPPLER PARA

REA VALVULAR ARTICA (Tabla IV)

Curr Probl Curdiol, Abril 1996